Trachéotomie et sevrage de la ventilation mécanique

FEVRE Marie-Cécile Vendredi 8 février 2008

DESC de réanimation médicale

Module respiratoire

Contexte

Technique ancienne ( > 3 000 ans Égypte)Jackson 1909 : trachéotomie chirurgicaleSheldon 1957 : trachéotomie percutanée

Technique largement utilisée en réanimation ( 7 - 20 %)

Rôle dans le sevrage ?Controversé +++Qui trachéotomiser ?Quand trachéotomiser ? Précoce/tardive ?Quel type de trachéotomie ?

XXIème conférence de consensus en réanimation et médecine d’urgence 2001

Crit Care Med 2007, Trachéotomie et sevrage : vaste zone d’étude…

Bénéfices théoriques de la trachéotomie

Espace mort

Mais

Paramètres respiratoires

avant / après trachéotomie :

Pas de différence ( VD/ VT, FR, VE, GDS) MK autre que l’amélioration de la mécanique ventilatoire et les échanges gazeux

Mohr et al. J Trauma 2001 Davis et al. Arch Surg 1999

Résistance des VA et WOB

R VA TT vs ETT WOB

ETT7

TT7

Etude expérimentale

Etudes cliniques : résultats controversés

-Pas de différence significative J/L non J/min Davis Respir Care, 1994 ( 20 patients)

- Lin et al. Anaesth Intensive Care 1999 NS 20 patients

-Différence significative : Diehl (8 patients)

Effets bénéfiques

sédation, Confort patientSécrétions- obstruction de sonde Traumatisme oropharyngéPNP ?Plus sure que IOT ? (- ex-IOT)CommunicationRéalimentation plus précoceSortie USIManagement médecin

Effets bénéfiques potentiels

durée VM ?

Hospitalisation en réanimation ?

Qui trachéotomiser ?

Qui trachéotomiser ? Eur Repir J. 2007 Weaning for mechanical ventilation

Trachéotomie si VM prévue > 21 j

American College of Chest physicians

La communauté médicale s'accorde pour dire qu'elle ne se justifie que chez les malades avec une probabilité élevée de VM prolongée

Qui trachéotomiser ?

% de patients

Définition

Sevrage simple 69 % Pas de difficulté de sevrage, ex-IOT

Sevrage difficile 31 % Echec de sevrage initial (< 3) ou < 7j

Sevrage prolongé 25 % Echec de sevrage >  ou > 7j

Eur Repir J. 2007 Weaning for mechanical ventilation

Qui trachéotomiser ?

Eur Repir J. 2007 Weaning for mechanical ventilation

Qui trachéotomiser ?

Qui trachéotomiser ?

Combes et al. srlf 2005. Critères prédictifs négatifs

• 1 510 patients ventilés, facteurs associés à une VM prolongée (>14 j), 1995-2001

• Score selon critères à l’admission :

-Age 60-85 ans : 2pts

- IGS II 30-90 : 9 pts

- Chirurgie <4 j : 8 pts

- I. rénale aiguë : 4 pts

- SDRA : 7 pts

- PNP à l’admission : 6 pts

- Transfert en réa depuis service : 6 pts

Score > 16 à l’admission : VPN 88 %, VPP 37 %

Si < 16 : pas de trachéo. précoce

Si > 16 : ?

Qui trachéotomiser ?

Etude prospective, monocentriqueDurée de sevrage après trachéotomie

Qui trachéotomiser ?

Temps de sevrage

(Protection VA)

Etudes cliniques sevrage de la VM et trachéotomie

Multicenter, randomized, prospective trial of early tracheostomy. Sugerman et al. J.

Trauma 1997

Objectifs : Trachéotomie précoce (3-5 j) ou tardive (10-

14j) Durée de séjour en réanimation Fréquence des pneumopathies Mortalité Effets secondaires

Patients : VM prévue > 7 j TC sévère, modéré, trauma non TC, non trauma.

Multicenter, randomized, prospective trial of early tracheostomy. Sugerman et al. J.

Trauma 1997

Résultats : Pas de différence significative trachéotomie

précoce ou tardive / IOT prolongée

MAIS nombreux biais et limites : Etude difficile à mener ( réticence médicale à

trachéotomiser précocément; collecte des données) Rerandomisation tardive possible 1/5 de la population trachéotomie précoce ! Population : trauma +++ Type de trachéotomie variable

Rumbak Crit Care Med 2004

Objectifs : Trachéotomie précoce (48h) ou tardive (14-16j)

vs IOT ETT prolongée durée de séjour en réanimation Fréquence des pneumopathies Mortalité Effets secondaires

Patients (120): VM prévue > 14-16 j Réanimation médicale

Rumbak Crit Care Med 2004

• Mortalité – 50 % !!!

• PNP – 80 % !!!

• Durée VM / Séjour en réa – 10 j !!!

p

Peu d’études fiables sur le plan méthodologique.

4 études randomisées depuis 1997

Grande diversité (définition, population)

Biais +++

Mortalité

Pas de modification significative de la mortalité

Pneumopathies

Pas de différence significative

Durée de la ventilation mécanique

TT précoce : diminution durée VM

Durée séjour en réanimation

TT précoce :

diminution durée séjour en réanimation

Biais, limites, difficultés

Refus de certaines équipesPeu d’essais cliniques randomisésAveugle ? …Difficutés à prédire la VM prolongée +++Définitions : précoce (< 2 jours vs 7 j) ? Tardive (<7-14

j) ?Quel type de population ?Quel type de trachéotomie

Biais, limites, difficultés

Protocole de sevrage variableCritères de succès et d’échec de sevrageAppréciation du médecin +++ PEC

différente ETT vs TTExpérience, entrainementSortie USI Eur Repir J. 2007 Weaning for mechanical

ventilation

Trachéotomie chirurgicale vs percutanée

m

Ciaglia 1985

Fibroscope

PCT vs chirurgicale

Nombreuses études, résultats contradictoiresBiais ++

PCT vs ST : 2 méta-analyses

Dulguerov et al. ( Crit Care Med 1999)38 + 27 études observationnelles et

prospectives; PCT : complications péri-opératoires, décès, ACR

Freeman et al. (Chest 2000)5 études prospectives PCT : complications (saignement, infection)

Mais, grande hétérogénéité des études,

Peu d’études prospectives

Nombreux biais : entraînement, population, fibroscopie après trachéotomie, conditions de réalisation (cou…)

Percutaneous translaryngeal versus surgical tracheostomy : a randomized trial with 1-yr double-blind follow-up.

Antonelli et al. Crit Care Med, 2005

PCT : + rapide, - complications à type de saignement, infections (bactériémies),

Effets à long terme NS PCT vs ST

PCT vs ST

PCT +++Durée, facilitéEntraînement,

compétence Contrôle du fibroscope

STBO, MAR, ORL++ si conditions

locales - - cou court, extension… - obèse - ATCD trachéo - veines… - coag. ?

Plutôt en faveur de la trachéotomie percutanée (70 %) SAUF si mauvaises conditions locales

Complications

Complications

Inflammation +++Saignement ++Déplacement, obstruction ++Fuite d’air, Pneumothorax, pneumomédiastinEmphysème sous-cutanéACRDéplacement, obstructionSténose trachéale, Granulome, TrachéomalacieFistule trachéo-oesophagienne

Que retenir ?

Que retenir ?

Etudes controversées +++

Place de la trachéotomie dans le sevrage de la VM ?

Expérience de l’équipe Evaluation des patients à R de sevrage difficile

( neuro ? ACR ?) Diminution durée VM ? Complications ? En faveur PCT