Traumatologie de la main à l’épaule chez l’adulte || Le coude

Chapitre 2

Le coude

CE QU’IL FAUT SAVOIR

Le coude est une articulation à stabilité osseuse où les fractures sont plus fréquentes que les lésions ligamentaires. Sa fonction essentielle est résumée dans le « main-bouche et main-fesse » (flexion-extension/combinées à de la pronosupination). La perte fonctionnelle sera donc toujours préjudiciable pour cette articulation intercalée. Plus richement équipé en récepteurs pro-prioceptif, le coude s’enraidit en cas d’immobilisation trop longue (plus de 3 semaines) et de mobilisation passive douloureuse qu’il faudra toujours proscrire. Tous les traitements des lésions fracturaires du coude tendent à se passer d’une immobilisation plâtrée : le but est de bouger au plus vite (car les lésions sont stabilisées) sans douleur (c’est mieux).Un traumatisme du coude nécessitera régulièrement des clichés associés centrés sur le poignet.Les patients seront toujours revus à J+2 (douleurs, inquiétudes ?) et à S+2 (mobilité ? douleur ? cicatrice opératoire ?).

Mécanisme « Cassé » « Pas cassé »

Choc direct palette – olécrâne

Chute main palette – tête radiale luxation

Port de charge triceps – biceps

� CAT Radiographie du coude de face + profil et si doute ou difficulté

d’analyse : trois quarts.

Scanner : si fracture de la tête radiale (dans un but diagnostique et à faire dans les jours suivants) ou si palette humérale difficile à analyser (dans un but thérapeutique afin de mieux analyser les lésions à opérer).

L. Obert, Traumatologie de la main à l'épaule chez l'adulte© Springer-Verlag France, Paris 2012

36 Traumatologie de la main à l’épaule chez l’adulte

FRACTURE DE L’HUMÉRUS DISTAL

C’est une lésion plutôt très douloureuse.Faire un bilan radiographique de face + profil + trois quarts après antalgie.Discuter l’utilité d’un scanner si la lésion articulaire est mal analysée.Distinguer les lésions sus-articulaires (fig. 1 et 2) (supracondylienne, risque de paralysie radiale) des fractures sus- et intercondylienne, palette articulaire vraie (fig. 3 et 4).Chercher une lésion nerveuse ou vasculaire et le consigner par écrit.Deux tableaux : patient jeune à haute énergie/patient âgé ostéoporotique.

Fig. 1 et Fig. 2 – Fractures extra-articulaires.

Le coude 37

� CAT THÉRAPEUTIQUE

Indication opératoire quasi constante (sauf pour les lésions supra-condyliennes obliques courtes non ou peu déplacées accessibles à un plâtre pendant 6 semaines).

Lésion difficile : il faut savoir opérer ces patients de jour à plusieurs.

Décubitus latéral.

Décubitus dorsal toujours possible (prévenir l’anesthésiste).

Ostéosynthèse des deux colonnes. Éviter l’ostéotomie transolécrâ-nienne qui peut compliquer la réduction anatomique et compromettre la pose d’une prothèse. Si le patient est âgé, opérer avec la prothèse en salle.

Pas d’immobilisation ! En dehors d’une écharpe ou d’une orthèse amovible pour une durée courte (2 à 3 semaines).

Fig. 3 et Fig. 4 – Fractures articulaires, sus- et intercondyliennes, mieux analysées par un scanner.


� EXPLIQUER

Récupération fonctionnelle sur 6 mois.

Perte d’un certain volant d’extension.

� PIÈGE

Une vis intra-articulaire qui peut gêner : un contrôle peropératoire rigoureux est nécessaire.

Oublier une lésion nerveuse (rare) en n’examinant pas le patient en préopératoire.

Le coude 39

FRACTURE DE L’OLÉCRÂNE

Cette lésion peut passer inaperçue chez les patients corpulents et peu algiques. Elle est peu douloureuse.La mobilité active est régulièrement conservée, même si elle est diminuée.Le bilan radiographique du coude de face + profil + trois quarts va distinguer : les fractures isolées les plus fréquentes ;

les fractures de l’olécrâne associées à d’autres lésions et rentrant dans le cadre d’une lésion proximale des deux os :

− fracture comminutive de l’olécrâne avec fracture de la tête radiale ; − luxation fracture transolécrânienne.

Les lésions nerveuses sont exceptionnelles.Deux tableaux sont fréquemment rencontrés : le patient jeune à haute énergie (fig. 5 et 6) et le patient âgé ostéoporotique avec une gêne fonctionnelle minime en per-traumatique (fig. 7, 8 et 9).


Position opératoire quasi constante : décubitus latéral (prévenir l’anesthésiste).

Fig. 5 et Fig. 6 – Fracture de l’olécrâne à haute énergie avec luxation associée possible.


Fracture de l’olécrâne simple :

− jusqu’à 75-80 ans : haubanage (2 broches de 20 parallèles, attention à la courbure de l’ulna ;

− après 80 ans ou polyarthrite rhumatoïde fragilité osseuse caricatu-rale : traitement compressif 15 jours puis écharpe ;

− contrôle à J+15. Fracture de l’olécrâne « complexe » car associée ou comminutive :

chirurgie constante.

Le scanner est souvent nécessaire pour évaluer la tête radiale et la coronoïde.Si lésion de Monteggia (fracture de l’ulna proximal, luxation de la tête radiale) : c’est la réduction anatomique du foyer ulnaire qui permet la réduction de la tête radiale.Dans tous les cas, pas d’immobilisation plâtrée ! Rien en dehors d’une écharpe.Sauf si luxation coude (cf. infra Luxation du coude).

� EXPLIQUER

Récupération fonctionnelle sur 6 mois.

Fig. 7, Fig. 8 et Fig. 9 – Fracture de l’olécrâne sur os porotique avec une fonction étonnamment conservée juste après la fracture.

Le coude 41

Matériel souvent saillant et gênant.

Autorééducation : mouvement pour récupérer pronosupination : partir de flexion-supination pour étendre le coude en faisant de la pronation.

� PIÈGE

Ne pas avoir vu une fracture de la coronoïde qui rend le coude instable en plus d’une fracture de tête radiale.


FRACTURE DE LA TÊTE RADIALE

C’est une lésion qui peut passer inaperçue.

ATTENTION : c’est la première cause de raideur du coude à cause d’erreurs humaines tant dans le diagnostic (pas fait) que dans le traitement (trop long dans son immobilisation).

Elle est due à une chute sur la main et le coude est douloureux sans fracture évidente (visible).Parfois, seule une hémarthrose est identifiée sur la radiographie de pro-fil (disparition ou modification du croissant graisseux) : tout trauma-tisme du coude à radiographie normale est une fracture de la tête radiale jusqu’à preuve du contraire.La mobilité active en flexion est possible mais douloureuse, la mobilité active en supination est difficile voire impossible et/ou très douloureuse.Pas de gros coude comme dans les lésions de la palette ou de l’olécrâne.Le bilan radiographique du coude de face + profil + trois quarts va distinguer en s’aidant d’un scanner si la fracture est déplacée ou s’il y a un doute : les fractures isolées et peu ou pas déplacées (Mason 1) les plus

fréquentes (fig. 10 et 11) ;

Fig. 10 et Fig. 11 – Fractures de la tête radiale, Mason 1, peu ou pas déplacées.

Le coude 43

les fractures isolées déplacées reconstructibles ou non (Mason 2 et 3) (fig. 12) ;

les fractures associées (fracture de l’olécrâne ou de la coronoïde, luxa-tion coude) souvent comminutives et mal ou non reconstructibles (fig. 13 et 14) ;

les fractures du col rares chez l’adulte.

Fig. 12 – Fractures de la tête radiale, Mason 2, déplacées.

Fig. 13 – Fractures de la tête radiale, Mason 3, déplacées

et non reconstructibles.

Fig. 14 – Les fractures avec luxations associées

sont toujours chirurgicales.



Les fractures isolées et peu ou pas déplacées (Mason 1) :

− Traitement fonctionnel compressif pendant 5 jours, puis écharpe durant 5 jours, le patient étant revu à J+10 ou J+15.

− L’évacuation de l’hémarthrose peut diminuer les douleurs dans premiers jours, mais ne change pas l’évolution…

Les fractures isolées déplacées reconstructibles ou non (Mason 2 et 3) :

− Indication opératoire : décubitus dorsal (prévenir l’anesthésiste). − Ostéosynthèse conservatrice ou prothèse (qui sera présente en salle).

Les fractures associées (fracture de l’olécrâne, luxation du coude) souvent comminutives et mal ou non reconstructibles :

− Décubitus latéral si olécrâne associé. − Faire voie postéro-externe permettant l’abord des deux os. − Opérer ces fractures avec prothèse en salle.

� EXPLIQUER

Récupération fonctionnelle sur 6 mois sans parallèle entre les lésions et la récupération.

Autorééducation : mouvement pour récupérer pronosupination : partir de la flexion-supination pour étendre le coude en faisant de la pronation.

� PIÈGE

Oublier une fracture associée au poignet car le mécanisme traumatique est le même : chute en hyperextension.

Descendre plus bas que le col radial pour mettre une prothèse ou une ostéosynthèse : risquer de léser le nerf radial.

Oublier la zone de sécurité de la tête radiale où le matériel de fixation n’est jamais en contact avec les surfaces articulaires de l’ulna.

Le coude 45

LUXATION DU COUDE

Elle se caractérise par une impotence très douloureuse du coude, avec perte des repères osseux avec déformation caricaturale le plus souvent.C’est la première luxation d’une articulation majeure chez l’enfant et la deuxième chez l’adulte.Elle représente 10 à 25 % de l’ensemble des traumatismes du coude.La partie antérieure du ligament collatéral médial (LLI) doit être lésé (le plus souvent au niveau proximal, au niveau de l’humérus) pour qu’il y ait luxation : c’est le verrou de la stabilité.Le bilan radiographique du coude face + profil + trois quarts permet de : confirmer le diagnostic, d’évaluer la présence de fractures associées au

coude (olécrâne, tête radiale, qui pourront nécessiter un geste chirurgical) ou au poignet ; classer le type de luxation : postérieure – postéro-latérale la plus

fréquente – antérieure latérale divergente (haute énergie-lésion de la membrane interosseuse) ; classer en luxation complète ou incomplète (coronoïde encore en

contact avec la trochlée, moins de lésions ligamentaires, récupération des amplitudes plus complète).

L’examen clinique recherche des lésions nerveuses (nerf médian ulnaire) ou vasculaires (échographie à la recherche de lésion de l’artère brachiale) et consigne les résultats par écrit (fig. 15, 16 et 17).

Fig. 15, Fig. 16 et Fig. 17 – Luxation du coude.



1) Réduction en urgence nécessaire idéalement sous anesthésie générale permettant la réduction et le testing. Proscrire l’anesthésie locorégionale (gênera l’appréciation d’un

syndrome des loges ou d’un déficit neurologique).

Réduction douce, pas de geste brusque, pas d’hyperextension du coude, pour « dégager » l’apophyse coronoïde (risque d’enclavement nerveux).

En décubitus dorsal, le coude luxé fléchi est maintenu à deux mains « par derrière » l’humérus, les deux pouces pouvant pousser sur l’olé-crâne. Un aide indispensable va tirer dans l’axe de l’avant-bras. La traction d’une part de l’avant-bras (rendue possible et efficace par le contre-appui huméral de l’opérateur) associée à la réintégration de l’olécrâne d’autre part doit permettre la réduction des surfaces articulaires et s’accompagne d’un claquement articulaire.

Critères de réduction : cliché post-réductionnel sur le profil ; la tête radiale se projette en face du condyle huméral, l’axe du radius croisant le centre du condyle huméral. L’espace articulaire huméro-ulnaire doit être de même importance sur toutes les incidences.

2) Testing de l’articulation réduite, le coude est porté en extension et on vérifie l’absence de luxation itérative : si le coude se luxe pendant qu’il est porté en extension (proche de 90 °

de flexion ou plus proche de l’extension), il faut alors que le testing soit fait en pronation ;

si la luxation se produit toujours, une réparation ligamentaire et mus-culaire devient nécessaire (insertions des fléchisseurs du poignet).

3) Une immobilisation plâtrée à 100 ° de flexion durant 15 jours – et jamais plus – sera appliquée aux patients très indociles, sinon une écharpe une dizaine de jours est suffisante. Une orthèse contrôlant la pronation doit être parfois proposée.

� EXPLIQUER

Récupération des amplitudes possible même après 6 mois, mais rare-ment après 18 mois.

Le coude 47

Perte d’extension variable mais classique.

Instabilité exceptionnelle.

� PIÈGE

Ne pas voir une compression nerveuse.

Ne pas diagnostiquer une lésion osseuse déstabilisante (tête radiale, coronoïde).

Ne pas revoir les patients à 1 mois pour juger de l’évolution de la récupération fonctionnelle.

� CAS PARTICULIER DE LA LUXATION DU COUDE ASSOCIÉE À UNE FRACTURE DE L’OLÉCRÂNE OU DE LA TÊTE RADIALE

Il faut réduire en urgence avec un scanner avant la réduction ou après celle-ci. Ces lésions sont chirurgicales, difficiles à traiter et enraidissantes (fig. 14).


RUPTURE DU BICEPS

C’est une lésion rare (3 % des lésions du biceps), toujours traumatique, qui arrive dans un contexte de force (« costaud »), entre 40 et 60 ans.

Elle provoque une désinsertion du tendon au niveau de la tubérosité bici-pitale au décours d’une sollicitation brutale en extension sur un coude fléchi à 90 °.

ATTENTION : à ne pas confondre avec la rupture de l’extrémité proximale plus fréquente, sans effort violent et significative d’une lésion de la coiffe dégénérative.

Le diagnostic clinique est facile avec douleur du coude, parfois avec ecchy-mose au niveau du pli du coude et perte du relief du biceps brachial mais la flexion active est conservée (fig. 18).

L’échographie ou l’IRM confirment le diagnostic et peuvent évaluer la dis-tance de rétraction du biceps proximal (lacertus fibrosus intact = migration faible du moignon proximal).

Fig. 18 – Rupture du biceps diagnostiquée avec l’IRM.

Le coude 49


Réinsertion anatomique chirurgicale par ancrage intraosseux grâce à une voie antérieure.

Afin d’espérer une récupération de la force et de l’endurance en flexion, mais aussi en supination (la flexion du coude n’est jamais compromise par une telle rupture).

Immobilisation durant 6 semaines par orthèse amovible, coude fléchi à angle droit et la main en supination neutre permettant une rééducation avec mobilisation passive en flexion mais sans dépasser 80 ° vers l’extension.

Rééducation active et travail de récupération des amplitudes articulaires après 6 semaines.

� EXPLIQUER

Perte de force souvent ressentie par le patient.

� PIÈGE

Sous-estimer la rétraction et l’ancienneté.

Aborder par deux voies et risquer des complications (nerveuses, synostoses).


RUPTURE DU TRICEPS

Rare, elle représente moins de 1 % des lésions tendineuses, tout problème confondu.Elle se rencontre suite à un traumatisme direct, face post-coude, ou lors de chute mais aussi dans un contexte de fragilité musculaire ou de sursollicitation : paraplégiques ;

prise d’anabolisants dans un contexte d’haltérophilie ou non ;

insuffisance rénale avec hyperparathyroïdisme secondaire ;

hypocalcémie ;

polyarthrite rhumatoïde ;

diabète ;

ostéogenèse imparfaite ;

remaniements dégénératifs arthrosiques ;

bursites olécrâniennes ;

injections cortisonées intratendineuses.

Son diagnostic est difficile car les plaintes sont minimes (empâtement douloureux sus-olécrânien).

ATTENTION : signe objectif essentiel : impossibilité, en cas de rupture complète, de réaliser l’extension active contre l’apesanteur.

On constate une dépression au niveau de l’insertion sur l’olécrâne (fig. 19).Le bilan radiographique du coude face + profil + trois quarts peut r etrouver (fig. 20 et 21) :

des images d’arrachements osseux classiques mais rares ;

une avulsion fracture de l’olécrâne ;

des lésions associées au niveau du coude (fracture de la tête radiale) ou du poignet ont été décrites.

Devant un déficit de l’extension active du coude, le diagnostic de certitude est fait par l’IRM ou l’échographie.

Le coude 51

Fig. 20 et Fig. 21 – Aspect d’arrachement du triceps sur l’olécrâne.

Fig. 19 – Lésion du triceps empêchant l’extension active contre la pesanteur.



Réinsertion transosseuse du triceps devant une lésion + un déficit.

Discuter ce même geste en cas de rupture partielle selon le déficit et l’âge.

� EXPLIQUER

Récupération même après 6 mois.

� PIÈGE

Cette lésion est rare, donc un oubli diagnostique peut arriver.

Ne pas réaliser une extension active contre pesanteur devant un coude traumatique à radiographie subnormale mais empâté au niveau de l’olécrâne.

En cas de rupture vue tardivement (après 3 à 6 mois…), une plastie est nécessaire, avec des résultats plus aléatoires.

Le coude 53

FRACTURES DE LA DIAPHYSE

DES DEUX OS DE L’AVANTBRAS

Elles sont à part car faciles à diagnostiquer et le plus souvent opérées.Réaliser des radiographies de face et profil de l’avant-bras, du coude et du poignet : Fracture des deux os : quel que soit le déplacement, le traitement sera

chirurgical.

Fracture d’un seul des deux os : fracture du cubitus, fracture de la diaphyse cubitale : chercher une luxation de la tête radiale (lésion de Monteggia).

Si fracture isolée du cubitus, si déplacement inférieur à la moitié de la largeur de la diaphyse : traitement orthopédique par une manchette plâtrée : 4 à 6 semaines.

Selon le patient et le déplacement, le traitement chirurgical sera facile-ment proposé, évitant une immobilisation du poignet et du coude.

Fracture isolée du radius : rechercher une luxation de la tête ulnaire distale (fracture de Galeazzi) qui est chirurgicale.

Les points clés à retenir

� Le coude est une articulation qui s’enraidit vite : toute lésion devra être mobili-sée dans les meilleurs délais, tout traitement doit favoriser cet objectif.

� Tout traumatisme du coude à radio normale est une fracture de la tête radiale jusqu’à preuve du contraire.

Documents

Traumatologie de la main à l’épaule chez l’adulte || Le coude