TUMEURS ENDOCRINES DU PANCREA Diagnostic et Traitement · laparotomie +echo per opératoire Traitement des formes: fonctionnelles ,métastatiques CRG limitée recours aux autres moyens

TUMEURS ENDOCRINES DU PANCREA

Diagnostic et Traitement

CHU BEO

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE

Pr NAKMOUCHE

14éme SÉMINAIRE ATELIER D’HÉPATO-GASTROENTÉROLOGIE

Dr BOUSSOUIRA Dr SALAH

Tumeurs endocrines pancréatiques

Les TEP:- Les tumeurs développées à partir des

cellules du système endocrinien diffus

- Un groupe de tumeurs très hétérogène

(clinique, l'évolution et le pronostic sont

extrêmement différents)

Tm rares

Incidence: 1% des néoplasies pancréatiques, mais tend

à (développement de l’imagerie)

Légère prédominance féminine

Dc (+): symptomatologie polymorphe

difficulté des dosages hormonaux (sécrétion fluctuante)

Dc topographique difficile, malgré le progrès de l’imagerie

laparotomie +echo per opératoire

Traitement des formes: fonctionnelles ,métastatiques CRG

limitée recours aux autres moyens thérapeutiques (décevant)

Tumeurs endocrines pancréatiques

Intérêt

Classification OMS (2000) des TE pancréatiques et

du tube digestif

Type de

Tumeur Incidence%

Insulinome 0,7-4,0 30-45 30- 60 5- 10 >95 4- 8

Gastrinome 0,5- 4,0 16-30 20-70 40-90 25- 70 12- 22

VIPome 0,1- 0,6 <10 20- 80 >50 75- 90 6- 11

Glucagonome < 0,1 <10 40- 60 >50 >95 5- 13

Somatostatinome <0,1 <5 30- 80 >60 40- 70 2- 7

Autres Tm Rare <1 - - - ??

Non fctionnelles <1 25- 100 50- 60 >50 100 0- 21

Pourcentage dans toutes

TEP

Age(ans) Maligne% Localisation

pancréatique% Association à une NEM1 %

Endocrine-Related Cancer (2008) 15 409–427

Différents types des TEP

Signes cliniques

d'hyperproduction hormonale

DIAGNOSTIC DES TEP Clinique

Symptômes

aspécifiques

(masse tumorale)

Diagnostic tumeur

endocrine

Fortuite (imagerie)

Recherche

systématique

(NEM 1)

• Tumeurs "fonctionnelles"

• Multi sécrétion hormonale possible

• Non lié à la taille (souvent petites au moment du Dc)

ni à la malignité tumorale

DIAGNOSTIC DES TEP : Clinique

Syndrome hormonal

Signes cliniques Diagnostic Biologie .Hypoglycémies - à jeun Hypoglycémie <2,2mmol/L - à l'effort Hyperinsulinémie - régressant après glucose .Obésité Peptide C

Epreuve de jeûne(+)

.24h:75% .48h: 95% .Zollinger-Ellison - maladie ulcéreuse DD, JJ… Absente dans 15% des cas DAB - diarrhée :65- 70% Gastrinémie :90% Test sécrétine (+)


INSULINOME

GASTRINOME

.Diarrhée chronpque Hydrique VIPémie

.Déshydratation

.Achlorhydrie

VIPome

Médecine Nucléaire 33 (2009) 689-694

Syndrome hormonal

Signes cliniques Diagnostic Biologie

- Diabète Glucagonémie

-Erythème migrateur nécrotique

-Glossite, chiléite, dépilation

- Diarrhée

-Douleurs abdominales

-Manifestations thromboemboliques

- Psychique: dépression

- Lithiase vésiculaire Somatostatinémie

- Diarrhée

-Stéatorrhée

-Amaigrissement

Médecine Nucléaire 33 (2009) 689–694


GLUCAGONOME

SOMATOSTATINOME

Syndrome hormonal

• Tumeurs non fonctionnelles (TNF)

• Mais : sécrétion hormonale possible (PP, NSE, ...)

• Liés à la masse tumorale (douleurs, masse palpable, vomissements, ...)

• Découverte fortuite (métastases hépatiques, tumeur pancréatique, ...)

• Recherche systématique ( NEM1)

• Peu ou pas d'altération de l'état général

DIAGNOSTIC DES TEP Clinique

SIGNES CLINIQUES NON SPECIFIQUES

Quels marqueurs généraux ?

Chromogranine A:

- Marqueur non spécifique

- Taux dépend : volume et du siège de la tumeur et de la

nature sécrétante ou non

Autres marqueurs généraux: Moins sensible

Enolase neuro-spécifique (NSE), Synaptophysine

DIAGNOSTIC DES TEP : Marqueurs biologiques

Sensibilité CgA et NSE

0

20

40

60

80

Fonctionnelles Non fonctionnelles

CgA

NSE

% 72%

45% 52%

35%

Baudin et al. Ann Oncol 2001


Sensibilité CgA selon l’extension tumorale

37

78

- Loco-régionale

-Métastatique

Sensibilité

CgA (%)

Bajetta et al. Cancer 1999

Extension :


CgA : suivi évolutif (méta hépatiques)

100 12 0 Augmentation

0 69 33 Stabilité

0 19 67 Diminution

PROG STAB

Réponse

Réponse au traitement (%) Taux CgA

Bajetta et al. Cancer 1999 P = 0,00003


Objectifs

DIAGNOSTIC DES TEP Imagerie

Caractériser la TM

Bilan d’extension

Suivi du patient

Echographie abdominale

• Sensibilité: 25-65%, seuil de détection:10mm

• Hypoéchogène, homogène, bien limitée (petite Tm)

• Aspect kystique ou hétérogène

+/- calcification (grosse Tm)

• Métastase hépatique: hyperéchogène

- Doppler : hyper vascularisation



TDM abdomino-pelvienne

• Après injection du PC:

- Prise de contraste franche( hyperdense= hypervasculaire)

- Parfois: image hypodense + anneau hyperdense

• Coupes+ tardives: Isodense au parenchyme pancréatique


Médecine Nucléaire 33 (2009) 695-705 Rodallec, pancreatology 2005 /

• Sensibilité: 87% Spécificité: 83%

• Avant injection du PC:

- Tm petite: Isodense, calcification punctiforme

- Tm grande: Hétérogène+ zone de nécrose

Rodallec, pancreatology 2005 Peu différentiées

TDM abdomino-pelvienne

Tm bien différentiée

Imagerie par résonance magnétique (IRM)

• Sensibilité:80% VPP: 96%

• Avant injection de Gadolinium

- Iso / hypointense en T1 :82%

- Discrètement hyperientense en T2

• Après injection du gadolinium: renforcement précoce et transitoire

Examen de référence pour la détection des métastases hépatiques


Owen Br J Radiol 2001 Médecine Nucléaire 33 (2009) 695-705 /

(a) (a)

(b)

(c)

Tumeur endocrine de la tête du pancréas (flèche blanche). a : coupe

axiale en pondération T2 (tête de flèche = cholédoque) ; b : coupe axiale

en pondération T1 ; c : coupe axiale en pondération T1 après injection

de gadolinium au temps parenchymateux.

Le caractère très vascularisé est bien mee injection de gadolinium.


T2

T1 après inj PC

T1 avant inj PC

Imagerie par résonance magnétique (IRM)


Imagerie par résonance magnétique (IRM) hépatique

montrant deux lésions secondaires d’une tumeur endocrine

(TE) non sécrétante de pancréas.

Les lésions apparaissent en hypersignal T2 et prennent le

produit de contraste après injection intraveineuse de

gadolinium (flèches blanches). a :image en pondération T2 ;

b : image en pondération T1.

(a)

(b)

Dc différentiel: Angiome hépatique

T2

T1

. SS :82% SP: 95%

. Détection: -Tm < 2cm 75%

-Tm> 2cm 100%

-ADP péripancréatique :63%

. Caractéristiques:- homogène, hypoéchogène … ± calcifications et

renforcement postérieur hyperéchogène ou

isoéchogène ou kystique

. Ponction sous EE: doute ou lésion primitive inextirpable


Echoendoscopie


Echoendoscopie

1 Orlefors J Clin Endocrinol Metab 2005;90:3392 2 Eriksson Best Practice Res Clin Endocrin Metab 2005;19:311

Association TDM + Echoendoscopie

Meilleur couple en terme de performance des

petites laisions pancréatiques

Détection : 100%


Scintigraphie au récepteurs de la somatostatine (Octréoscan)

• Fixation Tm et son intensité sont liées à la présence de récepteurs sur la surface tumorale ainsi qu’à leurs densité

• Intérêt de la SRS:

- Recherche de Tm primitive d’une métastase

révélatrice isolée

- Découverte de métastases hépatiques > 90% des cas , extra hépatiques (os) = 80% des cas

Octréoscan + échoendoscopie: >90% des Tm pancréatiques


Masse pancréatique (flèches blanches) associée à des métastases

hépatiques (flèches noires). a et b : Tomodensitométrie (TDM)

après injection d’un produit de contraste iodé ;

c : scintigraphie à l’Octréoscan1 montrant la fixation des

différentes lésions.


(a)

(b)

(c)

-Association d’au moins deux atteintes glandulaires endocrines bénignes ou malignes ;simultanées ou successives:

*hyperparathyroïdie primaire

° atteinte hypophysaire

° atteinte surrénalienne

° TEP ou digestives

-Affection héréditaire autosomique dominante

-mutation du gène sur chromosome 11

DIAGNOSTIC DES TEP Recherche d’une NEM1

REFERENCE

- Dosage sanguin: Ca, P, Glycémie, PTH…. - Si TE fonctionnelle : dosage du peptide+ test dynamique (sécrétine, épreuve de jeûne) - Chromogranine A (NSE ?) - Recherche NEM 1: oui, bilan fonction du risque ALTERNATIVE :

-« Batterie d’hormones »

-Leur utilité n’est pas démontée dans la PEC des Tm non

fonctionnelles


Thésaurus français de cancérologie ,Version :10/01/2008

Thésaurus Français de cancérologie,

Examens morphologiques initiaux:

Références

- Scannographie abdomino-pelvienne

- Octréoscan

- Echoendoscopie

Examens morphologiques complémentaires:

Référence

- Métastases hépatiques résécables: IRM hépatique

- Métastases hépatiques non résécables: Bx des métastases

- Recherche de métastases extra hépatiques: TDM thoracique, scintigraphie osseuse(si Tm ne fixe pas à l’octréoscan), IRM du rachis

- métastases hépatiques/ TE primitive inconnue: échoendoscopie

Alternatives

TEP- scan: pas encore évalué: Indication: PE à octréoscan (-) ???


Version 10-01-2008

CHIRURGIE Hormono-

thérapie

Chimiothérapie

Chimio-

embolisation

Radiothérapie

métabolique

Immunothérapie

Traitement des TEP

Maîtriser le syndrome

hormonal Contrôler la masse

Tumorale +

métastases Contrôler les symptômes

Objectifs du traitement

Thérapie ciblée

Traitement de l’hypersécrétion hormonale

Traitement symptomatique des TEP

Traitement spécifique - IPP: doses (2-3x doses standard):Gastrinones - SGH +/- Diasoxid: Insulinome - Zinc + anticoagulants: Glucagonome

Traitement non spécifique Analogues de la somatostatine : Octréotide, Lanréotide


Analogues de la somatostatine

Contrôle l’hypersécrétion hormonale et stabilisation Tm

1. Octréotide :100 µg 3-4 fois/j intensité des symptômes en S/C

Si inefficace titration jusqu’au contrôle des symptômes

2. Octréotide retard: 10- 30mg/mois en IM

3. Lanréotide Autogel: 60- 120mg/ mois en S/C

Echappement thérapeutique(Tachyphylaxie): 18 mois après début du traitement - doses LP, intervalle entre injection - interdoses d’octréotide en S/C - associer: Interféron, cytotoxique,CE, chirurgie

Ferru et al. / Médecine Nucléaire 33 (2009) 718–723


Analogues de la somatostatine

DPC = duodénopancréatectomie céphalique

PG = pancréatectomie gauche

PM = pancréatectomie médiane

DPT = duodénopancréatectomie totale

E = énucléation

PM DPT

DPC

E

PG

Q C I

T

pancréatectomie But de l’exérèse : Ablation

- de la tumeur

- des embols vasculaires éventuels

- des embols lymphatiques et des métas ganglionnaires

Traitement anti tumoral des TEP Chirurgie

Enucléation versus résection :

Agressivité de l’intervention

Pronostic histologique

Bénin

Enucléation

Carcinome

DPC, PG

Incertain

?


Enucléation versus résection

Terrain : Permet-il une DPC ?

- Sans co- morbidité : âge « limite » = entre 70 et 80 ans

- Co-morbidité augmentant la mortalité de la DPC

Caractéristiques de la tumeur

- Taille et Localisation

- Histo-pronostiques

- Fonctionnelles

Traitement anti tumoral TEP Chirurgie

Enucléation

Traitement anti tumoral TEP Chirurgie

Indications :

Tumeur % malin Type exérèse

Insulinome 5-10 Enucléation

Gastrinome (pancréatique) 70 Pancréatectomie

Autres (glucagon,VIP, SMS,…) 40-100 Pancréatectomie

Tumeurs non fonctionnelles

- révélées par syndrome tumoral 60-90 Pancréatectomie

- de découverte fortuite ? Enucléation ?


NEM 1

- Le plus souvent pancréatectomie

- Enucléation des insulinomes céphaliques associée à

pancréatectomie gauche

- Contrôler le syndrome hormonal et prolonger

la survie

En pratique rarement possible (10%)

- Diffusion hépatique majeure : 50 – 60 %

- Métastases extra-hépatiques : 30 – 40 %

- Contre-indication médicale : 10%

Métastases hépatiques des Tumeurs Endocrines


- Principal facteur pronostique péjoratif

- Types de chirurgie: exérèse/ transplantation

Pour quels malades ?

- Tumeurs primitives réséquées ou résécables

- Pas de métas extra-hépatiques (sauf si

résécables)

- TE bien différenciée

- Métastases hépatiques résécables

(au min. 90%)

- Bon état général

Exérèse chirurgicale

Métastases hépatiques de TE Transplantation Hépatique

Indication: sujet jeune, métastases non résécables

Contre-indiquée si autres métastases

Sauf adénopathies locorégionales (+/-)

Mortalité hospitalière: 10 – 20 %

Traitement des anti tumoral des TEP Chirurgie

Oncology Review 2009

Chimiothérapie systémique

• Drogues: Stréptozotocine, 5 FU, Adriamycine

Cisplatine, Chlorozotocine

•Indications potentielles

- Métastases inextirpables chirurgicalement ou exérèse

incomplète

- Evolutivité tumorale

- Symptômes non contrôlé par les analogues de la

somatostatine

- Certaines tumeurs agressives +++:

. peu différenciées

. envahissement majeur

Traitement antitumoral des TEP Médical

Acta Gastro-Enterologica Belgica, Vol. LXXII, January-March 2009

Chimiothérapie systémique

Traitement anti tumoral des TEP Médical

Chimioembolisation

CE: drogues: (ADR-STZ ) ou (FU-STZ) et

l’agent emboligène

Facteurs prédictifs de réponse:

. proportion d’atteinte hépatique

- atteinte > 60% : RO = 27%

- atteinte < 30% : RO = 53%

. Autres facteur: taille, primitif,

différentiation, traitement antérieur (NS)

Nombre optimal de CE : 2

Roche Eur Radiol 2003:136

Traitement amti tumoral des TEP Médical

Contrôle du syndrome hormonal: 70- 100% Réponse Tm morphologique: 9- 60%

Hepatogastroenterology 2004 /

- Réponse objective: 15%

- Stabilisation tumorale: 40%

- Indication: TEP NF avec index proliferation <2–3%

- Association: Interféron+ Analogues = Analogue

Seul (pas de différence significative)

- Durée moyenne des réponses : 12 mois (2-18)

Interféron


Avancées récentes du traitement

Rc SMS Tumor

cell

Tumor cell

SMT 487 (unlabelled)

90Y- SMT 487 (labelled)

Nom générique: édotréotide


-I [111In-DTPA0,DPhe1]octreotide

-II [90Y-DOTA0,DPhe1,Tyr3]octreotide

- III [177Lu-DOTA0,DPhe1,Tyr3]octreotate

- IV ??????????

10 µm (+ gamma)

“1 cell”

12 mm

“150 cells”

2 mm (+ gamma)

“20 cells”

Tissue-Penetration

(Maximal)

Peptide Receptor Radionuclide Therapy

Radiothérapie métabolique


- Réponse objective:10- 25% - Essais en cours d’évaluation.

Ferru et al. /Médecine Nucléaire 33 (2009) 718–723


Thérapie ciblée

. Indication:- Tm bien différenciée + métastases - Progression tumorale . Essais en cours d’évaluation

• inhibiteur de mTOR: évérolimus

Réponse objective : 7,8 % et stabilité 68,7 %

• inhibiteurs de l’angiogenèse :bévacizumab

taux de réponse de 14 % stabilité de 77 %

• inhibiteurs tyrosine kinase multicible :sunitinib

réponse objective de 16,7 et stabilité de 68,2 %

Traitement des TEP

TE selon la classification OMS 2000 Bilan d’extension

TE peu différenciée

Pas de chirurgie

Chimiothérapie d’emblée

TE bien différencié

1- Traitement du syndrome sécrétoire 2- décision pluridisciplinaire: la résection Tm(primitive+ Métastases) Est elle possible?

-Chirurgie -Pas de traitement adjuvant -Surveillance

-Evaluation de la progression tumorale -Temps d’observation

Non progressive*: pas de traitement, surveillance

Progressive: traitement

* Sauf symptômes non contrôlés, envahissement du foie>50%, métastases osseuses ** traitement de la Tm primitive si risque de symptôme

oui Non**


. Tm non métastatique: -Après chirurgie curative: - marqueurs biologiques (spécifiques + généraux) chaque 3- 6 mois - TDM/ IRM chaque 6 mois ,Octréoscan: 3-6 mois (si initialement contributif) - Dépistage des métastases hépatiques: Echographie - Tm peu différenciées: surveillance clinique: 1à 3 mois et échographie+ autres(fonction de localisation et traitement) tout les 3 mois

. Métastases hépatiques: -Après résection: TDM ou IRM: 03 mois et octréoscan: 3-6 mois (si initialement contributif) - Scintigraphie osseuse si signes cliniques d’appel

Surveillance des TEP

Thésaurus français de cancérologie ,Version :10/01/2008

Sexe féminin

Association ou non à NEM1+

Siège pancréatique: mauvais pronostic

Taille(> 3 cm: mauvais pronostic), évolutivité

Caractère fonctionnel ou non

Degrés de différentiation tumoral

Expression des marqueurs de prolifération: Ki 67, atypie nucléaire

Caractère de la résection( résection incomplète: mauvais Pc)

Facteurs pronostic

Pronostic des TEP

Points forts :

TEP sont des tumeurs rares

Révélées par: syndrome hormonal, tumoral ou symptômes aspécifiques Intérêt du dosage hormonal et des marqueurs biologiques dans le Dc (+)

La TDM, l’échoendoscopie et l’octréoscan: examens morphologiques de référence Traitement de l’hypersecrétion hormonal doit être débuté immédiatement dé que le Dc est porté

Points forts :

Analogues de la somatostatine: traitement de choix du syndrome carcinoïde Exérèse chirurgicale doit être toujours envisagée: seul traitement curateur

TE peu différenciées: Tm agressives chimiosensibles mais très mauvais Pc Place de l’interferon reste discutée

Projets thérapeutiques: radiothérapie métabolique, thérapie ciblée en cours d’évaluation

Merci

Survie à 5 ans

Tumeur bien différenciée 71%

Tumeur mal différenciée 17%

Résection du primitif complète 85%

Résection du primitif incomplète 42%

Métastases hépatiques absentes 100%

Métastases hépatiques présentes 40%

Madeira et al; Gut 1998 ; 43 ; 422-427.

Traitement des TEP Chirurgie

Auteur N disparition récidive Mortalité %

survie symptômes tumeur % (recul)

à 5 ans

Que (1995) 74 90 60% 2.7 73% (4 a.)

Dousset (1996) 17 88 59% 0 46% (4 a.)

Chen (1998) 15 67% 0 73% (5 a.)

Chamberlain (2000) 34 90 6 76% (5 a.)

Jaeck (2001) 13 0 91% (5 a.)

Nave (2001) 31 0 47% (5 a.)

Sarmiento (2003) 170 96 59% 1.2 61% (5 a.)

Elias (2003) 47 70 (10 a.) 4.7 71% (5 a.)

Beaujon (2003)** 58 63% 1.3 75% (5 a.)

Résultats des hépatectomies pour métas endocrines

**seulement hépatectomies en un temps



5-HIAA et cardiopathie carcinoïde

Moller et al. N Engl J Med 2003

http://intl-content.nejm.org/content/vol348/issue11/images/large/06f3.jpeg

• Classiquement : bon pronostic, évolution lente

• En fait, évolution mal connue car :

- pathologie rare

- difficultés à apprécier la malignité

HISTOIRE NATURELLE

• Impossibilité d'affirmer la bénignité

métastases (foie ++, ganglions, os, ...)

• Seuls critères formels

envahissement organes de voisinage

• Nécessité d'un long suivi (métastases métachrones)

EST-CE UNE TUMEUR MALIGNE ?

82 patients

- Age médian : 49,5 ans (22-79)

- Suivi médian : 32 mois (1-204)

ETUDE DES FACTEURS PRONOSTIQUES DE SURVIE DES PATIENTS ATTEINTS DE

TUMEURS DUODENO-PANCREATIQUES Hôpital Beaujon, Clichy

TEDP non fonctionnelles (n = 44)

• Gastrinome n = 23

• calcitoninome n = 7

• glucagonome n = 4

• insulinome n = 3

• somatostatinome n = 1

RESULTATS

• 28 décès sont survenus (34%)

• après un délai médian de 17 mois (1-110)

• Taille de la tumeur primitive

• Syndrome hormonal

• Métastases hépatiques ; (60 %)

ganglionnaires ; (63 %)

autres ; (19 %)

• Progression des métastases hépatiques (55%)

• Extension loco-régionale (LR) ; (32 %)

• Résection de la tumeur primitive (TP) ; (51 %)

• Différenciation cellulaire tumorale

FACTEURS ETUDIES

Taux actuariel (%) P

de survie à 5 ans

Méta. hépatiques 45 vs 100 0,0001

Résection complète TP 47 vs 88 0,0001

Méta. ganglionnaires 52 vs 90 0,0008

Taille < 3 cm 53 vs 91 0,003

Autres métastases 23 vs 75 0,0001

Extension LR 34 vs 83 0,0001

ANALYSE UNIVARIEE

RR (IC 95%) P

1 - Métastases hépatiques 8,3 (3,6-19,4) < 0,00001

2 - Résection complète 14 (3,2-19,4) < 0,00001

de la TP

ANALYSE MULTIVARIEE

n = 10 : pas de métastase

n = 34 n = 8 : métastases ganglionnaires isolées

n = 16 : métastases hépatiques (5 résections

incomplètes)

RESECTION COMPLETE DE LA TUMEUR PRIMITIVE

Nombre de mois de suivi

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Log-rank : p = 0.0001

MH = oui (n = 37)

MH = non (n = 22)

COURBE DE SURVIE DE PATIENTS ATTEINTS DE TNE DUODENO-PANCREATIQUE (n = 66) EN FONCTION DE

L'EXISTENCE DE METASTASES HEPATIQUES (MH)

Nombre de mois de suivi

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Log-rank : p = 0.0001

RC : non (n = 32)

RC : oui (n = 34)

- - - -

COURBE DE SURVIE DE PATIENTS ATTEINTS DE TNE DUODENO-PANCREATIQUE (n = 66) EN

FONCTION DE LA RESECTION COMPLETE (RC) DE LA TUMEUR

PRIMITIVE

Microscopie électronique à balayage :

(a) vascularisation normale (Vasa vasorum) (b) Vacularisation tumorale (xénogreffe dans

souris nude)

Imaging of angiogenesis Donald M McDonald & Peter L Choyke Nature Medicine 9, 713 - 725 (2003)

a b

Microcirculation d’architecture anormale; répartition; densité cellulaire

Angiogenèse et TEP: rôle de HIF et de l’hypoxie

hypoxie

Densité microvasculaire/mm2

diminue avec la progression

tumorale

0

100

200

300

400

500

600

OMS1 OMS2 OMS3 OMS4 VHL+ VHL- Toutes

TE

DMV

DMV: 26 à 792 vaisseaux/mm2

n=8 n=11 n=18 n=8 n=8

Expression du VEGF:

élevée sauf dans les

carcinomes peu

différenciés

0

10

20

30

40

50

60

70

80

OMS1 OMS2 OMS3 OMS4 VHL+ VHL- Toutes

TE

VEGF

Score

n=8 n=11 n=18 n=8 n=8

Survie en fonction du rehaussement

(log rank test p = 0,0003)

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Recul (mois)

0 20 40 60 80 100

Taux d

e s

urv

ie (

%)

Hypodenses Iso- et faiblement hyperdenses

Modérément et très hyperdenses

1521-6918/$ - see front matter ª 2007 Elsevier Ltd. All rights reserved

Tumeurs Endocrines Digestives :

Terminologie • Rien de « neuro »

« les cellules endocrines et les neurones ont en

commun des sécrétions de peptides, d’amines

et la présentation de certains antigènes »

• Ces tumeurs sont développées à partir d’une

cellule totipotente d’origine endodermique

• Les termes « carcinoïdes » et « carcinoïdes

malins » sont à réserver aux tumeurs sécrétant de

la sérotonine

Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv150–iv153, 2009

clinical recommendations doi:10.1093/annonc/mdp158


Signes cliniques Diagnostic Biologie

• Carcinoïde

- diarrhée 5 HT sérique

- flushes 5 HT urinaire

- Ins. tricuspidienne 5 HIAA urinaires

• Verner-Morrison

- diarrhée hydrique VIPémie

- hypokaliémie

- achlorydrie

DIAGNOSTIC DES TED : LE SYNDROME HORMONAL (3)

TUMEUR

SECRETANT DE LA SEROTONINE

("T. CARCINOIDE")

VIPome

2008 by American Society of Clinical Oncology

Sensibilité CgA, NSE, alpha-SU

« carcinoïdes »

0

20

40

60

80

CgA NSE a-SU

% 80%

47% 39%

Nobels et al. J Clin Endocrinol Metab 1997

Thésaurus national de bonnes pratiques en

cancérologie :

tumeurs « carcinoïdes »

- REFERENCE

• 5-HIAA x 3 si tumeur grêle, côlon droit

• Chromogranine A (NSE ?)

• Recherche NEM 1: non

Site SNFGE

Syndrome carcinoïde - en pratique (a)

1. Octréotide - sc

100 µg 3-4 fois/j intensité des symptômes

efficacité et tolérance

2. Si inefficace titration jusqu’au contrôle des symptômes

réponse individuelle variable

3 x 500 µg/j

Schéma

3 x 200 µg/j 3 x 100 µg/j

7 jours 7 jours

Traitement des TEP médicaments

Syndrome carcinoïde Echecs du traitement

• Diarrhée syndrome carcinoïde

• sels biliaires, pullulation bactérienne,

insuffisance pancréatique, ttt par SS

• Augmenter la dose de LP et/ou diminuer

l’intervalle entre les injections

• Interdoses Oct-sc si forme retard (rescue)

• Associations

• interféron, cytotoxiques, chirurgie ou chimio-

embolisation


Syndrome carcinoïde

Octréotide LAR ; Lanréotide LP

Oct.-LAR

mg

n° Réponse symptomatique

(%)

Réponse biochimique

(%)

Rubin 1999 10-30 vs Oct. standard

79 50 ?

Tomassetti 2000 20 16* ~ 90 --

Ricci 1996 20 15* 82 41

Ruszniewski 2004

60-120 71 18-65 ** 24

* TE duodéno-pancréatiques et de l’intestin moyen

** selon le symptom cible


• Après rémission (~ 3-7 jours) … LP

• Poursuivre Oct-sc pendant 14 j, jusqu’à

concentration efficace en Oct-LAR

Oberg, Ann Oncol. 2004:966-73.

Oct-sc (/j) Oct-LAR (mg/28 jours)

< 200 mg/j 10 mg

200-600 mg/j 20 mg

> 600 mg/j 30 mg

Syndrome carcinoïde - en pratique (b)


CHIMIOEMBOLISATION

• Permet un ciblage thérapeutique

• Données de la littérature

• Contrôle du syndrome hormonal : 70-100%

• Réponse tumorale morphologique : 9-60%

• Limites de ces études

• Petites séries (n < 30-35)

• Différences

• Caractéristiques des patients

• Chronologie des traitements

• Molécules cytotoxiques et procédures

Diaco Am J Surg 1995, Dominguez Eur J Gastroenterol Hepatol 2000, Ruszniewski Cancer 1993, Therasse Radiology

1993, Roche Hepatogastroenterology 2004, Gupta Cancer J 2003, Kress Digestion 2003


Que, 2002

Liver transplantation for metastases from ET

Resection (n=41) Transplantation (n=92)

Traitement des TEP Chirurgie


Documents

TUMEURS ENDOCRINES DU PANCREA Diagnostic et Traitement · laparotomie +echo per opératoire Traitement des formes: fonctionnelles ,métastatiques CRG limitée recours aux autres moyens