Accident de Décélérationet

Traumatisme Crânien Grave (TCG)

Le Point de Vue du Neurochirurgien

JP LejeuneClinique Neurochirurgicale, Hôpital Roger-Salengro

CHRU de Lille

Objectifs

1. Evaluer la gravité du mécanisme lésionnel, de la clinique et du scanner

2. Estimer le potentiel évolutif des lésions

3. Introduire le patient dans une filière spécialisée de soins

4. Connaître et comprendre les principales indications chirurgicales

Evaluation de la Gravité du Trauma Crânien

Gravité des mécanismes lésionnels

• AVP 50% des TCG; TC motorisé 50% de

lésions cérébrales

• Circonstances (vitesse, incarcération, tonneaux)

• Impacts multiples

• Accélération/décélération brutales + rotations

Lésions axonales / vasculaires diffuses =

coma + œdème + HTIC

• Impacts lésions focales (coup/contre-coup) =

HED, HSDA, contusion/attrition/hématome,

embarrure, plaie crânio-cérébrale

Gravité clinique• Eviter les pièges de l’examen:

– Sédation– Pression artérielle systolique > 70mmHg– Normoxie– Cotation de la meilleure réponse– Œdème palpébral– Réflexe cilio-spinal– Absence de réactivité motrice = Comparer à l’éveil facial

(trauma médullaire cervical ≠ coma grave)• Signes de focalisation:

– Asymétrie motrice– Asymétrie pupillaire

Pathologie évolutive = ré-examiner +++

!

Score

Ouverture des yeux4 spontanée3 à la demande2 à la douleur1 aucuneMeilleure réponse verbale5 orientée4 confuse3 inappropriée2 incompréhensible1 aucuneMeilleure réponse motrice6 obéit aux ordres5 localise la douleur4 évitement non adapté3 flexion à la douleur2 extension à la douleur1 aucune

15 Total 15 (mini 3)

Score de Glasgow

• TC grave = GCS≤8• Utile au ramassage• Opérateur dépendant• Technique• Aphasie ?• Rapidement dépassé: intubation• Ininterprétable sous sédation• Non adapté à la surveillance• Corrélé à la gravité des lésions• Corrélé au pronostic <5…

Détérioration Rostro-Caudale

• Coma axial• Anatomique• Chronologique: stades• + sous sédation• Adapté à la surveillance• Valeur pronostique• Lésion de fosse

postérieure ou du tronc• Score de Liège (FO, OCV,

OCH, RPM, ROC)

Cortico-Sous Cortical

Diencéphalique

Mésencéphalique

Protubérantiel

Méso-Diencéphalique

Bulbaire

Niveaux :• Cortico-sous cortical• Diencéphalique• Méso-diencéphalique

• Mésencéphalique• Protubérantiel• Bulbaire

Gravité

+

++

• La mimique faciale:– Technique– Rassurante si présente– Symétrique ?

• Le réflexe fronto-orbiculaire:– Technique– Réflexe méso-diencéphalique

• Les réflexes oculo-céphaliques:– Physiologie : fixité de l’image rétinienne– Absence de lésion cervicale +++– Technique– OC vertical : réflexe méso-diencéphalique– OC horizontal : réflexe protubérantiel

!

• Pupilles et réflexe photomoteur:– Taille : intermédiaire / myosis / mydriase et Symétrie– Réactivité = réflexe photomoteur (penser au réflexe consensuel

et au réflexe cilio-spinal)

= Paralysie du III par engagement temporal

(≠ choc direct orbitaire / lésion pédonculaire)

(≠ Adrénaline/toxique/alcool/douleur)

= Souffrance protubérantielle

(≠ compression directe / morphinique)

• Réflexe cornéen :

– Technique

– Boucle V-VII = protubérance

• Réflexes bulbaires:

– Réflexe oculo-cardiaque (brady de 8-10 ppm)

– Réflexe de toux

Souffrance CSC Diencéph. Méso-dien. Mésen. Protub. Bulb.

Conscience / clignement à la

menace- - - - -

Mimique de souffrance + - - - - -

Fronto-Orbiculaire + + - - - -

OCVertical + + - - - -

Réflexe PhotoMoteur + + + dim. -

mydriase

- myosis

- mydriase

OCHorizontal + + + + - -

Cornéen + + + + - -

ROC / toux + + + + + -Rép.Motrice Orientée Décortication Décérébration Décérébr. Aréactif Aréactif

-

Gravité et évolutivité des lésions radiologiques

• Terrain +++ jeune > atrophie (âge, alcool)

• Signes d’HTIC:

– Sillons

– Ventricules

– Ligne médiane

– Citernes basales

• Potentiel évolutif:– HED = qq heures (excepté temporo-polaire)– HSDA = immédiat si effet de masse ou majoration de

lésions associées, stabilité voire résorption– Attrition/hématome: heures ou jours (œdème II)

– LED: œdème malin d’emblée ou II, lésion du tronc!

Localisation Temporale =

Synthèse des données• Aucun signe isolé n’est formel:

– cohérence globale du tableau clinique

– répéter l’examen clinique

– le corréler aux images et à la PIC

• Cas du coma avec Eveil cortical ?!

si TDM normale = arrêt de sédation

• Cas du coma gravissime d’emblée:

lésions majeures et multiples / mydriase bilat.

• Cas intermédiaires: lésion focale / LED importante

= NeuroRéa + ou – Neurochir.

Introduction dans la filière de soins

1. Evaluation clinique de qualité:• Circonstance, terrain, état hémodynamique…• Neuro• Lésions associées

2. Bilan radiologique complet:• Rachis …cervical• TDM thoraco-abdo injectée

3. Contact Neurochir. + ou – Anesth-réa

4. Evaluation de la prise en charge:• Gravité du cas, terrain• Philosophie, expérience• Cas des polytrauma

5. Transfert SAMU

6. Réa neurochirurgicale

Indications chirurgicales

Lésions focales• HED:

– OUI …Toujours opéré …– Bon pronostic même quand …

• HSDA:– OUI si expansif sans autre lésion associée…selon clinique– Mauvais pronostic ++ cf.lésion parenchymateuse– Déviation ligne médiane > 28mm = 100% mortalité

• Attrition/hématome:– OUI si d’emblée expansif ou II– Concordance radio-clinique

• PCC:– OUI toujours … si état clinique compatible avec survie– Prévention du risque infectieux

LED• Prise en charge Réa +++ spécifique• Monitorage: PIC, PtiO2, microdialyse

– Objectif– Technique– Indications

• Dérivation externe:– Objectif– Technique– Indications

• Volet décompressif:– Objectif– Technique– Indications

Conclusion• Nécessité d’une analyse globale:

– Gravité– Indication de transfert– Indications thérapeutiques

• Coopération étroite:– Discours technique et prise en charge commune– Dépistage des patients « éligibles »

• Pathologie évolutive +++

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