TROUBLES DIGESTIFS AU COURS DE LA

PHASE PALLIATIVE

Dr LADRAT Laure . Oncologie médicale. CHRU Lille . 24 Novembre 2011

Plan

Pathologies et symptômes associés

Cancer Cirrhoses Maladies dégénératives

Constipation Occlusion intestinale Dysphagie et troubles

de la déglutition Ictère obstructif Ascite Encéphalopathie Hémorragie digestive Syndrome hépato-rénal

1- Dysphagie et troubles de la déglutition Sensation d’arrêt du bol alimentaire Amaigrissement et dénutrition Fausses routes Pneumopathies

Etiologies : Cancer des voies aéro-digestives supérieures et de l’œsophage Achalasie Maladies neurologiques (Parkinson, Chorée de Hungtington,

Sclérose Latérale Amyotrophique)

En phase palliative la radiothérapie et la chimiothérapie sont souvent contre-indiquées Altération de l’état général Amaigrissement > 15 % Fistule bronchique

Recours à une pose de prothèse ou à une gastrostomie

Bien mesurer le rapport bénéfice-risque

Cancer de l’oesophage

Prothèse oesophagienne

Permet une reprise de l’alimentation orale

Possible même en cas d’altération de l’état général

Nécessite une anesthésie Attention au risque de

compression bronchique

Gastrostomie endoscopique ou radiologique

Indiqué pour une renutrition avant traitement du cancer ou au long cours en cas de maladies dégénératives et/ou neurologiques

Voie radiologique réservée aux échecs de la voie endoscopique (sténose ORL ou oesophagienne infranchissable)

Nécessite une anesthésie Bonne tolérance mais nécessité

d’une prise en charge nutritionnelle initiale

Gastrostomie

Mic-key

2- Ictère obstructif

Symptôme fréquemment révélateur d’un cancer du pancréas ou des voies biliaires

Ne préjuge pas du stade palliatif de la lésion Cancer du pancréas potentiellement résécable Cholangiocarcinome très souvent palliatif d’emblée

Prurit parfois féroce Risque d’insuffisance rénale si bilirubine > 250 mg/L Syndrome hémorragique par carence en vitamine K

Cancer du pancréas

Cancer fréquent, 5000 cas/an.

Pronostic sombre 5 % de survie à 5 ans

L’ictère est la circonstance diagnostique classique

30 % des cas sont métastatiques au moment du diagnostic

Cholangiocarcinome

Tumeur plus rare Très mauvais pronostic Survie moyenne : 2 ans Ictère quasi constant, plus

difficile à drainé Cancer peu sensible à la

chimiothérapie/radiothérapie

Nécessité fréquente d’un drainage externe définitif

Drainage biliaire

Cancer du pancréasDrainage endoscopique

CholangiocarcinomeDrainage radiologique

3 - Occlusion intestinale

Avis chirurgical de principe. Sandostatine Corticothérapie Anti – émétiques sauf prokinétiques SNG , gastrostomie de décharge. Alimentation parentérale Soins de bouche Soutien psychologique

4 - Complications de la cirrhose

Maladie fréquente Origine alcoolique ou virale Prédisposant à de

nombreuses complications Pas de traitement curatif en

dehors de la transplantation hépatique critères de sélection strict manque de greffon

Nombreux patients en phase palliative

Foie sain

Cirrhose

Ascite Toujours présente en fin de vie Nécessité de ponctions itératives

compensées par des solutés de remplissage

Traitement diurétiques souvent mal toléré en fin de vie

Risque d’insuffisance rénale

Encéphalopathie hépatique

Troubles des fonctions supérieures allant de l’obnubilation au coma

Liée à l’insuffisance hépatique

Aiguë ou chronique Traitement par lactulose

Hémorragie digestive

Rupture de varices oesophagiennes

Liée à l’hypertension portale Aggravée par les troubles de

l’hémostase et la thrombopénie due à l’hypersplénisme

Pronostic très sombre Traitement endoscopique en

urgence Somatostatine IV 250 mg/h

Cancer du foie Évolution naturelle de la cirrhose Cancer résistant à la

chimiothérapie et à la radiothérapie

Rares possibilités chirurgicales Pronostic sombre Fréquentes phases palliatives

Asthénie Peu algique Troubles de conscience Insuffisance rénale

Cancer du foie

Conclusion

Grande variété de situations palliatives en pathologie digestive

Importance de la physiopathologie Traitements efficaces mais parfois invasifs Nécessité d’une réflexion bénéfice-inconvénient des

méthodes diagnostiques et thérapeutiques