45

J Chir 2004,141, N°1 • © Masson, Paris, 2004

Revue de presse

B. Dousset

(1)

, Ph. de Mestier

(2)

, C. Vons

(3)

, C. Arvieux

(4)

(1) Service de Chirurgie Digestive, Hôpital Cochin - Paris. e-mail : bertrand.dousset@cch.ap-hop-paris.fr(2) Unité de Chirurgie Générale et digestive, Hôpital des Peupliers - Paris. e-mail : ph.demestier@attglobal.net(3) Service de Chirurgie, Hôpital Antoine Béclère - Clamart. e-mail : corinne.vons@abc.ap-hop-paris.fr(4) Service de Chirurgie Digestive de l’Urgence, Centre Hospitalier Universitaire - Grenoblee-mail : catherine.arvieux@ujf-grenoble.fr

Transplantation hépatique de sauvetage après résection des carcinomes hépatocellulaires sur cirrhose : Étude comparative de stratégie ?

R. Adam, D. Azoulay, D. Castaing, R. Eshkenazy, G. Pas-cal, K. Hashizume, D. Samuel, H. Bismuth

Liver resection as a bridge to transplantation for hepa-tocellular carcinoma on cirrhosis: a reasonable strat-egy?

Ann Surg 2003;238:508-519.

La transplantation hépatique (TH) est le traitement de choix ducarcinome hépatocellulaire (CHC) sur cirrhose. L’augmentationde la prévalence du CHC, liée aux cirrhoses virales C, et la pénuried’organes limitent cependant son utilisation. Pour cette raison, plu-sieurs équipes ont proposé de traiter les CHC résécables par résec-tion et de ne proposer la TH qu’en traitement de seconde ligne(TH de sauvetage) en cas de récidive ; la primo-indication de THétant réservée aux malades porteurs de 2 à 3 nodules < 3 cm etayant une fonction hépatique altérée [1]. Les auteurs ont décidéd’évaluer les résultats de cette stratégie à partir de leur expérience.De novembre 1984 à décembre 2000, 358 malades porteurs d’unCHC sur cirrhose ont été traités soit par résection (n=163) soitpar TH (n=195). Les 195 malades réséqués avaient 1 ou 2 nodulesde CHC, une bonne fonction hépatique, l’absence, d’envahisse-ment vasculaire ou extra hépatique. Parmi ces 163 malades traitéspar résection, les auteurs ont sélectionné 98 malades (60 %), quiétaient transplantables, et qui n’ont pas été transplantés soit enraison d’une stratégie thérapeutique différente, soit en raison dela pénurie d’organes. Ils ont exclu ainsi 65 malades [âge > 65 ans :n=42, CHC > 65 mm : n=18, et nombre (> 3) et taille des nodules(> 3 cm) : n=5]. Chez ces 98 malades, une TH a été réalisée se-condairement dans 20 cas, en cas de récidive du CHC (n=17) oude détérioration de la fonction hépatique (n=3). Les auteurs ontcomparé les résultats obtenus dans plusieurs groupes de malades :1. groupe ayant eu une

TH d’emblée

(n=195) au groupe de ma-lades ayant eu une

TH de sauvetage

(n=17) ;2. groupe de malades transplantables ayant eu

une résection

puis

en cas de récidive une TH

(n=98) aux groupe de malades ayanteu une

TH d’emblée

(n=195).

Comparaison TH d’emblée (TH1 ; n=195) versus TH de sauvetage(TH2 ; n=17) :

Le délai moyen entre la première résection et la TH2 a été de2,2 ans (0,3 à 8,1 ans). Au moment de la TH les 2 groupesétaient semblables pour l’âge, le sexe, la gravité de la cirrhose,les données de la tumeur (nombre et taille des nodules). Maislors de l’étude histologique, il y avait plus de nodules de CHCdans le groupe TH2 que dans le groupe TH1 (52 %

versus

25 % ; p=0,03). De même le délai entre le diagnostic de CHCet la TH était plus long dans le groupe TH2 (23,6

versus

9,2 mois ; p<0,001). La mortalité opératoire (23,5

versus

2,1 % ;p<0,001) et les transfusions globulaires (16,7

versus

10,9 ;p=0,009) ont été plus élevées dans le groupe TH2. La duréeopératoire et le taux de complications ont été comparables dansles 2 groupes. Les récidives ont été plus fréquentes aprèsTH2 (54

versus

18 % ; p=0,001). La survie globale (61

versus

41 % à 5 ans ; p=0,03) et la survie sans récidive (58

versus

29 %à 5 ans ; p=0,003) ont été supérieures après TH1 qu’après TH2.

Comparaison TH d’emblée ( n=195) versus résection puis TH de sau-vetage en cas de récidive ( n=98) :

Les 2 groupes étaient différents pour l’âge (plus élevé dans legroupe résection) et les caractéristiques du CHC (plus souventmulti-nodulaire dans le groupe TH d’emblée). Rétrospective-ment, l’éligibilité pour une TH dans le groupe des malades ré-séqués a été évaluée à 60 % (98/163), alors que le taux de THfinale n’a été que de 20 % (20/98). La survie globale après ré-section dans le groupe de malades transplantables traités par ré-section a été moins bonne qu’après TH d’emblée (50 %

versus

61 % à 5 ans ; p<0,05). De même la survie sans récidive aprèsrésection dans le groupe de malades transplantables et traitéspar résection, a été moins bonne qu’après TH d’emblée (18 %

versus

58 % à 5 ans ; p <0,0001). En analyse multivariée portantsur 271 malades transplantables, traités par résection ou TH, larésection hépatique première (p<0,0001) ou la TH de sauvetage(p<0,05) étaient des facteurs prédictifs négatifs de survie sans ré-cidive. Un nombre de nodules > 3 et une taille de tumeur> 30 mm étaient également associés à une moins bonne survie.Les auteurs concluent que la TH après résection hépatiqued’un CHC sur cirrhose est associée à une mortalité élevée, untaux de récidive augmenté, et une survie moins bonne qu’aprèsTH réalisée d’emblée.

Commentaires

1) Malgré des publications récentes contradictoires prônant latransplantation de sauvetage, les auteurs montrent de façonclaire, sur une importante série, que l’option résection d’unCHC et transplantation en cas de récidive locale isolée, n’estpas la meilleure stratégie, compte tenu de résultats significati-vement moins bons par rapport à la transplantation d’emblée.2) La tenue d’un registre de saisie prospective des données etla rigueur d’analyse des résultats permettent de prendre encompte les conclusions. Cependant les insuffisances méthodo-logiques ne peuvent être ignorées. Il s’agit d’une étude rétros-pective, non randomisée, dont les groupes ne sont pas

a priori

comparables. La principale critique est de n’avoir pas pris com-me point de départ de la survie l’inscription sur liste d’attenteles malades candidats à une TH d’emblée pour un CHC surcirrhose. Un certain nombre de ces malades est en effet sus-ceptible d’être exclu de la TH en raison soit d’un décès, soitde la survenue d’une contre-indication médicale à la TH, soitd’une progression de la maladie tumorale au cours de la périoded’attente. Ceci conduit à une surévaluation des résultats des195 malades effectivement transplantés.3) La logique serait certainement de transplanter d’embléetous les malades transplantables atteints d’un CHC sur cirrho-se. En l’état de la pénurie d’organes, ceci n’est pas possible. Lessolutions sont peu nombreuses : augmenter le pool des don-neurs en développant la TH à partir d’un donneur vivant ap-parenté, ou traiter les malades résécables par résection premiè-re en les inscrivant d’emblée sur la liste pour une THultérieure, sans attendre la survenue d’une récidive.

Mots-clés :

Foie. Traitement. Carcinome hépatocellulaire. Trans-plantation hépatique.

1. World J Surg 2001;25:985-990.

F