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TRAUMATISMES DU RACHIS CERVICAL INFERIEUR nique et ostéosynthèse par voie antéro-laté Place des voies postérieures Patrick TOUSSAINT Patrick TOUSSAINT DES - Mars 2002 DES - Mars 2002

techniques et ostéosynthèse par voie antérieure

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Page 1: techniques et ostéosynthèse par voie antérieure

TRAUMATISMES DU RACHIS CERVICAL INFERIEUR

Technique et ostéosynthèse par voie antéro-latérale

Place des voies postérieures

Patrick TOUSSAINTPatrick TOUSSAINT

DES - Mars 2002DES - Mars 2002

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0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

AVPDOMESTIQUESPORTTRAVAILRIXE

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10%

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30%

40%

50%

60%

70%

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CERVICAL DORSO-LOMBAIRE

Disco-ligamentairesDisco-corporéalesMixtes

Page 4: techniques et ostéosynthèse par voie antérieure

LES LESIONS DISCO-LIGAMENTAIRESLES LESIONS DISCO-LIGAMENTAIRES

ENTORSES GRAVESENTORSES GRAVES

LUXATIONS PURES (bilatérales ou unilatérales)LUXATIONS PURES (bilatérales ou unilatérales)

LUXATIONS + FRACTURE ARTICULAIRELUXATIONS + FRACTURE ARTICULAIRE

articulaire supérieurearticulaire supérieure

articulaire inférieurearticulaire inférieure

fracture séparation du massif articulaire (FSMA)fracture séparation du massif articulaire (FSMA)

HERNIE DISCALE AIGUE TRAUMATIQUEHERNIE DISCALE AIGUE TRAUMATIQUE

Page 5: techniques et ostéosynthèse par voie antérieure

ENTORSE GRAVE DU RACHIS CERVICALENTORSE GRAVE DU RACHIS CERVICAL

1 baillement postérieur du 1 baillement postérieur du disquedisque

2 baillement interépineux2 baillement interépineux

3 découverte articulaire sup > 3 découverte articulaire sup > 1/31/3

4 CLICHES DYNAMIQUES4 CLICHES DYNAMIQUES

Page 6: techniques et ostéosynthèse par voie antérieure

1 découverte articulaire 1 découverte articulaire supérieuresupérieure

2 baillement interépineux2 baillement interépineux

3 baillement postérieur du 3 baillement postérieur du disquedisque

+ découverte plateau supérieur+ découverte plateau supérieur

Page 7: techniques et ostéosynthèse par voie antérieure
Page 8: techniques et ostéosynthèse par voie antérieure
Page 9: techniques et ostéosynthèse par voie antérieure

LUXATION PURE BILATERALELUXATION PURE BILATERALE

pointes à pointespointes à pointes

accrochage bilatéralaccrochage bilatéral

41% de lésions médullaires41% de lésions médullaires

Page 10: techniques et ostéosynthèse par voie antérieure

LUXATION UNILATERALELUXATION UNILATERALE

Page 11: techniques et ostéosynthèse par voie antérieure

24% atteintes médullaires 68% atteintes radiculaires24% atteintes médullaires 68% atteintes radiculaires

Page 12: techniques et ostéosynthèse par voie antérieure

FRACTURE SEPARATION D ’UN MASSIF FRACTURE SEPARATION D ’UN MASSIF ARTICULAIREARTICULAIRE

Retentissement foraminal++Retentissement foraminal++

Page 13: techniques et ostéosynthèse par voie antérieure
Page 14: techniques et ostéosynthèse par voie antérieure

LESIONS MIXTES: LA FRACTURE TEAR DROPLESIONS MIXTES: LA FRACTURE TEAR DROP

Schneider et Kahn (1956)Schneider et Kahn (1956)

Mécanisme en flexion-Mécanisme en flexion-compressioncompression

trait de fracture frontaltrait de fracture frontal

trait de fracture sagittaltrait de fracture sagittal

trait de fracture lamairetrait de fracture lamaire

lésions ligamentaireslésions ligamentaires

LLV, LLD, disqueLLV, LLD, disque

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Page 16: techniques et ostéosynthèse par voie antérieure

Prédomine en C5 (65%)Prédomine en C5 (65%)

Neuroagressivité++Neuroagressivité++

stade 3 de Allen: 25% (médullaire)stade 3 de Allen: 25% (médullaire)

stade 5 de Allen: 91% (médullaire)stade 5 de Allen: 91% (médullaire)

Instabilité selon l ’atteinte disco-Instabilité selon l ’atteinte disco-ligamentaireligamentaire

Les disques sus et sous-jacents peuvent être Les disques sus et sous-jacents peuvent être atteintsatteints

Double tear dropDouble tear drop

Page 17: techniques et ostéosynthèse par voie antérieure

LESIONS MIXTES: LA FRACTURE TEAR DROPLESIONS MIXTES: LA FRACTURE TEAR DROP

Allen (1986): 5 stadesAllen (1986): 5 stades

stade 1: aspect émoussé du coin antéro-inférieurstade 1: aspect émoussé du coin antéro-inférieur

stade 2: perte de hauteur partie antérieure du corpsstade 2: perte de hauteur partie antérieure du corps

stade 3: trait de fracture en goutte d ’eaustade 3: trait de fracture en goutte d ’eau

stade 4: stade 3+ déplacement postérieur <3mmstade 4: stade 3+ déplacement postérieur <3mm

stade 5: stade 3+ déplacement postérieur >3mmstade 5: stade 3+ déplacement postérieur >3mm

Page 18: techniques et ostéosynthèse par voie antérieure

Tear drop stade 3Tear drop stade 3 Tear drop stade 4Tear drop stade 4

Page 19: techniques et ostéosynthèse par voie antérieure
Page 20: techniques et ostéosynthèse par voie antérieure
Page 21: techniques et ostéosynthèse par voie antérieure

LESIONS DISCO-CORPOREALESLESIONS DISCO-CORPOREALES

Burst fracture: considérées comme stables et peu neuroagressivesBurst fracture: considérées comme stables et peu neuroagressives

Si perte hauteur du corps> 40% et cyphose local > 15°: chirurgieSi perte hauteur du corps> 40% et cyphose local > 15°: chirurgie

Page 22: techniques et ostéosynthèse par voie antérieure

LES TRAITEMENTS CHIRURGICAUXLES TRAITEMENTS CHIRURGICAUX

DECOMPRIMER LE NEVRAXEDECOMPRIMER LE NEVRAXE

STABILISER LE RACHIS A COURT ET LONG TERMESTABILISER LE RACHIS A COURT ET LONG TERME

Page 23: techniques et ostéosynthèse par voie antérieure

REDUCTION DES DEPLACEMENTSREDUCTION DES DEPLACEMENTS

1 REDUCTION PAR MANŒUVRES EXTERNES1 REDUCTION PAR MANŒUVRES EXTERNES

Luxations bi ou unilatérales fraichesLuxations bi ou unilatérales fraiches

Sous anesthésie générale et curarisationSous anesthésie générale et curarisation

Sous contrôle amplificateur de brillanceSous contrôle amplificateur de brillance

Etrier de Gardner, de CrutchfieldEtrier de Gardner, de Crutchfield

Fronde de GlissonFronde de Glisson

Page 24: techniques et ostéosynthèse par voie antérieure

LUXATIONS BILATERALESLUXATIONS BILATERALES

traction axiale + flexion, puis extension

LUXATION UNILATERALELUXATION UNILATERALE

Traction axiale+inclinaison contro-latérale

TEAR DROP - LUXATIONS+FRACTURE ARTICULAIRETEAR DROP - LUXATIONS+FRACTURE ARTICULAIRE

Traction axiale + extension

Page 25: techniques et ostéosynthèse par voie antérieure

REDUCTION DES DEPLACEMENTSREDUCTION DES DEPLACEMENTS

2 REDUCTION PAR TRACTION CONTINUE2 REDUCTION PAR TRACTION CONTINUE

Luxations uni ou bilatérales anciennesLuxations uni ou bilatérales anciennes

Etrier de GardnerEtrier de Gardner

Au lit du maladeAu lit du malade

Sous myorelaxants et antalgiquesSous myorelaxants et antalgiques

Resserrer les pointes chaque jourResserrer les pointes chaque jour

Environ 1/7 du poids du corpsEnviron 1/7 du poids du corps

Méthode préférée des anglo-saxons (peur de l ’avocat?)Méthode préférée des anglo-saxons (peur de l ’avocat?)

Page 26: techniques et ostéosynthèse par voie antérieure

REDUCTION DES DEPLACEMENTSREDUCTION DES DEPLACEMENTS

3 REDUCTION SANGLANTE3 REDUCTION SANGLANTE

Echec des manœuvres externesEchec des manœuvres externes

Par voie antérieure (Sénégas et Vital)Par voie antérieure (Sénégas et Vital)

Par voie postérieure (Roy-Camille)Par voie postérieure (Roy-Camille)

Page 27: techniques et ostéosynthèse par voie antérieure

REDUCTION SANGLANTE POSTERIEUREREDUCTION SANGLANTE POSTERIEURE

METHODE DU « DEMONTE PNEU »METHODE DU « DEMONTE PNEU »

Page 28: techniques et ostéosynthèse par voie antérieure

REDUCTION SANGLANTE PAR VOIE ANTERIEUREREDUCTION SANGLANTE PAR VOIE ANTERIEURE

UTILISATION DE L ’ECARTEUR DE CLOWARDUTILISATION DE L ’ECARTEUR DE CLOWARD

Page 29: techniques et ostéosynthèse par voie antérieure

DECOMPRESSION DU NEVRAXEDECOMPRESSION DU NEVRAXE

LE PLUS SOUVENT CANALAIRE ANTERIEURE ET NON LE PLUS SOUVENT CANALAIRE ANTERIEURE ET NON REDUCTIBLEREDUCTIBLE

- Burst fracture ou tear drop fracture- Burst fracture ou tear drop fracture

- Hernie discale traumatique- Hernie discale traumatique

PLUS RAREMENT CANALAIRE POSTERIEUREPLUS RAREMENT CANALAIRE POSTERIEURE

- REDUCTIBLE ++: luxation bilatérale- REDUCTIBLE ++: luxation bilatérale

- IRREDUCTIBLE: hématome épidural traumatique- IRREDUCTIBLE: hématome épidural traumatique

PARFOIS FORAMINALEPARFOIS FORAMINALE

-- REDUCTIBLE: luxation unilatérale REDUCTIBLE: luxation unilatérale --

- fracture séparation d ’un massif articulaire- fracture séparation d ’un massif articulaire

- hernie discale latérale- hernie discale latérale

Page 30: techniques et ostéosynthèse par voie antérieure

LA DECOMPRESSION PAR VOIE ANTERO-LATERALE EST LA DECOMPRESSION PAR VOIE ANTERO-LATERALE EST EN REGLE GENERALE LA MIEUX ADAPTEE.EN REGLE GENERALE LA MIEUX ADAPTEE.Elle permet en outre une stabilisation simple et de qualité.Elle permet en outre une stabilisation simple et de qualité.

LA DECOMPRESSION PAR VOIE POSTERIEURE EST LA DECOMPRESSION PAR VOIE POSTERIEURE EST RESERVEE AUX LESIONS COMPRESSIVE POSTERIEURE RESERVEE AUX LESIONS COMPRESSIVE POSTERIEURE IRREDUCTIBLES, MAIS RARES.IRREDUCTIBLES, MAIS RARES.

LES GESTES, RARES, DE DECOMPRESSION FORAMINALE LES GESTES, RARES, DE DECOMPRESSION FORAMINALE PEUVENT ETRE REALISES, SELON LA LESION EN CAUSE, PEUVENT ETRE REALISES, SELON LA LESION EN CAUSE, PAR VOIE ANTERIEURE (hernie discale) OU PAR VOIE PAR VOIE ANTERIEURE (hernie discale) OU PAR VOIE POSTERIEURE (fracture articulaire)POSTERIEURE (fracture articulaire)

Page 31: techniques et ostéosynthèse par voie antérieure

STABILISATION DU RACHISSTABILISATION DU RACHIS

VOIE ANTERO-LATERALE (Smith et Robinson)VOIE ANTERO-LATERALE (Smith et Robinson)

stabilisation par greffe autologue + ostéosynthèse par stabilisation par greffe autologue + ostéosynthèse par plaque vissée dans les corpsplaque vissée dans les corps

VOIE POSTERIEURE (Roy-Camille)VOIE POSTERIEURE (Roy-Camille)

stabilisation par plaques vissées dans les massifs articulairesstabilisation par plaques vissées dans les massifs articulaires

stabilisation par crochets lamairesstabilisation par crochets lamaires

stabilisation par laçage interlamairestabilisation par laçage interlamaire

Page 32: techniques et ostéosynthèse par voie antérieure

VOIE ANTERO-LATERALEVOIE ANTERO-LATERALE

Page 33: techniques et ostéosynthèse par voie antérieure
Page 34: techniques et ostéosynthèse par voie antérieure
Page 35: techniques et ostéosynthèse par voie antérieure
Page 36: techniques et ostéosynthèse par voie antérieure
Page 37: techniques et ostéosynthèse par voie antérieure

VOIE POSTERIEUREVOIE POSTERIEURE

Page 38: techniques et ostéosynthèse par voie antérieure
Page 39: techniques et ostéosynthèse par voie antérieure

LE CHOIX DE LA VOIE D ’ABORDLE CHOIX DE LA VOIE D ’ABORD

C ’est le plus souvent laC ’est le plus souvent la voie antéro-latéralevoie antéro-latérale qui est utilisée.qui est utilisée.

- c ’est la plus simple- c ’est la plus simple

- elle respecte la musculature postérieure du cou- elle respecte la musculature postérieure du cou

- elle assure une stabilisation de qualité sur le segment - elle assure une stabilisation de qualité sur le segment vertébral le plus solide vertébral le plus solide

- elle permet, associée aux manœuvres de réduction, de - elle permet, associée aux manœuvres de réduction, de résoudre la quasi totalité des situations rencontrées résoudre la quasi totalité des situations rencontrées

Page 40: techniques et ostéosynthèse par voie antérieure

LE CHOIX DE LA VOIE D ’ABORDLE CHOIX DE LA VOIE D ’ABORD

La La voie postérieurevoie postérieure est réservée: est réservée:

- aux compressions postérieures non réductibles- aux compressions postérieures non réductibles

- aux luxations anciennes irréductibles par les - aux luxations anciennes irréductibles par les manœuvres manœuvres

- aux fractures articulaires empéchant la réduction - aux fractures articulaires empéchant la réduction d ’une luxation d ’une luxation

Page 41: techniques et ostéosynthèse par voie antérieure
Page 42: techniques et ostéosynthèse par voie antérieure
Page 43: techniques et ostéosynthèse par voie antérieure
Page 44: techniques et ostéosynthèse par voie antérieure

LE CHOIX DE LA VOIE D ’ABORDLE CHOIX DE LA VOIE D ’ABORD

Les Les abords doublesabords doubles sont exceptionnels: sont exceptionnels:

- échec d ’une réduction externe puis sanglante par - échec d ’une réduction externe puis sanglante par voie antérieure voie antérieure

Page 45: techniques et ostéosynthèse par voie antérieure

QUELS PATIENTS OPERER EN URGENCE?QUELS PATIENTS OPERER EN URGENCE?

Tous les patients, avec ou sans signes neurologiques, qui Tous les patients, avec ou sans signes neurologiques, qui présentent:présentent:

- une lésion instable- une lésion instable

- une compression non réductible- une compression non réductible

Page 46: techniques et ostéosynthèse par voie antérieure

LE PROBLEME DES TRAUMATISMES SUR LE PROBLEME DES TRAUMATISMES SUR MYELOPATHIEMYELOPATHIE

Syndrome de l ’artère spinale antérieureSyndrome de l ’artère spinale antérieure

Rarement une lésion rachidienne traumatiqueRarement une lésion rachidienne traumatique

Délai de récupérationDélai de récupération

Chirurgie de la sténose canalaire décaléeChirurgie de la sténose canalaire décalée