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UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
ANNEE 2009 N°
THESE POUR LE DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : MEDECINE DU TRAVAIL
Présentée et soutenue publiquement le 28 Avril 2009
à Paris
Par Emilie TCHERNIATINSKY épouse POURAGEAUX
Née le 19/01/1980 à Créteil
FACTEURS PREDICTIFS DE REPRISE DU TRAVAIL CHEZ DES
LOMBALGIQUES CHRONIQUES PARTICIPANT A UN PROGRAMME
DE REENTRAINEMENT A L’EFFORT
PRESIDENT DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA
PR CHOUDAT BIBLIOTHEQUE
UNIVERSITAIRE
DIRECTEUR DE THESE :
PR POIRAUDEAU
Signature du Président de thèse : Cachet de la bibliothèque
universitaire :
2
Remerciements
Au Professeur CHOUDAT, président de thèse.
Vous me faites le très grand honneur de présider cette thèse.
Veuillez trouver ici le témoignage de ma reconnaissance et de mon profond respect.
Au Professeur POIRAUDEAU, directeur de thèse.
Merci pour votre disponibilité tout au long de ce travail et pour vos précieux conseils.
Aux Professeurs DÔMONT, BENSEFA, GUILLON, LEGER, membres du jury.
Merci pour la richesse de vos enseignements au cours de mon internat.
Au Docteur BEAUDREUIL, membre du jury, je l’espère.
Au Docteur Olympe VERON pour son accompagnement dans une grande partie de ce travail.
A Elisabeth, Sandra, Marie-Odile et Fabienne pour leur aide précieuse.
A ma famille et mes amis pour leur présence et leurs encouragements.
3
TABLE DES MATIERES
RESUME 5
ABSTRACT 6
I- INTRODUCTION 7
II- MATERIELS ET METHODES 8
1) Patients 8
2) Déroulement de l’étude 8
3) Rappel sur le programme de réentraînement à l’effort 9
4) Recueil des données 9
III- ANALYSE STATISTIQUE 11
IV- RESULTATS 11
1) Données démographiques de la population 11
2) Données de l’examen clinique 12
3) Reprise du travail 13
4) Comparaisons des données entre les patients qui ont 13
repris le travail et ceux qui ne l’ont pas repris à 1 mois, 3 mois et 6 mois
5) Comparaisons des données cliniques entre le début et la fin du RAE, 14
et étude des différentiels entre les patients qui ont repris et ceux qui
n’ont pas repris leur travail à 1, 3 et 6 mois
6) Régressions 14
V- DISCUSSION 15
1) Reprise du travail 15
2) Analyse univariée 15
3) Analyse multivariée 16
VI- CONCLUSION 18
BIBLIOGRAPHIE 20
4
ANNEXE 23
Tableau 1 : Données socio-démographiques en début de programme, à 1 mois, 3 mois et 6 mois
et reprise du travail. (page 23)
Tableau 2 – Données cliniques en début et fin de programme, à 1 mois, 3 mois et 6 mois.
(page 24)
Tableau 3 – Evolution des paramètres cliniques entre le début et la fin du programme, et
différence de ces évolutions à 1 mois, 3 mois et 6 mois entre les patients qui on repris et ceux qui
n’ont pas repris le travail. (page 24)
Tableau 4 – Régression à 1 mois (page 25)
Tableau 5 – Régression à 3 mois (page 25)
Tableau 6 – Régression à 6 mois (page 25)
5
RESUME
Objectifs. Rechercher des facteurs prédictifs de reprise du travail chez des lombalgiques
chroniques participant à un programme de réentraînement à l’effort (RAE).
Méthodes. Etude prospective ouverte chez 305 patients lombalgiques chroniques inclus dans un
programme de RAE. A J0 et cinq semaines, les données cliniques évaluant les déficiences
(douleurs lombaires et radiculaires sur une échelle visuelle analogique (EVA), indice de Schöber
Mac Rae, distance mains-sol (DMS), test de Shirado, test de Sorensen, consommation maximale
d’oxygène (VO2max)), les incapacités fonctionnelles (indice de Waddell, indice de Québec) et
l’état psychologique (indice de Beck, indice HAD, FABQ) ont été recueillies. Un lien est
recherché entre les données socio-démographiques et cliniques d’une part, et la reprise du travail
à un mois, 3 mois et 6 mois d’autre part.
Résultats. Parmi les données socio-démographiques, seul le nombre de jours d’arrêt de travail
dans l’année précédant le programme de RAE est lié à la reprise du travail à 1, 3 et 6 mois. Dans
l’analyse des déficiences, l’EVA des lombalgies à l’entrée dans le programme est liée à la reprise
du travail à 1 et 3 mois, l’évolution du DMS est liée à la reprise du travail à 3 et 6 mois. L’indice
de Schöber en fin de programme, le VO2 max en fin de programme, l’évolution de l’indice de
Schöber et l’évolution de l’EVA lombalgie sont liés à la reprise du travail à 6 mois. Dans
l’analyse des incapacités, l’indice de Québec en fin de programme est lié à la reprise du travail à
1 mois, le FABQ 1 en fin de programme est lié à la reprise du travail à 1 et 6 mois, le FABQ 1 en
début de programme et l’indice de Waddell en fin de programme sont liés à la reprise du travail à
3 mois.
Conclusion. Des facteurs prédictifs de reprise du travail existent chez les patients lombalgiques
chroniques participant au RAE. On pourrait alors envisager une meilleure sélection des patients
avant l’entrée dans le programme pour optimiser l’efficacité de ce programme de
reconditionnement à l’effort.
6
ABSTRACT
Objectives. Study of the factors predicts work resumption in patients with chronic low back pain
participated in a functional restoration program (FRP).
Method.
Open prospective study on 305 patients with chronic low back pain included in a FRP.
Evaluation of deficiencies (lumbar and radicular pains on a visual analog scale (VAS), Schöber
Mac Rae test, finger-tip-to-floor test, Shirado test, Sorensen test, maximal consumption of
oxygene (VO2 max)), functional disabilities (Waddell scale, Quebec scale) and the psychological
status (Beck scale, Hospital Anxiety Depression (HAD) scale, Fear-Avoidance and Belief
Questionnaire (FABQ)) were assessed at J0 and five weeks. A link is searched between socio-
demographic and clinical data, and return to work at one month, 3 months and 6 months.
Results.
Among socio-demographic data, alone the number of days of sick leave taken during the year
preceding the program is associated with return to work at 1, 3 and 6 months. In the analysis of
deficiencies, lumbar VAS at the beginning of the program is associated with work resumption at
1 and 3 months, the evolution of the finger-tip-to-floor test is associated with return to work at 3
and 6 months. The Schöber test at the end of the program, the VO2 max at the end of the
program, the evolution of the Schöber test and the evolution of lumbar VAS are associated with
return to work at 6 months. In the analysis of disabilities, the Quebec scale at the end of the
program is associated with work resumption at 1 month, FABQ 1 at the end of the program is
linked to return to work at 1 and 6 months, FABQ 1 at the beginning of the program and the
Waddell scale at the end of the program is associated with return to work at 3 months.
Conclusion.
There are predictors of return to work among low back pain patients participating in FRP. It is
possible to envisage a better selection of the patients before the entrance in program to optimize
the effectiveness of this functional restoration program.
7
I- INTRODUCTION
Les lombalgies chroniques constituent un problème majeur de santé publique dans les pays
industrialisés et leur coût ne cesse d’augmenter. Elles se définissent par la persistance des
douleurs au-delà de 3 mois, forme grave des lombalgies du fait de leur retentissement social,
professionnel et économique. Elles concernent 5% des patients ayant une lombalgie aigüe. Cette
affection très courante entraine un absentéisme très important au travail. Les lombalgies
chroniques représentent la première cause d’inaptitude en France et la première cause d’invalidité
avant 45 ans [1]. Chaque année, 100 000 lombalgies sont déclarées comme accidents du travail et
plus de 2000 comme maladies professionnelles [22].
Dans 90% des cas, la guérison des lombalgies est spontanée. Il faut parfois traiter la douleur par
un traitement chimique, par voie générale, à base d’anti-inflammatoires non stéroïdiens,
antalgiques, décontracturants [2,26], antidépresseurs tricycliques [33] ou par voie locale par
infiltrations de corticostéroïdes dans les articulations interapophysaires postérieures [32], dans
l’espace épidurale ou en intra-discal. Le traitement peut également être physique : orthèses de
contention lombaire [31], masso-kinésithérapie [17], balnéothérapie [18], manipulations
vertébrales [34], programmes multidisciplinaires dont le réentraînement à l’effort (RAE). Enfin,
certains lombalgiques chroniques bénéficient d’une rhizolyse lombaire [21] ou d’un traitement
chirurgical [16]. Certains traitements n’ont pas fait la preuve de leur efficacité : repos [10],
physiothérapie [8], tractions vertébrales mécaniques [27].
Tom Mayer [5] a identifié en 1985 le syndrome de déconditionnement à l’effort. Des
programmes de restauration fonctionnelle ont vu le jour progressivement ; ils sont apparus en
France en 1990, sous la direction de Vanvelcenaher et al [36]. Le RAE existe à l’hôpital Cochin,
dans le service du Pr M. Revel depuis 1995 ; il s’agit d’un programme de rééducation intensive
destiné aux patients souffrant de lombalgies chroniques, en arrêt de travail. Il nécessite une prise
en charge multidisciplinaire associant médecins, kinésithérapeutes, psychothérapeutes, assistantes
sociales, et des locaux disponibles pour accueillir les patients, ce qui représente une énergie et un
coût important.
Le but du RAE est de permettre la reprise du travail chez les lombalgiques chroniques en arrêt de
travail et donc de diminuer les coûts de cette affection ; un rendez vous avec le médecin du
travail est systématiquement pris à la fin du programme.
8
L’objectif de cette étude est d’analyser la présence de facteurs prédictifs de reprise du travail chez
les lombalgiques chroniques participant au RAE. Si des facteurs prédictifs de reprise du travail
existaient, cela permettrait de mieux sélectionner les patients candidats au RAE.
II- MATERIELS ET METHODES
1) Patients
La population de l’étude est l’ensemble des patients lombalgiques chroniques ayant participé au
programme de réentraînement à l’effort entre le 11 septembre 1995 et le 24 juin 2005 dans le
service de rééducation du Pr. Revel à l’hôpital Cochin (Paris) (n = 305). Ont été exclus les
patients qui ont arrêté le programme avant sa fin et ceux qui ne sont jamais venus aux rendez
vous de suivi et qui n’ont pu êtres joints par téléphone.
Les patients étaient interrogés et examinés par le médecin avant l’entrée dans le programme, à la
fin du programme, puis à 1 mois, 3 mois, 6 mois et 12 mois, les données étant recueillies dans un
livret.
L’étude est prospective ouverte.
Les patients inclus dans le programme de RAE souffrent de lombalgies ou de lomboradiculalgies
depuis plus de 6 mois, ils sont en échec de traitement médical et/ou chirurgical ; sur le plan
professionnel, ils sont en arrêt de travail. Les critères d’exclusion au RAE sont un âge supérieur à
70 ans, la présence de troubles psychiatriques et/ou comportementaux rendant aléatoire
l’évaluation, une maîtrise insuffisante de la langue française, la présence de contre-indication
médicale à la pratique d’activité physique.
2) Déroulement de l’étude
Les différentes données nécessaires à l’étude ont été obtenues à partir du dossier des patients et
du livret de réentraînement à l’effort. La plupart des patients qui ne sont pas présentés aux
rendez-vous de suivi ont été joints par téléphone ; ils étaient interrogés sur la reprise du travail.
24 patients au total n’ont pas été joints (changement de numéro de téléphone, déménagement,
autres…).
9
3) Rappel sur le programme de réentraînement à l’effort
Le réentraînement à l’effort s’effectue en hôpital de jour, par groupe de 5 patients, à raison de 6
heures par jour, 5 jours sur 7, pendant 5 semaines. Il nécessite une prise en charge médicale sous
forme de consultations régulières, une prise en charge nutritionnelle par une diététicienne qui
élabore un régime alimentaire propre à chaque patient, et une prise en charge psychologique sous
forme de séances de type « psycho-éducationnelles » et d’entretiens individuels réguliers avec
une psychologue. Chaque séance est encadrée par un kinésithérapeute, et comporte des
échauffements, étirements passifs et actifs des différents groupes musculaires, des renforcements
musculaires, des activités aérobies, des exercices de stimulation proprioceptive et de
manutention, et de la balnéothérapie. Des tests kinésithérapiques sont réalisés toutes les semaines
pour suivre la progression des patients.
4) Recueil des données
Données démographiques :
- Age, sexe, taille (cm), IMC (indice de masse corporelle)
- Catégorie socioprofessionnelle. Les professions intermédiaires regroupent les personnels
soignants, les aides à l’enseignement, les techniciens, les agents de maîtrise. Les
employés représentent les personnels de service direct aux particuliers, les employés de
commerce, les employés administratifs. Les ouvriers comprennent les ouvriers qualifiés et
non qualifiés de type industriel ou artisanal, les chauffeurs livreurs, les manutentionnaires.
Les autres professions comprennent les agriculteurs, artisans, commerçants, chefs
d’entreprise, cadres, chômeurs, retraités, personnes sans activité professionnelle.
- Pratique d’une activité sportive
Données médicales :
- Durée des lombalgies (mois)
- Durée des lombalgies de l’épisode actuel (mois)
- Activité physique liée à l’activité professionnelle
- Accident de travail
- Durée de l’arrêt de travail (mois)
10
- Nombre de jours d’arrêt de travail dans l’année précédant le programme de rééducation
- Antécédent de chirurgie du rachis
- Évaluation du handicap par le patient
Données cliniques à J0 et à la fin du programme de 5 semaines :
- Poids (kg)
- Évaluation de la souplesse sus et sous pelvienne par la distance main-sol (DMS, cm)
- Évaluation de la souplesse lombaire par la mesure de Schöber Mac Rae (ISMR, cm)
- Échelle visuelle analogique pour la douleur lombaire (EVAL, 100 mm)
- Échelle visuelle analogique pour la douleur radiculaire (EVAR, 100 mm)
- La consommation maximale d’oxygène (VO2 max, litres par minutes)
- Évaluation de l’impotence fonctionnelle par l’indice de Main et Waddell (0-9)
- Évaluation de l’incapacité fonctionnelle dans les actes de la vie courante par l’échelle de
Québec (0-100), à partir de mai 1997 [19]
- Indice de dépression évaluée par l’indice de Beck de dépression (0-39) entre septembre
1995 et mai 2000 puis par l’Hospital Anxiety and Depression scale HAD-D (/21) à partir
de juin 2000
- Indice d’anxiété évaluée par l’indice de Beck d’anxiété (0-39) entre septembre 1995 et
mai 2000 puis par l’Hospital Anxiety and Depression scale HAD-A (/21) à partir de juin
2000 [38]
- Évaluation des notions d’appréhension et d’évitement concernant respectivement le
travail et l’activité physique par le Fear Avoidance Beliefs Questionnaire FABQ 1 (/42) et
FABQ 2 (/24) à partir de novembre 2000
- Évaluation de l’endurance des fléchisseurs du rachis (abdominaux) par le test de Shirado
(secondes) [14]
- Évaluation de l’endurance des extenseurs du rachis par le test de Sorensen (secondes) [3].
Données recueillies après le programme :
- Reprise du travail à 1 mois, 3 mois, 6 mois et 12 mois (les patients qui sont considérés
comme n’ayant pas repris le travail, soit ne travaillent pas, soit ont été licenciés, soit sont
en formation).
11
III- ANALYSE STATISTIQUE
L’analyse statistique a été réalisée avec le logiciel SYSTAT 9 pour Windows. L’analyse
descriptive utilise des moyennes, des extrêmes, des pourcentages, des écart-types. Pour la
comparaison des résultats entre les patients qui ont repris le travail et ceux qui ne l’ont pas repris,
nous avons utilisé des analyses univariées ; le test t de Student a été utilisé pour les variables
quantitatives et le test du khi 2 pour les variables qualitatives. Une analyse univariée des facteurs
prédictifs de reprise du travail à 1, 3 et 6 mois a d’abord été réalisée sur les patients inclus dans
l’étude pour lesquels l’information « reprise du travail » était disponible. Toutes les variables
présentées dans les tableaux 1 et 2 ont été testées. Une analyse multivariée par régression
logistique a ensuite été conduite afin de déterminer quelles variables étaient le plus liées à la
reprise du travail. Trois modèles de régression ont été réalisés pour étudier la reprise du travail à
1 mois, 3, et 6 mois. Toutes les données liées à la variable « reprise du travail » au seuil de 5 %
lors de l’analyse univariée ont été inclus dans le modèle logistique. En raison d’un nombre
important de données manquantes, et pour que la puissance des tests soit suffisante, les
régressions ont été divisées en sous-groupes (analyse des données socio-démographiques, des
déficiences et enfin des incapacités).
IV- RESULTATS
1) Données démographiques de la population
L’ensemble des données démographiques est résumé dans le Tableau 1.
305 patients lombalgiques chroniques ont été inclus sur la période déterminée dont 87 femmes
(28,5%) et 218 hommes (71,5%). L’âge moyen était de 40,8 ans (minimum : 19 ans ; maximum :
65 ans, ET : 8).
138 patients considéraient avoir une activité physique liée à une activité sportive qualifiée de
nulle ou faible (47%), 75 patients avaient une activité physique qualifiée de modérée liée à une
12
pratique sportive (25,5%), 63 patients une activité qualifiée d’intense (21,4%) et 18 patients une
activité qualifiée de très intense (6,1%).
Les catégories socioprofessionnelles étaient les suivantes :
- Professions intermédiaires : 78 patients (25,8%)
- Employés : 84 patients (27,8%)
- Ouvriers : 101 patients (33,5%)
- Autres : 39 patients (12,9%)
Sur le plan professionnel, 76 (25,5 %) patients ont une activité physique liée au travail qualifiée
de très intense.
La durée moyenne des lombalgies au moment de l’inclusion était de 78,2 mois (minimum : 1
mois, maximum : 360 mois, ET : 77,6). La durée moyenne de l’épisode douloureux pour lequel
les patients étaient inclus dans le programme était de 25,9 mois (minimum : 1 mois, maximum :
360 mois, ET : 36).
Pour 170 patients, la lombalgie était en rapport avec un accident de travail (soit 60,5 %). La durée
moyenne des arrêts maladie était de 14,1 mois (minimum : zéro mois, maximum : 84 mois, ET :
11,4). Le nombre moyen de jours d’arrêt de travail dans l’année précédant le programme était de
284 jours (minimum : zéro jour, maximum : 365 jours, ET : 97,9).
101 patients avaient eu recours à une intervention chirurgicale du rachis lombaire (soit 34,9%).
Un patient évaluait son handicap comme nul (soit 0,3%), 62 patients évaluaient leur handicap
comme moyen (soit 21,5%), 175 patients évaluaient leur handicap comme important (soit
60,8%), et 50 patients évaluaient leur handicap comme sévère (soit 17,4%).
2) Données de l’examen clinique
Les résultats des données de l’examen clinique au début (J0) et à la fin du programme (S5) sont
résumés dans le tableau 2.
13
3) Reprise du travail (tableau 1)
Les patients ont été suivis pendant 12 mois. 155 patients sur 297 ont repris leur travail à 1 mois
(soit 52,2%), 162 sur 277 à 3 mois (soit 58,5%), 149 sur 260 à 6 mois (soit 57,3%) et parmi les
220 lombalgiques suivis à 12 mois, 133 (soit 60,5%) sont toujours au travail. A noter qu’il y a eu
de plus en plus de perdus de vue avec le temps (3% de perdus de vue à un mois, 9 % à 3 mois,
15% à 6 mois, 28% de perdus de vue à un an); les patients ne se sont pas présentés aux
consultations de suivi et n’ont pas pu être joints par téléphone.
4) Comparaisons des données entre les patients qui ont repris le travail et ceux qui ne l’ont
pas repris à 1 mois, 3 mois et 6 mois
L’ensemble de ces données est résumé dans les tableaux 1 et 2.
A 1 mois, 3 mois et 6 mois, les patients qui reprenaient leur travail avaient un nombre de jours
d’arrêt de travail dans l’année précédant l’entrée dans le programme moins important que ceux
qui ne reprenaient pas leur travail, et une durée d’arrêt de travail plus courte (p < 0,001), des
indices de Waddell et de Québec à l’entrée dans le programme plus faibles, un indice FABQ 1 à
l’entrée dans le programme plus faible, de façon significative. En fin de programme, les patients
qui reprenaient leur travail avaient un DMS plus bas, une EVA des lombalgies et des
radiculalgies plus faible, une VO2 max plus importante, des indices de Waddell et Québec plus
faibles, un indice FABQ 1 plus faible et une meilleure endurance des fléchisseurs, de façon
significative, par rapport à ceux qui ne reprenaient pas leur travail.
De plus, les patients qui reprenaient le travail à 6 mois étaient significativement plus jeunes que
ceux qui ne le reprenaient pas (p = 0, 028), les ouvriers reprenaient moins le travail à 6 mois par
rapport aux autres catégories socioprofessionnelles (p = 0,034), les patients qui avaient une
activité physique liée au travail qualifiée de « très intense » reprenaient significativement moins
leur travail à 6 mois par rapport aux autres (p = 0,014), ils avaient également un indice FABQ 2
plus faible (p = 0,027) à l’entrée dans le programme et un indice de Schöber en fin de programme
plus élevé (p = 0,044).
Les patients qui étaient en accident de travail reprenaient significativement moins leur travail à 1
mois ( p = 0.011) et 6 mois (p = 0.003) que ceux qui ne l’étaient pas.
14
5) Comparaisons des données cliniques entre le début et la fin du RAE, et étude des
différentiels entre les patients qui ont repris et ceux qui n’ont pas repris leur travail à 1, 3 et
6 mois :
L’ensemble de ces données est résumé dans le tableau 3.
Seuls 3 paramètres n’ont pas varié de façon significative entre le début et la fin du programme :
le poids (p = 0,931), l’indice de Schöber (p = 0,114) et l’EVA radiculalgie (p = 0,904).
Seule l’évolution du DMS, de l’indice de Schöber et de l’indice de Québec entre le début et la fin
du programme étaient significativement différentes à toutes les consultations de suivi, à 1, 3 et 6
mois entre les patients qui ont repris et ceux qui n’ont pas repris leur travail ; les patients qui
reprenaient leur travail à 1 mois, 3 mois et 6 mois avaient un ∆ DMS plus important que ceux qui
ne le reprenaient pas (p = 0,007 à 1 mois, p = 0,001 à 3 mois, p = 0,003 à 6 mois), un ∆ Schöber
plus important (p = 0,05 à 1 mois, p = 0,046 à 3 mois, p = 0,031 à 6 mois) et un ∆ Québec plus
élevé ( p = 0,001 à 1 mois, p < 0,001 à 3 mois, p = 0,001 à 6 mois). De plus, les patients qui
reprenaient leur travail à 6 mois avaient une évolution de l’ EVA des lombalgies plus importante
(p = 0,023) et une évolution de l’ EVA des radiculalgies plus faible (p = 0,017) par rapport à ceux
qui ne le reprenaient pas.
6) Régressions
L’analyse multivariée permet de mettre en évidence des paramètres indépendamment prédictifs
d’une reprise du travail après avoir suivi le programme de RAE (tableaux 4, 5, 6).
Dans l’analyse des données socio-démographiques, seul le nombre de jours d’arrêt de travail dans
l’année précédant le programme de RAE est lié à la reprise du travail à 1, 3 et 6 mois. Un jour
d’arrêt de travail en plus dans l’année précédant l’entrée dans le RAE diminue les chances de
reprendre le travail 6 mois après la fin du programme de 1% [OR = 0,993 (0,987 – 0,998 )].
Dans l’analyse des déficiences, l’EVA des lombalgies à l’entrée dans le programme est liée à la
reprise du travail à 1 et 3 mois ; un point d’EVA lombalgie en plus à J0 diminue les chances de
reprise à 1 mois et 3 mois de 3%. L’évolution du DMS est liée à la reprise du travail à 3 et 6
mois ; 1 cm de DMS en plus augmente les chances de reprise du travail à 6 mois de 11% [OR à
6 mois = 1,114 (1,050 - 1,181)]. Les autres facteurs liés à la reprise du travail à 6 mois sont
15
l’indice de Schöber en fin de programme [OR = 1,883 (1,138 - 3,118)], une augmentation d’1 cm
de l’indice de Schöber en fin de programme augmente les chances de reprise du travail à 6 mois
de 88%, la VO2 max en fin de programme [OR = 3,173 (1,169 - 8,609)], l’évolution de l’indice
de Schöber [OR = 1,205 (1,022 – 1,422)] et l’évolution de l’EVA lombalgie [OR = 0,968 (0,941
– 0,997)].
Dans l’analyse des incapacités, l’indice de Québec en fin de programme est lié à la reprise du
travail à 1 mois. Le FABQ 1 en fin de programme est lié à la reprise du travail à 1 et 6 mois ; une
augmentation d’un point du FABQ 1 à la fin du programme diminue les chances de reprise du
travail à 6 mois de 4,5% [OR à 6 mois = 0,954 (0,917 – 0,993)]. Le FABQ 1 en début de
programme et l’indice de Waddell en fin de programme sont liés à la reprise du travail à 3 mois.
V- DISCUSSION
1) Reprise du travail
Parmi les 260 lombalgiques suivis à 6 mois (15% de perdus de vue), 149 (soit 57%) sont toujours
au travail, ce qui correspond à un pourcentage de 49% sur les 305 patients inclus au départ. Ces
chiffres sont inférieurs au taux de reprise variant de 65 à 70% en France retrouvés dans la
littérature dans des études plus anciennes [4, 28]. Cependant, dans l’étude de Bontoux, le taux de
reprise du travail à un an est supérieur (72%) mais les patients bénéficient à la fois d’un
programme de reconditionnement à l’effort et d’une action ergonomique avec implication
majeure du médecin du travail. Les études ne sont donc pas tout à fait comparables.
2) Analyse univariée
La reprise du travail 6 mois après un programme de RAE ne dépend pas du sexe des patients
comme le montrait déjà l’étude de Bontoux [4] ; en revanche, dans cette étude, la reprise du
travail à 6 mois est liée à l’âge, à des facteurs physiques mesurés au début et en fin de programme
(endurance des fléchisseurs, DMS, indice de Schöber et EVA des lombalgies et radiculalgies en
fin de programme, évolution du DMS, de l’indice de Schöber et des EVA des lombalgies et
radiculalgies entre le début et la fin du programme,). Les caractéristiques psychologiques et le
retentissement de la lombalgie sont associés significativement à la reprise du travail à 6 mois, ce
16
qu’on retrouve dans la littérature (indices de Waddell en début et fin de programme, l’indice
FABQ 1 en début et fin de programme). Dans cette étude, la présence au travail à 6 mois est
également associée à l’indice de Québec en début et fin de programme et à la variation de l’indice
de Québec contrairement à l’étude de Bontoux. La présence au travail à 6 mois est associée à un
nombre de jours d’arrêt de travail dans l’année précédant le programme plus faible, ce qu’on
retrouve dans la littérature.
Dans cette étude, la reconnaissance en accident de travail est associée à une reprise du travail
moins fréquente alors que Bontoux montre le contraire, mais les patients inclus dans le
programme de Bontoux bénéficient d’un programme d’accompagnement intense, ce qui en
améliorent les résultats. En effet, quand les médecins du travail sont impliqués, les résultats en
terme de reprise du travail sont meilleurs.
3) Analyse multivariée
Peu de travaux se sont intéressés aux facteurs prédictifs de reprise du travail chez les
lombalgiques chroniques participant au RAE, et peu de données émergent de ces études.
Le nombre de jours d’arrêt de travail dans l’année précédant l’entrée dans le programme de RAE
est dans cette étude un facteur prédictif de la reprise du travail; un jour d’arrêt de travail en plus
dans l’année précédant l’entrée dans le programme de RAE diminue les chances de reprise de 1%
à 1 mois, 3 et 6 mois. Ceci confirme les données déjà existantes ; plus l’arrêt de travail est long,
plus les chances de reprendre le travail diminuent, les chances de reprise du travail étant de 50%
après 6 mois d’arrêt, inférieures à 25% après 12 mois d’arrêt et de 0% après 24 mois d’arrêt [9,
35, 20, 12].
Certains paramètres physiques semblent être prédictifs de la reprise du travail, contrairement aux
anciennes données [29]. L’EVA des lombalgies en début de programme est liée à la reprise du
travail à 1 et 3 mois dans cette étude, l’évolution de l’EVA des lombalgies et de l’indice de
Schöber, l’indice de Schöber et l’indice VO2max en fin de programme sont liés à la reprise du
travail à 6 mois. L’indice de Québec en fin de programme est lié à la reprise du travail à 1 mois
(un point de Québec en moins en fin de RAE augmente les chances de reprise de 3% à un mois).
Parmi les critères psychologiques, les scores d’anxiété - dépression ne sont pas associées à la
reprise du travail à 6 mois alors que d’autres études le montraient [4]. Le FABQ1 en fin de
17
programme est associé au retour au travail dans cette étude, ce qui confirme les données de la
littérature sur le rôle des facteurs psycho-sociaux dans la reprise du travail; il a déjà été montré
que le FABQ1 est un facteur prédictif de chronicité, de maintien du handicap [7] et de perte
d’emploi [37]. Par ailleurs, dans cette étude, le RAE a permis de diminuer l’appréhension et la
conduite d’évitement concernant l’activité physique et l’activité professionnelle, contrairement à
d’autres études [6]. Les facteurs d’attachement du patient à son travail et à son employeur avant
l’arrêt de travail regroupant les objectifs de retour au travail, l’intention de retour au travail et
l’attente quant au travail, validés dans d’autres études comme étant des facteurs prédictifs de
retour au travail, n’ont pas été analysés dans cette étude [29].
La reconnaissance ou non en accident de travail ne semble pas être un facteur prédictif de reprise
du travail chez les candidats au RAE. Il n’est donc pas légitime d’exclure les patients en accident
de travail des programmes de réadaptation à l’effort alors que d’autres études ont montré qu’une
lombalgie liée à un accident de travail est perçue comme plus douloureuse par les patients, que
les processus d’évitement se mettent plus facilement en place avec un risque accru de non reprise
de l’activité professionnelle et une prolongation des arrêts de travail [23].
Le principal facteur prédictif de retour au travail chez les lombalgiques chroniques, non
mesurable, est très probablement le système de soins du pays dans lequel le patient vit. En effet,
Hansson a montré dans une étude réalisé dans 6 pays, incluant des patients lombalgiques depuis
au moins 3 mois, les populations et prises en charge étant comparables, que la reprise du travail
variait de 73% aux Pays-Bas à 32% au Danemark [11].
Une des limites de cette étude française est donc l’impossibilité d’extrapoler les résultats à
d’autres pays, les systèmes de soins étant différents.
Les facteurs prédictifs de reprise du travail ont été étudiés grâce aux régressions qui permettent
de définir quels facteurs, indépendamment des autres, peuvent prédire le retour au travail dans
cette population de lombalgiques chroniques participant au programme de RAE. Certains
paramètres cliniques n’ont pas été utilisés sur toute la période de l’étude, en particulier, les
indices de dépression et d’anxiété ont été évalués par l’indice de Beck entre septembre 1995 et
mai 2000, puis par l’échelle HAD entre juin 2000 et juillet 2005. De même, une partie de la
population de l’étude n’a pas bénéficié de l’évaluation des notions d’appréhension et d’évitement
à la reprise d’une activité professionnelle par le FABQ et de l’évaluation de l’incapacité
fonctionnelle par l’échelle de Québec. Pour obtenir une puissance suffisante des tests de
18
régressions, les tests ont donc été effectués sur la partie de la population de l’étude chez qui un
maximum de données avaient été recueillies (244 patients sur 305), et les régressions ont été
calculées par sous-groupes, en séparant les données socio-démographiques, les déficiences, et les
incapacités. D’autre part, les odd ratio obtenus sont relativement faibles puisque les variables
utilisées sont des variables continues avec une étendue importante ; une dichotomisation des
variables aurait permis d’obtenir des odd ratio plus élevés. Mais, il n’existe actuellement aucun
consensus sur les limites des variables que nous pouvons utiliser. L’utilisation d’un bootstrap
pour faire les calculs donnerait des résultats plus justes.
Des facteurs prédictifs de retour au travail ont été mis en évidence et permettraient de mieux
sélectionner les patients candidats au RAE mais l’implication du monde du travail et
l’accompagnement à la reprise des activités professionnelles (notamment l’action ergonomique),
sont des éléments essentiels pour la réussite de la reprise du travail ; ils favorisent le maintien
dans l’emploi avec un taux de présence au travail à 12 mois de 75% [4, 30]. Une prise en charge
efficace des lombalgiques chroniques lourdement handicapés est vraisemblablement celle du
modèle de Sherbrooke associant réadaptation et ergonomie mis au point par Loisel et al. [24].
Plusieurs équipes ont montré que la participation à un programme de RAE associé à une action
ergonomique augmente les chances de reprise du travail par rapport au seul reconditionnement à
l’effort [13, 15, 25], en faisant intervenir différents acteurs médicaux et non médicaux.
VI- CONCLUSION
Cette étude prospective ouverte a permis de suivre une grande population de lombalgiques
chroniques dans l’année suivant le programme de RAE; 305 patients ont été inclus, il y a 15 % de
perdus de vue à 6 mois. Le RAE entraine une amélioration des paramètres physiques,
psychologiques, de qualité de vie et de douleur à la fin du programme. Ce programme de
rééducation permet d’obtenir un taux de présence au travail à 6 mois de 57 % sur les 260 patients
toujours suivis à 6 mois : mais ce chiffre passe à 49 % si on prend en compte les 305 patients
inclus initialement dans l’étude. La recherche statistique par régression de facteurs prédictifs de
retour au travail à 6 mois montre que le nombre de jours d’arrêt de travail dans l’année précédant
l’entrée dans le programme est un élément clé pour la reprise du travail ; l’indice de Schöber et la
19
VO2 max en fin de programme, l’évolution du DMS, de l’indice de Schöber et de l’EVA des
lombalgies entre le début et la fin du programme et la notion d’appréhension-évitement
concernant le travail (FABQ1) en fin de programme sont également liés à la reprise du travail à 6
mois. Une meilleure sélection des patients avant l’entrée dans le programme pourrait alors être
envisagée afin d’optimiser l’efficacité de ce programme de reconditionnement à l’effort.
20
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38 Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and Depression Scale. Acta psychiatr scand
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23
ANNEXES
Tableau 1 – Données socio-démographiques en début de programme, à 1 mois, 3 mois et 6 mois
et reprise du travail.
Moyenne ± écart-type (valeur minimale – valeur maximale) ou nombre (pourcentage)
24
Tableau 2 – Données cliniques en début et fin de programme, à 1 mois, 3 mois et 6 mois.
Moyenne ± écart-type (valeur minimale – valeur maximale)
p : probabilité. DMS : distance main-sol. EVA : échelle visuelle analogique. HAD : Hospital Anxiety and
Depression. FABQ : Fear Avoidance Belief Questionnaire.
Tableau 3 – Evolution des paramètres cliniques entre le début et la fin du programme, et
différence de ces évolutions à 1 mois, 3 mois et 6 mois entre les patients qui on repris et ceux qui
n’ont pas repris le travail.
J0 : début de programme. S5 : fin de programme. T+ : patients travaillant. T- : patients ne travaillant pas. p :
probabilité. ∆ : évolution entre le début et la fin du programme. DMS : distance main-sol. EVA : échelle visuelle
analogique. HAD : Hospital Anxiety and Depression. FABQ : Fear Avoidance Belief Questionnaire.
25
Tableau 4 – Régression à 1 mois
IC 95% : intervalle de confiance à 95%. EVA : échelle visuelle analogique. FABQ : Fear Avoidance Belief
Questionnaire. ∆ : évolution entre le début et la fin du programme.
Tableau 5 – Régression à 3 mois
IC 95% : intervalle de confiance à 95%. EVA : échelle visuelle analogique. DMS : distance main-sol. FABQ : Fear
Avoidance Belief Questionnaire. ∆ : évolution entre le début et la fin du programme.
Tableau 6 – Régression à 6 mois
IC 95% : intervalle de confiance à 95%. DMS : distance main-sol. EVA : échelle visuelle analogique. FABQ : Fear
Avoidance Belief Questionnaire. ∆ : évolution entre le début et la fin du programme.
