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UNIVERSITÉ PARIS DESCARTES (PARIS 5) FACULTÉ DE MÉDECINE PARIS DESCARTES
ANNÉE 2008 N°
THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE
DIPLÔME D’ÉTAT
PAR
Romain KIRCHACKER
Né le 13 février 1977 à Villeurbanne (69)
Présentée et soutenue publiquement le 28 mai 2008
Enquête de prévalence des infections
nosocomiales dans une structure d’hospitalisation à domicile
Présidente du Jury : Madame le Professeur Claire Le Jeunne Directrice de thèse : Mademoiselle le Docteur Alexandra Durand
1
Résumé Objectif : Etablir un état des lieux sur les infections nosocomiales (IN) dans une structure d’Hospitalisation A Domicile (HAD) et s’appuyer sur les résultats obtenus afin de poursuivre une politique de surveillance et de prévention des IN. Méthode : Enquête de prévalence des IN réalisée par Santé Service (une des structures d’HAD présentes en Ile de France) du 12 au 26 juin 2007. Nous avons utilisé le guide méthodologique de l’Enquête Nationale de Prévalence des IN de 2006 réalisée au sein des établissements hospitaliers dits conventionnels (et dont étaient exclus les établissements d’HAD) en adaptant certains points aux spécificités de notre activité, notamment sur les moyens de recueil des données cliniques. Résultats : 357 patients ont été inclus dans l’étude et 24 IN actives ont été recensées dont 17 considérées comme acquises lors du séjour en HAD (prévalence des IN acquises de 4,8%). Les infections les plus fréquentes étaient les infections urinaires (prévalence de 2,2%) et les infections cutanées (prévalence de 1,7%). Les deux micro-organismes les plus fréquemment identifiés étaient le Staphylococcus aureus (36,8% des cas / prévalence des infections associées de 2%) et l’Escherichia coli (31,6 % des cas / prévalence des infections associées de 1,7%). Conclusion : L’analyse des résultats a laissé entrevoir des axes d’améliorations s’adressant à toutes les catégories de professionnels au sein de Santé Service, qu’il s’agisse du Comité de Lutte contre les IN, de l’équipe opérationnelle en hygiène, ou des soignants se rendant au domicile des patients. Ce travail sera également un support très utile pour l’élaboration d’Evaluations des Pratiques Professionnelles. Titre en anglais : Prevalence study of hospital-acquired infections in a home care setting. Mots Clés : enquête de prévalence, infection nosocomiale, hospitalisation à domicile Discipline : Médecine Générale. Université Paris Descartes 12, Rue de l’Ecole de médecine 75006 Paris Santé Service – Hospitalisation A Domicile Direction Générale 15 Quai de Dion Bouton 92816 PUTEAUX CEDEX
Je voudrais adresser mes sincères remerciements A Monsieur René Drivet, Directeur Général de Santé Service.
A mes anciens collègues de Santé Service et notamment à Muriel Grouselle pour
son aide précieuse lors de la réalisation de cette enquête.
Au Professeur Claire Le Jeunne, pour sa patience et son soutien.
Au Professeur Marc Brodin, pour ses conseils avisés.
Aux Docteurs Hélène Ittah-Desmeulles et Brigitte Migueres.
Au Docteur Alexandra Durand.
2
TABLE DES MATIERES I – INTRODUCTION________________________________________________ 5 II – PREAMBULE _________________________________________________ 9 1 – Présentation de Santé Service __________________________________ 10 1.1 – Généralités _________________________________________________ 10
1.2 – Géographie _________________________________________________ 11
1.3 – Composition d’une unité _______________________________________ 11
1.4 – Organisation de la lutte contre les infections nosocomiales ____________ 12
2 – Implication dans le pilotage de l’enquête de prévalence des infections nosocomiales ___________________________________________________ 13 III – METHODES _________________________________________________ 14 1 – Réunion préliminaire avec l’équipe de l’Hospitalisation A Domicile de l’Assistance Publique – Hôpitaux de Paris ___________________________ 15 2 – Présentation de l’étude ________________________________________ 15 3 – Population de l’étude__________________________________________ 16 4 – Recueil et traitement des données_______________________________ 16 4.1 – Recueil des données__________________________________________ 16
4.2 – Traitement des données _______________________________________ 17
5 – Analyse des données _________________________________________ 20 6 – Information au patient _________________________________________ 21 III – RESULTATS_________________________________________________ 22 1 – Présentation de la population___________________________________ 23 1.1 – Patients inclus dans l’étude_____________________________________ 23
1.2 – Caractéristiques générales _____________________________________ 23
1.3 – Caractéristiques médicales_____________________________________ 23
2 – Infections nosocomiales _______________________________________ 25 2.1 – Prévalence _________________________________________________ 25
2.2 – Caractéristiques des patients présentant une infection nosocomiale acquise
durant le séjour en HAD____________________________________________ 25
2.3 – Prévalence par caractéristiques des patients _______________________ 26
3
2.4 – Sites anatomiques infectieux ___________________________________ 27
2.5 – Micro-organismes ____________________________________________ 28
2.6 – Traitements anti-infectieux _____________________________________ 29
IV – DISCUSSION ________________________________________________ 32 1 – Méthodes ___________________________________________________ 33 2 – Résultats____________________________________________________ 35 2.1 – Population __________________________________________________ 35
2.1.1 – Caractéristiques générales ___________________________________ 35
2.1.2 – Caractéristiques médicales ___________________________________ 36
2.2 – Infections nosocomiales _______________________________________ 39
2.2.1 – Prévalence ________________________________________________ 39
2.2.2 – Prévalence par caractéristiques de patients ______________________ 40
2.2.3 – Sites anatomiques infectieux __________________________________ 41
2.2.4 – Micro-organismes___________________________________________ 42
2.3 – Traitements anti-infectieux _____________________________________ 43
2.4 – Pathologies infectieuses remarquables ___________________________ 44
2.4.1 – Pathologies infectieuses urinaires ______________________________ 44
2.4.2 – Pathologies infectieuses cutanées______________________________ 45
2.4.3 – Pathologies infectieuses broncho-pulmonaires ____________________ 45
V – CONCLUSION________________________________________________ 47 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ________________________________ 52 ANNEXES ______________________________________________________ 55
4
INTRODUCTION
5
L’hospitalisation à domicile (HAD) est un concept sanitaire en plein essor qui se
présente comme une alternative et/ou une suite à l’hospitalisation conventionnelle.
Les structures d’HAD sont des « établissements d’hospitalisation sans
hébergement » au sens du Code de la Santé Publique. Elles répondent aux mêmes
obligations que les établissements hospitaliers conventionnels en matière
d’accréditation, de sécurité et de qualité des soins, de lutte contre les infections
nosocomiales ou contre la douleur. L’admission en HAD est obligatoirement soumise
à prescription médicale de la part d’un médecin hospitalier ou du médecin traitant du
patient. Le patient peut donc être admis suite à un séjour en milieu hospitalier ou
directement de son domicile. L’élaboration d’un projet de soins concerté entre le
prescripteur et la structure d’HAD est un élément essentiel du dispositif. Une fois
accepté par le patient, ce projet est codifié par le médecin de la structure d’HAD en
« mode de prise en charge » [1]. Ce système, utilisé par l’ensemble des
établissements d’HAD en France, permet de suivre et de comparer leur activité. Ces
« modes de prise en charge » servent également au calcul du coût du séjour, suivant
le modèle de la « tarification à l’activité » appliqué aux HAD [2].
Quelques données concernant l’HAD en France, issues du site internet de la
Fédération Nationale des Etablissements d’Hospitalisation A Domicile
(http://www.fnehad.fr), sont présentées en Annexe 1.
Les efforts entrepris pour raccourcir les durées d’hospitalisation conventionnelle, la
préférence des patients et de leurs familles pour la possibilité d’un maintien au
domicile et de ce fait la moindre perturbation de leur mode de vie habituel sont des
facteurs qui contribuent au développement de cette offre de soins [3].
Les structures d’HAD, en tant qu’ « établissements généralistes et polyvalents » [2],
s’orientent toujours plus vers la prise en charge de patients polypathologiques
nécessitant des soins complexes. Depuis octobre 2007, elles sont même autorisées
6
à intervenir au sein des Etablissements d’Hébergement pour Personnes Âgées
Dépendantes (EHPAD) [4].
Dans ce contexte, une gestion rigoureuse du risque infectieux est nécessaire,
d’autant plus que les spécificités de l’HAD engendrent des problématiques
supplémentaires par rapport à l’hospitalisation conventionnelle [5] :
- le patient évoluant dans son environnement habituel, certains paramètres
sont difficilement contrôlables : contact de la famille au domicile, conditions d’hygiène
du lieu de vie,
- les soignants sont amenés à côtoyer sur une même journée des patients aux
« profils infectieux » différents : patients immunodéprimés, patients grabataires
porteurs d’escarres, patients porteurs de dispositifs invasifs.
Les pouvoirs publics ont bien intégré l’existence de pratiques de soins « à risque
infectieux» en dehors de l’hôpital [6] mais pour autant peu de données
épidémiologiques concernant les infections contractées sont disponibles.
L’élargissement de la définition des infections nosocomiales à celle d’infections
associées aux soins [7], rend encore plus nécessaire la réalisation de travaux dans ce
domaine. A ce jour, les deux publications françaises les plus importantes sont celles
de Sylvaine Seveignes pour l’HAD Soins et Santé à Lyon avec la réalisation d’une
enquête d’incidence sur deux ans [8] et de Régis Patte pour l’HAD de l’Assistance
Publique – Hôpitaux de Paris (AP-HP) avec la réalisation d’une enquête de
prévalence [9].
C’est dans ce contexte que Santé Service, l’une des structures d’HAD d’Ile de
France, a mis en place une étude interne de prévalence des infections
nosocomiales.
7
Les objectifs principaux de cette étude étaient les suivants :
1°) établir un état des lieux sur les infections nosocomiales en HAD au sein de la
structure,
2°) s’appuyer sur les résultats de l’enquête afin de poursuivre une politique de
surveillance et de prévention des infections nosocomiales et de dégager des axes
d’amélioration rapides.
8
PREAMBULE
9
1 – PRESENTATION DE SANTE SERVICE
Santé Service est une association gérant un établissement de santé généraliste et
polyvalent. Son financement est entièrement assuré par la tarification à l’activité.
Santé Service a été crée en 1958 par la Ligue Nationale contre le Cancer et l’Institut
Gustave Roussy afin de prendre en charge à domicile des patients atteints de
cancer. L’établissement a reçu l’accréditation de la Haute Autorité de Santé en 2005.
L’annexe 2, tirée d’une communication de M. René Drivet, Directeur Général de
Santé Service, lors d’une session de travail de la FNEHAD, illustre l’offre de soins en
matière d’HAD sur l’Ile de France et la place occupée par Santé Service dans cette
organisation. Il est à noter que l’Ile de France représente environ 40% de capacité
nationale d’accueil en HAD.
1.1 – Généralités
Santé Service a une capacité d’accueil de 1200 patients par jour sur les huit
départements d’Ile de France avec une continuité des soins assurée 24h/24. Elle
dispose d’un service logistique, d’une pharmacie à usage interne pour la livraison et
la gestion des médicaments et des dispositifs médicaux et d’une unité de
reconstitution de chimiothérapie depuis décembre 2007.
La structure emploie environ 750 salariés dont la majorité intervient au contact direct
du patient : infirmières, aides-soignantes, diététiciennes, psychologues, assistantes
sociales, aides ménagères. Ils effectuent des soins d’hygiène et de confort, des soins
techniques ou bien des soins relationnels et éducatifs.
Elle rémunère également environ 5500 intervenants externes sollicités en fonction
des besoins du patient (médecins traitants, infirmiers libéraux, kinésithérapeutes,
sages-femmes, laboratoires d’analyses médicales, transporteurs sanitaires et
prestataires en matériel médical).
10
65% des patients sont admis suite à un séjour en hôpital conventionnel tandis que
35% des patients sont au domicile lors de leur admission en HAD.
Les modes de prise en charge les plus fréquents sont, par ordre décroissant en
nombre de journées, les pansements complexes, les soins palliatifs, la nutrition
entérale et la chimiothérapie.
1.2 – Géographie
La direction de l’établissement siège à Puteaux.
Les antennes hospitalières, réparties sur vingt trois sites, permettent aux Infirmières
Coordinatrices Hospitalières d’organiser la prise en charge du patient, qu’il vienne de
l’hôpital ou de son domicile. Elles établissent son projet thérapeutique en lien avec le
prescripteur et évaluent les besoins du patient pour organiser son admission.
Les unités de soins forment trois secteurs géographiques :
• Unité Sud basée à Chevilly-Larue (94)
• Unité Est basée à Montreuil-sous-Bois (93)
• Unité Ouest basée à Colombes (92).
1.3 – Composition d’une unité
Chaque unité prend en charge les patients domiciliés sur son territoire sous la
direction d’un cadre supérieur de santé et d’une directrice d’unité chargée de la
bonne gestion de l’ensemble de l’unité.
L’unité est découpée en sept sous-unités gérées chacune par un cadre de santé qui
planifie l’organisation quotidienne de son équipe soignante (infirmières et aides-
soignantes).
Le schéma est complété par :
- les médecins coordonnateurs, liens entre les prescripteurs hospitaliers et les
médecins traitants,
- le service social (assistantes sociales et aides ménagères),
11
- les psychologues,
- les diététiciennes,
- le service de facturation des prestations,
- les secrétaires qui assurent l’accueil téléphonique des patients, des soignants et
des prestataires (laboratoires d’analyses médicales, transports).
1.4 – Organisation de la lutte contre les infections nosocomiales
Le Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN) de Santé Service a
été créé en 2002. Il se réunit trois fois par an au minimum. Trois infirmières
référentes en hygiène sont détachées sur leur secteur géographique respectif sous
la responsabilité du cadre supérieur hygiéniste.
En juillet 2002 une note de la direction de Santé Service, ayant pour
objet les modalités de signalement interne concernant les infections nosocomiales,
fait suite au décret du 26 juillet 2001 [10] relatif à la lutte contre les infections
nosocomiales. Deux annexes sont rattachées à ce document. Il s’agit de la fiche de
signalement interne de suspicion d’infection nosocomiale et de la fiche interne
d’investigation relative aux infections nosocomiales.
Une procédure interne à l’établissement a été élaborée et mise en application en
juillet 2005. Elle s’intitule « Dispositif du signalement interne et de la gestion des
infections nosocomiales ». Cette procédure est venue renforcer la première note et
décrit les différentes étapes de signalement des infections nosocomiales afin de
répondre aux recommandations de la circulaire du 22 janvier 2004 [11] relative au
signalement des infections nosocomiales.
12
2 – IMPLICATION DANS LE PILOTAGE DE L’ENQUETE DE PREVALENCE DES
INFECTIONS NOSOCOMIALES
J’ai intégré Santé Service le 9 octobre 2006 en tant que médecin coordonnateur à
temps partiel dans un premier temps puis à temps plein à partir de janvier 2007. J’ai
ensuite rejoint le CLIN de l’établissement en tant que médecin référent de l’équipe
opérationnelle en hygiène en 2007. C’est à ce titre que je me suis vu confier le
pilotage de l’enquête de prévalence sur les infections nosocomiales au sein de
l’établissement. Cette demande émanait de la Direction Générale suite à des
réunions de travail initiées lors du congrès de la Fédération Nationale des
Etablissements d’Hospitalisation A Domicile en 2006 en raison de l’exclusion des
structures d’HAD de l’Enquête Nationale de Prévalence (ENP) de 2006 [12] réalisée
en milieu hospitalier dit « conventionnel ».
13
METHODES
14
1 – REUNION PRELIMINAIRE AVEC L’EQUIPE DE L’HOSPITALISATION A DOMICILE DE L’ASSISTANCE PUBLIQUE – HOPITAUX DE PARIS (AP-HP) Le cadre hygiéniste de Santé Service avait participé en 2006 à des réunions
préparatoires avec des membres d’autres structures d’HAD en vue d’organiser une
enquête de prévalence sur le modèle des établissements hospitaliers
conventionnels. A ce titre nous avons souhaité rencontrer les praticiens hygiénistes
en charge de l’enquête pour l’HAD de l’AP-HP afin de comparer nos points de vue.
Des différences existaient :
- sur l’organisation logistique,
- sur le nombre de personnes impliquées dans l’enquête et l’analyse des
données,
- sur le travail préparatoire concernant les définitions retenues d’infection
(adaptées si nécessaire à l’activité de soins au domicile).
Ces définitions modifiées ont ensuite été soumises par l’équipe de l’HAD de l’AP-HP
au Centre de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales (CCLIN)
Paris Nord qui les a approuvées.
Toutefois, la vision globale sur la méthodologie à appliquer était proche et nous
avons obtenu l’autorisation d’utiliser leurs documents pour notre propre enquête
interne.
2 – PRESENTATION DE L’ETUDE
Il s’agissait d’une étude de prévalence « un jour donné ». Nous avions décidé, pour
le premier travail de ce type au sein de Santé Service, de n’enquêter que sur une
unité de soins, soit environ 400 lits. Pour rester en cohérence avec la méthodologie
définie dans le guide de l’enquêteur de l’ENP 2006 [12] et faciliter le recueil de
données nous avions choisi de considérer chacune des sept sous-unités comme un
15
service à part entière. En raison de mouvements importants de patients les lundi et
vendredi (entrées et sorties nécessitant un investissement horaire important de la
part des soignants), nous avions décidé de ne retenir que les mardi, mercredi et jeudi
pour enquêter. Le recueil de données s’est donc déroulé sur sept jours répartis sur
trois semaines entre le 12 et le 26 juin 2007.
3 – POPULATION DE L’ETUDE
La population étudiée correspondait à l’ensemble des patients de l’unité.
Deux critères d’exclusion ont été retenus :
- patients dont le suivi libéral exclusif ne permettait pas une récupération aisée
des données (à Santé Service, il s’agissait en totalité des patientes prises en charge
en post-partum pour lesquelles un partenariat contractuel avec des sages-femmes
libérales avait été instauré)
- patients admis en HAD depuis moins de 48 heures (soit deux nuits) : cette
différence notable par rapport à la méthodologie de l’ENP 2006 restait toutefois en
cohérence avec la définition d’infection nosocomiale retenue dans le guide de
l’enquêteur de l’ENP 2006 [12]. Cette définition reprise des « 100 recommandations »
du Comité Technique des Infections Nosocomiales (CTIN) [13] indiquait en effet qu’un
délai d’au moins 48 heures après l’admission était communément accepté pour
séparer une infection d’acquisition nosocomiale d’une infection communautaire.
4 – RECUEIL ET TRAITEMENT DES DONNEES
4.1 – Recueil des données
Une fiche dite de « détection Infirmière Diplômée d’Etat (IDE) » a été mise au point
par l’équipe de l’HAD de l’AP-HP. Il nous a été permis de l’utiliser pour notre propre
enquête (Annexe 3). Cette fiche permettait le recueil des données au lit du patient
par l’IDE. Elle prenait en compte les éléments suivants :
16
- présence de dispositifs invasifs ou situations à risque infectieux,
- présence de signes cliniques évocateurs d’infection,
- réalisation d’examens complémentaires biologiques et/ou radiologiques dans
les sept jours précédents,
- prise d’un traitement anti-infectieux par voie générale le jour de l’enquête.
Une information concernant les objectifs et les modalités de l’étude a été délivrée aux
IDE des différentes sous-unités lors des réunions d’équipe hebdomadaires dans les
locaux de l’unité. Ces fiches ont été distribuées en nombre suffisant à chaque IDE
lors de ces réunions en prévision des jours d’enquête.
Les jours d’enquête par sous-unité ont ensuite été choisis pour intervenir au plus
près du jour de la réunion hebdomadaire de la sous-unité concernée afin d’assurer
une récupération rapide des fiches de détection.
Les listes des patients à inclure ont été préparées en collaboration avec les cadres
de chaque sous-unité les veilles de jour d’enquête afin d’anticiper les moyens
humains nécessaires et de préparer les « tournées » des IDE. Les cadres et l’équipe
soignante du soir ont aussi été mobilisés pour s’assurer de voir l’ensemble des
patients (patients en Hôpital de Jour ou en consultation lors du passage de l’équipe
du matin).
Par ailleurs, les Infirmières Coordinatrices Hospitalières ont aussi participé
activement au bon déroulement de l’enquête en limitant au maximum les
mouvements de patients lors des jours d’enquête.
4.2 – Traitement des données
Deux enquêteurs (une des infirmières hygiénistes et moi-même) ont ensuite été
chargés d’analyser les données recueillies afin de les reporter sur la fiche-patient
17
manuscrite utilisée lors de l’ENP 2006 (Annexe 4). Cette fiche-patient, reprise à notre
compte, comportait trois volets :
- le premier volet (Annexe 4.1) comprenait les données administratives du
service hébergeant le patient, l’âge, le sexe, la date d’admission, l’indice de gravité
de Mac Cabe, le statut immunitaire, la notion d’intervention chirurgicale dans les
trente derniers jours, la présence d’un ou plusieurs cathéters vasculaires, d’une
sonde d’intubation ou d’une trachéotomie, ou d’une sonde urinaire.
- le second volet (Annexe 4.2) permettait de documenter les traitements anti-
infectieux prescrits ainsi que leur indication (curatif pour infection communautaire ou
nosocomiale, antibioprophylaxie chirurgicale ou prophylaxie des infections
opportunistes).
- le troisième volet (Annexe 4.3) documentait le cas échéant les infections
nosocomiales en précisant la localisation infectieuse, l’origine (acquise dans notre
structure ou importée d’un autre établissement de santé), la date de diagnostic, le
(ou les) micro-organisme(s) identifié(s) et la résistance de certains micro-organismes
à une sélection d’antibiotiques.
L’objectif des enquêteurs était donc, outre le report des données collectées sur la
fiche de détection dans le premier volet, d’établir les indications des traitements anti-
infectieux et surtout de diagnostiquer les infections nosocomiales. Pour ce faire, la
définition de l’ENP 2006 [12], reprise des « 100 recommandations » du CTIN [13], a été
utilisée : « Une infection est dite nosocomiale si elle apparaît au cours ou à la suite
d’une hospitalisation (à domicile en l’occurrence) et si elle était absente à l’admission
(dans le cas du domicile, cette notion se rapporte aux admissions dites de ville). Un
délai d’au moins 48 heures après l’admission est communément accepté pour
séparer une infection d’acquisition nosocomiale d’une infection communautaire. Pour
18
les infections du site opératoire, elles sont considérées comme nosocomiales si elles
surviennent dans les 30 jours suivant une intervention chirurgicale ou dans l’année
s’il s’agit de la mise en place d’une prothèse ou d’un implant. ». Seules les infections
nosocomiales (affirmées cliniquement et/ou microbiologiquement) actives le jour de
l’enquête étaient retenues, c'est-à-dire celles dont le traitement anti-infectieux par
voie générale soit n’était pas encore instauré, soit était toujours en cours. Pour
chaque site anatomique, les définitions présentes dans le guide de l’enquêteur de
l’ENP 2006 [12] ont été utilisées. Les plus fréquentes figurent en Annexe 5. Elles
correspondaient :
- aux définitions issues des « 100 recommandations » [13] pour les infections
urinaires, les infections respiratoires basses (pneumonies) et les
bactériémies/septicémies,
- à la définition réactualisée lors de la XIIème Conférence de Consensus de la
Société de Réanimation de Langue Française pour les infections sur cathéter [14],
- aux définitions des Centers for Disease Control and Prevention, traduites en
français dans le guide du CCLIN Paris Nord pour les infections du site opératoire et
les autres sites infectieux moins fréquents [15].
Au-delà des données recueillies à l’aide de la fiche de détection, les enquêteurs ont
eu recours à d’autres sources pour l’analyse :
- dossier informatique médico-soignant interne à Santé Service,
- médecins référents des patients,
- patient et/ou son entourage,
- laboratoires d’analyses médicales et centres d’imagerie.
Nous avons également décidé de rajouter une variable propre à l’activité d’HAD et
absente sur la fiche-patient. Il s’agissait de l’indice de Karnofsky décrivant le degré
19
de dépendance d’un patient (Annexe 6). Cette variable, évaluée pour chaque patient
de façon hebdomadaire lors des réunions d’équipe soignante, a été obtenue à l’aide
du système informatique interne de Santé Service pour les dates retenues. Une autre
donnée présente sur la fiche de détection manquait sur la fiche-patient : il s’agissait
de la présence de lésions cutanées notables (escarres, ulcères, autres lésions
nécessitant des pansements dits complexes). Cette donnée pertinente a été intégrée
dans un second temps (cf. §5).
5 – ANALYSE DES DONNEES
Après la saisie manuelle des fiches-patients, nous avons utilisé le logiciel mis à
disposition lors de l’ENP 2006 pour la saisie informatique : il s’agissait d’une
application fonctionnant sous Windows et développée par l’Institut de Veille Sanitaire
à partir du logiciel FileMaker Pro (FileMaker, Inc. Santa Clara, USA).
L’anonymisation des données s’est faite juste avant la saisie informatique en
randomisant les sous-unités classées de un à sept en entités nommées « Santé
Service A à G ».
L’application a alors été utilisée en deux temps :
-saisie en considérant chaque sous-unité comme un service afin d’obtenir des
données exploitables en interne pour chaque équipe soignante,
-modification de la saisie de l’entrée « service » pour aboutir à une seule
entité regroupant l’ensemble des patients pour obtenir des données exploitables
dans le cadre de cette thèse.
Le deuxième fichier ainsi obtenu a été ensuite exporté vers le logiciel d’analyse
statistique Stata (StataCorp LP. College Station, USA Version 9.2). Ce logiciel a par
ailleurs permis d’ajouter l’indice de Karnofsky et la présence de lésions cutanées
notables pour chaque patient via sa fonction « Data Editor».
20
6 – INFORMATION AU PATIENT
Deux fiches d’information sur cette enquête ont été élaborées sur le modèle de celles
utilisées par l’HAD de l’AP-HP à destination du patient et de son entourage et des
référents médicaux du patient (Annexes 7 et 8).
La Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés nous a autorisés à utiliser
le même numéro d’enregistrement que celui de l’ENP 2006.
Ces fiches ont été remises aux patients ou à l’entourage les jours d’enquête par les
soignants de Santé Service. La fiche-médecin a été déposée dans le dossier de
soins à la rubrique adéquate pour que les différents intervenants médicaux puissent
en prendre connaissance.
21
RESULTATS
22
1 – PRESENTATION DE LA POPULATION
1.1 – Patients inclus dans l’étude
Au jour de l’enquête, 389 patients étaient présents dans l’unité de soins, dont 365
(94%) correspondaient aux critères d’inclusion. Sur ces 365 patients éligibles, 357
patients (98%) ont finalement été inclus. La perte de ces 8 patients s’expliquait de la
façon suivante :
- pour 4 patients : absence à leur domicile à deux reprises aux passages
des équipes le jour de l’enquête,
- pour 3 patients : hospitalisation en urgence le jour de l’enquête,
- pour 1 patient : prise en charge en soins palliatifs avec fin de vie
imminente.
1.2 – Caractéristiques générales
L’âge moyen des patients était de 63,5 ans (âge minimum 3 mois – âge maximum 99
ans). L’âge médian était de 69,3 ans [Intervalle de Confiance à 95% : 65,2 ans –
71,6 ans]. Dix sept patients (4,8%) avaient moins de 10 ans.
La population étudiée était composée de 184 hommes (51,5%) et de 173 femmes
(48,5%). Le ratio Homme/Femme était de 1,06.
La Durée Moyenne de Séjour (DMS) au jour de l’enquête était de 140,5 jours (durée
de séjour minimum 2 jours – durée de séjour maximum 2385 jours).
La médiane de la durée de séjour était de 56 jours [Intervalle de Confiance à 95% :
43 jours – 67 jours].
1.3 – Caractéristiques médicales
Suivant l’indice de Karnofsky (IK) :
- 114 (31,9%) patients étaient dépendants pour les actes de la vie
quotidienne (IK 10 à 40%),
23
- 202 (56,6%) patients nécessitaient une aide modérée pour les actes de
la vie quotidienne (IK 50 à 70%),
- 41 (11,5%) patients étaient autonomes (IK 80 à 100%).
Suivant l’indice de gravité de Mac Cabe :
- 53 (14,8%) patients présentaient un Mac Cabe 0 (absence de maladie
sous-jacente ou maladies sous-jacentes n’affectant pas le pronostic vital),
- 193 (53,1%) patients présentaient un Mac Cabe 1 (maladies sous-
jacentes fatales sur un délai estimé de cinq ans)
- 111 (31,1%) patients présentaient un Mac Cabe 2 (maladies sous-
jacentes fatales sur un délai estimé de un an).
Les autres caractéristiques médicales figurent au Tableau I.
Patients Caractéristiques
Nombre Pourcentage
Immunodépression 156 43,7%
Intervention chirurgicale dans les 30 jours 33 9,2%
Présence d’un cathéter vasculaire 127 35,6%
Présence d’une sonde urinaire 33 9,2%
Présence d’une sonde d’intubation/trachéotomie 19 5,3%
Présence d’au moins un dispositif invasif 168 47,1%
Présence de lésions cutanées notables 131 36,7%
Tableau I – Caractéristiques médicales de la population étudiée.
24
La présence d’un cathéter vasculaire chez nos patients correspondait dans 1 cas à
un cathéter veineux périphérique, dans 3 cas à un cathéter sous-cutané et dans 123
cas à un cathéter veineux central.
2 – INFECTIONS NOSOCOMIALES
2.1 – Prévalence
Au jour de l’enquête, on recensait 24 infections nosocomiales actives, soit une
prévalence de 6,7% [Intervalle de Confiance à 95% : 4,1% – 9,3%]. Dix sept
infections nosocomiales étaient reconnues comme acquises lors du séjour en HAD,
soit une prévalence de 4,8% [Intervalle de Confiance à 95% : 2,5% – 7,0%]. Aucun
patient n’avait plus d’une infection nosocomiale active au jour de l’enquête soit un
ratio Infections/Infectés de 1.
2.2 – Caractéristiques des patients présentant une infection nosocomiale
acquise durant le séjour en HAD
Les patients ayant présenté une infection nosocomiale acquise lors de leur séjour en
HAD avaient un âge moyen de 72,9 ans (âge minimum 53,1 ans – âge
maximum 87,4 ans) et l’âge médian était de 76,9 ans [Intervalle de Confiance à
95% : 63,1 ans – 81,6 ans]. La répartition par sexe était de 10 hommes (58,8%) et 7
femmes (41,2%). Leur durée moyenne de séjour était de 94,1 jours (durée minimum
2 jours – durée maximum 700 jours) et la médiane de la durée de séjour était de 35
jours [Intervalle de Confiance à 95% : 26 jours – 91,8 jours].
Moins d’un patient sur trois (29,4%) avait un IK inférieur à 50%. Un tiers d’entre eux
(35,3%) était immunodéprimé. Un tiers des patients était porteur de cathéter
vasculaire et seul un patient avait une sonde urinaire.
25
2.3 – Prévalence par caractéristiques des patients
Les prévalences des infections nosocomiales par caractéristiques des patients
figurent au Tableau II. Pour une lecture plus pertinente et centrée sur l’activité de
l’HAD, seules les infections nosocomiales acquises y sont prises en compte. Les
ratios de prévalence n’étant pas statistiquement significatifs en raison de la taille de
l’échantillon, ils ne sont pas repris dans ce tableau.
Infections acquises Facteurs Effectifs
Nombre Prévalence Age < 70 ans 182 6 3,3% ≥ 70 ans 175 11 6,3% Sexe Femme 173 7 4,0% Homme 184 10 5,4% Indice de Karnofsky 80 - 100 41 1 2,4% 50 - 70 202 11 5,4% 10 - 40 114 5 4,4% Indice de Mac Cabe 0 53 2 3,8% 1 193 11 5,7% 2 111 4 3,6% Immunodépression Non 201 11 5,5% Oui 156 6 3,8% Intervention chirurgicale dans les 30 jours
Non 324 15 4,6% Oui 33 2 6,1% Cathéter vasculaire Non 230 11 4,8% Oui 127 6 4,7% Sonde urinaire Non 324 16 4,9% Oui 33 1 3,0% Intubation / trachéotomie Non 338 16 4,7% Oui 19 1 5,3%
Tableau II – Prévalence des infections nosocomiales acquises par caractéristiques des patients.
26
2.4 – Sites anatomiques infectieux Les infections urinaires étaient les plus fréquentes, devant les infections cutanées et
les infections ORL et stomatologiques. Ces trois localisations d’infections
nosocomiales représentaient 75% des sites infectieux documentés (Tableau III).
Toutes les infections du site opératoire étaient importées d’autres établissements de
santé. Sept des huit infections urinaires recensées étaient acquises lors du séjour en
HAD. Toutes les infections cutanées étaient également acquises en HAD.
Infections Site anatomique
Acquises Ensemble
des infections
Part relative (%)
Prévalence (%)
Infections urinaires 7 8 33,3
2,2
Infections peau / tissus mous 6 6 25,0 1,7
Infections ORL / Stomatologiques 2 4 16,7 1,1
Infection du site opératoire (ISO) 0 4 16,7 ---
- ISO Superficielle 0 1 4,2 --- - ISO Profonde 0 0 0,0 --- - ISO Organe 0 3 12,5 ---
Pneumopathies 1 1 4,2 0,3
Os / Articulations 1 1 4,2 0,3
Total 17 24 100,0 --- Tableau III – Part relative et prévalence globales des principaux sites anatomiques infectieux.
Les autres sites anatomiques ne sont pas représentés dans ce tableau en l’absence
d’infection nosocomiale active recensée au cours de cette enquête.
27
2.5 – Micro-organismes
Un ou plusieurs micro-organismes ont été isolés dans 17 infections nosocomiales
(soit 71% d’infections nosocomiales documentées sur le plan microbiologique). Parmi
les 19 micro-organismes isolés, les plus fréquents étaient Staphylococcus aureus et
Escherichia coli. Ces deux micro-organismes représentaient 68% des micro-
organismes isolés dans les infections nosocomiales actives (Tableau IV).
Micro-organismes Famille
Infections acquises
Ensemble des
Infections
Part relative (%)
Prévalence des IN
associées (%)
Cocci Gram + 6 10 52,7 2,8
- Staphylococcus aureus 4 7 36,8 2,0
- Staphylococcus epidermidis 0 1 5,3 0,3
- Streptocoque alpha hémolytique 1 1 5,3 0,3
- Enterococcus faecalis 1 1 5,3 0,3
Entérobactéries 6 7 36,8 2,0
- Escherichia coli 5 6 31,6 1,7
- Klebsiella pneumoniae 1 1 5,3 0,3
Bacilles Gram- non entérobactérie 2 2 10,5 0,6
- Pseudomonas aeruginosa 2 2 10,5 0,6
Total 14 19 100,0 ---
Tableau IV – Part relative et prévalence globales des micro-organismes isolés dans les infections nosocomiales. Aucun virus n’a été isolé lors de notre enquête de même qu’aucun parasite ou
champignon.
28
Sept infections nosocomiales actives n’ont pas été documentées sur le plan
microbiologique. Selon les définitions retenues, le diagnostic pouvait se faire sans
analyse bactériologique. Il s’agissait :
- de 4 infections ORL/Stomatologiques,
- de 2 infections cutanées,
- d’une pneumopathie.
Parmi les micro-organismes testés pour leurs caractéristiques de résistance :
- quatre (57,1%) souches de Staphylococcus aureus étaient résistantes à
la méticilline (SARM). Trois de ces quatre SARM concernaient des infections
nosocomiales importées d’autres établissements de santé,
- aucune des 7 entérobactéries ne présentait de résistance au cefotaxime
ou à la ceftriaxone,
- sur les 2 souches de Pseudomonas aeruginosa isolées, une était
résistante à la ceftazidime,
- la seule souche d’Enterococcus faecalis isolée ne présentait pas de
caractère de résistance à la vancomycine.
2.6 – Traitements anti-infectieux
Soixante dix patients recevaient au moins un anti-infectieux, soit une prévalence de
19,6%. La monothérapie était la règle chez les médecins prescripteurs. Sur les 70
patients traités, seuls 6 patients recevaient une bithérapie et un seul recevait une
trithérapie en prophylaxie secondaire des infections opportunistes (Tableau V).
29
30
Nombre de patients traités Indication
Monothérapie Bithérapie Trithérapie
Communautaire 24 2 0
Nosocomiale 21 2 0
Antibioprophylaxie chirurgicale 0 0 0
Prophylaxie des infections opportunistes
18 1 1
Multiple 0 1 0
Tableau V – Modalités de prescription des anti-infectieux en fonction des indications.
Au total, 78 traitements anti-infectieux ont été recensés. Les pénicillines, les
sulfamides et les céphalosporines étaient les familles les plus fréquemment
prescrites et représentaient 64,1% de l’ensemble des traitements. Le cotrimoxazole
était l’anti-infectieux le plus prescrit, devant l’association amoxicilline-acide
clavulanique, représentant à eux seuls 41% des traitements (Tableau VI).
En ce qui concerne les indications, le cotrimoxazole était prescrit 9 fois sur 10 à visée
prophylactique (en pratique : patient immunodéprimé porteur d’une pathologie
hématologique maligne). Quant aux céphalosporines de 3ème génération (C3G),
elles étaient utilisées dans 2 cas sur 3 pour le traitement d’une infection
communautaire.
Il est à noter qu’un seul patient porteur d’une infection nosocomiale active n’était pas
encore traité.
Indications
Classes d’anti-infectieux Ensemble Communautaire Nosocomiale Antibioprophylaxie
chirurgicale
Prophylaxie des
infections opportunistes
Indications multiples
Pénicillines 19 9 9 0 1 0 - Pénicilline A 5 1 3 0 1 0 - Pénicilline A et Acide clavulanique 12 7 5 0 0 0 - Pénicilline M 2 1 1 0 0 0 Céphalosporines 11 8 2 0 0 1 - C1G 1 1 0 0 0 0 - C2G 1 1 0 0 0 0 - C3G 9 6 2 0 0 1 Carbapénèmes 1 0 1 0 0 0Sulfamides 20
2 0 0 18 0Macrolides et apparentés 9 4 4 0 1 0Aminosides 1 0 0 0 0 1Fluoroquinolones 4 1 2 0 1 0Glycopeptides 3 0 3 0 0 0Imidazolés 1 1 0 0 0 0Anti staphylococciques (hors rifampicine) 1 1 0 0 0 0Anti tuberculeux (hors rifampicine) 1 0 0 0 1 0Antibiotiques urinaires 2 1 1 0 0 0Antifungiques systémiques 4 0 3 0 1 0Rifampicine 1 1 0 0 0 0
Total 78 28 25 0 23 2 Tableau VI – Répartition de l’ensemble des traitements anti-infectieux en cours le jour de l’enquête en fonction de leurs indications
31
DISCUSSION
32
1 – METHODES La méthodologie utilisée lors de notre enquête, et reprise en grande partie de celle
de l’HAD de l’AP-HP, faisait apparaître une différence notable avec celle de l’enquête
en hospitalisation conventionnelle. En effet, il aurait été difficile au sein de nos
structures d’HAD de former suffisamment d’enquêteurs pour se rendre directement
au domicile des patients. La solution retenue a donc été celle d’une fiche de
détection IDE qui permettait un recueil indirect des données cliniques nécessaires
pour que l’enquêteur puisse ensuite mener ses investigations. Le problème principal
a résidé dans la gestion des fiches de détection IDE pour lesquelles tous les critères
cliniques étaient négatifs. Pour notre enquête, cela concernait 214 patients soit 60%
de la population étudiée. Deux éléments recueillis lors de la détection ont permis de
réduire le nombre de patients pour lesquels aucune investigation n’avait été menée :
l’existence d’un traitement anti-infectieux en cours (caractéristique de l’ENP 2006 [12]
dont l’objectif était de faire un état des lieux de la consommation de ces traitements
et de leurs indications) et la réalisation d’examens complémentaires dans les sept
jours précédant l’enquête. Ainsi, lors de la formation des IDE concernant la fiche de
détection, il leur avait été clairement demandé de cocher cet item pour tout examen
et de reporter manuellement en regard l’intitulé de cet examen. Au final, seuls 127
patients (soit 35,6% de la population étudiée) n’ont fait l’objet d’aucune investigation
car ils ne présentaient aucun signe clinique évocateur d’infection, aucun traitement
anti-infectieux en cours ni examen complémentaire dans la semaine précédant
l’enquête.
33
Une autre limite méthodologique concernait le principe du « jour donné ». En effet, il
nous était impossible de réaliser l’enquête pour l’ensemble des patients de l’unité sur
une seule journée pour deux raisons principales :
- une logistique et des ressources humaines insuffisantes pour assurer
l’exhaustivité du recueil de données. Il n’existait qu’une seule équipe soignante pour
assurer les soins de toute l’unité le soir. Il aurait été difficile de leur ajouter les visites
aux patients non vus par les équipes soignantes du matin pour les besoins de
l’enquête en une seule fois ;
- le délai de récupération des fiches de détection n’aurait pas permis de
recourir rapidement aux référents du patient. En effet, il aurait été difficile d’organiser
un retour des fiches en dehors des jours programmés de réunions d’équipe sur
l’unité et il était de même peu envisageable de réaliser l’ensemble des réunions
d’équipe le même jour.
Ainsi, chaque sous-unité a été considérée comme un service à part entière avec une
journée dédiée à l’enquête pour chacune d’elles. L’ensemble des données a ensuite
été regroupé dans un seul et même service aux fins d’analyse statistique. Ce
système a également été utilisé lors de l’ENP 2006 [16] où les établissements de
même type étaient regroupés.
Par ailleurs, il était évident qu’une enquête de prévalence était moins précise qu’une
enquête d’incidence mais elle était en revanche plus facilement réalisable. Cette
enquête répondait dans notre cas à un souhait exprimé par la FNEHAD puis par la
Direction Générale de Santé Service. Ce premier état des lieux a permis d’éprouver
une méthodologie qui semble adaptée à notre structure et qui pourra être reproduite
pour un travail sur l’ensemble des patients de Santé Service.
34
2 – RESULTATS
La méthodologie employée lors de notre enquête rendait difficile la comparaison
directe avec les autres études. L’ENP 2006 restait la plus proche sur le plan
méthodologique même si les populations étaient différentes, tandis que les enquêtes
réalisées en HAD portaient sur des populations similaires mais avec des différences
méthodologiques plus marquées (type de l’enquête, critères d’inclusion, prise en
compte des seules infections acquises…). Toutefois, il nous a semblé utile de
pouvoir situer notre travail par rapport aux autres études existantes. La lecture
comparative (comparaison indirecte) des chapitres suivants doit donc être prudente.
2.1 – Population
2.1.1 – Caractéristiques générales
Le Tableau VII compare les caractéristiques générales de notre population avec
celles des enquêtes françaises (l’enquête de prévalence de l’HAD AP-HP [9],
l’enquête d’incidence de l’HAD Grand Lyon [8] et l’ENP 2006 [16]).
Caractéristiques Santé Service 2007
HAD AP-HP 2000
HAD Lyon 2003-2004 ENP 2006
Age Moyen 63,5 ans 59 ans 67,9 ans 69 ans
Sexe Ratio H/F 1,06 0,92 1,37 0,77
Age ≥ 70 ans 49,0% 40,7% 63,7% (≥ 65 ans) 50%
DMS 140,5 jours 33 jours --- 14 jours
Tableau VII – Comparatif des caractéristiques générales des populations des différentes enquêtes considérées.
35
La différence la plus notable concernait la durée moyenne de séjour nettement plus
longue sur l’unité de Santé Service enquêtée. La proportion importante de patients
de plus de 70 ans pouvait être un élément d’explication pour l’allongement des
durées de séjour. En effet, les pathologies lourdes présentées par ces patients ainsi
que leur niveau de dépendance s’amélioraient rarement pendant leur séjour rendant
la poursuite des soins nécessaire à moyen ou long terme. Il était effectivement
difficile d’interrompre leur prise en charge, d’autant plus que les structures d’aval qui
auraient pu les accueillir étaient en nombre insuffisant et avaient des critères
d’admission souvent restrictifs quant à la charge en soins. La pénurie d’IDE libérales
dans certains secteurs géographiques compliquait encore plus la tâche. Cette unité
comptait également de nombreux malades atteints de pathologies neurologiques
dégénératives pour lesquels nous nous retrouvions dans la même situation de prise
en charge prolongée. Il est à noter que la durée médiane de séjour n’était pas
disponible pour les autres travaux et que les patients étaient inclus après 24 heures
d’hospitalisation tant pour l’ENP 2006 que pour l’enquête de l’HAD de l’AP-HP.
2.1.2 – Caractéristiques médicales
Le Tableau VIII compare les caractéristiques médicales de notre population avec
celles des enquêtes françaises (l’enquête de prévalence de l’HAD AP-HP [9],
l’enquête d’incidence de l’HAD Grand Lyon [8] et l’ENP 2006 [16]).
36
Caractéristiques Santé Service 2007
HAD AP-HP 2000
HAD Lyon 2003-2004 ENP 2006
Indice de Karnofsky
80 - 100 11,5% 34,0% 7,1% (70 - 100) ---
50 - 70 56,6% 37,6% 50,5% (50 - 60) ---
10 - 40 31,9% 28,5% 44,2% ---
Mac Cabe
0 14,8% --- --- 66,5%
1 53,1% --- --- 21,3%
2 31,1% --- --- 7,9%
Immunodépression 43,7% --- 56,4% 9,5%
Intervention chirurgicale 9,2% --- --- 21,3%
Cathéter vasculaire 35,6% 23,1% 51,6% 24,0%
Sonde urinaire 9,2% 9,3% 17,3% 9,4%
Intubation/trachéotomie 5,3% 2,7% --- 1,8%
Lésions cutanées 36,7% 40,9% --- ---
Tableau VIII - Comparatif des caractéristiques médicales des populations des différentes enquêtes considérées.
La population de Santé Service tendait à être plus dépendante que celle observée
lors de l’enquête de l’HAD de l’AP-HP [9], ce qui pouvait être un des éléments de
réponse à la différence de durée moyenne de séjour notée au paragraphe précédent.
La faible proportion de patients immunodéprimés indiquée pour l’ENP 2006 était une
moyenne issue de l’ensemble des catégories d’établissements de santé. Ainsi, on
s’apercevait que la proportion de ce type de patients dans les centres de lutte contre
le cancer (CLCC), avec lesquels nous partagions au quotidien de nombreux patients
37
(pour la réalisation de chimiothérapie au domicile ou pour la surveillance entre deux
cures), s’élevait elle à 64,8%.
La proportion de patients opérés dans les trente derniers jours n’était pas disponible
pour les autres enquêtes réalisées en HAD. On peut cependant imaginer que la
tendance sera probablement à la hausse en raison du développement important de
ce mode prise en charge post-opératoire au domicile.
Concernant les dispositifs invasifs, la proportion de patients porteurs de sonde
urinaire était très proche que ce soit au domicile ou en hospitalisation
conventionnelle.
Pour la trachéotomie, deux éléments pouvaient expliquer la différence constatée
avec les autres enquêtes :
- l’existence sur le secteur géographique de l’unité enquêtée de services
hospitaliers prenant en charge des patients atteints de pathologies neurologiques
dégénératives et avec lesquels nous travaillions,
- l’existence sur le secteur géographique de CLCC prenant en charge des
patients atteints de cancers des voies aériennes et digestives supérieures. La
proportion identique retrouvée dans les CLCC lors de l’ENP 2006 (5,3%) confortait
ce point.
Pour les lésions cutanées, le taux de patients semblait particulièrement élevé mais il
était comparable avec le taux retrouvé par l’HAD de l’AP-HP. En effet, la prise en
charge de patients pour pansements complexes est devenue un motif d’admission
fréquent en HAD, les soins souvent lourds étant difficilement réalisables par un
intervenant libéral « isolé ».
38
2.2 – Infections nosocomiales
2.2.1 – Prévalence
Le tableau IX compare les résultats de notre étude avec ceux des enquêtes
françaises (l’enquête de prévalence de l’HAD AP-HP [9], l’enquête d’incidence de
l’HAD Grand Lyon [8] et l’ENP 2006 [17]).
Santé Service
2007 HAD AP-HP
2000 HAD Lyon 2003-2004 ENP 2006
Prévalence globale 6,7% --- --- 5,4%
Prévalence des infections acquises
4,8% 6,3% --- 4,3%
IN importées 29,2% --- 14,1% 19,3%
Ratio infections/Infectés 1 1,04 --- 1,1
Tableau IX - Comparatif des principaux résultats de prévalence pour les différentes enquêtes considérées.
La prévalence globale des infections nosocomiales à Santé Service était un peu plus
importante que celle de l’ENP. Toutefois, si l’on regardait la prévalence par catégorie
d’établissement de santé lors de l’ENP, on constatait que la prévalence était de 9,3%
en CLCC et de 5,9% en Soins de Suite Rééducation / Soins de Longue Durée,
services avec lesquels nous partagions des caractéristiques communes en termes
de population. D’autre part, on pouvait voir que la proportion d’infections
nosocomiales importées était beaucoup plus importante à Santé Service.
Il faut préciser que l’enquête de Lyon était en réalité une enquête d’incidence dont
les résultats publiés se sont focalisés sur les infections en rapport avec des
dispositifs invasifs (sonde urinaire à demeure et cathéter veineux central). Quant à
39
l’enquête de l’HAD de l’AP-HP elle ne prenait en compte que les infections acquises
durant le séjour en HAD.
2.2.2 – Prévalence par caractéristiques des patients
L’analyse de nos résultats n’a pas permis d’identifier de façon formelle l’existence de
facteurs de risque indépendants de survenue d’une infection nosocomiale (quel que
soit le site anatomique) du fait de l’effectif insuffisant de patients inclus dans
l’enquête. On pouvait toutefois constater que certains facteurs semblaient
favorisants comme l’âge supérieur à 70 ans, le sexe masculin ou la présence d’un
cathéter vasculaire. Par contre, il était étonnant de constater l’absence relative de
lien entre la survenue d’un évènement infectieux et l’immunodépression, la présence
d’une sonde urinaire ou l’existence d’une pathologie estimée fatale à court ou moyen
terme. Quatre arguments pouvaient être avancés :
- le recrutement raisonné des patients admis en HAD. En effet, les
patients, même atteints de pathologies graves, autorisés à être pris en charge étaient
parmi les moins « fragiles » de cette catégorie et donc les moins à risque de
développer des phénomènes infectieux intercurrents;
- en cas d’évènement infectieux intercurrent survenant chez ce type de
patient (pathologie grave ou dépendance importante), l’hospitalisation en milieu
conventionnel était souvent la règle diminuant ainsi la prévalence des infections
actives constatées au domicile;
- la connaissance par l’équipe soignante des caractéristiques du patient et
identifiées classiquement comme « à risque », conduisait à prendre des précautions
plus importantes afin de limiter la survenue d’infections associées aux soins. Ceci dit,
cet argument semblait difficile à retenir au vu des autres enquêtes (HAD AP-HP [9] et
ENP 2006 [16,17]) pour lesquelles l’immunodépression et les dispositifs invasifs
40
avaient tous un ratio de prévalence élevé alors que les précautions prises vis-à-vis
de ces facteurs de risque avaient été vraisemblablement identiques;
- enfin, le calcul de ratio de prévalence par caractéristique se basait sur
l’ensemble des infections nosocomiales et non sur les infections nosocomiales
attendues en fonction de la caractéristique.
2.2.3 – Sites anatomiques infectieux
Comme pour l’enquête réalisée par l’HAD de l’AP-HP en 2000 [9], les infections
urinaires et cutanées étaient les plus fréquentes. La proportion d’infections urinaires
était équivalente à celle de l’ENP 2006 [17] (environ 30%). Aucune infection sur
cathéter vasculaire n’a été identifiée lors de l’enquête. Peu de commentaires
s’imposaient au vu de ces résultats si ce n’était la nécessité de poursuivre la
vigilance concernant ces situations de soins à risque, entamée bien avant la
réalisation de notre travail à travers les procédures internes relatives aux soins et les
ateliers ciblés de formation en hygiène à destination des personnels soignants.
Les infections du site opératoires retrouvées concernaient des patients repris en
charge périodiquement par Santé Service pour antibiothérapie curative intraveineuse
discontinue.
41
2.2.4 – Micro-organismes
Là encore on retrouvait des résultats concordants avec les autres enquêtes de
prévalence. Le tableau X présente la part relative des micro-organismes les plus
fréquemment identifiés.
Micro-organismes Santé Service 2007 HAD AP-HP 2000 ENP 2006
Staphylococcus aureus 36,8% 29.4% 18,9%
Escherichia coli 31,6% 29.4% 24,7%
Pseudomonas aeruginosa 10 ,5% --- 10,9%
Tableau X – Micro-organismes les plus fréquemment identifiés dans les infections nosocomiales. La part relative de Staphylococcus aureus était plus marquée dans notre étude avec
une proportion importante d’infections importées (42,9% des infections à
Staphylococcus aureus). Peu d’espèces étaient identifiées lors de notre enquête
mais elles correspondaient toutes à celles les plus fréquemment retrouvées dans
l’ENP 2006 [17]. La possibilité d’un diagnostic clinique exclusif (notamment concernant
les infections ORL et stomatologiques qui représentaient 25% des infections
nosocomiales actives de notre enquête) a sûrement contribué à l’absence de
certaines familles de micro-organismes telles que les champignons.
Concernant les résistances, seule l’ENP 2006 [17] proposait un élément de
comparaison avec une part relative de SARM de 52,4% contre 57,1% dans notre
enquête.
42
2.3 – Traitements anti-infectieux
La prise en compte des traitements anti-infectieux était l’une des nouveautés de
l’ENP 2006 [12,18] et nous en avons repris le principe intégralement. Nous retrouvions
une même prépondérance pour l’association amoxicilline-acide clavulanique et les
C3G. Dans notre cas, cette observation reflétait la situation en médecine de ville. En
effet, la proportion de ces traitements, au regard de l’ensemble des prescriptions
d’antibiotiques en ville, a augmenté depuis 1997 [19]. A la différence de
l’hospitalisation conventionnelle, nous avons observé une part relative importante de
traitements prophylactiques par sulfamides qui s’expliquait par les prises en charge
récurrentes pour surveillance des intercures chez les patients atteints d’hémopathies
malignes.
Concernant les indications, on constatait que, près de deux fois sur trois, les C3G
étaient utilisées pour le traitement d’une infection communautaire. Or, dans notre
enquête, l’indication « communautaire » a souvent été employée par défaut en
l’absence d’arguments suffisants pour conclure à une infection active qui aurait alors
été classée comme nosocomiale. Ce choix d’une antibiothérapie à large spectre
pourra conduire la Sous-Commission des Antibiotiques de Santé Service à analyser
cette prescription : est-elle guidée par la facilité d’administration, le terrain
particulièrement fragile des patients, le fait qu’ils soient en HAD ou par l’infection en
cause ? Ce point sera important à développer en raison du risque de résistance des
entérobactéries qui représentaient une part importante des micro-organismes
identifiés.
En revanche les fluoroquinolones, à la différence de l’hospitalisation conventionnelle,
représentaient une faible part des antibiotiques prescrits (5,1% contre 19,5% lors de
l’ENP 2006 [18]).
43
Enfin, nous retrouvions, comme lors de l’ENP 2006 [18], une grande majorité de
monothérapies.
2.4 – Pathologies infectieuses remarquables
2.4.1 – Pathologies infectieuses urinaires
Quatorze « situations infectieuses » urinaires ont été recensées lors de cette
enquête. Six concernaient des patients porteurs de sonde urinaire. Seul un de ces
six patients répondait aux critères de définition d’une infection urinaire. Les cinq
autres patients, repérés en raison d’un traitement anti-infectieux en cours, ne
remplissaient pas ces critères : il s’agissait en fait de bactériuries asymptomatiques.
Il apparaissait ainsi que la présence d’un dispositif invasif associée à une
microbiologie positive avait pu conduire les médecins prescripteurs à débuter un
traitement en l’absence même de signes cliniques. Nous avons retenu, par défaut,
l’indication « communautaire » pour la classification des traitements de ces patients.
A ce titre, il sera probablement utile d’ajouter un item « indication non conforme » lors
des prochaines enquêtes pour les patients traités mais ne répondant pas strictement
aux critères de définition des infections.
Concernant les huit patients sans dispositif invasif urinaire, la situation était inversée :
sept de ces patients présentaient les critères requis pour un classement en infection
nosocomiale active (dont un patient pour lequel le traitement anti-infectieux n’avait
pas encore été instauré) et un seul patient recevait un traitement sur des critères
cliniques exclusifs sans qu’une analyse microbiologique ait été effectuée. Ainsi, en
l’absence de dispositif invasif, les règles de prescription semblaient mieux
respectées.
44
2.4.2 – Pathologies infectieuses cutanées
Treize « situations infectieuses » ont été recensées lors de cette enquête. Onze de
ces situations concernaient des patients dont la prise en charge comportait des soins
locaux en rapport avec des pathologies cutanées (ulcères, escarres). Sur ces onze
patients :
- six répondaient aux critères de définition d’une infection en rapport avec
leur pathologie cutanée. Nous les avons donc déclarées comme infections
nosocomiales actives,
- trois autres patients ne répondaient pas à l’ensemble de ces critères.
Leurs traitements ont été classés par défaut en rapport avec une indication
« communautaire ». Il s’agissait en fait de traitements basés sur une analyse
microbiologique positive sans critères cliniques évocateurs d’infection active
concomitants (situation correspondant à une colonisation),
- deux patients répondaient aux critères de définition d’une infection
cutanée, mais les symptômes permettant le diagnostic avaient débuté en dehors
d’une hospitalisation (conventionnelle ou à domicile).
Il apparaissait ainsi que l’existence de plaies complexes associées à une
microbiologie positive pouvait inciter les médecins prescripteurs à débuter un
traitement même en l’absence de signes cliniques probants.
2.4.3 – Pathologies infectieuses broncho-pulmonaires
Douze « situations infectieuses » broncho-pulmonaires ont été recensées. Une seule
répondait aux critères définis pour diagnostiquer une pneumopathie en raison d’un
passage aux urgences hospitalières pour cette symptomatologie avec réalisation
d’une imagerie positive. Les onze autres patients répertoriés n’ont bénéficié
d’aucune imagerie et le traitement reposait, après recueil d’informations
45
complémentaires auprès du médecin prescripteur, sur un faisceau d’arguments
cliniques éventuellement associé à un terrain favorisant (immunodépression, cancer
ORL ou pulmonaire). En raison des restrictions concernant l’imagerie pour réaliser le
diagnostic d’infection au vu des définitions retenues, nous avons décidé de reprendre
ces onze dossiers suivant la réactualisation récente du CTINILS [7]. En effet, au delà
de la prise en compte des événements infectieux en dehors de l’hospitalisation
conventionnelle avec l’introduction de nouveaux termes consacrés (Infections
Associées à un Acte de Soins, Infections Associées à un Environnement de Soins),
les définitions d’infection pour certains sites anatomiques ont également été revues,
en particulier celles en rapport avec les pathologies broncho-pulmonaires lorsque
l’imagerie n’était pas disponible (Annexe 6). Même avec ces nouveaux critères, et
après avoir revu les signes existants avec les médecins prescripteurs, aucune des
onze situations infectieuses ne pouvait faire l’objet d’une modification de classement.
Ainsi, l’élément déterminant pour le prescripteur semblait être le terrain sur lequel
survenaient les symptômes même en l’absence d’arguments cliniques en nombre
suffisant pour répondre aux définitions.
46
CONCLUSION
47
Cette première enquête de prévalence des infections nosocomiales en HAD à Santé
Service nous a permis d’atteindre plusieurs objectifs. En premier lieu, elle a montré
qu’il était possible de rassembler tous les personnels concernés autour d’un projet de
santé publique. Elle a également participé à sensibiliser à nouveau les soignants au
risque infectieux en parallèle des procédures de soins, instructions de travail et
formations pratiques en hygiène déjà en place. Enfin, pour la structure, elle a fourni
une référence utile pour identifier les infections les plus fréquentes et les groupes de
patients paraissant les plus exposés au risque nosocomial.
Cette enquête était aussi l’occasion d’éprouver une méthodologie élaborée avec
l’aide des praticiens de l’HAD de l’AP-HP sur la base du référentiel de l’ENP 2006[12].
Cette expérience, avec ses points forts et ses points faibles, pourra être mise à profit
lors de l’élaboration de la méthodologie définitive à appliquer en HAD.
L’enquête a porté sur une population de 357 patients et a recensé 24 infections
nosocomiales (dont 7 importées d’un autre établissement de santé) soit une
prévalence globale de 6,7% et une prévalence concernant les infections acquises de
4,8%. Les infections nosocomiales les plus fréquemment retrouvées étaient les
infections urinaires (prévalence de 2,2%) et les infections cutanées (prévalence de
1,7%). Les deux micro-organismes les plus fréquemment identifiés étaient :
- le Staphylococcus aureus (36,8% des cas / prévalence des infections
associées de 2%), avec une part relative de SARM de 57,1%, sachant que ¾ des
SARM identifiés provenaient d’infections importées d’un autre établissement de
santé,
- l’Escherichia coli (31,6 % des cas / prévalence des infections associées de
1,7%).
48
Soixante dix patients recevaient au moins un traitement anti-infectieux le jour de
l’enquête, soit une prévalence de 19,6%. Notre travail mettait en évidence des
prescriptions ne respectant pas les règles de bon usage des antibiotiques : on
retrouvait ainsi cinq traitements anti-infectieux curatifs dans un contexte de
bactériurie asymptomatique, trois traitements curatifs dans un contexte de
colonisation cutanée de plaies dites complexes (escarre, ulcère) et onze traitements
curatifs dans un contexte de symptômes broncho-pulmonaires ne remplissant pas
l’ensemble des critères pour être déclarés comme infections actives le jour de
l’enquête.
L’analyse de ces résultats a laissé entrevoir des axes d’améliorations s’adressant à
toutes les catégories de professionnels au sein de Santé Service.
Tout d’abord, le CLIN pourra bien entendu inclure la mise en œuvre de ce travail sur
l’ensemble des unités de Santé Service dans un prochain plan d’action. Il a déjà mis
en place un suivi organisé du statut infectieux des patients en test sur l’une des
unités parallèlement à l’enquête de prévalence. Ce suivi, géré par l’équipe
opérationnelle en hygiène, permettra une analyse de la situation plus fine et la
production annuelle de statistiques, notamment en ce qui concerne les infections à
SARM, conformément à la législation sur le « tableau de bord » des infections
nosocomiales [20]. De plus, l’équipe opérationnelle en hygiène pourra également
utiliser nos résultats pour prioriser les mesures de prévention et cibler les thèmes des
formations en matière d’hygiène à destination des personnels soignants. Enfin, cela
permettra d’améliorer encore l’information délivrée au patient et à son entourage sur
le risque infectieux lors de sa prise en charge. Même si un document lui est déjà
remis lors de l’admission, il sera intéressant de compléter son contenu au regard des
situations les plus fréquentes.
49
La Sous-Commission des Antibiotiques, mise en place à Santé Service au cours du
dernier trimestre 2007, va également disposer d’éléments de réflexion. L’analyse
des traitements anti-infectieux en cours, spécificité de l’ENP 2006 reprise pour notre
enquête, constitue un premier outil de travail. Cela sera également un support
intéressant au regard des obligations concernant :
- l’indice composite de bon usage des antibiotiques (ICATB) intégré au
tableau de bord des infections nosocomiales en 2006 [21],
- la consommation des antibiotiques [22].
Pour autant, l’étude des traitements anti-infectieux en cours au jour de l’enquête
n’avait pas pour objectif d’évaluer la pertinence des prescriptions. Seuls le suivi de la
consommation et la réalisation d’enquêtes d’incidence sur ce thème permettront
cette analyse. Des Evaluations des Pratiques Professionnelles devront alors
compléter cette démarche.
Les soignants et médecins coordonnateurs de Santé Service trouveront quant à eux
dans ce travail matière à optimiser leur collaboration avec les prescripteurs médicaux
en ce qui concerne la gestion quotidienne du risque infectieux, allant de la
transmission des informations jusqu’à l’élaboration de la stratégie diagnostique et
thérapeutique. On voit bien l’importance de développer la communication entre
l’équipe soignante et les médecins référents du patient afin d’aboutir à des
prescriptions concertées et rationnalisées tant pour les examens complémentaires
que pour les traitements dans le souci du respect du bon usage des antibiotiques.
Au terme de ce travail, il apparaît primordial que Santé Service, en tant
qu’établissement de santé, s’applique à renforcer sa position d’acteur de soins
auprès des référents prescripteurs du patient, ce d’autant plus que la structure est
désormais responsable de la délivrance des traitements par sa pharmacie à usage
50
interne. Des actions de sensibilisation et de rappel des bonnes pratiques seraient
certainement bénéfiques. Ce genre d’intervention a d’ailleurs fait ses preuves dans
des structures de soins de longue durée [23].
Enfin, ce travail sera un support très utile pour l’élaboration d’Evaluations des
Pratiques Professionnelles afin de s’inscrire chaque fois plus dans une démarche de
qualité des soins à laquelle tous les établissements de santé sont soumis désormais.
51
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1 – Ministère de la Santé. Circulaire DHOS/O n° 2004-44 du 4 février 2004 relative à l'hospitalisation à domicile. Disponible à l’adresse http://www.sante.gouv.fr/adm/dagpb/bo/2004/04-08/a0080584.htm 2 – Ministère de la Santé. Circulaire DHOS/O3/2006/506 du 1er décembre 2006 relative à l’hospitalisation à domicile. Disponible à l’adresse http://www.fnehad.fr/dl/2007/12/circulaire_had_1er_decembre_2006.pdf 3 – Friedman C, Barnette M, Buck AS, Ham R, Harris JA, Hoffman P, Johnson D, Manian F, Nicolle L, Pearson ML, Perl TM, Solomon SL. Requirements for infrastructure and essential activities of infection control and epidemiology in out-of-hospital settings: a consensus panel report. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999 Oct;20(10):695-705. 4 - Ministère de la Santé. Circulaire DHOS/O3/DGAS/2C no 2007-365 du 5 octobre 2007 relative aux modalités d’intervention des structures d’hospitalisation à domicile dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées. Disponible à l’adresse http://www.sante.gouv.fr/adm/dagpb/bo/2007/07-11/a0110058.htm 5 - Rhinehart E. Infection control in home care. Emerg Infect Dis. 2001;7 :208-11. 6 – Ministère de la Santé – Direction Générale de la Santé – Infections liées aux soins : guide des bonnes pratiques pour la prévention des infections liées aux soins réalisés en dehors des établissements de santé. Actualisation mars 2006 :128p. Disponible à l’adresse http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/infect_soins/guide.pdf 7 – Ministère de la Santé – Direction Générale de la Santé – Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins – Comité Technique des Infections Nosocomiales et des Infections Liées aux Soins. Actualisation de la définition des infections nosocomiales. 11 mai 2007:43p. Disponible à l’adresse http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/nosoco/definition/rapport_complet.pdf 8 – Seveignes S, Chemorin C, Del Signore C, David S, Ecochard R, Devaux Y, Magnet M, Gambotti L, Renaud B, Fabry J, Caillat-Vallet E, Gilibert RP, Vanhems P. Evaluation des risques infectieux iatrogènes associés à l’hospitalisation à domicile. XVIème Congrès national de la Société Française d’Hygiène Hospitalière – Reims 2 et 3 juin 2005. Disponible à l’adresse http://www.sfhh.net/telechargement/reims_resume/SP4-4.pdf 9 – Patte R, Drouvot V, Quenon JL, Denic L, Briand V, Patris S. Prevalence of hospital-acquired infections in a home care setting. J Hosp Infect. 2005;59:148-51.
52
10 - Ministère de l’Emploi et de la Solidarité. Décret n°2001-671 du 26 juillet 2001 relatif à la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé et modifiant le code de la santé publique. Disponible à l’adresse http://admi.net/jo/20010728/MESP0121280D.html 11 - Ministère de la Santé. Circulaire DHOS/E2-DGS/SD5C n°2004-21 du 22 janvier 2004 relative au signalement des infections nosocomiales et à l’information des patients dans les établissements de santé. Disponible à l’adresse http://www.sante.gouv.fr/adm/dagpb/bo/2004/04-06/a0060429.htm 12 – Réseau d’alerte, d’investigation et de surveillance des infections nosocomiales (Raisin). Enquête nationale de prévalence des infections nosocomiales, juin 2006 – Guide de l’enquêteur. Institut national de Veille Sanitaire. Disponible à l’adresse http://www.invs.sante.fr/publications/2006/enp2006_guide/guide_enp2006.pdf 13 – Ministère de l’Emploi et de la Solidarité – Secrétariat d’Etat à la Santé et à l’Action Sociale – Comité Technique des Infections nosocomiales - 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales – Deuxième Edition – 1999. Disponible à l’adresse http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/nosoco/guide/sommaire.html 14 – Infections liées aux cathéters veineux centraux en réanimation. Actualisation 2002 de la 12ème Conférence de Consensus en Réanimation et Médecine d'Urgence (Paris 1994). Disponible à l’adresse http://www.srlf.org/actualisation/reactualisation-12-conf/actualisation-12e-Confere.html 15 - Centre de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales de l'interrégion Paris et Nord. Guide de définition des infections nosocomiales. Paris: CCLIN Paris-Nord, Sept 1995. 16 – Coignard B, Thiolet JM, Lacavé L (InVS) pour le groupe de travail ENP 2006. Enquête nationale de prévalence des infections nosocomiales, juin 2006. Résultats préliminaires, 12 janvier 2007. Institut national de Veille Sanitaire. Disponible à l’adresse http://www.invs.sante.fr/publications/2007/enp2006_resultats_preliminaires/enp_2006_resultats_preliminaires.pdf 17 – Thiolet JM, Lacavé L, Jarno P, Metzger MH, Tronel H, Gautier C, L’Hériteau F, Coignard B pour le groupe de travail Raisin ENP 2006. Enquête nationale de prévalence des infections nosocomiales 2006. Bull Epidemiol Hebd. 2007 ;(51-52):429-32. Disponible à l’adresse http://www.invs.sante.fr/beh/2007/51_52/beh_51_52_2007.pdf
53
18 – Maugat S, Thiolet JM, L’Hériteau F, Gautier C, Tronel H, Metzger MH, Jarno P, Lacavé L, Coignard B pour le groupe de travail Raisin ENP 2006. Prévalence des traitements antibiotiques dans les établissements de santé 2006. Bull Epidemiol Hebd. 2007;(51-52):432-37. Disponible à l’adresse http://www.invs.sante.fr/beh/2007/51_52/beh_51_52_2007.pdf 19 – Goossens H, Guillemot D, Ferech M, Schlemmer B, Costers M, van Breda M, et al. National campaigns to improve antibiotic use. Eur J Clin Pharmacol. 2006;62:373-9. 20 – Ministère de la Santé. Circulaire DHOS/ED/DGS/SD5C/2006/163 du 7 avril 2006 relative au tableau de bord des infections nosocomiales et portant sur les modalités de calcul de l'indicateur sur le taux de Staphylococcus aureus résistant à la méticilline par les établissements de santé. Disponible à l’adresse http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/nosoco/tab_bord/sarm/doc_pdf/circulaire_070406_163t0.pdf 21 – Ministère de la santé. Le tableau de bord des infections nosocomiales. ICATB : Indice composite du bon usage des antibiotiques. Disponible à l’adresse http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/nosoco/tab_bord/antibio/accueil.htm 22 – Ministère de la Santé. Circulaire DGS/DHOS/DSS/5A/E2/2006/139 du 23 mars 2006 relative à la diffusion d'un guide pour une méthode de calcul des consommations d'antibiotiques dans les établissements de santé et en ville. Disponible à l’adresse http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/calcul_antibiotiques/sommaire.htm 23 – Schwartz DN, Abiad H, DeMarais PL, Armeanu E, Trick WE, Wang Y, Weinstein RA. An educational intervention to improve antimicrobial use in a hospital-based long-term care facility. J Am Geriatr Soc. 2007 Aug;55(8):1236-42.
54
ANNEXES Annexe 1 –L’Hospitalisation A Domicile en France_______________________ 56
Annexe 2 – Organisation de l’offre de soins en Hospitalisation A Domicile sur la
région Ile de France _______________________________________________ 58
Annexe 3 – Fiche de détection IDE pour le recueil de données au domicile ___ 59
Annexe 4.1 – Fiche patient – volet 1__________________________________ 60
Annexe 4.2 – Fiche patient – volet 2__________________________________ 61
Annexe 4.3 – Fiche patient – volet 3__________________________________ 62
Annexe 5 – Définitions d’infection active en fonction du site anatomique. Extrait du
Guide de l’Enquêteur de l’ENP 2006 __________________________________ 63
Annexe 6 – Indice de Karnofsky _____________________________________ 79
Annexe 7 – Fiche d’information au patient concernant l’enquête de prévalence des
infections nosocomiales____________________________________________ 80
Annexe 8 – Fiche d’information au médecin traitant concernant l’enquête de
prévalence des infections nosocomiales _______________________________ 81
55
Annexe 1 – L’Hospitalisation A Domicile en France.
Evolution du nombre de places d’Hospitalisation à Domicile entre 2003 et 2007
Source FNEHAD - données 2007
Nombre de places d’HAD installées au 31 décembre 2007 par statut d’établissements de santé (représentation de la FNEHAD)
Source FNEHAD - données 2007
56
Répartition des patients accueillis en HAD en fonction de leur âge
Source Atih - données 2006
Principaux modes de prise en charge (pour 80% des journées réalisées)
Source Atih - données 2006
Le mode de prise en charge principal est lié aux types de pathologies traitées et détermine l’entrée d’un patient en HAD.
57
Annexe 2 – Organisation de l’offre de soins en Hospitalisation A Domicile sur la région Ile de France.
58
Annexe 3 – Fiche de détection IDE pour le recueil de données au domicile.
59
Annexe 4.1 – Fiche patient – volet 1.
60
Annexe 4.2 – Fiche patient - volet 2.
61
Annexe 4.3 – Fiche patient - volet 3 (à remplir en cas d’infection nosocomiale active).
62
Annexe 5 – Définitions d’infection active en fonction du site anatomique. Extrait du Guide de l’Enquêteur de l’ENP 2006.
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
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78
Annexe 6 – Indice de Karnofsky.
79
Annexe 7 – Fiche d’information au patient concernant l’enquête de prévalence des infections nosocomiales.
80
Annexe 8 – Fiche d’information au médecin traitant concernant l’enquête de prévalence des infections nosocomiales.
81
