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UNIVERSITE D'AUVERGNE CLERMONT-FERRAND IUNITE DE FORMATION ET DE RECHERCHE D'ODONTOLOGIE

Année 2001 Thèse n°

T H E S E

Pour le DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE-DENTAIRE

Présentée et soutenue publiquement le 10 décembre 2001

PAR

Marion TAULEIGNE

DEPOSE DES ELEMENTS METALLIQUESEMPECHANT LA REPRISE DE TRAITEMENT

ENDODONTIQUE

MEMBRES DU JURY :

Président : Monsieur MORENAS, Professeur

Assesseurs : Monsieur BOURDEAU, ProfesseurMonsieur COMPAGNON, Maître de ConférencesMonsieur ROUX, Maître de Conférences

INTRODUCTION................................................................ 1

PREMIERE PARTIE : RAPPEL SUR LA REPRISEDE TRAITEMENT ENDODONTIQUE ............................. 2

1. DEFINITION...................................................................................... 2

2. QUELQUES CHIFFRES................................................................... 2

3. OBJECTIF ......................................................................................... 2

4. INDICATIONS ................................................................................... 3

5. LES CONTRE-INDICATIONS DE LA REPRISE DE TRAITEMENT 3

6. EVALUATION.................................................................................... 3

6.1. Signes cliniques ............................................................................. 3

6.1.1. Signes subjectifs............................................................ 3

6.1.2. Signes objectifs.............................................................. 4

6.2. Signes radiologiques...................................................................... 4

7. CRITERES DE DECISION DU RTE................................................ 5

8. FAISABILITE DU RTE...................................................................... 8

9. CONCLUSION .................................................................................. 9

SOMMAIRE

DEUXIEME PARTIE : LA DEPOSE PROTHETIQUE 10

1. INTRODUCTION............................................................................... 10

2. DEFINITION...................................................................................... 10

2.1. Dépose..................................................................................... 10

2.2. Descellement ......................................................................... 10

2.3. Démontage .............................................................................. 10

3. ANALYSE DU CAS........................................................................... 11

3.1. Eléments mis en cause ........................................................... 11

3.2. Analyse du cas ........................................................................ 113.2.1. Interrogatoire ................................................................................... 113.2.2. Examen attentif ............................................................................... 113.2.3. Examen minutieux à la sonde ...................................................... 123.2.4. Clichés radiologiques ..................................................................... 123.2.5. Modèles ............................................................................................ 133.2.6. Désir du patient ............................................................................... 133.2.7. Résistance du ciment...................................................................... 13

3.3. Quelques précautions ............................................................. 13

4. INDICATIONS DE LA DEPOSE PROTHETIQUE .......................... 14

4.1. Endodontique........................................................................... 14

4.2. Esthétique ............................................................................... 14

4.3. Mécanique .............................................................................. 14

4.4. Parodontal ............................................................................... 14

4.5. Occlusal .................................................................................. 15

4.6. Prothétique ............................................................................. 15

4.7. Restauratrice ........................................................................... 15

4.8. Réaction allergique ou pour toute autre raison médicale...... 15

5. STRATEGIES CLINIQUES .............................................................. 15

5.1. PARTIE CORONAIRE ............................................................ 16

5.1.1. Méthodes les plus courantes avec conservation

prothétique..................................................................... 16

5.1.1.1 Les ultrasons ..................................................... 165.1.1.1.1 Définition ............................................................... 165.1.1.1.2 Différents types d’ultrasons ................................ 165.1.1.1.3 Caractéristiques.................................................... 175.1.1.1.4 Principe de descellement ................................... 185.1.1.1.5 Indications et contre-indications du descellement ultrasonore ................................... 185.1.1.1.6 Type d’insert ......................................................... 205.1.1.1.7 Avantages et inconvénients des ultrasons ....... 20

5.1.1.2 L'arrache-couronne............................................ 22

5.1.1.2.1 Arrache-couronne manuel................................... 22

5.1.1.2.2 ATD dépose-bridge ............................................. 225.1.1.2.2.1 Principe ..................................................... 225.1.1.2.2.2 Description................................................. 225.1.1.2.2.3 Mise en œuvre ......................................... 245.1.1.2.2.4 Avantages.................................................. 245.1.1.2.2.5 Inconvénients ............................................ 245.1.1.2.2.6 Remarques ............................................... 24

5.1.1.2.3 Arrache-couronne automatique : Safe.Relaxd’ANTHOGYR ...................................................... 24

5.1.1.2.3.1 Principe ..................................................... 245.1.1.2.3.2 Description................................................. 255.1.1.2.3.3 Mise en œuvre .......................................... 255.1.1.2.3.4 Réglage de l’intensité et de la fréquence 275.1.1.2.3.5 Avantages ................................................. 295.1.1.2.3.6 Inconvénients ............................................ 29

5.1.1.2.4 Coronaflex de KAVO............................................ 295.1.1.2.4.1 Principe ...................................................... 295.1.1.2.4.2 Description................................................. 32

5.1.1.2.5 Arrache-couronne pneumatique......................... 325.1.1.2.5.1 Principe .................................................... 325.1.1.2.5.2 Description................................................. 325.1.1.2.5.3 Mise en œuvre .......................................... 345.1.1.2.5.4 Les avantages de l’arrache-couronne

pneumatique ............................................. 395.1.1.2.5.5 Inconvénients ............................................ 395.1.1.2.5.6 Remarques ................................................ 39

5.1.2. Méthodes les moins courantes avec conservation de laprothèse......................................................................... 39

5.1.2.1 Pastille de RICHWILL ........................................ 395.1.2.1.1 Principe ................................................................. 395.1.2.1.2 Mise en œuvre ...................................................... 405.1.2.1.3 Les contre-indications de cette technique ....... 405.1.2.1.4 Remarques ............................................................ 40

5.1.2.2 RAND EXTRACTOR.......................................... 415.1.2.2.1 Principe et description.......................................... 415.1.2.2.2 Avantages.............................................................. 415.1.2.2.3 Remarque ............................................................. 41

5.1.2.3 Vis d’ATWOOD ou extracteur de WEIL .............. 415.1.2.3.1 Principe .................................................................. 415.1.2.3.2 Mise en œuvre ..................................................... 415.1.2.3.3 Remarque .............................................................. 44

5.1.2.4 Technique de la bague de cuivre........................ 445.1.2.4.1 Principe ................................................................. 445.1.2.4.2 Mise en œuvre ..................................................... 44

5.1.2.5 Technique du parachute .................................... 465.1.2.5.1 Principe ................................................................. 465.1.2.5.2 Mise en œuvre ..................................................... 465.1.2.5.3 Avantages.............................................................. 465.1.2.5.4 Inconvénients ........................................................ 46

5.1.3. Méthode la plus courante avec destruction ou altérationde la prothèse : technique par découpage...................... 48

5.1.3.1 L'instrumentation................................................ 48

5.1.3.2 Mise en œuvre................................................... 49

5.1.3.2.1 Couronnes ............................................................. 495.1.3.2.1.1 Couronnes métalliques............................ 495.1.3.2.1.2 Couronnes céramo-métalliques ............. 495.1.3.2.1.3 Couronnes céramo-céramiques............. 505.1.3.2.1.4 Couronnes jacket ..................................... 50

5.1.3.2.2 Bridges : le tronçonnage...................................... 50

5.1.3.2.3 Eléments intracaméraux...................................... 505.1.3.2.3.1 Amalgame ................................................. 505.1.3.2.3.2 Composites colorés ou de teinte dentine,

résines monochargées, polyacrylatecomme le verre ionomère. ...................... 51

5.1.3.2.3.3 Matériaux coulés....................................... 51

5.1.4. Méthodes les moins courantes avec destruction ou

altération de la prothèse................................................. 52

5.1.4.1 Technique du levier ........................................... 52

5.1.4.2 Technique utilisant la WAMKEY......................... 535.1.4.2.1 Principe .................................................................. 535.1.4.2.2 Mise en œuvre ...................................................... 535.1.4.2.3 Précautions d'emploi............................................ 535.1.4.2.4 Avantages.............................................................. 535.1.4.2.5 Contre-indications................................................. 53

5.1.4.3 Technique du ciseau à couronne pour couronneà bague ajustée ................................................ 55

5.2. PARTIE CORONO-RADICULAIRE ........................................ 55

5.2.1. Ultrasons ....................................................................... 55

5.2.2. Arrache-couronne ......................................................... 555.2.2.1 Technique utilisant l'insert d'un arrache-couronne

pneumatique ...................................................... 555.2.2.2 Autres techniques utilisant le dépose-bridge

automatique ou l'arrache-couronne pneumatique 55

5.2.3. Dissociation partie coronaire-partie radiculaire ............... 57

5.3. PARTIE INTRARADICULAIRE............................................... 59

5.3.1. Techniques les plus courantes ....................................... 59

5.3.1.1 Ultrasons ........................................................... 595.3.1.1.1 Principe et description.......................................... 595.3.1.1.2 Indications ............................................................. 615.3.1.1.3 Avantages.............................................................. 625.3.1.1.4 Risques .................................................................. 625.3.1.1.5 Remarques ............................................................ 62

5.3.1.2 Trousse de MASSERANN ................................. 635.3.1.2.1 Indications.............................................................. 635.3.1.2.2 Contre-indications................................................. 635.3.1.2.3 L’instrumentation .................................................. 635.3.1.2.4 Classification ........................................................ 655.3.1.2.5 Extraction des fragments du premier groupe .. 65

5.3.1.2.5.1 Choix du trépan ........................................ 655.3.1.2.5.2 L’approche ................................................ 685.3.1.2.5.3 Le dégagement ........................................ 685.3.1.2.5.4 Préhension et extraction ......................... 70

5.3.1.2.6 Application aux fragments du deuxième groupe 735.3.1.2.7 Application au désencombrement canalaire .... 73

5.3.1.2.7.1 Elimination de la pâte d’obturation ....... 745.3.1.2.7.2 Approche de l’instrument fracturé.......... 745.3.1.2.7.3 Dégagement.............................................. 745.3.1.2.7.4 Préhension................................................. 74

5.3.1.3 Extracteur de GONON........................................ 775.3.1.3.1 Indications.............................................................. 775.3.1.3.2 L’instrumentation .................................................. 775.3.1.3.3 Principe d’utilisation.............................................. 785.3.1.3.4 La méthode............................................................ 805.3.1.3.5 Risques .................................................................. 825.3.1.3.6 Remarques ............................................................ 825.3.1.3.7 Cas particuliers ..................................................... 83

5.3.2. Techniques les moins courantes .................................... 83

5.3.2.1 Avec extrémité préhensible ................................ 83

5.3.2.1.1 POST-PULLER..................................................... 835.3.2.1.1.1 Indication.................................................... 835.3.2.1.1.2 Principe ...................................................... 835.3.2.1.1.3 Mise en œuvre .......................................... 855.3.2.1.1.4 Avantages.................................................. 855.3.2.1.1.5 Inconvénients ............................................ 855.3.2.1.1.6 Remarques ................................................ 85

5.3.2.1.2 Arrache-pivot d’ANTHOGYR.............................. 85

5.3.2.1.3 Arrache-pivot d’EGGLER.................................... 85

5.3.2.1.4 CLAVULEX ........................................................... 875.3.2.1.4.1 Indication.................................................... 875.3.2.1.4.2 Principe ...................................................... 875.3.2.1.4.3 Description................................................. 875.3.2.1.4.4 Mise en œuvre .......................................... 87

5.3.2.1.5 Traction / Rotation................................................ 895.3.2.1.5.1 Indications.................................................. 895.3.2.1.5.2 Contre-indications .................................... 895.3.2.1.5.3 Mise en œuvre .......................................... 895.3.2.1.5.4 Remarques ............................................... 91

5.3.2.1.6 Clé manuelle ......................................................... 915.3.2.1.6.1 Indication.................................................... 915.3.2.1.6.2 Mise en œuvre .......................................... 91

5.3.2.1.7 Méthode utilisant les fraises ROTOPRO.......... 915.3.2.1.7.1 Indications.................................................. 915.3.2.1.7.2 Mise en œuvre .......................................... 91

5.3.2.2 Sans extrémité préhensible................................ 93

5.3.2.2.1 Méthode manuelle ................................................ 935.3.2.2.1.1 Indication.................................................... 935.3.2.2.1.2 Mise en œuvre .......................................... 935.3.2.2.1.3 Inconvénients ............................................ 93

5.3.2.2.2 Usure ...................................................................... 935.3.2.2.2.1 Indication.................................................... 935.3.2.2.2.2 Mise en œuvre .......................................... 935.3.2.2.2.3 Remarques ............................................... 93

5.3.2.2.3 Bascule................................................................... 945.3.2.2.3.1 Indication.................................................... 945.3.2.2.3.2 Mise en œuvre .......................................... 94

5.3.2.2.4 Fraisage................................................................. 945.3.2.2.4.1 Indication.................................................... 945.3.2.2.4.2 Mise en œuvre .......................................... 94

6. PREVENTION.................................................................................. 95

7. PROPOSITIONS D'UTILISATION DES DIFFERENTES METHODES DE DEPOSE DES ELEMENTS METALLIQUES EMPECHANT LE RTE EN FONCTION DU CAS ......................................................... 96

7.1. Partie coronaire ....................................................................... 96

7.1.1. Eléments intracaméraux................................................. 96

7.1.2. Couronne ...................................................................... 977.1.2.1 Couronne à bague ajustée ................................ 977.1.2.2 Couronne coulée métallique............................... 987.1.2.3 Couronne céramo-métallique ............................ 997.1.2.4 Couronne céramo-céramique............................. 100

7.1.3. Bridge............................................................................ 1017.1.3.1 Bridge peu étendu et de moyenne étendue........ 1017.1.3.2 Bridge de grande étendue au bridge complet .... 102

7.2. Partie corono-radiculaire ......................................................... 102

7.3. Partie intraradiculaire............................................................... 103

7.3.1. Tenons manufacturés .................................................... 1037.3.1.1 Tenons lisses manufacturés............................... 1037.3.1.2 Tenons manufacturés striés en alliage

métallique : exemple le screw-post..................... 104

7.3.2. Tenons anatomiques ..................................................... 1057.3.2.1 Tenon simple ..................................................... 1057.3.2.2 Tenons à clavettes............................................. 105

7.3.3. Instruments endodontiques ............................................ 1067.3.3.1 Instruments de nettoyage et de mise en forme .. 1067.3.3.2 Les Shapers....................................................... 1077.3.3.3 Instruments de rotation continue en Ni-Ti ........... 1087.3.3.4 Lentulos............................................................. 108

7.3.4. Cônes d’argent .............................................................. 109

7.3.5. Tuteurs de Thermafil...................................................... 110

CONCLUSION....................................................................................... 111

1

La reprise de traitement endodontique (RTE), pour être réalisée par voie canalaire, nécessitela vacuité du canal radiculaire.C'est bien là toute la difficulté de la reprise d'un traitement endodontique puisque le plussouvent la perméabilité canalaire n'existe plus ou est difficile à exploiter.

L'objectif est par conséquent de retrouver cette perméabilité en éliminant les obstacles quiinterdisent l'accès à la région apicale.

Il existe un éventail de cas de figure, allant de la simple obturation en amalgame sans ancrageradiculaire jusqu'à une dent postérieure, pilier de bridge, reconstituée par un inlay-coreclaveté.

A chaque cas clinique doit répondre une technique qui nécessite la mise en jeu de matérielsspécifiques.

En nous limitant aux éléments métalliques empêchant la reprise de traitement endodontiquenous allons voir les différentes méthodes nécessaires à la dépose prothétique et auxinstruments à canaux fracturés.

Le praticien choisira la technique la moins traumatisante pour les structures dentaires dansl'arsenal dont il dispose.

INTRODUCTION

2

1. DEFINITION

En 1994, le glossaire de l’American Association of Endodontic donne une définition de lareprise de traitement endodontique : c’est une manœuvre opératoire qui consiste à éliminer dela dent tous les matériaux d’obturation canalaire et à refaire le nettoyage, la mise en forme etl’obturation des canaux. Il est entrepris quand le traitement initial apparaît inadéquat ou aéchoué, ou lorsque le réseau canalaire a été contaminé par une exposition prolongée àl’environnement buccal (ANDEM, 3) (AIDAN, 1).

2. QUELQUES CHIFFRES

Le taux de réussite des traitements endodontiques varie suivant les auteurs ; il est proche de90%.La reprise de traitements endodontiques représente 75 à 80 % des actes endodontiqueseffectués au cabinet dentaire.Le taux de réussite des reprises de traitements endodontiques est moins élevé et dépend de laprésence d’une lésion périapicale ou non, mais serait, d’après MATCHOU, bien plus élevéque les 70 % classiquement rapportés dans la littérature.(VAN NIEUWENHUYSEN, 62) (MACHTOU, 40 et 42).

3. OBJECTIF

Il est le même que celui du traitement initial : supprimer tout foyer infectieux potentiel oudéclaré et prévenir les récidives par une obturation hermétique du réseau canalaire répondantaux règles de bonnes pratiques établies pour le traitement endodontique initial.Le retraitement doit plus particulièrement viser à éliminer les microorganismes qui ont résistéau précédent traitement ou qui ont ultérieurement colonisé l’endodonte (ANDEM, 3).

PREMIERE PARTIERAPPEL SUR LA REPRISE DE TRAITEMENT

ENDODONTIQUE

3

Une désinfection aussi parfaite que possible, obtenue par une préparation sérieuse du canal,aura pour effet d’éliminer la réaction inflammatoire due à la présence de germes et de toxinesdans le canal. Une fois l’inflammation disparue, les mécanismes de défense de l’organismeassureront la réparation tissulaire (LAURICHESSE, 34).

4. INDICATIONS

• Existence d’une pathologie périapicale ou périradiculaire d’origine endodontique• Si une prothèse doit être réalisée et si la qualité de l’obturation est insuffisante, même en

l’absence de pathologie. L’évaluation repose sur une appréciation radiologique et sur lesondage intracanalaire

• Manque d’étanchéité de la restauration coronaire(ANDEM, 3).

5. LES CONTRE-INDICATIONS

Elles sont celles de l'endodontie classique :• Support parodontal insuffisant après évaluation des possibilités de guérison (poches

profondes, dents très mobiles…)• Fracture verticale ou fêlure• Dent trop délabrée et sans position stratégique• Ouverture buccale ne permettant pas un accès instrumental suffisant• Contre-indication médicale

- Patients à haut risque d’endocardite infectieuse- Patients ayant à subir une chirurgie valvulaire en raison du risque élevé

d’endocardite infectieuse(ANDEM, 3) (DELZANGUES, 20).

6. EVALUATION

Nous évaluons un traitement endodontique d’un point de vue clinique et d’un point de vueradiologique (CLAISSE, 14).

6.1. Signes cliniques

6.1.1. Signes subjectifs

Une simple gène à la mastication,Une douleur lancinante, localisée, continue, exacerbée à la pression,Une douleur violente, irradiante et intermittente.

4

Ces signes sont ceux de nécroses pulpaires avec ou sans syndrome desmodontal et plusrarement en cas de canaux oubliés, ceux des pulpites aiguës.Les symptômes sont très variables. Ils peuvent être inexistants, frustres ou très marqués.

6.1.2. Signes objectifs

Ils sont révélés :

• à l’inspectionLes muqueuses peuvent montrer :

Une tuméfaction,Une variation de teinte des tissus mous qui reflète souvent une pathologie sous jacente,Une fistule.

• à la palpationLa palpation peut provoquer une douleur ou détecter une tuméfaction objectivant l’existenced’une lésion périapicale.

• à la percussion axialePermet de localiser une sensibilité anormale du ligament alvéolaire dentaire et du parodonteprofond, signe d’une pathologie périapicale.

6.2. Signes radiologiques

Les signes radiologiques d’un traitement endodontique incorrect se situent à 3 niveaux :

• Obturations canalaires

Présence d’une obturation inadaptée ;

Ø peu dense

Le manque de densité est lié à une obturation qui n’est pas tridimensionnelle et l’absenced’étanchéité qui en découle peut être à l’origine du développement d’une pathologie.

Ø trop courte ou inexistante

Les microorganismes, les toxines, les enzymes et les produits de dégradation pulpairecontenus dans le canal sont des facteurs irritatifs. Ils conduisent à des réactionsinflammatoires provoquant la lyse des tissus périapicaux.

5

• Toutes modifications des structures osseuses ou desmodontales

Ø Les zones radioclaires apicales ou latéro-radiculaires

Indiquent la présence d’un kyste ou d’un granulome et par conséquent un traitementendodontique incorrect.Une diminution localisée de la radio-opacité signe un processus inflammatoire ou infectieuxen rapport avec un traitement endodontique insuffisant.

Ø Décalcification ou ostéite condensante

Peut révéler l’echec d’un traitement endodontique.L’inflammation peut être à l’origine de la formation d’un os sclérotique radio-opaque dans larégion apicale.Ce mécanisme, plus fréquent chez les patients jeunes et en bonne santé, est un phénomène dedéfense destiné à empêcher le passage des produits de dégradation pulpaire vers l’osalvéolaire. Cette zone radio-opaque est également révélatrice d’un traitement endodontiqueincorrect.

Ø La discontinuité de la lamina dura ou l’épaississement ligamentaire

Remarques L’absence d’image ne signifie pas forcément l’absence de pathologie périapicale. Cela dépendde l’angulation des rayons X, de la quantité de perte osseuse et de sa situation par rapport à lacorticale.

• Les structures dentaires

Ø Résorptions radiculairesDues à l’infection, qui détruisent la racine

Ø Hypercémentose apicaleDue à l’inflammation

7. CRITERES DE DECISION DU RTE

(ANDEM, 3).

En dehors de l’urgence, quatre attitudes différentes peuvent être envisagées selon l’étatgénéral du patient, l’état de la dent et son environnement, les symptômes ressentis par lepatient et les signes cliniques observés :

• abstention thérapeutique avec suivi annuel si la dent est asymptomatique et ne présenteaucun signe clinique

• RTE• RTE par voie chirurgicale• extraction de la dent ou amputation radiculaire dans le cas d’une dent pluriradiculée

6

Ainsi lorsqu’il est jugé possible et souhaitable de conserver une dent, l’indication du RTE estévaluée en termes de :Ø succès établiØ échec établiØ résultat incertain

• Succès établi

Aucune intervention

• Echec établi

Tous les cas présentant une pathologie périradiculaire, avec ou sans symptôme, nécessitent unRTE par voie canalaire ou chirurgicale, dans la mesure ou la dent peut être conservée dans unétat fonctionnel et ou les soins dentaires sont réalisables sur le patient.

Dans tous les cas, la voie canalaire doit être envisagée en priorité, et utilisée même si lachirurgie est nécessaire.En effet, le succès de la chirurgie endodontique augmente considérablement quand elle esteffectuée en complément d’un retraitement non chirurgical ; il a été démontré que la mise enplace d’une obturation à rétro est insuffisante pour empêcher la percolation des irritantstoxiques contenus dans un système canalaire insuffisamment nettoyé et obturé.Ainsi, même dans le cas où la chirurgie est programmée, il faut à nouveau procéder autraitement canalaire pour faire mieux que précédemment (MACHTOU, 42).

L'indication d'une chirurgie endodontique est posée d'emblée quand la dépose d'unerestauration peut compromettre le maintien de la dent sur l'arcade (fragilisation de la structuredentaire résiduelle, présence de tenons importants, risque de fracture verticale...) ou quandune restauration satisfaisante (d'un point de vue paradontal, esthétique et fonctionnel)coûteuse et récente est en place, ou que des manœuvres iatrogèniques ont été effectuées dansle tiers apical (déplacement du foramen, marche, perforation, gros dépassement)(MATCHOU, 40 et 42).

• Résultat incertain

Absence de symptomatologie ou formes frustres associées à des obturations canalaires nonconformes, sans lésion apicale décelable.Deux attitudes peuvent être envisagées :-réintervention dans le but de prévenir-surveillance clinique et radiographique

Face à ce dilemme, la décision du praticien est dictée par ce qu’il y a de meilleur pour lepatient.En denier ressort, c’est la nécessité ou non de remplacer une prothèse qui peut déterminer ladécision.(Tableau page7)

7

8

8. FAISABILITE DU RTE

(ANDEM, 3) (MACHTOU, 40 et 42).

La décision de reprendre le traitement dépend de sa faisabilité.Quand l'indication du retraitement endodontique est posée selon l'approche précédemmentévoquée, la décision finale du traitement ne sera prise qu'en fonction d'un certain nombre deconsidérations préalables.

• Historique

L'interrogatoire du patient sur les interventions subies, ainsi que leur antériorité, apportesouvent des indices précieux. La présence ou l’absence d’une symptomatologie, lacomparaison avec les radiographies préopératoires, si celles-ci sont disponibles, peut indiquersi une lésion évolue favorablement ou est en régression.

L’état de santé du patient est parallèlement un facteur important.

• Evaluation clinique

Elle doit porter sur la valeur intrinsèque de la dent surtout lorsqu'un projet prothétique laconcerne : évaluation de la structure dentaire résiduelle de dents très délabrées bien sûr, maiségalement évaluation du support parodontal qui doit être favorable.

• Evaluation radiologique

Ø Anatomie radiculaireLes particularités anatomiques peuvent rendre impossible la reprise d’un traitement.

Ø Obturation canalaireL’évaluation doit porter sur sa densité, son extension et sur le type de matériau utilisé.

Ø Instruments fracturésIl faut évaluer les facteurs susceptibles de compliquer ou d’empêcher leur extraction.-situation dans le tiers apical ou au-delà d’une courbure (facteur défavorable)-le type de racine (aplatie, ovale ou ronde)-le volume canalaire résiduel-la nature de l’instrument, sa structure, son calibre, sa longueur…

• Difficultés inhérentes au retraitement

Aux difficultés précédentes viennent s’ajouter les risques liés à ce type de traitement. Fêlures,fractures radiculaires, affaiblissement de la structure résiduelle coronaire ou radiculaire,perforations, fracture d’instruments ont beaucoup plus de risques de survenir pendant unretraitement.

• Importance stratégique de la dent

9

• Information et coopération du patient

L’informer sur :-la durée d’intervention-possibilité d’échec non négligeable-éventualité d’une intervention chirurgicale complémentaire.

Il faut donc tester les capacités physiques, psychologiques, de coopération, de patience et dedisponibilité du patient. Le consentement éclairé du patient doit être obtenu avantd’entreprendre le retraitement.

• Compétence de l’opérateur

Les connaissances, l’habilité clinique, et l’expérience sont primordiales.Il faut également connaître ses limites.

9. CONCLUSION

(MACHTOU, 40).

Lors de la reprise d’un traitement endodontique, le praticien va se heurter à deux sortes deproblèmes : l’accès aux canaux et la perméabilité canalaire inexistante ou difficile à exploiterpar la présence de reconstitutions coronaires, de suprastructures prothétiques, d'ancragesradiculaires, d'instruments brisés dans une portion de canal, de cônes d'argent.

Nous allons ici nous intéresser à la dépose de tous les éléments empêchant la reprise d’ untraitement endodontique en limitant le sujet aux éléments métalliques.Ainsi, la dépose de ces éléments permettra à l’opérateur d’atteindre le foramen apical parla voie canalaire.

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1. INTRODUCTION

Si une prothèse fixée est conçue pour durer, il arrive parfois que l’on soit obligé de la déposer.Cette opération présente un certain risque pour la dent support. C’est la raison pour laquelle ilfaut prévenir le patient des risques encourus et de l’éventuelle destruction de sa prothèse.Les procédés sont nombreux, aucun n’est universel, mais beaucoup sont complémentaires.C’est pourquoi il est nécessaire de connaître les principaux, leur mise en œuvre et leursindications (BARETY, 8).

2. DEFINITION

2.1. Dépose

Mot qui doit être utilisé comme terme générique (TRAVELO, 60).

2.2. Descellement

Dépose de la prothèse par désagrégation du ciment de scellement. Le descellement estgénéralement obtenu par effet de choc (arrache-couronne…) ou par traction (davier…) ouencore par vibration (ultrasons).Les méthodes utilisées pour arriver à ce résultat peuvent être dangereuses et traumatisantespour les tissus dentaires. Aussi, le descellement ne doit-il être pratiqué qu’à l’occasion de ladépose des prothèses mises en place de façon provisoire et agrégées par un ciment provisoire(TRAVELO, 60).

2.3. Démontage

Dépose de la prothèse, scellée au ciment définitif, pour accéder aux tissus dentaires sous-jacents. Le démontage se fera toujours au détriment de la prothèse afin de ne pas traumatiserle pilier dentaire et conserver ainsi sa totale intégrité, mais pour des raisons financières,économiques ou de prothèses récemment mises en place, il faudra savoir déposer enpréservant la dent et la prothèse. De plus, chaque fois que possible, la couronne déposée seraréadaptée et rebasée afin de servir de couronne provisoire (TRAVELO, 60).

DEUXIEME PARTIE

LA DEPOSE PROTHETIQUE

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3. ANALYSE DU CAS

3.1. Eléments mis en cause

La dépose prothétique demande vigilance et dextérité ; c'est une manœuvre qui présente desrisques.Plusieurs éléments peuvent être mis en cause :(TRAVELO, 60).

• Les prothèses coulées ont remplacé les couronnes ajustées ce qui augmente l’épaisseur demétal et par conséquent la rigidité.

• Les métaux précieux de meulage relativement aisé sont remplacés par des métaux nonprécieux beaucoup plus résistants.

• Les préparations coronaires que nécessite la réalisation de couronnes céramo-métalliquesimpliquent une diminution de l’épaisseur du tissu dentaire résiduel qui devient plusfragile.

• Utilisation d’ancrages radiculaires.

3.2. Analyse du cas

3.2.1. Interrogatoire

Pour minimiser les risques, le praticien devra faire une analyse détaillée de la situation, luipermettant de poser les indications.L'interrogatoire permet de dater la prothèse : une ancienne prothèse peut avoir subi denombreuses contraintes, s’être déjà descellée, avoir une mauvaise adaptation au niveaucervical. Le ciment de scellement peut être détérioré, de propriétés mécaniques amoindries, cequi est moins probable avec une prothèse récente. De ce fait le praticien peut présumer d’unedépose plus aisée pour une prothèse ancienne (TRAVELO, 60).De plus, la connaissance des conditions initiales de réalisation de la prothèse est souhaitable.En effet, si le praticien devant déposer la prothèse est celui qui l'a posée, cela rend les chosesplus aisées. Il a pu garder des documents concernant l'état des dents à l'époque du traitement,les matériaux de construction utilisés et le type de ciment de scellement utilisé.Dans le cas contraire, la dépose de la prothèse sera moins facile (CHRISTENSEN, 13).

3.2.2. Examen attentif

(TRAVELO, 60).

• Le type de couronne

Couronne ajustée ou coulée

• Le type de métal

Les métaux précieux offrent une moindre résistance au meulage que les métaux non précieux.

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• La présence de matériaux cosmétiques (résine ou céramique)

Diminue l’épaisseur de métal.La résine est plus facile à fraiser que la céramique.

• Les perforations occlusales

En particulier sur les couronnes en or, elles facilitent la voie d’accès, en même temps qu’ellesont fragilisé le ciment de scellement.

• La présence d’ancrages radiculaires

Parfois visibles de l’extérieur, ils présument d’une dépose plus difficile.

• La durée de vie de la prothèse

Si la prothèse est en place depuis quelques années seulement et est bien adaptée, on sera tentéde la déposer en la conservant si cela s’avère possible.Si la prothèse est ancienne, mal adaptée, la dépose par destruction sera choisie.

• La hauteur de la couronne

Est à noter

• Les rapports avec la gencive

Sont à noter

3.2.3. Examen minutieux à la sonde

La sonde permet l’examen du collet et par conséquent la qualité de l'ajustage de la prothèse auniveau cervical et des racines éventuellement accessibles (TRAVELO, 60).

3.2.4. Clichés radiologiques

Bien que ces clichés soient indispensables, ils n'apportent que des informations partielles.

Ils permettent de :• compléter efficacement l'examen clinique dans le diagnostic de récidive de carie au niveau

des dents piliers• les fractures ou fêlures radiculaires• évaluer un traitement endodontique

Mais ils ne permettent pas toujours de déterminer si la construction comprend deux étages ousi les ancrages sont de type monobloc majorant le risque de fracture lors du descellement(EID, 24).

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3.2.5. Modèles

Ils permettent de concevoir des prothèses temporaires.

3.2.6. Désir du patient

La dépose d'une prothèse fixée implique des risques potentiels pour les dents piliers. Lepatient doit être informé des risques éventuels (CHRISTENSEN, 13).

3.2.7. Résistance du ciment

Les ciments les plus courants ont une force de résistance de dislocation parfois très différente.Nous pouvons établir un classement dans l'ordre décroissant de résistance :

Résine > Résine renforcée au verre ionomère >Verre ionomère > Polycarboxylate et phosphate de zinc.

La tentative de dépose d'une couronne scellée à la résine ou à la résine renforcée au verreionomère s'avère dangereuse pour les dents piliers, difficile avec le verre ionomère, et plusfacile avec le ciment polycarboxylate et phosphate de zinc (CHRISTENSEN, 13) (OLINS,51).

Ainsi, le praticien devra évaluer la difficulté de dépose de la prothèse en fonction du casprésent, de ses propres compétences, et des risques encourus par rapport au bénéfice apportéau patient (TRAVELO, 60).

3.3. Quelques précautions

Beaucoup de mécanismes sur le marché permettent la dépose prothétique.Plusieurs éléments sont à prendre en considération si l'on désire arriver au résultat escompté:

• La force exercée sera en direction de l'axe de la dent pilier pour éviter les fractures.• La force sera appliquée d’une façon franche.• Le patient devra être averti de la force exercée pour qu'il ne soit pas surpris.• La mâchoire devra être stabilisée pour contrôler la direction de la force.• S'assurer que la prothèse ne sera pas avalée lors du descellement.• S'assurer du respect des autres dents et des tissus adjacents.• La mobilité dentaire est un facteur négatif dans le descellement. En effet, le parodonte

absorbe les chocs et de ce fait ces derniers sont moins efficaces au niveau de l’interfaceélément dentaire-élément prothétique.

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4. INDICATIONS DE LA DEPOSE PROTHETIQUE

Les indications de la dépose volontaire pourront être d’ordre endodontique, esthétique,mécanique, parodontal, occlusal, prothétique, restauratrice (TRAVELO, 60) (MAESTRONI,45).

4.1. Endodontique

• Reprise de traitement déficient pour les raisons déjà citées• Traitement canalaire après nécrose pulpaire inopinée d’une dent pilier ; en effet, la

réalisation d’une prothèse fixée sur dent vivante est un acte agressif s’il est mal conduit(fraisage sans irrigation, sans modération…) pour la dent pilier qui risque de se nécroser.

4.2. Esthétique

• TeinteØ coloration de l'élément prothétique s'il s'agit de la résineØ coloration physiologique des dents naturelles au fil des ans par opposition à la non-

coloration des dents céramiques• Morphologie inadaptée• Fracture, fêlure de la céramique ou usure de la résine• Récession gingivale laissant apparaître le collier métallique cervical du joint dento-

prothétique• Racine colorée par un traitement endodontique (dent dépulpée)• L’intégration de la prothèse vis à vis des autres dents (longueur, largeur, position…)

4.3. Mécanique

• Mauvaise adaptation cervicale favorisant :l’accumulation de plaquel'inflammation gingivalela carie

• Descellement accidentel d’une restauration

4.4. Parodontal

• Ajustage cervical défectueux• Morphologie erronée des embrasures proximales avec absence de points de contact

empêchant une hygiène adéquate et pouvant provoquer des syndromes du septum• Inter de bridge ne permettant pas le maintien de l’hygiène• Bombés vestibulaires ou linguales ou palatins exagérés par excès de matériaux favorisant

l’accumulation de plaque• Limite intrasulculaire trop profonde• Occlusion traumatogène pouvant aggraver une maladie parodontale

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4.5. Occlusal

• Face occlusale perforée, abrasée• Prématurités, interférences ne pouvant être amendées par une simple coronoplastie• Dent non située dans le plan d’occlusion correspondant à des dents migrées, égressées ou

trop réduites• Usure des éléments prothétiques réalisés en matériaux trop mous (résine, or à 22 carats)

4.6. Prothétique

• Pilier à récupérer en vue de l’intégrer dans une prothèse plus étendue• Fracture de la prothèse• Fracture de la dent• Déformation de la prothèse• Descellement partiel d'une prothèse plurale• Mauvais ajustement prothétique

4.7. Restauratrice

• Carie en cervical survenant après une dénudation radiculaire ou à la décohésion du cimentde scellement n'assurant plus l'herméticité requise

• Débordement des matériaux de reconstitution du moignon dans les tissus parodontaux

4.8. Réaction allergique ou pour toute autre raison médicale

5. STRATEGIES CLINIQUES

Lors d'une RTE l'on distingue deux temps :

• le temps coronaire qui permet l’accès aux orifices canalaires et la mise à nu du plancherpulpaire

• le temps radiculaire qui permet d’atteindre la longueur de travail souhaitée

Le principe est d’éliminer la totalité des éléments empêchant la RTE, qu’ils soient coronairesou radiculaires (FERRARI, 25).

Il ne faut jamais perdre de vue au cours de ces opérations que la technique choisie dansl’arsenal dont dispose le praticien doit être la moins traumatisante pour les structuresdentaires. Il faut toujours garder à l’esprit qu’il vaut mieux casser la prothèse que les dentspiliers ; quels que soient les moyens utilisés, la préservation des structures dentaires reste lapriorité essentielle.

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Accessoirement et temporairement le praticien pourra récupérer l’élément pour qu’il puisseservir de prothèse provisoire, après rebasage et réadaptation.

La dépose d’une prothèse fait appel à de multiples méthodes, toutes aussi nombreuses que lesont les différentes situations cliniques. Ces méthodes peuvent se combiner entre elles pour unmaximum d’efficacité.

Deux possibilités s’offrent donc au praticien :

Soit la dépose non destructive, avec conservation de l’élément prothétique.Soit la dépose destructive, avec destruction ou altération de l’élément prothétique.

Nous verrons successivement• la partie coronaire• la partie corono-radiculaire• la partie radiculaire

5.1. PARTIE CORONAIRE

5.1.1. Méthodes les plus courantes avec conservation prothétique

5.1.1.1 Les ultrasons

5.1.1.1.1 Définition

Les ultrasons sont des ondes élastiques dont les fréquences sont comprises entre 15 kilohertzet plusieurs centaines de mégahertz.Les vibrations ultrasonores sont comparables aux ondes lumineuses ou sonores.Les appareils dentaires émettent des ultrasons à des fréquences de l’ordre de 25000 à 42000hertz (MAESTRONI, 45).

Les ultrasons sont des adjuvants précieux de chaque technique de dépose avec lesquelles ilsdoivent être utilisés simultanément (BARETY, 8).

5.1.1.1.2 Différents types d’ultrasons

Il existe plusieurs générations d’ultrasons : (MAESTRONI, 45) (BALDENSPERGER, 7).

• Ultrasons à magnétostriction

Un matériau ferromagnétique, soumis à un champ magnétique oscillant, est animé d'unevibration mécanique accordée. Ces générateurs d'ultrasons sont les plus anciens. Ils sontsimples et économiques à la fabrication. Cependant, ils nécessitent un refroidissement trèsimportant.

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Les plus communément utilisés sontØ le Cavitron de DE TREYØ le Sonus de LETTON

• L'électrostriction

Elle se produit dans les matériaux ferroélectriques (titanate de barym, zircotibanate deplomb…) qui se présentent sous l'aspect de céramiques frittées que l'on peut tailler en formede manière à obtenir une directionnalité des vibrations émises (MAESTRONI, 45).Ici les vibrations émises ont une direction qui permet de fragiliser le ciment de scellement(BALDENSPERGER, 7).

• Ultrasons à cristaux piézo-électriques

Des cristaux, tels que le quartz, le sulfate de lithium ou des phosphates de potassium oud’amonium, soumis à un courant de haute fréquence vibrent mécaniquement à la mêmefréquence. Ces vibrations sont d'autant plus intenses que la dimension du cristal et la directiond'application sont susceptibles d'entrer en résonance avec le courant.

L’appareil le plus performant est le Suprasson de SATELEC (COHEN, 16).De plus il possède des inserts spécifiques au descellement des couronnes et des tenons.Ces appareils sont fournis avec deux types de pièce à main : avec et sans irrigation. Ces piècesà main irriguées ou non ne chauffent jamais, c'est l'une des caractéristiques des générateurspiézo-électriques. A part la possibilité d’irrigation, les pièces à main sont exactementsemblables et l'on peut y visser toute une série d'inserts à usages divers : détartrage,descellement, endodontie (COHEN, 16).

5.1.1.1.3 Caractéristiques

Trois de leurs caractéristiques nous intéressent particulièrement :(MAESTRONI, 45).

• On sait transmettre à un niveau donné de la structure dentaire une quantité d’énergieimportante.

• Compte tenu de leur faible longueur d’onde, les ultrasons ont une propagation, dans lesmilieux homogènes, comparable aux ondes optiques (faible diffraction). Dans le cas d’undescellement, l’onde traverse, avec une faible perte d’énergie, les milieux homogènes dupoint de vue de leur élasticité : la céramique, le métal, le ciment. La dentine est trèsdifférente quant à l’élasticité des matériaux précédents ; des phénomènesd’amortissements et de diffraction interviennent si bien que l’énergie transportée par lesultrasons se dissipe à l’interface ciment-dentine (Figure 1, page 19).

• Les ultrasons ont une étendue spectrale très importante. Il est possible de trouver desgammes de fréquences qui s’accordent avec les dimensions des molécules d’un corps ouavec le diamètre des grains d’un composé.

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5.1.1.1.4 Principe de descellement

Dans le cas de la dépose d’une restauration coronaire, l’insert doit être appliquéperpendiculairement aux surfaces prothétiques dans l’axe supposé de la préparation, de sorteque l’énergie ultrasonore se dissipe au mieux dans le sens du descellement (Figure 2, page19).L’énergie ultrasonore se dégage toujours à la jonction dentine-ciment de scellement sur unépaisseur très faible (MAESTRONI, 45).On se rend compte de l'efficacité du système lorsque l'on voit apparaître de la boue cimentairedans le sulcus gingival, signe de délitement du ciment (COHEN, 16).En général, le son des ultrasons change au moment ou le ciment de scellement cède(BALDENSPERGER, 7). Il prend un son de cloche (MAESTRONI, 45).

L’efficacité des ultrasons dépend de la capacité de transmission des vibrations de l'élémentprothétique à déposer.Les résultats seront meilleurs avec les restaurations métalliques et céramo-métalliquesqu’avec les métallo-résineux et ciments résineux qui absorbent l’énergie acoustique. Il n’y apas de limite dans le temps pour utiliser les ultrasons.

Si la pression exercée sur l’insert est trop intense, l’insert s’appuie sur le corps de la pièce àmain qui absorbe la majeure partie de l’énergie. La pression exercée doit donc êtresuffisamment importante pour maintenir l’insert au contact de la pièce à desceller mais elle nedoit pas bloquer l’insert. La sensation tactile permet de différencier ces deux intensités depression (MAESTRONI, 45).

5.1.1.1.5 Indications et contre-indications du descellement ultrasonore

• Dent au parodonte sain Une dent mobile absorbe une partie très importante de l’énergie ultrasonore qui ne peut sedissiper au niveau du ciment de scellement.

• Ciment de scellement non résineux : orthophosphate de zincLes ciments résineux ne sont pas désintégrés mais échauffés lors du passage des ultrasons.

• Restaurations métalliques et céramo-métalliquesElles sont susceptibles de transmettre, avec peu de pertes, les vibrations ultrasonores.Notons que les ultrasons peuvent provoquer la fracture de la céramique.

• Dans le cas de reconstructions de résine ou métallo-résineusesL’amortissement propre au module d’élasticité du matériau empêche la propagation de l’ondeultrasonore. Il faut, dans ce cas, supprimer la résine avant de faire agir les ultrasons.

• Cas des prothèses ajustées Si la taille du pilier est convenable, sans contre-dépouille, on se rapproche d’une couronnecoulée. Dans le cas contraire, comme le ciment n’est détruit que sur une très faible épaisseur,la pièce ne sera pas descellée (MAESTRONI, 45).

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Figure 1Zone de dispersion des ultrasons dans l'interface ciment-dentine(LE MOULLEC, 36).

Figure 2Position de l'insert à ultrasons pour obtenir un dispersion des ultrasonsdans l'axe de la préparation (LE MOULLEC, 36).

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• Traction lors de l’extraction Compte tenu de la faible quantité de ciment désintégré, juxta-dentinaire, la traction exercéedoit être dirigée dans l’axe de la taille sous peine d’être inefficace.

5.1.1.1.6 Type d’insert

Les inserts sont en acier inoxydable, interchangeables et facilement stérilisables par lesmoyens classiques.Ils ont une réelle importance selon l’acte opératoire à effectuer.Selon leur forme, ils restituent différemment les ultrasons.

• Insert courbé et fin : transmission des ultrasons dans les trois plans de l’espace• Insert coudé et fin : transmission des ultrasons transversalement ; détartrage• Insert très peu courbé et épais : transmission des ultrasons axialement ; descellement• Insert coudé et épais : transmission des ultrasons transversalement ; foulage

d’amalgame

SATELEC propose un coffret dans lequel il y a des inserts spécifiques et une contre-masse.Cette contre-masse ou réactor est conçue pour assurer la propagation des ultrasons dans lesmeilleures conditions.On place le réactor côté vestibulaire au niveau de la limite cervicale opposé à l’insert qui estplacé coté lingual/palatin (Figure 3, page 21).Le réactor est donc positionné diamétralement opposé au point d’application de l’insert et lespressions exercées, de part et d’autre, par l’opérateur seront de même intensité.L’instrument empêche ainsi le mouvement de recul de la dent lors de la pression de l’insert etles ondes se dispersent dans la masse de la couronne.

Notons qu’à l’extrémité travaillante du réactor, il y a des encoches différentes selon le secteurconcerné : incisives, canines, prémolaires et molaires.On obtient un gain de temps par une efficacité accrue et une diminution de la douleur parrapport à la dépose ultrasonore classique (LE GOFF, 35).

5.1.1.1.7 Avantages et inconvénients des ultrasons

• AvantagesRespect des structures dentairesDélitement du ciment de scellement favorisant la déposePossibilité de récupérer la prothèse

• InconvénientsTechnique longue qui demande patience et expérience

21

*

Figure 3Le réactor (LE MOULLEC, 36)

22

5.1.1.2 L'arrache-couronne

On utilisera des arrache-couronnes manuels, automatiques et pneumatiques.

5.1.1.2.1 Arrache-couronne manuel

L’arrache-couronne permet, en première intention, de tester la valeur rétentive de la prothèseà déposer (BARETY, 8).Grâce à différentes formes d’embouts, il s’accroche sur le bord cervical de la prothèse aurisque de l’endommager.Son utilisation est parfois désagréable pour le patient. De plus, les forces de désinsertion sontappliquées latéralement et présentent des risques non négligeables tant au niveau parodontalqu’au niveau de l’élément dentaire (DERRIEN, 21) (BARETY, 8).

5.1.1.2.2 ATD dépose-bridge

(CHRISTENSEN, 13) (ANDREW, 4).(Figure 4, page 23).

5.1.1.2.2.1 Principe

Une interruption de l’homogénéité du ciment de scellement est provoquée par une onde dechoc mécanique.

5.1.1.2.2.2 Description

Conçu par la société ATD de Strasbourg, le dépose-bridge est constitué d'un petit câble en ferflexible dont le bout libre sera placé sous les embrasures du bridge, le plus près possible despiliers dentaires.Le câble peut être introduit indifféremment dans le sens vestibulo-palatin/ lingual ou palato/linguo-vestibulaire.L’extrémité du câble sera ensuite insérée dans la rainure libre de l’embout-support sur lequelon fixera la tige de traction.On utilisera le câble :• de 50 mm dans la secteur incisivo-canin et• de 60 mm dans le secteur prémolo-molaire.

La force est appliquée à la boucle et au bridge en faisant coulisser rapidement un cylindremétallique creux le long de la tige de l'instrument jusqu'à rentrer en contact avec le bout de latige ce qui stoppe la manœuvre.Ainsi, la force est délivrée de manière homogène à la portion de prothèse qui est en contactavec le câble.

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Figure 4ATD dépose-bridge manuel (LE MOULLEC, 36).

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5.1.1.2.2.3 Mise en œuvre

Aligner la tige de l'ATD dans l'axe de la couronne de la dent pilier à desceller.Prévenir le patient du choc à venir.Activer la masselotte coulissante se trouvant sur la tige de traction.Taper doucement en augmentant rapidement la force entre chaque coup.Commencer par opérer la traction sur le pilier le plus faible pour passer ensuite au pilier leplus résistant. En cas de bridge complet, commencer à travailler sur la zone antérieure endirection progressive vers les piliers postérieurs.

5.1.1.2.2.4 Avantages

Aucune lésion n'est occasionnée au parodonte marginal ni au joint périphérique de laprothèse. La flexibilité du câble permet de l'adapter à la forme de l'embrasure du bridge defaçon non traumatique et de ce fait, permet dans tous les cas une traction dans l’axe de la dent.

5.1.1.2.2.5 Inconvénients

Chocs répétés désagréables pour le patient.

5.1.1.2.2.6 Remarques

Afin d’éviter de déplacer le support de câble d’un pilier porteur à l’autre, il est préférable deplacer un embout-fil à proximité de chaque pilier et de déplacer uniquement la tige de tractionen l’accrochant successivement à chaque embout. Cette façon de procéder est plus facile, plusrapide et plus confortable pour le patient.

Pour faciliter le descellement, il est recommandé de chauffer les couronnes piliers encorescellées pour provoquer l'expansion de la couronne.De l’eau à 60°C est utilisée ou bien un bâtonnet de Kerr chaud, ce dernier présentantl’avantage de mieux localiser la chaleur.

5.1.1.2.3 Arrache-couronne automatique : Safe.Relax d’ANTHOGYR

(ANTHOGYR, 5) (Figure 5, page 26).


Le Safe.Relax transforme le mouvement de rotation transmis par le moteur en une série demicro-chocs réglables en intensité et en fréquence.

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Le dépose-bridge automatique Safe.Relax d'ANTHOGYR s'utilise avec le micromoteurélectrique de l’unit.Le Safe.Relax est fourni avec des crochets et des embouts-fils.

• Les crochets

Ils permettent une mise en oeuvre rapide (surtout pour les couronnes unitaires), mais peuventéventuellement laisser des impacts sur la prothèse. Il est recommandé de les employer lorsquela prothèse ne doit pas être réutilisée (Figure 6, page 26).

Ø Crochet long angulé : pour couronnes sur dents postérieuresØ Crochet court : pour couronnes sur incisivesØ Crochet plat : pour couronnes sur dents antérieuresØ Crochet 90° : pour bridges

• Les embouts-fils (ou technique ATD)

Des embouts-fils flexibles viendront se fixer sur le dépose-bridge à l'aide d'un adaptateur.Essentiellement préconisés pour la dépose des bridges, ils sont insérés dans les espacesinterdentaires et prennent appui sur l'intrados du bridge (Figure 7, page 26).

Il existe 3 modèles différents d’embouts-fils chacun conçu pour des applications bienprécises.

Ø Embout-fil boucleØ Embout-fil simpIe : 2 longueurs 50 et 60 mmØ Embout-fil céram : 2 longueurs 95 et 105 mm


Le déclenchement des chocs se fait par simple traction de l’instrument. En effet, après avoirmis en place l'insert sur la prothèse et actionné la pédale moteur, il suffit d'une simple tractionpour déclencher une série de chocs. Ceux-ci s'arrêtent dès relâchement de la traction ou dèsl'arrêt du moteur.

• Dépose d’une couronne unitaire

L'embout-fil boucle s'utilise pour déposer une couronne unitaire grâce à un système depastilles qui seront collées sur la couronne avec un adhésif spécial.La boucle de l'embout sera insérée dans les rainures des pastilles puis nous pourrons activer leSafe.Relax. La couronne pourra être réutilisée car l'adhésif se dissout dans un bain d'acétone(1 heure environ).

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Figure 5Safe-Relax d'ANTHOGYR (ANTHOGYR, 5).

Figure 6Les crochets du Safe.Relax d'ANTHOGYR (ANTHOGYR, 5);

Figure 7Les embouts-fils du Safe-Relax d'ANTHOGYR(ANTHOGYR, 5).

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• Dépose en un temps : bridge jusqu'à quatre éléments

Chaque fois que cela sera possible, c'est-à-dire sur des bridges courts (4 éléments maxi), etdont les piliers sont parallèles, on utilisera l' embout-fil céram permettant une dépose en untemps.On considère que jusqu'à 4 éléments, le recentrage des boucles sur l'embout unique nemodifie pas l'axe de désinsertion et que ce recentrage est préférable à la dépose "successive "réalisée avec plusieurs embouts. Nous allons pouvoir utiliser l' embout-fil céram pourvu ducâble de 95 mm pour un bridge de 3 éléments ou de 150 mm pour 4 éléments. Cette longueurde fil va nous permettre de passer dans plusieurs espaces interdentaires (en commençantpar la dent la plus antérieure au bridge) et ainsi créer plusieurs boucles. Il est important depasser le fil dans l'orifice de l'embout à chaque nouvelle boucle (sens antéro-postérieur) et dene pas croiser le câble (Figure 8, page 28).

• Dépose d’un bridge de grande étendue

On utilise l’embout-fil simple. Il est conseillé de disposer de plusieurs embouts-fils afin de nepas avoir à les déplacer et ainsi gêner la dépose du bridge. Le fil est inséré dans l'espaceinterdentaire, près du pilier support, en partant indifféremment du côté palatin ou du côtévestibulaire.L'embout-fil est ensuite fixé sur l'extrémité à baïonnette du dépose-bridge automatique grâce àl'adaptateur.Afin de répartir la force de traction sur les différents piliers, nous déplaçons le dépose-bridged'un embout-fil à l'autre, en finissant par les piliers les plus solides (dents postérieures)(Figure 9, page 28).

5.1.1.2.3.4 Réglage de l’intensité et de la fréquence

• Réglage de l’intensité

Les différents réglages permettent de ménager les piliers les plus fragiles (réglage mini) touten offrant une grande latitude en cas de résistance sévère (réglage maxi).L'intensité des chocs est réglable par une bague située sous l'insert. Cette bague permet unréglage très progressif entre le minimum et le maximum. Il est conseillé d'utiliser uneintensité moyenne pour commencer et d'augmenter en fonction de la résistance du scellement.

• Réglage de la fréquence

La fréquence des chocs est directement proportionnelle à la vitesse du moteur. La plage devitesse conseillée s’étend de 5 à 25000 trs/mn. Pour éviter tout incident, le dépose-bridgeautomatique est muni d’un système réducteur de vitesse de ¼. A basse vitesse il est possibled’obtenir des chocs isolés, comme avec un dépose couronne classique mais avec une intensitécontrôlée. La fréquence maximum est de 20 chocs / seconde. Il est conseillé de commenceravec une fréquence moyenne et d’augmenter progressivement la vitesse.

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Figure 8Dépose d'un bridge en 1 temps à l'aide de l'embout-fil céram duSafe.Relax d'ANTHOGYR (ANTHOGYR, 5).

Figure 9Dépose d'un bridge de grande étendue à l'aide de l'embout-fil simple du Safe.Relaxd'ANTHOGYR (ANTHOGYR, 5).

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C'est le seul instrument permettant d'obtenir une série de chocs sans réarmement, (jusqu'à 20chocs/seconde).Le fonctionnement sans réarmement de l’instrument permet aussi de conserver un axe detravail constant et de maintenir un contact précis, et continu de la prothèse.L’onde de choc générée par le Safe.Relax est régulière et contrôlée : il n’y a pas d’effetrebond.Grâce à la haute fréquence des chocs, la force requise à la dépose de la prothèse est moindre.En effet la répétition des chocs de moyenne intensité s’avère plus efficace pour rompre lacohésion du ciment de scellement que quelques chocs isolés de plus forte intensité.La flexibilité de la boucle métallique qui s'adapte à la configuration de l'armature fait que, entoute circonstance, le Safe.Relax agit dans l'axe du pilier, sans porte-à-faux axial, ce quifacilite la désinsertion et réduit le risque de fracture radiculaire.Les embouts-fils procurent des appuis stables (pas de risque de dérapage). Ils ont été conçuspour résister à une traction maximum de 16 kg. Au delà de ce seuil, le câble cèdeautomatiquement afin d'éviter tout dommage à la racine, et peut être immédiatement remplacégrâce à un fil de rechange.


Chocs répétés désagréables pour le patient

5.1.1.2.4 Coronaflex de KAVO

(DERRIEN, 21) (Figure 10, page 30) (Figure 11, page 31).


Il s’agit d’un appareil pneumatique qui se branche sur un raccord multiflex.

Il fonctionne avec un pression comprise entre 30 et 50 psi. La puissance maximale depercussion est de 4000 N.La brièveté et l’intensité du choc permettent de briser le ciment de scellement.

Une bague de réglage permet de faire varier l’intensité de la percussion qui est transmise à unlevier actif (tête d’impulsion) orientable. Ce levier actif transmet le choc à la prothèse d’unepince, d’un cavalier ou d’une bride.

30

Figure 10Coronaflex de KAVO (EASYDENT, 23)

31

Figure 11Coronaflex de KAVO (DERRIEN, 21).

32


• La pince permet de déposer des couronnes sur des molaires ou prémolaires. Elle est placéeet serrée dans la région rétentive sous la ligne de plus grand contour.

• Le cavalier permet la dépose de couronnes et d’onlays. Un résine est appliquée (Duralayou résinlay) entre les éléments : c’est une amélioration de la technique de la bague decuivre que nous verrons plus loin.

• La bride est insérée sous le bridge, le plus proche possible des piliers.

5.1.1.2.5 Arrache-couronne pneumatique

(EASYDENT, 23).

Conçu par EASYDENT, c’est un appareil qui permet la dépose des couronnes et des bridgessans ou avec peu de dommage, permettant ainsi leur réutilisation (Figure 12, page 33).


La pression nécessaire est celle utile à la turbine.L’action rapide et répétée dans le grand axe de la dent rompt le ciment de scellement etprévient son éventuel repositionnement.


Le coffret comprend :• une pièce à main avec un système de connexion Midwest qui se branche à la place de la

turbine• 3 types d’ inserts :Ø le n°1 pour les bridges qui se place au niveau des embrasuresØ les n°2 et 3 pour couronnes unitaires qui se placent au niveau cervicalØ un insert n°4 pour la technique du parachute (§ 5.1.2.5).

• une clé de serrage pour éviter que l’insert ne se dévisse pendant les impacts ou pourorienter l’insert lui-même

• une bague de réglage pour régler la force de l’impact• un kit de 3 mètres de fil câblé et téfloné (kit Flexi-Wire).• un manomètre.

33

Figure 12Arrache-couronne pneumatique (EASYDENT, 23).

34


Couper l’eau du cordon choisi et connecter la pièce à mainChoisir, positionner, et visser l'insert approprié au cas à l’aide de la clé de serrageMaintenir fermement l’insert avec le doigt pour éviter tout risque de glissementExercer une traction sur la pièce à mainAppuyer à fond sur la pédaleAppuyer sur le bouton rapidement 4 ou 5 fois de suite pour déclencher les impactsCommencer toujours par un impact minimal -réglage de la molette sur la pièce à main-Augmenter la pression si besoin jusqu’à déposer la couronne ou décider de stopper lamanœuvre si elle s’avère trop risquée.

• Couronnes unitaires

Utilisation des inserts n°2 ou n°3 placés sous le bord marginal de la couronne (Figure 13,page 35).

• Bridge métallique ou céramo-métallique de petite à grande étendue

Utilisation :-soit l’insert n°2 ou n°3 placé sous le bord marginal.-soit l’insert n°1 placé sous les embrasures.

Ø Insert n°2 ou n°3 :On utilisera cet insert quand l’opérateur ne pourra placer l’insert n°1 dans les embrasures tropétroites du bridge, ou si l'on ne craint pas une altération de la prothèse (céramique fracturée oubord marginal détérioré).On procède de la même façon que pour les couronnes.

Ø Insert n°1 :On utilisera cet insert quand il y a risque de fracture de la céramique ou risque dedétérioration du bord marginal de la couronne.Placer l’insert n°1 bien au fond de l’embrasure de sorte que le contact avec la prothèse sefasse au niveau de la partie la plus épaisse de l’insert.Dés le descellement d’un pilier, changer d’embrasure et maintenir fermement la partiedescellée pour éviter l’effet de coin sur la portion encore scellée (Figure 14, page 36) (Figure15, page 37).

• Bridge métallique ou céramo-métallique de petite à grande étendue avec dents piliersporteuses de tenon

On utilise l’insert n°1.On place l’insert dans l’embrasure la plus proche de la dent pilier porteuse du tenonradiculaire (Figure 16, page 38).On utilisera l’intensité minimale dans l’axe du tenon pour prévenir tout risque de fracture.

35

Figure 13Dépose d'une couronne unitaire métallique à l'aide de l'insert n°2 ou n°3(EASYDENT, 23).

36

Figure 14Dépose d'un bridge céramo-métallique de 4 éléments

à l'aide de l'insert n°1 (EASYDENT, 23).

37

Figure 15Dépose d'un bridge céramo-métallique à l'aide de l'insert n°1 (EASYDENT, 23).

38

Figure 16Dépose d'un bridge avec piliers porteurs de tenons(EASYDENT, 23).

39

• Bridge collé On utilise l’insert n°1.

5.1.1.2.5.4 Les avantages de l’arrache-couronne pneumatique

Très efficaceSe branche à la place d’une turbineL’action est commandée à la demande en agissant sur le bouton poussoir ; confort augmentépour le praticien par conservation d’un axe de travail constant et d’un contact stable avec laprothèseAnesthésie inutileEconomique, prothèses réutilisablesGain de tempsFaible recul, effet de résonance atténué (confort du patient amélioré)Intensités des impacts réglablesStérilisation par toutes techniques à chaud.


Les chocs bien que moins importants que pour l’arrache-couronne manuel, peuvent s'avérerdésagréables pour le patient.Faire attention aux chutes dans l’arrière gorge de l’élément descellé.


Utiliser l’intensité minimale pour les prothèses sur piliers mobiles à support osseux affaibli.

Dans la dépose de prothèses scellées au ciment résine polycarboxylate, il faut presser lebouton 5 ou 6 fois ou plus successivement pour éviter l’effet rebond (qui fait tendre laprothèse à revenir en position initiale) du ciment.Cette procédure peut être répétée plusieurs fois si nécessaire.

5.1.2. Méthodes les moins courantes avec conservation de la prothèse

5.1.2.1 Pastille de RICHWILL

(OLIVA, 52, 53) (DERRIEN, 21).

5.1.2.1.1 Principe

Les pastilles, en pâte thermoplastique ultracollante, peuvent développer des propriétésadhésives pendant un temps limité si elles sont soumises à une force de compression. La forcenécessaire à la dépose de la prothèse est générée par la musculature du patient en ouvrant etfermant ses mâchoires (Figure 17, page 42).

40

5.1.2.1.2 Mise en œuvre

Avant le commencement de la manœuvre, le praticien doit informer le patient de ce qu'il vatenter. En effet, le succès de l’opération dépend de la mise en œuvre, des propriétés de lapastille mais également de la bonne coopération du patient.

Les pastilles de RICHWILL sont conditionnées dans des paquets fermés, puis placées dansl'eau chaude 1 à 2 minutes à environ 63°C. La consistance idéale de la pastille est atteintequand elle est légèrement compressible entre le pouce et l’index.Si la pastille est laissée trop longtemps dans l’eau chaude, elle perd ses propriétés adhésives.Le temps écoulé, la pastille est retirée de l’eau et sa surface séchée. Elle est ensuite placée surla face occusale ou incisive de la prothèse préalablement séchée à déposer et comprimée àl’aide de l’index pour assurer son adhésion à la prothèse.Le patient mord alors sur la pastille avec suffisamment de force pour la comprimer.Dans le secteur postérieur, on fait mordre le patient en relation centrée et dans le secteurantérieur, en bout à bout.Au-delà de la compression des deux-tiers du volume de la pastille, le patient arrête de serrer etreste dans cette position, sans exercer de force de compression, pendant 8 à 10 secondes. Lepatient ouvre la bouche dans un mouvement rapide, énergique et puissant.Si le patient coopère et si la pastille a été bien conditionnée, la prothèse doit se desceller, fixéeà la pastille, elle-même fixée à la dent antagoniste.

5.1.2.1.3 Les contre-indications de cette technique

Des parois dentaires excessivement longues et proches de la parallèleDes parois inégales ou accidentéesDes contacts proximaux réalisés une fois la prothèse scellée, bloquant ainsi la restaurationDent antagoniste porteuse d’une reconstitution ou d’une prothèse fixéeIl est nécessaire avant toute manœuvre de tester la dent antagoniste. Une force adhésiveimportante est développée entre la prothèse, la pastille et la dent antagoniste. Si la dentantagoniste est porteuse d’une restauration ou d’une prothèse fixée, le résultat de la manœuvrepourra être la dépose de la restauration ou de la prothèse de la dent antagoniste.Dent antagoniste porteuse d’une prothèse amovibleAbsence de dent antagonisteDent à pathologie radiculaire aiguëManque de coopération du patient.

5.1.2.1.4 Remarques

La pastille de RICHWILL ne génère pas de force dangereuse ni de traumatisme lors de ladépose de l’élément prothétique.Cependant, cette méthode semble être peu efficace.

41

5.1.2.2 RAND EXTRACTOR

5.1.2.2.1 Principe et description

C'est une pince en forme de crabe munie d’une vis de serrage qui sert au descellement deprothèses conjointes.Il en existe deux types :• une pour la prise au niveau des espaces interdentaires ou des embrasures de bridge.• une pour la prise au niveau du bombé cervical vestibulo-lingual.Une fenêtre ovale à la partie supérieure permet l’insertion d’un arrache couronne dont on sesert de manière habituelle (Figure 18, page 42).

5.1.2.2.2 Avantages

Ménagement des bords cervicaux prothétiques et en conséquence conservation possible de laprothèse (BALDENSPERGER, 7).Instrument en métal très rigide qui transmet l'intégralité de la force exercée par l' arrache-couronne (BARETY, 8).

5.1.2.2.3 Remarque

Cependant il arrive que lors de la traction, le Rand Extractor se désinsére laissant la couronneen place.

5.1.2.3 Vis d’ATWOOD ou extracteur de WEIL

5.1.2.3.1 Principe

Il s'agit d'une vis tronconique qui va s’appuyer par son pas de vis sur l’élément à desceller etpar son extrémité sur le pilier dentaire (MAESTRONI, 45).

Cette vis a deux actions :• par sa conicité, elle écarte le métal qui se déforme et désagrège le ciment.• par son appui sur le moignon, elle exerce une force de traction qui entraîne l'élément

prothétique.(BARETY, 8) (BALDENSPERGER, 7) (Figures 19 et 20, page 43).


Un pertuis est réalisé avec un fraise au niveau d'une cuspide sur la face occlusale là oùl'épaisseur est plus importante.On place la vis dans le pertuis puis on actionne cette vis auto taraudante conique par une cléhexagonale qui par mouvements rotatifs permet d’obtenir la dépose de l’élément prothétique.Le pertuis est un peu plus étroit que le diamètre de la vis pour permettre au filetage de mordredans le métal (MAESTRONI, 45).

42

Figure 17Pastille de RICHWILL (OLIVA, 52)

Figure 18Rand Extractor (OLIVA, 52).

43

Figure 19VIS D'ATWOOD (BARETY, 8).

Figure 20VIS D'ATWOOD (OLIVA, 52)

44

5.1.2.3.3 Remarque

Cette méthode ne peut être utilisée que sur des métaux relativement déformables (métauxprécieux et semi précieux), mais en aucun cas sur des métaux très durs tel que le nickel-chrome (BARETY, 8).

5.1.2.4 Technique de la bague de cuivre

5.1.2.4.1 Principe

Recherche d'une répartition des forces d’attachement au niveau de l’ensemble de laconstruction (Figure 21, page 45).


Une bague de cuivre, de diamètre largement supérieur à la partie coronaire de la prothèse, estajustée au collet pour épouser la limite gingivo-prothètique et réduite au niveau occlusal.Deux trous diamétralement opposés sont percés à la fraise ronde à environ 3 mm du bordocclusal de la bague de cuivre. Le praticien va passer des fils de REMANIT mou de 3/10 mmdans les deux trous percés et va réunir les fils par leur extrémité à un toron.La bague est garnie de résine autopolymérisable pour les prothèses en or ou en céramique (etpâte de Kerr pour celles en résine).Après durcissement du matériau, on réalise la traction par des coups répétées de l’arrache-couronne, dont la partie active est mise en place au niveau du toron (ROZENCWEIG, 55).

45

Figure 21Technique de la bague de cuivre (ROZENCWEIG, 55)

46

5.1.2.5 Technique du parachute

5.1.2.5.1 Principe

Recherche d'une répartition des forces d’attachement au niveau de l’ensemble de laconstruction.


Des brins de fil REMANIT mou 3/10 de 20 cm sont découpés et pliés en deux. Le bordmousse ainsi obtenu est introduit au niveau de la première embrasure du bridge à déposer.Les extrémités sont alors intimement réunies sous les mors d’une pince Kocher et un courttoron est réalisé.On renouvelle l’opération au niveau de toutes les embrasures, puis on réunit tous les torons,hors de la bouche (il est préférable de protéger les lèvres avec un écarteur), en équilibrant leurlongueur avec la pince de Kocher dont la rotation réalise un super-toron.La pince est laissée en place. L’ensemble des fils rappelle les cordelettes d’un parachute. Lapartie active de l’arrache-couronne accroche cette masse et permet de réaliser une tractionéquilibrée et mesurée. Si une partie seulement du bridge est libérée, il faut maintenir la partiedescellée et le praticien continue son action à l’arrache-couronne (ROZENCWEIG, 55).

Pour l'arrache-couronne pneumatique (EASYDENT, 23), on utilisera le kit prévu à cetteutilisation (kit Flexi-Wire).

On utilisera cette méthode pour un bridge de plusieurs éléments quand les embrasures sonttrop étroites pour permettre le passage de l’insert n°1 et que l’on craint de léser les bordsmarginaux.

On passe les câbles du kit dans les embrasures du bridge. Chaque chef du câble est passé dansun taquet et un nœud est réalisé à son extrémité. On utilise alors l’insert n°4 approprié placésoit au niveau des boucles ainsi réalisées alternativement, soit en réunissant deux ou toutes lesboucles, soit au niveau d’une barre réunissant les boucles.

5.1.2.5.3 Avantages

Cette technique ne lèse pas la prothèse ni les dents supports (ROZENCWEIG, 55) (Figure 22,page 47).

5.1.2.5.4 Inconvénients

Les fils ont l’inconvénient de manquer de rigidité et de ne pas transmettre l’intégralité de laforce de traction exercée (BARETY, 8).

47

Figure 22Dépose d'un bridge céramo-métallique avec le kit Flexi-Wire (EASYDENT, 23).

48

5.1.3. Méthode la plus courante avec destruction ou altération de la prothèse :technique du découpage

Dans toutes les situations cliniques présentant un risque d'atteinte irréversible des structuresdentaires ou parodontales, l'attitude de sécurité reste évidemment le dépose par destruction.On préférera conserver la prothèse mais si le risque est trop important, on choisira sadestruction.

Le praticien détruira la prothèse :• Lorsque la dépose peut être dangereuse :

Ø risque de fracture coronaire et/ou radiculaireØ fêlureØ atteinte parodontale

• Lorsque la prothèse est à refaire :Ø mauvaise intégration et intégrité de la prothèse :

§ ancienneté§ mauvaise intégration esthétique§ mauvaise intégration parodontale

Ø appuis dentaires nécessitant une réintervention majeure (reprise de carie, problèmeendodontique…)

• Lorsque les méthodes de descellement avec conservation de la prothèse ont échoué(EID, 24).

La technique par découpage consiste à faire des tranchées à la fraise.C’est la méthode la plus courante et la plus sûre(TRAVELO, 60).

5.1.3.1 L'instrumentation

L'instrumentation rotative est fonction du type de prothèse à déposer et des matériauxrencontrés :

• Fraisage du métal

Ø fraises en carbure de tungstène telles que :

♦ -Beavers 1931 et 1958 de MIDWEST♦ -les transmétal de MAILLEFER H21E et H23E de KOMET♦ -Densco XN de DETAL EMCO….

sur contre-angle multiplicateur (100000 tr/mn) plutôt qu’une turbine qui possède un coupletrop faible dans cette situation. En effet, elle risque d'être endommagée par de tellesmanœuvres.

49

Ø disques carborandum

Ils sont montés sur mandrin et pièce à main, sous irrigation abondante.Ceux-ci montrent une efficacité remarquable pour le découpage du métal ou pour tronçonnerun bridge. Ils ne sont pas dangereux pourvu que l’opérateur assure ses points d’appuis, etprotège les tissus mous.

• Fraisage de la céramique

Ø fraises diamantées montées sur turbine à vitesse élevée et sous pression légèreØ disques diamantés montés sur pièce à main.

5.1.3.2 Mise en œuvre

5.1.3.2.1 Couronnes

5.1.3.2.1.1 Couronnes métalliques

(TRAVELO, 60) (COHEN, 16) (BARETY, 8).

La dépose des couronnes débute avec une fraise ou avec un disque, en pratiquant une fente surtoute la hauteur de la face vestibulaire en son milieu et sur au moins la moitié de la facetriturante. Il convient de transpercer le métal en contrôlant le degré de pénétration pour ne pasléser la dent et en prenant garde à ne pas léser les tissus mous.La fraise en carbure de tungstène est utilisée pour terminer la découpe en direction cervicale.

Un instrument de type élévateur, vieux ciseau à émail peut alors s’insinuer dans la tranchée etune manœuvre de levier ayant pour effet d’écarter les deux bords métalliques déloge le plussouvent la couronne (TRAVELO, 60).Il faut exercer une force progressivement croissante pour éviter la fracture du moignondentaire.L’opérateur doit cependant maîtriser son geste et en cas de résistance allonger la travéeocclusale en direction linguale (TRAVELO, 60).

5.1.3.2.1.2 Couronnes céramo-métalliques

La dépose des couronnes céramo-métalliques débute à la fraise diamantée montée sur turbine.On réalise une tranchée vestibulaire et occlusale (au niveau de la céramique) comme pour unecouronne coulée. Celle-ci met à nu le métal qui sera supprimé à la fraise en carbure detungstène, puis le praticien peut faire levier et déloger la couronne.(TRAVELO, 60) (BARETY, 8).

50

5.1.3.2.1.3 Couronnes céramo-céramiques

Le principe reste le même. La fraise ou le disque utilisés pour réaliser la rainure serontdiamantés. Ensuite, on insère un instrument usagé dans la rainure afin de casser la céramique.S’il reste une partie de la couronne, il sera alors aisé de l’éliminer (BARETY, 8).

5.1.3.2.1.4 Couronnes jacket

On ne peut garder intact les couronnes jacket. Il faut les découper de la même manière quecelle utilisée pour les couronnes unitaires (BARETY, 8) (SMITH, 57).

5.1.3.2.2 Bridges : le tronçonnage

La stratégie consiste à tronçonner au disque le bridge jusqu’à isoler la ou les couronnes àdémonter et de ce fait se retrouver dans la configuration déjà décrite. On applique au bridgeles mêmes techniques que celles employées pour les éléments unitaires (TRAVELO, 60).

5.1.3.2.3 Eléments intracaméraux

(FERRARI, 25) (COHEN, 16) (MACHTOU, 42).

Ce sont les matériaux de restauration qui peuvent parfois assurer, à eux seuls, la reconstitutionde la dent, ou bien être sous-jacents à une couronne prothétique.Ils peuvent être foulés ou coulés, associés ou non à un ancrage radiculaire. (On étudiera ladépose de l’ancrage plus loin). (COHEN, 16).

5.1.3.2.3.1 Amalgame

On distingue aisément l’amalgame de la dent en raison de sa teinte.Une fraise fine fissure conique en carbure de tungstène montée sur turbine va découperl’amalgame en un seul bloc si possible ou en morceaux successifs.Les différents morceaux sont mobilisés grâce à un insert à ultrasons fin et pointu, ou autreinstrument endommagé pour faire levier.On utilisera la digue ou une aspiration puissante pour éviter le risque d’inhalation oul’ingestion de mercure.La seule difficulté se présente lorsque l’amalgame remplit la chambre pulpaire jusqu’àl’entrée des canaux.Il ne faut pas hésiter à prendre des radiographies « bite wing » afin d’évaluer la massed’amalgame restant à éliminer ainsi que sa situation par rapport au plancher pulpaire.

51

5.1.3.2.3.2 Composites colorés ou de teinte dentine, résines monochargées, polyacrylatecomme le verre ionomère

• Les composites de teinte dentine ou les résines

Ils peuvent être plus ou moins radio-opaques selon les marques.La difficulté réside dans le fait qu’il est parfois difficile de différencier tissu dentaire etcomposite. Pour cela on frotte le matériau avec une sonde ou un insert ce qui peut laisser unetrace grise, ou encore on sèche le matériau qui devient mat.La technique reste identique à celle utilisée pour l’amalgame (COHEN, 16).

• Les composites colorés (rose ou bleu)

Ils sont spécialement conçus pour la reconstitution des dents devant recevoir une couronneprothétique. La couleur permet de bien différencier le composite des structures dentaires.Dans ce cas, il faut se comporter comme avec un amalgame, en observant les mêmesprécautions.Ce type de composite n’est pas forcement radio-opaque et la radiographie risque de n’êtred’aucun secours lors du dégagement de la chambre pulpaire (COHEN, 16).

5.1.3.2.3.3 Matériaux coulés

5.1.3.2.3.3.1 Onlays métalliques

(FERRARI, 25) (TRAVELO, 60) (COHEN, 16).

Une fraise fissure va sectionner l’onlay en plusieurs morceaux à la jonction des composantsocclusaux et proximaux ou à la jonction des sillons principaux et secondaires. L’incision doittraverser complètement le métal jusqu’au contact du fond de la cavité.Puis on mobilise les morceaux à l’aide d’un instrument endommagé type ciseau à émail pardes mouvements de levier modérés ou aux ultrasons.

Si l’onlay est important -c’est-à-dire s’il a été conçu à la manière, soit d’une couronne troisquarts, soit d’une couronne complète dont les limites cervicales linguales et vestibulaires sontsupra-gingivales- on effectuera, alors, deux tranchées, l’une vestibulaire, l’autre linguale oupalatine sur toute la hauteur en regard de sa moindre épaisseur.Celles-ci sont réunies par une tranchée occlusale qui doit en profondeur atteindre le fond decavité, permettant ainsi de tronçonner l’onlay dont les morceaux sont ensuite mobilisés.Les vibrations émises lors de la découpe, ou de l’utilisation d’un ciseau à émail oud’ultrasons aident au descellement des morceaux.

Si l’onlay est à recouvrement occlusal complet, on peut utiliser une pastille collante typeRICHWILL. (FERRARI, 25).

52

5.1.3.2.3.3.2 Onlays céramique ou composite

(FERRARI, 25) (COHEN, 16).

On procède de la même façon que pour l’onlay métallique mais on utilisera des fraisesdiamantées.

Remarque :

Si l’onlay, qu’il soit métallique, céramique ou composite, comporte des ancrages radiculaires,l’ approche sera progressive afin de ne laisser émerger que les tenons qui sont secondairementdéposés.

5.1.4. Méthodes les moins courantes avec destruction ou altération de laprothèse

5.1.4.1 Technique du levier

(TRAVELO, 60) (TYLMAN, 61) (BARETY, 8) (BALDENSPERGER, 7).

On réalise un pertuis dans le métal sur la face vestibulaire. Ce pertuis sera d’orientationhorizontale et perpendiculaire à la face vestibulaire et à un millimètre sous le bord occlusal dela couronne pour réaliser un tunnel de 3 à 4 millimètres entre le métal et le moignon dentaireen direction linguale.Cette ouverture est d’un diamètre suffisant pour permettre l’insertion d’un instrument usagé,très rigide, avec lequel la couronne sera levée en direction occlusale (Figure 23, page 54).

Remarques

Pour Travelo et Barety, cette méthode ne sera utilisée que pour une couronne ancienne àfaible pouvoir rétentif (TRAVELO, 60) comme les couronnes à bague ajustée en métalmalléable (en or jaune ou or blanc).

Pour Baldensperger, cette technique a ses limites et peut présenter certains dangers, enparticulier celui d’une fracture du moignon corono-radiculaire. Elle peut néanmoins être utiledans un certain nombre de cas : c’est une question d’appréciation clinique et de doigtépersonnel dans la mesure où il ne faut pas exercer de trop grandes tractions(BALDENSPERGER, 7).

53

5.1.4.2 Technique utilisant la WAMKEY

5.1.4.2.1 Principe (WAM, 64).

La WAMKEY est un instrument manuel possédant un manche à l'une de ses extrémités et unepartie travaillante de forme ellipsoïdale à l'autre.Le principe est le même que celui de la technique du levier.La différence réside dans le fait que l’instrument utilisé pour faire levier n’est pas usagé oumodifié pour la manœuvre mais il est adapté. De plus, on imprime un mouvement de rotationet non pas de levier.L’évolution de la technique tient à la forme adaptée de la WAMKEY (Figure 24, page 54).


Sur la face la plus accessible de la prothèse (palatine ou vestibulaire), pratiquer une incisionhorizontale, sous spray, à l'aide d'une fraise métal, au niveau supposé de l'interface moignoncouronne.A l'aide d'une fraise fissure cylindrique, prolonger cette incision par une rainure sur la faceocclusale du moignon puis procéder à un balayage partiel ou total de la face occlusale dumoignon. La cavité obtenue doit permettre l'insertion totale de la partie travaillante de la cléde descellement WAMKEY.Insérer la partie travaillante de la clé de descellement dans la rainure puis imprimer unmouvement de rotation modéré à l'aide du manche.

5.1.4.2.3 Précautions d'emploi

Il ne doit pas y avoir le moindre contact entre la partie travaillante et la paroi verticale de lacouronne.Il ne doit pas y avoir d'élément résiduel du moignon entre la partie travaillante et l'intrados dela coiffe.Ne jamais procéder à un mouvement de bascule mais à un mouvement rotatif.L'effort de rotation doit être mesuré ; le patient ne doit en aucun cas souffrir de cetteopération.

5.1.4.2.4 Avantages

Protection des dents supports grâce à une action physiologique dans l'axe de la dentUtilisation simple, rapide, et confortable pour le praticienUtilisation indolore et non traumatisante pour le patientEconomiqueRéutilisation possible de la prothèse, après réparation, pour une repose provisoire oudéfinitive

5.1.4.2.5 Contre-indications

Dents antérieures de taille réduiteCouronnes à bague ajustée

54

Figure 23Technique du levier (BARETY, 8).

Figure 24WAMKEY (WAM, 64)

55

5.1.4.3 Technique du ciseau à couronne pour couronne à bague ajustée

On réalise une seule fente gingivo-occlusale sur la face vestibulaire avec un ciseau à couronnespécifique. Une fois la fente réalisée, les deux bords sont écartés de la surface axiale de ladent, ce qui provoque la rupture de la couche de ciment et de la continuité axiale de la bande.Un instrument glissé dans le logement préparé vient s’appuyer sur la face occlusale dumoignon pour déposer la couronne (TYLMAN, 61) (OLIVA, 52, 53) (Figure 25, page 56).

5.2. PARTIE CORONO-RADICULAIRE

La dépose d'un élément corono-radiculaire est une entreprise souvent risquée. En raison dufort risque de fragilisation de la racine, la dépose d’un élément corono-radiculaire se réalise depréférence par destruction si l’entreprise s’avère trop dangereuse.Il s'agit de couronnes monobloc, d'inlay-core, de dents à pivot etc…

5.2.1. Ultrasons

En association avec les autres méthodes, il est souhaitable d’utiliser les ultrasons.

5.2.2. Arrache-couronne

5.2.2.1 Technique utilisant l'insert d'un arrache-couronne pneumatique

Pour l'arrache-couronne pneumatique, on utilise l'insert n°2 ou n°3 (EASYDENT, 23).

5.2.2.2 Autres techniques utilisant le dépose-bridge automatique ou l'arrache-couronne pneumatique

(ANTHOGYR, 5) (EASYDENT, 23) (FERRARI, 25) (BARETY, 9) (CHRISTENSEN, 13)(ANDREW, 4).

• Technique du pertuis taillé dans le moignon

On réalise un pertuis vestibulo-palatin ou vestibulo-lingual dans la partie coronaire de l’inlay-core ou de la partie coronaire de la couronne Richmond (préalablement taillée en forme demoignon) à travers duquel on passe un ou plusieurs fils métalliques réunis par un toronpermettant l’utilisation d’un arrache-couronne automatique ou pneumatique (Figure 26, page56).

56

Figure 25Ciseau a couronne (OLIVA, 52)

°

Figure 26Utilisation de L'ATD (ANTHOGYR, 5)

57

• Technique de la bague de cuivre associée à l’arrache-couronne pneumatique

On opère de la façon déjà décrite.Placer une courte tige au travers de deux trous placés en haut de la bague de cuivre.Laisser la résine durcir.On place alors un câble du kit Flexi-Wire autour de la courte tige. On accroche l’insert n° 4 aucâble et les impacts sont déclenchés.On peut également placer le câble ou l’insert directement dans les trous de la bague.Il faut garder le câble sous tension et conserver une direction parallèle à celle du grand axe dela dent (Figure 27, page 58).

Remarques

Cette technique n'est utilisable que pour une dent• monoradiculées : la dépose d’un inlay-core à clavette étant à proscrire par cette méthode• non alvéolysée• ne présentant pas de mobilité notable• volumineuse• comportant des tenons de longueur et rétentivité moyennes et de faible diamètre• de mauvaise adaptation cervicale (FERRARI, 25).

De plus les chocs répétés sont désagréables et même parfois douloureux.On utilisera l’intensité minimale lors de la manœuvre pour limiter les risques de fracturesradiculaires.Cependant, il semble déconseillé d'utiliser un arrache-couronne pour des raisons d'axed'application des forces (BARETY, 8).

5.2.3. Dissociation partie coronaire-partie radiculaire

(MAESTRONI, 45) (COHEN, 16) (FERRARI, 25) (BARETY, 8).

Le principe de cette technique repose sur le fait qu’on va tailler l’élément prothétique jusqu’àlui donner un volume et une forme compatibles avec l’utilisation des instruments permettantd’extraire les tenons radiculaires tels que MASSERANN, GONON…

Si la couronne monobloc possède une partie cosmétique, on commence par la déposer, àl’aide d’une fraise diamantée pour la céramique et une fraise en carbure de tungstène pour larésine, avant de réaliser une section transversale au collet de la suprastructure pour détruire lacollerette cervicale.La destruction de la partie coronaire aboutit à la mise en évidence de l’extrémité du tenon.

Les vibrations engendrées par le fraisage associées à celles des ultrasons peuvent provoquer larupture du ciment de scellement et la dépose des éléments en entier.Si tel n’est pas le cas, on supprime la partie métallique restante afin de lui donner une formecylindrique compatible avec les instruments permettant d’extraire les tenons intra-radiculaires.

58

Figure 27Dépose d'une dent à tenon par la technique de la bague de cuivre (EASYDENT, 23).

59

5.3. PARTIE INTRARADICULAIRE

La dépose ou l’élimination des éléments intraradiculaires permettent d’atteindre la longueurde travail souhaitée.La radiographie rétro-alvéolaire permet d’obtenir des renseignements sur l’élémentintraradiculaire à éliminer tels que :

• sa longueur• sa conicité• sa morphologie• sa taille• son axe• l’épaisseur de la racine résiduelle autour de lui• la qualité de l’obturation canalaire• la présence d’une éventuelle infiltration carieuse le long de l’élément(BARETY, 9).

5.3.1. Techniques les plus courantes

5.3.1.1 Ultrasons

5.3.1.1.1 Principe et description

Un générateur à ultrasons peut être utilisé sur deux voies : l’une pour le détartrage dont nousavons déjà parlé, l’autre pour l’endodontie.Inséré à l'extrémité de la pièce à main, il existe un instrument spécialement conçu pourl’endodontie canalaire et sur lequel viennent s’enclencher les limes endosoniques par serraged’une vis.Il existe deux séries de limes endosoniques :

• La première comporte des instruments du n°15 à 25 dont le profil de type K est usinédans un métal très ductile comportant des indicateurs colorés qui correspondent auxnormes ISO. Ces limes existent en 21 et 25 mm (CLAISSE, 15) (SOUYAVE, 58)(LAURICHESSE, 33).

• La seconde est représentée par des instruments diamantés comportant une pointemousse de un millimètre. Ces limes diamantées comportent les numéros 25 à 35 desnormes ISO et leur extrême rigidité en interdit l’usage en dehors des portionsrectilignes des canaux. D’efficacité redoutable, ces instruments travaillent par abrasionet laissent des surfaces radiculaires extrêmement lisses (LAURICHESSE, 33).

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Les systèmes endodontiques ultrasoniques ont la particularité d’associer un agent physique(onde ultrasonore) à un agent chimique (hypochlorite de sodium, irriguant de choix enendodontie) (DELZANGUES, 20).L’irriguant s’écoule le long de l’instrument. Il se trouve ainsi activé par les ondes acoustiques(LUNARDI, 37) (SOUYAVE, 58) et permet une irrigation continue (LAURICHESSE, 33).Ainsi, irrigation et débridement s’exécutent en un même geste opératoire (LAURICHESSE,33).Les ondes ultrasonores répartissent la solution d'irrigation dans les anfractuosités canalaires etproduisent des effets à la fois chimiques, mécaniques et microbiologiques grâce auphénomène de cavitation et aux courants acoustiques (DELZANGUES, 20).La cavitation est la formation, au sein du liquide soumis à des vibrations ultrasonores, depetites bulles de gaz en mouvement. Elles oscillent, grossissent puis implosent, restituant leurénergie sous formes d'ondes de chocs radiantes (LUNARDI, 37).Toutefois, des études plus récentes remettent en cause ces phénomènes de cavitation(CLAISSE, 15).En deçà du seuil cavitationnel, les effets des ultrasons sur la solution d'irrigation s'exprimentsous forme de micro-courants acoustiques (c'est-à-dire des mouvements rapides de fluides)(LUNARDI, 37).

Outre une potentialisation des effets mécaniques de l'irriguant, son pouvoir bactéricides'intensifie par une augmentation de sa température locale sous l’action des ultrasons.(LUNARDI, 37) (DELZANGUES, 20). Pourtant d’autres auteurs remettent en cause cetteidée (CLAISSE, 15).

La lime endodontique travaille selon trois mouvements successifs :• un mouvement de va-et-vient prolongé jusqu’à la limite apicale• un mouvement de translation latérale• un mouvement de rotation, effectué pendant la pénétration comme pendant le retrait de

l’instrument et qui permet de « peigner » toutes les génératrices du cône canalaire(LAURICHESSE, 33).

L'amplitude de vibration augmente globalement de l'extrémité coronaire (où elle est nulle) àl'extrémité apicale de l'instrument (où elle est maximale) (LUNARDI, 37).Le long de la lime, il existe une alternance de ventres et de nœuds de vibrationscaractéristiques d'un mouvement vibratoire sinusoïdal.Le nœud de vibration est un point où l'amplitude d'oscillation est nulle : l'extrémité coronairede l'instrument coïncide avec le premier nœud de vibration.Le ventre de vibration est un point où l'amplitude d'oscillation est maximale entre deuxnœuds : l'extrémité apicale de l'instrument coïncide avec le ventre de vibration le plus ample(LUNARDI, 37).

L'amplitude d'oscillation, mesurée à l'extrémité apicale, permet d'estimer la quantité d'énergieultrasonore restituée par l'instrument. Plus l'amplitude d'oscillation est importante, plusl'instrument est performant sur le plan énergétique (LUNARDI, 37).

Plusieurs facteurs sont susceptibles de faire varier cette amplitude :(LUNARDI, 37).

Ø la puissance du générateur réglée par l'opérateur sur l'unité centraleØ le diamètre et la longueur de l'instrument

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A l'intérieur du canal, l'oscillation transverse de l'instrument dont l'amplitude est maximale àl'apex, c'est-à-dire là où l'espace canalaire est le plus étroit, risque d'entraîner des impactsentre l'instrument et la paroi canalaire. Or ces impacts ont pour effet d'amortir, voire d'annuler(dans certains canaux fins et courbes) l'amplitude d'oscillation et donc le rendementénergétique de l'instrument (LUNARDI, 37).

5.3.1.1.2 Indications

L'instrumentation ultrasonore peut être utilisée pour déloger des instruments fracturés (tire -nerf, lime, broche, condenseur de gutta, lentulo), des cônes d'argent, des screw-post et tenonsradiculaires ou pour les contourner dans le cas où on n’y arrive pas.Quelle que soit la nature du fragment métallique, la prudence est de rigueur (DELZANGUES,20).Les mouvements de l’opérateur seront lents et doux pour ne pas forcer la lime.

• Ultrasons et instruments fracturés

L'action des ondes acoustiques nécessite le contournement ("bypass") avant le retrait del'élément à éliminer (LUNARDI, 37).Le contournement ou passage à coté du fragment se fait manuellement (lime manuelle)(NEHME, 50) (NAGAI, 49) (HÜLSMANN 31, 32).

On inonde la chambre pulpaire avec un solvant spécifique (type Desocclosol) pour dissoudrele ciment canalaire (MACHTOU, 42).L'amorce de passage se fait avec une lime K qui va longer le fragment. Quand on atteint aumoins la moitié de la longueur du fragment, on utilise une lime endosonique. On exerce dedoux mouvements de va-et-vient (D’ARCANGELO, 19 ).Selon la difficulté, il faut savoir attendre quelques minutes et ne pas hésiter à renouveler latentative.Cette intervention se fait sous irrigation permanente, hypochlorite de sodium à 2,5 %(DELZANGUES, 20).Les ultrasons permettent ainsi l'extrusion du fragment qui flotte littéralement dans un baind'irriguant (DELZANGUES, 20) (FLANDERS, 26) (GOON, 30).

Si toute amorce de passage avec l'instrument est impossible, le contact direct limeendosonique /fragment métallique est recherché et très prudemment, on tentera de le mobiliserafin d'obtenir, dans un second temps, la progression de l'instrument manuel (DELZANGUES,20).

• Ultrasons et cônes d’argent/screw-post

Les ultrasons facilitent, dans la plupart des cas, l'extraction des cônes d'argent et des screw-post. L'objectif est le même que pour les instruments fracturés : insérer la lime endosonique lelong du fragment afin de le mobiliser. Une fois le fragment désolidarisé des parois canalaires,sa préhension est possible avec une pince (DELZANGUES, 20).La prudence est de mise lors de la préhension du cône d’argent avec la pince ; il faut attendreque le cône soit complètement désolidarisé avant de l’attraper sous peine de le voir se casserplus profondément.

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• Ultrasons et tenons radiculaires fracturés dont l’extrémité coronaire n’est paspréhensible

On procède de la même manière.

• Ultrasons et tenons radiculaires dont l’extrémité coronaire est préhensible

Si le contact peut être direct entre l'insert et le tenon (tenon non fracturé ou fracturé au niveaucoronaire), on utilisera les embouts ultrasoniques réservés à la dépose des prothèses fixéescomme nous l’avons déjà vu. (DELZANGUES, 20) (GAFFNEY, 28) (CRANE, 18).Les vibrations seront appliquées tantôt dans l’axe du pivot, tantôt perpendiculairement à cetaxe et cela avant d’utiliser un extracteur de pivot (MAESTRONI, 45) (COHEN, 16).

5.3.1.1.3 Avantages

Pour certains auteurs, les ultrasons sont très efficaces. Ils réussissent là où d’autres méthodesont échoué.Cette méthode est plus conservatrice ; elle provoque moins de dommage pour le tissu dentaireque les autres techniques (SOUYAVE, 58) (CHENAIL, 12) (MEIDINGER, 48).De plus, elle est applicable dans la plupart des cas et n’est pas limitée par la position dufragment dans le canal (HÜLSMANN, 31, 32).Il n’y a pas de temps limite pour l’utilisation des ultrasons. Tout dépend de la situationclinique (GLICK , 29).

5.3.1.1.4 Risques

Bien qu'économe de tissu dentaire, cette méthode impose cependant une certaine prudence.

• risque de perforation, de butée• risque de progression apicale du matériau

Le degré de difficulté est étroitement lié à la position intracalaire du matériau ; plus il estapical et proche de la paroi canalaire, plus son élimination est compromise (LUNARDI, 37).

5.3.1.1.5 Remarques

Il faut insérer la lime ultrasonore à l’arrêt le long de l’obstacle à éliminer puis activer legénérateur seulement si l'on est sûr d’avoir dépassé le fragment avec la lime. Jamais, avant oupendant l’activation de la lime ultrasonore, celle-ci doit se trouver en position plus coronaireque le fragment sous peine de le propulser plus apicalement (MACHTOU, 42).

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5.3.1.2 Trousse de MASSERANN

(MASSERANN, 46 et 47).

Cette méthode permet la préhension et l’élimination lors de la reprise de traitementendodontique d’objets métalliques qu’on peut rencontrer dans la partie rectiligne des canauxradiculaires (BOHSALI, 10).


• Retrait de gros fragments type ancrage radiculaire (tenons, screw-post…)• Retrait d’instruments de petit diamètre type instruments à canaux• Retrait de tout fragment de section circulaire

5.3.1.2.2 Contre-indications

(BOHSALI, 10).

• Tenons anatomiques de section ovale, elliptique (inlay-core…)• Les situations cliniques où l’élargissement de la partie radiculaire entraînerait un risque

accru de perforation telle que :Ø Les instruments fracturés au niveau de racines très aplatiesØ Les instruments fracturés au niveau du tiers apicalØ Les dents présentant une paroi canalaire résiduelle inférieure à 2 mm

• Instruments à canaux fracturés au-delà d’une courbure canalaire par rapport à la voied’accès

• Une faible ouverture buccale du patient qui ne permettrait pas l’accès à l’instrumentation

5.3.1.2.3 L’instrumentation

La trousse de MASSERANN, fabriquée par MICRO-MEGA, se compose d’une boite danslaquelle sont contenus :

• Une série de 14 trépans

En réalité, il y en a 28, puisque chacun d’eux existe en une version courte et une versionlongue. Les plus courts sont destinés aux dents postérieures.Ils peuvent se monter sur des mandrins, pour être utilisés avec un contre-angle.Ils se présentent sous la forme de tubes en acier inoxydable taillés à une extrémité en trépan etporteurs à l’autre extrémité d’une queue de fraise pour contre-angle, ainsi que d’un systèmede vissage pour manche à mains spéciaux .

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Ces tubes sont calibrés de 10 en 10 /100e de mm, du n°11 au n°24 c'est-à-dire de 110/100e

à 240/100e de millimètre.Le diamètre indiqué est le diamètre extérieur du tube et il existe un codage de couleur.

L’épaisseur de la paroi est de :15/100e de mm pour les tubes du n°11 au n°15 soit 5 tubes de 110/100e à 150/100e

de mm20/100e de mm pour les tubes du n°16 au n°24 soit 9 tubes de 160/100e à 240/100e

de mm

Les dents des trépans sont orientées de manière à tailler dans le ciment de scellement ou dansla dentine entourant le fragment à extraire sans entamer celui-là.

Tous les trépans fonctionnent en dévissant (à gauche).Le sens de rotation a été choisi à gauche car c’est celui qui permet de dévisser la plupartdes fragments,lesquels, lorsqu’ils sont filetés, ont généralement un pas à droite pour lesmettre en place à l’exception des condenseurs de gutta et des lentulo (sens inverse).

• Deux manches à main spéciaux

Ils sont à visser sur le trépan.Ø Un manche long

Il est utilisé pour les fragments inclus dans les dents antérieures.Il sert à utiliser les trépans de pleine main et permet donc de développer une force importante.Ø Un manche court ou bouton moleté

Il est utilisé pour les fragments inclus dans les dents postérieures quand le long ne peut êtreutilisé du fait de l’accés réduit.On l’utilise du bout des doigts.

• Une clé plate

Permet de débloquer le trépan du manche à main ou du bouton moleté lors de leur utilisation.Dans certains cas, elle permet de les faire tourner en bouche.

• Deux jauges étoiles

Ce sont des tubes identiques aux trépans qui permettent de choisir le trépan au diamètrevoulu, lui-même choisi selon le diamètre du fragment inclus dans la racine.L’une du n°11 au n°17L’autre du n°18 au n°24

• Une jauge plate

A lumière conique, graduée, permet de choisir le trépan.La lecture directe donne les diamètres intérieur et extérieur des trépans.Les trous ronds percés dans le métal de la jauge permettent de calibrer les fraises ducommerce, les forets…

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• Deux pinces endodontiques de préhension

De diamètres différents, destinées à l’extraction des fragments fins à canaux.L’une de 120/100e de mmL’autre de 150/100e de mm

Ce sont des tubes dont l’extrémité comporte un étranglement et dans lesquels coulisse unpointeau actionné par une vis micrométrique permettant ainsi de débloquer les instrumentstrès fins pour les retirer du canal (Figures 28 et 29, page 66).

5.3.1.2.4 Classification

• Les fragments gros et rigides pivots, screw-post, forets à canaux, élargisseurs à canaux, pointes diamantées, obturations àl’amalgame.• Les élargisseurs à canaux moins gros les forets de GATES, les forets LARGO.• Les instruments à canaux plus fins limes, broches, racleurs, lentulos, tire-nerfs, pointes d’argent fines.

5.3.1.2.5 Extraction des fragments du premier groupe (pivots, screw-post …)

5.3.1.2.5.1 Choix du trépan

Deux cas peuvent se présenter :• le fragment à extraire dépasse de la racine : il est apparent• le fragment à extraire est fracturé dans la racine : il n’est pas apparent

5.3.1.2.5.1.1 Si le tenon est apparent

Le calibre du fragment est immédiatement déterminé à l’aide des jauges étoilées.On choisit le tube de la jauge qui coiffe au plus près l’extrémité du fragment (le fragmentpénètre dans le tube, sans forcer).Son numéro indique celui du calibre extérieur du trépan à utiliser.

Ce n’est pas ici la meilleure indication. La trousse de GONON serait moins délabrant.

5.3.1.2.5.1.2 Si le tenon n’est pas apparent

La radio peut nous renseigner sur la longueur du fragment, sa profondeur, son type, sonajustage.Le tube de la jauge étoilée va buter sur l’extrémité du tenon. Le diamètre extérieur du tubeaura le diamètre du fragment, et la lecture de la jauge plate nous donne le diamètre extérieurdu trépan utilisable.La jauge étoilée en place dans le canal indique l’orientation du fragment.

C’est ici une bonne indication si le fragment est assez bas et que le diamètre n’est pas tropimportant (Figure 30, page 67).

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Figure 28et 29Intrumentation de MASSERANN(MASSERANN, 47) (LAURICHESSE, 33).

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Figure 30Choix du trépan à l'aide de la jauge étoile; soit en faisant pénétrer lefragment dans le tube, soit en recherchant le diamètre du canal(MASSERANN, 47)

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5.3.1.2.5.2 L’approche

Le trépan choisi aura un diamètre supérieur à celui de la portion du canal libre.On prépare cette portion avec une fraise ronde, orientée selon l’axe du fragment, choisie dansle trou de la jauge plate correspondant au trépan. S’il n’y a pas de correspondance, choisir lenuméro au-dessus. La fraise va aléser la paroi canalaire jusqu’à buter sur l’objet ; l’approcheest terminée.Il y aura création, dans la racine, d’un épaulement entourant le fragment fracturé au niveauduquel le trépan pourra agir.

5.3.1.2.5.3 Le dégagement

On utilise des trépans pouvant être montés sur contre-angle réducteur, le micromoteurtournant à gauche. Mais cette technique n’est pas recommandée car elle est trop brutale et laperception tactile n’est pas bonne.Il est préférable de les visser sur l’un des manches à main, le long si l’accès à la dent lepermet.

La partie active du trépan est constituée par deux dents de scies qui vont mordre enprofondeur dans le ciment de scellement ou dans la dentine en périphérie du fragment (servantlui-même de guide, éliminant tout risque de fausse route.)On actionne le trépan en exerçant simultanément une légère pression axiale et un mouvementde rotation gauche (sens contraire des aiguilles d’une montre).

Le dégagement se fera en douceur, sur une profondeur de 4 à 5 mm ; à la moindre anomalieressentie, l’instrument sera retiré.

Le trépan ne sera utilisé que pendant deux tours puis il sera retiré pour permettre l’éliminationdes débris de dentine ou de ciment. On redonne du tranchant aux dents du trépan en lesretaillant.Cette tranchée diminue la résistance du fragment pris dans la dentine ou le ciment et permetl’introduction de l’instrument de prise, capable à la fois de serrer et de maintenir le fragmentpour l’extirper du canal (Figures 31 et 32, page 69).

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Figure 31Vue perspective de l'instrument de coupe (MASSERANN, 46)

Figure 32Vue en coupe de l'instrument de coupe(MASSERANN, 46).

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5.3.1.2.5.4 Préhension et extraction

L’instrument de prise est identique à celui qui a servi au dégagement. Il est de calibreimmédiatement inférieur au premier et ses dents sont orientées de manière à couper versl’intérieur afin d’attaquer le métal du fragment (le biseau est dirigé vers la paroi intérieure dutube).On le visse sur son manche.On fait tourner l’instrument, à gauche, tout en exerçant une poussée sur le fragment à extrairedont la partie supérieure a été dégagée par le premier trépan.Le deuxième trépan doit rentrer en forçant sur le fragment.

La force employée fait que les dents de l’instrument vont s’ouvrir en entonnoir. Une forceélastique de redressement, issue de cette déformation, tend à ramener les dents dans leurposition primitive.Les dents viennent mordre dans le métal et enlèvent un mince copeau de celui-ci. Ensuite, lefragment pénètre dans le tube qui subit une dilatation élastique et, enfin, il se produira ungrippage des deux pièces l’une sur l’autre.Toutes ces forces qui s’additionnent donnent à l’instrument une puissance de priseconsidérable.A un moment donné, la force de prise est supérieure à la résistance du ciment de scellement,le fragment cède et reste solidement fiché dans le tube. Il vient tout seul au retrait del’instrument (Figures 33 et 34, page 71) (Figure 35, page 72).

Cas particuliers

• Orientation du fragment non repérable (impossibilité de mettre en place la jauge étoiléedans le canal) :

On amorce une tranchée avec une fraise ronde fine pour dégager le fragment sur un millimètrede profondeur permettant l’installation du trépan sur le fragment. A ce moment seulement letrépan sera utilisé.

La préparation du canal à la fraise ronde est absolument nécessaire -elle réalise un espace cylindrique qui guidera le trépan avant qu’il ne soit guidé par lefragment lui-même-la fraise ronde, plus large que le fragment crée un épaulement. Cet épaulement estindispensable à l’amorce du travail du trépan car les dents ne travaillent pas latéralement(Figure 36, page 72).

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Figure 33Vue perspective de l'instrument de prise (MASSERANN, 46).

Figure 34Vue en coupe de l'instrument de prise(MASSERANN,46).

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Figure 35Vue perspective de l'instrument de prise au cours de saprogression (MASSERANN, 46).

Figure 36Epaulement créé par la fraise ronde (MASSERANN, 47).

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• Les dents du trépan sortent éversées vers l’extérieurL’orientation du trépan est mauvaise. Il faut retailler les dents plus courtes pour empêcher leurdéformation. Après une ou deux retailles, l’orientation se corrigera d’elle-même.Pour les pivots fracturés au ras de la gencive on procédera de la même manière (Figure 37,page 75).

• Pivots coniques Utilisation d’instruments de diamètre décroissant en sorte qu’un segment cylindrique seraréalisé.

• Métal inattaquable par le trépan Le dégagement se fera jusqu’au bout.

• Screw-posts La tranchée sera exécutée jusqu’à l’extrémité avec l’instrument de taille. Le travail sera pluslong et plus invasif pour la dentine.

• Dent du trépan cassée en profondeur On retaillera le trépan dans le sens opposé. Les dents sont orientées pour tourner dans le sensinverse des aiguilles d’une montre. On le retaille pour tourner à droite.Une dent ne peut casser qu’à la suite d’une mauvaise orientation de trépan. Les dents éverséesauront taillé une tranchée plus large. Le trépan taillé en sens inverse débloquera la dent et larepoussera dans l’espace libre. Le trépan retrouvera par la même occasion une orientationcorrecte.

5.3.1.2.6 Application aux fragments du deuxième groupe (foret de GATES etLARGO)

On choisit un trépan au diamètre correspondant et on taille, à la place des dents de scies,autant d’encoches que le foret a de lames de coupe afin de réaliser une véritable clé. Cette clésera installée dans la dent pour débloquer le fragment (Figure 38, page 75).

5.3.1.2.7 Application au désencombrement canalaire

Nous entendons par encombrement canalaire les divers instruments endodontiques brisés dansles canaux : limes, broches, racleurs, condenseurs de gutta, lentulos, etc... A ceux-ci il fautajouter les cônes d'argent.C’est la même trousse qui est utilisée mais l’approche et la préhension sont différentes.

Il convient d’être prudent car dans ce cas, le trépan n’est pas guidé par le fragment qui a unetrop faible rigidité et le risque de fausse route est très important d’où l’importance de la radiopour vérifier l’axe de pénétration.

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5.3.1.2.7.1 Elimination de la pâte d’obturation

Généralement la pâte d’obturation qui encombre le canal est à base d'oxyde de zinc etd'eugénol.Cette pâte doit être éliminée à l'aide de solvants et de broches, jusqu'au contact del'instrument. Dans la mesure du possible, la pâte doit également être éliminée autour desfragments.

5.3.1.2.7.2 Approche de l’instrument fracturé

On alèse le canal à l'aide de forets de GATES pour élargir le canal jusqu’à l’instrumentfracturé.Le foret de GATES sera choisi suivant le diamètre de la pince d’extraction :Ø Foret de GATES n°5 130/100e de mm si on utilise la pince n°12Ø Foret de GATES n°6 150/100e de mm si on utilise la pince n°15

On emploiera toujours la pince la plus grosse si le volume de la racine le permet.Le foret est monté sur une pièce à main ou un contre-angle. On exécutera des mouvements deva-et-vient jusqu’à buter sur l’instrument fracturé.

5.3.1.2.7.3 Dégagement

La partie cervicale du fragment est dégagée à l’aide du trépan n° 12 ou n°15 (diamètrescorrespondants à ceux des deux pinces de MASSERANN) jusqu'à mi-hauteur du fragmentselon la technique déjà décrite (pression et rotation simultanées à gauche interrompues tousles deux tours).

5.3.1.2.7.4 Préhension

Introduire le tube creux de la pince d’endodontie choisie en fonction du diamètre du fragmentautour de ce dernier jusqu'à la profondeur dégagée.La partie creuse de la pince de préhension doit englober le fragment sur une hauteur de 2 à 3mm.Placer le pointeau dans le tube et le visser à fond.Le pointeau coince alors le fragment sur la gorge circulaire du tube ce dont on se rend comptepar le fait que le pointeau ne peut être vissé à fond.Lorsque l'opérateur saisit la pince et commence à tirer, il doit percevoir une résistance. Il nefaut pas trop forcer mais effectuer des mouvements dévissants sauf s’il s’agit d’uncompacteur de gutta ou d’un lentulo auquel cas les mouvements doivent au contraire êtrevissants (leur pas est à gauche).Par ces mouvements, la pince est retirée du canal et ramène avec elle le fragment métallique(Figure 39, page 75).

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Figure 37Orientation incorrecte du trépan (MASSERANN, 47).

Figure 38Extraction des fragments du deuxième groupe àl'aide de la trousse de MASSERANN(MASSERANN, 47)

Figure 39Méthode de MASSERANN pour la dépose des éléments intracanalaires(MAESTRONI, 45).

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Remarques

• Le délabrement du tissu dentaire peut être très important.

• La pince la plus fine (120/100e) est très tentante car le délabrement radiculaire produit estmoins important qu'avec la 150/100e. Malheureusement, au-delà du diamètre instrumentalde 10/100e, bien que le fragment pénètre dans le tube 120, lorsque le pointeau estintroduit, au lieu de bloquer l'instrument cassé contre une paroi de la pince, il le repousseen direction apicale. Il existe une solution qui consiste à utiliser le tube 150 et d'y visser lepointeau de la pointe 120. Dans ces conditions, le fragment est alors aisément coincé entrele pointeau et une paroi du tube. L'inconvénient de cette technique modifiée est ledélabrement radiculaire qui est d'autant plus important que le fragment est plus apical.

• Tous les instruments endodontiques ont été brisés parce qu ils ont été coincés dans uneportion canalaire trop fine pour eux. Cette partie du canal est généralement courbe. Lesinstruments en acier ont une forte mémoire élastique qui a tendance à les plaquer contreune paroi, même après un alésage aussi considérable que 150/100e. Ce phénomène rendsouvent très difficile la pénétration du fragment dans le tube de la pince de MASSERANNet en particulier pour les lentulos.

• Les cônes d'argent n'ont pas de mémoire élastique et peuvent être plus facilement engagésdans le tube. En revanche, les cônes d'argent ont une faible résistance à la traction,d'autant plus qu'ils sont le plus souvent oxydés. Une traction, même bien contrôlée, risquede les briser. C'est pourquoi, l'utilisation de la trousse de MASSERANN pourl'élimination des cônes d'argent est peu indiquée.

• Tous les instruments endodontiques manuels fracturés (limes, broches…), ou rotatifssont retirés en tournant à gauche, en dévissant (pas à droite). Les compacteurs de gutta(Mc Spaden, Gutta condensator) ou les bourre-pâtes (lentulos…) le sont en tournant àdroite, en vissant (pas à gauche).

• Retaille et affûtage des trépansAu cours de leur utilisation, les dents du trépan s’émoussent, se plient voire se fracturent.Il est possible de retailler le trépan ; l’opération se fait en 5 coups de disques abrasifscarborandum ou diamantés de faible épaisseur (2 à 3 mm).

Ø Sectionner le tube perpendiculairement à son axeØ Créer deux entailles longitudinales face à face dont les plans de section seront

légèrement obliques et opposés (+/- 10 degré).Ø Incliner par abrasion les arrêtes des deux entailles obtenues pour obtenir un effet de

coupé en tournant à gauche.

77

5.3.1.3 Extracteur de GONON

(FERRARI, 25) (VIGNON, 63) (AMALZAG, 2) (MACHTOU, 39, 40, 41).


Le matériel de GONON est utilisable pour extraire les tenons scellés de gros diamètre

• les tenons de dents à pivot• screw-post• forets fracturés• inlay-coreLes tenons peuvent :

• Dépasser de la racine• Être fracturés à l'entrée de la racine• Etre cassés peu profondément à l'intérieur de la racine, car le diamètre des trépans est

important.

Les dents intéressées sont le plus souvent les incisives et canines maxillaires.

5.3.1.3.2 L’instrumentation

La TROUSSE DE GONON (fabriquée par THOMAS) est un coffret en bois dans lequel ontrouve :

• Une série de 4 trépans

Coupant à leur extrémité, ils existent pour contre-angle et pour pièce à main (ce qui fait qu’ily a en tout 8 trépans : 4 pour contre-angle et 4 pour pièce à main).Les diamètres des trépans sont (exprimés en 100e de millimètre)

Ø n°1 diamètre extérieur 2,00 mm - diamètre intérieur 1,15 mmØ n°2 diamètre extérieur 2,20 mm - diamètre intérieur 1,25 mmØ n°3 diamètre extérieur 2,34 mm - diamètre intérieur 1,40 mmØ n°4 diamètre extérieur 2,34 mm - diamètre intérieur 1,60 mm

• Une série de 8 filières

Le diamètre interne des filières correspond au diamètre interne des trépans (numérotés de 1 à4, ils correspondent entre eux).Ces quatre filières comportent un filetage dans leur partie intérieure dont le pas de vis est àdroite.Machtou a réalisé chez Thomas un coffret comprenant 4 autres filières dont le pas est àgauche permettant de les utiliser pour les screw-post ou les tenons filetés.Ces filières permettent de réaliser un filetage sur la partie supérieure de l’élément à extraire.

78

Il en existe de deux longueurs :Ø Une série longue sur pièce à mainØ Une série courte sur contre-angle

Les plus courtes sont les plus utilisées. Les longues avec l’utilisation d’une entretoise sont àutiliser lorsqu’il est impossible de placer les mors de la pince entre les deux dents contiguësde la racine à traiter.

• Des rondelles de trois types

1 rondelle métallique plate dorée1 rondelle métallique concave noire1 rondelle de caoutchouc en plastique souple

• Un foret pointeur

Il est destiné, dans certains cas, à rendre conique l'extrémité du tenon

• Une pince extractrice

Elle est à vis micrométrique permettant d’effectuer un mouvement très lent de traction dufragment fracturé dans son axe en prenant appui sur la partie coronaire de la racine.

• Des tubes prolongateurs, encore appelés entretoises

5.3.1.3.3 Principe d’utilisation

Le principe en est simple ; c'est celui du tire-bouchon.La traction exercée au niveau du tenon sera compensée par un appui radiculaire.

Le trépan permet de décolleter et de calibrer le tenon.La filière trace un pas de vis sur le tenon.La pince spéciale, ajustée sur la filière, vissée sur le tenon, permet de desceller ce dernier(Figures 40 et 41, page 79).

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Figure 40Trousse de GONONDe gauche à droite: le forêt pointeur, le forêt trépan, la filière (BARETY, 8)

Figure 41Système de GONON (DERRIEN, 21)

80

5.3.1.3.4 La méthode

Le praticien procédera à un examen préalable.

La dent considérée doit renseigner le praticien sur les points suivants :• Le tenon est, ou non, visible.• L'espace compris entre les deux dents voisines est large ou étroit.• Si cet espace est large, la pince extractrice sera directement utilisable.• Si cet espace est trop étroit, il faudra utiliser une filière longue et une entretoise.

Le praticien commence par choisir le trépan. Le diamètre interne du trépan doit se rapprocher le plus possible de celui du tenon.

• Dans le cas où le tenon dépasse de la racineUtiliser d'abord le foret pointeur pour rendre son extrémité conique, ceci facilitantl'engagement et le centrage du trépan.Le trépan monté sur contre-angle est mis en rotation et permet de décolleter et de calibrerl’extrémité du tenon.

• Dans le cas où le tenon n'émerge pas de la racineLe trépan alèse d'abord la dentine radiculaire avant d'atteindre le métal.

Le tenon, dans tous les cas, doit être calibré sur une hauteur d'environ 2 mm.

Prendre une filière du même numéro que celui du trépan utilisé.Avant de mettre la filière en place, il faut enfiler sur sa tige active (opposée au boutonmolette), et dans l'ordreEventuellement l'entretoise (si filière longue)La rondelle métallique plate doréeLa rondelle métallique concave noire ( la concavité orientée vers la racine)La rondelle en caoutchouc, destinée à être directement en contact avec la racine.

La filière, ainsi équipée, est vissée, sur les 2 mm calibrés du tenon. Souvent, en fin de vissage,on a la bonne surprise de voir le tenon se dégager sans plus d'effort. Si ce n'est pas le cas, ilfaut alors utiliser la pince extractrice en l’introduisant autour de la filière entre la rondelleplate dorée et le bouton moleté.

La pince étant ainsi placée, elle est maintenant actionnée en vissant très lentement son boutonmoleté. Cette action a pour conséquence d'ouvrir progressivement les mors de la pince.L'écartement des mors exerce une force de traction considérable sur le tenon (en même temps,la racine reçoit une pression qui tend à la repousser dans son alvéole) (Figures 42 et 43, page81).La manœuvre doit se faire très lentement jusqu’au moment où le ciment se rompt : ledéblocage du tenon est alors instantané.

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Figure 42Système de GONON: les différentes étapes (LAURICHESSE, 33).

Figure 43Filetage a l'aide du GONON (BARETY, 8).

82

5.3.1.3.5 Risques

• La filière, elle-même, peut se rompre au niveau du tenon. La cause en est que tenon etfilière ne sont pas dans l'axe de traction.

• Le pas de vis créé sur un alliage d'or trop mou peut se déchirer. Dans ce cas il fautrecalibrer le tenon sur une nouvelle hauteur, parfois en utilisant, si c'est possible, uncalibre inférieur.

• Il se peut que l'ensemble traction/pression soit très péniblement ressenti par le patient etque le tenon ne se descelle pas. Dans ce cas, il vaut mieux arrêter l'action de la pince etutiliser les ultra-sons. Dans tous les cas la conjugaison des ultra-sons et du SYSTÈME DEGONON ne peut être que bénéfique.

• Il peut encore arriver que le tenon, en alliage d'or peu résistant à la traction, se casse au-dessus de la filière, dans la racine. Il est alors préférable d'utiliser le SYSTÈME DEMASSERANN, pour deux raisons :Ø le délabrement radiculaire provoqué par les trépans de MASSERANN est moindre

que celui entraîné par les instruments de GONON.Ø les forces appliquées sont circulaires et non pas seulement verticales comme avec

le système de GONON.

5.3.1.3.6 Remarques

• La conception de l'extracteur rend difficile son utilisation pour les molaires. Cependant,l'anatomie radiculaire limite la longueur des ancrages et rend l'utilisation de la pinceextractrice rarement nécessaire.En effet, au niveau des prémolaires et des molaires, à condition que le tenon dépasse dansla cavité d'accès, on peut, souvent, avec succès, utiliser seulement le trépan calibreur et lafilière courte correspondante. Les tenons en question sont souvent d'une longueur et d'undiamètre inférieurs à ceux des incisives et canines maxillaires. L'action de vissage en forceest souvent suffisante pour obtenir le descellement et le retrait du tenon.

• Si l'espace compris entre les 2 dents adjacentes est trop étroit pour insérer la pince, onutilisera une filière longue entretoise.

• Le diamètre important des trépans et filières interdit souvent son utilisation pour lestenons fracturés au-delà du tiers cervical afin d'éviter un délabrement intempestif.

• Si la dent n'est pas à l'état de racine, la portion coronaire peut se fracturer si un plateauocclusal ne peut être réalisé. Lorsque l'on veut conserver des parois résiduellesdentinaires, la force d'extraction doit se faire dans l'axe du tenon. La pince doit êtreappliquée sur une surface radiculaire perpendiculaire à l'axe du tenon afin d'éviter descontraintes nocives. Aussi doit-on préalablement créer une surface plane sur laquelle lapince prendra appui.

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Pour cela, de la résine chémo ou photo-polymérisable possédant un haut moduled'élasticité est déposée sur la dent concernée de façon à la cercler, ainsi que sur les dentsadjacentes pour former un groupe résistant. Un tube creux en plastique préalablementpositionné dans le prolongement canalaire ménage un pertuis où passe la filière. La racineest ainsi protégée car la pince exerce son action dans l'axe de la racine et les forces sontréparties sur plusieurs dents.

5.3.1.3.7 Cas particuliers

• Tenons en fibre de carbone type composipost

Ils sont réputés pour pouvoir être démontés facilement. Or en pratique on est souvent obligéd’utiliser des instruments endodontiques manuels ou ultrasoniques pour éliminerprogressivement les fibres de carbone (FERRARI, 25).

• Tenons en nickel chrome (BARETY, 9).

En raison du métal très dur, le filetage de cet alliage est difficile et implique souvent ladestruction des filières utilisées pour réussir à obtenir ce dernier.

• Tenons en or 22 carats, en argent ou dérivés

Le métal est trop mou et se déforme lors de la traction (BARETY, 9).

5.3.2. Techniques les moins courantes

Nous distinguerons les fragments métalliquesØ avec extrémité préhensibleØ sans extrémité préhensible

5.3.2.1 Avec extrémité préhensible

5.3.2.1.1 POST-PULLER

5.3.2.1.1.1 Indication

Quand il existe une émergence du tenon pour :• Tenons lisses manufacturés• Tenons anatomiques


Il est constitué d’un mini étau agrippant le tenon grâce à une vis de serrage qui, actionnée parune vis, coulisse dans un guide pivot prenant appui sur la face cervicale de la racine. Envissant, le tenon est extirpé coronairement (FERRARI, 25) (WARREN, 65) (Figure 44, page84).

84

Figure 44POST-PULLER (WARREN, 65).

85


Une fois le tenon mis à nu, on réduit le diamètre du tenon pour permettre l’attachement duPOST PULLER.On aplanit la face occlusale radiculaire pour que les faces mésiales et distales soient dans lemême plan et perpendiculaires au tenon.On place le POST PULLER autour du tenon, les deux « jambes » fermement en contact avecla face radiculaire et on serre la vis sur le coté afin que les deux mors enserrent le tenon.On visse l’écrou situé au bout de l’instrument pour appliquer une force de direction apicale.Ainsi, le tenon remonte coronairement.


Le risque de fracture ou de perforation est réduit.La force exercée est égale et équilibrée protégeant ainsi les structures dentaires.


Contre-indication du fait de la taille de l’instrument pour les dents postérieures et les dentsayant un faible dimension mésio-distale.L’extrémité coronaire du tenon doit être coupée pour permettre l’adaptation des mors qui ontune capacité d’expansion limité.


Les faces proximales sont réduites afin de permettre le repositionnement de la pinceextractrice sur une surface radiculaire plane et suffisamment large.

Le tenon doit être extirpé dans le long axe de la dent. Pour cela, on doit placer les "jambes"en contact avec la surface radiculaire préparée.

5.3.2.1.2 Arrache-pivot d’ANTHOGYR

Il est en tous points identique au POST-PULLER. (FERRARI, 25) (Figure 45, page 86).

5.3.2.1.3 Arrache-pivot d’EGGLER

Il est en tous points identique au POST-PULLER (LE GOFF, 35) (LE MOULLEC, 36).Cependant, il se différencie des autres par une action de levier et sa capacité de serrage plusimportantes (Figure 45, page 86).Il présente une pièce en T sur laquelle s’articulent des mors prolongés chacun par un levier.Une pièce trapézoïdale se déplace par l’action d’un écrou. Lorsqu’elle est actionnée, elleécarte l’extrémité des leviers et resserre les mors de la pince.Une vis de poussée permet alors l’extraction du pivot.

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Figure 45Arrache-pivot d'ANTHOGYR et d'EGGLER (LE GOFF, 35).

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5.3.2.1.4 CLAVULEX

(LE GOFF, 35) (LE MOULLEC, 36).


Tenons lisses manufacturés


Il permet de positionner solidement, autour d’un tenon fracturé, une pièce jointive qui servirade prolongateur externe.Ce prolongement métallique peut alors être saisi par un système de vérin qui, par vissage, créeune force susceptible d’extraire le tenon (Figure 46, page 88).


Il se compose de :

• 3 trépans de 2, 2.5 et 3 mm de diamètre Ils vont user le tenon et éventuellement la dentine, pour calibrer le tenon sur 2 mm• 3 tarauds correspondantsIls réalisent le filetage du tenon• 1 manche spécial s’adaptant sur les filières• 1 appui-racine• 1 douille taraudéeréunie à la filière permettra, par l’intermédiaire d’une vis moletée, d’exercer une force detraction• 1 couverclequi empêche la rotation de la douille et donc de la filière• 1 écrou


• Modifications et préhensionUne rainure de 2 à 3 mm de profondeur est réalisée avec le trépan autour du pivot à extraire.Le trépan est choisi en fonction du diamètre du tenon. Ce décolletage permet également derendre le tenon cylindrique.Puis on réalise le filetage sur 2 mm à l’aide des filières.

• Préhension et extractionLa filière étant en place, on retire le manche et l’appui racine est enfilé, le côté conique tournécontre la racine. Puis, on visse à fond la douille taraudée, on met en place le couvercle et onvisse l’écrou sur la douille taraudée.En tournant l’écrou par un vissage lent et progressif, le tenon est extrait.

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Figure 46CLAVULEX (LE GOFF, 35).

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5.3.2.1.5 Traction / Rotation(MACHTOU, 43).

5.3.2.1.5.1 Indications

Quand il existe une émergence du tenon pour• Tenons lisses manufacturés• Screw-post : quand la tête est délabrée ne permettant pas l’utilisation de la clef ou que

l’opérateur ne possède pas la clé adaptée.• Instruments endodontiques (limes, broches, lentulos, instruments nickel-titane, Shaper…)• Cônes d’argent

5.3.2.1.5.2 Contre-indications

• Les tenons anatomiques qui ne peuvent pas tourner autour de leur axe.

• Mauvaises conditions parodontales (mobilité…)Si les conditions parodontales sont déficientes, toute action sur la racine peut s’avérer néfaste.On pallie cet inconvénient en solidarisant la racine aux dents adjacentes à l’aide de résinesecondairement éliminée par fraisage (FERRARI, 25).


On utilisera des pinces conçues à cet effet : (MACHTOU, 43) (CRANE, 17).

• la pince de STIEGLITZ (Figure 47, page 90)• la pince porte-aiguille de CASTROVIEJO• la pince hémostatique de HELSTEADT• la pince n°1206 de MARTIN (Figure 48, page 90)• instrument de CAUFIELD (qui est un pied de biche miniature)

L’extrémité du fragment sera suffisamment dégagée pour pouvoir le saisir avec la pince dontles dimensions seront en adéquation avec l’étroitesse fréquente des cavités d’accès sansnécessiter un délabrement trop important (FERRARI, 25).

Une fois la pince en place on effectue un mouvement de traction en douceur accompagné d'unmouvement rotatif alternativement dans un sens puis dans l'autre (COHEN, 16).On peut également se servir d'une paroi de la couronne dentaire pour faire levier et optimiserainsi la force de traction selon l'axe d'insertion du fragment (ne jamais insister si une tropgrande résistance est perçue) (MACHTOU, 43).

Ces pinces dissocient les deux actions nécessaires ; à savoir, serrer le fragment suffisammentfort et permettre une rotation contrôlée (FERRARI, 25).

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Figure 47Pince de STIEGLITZ (DELZANGUES, 20).

Figure 48Pince 1206 de MARTIN (LE MOULLEC, 36).

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L’inconvénient majeur est que les pinces ont une capacité de serrage réduite (FERRARI, 25).La traction sera douce pour limiter le risque de fracture de l’instrument.Tenter de dévisser le screw-post avec une pince peut provoquer la fracture verticaleradiculaire (COHEN, 16).

FORS et BERG utilisent une pince de CASTOVIEJO modifiée : ils repositionnent les ressortsentre les bras de la pince en position plus antérieure ce qui la raccourcit. De plus, ils rajoutentdes rainures aux mors pour améliorer la prise (FORS, 27).

5.3.2.1.6 Clé manuelle


Quand il existe une émergence du tenon pour :Screw-post dont la tête est intacte


On utilise la même clé manuelle qui a servi à la mise en place des screw-post dans le canal.En effet, ces tenons ont un pas de vis qui va servir à les dévisser grâce à cette clé.Pour cela, il faut prendre soin d’éliminer l’obturation coronaire sans détériorer la tête duscrew-post afin d’utiliser la clef prévue à cet effet lors de sa dépose.La clé est placée sur la tête du tenon intact et tournée dans le sens des aiguilles d’unemontre.(FERRARI, 25) (COHEN, 16).

5.3.2.1.7 Méthode utilisant les fraises ROTOPRO(FERRARI, 25) (COHEN, 16) (MC CULLOCK, 38).

5.3.2.1.7.1 Indications

Screw-post quand la tête du tenon a été lésée ; la clé ne sera plus adaptéeScrew-post quand il y a risque de fracture ou si le métal est insuffisamment résistant


Application d’ultrasons pour désagréger l’éventuel ciment de scellement en sens antihoraire.Utilisation de la fraise LN MAILLEFER pour faire une gorge autour de la tête de quelquesdixièmes de millimètres.Utilisation d’une fraise ROTOPRO (fraise pyramidale à 4 pans lisses, à pointe mousse)montée sur turbine et dont la pointe est engagée dans la rainure en lui imprimant unmouvement circulaire (sens antihoraire), dans le but d’obtenir des vibrations.(Figure 49, page 92)

92

Figure 49Fraises ROTOPRO (COHEN, 16)

93

5.3.2.2 Sans extrémité préhensible

5.3.2.2.1 Méthode manuelle


Ancrages fracturés entièrement intracanalaire et cônes d'argent.


Deux ou trois limes sont placées le long de l’élément fracturé entre lui et la paroi radiculaire.On entortille les limes entre elles afin d’agripper solidement le fragment. On exerce ensuiteune traction douce en direction coronaire pour parvenir au retrait (GLICK, 29) (CRANE, 17).


Méthode fastidieuse qui n’aboutit pas toujours au résultat escompté.

5.3.2.2.2 Usure


Ancrage fracturé entièrement intracanalaire et cônes d'argent.


Lorsque toute autre possibilité ne peut être employée, on peut utiliser cette technique quicomporte beaucoup de risques (perforations…).On utilise la fraise LN de MAILLEFER. Elle offre un col très long et fin et une extrémitéactive ronde de très petit calibre. Cette fraise de 28 mm de long autorise un contrôle visuel.(CRANE, 17).On progresse sur de faibles portions consécutives en fraisant le fragment.HILAIRE associe de l’huile de vaseline au fraisage qui favorise la coupe.


La difficulté de cette technique est de couper directement dans le métal, sur une surface trèspetite, car la fraise risque de glisser, de traverser la racine et de la perforer.Ceci est encore plus vrai pour les métaux durs non précieux (CRANE, 17).Afin de minimiser les risques, on peut monter l’instrumentation rotative sur un paralléliseur àbouche dont la position est verrouillée dans l’axe du tenon (FERRARI, 25) (TYLMAN, 61).

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5.3.2.2.3 Bascule


Ancrages fracturés entièrement intracanalaire et cônes d’argent


On dégage la dentine (du côté de la racine où la structure dentaire est la plus épaisse envestibulaire ou lingual /palatin) circonscrivant la tête du tenon à l’aide des ultrasons ou d’unefraise boule de petit diamètre.On taille une gorge semi-circulaire allant de mésial en distal en s’efforçant de garder la fraiseen contact du fragment afin de minimiser les risques de perforation.On renouvelle l’opération avec une fraise de diamètre supérieur jusqu’à obtenir une rainure deprofondeur au moins égale à la moitié de la longueur du fragment.On engage ensuite un instrument usagé dans l’espace libéré, puis on fait levier pour libérer lefragment (FERRARI, 25).Cette méthode nécessite prudence et patience.

5.3.2.2.4 Fraisage

5.3.2.2.4.1 IndicationInlay-core à clavettes


On sectionne la partie extra-radiculaire à l’aide d’une fraise adaptée. On se retrouve alors dansla situation de l’inlay-core simple. Il faut faire attention au plancher pulpaire.Les vibrations émises par ce long travail parfois fastidieux, mobilisent souvent les ancragespeu rétentifs qui se délogent alors assez aisément (FERRARI, 25).

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6. PREVENTION

Les traitements sont fait pour durer mais ne sont pas éternels et doivent être régulièrementréévalués. On doit être le moins agressif et le plus conservateur tout en réalisant des soinsdans de bonnes conditions.

L’utilisation d’ancrage à diamètre et longueur adaptés à celui de la racine est essentielle pourne pas fragiliser cette dernière.

Grâce aux progrès techniques l’épaisseur des alliages est moindre permettant ainsid’économiser le tissu dentaire. De même, le cône de raccordement entre couronne et racinedevient inutile.

Le diamètre des tenons pourra être minoré si leur longueur d’encastrement est suffisante.

Les reconstitutions corono-radiculaires pluri-ancrées doivent être conçues pour une déposeaisée par un accès facilité aux clavettes : inlay-core à plusieurs composantes, assemblées entreelles par encastrement (FERRARI, 25).

Les instruments endodontiques seront utilisés en bon état et de façon correcte (les jeter aprèsdes contraintes importantes ; ne pas les forcer, limiter les rotations, limiter le vissage…)Il faut maîtriser le mode d'action et la technique d'utilisation propres à chaque instrument.Il faut connaître les possibilités et les limites de l'instrumentation en limitant raisonnablementla durée de son utilisation et en respectant scrupuleusement la chronologie des séquencesinstrumentales (BAILLIARD, 6).

Le microscope opératoire peut s'avérer très utile en améliorant la vision intracanalaire(RUDDLE, 56).

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7. PROPOSITIONS D'UTILISATION DES DIFFERENTESMETHODES DE DEPOSE DES ELEMENTS METALLIQUESEMPECHANT LE RTE EN FONCTION DU CAS

7.1. Partie coronaire

7.1.1. Eléments intracaméraux

Utilisation Remarques

UltrasonsArrache-couronne manuelATD manuelATD automatiqueCoronaflex + Cavalier : pour onlayArrache- couronnepneumatiquePastille de Richwill + Pour onlay à recouvrement

occlusal completRand extractorVis d’AtwoodBague de cuivreTechnique du parachuteFraisage + Fraises carbure de tungstène

Fraises diamantéesTechniques du levierWAMKEYCiseau à couronne

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7.1.2. Couronne

7.1.2.1 Couronne à bague ajustée

Les progrès techniques actuels et la protection du parodonte marginal font préférer lescouronnes coulées aux couronnes ajustées. L’indication du descellement d’une couronneajustée implique donc son remplacement par une couronne coulée et son descellement pardestruction (MAESTRONI, 45).De plus, lors de la dépose, il y a déformation de la couronne ajustée. Elle se détériore etdevient non réutilisable.


UltrasonsArrache-couronne manuelATD manuelATD automatiqueCoronaflexArrache- couronnepneumatiquePastille de RichwillRand extractorVis d’AtwoodBague de cuivreTechnique du parachuteFraisage + Fraises carbure de tungstène /

disques carborandumTechniques du levier +WAMKEYCiseau à couronne +

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7.1.2.2 Couronne coulée métallique (or, Ni-Cr…)


Ultrasons + Insert appliqué dans l'axe supposéde la préparation

Arrache-couronne manuel + Altération possible de la limitecervicale

ATD manuelATD automatique + Crochet ou embout-boucleCoronaflex + Pince ou cavalierArrache- couronnepneumatique

+ Insert n°2 ou n°3Altération possible de la limitecervicale

Pastille de Richwill +Rand extractor + Utiliser la pince pour couronneVis d’Atwood + Métaux précieux et semi précieuxBague de cuivre +Technique du parachuteFraisage + Fraises carbure de tungstène /

disques carborandumTechniques du levierWAMKEY +Ciseau à couronne

99

7.1.2.3 Couronne céramo-métallique


Ultrasons + Insert appliqué dans l'axe supposéde la préparationFracture possible de la céramique

Arrache-couronne manuel + Altération possible de la limitecervicaleFracture possible de la céramique

ATD manuelATD automatique + Crochet ou embout-boucle

Fracture possible de la céramiqueCoronaflex + Pince ou cavalier

Fracture possible de la céramiqueArrache-couronnepneumatique

+ Insert n°2 ou n° 3Fracture possible de la céramique

Pastille de Richwill +Rand extractor + Utiliser la pince pour couronneVis d’AtwoodBague de cuivre +Technique du parachuteFraisage + Fraises /disques diamantés

Fraises carbure de tungstène /disques carborandum

Techniques du levierWAMKEY +Ciseau à couronne

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7.1.2.4 Couronne céramo-céramique


Ultrasons + Insert appliqué dans l'axe supposéde la préparationFracture possible de la céramique

Arrache-couronne manuel + Altération possible de la limitecervicaleFracture possible de la céramique

ATD manuelATD automatique + Crochet ou embout-boucle

Fracture possible de la céramiqueCoronaflex + Pince ou cavalier

Fracture possible de la céramiqueArrache-couronnepneumatique

+ Insert n°2 ou n° 3Fracture possible de la céramique

Pastille de Richwill +Rand extractor + Utiliser la pince pour couronneVis d’AtwoodBague de cuivre +Technique du parachuteFraisage + Fraises /disques diamantésTechniques du levierWAMKEY +Ciseau à couronne

101

7.1.3. Bridge

7.1.3.1 Bridge peu étendu et de moyenne étendue




ATD manuel + Du pilier le plus faible au plus fortATD automatique + Embout-fil céram ou crochet

Du pilier du plus faible au plus fortCoronaflex + BrideArrache- couronnepneumatique

+ Insert n°1 sous les embrasuresInsert n°2 ou n°3 sous les limitescervicalesInsert n°4 (kit Flexi-Wire)

Pastille de RichwillRand extractor + Utiliser la pince pour bridgeVis d’AtwoodBague de cuivreTechnique du parachute + Insert n°4 (kit Flexi-Wire) avec

l’arrache-couronne pneumatiqueFraisage + TronçonnageTechniques du levierWAMKEYCiseau à couronne

102

7.1.3.2 Bridge de grande étendue au bridge complet




ATD manuel + Du pilier le plus faible au plus fortATD automatique + Embout-fil simple ou crochet

Du pilier du plus faible au plus fortCoronaflex + BrideArrache- couronnepneumatique

+ Insert n°1 sous les embrasuresInsert n°2 ou n°3 sous les limitescervicalesInsert n°4 (kit Flexi-Wire)

Pastille de RichwillRand extractor + Utiliser la pince pour bridgeVis d’AtwoodBague de cuivreTechnique du parachute + Insert n°4 (kit Flexi-Wire) avec

l’arrache-couronne pneumatiqueFraisage + TronçonnageTechniques du levierWAMKEYCiseau à couronne

7.2. Partie corono-radiculaire



Arrache-couronneautomatiqueTechnique du pertuis taillédans le moignon

+

Arrache-couronnepneumatiqueTechnique du pertuis taillédans le moignon et de la baguede cuivre

+ Insert n°2 ou n°3

Insert n°4 et Kit Flexi-Wire

Dissociation partie coronaire-partie radiculaire

+

103

7.3. Partie intraradiculaire

7.3.1. Tenons manufacturés

7.3.1.1 Tenons lisses manufacturés

Indication Remarques

Ultrasons +MASSERANN +GONON +Post-Puller + Dents antérieures et celles

ayant un diamètre mésio-distal suffisant

Arrache-pivot ANTHOGYR + Dents antérieures et cellesayant un diamètre mésio-distal suffisant

Arrache-pivot EGGLER + Dents antérieures et cellesayant un diamètre mésio-distal suffisant

Clavulex +Traction / rotation (pincesspécifiques)

+

Clé manuelleFraises ROTOPROMéthode manuelle +Usure +Bascule +Fraisage

104

7.3.1.2 Tenons manufacturés striés en alliage métallique : exemple le screw-post

Le pas de vis est destiné à faciliter la dépose du tenon en permettant la rupture du ciment descellement et non au vissage du tenon qui fragilise la racine (FERRARI, 25).

Des radiographies doivent être prises au préalable pour vérifier que la partie coronaire del’ancrage se situe bien dans l’axe de la racine où il a été inséré.En effet, la partie coronaire peut avoir été déformée par le praticien précédent, de manière àobtenir un meilleur effet rétentif vis-à-vis du matériau de reconstitution. Tenter de dévisserdans ces conditions aboutit alors de façon quasi certaine à une fracture radiculaire verticale(COHEN, 16).

Les screw-post anciens en laiton sont généralement peu résistants et se fracturent facilementau ras du canal par torsion excessive (COHEN, 16).

La traction axiale n’est pas réalisable pour un screw-post s’il est vissé dans la racine.


Ultrasons +MASSERANN +GONON +Post-PullerArrache-pivot ANTHOGYRArrache-pivot EGGLERClavulexTraction / rotation (pincesspécifiques)

+

Clé manuelle + Si la tête est intacteFraises ROTOPRO +Méthode manuelle +Usure +Bascule +Fraisage

105

7.3.2. Tenons anatomiques

7.3.2.1 Tenon simple


Ultrasons +MASSERANNGONON +Post-Puller +Arrache-pivot ANTHOGYR +Arrache-pivot EGGLER +ClavulexTraction / rotation (pincesspécifiques)Clé manuelleFraises ROTOPROMéthode manuelle +Usure +Bascule +Fraisage

7.3.2.2 Tenons à clavettes

Après le fraisage du tenon à clavette, on se retrouve dans la situation du tenon anatomiquesimple.

106

7.3.3. Instruments endodontiques

7.3.3.1 Instruments de nettoyage et de mise en forme (limes, broches,racleurs, compacteurs de gutta…)

Notons que les instruments de nettoyage et de mise en forme ont un pas de vis à droite. Il fauttourner à gauche (dévissage) pour les retirerSeuls les compacteurs de gutta (Mc Spaden, Gutta Condensator) et les lentulos ont un pas àdroite. Il faut tourner à droite (vissage) pour les retirer.


Ultrasons +MASSERANN +GONONPost-PullerArrache-pivot ANTHOGYRArrache-pivot EGGLERClavulexTraction / rotation (pincesspécifiques)

+

Clé manuelleFraises ROTOPROMéthode manuelleUsureBasculeFraisage

107

7.3.3.2 Les Shapers

Le M.M. 3000 Endo air Sonic est un appareil pneumatique (qui se branche à la place de laturbine), conçu pour la mise en forme des canaux dentaires à l’aide d’instruments spéciaux,les Shapers.Ces instruments de nettoyage et de mise en forme subsoniques existent dans les numéros de15 à 40. Ils présentent une pointe mousse qui les rendent inactifs à leur extrémité.L’instrument doit vibrer à 1/2 millimètre de part et d’autre de son axe de repos.Le mouvement de l’instrument est transversal et lorsque survient une fracture de celui-ci, iln’est pas coincé ou vissé dans la paroi radiculaire. Il est donc assez aisé de le retirer à l’aidedes ultrasons grâce aux vibrations et au flot continu d’irrigation (LAURICHESSE, 33).


Ultrasons +MASSERANNGONONPost-PullerArrache-pivot ANTHOGYRArrache-pivot EGGLERClavulexTraction / rotation (pincesspécifiques)Clé manuelleFraises ROTOPROMéthode manuelleUsureBasculeFraisage

108

7.3.3.3 Instruments de rotation continue en nickel-titane

Les risques de fracture des instruments nickel-titane existent.Du fait de leur flexibilité il est très difficile de déposer un instrument fracturé. Parmi lesdifférentes méthodes décrites, seul le système ultrasonique (la lime endodontiqueultrasonique) donne de bons résultats (MACHTOU, 44) (RICCI, 54).


Ultrasons +MASSERANNGONONPost-PullerArrache-pivot ANTHOGYRArrache-pivot EGGLERClavulexTraction / rotation (pincesspécifiques)Clé manuelleFraises ROTOPROMéthode manuelleUsureBasculeFraisage

7.3.3.4 Lentulos

Dans les canaux courbes, en raison de leur élasticité intrinsèque qui a tendance, comme unressort, à les plaquer fermement contre une paroi du canal, leur désinsertion est rendue pluscomplexe (MACHTOU, 43).


Ultrasons +MASSERANN +/- Effet ressortGONONPost-PullerArrache-pivot ANTHOGYRArrache-pivot EGGLERClavulexTraction / rotation (pincesspécifiques)

+

Clé manuelleFraises ROTOPROMéthode manuelleUsureBasculeFraisage

109

7.3.4. Cônes d’argent

L’obturation canalaire aux cônes d’argent a été une technique très utilisée dans les annéescinquante et soixante. Son utilisation a abouti à de nombreux échecs à cause de la corrosiondes cônes induite par un défaut d’herméticité apical ou coronaire.En France les cônes d’argent n’ont jamais connu un réel succès, les pâtes d’obturation restantencore aujourd’hui le matériau d’obturation le plus couramment employé (MACHTOU, 43).

Les cônes d’argent sont très radio-opaques et sont donc facilement identifiables à laradiographie. Ainsi peut on voir leur limite apicale, leur adaptation au canal et leur niveaud’émergence dans la chambre pulpaire.Si un amalgame a été utilisé comme matériau de restauration coronaire ou lorsque la dent estcouronnée, il est impossible de distinguer la tête du cône. On prendra un deuxième radio aprèsdépose de la coiffe prothétique.

La difficulté de la dépose d’un cône d’argent est liée à la ductilité du métal et à sa difficulté depréhension (BUQUET, 11).L'argent étant un matériau ductile, il faut bien comprendre que lorsqu'un cône est scellé outrès serré à l'intérieur d'un canal, il aura tendance à s'étirer et à se rompre si on lui imprimeune traction trop forte. Quand cet incident se produit, on se retrouve toujours dans unesituation moins favorable que la situation initiale.A l’inverse, si le cône est corrodé et que le ciment de scellement s’est altéré, on peut présumerd’un retrait plus facile du cône.

Indications Remarques

Ultrasons +MASSERANN +/-GONONPost-PullerArrache-pivot ANTHOGYRArrache-pivot EGGLERClavulexTraction / rotation (pincesspécifiques)

+

Clé manuelleFraises ROTOPROMéthode manuelle +Usure +Bascule +Fraisage

110

7.3.5. Tuteurs de Thermafil

La technique d'obturation Thermafil utilise des tuteurs plastiques enrobés de gutta-perchathermoplastifiée qui sont insérés dans le canal préparé et laissés à demeure après avoir étésectionnés au niveau de l'orifice canalaire.

Un solvant est indispensable pour extirper les tuteurs en plastique. Légèrement solubilisés, ilspeuvent être délogés à l’aide d’une fraise boule ou d’un forêt de GATES insérés dans lamasse de l'obturation.On peut également agripper le tuteur par les spires d’une lime de fort calibre que l'on insèreégalement dans la masse de l'obturation et qu’on retire en direction coronaire (MACHTOU,43).

111

La dépose des éléments coronaires ou corono-radiculaires doit permettre de réaliser la reprisede traitement endodontique dans des conditions optimales. Il faudra avoir une approcherationnelle des problèmes et des séquences opératoires adaptées aux diverses situations.

La maintenance et les contrôles cliniques et radiologiques seront instaurés pour dépister auplus tôt les éventuelles altérations et y remédier en favorisant la conservation prothétique(principe du moindre délabrement) (DOT, 22).

Il convient de mettre en parallèle la prise de risques liée à l’intervention avec lesconséquences à terme de l’abstention thérapeutique si elle devait conduire à des complicationscertaines (TRAVELO, 60).

Le praticien dispose actuellement de beaucoup de moyens pour déposer les élémentsempêchant la perméabilité canalaire. Les méthodes et l'instrumentation sont variables selon lasituation clinique et c'est souvent l'association de plusieurs procédés qui conduit au succès del'intervention.

En effet le praticien fera appel à son expérience et à son bon sens afin d’arriver au résultatescompté.

L'opération comporte des risques et la préservation des structures dentaires résiduelles doitguider les gestes de l'opérateur.

Le patient sera informé que l'opération peut être longue et qu'elle n'est pas sans risques.

Si l'opération n'est pas couronnée de succès il reste des alternatives si la situation clinique lepermet:

• la transformation et conservation de la prothèse (si le traitement endodontique n’estpas à refaire et qu'aucun processus carieux n'est en évolution) (BARETY, 8).

Dans le cas d’une reconstitution tenon-amalgame/composite recouverte d’unecouronne ou d’un inlay-core couronne et s’il est possible de déposer la couronne, onconserve le faux-moignon comme infrastructure de la nouvelle prothèse.

Dans le cas d’une couronne monobloc, on réalise la préparation prothétique au seinmême de la superstructure (transformation d’une couronne monobloc en faux-moignon)

CONCLUSION

112

• l' obturation à la gutta avec le fragment fracturé en place

Après une excellente irrigation, si le fragment ne stoppe pas la progression apicaled’instruments canalaires (broches, limes…) rien ne s’oppose à son maintien in situ à laseule condition qu’il puisse être ensuite entièrement englobé par une nouvelle obturationcanalaire.

Ø si le passage le long du cône est possible

On tentera donc d’effectuer une nouvelle préparation canalaire en passant lelong du fragment fracturé et jusqu’à la longueur de travail en prenant soin dene pas déplacer le fragment en direction plus apicale.Il faudra obturer le canal par la technique de condensation latérale à la gutta.Après l’obturation, l’instrument sera noyé dans la gutta permettant ainsi laneutralisation de son action bactérienne et corrosive éventuelle

Ø si le passage le long du cône est impossible, on fera une obturation étancheau-dessus du fragment

• la chirurgie endodontique (si le traitement endodontique est à refaire)

• l 'avulsion.

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Documents

Thèse M. Tauleigne - 2001 - Université d'Auvergnewebodonto.u-clermont1.fr/uploads/sfCmsContent/html/262/these... · universite d'auvergne clermont-ferrand i unite de formation et