TITRE: GROSSESSE ET ACCOUCHEMENT CHEZ LES FEMMES DE … · m’a permis de terminer ce travail. Au prophète Mahomet paix et salut sur son âme. A tous les enfants de ce globe : Vous

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MINISTERE DE L’EDUCATION NATIONALE République du Mali Université de Bamako Un Peuple - Un But -Une Foi Faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odontostomatologie Année universitaire 2005-2006 Thèse N0………..

TITRE:

ppoooopp

Présentée et soutenue publiquement le 22/ 06/2006 Devant la faculté de

médecine, de pharmacie et d’odonto-stomatologie

Par

Monsieur Adama F. DIARRA pour obtenir le grade de Docteur en

MEDECINE (DIPLOME D’ETAT)

JURY Président : Professeur Mamadou Lamine TRAORE

Directeur : Professeur Amadou I. DOLO

Codirecteurs: Docteur Niani MOUNKORO

Docteur Ibrahima TEGUETE

Membre : Professeur Mamadou TRAORE

GROSSESSE ET ACCOUCHEMENT CHEZ LES FEMMES DE 35 ANS ET PLUS A LA MATERNITE

DE L’HOPITAL DU POINT ‘‘G’’ ENTRE 1985 ET 2003

A PROPOS D’UNE ETUDE CAS TEMOINS DE 2896 VERSUS 12592

2

FFAACCUULLTTEE DDEE MMEEDDEECCIINNEE,, DDEE PPHHAARRMMAACCIIEE EETT DD’’OODDOONNTTOO--SSTTOOMMAATTOOLLOOGGIIEE AANNNNEEEE UUNNIIVVEERRSSIITTAAIIRREE 22000055--22000066

ADMINISTRATION DOYEN: ANATOLE TOUNKARA – PROFESSEUR

1er ASSESSEUR: DRISSA DIALLO – MAÎTRE DE CONFERENCES AGREGE

2ème ASSESSEUR: SEKOU SIDIBE – MAÎTRE DE CONFERENCES

SECRETAIRE PRINCIPAL:YENIMEGUE ALBERT DEMBELE – PROFESSEUR

AGENT COMPTABLE: MADAME COULIBALY FATOUMATA TALL- CONTROLEUR DES

FINANCES

PROFESSEURS HONORAIRES Mr Alou BA Ophtalmologie Mr Bocar SALL Orthopédie Traumatologie – Secourisme Mr Souleymane SANGARE Pneumo-phtisiologie Mr Yaya FOFANA Hématologie Mr Mamadou L. TRAORE Chirurgie Générale Mr Balla COULIBALY Pédiatrie Mr Mamadou DEMBELE Chirurgie Générale Mr Mamadou KOUMARE Pharmacognosie Mr Ali Nouhoum DIALLO Médecine interne Mr Aly GUINDO Gastro-entérologie

LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT PAR D.E.R. & PAR GRADE

D.E.R. CHIRURGIE ET SPECIALITES CHIRURGICALES

1. PROFESSEURS

Mr Abdel Karim KOUMARE Chirurgie Générale Mr Sambou SOUMARE Chirurgie Générale Mr Abdou Alassane TOURE Orthopédie Traumatologie Chef de D.E.R. Mr Kalilou OUATTARA Urologie Mr Amadou DOLO Gynéco Obstétrique Mr Alhousseini Ag MOHAMED ORL Mme SY Assitan SOW Gynéco-Obstétrique Mr Salif DIAKITE Gynéco-Obstétrique Mr Abdoulaye DIALLO Anesthésie-Réanimation

2. MAITRES DE CONFERENCES AGREGES

Mr Abdoulaye DIALLO Ophtalmologie Mr Djibril SANGARE Chirurgie Générale Mr Abdel Kader TRAORE dit DIOP Chirurgie Générale Mr Gangaly DIALLO Chirurgie Viscérale Mr Mamadou TRAORE Gynéco-Obstétrique

3. MAITRES DE CONFERENCES

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Mr Filifing SISSOKO Chirurgie Générale Mr Sekou SIDIBE Orthopedie-Traumatologie Mr Abdoulaye DIALLO Anesthesie-Reanimation Mr Tieman COULIBALY Orthopedie-Traumatologie Mme TRAORE J. THOMAS Ophtalmologie Mr Mamadou L. DIOMBANA Stomatologie

4. MAÎTRES ASSISTANTS

Mme DIALLO Fatimata S. DIABATE Gynéco-Obstétrique Mr Sadio YENA Chirurgie Générale Mr Issa DIARRA Gynéco-Obstétrique Mr Youssouf COULIBALY Anesthesie-Reanimation Mr Samba Karim TIMBO ORL Mme TOGOLA Fanta KONIPO ORL Mr Zimogo Zié Sanogo Chirugie Generale

5. ASSISTANTS CHEFS DE CLINIQUE

Mr Nouhoum ONGOÏBA Anatomie & Chirurgie Générale Mr Zanafon OUATTARA Urologie Mr Adama SANGARE Orthopédie- Traumatologie Mr Sanoussi BAMANI Ophtalmologie Mr Doulaye SACKO Ophtalmologie Mr Ibrahim ALWATA Orthopédie - Traumatologie Mr Lamine TRAORE Ophtalmologie Mr Mady MAKALOU Orthopédie/ Traumatologie Mr Aly TEMBELY Urologie Mr Niani MOUNKORO Gynécologie/ Obstétrique Mme Djénéba DOUMBIA Anesthésie / Réanimation Mr Tiémoko D. COULIBALY Odontologie Mr Souleymane TOGORA Odontologie Mr Mohamed KEITA ORL Mr Bouraïma MAIGA Gynécologie/ Obstétrique

D.E.R. DE SCIENCES FONDAMENTALES

1. PROFESSEURS

Mr Daouda DIALLO Chimie Générale & Minérale Mr Siné BAYO Anatomie-Pathologie-Histoembryologie Mr Amadou DIALLO Biologie Mr Moussa HARAMA Chimie Organique Mr Ogobara DOUMBO Parasitologie-Mycologie Mr Yénimégué Albert DEMBELE Chimie Organique Mr Anatole TOUNKARA Immunologie Chef de D.E.R. Mr Bakary M. CISSE Biochimie Mr Abdrahamane S. MAÏGA Parasitologie Mr Adama DIARRA Physiologie Mr Massa SANOGO Chimie Analytique 2. MAITRES DE CONFERENCES AGREGES Mr Amadou TOURE Histoembryologie Mr Flabou BOUGOUDOGO Bactériologie – Virologie Mr Amagana DOLO Parasitologie 3. MAÎTRES DE CONFERENCES

4

Mr Mamadou KONE Physiologie Mr Mahamadou CISSE Biologie Mr Sékou F. M. TRAORE Entomologie médicale Mr Abdoulaye DABO Malacologie – Biologie Animale Mr Ibrahim I. MAÏGA Bactériologie – Virologie 4. MAÎTRES ASSISTANTS Mr Abdrahamane TOUNKARA Biochimie Mr Moussa Issa DIARRA Biophysique Mr Kaourou DOUCOURE Biologie Mr Bouréma KOURIBA Immunologie Mr Souleymane DIALLO Bactériologie/ Virologie Mr Cheick Bougadari TRAORE Anatomie pathologie Mr Lassana DOUMBIA Chimie Organique Mr Mounirou BABY Hematologie Mr Mahamadou A Théra Parasitologie 5. ASSISTANTS Mr Mangara M. BAGAYOKO Entomologie Moléculaire Médicale Mr Guimogo DOLO Entomologie Moléculaire Médicale Mr Abdoulaye TOURE Entomologie Moléculaire Médicale Mr Djbril SANGARE Entomologie Moléculaire Médicale Mr Mouctar DIALLO Biologie/ Parasitologie Mr Boubacar TRAORE Immunologie Mr Bocary Y. SACKO Biochimie D.E.R. DE MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES 1. PROFESSEURS

Mr Abdoulaye Ag RHALY Médecine Interne Mr Mamadou K. TOURE Cardiologie Mr Mahamane MAÏGA Néphrologie Mr Baba KOUMARE Psychiatrie Chef de D.E.R. Mr Moussa TRAORE Neurologie Mr Issa TRAORE Radiologie Mr Mamadou M. KEITA Pédiatrie Mr Hamar A. TRAORE Médecine Interne Mr Dapa Aly DIALLO Hématologie Mr Moussa Y. MAIGA Gastro-entérologie Hépatologie Mr Somita KEITA Dermato-Léprologie 2. MAITRES DE CONFERENCES AGREGES Mr Toumani SIDIBE Pédiatrie Mr Bah KEITA Pneumo-Phtisiologie Mr Boubacar DIALLO Cardiologie Mr Abdel Kader TRAORE Médecine Interne Mr Siaka SIDIBE Radiologie Mr Mamadou DEMBELE Médecine Interne

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3. MAITRES DE CONFERENCES Mr Mamady KANE Radiologie Mr Sahare FONGORO Nephrologie Mr Bakoroba COULIBALY Psychiatrie Mr Bou DIAKITE Psychiatrie Mr Bougouzié SANOGO Gastro-entérologie 4. MAÎTRES ASSISTANTS

Mme Tatiana KEITA Pédiatrie Mme TRAORE Mariam SYLLA Pédiatrie Mr Adama D. KEITA Radiologie Mme SIDIBE Assa TRAORE Endocrinologie Mme Habibatou DIAWARA Dermatologie Mr Daouda K Minta Maladies Infectieuses 5. ASSISTANTS CHEFS DE CLINIQUE Mr Kassoum SANOGO Cardiologie Mr Seydou DIAKITE Cardiologie Mr Mahamadou B. CISSE Pédiatrie Mr Arouna TOGORA Psychiatrie Mme Diarra Assétou SOUCKO Médecine interne Mr Boubacar TOGO Pédiatrie Mr Mahamadou B. TOURE Radiologie Mr Idrissa A. CISSE Dermatologie Mr Mamadou B. DIARRA Cardiologie Mr Anselme KONATE Hépato-gastro-entérologie Mr Moussa T. DIARRA Hépato-gastro-entérologie Mr Souleymane DIALLO Pneumologie Mr Souleymane COULIBALY Psychologie Mr Soungalo DAO Maladies infectieuses Mr Cheick Oumar Guinto Neurologie D.E.R. DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES 1. PROFESSEURS Mr Boubacar Sidiki CISSE Toxicologie Mr Gaoussou KANOUTE Chimie Analytique Chef de D.E.R 2. MAITRES DE CONFERENCES AGREGES Mr Ousmane DOUMBIA Pharmacie Chimique Mr Drissa DIALLO Matières Médicales 3. MAITRES DE CONFERENCES

6

Mr Boulkassoum Haidara Législation Mr Elimane MARIKO Pharmacologie Mr Alou KEITA Galénique 4. MAÎTRES ASSISTANTS Mr Benoît KOUMARE Chimie analytique Mr Ababacar I. MAÏGA Toxicologie Mr Yaya KANE Galénique Mme Rokia SANOGO Pharmacognosie 5. ASSISTANTS Mr Saibou MAIGA Législation Mr Ousmane KOITA Parasitologie Moléculaire D.E.R. SANTE PUBLIQUE

1. PROFESSEURS Mr Sidi Yaya SIMAGA Santé Publique Chef de D.E.R Mr Sanoussi KONATE Santé Publique 2. MAÎTRE DE CONFERENCES AGREGE Mr Moussa A. MAÏGA Santé Publique 3. MAÎTRES ASSISTANTS Mr Bocar G. TOURE Santé Publique Mr Adama DIAWARA Santé Publique Mr Hamadoun SANGHO Santé Publique Mr Massambou SACKO Santé Publique Mr Alassane A. DICKO Santé Publique 4. ASSISTANTS Mr Samba DIOP Anthropologie Médicale Mr Seydou DOUMBIA Epidémiologie Mr Oumar THIERO Bio-statistique

CHARGES DE COURS & ENSEIGNANTS VACATAIRES

Mr N’Golo DIARRA Botanique Mr Bouba DIARRA Bactériologie Mr Salikou SANOGO Physique Mr Boubacar KANTE Galénique Mr Souleymane GUINDO Gestion Mme DEMBELE Sira DIARRA Mathématiques Mr Modibo DIARRA Nutrition Mme MAÏGA Fatoumata SOKONA Hygiène du Milieu

7

Mr Mahamadou TRAORE Génétique Mr Yaya COULIBALY Législation Mr Lassine SIDIBE Chimie Organique

ENSEIGNANTS EN MISSION

Pr. Doudou BA Bromatologie Pr. Babacar FAYE Pharmacodynamie Pr. Eric PICHARD Pathologie Infectieuse Pr. Mounirou CISSE Hydrologie Pr Amadou Papa Diop Biochimie

8

SOMMAIRE.

I – INTRODUCTION - OBJECTIFS……………………………………………1

II – GENERALITES……………………………………………………………..5

2.1. Historique………………………………………………………………….6

2.2. Aspects scientifiques de la fécondité………………………………………6

2.3. Problématique de la grossesse a partir de 35 ans………………………….7

III – METHODOLOGIE....................................................................................18

IV –RESULTATS...............................................................................................33

V – COMMENTAIRES – DISCUSSION...........................................................77

VI – CONCLUSION – RECOMMANDATIONS……………………………..96

VII – REFERENCES…………………………………………………………..99

VIII - ANNEXES

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Je dédie ce travail :

A Dieu tout puissant clément et miséricordieux. Gloire et louange à Dieu qui

m’a permis de terminer ce travail.

Au prophète Mahomet paix et salut sur son âme.

A tous les enfants de ce globe : Vous êtes l’avenir de ce monde

A toutes les femmes de ce globe particulièrement les femmes âgées.

A toutes les victimes de souffrances mentales et physiques, de famine, de

guerre, et d’autres catastrophes naturelles.

A mes grands parents

Je ne vous ai pas du tout connus mais je sais que si vous étiez là ce travail

aurait été davantage mieux fait, du fait de vos conseils et de vos

encouragements.

A mon père feu Fankélé Diarra. Vous avez été pour nous un père exemplaire

de par votre souci constant d’une bonne éducation. Vous m’avez appris les

valeurs fondamentales de la vie : le sens du partage, le travail, la discipline et

la responsabilité. Ç’aurait été un plaisir pour nous de partager ces moments

avec vous mais le bon Dieu en a décidé autrement. Dors en paix.

A ma mère feue Ténimba Diarra aucun mot ne pourra exprimer mes

sentiments envers vous. Ce travail est surtout le vôtre. Vous avez partagé

avec moi l’angoisse des examens, le stress des résultats et la joie des réussites.

Je n’oserai jamais imaginer de plus beaux jours et de plus beau cadeau dans ce

monde que votre présence parmi nous à ce début de «cueillette de l’arbre que

vous avez planté». Mais comme on le dit «tous ceux qui se tiennent se

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coucheront un jour», et vous avez obéi à cette règle. Nous prions Dieu pour

qu’il vous accueille dans son paradis.

A mon tonton feu Sanaké Diarra je ne t’ai connu que de nom mais je ne t’en

veux pas pour cela car tu n’as fait que suivre le destin qui était le tien. Ta

disparition a été pour nous une circonstance particulièrement douloureuse

car le désir de te voir ou de te revoir régnait dans tous les esprits. Dors en

paix.

A ma tante Sorofin Diarra tu as pleinement joué le rôle qui était je tiens dans

les affaires nous concernant ; les moments douloureux de la disparition de

nos parents en témoignent. Je te dis grand merci et saches que nous

continuons de compter sur ta compréhension et surtout sur ta disponibilité

sans faille.

A ma soeur Ramata et à mon frère Yacouba

Prématurément arrachés à notre affection ; quelle douleur que de ne pas

partager avec vous ces instants fort émouvants de ma vie. Dormez en paix.

A mes frères et soeurs

Je déplore le manque de mots adéquats pour vous témoigner l’amour et

l’admiration que je vous porte. Considérez ce modeste travail comme une

esquisse de chemin que je voudrai vous montrer à fin de susciter en vous

beaucoup de courage. Que l’esprit de cohésion de nos parents nous anime

tous, car notre force est dans l’union. Puisse la franchise, la spontanéité avec

lesquelles nous nous sommes aidés rester inaltérables.

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A tous mes tontons et tantes je ne peux jamais vous remercier assez pour tous

ce que vous avez fait pour moi pendant ces longues années d’étude. Vos

soutiens tant moraux que physiques m’ont été d’un apport inestimable. Soyez

en sincèrement remerciés.

A tous mes cousins et cousines

Restons unis, que le tout puissant puisse raffermir chaque jour nos liens.

A mes nièces et neveux

Tonton Adama vous aime tous et souhaite que vous fassiez plus que lui. Je

vous souhaite beaucoup de courage et un brillant avenir.

13

14

A ma tante N’tio Bagayogo pour tout ce que vous avez fait pour moi

depuis mon enfance

A mon oncle Bourama Diarra et à ses femmes Fanta Coulibaly et Setou

Traoré. Vous avez été pour moi plus qu’un oncle ou un simple tuteur,

votre soutien inestimable en témoigne. Puisse Dieu le tout puissant

faire en sorte que le lien qui nous unit reste inaltérable.

A mon oncle feu N’tio Diarra et à sa femme feu Maïmouna

A mon oncle Pankoro Diarra et à ses femmes Fatoumata Fall et Mastan

Kamité

A mon frère Abdoulaye Diarra tu as été pour moi un père depuis qu’on

a perdu nos parents. Les mots me manquent en cette circonstance si

bien émouvante.

A mes soeurs Awa, Kamba et Maïmouna Diarra

A tous mes collègues et camarades de classe depuis le primaire jusqu’à la

faculté

A toute la famille DIABATE du Point « G »

J’ai été considéré comme un membre de cette famille et je ne me suis

distingué qu’en cela. Ces années d’étude en témoignent.

A Kadiatou Sanogo pour son soutien moral.

A la famille Dembélé particulièrement Djénebou Diabaté, Fatoumata

Dembélé dite « KORO », Kadia Dembélé.

15

A toute l’équipe de saisie des dossiers dans le cadre de la SAGO 2004 :

Yakouni Awa Dougnon, Anne Sandrine Eyoko, Nouhoum Camara,

Amadou Fomba, Drissa Konaté et Siaka Diarra pour leur esprit

d’équipe.

Au major du service de gynécologie obstétrique du Point « G » de 1985 à

2003 et ses infirmières

A tous les manoeuvres du service de gynécologie obstétrique du Point « G »

A tous les aides chirurgiens du bloc opératoire

A tous les anesthésistes

A toutes les sage- femmes,

A tous mes collègues internes du service de gynécologie obstétrique de

l’hôpital du Point « G »

Aux Docteurs SISSOKO Sara, SISSOKO Sidy, COULIBALY Pierre,

KEITA Sema, SOUMARE Modibo, DRABO Adama, TRAORE Seydou,

BAH Aïssata, TRAORE Oumar pour la qualité de l’encadrement que

vous m’avez offert.

A mon co-chambrier Dr BALLO Nicodème nous nous sommes toujours

faits confiance. En souvenir de la solidarité, du respect, de l’estime et

du courage dont nous avons fait preuve durant ces années d’étude. Je te

souhaite une brillante carrière professionnelle.

A mes amis et compagnons de lutte Souleymane S. Diarra, Mama

Mounkoro, Abdoulaye Keita, Nicodème Ballo,Cheick Oumar Sanogo,

Ibrahim FALL, Abdoulaye S. Coulibaly, M’piè Coulibaly, Moussa S.

16

Sanogo, Ladji Mallé, Mamadi Koné, Amadou Tapily, Bassirou Diarra,

Bourama Koné, Mohamed Diabaté, Seydou Diandjo Traoré pour les

bons moments passés ensembles. Votre sincérité et votre disponibilité

ne m’ont jamais fait défaut.

A mes frères Kassoum F, Bakary M., Fako Traoré, Seybou Diarra,

A tous les agents des services de gynécologie- obstétrique de l’hôpital

du Point « G » et du CHU Gabriel Touré

Je reconnais l’impact positif des relations humaines sur la qualité du travail, je

vous remercie sincèrement.

A ma sœur et amie Dr AMINATA TRAORE

A mes amies Fatoumata Sanogo dite Diemani, Sita Fofana.

A tous ceux qui m’ont enseigné depuis le primaire

Sans vous je ne serais pas là aujourd’hui ; je vous remercie très sincèrement

A tous les ressortissants de la région de Koulikoro particulièrement de

KODIAN, Diarrabougou, Nossombougou, Ouarala, Kolokani.

A tous ceux qui, de loin ou de près ont contribué à l’élaboration de ce travail.

17

18

A notre maître et président du jury Mamadou Lamine Traoré

Professeur honoraire à la FMPOS

Ancien chef du service de chirurgie générale de l’hôpital du Point « G »

Ancien chef de DER de chirurgie et de spécialités chirurgicales à la FMPOS

Responsable de l’enseignement de la médecine légale à la faculté de

médecine de pharmacie et d’odontostomatologie

Chevalier de l’ordre national du Mali

Ancien député à l’assemblée nationale du Mali

C’est un grand honneur et un réel plaisir que vous nous faites en acceptant de

présider ce jury malgré vos multiples occupations.

Nous avons apprécié votre rigueur scientifique, votre enseignement de

qualité, votre dévouement dans le travail et vos qualités humaines qui font de

vous un homme de référence.

Trouvez ici, cher maître, l’expression de notre profond respect et de nos

sincères remerciements.

19

A notre maître et juge Mamadou Traoré

Maître de conférence agrégé en gynécologie et d’obstétrique à la FMPOS

Secrétaire général adjoint de la SAGO

Membre du réseau malien de lutte contre la mortalité maternelle

Médecin chef du centre de santé de référence de la commune V

Cher maître ; c’est aujourd’hui l’opportunité de rendre un hommage mérité à

la qualité de l’enseignement que vous nous avez offert tout au long de notre

cursus universitaire. Votre sympathie, votre abord facile, votre compétence

professionnelle font de vous un homme exceptionnel.

Recevez ici cher maître l’expression de notre profond respect et de toute

notre reconnaissance.

20

A notre maître et directeur de thèse Mr Amadou Ingré Dolo

Professeur titulaire de gynécologie obstétrique à la faculté de médecine de

pharmacie et d’odontostomatologie

Chef de service de gynécologie- obstétrique de l’hôpital Gabriel Touré

Président du réseau de lutte contre la mortalité maternelle

Secrétaire général de la société africaine de gynécologie et d’obstétrique

(SAGO)

Point focal de la vision 2010 au Mali

Honorable maître, c’est aujourd’hui une fierté pour nous d’avoir été à votre

école dont la fréquentation ne peut qu’éveiller l’amour pour la gynécologie et

l’obstétrique. Votre rigueur, votre souci permanent du travail bien fait et

votre sens élevé de la pédagogie font de vous un maître admiré et respecté.

A notre maître et co- directeur de thèse Dr MOUNKORO Niani

Assistant chef de clinique en gynécologie- obstétrique à la faculté de

médecine de pharmacie et d’odontostomatologie

Votre rigueur, votre conscience professionnelle et votre savoir être font de

vous une référence à mes yeux. Merci d’avoir pris en main ma formation et

que toutes vos entreprises soient couronnées de succès, surtout beaucoup de

bonheur dans votre foyer.

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A notre maître et co- directeur de thèse Dr Téguété Ibrahima

Gynécologue obstétricien à l’hôpital Gabriel Touré

Votre grande qualité scientifique, votre attachement à la formation correcte

de vos élèves et votre souci permanent pour l’esprit d’équipe font de vous une

référence. Un maître doté d’une pédagogie et d’un sens social inestimable,

c’est aujourd’hui une fierté pour nous, d’avoir appris à vos côtés.

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Abréviations

ATCD=antécédent

BDCF=bruit du coeur foetal

BGR=bassin généralement rétréci

BL=bassin limite

CPN=consultation prénatale

CSCom=centre de santé communautaire

DDR=date des dernières règles

DFP=disproportion fœto-pelvienne

DPPNI=décollement prématuré du placenta normalement inséré

FRV=fistule recto-vaginale

FVV=fistule vésico-vaginale

GEU=grossesse extra-utérine

HRP=hématome rétro-placentaire

HTA=hypertension artérielle

HU=hauteur utérine

IIG=intervalle intergénésique

IMC=indice de masse corporel

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LRT=ligature résection des trompes

MAP=menace d’accouchement prématuré

MP=mento-pubien

MS=mento-sacré

OS=occiputo- sacré

OP=occiputo-pubien

PP=placenta praevia

RPM=rupture prématuré des membranes

RU=rupture utérine

SA=semaines d’aménorrhée

SFA=souffrance fœtale aiguë

SP=sacro-pubien

TA=tension artérielle

VB=voie basse

mg=milligramme

Cm=centimètre

g=gramme

cm=centimètre

IAD=insémination artificielle avec sperme de donneur

FIV=fécondation in vitro

24

25

A l’aube de l’an 2000, l’espérance de vie chez les femmes dans les pays

industrialisés était pratiquement de 80 ans. Avec les progrès réalisés dans le

domaine de la santé de la reproduction et les législations régissant le mode de

terminaison des grossesses le nombre de femmes sans enfant à un âge encore

avancé ne cesse de croître. Cela intervient à un moment où les connaissances

sur les risques liés à l’âge maternel présentent encore des lacunes.

Selon Ozalp et al. [59] l’âge de 20-34 ans est l’âge optimum pour la

procréation.

Au-delà de cet âge c'est-à-dire à partir de 35 ans on parle d’âge avancé sur le

plan obstétrical. Cette terminologie a été adoptée depuis le congrès de la

fédération internationale de gynécologie et d’obstétrique tenu en 1958. En

effet, à cet âge la grossesse et l’accouchement comportent plus de risques.

Ces grossesses tardives surviennent dans des circonstances variées :

- la maîtrise de la fécondité par des moyens contraceptifs sûrs fait que les

grossesses sont désormais programmées par les couples

- les progrès de la procréation médicalement assistée qui essaye de répondre

au désir de grossesse à tout âge

- le mariage tardif, la poursuite d’études longues, l’importance accordées

aux carrières professionnelles, et une seconde union avec désir d’enfant

avec le nouveau partenaire. [25]

Dans notre contexte la faible adhésion à la planification familiale notamment

dans nos milieux traditionnels ajoute au problème spécifique des grossesses

tardives, la grande multiparité car les femmes ne cessant de procréer de la

puberté à la ménopause.

26

Plusieurs études se sont déjà penchées sur le sujet aux USA, en Europe et en

Asie. Les prévalences oscillent entre 0,3 % et 11,6 % pour la grossesse et 1,8%

et 2% pour l’accouchement.

En Afrique de l’Ouest une étude béninoise [14] sur la grossesse et

l’accouchement chez les femmes de 40 ans et plus à rapporté 308 cas entre

1995 et 1999.

Au Mali nous n’avons retrouvé qu’une seule étude sur cette question à

l’Hôpital du Point « G » étude qui, d’ailleurs n’a pris en compte que les

accouchements chez la femme de 40 ans et plus. La fréquence était de

2,75%.C’est pour combler cette insuffisance, que nous avons initié ce travail

avec comme objectifs :

27

Objectif général

bEtudier la grossesse et l’accouchement chez les femmes de 35 ans et plus

dans le service de gynécologie obstétrique de l’Hôpital National du Point

« G » entre 1985 et 2003.

Objectifs spécifiques

b Déterminer la fréquence de la grossesse et de l’accouchement chez les

femmes de 35 ans et plus ;

bDéfinir le profil socio-démographique et clinique de ces femmes ;

bEtablir le pronostic de la grossesse et de l’accouchement chez ces femmes.

28

29

2.1. Historique

Les grossesses tardives ou pré- ménopausiques datent du temps de la Bible.

Ainsi Sarah avait 90 ans quand elle donnait naissance à Isaac, rapporte ce

livre saint.

Obtenir une grossesse chez une femme post ménopausique avec les progrès

modernes de la fécondation in vitro, en particulier le don d’ovocyte, avait

attiré l’attention des médias.

Dans la période contemporaine la plus vieille femme à donner naissance

s’appelle Rosana C. ; elle a accouché à l’âge de 63 ans et 3 mois par don

d’ovocyte (Corson).

La plus vieille à porter spontanément une grossesse est une Brésilienne ; elle a

accouché à l’âge de 56 ans (Corson).

Le couple qui aurait le plus procréé semble avoir vécu en Sibérie au 18e

siècle. L’église rapporte 67 de leurs enfants et la mère a accouché de son

dernier enfant à l’âge de 47 ans 8 mois.

Devant les progrès de la fécondation se pose la question d’éthique.

L’âge peut il être une barrière à la maternité ?

Le taux de femmes sans enfants à l’âge de 35 ans a doublé aux USA depuis

1925 et en 1994 un tiers des naissances était issue des femmes de 35 ans et

plus (Corson).

2.2. Aspects scientifiques de la fécondité

Une précision mérite d’être portée sur certains concepts.

Fécondité : c’est la possibilité pour un couple d’avoir des enfants.

La courbe de la fécondité qui représente le fait d’avoir donné naissance à

un enfant, suit une évolution décroissante avec l’âge des femmes dans une

30

population naturelle (c'est-à-dire sans recours à une contraception) [25].

Mais le fait à souligner est qu’avant 35 ans, les femmes fertiles ont une

fécondité qui n’est pas supérieure à la population générale et l’évolution

des deux courbes est parallèle. Après 35 ans, la fécondité des femmes

fertiles baisse plus vite que celle de la population générale, donc, outre

l’augmentation du taux de femmes stériles, la fécondité des femmes

fertiles chute rapidement.

La diminution de la fonction ovarienne avec des ovocytes de mauvaise

qualité et la diminution du taux d’implantation sont les raisons essentielles

de la diminution de la fertilité. Les autres facteurs à considérer sont : la

fréquence des rapports sexuels, l’endométriose, l’anovulation, les facteurs

mécaniques, les maladies inflammatoires, les anticorps anti-

spermatozoïdes et les facteurs psychologiques.

fécondabilité : De la notion de fécondité peut être calculée la

probabilité de concevoir au cours d’un cycle.

Comme la fécondité, l’évolution de la fécondabilité moyenne dans une

population standard varie peu avant 30 ans puis baisse rapidement à partir

de 35 ans. [25]

2.3. Problématique de la grossesse à partir de 35 ans

2.3.1 Les problèmes obstétricaux

Il est généralement supposé que les femmes de 35 ans et plus ont un risque

accru de complications durant la grossesse [29]. Pendant des années plusieurs

études ont examiné les pathologies médicales survenant chez les femmes

d’âge avancé, mais il y a peu de faits établis. Les complications habituelles de

31

la grossesse après 35 ans sont le diabète, l’hypertension artérielle, les

maladies cardio- vasculaires, les maladies trophoblastiques, les anomalies

placentaires, les anomalies utérines et les grossesses multiples avec un taux

élevé de grossesse gémellaire dizygote.

2.3.1.1 Les pathologies vasculaires gravidiques

Il est bien connu que les maladies cardio-vasculaires augmentent avec l’âge

[29]. Le plus important effet de l’âge avancé sur le système cardio- vasculaire

est la perte progressive de la conformité.

Les études histologiques de la paroi des vaisseaux supportent que l’âge

diminue les réactions de l’endothélium vasculaire. Une adaptation

importante de la grossesse est l’établissement d’une élévation du flux et une

baisse de la résistance circulatoire appelée circulation hyperdynamique. Ces

changements normaux de la grossesse paraissent être opposés à celles

connues pour l’âge avancé. Les données actuelles montrent que les niveaux

de la pression diastolique et systolique augmentent avec l’âge. En général

cela augmente de 2 à 4 fois le taux les deux hypertensions (chronique et

gravidique), comprenant la pré- éclampsie [29].

La principale complication dans l’association hypertension artérielle et

grossesse est la toxémie gravidique avec ses complications : élévation du taux

de retard de croissance in utero, de prématurité, mort fœtale in utero,

hématome rétro- placentaire.

Le taux d’hypertension artérielle double après 40 ans (8,5% avant 35 ans et

15,3% après 40 ans) [25].

32

2. 3.1.2 Maladie Diabétique

Le diabète est une maladie métabolique chronique dans laquelle nous avons

deux (2) types :

- Type I : caractérisé par une insuffisance absolue en insuline développé

dans l’enfance ou dans l’adolescence.

- Type II : il y a une carence relative en insuline soit à cause d’une

réduction de la sensibilité périphérique à l’insuline, soit une diminution

de la capacité pancréatique de libérer une quantité suffisante d’insuline

en réponse au pic. Cette diminution serait relative à une augmentation de

la fibrose des îlots de Langherhans du pancréas. L’obésité est un facteur

de risque très important pour l’incidence du diabète.

Dans les conditions de stress comme la grossesse, les diabètes de type II

asymptomatiques peuvent devenir symptomatiques. Dans la seconde moitié

de la grossesse, la résistance à l’insuline augmente de 2 à 3 fois.

Quand la réserve limitée d’insuline est déjà insuffisante, le diabète

gestationnel peut apparaître. Dans la plupart des cas les conséquences

cliniques se limitent à la macrosomie. Cependant quand, la grossesse a été

longtemps précédée par une hyper insulinémie, cela peut augmenter le

risque de complications vasculaires comprenant l’hypertension artérielle

gestationnelle, la pré éclampsie et le retard de croissance in utero.

Selon KATWIJK et al. [41], l’âge joue un rôle important dans la survenue du

diabète gestationnel. Ceci apparaît clairement dans son tableau ci- dessous.

33

Tableau 1 : Incidence du diabète gestationnel en fonction de l’âge.

Auteurs 20-29 ans >35ans p

Kaltreider (1959) 0,6 1,7 -

Grimes and Gross (1981) 0,8 8,6 -

Kirz and al. (1985) 1,3 6,2 <0,01

Edge and Laros (1993) 1,1 5,1 <0,05

Prysak (1995) 2,8 6,4 <0,001

Bianco et al. (1996) 4,3 10,5 <0,01

Médiane 1,2 6,3 -

Ce tableau montre de manière significative que l’incidence du diabète

gestationnel augmente avec l’âge. Donc les grossesses après 35 ans sont

exposées aux risques de diabète gestationnel.

2. 3.1.3 Prise de poids

La prévalence de l’obésité est en augmentation progressive dans les pays

occidentaux, et la surcharge pondérale de la grossesse est donc une situation

fréquente.

La grossesse s’accompagne d’une prise pondérale moyenne de 12,5kg. Il

serait illusoire et néfaste de conseiller systématiquement cette évolution à

chaque femme : en fonction de la corpulence de départ, la prise pondérale

tant pour la croissance du fœtus que pour l’évolution du corps maternel,

s’échelonne entre 6 et 18kg. Ainsi la surveillance se doit d’être précoce

notamment en présence « des facteurs de risque pondéral » : surpoids

préexistant à la conception, l’âge supérieur à 35 ans, sédentarité, troubles du

34

comportement alimentaire, antécédent de prise de poids majeur pendant une

grossesse précédente chez la patiente ou une de ses proches parentes,

absence prévisionnelle d’allaitement [28].

Une prise excessive de poids au cours de la grossesse a des effets délétères sur

le déroulement de la grossesse et de l’accouchement [17].

Les grossesses chez les femmes obèses sont marquées par une incidence

élevée de complications maternelles (diabète gestationnel, HTA, toxémie) et

fœtales (macrosomie, anomalie de la fermeture du tube neural, mortalité

périnatale). Le taux de césarienne est également plus élevé, essentiellement

en raison des complications de la grossesse. Ces risques sont

significativement accrus même pour des surcharges pondérales modérées et

augmentent avec le niveau d’obésité. A long terme, on observe une

augmentation du risque d’obésité et de diabète de type 2 chez la mère, ainsi

qu’une plus grande fréquence de l’obésité chez l’enfant [31].

2.3.1.4 Anomalies du placenta

Le risque de placenta praevia est corrélé à la multiparité. L’augmentation du

risque de placenta praevia, régulièrement retrouvé après 35 ans, n’était pas

toujours retrouvée chez la nullipare dans les publications. (encycl med chir)

Bien qu’il ait été déclaré que le décollement placentaire et le placenta

praevia sont plus courants chez les femmes âgées, cette association n’est plus

attestée par les études récentes [29].

2.3.2 Pathologies gynécologiques

En dehors du simple vieillissement, il est clair que plus le temps passe, plus

le risque d’avoir une pathologie gynécologique augmente, de même que le

35

temps qui passe permet l’aggravation de l’affection : c’est le cas de

l’endométriose et des fibromes. L’endométriose s’aggrave avec le temps et

une femme sur trois aura un fibrome après 35 ans. [46]

La co-existence d’un fibrome et d’une grossesse peut entraîner des troubles

de gravité inégale.

- Au cours des premiers mois de la grossesse :

L’avortement représente le risque majeur. Il est en général précoce,

hémorragique et compliqué de rétention placentaire.

L’existence d’une grossesse pourra avoir des conséquences sur le fibrome

(avec poussée passagère d’hypertrophie douloureuse, risque de nécrobiose

aseptique, accident de compression).de même, le fibrome a des conséquences

sur la grossesse : causes de présentation anormale.

- Lors de l’accouchement qui est souvent prématuré, et surtout gêné dans

son déroulement par l’insuffisance fonctionnelle de l’utérus fibromateux,

il y a fréquemment une dystocie dynamique.

- En présence d’un fibrome pelvien, la grossesse évolue en général sans trop

de trouble, le fibrome ne se complique pas mais l’accouchement par les

voies naturelles est impossible. Le fibrome constitue un obstacle prævia

irréductible qui impose la césarienne.

- Lors de la délivrance il faudra se méfier d’une hémorragie de la délivrance

par décollement placentaire incomplet.

- Les suites de couches sont souvent compliquées d’accidents thrombo-

emboliques.

36

Une maladie sexuellement transmissible multiplie le risque de stérilité par 7,5

et en cas de salpingite par 32 ; de même les antécédents chirurgicaux

(l’appendicectomie) multiplient le risque d’infertilité par 4,7. [46]

2. 4 Issue de la grossesse

L’âge avancé expose la femme à au moins 3 fâcheux risques qui sont la fausse

couche spontanée, la grossesse ectopique et la mortinaissance.

Fausse couche spontanée

La qualité du conceptus baisse avec l’âge de la mère. Cela est bien démontré

par le taux des fausses couches qui augmentent avec l’âge. Le risque de fausse

couche est élevé dans la population des femmes de 40 ans et plus [25].

La fausse couche précoce est plus élevée chez les femmes de 30 ans et plus

indépendamment de leurs antécédents obstétricaux. A 35 ans 1/5e des

grossesses connaît une issue défavorable ; à 42 ans ce taux est augmenté de

moitié. A 21 ans le taux de grossesses ectopiques est de 1,4 %, ce taux atteint

6,9 % à 44 ans.

L’augmentation du risque de fausse couche spontanée en fonction de l’âge a

été retrouvée par plusieurs auteurs [14, 29, 59]. Cela est principalement dû à

l’augmentation des aberrations chromosomiques. En effet, jusqu’à 60 % des

produits d’avortement présentent une anomalie. Cependant, il y a aussi des

fausses couches avec des embryons génétiquement normaux.

Toute fois il y a une association croissante du risque d’achondroplasie,

schizophrénie, syndrome de Marfan, syndrome d’Apert et des anomalies du

système nerveux central.

37

Mort fœtale in utero (MFIU)

Le risque de MFIU est accru chez les gestantes âgées et peut s’expliquer de

façon logique par l’augmentation des complications obstétricales observées

dans cette population [25].

Les anomalies chromosomiques

La plupart des anomalies chromosomiques fœtales et en particulier la

trisomie 21 ont un risque de survenue qui s’élève avec l’âge maternel [25].

L’incidence de ces anomalies est de 1,2% à 38 ans jusqu’à 6,9% à 45 ans. La

probabilité de trouver une trisomie 21 est de 0,5% entre 35 et 37 ans, et de

1,5 après 38 ans [13].

Le taux de trisomie 21 en procréation naturelle passe de 1 /1600 naissances

vivantes à 20 ans à 1/64 naissances à 42 ans. Cette notion est retrouvée en

insémination artificielle avec sperme du donneur (IAD), le taux de

trisomie 21 passe de 1,5‰ avant 38 ans à 44‰ après 38 ans [46].

Tableau 2 : Estimation du risque de trisomie 21 en fonction de l’âge

maternel et de l’âge gestationnel [25].

Trisomie 21 Age maternel

12SA 20SA 40SA

20 898 1175 1527

25 795 1040 1352

30 526 688 895

35 210 274 356

40 57 74 97

38

Tableau 3 : Estimation du risque de trisomie 18 en fonction de l’âge

maternel et de l’âge gestationnel [25].

Trisomie 18 Age maternel

12SA 20SA 40SA

20 2484 4897 18013

25 2200 4336 11951

30 1456 2869 10554

35 580 1142 4202

40 157 310 1139

Petit poids de naissance : le risque d’avoir un enfant de moins de 2500g

passe de 1,1 à 20 ans à 2,3 après 40 ans, et celui d’avoir un enfant de

moins de 1500g passe à 1,8% [46].

L’état de du nouveau-né à la naissance est moins bon chez les femmes

de plus de 40 ans [46].

Le taux de prématurité double (5,7% avant 35 ans vs 8,2% après) [46].

2.5. Le travail d’accouchement

Les études avaient démontré une augmentation de travail prolongé parmi les

gestantes âgées. Cela peut être expliqué par la détérioration de la fonction

myomériale avec l’âge, due à une perte de la sensibilité des récepteurs de

l’ocytocine ou le remplacement progressif du muscle utérin par du collagène.

39

2.5 Pronostic maternel

La mort maternelle est définie par la classification internationale des

maladies comme « le décès d’une femme survenu au cours de la grossesse ou

dans un délai de 42 jours après sa terminaison, quelque soit la durée ou la

localisation, pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la

grossesse ou les soins qu’elle a motivés mais ni accidentel ni fortuit » [25].

Le risque de décès maternel est corrélé à l’âge : il est minime entre 20-24 ans

reste faible jusqu’à 29 ans ; augmente ensuite très fortement et est 3 à 4 fois

plus élevé à 35-39 ans, 12 fois plus élevé après 45 ans [25].

Tableau 4 : Mortalité maternelle en France (taux de décès/100000 naissances

vivantes) par groupe d’âge en 1985-89, 1990-94, 1995-97

Taux de décès/100000 naissances Age

1985-89 1990-94 1995-97

10-14 ans - 0,0 0,0

15-19 ans 7,5 7,3 5,1

20-24 ans 6,2 6,4 7,6

25-29 ans 6,7 7,3 7,8

30-34 ans 13,6 12,1 10,1

35-39 ans 21,3 24,7 23,0

40-44 ans 41 44,4 27,3

45 ans et plus 30,8 145,6 35,1

tous âges 10,1 11,2 10,8

40

41

3.1. Cadre et lieu de l’étude

L’hôpital du Point « G » a été construite en 1906. Il est situé sur une colline à

laquelle il emprunte son nom. Le point « G » correspond au niveau par

rapport à la mer à Dakar.

Il a été fonctionnel en 1912 sous l’administration de médecins militaires

relevant de la section mixte des médecins et infirmiers coloniaux basés à

Dakar (Sénégal).

Erigé en hôpital en 1959, l’hôpital du Point « G » a eu le statut

d’établissement public à caractère administratif (EPA) en 1992 doté de

personnalité morale et de l’autonomie financière suivant la loi

92.025 /A.N.R.M du 05/10/92. En 2002 il est devenu un établissement public

hospitalier (EPH) suivant la loi N°02-048 du 22 juillet 2002.

Géographiquement l’hôpital est bâti sur une colline située au nord de la ville

de Bamako à 8 Km du centre ville, face à la colline de Koulouba, et, sur la

route de Kati d’où il reçoit beaucoup de parturientes référées ou évacuées. Il

couvre une superficie de 25 hectares.

Parmi les 16 services que compte cet hôpital il y a un bloc opératoire

comprenant 5 salles d’opération. Il existe une salle pour le service de

gynécologie obstétrique pour les interventions programmées. Pour les

interventions d’urgence, notre service partage une salle avec les autres

services de chirurgie. Le bloc opératoire comprend également une unité de

stérilisation centrale.

Le service de gynécologie obstétrique a été créé en 1912. Il était dirigé

d’abord par des chirurgiens expatriés français puis par des chirurgiens

maliens.

42

La succession des différents chefs de services est ce qui suit :

? – 1970 Professeur Rougerie chirurgien français

1970-1972 Professeur Foucher chirurgien français

1972-1975=Professeur Bocar Sall traumatologue Malien

1975-1978=Professeur Mamadou Lamine Traoré chirurgien généraliste

Malien

1978-1983= Docteur Colomard chirurgien français

1984-1985=Docteur Marc Jarraud chirurgien français

1985-1986=Docteur Henri Jean Phillipe chirurgien français

1987 = Docteur Etienne Steiner chirurgien français

1987-2001= Professeur Amadou Dolo gynécologue obstétricien malien

2001-2003= Docteur Niani Mounkoro gynécologue obstétricien malien

Il faut noter que ces données ne sont pas exhaustives car notre enquête n’a pu

remonter jusqu’à la date de création du service.

Ce service était le sommet de la pyramide sanitaire en matière de santé de la

mère au Mali. De son ouverture jusqu’en 1992 le service faisait des gardes

mixtes avec la chirurgie.

L’évolution du personnel par catégorie et par année est présentée sur le

graphique No 1 ci-dessous :

43

graphique 1:évolution du personnel par catégorie et par année de 1985 à 2003

0

2

4

6

8

10

12

14

"1985" "1986" "1987" "1988" "1989" "1990" "1991" "1992" "1993" "1993" "1994" "1995" "1996" "1997" "1998" "1999" "2000" "2001" "2002" "2003"

année

nom

bre

Chirurgiens Gynécologues généralistes sage femmes infirmiers manœuvres

FAITS IMPORTANTS

- Echographie était disponible dans la salle d’accouchement de 1987 à

1992

- Une antenne de la banque de sang à été installée à l’hôpital du point

« G » à partir de 1987

- Il y a eu la modification du partogramme en 1994 après la formation en

périnatalité.

- Le service abritait en son sein son bloc opératoire de 1974 à 1997

- Il y avait une couveuse dans la salle d’accouchement de 1975 à 1980.

L’hôpital n’a cependant jamais eu de services de néonatologie.

- Il faut noter que jusqu’en 1996 il n’y avait pas de garde au laboratoire

mais les cas d’urgence étaient pris en charge par le pharmacien

responsable du laboratoire.

44

- Il faut aussi noter l’introduction du dossier obstétrical à partir de 1991.

De septembre 1996 à mars 1997 le service a été fermé pour des travaux

de réhabilitation.

3.2. Type d’étude

Il s’agit d’une étude rétrospective cas–témoins.

Les cas étaient constitués par des gestantes de 35 ans et plus et les témoins

étaient des gestantes de 20 à 34 ans. Nous avons choisi cette tranche d’âge car

il s’agit de l’âge optimal pour la procréation.

3.3. Période de l’étude

L’étude a concerné la période du 1er janvier 1985 au 31 décembre 2003 soit 19

ans.

Cette période nous a permis d’avoir un échantillon statistiquement

significatif et de suivre l’évolution des activités sur 19 ans.

On distingue cinq (5) périodes :

• de 1985 à 1987 le service était sous la responsabilité des missionnaires

français.

• de 1987 à 1995 il s’agit des premières années d’expérience d’un malien

comme gynécologue obstétricien chef de service. Le service a

commencé une garde autonome de 1992 à 1994. Le partogramme a été

remplacé en 1994 par le partogramme national élaboré par la division

santé familiale et communautaire dans le cadre du programme national

de la périnatalité.

• 1996-1997 période des travaux de réhabilitation du service

45

• 1998-2001 au terme de cette période le service ne joue plus le rôle de 3e

niveau ; l’essentiel du staff technique ayant été affecté à l’hôpital

Gabriel Touré

• 2002-2003 il n’y avait qu’un seul médecin gynécologue obstétricien qui

était le chef de service.

3.4. Population d’étude

La population d’étude était constituée par toutes les femmes enceintes

admises dans le service de gynécologie obstétrique pendant la période d’étude

quel que soit le motif. La plupart de ces gestantes sont soit référées ou

évacuées. Lorsqu’elles sont admises directement, il s’agit le plus souvent des

habitantes du village du Point « G » ou de Koulouba et environnants, parfois

démunis ou célibataires, ayant fait peu ou pas de consultations prénatales,

généralement en deuxième phase du travail d’accouchement.

3.5. Echantillonnage

Nous avons procédé à un échantillonnage systématique de tous les cas et de

tous les témoins. Ainsi au total 2896 gestantes de 35 ans et plus ont été

répertoriées et 12597 gestantes de 20-34 ans.

3.5.1 Critères d’inclusion

cas

- Avoir au moins 35 ans à la conception

- Avoir terminé sa grossesse dans le service de gynécologie- obstétrique de

l’hôpital du point « G » ou être reçue en post partum ou abortum jusqu’à

42 jours après.

46

Témoins

- Avoir 20 ans au moins et 34 ans au plus à la conception,

- Avoir terminé sa grossesse à la maternité de l’hôpital du point « G » ou être

reçue en post partum ou abortum jusqu’à 42 jours après.

3.5.2 Critères de non inclusion

cas

- Avoir moins de 35 ans

- Etre vue en consultation prénatale uniquement

- Etre hospitalisée et sortie avec grossesse évolutive

- Avoir un dossier incomplet

- Etre reçue au delà du 42e jour post partum ou abortum

Témoins

- Avoir moins de 20 ans ou plus de 34 ans

- Avoir un dossier incomplet ne comportant pas l’âge,

- Etre hospitalisée et sortie avec une grossesse évolutive

- Etre vue en consultation prénatale uniquement

- Etre reçue au delà du 42e jour post partum ou abortum

Au total 3503 adolescentes et 196 dossiers incomplets n’ont pas été retenus au

cours de notre étude.

3.5.3 Taille minimum de l’échantillon

Dans les études cas- témoins le nombre de sujets nécessaires dans chaque

groupe est donné par la formule suivante :

( )1022

PPPQZZn

−+

=βα

α =risque de type I (1ère espèce)

47

β =risque de type II (2e espèce)

1-β =puissance acceptée

P1=proportion de sujets exposés au facteur de risque parmi les gestantes de

35ans et plus

P0= proportion de sujets exposés au même facteur parmi les gestantes de 20-

34ans.

Ces deux proportions sont liées par le rapport de côte (Odds Ratio).

P1= ( )[ ]101.0

−+ ORPORP

La taille minimum de l’échantillon est donnée directement par le logiciel EPI

info6.fr du CDC d’Atlanta et de l’OMS.

Exemple : pour l’éclampsie en 1995

1-α=95% ; 1-β=80% ; P1=1,7% ; P0=0,6% ; OR=3,07

Le nombre de cas nécessaires=995

Le nombre de témoins =2985

On a procédé à un échantillonnage systématique de tous les cas de gestantes

de 35 ans et plus et de tous les témoins de 20-34 ans.

3.6. Déroulement de l’enquête

Le questionnaire initial a été établi dans le cadre de enregistrement

systématique de tous les dossiers d’obstétrique du service. Une maquette de

saisie a été conçue par un résident en gynécologie- obstétrique et validée en

réunion de staff. Ainsi les étudiants dans le service faisant fonction d’interne

ont été chargés de la saisie de ces dits dossiers de l’établissement. Ce travail a

commencé en 2000. Ils ont saisi l’essentiel des dossiers de 1991 à 2000.

48

Pour parfaire à ce travail nous avons décidé de compléter le fichier par la

saisie des dossiers de 1985 -1990 et 2001-2003 ; et compléter 1991-2000. Une

équipe de 10 étudiants en 6e- 7e année de médecine a été formée à cet effet

pour la saisie. L’encadrement et l’assistance technique étaient fournis par un

gynécologue obstétricien qui était le résident de 2000. La saisie avait lieu tous

les jours pendant quatre mois. Le nettoyage des données a été assuré par une

triple vérification de chaque dossier enregistré.

Contraintes : nous avons été obligé de compléter certaines informations à

partir du registre des chirurgiens. Il s’agissait des cas dont la prise en charge a

été effectuée par les chirurgiens mais dont les malades étaient gardés dans le

service de gynéco- obstétrique pendant la période de garde mixte.

A l’hôpital national du point « G » il n’existe pas de service de néonatologie et

les nouveau-nés qui nécessitaient une réanimation étaient pris en charge par

l’équipe de garde du service de gynéco- obstétrique ou de réanimation dans

les cas sévères.

L’examen du nouveau-né était effectué par le gynécologue qui avait en

charge de poser le diagnostic des malformations.

3.7. Collecte des données

• Supports :

− Les dossiers obstétricaux complétés au besoin par :

− Le registre de garde de la sage- femme

− Le registre d’accouchement

− Le registre d’hospitalisation ;

− Le registre de compte rendu opératoire

49

− Le registre de décès de l’hôpital.

− Le registre des admissions en réanimation

• Technique de collecte

Il s’agissait d’une lecture des documents sus cités et la consignation sur un

questionnaire individuel.

3.8. Variables

Tableau 5: Répartition des variables par type, échelle de mesure et technique

de collecte

Variable Type Echelle de mesure

Technique de collecte

Age quantitative Année discontinue

Statut matrimonial

Ethnie

Qualitative nominative

Résidence Profession du procréateur

Qualitative

Lecture

Parité Quantitative discontinue

Taille Quantitative discontinue

cm

Bassin Qualitative catégorielle

1=normal 2=BGR 3=limite 4=asymétrique 5=aplati

Lecture

ATCD avortement

Logique 1=oui 2=non

ATCD chirurgicaux

Qualitative

CPN Logique 1=oui 2=non Lecture

50

Evolution de la grossesse

Logique

Terme de la grossesse

Quantitative discontinue

Semaines d’aménorrhée

Dilatation col Quantitative discontinue

HU Quantitative discontinue

cm

Type présentation


1=céphalique 2=siège 3=transversale 4=autre

Lecture

Voie d’accouchement


1=voie basse 2=voie haute

Etat du nouveau-né

Qualitative 1=vivant 2=mort- né

Lecture

Poids nouveau- né


grammes Lecture

Taille nouveau-né


cm Lecture

Pronostic maternel

Groupe de variables logiques

3.9. Plan d’analyse et de traitement des données

Les données ont été saisies et analysées à l’aide du logiciel EPI6.04 fr.

Les graphiques ont été réalisés sur Microsoft EXCELL office 2000.

Le test de Kruskal-Wallis a été utilisé pour les analyses de variance.

Le test de Khi2 a été utilisé pour étudier les associations entre variables

qualitatives.

L’Odds ratio pour la quantification du risque.

Plusieurs variables ( âge, caractéristique socio- démographiques, antécédents

gynécologiques et obstétricaux, familiaux et médicaux ; les éléments de

51

l’examen général et obstétrical ; l’état du nouveau-né à la naissance ; l’issue

de la grossesse ; la voie d’accouchement) ont été mesurées et recodées suivant

différentes modalités d’intérêt particulier.

Les moyennes d’âge, gestité, de parité, intervalle intergénésique, taille,

consultation prénatale, température, durée du travail, le poids du nouveau-né

et le poids du placenta ont été estimées.

3.10. Définitions opératoires

Terme de la grossesse : la détermination du terme a été parfois difficile

car la date des dernières règles n’était pas toujours connue, ce qui nous

a amené à privilégier le résultat de l’échographie précoce chaque fois

que cela était disponible. Il a été estimé en semaines d’aménorrhée

Hauteur utérine excessive : Il s’agit des gestantes dont la hauteur

utérine est ≥36cm.

Grande multipare : Il s’agit des parturientes dont la parité ≥7.

Age élevé sur le plan obstétrical : toute gestante dont l’âge est supérieur

ou égal à 35 ans à l’admission.

La prématurité a été définie par l’âge compris entre 28 et 36SA + 6

jours et ou par la taille à la naissance inférieure à 47cm.

Avortement : il s’agissait des produits de conception dont le poids était

inférieur à 500g.

Accouchement par voie basse : regroupe l’ensemble des accouchements

par les voies naturelles y compris les extractions instrumentales et les

manœuvres.

SFA : elle a été définie par les altérations des bruits du cœur fœtal

(compter au stéthoscope de Pinard). Il s’agissait des bradycardies

52

(moins de 120 battements par minute pendant 10 minutes) et les

tachycardies (plus de 160 battements par minute pendant 10 minutes)

isolées ou associées à un liquide amniotique méconial (purée de pois).

Dépassement de terme : Chaque fois que le terme théorique était

supérieur ou égal à 42SA.

Mode d’admission

• Venue d’elle-même : gestante, parturiente ou accouchée admise

directement dans le service sans passer par un autre centre.

• Référée : toute gestante, parturiente ou accouchée adressées par un

personnel ou une structure de santé sans notion d’urgence.

• Evacuée : toute gestante, parturiente ou accouchée adressée par un

personnel ou une structure de santé dans un contexte d’urgence.

HTA : tension artérielle systolique supérieur ou égal à 140 mmHg et ou

diastolique supérieur ou égal à 90 mmHg.

Mortalité maternelle : La mort maternelle est définie par la

classification internationale des maladies comme « le décès d’une

femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours

après sa terminaison, quelle qu’en soit la durée ou la localisation, pour

une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les

soins qu’elle a motivés mais ni accidentel ni fortuit (17).

Mort né : tout nouveau- né dont le score d’Apgar est nul à la naissance.

Bassin : son appréciation a été exclusivement clinique ; nous ne nous

sommes pas intéressé à la radiopelvimétrie au cours de notre étude.

• BGR : promontoire atteint et les lignes innominées entièrement

suivies sur tout leur trajet.

53

• Bassin limite : promontoire atteint mais les lignes innominées ne

sont pas suivies au- delà des deux tiers antérieurs.

Hémorragie de la délivrance : ce sont des pertes de sang ayant leur

source dans la zone d’insertion placentaire, survenant au moment de la

délivrance ou dans les 24 heures qui suivent l’accouchement ;

anormales par leur abondance (plus de 500ml) et ou leurs répercussions

sur l’état général.

RPM : il s’agit des ruptures des membranes survenant avant tout début

de travail.

Ruptures précoces des membranes : les ruptures des membranes

survenues au cours du travail mais avant la dilatation complète.

Travail prolongé : le travail prolongé a été défini comme un travail

d’accouchement dont la durée est supérieure à 12 heures.

Grossesses rapprochées : Il s’agit des cas où l’intervalle intergénésique

est inférieur à 24 mois.

Primigestes : il s’agit des femmes qui sont à leur première grossesse

Multigestes : les femmes qui ont fait entre 2 et 6 grossesses

Grandes multigestes : les femmes qui ont fait plus de 6 grossesses

Primipares : les femmes qui sont à leur premier accouchement

Multipares : les femmes qui ont fait entre 2 et 6 accouchements

Grandes multipares : les femmes qui ont fait plus de 6 accouchements

Mort fœtale in utero : les femmes pour lesquelles les bruits du cœur

fœtal n’étaient pas audibles à l’admission.

Bradycardies : il s’agit des cas où les bruits du cœur fœtal étaient

inférieur à 120 battements par minute pendant 10 minutes.

54

Tachycardies : il s’agit des cas où les bruits du cœur fœtal étaient

supérieurs à 160 battements par minutes pendant 10 minutes.

3.11. Aspects éthiques

L’étude étant rétrospective elle n’a eu aucun impact sur la qualité des soins.

Les résultats obtenus seront à la disposition de tous les scientifiques qui

s’intéressent à ce domaine et ceci pour le bien des gestantes.

Les noms des gestantes ne figurent pas, garant du secret médical.

55

56

4.1. Fréquences

• Du 1er janvier 1985 au 31 décembre 2003 ,19192 femmes ont terminé

leur grossesse dans le service, parmi lesquelles 2896 femmes de 35 ans

et plus soit 15,08%.

• La répartition des 2896 femmes de 35 ans et plus selon le mode de

terminaison de la grossesse donne :

- 2628 accouchements soit 90,7%

- 164 avortements soit 5,7%

- 99 GEU soit 3,4%

• La fréquence relative des femmes de 35 ans et plus parmi les différents

modes de terminaison de la grossesse est ce qui suit :

- 2628 parmi 17795 accouchements soit 14,8%.

- 164 parmi 814 avortements soit 20,1%

- 99 parmi 551 GEU soit 17,9%

• L’évolution annuelle de la prévalence des femmes de 35 ans et plus

parmi l’ensemble des admissions en obstétrique et parmi l’ensemble des

accouchements est présentée dans les tableaux No 7 et 8

Parmi les admissions, la fréquence la plus faible de femme d’âge avancé a été

observée en 1985 (12,8%) tan disque la fréquence la plus élevée a été

observée en 1997 (18,4%)

Parmi l’ensemble des accouchements, la fréquence la plus faible de femme

d’âge avancé a été observée en 1985 (12,8%) et la plus élevée en 1997 (16,8%)

57

Tableau 6 : Fréquence relative des femmes de 35 ans et plus de 1985 à 2003

parmi les admissions en obstétrique.

Année Nombre total de femmes

Nombre de femmes de 35 ans et plus

Fréquences relatives

1985 1145 147 12 ,83 1986 1006 140 13,91 1987 1046 169 16,15 1988 1085 151 13,91 1989 1172 183 15,61 1990 1052 144 13,68 1991 1133 173 15,26 1992 1241 205 16,51 1993 1265 177 13,99 1994 1113 151 13,56 1995 1177 181 15,37 1996 806 112 13,89 1997 330 61 18,48 1998 1030 173 16,79 1999 951 143 15,03 2000 1010 173 17,12 2001 1200 186 15,5 2002 698 107 15,32 2003 726 120 16,52

TOTAL 19186 2896 15,09

Khi2=97,413 DDL=2895 p=10-5

58

Tableau 7 : Evolution de la fréquence relative des femmes de 35 ans et plus de

1985 à 2003 parmi les accouchées.

Année Nombre total d’accouchement

Nbre de femme de 35 ans et plus

Fréquence relative

1985 1062 136 12,80 1986 952 131 13,76 1987 987 161 16,31 1988 1032 141 13,66 1989 1078 165 15,30 1990 986 139 14,09 1991 1066 164 15,38

1992 1125 178 15,82 1993 1172 163 13,90 1994 1046 141 13,47 1995 1099 168 15,28 1996 741 96 12,95 1997 297 50 16,83 1998 948 154 16,24 1999 850 118 13,88 2000 908 147 16,18 2001 1085 162 14,93 2002 662 101 15,25 2003 699 113 16,16 TOTAL 17795 2628 14,76

Khi2=91,46 DDL=2627 P=10-5

59

• L’étude de l’issue de la grossesse selon l’âge maternel est présentée dans

le tableau No 6 ci- dessous.

Tableau 8 : Mode de terminaison de la grossesse selon les tranches d’âge

Issue de la

grossesse

13-19 ans

Nbre (%)

20-34 ans

Nbre (%)

≥35 ans

Nbre (%)

Indéterminé

Nbre (%)

TOTAL

Nbre (%)

Accouchement 3328(95) 11696(92,9) 2628(90,7) 143(73) 17795(92,7)

Avortement 138(3,9) 492(3,9) 165(5,7) 20(10,2) 815(4,2)

GEU 30(0,9) 392(3,1) 99(3,4) 30(15,3) 551(2,9)

Non précisée 6(0,2) 12(0,1) 4(0,2) 3(1,5) 25(0,1)

TOTAL 3502(100) 12592(100) 2896(100) 196(100) 19186(100)

Il ressort que la fréquence d’une issue défavorable de la grossesse (fausse

couche et GEU) augmente avec l’âge.

• Les courbes évolutives des risques de grossesse extra utérine (courbe

N°1) et de fausse couche (courbe N°2) sont présentées ci-dessous. Ces

risques sont calculés en comparant les femmes de 35 ans et plus aux

femmes de 20-34 ans.

60

Graphique N°2: Evolution du risque de GEU (femme de 35 ans et plus vs 20-34 ans)

0

0,810,91

1,89

1,311,42

0,8

1,65

0,53

2,47

2,75

0,71

1,011,11

0,51

1,08

0,82

0,90,73

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

"1985" "1986" "1987" "1988" "1989" "1990" "1991" "1992" "1993" "1994" "1995" "1996" "1997" "1998" "1999" "2000" "2001" "2002" "2003"

Année

Odd

s ra

tio

Globalement il ressort un sus décalage de la courbe qui se maintient depuis

1996.

Graphique N°3 : Evolution du risque d'avortement (femme de 35 ans et plus vs 20-34 ans

1,261,36

1,02

2,16

1,31

1,63

2,13

0,84

0,52

1,07

1,83

1,53

1,16

2,34

2,212,27

1,6

1,56

1,49

0

0,5

1

1,5

2

2,5

"1985" "1986" "1987" "1988" "1989" "1990" "1991" "1992" "1993" "1994" "1995" "1996" "1997" "1998" "1999" "2000" "2001" "2002" "2003"

Année

Odd

s ra

tio

Dans 70% du temps (14 ans/19), le risque d’avortement est significativement

plus associé à l’âge ≥35 ans.

4.2. Données socio- démographiques 4.2.1 Ethnie

61

0 0,10,10,1 0,9 0,8 1 0,7 1,2 1,1 1,8 1,6 2,2 1,9

4 4,2 4,1 3,95,8 5,7

9,18,4

12,213,7

15,715,6

4242,3

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Fréq

uenc

e

Touare

g

Tamac

heck

Maure

Minianka

BozoBobo

Senoufo

Dogon

Sonrhaï

Autre

Soninké

Malinké

Peulh

Bambara

Ethnie

Graphique N°4: Repartition de la population selon l'âge et l'ethnie

≥35 ans 20-34 ans

Les deux groupes sont comparables en ce qui concerne la répartition en

fonction de l’ethnie.

4.2.2. Profession

Tableau 9: Répartition de la population selon la profession et l’âge

≥35 ans 20-34 ans Profession

Nombre % Nombre %

Ménagère 1890 65,3 8416 66,8

Elève/ étudiante 6 0,2 563 4,5

Fonctionnaire 474 16,4 1272 10,1

Autres 128 4,4 659 5,2

Indéterminé 398 13,7 1682 13,4

Total 2498 100 10910 100

Khi2=13,57 P=0,405

62

La fréquence des fonctionnaires est significativement plus élevée parmi les

femmes de 35 ans et plus comparées aux femmes de 20-34 ans (16,4% vs

10,1%). Ceci explique la différence observée entre les deux groupes selon la

répartition en fonction de la profession (khi2=955,02 p<0,001).

4.2.3. Statut matrimonial

Tableau 10 : Relation entre statut matrimonial et l’âge maternel

≥35 ans 20-34 ans Statut matrimonial

Nombre % Nombre %

Mariée 2360 99,2 9865 94

Célibataire 14 0,6 616 5,9

Divorcée 4 0,2 12 0,1

Veuve 1 0,04 4 0,03

Total 2379 100 10497 100

Il existe une différence très hautement significative entre les deux groupes

dans la répartition en fonction du statut matrimonial due au fait qu’il y a

moins de célibataires dans le groupe des 35 ans et plus (p<0,001)

63

4.2.4. Profession du conjoint

Tableau 11: Répartition de la population selon la profession du conjoint et

l’âge maternel

≥35 ans 20-34 ans Profession

Nombre % Nombre %

Cultivateur 465 16,1 1439 11,4

Commerçant 253 8,7 1381 11

Elève/ étudiant 840 29 3745 29,7

Fonctionnaire 9 0,3 110 0,9

Autres 719 24,8 3364 26,7

indéterminé 610 21,1 2558 20,3

TOTAL 2896 100 12597 100

Il y a relativement plus de conjoints cultivateurs pour les 35 ans et plus que

pour les 20-34 ans (khi2=6698 p=10-9)

4.3. Antécédents gynécologiques et obstétricaux

4.3.1. Gestité

La gestité a varié entre 1 et 17 chez les femmes de 35 ans et plus et entre 1 et

14 chez les témoins. La gestité moyenne a été de 7,4±0,114 pour les cas et

3,6±0,04 pour les témoins.

Le mode est de 8 pour les 35 ans et plus, il est de 2 pour les témoins.

Ces différences sont très hautement significatives (Test de Kruskal

Wallis=3041,469 P=0,000).

64

Parmi les femmes de 35 ans et plus six femmes sur dix sont des grandes

multigestes contre seulement 1 sur dix pour les femmes de 20-34 ans

(p<0,001). (Voir graphique No 4 ci-dessous).

2,30%

14,5%

35,30%

74,9%

62,50%

10,6%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%

Fréq

uenc

e

Primigeste multigeste grande multigeste

Gestité

Graphique N°5 : Repartition de la population selon l'âge et la gestité

≥35 ans 20-34 ans

4.3.2. Parité

La parité pour les femmes de 35 ans et plus variait entre 0 et 15. Elle variait

entre 0 et 13 pour les témoins. La parité moyenne était de 5,9±0,11 pour les

cas et 2,4±0,04 pour les témoins.

Le mode dans le premier groupe était 7 et dans le deuxième groupe 1.

Ces différences sont très hautement significatives (Test de Kruskal-

Wallis=2908,012 et P=0,000).

La grande multiparité est plus associée à l’âge maternel avancé (44,2% vs

4,1%).

Khi2=3573,16 P=10-10

65

3,30%

17,50%

52,50%

78,40%

44,20%

4,10%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%

Fréq

uenc

e

Primipare Multipare Grande multipare

Parité

Graphique N°6 : Repartition de la population selon l'âge et la parité

≥35 ans 20-34 ans

4.3.4. Intervalle inter génésique (IIG)

Les femmes de 35 ans et plus semblaient protégées contre les grossesses

rapprochées. En effet, les fréquences de grossesses rapprochées étaient

respectivement de 17,9% et 20,2% pour les cas et les témoins

(OR=0,86[0,77-0,96] FP=14% p=0,004).

Khi2=3467 P=10-8

66

4.3.5. Relation entre âge et autres antécédents gynécologiques et obstétricaux

Tableau 12 : Relation entre les antécédents et âge.

Antécédents

Cas vs Témoin OR ICor Khi2 p

FCS 28,9 vs 16 2,14 1,94-2,37 236,81 0,000

Kystectomie 0,4 vs 0,2

1,84 0,78-4,23 2,44 0,118

HRP 0,2 vs 0,1 1,63 0,43-5,58 0,72 0,397

PP 0,6 vs 0,4 1,61 0,85-3,01 2,53 0,111

GEU 0,9 vs 0,7 1,26 0,77-2,05 0,94 0,332

FC provoqué 0,9 vs 1 0,96 0,60-1,53 0,04 0,847

Grossesse

pathologique

0,4 vs 0,5

0,75 0,36-1,52 0,73 0,393

Réimplantation

tubo- utérine

0,0 vs 0,1 0,00 0,00-3,07 1,78 0,181

Pelvipéritonite 0,0 vs 0,1

0,00 0,00-4,27 1,34 0,247

Parmi les facteurs étudiés, seuls les antécédents de fausses couches sont

associés à l’âge avancé (OR=2,14, p<0,001). Pour tous les autres facteurs les

deux groupes sont comparables.

67

4.3.6. Antécédent de cicatrice utérine

Tableau13 : Répartition des antécédents d’utérus cicatriciel

Cicatrice Cas vs témoins OR

ICor Khi2 P

Myomectomie 0,9 vs 0,3 3,10 1,73-5,55 18,46 0,000

Césarienne 8,5 vs 9,9 0,84 0,72-0,98 5,00 0,025

Hystéroplastie 0,03 vs 0,1 0,75 0,00-6,28 0,07 0,787

Rupture

utérine

0,03 vs 0,2 0,21 0,01-1,48 2,85 0,091

Les antécédents de myomectomie étaient 3 fois plus fréquent parmi les

femmes de 35 ans et plus comparés à celles de 20-34 ans (OR=3,1 ; P<10-9)

Par contre elles semblaient légèrement protégées contre la césarienne (OR=0,84 FP=16% P<0,05) 4.4. Les antécédents familiaux des gestantes

Tableau 14 : Relation entre antécédents familiaux et âge maternel avancé.

≥35 ans 20-34 ans Antecedents

familiaux Nombre % Nombre %

OR IC or p

Gémellité 301 12,1 1061 9,5 1,30 1,13<OR<1,50 0,000

HTA 97 3,9 294 2,6 1,49 1,17<OR<1,90 0,000

Diabète 32 1,3 83 0,7 1,73 1,12<OR<2,67 0,007

Drépanocytose 11 0,4 48 0,4 1,02 0,50<OR<2,05 0,946

Autres 17 0,7 58 0,5 1,31 0,73<OR<1,64 0,406

68

Les antécédents de gémellité, d’HTA et de diabète sont significativement plus

associés au groupe de 35 ans et plus qu’à celui de 20-34 ans.

4.5. Les antécédents médicaux des gestantes

Tableau 15 : Relation entre antécédents médicaux et âge maternel avancé

≥35 ans 20-34 ans Antécédents

médicaux Nombre % Nombre %

OR ICor p

HTA 68 2,7 98 0,9 3,15 2,27<OR<4,37 0,000

Drépanocytose 70 2,8 349 3,1 0,89 0,68<OR<1,17 0,387

Diabète 19 0,8 28 0,3 3,04 1,62<OR<5,68 0,000

Asthme 23 0,9 56 0,5 1,84 1,09<OR<3,08 0,012

Autre 126 5 368 3,3 1,55 1,25<OR<1,92 0,000

Les femmes de 35 ans et plus étaient relativement plus hypertendues

(P<0,001), plus diabétiques (P<0,001) et asthmatiques (P<0,005) lorsqu’on les

compare à celles de 20-34 ans.

4.6. Suivi de la grossesse

4.6.1. Fréquentation des centres de CPN

Le taux de fréquentation des centres de CPN est faible dans les deux groupes,

mais beaucoup plus pour les femmes de plus de 34 ans que celles de 20-34 ans

(14,2% vs 20,6% OR=1,58 P<0,001)

4.6.2. Nombre de CPN

Le nombre moyen de CPN est comparable dans les 2 groupes (3,930±0,119 vs

4,047±0,053). P>0,05.

69

4.6.3. Terme lors de la première CPN

Le terme moyen à la première CPN était de 19SA½ pour les cas et 18SA½

pour les témoins.

Cependant ces différences ne sont pas statistiquement significatives. (P>0,05)

70

4.6.4. Les incidents survenus au cours de la grossesse

4.6.4.1. Evolution de la grossesse au 1er trimestre

Tableau 16 : Pathologie de la grossesse au 1er trimestre et âge maternel avancé

≥35 ans 20-34 ans OR ICor Khi2 p 1er trimestre

Nombre (%) Nombre (%)

Aucune

anomalie

457 (43,9) 2265 (46,5) 0,90 0,78<OR<1,03 2,30 0,129

GEU 99 (8,8) 403 (7,5) 1,19 0,94<OR<1,51 2,19 0,139

V. gravidique 47 (4,7) 263 (5,4) 0,86 0,61<OR<1,19 0,93 0,335

Môle 11 (1) 22 (0,4) 2,41 1,09<OR<5,26 6,01 0,01

Métrorragie 23 (2,3) 45 (0,9) 2,49 1,45<OR<4,26 13,30 0,000

Paludisme 5 (0,5) 55 (1,1) 0,44 0,15<OR<1,14 3,34 0,067

Menace FC 32 (3,2) 85 (1,8) 1,84 1,19<OR<2,84 8,65 0,003

FCS 74 (6,8) 210 (4,1) 1,72 1,30<OR<2,29 15,61 0,000

FCP 6 (0,6) 18 (0,4) 1,61 0,56<OR<4,33 1,02 0,311

Autres 115 (11,4) 691 (14,2) 0,78 0,62<OR<0,96 5,63 0,017

Après 34 ans :

Le risque de grossesse môlaire est multiplié par 2,41

Le risque de saignement au cours du premier trimestre est multiplié par

2,49

Le risque de menace de fausse couche spontanée est multiplié par 1,72

Le risque de fausse couche est multiplié par 1,61

Ces associations sont hautement à très hautement significatives.

71

4.6.4.2. Evolution de la grossesse au 2e trimestre

Tableau 17: Pathologie/incidents de la grossesse au 2er trimestre et âge

maternel.

≥35 ans 20-34 ans OR ICor Khi2 p 2e trimestre


Aucune

anomalie

459 (45,8) 2343 (47,2) 0,94 0,82<OR<1,09 0,68 0,408

Infection

urinaire

15 (1,4) 76 (1,4) 0,98 0,54<OR<1,77 0,00 0,955

Menace FC

précoce

12 (1,1) 41 (0,8) 1,46 0,76<OR<2,91 1,35 0,245

Paludisme 9 (0,8) 48 (0,9) 0,93 0,42<OR<1,99 0,04 0,847

Menace

d’avortement

tardif

12 (1,1) 51 (1) 1,17 0,59<OR<2,30 0,25 0,617

Anémie 12 (1,1) 66 (1,2) 0,90 0,46<OR<1,74 0,10 0,750

Vomissement

gravidique

10 (0,9) 61 (1,1) 0,81 0,39<OR<1,66 0,36 0,549

Diabète 2 (0,2) 4 (0,1) 2,49 0,31<OR<15,93 1,19 0,275

Métrorragie 2 (0,2) 17 (0,3) 0,58 0,09<OR<2,66 0,53 0,467

Autre 201 (18,8) 1014 (19) 0,99 0,83<OR<1,17 0,03

Les incidents/accidents survenus au 2e trimestre sont comparables dans les 2

groupes.

72

4.6.4.3. Evolution de la grossesse au 3e trimestre

Tableau 18 : Incidents survenus au 3e trimestre par tranche d’âge

≥ 35 ans 20-34 ans OR ICor Khi2 p Age

3e trimestre


Aucune

anomalie

487(43,6) 2489(46,2) 0,90 0,79<OR<1,03 2,42 0,119

pp 62 (5,1) 148 (2,5) 2,08 1,51<OR<2,85 23,21 0,000

MAP 86 (7,1) 402 (6,8) 1,05 0,81<OR<1,35 0,14 0,707

HRP 10 (0,8) 27 (0,5) 1,81 0,81<OR<3,94 2,63 0,104

Infection

urinaire

17 (1,4) 81 (1,4) 1,02 0,58<OR<1,78 0,01 0,934

Accouchement

prématuré

196(15,6) 824 (13,5) 1,19 1,00<OR<1,42 4,10 0,042

Diabète 3 (0,2) 4 (0,1) 3,67 0,65<OR<19,54 3,32 0,068

Eclampsie 5 (0,4) 48 (0,8) 0,51 0,18<OR<1,34 2,17 0,141

Déhiscence

cicatrice

utérine

14 (1,2) 42 (0,7) 1,63 0,84<OR<3,11 2,54 0,111

Métrorragie 273 (22,5) 1207 (20,5) 1,13 0,97<OR<1,31 2,43 0,119

Autre 109 (4,2) 433 (3,8) 1,10 0,88<OR<1,38 0,79 0,372

Après 34 ans :

Le risque de placenta praevia est multiplié par 2,08

73

Et le risque d’accouchement prématuré par 1,19

L’HRP et le diabète sont relativement plus fréquents, mais la différence

n’est pas significative.

4.6.4.4. Terme lors de la dernière CPN

Comme pour le terme à la première CPN, les paramètres de tendances

centrales et de dispersion pour le terme à la dernière CPN étaient

comparables dans les deux groupes (p>0,05).

4.6.4.5. Intervalle entre la dernière CPN et l’accouchement

L’intervalle moyen entre la dernière consultation et l’accouchement est

comparable dans les deux groupes (20,143j±1,33 vs 21,253j±0,735) P>0,005.

4.6.4.6. Etat du col à la dernière consultation

Tableau 19 : Etat du col par tranche d’âge

≥35 ans 20-34 ans Age

Etat du col nombre % Nombre %

Fermé 437 54 2274 57,5

Déhiscent 180 22,2 833 21,1

Ouvert 292 23,7 842 21,3

Total 809 100 3949 100

Les 35 ans et plus avaient tendance à avoir le col dilaté aux deux orifices à la

dernière consultation (23,7% vs 21,3%). Cependant ces différences ne sont

pas statistiquement significatives p>0,05.

74

4.7. Le travail d’accouchement

4.7.1. Mode d’admission

Tableau 20: Mode d’admission en fonction des tranches d’âge

≥35 ans 20-34 ans Mode

d’admission Nombre % Nombre %

OR ICor

p

Evacuée 562 21,4 1906 16,3 1,40 1,26<OR<1,56 0,000

Référée 387 14,8 1460 12,5 1,21 1,07<OR1, 37 0,001

Elle même 1672 63,8 8313 71,1 0,71 0,65<OR<0,78 0,000

L’évacuation (p<0,001), la référence (p=0,001) sont significativement plus

associées à l’âge avancé.

4.7.2. Lieu d’évacuation par tranche d’âge

Tableau 21 : Répartition des femmes en fonction de leur lieu d’évacuation

≥35 ans 20-34 ans Lieu d’évacuation

Nombre % Nombre %

Cscom 61 5,6 189 5

Autres structures

du district

151 14 565 14,9

Structure de santé

intérieure

388 35,9 1362 35,9

Autre 86 7,9 249 6,6

Indéterminé 396 36,6 1425 37,6

Total 1082 100 3790 100

75

Les femmes de 35 ans et plus sont plus évacuées des cscom que les 20-34 ans.

Ces différences sont très hautement significatives (P<0,001).

4.8. Examen à l’admission

4.8.1. Taille

La taille moyenne est comparable dans les deux groupes (162,9±0,358cm vs

162,2±0,169cm) p>0,05.

4.8.2 Indice de masse corporelle (IMC)

L’IMC moyen est significativement plus élevé dans le groupe des 35 ans et

plus que le groupe témoin (26,17±0,28 vs 24,98±0,11) p<0, 001.

Les extrêmes étaient de 16,80 et 24,70 pour les cas et 12,90 et 23,40 pour les

témoins.

4.8.3. Température

Les températures moyennes dans les deux groupes sont superposables

(37,1±0,05° vs 37,1±0,02) p=0,893. Le tableau N°22 ci-dessous donne la

répartition des cas et des témoins selon la température.

76

Tableau 22 : Répartition des gestantes en fonction de la température

≥35 ans 20-34 ans Température

Nombre % Nombre %

35.0-35.4 0 0 12 0,4

35.5-35.8 6 0,8 20 0,6

35.9-37.9 684 90,5 3145 91,8

≥38 66 8,7 249 7,3

Total 2628 100 11696 100

La fréquence de la fièvre est plus élevée parmi les femmes de 35 ans et plus.

Cependant cette différence n’est pas statistiquement significative p>0,05.

4.8.4. Age de la grossesse

Les deux groupes étaient comparables en ce qui concerne l’âge moyen de la

grossesse à l’accouchement (38,2±0,1SA vs 38,3±0,1), p>0,05.

Le graphique N°6 ci-dessous donne la répartition des accouchements en

fonction de l’âge maternel et du terme de la grossesse.

77

11,6% 9,3%

85,7% 88,2%

2,7% 2,5%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

Fréq

uenc

es re

lativ

es

<37 SA 37-41 SA ≥42 SATerme de la grossesse

Graphique N°7 : Repartition de la population en fonction de l'âge maternel et du terme de la grossesse

≥35 ans 20-34 ans

Il y a plus d’accouchement prématuré chez les 35 ans et plus que chez les 20-

34 ans.

4.8.5. Dépassement de terme

L’âge maternel n’a pas d’influence sur la survenue d’un dépassement de

terme.

(2,7 vs 2,5 ; OR=1,08[0,80-1,45] ; p=0,587).

4.8.6. Prématurité

Le risque de prématurité est 1,28 fois plus grand dans le groupe de plus de 34

ans (P<10-9).

4.8.7. Hauteur utérine (HU)

La hauteur utérine moyenne était significativement plus élevée chez les

femmes de 35 ans et plus que chez les femmes de 20-34 ans (32,5 ± 0,1 cm vs

32,1 ± 0,1 ; p=0,000).

P=0,003 Khi2=11,4

78

Les femmes de 35 ans et plus avaient 1,75 fois plus de hauteur utérine

excessive comparées aux femmes de 20-34 ans. (P<0,00)

4.8.8. Bruits du coeur foetal (BDCF)

Tableau 23 : Bruits du coeur foetal (bdcf) en fonction des tranches d’âge

≥35 ans 20-34 ans BDCF

Nombre % Nombre %

0 323 12,3 921 7,9

<120bat/min 37 1,4 131 1,1

120-160bat/min 1829 69,6 8570 73,3

>160bat/min 439 16,7 2074 17,7

Total 2628 100 11696 100

A l’admission la prévalence de mort in utero est plus élevée chez les femmes

de plus de 35 ans et plus que chez celles de 20-34 ans (P<10-9)

4.8.9. Etat des membranes

Le risque d’avoir la poche rompue à l’admission est multiplié par 1,25 chez les

parturientes de 35 ans et plus comparées à celles de 20-34 ans (P<0,001)

79

Type de rupture en fonction des tranches d’âge

46,4% 41,30%

53,6%58,70%

0,1% 0%0%

10%20%

30%40%

50%60%

Fréq

uenc

e

Prématuré Précoce Tempestive

Mode de rupture

Graphique N°8 : Repartition de la population selon le mode de rupture des membranes et l'âge maternel

≥35 ans 20-34 ans

Les 35 ans et plus font plus de rupture prématurée que les 20-34 ans. Ces

différences sont hautement significatives (p=0,008).

En cas de rupture prématurée, la durée moyenne entre celle-ci et

l’accouchement était significativement plus prolongée chez les 35 ans

et plus comparées aux 20-34 ans (35,6±9,2 heures vs 29,8±1,3, P<0,001).

4.8.11 Nature de la présentation

Tableau 24: Relation entre la nature de la présentation et l’âge maternel

Présentation Fréquence OR ICor Khi2 P

Sommet 90,2 vs 92,8 0,71 0,61-0,83 18,93 <0,001

Siège 4,9 vs 3,9 1,27 1,02- 1,58 5,13 0,023

Tranversale 4,3 vs 2,7 1,61 1,27- 2,05 17,05 <0,001

Face /front 0,6 vs 0,6 1,02 0,54- 1,89 0,00 0,948

80

Les femmes de plus de 34 ans courent 1,40 fois plus de risque d’avoir

une présentation vicieuse comparée aux 20-34 ans (9,8 vs 7,2

OR=1,40[1,20-1,64], p<0,001).

Les présentations transversale et du siège sont significativement plus

associées à l’âge élevé.

4.8.12. Etat du bassin

Tableau 25 : Relation entre l’état du bassin et l’âge maternel

Bassin Fréquence OR ICor Khi2 P

Normal 82,8 vs 80,2 1,19 1,07-1,33 10,32 0,001

BGR 1,3 vs 3,7 0,35 0,25- 0,49 42,06 <0,001

Limite 2,5 vs 4,1 0,59 0,45- 0,77 17,36 <0,001

Asymétrique 0,3 vs 0,5 0,53 0,23- 1,14 3,04 0,081

Aplati 0,03 vs 0,1 0,48 0,02- 074 0,50 0,480

Les femmes de 35 ans et plus ont 1,19 fois plus de chance d’avoir un bassin

normal comparées aux 20-34 ans.

L’âge avancé semble être un facteur protecteur contre les anomalies du

bassin (4,7 vs 9,4 ; OR=0,47[0,39-0,58], p<0,001 khi2=59,21).

La fraction préventive du risque est égale à 53%.

81

4.9. Le déroulement de l’accouchement

4.9.1. Couleur du liquide amniotique (LA)

Tableau 26 : Couleur du liquide amniotique en fonction des tranches d’âge

≥35 ans 20-34 ans Couleur du liquide

amniotique Nombre % Nombre %

Clair 1128 69,8 5614 74,5

Jaune 287 17,8 1194 15,8

Hématique 60 3,7 204 2,7

Méconial 116 7,2 459 6,1

Purée de pois 24 1,5 66 0,9

Total 1615 100 7537 100

Ces différences sont très hautement significatives. P <0,001.

Le liquide amniotique en purée de pois est plus associé à l’âge élevé

qu’à l’âge de 20-34 ans. (0,9% vs 0,6% ; OR=1,62[0,98-2,66] p=0,040).

82

4.9.2. Type d’accouchement

96,6% 96,0%

3,4% 4,0%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Fréq

uenc

e

≥35 ans 20-34 ans

Tranches d'âge

Graphique N°9:Type d'accouchement en fonction des tranches d'âge

Spontané Provoqué

4.9.2.1 Césarienne

Les 35 ans et plus accouchent plus par césarienne quand on les compare

aux 20-34 ans (28,9% vs 24,4% ; OR=1,26 [1,15-1,38] p<0,001).

4.9.2.2. Rupture utérine

La rupture utérine est significativement plus associée aux 35 ans et plus

qu’aux 20-34 ans (14,1% vs 8,3% ; OR=1,81[1,41-2,33] ; P<0,001).

4.9.2.3. Hypertension artérielle

L’HTA était significativement plus associée aux 35 ans et plus qu’aux 20-34

ans (10,1% vs 5,9% ; OR=1,78[1,54-2,07], p<0,001).

4.9.3. Les complications de la voie basse

Les taux d’accouchement par les voies naturelles sont de 68,7% et 73,4%

respectivement pour les cas et témoins.

OR=1,19[0,59-2,47] P=0,603

83

L’étude des complications associées à la voie basse est présentée dans le

tableau ci-dessous.

Tableau 27:Complications de la voie basse en fonction des tranches d’âge

≥35 ans 20-34 ans p Complication vb

Nbre % Nbre %

OR ICor Khi2

Déchirure

périnée

17 0,7 171 1,5 0,44 0,26<OR<0,74 10,99 0,000

Déchirure du col 1 0,0 28 0,2 0,16 0,10<OR<1,10 4,30 0,038

Bosse sero-

sanguine

78 3 492 4,2 0,70 0,54<OR<0,90 8,58 0,003

Les femmes d’âge avancé sont protégées contre la déchirure périnéale et la

bosse sero- sanguine sur la tête du nouveau-né.

84

4.9.4. Facteurs de risque

L’étude des facteurs de risque est présentée dans le tableau No 29 ci- dessous.

Tableau 28: Etude des facteurs de risque selon la parité dans les deux groupes

Nullipare Multipare Grandes multipare Pathologies obstétricales OR IC or OR IC or OR IC or BGR 0,68 0,17-2,30 0,54 0,36-0,78 - - Bassin limite 1,47 0,60-3,42 0,74 0,54-1,01 1,04 0,45-2,46 Bassin asymétrique 1,04 0,00-7,44 0,97 0,37-2,40 - - Bassin aplati 0,00 0,00-52,44 0,00 0,00-7,80 - - Présentation transversale

2,89 0,00-13,53 1,08 0,78-1,50 1,26 0,74-2,13

Présentation du front

0,00 0,00-95,36 0,62 0,15-2,13 0,68 0,14-0,68

Présentation de la face

2,55 0,00-20,16 1,17 0,44-2,93 0,90 0,28-3,00

Présentation du siège

0,99 0,30-2,90 1,59 1,22-2,07 0,70 0,41-1,22

Placenta prævia 1,04 0,00-7,44 1,66 1,19-2,31 0,78 0,47-1,28 HRP 0,00 0,00-10,11 1,09 0,56-2,08 1,06 0,48-2,39 HTA 1,56 0,79-3,02 2,38 1,97-2,88 1,29 0,83-2,01 Eclampsie 0,00 0,00-4,26 1,02 0,38-2,53 0,81 0,13-6,50 RPM 2,08 0,84-4,86 1,65 1,24-2,19 1,40 0,65-3,07 Diabète 10,66 2,00-44,52 4,32 2,02-9,18 0,81 0,18-4,17 DFP 0,37 0,02-2,52 0,98 0,57-1,66 1,44 0,62-3,47 Malformation fœtale

0,00 0,00-12,35 1,28 0,67-2,41 0,81 0,22-3,26

Dépassement terme

1,14 0,00-8,24 1,00 0,43-2,19 1,63 0,32-11,32

Rupture /pré rupture

1,84 0,00-8,27 1,38 1,05-1,82 1,42 0,87-2,31

Prématurité 1,41 0,71-2,73 1,25 1,03-1,52 0,95 0,67-1,35 NN<2500g 1,11 0,63-1,93 1,18 1,01-1,38 0,89 0,67-1,20 NN>4000g 0,00 0,00-2,75 1,49 1,11-1,99 1,43 0,84-2,44 SFA 0,40 0,18-0,86 1,11 0,95-1,30 1,11 0,83-1,48 Hémorragie délivrance

1,23 0,00-8,88 1,89 1,22-2,93 1,23 0,45-3,51

Mort maternelle 2,34 0,55-8,31 1,66 1,15-2,38 1,01 0,49-2,12

85

Les grandes multipares de 35 ans et plus ne semblent pas avoir plus

de facteur de risque que celles de 20-34 ans.

Le siège, le PP, l’HTA, la RPM, les rupture et pré- rupture utérine, la

prématurité, les petits poids de naissance, le gros fœtus, l’hémorragie de

la délivrance et la survenue de décès maternel sont associés aux

multipares de 35 ans et plus qu’aux multipares de 20-34 ans.

Le diabète est une pathologie associée à l’âge maternel élevé aussi bien

chez les nullipares que chez les multipares.

86

4.9.5. Les indications de césarienne a. Les dystocies mécaniques Tableau 29 : Indications liées au bassin et à la présentation en fonction des tranches d’âge. ≥35 ans 20- 34 ans

Indications % OR ICor Khi2 P % OR ICor Khi2 P

BGR 5 95,77 103,63-472,03 88,20 0,000 BGR 16,5 216,27 103,63-472,03 1467,72 0,000 bassin limite 8,8 19,53 9,31-42,40 130,95 0,000 bassin limite 16,1 21,86 16,93-28,27 1135,71 0,000 bassin asymétrique

0,8 14,11 1,67-316,84 10,38 0,001 bassin asymétrique

1,8 14,45 7,24-29,53 112,07 0,000

Bassin aplati 6,1 - - 2,34 0,000 Bassin aplati 0,3 - - 24,06 0,000 Présentation épaule

2,5 23,93 5,34-150,43 39,23 0,000 Présentation du front

1,2 25,83 8,68-86,58 84,68 0,000

Présentation du front

0,9 16,48 2,03-363,18 12,64 0,000 Présentation transversale

9,1 14,20 10,59-19,08 564,91 0,000

Présentation transversale

12,5 14,38 8,40-24,93 171,72 0,000 Présentation de la face

1,3 11,56 5,50-24,93 75,58 0,000

Présentation de la face

1,7 6,16 2,02-20,01 15,40 0,000 Présentation épaule

1,2 7,81 4,04-15,30 59,29 0,000

Présentation du siège

6,9 1,83 1,25-2,69 10,92 0,000 Présentation du siège

6,8 2,54 2,08-3,10 96,42 0,000

87

Dans les deux groupes le bassin généralement rétréci apparaît comme la

première cause de césarienne pour anomalie du bassin. Le risque est

beaucoup plus important pour les témoins que pour les cas.

Les présentations de l’épaule et du front sont les premières causes de

césarienne pour anomalie de la présentation pour les 35 ans et plus tandis que

chez les témoins c’est les présentation du front et transversale occupent les

premières places dans ce groupe d’indication.

b. Les obstacles praevias

Les proportions de césarienne sont comparables cette indication pour les

deux groupes d’étude (0,4% ; khi2=7,01 P=0,008 pour les cas et 0,4% pour les

témoins ; khi2=33,09 P=0,000).

c. Les dystocies dynamiques

La fréquence de la césarienne est plus faible en cas de dystocie dynamique

chez les cas que chez les témoins.

Cas : 10,4% OR=6,37 [2,52-5,52] p=0,000

Témoins : 7,9% OR=3,75[3,06-4,59] p=0,000

Dystocies du col : elles ont été plus causes de césarienne chez les

témoins que chez les cas.

Cas : 6,9% OR=6,37[3,71-11,04] p=0,000

Témoins : 9,8% OR=13,60[10,30-17,97] p=0,000.

88

d. Les indications liées à l’état génital

Tableau 31 : Indications liées à l’état génital

≥35 ans 20-34 ans

Indications Fréq OR ICor Khi2 P Indications Fréq OR ICor Khi2 P

Pré rupture / rupture

18,7% 32,26 17,61-60,32 310,93 0,000 ATCD RU 0,7% 60,51 8,55-1232,39

55,45 0,000

cure FVV 1,4% 26,4 3,46-549,76 21,85 0,000 Pré rupture/ rupture

12,7% 60,33 37,93-96,86 1044,79 0,000

Fibrome 2,3% 21,49 4,75-136,04 34,58 0,000 ATCD FVV 3,4% 25,36 13,45-48,92 243,73 0,000 cure de prolapsus

1,5% 14,21 2,99-93,31 20,80 0,000 Utérus cicatriciel

30,3% 14,71 12,63-17,13 1871,71 0,000

Utérus cicatriciel

20,3% 7,63 5,51-10,60 208,81 0,000 Cure de prolapsus

0,8% 9,51 3,83-24,67 40,20 0,000

ATCD RU 0% 0,000 0,00-41,20 0,43 0,512 lésion de la voie basse

0,3% 9,04 2,23-42,53 16,05 0,000

lésions de la voie basse

0,5% - - 9,35 0,002 Fibrome 0,8% 7,73 3,39-18,15 37,69 0,000

déchirure du périnée

0,1% - - 2,34 0,126 Déchirure du périnée

0,1% 2,00 0,23-1484 0,60 0,437

RU=rupture utérine

89

Dans ce groupe d’indications ; la pré rupture et la rupture utérine sont les

premières causes de césarienne chez les femmes d’âge avancé et à la 3e place

le fibrome utérin. Chez les témoins cependant ce sont les antécédents de

rupture utérine, la pré rupture ou la rupture utérine, les antécédents de

fistule vésico- vaginale qui sont les premières causes.

90

e. Les indications liées aux annexes foetales

Tableau 32 : Indications liées aux annexes fœtales

≥35 ans 20-34 ans


PP 10,61% 9,73 5,88-16,25 125,42 0,000 PP 6,8% 12,27 8,90-16,96 403,96 0,000

Procidence

cordon

2,8% 5,26 2,35-12,03 23,19 0,000 Procidence

cordon

1,8% 6,22 3,78-10,29 75,33 0,000

HRP 3,3% 4,45 2,21-9,08 23,72 0,000 HRP 1,7% 3,46 2,25-5,32 40,29 0,000

RPM 6,8% 2,26 1,50-3,38 18,11 0,000 RPM 5,6% 2,50 2,01-3,11 77,23 0,000

91

Les cas et les témoins sont comparables dans ce groupe d’indication avec

comme première cause le placenta praevia (recouvrant ou hémorragique

surtout).

f. Les souffrances fœtales aiguës

Les témoins ont plus bénéficié de césarienne pour souffrance fœtale aiguë

que les cas.

Cas : 29,9% OR=3,10[2,50-3,84] khi2=121,20 p=0,000

Témoins : 29,9% OR=3,38[3,04-3,76] khi2=572,15 p=0,000

92

g. Les autres indications fœtales

Tableau 33: Les autres indications fœtales

≥35 ans 20-34 ans


Enfant

précieux

3,6% 33,86 7,75-208,75 58,01 0,000 Enfant

précieux

1,9% 18,70 8,85-40,86 127,69 0,000

Mort-né à

répétition

1,8% 6,64 2,21-21,34 17,41 0,000 Mort-né à

répétition

2,8% 14,89 8,56-26,21 178,43 0,000

Dépassement

de terme

1,5% 5,68 1,84-1868 13,44 0,000 Dépassement

de terme

1,6% 5,22 3,18-8,60 59,56 0,000

Césarienne

post mortem

0,3% 4,68 0,33-132,64 1,93 0,165 Gémellaire 3,7% 1,40 1,10-1,77 8,13 0,004

Gémellaire 4,8% 1,34 0,87-2,06 2,01 0,156 Prématurité 9% 0,98 0,84-1,14 0,06

Prématurité 9,7% 0,82 0,61-1,09 2,10 0,146 Césarienne

post mortem

0,1% - - 12,02 0,000

Les femmes d’âge avancé ont plus bénéficié de césarienne pour enfant précieux que les témoins.

93

h. Les pathologies de la grossesse

Tableau 34 : Les pathologies de la grossesse

≥35 ans 20-34 ans


Eclampsie 0,8% 2,82 0,75-10,75 3,17 0,074 Eclampsie 1,2% 3,52 2,11-5,88 29,76 0,000

Diabète 1,5% 3,15 1,22-8,19 7,44 0,006 Cardiopathies 0,3% 1,20 0,54-2,64 0,24 0,621

HTA 13,4% 1,50 1,15-1,96 9,54 0,002 HTA 9,1% 1,84 1,56-2,16 58,64 0,000

Cardiopathies 0,9% 2,35 0,75-7,52 2,69 0,101 Diabète 0,4% 2,01 0,90-4,42 3,62 0,56

Maladies

infectieuses

0,1% 2,24 0,00-86,88 0,38 0,536 Maladies

infectieuses

0,2% 1 ,75 0,62-4,83 1,43 0,231

Iso-

immunisation

rhésus

2,5% 3,97 1,83-8,72 16,31 0,000 Iso-

immunisation

rhésus

2,3% 2,69 1,90-3,80 37,01 0,000

Contrairement à ce qui est observé pour les témoins, l’éclampsie n’est pas une indication significative de césarienne

pour les cas.

94

4.10. Hémorragie de la délivrance

Le risque d’hémorragie de la délivrance est multiplié par 1,65 pour les

femmes d’âge avancé lorsqu’on les compare aux 20-34 ans (Khi²=9,33 P<0,05)

4.11. Etat de choc

Les 35 ans et plus font 2,40 fois plus d’état de choc que les 20-34 ans (0,8% vs

0,4% ; OR=2,40[1,38-4,17] p<0,001).

4.12. Mortalité maternelle

Le risque de mortalité maternelle est multiplié par 1,62 pour les femmes de

35 ans et plus comparées aux 20-34 ans (3 vs 1,9 OR=1,62[1,24-2,13]

p<0,001).

Le ratio de mortalité maternelle par tranche d’âge est présenté sur le

graphique ci-dessous.

2500 2073,3 1997,3 2390 2692,2 3343,14803,5

17021,3

0

12820,5

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

18000

Rat

io d

e m

orta

lité

mat

erne

le

10-14ans

20-24ans

30-34ans

40-44ans

50-54ans

Tranches d'âge

Graphique N°10: Ratio de mortalité maternelle selon les tranches d'âge

Avant l’âge de 20 ans, plus l’âge maternel est bas, plus le ratio de

mortalité maternelle est grand

95

Après 25 ans, plus l’âge maternel s’élève plus le ratio de mortalité

maternelle s’élève

Le ratio de mortalité maternelle le plus faible a été observé entre 20 et

24 ans.

4.13. Le nouveau-né à la naissance

4.13.1. Nombre d’enfants

Dans le groupe des femmes de 35 ans et plus on a recensé:

- 2492 grossesses uniques soit 95,6%

- 111 grossesses gémellaires soit 4,3%

- 2 grossesses trimellaires soit 0,1%

- 1 grossesse quadrimellaire soit 0,03%

Dans le groupe témoins il y a eu :

- 11251 grossesses uniques soit 96,8%

- 371 grossesses gémellaires soit 3,2%

- 3 grossesses trimellaires soit 0,02%

- 1 grossesses quadrimellaires soit 0,008%

Ces différences sont significatives (P=0,015).

Comparées aux 20-34 ans les 35 ans et plus ont 1,37 fois plus de grossesse

multiples (4,4 vs 3,2 OR=1,37[1,10-1,71] p=0,003).

4.13.2. Etat des nouveau- nés

4.13.2.1. Etat des nouveau-nés à la naissance

Les femmes de 35 ans et plus ont 1,61 fois plus accouché d’un mort-né,

lorsqu’on les compare aux femmes de 20 à 34 ans (15,3 vs 10 ;

OR=1,61[1,42-1,83], khi2=59,31 p<0,001.

96

Les relations entres le score d’Apgar à la 1ère et 5e minute et l’âge sont

présentées dans les tableaux No 35 et 36.

Tableau 35: Apgar des nouveau-nés à la première minute en fonction des

tranches d’âge

≥35 ans 20-34 ans Apgar 1ere min

Nombre % Nombre %

0 377 14,7 1107 9,7

1-3 31 1,2 108 0,9

4-7 163 6,4 723 6,3

8-10 1991 77,7 9451 83

Total 2562 100 11389 100

Il existe une différence très hautement significative due au fait que il y a

plus de mort-né et d’état de mort apparente chez les 35 ans et plus

(p<0,001).

97

Tableau 36 : Apgar des nouveau-nés à la 5e minute en fonction des tranches

d’âge

≥35 ans 20-34 ans Apgar 5e min

Nombre % Nombre %

0 402 15,7 1195 10,4

1-3 5 0,2 28 0,2

4-7 27 1,1 96 0,8

8-10 2133 83,1 10122 88,5

Total 2567 100 11441 100

Il y a plus de décès des nouveau-nés des femmes de 35 ans et plus à la 5e

minute (p<0,001).

4.13.3. Malformation fœtale :

Les proportions sont comparables dans les deux groupes (0,8 vs 0,7 ;

OR=1,13[0,67-1,87], p>0,05).

La répartition des différentes malformations en fonction des tranches

d’âge est présentée dans le tableau ci-dessous.

98

Tableau 37: différentes types de malformation par tranches d’âge

≥35 ans 20-34 ans Age Malformations Nombre % Nombre %

Abdomen et du cou 1 5,3 - - Malformation du cou - - 1 1,4 Laparochysis 1 5,3 1 1,4 Absence de langue 1 5,3 - - Achondroplasie - - 1 1,4 Anencéphalie 2 10,5 12 16,2 Asymétrie du visage - - 1 1,4 Bec de lièvre 1 5,3 3 4,1 Malformation des membres inférieurs

1 5,3 1 1,4

Dysembryopathie faciale - - 1 1,4 Hernie de la ligne blanche - - 1 1,4 Hydrocéphalie 8 42,1 20 27 Hydrocéphalie+bec de lièvre - - 2 2,7 Hydrocéphalie+dysmorphie faciale

- - 1 1,4

Hydrocéphalie+spina bifida - - 1 1,4 Lymphangiome cervical - - 1 1,4 Malformation du prépuce - - 1 1,4 Malformation de la tête - - 1 1,4 Mega vessie ectopique - - 1 1,4 Microcéphalie - - 1 1,4 Mongolisme - - 1 1,4 Omphalocèle +absence d’OGE

- - 1 1,4

Pied bot 1 5,3 1 1,4 Polydactylie - - 8 10,8 Poly malformation 1 5,3 6 8,1 Spina bifida - - 3 4,1 Splénomégalie - - 1 1,4 Syndactylie+et du penis 1 5,3 0 0 Absence de tibia+tumeur abdomen

- - 1 1,4

Tumeur abdominale 1 5,3 - - Tumeur maxillaire inférieur - - 1 1,4 Total 19 100 74 100

99

Il existe plus d’hydrocéphalie et d’anencéphalie chez les 35 ans et plus que

chez les 20-34 ans. Toute fois ces différences ne sont pas statistiquement

significative p>0,05.

4.13.4. Poids du placenta

Le poids moyen du placenta est comparable dans les deux cas

(566,667±6,799g vs 560,027±2,939g). P >0,05.

4.13.5. Poids de l’enfant

Le poids moyen du nouveau-né est significativement plus élevé chez les 35

ans et plus que chez les 20-34 ans (2985,970±26,951g vs 2966,543±11,249g)

P<0,001.

Tableau 38 : Poids des nouveaux nés en fonction des tranches d’âge

≥35 ans 20-34 ans Poids du nouveau-né

Nombre % Nombre %

<2500g 448 17,4 1769 15,4

2500-399g 1985 77,3 9412 81,7

≥4000g 136 5,3 341 3

Les femmes de 35 ans et plus font plus de petit poids de naissance et de gros

fœtus quand on les compare aux 20-34 ans. p<0,001

100

4.13.6. Sexe des nouveau- nés

Tableau 39 : Sexe des nouveau-nés en fonction des tranches d’âge

≥35 ans 20-34 ans Sexe

Nombre % Nombre %

Masculin 1377 53,4 6101 53,1

Féminin 1201 46,6 5391 46,9

L’âge n’a pas d’influence sur le sexe du fœtus.

101

102

5.1. Approche méthodologique

Nous avons réalisé une étude transversale. Ce type d’étude permet de faire le

point d’une question donnée dans un milieu donné, pendant une période

donnée en tenant compte des réalités du terrain. En adoptant une collecte

rétrospective des données notre étude résume l’essentiel des activités

obstétricales effectuées dans notre service et fait une évaluation des

prestations pendant cette période.

La collecte rétrospective pour un tel grand échantillon a été très contraignant

et a nécessité la collaboration étroite entre 10 étudiants et un encadreur

pendant 24 mois au moins pour cette phase de finalisation du fichier. Le

système de numérotation pour la même femme diffère d’un registre à un

autre au cours du même épisode d’admission dans le service ce qui rendait

difficile la collecte complète de l’information pour chaque cas.

En effet les âges extrêmes pour la procréation tels que définis par Ozalp et al

[59] comportent un risque accru. Cependant nous constatons que l’essentiel

des programmes s’orientent vers la santé de l’adolescente dont les

caractéristiques sont :

- Mariage précoce

- Excision

- Grossesses non désirées

- Avortement clandestin etc.

103

5.2. Fréquences

Les tableaux 40 et 41 ci-dessous nous donnent la fréquence de la grossesse et

de l’accouchement selon les auteurs

Tableau 40 : fréquence de la grossesse chez les femmes d’âge avancé dans la

littérature.

Auteurs Lieu et

année

Tranche d’âge Taille de

l’échantillon

Fréquence

Ozalp et al

[59]

Turquie

2003

≥ 35 ans 358/gros 11,6%

Blanc et al [9] Marseille

1984

Primipare ≥35

ans

190/27493 acch 0,63%

Primipare ≥35

ans

129/19186 0,67%

≥ 35 ans 2896/19186gros 15,09%

≥ 40 ans 693/19186 3,61%

Notre étude Mali 2006

≥ 45 ans 75/19186 0,39%

Ekblad et al.

[24]

Turquie

1994

≥ 40 ans 289/accht 2,1%

Cissé [14] Bénin 2000 ≥ 40 ans 308/25481 acch 1,2%

Abu-Heija et

al [1]

Jordanie

2000

≥ 45 ans 114/nces 0,33%

Dildy et al.

[18]

USA 1996 ≥ 45 ans 79/126500accht 0,06%

104

Même si nos populations cibles sont différentes, les fréquences pour les ≥40

ans et les ≥ 45 ans restent comparables à la littérature.

Tableau 41 : fréquence de l’accouchement selon les auteurs

Auteurs Lieu et

année

Tranche d’âge Taille de

l’échantillon

fréquence

Konzinsky et al

[45]

Hongrie

2002

Primipare ≥35

ans

207/10882 1,9%

Primipare ≥35

ans

114/17795 0,64%

≥35 ans 2628/17795 14,8%

≥ 40 ans 617/17795 3,46%

Notre étude Mali 2006

≥ 45 ans 64/17795 0,35%

Viegas et al.

[77]

Singapour

1994

≥ 35 ans 2410/21442 11,23%

Gilbert et al

[32]

Californie

1999

≥ 40 ans 24032/1160000 2%

Ziadeh et al [82] Jordanie

2001

≥ 40 ans 468/25356 1,8%

Koné A [44] Mali 2000 ≥ 40 ans 75 2,75%

Mounzil et al

[51]

Rabat 1998 ≥ 40 ans 200/10050 1,9%

La fréquence de l’accouchement est variable selon les auteurs.

105

5.3. Pronostics

5.3.1. Fausse couche spontanée

− Gutierriez et al [36] ont trouvé 5,21% de fausse couche spontanée

− Bianco et al. [8] : 11,8%

− Blanc et al. [9] : 27,3% (52/190)

− Au Bénin [14] :7,8% OR=0,56[0,27-1,17]

− Ozalp et al. [59] : OR=3,00[2,4-3,8]

− Notre étude : OR=1,72[1,30-2,29]

Il est reconnu dans la littérature que la fréquence des fausses couches

augmente après 35 ans.

La fréquence de l’avortement est de 6,8% dans notre étude, 7,8% pour Cissé

au Bénin, 11,8% pour Bianco et al. Elle atteint 27,3% dans l’étude de Blanc

et al.

Les différences entre ces taux sont liées aux échantillons. Par exemple, dans

notre étude, la fréquence de 6,8% ne concerne que les fausses couches

précoces. Cependant, que ce soit dans notre étude ou dans celle de Ozalp le

risque de survenue de fausse couche est élevé après 35 ans ; il est

respectivement de 1,72 et 3. L’étude de Cissé au Bénin n’a pas mis en

évidence d’association entre la fausse couche et l’âge supérieur ou égal à 40

ans. (0,56[0,27-1,17]).

106

5.3.2. La grossesse môlaire

Tableau 42 : fréquence de la grossesse môlaire selon les auteurs

Auteurs Tranche

d’âge

Nombre de

môle

Nombre de

grossesse

Fréquence

35-39 ans 28 54533 0,05%

40-44ans 28 19693 0,14%

45-49 ans 12 1933 0,62%

Mazzanti et al.

[49]

≥ 50 ans 10 59 16,94%

36-40 ans 8 - 11,1% Gül et al. [35]

41-52 ans 12 - 16,7%

36-40 ans 4 - 9,76% Egwatu et al.

[23] ≥ 41 ans 3 - 7,32%

Notre étude ≥ 35 ans 11 2696 0,4%

La revue de la littérature révèle que plus l’âge avance, plus la fréquence de la

grossesse môlaire s’élève. Ceci corrobore l’idée selon laquelle la qualité de

l’œuf se détériore et les tares génétiques s’expriment plus après 35 ans.

5.3.3. Grossesse extra- utérine

− Cissé [14] GEU rompue OR=1,41[0,39-5,22]

GEU non rompue OR=0,16[0,01-1,39]

− Notre étude OR=1,19[0,94-1,51]

Ici les auteurs ne retrouvent pas une association entre la survenue de

grossesse extra-utérine et l’âge maternel.

107

5.3.4. Placenta praevia

Tableau 43 : risque de placenta praevia selon les auteurs

OR Auteurs

Nullipare Primipare Multipare

Ananth et al. [3] 2,2[1,1-4,6] 2,1[1,1-3,8] -

Bianco et al. [8] 13[4,8-35] - 6,4[2,6-15,6]

Gilbert et al. [32] 10,5[5,4-20] - 2, 7[1,8-3,6]

Notre étude 1,04[0,00-7,44] - 1,66[1,19-2,31]

Après 35 ans, le risque de placenta praevia s’élève. Il reste significativement

associé à l’âge quelque soit la parité.

5.3.5. Hématome rétro- placentaire

Tableau 44 : HRP selon les auteurs

Auteur Tranche d’âge Fréquence OR P

Notre étude ≥ 35 ans 0,8% 1,81 NS

Konzinsky et al. [45] ≥ 35 ans 0% - 0,5

Qublan et al. [63] ≥ 35 ans 1,6% - <0,05

35-40 ans 0,45% 0,99 NS

Jolly et al. [40] ≥40 ans 0,63% 3,09 NS

35 – 39 ans 1,03% 1,2 NS Ananth et al. [3]

≥ 40 ans 1,24% 1,4 NS

Seoud et al. [68] ≥ 40 ans 1,9% - NS

Cissé [14] ≥ 40ans 1,6 0,40 NS

108

La plupart des auteurs ne trouvent aucune association entre l’âge après 35 ans

et la survenue d’HRP.

5.3.6. Rupture prématuré des membranes

Le tableau No45 ci-dessous nous donne sa prévalence selon les auteurs.

Tableau 45 : Fréquence des RPM en fonction des auteurs

Auteurs Tranche

d’âge

Fréquence OR P

Konzinszky et

al.[45]

≥ 35 ans

Hongrie

36,2% vs 43% 0,75[0,51-1,12] NS

Gutierrez et al. [36] ≥ 35 ans

Mexique

16,4% - -

Blanc et al. [9] ≥ 35 ans

Marseille

26,4% - -

Buambo-bamanga

[11]

≥35 ans Brazza

18,4% - -

Notre etude ≥35ans

Mali

46,4% vs 41,3% - 0,008

Ziadeh et al. [83] ≥ 40 ans

Jordanie

Nullipare = 4%

Multipare =

3,1%

-

-

NS

<0,05

Cissé [14] ≥40ans

Bénin

19,2% vs 24% 0,75[0,48-1,16] 0,117

109

La fréquence des ruptures prématurées des membranes reste élevées chez les

femmes d’âge avancé pour la majorité des auteurs ; cependant cette fréquence

élevée n’est pas toujours accompagnée par une élévation du risque sauf dans

notre étude et celui de Ziadeh et al. [83].

5.3.7. Accouchement prématuré

Le tableau 46 nous donne la fréquence de l’accouchement prématuré en

fonction des auteurs.

Tableau 46 : Fréquence de l’accouchement prématuré en fonction des auteurs

Auteurs Tranche

d’âge

Date et lieu Fréquence OR P

Blanc et al [9] ≥ 35 ans Marseille 1984 14,3% - -

Konzinsky et al. [45] ≥ 35 ans Hongrie 2002 20,8% vs

15,5%

1,43[0,87-2,38] NS

Ozalp et al. [59] ≥ 35 ans Turquie 2003 - 0,8[0,5-1] 0,50

Notre étude ≥ 35 ans Bamako 2006 15,6% 1,19[1,00-1,42] <0,001

Ekblad et al [24] ≥ 40 ans Finlande 1994 11% - -

2,6% (≤32SA) - 3,37 Cissé M [14] ≥ 40 ans Bénin 2000

6 ,2%] 32-37] - 0,11

Seoud et al [68] ≥ 40ans New York 2002 21% - 0,002

Chan et al. [13] ≥ 40 ans Hong Kong 9,8% - NS

Dulitzki et al [20] > 44 ans Tel Aviv 1998 1,8% - -

L’accouchement prématuré semble être un facteur de risque indépendant de

l’âge pour la majorité des auteurs. Cependant, l’étude de Seoud et al. [68] tout

110

comme dans notre étude il existe une association positive de ces deux

variables.

5.3.8. Femmes de plus de 34 ans et diabète

Tableau 47 : fréquence du diabète après 34 ans en fonction des auteurs

Auteur Tranche d’âge Fréquence OR P

35-40 ans 2,85% 2,63[2,40-2,89] - Jolly et al. [40]

> 40 ans 4,56% 3,98[3,38-4,68] -

Viegas et al. [77] ≥ 35 ans - 2,17 0,05

Konzinszky et al. ≥ 35 ans 9,3% 1,88 NS

Notre étude ≥ 35 ans 0,2% 3,67[0,65-3,32] NS

nullipare 10,5% 2,7[1,9-3,7] < 0,01 Bianco et al. [8] > 40 ans

Multipare 10,8% 3,8 [2,7-5,4] < 0,01

Roman et al. [65] > 40 ans Multipare - 3,2[2,2-4,8] -

Seoud et al. [68] ≥ 40 ans 5,3% - < 0,01

Ekblad et al. [24] ≥ 40 ans 8% - -

Dilby et al. [18] ≥ 45 ans 12,7% - -

Contrairement aux auteurs, nous n’avons pas trouvé un risque plus élevé

de diabète chez les femmes de 35 ans et plus. Dans notre étude nous

n’avons pas spécifié les types de diabète (chronique et gestationnel) ; par

ailleurs pendant longtemps la glycémie n’était pas spécifiée chez les

femmes enceintes.

111

5.3.9. Hypertension artérielle

Tableau 48: prévalence de l’HTA en fonction des auteurs

Auteurs Nature Tranche

d’âge

Fréquence OR P

Konzinszky et al. [45] Préeclampsie ≥35 ans 17,5% 1,85[1,02-3,34] 0,056

Viegas et al. [77] Gravidique ≥35 ans - 2,32 0,05

Marai et al. [47] Toute HTA ≥ 35 ans - 2[1,04-4]

Ozalp et al. [59] Préeclampsie ≥ 35 ans - 2[1,2-3,3] 0,005

Notre étude Toute HTA ≥35 ans 10,1% 1,78[1,54-2,07] <0,001

Ekblad et al. [24] Préeclampsie ≥40 ans 7%

Seoud et al. [68] Préeclampsie ≥40 ans 4,4% - 0,006

Chan et al. [13] Toute HTA ≥ 40 ans 17,6% 4,42[2,13-9,15] <0,001

Dans notre série les 35 ans et plus ont 1,78 fois plus de risque que les 20-34

ans pour les 4 types HTA confondues (toxémie, chronique,toxémie surajouté

et HTA satellite de la grossesse) .

Marai et al. [47] ; Ozalp et al. [59] en comparant les mêmes tranches d’âge ont

trouvé tous les deux, 2 fois plus de risque chez les 35 ans et plus que les

témoins.

Chan et al. [13] ont trouvé un risque de plus de 4 fois chez les primipares de

40 ans et plus comparées aux primipares de moins de 40 ans.

112

5.3.10. Induction du travail

− Marai et al. [47] ≥ 35 ans OR=2,3[2,7-12]

− Notre étude ≥ 35 ans OR=1,19[0,59-2,47]

− Jolly et al. [40] 35-40 ans OR=1,04[1-1,8]

> 40 ans OR=1,19[1,10-1,29]

− Bianco et al. [8] ≥ 40 ans Nullipare OR=1,5[1,2-1,8]

Multipare OR=1,4[1,1-1,7]

− Chan et al. ≥ 40 ans OR=2,25[1,25-4,04]

5.3.11. La césarienne

Tableau 49 : fréquence de la césarienne selon les auteurs

Auteurs Année Lieu Fréquence OR P

Grimes et al. 1981 17% - <0,001

Urquhart et al. [76] Malaisie 1991 40,4% - <0,001

Obed et al. [56] Ghana 1995 14,7% - = 0,05

Bianco et al. [8] New York 1996 - Nullipare=3,1[2,6-3,7]

Multipare=3,2[2,6-4,1]

Dulitzki et al. [20] Tel aviv 1998 - OR=7,3[2,2-16,7] <0,001

Gutierriez et al. [36] Mexique 1999 49,2% - <0, 01

Cissé MA [14] Bénin 2000 25,7% 0,41[0,26-0,64] <0,001

Jolly M et al. [40] 2000 11,05% 1,59[1,52-1,67] -

Seoud et al. [68] New York 2002 32,1% - 0,005

Konzinsky et al. [45] Liban 2002 53,6% 3,36[2,22-5,09] <0,001

Ozalp et al. [59] Turquie 2003 - 1,5[1,2-1,9] 0,50

Naqvi et al. [53] 2004 30,76% - <0,05

Studzinski et al. [73] 2004 40% - =0,001

Notre étude Mali 2006 28,9% OR=1,26[1,16-1,38] <0,001

113

La césarienne significativement associée à l’âge ≥ 35 ans dans toutes les études

ici sauf celle de Cissé. Ce risque semble s’élever davantage avec la parité

(Bianco 1996).

5.4. Nouveau né

5.4.1. État à la naissance

Le critère de jugement a été le score d’Apgar côté de 0 à 10. Ce score était

systématiquement évalué dans notre service à la 1ère et à la 5e minute.

La littérature africaine donne quelques chiffres de la mortalité néonatale :

− Au Bénin Cissé [14] a trouvé 5,5% de mort né

− Au Mali en 2000 Koné [44] a trouvé 17,4%

− Dans notre série il est de 14,7%.

5.4.2. Malformation fœtale

Tableau 50 : malformation fœtale selon auteurs

Auteurs Lieu Année Tranche d’âge Fréquence

Blanc et al [6] Marseille 1994 ≥ 35 ans 6,3%

Konzinsky et al [45] Hongrie 2002 ≥ 35 ans 2,9%

Notre étude Bamako 2006 ≥ 35 ans 0,8% vs 0,7%

Ekblad et al [24] Finlande 1994 > 40 ans 2%

Cissé [14] Bénin 2000 ≥ 40 ans 7%

Dilby et al [18] Californie 1996 > 45ans 1,9%

114

Le taux de malformation reste partout supérieur à 2% sauf dans notre étude.

Notre fréquence est la plus faible parmi les séries européennes, anglo-

saxonnes et mêmes Africaines.

5.4.3 Hémorragie de la délivrance

Tableau 51 : hémorragie de la délivrance selon les auteurs

Auteurs Tranche

d’âge

Fréquence OR P

Blanc et al [9] ≥ 35 ans 4,2%

Cissé [14] ≥ 40 ans 4,5% 1,32[0,61-2,86] 0,442

35-40 ans 14,25% 1,14[1,09-1,19] - Jolly et al. [40]

> 40 ans 17,99% 1,27[1,15-1,39] -

Notre étude ≥ 35 ans 1,9% 1,65[1,17-2,32] 0,002

Ce tableau nous montre que la fréquence de l’hémorragie de la délivrance est

élevée chez les femmes âgées. Notre taux reste cependant relativement faible

(1,9%). Il pourrait s’agir ici d’une sous estimation de la quantité de sang

perdu.

5.4.4. Décès maternel

Le taux de décès maternel reste encore élevé dans les pays en

développement comme le notre. Beaucoup de facteurs comme les

politiques de santé de la reproduction, l’organisation des structures de

santé, le nombre de personnel qualifié et le niveau du plateau technique

sont à la base de ce fait. Dans notre cas spécifique la position particulière

115

de notre structure rend difficile son accès et l’inexistence d’unité de

banque de sang ne favorisait pas la prise en charge des cas d’hémorragie.

Le graphique No 8 (page 71) nous montre la relation âge- mortalité

maternelle et que cette dernière augmente au fur et à mesure que l’âge

maternel avance.

Dans la littérature nous retrouvons quelques chiffres rapportés par les auteurs

sur la mortalité maternelle :

− Koné [44] : 5,3

− Cissé [14] :0,3%.

− Temmerman et al. [74] OR=30[11,4-80,6] (40 ans)

• OR=7[3-16,2] (35 ans)

− Blanc et al. [9] :0%

− Notre série : 3% vs 1,9% OR=1,62[1,24-2,13].

Le risque de décès maternel est multiplié par 1,6 à 30 par l’hémorragie

[Temmerman et al] et ce risque semble augmenter de façon exponentielle à

partir de 35 ans.

Cependant les fréquences relatives sont très variables. Aucun cas dans l’étude

de Blanc et al, 0,3% pour Cissé, 3% dans notre étude et 5,3% pour Koné.

La capacité du plateau technique, l’existence de protocole de prévention de

cette complication, les techniques d’estimation des pertes sanguines ont une

grande part dans la variabilité des fréquences relatives.

116

117

6.1. Conclusion

Au terme de notre étude nous pouvons retenir :

- Une fréquence élevée de la grossesse et de l’accouchement chez les

femmes de plus de 35 ans et plus :15,08% et 14,7% respectivement.

- La population étudiée est composée d’une forte proportion de multipares

52,5% et de grande multipares 44,2%

- Ménagère dans 65,3%

- Mariée dans 99,2%

Les incidents survenus au cours de la grossesse et de l’accouchement sont très

importants

- Grossesse môlaire : OR=2,419 [1,09-5,26]

- Métrorragie : OR=2,49[1,45-4,26]

- Menace d’avortement : OR= 1,84 [1,19-2,84]

- Fausse couche spontanée : OR=1,72 [1,30-2,29]

- Accouchement prématuré : OR= 1,19 [1,00-1,42]

- Placenta praevia : OR= 2,08 [1,51-2,85]

- Présentation anormale : OR= 1,40 [1,20-1,64]

- Césarienne : OR=1,26 [1,15-1,38]

- Hémorragie de la délivrance : OR=1,65 [1,17-2,32]

- Mort-né=14,7%

- Poids de naissance inférieur à 2500g=17,4%

- Poids de naissance supérieur à 4000g=5,3%

- Mortalité maternelle : OR= 1,62 [1,24-2,13]

118

6.2. Recommandations

Aux femmes

- Bien choisir la période de procréer

- Fréquenter les centres de planning familial

- Accoucher dans les centres de santé

Aux prestataires

- informer les femmes sur les risques des grossesses tardives

- suivre rigoureusement ces grossesses en milieu spécialisé

Aux décideurs

- Repositionner le système de planification familial

- Faire une large diffusion des méthodes contraceptives

- Former des agents de santé pour la bonne pratique du planning familial

- Mieux organiser le système de santé

119

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Advanced Maternal Age and Perinatal Outcome Oocyte Recipiency versus Natural Conception J Obstetric Gynaecology 1997; 89: 519-523 81. Yasin SY, Beydoun SN Pregnancy outcome at greater than or equal to 20 week’s gestation in women in their 40s. A case control study J Reprod Med 1988; 33(2): 209-213 82. Ziadeh SM Maternal and Perinatal outcome in nulliparous women aged 35 and older Gynecol Obstet Invest 2002; 54(1): 6-10 83. Ziadeh S., Yahaya A. Pregnancy outcome at age 40 and older Arch Gynecol Obstet 2001; 265: 30-33 84. Zuliani G, Rognoni MT, Bocciolone L, Conserva P, D’Alberton A, Gandiani GB Pregnancy in “older” women: biologic limit or social prejudice Bibliographic review Ann Obstet Genecology Med Perinat 1991; 112(6): 337-358

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FICHE SIGNALETIQUE Nom : DIARRA Prénom : ADAMA TITRE : grossesse et accouchement chez les femmes de 35 ans et plus à la maternité de l’hôpital du point ‘‘G’’ entre 1985 et 2003 à propos d’une étude cas témoins de 2696 versus 12592 Année universitaire: 2005-2006 Ville de soutenance : BAMAKO Lieu de dépôt : Bibliothèque de la faculté de médecine, de pharmacie et d’odontostomatologie Secteur d’intérêt : Gynécologie obstétrique Résumé : Objectifs : Déterminer la fréquence de la grossesse et de l’accouchement chez les femmes de 35 ans et plus ;

− Définir le profil sociodémographique de ces femmes ; − Etablir le pronostic de la grossesse et de l’accouchement chez ces

femmes. Méthodologie : il s’agissait d’une étude rétrospective cas témoins qui s’est déroulée à la maternité de l’hôpital du point « G » et a concernée la période du 1er/1er/1985 au 31/12/2003. Il a été inclus dans notre échantillon comme cas toutes les gestantes de 35 ans et plus admises à la maternité quelque soit l’issue de la grossesse ; et comme témoins les gestantes de 20-34 ans quelque soit l’issue de la grossesse. Résultat : l’âge de 35 ans et plus étaient associé à un risque élevé de grossesse môlaire OR=2,42[1,09-5,26], de métrorragie OR=2,49[1,45-4,26], de menace de fausse couche spontanée du 1er trimestre OR=1,84[1,19-2,84], de fausse couche spontanée OR=1,72[1,30-2,29], d’accouchement prématuré OR=1,19[1,00-1,42), de placenta prævia 2,08[1,51-2,85], d’hémorragie de la délivrance OR=1,65[1,17-2,32] et de mortalité maternelle 1,62[1,24-2,13]. Conclusion : Les complications obstétricales augmentent avec l’âge maternel. Mots clés : Grossesse- accouchement- âge- complications obstétricales

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FICHE D’ENQUÊTE IDENTITE DE LA FEMME Q0 Idnum /………. / Q1 Date d’entrée /…. /…. /…. / Q2 Dossier no /……. / Q3 Nom ……………………………… Q4 Prénom ………………………………. Q5 Ethnie /…../ 1=Soninké 2=Peulh 3=Malinké 4=Bambara 5=Senoufo 6=Sonrhaï 7=Dogon 8=Touareg 9=Bozo 10=Minianka 11=Maure 12=Tamacheck 13=Bobo 14=Autre Q6 taille (cm) /……. / Q7 âge (année) /……. / Q8 Statut matrimonial /……. / 1=mariée 2=célibataire 3=veuve 4=divorcée Q9 Profession /……. / 1=ménagère 2=élève/étudiante 3=fonctionnaire 4= autre Q10 Profession du conjoint /….. / 1=cultivateur 2=commerçant 3=fonctionnaire 4=élève étudiant 5=autre Q11 Provenance /…. / 1=Kayes 2=Koulikoro 3=Sikasso 4=Ségou 5=Mopti 6=Tombouctou 7=Gao 8=Kidal 9=Bamako

MODE D’ADMISSION

Q12 Evacuation /…. / 1=oui 2=non Référée /….. / 1=oui 2=non Venue d’elle même /….. / 1=oui 2=non Q13 Motif d’évacuation …………………………………………………. Q14 Lieu d’évacuation /…… / 1=Cscom 2=autre structure du district 3=structure de santé intérieure 4=autre Q15 Traitement reçu avant évacuation /…. / 1=oui 2=non

ANTECEDANTS Q16. Antécédents familiaux Q16A Gémellité /…. / 1=oui 2=non Q16B HTA /…. / 1=oui 2=non Q16C Diabète /…. / 1=oui 2=non Q16D Drépanocytose /…. / 1=oui 2=non

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Q16E Autre /…. / 1=oui 2=non Q16E1Si autre, préciser …………………………………………………………. Q17. Antécédents médicaux Q17A HTA /…. / 1=oui 2=non Q17B Drépanocytose /…. / 1=oui 2=non Q17C Diabète /…. / 1=oui 2=non Q17D Asthme /…. / 1=oui 2=non Q17E Autre /…. / 1=oui 2=non Q17E1 Si autre, préciser………………………………………………………….. Q18. Antécédent gynéco- obstétricaux Q18A âge à la ménarche /…... / Q18B Cycle /…... / 1=régulier 2=Irrégulier Q18C Durée des règles (en jour) /…… / Q18D Trouble des règles /….. / 1=oui 2=non Q18E Gestité /…… / Q18F Parité /…… / Q18G DDR /… / 1=connue 2=inconnue Q18H IIG (en mois) /…. / Q18I Avortement provoqué /…. / 1=oui 2=non Q18I1 Nombre /…... / Q18J Avortement spontané /… / 1=oui 2=non Q18J1 Nombre /…… / Q19. Antécédents chirurgicaux Q19A GEU /… / 1=oui 2=non Q19B Pelvipéritonite /… / 1=oui 2=non Q19C Col cicatriciel /… / 1=oui 2=non Q19D Myomectomie /… / 1=oui 2=non Q19E Kystectomie /… / 1=oui 2=non Q19F Césarienne antérieure /… / 1=oui 2=non Q19G Nombre de cicatrice /…… / Q19H HRP /… / 1=oui 2=non Q19H1 Nombre /…. / Q19I Hystéro plastie /… / 1=oui 2=non Q19J Réimplantation tubo- utérine /… / 1=oui 2=non Q19K PP /… / 1=oui 2=non Q19L Grossesse pathologique /… / 1=oui 2=non Q19L1 Autre ATCD chir. Préciser ………………………………………………

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PERIODE PRENATALE

Q20 CPN faites /… / 1=oui 2=non Q20A Nombre /….. / Q21 Auteur /… / 1=spécialiste 2=généraliste 3=sage femme 4=matrone 5=autre Q22A Terme de la grossesse lors de la première consultation (SA) /…… / Q22B Terme de la grossesse lors de la dernière consultation (SA) /…… / Q23 Dilatation du col à la dernière consultation /….. / 1=fermé 2=ouvert à l’orifice externe 3=ouvert aux 2 orifices Q24 Intervalle de temps entre la dernière consultation et l’accouchement (en jour) /…. / Q25 Mode d’admission /… / 1=venue d’elle-même 2=référée Q26. Evolution de la grossesse au premier trimestre Q26A Aucune anomalie /…. / 1=oui 2=non Q26B GEU /… / 1=oui 2=non Q26C Vomissement gravidique /… / 1=oui 2=non Q26D Môle hydatiforme /… / 1=oui 2=non Q26E Métrorragie /… / 1=oui 2=non Q26F Paludisme /… / 1=oui 2=non Q26G Menace d’avortement /… / 1=oui 2=non Q26H Avortement spontané /… / 1=oui 2=non Q26I Avortement provoqué /… / 1=oui 2=non Q26J Autre complication /… / 1=oui 2=non Q26J1 Si oui, préciser ………………………………………………………… Q27. Evolution de la grossesse au 2e trimestre Q27A Aucune anomalie /… / 1=oui 2=non Q27B Infection urinaire /… / 1=oui 2=non Q27C Menace d’avortement précoce /… / 1=oui 2=non Q27D Paludisme /… / 1=oui 2=non Q27E Menace d’avortement tardif /… / 1=oui 2=non Q27F Anémie /… / 1=oui 2=non Q27G Vomissement gravidique /… / 1=oui 2=non Q27H Diabète /… / 1=oui 2=non Q27I Métrorragie /… / 1=oui 2=non Q27J Autre complication /… / 1=oui 2=non Q27J1 Si oui, préciser ……………………………………………………………. Q28. Evolution de la grossesse au 3e trimestre Q28A Aucune anomalie /… / 1=oui 2=non 28B PP /… / 1=oui 2=non Q28C MAP /… / 1=oui 2=non Q28D HRP /… / 1=oui 2=non Q28E Infection urinaire /… / 1=oui 2=non Q28F Accouchement prématuré /… / 1=oui 2=non

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Q28G Dysgravidie /… / 1=oui 2=non Q28H Diabète /… / 1=oui 2=non Q28I Eclampsie /… / 1=oui 2=non Q28J Déhiscence de la cicatrice utérine /… / 1=oui 2=non Q28K Métrorragie /… / 1=oui 2=non Q28L Autre complication /… / 1=oui 2=non Q28L1 Si oui, préciser …………………………………………………………. Q28M Hospitalisation /… / 1=oui 2=non Q28M1 Durée d’hospitalisation (nombre de jour) /……/

EXAMEN CLINIQUE

Q29A Mode d’admission /… / 1=elle-même 2=référée à froid 3=évacuée 4=déjà hospitalisée Q29B Phase de travail /… / 1=latence 2=active Q29C Durée du travail (en heure) /…….. / Q29D Taille /… / 1=≤150cm 2=>150cm Q29E Poids (en kg) /……… / Q29F Age grossesse (SA) /……. / Q29G HU (cm) /……. / Q29H BCF (bat par min) /…….. / Q29I Température /…….. / Q29J TA systolique /……. / Q29JJ TA diastolique /…….. / Q29K Bassin /…. / 1=normal 2=BGR 3=limite 4=asymétrique 5=aplati Q29L Longueur du col /… / 1=effacé 2=1-2cm 3=sup. 2cm Q29M Dilatation du col /…. / 1=fermé 2=inf ou égal à 3cm 3=sup. à 3cm Q29N Durée du travail à partir de 4cm (en heure) /…….. / Q29O Etat des membranes /… / 1=intact 2=rompue Q29O1 Si rompue /…. / 1=prématuré 2=précoce 3=tempestive Q29O1a Si rupture prématuré, préciser l’intervalle entre celle-ci et l’accouchement en heure /………. / Q29P Mode de rupture /…. / 1=spontané 2=artificielle Q29Q Couleur du liquide amniotique /…. /

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1=clair 2=jaune 3=hématique 4=Méconial 5=purée de pois Q29R Présentation /…. / 1=céphalique 2=siège 3=transversale 4=autre Q29S Mode de dégagement /…. / 1=OP 2=OS 3=MP 4=NP 5=SP Q29T Issue de la grossesse /…. / 1=accouchement 2=avortement 3=GEU Q29U Accouchement par voie basse /… / 1=oui 2=non Q29U1 Si oui, type /…. / 1=naturel 2=dirigé 3=provoqué Q29V Si avortement traitement reçu /…. / 1=curetage 2=curage 3=traitements médicaux Q29V1 Complication de l’avortement /…. / 1=pelvipéritonite 2=hémorragie 3=perforation utérine Q29V2 Laparotomie : 1=oui 2=non /… / Q29V2a Si oui, hystérectomie 1=oui 2=non /… / Q29W Complication de la voie basse /… / 1=oui 2=non Q29W1 Si oui, préciser………………………………………………….. Q29X Déchirure du périnée /… / 1=oui 2=non Q29Y Déchirure du col /… / 1=oui 2=non Q29Z Bosse séro sanguine /… / 1=oui 2=non Q29AA Etat de choc /…. / 1=oui 2=non Q29BB Autre………………………………………………………………… Q29CC Accouchement par voie haute /… / 1=oui 2=non Q29CC1 Si non, cause……………………………………………………….

INDICATION DE CESARIENNE Q30A BGR /… / 1=oui 2=non Q30B Bassin limite (échec de l’épreuve de travail) / … / 1=oui 2=non Q30C Bassin asymétrique /…. / 1=oui 2=non Q30D Bassin aplati /…. / 1=oui 2=non Q30A01 Bassin immature /…. / 1=oui 2=non Q30E Présentation transversale /…. / 1=oui 2=non Q30F Présentation du front /…. / 1=oui 2=non Q30G Présentation de la face /…. / 1=oui 2=non Q30H Présentation du siège /… / 1=oui 2=non Q30I Présentation de l’épaule /…. / 1=oui 2=non Q30J PP /… / 1=oui 2=non Q30K HRP /…. / 1=oui 2=non Q30L HTA /… / 1=oui 2=non Q30M Eclampsie /…. / 1=oui 2=non Q30O RPM /…. / 1=oui 2= non

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Q30P Grossesse et diabète /…. / 1=oui 2=non Q30Q Grossesse et fibrome /… / 1=oui 2=non Q30R Grossesse et maladie infectieuse /… / 1=oui 2=non Q30S Antécédent de cure de prolapsus génital /…. / 1=oui 2=non Q30T Antécédent de FVV /… . / 1=oui 2=non Q30U ATCD de déchirure complète du périnée /… / 1=oui 2=non Q30V Enfant précieux /… / 1=oui 2=non Q30W Disproportion foeto- pelvienne /…. / 1=oui 2=non Q30X Antécédent de mort né à répétition /…. / 1=oui 2=non Q30Y Malformation fœtale /… / 1=oui 2=non Q30Y1 Si oui, préciser la nature ………………………………………………… Q30Z Pré rupture ou rupture /...... / 1=oui 2=non Q30AA Césarienne post mortem /…. / 1=oui 2=non Q30BB Terme dépassé (échec de déclenchement) /… / 1=oui 2=non Q30CC Iso immunisation materno- fœtale /…. / 1=oui 2=non Q30DD Antécédent de rupture utérine /…. / 1=oui 2=non Q2930 Dystocie du col /…. / 1=oui 2=non Q30FF Dystocie dynamique /… / 1=oui 2=non Q30GG Procidence du cordon sans présentation transversale /… / 1=oui 2=non Q30HH Cardiopathies /…. / 1=oui 2=non Q30II Prématurité /…. / 1=oui 2=non Q30JJ Grossesse gémellaire /…. / 1=oui 2=non Q30KK Obstacle praevia /…. / 1=oui 2=non Q30LL Autre anomalie et lésion de la voie basse /… / 1=oui 2=non Q30MM Souffrance fœtale aiguë /… / 1=oui 2=non Q30MMA Utérus cicatriciel /…. / 1=oui 2=non Q30NN Autre indication de césarienne /….. / 1=oui 2=non Q30NN1 Si autre indication préciser…………………………………………… Q30PP Existe-t-il une rupture à l’ouverture ? /… / 1=oui 2=non Q30qq Siège de la rupture / …. / 1=Segmentaire 2=funduque 3=latérale 4=corporéale antérieure 5=corporéale postérieure 6=autre Q30RR Y a t-il atteinte des pédicules vasculaire au cours de la rupture /…. / 1=oui 2=non DIFFICULTES OPERATOIRES Q31A Anomalie de la paroi 1=oui 2=non /…. / Q31A1 Si oui, préciser…………………………………………………………. Q31B Présence de varice 1=oui 2=non /… / Q31B1 Si oui, préciser le siège /…. / 1=Segmentaire 2=Autre Q31C Accès au segment inférieur /…. / 1=Facile 2=Difficile Q31D Existence d’adhérence comme difficulté ? 1=oui 2=non /… /

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Q31E Etat des cicatrices utérines /…. / 1=bon 2=mauvais Q31E1 Autre 1=oui 2=non /… / Q31E2 Si autre, préciser………………………………………………………….. Q31F Y a-t-il eu transfusion sanguine ? 1=oui 2=non /… / Q31G Quelle est la quantité utilisée /…. / 1=un sachet 2=deux sachets 3=trois sachets 4=quatre sachets COMPLICATION Q32A Complication per opératoire 1=oui 2=non /… / Q32A1 Si oui, préciser /… / 1=Métrorragie 2=Trouble de la coagulation 3=Hémorragie utero placentaire 4=Lésion vasculaire 5=Autre 6=Choc Q32A2 Si oui, préciser…………………………………………………………… Q32A3 Lésion urinaire 1=oui 2=non /…. / Q32A4 Si oui, préciser…………………………………………………………… Q32A5 Mort maternelle /…. / 1=Au cours de l’acte chirurgical 2=Avant l’acte chirurgical Q32A6 Complication anesthésiologiste 1=oui 2=non /… / Q32A6A Si oui, préciser…………………………………………………………. Q32B Complication post opératoire 1=oui 2=non /… / Q32B1 Complication infectieuse 1=oui 2=non /… / Q32B2 Si oui, préciser /… / 1=endométrite 2=infection urinaire 3=sepsis et infections graves 4=suppuration et abcès de paroi 5=choc hypovolemique Q32B3 Hémorragie post opératoire 1=oui 2=non /… / Q32B4 Complication digestives 1=oui 2=non /… / Q32B4A Si oui, préciser………………………………………………………….. Q32B5 Maladie thrombo embolique 1=oui 2=non /… / Q32B6 Complication diverses 1=oui 2=non /… / Q32B6A Si oui, préciser………………………………………………………….. DELIVRANCE Q33 Nature de la délivrance /… / 1=spontanée 2=artificielle Q34 Poids du placenta en grammes /…….. / Q35 Insertion du cordon /… / 1=centrale 2=para central 3=velamenteuse 4=raquette 5=latéral Q36 Hémorragie de la délivrance 1=oui 2=non /… / Q37 Intégrité des membranes 1=oui 2=non /… / Q38 Point de rupture en cm /….. / Q39 Taille de la cupule en cm /……. / Q40 Poids de l’hématome en grammes /…….. / Q41 Mort maternelle 1=oui 2=non /… / Q41A Si oui, préciser la cause…………………………………………………… Q1B Révision utérine systématique 1=oui 2=non /… /

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Q41C Déhiscence ou rupture objectivée 1=oui 2=non /… / NOUVEAU NE Q42 Nombre /…. / Q42A Etat à la naissance /… / 1=vivante 2=mort né Q43 Apgar à la 1mn /…. / Q43A Apgar à 1mn du deuxième enfant /… / Q44 Apgar à 5mn /… / Q44A Apgar à 5mn du deuxième enfant /…. / Q45 Poids en grammes /…… / Q45A Poids du deuxième jumeau /……. / Q46 Prématurité 1=oui 2=non /…. / Q47 Sexe /… / 1=masculin 2=féminin Q47 Sexe du deuxième jumeau /… / 1=masculin 2=féminin Q48 Décès néo natal 1=oui 2=non /… / Q48A Si oui, préciser l’âge en jour /…. / SUITE DE COUCHE Q49 Montée laiteuse /… / 1=avant le troisième jour 2=après le troisième jour Q50 Pathologie des suites de couches 1=oui 2=non /… / Q50A Si oui, préciser /… / 1=état de choc 2=trouble de la coagulation 3=mastite 4=phlebite 5=septicémie 6=psychose puerpérale 7=anémie du post partum 8=endométrite 9=atteinte rénale 10=autre Q51 Consultation post natale faite 1=oui 2=non /…. / Q51B Hospitalisation 1=oui 2=non /…. / Q51B1 Durée d’hospitalisation en jour /….. / Q52 Année /…. / 1=1985 2=1986 3=1987 4=1988 5=1989 6=1990 7=1991 8=1992 9=1993 10=1994 11=1995 12=1996 13=1997 14=1998 15=1999 16=2000 17=2001 18=2002 19=2003 Q53 Mois /…. / Q54 Même indication que la césarienne précédente /… / 1=oui 2=non 3=indéterminé Q55 Type d’hémoglobine /…. / 1=SS 2=AS 3=SC 4=AC 5=AA 6=Indéterminé Q56 Ligature et résection des trompes (LRT) /… / 1=oui 2=non

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SERMENT D’HIPPOCRATE En présence des maîtres de cette faculté et de mes chers condisciples, devant

l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure au nom de l’Etre suprême, d’être

fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la médecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au

dessus de mon travail, je ne participerai à aucun partage clandestin d’honoraires.

Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verrons pas ce qui se passe, ma

langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à

corrompre les mœurs, ni à favoriser le crime.

Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de

parti ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon devoir et mon patient.

Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès la conception.

Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances

médicales contre les lois de l’humanité.

Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres, je rendrai à leurs enfants

l’instruction que j’ai reçue de leur père.

Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.

Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque.

JE LE JURE

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TITRE: GROSSESSE ET ACCOUCHEMENT CHEZ LES FEMMES DE … · m’a permis de terminer ce travail. Au prophète Mahomet paix et salut sur son âme. A tous les enfants de ce globe : Vous