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Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
Annales d’Endocrinologie 73 (2012) 99–106
Journées Klotz 2012
Traitement de l’acromégalie : qu’ont apporté les dix dernières années ?Une analyse critique
Treatment of acromegaly: A critical analysis of the last ten years
Philippe Chanson ∗, Peter KamenickyService d’endocrinologie et des maladies de la reproduction, faculté de médecine Paris-Sud, université Paris XI, hôpital de Bicêtre, Assistance Publique–Hôpitaux
de Paris, 78, rue du Général-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bicêtre, France
ésumé
C’est essentiellement l’expérience issue de la mise à disposition de nouvelles formulations d’analogues de somatostatine ou de nouvellesolécules comme les antagonistes du récepteur de l’hormone de croissance qu’on retiendra des dix dernières années en termes de traitement de
’acromégalie. La chirurgie reste le traitement de première intention et ses résultats n’ont pas globalement changé, l’introduction de l’endoscopieermettant peut-être surtout de diminuer les effets secondaires locaux. Quant à la radiothérapie, c’est surtout le gamma-knife ou les radiothérapiestéréotaxiques qui l’ont fait évoluer : cependant, leurs résultats restent sensiblement les mêmes que ceux de la radiothérapie fractionnée diteonventionnelle et personne ne sait encore si les effets secondaires seront moindres.. Quoi qu’il en soit, grâce à une stratégie thérapeutiqueultiétapes combinant les diverses modalités thérapeutiques, il est maintenant très rare que l’acromégalie d’un patient soit mal contrôlée.2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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The ten previous years in terms of acromegaly treatment were essentially characterized by the experience accumulated with new formulationsf somatostatin analogues or new drugs such GH-receptor antagonists recently available. Surgery remains the first-line treatment and its results did
ot change despite the generalization of endoscopy, which mainly seems to decrease local side-effects. The setting of radiotherapy was essentiallyodified by the increasing use of gamma-knife or stereotactic radiotherapy; however, their results are essentially the same as the classic fractionated,onventional radiotherapy and nobody knows if it will decrease the side-effects of this therapeutic modality. Nevertheless, thanks to a multistepherapeutic strategy, combining the different therapeutic modalities, it has become very rare for acromegaly not to be controlled in a patient.
2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
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L’année1985, date de la première publication sur l’effet de’octréotide, le premier analogue de somatostatine, et l’année000, date de celle rapportant pour la première fois l’effet duegvisomant, le premier antagoniste du récepteur de GH dans’acromégalie, ont constitué les deux étapes majeures du trai-ement médical de cette maladie. Grâce à ces deux classeshérapeutiques, en combinaison avec les traitements plus clas-iques que sont la chirurgie et la radiothérapie, la majorité des
atients voient leur maladie contrôlée. Qu’ont apporté les dix∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (P. Chanson).
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003-4266/$ – see front matter © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.oi:10.1016/j.ando.2012.03.034
ernières années en termes de progrès dans toutes ces aireshérapeutiques ?
. Objectifs thérapeutiques
L’acromégalie, dont les conséquences systémiques sontultiples, est responsable, en l’absence de traitement, d’une
urmortalité [1] et d’une morbidité importante [2,3]. Lesbjectifs thérapeutiques cliniques [4] sont de soulager lesymptômes, de réduire le volume de la tumeur hypophysaire,
’éviter sa récidive et d’améliorer la morbidité et la mortalité de’acromégalie. Des données épidémiologiques récentes laissentenser que la surmortalité observée dans l’acromégalie pourraite pas être uniquement liée à la maladie, mais aussi à certaines
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00 P. Chanson, P. Kamenicky / Annal
odalités thérapeutiques, en particulier à la radiothérapie telleu’elle était effectuée auparavant [5]. La concentration de GHt celle d’IGF-I obtenues après traitement sont de bons indicesrédictifs de survie, quelle que soit la cause du décès, et cela,ndépendamment du type de complications [6]. Cela a permis7], rétrospectivement, de valider les critères de bon contrôle de’acromégalie proposés en 2000 [8] et confirmés en 2010 [9].
Les critères de « guérison » ou de bon contrôle de’acromégalie sont maintenant beaucoup plus stricts : on exigeue la concentration de GH (quand on utilise des dosages deH ultrasensibles, calibrés sur le standard international WHO
S 98/574 [10], tels qu’ils sont actuellement partout disponibles)oit ramenée à moins de 1 �g/L soit 3 mUI/L et que l’IGF-Ioit normalisée [9]. Pour ce qui concerne la mesure de la GHprès traitement, c’est une mesure ponctuelle et non après HGPOui a été recommandée par les experts. Quant à la concentra-ion d’IGF-I, elle doit être appréciée par rapport à des normesans la population tenant compte de l’âge [10]. Pour parvenir àes objectifs, une stratégie thérapeutique en plusieurs étapes estouvent nécessaire.
. Le traitement chirurgical
L’exérèse, par voie trans-sphénoïdale le plus souvent, restee moyen le plus rapide de réduire les concentrations de GH et’IGF-I chez les acromégales. La technique dans ce domaine’a guère évolué ces dix dernières années, si ce n’est la généra-isation de la voie narinaire plutôt que gingivale sous-labiale, ceui diminue les effets secondaires locaux. Les résultats globaux’ont pas évolué non plus de manière flagrante : une normalisa-ion des concentrations de GH/IGF-I est obtenue dans 40 à 80 %es cas environ [11,12], les résultats dépendant toujours de laaille de la tumeur (les microadénomes ont beaucoup plus dehances d’être guéris), des concentrations de GH préopératoiresle taux de succès est d’autant meilleur que les concentrationse GH sont basses) et de l’expérience du chirurgien [12–15].es techniques d’endoscopie qui se sont généralisées dans laajorité des centres au cours des dix dernières années [12,16]
e semblent pas avoir changé radicalement la qualité des résul-ats. En revanche, les effets secondaires locaux sont peut-être
oindres. En l’absence de guérison ou de bon contrôle aprèshirurgie ou si la chirurgie est impossible ou contre-indiquée,n a recours à un traitement complémentaire.
. La radiothérapie
.1. De nouvelles techniques de radiothérapie
Les techniques de radiothérapie ont évolué ces dernièresnnées et l’on dispose de nombreuses techniques pour irradieres adénomes hypophysaires.
Schématiquement, deux grands types de radiothérapie sontossibles : les radiothérapies fractionnées (RTF) où l’irradiation
st effectuée en plusieurs séances et les radiothérapiesites radiochirurgie stéréotaxique (RCS) où une dose élevée’irradiation est administrée en une seule séance. Le choix entrees deux grandes méthodes dépend de la taille de la tumeur ettd[d
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e la proximité de la lésion vis-à-vis du chiasma optique [17].i la lésion fait moins de 3 cm et se situe à plus de 3–5 mm duhiasma optique, c’est une irradiation fractionnée qui est indi-uée. Dans le cas contraire, on peut proposer une radiochirurgietéréotaxique.
L’essentiel des évaluations de la RCS a été publié durant lesix dernières années, alors que les publications concernant laTF sont souvent plus anciennes.
Qu’il s’agisse de RTF ou de RCS, les sources de rayonnementont souvent les mêmes.
Ainsi, l’accélérateur linéaire (LinAc) transforme l’énergieroduite par l’accélération des électrons en photons. Les fais-eaux de rayons sont souvent multiples et peuvent être plusu moins atténués pour mouler la tumeur en 3D (radiothé-apie conformationnelle) ; la machine peut tourner autour duatient pour limiter l’irradiation des tissus sains (arcthérapie).ne irradiation stéréotaxique lors d’une séance unique (RCS) estossible (il est alors préférable d’immobiliser le patient en fixante crâne sur un cadre stéréotaxique), mais généralement, c’estlutôt une irradiation fractionnée, « conventionnelle » (RTF) quist proposée, l’immobilisation étant alors obtenue par un masquehermoformé.
Le cobalt-60 est la source de rayonnement utilisée pour leamma-knife. L’adénome est la cible de 300 faisceaux conver-ents. Avec des sources de faible énergie comme le cobalt, laose administrée à la périphérie est la moitié de la dose délivréeu centre de la lésion. C’est la dose en périphérie qui est consi-érée. Les patients sont immobilisés par un cadre stéréotaxiqueétallique fixé au niveau de la voûte crânienne. Le gamma-knife
st la principale technique utilisée pour la RCS.Le CyberKnife utilise aussi un LinAc, mais celui-ci est fixé
un bras articulé par un robot tournant autour du patient etermettant un traitement guidé par l’imagerie en temps réel,rès conformationnel. Là encore, une utilisation fractionnée oun une seule séance est possible.
Les particules de protons accélérés constituent l’énergietilisée par la proton-thérapie. Du fait de leurs proprié-és physiques, les particules de protons épargnent beaucouplus les tissus normaux environnants que les autres tech-iques, ce qui en fait, pour des pathologies bénignes commees adénomes hypophysaires, une alternative particulièrementntéressante.
.2. Les résultats
.2.1. Radiothérapies conventionnelle et stéréotaxique
.2.1.1. La radiothérapie fractionnée, dite conventionnelle.’irradiation externe, centrée sur la tumeur, apporte 45 à 50 Gyn moyenne ; elle est fractionnée en 25 à 30 séances quoti-iennes. Les publications des dix dernières années concernantes résultats de la radiothérapie conventionnelle ont confirmées données déjà acquises, en allongeant les durées de suivi : les
aux de succès (GH < 2,5 ng/mL et IGF-I normal) sont de 22 % àeux ans, 60 % à dix ans et 77 % à 20 ans dans une étude anglaise18] ; ils sont de 23 % à cinq ans, 42 % à dix ans et 61 % à 15 ansans une étude italienne [19] ; dans une étude brésilienne, 38 %
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es patients ont normalisé les deux paramètres en moyenne sixns après la radiothérapie [20].
.2.1.2. La radiothérapie stéréotaxique fractionnée conforma-ionnelle. Les progrès récents en radiothérapie ont concerné leombre de champs et les méthodes de délimitation de la tumeurpar des techniques d’imagerie moderne), permettant de réaliseres irradiations conformationnelles, moulant la tumeur et épar-nant au maximum les tissus sains, en particulier le cerveau. Cesechniques dites stéréotaxiques offrent, semble-t-il, des résultatsomparables à ceux de la radiothérapie conventionnelle [21].insi, après irradiation fractionnée stéréotaxique conformation-elle, des concentrations de GH inférieures à 2 �g/L (< 6 mUI/L)vec normalisation de l’IGF-I sont obtenues chez un tiers desatients après un suivi médian de 2,8 ans environ [22] ; une autretude donne des résultats plus décevants puisque ces critèrese sont atteints que chez 25 % des patients à huit ans de laadiothérapie [23].
.2.1.3. Facteurs prédictifs de la réponse. Quelle que soit laechnique utilisée, la concentration de GH avant l’irradiationemble être un facteur prédictif des résultats du traitement [8,24].
.2.1.4. Effets secondaires. Quelle que soit la technique, laadiothérapie s’accompagne d’un risque d’insuffisance anté-ypophysaire (chez 50 à 80 % des patients après dix ans) ou’accidents vasculaires cérébraux qui seraient 1,7 à 2,8 plus fré-uents [17,25].
.2.2. RadiochirurgieDes irradiations plus focalisées (radiochirurgie, radiothé-
apie stéréotaxique, « gamma-knife »...) administrées en uneeule séance sont maintenant proposées dans certains centres :lles permettent une irradiation plus ciblée lésant moins lesissus environnants. L’irradiation optimale est de 20 à 25 Gy.ans une série francaise de plus de 80 patients, l’efficacitéu gamma-knife est assez proche de la radiothérapie frac-ionnée [26]. La « radiochirurgie » est réservée aux lésionse petite taille situées à au moins 5 mm du chiasma optique.’après une méta-analyse récente, le bon contrôle de la mala-ie (sans traitement complémentaire) est obtenu dans 48 à3 % des cas, après un suivi moyen de quatre années. Lesumeurs traitées par ce type de radiothérapie sont petites (ceui contribue à expliquer son succès) puisque dans cette méta-nalyse, le volume tumoral moyen des lésions irradiées est,11 ± 1,16 cm3 [27]. L’efficacité des différentes méthodes deadiochirurgie est équivalente d’une technique à l’autre et leontrôle tumoral est excellent dans plus de 95 % des cas17,26–28].
. Le traitement médical
.1. Agonistes dopaminergiques
La bromocriptine diminue modestement les symptômes de’acromégalie et la concentration de GH, mais ne normalise
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’IGF-I que dans 10 % des cas. La cabergoline serait plus effi-ace. Nous avons repris de manière systématique la littératureoncernant l’effet de la cabergoline dans l’acromégalie, avonsetrouvé neuf études où la cabergoline était utilisée seule et réa-isé une méta-analyse des données individuelles d’IGF-I [29].ne normalisation de l’IGF-I a été obtenue dans 34 % des cas.n analyse multivariée, l’efficacité dépend de la concentration
nitiale IGF-I, de la durée de traitement et de la concentra-ion basale de PRL (et à un moindre degré de la dose deabergoline). Chez les patients atteints de syndrome parkin-onien et traités par de très fortes doses de cabergoline, uneugmentation de l’incidence des valvulopathies cardiaques até observée [30,31]. Ce type de problèmes n’a, semble-t-il,as été confirmé chez les patients hyperprolactinémiques trai-és par cabergoline [32,33], quoiqu’il manque pour l’affirmer’études longitudinales chez des patients. On ne dispose pasncore non plus de données prospectives chez les patients acro-égales dont on sait qu’ils ont déjà une prévalence accrue
e valvulopathie en comparaison d’une population générale34,35].
.2. Analogues de somatostatine
Les analogues de somatostatine (SA) freinent la sécrétion deH en se liant aux récepteurs de la somatostatine présents sur
a cellule somatotrope adénomateuse et dont il existe cinq sous-ypes (sst). C’est via les sst2 et 5 que les ligands induisent leursffets antisécrétoires et antitumoraux. Les SA sont maintenantisponibles en formulation-retard injectable par voie IM tous les8 jours pour l’octréotide et par vois SC profonde pour le lanréo-ide. Les deux SA, dont l’efficacité est globalement équivalente36], permettent d’obtenir un abaissement des concentrations deH à moins de 2 �g/L (5 mUI/L) chez 60 à 70 % des patients etne normalisation de l’IGF-1 dans 50 à 80 % des cas [37–39].lusieurs études au long cours ont montré que le taux de guérison’améliorait avec le temps [40–42].
Les traitements par SA doivent être poursuivis indéfi-iment car ils sont théoriquement purement suspensifs sur’hypersécrétion de GH. En fait, il semble possible, chezuelques rares très bons répondeurs, d’allonger l’intervalle entreeux injections, voire même d’interrompre le traitement deanière définitive sans voir remonter les concentrations deH/IGF-I [43,44].Les SA ont également des effets sur le volume tumoral, qui
st réduit chez 20 à 70 % des patients [38,45]. La réduction duolume de l’adénome est d’autant meilleure que les patients sontraités de première intention par un traitement médicamenteux.i le volume tumoral ne diminue pas, au moins le traitement parA permet-il de contrôler le volume tumoral dans l’immenseajorité des cas (près de 97 % des cas) : en effet, sur 921 patients
apportés, seuls trois ont vu leur tumeur augmenter de taille sousnalogues (dans un cas, la tumeur était invasive agressive et résis-ante, dans un autre cas, le traitement avait été de courte durée
t dans le troisième, il s’agissait d’une transformation kystique)38].Les SA sont indiqués après échec de la chirurgie, mais,ans certains cas, il est possible de les utiliser en première
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ntention, en particulier en cas de comorbidités sévères quixposent le patient à une complication périopératoire. Ainsi,n cas d’insuffisance cardiaque ou de problèmes respiratoiresiés à l’acromégalie [2,46], on préfère préparer les patients à’intervention par un traitement préalable de quelques mois pares SA. Dans certains cas, quand les patients ont de très volumi-euses tumeurs invasives avec expansion en dehors de la selleurcique et non totalement extirpables par la chirurgie (ce quiustifiera donc un traitement complémentaire par les SA enostopératoire), on propose un traitement médicamenteux deremière intention par les SA, dans l’espoir d’obtenir un contrôleorrect de l’hypersécrétion de GH et de la masse tumorale et’éviter ainsi une opération, ce d’autant qu’on a longtemps ditue l’efficacité des SA en première intention (chez les patientse novo) était équivalente à celle du traitement donné en secondentention (chez les patients déjà opérés ou irradiés) [47–51]. Enait, si l’on en croit la méta-analyse de Freda et al., la normali-ation de l’IGF-I est plus souvent obtenue en cas de traitementonné en second intention qu’en cas de traitement médical deremière intention [37].
Quand le traitement par SA ne permet pas d’obtenir uneémission, certains auteurs ont proposé d’augmenter la dosee SA ou de rapprocher les injections, ce qui permet derécupérer » quelques patients [52]. On peut aussi, en cas de
éponse insuffisante aux SA, être amené à proposer une chi-urgie de réduction tumorale permettant d’abaisser les niveauxormonaux, la réintroduction des SA permettant alors souvent’obtenir le contrôle de l’acromégalie [53–55]. Il est aussiossible de combiner cabergoline et SA : d’après une méta-nalyse récente des études où la cabergoline a été ajoutée auraitement par SA parce que ce dernier ne parvenait pas à obte-ir une rémission, la moitié des patients normalisent l’IGF-I29].
Savoir si un traitement préopératoire par les SA améliore ouon l’efficacité du geste chirurgical fait encore l’objet de contro-erses : certaines études publiées dans les années 1990 [56–58]u plus récemment [59–62] indiquent que, dans certains cas deacroadénomes somatotropes enclos, les résultats obtenus par la
hirurgie, en termes de contrôle de l’acromégalie, sont meilleursi les patients ont été prétraités par les SA que s’ils ne l’ont pasté. . . alors que d’autres études n’ont mis en évidence aucuneifférence [63–65].
Ces traitements par SA sont responsables d’effets secondairesénins, digestifs le plus souvent (ballonnement abdominal,ausées, diarrhées), généralement transitoires, et de la sur-enue d’une lithiase vésiculaire dans 10 à 20 % des cas ; larescription d’acide ursodésoxycholique n’a pas réellementait la preuve de son efficacité dans ce contexte [66]. Lesomplications de ces lithiases sont exceptionnelles et les recom-andations de surveillance concernant les lithiases bilaires se
ont donc beaucoup assouplies ces dernières années [67]. Desodifications de la glycorégulation peuvent être observées,
otamment une intolérance au glucose, voire un diabète, chez
es patients présentant une surcharge pondérale ; à l’inverse,ans de nombreux cas, l’amélioration de la résistance à’insuline que produit l’abaissement des concentrations de GH’accompagne d’une amélioration de la tolérance au glucose.lmdd
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lobalement, selon une méta-analyse récente, les conséquencesn termes de glycémie à jeun et d’HbA1c sont très mineures68]. Une surveillance métabolique régulière est néanmoinsustifiée.
Comment se comparent les traitements médicaux par SAt le traitement chirurgical ? Les données rétrospectives duegistre allemand laissent penser que le traitement par SA estoins efficace [69] que la chirurgie, ce que ne confirme pas la
eule étude prospective randomisée disponible, qui ne trouveas de différence significative en termes d’efficacité et d’effetsecondaires, ces derniers étant bien sûr très différents d’uneéthode à l’autre [70]. Les SA en formulation-retard sont oné-
eux : leur coût mensuel se situe entre 1100 et 1500 euros parois.Les SA se lient aux sous-types de récepteur de la somatosta-
ine sst2 et 5 avec une grande affinité. Comme une proportionon négligeable des adénomes somatotropes semblent partiel-ement ou totalement résistants à l’octréotide ou au lanréotide,ossiblement du fait d’une expression variable ou d’une densitééduite des sous-types de récepteurs [71], il était logique de déve-opper de nouveaux analogues de somatostatine, plus puissantst capables de se lier avec une plus grande affinité à certains sst.e SOM230 (pasiréotide), est un nouvel analogue de somato-tatine se liant avec une haute affinité aux sst1, 2, 3 and 5 [72] etui inhibe de facon puissante la GH et l’IGF1 in vitro dans dif-érents modèles animaux [73]. Dans une première étude menéehez l’homme [74], l’administration SC d’une dose unique de00 et de 250 �g de SOM230 a été comparée à celle de 100 �g’octréotide SC trois fois par jour : chez quelques patients, leOM 230 est aussi efficace que l’octréotide, alors que chez’autres, il est plus efficace et chez d’autres. . . il l’est moins !ne étude de phase II, randomisée, multicentrique en ouvert, a
omparé l’efficacité et la tolérance de l’octréotide et du pasiréo-ide. Après un mois d’octréotide SC, 9 % des patients ont obtenune concentration de GH inférieure à 2,5 �g/L et une IGF-I nor-ale ; après un mois de pasiréotide 200 à 600 �g SC deux fois
ar jour, 19 % des patients ont atteint ces objectifs et ce tauxst monté à 27 % des patients après trois mois de pasiréotide.hez 39 % des patients la réduction du volume tumoral sousasiréotide dépassait 20 %. Les effets secondaires digestifs sontomparables, mais les troubles du métabolisme glucidique plusréquents sous pasiréotide que sous octréotide [75]. Reste main-enant à juger de l’efficacité de ce médicament chez les patientsrésistants » à l’octréotide ou au lanréotide (là où le besoin est
e plus important) et après administration intramusculaire de laorme-retard. . . !
La combinaison des DA et des SA semble efficace chezertains patients, on l’a vu [29]. Au terme de l’étude, deifférents analogues chimériques, se liant aux récepteurs dopa-inergiques et aux récepteurs somatostatinergiques sst2 et sst5
76], c’est le BIM 23A760 qui a été développé [77], cetnalogue étant capable, in vitro, d’un effet synergique sura sécrétion de GH. Les résultats obtenus chez le singe ou
’homme en dose unique étaient prometteurs, malheureuse-ent, chez l’acromégale, l’essai multicentrique internationalémarré en 2008 a dû être interrompu prématurément faute’efficacité suffisante. Le développement du BIM23A760 a donc
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té interrompu, mais le concept d’agonistes chimériques reste’actualité.
.3. L’antagoniste de GH, pegvisomant.
L’antagoniste de GH, pegvisomant (Somavert®) agit en blo-uant les effets de la GH sur ses organes cibles, par liaison auxécepteurs de la GH dont il empêche la dimérisation, ce quiloque la transduction du signal GH et inhibe donc l’activité dea GH, en particulier la production d’IGF-I [78]. Les concen-rations de GH ne peuvent donc être utilisées pour évaluer’efficacité du traitement qui ne repose que sur la mesure de’IGF-I (et des critères cliniques). Il est administré par voie SC.on efficacité, jugée remarquable dans les premiers essais cli-iques des années 2000, plus de 90 % des patients normalisanteur IGF-I sous pegvisomant [79,80], a été un peu relativiséeans les études observationnelles de surveillance, en vie réelle81]. En effet, le taux de normalisation de l’IGF-I est plus prochee 70 %, qu’il s’agisse de patients allemands [82], italiens [83]u espagnols [84]. Pour l’instant, ce traitement est réservé auxchecs des analogues de somatostatine. Une augmentation deolume de l’adénome non significative a été observée chezuelques rares patients (en rapport avec l’histoire naturelle de’adénome ? ou avec une stimulation de la croissance tumo-ale ? ou avec l’arrêt des analogues de somatostatine ?) justifiantonc une surveillance IRM. Les effets secondaires sont limités àuelques rares cas d’hépatite [82]. Des protocoles d’associationA–pegvisomant ont été développés [85]. La forme–retard deA est donnée une fois par mois à la dose maximale sur le mar-hé (30 mg octréotide LAR ou 120 mg de lanréotide Autogel) ete pegvisomant injecté une fois par semaine à doses croissantesusqu’à normalisation de l’IGF-I ou jusqu’à la dose de 80 mg.a normalisation de l’IGF-I a été obtenue chez 95 % des patientsprès 42 semaines de traitement, avec une dose médiane hebdo-adaire de pegvisomant de 60 mg. Une étude à plus long terme
médiane de 138 semaines) de cette association thérapeutiqueans un groupe plus conséquent de patients montre une pour-uite de la normalisation de l’IGF-I chez tous les patients, leegvisomant étant administré une (n = 24) ou deux fois (n = 8)ar semaine à la dose hebdomadaire médiane de 60 mg [86].es perturbations du bilan hépatique sont assez fréquentes sousette association (27 % des patients dans une étude de suivi delus de deux ans en moyenne) et semblent plus souvent survenirhez les patients acromégales diabétiques (risque X par 2) [87].éanmoins, elles ont toujours été transitoires. Une diminutionu volume tumoral a été observée chez quelques patients. Enomparaison du traitement par octréotide seul, cette associationurait, à obtention d’une normalisation de l’IGF-I comparable,es effets supérieurs sur la qualité de vie [88], traduisant poure groupe néerlandais de Rotterdam la preuve d’un effet extra-épatique du pegvisomant, l’efficacité de ce médicament sur lesymptômes de l’acromégalie allant au-delà de la normalisatione l’IGF-I, déjà obtenue par les analogues de somatostatine [89].
e plus, cette association diminuerait le coût d’un traitement paregvisomant seul.Le traitement par pegvisomant est très onéreux (coût moyenensuel du traitement en France : de 2000 à 5000 D). En termes
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e rapport coût/efficacité, et tenant compte des standards appli-ués au Royaume-Uni, des auteurs ont évalué que, pour êtreoût-efficace, il faudrait que le pegvisomant soit vendu 30 %oins cher [81].
. Conclusion
Les dix dernières années ont permis d’affiner la stratégie thé-apeutique qui nécessite très souvent plusieurs séquences. Cettetratégie doit prendre en compte les avantages, mais aussi lesoûts et les inconvénients de chaque type de traitement.
Le traitement chirurgical est, actuellement, dans la majoritées cas, le traitement de première intention. Si le traitementhirurgical n’a pas permis une guérison de l’acromégalie,n recommande généralement, plutôt qu’une radiothérapie’emblée, la mise en route du traitement médical, généralementar les SA, après un éventuel essai de cabergoline, particu-ièrement si la concentration d’IGF-I est modérément élevée.n cas d’échec des SA (et des DA) on peut, avant de déciderne radiothérapie (plutôt stéréotaxique ou par gamma-knife),roposer une association avec un DA puis, si ce n’est pas suffi-ant, un essai de traitement par pegvisomant dont on sait qu’iltoutes les chances d’être efficace sur l’IGF-I. L’association
A–pegvisomant n’a pas, en France, l’autorisation de mise sur learché. Si des données complémentaires confirment l’efficacité
t la tolérance de cette association, elle deviendra sans doute unecours très utile en cas de résistance partielle aux SA.
Le coût des traitements par SA et/ou pegvisomant (prolongésndéfiniment ?) doit être mis en balance avec les risques de laadiothérapie. De toute facon, si l’on décide une radiothérapie,n attendant ses effets dont on sait qu’ils sont d’autant retardésue la concentration de GH est élevée, on sera amené à prescriren traitement médical.
En cas de contre-indication à la chirurgie ou à la radiothérapieu si l’on juge que les chances de succès de la chirurgie sontrès faibles (tumeur très invasive), un traitement par les SA peuttre proposé en première intention. Si son efficacité n’est pasomplète, on peut, dans un deuxième temps, tenter un traitementhirurgical de réduction tumorale, avant de ré-essayer les SA.
Quoiqu’il en soit, la réévaluation annuelle de l’effet des trai-ements est indispensable !
éclaration d’intérêts
P. Chanson : essais cliniques : en qualité d’investigateurrincipal, coordonnateur ou expérimentateur principal et enualité de co-investigateur, expérimentateur non principal,ollaborateur à l’étude (Ipsen, Novartis, Pfizer) ; interven-ions ponctuelles : rapports d’expertise et activités de conseilIpsen, Novartis, Pfizer) ; conférences : invitations en qualité’intervenant et en qualité d’auditeur (Ipsen, Novartis, Pfizer) ;ersements substantiels au budget d’une institution dont il estesponsable (Ipsen, Novartis, Pfizer).
P. Kamenicky : essais cliniques : en qualité d’investigateurrincipal, coordonnateur ou expérimentateur principal et enualité de co-investigateur, expérimentateur non principal, col-aborateur à l’étude (Ipsen, Novartis, Pfizer), conférences :
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