Chères lectrices, chers lecteurs

Les symptômes visuels ou les troubles hormonaux peuvent être liés à la présence d'un adénome au niveau de l'hypophyse. Cette éventualité doit être envisagée et elle doit être confirmée ou infirmée au moyen d'un bilan endocrinien et d'une IRM du crâne ou plus précisément de la région sellaire. Ces tumeurs représentent environ 10 - 15 % des tumeurs cérébrales primi-tives et elles constituent l'affection hypo-physaire la plus fréquente chez les adultes.

Mis à part pour les adénomes à prolacti-ne, qui sont en règle générale traités par agonistes dopaminergiques, l'exérèse chi-rurgicale par voie transnasale-transsphé-noïdale constitue le traitement de premier choix. Les procédures de radiothérapie sont le plus souvent utilisées comme trai-tement adjuvant ou en cas de récidives.

Luigi Mariani

EpidémiologieLes tumeurs sellaires et parasellaires peuvent avoir les points de départ les plus variés (Tableau). Plus de 90 % des tumeurs purement intrasellaires sont des adénomes hypophysaires, qui con-stituent l'affection hypophysaire la plus fréquente à l'âge adulte et représentent 10-15 % de toutes les tumeurs céré-brales primitives. D'après les estima-tions, un adénome hypophysaire serait diagnostiqué chez environ une per-sonne sur 10 000 par an. Les études autopsiques révèlent des taux de pré-valence beaucoup plus élevés, pouvant atteindre 25 %. La majorité des adéno-mes hypophysaires surviennent durant la troisième et la quatrième décennie de la vie, à une fréquence légèrement plus élevée chez les femmes. La clas-sification fonctionnelle fait la distinction entre les adénomes sécrétants et les adénomes non sécrétants ; la classifi-cation morphologique fait la distinction entre les micro-adénomes (≤ 10 mm) et les macro-adénomes (> 10 mm). Il est question d'adénome hypophysaire « géant » en cas d'expansion suprasel-laire prononcée de la tumeur.

Présentation cliniqueLes prolactinomes, qui sont le plus souvent des microprolactinomes, sont les plus fréquents, représentant environ 40 - 60 % des adénomes hypophysaires diagnostiqués. Sur le plan clinique, ils se manifestent par une aménorrhée, un désir d'enfant non satisfait, une galactor-rhée ou une réduction de la libido et de la puissance sexuelle. Chez les hommes, le diagnostic est souvent posé plus tard

10.2

Editorial Diagnostic et traitement des adénomes hypophysairesChristian Zweifel, Luigi Mariani

Diagnostic et traitement des adénomes hypophysaires

Epidémiologie 1

Présentation clinique 1

Bilan préopératoire 3

Traitement 3

Technique opératoire 3

Contrôle postopératoire 4

Radiothérapie 4

Industrienews 4

Sommaire

Adénomes hypophysaires

• Non sécrétants

• Acromégalie

• Prolactinome

• Maladie de Cushing

• Syndrome de Nelson

• Tumeurs thyréotropes

Craniopharyngiome

Méningiome

Kyste de la poche de

Rathke

Kyste colloïde

Kyste arachnoïdien

Gliomes (optique/

hypothalamique)

Métastases

Chordome

Lésions inflammatoires

Germinome

Hamartome

hypothalamique

Chondrome

Tumeur épidermoïde

Lipome, cavernomes,

paragangliomes,

carcinomes, mucocèles,

tumeur à cellules

granuleuses, sarcoïdose,

tératome

3 128

1 368

727

571

399

38

25

264

150

39

30

16

43

29

26

26

15

5

6

5

21

Tableau : Diagnostic différentiel des tumeurs de la région hypophysaire dans une série chirurgicale entre 1982 et 2001 (n = 3 803)1

que chez les femmes. Chez les enfants, ces tumeurs se manifestent plutôt par des céphalées, une aménorrhée primaire et des troubles de la croissance. Sur le plan biochimique, le taux de prolactine est en règle générale plusieurs fois supérieur à

(82 %)

(36 %)

(ca. 20 %)

(ca. 15 %)

(ca. 10 %)

(ca. 1 %)

(< 1 %)

(ca. 7 %)

(ca. 4 %)

(1 %)

(< 1 %)

(< 0.5 %)

(1.1 %)

(< 1 %)

(< 1 %)

(< 1 %)

(< 1 %)

(< 0.5 %)

(< 0.5 %)

(< 0.5 %)

(< 1 %)

SOCIÉTÉ SUISSE DE NEUROCHIRURGIE

la normale. Néanmoins, une hyperprolac-tinémie (taux de prolactine au max. 2 - 3 fois plus élevé que la limite supérieure de la normale) peut également résulter d'une compression de la tige pituitaire par un adénome non sécrétant (« stalk effect ») ou avoir une cause non hypophysaire : insuf-fisance hépatique et rénale, hypothyroïdie, origine médicamenteuse (par ex. antago-nistes dopaminergiques, œstrogènes). En cas de macroprolactinomes très volu-mineux et à croissance souvent invasive, le taux de prolactine peut paraître bas de façon erronée. Dans de tels cas, le taux de prolactine est en réalité très élevé, au point de provoquer une erreur de mesu-re (phénomène appelé « effet crochet »). Dans ces cas, la mesure doit être répétée en utilisant un échantillon de sang dilué.

Les adénomes hypophysaires non sé-crétants se classent au deuxième rang en termes de fréquence. Il s'agit le plus souvent de macro-adénomes, qui occasi-onnent des symptômes en raison de leur expansion dans l'hypophyse et les struc-tures voisines. Dans ce type d'adénomes, l'examen immunohistochimique révèle

souvent une expression de gonadotrophi-nes, ce qui n'a toutefois pas de pertinence clinique dans la majorité des cas (« adéno-mes sécrétants silencieux »). Les tumeurs volumineuses franchissent le diaphragme sellaire et compriment le chiasma optique, ce qui peut conduire à une réduction de la vision et à un rétrécissement du champ visuel (typiquement, hémianopsie bitem-porale). Elles peuvent même provoquer une obstruction du trou de Monro et une hydrocéphalie. En cas d'infiltration du sinus caverneux, des déficits des nerfs crâniens se traduisant par une diplopie ou une pto-se ainsi que des douleurs faciales (syndro-me du sinus caverneux) peuvent égale-ment survenir. En cas d'invasion du lobe temporal, des crises d'épilepsie partielle complexe et des troubles de la mémoire peuvent faire leur apparition.

L'apoplexie hypophysaire (figure 1) est en général une urgence chirurgicale, qui se manifeste typiquement par des céphalées, des troubles visuels et éventuellement, des troubles de la conscience (consé-quence de l'insuffisance hypophysaire et/ou de troubles électrolytiques). Une défail-

lance du lobe postérieur de l'hypophyse, accompagnée de diabète insipide, est re-lativement rare et s'observe plus souvent dans les tumeurs suprasellaires et hypo-thalamiques.

Environ 30 % de tous les adénomes hy-pophysaires sécrétants produisent de l'hormone de croissance (= somatotro-pine) ; il s'agit le plus souvent de macro-adénomes. Ces adénomes se traduisent sur le plan clinique par un gigantisme chez les adolescents et par une acromé-galie chez les adultes. L'acromégalie se caractérise par un agrandissement des extrémités, une hypertrophie des parties molles, une hyperhidrose, une macroglos-sie, une prognathie, des douleurs rétro-orbitaires, un syndrome du canal carpien et le développement d'un syndrome méta-bolique avec diabète et hypertension arté-rielle. D'autres tumeurs non hypophysaires peuvent également sécréter de l'hormone de croissance ou de la Growth-hormone-releasing hormone (GHRH) et ainsi être à l'origine d'acromégalie. Comme l'hormone de croissance est sécrétée par pulsations, le dosage de l'IGF1 (somatomédine) est utilisé à des fins diagnostiques. Le dosage répétitif de l'hormone de crois-sance après prise orale de glucose (test d'hyperglycémie provoquée par voie orale) confirme le diagnostic, si une suppression de l'hormone de croissance n'est pas at-teinte.

Les adénomes hypophysaires cortico-tropes (sécrétant de l'ACTH) représentent 15 - 25 % de toutes les tumeurs sécrétan-tes. Environ 80 % de tous les syndromes de Cushing sont ACTH-dépendants (ma-ladie de Cushing) ; un micro-adénome hypophysaire est alors présent dans 85 % de ces cas (alors que dans env. 15 % des cas, il y a une tumeur ectopique sécrétant de l'ACTH). Les symptômes cliniques in-cluent prise de poids, obésité abdominale, cou de buffle, acné, vergetures, hirsutisme, ostéoporose, hypertension, diabète sucré, troubles sexuels et dépression. La confir-mation du diagnostic par examen biochi-mique peut être très complexe. Le dosage du cortisol dans le sérum et dans les urines de 24 h ainsi que des tests de suppression (dexaméthasone, CRH) sont nécessaires. Dans de rares cas, lorsque la présence d'un micro-adénome ne peut pas être con-firmée à l'IRM, il est nécessaire de mesurer l'ACTH par cathétérisme supersélectif du

Abbildung

Cette patiente de 73 ans souffrait durant la nuit de fortes céphalées et de parésie oculomotrice droite (ptose, œil en abduction).

L’IRM a révélé un adénome hypophysaire avec des signes d’infarcissement hémorragique. Une résection transsphé-noïdale de l’adénome a été pratiquée en urgence, ce qui a permis de supprimer la parésie oculomotrice.

Figure 1

sinus pétreux inférieur. Même face à des clichés indiquant la présence d'un micro-adénome, nous pratiquons un cathétéris-me car dans environ 10 % des cas, il peut y avoir un incidentalome. Dans de rares cas, un adénome hypophysaire sécrétant des quantités excessives d'ACTH se dé-veloppe après une surrénalectomie totale (pour le traitement d'un syndrome de Cus-hing d'origine extra-hypophysaire). Cette complication est appelée « syndrome de Nelson » et elle est liée au manque de ré-trocontrôle négatif du cortisol.

Chez les enfants, les adénomes gona-dotropes peuvent être à l'origine d'une puberté précoce ou d'une aménorrhée primaire. Ces tumeurs sont néanmoins très rares, au même titre que les adéno-mes thyréotropes.

Bilan préopératoireDurant la phase préopératoire, il est néces-saire de réaliser un diagnostic différentiel endocrinien, éventuellement suivi d'une substitution hormonale. L'IRM de la ré-gion sellaire est l'examen d'imagerie de choix. Lors de cet examen, il convient de vi-sualiser les trois plans de l'espace en pon-dération T1, avec ou sans injection de pro-duit de contraste. En cas de suspicion d'un micro-adénome sécrétant qui n'a pas pu être visualisé lors du premier examen IRM, il est recommandé de réduire la dose de produit de contraste ou de réaliser une IRM dynamique après l'injection du produit de contraste. Une séquence T2 et une angio-IRM sont également utiles. L'identification univoque des structures avoisinant la selle turcique (sinus caverneux, chiasma, vais-seaux) revêt une importance capitale. Sou-vent, il est également utile de réaliser une tomodensitométrie, car cet examen permet de mieux repérer les structures osseuses de la cavité nasale et du sinus sphénoïdal. Il est recommandé de réaliser un enregist-rement 3D à partir d'un examen d'imagerie en coupe afin que la neuronavigation puisse être utilisée. En présence d'une expansion suprasellaire, il est indispensable de réaliser un bilan ophtalmologique, avec détermina-tion de l'acuité visuelle et du champ visuel, avant l'opération. Par ailleurs, il est naturel-lement nécessaire d'évaluer l'état général du patient dans l'optique de l'anesthésie.

TraitementEn cas d'insuffisance hypophysaire, de sé-crétion hormonale, de déficits du champ

visuel ou de croissance tumorale docu-mentée, un traitement de l'adénome hypo-physaire est indiqué. En cas de découverte fortuite d'un adénome hypophysaire au décours d'un examen IRM, dans quel cas il est question d'« incidentalome », cette tumeur fait l'objet d'une évaluation endocri-nienne approfondie. En présence d'une tu-meur non sécrétante et non expansive, des contrôles IRM peuvent être suffisants, par exemple après 1, 2 et 5 ans en cas d'état stationnaire. D'après la littérature scienti-fique, les micro-adénomes peuvent pré-senter une croissance d'env. 10 %, contre env. 25 % pour les macro-adénomes.

Les prolactinomes font en premier lieu l'objet d'un traitement médicamenteux par bromocriptine ou cabergoline ; ce trai-tement vise à obtenir des menstruations régulières, à satisfaire un éventuel désir d'enfant et à normaliser la libido. Le trai-tement médicamenteux ne permet pas dans tous les cas de normaliser le taux de prolactine. Une tentative d'arrêt du traite-ment peut avoir lieu après 2 à 5 ans, en fonction de la taille de la tumeur. En cas d'échec ou d'intolérance du traitement, une intervention chirurgicale est indiquée. Il s'agit d'une bonne alternative thérapeu-

tique, particulièrement en cas de micro-prolactinome, car une rémission à long terme peut être obtenue dans > 80 % des cas. Si une liquorrhée survient lors d'une régression tumorale sous traitement mé-dicamenteux, une intervention chirurgicale est également indiquée.

Bien qu'il ait déjà été rapporté que les traitements médicamenteux permettent d'obtenir des résultats équivalents à ceux de la chirurgie pour les adénomes sécré-tant l'hormone de croissante, la chirurgie constitue le traitement de premier choix pour ces adénomes et pour tous les autres.

Technique opératoireEn cas de tumeur dont la localisation est fortement suprasellaire et asymétrique, une résection par craniotomie doit parfois être effectuée (figure 2). Environ 90 % des adénomes hypophysaires peuvent néan-moins être réséqués par voie transnasale-transsphénoïdale. A cette fin, une incision muqueuse est réalisée dans le vestibule nasal, par voie sous-labiale ou directement au niveau de l'os sphénoïde, en fonction des conditions anatomiques et de la pré-férence du chirurgien, pour enfin ouvrir la cavité sphénoïdale en son milieu après

Résection transsphénoïdale d’un adénome hypophysaire avec le patient installé en position semi-assise d’après Guiot et Hardy. Une alternative à la position semi-assise est la position en décubitus dorsal selon Cushing. L’intervention devrait être réalisée sous guidage radioscopique ou, comme illustré, sous guidage par neuronavigation.

Figure 2

Edité en collaboration avec la Société Suisse de Neurochirurgie. Comité consultatif de rédaction :PD Dr O. Hausmann, Pr Dr G. Hildebrandt, Dr K. Kothbauer, Pr Dr L. Mariani, Pr Dr K. Schaller ; rédaction : D. Prisi Edition : IMK Institut pour la médecine et la communication SA, Münsterberg 1, 4001 Bâle

Parution : 2 à 3 fois par an ISSN 1662-3436 © IMK Les noms de marque peuvent être protégés par le droit des marques, même si l’indication correspon-dante devait faire défaut. Aucune garantie n’est donnée en ce qui concerne les indications relatives à la posologie et à l’administration de médica-ments.

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Edition n° 2, vol. 3, septembre 2010

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avoir inséré un speculum. Au sein de cette cavité, la muqueuse est totalement retirée, permettant de visualiser la selle turcique du planum sphénoïdal jusqu'au clivus. Une résection tumorale la plus radicale possible est tentée, tout en conservant l'hypophyse normale. En cas de croissance invasive de l'adénome dans le sinus caverneux, des parties de la tumeur doivent le plus souvent être laissées en place. En cas de fuite de liquide céphalo-rachidien durant l'opération, une reconstruction du plan-cher sellaire est nécessaire pour rétablir son étanchéité. Le taux de complication en cas d'intervention transsphénoïdale est faible (1 - 5 %) et le taux de mortalité est largement inférieur à 1 %.

Contrôle postopératoireAprès l'intervention, le bilan liquidien, les électrolytes et le poids corporel sont sur-veillés, car un diabète insipide (en cas de déficit d'hormone antidiurétique) et/ou une hyponatrémie (en cas de surproduc-tion d'hormone antidiurétique - syndro-me de sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique) peuvent survenir transi-toirement. En cas d'insuffisance hypo-physaire postopératoire (dans env. 10 % des cas), la substitution des hormones concernées doit être assurée. En cas de carence en ACTH, le patient est traité par hydrocortisone, selon un schéma fixe ou à la demande en fonction du taux de cor-tisol, et il reçoit un certificat pour cas ur-gents (« prévention du stress »). Après la sortie de l'hôpital, les patients font l'objet

de contrôles endocriniens et d'examens d'imagerie selon un certain échéancier.

La taille, l'expansion et l'invasivité de l'adénome ainsi que l'expérience du chi-rurgien ont un impact déterminant sur le devenir du patient. Des endoscopes dé-diés sont de plus en plus utilisés comme complément voire comme alternative au microscope opératoire. D'après certaines études, le recours à l'IRM intra-opératoire augmenterait le taux de résection, avant tout en cas de tumeurs volumineuses ; toutefois, cette technologie n'est pas en-core considérée comme un standard gé-néralement admis.

RadiothérapieLa radiochirurgie stéréotaxique (séance unique d'irradiation, à dose élevée, avec une grande précision (Stereotactic Radio-Surgery = SRS) et la radiothérapie fraction-née sont les options possibles. Dans le cad-re d'études, la radiochirurgie stéréotaxique a été testée comme option thérapeutique primaire. En cas d'adénomes sécrétants, cette technique peut également permett-re d'obtenir une rémission endocrinienne ou un contrôle de la croissance tumora-le. Nous recommandons la radiochirurgie stéréotaxique comme traitement adjuvant en cas d'adénomes résiduels sympto-matiques ou en progression. Le recours à cette stratégie requiert la présence d'une tumeur bien délimitée et peu volumineuse. En cas de lésions plus grandes et/ou moins bien délimitées, la radiothérapie fractionnée

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MedStream® - de l‘aide qui arrive à bon portTraitement par voie intrathécale en cas de douleurs et de spasticité

En Suisse, en Autriche et en Allemagne, environ 20 millions de personnes souffrent de douleurs chroniques. Chez 1 % de ces personnes, il existe un syndrome doulou-reux difficile à traiter. Par ailleurs, 77 % des patients cancéreux se plaignent de dou-leurs fortes à maximales, bien que 92 % d‘entre eux reçoivent un traitement contre la douleur. La spasticité et les douleurs associées touchent 200 000 personnes. Chez bon nombre de ces patients, le traitement par voie intrathécale au moyen de la pompe MedStream® peut soulager les douleurs. Cette pompe se prête à l‘utilisation d‘opioïdes, de ziconotide et de baclofène. Les patients ne reçoivent qu‘environ 1/100 – 1/300 de la dose orale, car le cathéter achemine le médicament dans la cavité spinale, à proximité immédiate des récepteurs de la douleur. Parmi les autres atouts de la pompe approuvée en 2009 figurent : ajustement exact de la dose, faible consommation de batterie (garantie constructeur de 8 ans), calcul exact de la quan-tité de liquide dans le réservoir, possibilité de désactivation du bolus, signaux sono-res en cas de dysfonctionnement ou lorsque le réservoir est sur le point d‘être vide.

est préférable. Dans les suites de la ra-diothérapie, une dysfonction graduelle du lobe antérieur de l'hypophyse s'observe très fréquemment.

Nous remercions Madame Pr Dr méd. Mirjam Christ-Crain (Médecin-chef du Service d'Endocrinologie, Hôpital uni-versitaire de Bâle) pour sa revue critique du manuscrit.

Auteurs : Pr Dr méd. Luigi Mariani, Mé-decin-chef de Neurochirurgie, Hôpital universitaire de Bâle ; Dr méd. Christian Zweifel, Neurochirurgie, Hôpital univer-sitaire de Bâle

Littérature :

1. Fahlbusch R, Hoffmann B, Neurochirurgie der sellären

und perisellären Region. Neurochirurgie-Handbuch für

die Weiterbildung und interdisziplinäres Nachschlag-

werk, Moskopp, Wassman, 2005, Schattauer GmBH,

ISBN 3-7945-1991-4.

Littérature supplémentaire :

Buchfelder M, Schlaffer S. Surgical treatment of pituitary

tumours. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2009

Oct;23(5):677-92.

Molitch ME. Pituitary tumours: pituitary incidentalomas.

Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2009

Oct;23(5):667-75.

Jagannathan J, Kanter AS, Sheehan JP, Jane JA Jr, Laws

ER Jr. Benign brain tumors: sellar/parasellar tumors.

Neurol Clin. 2007 Nov;25(4):1231-49.