Troubles de la Motilité Oculaire

I) Introduction : Les déséquilibres oculomoteurs sont nombreux et variée sous se terme nos englobons :Les troubles d’origine paralytique ou paralysie oculomoteur (POM) de l’adulteLes troubles fonctionnelles ou strabisme de l’enfantAprès un bref rappel de base anatomique et physiologique de la motilité oculaire nous étudièrent la symptomatologie de ces deux affections ainsi que leurs causes et traitement

II) Rappel Anatomique :Le mouvement de chaque œil est assuré par six muscles :Quatre droits : supérieur, inférieur, interne, externeDeux obliques : supérieur = grand oblique, inférieur = petit obliqueL’innervation de la musculatures extrinsèque et intrinsèque de l’œil est assurer par trois paires des nerfs oculomoteur nerf oculomoteur commune (III) :

- releveur de la paupière supérieur- droit interne- droit supérieur- droit inférieur- petit oblique- muscle ciliaire- sphincter de l’iris (accommodation)

nerf pathétique (IV) :- le grand oblique

nerf oculaire moteur externe (VI) :- droit externe*

III) Rappel Physiologique :Action des muscles en position primaire :Si l’axe visuel est dans le plan de muscle le mouvement sera simple c’est le cas de droit externe et internele droit externe : abductionle droit interne : adductionSi l’axe visuel n’est pas dans le plan d’action de muscle le mouvement sera complexe c’est le cas des muscles droits verticaux et obliques, ils auront une triple action :

- horizontale - verticale - rotatoire

En pratique il faut retenir que les muscles droit verticaux en leur action maximum en abduction et les muscles oblique en adduction

IV) Paralysie OculoMotrice (POM) : 1) Cliniques :

SF :

Diplopie :c’est le signe cardinale de la paralysie oculomotrice, c’est la sensation de voir double c’est elle qui amène la malade à consulter dans la plus part des cas elle nécessite une vision binoculaire développéc’est pou quoi elle fait défaut chez le jeun l’enfantelle peut d’agire d’une vision trouble et non double lorsque les deux images sont très légèrement décalé (parésie) fausse orientation :c’est une appréciation erroné de la situation des objets dans l’espace par exemple : paralysie de droit externe droite quand on présente un objet dans le champ de muscle paralysie (à droite) le sujet manque l’objet il va frapper trop droite signes associes :

- malaise- vertige- nausées

SP : attitude vicieuse de la tête :c’est une attitude de comparaison destiné à lutter contre la diplopie la déviation oculaire :très souvent à l’inspection de la position des yeux dans le regard de loin ou alors par l’étude de reflex cornéen obtenu en projettent la lumière d’un ophtalmoscope au niveau des deux yeux et on aura :

- convergence si déviation en dedans- divergence si déviation en dehors- déviation verticale si un globe est plus haut que l’autre

limitation d’excursion des mouvements du globe dans le champ d’action de muscle paralysie :se fait par :étude des mouvements monoculaire :ductionétude des mouvements binoculaire : version examen ophtalmologique complet

2) Etiologies :POM Congénitale :Par exemple traumatisme obstétricale

POM Traumatique :Touts les traumatismes crânien ou orbitaire peuvent s’accompagné de paralysie oculomoteur

Affection de l’Orbite et de la Vision :Exemple :

- inflammation aiguë- tumeur de l’apex- exophtalmie pulsatile- tumeur de la sphère ORL

Maladie Infectieuse Générale et Intoxication :Par exemple :

- typhoïde- scarlatine- zona ophtalmique

- intoxication par le plomb- intoxication par les barbituriques- diabète- avitaminose

Maladie du Système Nerveux Centrale :Par exemple :

- HIC- Sclérose en plaque- Syphilis nerveuse

Syndrome Vasculaire :- hémorragie- anévrysme- ramollissement

Migraine Ophtalmique :

paralysie Myogène :- myasthénie- myosite orbitaire

3) Traitement :Est étiologique dépend de la cause retrouvé Symptomatique : prismes (lentille)Peut être chirurgicale au stade des séquelles

V) Strabisme Fonctionnelle :Le strabisme est une affection courante qui atteint 4 à 5 % de la population et dont 58% présentent une amblyopie fonctionnelleOn distingue :

- strabisme convergent = esotropie- strabisme divergent = exotropie- strabisme avec composant verticale

1) Strabisme Convergent (Esotropie) : le plus fréquenta) Estropie Accommodatrice Pure :

Elle sont sous la dépendance directe de l’accommodation et dont le début se situe entre 2.5 à 3 ans Le plus souvent réfractaire pure liée à une hypermétropie non corrigerLa déviation disparaît à la correction

b) Estropie Non Accommodatrice :Généralement congénitale non en rapport avec l’hypermétropie et le port de verre correcteur ne corrige pas la déviationElle sont de plus mauvais pronostic car elle apparaisse à un age où la vision binoculaire n’est pas élaboré

2) Strabisme Divergent (Exotropie) :Sont moins nombreuse que l’esotropie Elle sont différente pour les caractères suivants :

- début tardif 7 à 8 ans- elle sont intermittente permettant une vision binoculaire normale- elle sont de meilleur pronostic

a) Exotropie Accommodatrice :C’est le strabisme divergent de la myopie moyen acquise par insuffisance de convergence chez les myopes moyen l’accommodation est abandonné car il n’ont plus besoin pour voir nette ainsi la convergence ; n’étant plus solliciter est relâcherLa correction optique de la myopie traite l’exotropie

b) Exotropie Non Accommodatrice : Elle sont congénitale non en rapport avec les myopie et sont de mauvais pronosticLa correction optique ne guérit pas l’exotropie

c) Exotropie Secondaire :Peuvent être secondaire à :

- une amblyopie fonctionnelle ou organique- une isotropie (évolution normale)- iatrogène après une correction chirurgicale d’une esotropie

3) Strabismes Verticaux :L’élément verticale peut être primaire par hyper action des muscles obliques dans les strabisme congénitauxOu plus rarement secondaire à l’élément horizontale

4) Traitement du Strabisme Fonctionnelle :Consiste d’abord par la cure d’amblyopie qui est présente dans plus de la moitié des cas et qui est une cause de cécité monoculaire en absence de traitement

a) Traitement de l’élément Sensoriel :Traitement optique de l’amétropieUne correction adéquate est nécessaire après huit jours d’atropineTraitement orthopédique c’est :

- une occlusion totale- une occlusion en secteur- une pénalisation optique- un prisme

b) Traitement de l’élément Motrice :Consiste à un affaiblissement des muscles :

- droit interne si esotropie- droit externe si exotropie- verticaux si hypermétropie