Tunis, le 4 février 2012 LE COUDE DU SPORTIFrhumatologie-bichat.com/POLY NICE MAIN 2012/04 Marouane.pdf · si signe d'atteinte du nerf inter-osseux postérieur (++ EMG d'effort)

LE COUDE DU SPORTIF

LE COUDE DU SPORTIF

Docteur Marouane Docteur Marouane

BOULOUDNINEBOULOUDNINE

Centre de la main et du membre supérieurClinique Belvédère, NICE

Tunis, le 4 février 2012

Le coude du sportifLe coude du sportif

• Sports spécifiques(force, mobilité, stabilité du coude)

• Gestes stéréotypés et répétés(amplitude, vitesse, force)

• Facteurs extrinsèques(geste technique, entrainement,

matériel)

Sports avec utilisation d'un matériel

Sports avec utilisation d'un matériel

• Tennis• Golf

• Escrime

Pathologie du GRIPPathologie du GRIP

SPORTS DE LANCERSPORTS DE LANCER

• Javelot• Base ball

Pathologie de laxitPathologie de laxitééet d'instabilitet d'instabilitéé

SPORTS D'IMPACTSPORTS D'IMPACT

• Boxe• Judo• Gymnastique

Pathologie ostPathologie ostééochondraleochondrale

• Tendineuses• épicondyliens > épitrochléens

• Ligamentaires• LLI > LLE

• Ostéochondrales• compartiment externe +++

• Neurologiques

LLéésions microsions micro--traumatiquestraumatiques

Examen programmé du coudeExamen programmé du coude

• Topographie des douleurs +++• Circonstances de survenue• Type de sport• Analyse des facteurs extrinsèques

L'interrogatoireL'interrogatoire

Examen programmé du coudeExamen programmé du coude

• Palpation +++

• Mobilité (perte d'extension)

• Mouvements anormaux (tests de laxité)

• Mouvements contrariés (testing musculaire isométrique)

• Examen neurologique +++

Examen cliniqueExamen clinique

EPICONDYLALGIES1. Pathologie d'insertion des épicondyliens = EPICONDYLITE

2. Pathologie intra-articulaire3. Pathologie neurologique

LE NERF RADIAL AU COUDE

PATHOLOGIE NEUROLOGIQUE MICRO-TRAUMATIQUE

EPITROCHLEALGIES1. Pathologie d'insertion des épitrochléens : = EPITROCHLEITE +++

2. Pathologie ligamentaire3. Pathologie neurologique

LE SNAPPING TRICEPS

PATHOLOGIES DU TRICEPS

LES RUPTURES DISTALES DU BICEPS

LES LÉSIONS OSTÉOCHONDRALES1. L'ostéochondrite

2. L'ostéochondromatose

3. Le conflit postérieur

PLAN

LES EPICONDYLALGIES

EPICONDYLALGIESEPICONDYLALGIES

1. Pathologie d'insertion des épicondyliens : = EPICONDYLITE

2. Pathologie intra-articulaire(chondromalacie, franges synoviales,

ménisque huméro-radial)

3. Pathologie neurologique(nerf radial, musculo-cutané, douleurs

projetées)

Douleurs du compartiment externeDouleurs du compartiment externe

EpicondylitesEpicondylites

Les muscles Les muscles éépicondylienspicondyliens

1.1. Court extenseur radial du carpeCourt extenseur radial du carpe( 2ème radial )

2.2. Extenseur commun des doigtsExtenseur commun des doigts

3.3. Extenseur du Veme doigtExtenseur du Veme doigt

4.4. Extenseur ulnaire du carpeExtenseur ulnaire du carpe( Cubital postérieur )

Epicondylite

• Physiopathologie:

- tendinopathie d'insertion

• Causes favorisantes :

- intensité de la pratique sportive

- geste technique mal adapté

- choix défectueux du matériel (poids, tension du cordage, grosseur du manche)

- activité manuelle ou gestes répétitifs (maladie professionnelle)

EpicondyliteEpicondylite

• Sports avec utilisation d'un instrument

Tennis +++

• Après 35 ans

• Faible niveau technique

DiagnosticDiagnosticDiagnostic

• Les données de l'interrogatoire

• Les manoeuvres d'étirements

tendineux

• Les tests musculaires isométriques

• La palpation +++

Examens Complémentaires

• Radiographies standardscalcifications

• EMG : si signe d'atteinte du nerf inter-osseux postérieur (++ EMG d'effort)

Traitement médicalTraitement mTraitement méédicaldical

• Repos absolu et prolongé

• Antalgiques, AINS, myorelaxants

• Massages transverses profonds

• Physiothérapie (laser CO2, ondes de choc)

• Infiltrations locales de corticoïdes

Traitement

-> Chirurgical : après 6 mois d'évolution minimum, avec traitement médicalbien conduit

-> Principe : excision des tissus pathologiques = zone d'insertion du2e radial ± détente musculaire

EpicondyliteEpicondylite

Nombreuses techniques +++• Excision des lésions tendineuses• Modification de l'innervation

• Relachement des structures tendineuses

Traitement chirurgicalTraitement chirurgical

Rééducation Post-opératoire

• Attelle d'extension du poignet -> J45

• Mobilisation active du coude d'emblée

• A partir de S3 : massages cicatriciel + étirements

• J45 -> J90 : mobilisation du poignet enflexion + étirements + bracelet

• J90 -> J120 : travail contre résistance +proprioception + reprise progressive de l'entraînement

Conclusion: EPICONDYLITES

• Pathologie fréquente en sport de raquetteet chez le travailleur manuel

• Traitement= PRÉVENTIF

= supprimer les causes favorisantes

• Traitement médical si douleurs chroniques (collaboration médecin-rééducateur)

• Traitement chirurgical = 10% des cas

LE NERF RADIAL AU COUDEEpicondylalgies

• Arcade de Frohsecourt supinateur

• Douleur antéro-externe +nocturne

Paresthésies et fatigabilitémusculaire

• EMG +• Neurolyse par voie externe

PATHOLOGIENEUROLOGIQUE

PATHOLOGIE NEUROLOGIQUEMICRO-TRAUMATIQUE

PATHOLOGIE NEUROLOGIQUEMICRO-TRAUMATIQUE

• Nerf cubital épitrochléalgie

• Nerf radial épicondylalgie

• Nerf médian

• Nerf musculo-cutané

PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE

• COMPRESSION• LIBERTE NERF DANS TUNNEL• DEPLACEMENT NERF

EN CAS DE FIXITE

• TRACTION --- SEUIL• ELONGATION < 20% RAS• > 20 % LESIONS NEURALES

FACTEUR MECANIQUE

ANOMALIES DE LA GAINE DE MYELINE

Bloc de conduction

DEGENERESCENCES AXONALES

(NEURAPRAXIE)

( AXONOTMESIS)

( Reversible)

+/-Reversible

Diminution réponseDénèrvations

LA COMPRESSION DU NERF CUBITAL

AU COUDE

LE CUBITAL AU COUDE

• 3 ÉLÉMENTS ANATOMIQUES PARTICIPENT À SA COMPRESSION

-> la cloison inter-musculaire interne (brachial antérieur-vaste interne)

-> la bandelette épitrochléo-olécranienne

-> l'aponévrose du muscle cubital antérieur

->

->->

Etiologie

• Idiopathique = rare

• Maladies du système / syndrome tumoral

• Micro-traumatismes répétés

• Post-traumatiques : séquelle de fracture du coude -Cubitus valgus

• Appui prolongé et répété du coude sur un plan dur

• Arthrose du coude

• Association avec une épitrochléite (50% des cas)

sport de raquette et de lancer

Clinique

• SENSITIF :

- Douleurs au coude

- Paresthésies ±±±± hypoesthésies IV-V

- de la sensibilité face dorso-ulnaire de la main

- Tinel

- Hyper-flexion

Clinique

• MOTEUR = TARDIF

- Griffe cubitale = paralysie FCP IV et V

- Amyotrophie des inter-osseux

- Froment

Examens Complémentaires

• Radiographies standards

• EMG +++

• IRM : -> syndrome tumoral-> récidive post-chirurgicale

Traitement

• MÉDICAL = formes débutantes

-> repos

-> traitement de facteurs favorisants

-> infiltrations

• CHIRURGICAL = obligatoire

si forme chronique ou si signe moteur

TRANSPOSITION ANTERIEURETRANSPOSITION ANTERIEURE

SOUS CUTANEE

SOUS MUSCULAIRE +ALLONGT EPITROCHLEENS

(DELLON)

LE NERF MEDIANAU COUDE

SD NERF INTER OSSEUX ANTERIEUR

SD NERF INTER OSSEUX ANTERIEUR

• PUREMENT MOTEUR• PAS DE TROUBLES SENSITIFS• PINCE POUCE INDEX• VARIATIONS CLINIQUES• EMG

SD ROND PRONATEURSD ROND PRONATEUR

• PUREMENT SENSITIF / MAIN• ACROPARESTHESIES• DOULEUR / COUDE• DG DIFFICILE• EMG +/ -• PFS ASSOCIE AU

CANAL CARPIEN++

INDICATIONSCHIRURGICALES

Non récupération

• Clinique

• EMG

Après 6 à 12 mois +++

Neurolyse élargie

Non récupération

• Clinique

• EMG

Après 6 à 12 mois +++

Neurolyse élargie

LES EPITROCHLEALGIES

EPITROCHLEALGIESEPITROCHLEALGIES

1. Pathologie d'insertion des épitrochléens : = EPITROCHLEITE +++

2. Pathologie ligamentaire(atteinte du LLI)

3. Pathologie neurologique(nerf cubital ++, douleurs projetées)

Douleurs du compartiment interneDouleurs du compartiment interne

EpitrochléiteEpitrochléite

• Cubital antérieur (FCU)

• Petit palmaire (PL)• Grand palmaire

(FCR)• Rond pronateur

(PT)

Les muscles Les muscles éépitrochlpitrochlééensens


• Les données de l'interrogatoire• Les manoeuvres d'étirements tendineux• Les tests musculaires isométriques

(course externe > course interne)

• La palpation +++• Les examens complémentaires

(radiographies, échographie, IRM)

DiagnosticDiagnostic


• Repos absolu et prolongé• Antalgiques, AINS, myorelaxants• Massages transverses profonds

• Physiothérapie (laser CO2, ondes de choc)

• Infiltrations locales de corticoïdes

Traitement mTraitement méédicaldical


• Désinsertion du tendon commun• dissection du nerf cubital• excision des lésions

Respect du LCM +++

CHIRURGIE

EPITROCHLEALGIES

Le ligament collatéral médialdu coude (LCM)

PhysiopathologiePhysiopathologie

Séquelles traumatiquesChutes Judo +++

Micro-traumatiqueSports de lancer(rotation externe – extension – valgus)

PATHOLOGIES DU LIGAMENT COLLATÉRAL MÉDIAL

DU COUDECliniqueClinique

• Douleur compartiment interne

• Gonflement +

• Instabilité

• Douleur à la palpation

• Laxité en valgus + flexion

Examens complémentairesExamens complémentaires

• Radiographies+ arrachement

osseux

• Clichés en stress (Télos)comparatifs

• Echographie +++• IRM

TraitementTraitement

• Chirurgical• Réinsertion• + Ligamentoplastie

• Médical

Suites opératoiresSuites opératoires

• Rééducation précoce

• Orthèse +++

• Protocole précis

• Pas de stress en valgus avant 3 mois

• Reprise à 6 mois

LA LESION AIGUE

L’INSTABILITÉ DU COUDEL’INSTABILITÉ DU COUDE

LE SNAPPING TRICEPS:

une cause mune cause mééconnue de compression duconnue de compression dunerf ulnaire au coudenerf ulnaire au coude

LE SNAPPING DU CHEF MEDIAL DU TRICEPS

LE SNAPPING DU CHEF MEDIAL DU TRICEPS

• UNE DES CAUSES DU SNAPPING ELBOW• LE RECHERCHER , parfois ASSOCIE

• Rolfsen L.• Acta Orth Scand. 1970

• Hayashi Y. Kojima T. Kohno T.• J Hand Surg Am 1984

• Spinner RJ. Goldner RD.• JBJS Am 1998 ++

DEFINITIONDEFINITION

LES DEUX ENTITES

• LUXATION EN FLEXION

• REDUCTION EN EXTENSION

BIOMECANIQUEBIOMECANIQUE

• Medial or lateral dislocation(snapping) of a portion of the distal biceps: a biomechanical, anatomic explanation

�Spinner et al … (Mayo) J Shoulder Elbow Surg 2001

• Concept de « T » angle

• Varus de 30°= 2 cm Médialisation vecteur T

CLINIQUECLINIQUE

• TERRAIN• HOMME JEUNE 30 ANS• MUSCULATION +++• SPORTS LANCER

• DIFFERENTS TABLEAUX� AVEC OU SANS GENE DOULOUREUSE

• RESSAUT� AVEC OU SANS SIGNES NEUROLOGIQUES

DIAGNOSTIC SOUVENT MECONNU !!

LE DOUBLE CLIC LE DOUBLE CLIC

LUXATION :

• NERF ULNAIRE 90 °• CHEF MEDIAL T 110 -120 °

TWO PALPABLE « SNAPS » !!!!

1 2

EXAMENS COMPLEMENTAIRESEXAMENS COMPLEMENTAIRES

• ECHOGRAPHIE DYNAMIQUE +++• EN FLEXION , EN EXTENSION• PASSIVE• ACTIVE ++

PROVOCATION: +++ (Spinner)

FLEXION ACTIVE CONTRE RESISTANCE

Jacobson et al … Radiology 2001;220

SNAPPING TRICEPSSNAPPING TRICEPS

EXT

FLEX

ASPECT ASPECT

EXAMENS COMPLEMENTAIRESEXAMENS COMPLEMENTAIRES

• IRM DYNAMIQUE�Yannakopoulos

EXT FLEXIONPOST

ANT

ECHEC POST TRANSPOSITIONECHEC POST TRANSPOSITION

Unrecognized dislocation of the medial portion of the triceps : another cause of failed ulnar nerve transposition

Spinner RJ. ODriscoll SW. Goldner RD� J Neurosurg 2000, Jan;91(1) +++

• 15 échecs de transposition isolée• Snapping T non reconnu• Chirurgiens consultés : 3,8 (2 - 8)• Délai diagnostic pré-reprise : 22 mois• 9 réopérés et guéris

TRAITEMENTTRAITEMENT

• SNAPPING IN DOLORE

�RAS

• GENE EPISODIQUE

�ARRET ACTIVITES SPORTIVES

• SIGNES NEUROLOGIQUES

TRAITEMENTTRAITEMENT

• CHIRURGIE DU NERF ULNAIRE

+• CHIRURGIE DU CHEF MEDIAL DU TRICEPS

• TRANSPOSITION LATERALE• IMBRICATION• REROUTING

• RESECTION PARTIELLE (préférée)� Spinner RJ., Odriscoll SW., Goldner RD

J Neurosurg, Jan 2000, Vol 92

CHOIX TECHNIQUECHOIX TECHNIQUE

Objectif

S ’ADRESSE AUX DEUX COMPOSANTESPOSSIBLEMENT ASSOCIEES

EXPERIENCE3 CAS DE SNAPPING SUR 45 DECOMPRESSIONS ULNAIRES =EXCELLENT RESULTAT

= GOLD STANDARD

Bras Avant Bras

TESTING PER OPTESTING PER OP

• Vérifier

Absence compressionDYNAMIQUE

• LE TRICEPS

Technique de DELLON

Bras Avant Bras

CONCLUSIONLE SNAPPING TRICEPS

CONCLUSIONLE SNAPPING TRICEPS

• RECHERCHE SYSTEMATIQUE

• TOUTE COMPRESSION DU NERF

ULNAIRE AU COUDE

• SUBLUXATION DU NERF (Childress

Sd.)

PATHOLOGIES DU TRICEPS

Le tendon tricipitalLe tendon tricipital

• Sports de lancer, Basket• Tendinopathie d’insertion

ou désinsertion partielle

• Se méfier de L’HYGROMA DU COUDE CHEZ LE SPORTIF !!!!

Le tendon tricipitalDiagnostic

Le tendon tricipitalDiagnostic

• Douleur à la palpation élective• Tests isométriques

• Recherche d’un déficit d’extension contre pesanteur

• Radio, Echographie, IRM ++

Le tendon tricipitalTraitement

Le tendon tricipitalTraitement

• Traitement médical et fonctionnel

• Traitement chirurgical

• Plastie de renforcement• Réinsertion (double U inversé)

PATHOLOGIES DU BICEPS

LES RUPTURES DISTALES DU

BICEPS

>>Rupt prox +-

Le tendon bicipital au coudeLe tendon bicipital au coude

•Musculation, sports de force

•Rôle des anabolisants

•Tendinopathie

•Risque de désinsertion

complète et brutale

Flexionactive

Ext passive

•• MMéécaniquecaniqueVolume musculaire augmente le Volume musculaire augmente le

conflit en pronation conflit en pronation

••StStééroroïïdiens, Hormonauxdiens, Hormonaux•• VasculairesVasculaires

Sup.Sup.

Pron.Pron.

Multifactoriel...Multifactoriel... Rupture basse du bicepsDiagnostic clinique

Rupture basse du bicepsDiagnostic clinique

Douleur brutale

Inspection

Palpation tendon

< Force supination

Rupture basse du bicepsImagerie

Rupture basse du bicepsImagerie

Echographie

IRM Utile dans formes vues tardivement

humerus

hématome

bicepsBA

�� Acquaviva (1898)Acquaviva (1898)

�� Bunnel (1926) Platt (1931)Bunnel (1926) Platt (1931)

�� Dobbie (1941)Dobbie (1941)

�� Boyd Anderson (1961), Boyd Anderson (1961), Morrey (1985)Morrey (1985)

�� Barnes (1993)Barnes (1993)

TRAITEMENT CHIRURGICAL

POPULATIONPOPULATION ?????????? REINSERTIONSREINSERTIONS

RRéécupcupéération complration complèète te

Mais risque de ... Mais risque de ...

Complication Complication

neurologique neurologique 1 voie 1 voie : 5 : 5 -- 10%10%

(Boyd(Boyd--Anderson, Anderson,

Hovelius...) Hovelius...)

�

�

Supination (2 cm)Supination (2 cm) Pronation (1,5cm)Pronation (1,5cm)

NERF RADIALNERF RADIAL ABORD ANTERIEUR LIMITEABORD ANTERIEUR LIMITE

� Dispositifs Dispositifs

dd’’ancrageancrageBarnes 93,Barnes 93,

Lintner 95, Lintner 95,

Le Huec 96...Le Huec 96...

-- OssificationsOssifications

-- RRéépercussion / percussion /

Pronosupination Pronosupination

(Norman 86, (Norman 86, Davison 96)Davison 96)

-- Synostose Synostose (Catonn(Catonnéé 95, Failla 90)95, Failla 90)

22ÈÈME VOIE POSTERIEUREME VOIE POSTERIEURE

Boyd & AndersonBoyd & Anderson

Mais risque :Mais risque :�

SYNOSTOSE RADIOULNAIRE PROXIMALE

““Incision Incision dans la dans la

masse des masse des extenseurs, extenseurs, sans abord sans abord ulnaireulnaire””

(Failla 90)(Failla 90)

OSSIFICATIONSOSSIFICATIONS ??

Techniques Techniques àà deux voies...deux voies...

Avulsion Avulsion tendineuse tendineuse distale du distale du

biceps biceps brachialbrachial

DÉGÉNÉRESCENCE TENDINEUSE

Perte de la force en Perte de la force en

supinationsupination

Mais : peu dMais : peu d’’handicaphandicap

Suture sur le BrachialSuture sur le Brachial

�

Technique chirurgicaleTechnique chirurgicale11 22

4433

Patients âgPatients âgééss

Abstention Abstention

........

INDICATIONSINDICATIONS

Rupture rRupture réécente cente (sportif ou travailleur (sportif ou travailleur manuel)manuel)

RRééinsertioninsertion


Rupture ancienne Rupture ancienne

Chez des patients dChez des patients d’’âge âge interminterméédiaire (activitdiaire (activitéérrééduite)duite)

Suture sur le Suture sur le muscle muscle

brachialbrachial


�

� LES LÉSIONS OSTÉOCHONDRALES

LES LÉSIONS OSTÉOCHONDRALES

LES LÉSIONS OSTÉOCHONDRALES

• L'ostéochondrite

• L'ostéochondromatose

• Le conflit postérieur

L'ostéochondrite disséquanteL'ostéochondrite disséquante

• Condyle externe

• Maladie de Panner (enfants gymnastes)

• Cupule radiale

Compartiment externe +++Compartiment externe +++

Forces de compressionou contraintes en rotation


• Douleur du compartiment externePseudo-blocages - Raideur

• Radiographies (séquestre)• Arthro-scanner > IRM

Bilan du cartilage



• Repos + immobilisation• Arthroscopie (si corps étranger) +++

• Chirurgie ?

Mauvais pronostic : (Maffuli)• 12 jeunes gymnastes• 8 échecs


L'ostéochondromatoseL'ostéochondromatose

• Sportifs > 35 ans• Bonne tolérance• Evolution par poussées

Sports de combat Sports de combat (Boxe (Boxe –– Judo)Judo)

OstéochondromatoseOstéochondromatose

• Raideur – Pseudo-blocages –Gonflement

• Radiographies (corps étrangers)• Arthro-scanner +++


L'ostéochondromatoseL'ostéochondromatose

• Anti-inflammatoires• Infiltrations• Arthroscopie +++


Bon pronostic : (Ogilvie / Harris)• 33 patients• 80% TB résultats

LE CONFLITPOSTERO-MEDIAL

PhysiopathologiePhysiopathologie

MicrotraumatiqueHyperutilisation (35-50 ans)

Hyperextensions répétitives

Conflit : Bec Conflit : Bec -- FossetteFossette

• Primitif• Secondaire

(laxité médiale +++)

CliniqueClinique

Douleur postéro-interneprogressive > brutale+ blocages douloureux

Tests tendineux, ligamentairesNégatifs

Raideur en flexion-extensionProno-supination normale

+++TEST DE CONFLIT

Hyperextension brutale

Examens complémentairesExamens complémentaires

• Interligne olécranien normal

• Ostéophytose du bec

• Comblement de la fossette

RadiographiesRadiographies

ArthroArthro--scannerscanner


• Médical• Arthrolyse chirurgicale

arthroscopie >>

• Rééducation immédiate3 à 8 semaines (glace – AINS)

• Bons résultats arthrolyse• à court terme

• à plus de 10 ans

ConclusionConclusion

1. – Préciser le geste sportif et la topographie des douleurs

2. - Eliminer les pièges diagnostiques- pathologie neurologique- raideur et conflit

3. - Rechercher la cohérence des différents tests cliniques

DDéémarche diagnostique rigoureusemarche diagnostique rigoureuse

ConclusionConclusion

• Gêne fonctionnelle• Durée d'évolution • Impératifs du sportif

Traitement adaptTraitement adaptéé ++++

• Geste technique• Entraînement• Matériel

Traitement prTraitement prééventif des rventif des réécidivescidives

PERSEVEREZ…

VOUS ARRIVEREZ !!

Documents

Tunis, le 4 février 2012 LE COUDE DU SPORTIFrhumatologie-bichat.com/POLY NICE MAIN 2012/04 Marouane.pdf · si signe d'atteinte du nerf inter-osseux postérieur (++ EMG d'effort)