Troubles fonctionnels digestifs et déficits nutritionnels

après chirurgie bariatrique

Paul Bauret & Robert Benamouzig

Services de Gastro-entérologie Centre de Recherche en Nutrition Humaine IdF

CHU Avicenne & CHU Montpellier

Videodigest 2013

Chirurgie bariatrique

Méthodes restrictives anneau , gastroplastie verticale, sleeve gastrectomie

Réduction des apports solides

Intolérance alimentaire

Risque vomissements ++

Réduction volume HCL (SG )

Absorption duodénale respectée

Chirurgie bariatrique Méthodes malabsoptives diversion bilio-pancréatique

Malabsorption graisses

Syndrome grêle court ( grêle commun 50-125 cm )

Absorption duodénale nulle

Anse borgne ( pullulation )

Chirurgie bariatrique Méthodes mixtes, combinées

Gastric bypass

Poche gastrique ( 10 - 20 ml )

Absorption duodénale nulle

Malabsorption graisses

Grêle commun majoritaire( >50 % )

Anse borgne ( pullulation )

Chirurgie bariatrique Perte de poids : méta-analyse essais contrôlés

Gloy VL, BMJ , Oct 2013

Chirurgie bariatrique

En France

Complications fréquentes de la chirurgie bariatrique : Top 10

Restrictive Mixte Dumping 0.3 14.6

Carences nutritionnelles 1.6 11 Vomissements/nausées 8.5 2.6 Défaut d’agraphage 1.5 6 Infection 3.1 5.3 Sténose 2.2 2.7 Ulcération 1.2 1.2 Hémorragie 0.5 0.9 Lésion splénique 0.2 0.8 Décès 0.1 0.4 Monteforte et al, Surg Obes 2000

Complications post-opératoires luminales

Complications post opératoires luminales

Vomissements

Glissement (4 - 10,7%) / ulcérations , migration (0,8 – 2,9 %)

Anneau / gastroplastie verticale

Schouten R , OBES SURG ,2010

Suivi moyen 7 ans (minimum 5,6 )

Aucun  déficit  vitamines  (supplémenta3on  inconstante)  

Pech N BMC Surgery 2012

Complications post opératoires luminales

2ème chirurgie bariatrique = 25%

Sleeve gastrectomie

Fistule sur Sleeve gastrectomie prothèse en pont oeso-gastrique

Fistule sur Sleeve gastrectomie clip Ovesco

fistule gastr/anastom 1 - 5 %

occlusion / hernie interne 2 - 4 % ( Dg difficile )

sténose / ulcère anastom 3 - 5 %

By-pass gastrique

Dilatation anastomose gastro-jéjunale

Complications post opératoires luminales

P…. Bernard 2000 145 kg /183 cm IMC 44

Anneau gastrique ( n= 2 )

2008 Sleeve gastrectomie

J2 hémorragie Péritonite/fistule

reprise coelio / drain >> échec

J10 état septique majeur >>> CHU MTPL

reanimat° + chir : drainage /jejunostomie

- beriplast > échec

- prothèse > migration

- plug > échec

Cas clinique

P….Bernard 2008 abcès sous phrénique > pction scan

2009 CH Marseille

Multiples Tt endoscopiques (20 mois) >> échecs

drainages 11

prothèses 9

clips 15

ovesco 5

glubran 7

drains NC 5

2011 DQDC 6

Au total anesthésies générales 35

endoscopies 31

75 kg IMC 22

2011nov Recoupe gastrique +anast gastro-jéjunale échec (3 mois ) 2012 Injection autologue de cellules souches échec 2013 Gastrectomie totale + anast oeso-jéjunale échec >>> abcès + fistules prothèses queues de cochon Suture système APOLLO + endoprothèse

échec + migration pth dans jéjunum

Décision de anast oeso-jej ou coloplastie intra thoraciques

fistule post LSG LSG sans fistule ¹ p (test Z)

moyenne (min-max) moyenne

Perte de poids excédant à 6 mois 64,2 % (18 – 264) 49 0,001

Perte de poids excédant à 12 mois 89,1 % (33 – 342) 59,5 < 0,001

1.  Nocca  D  .  Obes  Surg.  2008  mai;18(5):560-­‐5  

FISTULES POST SG EVALUATION  MULTICENTRIQUE  DE  L’EFFICACITE  DU  TRAITEMENT      ENDOSCOPIQUE  

Perte  de  poids    

104/110 patients inclus dans 6 centres d’endoscopie Hôpital St Eloi CHU Montpellier: 53 patients Hôpital Cochin APHP: 15 patients Clinique St Sauveur Mulhouse: 15 patients Clinique de la Louvière Lille: 13 patients Hôpital Claude Huriez CHU Lille: 10 patients Hôpital Hôtel Dieu CHU Nantes: 4 patients

104/110  paAents  inclus  dans  6  centres  d’endoscopie      Hôpital  St  Eloi  CHU  Montpellier:  53  paAents                            Hôpital  Cochin  APHP:  15  paAents  Clinique  St  Sauveur  Mulhouse:  15  paAents                              Clinique  de  la  Louvière  Lille:  13  paAents  Hôpital  Claude  Huriez  CHU  Lille:  10  paAents                          Hôpital  Hôtel  Dieu  CHU  Nantes:  4  paAents  

   

FISTULES POST SG EVALUATION  MULTICENTRIQUE  DE  L’EFFICACITE  DU  TRAITEMENT      ENDOSCOPIQUE  

1 mois 3 mois 6 mois 12 mois Cicatrisation endoscopique 77,1 65 46,9 40 Cicatrisation chirurgicale 19,8 31,6 53,1 60

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

% d

e ci

catr

isat

ion

CicatrisaAon    

 CHRISTOPHOROU  D  ,  JFHOD  ,  2013  

Cas clinique B…..Berenice 1997 115 kg / 160 cm IMC 45

Anneau gastrique

2007 Cholécystectomie - 30 kg

2010 oct Sleeve gastrectomie IMC 43

J5 >> fistule

drainage chirurgical >> échec

dec prothèse >> migration

2011 janv nutrition parentérale >> PAC infecté

avril thrombose veineuse

s.clav , TVBC , VC sup ,jug int dt

jejunostomie alimentation

nystagmus, ataxie IRM cérébrale

2011 juin Gastrectomie polaire sup / splénectomie

( abcès loge splénique )

aout alimentation orale + enterale

oct retrait jejunostomie

dégout , nausées , vomissements

2012 juin 80 kg ( IMC 31) ataxie dysarthrie

BILAN

- Syndrome cérébelleux, dysarthrie, tremblements

- Cuivre, TSH , vitamine D Naux

Folates, vitamine B12 : bas

- Vit B1 abaissée

-  EMG, ophtalmo PEV Naux

- IRM :atrophie cérébelleuse

hyper signaux péri acqueducaux

Ataxie cérébelleuse par carence

104/110  paAents  inclus  dans  6  centres  d’endoscopie      Hôpital  St  Eloi  CHU  Montpellier:  53  paAents                            Hôpital  Cochin  APHP:  15  paAents  Clinique  St  Sauveur  Mulhouse:  15  paAents                              Clinique  de  la  Louvière  Lille:  13  paAents  Hôpital  Claude  Huriez  CHU  Lille:  10  paAents                          Hôpital  Hôtel  Dieu  CHU  Nantes:  4  paAents  

   

FISTULES  POST  SG  EVALUATION MULTICENTRIQUE DE L’EFFICACITE DU TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE

CHRISTOPHOROU D ,JFOD , 2013

Autres  complicaAons  retenues   N  (%)  

Accidents  thromboemboliques   14  (13,5)  

InfecAon  sur  VVC  /  PAC   15  (16,2)  

Gayet  Wernicke   4  (3,8)  

Gayet Wernicke après chirurgie bariatrique

Revue littérature 84 cas /104 1991-2008

- GBP +++ , chir restrictive 95%

- délai survenue <6 mois 94%

- vomissements répétés (moy 21 j) 90%

- glucose IV sans vit B1 18%

- IRM : aspect typique 47%

- récupération incomplète 49%

Aashheim ET , Ann Surg , 2008

Carences nutritionnelles et chirurgie bariatrique

Evaluation pré-thérapeutique •  Nécessité d’évaluer le statut nutritionnel

et vitaminique avant l’intervention : – albumine, – hémoglobine, – ferritine, coefficient de saturation du fer et

de la transferrine, – calcémie, – vitamine D, – vitamines B1, B9 et B12

Recommandations HAS de 2009  

HAS : Suivi recommandé •  Suivi à moyen et à long terme doit être pratiqué après

l’acte chirurgical. •  Ce suivi s’attache à contrôler le bilan nutritionnel et

vitaminique, orienté par la clinique : •  Celui-ci peut comporter

–  albumine et préalbumine –  hémoglobine –  ferritine, coefficient de saturation de la transferrine –  calcémie, vitamine D, PTH, –  vitamines A, B1, B9, B12 –  Zinc, sélénium

•  Dosages recommandés 3 à 6 mois après l’intervention puis au moins annuellement

Suivi recommandé  

Supplémentations proposées •  Systématique après chirurgie

bariatrique entraînant une malabsorption : –  multivitamines et oligoéléments –  fer –  calcium –  vitamine D, –  vitamine B12

•  Après chirurgie restrictive, la supplémentation doit se discuter en fonction du bilan

•  Alvithyl plus, Gestarelle, UPSA multivitamines, Elevit B9, ...

•  A la charge du patient : 9 a 25 euros/mois

•  Tardyferon, Ferograd vit C

L’observance des patients reste faible

N=170 patients avec by-pass suivis 3 ans Blume et al, Obes Surg 2012

Carence protéique •  Caractérisée par une albuminémie et/ou une

préalbuminémie basse et/ou une perte de masse maigre –  albuminéminémie < 35g/L après by-pass

•  13 % après 2 ans •  28% après 10 ans

–  taux similaires après diversion bilio-pancréatique •  Anasarque peut être exceptionnellement observée •  La carence protéique serait liée

–  diminution spontanée des apports –  diminution de l’absorption des protéines : 50 à 60% des ingestats

•  Carence protéique moindre voire absente après sleeve-gastrectomie

Carence protéique •  Apport de plus de 1,1 voire 1,5 g de protéines par

kilogramme de poids corporel •  Recommandations peu suivies :

–  consommation de viande peut être mal tolérée après chirurgie bariatrique

–  le recours à d’autres sources protéiques, poisson, oeufs, lait, produits laitiers, doit être encouragé

–  suppléments à base de protéines de lactosérum, de protéines de soja ou de protéines d’oeuf

•  Le recours à la nutrition parentérale est

exceptionnellement nécessaire

Apports protéiques après chirurgie bariatrique

%  de  pa3ents  ayant  des  apports  >  1,2  g/kg  de  poids/jour  après  by-­‐pass  Andreu et al, Obes Surg 2010

♦ Sans supplémentation protéique � Avec supplémentation protéique

Malabsorption lipidique •  Le by-pass et les diversions

bilio-pancréatiques entraînent une diminution importante de l’absorption des lipides

•  le plus souvent asymptomatique (absence de stéatorrhée)

•  La sleeve gastrectomie n’entraînerait pas ou peu de modification de l’absorption des lipides.

•  Une diminution des apports lipidiques est observée après chirurgie bariatrique.

Odstrcil  et  al  Am  J  Clin  Nutr  2010  

Anémie et carence martiale •  Anémie : > 10% des patients •  Carence martiale : 20 à 50%

–  femmes en période d’activité génitale et chez les patients présentant un antécédent de maladie ulcéreuse

–  patients n’ayant pas reçu de supplémentation martiale ou ne suivant pas les recommandations de supplémentation

–  plus fréquente et importante après by-pass vs sleeve

•  Mécanismes –  moindre consommation de viande rouge –  diminution de la production d’acide chlorhydrique avec moindre conversion

du fer ferrique (Fe3+) en fer ferreux absorbable (Fe2+) –  rôle de modification du métabolisme des transporteurs du fer lié à

l’atteinte hépatique secondaire à l’obésité

•  Supplémentation orale, associée ou non à supplémentation en vitamine C

•  Traitement parentéral peut être nécessaire (Ferinject)

Anémie et carence en vitamine B12 •  Carence en vitamine B12

–  Liée à l’exclusion ou à la résection gastrique ± SIBO –  le plus souvent après 2 à 3 ans de délai (réserves hépatiques) –  30 % des patients après by-pass

•  Anémie •  Tableau neurologique : neuropathie périphérique, ataxie,

atrophie optique, démence •  La carence en vitamine B12 peut entraîner l’accumulation

d’acide méthylmalonique qui est responsable de crises d’épilepsie

•  Supplémentation orale : 1000 µg par semaine •  Dans certains cas, une supplémentation parentérale doit

être envisagée

Anémie et carence en folates •  Carence en acide folique a été rapportée

après sleeve-gastrectomie et by-pass •  Une supplémentation en folates de

800mg/j est recommandée

Carence en vitamine A •  Peut être observée après by-pass ou après

diversion duodénale •  Plus fréquente en cas de pré-albuminémie basse •  Cas symptomatiques restent exceptionnels :

troubles visuels en particulier cécité nocturne, anomalies des conjonctives et de la cornée

•  Une supplémentation par 50 000unités de vitamine A toutes les deux semaines a été proposée

•  En cas de carence symptomatique, un apport de 50 à 100 000unités par jour doit être réalisé

Carence en vitamine A

Ocon  et  al,  JPEN  2012    

Carence en vitamine D •  Fréquente :

–  30 à 50% en préopératoire –  30 à 90% après chirurgie

•  Plus important après by-pass et surtout diversion bilio-pancréatique qu’après sleeve gastrectomie

•  Mécanismes –  Hyperparathyroïdie secondaire contribue au

remodelage osseux accru observé même en présence d’une calcémie normale

–  Rôle de la ghréline et de la leptine dans la construction osseuse reste à préciser dans ces situations

Densité osseuse après by-pass •  Diminution de 5 à 8% dans la première

année suivant l’intervention.

•  Risque fracturaire accru ? Casagrande et al, Obes Surg 2012

Carence en vitamine D  

•  Supplémentation en calcium et en vitamine D recommandée

•  La forme citrate de calcium serait mieux absorbée (500 à 1000 mg/j) –  absorption pH-indépendante

•  Apport de vitamine D quotidien (2000 à 5000 unités) ou mensuel (100 000 unités) par voie orale

Carence en vitamine E •  Taux faibles de vitamine E observés environ 6 à

12mois après la chirurgie •  Ce déficit peut parfois n’être observé que

plusieurs années plus tard •  Diminution des réflexes ostéotendineux, ataxie et

diminution de la perception motrice, ophtalmoplégie, faiblesse musculaire, ptôsis et dysarthrie

•  Il n’existe pas de recommandation établie pour les apports de vitamine E

•  L’effet antioxydant est obtenu avec 100 à 400 unités par jour

Carence en vitamine K •  en particulier après dérivation

biliopancréatique •  Exceptionnellement symptomatique •  Un risque hémorragique néonatal a été

rapporté chez les patientes obèses carencées

Lithiase oxalique •  La malabsorption des graisses entraîne une

augmentation du taux d’oxalate libre avec oxalaturie

•  Risque accru de formation de calculs rénaux : –  7% après bypass vs 5% chez des obèses non opérés

•  Insuffisance rénale chronique par nephropathie oxalique

Matlaga et al, J Urol 2009; Nasr et al Clin J Am Soc Nephrol 2008

Carence en vitamine B1 •  Peut être observé dès la sixième semaine •  Quelques cas d’encéphalopathie de Wernicke-

Korsakoff ou de béribéri •  En particulier en cas de vomissements chroniques

et/ou après perfusion de sérum glucosé

•  Une supplémentation orale (20 mg/j) est suffisante si les troubles sont rapidement caractérisés, mais des apports parentéraux sont nécessaires en cas de symptomatologie installée

Autres carences •  Carence en zinc, en sélénium

– troubles cutanés et phanériens (anomalies unguéales, alopécie,…)

•  plus fréquentes après by-pass que sleeve

Autres carences •  Carence en cuivre

N = 65 De Luis et al, J Gastroenterol Surg 2011

Hypomagnésémie

•  Rôle de l’obésité, associée ou non à un diabète

•  Rôle de de la chirurgie bariatrique ?

Carences et symptômes neurologiques

Troubles fonctionnels digestifs et chirurgie bariatrique

BMI & digestive symptoms

n = 1001

Abdominal pain

Epigastric pain

Pyrosis Nausea Diarrhea IBS

Normal

1.00

1.00

1.00

1.00

1.00

1.00

Obese BMI>30 (16%)

1.59*

1.63*

2*

3.11*

2.2*

1.6*

Aro et al, Gut 2005 Fysekadis et al, Obes Surg 2012

Functional symptoms in 89% of 120 obese patients (2.5 functional digestive symptoms/subject)

Obésité & Reflux

Hampel, 2005.

25 < IMC < 30 IMC > 30

Obésité et EBO

Stein et al, Aliment Pharmacol Ther. 2005

Reflux & Obésité: Perte de poids

•  Amélioration :

Stable Weight Loss Increase

OR 1.0 0,6 à 0,9 1.2 à 2,7

Nilsson, 2003 Mathus-Vliegen, 2002

Reflux : Facteurs hormonaux ?

IMC <25 25-30 30-35 >35

Male 1.0 (317/7378)

2.2 (916/9151)

3.1 (271/1926)

3.3 (46/289)

Female 1.0 (401/10558)

2.0 (612/7402)

3.9 (365/2245)

6.3 (159/687)

Female with HRT

1.3 (45/967)

3.3 (101/826)

7.9 (58/198)

16.0 (32/55)

Nilsson, 2003

Reflux gastro-oesophagien •  La survenue d’un reflux après anneau peut nécessiter son

ajustement •  La chirurgie de type by-pass peut améliorer le reflux •  La sleeve gastrectomie est associée à une majoration du

reflux –  Une évolution en deux temps peut être observée. –  20% des patients présentent un reflux dans les suites

immédiates de la sleeve gastrectomie avant une période d’amélioration associée à la perte pondérale et une possible reprise de la symptomatologie

•  Le traitement médical est le plus souvent efficace •  En cas de RGO sévère, un by-pass peut être discuté

Pseudo-achalasie  

•  Une pseudo-achalasie avec dilatation de l’oesophage peut exceptionnellement être observée après anneau

• Evolution favorable après ajustement ou ablation de l’anneau

• Evolution autonome nécessitant un traitement endoscopique voire chirurgical

Robert et al, Obes Surg 2012

Dumping syndrome •  Tachycardie, sueurs, hypotension, sensation de

flush –  perte de connaissance –  diarrhée

•  Après ingestion d’un volume plus ou moins important de sucres ou de graisses

•  Fréquent : –  15 à 70 % des patients après by-pass mais aussi après

sleeve-gastrectomie –  Plus fréquent chez les patients diabétiques de type II –  Le plus souvent transitoire, observé la première année

suivant la chirurgie

Dumping syndrome •  Survenue précoce en rapport avec une

«inondation» hyperosmolaire de l’intestin grêle •  Survenue plus tardive est en rapport avec des

modifications hormonales (glucagon, incrétines)

•  Une diminution des apports en glucides et une augmentation des fibres ainsi qu’un fractionnement des repas sont proposés

•  Analogues de la somatostatine en cas de dumping syndrome persistant : 50 µg sc 30 min avant chaque repas

Hypoglycémies •  By-pass : 0,4 % des cas mais < 100 cas symptomatiques rapportés •  Plus fréquente chez les femmes et en cas de perte de poids importante •  Le plus souvent non sévère : vision trouble, troubles de l’humeur, sensation

de vertige, lenteur d’élocution, diminution de la vigilance mais une confusion, des convulsions parfois compliquées d’accident, voire un coma, peuvent être observés.

•  Postprandiale. •  Triade de Whipple : survenue de symptômes en rapport avec une

hypoglycémie, glycémie plasmatique inférieure à 2,8 mmol/l (0,5 g/l) et correction des symptômes après recharge en glucose

•  Le plus souvent après la première année postopératoire. •  Elles seraient liées à une nésidioblastose (hyperplasie des cellules bêta du

pancréas) avec augmentation de la production des incrétines, en particulier de GLP-1

Ritz et al, Diabetes Metab 2011

Hypoglycémies : thérapeutique

•  Régime pauvre en hydrates de carbone •  Repas fractionnés •  Apport d’inhibiteur de l’α-glucosidase :

acarbose, 50 à 100 mg, 3 x par jour

•  Dans certains cas extrêmes : chirurgie avec démontage du by-pass gastrique

Transit et chirurgie bariatrique

Potoczna et al, Obes Surg 2008

Transit et chirurgie bariatrique

Wasserberg et al, Obes Surg 2008

Troubles du transit •  Constipation en rapport avec les modifications

diététiques mais peut être améliorée •  La persistance d’une diarrhée est inhabituelle

et doit conduire à des explorations complètes •  La chirurgie de type by-pass est associée à un

risque augmenté de syndrome de l’anse borgne avec pullulation microbienne, diarrhée, flatulences, rapporté dans 2 à 20% des séries

Gaz et chirurgie bariatrique

Potoczna et al, Obes Surg 2008

Lithiase biliaire •  Risque augmenté chez les patients obèses •  Perte de poids rapide favorise la lithiase •  Lithiase biliaire :

–  25% en pré-opératoire –  10 à 40% de nouveaux cas en postopératoire –  symptomatique dans environ 40% des cas

•  Ce risque justifierait pour certains une cholécystectomie prophylactique (réalisé par 1/3 des chirurgiens)

•  Lorsque ce geste n’a pas été réalisé, un apport d’acide ursodésoxycholique (Ursolvan® 200 mg × 3 ou Delursan® 250 mg × 2) a été proposé pendant les 6 premiers mois suivant la chirurgie (risque passe de 32% à 2% si observance)

Lithiase biliaire •  Les calculs de la voie biliaire principale sont

de diagnostic et de traitement plus difficiles, –  inaccessibilité au duodénum lié au court-circuit

par l’anse montée en Y qui est plus ou moins longue dans le GBP

•  Abord percutané de l’estomac exclu par une gastrostomie chirurgicale qui permet un accès rapide à la papille avec le matériel d’ERCP approprié

Diet and FD/IBS : Nutrinet    245 227 Nutrinautes (23 of may 2013) 37 000 questionnaires

Place du gastroentérologue ?

Avant  la  chirurgie  bariatrique    Après  la  chirurgie  bariatrique    

 -­‐  a  l’occasion  d’une  pathologie  des  voies  biliaires    -­‐  a  l’occasion  d’une  complica3on  mineure  /majeure          

Place du gastroentérologue