Tumeurs du sein

Plan1 - Anatomie du sein et de laisselle

2 - Lhistoire du cancer du sein (tat prcancreux, volution locale et distance)

3 - Elments cliniques et paracliniques

4 - Traitements

Anatomie descriptive+ quelques applications de la connaissance de lanatomie

SituationParoi antro-latrale de thorax.Du bord infrieur de la 2me cte a la 6me cte Du bord latral du sternum la ligne axillaire antrieurLa position du mamelon se situe sur une ligne horizontale passant par le milieu du bras

Configuration externeLa zone priphriqueLaroleLe mamelon

Application la cliniqueTout sauf symtrique !Chaque quadrant possde sa propre forme et son propre volumeVolume variable : individus, ge, priode du cycleForme modifie selon la position du corps

Diffrentes formes

Configuration interne et rapports

La glande mammaireU ductolobulaire

La glande mammaireU ductolobulaire

Application : mammographie normale2 lments de densits diffrentes :Noir : graisseBlanc : glande (5%), conjonctif et eau !

Proportion trs variable selon les femmes et selon lge

Seins denses de femme jeuneSeins de femme ge

La vascularisation1 - artrielle3 sources : - Artre thoracique interne - Artres intercostales postrieurs - Collatrales de lartre axillaire

2 - veineuse2 rseaux : profond et superficiel

3 rseaux : - sous-dermique - prglandulaire : 2 pdicules anastomoss - rtroglandulaire

Cercle pri-arolaire de Sappey

Circulation lymphatiqueLes lymphatiques du seinIls sont diviss en lymphatiques cutans drainant la lymphe de la peau mammaire et la graisse sous-cutane, et les lymphatiques de la glande elle-mme

Les nuds lymphatiquesIls comprennent 5 groupes principaux. Ils sigent sous laponvrose clavi-pectoro-axillaire, le long des vaisseaux axillaires e des branches du plexus brachial.

Circulation lymphatique

Application Le rseau profond est moins riche ; il assure le drainage en mammaire interne

Les tumeurs du quadrant interne se drainent plus en mammaire interne car la glande est 3 fois moins paisse

Latteinte du rseau profond est donc frquente et prcoce

Autre :- Technique du ganglion sentinel

Linnervation3 groupes de nerfs qui convergent vers la plaque arolo-mammelonnaire.Le groupe antrieur comprend les branches cutanes antrieures des 2me , 3me, 4me et 5me nerfs intercostaux.Le groupe latral provient des rameaux cutans latraux des 4me et 5me nerfs intercostauxLe groupe suprieur provient de la branche sus-claviculaire du plexus cervical superficiel

ApplicationLa chirurgie entrane frquemment une insensibilit cutane ou arolaire, dont la rcupration est alatoireLe syndrome post amputation de sein fantme est une ralit heureusement trs rare.

Anatomie rgionale : la fosse axillaireRgion de passage entre le MS et le tronc.Pyramide quadrangulaire base infrieure et sommet suprieur et profond, se dformant selon la position du bras

La fosse axillaire

Le contenu de la fosse axillaire

Histoire naturelle du cancer du sein

EpidmiologiePrvalence: 10% des femmes de - de 70 ansIncidence: 42 000 nouveau cas/ anSexe Ratio: 99 femmes/1 hommeAge moyen: 61ansMortalit: 10 000/an1ire cause de dcs par cancer chez la femme

La cancrogense

Etats pr-cancreux: noplasie intra-pithlialemitoses en nombre augmentaugmentation des rapports nuclo-cytoplasmiquesanisocytose et anisocaryosediminution de la diffrenciation cellulairetroubles de la polarit cellulairedsorganisation de l'pithlium

Carcinome in situ

Carcinome intra-canalaire in situ

Carcinome lobulaire in situ

- Lsionpr mnopausiqueBilatraleMulticentriqueFDR cancer

Carcinomes infiltrants

Carcinome intra-canalaire infiltrants (80%)

Carcinome lobulaire infiltrant (15%)

Adnopathies satellites

Mtastases distance

Elments cliniques et paracliniques

CliniqueInterrogatoireExamen clinique : 8 points capitaux pour caractriser la tumeur :TailleMobilit par rapport au plan thoracique (manuvre de Tillaud)Topographie : localisation par quadrant ou rtro-arolaireEtat cutanExamen du mamelon et de laroleCroissance volutivePalpation des aires ganglionnaires, et examen gnral incluant lexamen gyncologique

Examens complmentairesLa mammographie : gnralits

Examen de rfrence3 incidences : face, profil, profil-externeClassification ACR : 5 niveaux (ACR1 = normal ; ACR5 = anomalies typiques de cancer)

La mammographiePlusieurs types dimages observs :Opacits : spicules, rondesDsorganisations architecturalesMicrocalcificationsAttention aux gros seins et aux images proches de la peau !

Classifications

Examens complmentairesdiffe rezncier de cancerLchographie

Surtout chez les femmes aux seins denses : femmes jeunes, sous THS...Caractrisation plus finePermet de prciser la nature dune lsion palpable sans traduction mammographiquePermet de guider des prlvements pour une tude histologique

Examens complmentairesLIRM :Technique la plus sensible quelque soit la densit mammaireMdiocre spcificit : beaucoup de faux positifsUtilisation non systmatique, limite certaines indications

Les diffrents types de biopsiesDiagnostique de certitudeClassification TNM et programmation de lattitude thrapeutiquePermet de donner une information complte la patiente avant la mise en route du traitement

CytoponctionMicrobiopsie au pistolet automatiqueMacrobiopsies par aspiration / mammotome (MIBB)Exrse chirurgicale

TRAITEMENTLOCO-REGIONAL

CHIRURGIE DU SEIN

Chirurgie conservatrice:QUADRANTECTOMIEIndications:Tumeurs de moins de 3cm (selon la taille du sein)Examen extemporan:Diagnostic histologique;Taille de la tumeur;Caractre in sano des berges dexrse

Zonectomie:Foyer de microcalcifications repr par un hameon

Tumorectomie: oncoplastie

Chirurgie radicale:MASTECTOMIEIndications : une tumeur volumineuse (ventuellementaprs chimiothrapie noadjuvante) un cancer intracanalaire de plus de 3 cm ; une lsion multifocale, multicentrique ; en cas de rcidive ; dans les cas o la radiothrapie estimpossible, rendant le traitement conservateurinsuffisant.

Mastectomie: reprage

Chirurgie reconstructriceObjectifs: remodelage et symtrisationImmdiate (sauf radiothrapie paritale prvue) ou diffreProthse mammaire ou reconstructions autologues (lambeau du grand dorsal, lambeau du grand droit de labdomen)Dans un 2me temps: plastie du mammelon et de larole et parfois du sein controlatral

Prothse et expandeurs

Lambeau pdicul du grand dorsalNerf du grand dorsalArtre thoraco-dorsaleVeine thoraco-dorsale

LipostructureSous cutan ou dans le plan musculaire du lambeau

CHIRURGIE DU CREUX AXILLAIRE

Curage axillaireIndications: tumeurs volumineuses, GS +Principe: au moins 10 ganglionsNiveaux de Berg:Niveau infrieur (I): tous les lments lymphatiques situs en dessous et en dehors du bord infrieur du petit pectoral (pp) Niveau moyen (II): en arrire du ppNiveau suprieur (III): au-dessus du bord suprieur du ppGroupe interpectoral: entre les pectoraux

Creux axillaire :5 groupes ganglionnaires

Prcautions:

Nerf du grand dentel +++Paquet vasculo-nerveux du grand dorsal +++ (nerf du grand dorsal, artre subscapulaire, veine thoracique)Nerf pectoral mdial1er et 2ime perforants intercostauxArtre et veine mammaire externe

Creux axillaire

ComplicationsComplications prcoces: hmorragie, lymphocle. Complications distance: lymphoedme, douleurs chroniques et difficults de mobilisation du bras.

Lymphadnectomie slective du ganglion sentinelle (GS)Indications: tumeurs de petite taille.Objectif: viter un CA si le ou les GS sont ngatifs.Principe: identification (par une technique colorimtrique [bleu vital] et/ou par une technique isotopique) puis retrait des ganglions (entre 1 et 5 GS) du premier relais ganglionnaire.

Ganglion sentinnelle

RADIOTHERAPIE

RadiothrapieIndications consensuelles de la radiothrapie adjuvante dansles cancers du sein non mtastatiques (tumeurs de 10 20 mm, SBR II,marqueurs de prolifration +)Radiothrapie du sein aprs traitement conservateur systmatiqueRadiothrapie de la paroi thoracique aprs mastectomie tumeur classe T3 tumeur classe T4 et/ou plus de 3 ganglions axillaires mtastatiquesElle est discute par certaines quipes en cas de tumeurs de plusde 30 mm et/ou de multifocalit et/ou lorsquil y a au moinsun ganglion axillaire mtastatiqueRadiothrapie des creux sus-claviculaires et des chanesmammaires internes envahissement axillaire mtastatique

Irradiation mammaireIndications:Envahissement axillaire;Emboles endolymphatiques ou vasculaires;Lsions multifocales;Taille tumorale sup 2.5cm.

Irradiation mammaireDcubitus dorsalPlan inclin50 Gy + surimpression 16 Gy de la loge tumorale

Radiothrapie: chane mammaire interne et creux sus-claviculaireIndications:- Tumeur interneAtteinte axillaire;Taille tumorale sup 2cm;Femme jeune.

Radiothrapie: bnfice/risqueBnfice:Rduction du risque de rcidive locorgionale;Augmentation de la survie long terme.

Risque:- Complications court terme:lymphoedme, fibrose locale- Complication moyen et long terme:augmentation du risque cardio-vasculaire

SURVEILLANCE DU CANCER DU SEIN TRAITEObjectifs:Rechercher une rcidive locale, un cancer controlatral, lapparition de mtastasesSurveiller la tolrance des traitements adjuvantsPrincipes:Examen clinique biannuelUne mammo et une cho annuelleCA 15.3 si initialement lev

POINTS FORTS

Le cancer du sein est le cancer fminin le plus frquent.Le diagnostic de tumeur du sein repose sur le trpied :clinique, imagerie (mammographie et/ou chographie) et histologie.Un prlvement histologique doit tre ralis systmatiquementsur toutes les lsions suspectes.La prise en charge thrapeutique associe des traitementslocorgionaux (chirurgie, radiothrapie) et gnraux (chimiothrapie,hormonothrapie, thrapeutique cible) choisis en fonction defacteurs pronostiques et prdictifs.Le dpistage mammographique est recommand chez les femmesde 50 74 ans tous les 2 ans, en effectuant deux clichs (face etoblique externe).

BIBLIOGRAPHIETumeurs du sein. Coutant C. et al (Rev. Prat. fev. 2008; 58: 413-423Cancer du sein. Brettes J.-P. et al (Masson; 2007; 358p)

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