Troubles de l’hypertension durant la grossesse

Christie Louis, RN WHNP-BC International Medical Response

Objectif

• Etre capable de définir et distinguer les différences entre les troubles hypertensifs de la grossesse

• Etre capable d’identifier les signes et symptômes de pré-éclampsie et d’éclampsie

• Etre capable de prendre en charge et de traiter les troubles hypertensifs de la grossesse

Hypertension

◆Hypertension : quand la pression artérielle, la force du sang coulant dans les veines, est trop élevée de manière permanente

Troubles hypertensifs de la grossesse

◆Hypertension chronique ◆Hypertension gravidique ◆Hypertension chronique avec superposition

d’hypertension gestationnelle ◆Pré-Eclampsie/ Eclampsie ◆Syndrome HELLP

Pouvez-vous deviner

Quel est le taux de mortalité lié à l’hypertension, la pré-éclampsie et l’éclampsie?

Risque de mortalité maternel à Haïti • Il a été montré que la prévalence de pré-éclampsie/éclampsie causée

par l’hypertension cause 37,5% des morts maternelles à Haïti

Hypertension chronique • Se définit comme une

hypertension présente avant la grossesse ou avant la 20e semaine de gestation, ou qui persiste plus longtemps que la période de postpartum

• Le développement d’une pré-éclampsie et d’une éclampsie plus tard dans la grossesse est le risque majeur d’une hypertension chronique

• Modérée : pression systolique de 140-159 ou pression diastolique de 90-109 mm hg

• Sevère: pression systolique >160 ou pression diastolique >110 mm Hg

Hypertension gravidique

◆ Hypertension qui se développe pour la première fois après 20 semaines de gestation en l’absence de protéinurie (présence excessive de protéines dans l’urine)

◆Presque 50% des femmes ayant de l’hypertension gravidique développent une pré-éclampsie et environ 10% des crises de convulsions éclampsiques ont lieu avant une protéinurie déclarée

Pré-éclampsie

• Hypertension accompagnée de protéinurie après 20 semaines de grossesse

Eclampsie

◆C’est la présence additionnelle de convulsions généralisées ou d’épilepsie tonico-clonique chez les femmes ayant de la pré-éclampsie

◆Restriction douce, fournir de l’oxygène, maintenir l’ouverture des voies respiratoires et obtenir l’accès à une intraveineuse

◆Initier l’administration de sulfate Mg si ce n’est pas déjà le cas. Si c’est déjà en cours, 2mg de plus peuvent être administrés

PHYSIOPATHOLOGIE

Le constat physiopathologique lors d’une pré-éclampsie et d’une hypertension gravidique est le Vasospasme maternel

❖ Changements vasculaires : dans les vaisseaux utérins, la diminution de la musculature des artérioles spiralées conduit au développement d’un système à haut débit, faible résistance et faible pression.

❖ Hémostatique : Augmentation de l’activation des plaquettes avec une augmentation des niveaux de fibronectine dans l’endothélium et une baisse des niveaux d’antithrombine III et d’alpa-2 antiplasmine. La détérioration de l’endothélium augmente les chances de vasospasme.

❖ Prostanoïdes : la prostacycline(PGI2) (vasodilatateur et diminue l’agrégation des plaquettesand ) et la thromboxane (TXA2) (vasoconstricte) augmentent toutes les deux pendant la grossesse, la balance étant en faveur de la PGI2. Lors d’une pré-éclampsie, la balance penche vers la TXA2, ce qui cause une vasoconstriction

❖ Facteurs dérivés de l’endothélium : l’oxyde nitrique (vasodilator) baisse, causant une vasocontriction

Prise en charge

• Suivre de près la pression artérielle • Vérifier que le foetus se développe normalement

et dans de bonnes conditions • Si la pression artérielle systolique est de 150-160

ou diastolique de 100-110, des médicaments contre l’hypertension sont recommandés

• Methlydopa, alpha et beta bloquant combinés Labetalol, et beta bloquants calciques

Médicaments contre l’hypertension Nifedipine Labetalol Hydralazine Methylodopa

Mode d’action Bloquant des voies calciques causant la dilatation des petites artères

Combinaison d’alpha et bêta bloquants

Vasodilatateur Agoniste alpha-adrénergique

Voie d’administration

Orale Orale, IV Orale, IV Orale

Dosage pour contrôler l’hypertension chronique

30-120mg/chaque jour

Oral 200-1200mg/par jour divisés en 2-3 doses IV pendant 1 minute: 10-20mg

Oral: 30-120mg/jour libération prolongée 50-300mg/j divisés en 2-4 doses IV: 5 mg lentement

Oral: 250mg BID

Dosage pour contrôler l’hypertension sévère

10-30 mg par voie orale, répéter après 45 min si nécessaire

20mg IV, puis 20-80 mg q20-30 mins, jusqu’à 300mg ou infusion constante d 1 2 / i

5mg, IV ou IM, puis 5-10mg q20-40 min; ou infusion constante de 0.5-10 /h

Non recommandé

Evaluation laboratoire

CBC Profil de coagulation

Plaquettes

Fonctions hépatiques

Etudes du

foetus

Etudes rénales Sérum Créatinine, Acide urique, 24 HR urine, protéine urinaire totale

Syndrome HELLP

▪ Hemolyse ▪ Elevation des enzymes hépatique ▪ Low platelets (plaquettes faibles)

Complications Pré-éclampsia sévère/HELLP/Eclampsie ▪ Rupture du placenta ▪ Insuffisance rénale ▪ Hématome hépatique sub-capsulaire ▪ Naissance prématurée ▪ Décès de la mère ou du foetus ▪ RCIU (retard de croissance intra-utérin)

Prévention

• Chez les femmes ayant un antécédent de pré-éclampsie lors d’une ou plusieurs grossesses précédentes et qui ont donné naissance à moins de34 semaines de grossesse – De l’aspirine à faible dose doit être administré dès

la fin du 1er trimestre

Prise en charge de la mère <34 wks

• Prophylaxie anti-épileptique • Contrôle de la pression artérielle • Fonction cardio-pulmonaire maternelle

adéquate

Prise en charge de pré-éclampsie sévère <34

• Si conditions maternelles/foetales stables, dans un environnement avec des services de réanimation néonatale adéquats

• Administrer des corticostéroïdes

Observation initiale 24-48 heures

• Initier les corticostéroïdes néonatals • Surveillance des urines pendant 24h • Evaluation continue des symptômes de la

mère, pression artérielle, urine, analyses journalières en labo

Prise en charge

• Accouchement planifié à 37 semaines de grossesse pour les femmes avec une pré-éclampsie sévère

• Importance de la pré-éclampsie dans la période de postpartum – 1/3 des crises d’épilepsie ont lieu postpartum – Eviter les anti-inflammatoires non-stéroïdiens

pendant la période de postpartum

Traitement

• Sulfate de Magnesium – Les médicaments à haut risque demandent une

surveillance rapprochée – Dépression du système neuro-musculaire

périphérique • Le sulfate de magnesium pour la prophylaxie

épileptique est indiqué en cas de pré-éclampsie sévère. Ne doit pas être administré en l’absence de symptômes sévères

Bolus de sulfate de magnésium

• Bolus 6gm/50ml – Pompe intraveineuse – Double vérification indépendante – Constantes vitales avant de commencer, incluant

les réflexes et les bruits de respiration – Surveillance foetale extérieure continue – Pression artérielle toutes les 5 minutes pendant le

bolus

Entretien au sulfate de magnesium

• 20gm/500ml – Dosage 2-3gm/hr – Double vérification – Constantes vitales avant de commencer, réflexes

et bruits de respiration inclus – Surveillance foetale continue – Pression artérielle toutes les heures

Sulfate de magnésium Postpartum

– Dosage 2-3gm/hr – Double vérification – Vital Signs prior to initiation including reflexes and

breath sounds – Constantes vitales avant de commencer, réflexes

et bruits de respiration inclus – Constantes vitales

Toxicité du Magnésium Serum Concentration Manifestation

1.5-3 Concentration normale

4-6 Niveau thérapeutique

5-10 Changement sur l’électrocardiogramme

8-12 Perte des réflexes patellaires

9-12 Sensation de chaleur, sueurs

10-12 Somnolence ; troubles de l’élocution

15-17 Paralysie musculaire ; difficultés respiratoires

30 Arrêt cardiaque

Antidote

• Gluconate de Calcium – A toujours avoir à portée si le patient est sous

magnésium – Administrer 1-2g IV

Etude de cas

• Une femme de 29 en bonne santé G2P0101 est admise à la maternité à 28 semaines de grossesse se plaignant de forts maux de tête et d’une vision trouble. Sa pression artérielle est de 200 / 110 mmhg avec 2+ protéinurie sur l’analyse urinaire. Répéter la mesure de la tension quelques heures plus tard -> 160 / 110. Les études du labo montrent un hématocrite, un nombre de plaquettes et une transaminase hépatique normaux.

Comment définir la pré-éclampsie?

La pré-éclampsie est définie comme une apparition nouvelle d’une hypertension significative et d’une protéinurie après 20 semaines de grossesse -taille correcte de brassard de mesure de tension - Position assise au repos pendant au moins 5 min

Etude de cas

• Son analyse urinaire sur 24h révèle 1,2g de protéines. Cette patiente répond aux critères du diagnostic de pré-éclampsie. Quel type de pré-éclampsie a-t-elle?

Etude de cas

• Une fois que le diagnostic de pré-éclampsie a été effectué, la patiente doit être classée dans une de ces catégories : modérée ou sévère

• La pré-éclampsie modérée inclue les femmes avec un diagnostic mais qui ne présentent pas de symptômes sévères

• La pré-éclampsie sévère comporte une ou plusieurs caractéristiques

Etude de cas

• Cette patiente présente une pré-éclampsie sévère en raison de ses symptômes et des critères de tension artérielle. Devrait-elle être déclenchée ou peut-elle être prise en charge jusqu’au terme?

Etude de cas

• L’accouchement est le seul traitement efficace

Références • Errol R.Norwitz, John O. Schorge, Obstetrics and Gynecology at a Glance.

Retrieved from http://www.ataglanceseries.com/obgyn/cases/case10.asp

• Obstetrics and Gynecology 7th edition: Charles R.B Beckman, Frank W.Ling, William Herbert, Douglas Laube, Roger P. Smith, Robert Casanova, Alice Chuang, Alice R. Gorpfert, Nancy A. Hueppchen and Patrice M. Weiss. 2014 by Lippincott Williams & Wilkins, a Wolter Kluwer business Chapter 22

• PATH, Antihypertensive drugs for the management and treatment of hypertensive disorders of pregnancy. March 2014 article retrieved from www.path.org

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Christie Louis, RN WHNP-BC Praticien Santé des femmes International Medical Response