Traumatismes Traumatismes vertébro-médullairesvertébro-médullaires

Sémiologie et physiopathologie(Réanimation)

Docteur Valérie Vial12 Mai 2004

EpidémiologieEpidémiologie 2000 cas / an

Sujets jeunes (15-25 ans), ou > 55 ans

Traumatisme vertébral + médullaire : 10%

Pronostic sévère : 30 à 45% de mortalité immédiate

Coût social +++ : séquelles …

Etiologies :Etiologies :

AVP (moto) et chutes

Accidents de sport (gymnastique, rugby, plongeon, ski, parapente, équitation …)

Traumatismes pénétrants (armes à feu…)

AnatomieAnatomie (1)

24 vertèbres 4 parties :

Rachis cervical (C1→C7) Rachis dorsal ou thoracique (T1→T12) Rachis lombaire (L1→L5) Sacrum

3 zones de faiblesse : Charnière cervicale haute (atlas/axis) Charnière cervico-thoracique (C7/T1) Charnière dorso-lombaire (T12/L1)

AnatomieAnatomie (2) : 3 segments horizontaux

Segment antérieur

Segment moyen Instable +++

Segment postérieur

AnatomieAnatomie (3) : 2 segments verticaux

Os et segment mobile rachidien

BiomécaniqueBiomécanique :

Traumatismes en flexion/extension : Sagittal Décélération

Risque d’instabilité : atteinte du segment vertébral moyen et du segment mobile rachidien

Les différents types de Les différents types de fracturesfractures

Lésions stables : lésions osseuses pures

Lésions instables + risque de déplacement secondaire : lésions ligamentaires

Lésions instables + risque de déplacement immédiat : lésions osseuses + ligamentaires

Les luxationsLes luxations :

Torsion Translation

PhysiopathologiePhysiopathologie de la lésion médullaire

10 à 15%10 à 15% des accidents neurologiques surviennent au ramassage

Lésions primaires et secondaires

« Tout polytraumatisé doit être considéré comme un traumatisé médullaire jusqu’à preuve du contraire »« Tout traumatisme du rachis doit être considéré comme instable jusqu’à preuve du contraire »« Tout traumatisé crânien doit être considéré comme un traumatisé médullaire potentiel »

Lésions primairesLésions primaires : Impact initial, forces de compressions

Déchirures neuronales et vasculaires

Commotion : récupère en quelques heures Compression : ischémie Contusion : destruction axonale + foyers

hémorragiques Trans-section

Lésions secondairesLésions secondaires (1) :

Extension des zones d’ischémie et d’hémorragie

Reperfusion de zones ischémiques

Concerne la zone de pénombre

Risque d’extension sur 1 à 3 métamères +++

Lésions secondairesLésions secondaires (2) : Autodestruction médullaire secondaire

Altération du métabolisme énergétique

Altération du fonctionnement des pompes ioniques (accumulation de Na et extrusion de K)

Libération d’AA excitateurs et stimulation des médiateurs neuronaux (glutamate)

Péroxydation lipidique / Synthèse de radicaux libres

CSQ : lyse cellulaire (spirale d’autodestruction) mort cellulaire

Sémiologie cliniqueSémiologie clinique : Dans l’idéal :

Douleur : intense, localisée, liée à une contracture musculaire

Déficit sensitivomoteur, aréflexie, syndrome pyramidal, priapisme (gravité) …

Mais le plus souvent : Inconscient Incohérent, confus, agité Examen clinique très difficile

Signes associés non spécifiques : hypoTA, bradycardie, arrêt circulatoire (lésions hautes) Détresse respiratoire Hypothermie

Lésions médullaires complètes Lésions médullaires complètes :: (1)

« Choc spinal » : perte de toutes les fonctions médullaires sous-lésionnelles (4 à 7 jours, puis état stable sous-lésionnel en 4 à 6 semaines)

Disparition du tonus sympathique sous-jacent

Abolition du tonus musculaire et des ROTAbolition de toutes les sensibilitésRétention d’ urine et atonie du sphincter analPriapisme (gravité)

2 niveaux critiques : C4 et T6

Lésions médullaires Lésions médullaires incomplètesincomplètes (1) : Syndrome central :

Hyper-extension + canal cervical étroit ou arthrosique

Sujet âgé Dysfonction motrice mb sup > inf Rétention d’urine et troubles sensitifs

Syndrome de Brown-Séquard: Paralysie motrice homolatérale Atteinte sensitive controlatérale Paraplégie asymétrique

Lésions médullaires Lésions médullaires incomplètesincomplètes (2) : Syndrome antérieur :

Compression par fragments intracanalaires, thrombose artère spinale antérieure

Peu fréquents

Syndrome postérieur : Très rare Atteinte de la proprioception

Syndrome de la queue de cheval : Racines nerveuses lombosacrées Sciatique uni ou bilatérale Incontinence anale et vésicale Anesthésie en selle

Lésions médullaires Lésions médullaires incomplètesincomplètes (3) :

Urgence chirurgicale dans les 24 premières heures

Facteur pronostique

Estimation du niveau lésionnelEstimation du niveau lésionnel (1) :

En France : 1er métamère lésé

Pays anglo-saxons : dernier métamère sain

Exemples: Tétraplégie C6: flexion de l’avant bras

possible Paraplégie L3: flexion de hanche possible

Estimation du niveau lésionnelEstimation du niveau lésionnel (2) : Moteur :

C4 : tétraplégie + paralysie diaphragme C5 : flexion coude C6 : extension poignet C7 : extension coude C8 : flexion 3eme doigt T1 : abduction du 5eme doigt L1-L2 : paraplégie L3 : flexion hanche L4 : extension genou L5 : flexion dorsale pied

S1 : flexion plantaire pied

Estimation du niveau lésionnelEstimation du niveau lésionnel (3) :

Sensitif :

T4 : mamelonT6 : appendice xiphoïdeT10 : ombilicT12 : symphyse pubienne L1 : pli inguinal

Classification de Classification de FRANCKELFRANCKEL :

A : absence de réaction motrice ou sensitive

B : sensibilité seule

C : réaction motrice mais non fonctionnelle

D : motricité fonctionnelle

E : état normal

Classification Classification ASIAASIA : (American Spinal Injury Association) Score moteur : pour toutes les racines DT et G

(max 50+50=100) 0 : abs 1 : contraction palpable ou visible 2 : mvt actif sans pesanteur 3 : mvt actif contre pesanteur 4 : mvt actif contre résistance 5 : normal NT : non testable

Score sensitif : idem pour tact et piqure(max 56+56=112)

0 : abs 1 : anormale 2 : normale NT

Conséquences Conséquences respiratoiresrespiratoires (1) : Dépendent du niveau lésionnel

« Au dessus » de C4 : paralysie diaphragmatique Dépendance respiratoire complète Trachéotomie etc. …

Lésions C5 et thoraciques hautes : Autonomie ventilatoire théorique En réalité précaire (infections, atélectasies…)

Conséquences Conséquences respiratoiresrespiratoires (2) :

La capacité vitale est diminuée de :

70 % : C5 - C7 60 % : T1 - T7 50 % : T7 - T12 30 % : S1 - S2

Conséquences Conséquences cardiovasculairescardiovasculaires (1) :

Dépendent du niveau lésionnel : T6

Abolition du tonus sympathique :en aval de la lésion (centres sympathiques : T1 à T6, colonne intermédio-latérale)

Vasoplégie par diminution des résistances vasculaires systémiques :

→ hypo volémie relative→ diminution de l’adaptation aux

variations de volémie +++

Conséquences Conséquences cardiovasculairescardiovasculaires (2) :

Prédominance parasympathique : Bradycardie

Risque d’arrêt cardio-circulatoire lors des stimulations vagales et des changements de positions

Cas particulier des lésions très hautes (C2): Le plus souvent patients retrouvés en arrêt

cardio-circulatoire sur les lieux de l’accidents

Conséquences digestives et Conséquences digestives et urologiquesurologiques

Iléus paralytique et distension abdominale:

Peut aggraver une détresse respiratoire Facteur de risque d’inhalation Rend difficile l’évaluation clinique d’une

lésion abdominale associée (tableau frustre)

Disparition de l’autonomie vésicale : Rétention aiguë d’urine

Conséquences thermiques et Conséquences thermiques et cutanéescutanées

Disparition de la thermorégulation : Hypothermie Aggravée par la vasodilatation et l’absence

de frissons Peut majorer les conséquences

cardiovasculaires

Absence de vasomotricité : Majore la survenue d’escarres +++

Evaluation clinique :Evaluation clinique : Recherche des détresses vitales :

→ traitement immédiat : Cardiovasculaire : hypoTA, bradycardie , ACR Respiratoire Neurologique

(Glasgow, réflexes tronc cérébral, TC associé)

Evaluation neurologique : Détermination niveau lésionnel Examen neurologique complet et écrit

dans le dossier Examen systématique de la zone

périnéale Répétée

Penser aux lésions Penser aux lésions associées :associées :

Lésions du rachis cervical : !!! artères vertébrales (dissection, compression)

Lésions du rachis thoracique : !!! Gros vx et médiastin :

rupture de l’isthme aortique Contusions pulmonaires, hémo-

pneumothorax Contusions myocardiques

Lésions du rachis lombaire : Traumatisme de l’abdomen Hématomes rétro péritonéaux

Evaluation para cliniqueEvaluation para clinique (1) :

Imagerie:

Radiographies standards : RP +++, clichés du rachis F+P+BO et bassin F

Problème : charnières

TDM +++ polytraumatisé, lésions osseuses,nécessite un repérage au préalable de l’étage lésé

IRM :+++ si pas de fracture visible :images médullaires

Evaluation para cliniqueEvaluation para clinique (2) :

Biologie :

NF pl, TQ TCA FibIonogramme, urée, créatinineCPK, troponine Ic, lactatesGS (2 déterminations), RAIGazométrie artérielle

ECG

CONCLUSIONCONCLUSION Pathologie fréquente, sujets jeunes,

enjeu fonctionnel +++

Savoir penser au trauma vertébro-médullaire chez tout polytraumatisé et traumatisé crânien

Penser aux lésions associées

Savoir reconnaître les signes de gravité (respiratoires, cardiovasculaires …)

Les points à retenirLes points à retenir L’examen neurologique est un temps

essentiel : niveau +++ et caractère complet ou incomplet des troubles

Les lésions médullaires sont évolutives: lésions I et II

Atteintes cervicales et thoraciques hautes : altération des fonctions respiratoires et cardiovasculaires

BibliographieBibliographie

Conférence d’expert. Conférence d’actualisation de la SFAR.Mai 2004.