Traitement des cancersdu sein

groupe qualité pharmacien

Traitement des cancersTraitement des cancersdu seindu sein

groupe qualité pharmaciengroupe qualité pharmacien

Docteur Elisabeth Docteur Elisabeth LuporsiLuporsiCentre Alexis VautrinCentre Alexis Vautrin

29 mai 200729 mai 2007

Traitement locorégional premier des Traitement locorégional premier des cancers invasifs localisés :cancers invasifs localisés :

indications et limites du traitement indications et limites du traitement conservateurconservateur

OBJECTIFS : OBJECTIFS : RRééaliser aliser une exérèse en berges saines avec un une exérèse en berges saines avec un résultat esthétique satisfaisant et associer une résultat esthétique satisfaisant et associer une irradiationirradiation

Recommandations pour le bilanRecommandations pour le bilan

1) 1) Bilan local préBilan local pré--thérapeutiquethérapeutique–– mammographie complète et échographie bilatéralesmammographie complète et échographie bilatérales

–– biopsies percutanées à visée diagnostique biopsies percutanées à visée diagnostique

–– l’IRM n’est pas recommandée, sauf cas particuliers à l’IRM n’est pas recommandée, sauf cas particuliers à discuter en RCP (certains CLI, maladie de Paget du discuter en RCP (certains CLI, maladie de Paget du mamelon, adénopathie axillaire métastatique mamelon, adénopathie axillaire métastatique apparemment isolée…) apparemment isolée…)

Recommandations pour le bilanRecommandations pour le bilan

2) 2) Bilan dBilan d’’extensionextension–– prpréé--opopéératoire : pas dratoire : pas d’’indication pour les patientes indication pour les patientes

asymptomatiquesasymptomatiques–– postpost--opopéératoire :ratoire :

-- non recommandnon recommandéé pour les pT1N0pour les pT1N0-- recommandrecommandéé si si ≥≥ pN2pN2-- àà discuter en RCP pour les casdiscuter en RCP pour les casinterminterméédiaires avec indication de diaires avec indication de

chimiothchimiothéérapierapie

Recommandations pour la Recommandations pour la réalisation de la chirurgie réalisation de la chirurgie

conservatriceconservatrice

repérage préopératoire des lésions infrarepérage préopératoire des lésions infra--cliniquescliniquesexérèse glandulaire du tissu sousexérèse glandulaire du tissu sous--cutané jusqu’au pectoral, cutané jusqu’au pectoral, avec une zone de tissu sain latéral de 1cm autour avec une zone de tissu sain latéral de 1cm autour dede la lésion la lésion (macroscopique ou radiologique)(macroscopique ou radiologique)Radio perRadio per--opératoire de la pièce pour lésions non palpables opératoire de la pièce pour lésions non palpables orientation de la pièce opératoire par le chirurgien selon un orientation de la pièce opératoire par le chirurgien selon un protocole préprotocole pré--établi établi (chirurgien(chirurgien--pathologiste)pathologiste)repérage du lit opératoire par des clipsrepérage du lit opératoire par des clipscomblement du comblement du défect défect glandulaire glandulaire

Recommandations pour la Recommandations pour la réalisation de la radiothérapieréalisation de la radiothérapie

irradiation du volume mammaireirradiation du volume mammaire2 faisceaux opposés tangentiels par séance 2 faisceaux opposés tangentiels par séance décubitus dorsaldécubitus dorsaldose totale de 50 Gy en 5 semainesdose totale de 50 Gy en 5 semainesfractionnement quotidien : 1.8 à 2,25 Gy fractionnement quotidien : 1.8 à 2,25 Gy cas particuliers: adaptation du cas particuliers: adaptation du positionnement et du fractionnementpositionnement et du fractionnement

si surimpression nécessairesi surimpression nécessaire : 10 à 16 Gy sur le lit : 10 à 16 Gy sur le lit tumoraltumoral

indications et limites du traitement indications et limites du traitement conservateurconservateur

phase préopératoirephase préopératoirene sont pas des contrene sont pas des contre--indicationsindications

-- la taille tumorale la taille tumorale jusqujusqu’à’à 5 cm, si le volume du 5 cm, si le volume du sein le permetsein le permet

-- la topographie lla topographie léésionnelle (centrale)sionnelle (centrale)-- le type le type histopathologiquehistopathologique (lobulaire)(lobulaire)

est une contreest une contre--indicationindication : tumeurs multiples inaccessibles : tumeurs multiples inaccessibles àà une exune exéérrèèse monoblocse monobloc

indications indications àà discuter au cas par cas :discuter au cas par cas :-- patiente avec mutation gpatiente avec mutation géénnéétique (tique (cf cf groupe groupe àà

risque)risque)-- technique technique oncoplastique oncoplastique pour traitement pour traitement

conservateur conservateur -- faisabilitfaisabilitéé de lde l’’irradiationirradiation

Indications et limites du traitement Indications et limites du traitement conservateur conservateur

phase postphase post--opératoireopératoire

L’exérèse allant de la sous peau au pectoral, seules les berges L’exérèse allant de la sous peau au pectoral, seules les berges latérales sont considérées latérales sont considérées

pour le contingent invasif et le contingent pour le contingent invasif et le contingent intracanalaireintracanalaire associé:associé:-- on ne peut actuellement définir une marge optimaleon ne peut actuellement définir une marge optimale-- si berges envahies si berges envahies reprise chirurgicale reprise chirurgicale

La présence de carcinome lobulaire in situ non La présence de carcinome lobulaire in situ non pleiomorphe pleiomorphe au contact des au contact des berges n’est pas une indication de reprise opératoire berges n’est pas une indication de reprise opératoire

En cas de reprise opératoire, la technique est fonction des posEn cas de reprise opératoire, la technique est fonction des possibilités de sibilités de deuxième chirurgie conservatrice et peut faire appel aux techniqdeuxième chirurgie conservatrice et peut faire appel aux techniques ues oncoplastiques oncoplastiques

état microscopique des berges

Indications et limites de Indications et limites de l’irradiation après chirurgiel’irradiation après chirurgie

Sont recommandéesSont recommandées-- l’irradiation de toute la glande mammaire l’irradiation de toute la glande mammaire -- la surimpression du lit tumoral la surimpression du lit tumoral

En cas de En cas de comorbiditécomorbidité importante, ou pour les patientes importante, ou pour les patientes âgées à faible risque de RL (pT1N0 RH+), l’abstention âgées à faible risque de RL (pT1N0 RH+), l’abstention d’irradiation sera discutée par le radiothérapeuted’irradiation sera discutée par le radiothérapeute

Recommandations pour Recommandations pour l’information des patientesl’information des patientes

On doit exposer à la patiente :On doit exposer à la patiente :

Le risque plus élevé de récidive locale en cas de Le risque plus élevé de récidive locale en cas de traitement conservateur par rapport à une traitement conservateur par rapport à une mastectomiemastectomieL’équivalence des deux traitements en terme de L’équivalence des deux traitements en terme de survie globale et de risque de métastasesurvie globale et de risque de métastase

Les traitements Les traitements adjuvantsadjuvants

A qui proposer un traitement A qui proposer un traitement adjuvant ?adjuvant ?

Le concept précédent en 2005:Le concept précédent en 2005:Le traitement adjuvant était indiqué en fonction du Le traitement adjuvant était indiqué en fonction du pronostic de la maladie.pronostic de la maladie.

Le concept actuelLe concept actuel::Le traitement adjuvant est indiqué selon le bénéfice Le traitement adjuvant est indiqué selon le bénéfice individuel attendu pondéré par la toxicité.individuel attendu pondéré par la toxicité.

Application à la chimiothérapieApplication à la chimiothérapie

En 2005En 2005Nous avions choisi de poser l’indication de la Nous avions choisi de poser l’indication de la chimiothérapie adjuvante si le risque de décès en chimiothérapie adjuvante si le risque de décès en rapport avec l’évolution du cancer du sein dans les 10 rapport avec l’évolution du cancer du sein dans les 10 ans était ans était ≥≥ 10 %.10 %.

En 2007En 2007Nous choisissons de poser l’indication de la Nous choisissons de poser l’indication de la chimiothérapie en tenant compte des facteurs prédictifs chimiothérapie en tenant compte des facteurs prédictifs de réponse, du bénéfice escompté et de la toxicité du de réponse, du bénéfice escompté et de la toxicité du traitement.traitement.

Application à l’hormonothérapieApplication à l’hormonothérapie

En 2005En 2005

Nous avions choisi de poser l’indication de Nous avions choisi de poser l’indication de l’hormonothérapie adjuvante si la tumeur était l’hormonothérapie adjuvante si la tumeur était hormonosensible hormonosensible (RO ou RP positif).(RO ou RP positif).

En 2007En 2007

Nous choisissons de poser l’indication de Nous choisissons de poser l’indication de l’hormonothérapie en tenant compte des facteurs l’hormonothérapie en tenant compte des facteurs prédictifs de réponse, du bénéfice escompté et de la prédictifs de réponse, du bénéfice escompté et de la toxicité du traitement.toxicité du traitement.

PlanPlan

Facteurs prédictifs de réponse aux traitements Facteurs prédictifs de réponse aux traitements adjuvantsadjuvants

Définition des populations à traiter Définition des populations à traiter

Bénéfices escomptés des traitements adjuvantsBénéfices escomptés des traitements adjuvants

Toxicité des traitements adjuvantsToxicité des traitements adjuvants

Traitements adjuvants recommandésTraitements adjuvants recommandés

Facteurs prédictifs Facteurs prédictifs --HormonothérapieHormonothérapie

HTHT

–– au moins un des 2 récepteurs positif ( au moins un des 2 récepteurs positif ( ≥≥10%)10%)

TAMTAM–– Oncotype Oncotype restreint aux N restreint aux N --

IA versus TAMIA versus TAM

–– Aucun Aucun

Facteurs prédictifs Facteurs prédictifs -- ChimiothérapieChimiothérapie

Anthra Anthra vs rienvs rien

–– Index mitotique élevéIndex mitotique élevé

Anthra Anthra vs CT sans vs CT sans anthraanthra

–– HER2 surexprimé ou amplifié HER2 surexprimé ou amplifié

–– Topoisomérase Topoisomérase IIIIαα amplifiamplifiéé

Anthra Anthra + + taxanes taxanes vs vs Anthra Anthra sans sans taxanetaxane

–– KI67 élevé (KI67 élevé (docétaxeldocétaxel))

Facteurs prédictifs Facteurs prédictifs -- HerceptinHerceptin

HER 2 surexprimé HER 2 surexprimé

HER2 amplifiéHER2 amplifié

Groupes définis selon les facteurs Groupes définis selon les facteurs prédictifs RH et HER2prédictifs RH et HER2

HER2 + HER2 -

RH + 10 % des ptes 60 % des ptes

RH - 10 % des ptes 20 % des ptes

Bénéfice escomptéBénéfice escompté

Le bénéfice escompté grâce au traitement Le bénéfice escompté grâce au traitement adjuvantadjuvant–– est idéalement basé sur la survie sans événementest idéalement basé sur la survie sans événement–– est basé en pratique sur la survie sans rechute à 10 ans est basé en pratique sur la survie sans rechute à 10 ans

calculé par calculé par AdjuvantOnlineAdjuvantOnline

ToxicitésToxicités

Toxicités gravesToxicités graves–– Evénements Evénements cardiocardio--vasculairesvasculaires–– Leucémies secondaires et syndromes Leucémies secondaires et syndromes

myélodysplasiquesmyélodysplasiques

Dégradation de la qualité de vieDégradation de la qualité de vie–– immédiateimmédiate–– à moyen et long termeà moyen et long terme

»» Troubles Troubles ostéoostéo--articulairesarticulaires»» Fonctions cognitivesFonctions cognitives»» SexualitéSexualité

Bénéfices escomptés sur la survie Bénéfices escomptés sur la survie sans rechutesans rechute

Nous recommandons la CT si Nous recommandons la CT si –– Le bénéfice absolu apporté par la CT est Le bénéfice absolu apporté par la CT est ≥≥ 5 %5 %

Nous recommandons l’HT siNous recommandons l’HT si–– Le bénéfice absolu apporté par l’HT est Le bénéfice absolu apporté par l’HT est ≥≥ 2 %2 %

HormonothérapieHormonothérapieTumeurs RH +, quelque soit HER2Tumeurs RH +, quelque soit HER2

Patiente non ménopauséePatiente non ménopausée–– TAM TAM –– TAM + analogue LHRH TAM + analogue LHRH

–– analogue LHRH +/analogue LHRH +/-- TAM après CTTAM après CT

Patiente ménopauséePatiente ménopausée–– Tout schéma comportant un IA Tout schéma comportant un IA Les AMM diffèrent selon les IALes AMM diffèrent selon les IA

–– Prolongation au delà de 5 ans de TAM par IA pour les N+ Prolongation au delà de 5 ans de TAM par IA pour les N+

–– Le TAM 5 ans reste une option pour les patientes à très bon Le TAM 5 ans reste une option pour les patientes à très bon

pronostic pronostic

ChimiothérapieChimiothérapieTumeurs HER2 Tumeurs HER2 --, quelque soient les RH, quelque soient les RH

Schéma avec Schéma avec anthracyclines anthracyclines et et taxanestaxanes

6 TAC6 TAC

3 FEC 100 + 3 TXT3 FEC 100 + 3 TXT

4 AC + 12 TXL hebdo4 AC + 12 TXL hebdo

4 AC + 4 TXT4 AC + 4 TXT

Schéma avec Schéma avec anthracyclines anthracyclines sans sans taxanetaxane6 FEC 100 ou 4 AC6 FEC 100 ou 4 AC

Schéma avec Schéma avec taxanes taxanes sans sans anthracyclinesanthracyclines4 TC4 TC

ChimiothérapieChimiothérapieTumeurs HER2 +, quelque soient les RHTumeurs HER2 +, quelque soient les RH

ChimiothérapieChimiothérapie–– Schéma avec Schéma avec anthra anthra et et taxanes taxanes en privilégiant un schéma en privilégiant un schéma

séquentielséquentiel»» 3 FEC 100 + 3 TXT3 FEC 100 + 3 TXT»» 4 AC + 12 TXL hebdo4 AC + 12 TXL hebdo»» 4 AC + 4 TXT4 AC + 4 TXT»» 6 TAC reste une option6 TAC reste une option

HerceptinHerceptin–– Débuté après les Débuté après les anthraanthra, pendant 1 an, pendant 1 an

ModalitésModalitéset application de la décisionet application de la décision

RCPRCP–– Recueil des facteurs prédictifs de réponseRecueil des facteurs prédictifs de réponse–– Calcul du risque de rechute sur Calcul du risque de rechute sur AdjuvantOnLineAdjuvantOnLine–– Calcul du bénéfice absolu du traitement adjuvantCalcul du bénéfice absolu du traitement adjuvant–– Évaluation du risque toxique lié au traitement et aux Évaluation du risque toxique lié au traitement et aux

coco--morbiditésmorbidités–– Proposition thérapeutique Proposition thérapeutique

Consultation d’annonceConsultation d’annonce–– Décision partagéeDécision partagée

Les traitements ciblésLes traitements ciblés

DETERMINATION DES CIBLES DETERMINATION DES CIBLES POUR UNE APPLICATION POUR UNE APPLICATION

THERAPEUTIQUETHERAPEUTIQUE

GlossaireGlossaire

CibleCible : : biomarqueur biomarqueur cellulaire contre cellulaire contre lequel on peut développer des lequel on peut développer des médicamentsmédicamentsCibles listéesCibles listées : RH, HER2, Topo2A, : RH, HER2, Topo2A, P53,P53,cc--mycmyc, PTEN, VEGF, HER1 (EGFR),, PTEN, VEGF, HER1 (EGFR),tubuline, pHER2, tubuline, pHER2, mTormTor, Cox2, tau., Cox2, tau.Cibles retenuesCibles retenues :: RH, HER2RH, HER2«« A suivreA suivre »» : Topo2A: Topo2A

SCORESCORE

Seul le marquage nucléaire est à considérerSeul le marquage nucléaire est à considérer

Seuil de positivité recommandé en France Seuil de positivité recommandé en France >> 10%10%

Expression : en % de cellules marquées et intensité. Expression : en % de cellules marquées et intensité. Préciser le caractère homogène ou non du marquage.Préciser le caractère homogène ou non du marquage.

Techniques par PCR ou Western Blot non validées à ce Techniques par PCR ou Western Blot non validées à ce jour en pratique cliniquejour en pratique clinique

Détermination des récepteurs hormonaux

SITUATION ADJUVANTESITUATION ADJUVANTETAM :TAM : patientes non ménopausées ou aménorrhée spontanée depuispatientes non ménopausées ou aménorrhée spontanée depuismoins de 1 anmoins de 1 anIA : patientes ménopausées spontanément depuis 1 anIA : patientes ménopausées spontanément depuis 1 an

IA : Aménorrhée chimioIA : Aménorrhée chimio--induite depuis 2 ansinduite depuis 2 ans

SITUATION NEO ADJUVANTESITUATION NEO ADJUVANTEOn recommande le dosage des RH sur la tumeur primitive et sur leOn recommande le dosage des RH sur la tumeur primitive et sur lereliquat tumoral reliquat tumoral

SITUATION METASTATIQUE SITUATION METASTATIQUE La réévaluation des RH doit être envisagée (selon l’accessibiliLa réévaluation des RH doit être envisagée (selon l’accessibilité des té des sites métastatiques et le caractère peu invasif des techniques sites métastatiques et le caractère peu invasif des techniques de de prélèvement : aspiration à l’aiguille fine, prélèvement : aspiration à l’aiguille fine, microbiopsiemicrobiopsie) en cas d’indication ) en cas d’indication potentielle d’une hormonothérapie surtout pour les tumeurs primipotentielle d’une hormonothérapie surtout pour les tumeurs primitives tives initialement RH négatifinitialement RH négatif

Impact de la détermination des RH

CRITERES DE POSITIVITECRITERES DE POSITIVITESeuil de positivité (>30%) (recommandation ASCO, CAP 2006)Seuil de positivité (>30%) (recommandation ASCO, CAP 2006)Intensité de marquageIntensité de marquage–– IHC : 3+ (marquage intense et complet >30%)IHC : 3+ (marquage intense et complet >30%)

2+ (marquage d’intensité moyenne et complet > 30%)2+ (marquage d’intensité moyenne et complet > 30%)1+ (marquage incomplet)1+ (marquage incomplet)

–– FISH/CISH : comptage dFISH/CISH : comptage d ’au moins 40 cellules’au moins 40 cellules»» AmplificationAmplification

FISH FISH monosonde monosonde >> 66 copiescopiesFISH double sonde HER2/CHR17 FISH double sonde HER2/CHR17 >> 2.22.2CISH nombre de copies de HER2 CISH nombre de copies de HER2 >> 6 6

»» Cas ambigusCas ambigusFISH FISH monosonde monosonde compris entre compris entre 4 et 64 et 6 copiescopiesFISH double sonde HER2/CHR17 compris entre FISH double sonde HER2/CHR17 compris entre 1.8 et 2.21.8 et 2.2CISH nombre de copies de HER2 compris entre CISH nombre de copies de HER2 compris entre 4 et 64 et 6 copiescopies

Détermination de HER2

SITUATION METASTATIQUESITUATION METASTATIQUE

La réévaluation de HER2 doit être envisagée La réévaluation de HER2 doit être envisagée (selon (selon l’accessibilité des sites métastatiques et le caractère peu l’accessibilité des sites métastatiques et le caractère peu invasif des techniques de prélèvement : aspiration à invasif des techniques de prélèvement : aspiration à l’aiguille fine, l’aiguille fine, microbiopsiemicrobiopsie) )

Détermination de HER2

Une thérapeutique anti HER2 est recommandée pour les Une thérapeutique anti HER2 est recommandée pour les tumeurs HER2 positiftumeurs HER2 positif–– IHCIHC--3+ et/ou FISH+/CISH+3+ et/ou FISH+/CISH+–– IHCIHC--2+ et FISH+/CISH+2+ et FISH+/CISH+

Situation adjuvanteSituation adjuvante–– Si indication thérapeutique de chimiothérapie, Si indication thérapeutique de chimiothérapie,

trastuzumabtrastuzumab en association avec chimiothérapie. Durée en association avec chimiothérapie. Durée totale du totale du trastuzumabtrastuzumab 1 an*.1 an*.

Situation néo adjuvanteSituation néo adjuvante–– Si indication de chimiothérapie Si indication de chimiothérapie néoadjuvantenéoadjuvante, pour , pour

obtenir une réponse clinique et histologique optimales, obtenir une réponse clinique et histologique optimales, trastuzumabtrastuzumab en association avec chimiothérapie.en association avec chimiothérapie.

*Inclusion dans les essais portant sur la durée d’administration*Inclusion dans les essais portant sur la durée d’administration du du trastuzumabtrastuzumab

Impact de la détermination de HER2

SITUATION MÉTASTATIQUESITUATION MÉTASTATIQUE

Le choix entre chimiothérapie et hormonothérapie se fait selon lLe choix entre chimiothérapie et hormonothérapie se fait selon les es critères classiques. L’association avec la thérapeutique anticritères classiques. L’association avec la thérapeutique anti--HER2 HER2 provient du statut HER2 positifprovient du statut HER2 positif–– Première ligne métastatiquePremière ligne métastatique

»» Association Association trastuzumabtrastuzumab à chimiothérapieà chimiothérapie

–– Deuxième ligne métastatiqueDeuxième ligne métastatique»» Maintien d’une thérapeutique anti HER2Maintien d’une thérapeutique anti HER2

–– Association Association lapatiniblapatinib à à CapecitabineCapecitabine

–– Association Association trastuzumabtrastuzumab à une deuxième ligne de à une deuxième ligne de chimiothérapiechimiothérapie

–– En cas de choix d’une hormonothérapieEn cas de choix d’une hormonothérapie»» Association Association trastuzumabtrastuzumab à à anastrozoleanastrozole

Impact de la détermination de HER2

Adoption consensuelle d’une méthodologie Adoption consensuelle d’une méthodologie standardisée dstandardisée d ’évaluation des nouveaux ’évaluation des nouveaux marqueurs marqueurs

L’utilisation clinique sera basée sur le niveau de L’utilisation clinique sera basée sur le niveau de preuve et lpreuve et l ’utilité clinique’utilité clinique

Recommandations sur les critères de validation des nouveaux marqueurs

Les cancers Les cancers métastatiquesmétastatiques

Remarques préliminairesRemarques préliminaires

Le cancer du sein métastatiqueLe cancer du sein métastatique

Devient une « maladie chronique » Devient une « maladie chronique » lié aux nombreux agents thérapeutiques disponibleslié aux nombreux agents thérapeutiques disponibles

La finalité de la prise en charge d’une patiente La finalité de la prise en charge d’une patiente présentant un cancer du sein métastatique :présentant un cancer du sein métastatique :

Améliorer la survie en préservant la qualité de vie

Les facteurs pronostiquesLes facteurs pronostiques

Peu d’études, anciennes et descriptives Peu d’études, anciennes et descriptives

Facteurs pronostiques retenusFacteurs pronostiques retenus

CliniquesCliniques–– PatientePatiente

»» PSPS

–– TTT antérieurTTT antérieur»» CT adjuvanteCT adjuvante»» Durée de l’intervalle Durée de l’intervalle

libre sans Métastaselibre sans Métastase

–– MétastaseMétastase»» Nombre de sitesNombre de sites»» Localisation viscéraleLocalisation viscérale

BiologiqueBiologique–– TumeurTumeur

»» RHRH

–– PatientePatiente»» LDHLDH

Facteurs prédictifs de Facteurs prédictifs de réponseréponse

HormonothérapieHormonothérapie

–– Statut Statut RE et/ou RP RE et/ou RP positifspositifs en IHCen IHC

TrastuzumabTrastuzumab

–– Statut HER2+Statut HER2+

Les différentes situations Les différentes situations cliniquescliniques

Pas de facteurs de mauvais pronostic : Pas de facteurs de mauvais pronostic : indication d’hormonothérapie premièreindication d’hormonothérapie première

Facteurs de mauvais pronostic : Facteurs de mauvais pronostic : indication de chimiothérapie premièreindication de chimiothérapie première

Pas de donnée contredisant ces résultats pour Pas de donnée contredisant ces résultats pour les patientes HER2 (+)les patientes HER2 (+)

Femme non ménopauséeFemme non ménopausée

Différentes situations rencontréesDifférentes situations rencontrées

1.1. CastrationCastration2.2. Patiente naPatiente naïïve de TAMve de TAM3.3. Patiente avec TAM en adjuvantPatiente avec TAM en adjuvant

Femmes non mFemmes non méénopausnopausééesesCastrationCastration

CASTRATIONCASTRATION = = Traitement HistoriqueTraitement Historique

Type de Suppression de la Fonction OvarienneType de Suppression de la Fonction Ovariennepas de diffpas de difféérence entre Chirurgierence entre Chirurgie ou Agoniste LHRH ou Agoniste LHRH

Femme non ménopauséeFemme non ménopauséenanaïïve de TAMve de TAM

TAM + TAM + castrationcastration > > castrationcastration seuleseule

TAM non inférieur à la castrationTAM non inférieur à la castration

TAM vs TAM + castrationTAM vs TAM + castrationPas de donnéesPas de données

Recommandation : TAM + castration Recommandation : TAM + castration

Femme non ménopauséeFemme non ménopauséeTAM en adjuvantTAM en adjuvant

Pas de standardPas de standardRecommandation :Recommandation :

-- Suppression ovarienne plus ou moins IASuppression ovarienne plus ou moins IA

Femme ménopauséeFemme ménopausée

Différentes situations rencontréesDifférentes situations rencontrées

1.1. Patiente naïve d’IA ou TAM en adjuvantPatiente naïve d’IA ou TAM en adjuvant2.2. Patiente avec TAM en adjuvantPatiente avec TAM en adjuvant3.3. Patiente avecPatiente avec IA en adjuvantIA en adjuvant

Femme ménopauséeFemme ménopauséenaïve d’IA en adjuvantnaïve d’IA en adjuvantou TAM en adjuvantou TAM en adjuvant

StandardStandardinhibiteurs de l’inhibiteurs de l’aromatase aromatase de 3ème génération de 3ème génération

Option Option Fulvestrant Fulvestrant

Femme ménopauséeFemme ménopauséeavecavec IA non stéroïdiens IA non stéroïdiens

en adjuvanten adjuvant

Pas de standard Pas de standard

OptionsOptionsFulvestrant Fulvestrant Exemestane Exemestane Tamoxifène Tamoxifène

Hormonothérapie pour Hormonothérapie pour patientes RH+ et HER2+patientes RH+ et HER2+

Pas de standardPas de standardOptions :Options :

Anastrozole Anastrozole + + trastuzumabtrastuzumab

Hormonothérapie seuleHormonothérapie seule

Qui doit bénéficier d’un traitement par Qui doit bénéficier d’un traitement par trastuzumabtrastuzumab??

Standard :Standard : Chimiothérapie + Chimiothérapie + trastuzumabtrastuzumab

Durée du traitement dDurée du traitement du u trastuzumabtrastuzumab (phase de consolidation)(phase de consolidation)Jusqu’à progressionJusqu’à progression

ExisteExiste--tt--il une corrélation il une corrélation dosedose--réponse et un schéma réponse et un schéma

d’administration optimale (1s d’administration optimale (1s vsvs 3s) ?3s) ?

Standard :Standard :hebdomadaire (AMM)hebdomadaire (AMM)

Option :Option :Toutes les 3 semainesToutes les 3 semaines

Recommandation :Recommandation :pas d’association aux pas d’association aux anthracyclines anthracyclines ((cardiotoxicitcardiotoxicitéé))

Schémas reconnusSchémas reconnusDocétaxel Docétaxel /3 semaines/3 semainesPaclitaxelPaclitaxel--Carboplatine Carboplatine 33 semainessemainesPaclitaxelPaclitaxel--Carboplatine Carboplatine hebdomadaire hebdomadaire

Schémas d’associations avec la chimiothérapie ?

Différentes situations cliniquesDifférentes situations cliniquesmétastatiques d’emblée ou sans métastatiques d’emblée ou sans anthracyclinesanthracyclinesadjuvantesadjuvantesprétraitées par prétraitées par anthracyclinesanthracyclines sans sans taxanetaxaneprétraitées par prétraitées par anthracyclinesanthracyclines et et taxanestaxanes

Questions poséesQuestions poséesMonothérapie ou association?Monothérapie ou association?SchSchééma dma d’’administration séquentiel ou administration séquentiel ou concomitant?concomitant?Durée de traitementDurée de traitement

Patientes HER2(-)selon chimiothérapie adjuvante

Patientes HER2(-)Mono versus polychimiothérapie

Pas de standard Options : • Polychimiothérapie • Mono chimiothérapie séquentielle programmée• Mono chimiothérapie séquentielle à progression

• Pas d’indication de chimiothérapie intensive

Patientes Her2(Patientes Her2(--))durée de la chimiothérapiedurée de la chimiothérapie

Pas de standardPas de standard

Options :Options :–– Chimiothérapie continue jusqu’à progressionChimiothérapie continue jusqu’à progression–– Arrêt de la chimiothérapie après obtention Arrêt de la chimiothérapie après obtention

d’un bénéfice clinique optimal (4 à 6 mois d’un bénéfice clinique optimal (4 à 6 mois minimum)minimum)

Pas de standard Pas de standard Si choix de monothérapie Si choix de monothérapie –– Anthracycline Anthracycline ou ou TaxaneTaxane–– Séquentiel programmé ou à progression Séquentiel programmé ou à progression

Anthracycline Anthracycline suivi de suivi de TaxaneTaxane

Si choix d’associationSi choix d’association–– Anthracycline Anthracycline + + TaxaneTaxane–– 5FU + 5FU + Anthracyclines Anthracyclines + + CyclophosphamideCyclophosphamide

Patientes her2(-) métastatiques d’emblée ou sans

anthracyclines adjuvantes

StandardStandard :: Taxane Taxane Si choix de Mono chimiothérapieSi choix de Mono chimiothérapieDocetaxel Docetaxel toutes les 3 semainestoutes les 3 semainesPaclitaxel heddomadairePaclitaxel heddomadaire

Si choix d’associationsSi choix d’associationsDocetaxelDocetaxel–– GemcitabineGemcitabinePaclitaxelPaclitaxel-- GemcitabineGemcitabineDocétaxel Docétaxel –– CapécitabineCapécitabine

Thérapies cibléesThérapies cibléesPaclitaxel Bevacizumab Paclitaxel Bevacizumab non recommandé (études non recommandé (études supplémentaires requises)supplémentaires requises)

Patientes HER2(-) prétraitées par anthracylines

sans taxane

Pas de standard Pas de standard

OptionsOptions ::Si associationSi association

GemcitabineGemcitabine + + Vinorelbine Vinorelbine (phase III)(phase III)CapecitabineCapecitabine + + VinorelbineVinorelbine

ThThéérapies ciblrapies ciblééeses–– Paclitaxel BevacizumabPaclitaxel Bevacizumab non recommandnon recommandéé

((éétudes suppltudes suppléémentaires requises)mentaires requises)Si monothSi monothéérapierapie

CapecitabineCapecitabineGemcitabineGemcitabineReprise Reprise taxane taxane ou ou anthracyclinesanthracyclines selon lselon l’’intervalle intervalle librelibre

Patientes HER2(-) anthracylines et taxane en adjuvant