Toxicomanie IV sevrée par Subutex® (mésusage) Fin …media.univ-lyon1.fr/2015/endocardite2015/docs/cas-clinique-3.pdf · 01-03: engourdissement puis paralysie membre supérieur

Madame M. P…, 48 ans

Toxicomanie IV sevrée par Subutex® (mésusage)

67 kg

Fin février 2015: aphasie au réveil, régressive en moins d’une heure;

pas de consultation médicale

01-03: engourdissement puis paralysie membre supérieur droit avec

tremblements puis paralysie faciale droite

Hôpital de Bourgoin

Scanner: AVC ischémique

Transfert à l’hôpital neurologique, unité neurovasculaire

01-03: IRM cérébrale






• Lésions ischémiques d’âge différent dans les territoires sylviens

superficiels gauche et droit

• Deux lésions, occipitale gauche et pariétale droite, faisant suspecter

des micro-abcès

Cliniquement: fébrile (39,4°C) sans frissons; souffle systolique au

foyer mitral

Donc : suspicion d’EI devant l’association fièvre, souffle cardiaque,

AVC multiples d’âge différent dans différents territoires

01-03: ETT + ETO


01-03: ETT + ETO: végétation de 10 mm sur la petite valve mitrale (P2),

petite perforation associée avec fuite modérée

02-03: scanner thoraco-abdomino-pelvien

02-03: scanner

thoraco-abdomino-

pelvien


02-03: scanner thoraco-abdomino-pelvien

• Infarctus du pôle inférieur du rein droit

• Micronodules pulmonaires multiples d’allure infectieuse

Germe: non identifié

01-03: CRP: 90; créatinine: 42; DFG: 117

Antibiothérapie: amoxicilline - gentamicine - vancomycine

RCP du 04-03

Hémocultures 02-03, 04-03: Candida albicans

Stop antibiothérapie actuelle

Ambisome 3 mg/kg + Ancotil 100 à 200 mg/kg/j

05-03: marbrures et œdème du bras droit (mésusage du Subutex®)

05-03: écho-doppler du membre supérieur droit: anévrysme artériel sur

l’artère brachiale au pli du coude droit: séquelle des auto-injections ou

anévrysme mycotique récent ?

11-03: scanner thoraco-abdomino-pelvien à la recherche d’autres

anévrysmes: anévrysme brachial droit; pas d’autre anévrysme


09-03: douleurs et hyposensibilité de l’hémiface gauche







• Extension de la lésion ischémique récente sylvienne gauche avec

apparition d’un hématome intraparenchymateux à ce niveau associé

à une petite hémorragie méningée

• Forte suspicion de pseudo-anévrysme sylvien superficiel gauche au

contact de l’hématome

• Pas de signe d’engagement

• Par ailleurs, aspect compatible avec des micro-abcès

10-03: artériographie


10-03: artériographie


10-03: artériographie: à gauche, anévrysmes mycotiques

• à l’origine de l’artère pariétale antérieure

• distal au niveau de l’artère pariétale supérieure

12-03: embolisation

12-03: embolisation


12-03: embolisation

• Embolisation de l’anévrysme mycotique sur la branche préfrontale

de division de l’artère sylvienne gauche

• Exclusion complète de l’anévrysme

• Pas de sacrifice de l’artère porteuse parce qu’il n’y a pas de

suppléance efficace

Pas d’aggravation neurologique au décours

14-03: paresthésies du membre supérieur gauche





14-03: IRM

cérébrale


14-03: IRM cérébrale: apparition d’une petite lésion ischémique

temporale postéro-externe gauche

15-03: ischémie aiguë du membre supérieur droit sur thrombus en aval

de l’anévrysme de l’artère humérale

15-03: angioscanner

• Occlusion sur 3-4 cm de l’artère humérale basse

• Artères ulnaire et radiale perméables

16-03: intervention chirurgicale en urgence

• Thrombectomie dans l’artère humérale basse

• Dilatation d’une zone sténosée à la jonction huméro-radiale

• Examen bactériologique de la thrombectomie: Candida

Avis neuro : contre-indication à toute anticoagulation


Bonne évolution clinique et biologique

Apyrétique; nette amélioration de l’état physique

Pas de nouvelle symptomatologie neurologique

CRP: 06-03: 200; 23-03: 12

Fonction rénale N (DFG 107)

Bilan hépatique normal

20-03: artériographie de contrôle





• Repousse anévrysmale au collet de l’anévrysme mycotique

embolisé

• Progression du faux anévrysme parasagittal gauche

26-03: embolisation


26-03: embolisation


26-03: embolisation

• Exclusion complète par embolisation à la colle biologique de

l’anévrysme mycotique distal du territoire cérébral antérieur gauche

• Suppléance lepto-méningée du territoire artériel en distalité

• Progression de l’anévrysme sylvien proximal gauche embolisé le

12-03


31-03: écho-doppler de l’aorte abdominale et des membres inférieurs:

pas d’anévrysme

03-04: embolisation

03-04: embolisation

• Occlusion complète de l’anévrysme mycotique sylvien gauche par

coiling simple

• Sténose pré-occlusive de l’artère pariétale juste en amont de

l’anévrysme, probablement par évolution de l’artérite


Au 14/04 :

• 08-04: Contrôle ETO: EI mitrale avec IM 2+ dont l’aspect évoque une

perforation et image vibratile de végétation de 8 mm, VG

discrètement dilaté, de fonction systolique normale et de cinétique

homogène

• Pas de symptômes ni signes d’IC

• AMBISOME 3 mg/kg/j + ANCOTIL 8 G/24H depuis le 04/03/2015

• Pas d’insuffisance rénale ni hypokaliémie, BH subnormal (élévation

isolée GammaGT 2N)

• Négativation des hémocultures le 06/03

• Bonne évolution du SIB : CRP 200 le 06/03 à 9 le 13/04

Consultation stomato : Extraction dent le 16/04

21-09: artériographie de contrôle à 6 mois: occlusion, qui paraît

complète, des deux anévrysmes

Documents

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