UE 4 - AMPCfusion · Sémiologie cardiovasculaire Question N°1 (5 points) Devant une perte de connaissance, quelles sont les caractéristiques qui orientent vers une syncope ? 1

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Annales DFGSM2

Editions 2017 – 2018

UE 4 Système cardiovasculaire

Partenaires de l’AMPC

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Salut futur doctor, et bienvenue dans le monde fabuleux de la P2 !

Tu viens d’ouvrir ces annales de SCR plus ou moins en retard, en ayant plus ou moins appris tes cours… Excellente idée ! Sache que les questions en cardio sont assez récurrentes et que tu peux t’en sortir au partiel en les ayant bien potassées sans même avoir connaître tes cours sur le bout des doigts ; mais entre nous ce n’est pas la meilleure des solutions pour être serein(e). En bossant bien tes ronéos (le plus tôt possible c’est mieux ;D) avant, tu pourras t’en sortir largement. On te conseille aussi d’aller aux EDs de physio qui sont généralement assez bien faits, et qui permettent de mémoriser et comprendre le cours ! Par ailleurs le contenu de ces EDs peut tomber au partiel, les épreuves sont très souvent rédactionnelles !

Les cours de sémiologie sont aussi importants, non pas uniquement pour le partiel mais pour les stages à venir ! Tu verras comme c’est gratifiant de pouvoir te souvenir de ce que tu as appris en cours pour le réappliquer à l’hôpital avec les patients.

Sans oublier l’épreuve Illumens à la fin de l’année 😊.

Une méthode sympa serait d’apprendre tes cours, +/- d’en faire des fiches avant de faire les annales, et de bourriner sur les annales la dernière semaine (ou les deux dernières semaines) avant le partiel. Comme ça non seulement tu mémorises des trucs pour les stages, mais en plus tu es serein(e) au partiel !

Allez, on se motive ☺

Philou et Manon, tes annales boss

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SOMMAIRE

Septembre 2017 p.5 (correc° p.13)

Décembre 2016 p.23 (correc° p.33)



Septembre 2015 p.85 (correc° p.91) Décembre 2014 p.93 (correc° p.99) Septembre 2014 p.107 (correc° p.110)




Aout 2012 p.151 (correc° p.154)



Mars 2011 p.183 (correc° p.188)


Mars 2010 p.209 (correc° p.212)


Mars 2009 p.229 (correc° p.233)


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Année universitaire 2016-2017

DFGSM2 – 2ème session

UE4 : Appareil cardio-respiratoire Examen du 28/08/17

ANATOMIE

1. En regard de quelle vertèbre l’œsophage traverse-t-il le diaphragme ?

2. Quelle est l’origine du nerf laryngé récurrent droit ?

3. A l’étage thoracique, l’œsophage est-il en avant ou en arrière de l’aorte ?

4. Où est localisé le nœud sinusal ?

5. Où trouve-ton le pédicule intercostal dans l’espace intercostal ?

6. Quels sont les rapports postérieurs de l’atrium gauche ?

7. Légendez la coupe suivante (de A à M)

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Anatomo-pathologie

1. Pneumopathies infectieuses : citer sans décrire les aspects macroscopiques possibles.

2. Thrombose : a. Définition. b. Citer les évolutions possibles d'une thrombose. c. Citez les mécanismes possibles (en vous inspirant des éléments de la "triade

de Virchows") 3. Ischémie :

a. Définition. b. Définir l'ischémie réversible et l'ischémie irréversible. c. Donner la durée approximative de l’ischémie réversible d’un neurone cérébral

et d’un myocyte cardiaque. d. Citer un moyen simple utilisé en chirurgie cardiaque pour augmenter la durée

d’ischémie réversible du myocarde. 4. Plaques d’athérosclérose : citer la nature des vaisseaux atteints, leur calibre.

5. Citer trois vaisseaux développant très souvent des plaques d’athérosclérose.

Histologie

Les unités microcirculatoires. Structure histologique et signification physiologique.

(10 Points)

Description des différentes étapes du développement pulmonaire. (10 points)

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Physiologie Cardio-vasculaire Dans les jours qui suivent une exérèse chirurgicale des bulbes carotidiens droit et gauche, en raison d’un chémodectome bilatéral (tumeur ganglionnaire de la bifurcation carotidienne), on constate chez le patient opéré une très grande fréquence de malaises lors du passage de la position couchée à la station debout.

1. Comment se nomme la boucle de régulation perturbée ? 2. Comment expliquer ces malaises ? 3. Quel est l’effet physiologique de cette régulation ? 4. Quels nerfs périphériques sont concernés par cette boucle ? 5. Dans laquelle des gammes de pression ci-dessous, ce mécanisme agit-il principalement (1 réponse) ? 5a. 0-200 mmHg

5b. 0 - 80 mmHg 5c. 20-100 mmHg 5d. 50-180 mmHg 5e. 180-200 mmHg

6. Cette boucle est-elle une régulation de court terme ou de long terme ? 7. Lors d’un enregistrement de la tension artérielle sur 24h, la valeur moyenne de la distribution des mesures est-elle modifiée ? 8a. En cas de réponse positive à la question précédente, dans quel sens la moyenne se décale-t-elle et pourquoi ? 8b. En cas de réponse négative, quel autre paramètre statistique de la distribution des valeurs de tension artérielle sera concerné par cette perturbation ?

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Physiologie respiratoire (Les questions sont sur 5 points et le cas clinique sur 5 points)

Question 1 : Quel est le rôle du surfactant ? Question 2 : Commet s'appelle l'effet sur les échanges gazeux des zones à bas rapport ventilation-perfusion ?

Question 3: Outre son rôle dans l'oxygénation des tissus, pourquoi est-il primordial d'assurer la qualité de la ventilation pulmonaire du nouveau-né? Question 4 : Décrivez succinctement la clairance mucociliaire : rôle et acteurs

Cas clinique : une femme de 69 ans sans antécédent particulier consulte pour une toux sèche évoluant depuis quelques mois. Ses explorations fonctionnelles respiratoires sont les suivantes:

(Théo : valeur théorique ; LIN : limite inférieure de la norme ; LSN : limite supérieure de la norme ; Base: valeurs de la patiente ; %B/Th: valeurs de la patiente exprimées en pourcentage par rapport aux valeurs théoriques )

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1 - Quel est le trouble ventilatoire observé ? Justifier

2 - Ses gaz du sang au repos sont les suivants : PO2 (mmHg) 69 (LIN-LSN : 80 - 100) PCO2 (mmHg) : 37 (LIN-LSN : 35 - 45) pH 7,43 (LIN-LSN : 7,35 - 7,45) SaO2 (%) 91

Hb (g/dL) 13 (LIN - LSN : 12 - 17) CaO2 (ml/100 mL) 16,8 (LIN - LSN : 17 - 25)

Quelle est la formule de la différence alvéolo-artérielle en O2 ? Calculez-la. Est-elle normale ?

3 - Quel est le mécanisme le plus probable de l'hypoxémie chez cette patiente ?

4 - Quel examen pourriez-vous prescrire afin de l'explorer ?

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PHARMACOLOGIE

Question 1 : Sélectivité vasculaire des dihydropyridines : une (ou plusieurs) des propositions suivantes est (sont) vraie(s) :

1. Le blocage du canal calcique lent par les dihydropyridines n’est ni voltage-dépendent ni fréquence-dépendant, à la différence du blocage par le vérapamil et le diltiazem

2. La sélectivité vasculaire est définie comme le rapport entre le blocage du canal calcique lent vasculaire et le blocage du canal calcique lent myocardique

3. Les dihydropyridines ne modifient pas la rapidité de retour à la normale du canal calcique lent, donc le blocage de ce canal par les dihydropyridines est moins dépendant de la fréquence des stimulations

4. Le potentiel de membrane de repos du myocyte cardiaque est moins négatif que celui de la cellule musculaire lisse vasculaire

5. La sélectivité vasculaire des dihydropyridines explique leur puissant effet vasodilatateur

Question 2 : Quels mécanismes expliquent les œdèmes des membres inférieurs avec les antagonistes calciques en général et l’amlodipine en particulier ? (Une ou plusieurs réponses bonne(s))

1. Rétention hydro-sodée

2. Effet diurétique

3. Vasoconstriction artérielle et veineuse

4. Vasodilatation artérielle et veineuse 5. Vasodilatation artérielle et veinoconstriction

Question 3 : Quels mécanismes expliquent la synergie d’action antihypertensive entre l’aténolol et l’amlodipine ? (Une ou plusieurs réponses bonne(s))

1. Effet diurétique avec les deux

2. Effet diurétique avec l’amlodipine et vasodilatation avec l’aténolol

3. Vasodilatation avec l’amlodipine et baisse du débit cardiaque avec l’aténolol

4. Vasodilatation avec les deux molécules

5. Bradycardie avec les deux molécules

Question 4 : Quel est le risque majeur d’associer du vérapamil à l’aténolol ? (une ou plusieurs réponses bonne(s))

1. Des œdèmes des membres inférieurs

2. Une rétention hydrosodée

3. Une tachycardie

4. Un BAV de haut degré

5. Un œdème angioneurotique

Question 5 : une (ou plusieurs) bonne(s) réponse(s) : les inhibiteurs de l’enzyme de conversion

1. sont toujours néphrotoxiques

2. sont néphroprotecteurs chez le diabétique protéïnurique

3. peuvent aggraver une insuffisance rénale s’il existe une sténose bilatérale des artères rénales

4. peuvent aggraver une insuffisance rénale en cas d’hypovolémie préexistante

5. peuvent entraîner une hypokaliémie chez le sujet âgé diabétique

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Question 6 : Tous les effets indésirables majeurs suivants des inhibiteurs de l’enzyme de conversion

(IEC) sont exacts, SAUF UN. Lequel ?

1. Toux

2. Angio-oedeme (ou œdème angioneurotique)


4. Aggravation de la fonction rénale si sténose de l’artère rénale

5. Foetotoxicité

Question 7 : L’effet anti-angineux (ie, lutte contre l’insuffisance coronaire) des dérivés nitrés est lié à

un ou plusieurs des mécanismes suivants :

1. La vasodilatation artérielle coronaire au niveau des gros troncs coronaires épicardiques

2. L’augmentation des besoins du myocarde en oxygène

3. La diminution de la tension pariétale au niveau du ventricule gauche

4. La bradycardie

5. La diminution du retour veineux par vasodilatation veineuse

Question 8 : L’effet anti-angineux (ie, lutte contre l’insuffisance coronaire) des bêtabloquants est lié à


1. L’augmentation des apports en oxygène au myocarde



4. La bradycardie

5. La réduction de la contractilité myocardique

Question 9 : Les alpha-bloquants à visée urologique (alfuzosine, tamsulosine) ont tous les effets

indésirables suivants SAUF UN. Lequel ?

1. hypotension orthostatique

2. céphalées

3. tachycardie

4. bradycardie

5. acouphènes

Question 10 : Une (ou plusieurs) des propositions suivantes, concernant l’effet de premier passage

hépatique observé avec les dérivés nitrés, est (sont) exacte(s) :

1. Il permet d’assurer une forte biodisponibilité

2. Il entraîne une importante variabilité interindividuelle de biodisponibilité

3. Il peut être évité par des fortes doses de trinitrine

4. Il peut être évité par la répétition des doses

5. Il peut être évité par l’utilisation de la voie sublinguale ou transdermique

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Sémiologie cardiovasculaire

Question N°1 (5 points) Devant une perte de connaissance, quelles sont les caractéristiques qui orientent vers une syncope ?

1 - complète 2 - responsable d’une chute 3 - récupération spontanée 4 - précédée d’une aura 5 – brève 6 – associée à une morsure de langue

Question N°2 (5 points)

En présence d’un souffle cardiaque systolique, quelles sont les caractéristiques qui orientent vers une insuffisance mitrale ?

1 - maximum au 5ème espace intercostal gauche 2 - irradiant dans l’aisselle 3 - en jet de vapeur 4 - holosystolique 5 - en losange 6 - mieux entendu en décubitus latéral gauche 7 - maximum au 2ème espace intercostal droit

Question N°3 Citer les 5 principaux facteurs de risque cardiovasculaire

Question 4 (8 points) Quelles sont les stades de la classification de la New York Heart Association (NYHA) et comment les reconnaitre ?

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Correction examen du 28/08/17

ANATOMIE

/ !\ correction réalisée par un étudiant, non officielle

1. En regard de quelle vertèbre l’œsophage traverse-t-il le diaphragme ?

T10

2. Quelle est l’origine du nerf laryngé récurrent droit ?

Juste en dessous de la subclavière droite

3. A l’étage thoracique, l’œsophage est-il en avant ou en arrière de l’aorte ?

Antéro latérale

4. Où est localisé le nœud sinusal ?

A l’aplomb de la veine cave supérieure, au niveau de l’auricule droit

5. Où trouve-ton le pédicule intercostal dans l’espace intercostal ?

Au bord inférieur de la côte supérieure

6. Quels sont les rapports postérieurs de l’atrium gauche ?

Œsophage et ? 7. Légendez la coupe suivante (de A à M)

A = vaisseaux thoraciques internes H = Artère phrénique supérieure B = nerf phrénique I = trachée C = nerf pneumogastrique gauche J = crosse azygos D = crosse de l’aorte K = nerf pneumogastrique droit E = conduit thoracique L = plèvre médiastine F = chaîne sympathique M = oesophage G = veine cave supérieure

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Anatomo-pathologie / !\ correction non officielle, réalisée par un étudiant

1. Pneumopathies infectieuses : citer sans décrire les aspects macroscopiques possibles.

2. Thrombose : a. Définition. b. Citer les évolutions possibles d'une thrombose. c. Citez les mécanismes possibles (en vous inspirant des éléments de la "triade

de Virchows") 3. Ischémie :

a. Définition. b. Définir l'ischémie réversible et l'ischémie irréversible. c. Donner la durée approximative de l’ischémie réversible d’un neurone cérébral

et d’un myocyte cardiaque. d. Citer un moyen simple utilisé en chirurgie cardiaque pour augmenter la durée

d’ischémie réversible du myocarde. 4. Plaques d’athérosclérose : citer la nature des vaisseaux atteints, leur calibre.

5. Citer trois vaisseaux développant très souvent des plaques d’athérosclérose. 1. Inflammation (aigüe et chronique), fibrose, tumeurs 2. a. Coagulation du sang dans une cavité cardiovasculaire b. détersion et organisation conjonctive, thrombolyse, détachement et migration (=embolie), persistance du phénomène de thrombose c. lésion ou disfonctionnement endothélial, perturbation du flux sanguin (stase ou turbulence), état d’hyper coagulabilité sanguine 3. a. réduction extrême ou arrêt des apports sanguins dans un tissu (pas seulement de dioxygène) due le plus souvent à une occlusion artérielle ou à une sténose serrée de la lumière d’une artère b. ischémie irréversible = arrêt des apports de sang sans possibilité de récupération même après reperfusion ischémie réversible = arrêt des apports de sang avec récupération : les cellules ne meurent pas, elles récupèrent leur fonction normale après reperfusion c. neurone cérébral : 2-3 minutes / myocytes cardiaques : 20 minutes d. réduction de la consommation énergétique (refroidissement, arrêt de la contraction) 4. artères de gros et moyens calibres 5. Aorte, coronaires épicardiques, artères carotides

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Histologie

Les unités microcirculatoires. Structure histologique et signification physiologique. (10 Points) Grille sur 10 points : notion de microcirculation 1 point différents types de capillaires 1 point organisation générale de l’unité microcirculatoire commune 1 point métartériole 1 point sphincters précapillaires 1 point segments anastomotiques 1 point circuit métabolique 1 point circuit dérivatif 1 point circulation lymphatique 1 point variantes 1 point

Description des différentes étapes du développement pulmonaire. (10 points) Grille sur 10 points : entoblaste, splanchnopleure intraembryonnaire, ... 1 point diverticule respiratoire 1 point divisions dichotomiques 1 point interactions épithelium-mésenchyme 1 point stade glandulaire 1 point stade canalaire 1 point définition de la canalisation 1 point stade alvéolaire 1 point surfactant 1 point poursuite de la formation des alvéoles jusqu’à 2 ans 1 point

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Physiologie Cardio-vasculaire Dans les jours qui suivent une exérèse chirurgicale des bulbes carotidiens droit et gauche, en raison d’un chémodectome bilatéral (tumeur ganglionnaire de la bifurcation carotidienne), on constate chez le patient opéré une très grande fréquence de malaises lors du passage de la position couchée à la station debout.

8. Comment se nomme la boucle de régulation perturbée ? Réponse : Baroréflexe haute pression 9. Comment expliquer ces malaises ? Réponse : hypotension orthostatique 10. Quel est l’effet physiologique de cette régulation ? Hypoperfusion cérébrale 11. Quels nerfs périphériques sont concernés par cette boucle ?

Nerf de Hering, Nerf de SION (afférences), Efférences : Nerf vague (X), Nerfs sympathiques à destinée cardiaque et vasculaires

12. Dans laquelle des gammes de pression ci-dessous, ce mécanisme agit-il principalement (1 réponse) ?

5a. 0-200 mmHg 5b. 0 - 80 mmHg 5c. 20-100 mmHg 5d. 50-180 mmHg 5e. 180-200 mmHg

13. Cette boucle est-elle une régulation de court terme ou de long terme ? Court terme 14. Lors d’un enregistrement de la tension artérielle sur 24h, la valeur moyenne de la distribution des mesures est-elle modifiée ?

Non, seule la variabilité est augmentée 8a. En cas de réponse positive à la question précédente, dans quel sens la moyenne se décale-t-elle et pourquoi ? 8b. En cas de réponse négative, quel autre paramètre statistique de la distribution des valeurs de tension artérielle sera concerné par cette perturbation ? Augmentation de la variabilité

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Physiologie respiratoire (Les questions sont sur 5 points et le cas clinique sur 5 points)

Question 1 : Quel est le rôle du surfactant ? Question 2 : Commet s'appelle l'effet sur les échanges gazeux des zones à bas rapport ventilation-perfusion ?

Question 3 : Outre son rôle dans l'oxygénation des tissus, pourquoi est-il primordial d'assurer la qualité de la ventilation pulmonaire du nouveau-né ? Question 4 : Décrivez succinctement la clairance mucociliaire : rôle et acteurs

Cas clinique : une femme de 69 ans sans antécédent particulier consulte pour une toux sèche évoluant depuis quelques mois. Ses explorations fonctionnelles respiratoires sont les suivantes :

(Théo : valeur théorique ; LIN : limite inférieure de la norme ; LSN : limite supérieure de la norme ; Base : valeurs de la patiente ; %B/Th: valeurs de la patiente exprimées en pourcentage par rapport aux valeurs théoriques )

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1 - Quel est le trouble ventilatoire observé ? Justifier 2 - Ses gaz du sang au repos sont les suivants : PO2 (mmHg) 69 (LIN-LSN : 80 - 100) PCO2 (mmHg) : 37 (LIN-LSN : 35 - 45) pH 7,43 (LIN-LSN : 7,35 - 7,45) SaO2 (%) 91


Quelle est la formule de la différence alvéolo-artérielle en O2 ? Calculez-la. Est-elle normale ?

3 - Quel est le mécanisme le plus probable de l'hypoxémie chez cette patiente ?

4 - Quel examen pourriez-vous prescrire afin de l'explorer ?

Question 1 : Quel est le rôle du surfactant ? Abaisser la tension de surface et augmenter la compliance pulmonaire 1 point

Question 2 : Commet s'appelle l'effet sur les échanges gazeux des zones à bas rapport ventilation-perfusion ? Effet shunt 1 point Question 3 : Outre son rôle dans l'oxygénation des tissus, pourquoi est-il primordial d'assurer la qualité de la ventilation pulmonaire du nouveau-né ? La fermeture des shunts cardio-vasculaires est secondaire à la ventilation pulmonaire, donc l'acquisition d'une hémodynamique correcte est secondaire à la ventilation pulmonaire

1 point Question 4 : Décrivez succinctement la clairance mucociliaire : rôle et acteurs Rôle : système de défense immunitaire innée de l'appareil respiratoire contre le milieu extérieur ; acteurs: cils, mucus, liquide périciliaire : cils battent dans liquide périciliaire et transportent le mucus vers le carrefour aéro-digestif où il est dégluti. Mucus est capable de capter les aérocontaminants et a des propriétés anti-bactériennes 2 points Cas clinique : une femme de 69 ans sans antécédent particulier consulte pour une toux sèche évoluant depuis quelques mois. Ses explorations fonctionnelles respiratoires sont les suivantes :

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(Théo : valeur théorique ; LIN : limite inférieure de la norme ; LSN : limite supérieure de la norme ; Base: valeurs de la patiente ; %B/Th: valeurs de la patiente exprimées en pourcentage par rapport aux valeurs théoriques )

1 - Quel est le trouble ventilatoire observé ? Justifier Trouble ventilatoire restrictif car CPT < LIN 1+1 point 2 - Ses gaz du sang au repos sont les suivants : PO2 (mmHg) 69 (LIN-LSN : 80 - 100) PCO2 (mmHg) : 37 (LIN-LSN : 35 - 45) pH 7,43 (LIN-LSN : 7,35 - 7,45) SaO2 (%) 91


Quelle est la formule de la différence alvéolo-artérielle en O2 ? Calculez-la. Est-elle normale ? PIO2 - PaCO2/0,8 - PaO2 = 150 - 37/0,8 -69 = 150 - 115 = 35 mmHg; non 0,5x3 points

4 - Quel est le mécanisme le plus probable de l'hypoxémie chez cette patiente ? Trouble de la diffusion 1 point

5 - Quel examen pourriez-vous prescrire afin de l'explorer ? Mesure DLCO ou épreuve d'exercice 0,5 point

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PHARMACOLOGIE

Question 1 : Sélectivité vasculaire des dihydropyridines : une (ou plusieurs) des propositions suivantes est (sont) vraie(s) :

1. Le blocage du canal calcique lent par les dihydropyridines n’est ni voltage-dépendent ni fréquence-dépendant, à la différence du blocage par le vérapamil et le diltiazem

2. La sélectivité vasculaire est définie comme le rapport entre le blocage du canal calcique lent vasculaire et le blocage du canal calcique lent myocardique

3. Les dihydropyridines ne modifient pas la rapidité de retour à la normale du canal calcique lent, donc le blocage de ce canal par les dihydropyridines est moins dépendant de la fréquence des stimulations

4. Le potentiel de membrane de repos du myocyte cardiaque est moins négatif que celui de la cellule musculaire lisse vasculaire

5. La sélectivité vasculaire des dihydropyridines explique leur puissant effet vasodilatateur

Question 2 : Quels mécanismes expliquent les œdèmes des membres inférieurs avec les antagonistes calciques en général et l’amlodipine en particulier? (une ou plusieurs réponses bonne(s))



3. Vasoconstriction artérielle et veineuse

4. Vasodilatation artérielle et veineuse 5. Vasodilatation artérielle et veinoconstriction

Question 3 : Quels mécanismes expliquent la synergie d’action antihypertensive entre l’aténolol et l’amlodipine ? (Une ou plusieurs réponses bonne(s))






Question 4 : Quel est le risque majeur d’associer du vérapamil à l’aténolol ? (Une ou plusieurs réponses bonne(s))



3. Une tachycardie



Question 5 : une (ou plusieurs) bonne(s) réponse(s) : les inhibiteurs de l’enzyme de conversion

1. sont toujours néphrotoxiques

2. sont néphroprotecteurs chez le diabétique protéïnurique

3. peuvent aggraver une insuffisance rénale s’il existe une sténose bilatérale des artères rénales

4. peuvent aggraver une insuffisance rénale en cas d’hypovolémie préexistante

5. peuvent entraîner une hypokaliémie chez le sujet âgé diabétique

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Question 6 : Tous les effets indésirables majeurs suivants des inhibiteurs de l’enzyme de conversion

(IEC) sont exacts, SAUF UN. Lequel ?

1. Toux




5. Foetotoxicité

Question 7 : L’effet anti-angineux (ie, lutte contre l’insuffisance coronaire) des dérivés nitrés est lié à


1. La vasodilatation artérielle coronaire au niveau des gros troncs coronaires épicardiques



4. La bradycardie

5. La diminution du retour veineux par vasodilatation veineuse

Question 8 : L’effet anti-angineux (ie, lutte contre l’insuffisance coronaire) des bêtabloquants est lié à


1. L’augmentation des apports en oxygène au myocarde



4. La bradycardie

5. La réduction de la contractilité myocardique

Question 9 : Les alpha-bloquants à visée urologique (alfuzosine, tamsulosine) ont tous les effets

indésirables suivants SAUF UN. Lequel ?


2. céphalées

3. tachycardie

4. bradycardie

5. acouphènes

Question 10 : Une (ou plusieurs) des propositions suivantes, concernant l’effet de premier passage

hépatique observé avec les dérivés nitrés, est (sont) exacte(s) :

1. Il permet d’assurer une forte biodisponibilité

2. Il entraîne une importante variabilité interindividuelle de biodisponibilité

3. Il peut être évité par des fortes doses de trinitrine

4. Il peut être évité par la répétition des doses

5. Il peut être évité par l’utilisation de la voie sublinguale ou transdermique

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Question N°1 (5 points) Devant une perte de connaissance, quelles sont les caractéristiques qui orientent vers une syncope ?

1 - complète 2 - responsable d’une chute 3 - récupération spontanée 4 - précédée d’une aura 5 – brève 6 – associée à une morsure de langue

Question N°2 (5 points)

En présence d’un souffle cardiaque systolique, quelles sont les caractéristiques qui orientent vers une insuffisance mitrale ?

1 - maximum au 5ème espace intercostal gauche 2 - irradiant dans l’aisselle 3 - en jet de vapeur 4 - holosystolique 5 - en losange 6 - mieux entendu en décubitus latéral gauche 7 - maximum au 2ème espace intercostal droit

Question N°3 Citer les 5 principaux facteurs de risque cardiovasculaire Réponse (Hypertension, Diabète, dyslipidémie, Tabac, hérédité, âge, sexe masculin)

Question 4 (8 points) Quelles sont les stades de la classification de la New York Heart Association (NYHA) et comment les reconnaitre ? Réponses :

• Classe I : Pas de limitation de l’activité physique ordinaire 1+1 point • Classe II : Limitation modeste de l’activité physique ordinaire

(Marche rapide, >2 étages) 1+1 point • Classe III : Réduction marquée de l’activité physique ordinaire

(Marche normale, < 2 étages) 1+1 point • Classe IV : patient symptomatique même au repos 1+1 point

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Faculté de médecine Paris Descartes DFGSM2

Décembre 2016 Examen UE 4 Système cardiovasculaire et respiratoire

Anatomie Merci de répondre sans verbiage

1-Quelles sont les deux groupes de branches collatérales de l’artère interventriculaire

antérieure ?

2-Quelle est l’artère coronaire qui est un rapport direct du feuillet postérieur de la valve

mitrale ?

3-Quel est le niveau de projection rachidienne de la bifurcation trachéale ?

4- Où se jette le conduit thoracique ?

5- Quelle est la fonction du nerf phrénique ?

6- A quels segments pulmonaires correspond la lingula ?

7- A quelle paire de côtes correspond l’angle de Louis ?

8- Donner les deux autres noms de la dixième paire de nerfs crâniens ?

9- Le nerf X gauche se positionne-t-il en avant ou en arrière de l’œsophage, lorsque celui-ci

traverse le diaphragme ?

10- Quelles sont les paires de côtes dites flottantes ?

11- Quel est le rôle de la valve mitrale ?

12-A quelle période du cycle cardiaque les artères coronaires sont-elles perfusées ?

13-En arrière de quelles structures passe la branche droite de l’artère pulmonaire ?

14-Quelle est la coupole diaphragmatique la plus haute ?

15- Quelles sont les trois structures qui délimitent le triangle de Koch ?

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Histologie-Embryologie

Question 1 : Structure histologique de la trachée, des bronches et des bronchioles.

Question 2 : Formation et évolution du tube cardiaque primitif (sans détailler le

cloisonnement cardiaque).

Anatomo-pathologie

1. Infarctus : définition.

2. Infarctus du myocarde récent : aspect macroscopique habituel (couleur, topographie,

systématisation

3. Principale cause des infarctus pulmonaires (citer sans décrire).

4. Infarctus pulmonaire : aspect macroscopique habituel (couleur, topographie,

systématisation...).

5. Six complications possibles des plaques d’athérosclérose (citer sans décrire).

6. Siège des plaques d’athérosclérose (nature des vaisseaux, leur calibre).

7. Foie cardiaque aigu : mécanisme.

8. Tumeurs malignes pulmonaires : aspects macroscopiques possibles (citer sans

décrire).

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Physiologie CV

Q1. La phase de torsion ventriculaire correspond principalement à

a. la relaxation isovolumétrique

b. la contraction isovolumétrique

c. un raccourcissement des fibres longitudinales

d. la contraction synchrone des fibres hélicoïdales et des fibres circulaires

e. le tiers du coût énergétique cardiaque total (mesuré par la VO2 cardiaque)

Q2. Dans le bilan d’une douleur thoracique, dont vous soupçonnez l’origine ischémique,

vous réalisez un cathétérisme gauche avec coronarographie et exploration coronaire.

Après visualisation d’un réseau épicardique peu altéré, vous injectez de l’acétylcholine.

a. Que cherchez-vous à évaluer avec cette manœuvre ?

b. Que devriez-vous constater si le réseau coronaire est strictement normal ?

c. En cas d’altération fonctionnelle endothéliale, que mettrez-vous en évidence ?

(détailler la réponse à l’échelle cellulaire ainsi que le symptôme principal)

26

Physiologie respiratoire

Question 1 : Quels sont les 4 mécanismes physiopathologiques pouvant entraîner une

hypoxémie ?

Question 2 : Où sont situés les chémorécepteurs périphériques et à quelles variables

sont-ils sensibles ?

Question 3 : Les voies aériennes offrent une résistance à l'écoulement de l'air. En

situation normale, où est située la majorité de cette résistance ?

Question 4 : Parmi les propositions suivantes concernant la mécanique ventilatoire,

lesquelles sont exactes?

A - Les muscles ventilatoires créent des forces motrices qui s'appliquent sur le système

mécanique passif que sont le poumon, la paroi et les voies aériennes

B - Le poumon est résistant

C - Le surfactant diminue la tension superficielle à l'interface entre le gaz alvéolaire et le

tissu pulmonaire et améliore donc la compliance pulmonaire

D - Chez le sujet sain, le travail nécessaire pour vaincre les forces élastiques des poumons est

inférieur à celui nécessaire pour vaincre la résistance des voies aériennes

E - L'entrée et la sortie du mélange gazeux dans les poumons sont dues aux variations de

la pression alvéolaire par rapport à la pression atmosphérique.

Cas clinique : une femme de 65 ans ayant fumé 1 paquet de cigarettes par jour depuis l'âge

de 20 ans se plaint d'une dyspéne d'effort. Ses explorations fonctionnelles respiratoires sont

les suivantes :

27

(Théo : valeur théorique ; LIN : limite inférieure de la norme ; LSN : limite supérieure de la

norme ; Base : valeurs de la patiente ; %B/Th : valeurs de la patiente exprimées en

pourcentages par rapport aux valeurs théoriques)


2- Parmi les propositions suivantes, lesquelles peuvent conduire à un tel trouble

ventilatoire ?

A – augmentation de la distensibilité pariétale

B – diminution de la conductance des voies aériennes

C – augmentation de la réactivité bronchique

D – diminution de la compliance pulmonaire

E – augmentation de la résistance des voies aériennes

3- Vous prescrivez un test de réversibilité aux bêta2-mimétiques : quels critères vous

permettront de dire que ce test est positif?

4 – Ses gaz du sang au repos sont les suivants :

PO2 (mmHg) 62 (LIN-LSN : 80 - 100)

PCO2 (mmHg) : 66 (LIN-LSN : 35 - 45)

pH 7,31 (LIN-LSN : 7,35 - 7,45)

SaO2 (%) 88

Hb (g/dL) 9,9 (LIN - LSN : 12 - 17)

CaO2 (ml/100 mL) 12 (LIN - LSN : 17 - 25)

a) Interprétez le désordre acido-basique

b) Le contenu artériel en O2, CaCO2, est abaissé. Pourquoi ?

28

Sémiologie CV

Question n° 1 (5 points)

Parmi ces caractéristiques lesquelles correspondent à un souffle d'insuffisance mitrale

1- Holosystolique

2- 2ème espace intercostal droit

3- Irradiant dans l'aisselle

4- Associé à une diminution du B2

5- Piaulant

6- Rectangulaire

7- Mieux perçu en décubitus latéral gauche

Question n° 2 : (5 points)

Quelles sont les étiologies possibles d'une syncope ?

Question 3 : Lister les 5 principaux diagnostics de douleurs thoraciques et citer les

examens complémentaires à même de les confirmer ?

Question 4 : Quelles sont les étiologies des dyspnées aigües ?

29

Sémiologie respiratoire 1) Citer 2 critères biologiques qui définissent un exsudat devant une pleurésie

à liquide clair

2) Donner les caractéristiques cytologiques qui définissent une pleurésie :

3) Devant pneumothorax récent quels sont les signes radiographiques

devant faire suspecter une forme compliquée

4) Devant une crise d’asthme citer 4 signes cliniques témoignant d’une forme

grave

5) Quelles sont les bonnes réponses concernent les critères de qualité d’une

radiographie thoracique de face

A. Au moins 8 arcs costaux antérieurs au-dessus du diaphragme

B. Equidistance entre les bords internes des clavicules et des épineuses

C. Coupole diaphragmatique droite plus haute que la coupole gauche

D. Apex et culs de sac pleuraux inclus sur le cliché

E. Rachis non visible en arrière du cœur

6) Quelles sont les bonnes réponses concernant les syndromes radiologiques ?

A. Le syndrome alvéolaire est constitué d’opacités peu denses,

confluentes, à limites nettes.

B. Le syndrome alvéolaire est typiquement systématisé avec un

bronchogramme aérique

C. Le syndrome alvéolaire peut être réticulaire ou micronodulaire

D. Le syndrome interstitiel correspond à des opacités de petite taille, à

limites nettes, sans systématisation

E. L’œdème aigu du poumon se caractérise par un syndrome alvéolaire

30

7) Quelle est la ou quelles sont les bonnes réponses concernant cette

radiographie thoracique ?

A. L’analyse est limitée car la radiographie n’est pas réalisée en inspiration et /ou

n’est pas strictement de face

B. Tous les critères de qualité sont présents

C. Cette radiographie thoracique est strictement normale

D. Il existe un syndrome alvéolaire

E. Il existe un syndrome interstitiel de type réticulaire

8) Citer la principale complication du pneumomédiastin

9) Citer au moins deux causes de dyspnée inspiratoire aiguë chez l’enfant

10) Quels sont les deux diagnostics différentiels de l’hémoptysie ?

31

Pharmacologie Question 1 : Quels mécanismes expliquent la synergie d’action antihypertensive entre

l’aténolol et l’amlodipine ?






Question 2 : Quels mécanismes expliquent les œdèmes des membres inférieurs avec les

antagonistes calciques en général et l’amlodipine en particulier ?



3. Vasodilatation artérielle et veineuse

4. Vasodilatation artérielle et veinoconstriction

5. Altération de l’endothélium capillaire

Question 3 : Quel est le risque majeur d’associer du vérapamil à l’aténolol ?



3. Une tachycardie



Question 4 : La bradycardie induite par les bêtabloquants est la conséquence d’un ou

plusieurs des mécanismes suivants

1. un effet inotrope négatif

2. un effet chronotrope négatif

3. l’activation du canal HCN

4. la diminution du tonus sympathique qui s’exerce sur le nœud sinusal

5. le blocage des récepteurs bêta-1 adrénergiques

Question 5 : Lors d’un traitement par un antagoniste du récepteur AT1 de l’angiotensine II,

la levée de feed-back négatif sur la sécrétion de rénine entraîne une ou plusieurs des

modifications suivantes

1. une augmentation de l’aldostérone

2. une augmentation de la rénine

3. une augmentation de l’angiotensinogène

4. une augmentation de l’angiotensine II

5. une augmentation de la bradykinine

32

Question 6 : Tous les effets indésirables majeurs suivants des inhibiteurs de l’enzyme de

conversion (IEC) sont exacts, SAUF UN. Lequel ?

1. Toux




5. Foetotoxicité

Question 7 : Comment expliquez-vous la toux, effet indésirable des IEC ?

1. La toux n’est pas un effet indésirable des IEC

2. Augmentation de la dégradation de la bradykinine

3. Moindre dégradation de la bradykinine

4. Plus grande fréquence des infections ORL

5. Plus grande fréquence des surinfections bronchiques

Question 8 : La protection rénale apportée par les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC)

et les antagonistes de l’angiotensine II fait intervenir UN SEUL des mécanismes suivants :

1. Diminution de la production de rénine

2. Augmentation de la production d’aldostérone

3. Réduction de l’hyperfiltration intraglomérulaire

4. Vasoconstriction de l’artériole afférente du glomérule

5. Vasoconstriction de l’artériole efférente du glomérule

Question 9 : Toutes les contre-indications suivantes des bêtabloquants sont exactes, SAUF

UNE. Laquelle ?

1. Asthme

2. Insuffisance cardiaque décompensée

3. Bloc auriculo-ventriculaire (BAV) de haut degré

4. Traitement préalable par un antagoniste calcique de type dihydropyridine

5. Syndrome dépressif grave

Question 10 : Les alpha-bloquants à visée urologique (alfuzosine, tamsulosine) ont les

effets indésirables suivants SAUF UN. Lequel ?


2. bradycardie

3. céphalées

4. acouphènes

5. tachycardie

33

Correction examen décembre 2016

Anatomie

/ !\ correction non officielle, réalisée par une étudiante

1-Quelles sont les deux groupes de branches collatérales de l’artère interventriculaire

antérieure ? branches diagonales et branches septales

2-Quelle est l’artère coronaire qui est un rapport direct du feuillet postérieur de la valve

mitrale ? la coronaire circonflexe

3-Quel est le niveau de projection rachidienne de la bifurcation trachéale ? T5

4- Où se jette le conduit thoracique ? au niveau de la veine subclavière gauche, en arrière du confluent jugulo subclavier gauche

5- Quelle est la fonction du nerf phrénique ? innerve le diaphragme => rôle dans la respiration

6- A quels segments pulmonaires correspond la lingula ? segment supérieur et inférieurs (4 et

5) du lobe supérieur du poumon gauche

7- A quelle paire de côtes correspond l’angle de Louis ? 2e paire

8- Donner les deux autres noms de la dixième paire de nerfs crâniens ? nerf vague ou nerf pneumogastrique

9- le nerf X gauche se positionne-t-il en avant ou en arrière de l’œsophage, lorsque celui-ci

traverse le diaphragme ? en avant

10- Quelles sont les paires de côtes dites flottantes ? 11es et 12es

11- Quel est le rôle de la valve mitrale ? empêcher le sang du ventricule gauche de refluer

dans l’oreillette gauche => donner un sens au flux sanguin

12-A quelle période du cycle cardiaque les artères coronaires sont-elles perfusées ? en diastole

13-En arrière de quelles structures passe la branche droite de l’artère pulmonaire ? en arrière

de la veine cave supérieure et de l’aorte

14-Quelle est la coupole diaphragmatique la plus haute ? la droite

15- Quelles sont les trois structures qui délimitent le triangle de Koch ?

Insertion septale de la valve tricuspide, tendon de Todaro, isthme cavo tricuspidien

34

Histologie-Embryologie

Question 1 : Structure histologique de la trachée, des bronches et des bronchioles.

Question 2 : Formation et évolution du tube cardiaque primitif (sans détailler le

cloisonnement cardiaque).

Question 1 : Grille sur 10 points :

Trachée :

détail de la muqueuse respiratoire + glandes 1 point

armature cartilagineuse + partie membraneuse, muscle trachéal 1 point

gaines fibro-élastiques 1 point

Bronches :

plaques cartilagineuses 1 point

muscle de Reissessen 1 point

gaines fibro-élastiques 1 point

Bronchioles :

disparition du cartilage 1 point

muscle de Reissessen 1 point

notion de bronchioles respiratoires 1 point

cellules de Clara 1 point

Question 2 : Grille sur 10 points :

segmentation du tube cardiaque primitif 1 point

sinus veineux 1 point

atrium primitif 1 point

ventricule primitif 1 point

conotruncus 1 point

ordre, devenir des différents segments 2 points

boucle dextrogyre, résultat 3 points

35

Anatomo-pathologie



systématisation

3. Principale cause des infarctus pulmonaires (citer sans décrire).


systématisation...).


6. Siège des des plaques d’athérosclérose (nature des vaisseaux, leur calibre).

7. Foie cardiaque aigu : mécanisme.


décrire).

1. Infarctus : définition. Foyer de nécrose ischémique : 2


systématisation...). Blanc ; transmural/sous-endo ; systématisation des coronaires :

antéroS, lat... : 3

3. Principale cause des infarctus pulmonaires (citer sans décrire). Embolie pulmonaire 1


systématisation...). rouge ; lobaire/segmentaire ; systématisation des art pulmo 3


Thrombose ; ulcération ; hématome intrapalque ; anévrysme ; embolies

thrombotiques ; embolies de choléstérol 6

6. Siège des des plaques d’athérosclérose (nature des vaisseaux, leur calibre).artères ;

gros et moyen calibre 2

7. Foie cardiaque aigu : mécanisme. Congestion passive 1


décrire). Nodules bien limités ; masses mal limitées 2

36

Physiologie CV

Q1. La phase de torsion ventriculaire correspond principalement à

a. la relaxation isovolumétrique

b. la contraction isovolumétrique

c. un raccourcissement des fibres longitudinales

d. la contraction synchrone des fibres hélicoïdales et des fibres circulaires

e. le tiers du coût énergétique cardiaque total (mesuré par la VO2 cardiaque)

Q2. Dans le bilan d’une douleur thoracique, dont vous soupçonnez l’origine ischémique,

vous réalisez un cathétérisme gauche avec coronarographie et exploration coronaire.

Après visualisation d’un réseau épicardique peu altéré, vous injectez de l’acétylcholine.

a. Que cherchez-vous à évaluer avec cette manœuvre ?

b. Que devriez-vous constater si le réseau coronaire est strictement normal ?

c. En cas d’altération fonctionnelle endothéliale, que mettrez-vous en évidence ? (Détailler la

réponse à l’échelle cellulaire ainsi que le symptôme principal)

Q1 réponses vraies : b.d 3 points

(e faux : cette phase consomme 60% de l’apport en O2)

Q2 a. Que cherchez-vous à évaluer avec cette manœuvre ?

Estimation de la réserve coronaire 2 points

ou Vasodilatation physiologique sur l’axe endothélium – CML, avec stimulation de la

NOsynthase endothéliale (NOSe), production de NO et relaxation des CML (2 points)

ou Réponse pathologique avec vasoconstriction paradoxale (1 point)

Q2 b. Que devriez-vous constater si le réseau coronaire est strictement normal ? (Détailler

les étapes cellulaires de la réponse)

Une vasodilatation physiologique liée à l’axe endothélium – CML, avec stimulation

de la NOsynthase endothéliale (NOSe), production de NO et relaxation des CML

3 points

37

Q2 c. En cas d’altération fonctionnelle endothéliale, que mettrez-vous en évidence ?

(détailler la réponse à l’échelle cellulaire ainsi que le symptôme principal)

Réponse pathologique : vasoconstriction paradoxale, spasme et douleur thoracique

(symptôme principal, reproduisant la douleur habituellement ressentie)

liée à la stimulation directe des CML par l’ACh provoquant une libération calcique dans les

CML, la mise en jeu des ponts actine-myosine et la constriction du réseau local 2 points

38

Physiologie respiratoire


hypoxémie ?










C - Le surfactant diminue la tension superficielle à l'interface entre le gaz alvéolaire et le

tissu pulmonaire et améliore donc la compliance pulmonaire

D - Chez le sujet sain, le travail nécessaire pour vaincre les forces élastiques des poumons est

inférieur à celui nécessaire pour vaincre la résistance des voies aériennes

E - L'entrée et la sortie du mélange gazeux dans les poumons sont dues aux variations de

la pression alvéolaire par rapport à la pression atmosphérique.

Cas clinique : une femme de 65 ans ayant fumé 1 paquet de cigarettes par jour depuis l'âge

de 20 ans se plaint d'une dyspnée d'effort. Ses explorations fonctionnelles respiratoires sont

les suivantes :

39






ventilatoire ?


B – diminution de la conductance des voies

aériennes C – augmentation de la réactivité

bronchique





4 – Ses gaz du sang au repos sont les suivants :

PO2 (mmHg) 62 (LIN-LSN : 80 - 100)

PCO2 (mmHg) : 66 (LIN-LSN : 35 - 45)

pH 7,31 (LIN-LSN : 7,35 - 7,45)

SaO2 (%) 88

Hb (g/dL) 9,9 (LIN - LSN : 12 - 17)

CaO2 (ml/100 mL) 12 (LIN - LSN : 17 - 25)

a) Interprétez le désordre acido-basique


Corrigé

GRILLE (note finale sur 20 mais barème sur 20,5)


hypoxémie ?

Trouble de la diffusion 0,5 point

Shunt 0,5 point

Anomalies des rapports ventilation-perfusion ou effet shunt 0,5

point Hypoventilation alvéolaire 0,5

point

40



Crosse de l'aorte et bifurcation carotidienne 0,5+0,5 point

PO2, PCO2 et pH artériels 0,5+0,5+0,5 point



Trachée et (grosses) bronches 0,5 point






C - Le surfactant diminue la tension superficielle à l'interface entre le gaz alvéolaire et

le tissu pulmonaire et améliore donc la compliance pulmonaire

D - Chez le sujet sain, le travail nécessaire pour vaincre les forces élastiques des poumons

est inférieur à celui nécessaire pour vaincre la résistance des voies aériennes

E - L'entrée et la sortie du mélange gazeux dans les poumons sont dues aux

variations de la pression alvéolaire par rapport à la pression atmosphérique.

ACE 0,5 point

Cas clinique : une femme de 65 ans ayant fumé 1 paquet de cigarettes par jour depuis

l'âge de 20 ans se plaint d'une dyspnée d'effort. Ses explorations fonctionnelles

respiratoires sont les suivantes :

41





Trouble ventilatoire obstructif : VEMS/CV < LIN 1+1 point


ventilatoire ?


B – diminution de la conductance des voies aériennes

C – augmentation de la réactivité bronchique



BE 0,5 point



Augmentation du VEMS (ou de la CV ≥ 12%) par rapport aux valeurs de base et > 200 mL

0,5 point

4 – Ses gaz du sang au repos sont les suivants : PO2

(mmHg) 62 (LIN-LSN : 80 - 100)

42

PCO2 (mmHg) : 66 (LIN-LSN : 35 - 45)

pH 7,31 (LIN-LSN : 7,35 - 7,45)

SaO2 (%) 88

Hb (g/dL) 9,9 (LIN - LSN : 12 - 17)

CaO2 (ml/100 mL) 12 (LIN - LSN : 17 - 25)

a) Interprétez le désordre acido-basique.

Acidose respiratoire et hypercapnie témoignant d'une hypoventilation alvéolaire

0,5+0,5 point


Anémie et hypoxémie entraînant une diminution de la saturation de l'Hb en O2

0,5+0,5 point

43

Sémiologie CV


Parmi ces caractéristiques lesquelles correspondent à un souffle d'insuffisance mitrale

1- Holosystolique




5- Piaulant

8- Rectangulaire



Quelles sont les étiologies possibles d'une syncope ?

Question 3 : Lister les 5 principaux diagnostics de douleurs thoraciques et citer les

examens complémentaires à même de les confirmer ?

Question 4 : Quelles sont les étiologies des dyspnées aigües ?

Corrigé

Question 1

1- Holosystolique




5- Piaulant

6- Rectangulaire


44

Question 2

1- Neuro-cardiogénique

2- Hypotension orthostatique

3- Epilepsie

4- Trouble du rythme paroxystique

5- Hypoglycémie

7- Hypersensibilité du sinus carotidien

7- Rétrécissement aortique

Question 3

1- Infarctus du myocarde : ECG ETT 2 2- Embolie pulmonaire : TDM ou scintigraphie V/P 2 3- Dissection aortique : TDM ETO 2 4- Péricardite aiguë : ECG / ETT 2 5- Pathologie pleuro-pulmonaire : Radio de thorax TDM 2

Question 4

- OAP cardiogéniques ou équivalents (œdème subaigu, asthme cardiaque) dus à une IC gauche 1

- Péricardite aigüe 1

- Embolie pulmonaire 1

- Crise d’asthme 1

- Pneumothorax 1

- Pneumopathie aiguë 1

- Corps étrangers VAS 1

- OAP non cardiogéniques (infectieux, toxique, altitude) 1

-laryngées 1

- pariétales 1

- anémie 1

45

Sémiologie respiratoire 1) Citer 2 critères biologiques qui définissent un exsudat devant une pleurésie à

liquide clair

Un taux de protide pleural/protide sérique> 0,50

un taux de LDH pleural/sérique>0,60

2) Donner les caractéristiques cytologiques qui définissent une pleurésie :

Lymphocytaire (>70%)

Eosinophile (> 10% à condition qu’il s’agisse de la première ponction)

3) Devant pneumothorax récent quels sont les signes radiographiques devant faire

suspecter une forme compliquée

Un pneumothorax bilatéral d’emblée

un pneumothorax d’un côté chez un patient ayant eu un pneumothorax

controlatéral

un épanchement pleural associé devant faire craindre un hémo-

pneumothorax (rupture de bride)

des signes de PNO compressif : déplacement du médiastin du côté opposé au

PNO en inspiration profonde

4) Devant une crise d’asthme citer 4 signes cliniques témoignant d’une forme grave

Dyspnée intense : difficultés à parler, contraction des muscles respiratoires

accessoire (sterno-cléido mastoïdiens)

cyanose des extrémités

FR > 30/min

FC > 130/min

Silence auscultatoire

5) Quelles sont les bonnes réponses concernent les critères de qualité

d’une radiographie thoracique de face

A. Au moins 8 arcs costaux antérieurs au-dessus du diaphragme

B. Equidistance entre les bords internes des clavicules et des épineuses

C. Coupole diaphragmatique droite plus haute que la coupole gauche

D. Apex et culs de sac pleuraux inclus sur le cliché

E. Rachis non visible en arrière du cœur

46

6) Quelles sont les bonnes réponses concernant les syndromes radiologiques ?

F. Le syndrome alvéolaire est constitué d’opacités peu denses, confluentes, à

limites nettes.

G. Le syndrome alvéolaire est typiquement systématisé avec un bronchogramme

aérique

H. Le syndrome alvéolaire peut être réticulaire ou micronodulaire

I. Le syndrome interstitiel correspond à des opacités de petite taille, à limites

nettes, sans systématisation

J. L’œdème aigu du poumon se caractérise par un syndrome alvéolaire

7) Quelle est la ou quelles sont les bonnes réponses concernant cette

radiographie thoracique ?

F. L’analyse est limitée car la radiographie n’est pas réalisée en inspiration et /ou

n’est pas strictement de face

G. Tous les critères de qualité sont présents

H. Cette radiographie thoracique est strictement normale

I. Il existe un syndrome alvéolaire

J. Il existe un syndrome interstitiel de type réticulaire 8) Citer la principale complication du pneumomédiastin

Emphysème sous cutané

47

9) Citer au moins deux causes de dyspnée inspiratoire aiguë chez l’enfant

Laryngite

Epiglotitte

Corps étranger bloqué au larynx

Œdème de Quincke

10) Quels sont les deux diagnostics différentiels de l’hémoptysie

? Epistaxis

Hématémèse

48

Pharmacologie Question 1 : Quels mécanismes expliquent la synergie d’action antihypertensive entre

l’aténolol et l’amlodipine ?






Question 2 : Quels mécanismes expliquent les œdèmes des membres inférieurs avec les

antagonistes calciques en général et l’amlodipine en particulier ?



3. Vasodilatation artérielle et veineuse

4. Vasodilatation artérielle et veinoconstriction

5. Altération de l’endothélium capillaire

Question 3 : Quel est le risque majeur d’associer du vérapamil à l’aténolol ?



3. Une tachycardie



Question 4 : La bradycardie induite par les bêtabloquants est la conséquence d’un ou

plusieurs des mécanismes suivants

1. un effet inotrope négatif

2. un effet chronotrope négatif

3. l’activation du canal HCN

4. la diminution du tonus sympathique qui s’exerce sur le nœud sinusal

5. le blocage des récepteurs bêta-1 adrénergiques

Question 5 : Lors d’un traitement par un antagoniste du récepteur AT1 de l’angiotensine II,

la levée de feed-back négatif sur la sécrétion de rénine entraîne une ou plusieurs des

modifications suivantes

1. une augmentation de l’aldostérone

2. une augmentation de la rénine

3. une augmentation de l’angiotensinogène

4. une augmentation de l’angiotensine II

5. une augmentation de la bradykinine

49

Question 6 : Tous les effets indésirables majeurs suivants des inhibiteurs de l’enzyme de

conversion (IEC) sont exacts, SAUF UN. Lequel ?

1. Toux




5. Foetotoxicité

Question 7 : Comment expliquez-vous la toux, effet indésirable des IEC ?

1. La toux n’est pas un effet indésirable des IEC

2. Augmentation de la dégradation de la bradykinine

3. Moindre dégradation de la bradykinine

4. Plus grande fréquence des infections ORL

5. Plus grande fréquence des surinfections bronchiques

Question 8 : La protection rénale apportée par les inhibiteurs de l’enzyme de conversion

(IEC) et les antagonistes de l’angiotensine II fait intervenir UN SEUL des mécanismes

suivants :

1. Diminution de la production de rénine

2. Augmentation de la production d’aldostérone

3. Réduction de l’hyperfiltration intraglomérulaire

4. Vasoconstriction de l’artériole afférente du glomérule

5. Vasoconstriction de l’artériole efférente du glomérule

Question 9 : Toutes les contre-indications suivantes des bêtabloquants sont exactes,

SAUF UNE. Laquelle ?

1. Asthme

2. Insuffisance cardiaque décompensée

3. Bloc auriculo-ventriculaire (BAV) de haut degré

4. Traitement préalable par un antagoniste calcique de type dihydropyridine

5. Syndrome dépressif grave

Question 10 : Les alpha-bloquants à visée urologique (alfuzosine, tamsulosine) ont

les effets indésirables suivants SAUF UN. Lequel ?


2. bradycardie

3. céphalées

4. acouphènes

5. tachycardie

50

51

Faculté de médecine Paris Descartes DFGSM2

2ème Session 2015/2016 Examen UE 4 Système cardiovasculaire et respiratoire

Le mercredi 31 aout 2016 de 09h30 à 11h30

Anatomie (COPIE JAUNE)

Merci de répondre sans verbiage

1- De quelle artère les artères diagonales sont-elles les collatérales ?

2- Par rapport à la valve tricuspide, à quel niveau précis se situe le nœud auriculo-ventriculaire ?

3- Donner les deux autres noms de la 10ème paire de nerfs crâniens ?

4- A quoi correspond le tronc veineux innominé ?

5- A l’aplomb de quelles structures se situe le nœud sinusal de Keith et Flack ?

6- Quelle est le rôle d’une valve cardiaque ?

7- En arrière de quelles structures passe la branche droite de l’artère pulmonaire ?

8- Où s’abouche la veine Azygos ?

9- De quelle artère, l’artère d’Adamkiewicz est-elle une branche ?

10- Chez le fœtus entre quelles structures le canal artériel s’interpose-t-il ?

11- Quel est le trajet du nerf récurrent gauche ? (Origine, trajet, terminaison, fonction)

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Anatomie pathologique (COPIE BLEUE)

1. Tumeurs malignes primitives pulmonaires :

a. Quels en sont les aspects macroscopiques possibles (citez) ? b. Quels en sont les moyens de diagnostic anatomopathologique (citez) ?

2. Infarctus pulmonaire : a. Définition. b. Quelle en est la particularité ? c. Proposer un mécanisme physiopathologique expliquant cette particularité ? d. Quelle est la cause majeure des infarctus pulmonaire ?

3. Thrombose :

a. Définition. b. Citer les évolutions possibles d'une thrombose. c. Citez les mécanismes possibles (en vous inspirant des éléments de la "triade

de Virchows")

Pharmacologie : COPIE BLEUE

Répondre aux QCMs suivants. Attention, le nombre de réponse est précisé d’une question à l’autre.

1) Parmi les classes pharmacologiques suivantes, laquelle ou lesquelles sont des bronchodilatateurs

a. Antiangiogéniques b. antileukotriènes c. cromones d. digitaliques e. Inhibiteurs de l’enzyme de conversion

2) Concernant la comparaison entre la voie inhalée et la voie orale, quelle est

la proposition fausse a. Elle évite totalement les effets systémiques b. Elle augmente les concentrations de principe actif au niveau de la bronchiole c. Elle comporte des effets adverses locaux oropharyngés avec certains

composés d. Elle n’est pas utilisable avec certains principes actifs e. Elle comporte moins d’effets systémiques que la voie orale

3) Quelles sont les deux classes pharmacologiques principales du traitement de l’asthme modéré

a. Les barbituriques b. Les antileucotriènes c. Les corticoïdes oraux d. les beta2 mimétiques inhalés e. les corticoïdes inhalés.

53

4) Les bétabloquants sont indiqués dans toutes sauf une des maladies suivantes, laquelle a. Insuffisance cardiaque, b. hypertension artérielle, c. migraine d. insuffisance coronaire e. syndrome de Raynaud

5) Les antagonistes calciques dihydropyridines ont toutes les propriétés suivantes

sauf deux : lesquelles ? a. Inhibent l’entrée de calcium par l’échangeur potassium chlore, b. ils sont vasodilatateurs, c. ils ont un effet inotrope négatif puissant d. ils peuvent activer le baroréflexe e. Ils ne sont pas contre-indiqués en association avec les bétabloquants

6) Parmi les propositions suivantes concernant les contre régulations induites par un traitement vasodilatateur, laquelle est vraie.

a. Elles visent à rétablir l’homéostasie. b. La baisse de pression artérielle est ressentie par des récepteurs situés dans le

système nerveux central. c. Un vasodilatateur active principalement le chémoréflexe. d. La réponse normale à un vasodilatateur est une baisse de pression

accompagnée d’un ralentissement de la fréquence cardiaque. e. Elles concernent exclusivement le système nerveux autonome

7) Concernant les dérivés nitrés, quelles sont les deux propositions vraies ?

a. Les ampoules de trinitrines sont explosives. b. Les dérivés nitrés sont des donneurs d’oxyde nitrique c. Les dérivés nitrés ne sont pas sujets aux phénomènes detachyphylaxie d. Ils entrainent une vasodilatation artérielle très supérieure à la

vasodilatation veineuse e. Au plan physiologique l’oxyde nitrique est un facteur vasodilatateur sécrété

par l’endothélium vasculaire

8) Concernant la théophylline, laquelle de ces propositions est fausse ? a. c’est un alcaloïde proche de la caféine b. elle a un index thérapeutique large, c. tremblement, tachycardie font partie des principaux effets indésirables, d. Son utilisation a décliné e. Les dosages sont utiles pour surveiller son efficacité et sa tolérance

9) Les bétabloquants non sélectifs possèdent toutes les propriétés suivantes sauf une, laquelle

a. Inotrope négatif, b. Vasoconstricteurs c. Dromotrope négatif d. Tachycardisant e. Bathmotrope négatif

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10) Les antagonistes calciques non-dihydropyridines ont toutes les propriétés suivantes sauf deux : lesquelles ?

a. Inhibent l’entrée de calcium dans la cellule par les canaux calciques long lasting b. ils sont vasodilatateurs c. ils ne sont pas dépresseurs myocardiques d. ils peuvent activer le baroréflexe e. Ils sont indiqués en association avec les bétabloquants

Physiologie Respiratoire (COPIE ROSE)

(Les questions sont sur 5 points et le cas clinique sur 5 points)

Question 1 : Parmi les propositions suivantes concernant la mécanique ventilatoire, lesquelles sont exactes ?

A - Les muscles ventilatoires créent des forces motrices qui s'appliquent sur le système mécanique passif que sont le poumon, la paroi et les voies aériennes

B - Le poumon est résistant C - En respiration calme, l'expiration est due à une contraction diaphragmatique D - Chez le sujet sain, le travail nécessaire pour vaincre les forces élastiques des poumons est bien supérieur à celui nécessaire pour vaincre la résistance des voies aériennes E - L'entrée et la sortie du mélange gazeux dans les poumons sont dues aux variations de la pression alvéolaire par rapport à la pression atmosphérique.

Question 2 : Citer les 4 mécanismes d'hypoxémie

Question 3 : Quelle est la conséquence des distributions inégales du débit sanguin et de la ventilation dans le poumon humain ?

Question 4 : En cas d'anémie (diminution de la concentration d'hémoglobine dans le sang), la quantité d'O2 transportée dans le sang diminue. Est-ce dû à une diminution de la quantité d'O2 lié à l'hémoglobine, à une diminution de la PO2 (O2 dissous) ou à une diminution des deux (O2 lié à l'hémoglobine et O2 dissous) ?

Cas clinique : une femme de 70 ans ayant fumé 1 paquet de cigarettes par jour depuis l'âge de 20 ans se plaint d’une dyspnée. Ses explorations fonctionnelles respiratoires sont les suivantes :

55

(Tous les volumes sont exprimés en litres et les débits en litres par seconde; Théo : valeur théorique ; LIN : limite inférieure de la norme ; LSN : limite supérieure de la norme ; Base: valeurs de la patiente ; %B/Th: valeurs de la patiente exprimées en pourcentage par rapport aux valeurs théoriques )

1 - Quel est le trouble ventilatoire observé ? Justifier 2 - Considérez-vous que ce trouble ventilatoire est sévère ? Justifier. 3 - Quel type de pathologie peut expliquer ce trouble ventilatoire ? 4 - Parmi les propositions suivantes, lesquelles peuvent conduire à un tel trouble ventilatoire ?

A – augmentation de la distensibilité pariétale B – diminution de la conductance des voies aériennes C – augmentation de la réactivité bronchique D – diminution de la compliance pulmonaire E – augmentation de la résistance des voies aériennes

5 - Quel test prescririez-vous afin de mieux explorer ce trouble ventilatoire ?

56

Physiologie Cardiovasculaire (COPIE ROSE)

Un patient se présente avec un rétrécissement de sa valve aortique calcifiée. Lors d’une exploration cardiaque par cathétérisme, vous effectuez les mesures suivantes : pression maximale dans le ventricule gauche : 174 mmHg ; pression systolique dans l’aorte : 109 mmHg ; pression diastolique aortique : 72 mmHg. L’évolution des pressions au cours du cycle cardiaque est résumée sur le diagramme suivant (PAo: pression mesurée dans l’aorte; PVG: pression du ventricule gauche; POG: pression de l’oreillette gauche).

1. À partir de ce graphe, déterminer la pression maximale mesurée dans l’oreillette gauche. Quelle est sa valeur ? 2. Quel est le principal paramètre de pression anormal ? 3. Quelle est la valeur maximale du gradient entre pressions ventriculaire gauche et aortique ? 4. Dans quel sens s’écoule le flux sanguin systolique au niveau de la valve aortique ? 5. Le sens de cet écoulement (donc de cette différence) est-il usuel ? 6. L’amplitude de la différence mesurée à la question 3 est-elle normale ? 7. Quelle phase du cycle est concernée par ces anomalies ? 8. Entre quels événements d’ouverture ou de fermeture valvulaire se situe-elle ? 9. Induit-elle une variation de précharge ou de post-charge cardiaque ? 10. Comment varie le travail cardiaque ?

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Sémiologie respiratoire (COPIE VERTE)

Enumérer les symptômes de l'insuffisance respiratoire aigüe chez l'adulte

Sémiologie Cardio-Vasculaire (COPIE VERTE) (Notées sur 20 points)

Question N°1 (10 points) Citez les signes fonctionnels et physiques d’une insuffisance cardiaque globale (gauche et droite) :

Questions N° 2 (10 points) Nommez les différents accidents de ce tracé ECG. Préciser à quoi correspondent ces accidents. Donner les valeurs limites physiologiques de la durée des deux délais évaluant la conduction dans l’axe nodo-hissien et intraventriculaire

Question 3 -Parmi ces éléments quels sont ceux qui sont présents dans l’œdème aigu du poumon ?

Question 4 : - citer les principaux facteurs de risque cardiovasculaires

Histologie (COPIE GRISE)

Question 1 : structure et organisation fonctionnelle des unités microcirculatoires communes. Grille sur 10 points : 1 point par item correctement traité et détaillé. Question 2 : description histologique de la trachée, des bronches et des bronchioles. Grille sur 10 points : 1 point par item correctement traité et détaillé.

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Correction examen septembre 2016

Anatomie :

1- IVA

2- Commissure antéro-septale de la valve tricuspide

3- Vague - pneumogastrique

4- Confluent veineux jugulo-sub-clavier gauche

5- Veine cave supérieure - Auricule droite

6- Indique le sens de circulation du sang

7- Aorte et veine cave supérieure

8- Face postérieure – Veine cave supérieure

9- Intercostale – T9/T11

10- Isthme aortique – Origine branche gauche de l’artère pulmonaire

11- X gauche, sous la crosse de l’aorte entre la trachée et l’œsophage, par le nerf

laryngé inférieur, phonation

Anatomie pathologique / !\ non officielle, réalisée par une étudiante

1. Tumeurs malignes primitives pulmonaires : a. Quels en sont les aspects macroscopiques possibles (citez) ? b. Quels en sont les moyens de diagnostic anatomopathologique (citez) ?

2. Infarctus pulmonaire : a. Définition. b. Quelle en est la particularité ? c. Proposer un mécanisme physiopathologique expliquant cette particularité ? d. Quelle est la cause majeure des infarctus pulmonaire ?

3. Thrombose : a. Définition. b. Citer les évolutions possibles d'une thrombose. c. Citez les mécanismes possibles (en vous inspirant des éléments

de la "triade de Virchows") 1. a. nodule unique ou multiples, grosse masse polycyclique mal délimitée b. examen microscopique et/ou macroscopique avec un prélèvement au préalable (biopsie/chirurgie) 2. a. Foyer de nécrose ischémique (réduction extrême ou arrêt des apports sanguins), circonscrit dans un tissu, un organe. C’est la conséquence majeure de l’ischémie aigüe irréversible b. il s’agit d’un infarctus rouge

59

c. le poumon est un organe à circulation avec suppléance => double circulation (circulation systémique et pulmonaire)

d. l’embolie pulmonaire

3. a. Coagulation du sang dans une cavité cardiovasculaire b. détersion et organisation conjonctive, thrombolyse, détachement et migration (=embolie), persistance du phénomène de thrombose c. lésion ou disfonctionnement endothélial, perturbation du flux sanguin (stase ou turbulence), état d’hyper coagulabilité sanguine

Histologie

1. Question 1 : structure et organisation fonctionnelle des unités microcirculatoires communes. Grille sur 10 points : 1 point par item correctement traité et détaillé.

Grille question 1 a. - organisation générale b. - description de la métartériole c. - description du réseau des anses capillaires d. - segments anastomotiques e. - description de la paroi capillaire (capillaires continus) f. - définition de la notion de microcirculation g. - notion d'échange h. - hémodynamique de la circulation i. - notions de circuits métabolique et préférentiel j. - circulation lymphatique

2. Question 2 : description histologique de la trachée, des bronches et des bronchioles. Grille sur 10 points : 1 point par item correctement traité et détaillé.

Grille question 2 a. - organisation générale b. - description détaillée de la muqueuse respiratoire c. - variations topographiques de la muqueuse (+ cellules de Clara) d. - trachée : anneaux cartilagineux complets + muscle trachéal e. - bronches : anneaux cartilagineux incomplets + muscle de Reissessen f. - bronchioles : pas de cartilage + muscle g. - bronchioles respiratoires : avec alvéoles h. - circulation air i. - BALT j. - escalator muco-ciliaire.

60

Physiologie Respiratoire

Question 1 : Parmi les propositions suivantes concernant la mécanique ventilatoire, lesquelles sont exactes ?

A - Les muscles ventilatoires créent des forces motrices qui s'appliquent sur le système mécanique passif que sont le poumon, la paroi et les voies aériennes B - Le poumon est résistant C - En respiration calme, l'expiration est due à une contraction diaphragmatique D - Chez le sujet sain, le travail nécessaire pour vaincre les forces élastiques des poumons est bien supérieur à celui nécessaire pour vaincre la résistance des voies aériennes E - L'entrée et la sortie du mélange gazeux dans les poumons sont dues aux variations de la pression alvéolaire par rapport à la pression atmosphérique.

Réponse : A, D, E 1

Question 2 : Citer les 4 mécanismes d'hypoxémie Hypoventilation alvéolaire Trouble de la diffusion Shunt

Effet shunt 2

Question 3: Quelle est la conséquence des distributions inégales du débit sanguin et de la ventilation dans le poumon humain?

Différences régionales du rapport ventilation/perfusion et des échanges gazeux 1 point

Question 4 : En cas d'anémie (diminution de la concentration d'hémoglobine dans le sang), la quantité d'O2 transportée dans le sang diminue. Est-ce dû à une diminution de la quantité d'O2 lié à l'hémoglobine, à une diminution de la PO2 (O2 dissous) ou à une diminution des deux (O2 lié à l'hémoglobine et O2 dissous)?

O2 lié à l'hémoglobine 1 point

Cas clinique: une femme de 70 ans ayant fumé 1 paquet de cigarettes par jour depuis l'âge de 20 ans se plaint d’une dyspnée. Ses explorations fonctionnelles respiratoires sont les suivantes :

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(Tous les volumes sont exprimés en litres et les débits en litres par seconde ; Théo : valeur théorique ; LIN : limite inférieure de la norme ; LSN : limite supérieure de la norme ; Base: valeurs de la patiente ; %B/Th: valeurs de la patiente exprimées en pourcentages par rapport aux valeurs théoriques )

1 - Quel est le trouble ventilatoire observé ? Justifier Trouble ventilatoire obstructif 1 point VEMS/CV<LIN 1 point Et Distension car CRF>LSN +0,5

2- Considérez-vous que ce trouble ventilatoire est sévère ? Justifier Oui, VEMS à 33% ou 550 ml 0,5

3 - Quel type de pathologie peut expliquer ce trouble ventilatoire? BPCO post-tabagique 0,5

4- Parmi les propositions suivantes, lesquelles peuvent conduire à un tel trouble ventilatoire ?

A – augmentation de la distensibilité pariétale B – diminution de la conductance des voies aériennes C – augmentation de la réactivité bronchique D – diminution de la compliance pulmonaire E – augmentation de la résistance des voies aériennes Réponse: B, E 1 point

5 - Quel test prescririez-vous afin de mieux explorer ce trouble ventilatoire ?

Test de réversibilité aux bêta2-mimétiques 1 point

62

Physiologie Cardiovasculaire

Un patient se présente avec un rétrécissement de sa valve aortique calcifiée. Lors d’une exploration cardiaque par cathétérisme, vous effectuez les mesures suivantes : pression maximale dans le ventricule gauche : 174 mmHg ; pression systolique dans l’aorte : 109 mmHg ; pression diastolique aortique : 72 mmHg. L’évolution des pressions au cours du cycle cardiaque est résumée sur le diagramme suivant (PAo: pression mesurée dans l’aorte; PVG: pression du ventricule gauche; POG: pression de l’oreillette gauche).

1. À partir de ce graphe, déterminer la pression maximale mesurée dans l’oreillette gauche. Quelle est sa valeur ? 2. Quel est le principal paramètre de pression anormal ? 3. Quelle est la valeur maximale du gradient entre pressions ventriculaire gauche et aortique ? 4. Dans quel sens s’écoule le flux sanguin systolique au niveau de la valve aortique ? 5. Le sens de cet écoulement (donc de cette différence) est-il usuel ? 6. L’amplitude de la différence mesurée à la question 3 est-elle normale ? 7. Quelle phase du cycle est concernée par ces anomalies ? 8. Entre quels événements d’ouverture ou de fermeture valvulaire se situe-elle ? 9. Induit-elle une variation de précharge ou de post-charge cardiaque ? 10. Comment varie le travail cardiaque ?

Grille 1. Environ 5 mmHg 2. Gradient de pression transvalvulaire aortique ?

3. 65 mmHg

4. Du cœur vers l’aorte

5. oui

6. Non, il est normalement négligeable

7. Systole

8. Fermeture de la valve mitrale (début systole), fermeture de la valve aortique (début diastole)

9. Augmentation de la postcharge (pression intraventriculaire), remodelage VG, augmentation tardive de la précharge

10. Il augmente, surcharge de pression

63

Sémiologie respiratoire

Enumérer les symptômes de l'insuffisance respiratoire aigüe chez l'adulte

Grille sur 10 Dyspnée de repos Polypnée Cyanose Tirage Bradypnée ou respiration paradoxale ou respiration superficielle Tachycardie Hypertension artérielle ou céphalées ou sueurs Somnolence ou obnubilation ou confusion ou coma Agitation ou délire ou hallucination Flapping tremor ou convulsion

Sémiologie cardiaque (Notées sur 20 points)

Question N°1 (10 points) Citez les signes fonctionnels et physiques d’une insuffisance cardiaque globale (gauche et droite) :

Réponse Signes fonctionnels (4 points)

• Dyspnée (1 point) • Asthénie (1 point) • Prise de poids (1 point) • Oligurie (1 point)

Signes physiques (6 points) • Œdèmes des membres inférieurs (1 point) • Signe de Harzer (0,5 point) • Signe de foie cardiaque

o turgescence spontanée jugulaire (0,5 point) o hépatomégalie (0,5 point) o reflux hépato-jugulaire (0,5 point) o expansion systolique du foie (0,5 point)

• Signe de surcharge pulmonaire o Crépitants des bases (1 point)

• Auscultation o galop de dysfonction ventriculaire (0,5 point)

• Tachycardie sinusale (1 point)

64

Questions N° 2 (10 points) Nommez les différents accidents de ce tracé ECG. Préciser à quoi correspondent ces accidents. Donner les valeurs limites physiologiques de la durée des deux délais évaluant la conduction dans l’axe nodo-hissien et intraventriculaire

Réponse

Onde P (1 point)

• activation (dépolarisation) (1 point)

Espace PR (1 point)

• délai atrio-ventriculaire (1 point) 0,12 à 0,2 sec (0,5 point)

Complexe QRS (1 point) • (dépolarisation) ventriculaire (1 point)

0,8 à 0,12 sec (0,5 point)

Segment ST (1 point)

• plateau de dépolarisation (0,5 point)

Onde T -U (1 point)

• Repolarisation ventriculaire (0,5 point)

Question 3 -Parmi ces éléments quels sont ceux qui sont présents dans l’œdème

aigu du poumon ? Réponses polypnée superficielle angoissante oppression thoracique, + chape de plomb grésillement laryngé toux quinteuse expectoration mousseuse saumonée orthopnée intense (assis jambes pendantes) agitation, sueurs

Question 4 : - citer les principaux facteurs de risque cardiovasculaires

réponse :

tabagisme sédentarité diabète dyslipidémie surpoids hérédité stress HTA

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Pharmacologie

Répondre aux QCMs suivants. Attention, le nombre de réponse est précisé d’une question à l’autre.

1) Parmi les classes pharmacologiques suivantes, laquelle ou lesquelles sont des

bronchodilatateurs (b, c) a. Antiangiogéniques b. antileukotriènes c. cromones d. digitaliques e. Inhibiteurs de l’enzyme de conversion

2) Concernant la comparaison entre la voie inhalée et la voie orale, quelle est la

proposition fausse (a) a. Elle évite totalement les effets systémiques b. Elle augmente les concentrations de principe actif au niveau de la

bronchiole c. Elle comporte des effets adverses locaux oropharyngés avec certains

composés d. Elle n’est pas utilisable avec certains principes actifs e. Elle comporte moins d’effets systémiques que la voie orale

3) Quelles sont les deux classes pharmacologiques principales du traitement de

l’asthme modéré (d,e) a. Les barbituriques b. Les antileucotriènes c. Les corticoïdes oraux d. les beta2 mimétiques inhalés e. les corticoïdes inhalés.

4) Les bétabloquants sont indiqués dans toutes sauf une des maladies suivantes,

laquelle (e) a. Insuffisance cardiaque, b. hypertension artérielle, c. migraine d. insuffisance coronaire e. syndrome de Raynaud

5) Les antagonistes calciques dihydropyridines ont toutes les propriétés suivantes

sauf deux : lesquelles ? (a,c) a. Inhibent l’entrée de calcium par l’échangeur potassium chlore, b. ils sont vasodilatateurs, c. ils ont un effet inotrope négatif puissant d. ils peuvent activer le baroréflexe e. Ils ne sont pas contre-indiqués en association avec les bétabloquants

66

6) Parmi les propositions suivantes concernant les contre régulations induites par

un traitement vasodilatateur, laquelle est vraie. (a)

a. Elles visent à rétablir l’homéostasie. b. La baisse de pression artérielle est ressentie par des récepteurs situés

dans le système nerveux central. c. Un vasodilatateur active principalement le chémoréflexe. d. La réponse normale à un vasodilatateur est une baisse de pression accompagnée

d’un ralentissement de la fréquence cardiaque. e. Elles concernent exclusivement le système nerveux autonome

7) Concernant les dérivés nitrés, quelles sont les deux propositions vraies ? (b,e)

a. Les ampoules de trinitrines sont explosives. b. Les dérivés nitrés sont des donneurs d’oxyde nitrique c. Les dérivés nitrés ne sont pas sujets aux phénomènes de tachyphylaxie d. Ils entrainent une vasodilatation artérielle très supérieure à la vasodilatation

veineuse e. Au plan physiologique l’oxyde nitrique est un facteur vasodilatateur sécrété

par l’endothélium vasculaire

8) Concernant la théophylline, laquelle de ces propositions est fausse ?(b) a. c’est un alcaloïde proche de la caféine b. elle a un index thérapeutique large, c. tremblement, tachycardie font partie des principaux effets indésirables, d. Son utilisation a décliné e. Les dosages sont utiles pour surveiller son efficacité et sa tolérance

9) Les bétabloquants non sélectifs possèdent toutes les propriétés suivantes sauf

une, laquelle (d) a. Inotrope négatif, b. Vasoconstricteurs c. Dromotrope négatif d. Tachycardisant e. Bathmotrope négatif

10) Les antagonistes calciques non-dihydropyridines ont toutes les propriétés

suivantes sauf deux : lesquelles ? (c,e) a. Inhibent l’entrée de calcium dans la cellule par les canaux calciques long

lasting b. ils sont vasodilatateurs c. ils ne sont pas dépresseurs myocardiques d. ils peuvent activer le baroréflexe e. Ils sont indiqués en association avec les bétabloquants

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Faculté de médecine Paris Descartes

DFGSM2 1ère Session 2015/2016 Examen UE 4 Système cardiovasculaire et respiratoire

Le lundi 14 décembre 2015 De 09h00 à 11h00

Composez sur les feuilles de couleur adaptées

Anatomie (sur 20 points) COPIE JAUNE

Réponses courtes sans verbiage Répondre sans verbiage

1- De quel nerf le nerf laryngé inférieur gauche est-il une branche collatérale ?

2- Quelle est le nom anatomique du feuillet valvulaire de la valve aortique situé en dessous

de l’ostium de la coronaire gauche ?

3- Quel est le nom de la structure embryologique qui correspond au pôle artériel du tube

cardiaque et qui est à l’origine de l’aorte ascendante et du tronc de l’artère pulmonaire ?

4- Quelle est le niveau d’origine radiculaire du nerf phrénique ?

5- Au niveau du poumon gauche, à quels segments pulmonaires correspond le Culmen ?

6- Quelle est le rôle des valves cardiaques ?

7- Quelle est le feuillet valvulaire mitral sur lequel il y a le plus de cordages basaux ?

8- Dans une répartition équilibrée, quelle est le nom de la branche terminale de la coronaire

droite ?

9- Quelles sont les deux structures anatomiques qui caractérisent la coupe transversale

passant en T4 ?

10- Quel est le niveau d’origine de la trachée ?

11- Quelles sont les noms anatomiques des 3 feuillets de la valve tricuspide ?

12- Par rapport à une côte, où est situé le pédicule vasculo-nerveux intercostal ?

13- Quelle est la coupole diaphragmatique la plus basse ?

14- A l’aplomb de quelles structures se positionnent précisément le noeud sinusal (Keith et

Flack)?

15- De quelle artère l’artère thoracique interne est-elle une branche collatérale ?

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Anatomie pathologique (sur 20 points) COPIE BLEU

Répondre de manière concise 1. Ischémie :

a. Définition. b. Définir l'ischémie réversible et l'ischémie irréversible. c. Donner la durée approximative de l’ischémie réversible d’un

neurone cérébral et d’un myocyte cardiaque. d. Citer un moyen simple utilisé en chirurgie cardiovasculaire

pour augmenter la durée d’ischémie réversible

2. Infarctus du myocarde : a. Définition. b. Quelle en est la particularité macroscopique habituelle ? c. Proposer un mécanisme physiopathologique expliquant cette particularité

? d. Quelle est la cause majeure des infarctus du myocarde ?

3. Pneumonie bactérienne :

a. Définition. b. Quels en sont les aspects macroscopiques possibles ? Quel en est l’aspect

microscopique typique ?

Pharmacologie (sur 16 points, 4 points alloués au contrôle

continu lors des TD) COPIE BLEU

10 QCM, une seule bonne réponse par QCM

Question 1 : Comment expliquez-vous la toux, effet indésirable des IEC ? 1. Plus grande fréquence des infections ORL 2. Plus grande fréquence des surinfections bronchiques 3. Augmentation de la dégradation de la bradykinine 4. Moindre dégradation de la bradykinine 5. La toux n’est pas un effet indésirable des IEC

Question 2 : Quels mécanismes expliquent la synergie d’action antihypertensive entre l’aténolol et l’amlodipine ?

1. Vasodilatation avec les deux molécules 2. Bradycardie avec les deux molécules 3. Vasodilatation avec l’amlodipine et baisse du débit cardiaque avec l’aténolol 4. Effet diurétique avec les deux 5. Effet diurétique avec l’amlodipine et vasodilatation avec l’aténolol

69

Question 3 : Quels mécanismes expliquent les œdèmes des membres inférieurs avec les antagonistes calciques en général et l’amlodipine en particulier ?

1. Vasodilatation artérielle et veineuse 2. Rétention hydro-sodée 3. Effet diurétique 4. Altération de l’endothélium capillaire 5. Vasodilatation artérielle et veinoconstriction

Question 4 : Quel est LE risque majeur d’associer du vérapamil à l’aténolol ? 1. Des œdèmes des membres inférieurs 2. Une rétention hydrosodée 3. Un BAV de haut degré 4. Une tachycardie 5. Un œdème angioneurotique

Question 5 : Par quel mécanisme les dérivés nitrés sont-ils de bons médicaments de l’insuffisance coronaire ?

1. Diminution du débit cardiaque 2. Vasodilatation artérielle coronaire et veineuse systémique 3. Vasodilatation artérielle coronaire seule 4. Vasodilatation veineuse systémique seule 5. Augmentation de la tension pariétale du ventricule gauche

Question 6 : Tous les effets indésirables majeurs suivants des inhibiteurs de l’enzyme de Conversion (IEC) sont exacts, SAUF UN. Lequel ?

1. Toux 2. Rétention hydro-sodée 3. Angio-oedeme (ou œdème angioneurotique) 4. Aggravation de la fonction rénale si sténose de l’artère rénale 5. Foetotoxicité

Question 7 : Le premier passage hépatique, caractéristique des dérivés nitrés, est évité par tous les mécanismes suivants, SAUF UN, lequel ?

1. Administration de fortes doses de trinitrine 2. Administration hebdomadaire 3. Galénique retard 4. Voie transdermique 5. Dérivés mononitrés d’emblée actifs

Question 8 : La protection rénale apportée par les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et les antagonistes de l’angiotensine II fait intervenir le mécanisme suivant :

1. Vasoconstriction de l’artériole afférente du glomérule 2. Vasoconstriction de l’artériole efférente du glomérule 3. Réduction de l’hyperfiltration intraglomérulaire 4. Diminution de la production de rénine 5. Augmentation de la production d’aldostérone

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Question 9 : Toutes les contre-indications suivantes des bêtabloquants sont exactes, SAUF UNE. Laquelle ?

1. Insuffisance cardiaque décompensée 2. Asthme 3. Syndrome dépressif grave 4. Traitement préalable par un antagoniste calcique de type dihydropyridine 5. Bloc auriculo-ventriculaire (BAV) de haut degré

Question 10 : TOUS les médicaments suivants sont classés comme anti-arythmiques, sauf un, lequel ?

1. Bloqueur du canal potassique IK1 2. Bloqueur du canal calcique lent de type L 3. Bloqueur du récepteur beta-adrénergique de type 1 4. Bloqueur du récepteur AT1 de l’angiotensine II

5. Bloqueur du canal sodique rapide Ina

SÉMIOLOGIE

Questions de sémiologie cardiovasculaire (sur 20 points)

COPIE VERTE

1- énumérez les examens complémentaires et leur rôle dans le diagnostic étiologique d’une douleur thoracique (5 points)

2- signes cliniques d’un œdème aigu du poumon (2.5 points) 3- citer les facteurs de risque cardiovasculaire (2.5 points) 4- Quels sont les 3 examens cliniques et paracliniques incontournables qui

constituent le bilan initial d’une syncope et qui permettent d’en faire le

diagnostic étiologique dans près de la moitié des cas ? (2,5 points)

5- Quels sont les quatre troubles du rythme atriaux ? (2,5 points)

6- Quelles sont les caractéristiques du souffle de rétrécissement aortique

? Quel élément d’auscultation en permet d’estimer le caractère serré ?

(5 points)

Questions de sémiologie respiratoire (sur 20 points)

COPIE VERTE

Répondre sans verbiage, mots clefs et énumérations acceptés Q1: Nommez les contours (arcs) du médiastin sur la radiographie du thorax de face, et

indiquez à quelles structures ils correspondent

71

Q2: Citez 5 caractéristiques du syndrome interstitiel en radiographie thoracique standard. Q3 : Devant une douleur thoracique brutale chez un sujet jeune quels sont les signes

cliniques et radiologique d’un pneumothorax non compliqué ?

Q4: Citez au moins 1 signe radiologique de gravité d’un pneumothorax.

Q5 : Quelle est la définition 1) d’une bradypnée, 2) d’une polypnée, 3) d’une apnée,

4) d’une hypopnée ?

Q6 : Quelle est la définition de la bronchite chronique ?

Q7 : Quels sont les signes de l’examen clinique qui permettent de rapporter une douleur

thoracique à une pneumonie franche lobaire aiguë ?

Q8 : Citez 4 causes de cyanoses d’origine centrale ? Qroc Q9 : Citez 3 causes de toux

chronique chez l’enfant

Q10 : Quels sont les deux diagnostics différentiels d’une hémoptysie ?

Q11 : Citez au moins 4 signes neurologiques d’une insuffisance respiratoire aiguë

Q12 : Citez les 3 altérations des gaz du sang artériel dans une insuffisance respiratoire

aiguë

Q13 : Citez au moins 5 signes de gravité respiratoire d’une insuffisance respiratoire aiguë

Q14 : Citez 2 critères biologiques qui définissent un transsudat devant une pleurésie à

liquide clair. Citez une cause possible.

PHYSIOLOGIE Questions de Physiologie Cardio-Vasculaire (sur 16 points, 4 points étant alloués au TD) COPIE ROSE

I.a. Quelle est la proportion relative des phases systolique et diastolique dans la circulation coronaire droite et gauche ? I.b. Quels sont les impacts sur le myocarde (ventricule gauche) et la circulation coronaire gauche d’une élévation aiguë de la pression aortique moyenne ? (Détailler les effets myocardiques et les effets coronaires)

II.a. Quelles sont les conséquences physiologiques de la régulation par le baroréflexe ?

II.b. Cette régulation est-elle de court terme ou de long terme ?

72

Questions Physiologie Respiratoire (sur 20 points) COPIE ROSE

Question 1 : Quelle est la réponse physiologique à une augmentation de la PCO2 dans le sang artériel ? Quels sont les récepteurs impliqués dans cette réponse ?

Question 2 : Qu’est-ce qui caractérise la première inspiration du nouveau-né ?

Question 3 : Citer les 3 principaux acteurs de la clairance muco-ciliaire

Cas clinique : une femme de 58 ans sans antécédent particulier se plaint d’une dyspnée au moindre effort. Ses explorations fonctionnelles respiratoires sont les suivantes :

(Tous les volumes sont exprimés en litres ; Théo : valeur théorique ; LIN : limite inférieure de la norme ; LSN : limite supérieure de la norme ; Base : valeurs de la patiente ; %B/Th : valeurs de la patiente exprimées en pourcentages par rapport aux valeurs théoriques)


2- Parmi les propositions suivantes, lesquelles peuvent conduire à un tel trouble ventilatoire ? A – augmentation de la distensibilité pariétale B – diminution de la conductance des voies aériennes C – augmentation de la réactivité bronchique D – diminution de la compliance pulmonaire E – augmentation de la résistance des voies aériennes

73

3 – Ses gaz du sang au repos sont les suivants : PO2 (mmHg) 83 (LIN-LSN : 80 - 100) PCO2 (mmHg) : 41 (LIN-LSN : 35 - 45) pH 7,40 (LIN-LSN : 7,35 - 7,45) SaO2 (%) 94

Hb (g/dL) 13 (LIN - LSN : 12 - 17) CaO2 (ml/100mL) 17 (LIN - LSN : 17 - 25)

Calculer la différence alvéolo-artérielle en O2 ; Est-elle normale ?

4 – La patiente réalise un test d’exercice. Ses gaz du sang à la fin de l’exercice sont les suivants : PO2 (mmHg) 54 (LIN-LSN : 80 - 100) PCO2 (mmHg) : 44 (LIN-LSN : 35 - 45) pH 7,37 (LIN-LSN : 7,35 - 7,45) SaO2 (%) 86


Quelle est l’anomalie observée sur les gaz du sang ? Quel en est le mécanisme le plus probable ?

Histologie-Embryologie (sur 20 points)

COPIE GRISE

Question 1 : Les alvéoles respiratoires. Description histologique et histophysiologie.

Question 2 : Formation et évolution du tube cardiaque primitif (sans le cloisonnement du cœur).

74

Correction Examen décembre 2015 Anatomie (sur 20 points) COPIE JAUNE

Réponses courtes sans verbiage Répondre sans verbiage

1- De quel nerf le nerf laryngé inférieur gauche est-il une branche collatérale ?

X gauche (nerf pneumogastrique gauche) – 1 point

2- Quelle est le nom anatomique du feuillet valvulaire de la valve aortique situé en

dessous de l’ostium de la coronaire gauche ?

Feuillet antéro gauche – 1 point

3- Quel est le nom de la structure embryologique qui correspond au pôle artériel du tube

cardiaque et qui est à l’origine de l’aorte ascendante et du tronc de l’artère pulmonaire ?

Cono troncus – 1 point

4- Quelle est le niveau d’origine radiculaire du nerf phrénique ?

C4 – 1 point

5- Au niveau du poumon gauche, à quels segments pulmonaires correspond le Culmen ?

Segment 1 – 1 point, Segment 2 – 1 point et Segment 3 – 1 point

6- Quelle est le rôle des valves cardiaques ?

Elles indiquent le sens de circulation du sans – 1 point

7- Quelle est le feuillet valvulaire mitral sur lequel il y a le plus de cordages basaux ?

Feuillet postérieur – 1 point

8- Dans une répartition équilibrée, quelle est le nom de la branche terminale de la

coronaire droite ?

Artère interventriculaire postérieur – 1 point

9- Quelles sont les deux structures anatomiques qui caractérisent la coupe transversale

passant en T4 ?

Crosse de l’Azygos – 1 point, Crosse aortique – 1 point

10- Quel est le niveau d’origine de la trachée ?

C6 ou (éventuellement bord inférieur du cartilage cricoïde) – 1 point

11- Quelles sont les noms anatomiques des 3 feuillets de la valve tricuspide ?

Feuillet septal – 1 point, Feuillet antérieur – 1 point, Feuillet postérieur – 1 point

75

12- Par rapport à une côte, où est situé le pédicule vasculo-nerveux intercostal ?

Bord inférieur – 1 point

13- Quelle est la coupole diaphragmatique la plus basse ?

Coupole gauche – 1 point

14- A l’aplomb de quelles structures se positionnent précisément le noeud sinusal (Keith et

Flack) ?

Veine cave supérieur – ½ point, Auricule droit - ½ point

15- De quelle artère l’artère thoracique interne est-elle une branche collatérale ?

Artère sub-clavière (ou sous-clavière) – 1 point

Anatomie pathologique (sur 20 points)

Répondre de manière concise 1. Ischémie :

a. Définition : apport sang/arrêt, réduction (2 points) b. Définir l'ischémie réversible et l'ischémie irréversible : pas de nécrose, infarctus si

reperfusion/ délai trop long de reperfusion, nécrose inéluctable (2 points) c. Donner la durée approximative de l’ischémie réversible d’un neurone cérébral

et d’un myocyte cardiaque : 3min/ 20min (2 points) d. Citer un moyen simple utilisé en chirurgie cardiovasculaire pour augmenter la durée d’ischémie réversible : hypothermie, refroidissement (2 points)

2. Infarctus du myocarde :

a. Définition : nécros, foyer/ischémie (2 points) b. Quelle en est la particularité macroscopique habituelle ? blanc (1 point) c. Proposer un mécanisme physiopathologique expliquant cette

particularité ? circulation coro terminale (2 points) d. Quelle est la cause majeure des infarctus du myocarde ? athérosclérose

coro compliquée, thrombose (2 points)

3. Pneumonie bactérienne :

a. Définition : inflammation aigue poumon (2 points) b. Quels en sont les aspects macroscopiques possibles ? 1 foyer systématisé /

plusieurs foyers, nodules non systématisés (2 points) c. Quel en est l’aspect microscopique typique ? alvéolite leucocytaire, polynucléaires

neutro (1 point)

76

Pharmacologie (sur 16 points, 4 points alloués au contrôle

continu lors des TD)

10 QCM, une seule bonne réponse par QCM

Question 1 : Comment expliquez-vous la toux, effet indésirable des IEC ? 1. Plus grande fréquence des infections ORL 2. Plus grande fréquence des surinfections bronchiques 3. Augmentation de la dégradation de la bradykinine 4. Moindre dégradation de la bradykinine 5. La toux n’est pas un effet indésirable des IEC

Question 2 : Quels mécanismes expliquent la synergie d’action antihypertensive entre l’aténolol et l’amlodipine ?

1. Vasodilatation avec les deux molécules 2. Bradycardie avec les deux molécules 3. Vasodilatation avec l’amlodipine et baisse du débit cardiaque avec l’aténolol 4. Effet diurétique avec les deux 5. Effet diurétique avec l’amlodipine et vasodilatation avec l’aténolol

Question 3 : Quels mécanismes expliquent les œdèmes des membres inférieurs avec les antagonistes calciques en général et l’amlodipine en particulier ?

1. Vasodilatation artérielle et veineuse 2. Rétention hydro-sodée 3. Effet diurétique 4. Altération de l’endothélium capillaire 5. Vasodilatation artérielle et veinoconstriction

Question 4 : Quel est LE risque majeur d’associer du vérapamil à l’aténolol ?

1. Des œdèmes des membres inférieurs 2. Une rétention hydrosodée 3. Un BAV de haut degré 4. Une tachycardie 5. Un œdème angioneurotique

Question 5 : Par quel mécanisme les dérivés nitrés sont-ils de bons médicaments de l’insuffisance coronaire ?

1. Diminution du débit cardiaque 2. Vasodilatation artérielle coronaire et veineuse systémique 3. Vasodilatation artérielle coronaire seule 4. Vasodilatation veineuse systémique seule 5. Augmentation de la tension pariétale du ventricule gauche

77

Question 6 : Tous les effets indésirables majeurs suivants des inhibiteurs de l’enzyme de Conversion (IEC) sont exacts, SAUF UN. Lequel ?

1. Toux 2. Rétention hydro-sodée 3. Angio-oedeme (ou œdème angioneurotique) 4. Aggravation de la fonction rénale si sténose de l’artère rénale 5. Foetotoxicité

Question 7 : Le premier passage hépatique, caractéristique des dérivés nitrés, est évité par tous les mécanismes suivants, SAUF UN, lequel ?

1. Administration de fortes doses de trinitrine 2. Administration hebdomadaire 3. Galénique retard 4. Voie transdermique 5. Dérivés mononitrés d’emblée actifs

Question 8 : La protection rénale apportée par les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et les antagonistes de l’angiotensine II fait intervenir le mécanisme suivant :

1. Vasoconstriction de l’artériole afférente du glomérule 2. Vasoconstriction de l’artériole efférente du glomérule 3. Réduction de l’hyperfiltration intraglomérulaire 4. Diminution de la production de rénine 5. Augmentation de la production d’aldostérone

Question 9 : Toutes les contre-indications suivantes des bêtabloquants sont exactes, SAUF UNE. Laquelle ?

1. Insuffisance cardiaque décompensée 2. Asthme 3. Syndrome dépressif grave 4. Traitement préalable par un antagoniste calcique de type dihydropyridine 5. Bloc auriculo-ventriculaire (BAV) de haut degré

Question 10 : TOUS les médicaments suivants sont classés comme anti-arythmiques, sauf un, lequel ?

1. Bloqueur du canal potassique IK1 2. Bloqueur du canal calcique lent de type L 3. Bloqueur du récepteur beta-adrénergique de type 1 4. Bloqueur du récepteur AT1 de l’angiotensine II 5. Bloqueur du canal sodique rapide Ina

78

SÉMIOLOGIE

Questions de sémiologie cardiovasculaire (sur 20 points)

1- Énumérez les examens complémentaires et leur rôle dans le diagnostic étiologique d’une douleur thoracique (5 points)

Radio pulmonaire : pneumothorax, pneumopathie, épanchement pleural (0,5pt) EGC : diagnostic de syndrome coronarien aigu (sous/sus décalage de ST, onde T négative)

(1pt) Echocardiographie : altération de la cinétique segmentaire (syndrome coronarien aigu), IA

(dissection aortique), HTAP (embolie pulmonaire), épanchement péricardique (péricardite aigüe) (1,5pts)

Echocardiographie transoesophagienne : (dissection aortique) (0,5pt) Angioscanner pulmonaire : (embolie pulmonaire, épanchement pleural, pneumothorax) (1pt) Biologie : Ddimères (embolie pulmonaire) ; troponine I ou T (syndrome coronarien aigu)

(0,5pt)

2- Signes cliniques d’un œdème aigu du poumon (2.5 points) Polypnée angoissante (0.3pt) Toux (0.2pt) Grésillement laryngé (0.2pt) Crachats saumonés (0.5pt) Hypo ou hypertension artérielle (0.3pt) Râles crépitants (0.5pt) Agitation, sueurs (0.1pt) Signes de gravité : cyanose, hypotension (0.4pt)

3- Citer les facteurs de risque cardiovasculaire (2.5 points) (0.25X10)

Tabac, HTA, Diabète Dyslipidémie, Sédentarité, Stress, Obésité, Hérédité cardiovasculaire

4- Quels sont les 3 examens cliniques et paracliniques incontournables qui

constituent le bilan initial d’une syncope et qui permettent d’en faire le

diagnostic étiologique dans près de la moitié des cas ? (2,5 points)

Interrogatoire (1pt)

Examen clinique (0.75pt)

ECG de surface (0.75pt)

5- Quels sont les quatre troubles du rythme atriaux ? (2,5 points)

Extrasystoles atriale (0.25pt)

Fibrillation atriale (1pt)

Flutter atrial (1pt)

Tachycardie atriale (0.25pt)

79

6- Quelles sont les caractéristiques du souffle de rétrécissement aortique ? Quel

élément d’auscultation en permet d’estimer le caractère serré ? (5 points)

Rude / râpeux (1pt)

Entendu au 2ème espace intercostal droit (1pt)

Mésosystolique / losangique (1pt)

Irradiant en écharpe (1pt)

Ou Irradiant aux aisseaux du cou (0.5pt)

Creux axillaire (0.5pt)

Diminution du B2 au foyer aortique (1pt)

Questions de sémiologie respiratoire (sur 60 points ramenés à 20)

Répondre sans verbiage, mots clefs et énumérations acceptés

Q1: Nommez les contours (arcs) du médiastin sur la radiographie du thorax de face, et

indiquez à quelles structures ils correspondent (5 points)

-arc supérieur droit : veine cave supérieur (1 point)

-arc inférieur droit : oreillette droite (1 point)

-arc supérieur gauche : bouton aortique (1 point)

-arc moyen gauche : artère pulmonaire (1 point)

-arc inférieur gauche : ventricule gauche (1 point)

Q2: Citez 5 caractéristiques du syndrome interstitiel en radiographie thoracique standard. (5

points)

-Opacités de petite taille (1 point)

-Denses (1 point)

-A limites nettes (1 point)

-Non systématisées (1 point)

-Sans bronchogramme aérien (1 point)

Q3 : Devant une douleur thoracique brutale chez un sujet jeune quels sont les signes

cliniques et radiologique d’un pneumothorax non compliqué ?

(5 points)

-Tympanisme

-Diminution des vibrations vocales

-Diminution du murmure vésiculaire

-Hyperclarté

-Rétraction du poumon

-Ligne bordante (poumon/pneumothorax)

80

Q4: Citez au moins 1 signe radiologique de gravité d’un pneumothorax. (5 points)

-Refoulement du médiastin en controlatéral

-Caractère bilatéral

-Poumon sous-jacent pathologique

-Elargissement des espaces intercostaux du côté du pneumothorax

-Epanchement liquidien associé

Q5 : Quelle est la définition 1) d’une bradypnée, 2) d’une polypnée, 3) d’une apnée, 4)

d’une hypopnée ? (4 points)

-Bradypnée = diminution de la FR (1 point)

-Polypnée = augmentation de la FR (1 point)

Apnée = arrêt respiratoire (1 point)

Hypopnée = diminution du volume courant (1 point)

Q6 : Quelle est la définition de la bronchite chronique ? (5 points)

-Chez un fumeur (1 point)

-Toux (1 point)

-Et expectorations (1 point)

-3 mois par an (1 point)

-(Au moins) deux années consécutives (1 point)

Q7 : Quels sont les signes de l’examen clinique qui permettent de rapporter une douleur

thoracique à une pneumonie franche lobaire aiguë ? (5 points)

-Matité (1 point)

-Murmure vésiculaire diminué (1 point)

-Vibrations vocales augmentées (1 point)

-Crépitants (1 point)

-Souffle tubaire (1 point)

Q8 : Citez 4 causes de cyanoses d’origine centrale ? (4 points)

-Pneumonie

-Fibrose

-Œdème pulmonaire

-Obstruction alvéolaire des IRC

-Shunts artério-veineux

-Altitude

Q9 : Citez 3 causes de toux chronique chez l’enfant (3 points)

-Asthme

-RGO

-Rhinosinusites

-Pathologies d’inhalation (fistule oesotrachéale, fausses routes)

-Corps étranger

81

Q10: Quels sont les deux diagnostics différentiels d’une hémoptysie ? (2 points)

-Epistaxis

-Hématémèse

Q11 : Citez au moins 4 signes neurologiques d’une insuffisance respiratoire aiguë (4 points)

-Agitation (1 point)

-Somnolence ou obnubilation (1 point)

- Flapping tremor (1 point)

-Délire ou hallucinations ou convulsion (1 point)

Q12 : Citez les 3 altérations des gaz du sang artériel dans une insuffisance respiratoire aiguë (3

points)

-Hypoxémie (1 point)

-Hypercapnie ou hypocapnie (1 point)

-Acidose respiratoire ou alcalose respiratoire (1 point)

Q13 : Citez au moins 5 signes de gravité respiratoire d’une insuffisance respiratoire aiguë (5

points)

-Polypnée > 30/min (1 point)

-Tirage (1 point)

-Respiration paradoxale (1 point)

-Bradypnée ou ventilation superficielle (1 point)

Q14 : Citez 2 critères biologiques qui définissent un transsudat devant une pleurésie à liquide

clair. Citez une cause possible. (5 points)

-Rapport Protides pleural/sérum <0,50 (2 points)

-Rapport LHD pleural/sérum <0,60 (2 points)

-Une cause parmi les suivantes : (1 point)

- insuffisance cardiaque

- cirrhose

- insuffisance rénale

- syndrome de Demons Meigs

-

PHYSIOLOGIE

Questions de Physiologie Cardio-Vasculaire (sur 16 points, 4 points étant alloués au TD)

I.a. Quelle est la proportion relative des phases systolique et diastolique dans la circulation coronaire droite et gauche ?

a. Réseau droit : Systole 50% - Diastole 50% 1 point b. Réseau gauche : Systole 20% - Diastole 80% 1 point

82

I.b. Quels sont les impacts sur le myocarde (ventricule gauche) et la circulation coronaire gauche d’une élévation aiguë de la pression aortique moyenne ? (Détailler les effets myocardiques et les effets coronaires)

A. Effets myocardiques a. élévation de la postcharge 2

b. élévation de la pression intraventriculaire 1 c. élévation de la contrainte pariétale prédominant sur la région sous-endocardique 1 d. augmentation du travail myocardique de la région sous-endocardique 1

B. Effets coronaires a. augmentation du flux coronaire 1 point b. par augmentation de la pression de perfusion diastolique 1 point c. l’augmentation des apports coronaires est pro-portionnelle à l’augmentation du travail

myocardique vue ci-dessus (A.f.) 1 point

Remarque : le phénomène d’autorégulation n’est pas en jeu ici puisqu’il s’agit d’une élévation de la circulation coronaire en rapport avec une augmentation des besoins en oxygène et non d’une élévation isolée de la pression de perfusion.

II.a. Quelles sont les conséquences physiologiques de la régulation par le baroréflexe ?

Le baroréflexe exerce un contrôle sur la TA par le biais des barorécepteurs du bulbe carotidien et les boucles : Nerf sino-carotidien de Hering, nerf glossopharyngien (IX), Nerf de Lyon-Ludwig, nerf vague, noyaux centraux (Noyau Tractus Solitaire et centre vasomoteur) suivi du relais par le nerf vague (X) et les nerfs sympathiques Il réduit l’amplitude des variations de pression à chaque adaptation rapide (par exemple lors du passage de la position assise à la station debout) : il amortit les variations de TA et maintient les fluctuations de pression dans une gamme étroite, notamment à l’entrée de la circulation cérébrale. C’est un système tampon de la TA qui s’oppose aux augmentations comme aux diminutions.

4 points

II.b. Cette régulation est-elle de court terme ou de long terme ?

Court terme 2 points

Questions Physiologie Respiratoire (sur 20 points)

Question 1 : Quelle est la réponse physiologique à une augmentation de la PCO2 dans le sang artériel ? Quels sont les récepteurs impliqués dans cette réponse ? Hyperventilation 2 Chémorécepteurs centraux et périphériques 1

Question 2 : Qu’est-ce qui caractérise la première inspiration du nouveau-né ? Très fortes pressions négatives développées par les muscles inspiratoires

2

Question 3 : Citer les 3 principaux acteurs de la clairance muco-ciliaire Cils, mucus, liquide périciliaire

3

83

Cas clinique: une femme de 58 ans sans antécédent particulier se plaint d’une dyspnée au moindre effort. Ses explorations fonctionnelles respiratoires sont les suivantes :

(Tous les volumes sont exprimés en litre ; Théo : théorique ; LIN : limite inférieure de la norme ; LSN : limite supérieure de la norme)

1 - Quel est le trouble ventilatoire observé ? Justifier Trouble ventilatoire restrictif 3 CPT<LIN 2

2- Parmi les propositions suivantes, lesquelles peuvent conduire à un tel trouble ventilatoire ? A – augmentation de la distensibilité pariétale B – diminution de la conductance des voies aériennes C – augmentation de la réactivité bronchique D – diminution de la compliance pulmonaire E – augmentation de la résistance des voies aériennes Réponse : D 2

a. – Ses gaz du sang au repos sont les suivants :

PO2 (mmHg) 83 (LIN-LSN : 80 - 100) PCO2 (mmHg) : 41 (LIN-LSN : 35 - 45) pH 7,40 (LIN-LSN : 7,35 - 7,45) SaO2 (%) 94

Hb (g/dL) 13 (LIN - LSN : 12 - 17)

CaO2 (ml/100mL) 17 (LIN - LSN : 17 - 25)

84

Calculer la différence alvéolo-artérielle en O2 ; Est-elle normale ? 150-83-40/0,8 = 17 mmHg 1 Normale 1

b. – La patiente réalise un test d’exercice. Ses gaz du sang à la fin de l’exercice sont les suivants :

PO2 (mmHg) 54 (LIN-LSN : 80 - 100) PCO2 (mmHg) : 44 (LIN-LSN : 35 - 45) pH 7,37 (LIN-LSN : 7,35 - 7,45) SaO2 (%) 86


Quelle est l’anomalie observée sur les gaz du sang ? Quel en est le mécanisme le plus probable ? Hypoxémie 2 Trouble de diffusion 1

Histologie-Embryologie (sur 20 points)

Question 1 : Les alvéoles respiratoires. Description histologique et histophysiologie.

Grille sur 10 points : 1 point par item correctement traité et détaillé.

- organisation générale - description de l’acinus respiratoire - pneumocytes de type I - pneumocytes de type II - basale alvéolaire continue - espace septal + myofibroblaste - capillaire alvéolaire - macrophage alvéolaire - barrière alvéolo-capillaire + hématose

- surfactant

Question 2 : Formation et évolution du tube cardiaque primitif (sans le cloisonnement du cœur) Grille sur 10 points : 2 points par item correctement traité et détaillé.

- mise en place après la délimitation de l'embryon - tube cardiaque primitif médian, avec pôles veineux et artériel - segmentation + description des différents segments - mise en place de la boucle bulbo-ventriculaire

- devenir des différents segments

85

Faculté de Médecine Paris Descartes

Système Cardiovasculaire & Respiratoire

Examen du mois de Septembre 2015

ATTENTION : sujet identique mot pour mot à celui de décembre 2013, seul le corrigé de sémiologie respiratoire nous a été fourni par la faculté (mais il est identique à décembre 2013), nous l’avons donc remis.

Anatomie (20 points)

1. Quelle est l’artère qui vascularise la paroi latérale du ventricule gauche?

2. Quel est l’orifice situé à la base du triangle de Koch?

3. Quelle est la région du cœur vascularisée par l’artère inter-ventriculaire antérieure?

4. Quelle est l’origine radiculaire du nerf phrénique?

5. A quelle(s) portion(s) des feuillets valvulaires mitraux, le pilier antérieur de la valve mitrale envoie-t-il des cordages?

6. Où est situé le ganglion de Wrisberg?

7. Quels sont les éléments anatomiques osseux qui délimitent l’orifice supérieur du thorax?

8. Quels sont les éléments qui constituent le ganglion de Wrisberg?

9. Dans l’espace intercostal, à quel niveau chemine le pédicule vasculonerveux?

10. Quelle est la bronche souche la plus horizontale?

11. A quelle paire de côtes correspond l’angle de Louis?

12. Quelle est la structure qui cravate par au-dessus le pédicule pulmonaire droit?

13. A quel niveau rachidien se situe la bifurcation de la trachée?

Histo-Embryologie (20 points)

Structure et fonction des alvéoles respiratoires

86

Anatomo-Pathologie (10 points)

Athérosclérose : • Citer la lésion constituée caractérisant l’atteinte artérielle

au cours de l’athérosclérose établie.

• Quelles en sont les 3 complications ? • Quelles sont les corrélations anatomo-cliniques possibles pour

ces lésions compliquées ? • Quelle est la distribution des lésions athéroscléreuses sur le réseau artériel ?

Note : une réponse courte, précise, citant les mots-clés attendus, sans hors sujet, est

souhaitée et sera la preuve de votre connaissance maitrisée du sujet.

Sémiologie (20 points)

Sémiologie cardiovasculaire (10 points)

Question n°1 (2,5 points)

Citez cinq signes physiques ou fonctionnels permettant de poser le diagnostic d’insuffisance cardiaque droite.


Devant un bloc auriculo-ventriculaire du deuxième degré (onde P sinusale unique bloquée) quel est l’argument électrocardiographique qui permet de poser le diagnostic de :

- Bloc auriculo-ventriculaire Mobitz 1 (ou phénomène de Lucciani-Weckenbach) - Bloc auriculo-ventriculaire Mobitz 2

Question n°3 (5 points)

Citez cinq caractères de la douleur angineuse typique

Sémiologie respiratoire (10 points)

Quels sont les principaux signes cliniques et radiologiques d’un pneumothorax non compliqué de la grande cavité

87

Physiologie (20 points)

Physiologie cardiovasculaire (10 points) Au décours d’un copieux repas dominical, votre oncle, en sueurs, fait un malaise vagal (il en a déjà fait plusieurs, en votre présence). Vous l’allongez sur le dos (en décubitus), lui relevez les jambes et les posez sur une chaise. Il reprend rapidement connaissance, sans séquelle. 5

1. Dans cette situation, lorsque vous levez les membres inférieurs, quel est votre objectif principal sur la circulation ?

2. Citez deux mécanismes mis en jeu à ce moment, impliquant pour le premier une fonction intrinsèque ventriculaire et, pour le second, une boucle de régulation extrinsèque incluant l’oreillette droite.

3. Concernant le 1er mécanisme (régulation intrinsèque ventriculaire), quelles sont les deux relations a. uni-dimensionnelle et b. tri-dimensionnelle qui l’illustrent ? Entre quels paramètres

agissent-elles ?

4. Toujours dans ce 1er cas (régulation intrinsèque), quelle est la longueur optimale sarcomérique correspondant au rendement de tension le plus élevé ?

5. Quelles sont les 5 étapes établissant le 2ème mécanisme (boucle de régulation extrinsèque impliquant l’oreillette droite)?

6. L’effet principal de cette boucle de régulation extrinsèque est-il : a. inotrope, chronotrope, dromotrope ou lusitrope ? (une seule réponse) b. positif ou négatif ? (une seule réponse)

Physiologie respiratoire (10 points)

Cocher la ou les réponse(s) exacte(s) concernant les modifications cardio- respiratoires à la naissance :

A. augmentation des résistances vasculaires pulmonaires B. fermeture du foramen ovale C. fermeture progressive du canal artériel D. liquide intra-pulmonaire expulsé principalement par compression

thoracique (lors du passage dans la filière génitale) E. oblitération progressive du ductus venosus

Citer sans détailler quatre mécanismes physiopathologiques expliquant une hypoxémie

8 points au total Cas clinique : Un homme âgé de 65 ans, ancien fumeur (1 paquet par jour pendant 30 ans), se plaint de dyspnée d’effort. Ses explorations fonctionnelles respiratoires sont les suivantes :

88

(BD : administration de 400 microgrammes de salbutamol) 6

1) Quel est le trouble ventilatoire observé ? Justifier. 2) Comment interprétez-vous la réponse observée au bronchodilatateur ? 3) Quel type de pathologie peut expliquer ce trouble ventilatoire ? 4) Quelle est l'anomalie observée sur les volumes pulmonaires non mobilisables ? 5) Quelle est l'anomalie observée sur les gaz du sang ? 6) Un mois plus tard, dans les mêmes conditions de stabilité de l’état clinique, de nouveaux gaz du sang sont réalisés et montrent les mêmes résultats. Quel diagnostic portez-vous ?

89

Pharmacologie (10 points)

Répondre de manière courte et concise aux questions suivantes. Argumenter brièvement si demandé dans la question. (2 points par question)

1) Parmi les classes pharmacologiques suivantes, lesquelles sont des bronchodilatateurs (2 réponses) A) Antiangiogéniques, B) antileukotriènes, C) cromones, D) digitaliques, E) Inhibiteurs de l’enzyme de conversion

2) Lister les avantages de la voie inhalée par rapport à la voie orale.

3) Donner les deux classes pharmacologiques principales du traitement de l’asthme modéré

4) Pour la première classe, donner un nom de médicament, sa voie d’administration préférentielle et citer les principaux effets indésirables

5) Pour la deuxième classe, donner un nom de médicament, sa voie

d’administration préférentielle et donner son mode d’action principal

6) Les bétabloquants sont indiqués dans toutes sauf une des maladies suivantes, laquelle A) Insuffisance cardiaque, B) hypertension artérielle, C) migraine D) insuffisance coronaire E) syndrome de Raynaud

7) Les antagonistes calciques dihydropyridines ont toutes les propriétés suivantes sauf deux

: lesquelles ? A) Inhibent l’entrée de calcium par l’échangeur potassium chlore, B) ils sont vasodilatateurs, C) ils ont un effet inotrope négatif puissant D) ils peuvent activer le baroréflexe E) Ils ne sont pas contre-indiqués en association avec les bétabloquants

8) Parmi les propositions suivantes concernant les contre régulations

induites par un traitement vasodilatateur, lesquelles sont fausses. Argumenter

A) Elles visent à rétablir l’homéostasie. B) La baisse de pression artérielle est ressentie par des récepteurs situés dans le système nerveux central. C) Un vasodilatateur active principalement le chémoréflexe. D) La réponse normale à un vasodilatateur est une baisse de pression accompagnée d’un ralentissement de la fréquence cardiaque.

90

9) Donner le mécanisme par lequel les dérivés nitrés dilatent les artères

10) Concernant la théophylline, laquelle de ces propositions est fausse ? A) c’est un alcaloïde proche de la caféine B) elle a un index thérapeutique large, C) tremblement, tachycardie font partie des principaux effets indésirables, D) Son utilisation a décliné

91

Correction examen septembre 2015


Manifestations Cliniques

Interrogatoire

Douleur thoracique 2

majorée à la toux 1

majorée à l'inspiration profonde 1

irradiation à l'épaule du côté de l'épanchement 1

toux 1

dyspnée à l'effort voire au repos si grande abondance 1

Inspection

diminution de la mobilité du thorax

Palpation

diminution des vibrations vocales Percussion

Tympanisme

Auscultation

0,5

2

2

diminution du murmure vésiculaire 1

Manifestations Radiographiques :

Hyperclarté

3

Rétraction du poumon 2

Ligne bordante (poumon/pneumothorax) 2

92

93


Système Cardiovasculaire & Respiratoire

Examen du mois de Décembre 2014

94

95

96

/ !\ pas de correction pour la pharmaco

17

97

/!\ pas de correction pour ce sujet !

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99

Corrigé de l’examen du mois de Décembre 2014 Sémiologie (20 points)


Question 1 (4 points) Quelles sont les 4 principales étiologies des syncopes ?

Réponse Neurocardiogènique 1 point Hypotension orthostatique 1 point Arythmie Cardiaque 1 point Mécanique cardiaque 1 point

Question 2 (3 points) Quelles sont les caractéristiques des palpitations évoquant une maladie de Bouveret ?

Réponse Début brutal 0,5 point Fin brutale 0,5 point Régulière 1 point Arrêtée par les manouvres vagales 1 point

Question 3 (4 points) A quelle activité électrique correspond : L’onde P, L’espace PR, Le complexe QRS, L’espace QT

Réponses L’onde P : dépolarisation des oreillettes 1 point L’espace PR : délai de conduction atrio-ventriculaire 1 point Le complexe QRS : dépolarisation des ventricules 1 point L’espace QT : repolarisation des ventricules 1 point

Question 4 (8 points) Quelles sont les stades de la classification de la New York Heart Association (NYHA) et comment les reconnaitre ? Réponses:

• Classe I : Pas de limitation de l’activité physique ordinaire 1+1 point • Classe II : Limitation modeste de l’activité physique ordinaire (marche rapide, >2 étages) 1+1 point • Classe III : Réduction marquée de l’activité physique ordinaire (marche normale, < 2 étages) 1+1 point • Classe IV : patient symptomatique même au repos 1+1 point

100

Question 6 (9 points) Quels sont les éléments qui définissent une syncope ?

Réponse Perte de connaissance 2 points

courte 1 point complète 1 point entrainant une chute 1 point

de résolution spontanée 2 point due à une hypoperfusion cérébrale 2 points

Question 7 (6 points) Quels sont les trois éléments qui permettent de faire le diagnostic étiologique d’une syncope dans la moitié des cas ?

Réponse Interrogatoire 2 points Examen clinique 2 points ECG 2 points

Question 8 (3 points) La dyspnée de l'insuffisance cardiaque gauche est typiquement 1. D'effort

2. Expiratoire sifflante

3. Inspiratoire sifflante

4. A type de polypnée

5. A type de bradypnée

6. Accompagnée d'orthopnée

Réponses: D'effort 1 point

A type de polypnée

Accompagnée d'orthopnée

1 point

1 point

Question 9 (3 points) L'œdème aigu du poumon : 1. S'accompagne le plus souvent de râles crépitants à l'auscultation pulmonaire

2. Est soulagé par la position couchée

3. S'accompagne d'une toux sèche

4. Est une urgence médicale

5. Est une manifestation d'insuffisance cardiaque gauche 1 point

Réponses: - S'accompagne le plus souvent de râles crépitants à

l'auscultation pulmonaire 1 point

- Est une urgence médicale 1 point - Est une manifestation d'insuffisance cardiaque gauche 1 point

101

Question 10 (10 points) Quelles sont les caractéristiques de la dyspnée chronique de l'insuffisance

cardiaque (circonstances de survenue, type, signes cliniques associés)?

Réponses : à l'effort 1 point polypnée, 1 point tachycardie 1 point galop gauche 1 point râles crépitants 1 point œdèmes de jambes 1 point hépatomégalie douloureuse 1 point reflux hépato jugulaire 1 point


1 point par bonne réponse Qroc 1: citez 5 critères de qualité du cliché de radiographie standard de face du thorax.

• symétrie du bord interne des clavicules par rapport à la ligne des épineuses (= de face)

• omoplates dégagées

• inspiration suffisante: visualisation de 7 arcs costaux antérieurs

• visualisation de la totalité des poumons: des apex aux culs de sac

• exposition correcte: visualisation des corps vertébraux en arrière du rachis/ de la ligne para-azygo-œsophagienne

Qroc 2: citez 5 caractéristiques du syndrome alvéolaire en radiographie thoracique standard.

• opacités peu denses

• limites floues

• systématisées

• avec air bronchogramme

• de grande taille

• rapidement évolutives

Qroc 3: citez 2 signes d’épanchement pleural liquidien débutant sur la radiographie standard de face.

• Emoussement d un cul de sac costodiaphragmatique

• Effacement de la coupole

Qroc 4 : quel est le siège probable d’une obstruction en présence d’une dyspnée bruyante

a) inspiratoire, b) expiratoire, c) aux deux temps ?

• a : pharyngée ou laryngée

• b : bronchiolaire

• c : trachéal

102

Qroc 5 : citez 5 signes de signes de lutte au cours d’une dyspnée aiguë. • Battement des ailes du nez

• Tirage sus sternal

• Tirage intercostal

• Tirage sous sternal

• Balancement thoraco abdominal

• Geignement

Qroc 6 : quels sont les signes de l’examen clinique qui permettent de rapporter une douleur thoracique à une pneumonie franche lobaire aiguë ?

• Début brutal

• « Coup de poignard »

• Fièvre élevée >39°

• Frissons

• Matité

• Vibrations vocales (VV)

• Crépitants,

• Souffle tubaire

Qroc 7 : quelle est la SaO2 en dessous de laquelle apparaît une cyanose ?

85%

Qroc 8 : citez 4 causes d’hippocratisme digital.

• Insuffisance respiratoire obstructive

• BPCO

• Mucoviscidose

• Insuffisance respiratoire restrictive

• Fibrose pulmonaire

• Malformation congénitale avec shunt droit-gauche

• Fistule artério veineuse

Qroc 9: quels sont les deux diagnostics différentiels d’une hémoptysie ?

• Epistaxis

• Hématémèse

Qroc 10 : chez un jeune homme qui consulte pour une dyspnée aiguë sifflante, quels sont les 3 arguments pour le diagnostic d’asthme ?

• la sémiologie évocatrice de la crise

• la mise en évidence d’un TVO réversible ou d’une hyperréactivité bronchique

• l’élimination des diagnostics différentiels

103

Qroc 11 : devant une crise d’asthme citer 4 signes cliniques témoignant d’une forme grave.

• Dyspnée intense • difficultés à parler • contraction des muscles respiratoires accessoire (sterno-cléido mastoïdiens)

• cyanose des extrémités

• FR > 30/min

• FC > 130/min

• Silence auscultatoire

Qroc 12 : citez 2 critères biologiques qui définissent un exsudat devant une pleurésie à liquide clair.

• taux de protide pleural/protide sérique > 0,50

• taux de LDH pleural/sérique >0,60

Qroc 13 : donnez les caractéristiques cytologiques qui définissent une pleurésie.

• Lymphocytaire : >70%

• Eosinophile : > 10% (si première ponction)

Qroc 14 : donnez la définition fonctionnelle et les 4 stades de gravité de la BPCO.

• Définition de l’obstruction bronchique : VEMS/CV <70%

• Stade I VEMS> 70%

• Stade II 50%<VEMS<70

• Stade III 30%<VEMS<50

• Stade IV 30% < VEMS

Anatomie pathologique (20 points)

1. Citer la lésion d’athérosclérose constituée typique de l’atteinte artérielle et en faire la corrélation avec la clinique. Plaque d’athérosclérose ou plaque fibrolipidique = 1 ; possible symptômes d’effort = 1.

2. Citer 1 nom d’artère où se développent préférentiellement des lésions d’athérosclérose. Aorte, coronaires épicardiques, artères carotides…. = 1

3. Citer 1 complication possible des lésions d’athérosclérose et en faire la corrélation avec la clinique. Thrombose ou ulcération ou hématome/hémorragie intraplaque = 1 ; possibles manifestations paroxystiques : infarctus, mort subite, angor de repos, AVC, gangrène… = 1.

4. Définition de l’ischémie irréversible. Arrêt des apports de sang sans possibilité de récupération même après reperfusion = 1.

5. Citer 1 organe siège possible d’infarctus rouge. Poumon, intestin = 1. 6. Citer 1 organe siège possible d’infarctus blanc. Myocarde (cœur), rein, rate…= 1. 7. Quel aspect macroscopique prend le plus souvent une tumeur pulmonaire ? masse,

nodule plus ou gros = 1 8. Quel aspect macroscopique prend le plus souvent une pneumonie ? foyer systématisé ou

plusieurs foyers mal limités = 1

104

Physiologie cardiaque (20 points)

1. A quel niveau de la circulation se situe le site principal de contrôle de la tension artérielle ? 2 pts Artérioles

2. Quelle est la part du volume sanguin circulant total contenu au niveau de ce site ? 2 pts Minimale (la plus faible – moins de 15%)

3. Lorsque les cellules musculaires lisses des parois de ce site vasculaire se contractent, la tension artérielle s’élève. Que devient la post-charge ? 2 pts Elle augmente

4. Lorsque cette variation de post-charge est isolée, comment s’adapte le cœur au cours des battements suivants ? 2 pts Il fonctionne à un niveau de pré-charge plus élevé (courbe PV décalée à droite) (le retour veineux et la précharge augmentent)

5. Dans cette circonstance (variation de post-charge isolée définie aux questions 3 et 4), que devient le rendement myocardique ?

1 pt Il est plus faible (moins bon) 6. Dans quelle circonstance physiologique une augmentation de post-charge est- elle associée à une augmentation de la contractilité et du rendement cardiaques ?

2 pts Lors de l’exercice

Structure de l’alvéole respiratoire :

grille sur 10 - 1 point par item correctement traité

200 – 600 millions dans chaque poumon, épithélium alvéolaire, pneumocytes de type I,

pneumocytes de type II (+ surfactant), espace septal, BASALE, cellules septales

(myofibroblaste), capillaires continus cellules endothéliales, macrophages

alvéolaires, environ 70 à 80 m2 disponibles pour les échanges gazeux description de la

barrière alvéolo-capillaire (sans oublier le surfactant)

105

Formation et évolution du tube cardiaque primitif grille sur 10 - 1 point par item correctement traité

formation d’un tube cardiaque unique et médian dans la région thoracique au sein de la cavité péricardique angioblastes, gelée cardiaque, (épi)myocarde primitif pôles veineux (caudal) et artériel (crânial) segmentation du tube cardiaque description des segments formation de la boucle bulbo- ventriculaire formation de l’étage auriculaire formation de l’étage ventriculaire cono-truncus

106

107

Faculté de Médecine Paris Descartes Système

Cardiovasculaire & Respiratoire

Examen du mois de Septembre 2014


Quels sont les principaux symptômes, les données de l’examen clinique et de la radio du thorax au cours d’un épanchement pleural non compliqué de la grande cavité ?

Sémiologie Cardio-vasculaire (10 points)

Décrivez les caractéristiques sémiologiques que vous obtenez à l’interrogatoire d’une douleur thoracique en rapport avec :

1. Une ischémie myocardique 2. Une péricardite aigue 3. Une dissection de l’aorte thoracique ascendante 4. Une migration embolique dans l’artère pulmonaire

Histologie-embryologie (20 points)

Embryologie (10 points)

Formation et évolution du tube cardiaque primitif (sans décrire les mécanismes de cloisonnement du cœur au cours de la période d’organogenèse)

Histologie (10 points)

Description histologique et signification physiologique des alvéoles pulmonaires.



1. Mécanique ventilatoire : Compléter le schéma ci-dessous :

(premier cadre : propriété mécanique des voies aériennes) (second cadre : propriété mécanique de l’ensemble poumon-paroi)

108

2. Lors des explorations fonctionnelles respiratoires :

1) Pour étudier une obstruction des voies aériennes (BPCO par exemple), que mesure t on en pratique clinique courante ? Donner la définition du trouble ventilatoire obstructif.

2) Pour étudier une fibrose pulmonaire, que mesure t on en pratique clinique courante ? Donner la définition du trouble ventilatoire restrictif.

3. La compliance pulmonaire et la résistance des voies aériennes à l'écoulement de l'air sont deux facteurs influençant le travail respiratoire. En situation normale, lequel de ces deux facteurs demande le travail respiratoire le plus élevé ? En cas de crise d’asthme, lequel de ces deux facteurs demande le travail respiratoire le plus élevé ? Pourquoi ?

4. Une patiente n'a aucun problème respiratoire et une hémoglobine normale mais dont la concentration est très basse à 8 g/100ml de sang. Sa pression partielle en oxygène (PaO2) dans le sang artériel sera-t-elle normale ou abaissée ? Son contenu artériel en oxygène sera-t-il normal ou abaissé ? Justifier chaque réponse par une phrase.

Physiologie Cardio-vasculaire (10 points)

Après exérèse chirurgicale bilatérale pour chémodectomes du bulbe carotidien (tumeur ganglionnaire de la bifurcation carotidienne), on constate chez le patient opéré une plus grande fréquence de malaises lors du passage de la position assise à la station debout.

1. Comment se nomme la boucle de régulation perturbée ? 2. Comment expliquer ces malaises ? 3. Quel est l’effet physiologique de cette régulation ? 4. Quels nerfs périphériques sont concernés par cette boucle ? 5. Dans quelle gamme de pression, agit principalement ce mécanisme ? (1 réponse) 6. Cette boucle est-elle une régulation de court terme ou de long terme ? 7. Lors d’un enregistrement de la tension artérielle sur 24h, la valeur moyenne

de la distribution des mesures est-elle modifiée ? 8. En cas de réponse positive, dans quel sens la moyenne se décale-t-elle et

pourquoi ? En cas de réponse négative, quel autre paramètre statistique de la distribution des valeurs de tension artérielle sera concerné par cette perturbation ?


A chaque question, donner la ou les réponses sans verbiage.

1. La base (partie distale ou caudale) du Tendon de Todaro sépare deux orifices, lesquels ?

2. Quels sont les 3 éléments constitutifs du triangle de Koch ?

109

Anatomie Pathologique (10 points)

1. Infarctus du myocarde : a. Définition anatomo-pathologique b. Quels en sont les aspects morphologiques macroscopiques et histologiques

à la phase récente (24heures) ? 2. Thrombose :

a. Définition b. Sur quelle lésion artérielle se développe-t-elle le plus souvent ?


Un homme de 58 ans a une hypertension de découverte récente (164/102 mmHg) considérée comme essentielle et traitée par amlodipine (Amlor* 5 mg) depuis 2 mois. Quand vous le voyez en consultation, vous constatez que sa tension artérielle a baissé (146/96 mmHg), mais encore insuffisamment. Vous décidez d’ajouter de la ténormine (Aténolol* 50 mg). Lorsque vous le voyez à nouveau, 2 mois plus tard, sa pression est normalisée (134/84 mmHg).

1. A quelle classe pharmacologique appartient l’amlodipine ? 2. Par quel mécanisme baisse-t-elle la PA ? 3. A quelle classe pharmacologique appartient l’aténolol ? 4. Par quel mécanisme baisse-t-il la PA ? 5. Quels mécanismes expliquent la synergie d’action avec l’aténolol ?

110

Corrigé de l’examen du mois de Septembre 2014


Sémiologie Respiratoire (10 points)

Quels sont les principaux symptômes, les données de l'examen clinique et de la radio de thorax au cours d'un épanchement pleural non compliqué de la grande cavité ?

Grille de correction Examen de sémiologie PCEM2 sur 20 pts

Question 1 : sur 12 pts Douleur thoracique (1 point) majorée à la toux (1 point) majorée à l'inspiration profonde (1 point) irradiation à l'épaule du côté de l'épanchement (1 point)

toux sèche aux changements de position (1 point) dyspnée à l'effort voire au repos si épanchement de grande abondance ou si poumonpathologique (1 point) Inspection diminution de la mobilité du thorax (0,5 point) Palpation diminution des vibrations vocales (1 point) Percussion matité franche déclive à limite supérieure concave vers le haut (1 point) Auscultation diminution du murmure vésiculaire (1 point) frottement pleural à la partie supérieure de l'épanchement (1 point) Souffle pleurétique à la partie supérieure de l'épanchement (0,5 point)

Manifestation Radiographiques

Sur la radiographie du thorax de face et debout Opacité (1 point) Dense (1 point) Homogène (1 point) effaçant la coupole diaphragmatique (1 point) Déclive (1 point) concave vers le haut (1 point) prolongée par une opacité axillaire ou ligne bordante (1 point) avec déplacement médiastinal du côté opposé à l'épanchement dans les épanchements de grand volume (1 point) Sur la radiographie du thorax couché en décubitus latéral 5 l'opacité est mobile (1 point)

111



1. une ischémie myocardique 2. une péricardite aigue 3. une dissection de l’aorte thoracique ascendante 4. une migration embolique dans l’artère pulmonaire.

1. Ischémie myocardique : Douleur intense (2), Angoissante (2), Rétro sternale (2), Constrictive (2), brûlure (2), Irradiant vers la mâchoire, les membres supérieurs, les poignets, (2) Déclenchée par l’effort et s’arrêtant à l’arrêt de l’effort (angor d’effort) (2) ou spontané (angor de repos/angor instable) (2) ou prolongée (signe d’infarctus) (2).

2. péricardite aigue Douleur augmentée à l’inspiration (2), Soulagée par la position penchée en avant (2), Bloquant la respiration (2), Survenant souvent dans un contexte infectieux ou fébrile (2).

3. dissection de l’aorte thoracique ascendante Constrictive (2), Très intense (2), Accompagnée de pâleur, sueurs (2), Irradiant en haut et surtout douleur migratrice (4), Démarre en avant puis progresse dans le dos pour aller jusqu’entre les deux omoplates et descendre (2).

4. migration embolique dans l’artère pulmonaire Douleur violente (2), Brutale (2), En coups de poignards (2), S’accompagnant d’une gêne respiratoire et d’une dyspnée (2), Cette douleur est angoissante (2) et survient souvent dans un contexte particulier comme l’immobilisation ou en post opératoire (2).

112

Histo-embryologie (20 points)




formation d’un tube cardiaque unique et médian dans la région thoracique au sein de la cavité péricardique angioblastes, gelée cardiaque, (épi)myocarde primitif pôles veineux (caudal) et artériel (crânial) segmentation du tube cardiaque description des segments formation de la boucle bulbo- ventriculaire formation de l’étage auriculaire formation de l’étage ventriculaire cono-truncus


Description histologique et signification physiologique des alvéoles respiratoires


200 – 600 millions dans chaque poumon, épithélium alvéolaire, pneumocytes de type I,

pneumocytes de type II (+ surfactant), espace septal, BASALE, cellules septales

(myofibroblaste), capillaires continus cellules endothéliales, macrophages

alvéolaires, environ 70 à 80 m2 disponibles pour les échanges gazeux description

de la barrière alvéolo-capillaire (sans oublier le surfactant)


Physiologie Respiratoire (10 points)

1) Mécanique ventilatoire : Compléter le schéma ci-dessous

Grille :

équation 1 : 1 point / équation 2 : 1 point

113

2) Lors des explorations fonctionnelles respiratoires, 1. pour étudier une obstruction des voies aériennes (BPCO par exemple), que mesure

t on en pratique clinique courante ? Donner la définition du trouble ventilatoire obstructif.

2. pour étudier une fibrose pulmonaire, que mesure t on en pratique clinique courante ? Donner la définition du trouble ventilatoire restrictif.

3) La compliance pulmonaire et la résistance des voies aériennes à l'écoulement de l'air sont deux facteurs influençant le travail respiratoire. En situation normale, lequel de ces deux facteurs demande le travail respiratoire le plus élevé ?

En cas de crise d'asthme, lequel de ces deux facteurs demande le travail respiratoire le plus élevé ? Pourquoi ?

4) Une patiente n'a aucun problème respiratoire et une hémoglobine normale mais dont

la concentration est très basse à 8 g/100ml de sang. Sa pression partielle en oxygène

(PaO2) dans le sang artériel sera-t-elle normale ou abaissée ?

Son contenu artériel en oxygène sera-t-il normal ou abaissé

? Justifier chaque réponse par une phrase.

2) Lors des EFR : - Réponse 1 : mesure des débits expiratoire forcés 0.5 point (0.25 point si

seulement débit) (résistance-conductance admis : 0.5 point) - définition : VEMS/CV < LIN : 1 point - Réponse 2 : mesure des volumes statiques 0.5 point (0.25 point si

volume seulement), est admis aussi mesure de compliance-élastance : 0.5 point définition : CPT < LIN : 1 point

(la première question est sur la méthode, la seconde partie de la question est la définition donnée en pratique clinique)

114

3) En situation normale, compliance pulmonaire 0,5 point

En cas de crise d'asthme, résistance des voies aériennes : 0,5 point ; contraction du muscle lisse bronchique : diminution du rayon et augmentation de la résistance qui

est proportionnelle à 1/r4 1 point

4) PaO2 : normale 0,5 point : la PO2 représente le gaz dissout et si le poumon fonctionne normalement et que l'Hb est normale, la saturation de l'hémoglobine sera proche de 100% et la quantité de gaz dissout sera normale. 1point

Son contenu artériel en oxygène sera abaissé (0,5 point) car même si l'hémoglobine est normale en qualité, la quantité de transporteur est diminuée donc la quantité d'O2 dans le sang est diminuée. 1 point

Physiologie Cardiovasculaire (10 points) Après exérèse chirurgicale bilatérale pour chémodectomes du bulbe carotidien (tumeur ganglionnaire de la bifurcation carotidienne), on constate chez le patient opéré une plus grande fréquence de malaises lors du passage de la position assise à la station debout.

1. Comment se nomme la boucle de régulation perturbée ? Baroréflexe 1 point

2. Comment expliquer ces malaises ? L’intervention a lésé les barorécepteurs. La tension artérielle n’est plus contrôlée par le baroréflexe ; à chaque lever, la TA chute de façon importante et ne permet plus une perfusion cérébrale suffisante. 1 point

3. Quel est l’effet physiologique de cette régulation ? Amortir les variations de TA et maintenir les fluctuations de pression dans une gamme étroite, notamment à l’entrée de la circulation cérébrale. C’est un système tampon de la TA qui s’oppose aux augmentations comme aux diminutions. 2 points

4. Quels nerfs périphériques sont concernés par cette boucle ? Nerf sino-carotidien de Hering, nerf glossopharyngien (IX), nerf vague (X) 2 points

5. Dans quelle gamme de pression, agit principalement ce mécanisme (1 réponse) ? 50-180 mmHg 1 point

6. Cette boucle est-elle une régulation de court terme ou de long terme ? court terme 1 point

7. Lors d’un enregistrement de la tension artérielle sur 24h, la valeur moyenne dela distribution des mesures est-elle modifiée ? Non 1 point

115

8. En cas de réponse positive, dans quel sens la moyenne se décale-t-elle et pourquoi ? 0 point

En cas de réponse négative, quel autre paramètre statistique de la distribution des valeurs de tension artérielle sera concerné par cette perturbation ?

Variance (ou variabilité ou déviation standard) 1 point


cf correction de mars 2011, ce sont exactement les mêmes questions



a. Définition anatomo-pathologique.

Foyer de nécrose ischémique, myocarde, ischémie : privation apports sanguins…= 2 points

b. Quels en sont les aspects morphologiques macroscopiques et

histologiques à la phase récente (24heures) ? Macroscopiques : foyer infarctus blanc, territoire dépendant d’une coronaire, transmural, sous-endocardique… = 2 points Histologiques : nécrose cellulaire, myocytaire, inflammation… = 2 points

2. Thrombose : a. Définition.

Coagulation du sang dans une cavité cardiovasculaire = 2 points b. Sur quelle lésion artérielle se développe-t-elle le plus souvent

? Athérosclérose, plaque compliquée… = 2 points


Un homme de 58 ans a une hypertension de découverte récente (164/102 mmHg) considérée comme essentielle et traitée par amlodipine (Amlor* 5 mg) depuis 2 mois. Quand vous le voyez en consultation, vous constatez que sa tension artérielle a baissé (146/96 mmHg), mais encore insuffisamment. Vous décidez d’ajouter de la ténormine (Aténolol* 50 mg). Lorsque vous le voyez à nouveau, 2 mois plus tard, sa pression est normalisée (134/84 mmHg).

116

Questions :

1. A quelle classe pharmacologique appartient l’amlodipine ?

Antagonistes calciques, sous-classe des dihydropyridines (DHP) (1 point)

2. Par quel mécanisme baisse-t-elle la PA ?

Effet vasodilatateur, par relaxation des CMLV (1 point)

secondaire au blocage de l’entrée de Ca2+ au travers des canaux de type L (1/2 point)

Diminution des résistances vasculaires périphériques totales (RPT) (1/2 point) 3. A quelle classe pharmacologique appartient l’aténolol ?

A la classe des beta-bloquants. (1 point) L’aténolol est un bloquant beta-1 sélectif (1 point) sans effet bloquant beta-2 et sans effet vasodilatateur (1 point)

4. Par quel mécanisme baisse-t-il la PA ?

Essentiellement par la baisse de la fréquence cardiaque (1 point)

donc du débit cardiaque (DC). (1 point)

Les RPT ne baissent pas ou augmentent, par un mécanisme baroréflexe d’activation alpha-adrénergique induisant une vasoconstriction. (1 point)

5. Quels mécanismes expliquent la synergie d’action avec l’aténolol ?

PA = DC (aténolol) x RPT (amlodipine) (1 point)

117

Faculté de Médecine Paris Descartes Système Cardiovasculaire et Respiratoire

Examen du Mardi 17 décembre 2013


1. Quelle est l’artère qui vascularise la paroi latérale du ventricule gauche ?

2. Quel est l’orifice situé à la base du triangle de Koch ?

3. Quelle est la région du cœur vascularisée par l’artère inter-ventriculaire anntérieure

4. Quelle est l’origine radiculaire du nerf phrénique ? 5. A quelle(s) portion(s) des feuillets valvulaires mitraux, le pilier antérieur de la valve mitrale envoie-t-il des cordages ?

6. Où est situé le ganglion de Wrisberg ? 7. Quels sont les éléments anatomiques osseux qui délimitent l’orifice supérieur du thorax ?

8. Quels sont les éléments qui constituent le ganglion de Wrisberg ?

9. Dans l’espace intercostal, à quel niveau chemine le pédicule vasculonerveux ?

10. Quelle est la bronche souche la plus horizontale ?

11. A quelle paire de côtes correspond l’angle de Louis ?

12. Quelle est la structure qui cravate par au-dessus le pédicule pulmonaire droit?

13. A quel niveau rachidien se situe la bifurcation de la trachée ?



118


Sémiologie Cardiovasculaire (10 points)


Citez cinq signes physiques ou fonctionnels permettant de poser le diagnostic d’insuffisance cardiaque droite.


Devant un bloc auriculo-ventriculaire du deuxième degré (onde P sinusale unique bloquée) quel est l’argument électrocardiographique qui permet de poser le diagnostic de:

- Bloc auriculo-ventriculaire Mobitz 1 (ou phénomène de Lucciani-Weckenbach) - Bloc auriculo-ventriculaire Mobitz 2

Question n°3 (5 points)

Citez cinq caractères de la douleur angineuse typique




Physiologie cardiovasculaire (10 points)

Au décours d’un copieux repas dominical, votre oncle, en sueurs, fait un malaise vagal (il en a déjà fait plusieurs, en votre présence). Vous l’allongez sur le dos (en décubitus), lui relevez les jambes et les posez sur une chaise. Il reprend rapidement connaissance, sans séquelle.

1. Dans cette situation, lorsque vous levez les membres inférieurs, quel est votre objectif principal sur

la circulation ?

2. Citez deux mécanismes mis en jeu à ce moment, impliquant pour le premier une fonction intrinsèque

ventriculaire et, pour le second, une boucle de régulation extrinsèque incluant l’oreillette droite.

3. Concernant le 1er mécanisme (régulation intrinsèque ventriculaire), quelles sont les deux relations a. uni-dimensionnelle et b. tri-dimensionnelle qui l’illustrent ? c. Entre quels paramètres agissent-elles ?

119

4. Toujours dans ce 1er cas (régulation intrinsèque), quelle est la longueur optimale sarcomérique

correspondant au rendement de tension le plus élevé ?

5. Quelles sont les 5 étapes établissant le 2ème mécanisme (boucle de régulation extrinsèque impliquant

l’oreillette droite) ?

6. L’effet principal de cette boucle de régulation extrinsèque est-il :

a. inotrope, chronotrope, dromotrope ou lusitrope? (une seule réponse) b. positif ou négatif ? (une seule réponse)


Cocher la ou les réponse(s) exacte(s) concernant les modifications cardio- respiratoires à la naissance :

A. augmentation des résistances vasculaires pulmonaires B. fermeture du foramen ovale C. fermeture progressive du canal artériel D. liquide intra-pulmonaire expulsé principalement par compression

thoracique (lors du passage dans la filière génitale) E. oblitération progressive du ductus venosus


8 points au total

Cas clinique : Un homme âgé de 65 ans, ancien fumeur (1 paquet par jour pendant 30 ans), se plaint de dyspnée d’effort. Ses explorations fonctionnelles respiratoires sont les suivantes :

(BD : administration de 400 microgrammes de salbutamol)

120

1) Quel est le trouble ventilatoire observé ? Justifier.

2) Comment interprétez-vous la réponse observée au bronchodilateur ?

3) Quel type de pathologie peut expliquer ce trouble ventilatoire ?

4) Quelle est l'anomalie observée sur les volumes pulmonaires non mobilisables ?

5) Quelle est l'anomalie observée sur les gaz du sang ?

6) Un mois plus tard, dans les mêmes conditions de stabilité de l’état clinique, de nouveaux gaz du sang sont réalisés et montrent les mêmes résultats. Quel diagnostic portez-vous ?

Anatomopatholgie (10 points)

Athérosclérose :

• Citer la lésion constituée caractérisant l’atteinte artérielle au

cours de l’athérosclérose établie.

• Quelles en sont les 3 complications ?

• Quelles sont les corrélations anatomo-cliniques possibles pour ces lésions compliquées ?

• Quelle est la distribution des lésions athéroscléreuses sur le réseau artériel ?

Note : une réponse courte, précise, citant les mots-clés attendus, sans hors sujet, est souhaitée et sera la preuve de votre connaissance maitrisée du sujet.

121


Répondre de manière courte et concise aux questions suivantes. Argumenter brièvement si demandé dans la question. (2 points par question)

1) Parmi les classes pharmacologiques suivantes, lesquelles sont des

bronchodilatateurs (2 réponses)

A) Antiangiogéniques, B) antileukotriènes, C) cromones,

D) digitaliques,

E) Inhibiteurs de l’enzyme de conversion


3) Donner les deux classes pharmacologiques principales du traitement de

l’asthme modéré

4) Pour la première classe, donner un nom de médicament, sa voie

d’administration préférentielle et citer les principaux effets

indésirables

5) Pour la deuxième classe, donner un nom de médicament, sa

voie d’administration préférentielle et donner son mode

d’action principal

6) Les bétabloquants sont indiqués dans toutes sauf une des maladies suivantes,

laquelle

A) Insuffisance cardiaque,

B) hypertension artérielle,

C) migraine

D) insuffisance coronaire

E) syndrome de Raynaud

7) Les antagonistes calciques dihydropyridines ont toutes les propriétés

suivantes sauf deux : lesquelles ?

A) Inhibent l’entrée de calcium par l’échangeur potassium chlore,

B) ils sont vasodilatateurs,

C) ils ont un effet inotrope négatif puissant

D) ils peuvent activer le baroréflexe

E) Ils ne sont pas contre-indiqués en association avec les bétabloquants

122

8) Parmi les propositions suivantes concernant les contre régulations induites par un

traitement vasodilatateur, lesquelles sont fausses. Argumenter

A) Elles visent à rétablir l’homéostasie.

B) La baisse de pression artérielle est ressentie par des récepteurs situés dans le

système nerveux central.

C) Un vasodilatateur active principalement le chémoréflexe. D) La réponse normale à un vasodilatateur est une baisse de pression accompagnée d’un ralentissement de la fréquence cardiaque.


10) Concernant la théophylline, laquelle de ces propositions est fausse ?

A) c’est un alcaloïde proche de la caféine

B) elle a un index thérapeutique large,

C) tremblement, tachycardie font partie des principaux effets indésirables,

D) Son utilisation a décliné

123

Corrigé de l’examen du Mardi 17 décembre 2013 Anatomie (20 points)

1. Quelle est l’artère qui vascularise la paroi latérale du ventricule gauche ? Artère circonflexe 1/1

2. Quel est l’orifice situé à la base du triangle de Koch ?

Sinus coronaire 1/1

3. Quelle est la région du cœur vascularisée par l’artère inter-ventriculaire antérieure ? Antéro-septo-apicale 1/1

4. Quelle est l’origine radiculaire du nerf phrénique ? C4 1/1

5. A quelle(s) portion(s) des feuillets valvulaires mitraux, le pilier antérieur de la valve mitrale envoie-t-il des cordages ? A1, moitié de A2 – P1, moitié de P2 3/3

6. Où est situé le ganglion de Wrisberg ? Fenêtre aorto-pulmonaire (concavité crosse de l’aorte) ou au-dessus de la bifurcation pulmonaire 1/1

7. Quels sont les éléments anatomiques osseux qui délimitent l’orifice supérieur du thorax ? Bord supérieur du Manubrium sternal – la 1èrepaire de côtes – bord antérieur de la 1ère vertèbre thoracique 3/3

8. Quels sont les éléments qui constituent le ganglion de Wrisberg ? Afférences et efférences sympathiques et parasympathiques 4/4

9. Dans l’espace intercostal, à quel niveau chemine le pédicule vasculo nerveux ?

Bord inférieur de la côte supérieure 1/1

10. Quelle est la bronche souche la plus horizontale ? La gauche 1/1

11. A quelle paire de côtes correspond l’angle de Louis ? 2ème paire 1/1

12. Quelle est la structure qui cravate par au-dessus le pédicule pulmonaire droit ? La crosse de la veine Azygos 1/1

13. A quel niveau rachidien se situe la bifurcation de la trachée ? T5 1/1

124

HISTO-EMBRYOLOGIE (20 points)


Grille sur 20 points (2 points par item correctement détaillé) : - organisation générale - pneumocytes de type I - pneumocytes de type II - espace septal et intégrité de labasale - fibroblastes, myofibroblastes - capillaires sanguins(circulationpulmonaire) - barrière alvéolo-capillaire (+surfacant) - macrophage alvéolaire - territoires alvéolaire et interstitiel - hématose.

ANATOMOPATHOLOGIE (10 points)

Athérosclérose :

• Citer la lésion constituée caractérisant l’atteinte artérielle au cours de l’athérosclérose établie. Plaque d'athérosclérose ou plaque fibro-lipidique non compliquée

• Quelles en sont les 3 complications ? Ulcération, Hémorragie ou hématome intra-plaque, Thrombose

• Quelles sont les corrélations anatomo-cliniques possibles pour ces lésions compliquées (c'est à dire le lien entre ce type de plaque et les manifestations cliniques) ? Manifestations paroxystiques, infarctus, mort subite, angor de repos, AVC

• Quelle est la distribution des lésions athéroscléreuses sur le réseau artériel ?

L'athérosclérose siège dans les artères de gros et de moyencalibre :

- Aorte (sur toute sa longueur avec prédominance pour l'aorte abdominale puis thoracique descendante puis crosse puis thoracique ascendante)

- Coronaires épicardiques (et non les intramyocardiques)

- Premiers centimètres des branches aortiques à destinée viscérale 2 premiers centimètres des artères rénales etc.)

- Sous clavières et iliaques

- Artères des membres (milieu/tiers supérieur de l'humérale, tiers supérieur des axes de jambe)

- Artères cervicales et intracraniennes extra encéphaliques

125

SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE (10 points)

Question n°1 (2,5 points): Citez cinq signes physiques ou fonctionnels permettant de poser le diagnostic d’insuffisance cardiaque droite.

- hépatalgies d’effort (0,5 point)

- signe de Harzer (0,5 point)

- œdème des membres inférieurs (0,5 point)

- reflux hépato-jugulaire (0,5 point)

- turgescence jugulaire (0,5 point)

- hépatomégalie pulsatile (0,5 point)

- bruit de galop droit (B4) (0,5 point)

- tachycardie (0,5 point)

- souffle systolique d’une IT fonctionnelle (0,5 point) - éclat de B2 au foyer pulmonaire (0,5 point)

- épanchements pleuraux, ascite (0,5 point)

Question n°2 (2,5 points) : Devant un bloc auriculo-ventriculaire du deuxième degré (onde P sinusale unique bloquée) quel est l’argument électrocardiographique qui permet de poser le diagnostic de:

- Bloc auriculo-ventriculaire Mobitz 1 (ou phénomène de Lucciani-Weckenbach) Incrément (progressif) de l’espace PR avant l’onde P bloquée (1 point) (+0,5 point pour progressif)

- Bloc auriculo-ventriculaire Mobitz2 Absence d’incrément de l’espace PR avant l’onde P bloquée (1 point)

Question n°3 (5 points): Citez cinq caractères de la douleur angineuse typique

- Siège rétro-sternale (0,5 point) ; - En barre (0,5 point) - Constrictive (0,5 point) - Irradiant dans les épaules (0,5 point) - dans les mâchoires (0,5 point) - dans les poignets ou les avant-bras (0,5 point) - Survenant à l’effort (1 point) - Cédant sous dérivés nitrés (1 point)

126



Manifestations cliniques Interrogatoire Douleur brutale 2 majorée à la toux 1 irradiation à l'épaule 1 toux sèche aux changements de position 1 Inspection diminution de la mobilité duthorax 0,

5 Palpation diminution des vibrations vocales 1 crépitants en cas d'emphysème sous cutané 0,

5 Percussion tympanisme 1 Auscultation diminution du murmure vésiculaire 1 Manifestation Radiographiques hyperclarté 1 rétraction du poumon 1 ligne bordante pleurale 1

PHYSIOLOGIE (20 points)

Cardiovasculaire Au décours d’un copieux repas dominical, votre oncle, en sueurs, fait un malaise vagal (il en a déjà fait plusieurs, en votre présence). Vous l’allongez sur le dos (en décubitus), lui relevez les jambes et les posez sur une chaise. Il reprend rapidement connaissance, sans séquelle.

1. Dans cette situation, lorsque vous levez les membres inférieurs, quel

est votre objectif principal sur la circulation ? a. Augmenter le retour veineux 3 points

2. Citez deux mécanismes mis en jeu à ce moment, impliquant pour le

premier une fonction intrinsèque ventriculaire et, pour le second, une boucle de régulation extrinsèque incluant l’oreillette droite.

a. Loi de Starling 2 points b. Réflexe de Bainbridge 2 points

3. Concernant le 1er mécanisme (régulation intrinsèque ventriculaire), quelles sont les deux relations

a. uni-dimensionnelle et b. tri-dimensionnelle qui l’illustrent ? Entre quels paramètres agissent-elles ?

Loi de Starling : a. en 1D : relation Tension - Longueur 2 points b. en 3D : relation Pression - Volume 2 points

127

4. Toujours dans ce 1er cas (régulation intrinsèque), quelle est la longueur optimale sarcomérique correspondant au rendement de tension le plus élevé ?

2 à 2,2 microns 2 points

5. Quelles sont les 5 étapes établissant le 2ème mécanisme (boucle de

régulation extrinsèque impliquant l’oreillette droite) ?

Réflexe de Bainbridge : augmentation du retour veineux, élévation de pression dans l’oreillette droite, stimulation des mécanorécepteurs auriculaires, inhibition du parasympathique et activation du sympathique = augmentation de la pente de dépolarisation des cellules pace-maker du nœud sinusal 5 points

6. L’effet principal de cette boucle de régulation extrinsèque est-il : a. inotrope, chronotrope, dromotrope ou lusitrope? (une seule réponse) b. positif ou négatif ? (une seule réponse)

a. chronotrope 1 point b. positif 1 point

Respiratoire

Cocher la ou les réponse(s) exacte(s) concernant les modificationscardio- respiratoires à la naissance :

A. augmentation des résistances vasculaires pulmonaires

B. fermeture du foramen ovale

C. fermeture progressive du canal artériel

D. liquide intra-pulmonaire expulsé principalement par compression

thoracique (lors du passage dans la filière génitale)

E. oblitération progressive du ductus venosus

Réponses : B (1 point), C (1 point), E (1 point) + 1 point si 3 bons 4 points total


Réponse : - hypoventilation alvéolaire : 2points - hétérogénéité des rapports ventilation perfusion

(ou effet shunt) : 2 points - trouble de diffusion : 2points - shunt : 2 points

8 points au total

Cas clinique : Un homme âgé de 65 ans, ancien fumeur (1 paquet par jour pendant 30 ans), se plaint de dyspnée d’effort. Ses explorations

128

fonctionnelles respiratoires sont les suivantes:



2) Comment interprétez-vous la réponse observée au bronchodilateur ?


129




Réponses:

1) Trouble ou syndrome obstructif car le rapport VEMS/CVL est < L 3 points (augmentation de la résistance des voies aériennes) 0.5 Point

2) Absence d’effet significatif du bronchodilatateur 1 point

3) Syndrome obstructif fixé chez un ancien fumeur : BPCO post-tabagique 1 point

4) Volumes pulmonaires statiques augmentés (CRF et VR) = distension 0.5 point

5) Hypoxémie, normocapnie 1 point

6) Anomalie de l’hématose donc insuffisance respiratoire persistante, donc chronique : diagnostic d’insuffisance respiratoire chronique

1 point

8 points au total


Répondre de manière courte et concise aux questions suivantes. Argumenter brièvement si demandé dans la question.

1) Parmi les classes pharmacologiques suivantes, lesquelles

sont des bronchodilatateurs (2 réponses)

A) Antiangiogéniques, B) antileukotriènes, C) cromones,

D) digitaliques,

E) Inhibiteurs de l’enzyme de conversion

130

Réponses B, C


Réponse : apporte de fortes concentrations au niveau des bronches, faible effet systémique, limite les effets indésirables

3) Donner les deux classes pharmacologiques principales du traitement de l’asthme

modéré

Réponse : béta2 mimétiques, Corticoïdes

4) Pour la première classe, donner un nom de médicament, sa voie d’administration

préférentielle et citer les principaux effets indésirables

Réponse : Beta2 mimétiques ; salbutamol (ventoline), inhalée, tachycardie, excitabilité

5) Pour la deuxième classe, donner un nom de médicament, sa voie d’administration

préférentielle et donner son mode d’action principal

Réponse : budésonide (bécotide), inhalée, antiinflammatoire

6) Les bétabloquants sont indiqués dans toutes sauf une des maladies suivantes, laquelle A) Insuffisance cardiaque,

A) hypertension artérielle,

B) migraine

C) insuffisance coronaire

E) syndrome de Raynaud

Réponse : E

7) Les antagonistes calciques dihydropyridines ont toutes les propriétés suivantes sauf

deux : lesquelles ?

A) Inhibent l’entrée de calcium par l’échangeur potassium chlore, B) ils sont vasodilatateurs, C) ils ont un effet inotrope négatif puissant,

D) ils peuvent activer le baroréflexe

E) Ils ne sont pas contre-indiqués en association avec les bétabloquants

Réponse : A C

8) Parmi les propositions suivantes concernant les contre régulations induites par

un traitement vasodilatateur, lesquelles sont fausses. Argumenter

A) Elles visent à rétablir l’homéostasie. B) La baisse de pression artérielle est ressentie par des récepteurs situés

dans le système nerveux central.

C) Un vasodilatateur active principalement le chémoréflexe.

D) La réponse normale à un vasodilatateur est une baisse de pression

accompagnée d’un ralentissement de la fréquence cardiaque.

Réponse : B C D,

B : non les récepteurs sont situés dans le glomus carotidien, C : Non, il active le

baroréflexe, D non, la réponse normale est une accélération de la fréquence

cardiaque


Réponse : donneurs de NO indépendants de l’endothélium

131

10) Concernant la théophylline, laquelle de ces propositions est fausse ?

A) c’est un alcaloïde proche de la caféine

B) elle a un index thérapeutique large,

C) tremblement, tachycardie font partie des principaux effets indésirables,

D) Son utilisation a décliné

Réponses : B

132

133


Examen du Mardi 3 septembre 2013


1) Quel est le niveau de projection rachidienne de la bifurcation trachéale ? 2) Quelles sont les branches collatérales de l’artère inter-ventriculaire antérieure ? 3) En 3 mots : origine, trajet, terminaison du nerf phrénique 4) En 3 mots : origine, trajet, terminaison du nerf récurrent gauche 5) Le nerf pneumogastrique gauche passe-t-il en avant ou en arrière de l’œsophage ? 6) Citez les trois éléments anatomiques qui constituent l’origine du conduit thoracique 7) Quelles sont les 3 limites du triangle de Koch ? 8) Quelle est la structure située au sommet du triangle de Koch ? 9) Quel est le rapport extra-péricardique latéral de la veine cave supérieure ?

10) Quelle est la structure vasculaire transversale qui barre en arrière l’aorte ascendante et la veine cave supérieure ? 11) Quelle est la structure vasculaire qui cravate par au-dessus le pédicule pulmonaire droit ?



1) Décrire la différence entre un souffle d'insuffisance mitrale et un souffle de sténose aortique (10 points)

2 ) Citez les signes fonctionnels et physiques d’une insuffisance cardiaque globale (10 points)


Décrire l'aspect macroscopique et les caractéristiques biochimiques permettant de porter un diagnostic d'un épanchement de type transsudat.


L'unité microcirculatoire commune. Schéma de l’organisation, description, histophysiologie.

134


Physiologie respiratoire / !\ pas de correction pour ce sujet 1 - Un patient fumeur (tabagisme cumulé : 50 paquets-années), âgé de 60 ans, consulte pour essoufflement et toux chronique. Vous réalisez une exploration fonctionnelle respiratoire qui montre : --- VEMS : 30% de la valeur prédite --- VEMS / CVL = 0.50 (inférieur à la limite inférieure de la normale) --- CPT : 130% de la valeur prédite (supérieure à la limite supérieure de la normale : LSN) --- CRF : 160% de la valeur prédite (supérieure à la LSN) --- VR : 190% de la valeur prédite (supérieure à la LSN) Des gaz du sang artériel montrent : un pH à 7.40, une PaO2 à 78 mmHg (supérieure à la LSN), une PaCO2 à 37 mmHg.

Parmi les propositions suivantes la ou lesquelles sont vraies : A. ce patient présente un syndrome obstructif B. ce patient présente un syndrome restrictif C. ce patient présente une distension thoracique D. ce patient présente une insuffisance respiratoire E. ce patient présente probablement une Bronchopneumopathie Chronique Obstructive

2 - Donner parmi les propositions suivantes concernant la compliance, celles qui sont vraies : A. la compliance pulmonaire est la pente de la relation pression-volume B. la compliance pulmonaire caractérise l’obstacle constitué par les voies

aériennes à l’écoulement gazeux C. la compliance de la paroi thoraco-abdominale est du même ordre de grandeur que

celle du poumon D. le travail respiratoire est majoritairement influencé par la résistance des voies

aériennes et dans une moindre mesure, par la compliance de l'ensemble poumon- paroi

E. grâce à la présence de surfactant, la première inspiration chez le nouveau-né ne demande qu'un faible travail respiratoire

3 - Une femme âgée de 35 ans présente périodiquement des difficultés respiratoires associées à quelques sifflements. Elle est non tabagique. Vous suspectez que cette patiente puisse être asthmatique. Vous réalisez une exploration fonctionnelle respiratoire qui est strictement normale. Cochez ci-dessous la bonne proposition:

A. vous lui dites qu’elle n’est pas asthmatique puisque sa fonction respiratoire est normale B. vous réalisez un test de bronchodilatation (administration d’un beta-agoniste) C. vous réalisez un test de provocation bronchique à la métacholine à la recherche d’une

hyper-réactivité bronchique D. vous lui dites qu’elle a une bronchopneumopathie chronique obstructive E. vous lui dites qu’elle doit consulter un psychiatre

4. Un patient a une hémoglobine à 10 g/100 ml de sang et une saturation artérielle de l’hémoglobine à 100%. Comment calcule-t-on la quantité d’O2 combiné à l’hémoglobine ?

Donner la valeur dans le cas présent. (on rappelle que le pouvoir oxyphorique de l'hémoglobine est égal à 1,39 ml d'O2 par gramme d'hémoglobine) Selon vous, comment est l’oxygénation des tissus chez ce patient?

135

Physiologie cardiovasculaire

1. Quels sont les acteurs subcellulaires impliqués dans les variations calciques intra- cardiomyocytaires au repos ? (7 points)

1. Quel est le mouvement calcique initial ? (3 points)

2. De quoi dépend ce mouvement ? (2 points)

3. De quel mouvement calcique est-il suivi ? (3 points)

4. Quelle est alors la fonction calcique principale et son site ? (3 points)

5. Dans quel sens jouera une action inotrope positive sur ce mouvement calcique ?

(2 points)

Anatomopathologie (10 points)

1. Ischémie : définition. 2. Infarctus : définition. 3. Embolie : définition. 4. Œdème à type d’exsudat : définition.



Question de 20 min : Pharmacodynamie des beta-bloquants dans l’insuffisance coronaire, en précisant les mécanismes d’action.

136

Corrigé de l’examen du mardi 3 septembre 2013

ANATOMIE (20 points)

1) Quel est le niveau de projection rachidienne de la bifurcation trachéale ?

T 5

2) Quelles sont les branches collatérales de l’artère inter-ventriculaire antérieure ? Les artères Septales et diagonales

3) En 3 mots origine, trajet, terminaison du nerf phrénique ? C 4, En avant du pédicule Pulmonaire, le diaphragme

4) En 3 mots origine, trajet, terminaison du nerf récurrent gauche ?

Le pneumogastrique gauche, sous la crosse aortique, les cordes vocales 5) Le nerf pneumogastrique gauche passe en avant ou en arrière de l’œsophage ?

En avant de l’œsophage 6) Citez les trois éléments anatomiques qui constituent l’origine du conduit thoracique ?

Tronc lombal droit Tronc lombal gauche Tronc intestinal

7) Quelles sont les 3 limites du triangle de Koch ? Portion septale de l’anneau tricuspide, Isthme cavo-tricuspidien, Tendon de Todaro

8) Quelle est la structure située au sommet du triangle de Koch? Noeud Auriculo-Ventriculaire

9) Quel est le rapport extra-péricardique latéral de la veine cave supérieure ? Nerf phrénique droit

10) Quelle est la structure vasculaire transversale qui barre en arrière l’aorte ascendante et la veine cave supérieure ?

Artère Pulmonaire Droite 11) Quelle est la structure vasculaire qui cravate par au-dessus le pédicule pulmonaire droit ?

Veine Azygos



1 ) Décrire la différence entre un souffle d'insuffisance mitrale et un souffle de sténose aortique (10 points avec bonus)

Chronologie :

Insuffisances mitrales : souffle holosystolique de B1 à B2 (1 point)

souffle télèsystolique avec click (+1 point bonus)

Sténose aortique : Modifications de B2 :

souffle éjectionnel (1point)

Insuffisances mitrales : Normal (1 point)

Sténose aortique : diminué dans les sténoses serrées (1 point) 83

137

Timbre et irradiations :

Insuffisance mitrale : en jet de vapeur, apexien, irradiant vers l’aisselle (3 points)

Sténose aortique : rapeux, foyer aortique, irradiant vers les carotides et la pointe du cœur (3 points)

2 ) Citez les signes fonctionnels et physiques d’une insuffisance cardiaque globale (10 points)

Signes fonctionnels (4 points)

• Dyspnée (1 point) • Asthénie (1 point) • Prise de poids (1 point) • Oligurie (1 point)

Signes physiques (6 points) • Œdèmes des membres inférieurs (1 point) • Signe de foie cardiaque

o turgescence spontanée jugulaire (0,5 point) o hépatomégalie (0,5 point) o reflux hépato-jugulaire (0,5 point) o description de la technique de recherche :

▪ position demi-assise, bouche ouverte (0,5 point) • Signe de surcharge pulmonaire

o Crépitants des bases (1 point) • Auscultation

o galop de dysfonction ventriculaire (1 point) o auscultation d’une valvulopathie causale

• Tachycardie sinusale (1 point)

SEMIOLOGIE RESPIRATOIRE

Décrire l'aspect macroscopique et les caractéristiques biochimiques permettant de porter un diagnostic d'un épanchement de type transsudat.

Macroscopique.

Liquide clair 3 Aspect biochimique

taux de protide pleural < 30g/L 2 si protidémie normale 1 ou taux protide pleural < 50% de protidémie 2 rapport LDH pleural/LDH sérique <60% 2

138


Physiologie cardiovasculaire

1. Quels sont les acteurs subcellulaires impliqués dans les variations

calciques intra- cardiomyocytaires au repos ? (7 points)

a. Triade : Tubule transverse - Réticulum

Sarcoplasmique (RS) b. Canal calcique de type lent (CaL)

2 points 1 point

c. Récepteur à la Ryanodine du RS (RyR) 1 point d. Calcium-ATPase du RS ou SERCA 1 point e. Calséquestrine

du RS 2+ + 1 point

f. Echangeur membranaire Ca /Na 1 point

2. Quel est le mouvement calcique initial ? (3 points) 2+

Entrée de Ca au niveau du canal calcique (10% du total mobilisé) 3 points

3. De quoi dépend ce mouvement ? (2 points) Du carré de la concentration locale (ou de la pente initiale d’augmentation du

Ca2+)au niveau du tubule transverse 2 points

4. De quel mouvement calcique est-il suivi? (3 points) Relargage du Ca2+ par le RyR (80 à 90%) 3 points

5. Quelle est alors la fonction calcique principale et son site?

a. Fixation à la Troponine C

b. Libère le site de fixation de l’actine pour la myosine

c. permettant d’établir les ponts acto-myosine

(3 points)

1 point

1 point

1 point

139

2+

6. Dans quel sens jouera une action inotrope positive sur ce mouvement calcique ? (2 points)

a. Elle permettra une entrée (par le canal CaL) et un relargage de Ca (par le RyR) plus importants 2 points

Pharmacologie

Question de 20 min : Pharmacodynamie des beta-bloquants dans l’insuffisance coronaire, en

précisant les mécanismes d’action.

Effet bradycardisant (4) Effet inotrope négatif (4) Diminution de la consommation d’oxygène (4) Diminution du travail cardiaque (4) Absence d’effet vasodilatateur (4)

HISTOLOGIE EMBRYOLOGIE

L'unité microcirculatoire commune. Schéma de l'organisation, description,

histophysiologie.

Grille sur 20 points : 2 point par item correctement détaillé.

- microcirculation

- artériole, métartériole, veinule

- organisation des capillaires

- structure des capillaires

- sphincters précapillaires

- anastomoses artério-veineuses

- échanges

- circuit métabolique et préférentiel

- caractères de la circulation sanguine capillaire

- circulation lymphatique.

ANATOMOPATHOLOGIE Non officiel

5. Ischémie : définition.

Réduction extrême ou arrêt des apports sanguins dans un tissu (pas seulement de

dioxygène) due le plus souvent à une occlusion artérielle ou à une sténose serrée de la

lumière d'une artère.


Foyer de nécrose ischémique (réduction extrême ou arrêt des apports sanguins) circonscrit

dans un tissu, un organe. Il s'agit de la conséquence majeure de l'ischémie aiguë.

140

7. Embolie : définition.

Projection dans la circulation sanguine d’un corps détaché à distance de son point d’origine et son arrêt dans un vaisseau dont le calibre est insuffisant pour lui livrer le passage.

8. Œdème à type d’exsudat : définition.

Accumulation pathologique de liquide riche en protéines dans l'interstitium et dans les cavités

naturelles (en position extravasculaire et extracellulaire donc)


141




A chaque question, donner la ou les réponses sans verbiage, en quelques mots.

1. Quelle est l’artère qui vascularise la région antéro-septo-apicale du cœur ?

2. Quelle est la structure située au sommet du triangle de Koch ?

3. Quelle est la région du cœur vascularisée par l’artère circonflexe et ses branches ?

4. Quelle est l’origine radiculaire du nerf phrénique ?

5. A quelle(s) portion(s) des feuillets valvulaires mitraux, le pilier postérieur de la valve mitrale envoie-t-il des cordages ?

6. A l’aplomb de quelles structures se situe le nœud sinusal ?

7. Quels sont les éléments anatomiques osseux qui délimitent l’orifice supérieur du thorax ?

8. Dans quelle cavité cardiaque se jette le sinus coronaire ?

9. Dans l’espace intercostal, à quel niveau chemine le pédicule vasculonerveux ?

10. Quelle est la bronche souche la plus verticale ?

11. Quels sont les muscles entre lesquels chemine l’artère subclavière au-dessus de la première côte ?

12. Quelle est la structure qui cravate par au-dessus le pédicule pulmonaire droit ?

13. A quel niveau rachidien se situe l’origine de la trachée ?

142


Foie cardiaque aigu :

• Quelle en est la physiopathologie ?

• Citer sans décrire les causes possibles ;

• Décrire très brièvement l’aspect macroscopique ;

• Décrire très brièvement l’aspect histologique.



structure histologique de la trachée.


1) Décrire la septation auriculaire.

2) Décrire l’embryologie du canal atrio-ventriculaire.

3) A quelle période du développement les alvéoles respiratoires se forment-ils ? Expliquer brièvement le mécanisme de leur apparition et leur signification fonctionnelle.

Physiologie cardiovasculaire (10 points)

Question 1. Durant le cycle cardiaque contenu dans ce diagramme

pression - volume que représentent les deux points A1 et B1 ? Quelle est le

nom des deux phases (DA1) et (A1B1) qui les précède ?

Question 2. Que représente la pente OB1 ?

Question 3. Dans quel sens se déplace-t-elle en cas d’élévation isolée de la contractilité

lors d’une stimulation sympathique ? Tracer sur le diagramme les changements attendus

dans le nouveau cycle, concernant notamment les points A1 et B1 et la pente OB1. Que deviennent le volume d’éjection systolique et le débit cardiaque dans ce cas ?

Question 4. Citer une situation physiologique dans laquelle on constate ce type de modifications.

143


1) a) Donner la définition du trouble ventilatoire obstructif b) Donner un exemple de pathologie respiratoire entraînant un tel trouble ventilatoire.

2) a) Un sujet présente une diminution de la capacité pulmonaire totale (< limite inférieure de la normale), donnez le nom du trouble ventilatoire (ou syndrome) correspondant.

b) Quels sont les trois types d'atteinte (cadre pathologique) pouvant donner un tel trouble ventilatoire ? Donner un exemple de maladie pour chacun.

3) Répondre aux QCM suivants : a) Parmi les propositions suivantes, la ou lesquelles constituent des mécanismes d’hypoxémie :

A. Trouble de diffusion alvéolo-capillaire B. Hétérogénéité ou inadéquation des rapports ventilation / perfusion C. Anémie (chez un sujet ayant des poumons sains) D. Altération du débit cardiaque E. Hypoventilation alvéolaire

b) Donner la ou les propositions exactes :

A. L’hypoventilation alvéolaire s’accompagne toujours d’une hypercapnie B. Il n’y a jamais d’hypercapnie lors d’un trouble de diffusion C. L’hétérogénéité des rapports ventilation perfusion donne une hypoxémie du fait

de l’effet shunt D. L’hypoxémie du shunt vrai est facilement corrigée par l’administration d’oxygène

pur E. Un trouble de diffusion peut à sa phase initiale conduire à une hypoxémie

d’exercice isolée c) Un patient a une hémoglobine normale mais en quantité diminuée à 8 g/100 ml de sang. Parmi les propositions suivantes, quelles sont les propositions exactes :

A. La quantité d'O2 liée à l'hémoglobine dans le sang artériel est diminuée B. La saturation de l'hémoglobine dans le sang artériel est diminuée C. La PO2 dans le sang artériel est diminuée D. Le pouvoir oxyphorique de l'hémoglobine est diminué E. Le contenu en O2 du sang artériel est diminué

d) A propos des échanges gazeux chez le fœtus, quelles sont les propositions exactes : A. La PO2 dans la veine ombilicale fœtale est identique à la PO2 dans la chambre

intervilleuse

B. La PO2 dans la veine ombilicale fœtale est identique à la PO2 artérielle d'un adulte sain

C. La concentration d'hémoglobine chez le fœtus est supérieure à celle observée chez un adulte sain

D. Le pouvoir oxyphorique de l'hémoglobine fœtale est supérieur à celui de l'hémoglobine d'un adulte sain

E. L'affinité de l'hémoglobine fœtale pour l'oxygène est supérieure à celle de l'hémoglobine de l'adulte

144


Répondre de manière concise en formant des phrases courtes.

1) Citer la classe pharmacologique à laquelle appartient le vérapamil (Isoptine®)

2) Par quel mécanisme le vérapamil baisse-t-il la pression artérielle ?

3) En quoi le vérapamil diffère-t-il d’une dihydropyridine, comme l’amlodipine (Amlor®) ?

4) Citer la classe pharmacologique à laquelle appartient l’aténolol (Ténormine®)

5) Par quel mécanisme l’aténolol baisse-t-il la pression artérielle ?

6) Expliquer pourquoi l’association du vérapamil et de l’aténolol peut entraîner des malaises, avec parfois perte de connaissance.



Thoracentèse au cours d’une première exploration pour pleurésie :

1- Précautions techniques :

2- Quelles sont les caractéristiques du liquide définissant :

Exsudat

Transsudat

Pleurésie lymphocytaire Pleurésie à éosinophiles

Pleurésie chyleuse ou chyliforme


1 - Définition d’une syncope

2- Quels sont les éléments indispensables au bilan initial d’une syncope

3- Citer les différentes étiologies des syncopes cardiovasculaires en précisant un élément clé du diagnostic

145

Corrigé de l’examen du mois de Décembre 2012


1. L’artère inter ventriculaire antérieure. 2. Le nœud auriculo-ventriculaire. 3. La paroi latérale du ventricule gauche. 4. C4.

5. A2, A3, P3, P2. 6. La veine cave supérieure et l’auricule droit.

7. La vertèbre C1, la première paire de côtes et le manubrium sternal. 8. L’oreillette droite. 9. Au bord inférieur de la côte supérieure. 10. La droite. 11. Scalène antérieur et scalène moyen. 12. La crosse de la veine azygos. 13. C6.


Attention correction non officielle ! Celle-ci n’a pas été fournie par la faculté.

Foie cardiaque aigu :

• Quelle en est la physiopathologie ?

Congestion passive, obstacle au retour veineux, insuffisance cardiaque droite

• Décrire très brièvement l’aspect macroscopique ;

Augmentation de poids, congestion, aspect muscade

• Décrire très brièvement l’aspect histologique.

Congestion systématisée centrolobulaire, nécrose hépatocytaire, stéatose macrovacuolaire

146


structure histologique de la trachée. avec comme grille sur 20 points :

- muqueuse respiratoire, - description générale

- populations cellulaires Epithéliales - escalator muco-ciliaire

- BALT

- chorion + glandes - armature cartilagineuse - gaines fibroélastiques - muscle trachéal


1) antagoniste calcique (phénylalkylamine en bonus) 2) Diminution des résistances périphériques et baisse de l’inotropisme

cardiaque(bonus si formule PA=DC*RPT) 3) Le vérapamil un moins de sélectivité vasculaire que l’amlodipine. A dose

usuelle, les dihydropyridines n’ont pas d’effet dépresseur myocardique alors que le vérapamil a un effet inotrope et chronotrope négatif

4) Bétabloquants béta1 sélectif sans action sur les récepteursbéta2 5) Diminution du débit cardiaque avec augmentation modérée des

résistances par mécanisme réflexe

6) Synergie d’action sur la dépression myocardique : cumul des actions inotropes négatives et chronotrope négative : baisse excessive du débit cardiaque et de la fréquence cardiaque, troubles du rythme et/ou de la conduction


Physiologie cardiovasculaire (10 points) : correction non officielle

Question 1. Durant le cycle cardiaque contenu dans ce diagramme pression - volume que

représentent les deux points A1 et B1 ? Quelle est le nom des deux phases (DA1) et

(A1B1) qui les précède ?

A1: ouverture valve aortique B1: fermeture valve aortique

DA1: contraction isovolumétrique –

A1B1: éjection systolique

Question 2. Que représente la pente OB1 ? L'élastance télésystolique ventriculaire gauche

147

Question 3. Dans quel sens se déplace-t-elle en cas d’élévation isolée de la contractilité lors d’une stimulation sympathique ? Tracer sur le diagramme les changements attendus dans le nouveau cycle, concernant notamment les points A1 et B1 et la pente OB1. Que deviennent le volume d’éjection systolique et le débit cardiaque dans ce cas ?

La courbe d'élastance se déplace vers le haut (augmentation des capacités propres du

cœur) Le volume d'éjection ainsi que le débit cardiaque augmentent : c'est l'effet inotrope

positif.

Question 4. Citer une situation physiologique dans laquelle on constate ce type de modifications.

On observe ces modifications lors d'une augmentation des capacités propres du cœur

par une régulation extrinsèque au cœur: stimulation du système sympathique,

augmentation de la sensibilité au calcium.


notation sur 10 pour la physio respiratoire; grille sur 10,5

1) a) Donner la définition du trouble ventilatoire obstructif

Réponse : rapport VEMS/CVL < LIN 1,5 point (moitié des points pour rapport VEMS/CVF < 70%)

b) Donner un exemple de pathologie respiratoire entraînant un tel trouble ventilatoire. Réponse : BPCO, asthme 0,5 point

2) a) Un sujet présente une diminution de la capacité pulmonaire totale (< limite inférieure de la normale), donnez le nom du trouble ventilatoire (ou syndrome) correspondant. Réponse :

148

Trouble ou syndrome restrictif 1,5 point

b) Quels sont les trois types d'atteinte (cadre pathologique) pouvant donner un tel trouble ventilatoire ? Donner un exemple de maladie pour chacun.

Réponse : - réduction de la compliance pulmonaire : fibrose pulmonaire - réduction de la compliance thoracique : obésité ou maladie ostéo-articulaire - réduction de la force musculaire : myopathie

3) Répondre aux QCM suivants : 0,5 point/réponse : 3 points en tout

a) Parmi les propositions suivantes, la ou lesquelles constituent des mécanismes d’hypoxémie :

A. Trouble de diffusion alvéolo-capillaire B. Hétérogénéité ou inadéquation des rapports ventilation / perfusion C. Anémie (chez un sujet ayant des poumons sains) D. Altération du débit cardiaque E. Hypoventilation alvéolaire

Réponse : A-B-E 1 point b) Donner la ou les propositions exactes :

A. L’hypoventilation alvéolaire s’accompagne toujours d’une hypercapnie B. Il n’y a jamais d’hypercapnie lors d’un trouble de diffusion

C. L’hétérogénéité des rapports ventilation perfusion donne une hypoxémie du fait de l’effet shunt

D. L’hypoxémie du shunt vrai est facilement corrigée par l’administration d’oxygène pur

E. Un trouble de diffusion peut à sa phase initiale conduire à une hypoxémie d’exercice isolée

Réponse : A-B-C-E 1 point c) Un patient a une hémoglobine normale mais en quantité diminuée à 8 g/100 ml de sang. Parmi les propositions suivantes, quelles sont les propositions exactes :

• La quantité d'O2 liée à l'hémoglobine dans le sang artériel est diminuée • La saturation de l'hémoglobine dans le sang artériel est diminuée • La PO2 dans le sang artériel est diminuée • Le pouvoir oxyphorique de l'hémoglobine est diminué • Le contenu en O2 du sang artériel est diminué

Réponse: A-E 1 point

d) A propos des échanges gazeux chez le fœtus, quelles sont les propositions exactes : A. La PO2 dans la veine ombilicale fœtale est identique à la PO2 dans la chambre

intervilleuse

B. La PO2 dans la veine ombilicale fœtale est identique à la PO2 artérielle d'un adulte sain

C. La concentration d'hémoglobine est supérieure à celle observée chez un adulte sain D. Le pouvoir oxyphorique de l'hémoglobine fœtale est supérieur à celui de

l'hémoglobine d'un adulte sain E. L'affinité de l'hémoglobine fœtale pour l'oxygène est supérieure à celle de

l'hémoglobine de l'adulte Réponse : C-E 1 point

149



Thoracentèse au cours d’une première exploration pour pleurésie :

1- Précautions techniques :

Patient assis, penché en avant, ouverture intercostale, préméditation paratropine, anésthésie locale, ponction en pleine matité au bord supérieur de la côte inférieure.

2- Quelles sont les caractéristiques du liquide définissant :

Exsudat : liquide avec un taux élevé de protéines, supérieur à 30G/L ou avec un

rapport LDH pleural/LDH sérum supérieur à 60%, LDH plévre supérieur à 2/3 de la

valeur supérieur normale de la LDH normale, pro pleural/prosérum supérieur à

0,5.

Transsudat : excès d’eau

Pleurésie lymphocytaire : lymphocytes > 75%

Pleurésie à éosinophiles : éosinophiles > 10%

Pleurésie chyleuse ou chyliforme : aspect laiteux, due à une présence importante de lipides.


1 - Définition d’une syncope

Perte de connaissance complète et brève qui s’accompagne d’une chute et qui est spontanément résolutive. Elle est liée à une diminution brutale du débit sanguin cérébral

2- Quels sont les éléments indispensables au bilan initial d’une syncope

Interrogatoire avec caractéristiques de la syncope Examen clinique avec prise de la tension artérielle couché et debout Electrocardiogramme (Echocardiogramme et Holter ECG)

3- Citer les différents étiologies des syncopes cardiovasculaires en précisant un élément clé du diagnostic

Syncopes Réflexes • Vaso vagale : mode de survenue et test d’inclinaison • Hyper réflectivité carotidienne : mode de survenue et massages inocarotidien

Hypotension orthostatique : contexte clinique et mesure de la pression artérielle couché / debout

150

Syncopes liées à des troubles du rythme cardiaque :

" Causes rythmiques

• Bradycardie par dysfonction sinusale • Bradycardie bloc auriculo-ventriculaire • Tachycardie supra ventriculaires : atriales ou jonctionnelles

• Tachycardies ventriculaires/Torsades de pointes

" Causes mécaniques

• Valvulopathies : rétrécissement aortique ou mitral • Cardiomyopathie hypertrophyqique • Myxome de l’oreillette , thrombus cavitaires , obstruction de prothèse

• Embolie pulmonaire , tamponade

151


Examen du 31 août 2012



Décrire les manifestations cliniques et radiographiques permettant de porter le diagnostic de pneumothorax.


1 - Décrivez les manifestations fonctionnelles d'une crise d'angine de poitrine d’effort.

2- Quelles sont les particularités d'une douleur thoracique de péricardite aigue ? 3- Devant une douleur thoracique aigue, quels sont les éléments sémiologiques qui doivent vous orienter vers le diagnostic de dissection de l'aorte ?


Structure et signification fonctionnelle des alvéoles respiratoires



Un homme âgé de 65 ans, ancien fumeur (1 paquet par jour pendant 30 ans), se plaint de dyspnée d’effort. Ses explorations fonctionnelles respiratoires sont les suivantes :


152

CaO2 [mlO2/100 ml de sang] 18,1


2) Comment interprétez-vous la réponse observée au bronchodilattaeur ?




6) Quelle est la formule permettant de calculer la quantité d'O2 combiné à l'hémoglobine (n'oublier pas de préciser les unités) ? Que représente le contenu en O2 ou CaO2 ?


153

8) L’anomalie d’hématose constatée est le plus vraisemblablement due au mécanisme physiopathologique suivant (une réponse) :

A. un trouble de diffusion B. un effet shunt (hétérogénéité des rapports ventilation/perfusion) C. un shunt D. une hypoventilation alvéolaire E. une anémie associée

Trois mois plus tard, dans les mêmes conditions de stabilité de l’état clinique, de nouveaux gaz du sang sont réalisés et montrent une hémoglobine à 8 g/100ml. Comment vont évoluer :

9) la SaO2?

10) la PaO2?

11) le CaO2?

Physiologie Cardiovasculaire (10 points)

Lors d’une surveillance ECG continue, vous enregistrez une pause ventriculaire de 3 secondes (absence de dépolarisation et de battement cardiaque). Le cœur analysé repart ensuite spontanément et normalement.

1. Quel phénomène révèle cette reprise d’un rythme normal au premier battement quant à la charge ventriculaire (remplissage) ?

2. Quelle loi régule cette reprise en terme d'adaptation immédiate du volume ventriculaire ? 3. Cette adaptation battement par battement est-elle intrinsèque ou extrinsèque au cœur ? 4. Au premier battement de reprise, le pourcentage du volume sanguin éjecté par les

ventricules est-il supérieur ou inférieur à la normale ? 5. Hors de toute stimulation adrénergique extrinsèque, à quelle valeur moyenne (en micron)

se situe la longueur sarcomérique de repos associée à la force maximale développée par une fibre myocardique, une fois qu'elle se contracte ?


Description anatomique des artères coronaires du cœur : origines, trajets, terminaisons, rapports, branches collatérales, territoires.


a. Citer les principaux types d’œdèmes pulmonaires en fonction de la nature du liquide d'œdème ;

b. Citer les points majeurs de la physiopathologie de l'œdème pulmonaire cardiogénique et de l'œdème pulmonaire lésionnel ;

c. Décrire brièvement les aspects macroscopiques de l'œdème pulmonaire ;

d. Décrire brièvement les aspects microscopiques de l'œdème pulmonaire cardiogénique et de l'œdème pulmonaire lésionnel.


Principales caractéristiques de la voie inhalée.

154

Corrigé de l’examen du 31 août 2012



Décrire les manifestations cliniques et radiographiques permettant de porter le diagnostic de pneumothorax.

Grille de correction Examen de sémiologie respiratoire PCEM2 sur 10 pts Points

Douleur brutale 2

majorée à la toux 0,5

irradiation à l'épaule 0,5

toux sèche aux changements de position 0,5

diminution des vibrations vocales 1

crépitants en cas d'emphysème sous cutané 0,5

tympanisme 2

diminution du murmure vésiculaire 1

Manifestation Radiographiques

hyperclarté 1

rétraction du poumon 1

ligne bordante pleurale 1

TOTAL 11

Sémiologie Cardio-vasculaire(10 points)

1 - Décrivez les manifestations fonctionnelles d'une crise d'angine de poitrine d’effort.

-douleur, (4) -oppression (6), brûlure (2), broiement (1) -siège, retro sternal (6), épigastrique (2), limitée à ses irradiations (2) -irradiations cou (3), mandibule (3), membres supérieurs (4), coudes (2), poignets (2)

-déclenchées par l'effort (6), disparait après l'arrêt de l'effort (6) -signes d'accompagnement, dyspnée (2), angoisse (1), malaise-lypothymie -syncope (2)

2- Quelles sont les particularités d'une douleur thoracique de péricardite aigue.

- douleur thoracique 3 - augmentée à l'inspiration 6 - soulagée penché en avant 6 - contexte infectieux, fièvre, rhinopharyngite 4

155

3- Devant une douleur thoracique aigue quels sont les éléments sémiologiques qui doivent vous orienter vers le diagnostic de dissection de l'aorte.

- douleur thoracique 4 - très intense 5 - migratrice, progressant dans le dos 8 - contexte : atcd HTA , ou Marfan (grde taille, grde envergure, hyperlaxe, atcd familiaux, mort subite) 5 - signes, d'accompagnement, asymètrie TA, disparition d'un pouls, souffle diastolique, déficit neurologique ... 5


Structure et signification fonctionnelle des alvéoles respiratoires.

Grille (sur 20 points): deux points par item correctement traité

- structure générale (espace aérien, paroi alvéolaire, revêtement alvéolaire, espace septal)

- pneumocytes type I

- pneumocytes type II (+ surfactant)

- basale

- cellules septales (dont myofibroblaste)

- cellule endocapillaire

- macrophage alvéolaire

- hématose

- définition précise de la barrière alvéolo-capillaire (dont surfactant)

- 70-80 m2 disponibles pour les échanges



Un homme âgé de 65 ans, ancien fumeur (1 paquet par jour pendant 30 ans), se plaint de dyspnée d’effort. Ses explorations fonctionnelles respiratoires sont les suivantes :


156

CaO2 [mlO2/100 ml de sang] 18,1


2) Comment interprétez-vous la réponse observée au bronchodilatateur ?




6) Quelle est la formule permettant de calculer la quantité d'O2 combinée à l'hémoglobine (n'oublier pas de préciser les unités) ? Que représente le contenu en O2, CaO2 ?


157

8) L’anomalie d’hématose constatée est le plus vraisemblablement due au

mécanisme physiopathologique suivant (une réponse) :

A. un trouble de diffusion B. un effet shunt (hétérogénéité des rapports ventilation/perfusion) C. un shunt

D. une hypoventilation alvéolaire E. une anémie associée

Trois mois plus tard, dans les mêmes conditions de stabilité de l’état clinique, de nouveaux gaz

du sang sont réalisés et montrent une hémoglobine à 8 g/100ml. Comment vont évoluer :

9) la SaO2?

10) la PaO2?

11) le CaO2?

Réponses :

1) Trouble ou syndrome obstructif car le rapport VEMS/CVL est < LIN 3 points (augmentation de la résistance des voies aériennes) 0.5 point bonus

2) Absence d’effet significatif du bronchodilatateur 0,5 point

3) Syndrome obstructif fixé chez un ancien fumeur : BPCO post-tabagique 0,5 point

4) Volumes pulmonaires statiques augmentés (CRF et VR) = distension 0.5 point

5) Hypoxémie 1 point

6) O2 lié à l'Hb (ml d'O2/100 ml de sang) = [Hb] x pouvoir oxyphorique de l'Hb x SaO2/100 HB en g/100 ml PO : 1,39 ml d'O2 par g d'Hb 1 point

Contenu en O2 : O2 fixé à l'Hb + O2 dissous 0,5 point

81

Examen de L2 UE4 (31 août 2012)

7) Anomalie de l’hématose donc insuffisance respiratoire persistante, donc chronique : diagnostic d’insuffisance respiratoire chronique 0,5 point

8) B 1 point

9) SaO2 : inchangée 0,5 point

10) PaO2 : inchangée 0,5 point

11) CaO2 : diminué 0,5 point

158


Lors d’une surveillance ECG continue, vous enregistrez une pause ventriculaire de 3 secondes (absence de dépolarisation et de battement cardiaque). Le cœur analysé repart ensuite spontanément et normalement.

1. Quel phénomène révèle cette reprise d’un rythme normal au premier battement quant à la charge ventriculaire (remplissage) ?

2. Quelle loi régule cette reprise en terme d'adaptation immédiate du volume ventriculaire ?

3. Cette adaptation battement par battement est-elle intrinsèque ou extrinsèque au cœur ?

4. Au premier battement de reprise, le pourcentage du volume sanguin éjecté par les ventricules est-il supérieur ou inférieur à la normale ?

5. Hors de toute stimulation adrénergique extrinsèque, à quelle valeur moyenne (en micron) se situe la longueur sarcomérique de repos associé à la force maximale développée par une fibre myocardique, une fois qu'elle se c on t r act e ?

1. Une augmentation de la précharge (2 points) 2. Loi de Frank-Starling ou Loi de Starling (2 points) 3. Intrinsèque (2 points) 4. Supérieur (2 points) 5. 2 à 2,2 microns (2 points)


Description anatomique des artères coronaires du cœur : origines, trajets, terminaisons, rapports, branches collatérales, territoires.

Attention correction non officielle !

Coronaire droite Artère IVP

Origine

Elle nait dans le sinus de coronaire droit au

dessus de la cusp coronaire droite u de la

valvule antéro-droite.

Tronc commun de la

coronaire droite à la

fin du segment D3

Trajet 3 segments: D1 à partir du sinus coronaire droit

puis D2 qui sillonne dans le sillon atrioventriculaire

droit puis D3 qui s'abouche en donnant la branche

terminale de l'artère coronaire droite (IVP)

Dans le sillon interventriculaire

postérieur

Branches collatérales

Aucunes sur le tronc commun rétroventriculaires

postérieures

Terminaison Dans le sillon interventriculaire postérieur Apex

Branches terminales Artère interventriculaire postérieure

Aucunes

Territoire Inférieur Inférieur

Coronaire gauche Artère IVA Artère Cx

159

Origine

Elle nait dans le sinus de

Valsalva ou la racine aortique au-dessus de la

cusp coronaire gauche ou

de la valvule antéro

gauche.

Tronc commun de la

coronaire gauche, a

l’émergence de l’artère

pulmonaire

Tronc commun de la

coronaire gauche, a

l’émergence de

l’artère pulmonaire

Trajet Derrière le tronc commun de l’artère pulmonaire

Dans le sillon inter

ventriculaire antérieur

Dans le sillon atrio

ventriculaire gauche

Terminaison A l’émergence de l’artère

pulmonaire Apex Apex

Branches collatérales

Aucunes sur le tronc commun

Branches diagonales et septales

Branches marginales

Branches terminales

Interventriculaire

antérieure et Circonflexe Aucunes Aucunes

Territoire

Pas de territoire particulier Antéro septo apical

Paroi latérale du

ventricule gauche

Anatomie pathologique (10 points)

a. Citer les principaux types d’œdèmes pulmonaires en fonction de la nature du liquide d'œdème ; transsudat, pauvre en protéines, cardiogénique =1 ; exsudats, riche en protéines, lésionnel, inflammatoire = 1

b. Citer les points majeurs de la physiopathologie de l'œdème pulmonaire cardiogénique et de l'œdème pulmonaire lésionnel ; cardiogénique : élévation de la pression capillaire pulmonaire = 1,5 ; lésionnel : altération de la barrière de perméabilité alvéolo-capillaire = 1,5

c. Décrire brièvement les aspects macroscopiques de l'œdème

pulmonaire ; poumons lourds, augmentés de poids, mousseux ou hépatisés = 2

d. Décrire brièvement les aspects microscopiques de l'œdème pulmonaire cardiogénique et de l'œdème pulmonaire lésionnel. Cardiogénique : alvéoles occupés par substance peu colorée, congestion = 1,5 ; Lésionnel : alvéoles occupés par substance colorée éosinophile, membranes hyalines, congestion, inflammation = 1,5.


Principales caractéristiques de la voie inhalée.

Administration d'aérosols (4) Intérêt : obtenir des concentrations locales élevées en évitant les effets systémiques (4) 10% arrivent sur les bronchioles distales, 90% sont déposés sur les VAS et l'oropharynx (2) Site de dépôt dépend de la taille des particules, des paramètres ventilatoires (inspiration

lente) (2)

Médicaments concernés : corticoïdes (3), beta2 stimulants (3), cromoglycates (poudre), anticholinergiques (2)

160

161





Description et principales étiologies d'un hippocratisme digital chez l'enfant et l'adulte.


1. Décrivez la douleur de l'infarctus du myocarde en précisant comment vous la distinguez d’autres douleurs thoraciques.

2. Donnez les normes de pression artérielle, de glycémie, de cholestérol total et de LDL définies par la Société Européenne de Cardiologie.

3. Quels sont les principaux facteurs de risque cardiovasculaire ?


1. Les différents types de capillaires sanguins : structure histologique, signification physiologique, donner un exemple de chaque type.

2. Structure histologique et signification physiologique des alvéoles respiratoires.



1) Interprétez cette exploration fonctionnelle respiratoire (nommer et justifier le trouble/syndrome identifié) et donnez un type de pathologie pouvant expliquer ce trouble ou syndrome :

162

Examen de L2 UE4 (7 décembre 201 1)

DEBITS I VOLUMES MOBILISABLES LDI Neaure lno:i:me

Vol [L] 0

VOLUMES PULMONAI RES NON MOBILISABLES Lilf

LSlf Me.ureln.oz :me 5

6 8 10

CP'l-Dl rLl 4.24 6.53 2.38 44

D/V in --e- Pré

2) Ecrire la formule simplifiée des gaz alvéolaires et les valeurs attendues dans

une situation normale : PA02 ?

3) Une femme âgée de 35 ans présente périodiquement des difficultés respiratoires associées

à quelques sifflements. Vous suspectez que cette patiente puisse être asthmatique. Vous

réalisez une exploration fonctionnelle respiratoire simple qui est strictement normale (VEMS,

CV, CPT normaux). En concluez-vous qu'elle n'est pas asthmatique ? Quelle exploration

fonctionnelle complémentaire pouvez-vous lui proposer ? Dans quel but ?

4) Une patiente de 47 ans a une anémie à 8g/100 ml de sang. Comment vont être dans le sang artériel : la P02, la saturation de l'hémoglobine et le contenu en oxygène (normal(e),

abaissé(e), élevé(e)) ? Justifiez chaque réponse d'une phrase.

5) A la naissance, le foramen ovale se ferme. Quel est le mécanisme de cette fermeture ?


1. Les propriétés passives, générant la tension élastique des parois coronaires, sont

en partie dues aux proportions respectives des fibres de collagène et d'élastine.

Quelles sont les deux composantes principales des propriétés dynamiques jouant sur

la régulation de la circulation coronaire ?

2. Durant le cycle cardiaque, quelle est la variation du volume sanguin contenu dans

chaque unité de volume myocardique. Quelle est la cause de cette variation ?

3. Le phénomène d'auto-régulation coronaire se manifeste sur des gammes de pression intra- coronaire comprises entre 50 et 150 mmHg. En deçà et au-delà de ces valeurs, dans

quel état sont les vaisseaux concernés ?

4. Quel indicateur physiologique ce phénomène d'auto-régulation permet-il de mesurer ?

CVL

(L]

2.94

1.72

45

Débit [L/s] D/V ex

VENS [LJ 2.34 1.52 48 10 VENS I CVL (1) 68.97 88.55 110 DEP [Lis] 6,20 7.96 97

5

VR""Dl [I.1 0.93 2.28 0.67 41

VR /CPT-Dl [%]19.05 36.95 27.89 100 10

CJ\P-Dl rLl 1.90 3.87 1.08 37

163



1. Dans la systématisation des feuillets valvulaires mitraux, quelles sont les deux portions

adjacentes qui constituent la commissure postérieure ?

2. Quel est le rapport anatomique direct des portions Al et A2 de l'anneau mitral ?

3. Au niveau de la valve aortique, quelles sont les valvules sigmoïdes séparées par la

commissure antérieure ?

4. Sur quelle portion de la systématisation des feuillets valvulaires mitraux, se situe

classiquement la malformation appelée « fuite mitrale » ?

5. Quel est le rapport postérieur essentiel de la valve pulmonaire, en regard de la valvule

sigmoïde postéro-gauche ?

6. Quelles sont les branches collatérales de l'artère coronaire interventriculaire antérieure ?

7. Quelle est l'artère qui vascularise la portion latérale du ventricule gauche ?

8. Quels sont les éléments anatomiques osseux qui délimitent l'orifice supérieur du thorax ?

9. Quel est l'élément vasculaire qui passe entre les muscles scalènes antérieur et scalène

moyen ?

10. À quelle paire de côtes correspond l'angle de Louis ?

11. La veine cave supérieure est visible sur la coupe en T1 ? Vrai ou faux.

12. Quels sont les deux éléments anatomiques qui caractérisent la coupe en T4 ?

13. Sur quel côté du rachis descend l'aorte thoracique descendante ?

14. Dans quelle structure anatomique se jette le conduit thoracique ?


Athérosclérose :

• citer sans les décrire les principales lésions ;

• citer sans les décrire les principales corrélations anatomo-cliniques (c'est-à-dire le lien entre le type de plaque et les manifestations cliniques).



Pharmacodynamie des antagonistes calciques dans l'hypertension artérielle, en précisant

les mécanismes d'action.

164

Correction de l’examen du mois de Décembre 2011



Description et principales étiologies d'un hippocratisme digital chez l'enfant et l'adulte.

Réponse Déformation des ongles des mains et des pieds en verre de montre ou en baguette de tambour 3 Elargissement de la dernière phalange Etiologies Causes respiratoires

0,5

1,5

165

BPCO 0,5 DDB 0,5 IRC restrictive 1,5 Pneumopathie interstitielle sévère évoluée avec fibrose 0,5

Cardiopathie avec shunt Dt-G 1 Fistule artério-veineuse pulmonaire 1


1. Décrivez la douleur de l’infarctus du myocarde en précisant comment vous

la distinguez d’autres douleurs thoraciques.

Douleur rétrosternale

En barre

Intense (> angor) Permanente Irradiation aux épaules bras poignets cou mâchoire

Dissection : brutale, coup de poignard, dorsale

Péricardite : soulagée en position assise, moins intense, augmentée à l’inspiration

Pleuropulmonaire : localisation différente : basithoracique, inspiration-dépendante.

Embolie pulmonaire : latérale, brutale, associée à une dyspnée

2. Donnez les normes de pression artérielle, de glycémie, et de cholestérol total, et LDL définies par la Société Européenne de Cardiologie ?

PA <140/90, et pour les patients à haut risque PA<130/80 Cholestérol total < 5mmol/l ou 1,9g/l, et pour les patients à haut risque Cholestérol total <4,5mmol/l ou 1,75g/l Cholestérol LDL< 3mmol/l ou <1,15g/l et pour les patients à haut risque Cholestérol LDL <2,5mmol/l ou 1g/l

3. Quels sont les principaux facteurs de risque cardiovasculaire ?

Tabac HTA Dyslipidémie Diabète Stress Sédentarité obésité


1. Les différents types de capillaires sanguins. Structure histologique, signification physiologique, donner un exemple de chaque type.

166

Grille : 1 point par item continus description échanges exemple de capillaire continu fenêtrés description échanges liquidiens exemple de capillaire fenêtré discontinus, ou sinusoïdes – description formation et circulation de cellules exemple de capillaire sinusoïde tous les items justes

2. Structure histologique et signification physiologique des alvéoles respiratoires.

Grille : 1 point par item 200 à 600 millions revêtement épithélial : 40 % pneumocytes type I, 60 % pneumocytes type II) espace septal basale (intégrité ++)

cellules de passage (myofibroblaste) cellules endocapillaires cellules endoalvéolaires (macrophage alvéolaire) hématose

70 à 80 m2 de surface d’échange barrière alvéolo-capillaire (+ surfactant)

167



1) Interprétez cette exploration fonctionnelle respiratoire (nommer et justifier le trouble/syndrome identifié) et donnez un type de pathologie pouvant expliquer ce trouble ou syndrome :

Réponse : Trouble ou syndrome restrictif (0,5 point) car la CPT est < LIN (1 point) Absence de trouble obstructif car VEMS/CV > LIN (bonus 0,5 point) Fibrose pulmonaire (0,5 point) (on peut accepter aussi : pathologie pariétale)

2) Ecrire la formule simplifiée des gaz alvéolaires (et les valeurs attendues dans une situation normale):

PAO2 ~ ?

Réponse : PAO2 ~ PIO2 – (PaCO2 / 0,80) = 100 ~ (760 – 47) x 0,21 – 40 / 0,80 (Formule : 1 point; valeurs : 0,5 point)

3) Une femme âgée de 35 ans présente périodiquement des difficultés respiratoires associées à quelques sifflements. Vous suspectez que cette patiente puisse être asthmatique. Vous réalisez une exploration fonctionnelle respiratoire simple qui est strictement normale (VEMS, CV, CPT normaux). En concluez-vous qu'elle n'est pas asthmatique ? Quelle exploration fonctionnelle complémentaire pouvez-vous lui proposer ? Dans quel but ?

Réponse : non (0,5 point); test de provocation bronchique à la métacholine (1 point) à la recherche d’une hyper-réactivité bronchique (0,5 point).

168

4) Une patiente de 47 ans a une anémie à 8g/100 ml de sang. Comment vont être dans

le sang artériel : la PO2, la saturation de l'hémoglobine et le contenu en oxygène

(normal(e), abaissé(e), élevé(e)) ? Justifiez chaque réponse d'une phrase.

Réponse : PO2 normale (0,5 point) : reflète l'O2 dissous (0,5 point) ; SaO2 normale (voisine de 100%) (0,5 point) : hémoglobine normale (0,5 point); CtO2 abaissé (0,5 point) : quantité de transporteur (=Hb) abaissé (0,5 point).

5) A la naissance, le foramen ovale se ferme. Quel est le mécanisme de cette fermeture ?

Réponse : Augmentation du retour veineux pulmonaire dans l'OG (0,5 point) (due à l'expansion pulmonaire et à la diminution des résistances vasculaires) et diminution du retour veineux dans l'OD (0,5 point) (par perte de l'apport sanguin ombilical) : pression OG > pression OD (0,5 point), septa du foramen ovale appliqués l'un contre l'autre et shunt obturé. (bonus : 0,5 point selon qualité de réponse)


Réponses 1. Les propriétés passives, générant la tension élastique des parois coronaires, sont en partie dues aux proportions respectives des fibres de collagène et d’élastine. Quelles sont les deux composantes principales des propriétés dynamiques jouant sur la régulation de la circulation coronaire ?

résistances compressives 1 point tension active générée par la contraction des CML 1 point

2. Durant le cycle cardiaque, quelle est la variation du volume sanguin contenu dans chaque unité de volume myocardique. Quelle est la cause de cette variation ? télédiastole : 14% 1 point télésystole : 6% 1 point élévation des pressions intra-cavitaires générée par les cardiomyocytes et qui s’applique principalement sur les vaisseaux des régions sous-endocardiques

3 points

3. Le phénomène d’auto-régulation coronaire se manifeste sur des gammes de pression intra- coronaire comprises entre 50 et 150 mmHg. En deçà et au-delà de ces valeurs, dans quel état sont les vaisseaux concernés ?

En deçà (P < 50 mmHg) : vasodilatation maximale 1 point Au delà (P > 150 mmHg) : vasoconstriction maximale 1 point

4. Quel indicateur physiologique ce phénomène d’auto-régulation permet-il de mesurer ?

la réserve coronaire 1 point

169



1. Dans la systématisation des feuillets valvulaires mitraux, quelles sont les deux portions adjacentes qui constituent la commissure postérieure ? Réponse : A3 – P3.

2. Quel est le rapport anatomique direct des portions A1 et A2 de l’anneau mitral ? Réponse : La valve aortique.

3. Au niveau de la valve aortique, quelles sont les valvules sigmoïdes séparées par la commissure antérieure ?

Réponse : Sigmoïdes antéro droite et antéro gauche ou sigmoïdes coronaire droite et coronaire gauche.

4. Sur quelle portion de la systématisation des feuillets valvulaires mitraux, se situe classiquement la malformation appelée « fuite mitrale » ?

Réponse : A2.

5. Quel est le rapport postérieur essentiel de la valve pulmonaire, en regard de la valvule sigmoïde postéro-gauche ?

Réponse : Tronc commun de l’artère coronaire gauche.

6. Quelles sont les branches collatérales de l’artère coronaire interventriculaire antérieure ? Réponse : Diagonales et septales.

7. Quelle est l’artère qui vascularise la portion latérale du ventricule gauche ? Réponse : Circonflexe accepté marginales du bord gauche.

8. Quels sont les éléments anatomiques osseux qui délimitent l’orifice supérieur du thorax ? Réponse : - Bord antérieur du corps de la 1ére vertèbre thoracique

- La 1ére paire de côtes - le bord supérieur du manubrium sternal

9. Quel est l’élément vasculaire qui passe entre les muscles scalènes antérieur et scalène moyen ?

Réponse : artère sub-Clavière.

10. À quelle paire de côtes correspond l’angle de Louis ? Réponse : la 2éme

11. La veine cave supérieure est visible sue la coupe en T1 ? Vrai ou faux. Réponse : faux

12. Quels sont les deux éléments anatomiques qui caractérisent la coupe en T4 ?

Réponse : crosse aortique - crosse azygos.

13. Sur quel côté du rachis descend l’aorte thoracique descendante ? Réponse : gauche.

14. Dans quelle structure anatomique se jette le conduit thoracique

? Réponse : veine subclavière gauche.

170


Athérosclérose : • citer sans décrire les principales lésions ;

lésions initiales, stries lipidiques : 1 lésions avancées ou constituées : 1 plaque d'athérosclérose ou fibrolipidique non compliquée : 1 lésions compliquées : 1 ulcération : 1 hémorragie ou hématome intraplaque : 1 thrombose : 1

• citer sans décrire les principales corrélations anatomo-cliniques (c'est-à- dire le lien entre le type de plaque et les manifestations cliniques).

lésions non compliquées = manifestations d'effort : 1 lésions compliquées = manifestations paroxystiques, infarctus, mort subite, angor de repos, AVC : 2 Note : une réponse courte, précise, citant les mots-clés attendus, sans hors sujet, est souhaitée et sera la preuve de votre connaissance maitrisée du sujet.


Pharmacodynamie des antagonistes calciques dans l’hypertension artérielle, en précisant les mécanismes d’action.

- On distingue 3 classes pharmacologiques : les phénylakylamines (chef de file : vérapamil), les benzothiazépines (chef de file : diltiazem) et les dihydropyridine -DHP (chef de file : nifédipine)] (1)

- Mécanismes cellulaires - Les antagonistes calciques sont des vasodilatateurs antihypertenseurs endothélium- indépendants (1).

- Ils bloquent le canal calcique lent voltage-dépendant de type L du myocyte (cellule musculaire lisse) vasculaire et du myocyte cardiaque et sont antihypertenseurs essentiellement par relaxation de la cellule musculaire lisse vasculaire (1).

- Les mécanismes de sélectivité vasculaire mettent en jeu la « voltage »-dépendance et la « use »-dépendance » (1)

- Pression artérielle : les antagonistes calciques sont des vasodilatateurs artériolaires qui diminuent les résistances périphériques totales, donc la PAS, la PAD et la PAM(1). Ce sont aussi des vasodilatateurs des gros troncs artériels systémiques, qui augmentent la compliance artérielle et diminuent la pression pulsée (PP) (1).

- Fréquence cardiaque : les DHP accélèrent ou ne modifient pas la FC, car l’activation baroréflexe prédomine ou annule l’effet direct (1), tandis que V et D sont bradycardisants car l’effet direct prédomine (1).

171

- Filtration glomérulaire : les antagonistes calciques entraînent unevasodilatation

prédominante de l’artériole afférente, qui contribue à augmenter la

pression intra- glomérulaire et la fraction de filtration. Les DHP peuvent aggraver la protéinurie de l’hypertendu diabétique (1)

- Oedemes des membres inférieurs : les antagonistes calciques entraînent une vasodilatation de l’artériole afférente pré-capillaire et une vasoconstriction de la veinule post-capillaire (par activation réflexe), ce qui augmente la pression intra- capillaire et l’exsudation vers le tissu interstitiel (1).

172

173


Système Cardiovasculaire et Respiratoire

Examen du 2 Septembre 2011


Sémiologie Respiratoire (10 points) / !\ pas de correction pour ce sujet

Enumérer les symptômes de l’insuffisance respiratoire aiguë chez l’adulte.


1) Citez les différents types de Bloc Auriculo-Ventriculaires (BAV) en donnant leur définition et leur localisation la plus fréquente (nodale ou infra nodale).

2) Au vu de l'électrocardiogramme suivant montrant les 3 dérivations DI, DII et DIII, quel est votre diagnostic en précisant le symptôme présenté par le patient ?

3) Quels sont les points communs et les différences quand on compare un souffle de rétrécissement aortique serré et un souffle d'insuffisance mitrale ?

Histologie –Embryologie (20 points)

H ist o lo g ie -E m b r y o l og ie ( 2 0 p o

Structure histologique de la trachée et des bronches (à l'exception des bronchioles).

174


Physiologie Respiratoire (10points)

1) Explicitez l'abréviationVEMS

2) Un homme de 50 ans présentant une dyspnée à l'effort et un tabagisme important

(1 paquet de cigarettes fumées par jour depuis l'âge de 20 ans) a les explorations

fonctionnelles respiratoires suivantes :

Résistance des voies aériennes = 200% de la valeur théorique

VEMS : 40% de la valeur théorique

avec rapport VEMS I Capacité Vitale Lente = 50 % de la valeur théorique Gaz du sang

artériel (identique à un mois d'intervalle, en étatstable): pH = 7.38 ;Pa02 = 50 mmHg ;

PaC02 = 48 mmHg ; [HC03-] = 30 mM

- décrire le trouble ventilatoire dont souffre le patient, et justifiez votre réponse

- d'après les antécédents du patient, quelle peut être la cause de ce trouble ventilatoire?

- quel est le trouble de l'hématose et son ou ses mécanismes?

- quel est le trouble acido-basique dont souffre le patient?

3) Quel est le facteur le plus important dans le contrôle de la ventilation en

conditions normales ? Sur quels récepteurs agit-il principalement ?

4) Un patient a une hémoglobine à 10 g/100 ml de sang et une saturation artérielle de

l'hémoglobine à 100% : quelle est la quantité d'02 combiné à l'hémoglobine (donner la

formule permettant de calculer et le résultat) ? Selon vous, comment est l'oxygénation des

tissus chez ce patient ?

Physiologie Cardiovasculaire (10points)

On mesure la fréquence cardiaque (FC) lors d'une expérience de destruction

myocardique étagée par sonde de radiofréquence chez l'animal.

Au repos, la fréquence FCo mesurée est de 72 bpm (battements par minute).

Après désafférentation, FC 1 = 111 bpm. Après destruction de la partie haute de la paroi auriculaire droite, à l'abouchement de la veine cave supérieure : FC2 = 62 bpm.

Après destruction de la jonction atrio-ventriculaire et de la partie haute

du septum : FC3 = 25 bpm

Qualifiez chacun des rythmes correspondants à ces fréquences (FC0, FC1, FC2, FC3) et expliquez ces variations.

175


Anatomie de la valve atrio-ventriculaire gauche (valve mitrale) :

Situation, Description, Rapports, Fonction

(rédigez sans verbiage)


Athérosclérose : • citer les principaux types de lésions

• établir des corrélations entre ces différents types de lésions et la réalité clinique (« corrélations anatomo-cliniques»)


Dérivés nitrés : expliquer leur mécanisme d'action pour traiter l'insuffisance coronaire.

176

Correction de l’examen du 2 septembre 2011



Enumérer les symptômes de l’insuffisance respiratoire aiguë chez l’adulte.


1) Citez les différents types de Bloc Auriculo-Ventriculaires (BAV) en donnant leur définition et leur localisation la plus fréquente (nodale ou infra nodale).

2) Quel est votre diagnostic en précisant le symptôme présenté par le patient.

3) Quels sont les points communs et les différences quand on compare un souffle de rétrécissement aortique serré et un souffle d'insuffisance mitrale.

Réponse 1 :

- BAV du 1er degré (0.5 pt) : allongement de l’espace PR en rythme sinusal (supérieur à 200 ms) (0.5 pt) BAV du 2ème degré type Mobitz 1 (ou type Luciani-Weckenbach) (0.5 pt) : survenue d'une

onde P bloquée après un allongement progressif de l'espace PR. Localisation habituellement

nodale. (0.5 pt)

BAV du 2ème degré de type Mobitz 2 (0.5 pt) : survenue d'une onde P bloquée sans

allongement préalable de l'espace PR (0.5 pt) (localisation habituellement infra nodale)

BAV du 3ème degré (0.5pt): dissociation complète entre le rythme atrial et le rythme

ventriculaire plus lent (0.5 pt)

Si l'échappement à QRS fins localisation nodale plus fréquente si QRS fins et infra nodale si

QRS larges

177

Réponse 2 :

Fibrillation ventriculaire (0,5 pt)

Arrêt cardio circulatoire (0,5 pt)

Réponse 3 :

Point commun :

• souffle systolique (lpt)

Différences

• Aortique : éjectionnel (0,5 pt), maximum au foyer aortique (0,5 pt), râpeux

(0,5 pt), 82 diminué ou aboli (0,5 pt), irradie aux carotides (0,5 pt)

• Mitrale : holosystolique (0,5 pt),maximum à la pointe (0,5 pt), 82

conservé (0,5 pt), irradie dans l'aisselle (0,5 pt)

Demi Point bonus, click et souffle télésystolique du prolapsus (0,5 pt)


Structure histologique de la trachée et des bronches (à l'exception des bronchioles).

Grille :2 points par item correctement détaillé muqueuse

respiratoire revêtement épithélial (pseudostratifié cilié avec cellules caliciformes)

basale (épaisse)

chorion avec glandes

trachée : armature cartilagineuse avec anneaux en fer à cheval

bronches : armature cartilagineuse avec anneaux incomplets

trachée : muscle trachéal bronches : muscle de Reissessen gaines fibroélastiques interne et externe adventice



1) Explicitez l'abréviation VEMS

2) Un homme de 50 ans présentant une dyspnée à l'effort et un tabagisme

important (1 paquet de cigarettes fumées par jour depuis l'âge de 20 ans) a les explorations fonctionnelles respiratoires suivantes :

Résistance des voies aériennes = 200% de la valeur théorique VEMS : 40% de la valeur

théorique avec rapport VEMS / Capacité vitale lente = 50 % de la valeur théorique

Gaz du sang artériel (identique à un mois d'intervalle, en état stable): pH = 7.38

;Pa02 = 50 mmHg ; PaC02 = 48 mmHg ; [HC03-] = 30 mM

178

- décrire le trouble ventilatoire dont souffre le patient, et justifiez votre réponse ?

- d'après les antécédents du patient, quelle peut être la cause de ce trouble ventilatoire?

- quel est le trouble de l'hématose et son ou ses mécanismes?


3) Quel est le facteur le plus important dans le contrôle de la ventilation en

conditions normales ? Sur quels récepteurs agit-il principalement ?

4) Un patient a une hémoglobine à 10 g/100 ml de sang et une saturation artérielle de

l'hémoglobine à 100% : quelle est la quantité d'02 combiné à l'hémoglobine (donner la

formule permettant de calculer et le résultat) ? Selon vous, comment est l'oxygénation

des tissus chez ce patient ?

1) VEMS : Volume Maximal Expiré à une Seconde : 1 point

2) Trouble ventilatoire obstructif (1 point) : diminution de VEMS/CVL (0.5 point) et

augmentation de résistance (0.5 point) lié à une BPCO post- tabagique (0.5 point)

Gaz du sang : hypoxémie (0.5 point) hypoventilation alvéolaire ou hypercapnie (0.5 point) associée à une (D(A-a)02 augmentée (inadéquation VA/Q) : bonus de 0.5 point) avec acidose respiratoire chronique compensée (0.5 point)

Insuffisance respiratoire chronique :0.5 point de bonus

3) PC02 (1 point); Chémorécepteurs centraux (1 point)

4) 02 combiné à Hb = PO x [Hb] x Sat = 1,39 x 10 x 1 = 13,9 ml02/100 ml sang (1 point pour formule, 1 point pour résultat)

Trop faible en raison de faible Hb. (1 point)


On mesure la fréquence cardiaque (FC) lors d'une expérience de destruction

myocardique étagée par sonde de radiofréquence chez l'animal.

Au repos, la fréquence FC0 mesurée est de 72 bpm (battements par minute). Après désafférentation, FC 1 = 111 bpm. Après destruction de la partie haute de la paroi auriculaire droite, à

l'abouchement de la veine cave supérieure : FC2 = 62 bpm. Après destruction de la jonction atrio-ventriculaire et de la partie haute du septum : FC3 = 25 bpm

179

Réponse : ATTENTION correction non officielle (taper Benoit H. si elle ne vous plait pas)

La valve mitrale, ou valve atrio-ventriculaire, est une valve cardiaque située entre l’oreillette gauche et le ventricule gauche. C’est la seule valve cardiaque bicuspide (à deux feuillets valvulaires, les autres en ont 3 qui sont plus fins). Elle est constituée d’un appareil sous valvulaire (cordages, piliers musculaires) et d un anneau qui supporte un voile mitral composé de 2 feuillets :

• La valve mitrale antérieure ou grande valve mitrale qui s’insère sur un tiers de l’anneau

• La petite valve postérieure qui s’insère sur les 2 tiers restants de l’anneau

Ces deux feuillets sont séparés par les commissures antérieure et postérieure. Chaque feuillet possède 2 indentations spécifiques qui permettent de le subdiviser en 3 segments : Pour la VAM : A1, A2, A3 ; Pour la PVP : P1, P2, P3.

180

L’appareil sou valvulaire est constitué de :

• Structures musculaires à l’aplomb des commissures : Piliers antérieur et postérieur

• A partir de ces piliers, il y a insertion des cordages tendineux depuis ces piliers jusqu’ au bord libre de la valve

• Un premier type de cordage, le cordage commissural est très important : il est assez épais, en éventail. Il s’insère sur A1 et P1 (antérieur) ou sur A3 et P3 (postérieur). Cela permet une bonne coaptation (continence valvulaire grâce au contact entre les deux feuillets)

• Dans le deuxième groupe de cordage, on en distingue trois types :

o Les cordages marginaux, dont les paracommissuraux,

représentent 90% des cordages. Ils vont jusqu’à la partie

moyenne des feuillets valvulaires A2 et P2.

o Les cordages intermédiaires s’insèrent en plein corps libre de la valve

o Les cordages basaux s’insèrent a la racine de la valve Anatomie de la valve atrio-ventriculaire gauche (valve mitrale):

Situation, Description, Rapport, Fonction : L’anneau mitral a pour rapport l’artère circonflexe et la valve aortique, c’est une valve d’admission, qui se ferme après la contraction auriculaire pour permettre le remplissage total du ventricule puis l’éjection du sang dans l’aorte (système gauche à haute pression).


Athérosclérose : citer les principaux types de lésions établir des corrélations entre ces différents types de lésions et

la réalité clinique (« corrélations anatomo-cliniques »)

Athérosclérose : citer les principales lésions :

lésions initiales / stries lipidiques : 1 lésions avancées ou constituées : 1 plaque d'athérosclérose ou fibrolipidique : 1 lésions compliquées : 1 ulcération : 1 hémorragie ou hématome intraplaque : 1 thrombose : 1

corrélations anatomo-cliniques :

lésions non compliquées = manifestations d'effort : 1 lésions compliquées = manifestations paroxystiques, infarctus, mort subite, angor de repos : 2

181


Dérivés nitrés : expliquer leur mécanisme d'action pour traiter l'insuffisance coronaire.

ATTENTION CORRECTION NON OFFICIELLE

Les dérivés nitrés sont des vasodilatateurs artériels et veineux endothélium indépendants. Ils permettent la relaxation des cellules musculaires lisses vasculaires par libération de NO

La vasodilatation veineux et la vasodilatation artérielle systémique

diminuent la consommation en O2 du myocarde en diminuant ses besoins

(diminution du retour veineux, augmentation de la compliance

artérielle…) La vasodilatation artérielle coronaire augmente les apports en

O2. Ces trois vasodilatations diminue l'ischémie du myocarde.

182

183


Examen du 21 Mars 2011



Quels sont les principaux symptômes, les données de l'examen clinique et de la radiographie de thorax au cours d'un épanchement pleural non compliqué de la grande cavité?



1. une ischémie myocardique 2. une péricardite aiguë 3. une dissection de l’aorte thoracique ascendante 4. une migration embolique dans l’artère pulmonaire




Histologie (10 points) Description histologique et signification physiologique des alvéoles respiratoires



1) Mécanique ventilatoire :

Compléter le schéma ci-dessous :

(premier cadre :propriété mécanique des voies aériennes) (second cadre : propriété mécanique de l'ensemble poumon-paroi)

184

VOIES AERIEN1 ES P =

Il Il

POUMON

pression pleurale

PAROI THORACO-ABDOMINALE

2) Lors des explorations fonctionnelles respiratoires, a) Pour étudier une obstruction des voies aériennes (BPCO par exemple), que

mesure-t-on en pratique clinique courante ? Donner la définition du trouble

ventilatoire obstructif.

b) Pour étudier une fibrose pulmonaire, que mesure-t-on en pratique clinique

courante ? Donner la définition du trouble ventilatoire restrictif.

3) La compliance pulmonaire et la résistance des voies aériennes à l'écoulement

de l'air sont deux facteurs influençant le travail respiratoire.

a) En situation normale, lequel de ces deux facteurs demande le travail respiratoire le plus élevé ?

b) En cas de crise d'asthme, lequel de ces deux facteurs demande le travail

respiratoire le plus élevé ? Pourquoi ?

4) Une patiente n'a aucun problème respiratoire et une hémoglobine normale mais

dont la concentration est très basse à 8 g/1Oüml de sang.

a) Sa pression partielle en oxygène (Pa02) dans le sang artériel sera-t-elle normale ou abaissée ?

b) Son contenu artériel en oxygène sera-t-il normal ou abaissé ? Justifier chaque

réponse par une phrase.

185


Après exérèse chirurgicale bilatérale pour chémodectomes du bulbe

carotidien (tumeur ganglionnaire de la bifurcation carotidienne), on

constate chez le patient opéré une plus grande fréquence de malaises lors

du passage de la position assise à la station debout.

1. Comment se nomme la boucle de régulation perturbée ?

2. Comment expliquer ces malaises ?

3. Quel est l'effet physiologique de cette régulation ?

4. Quels nerfs périphériques sont concernés par cette boucle ?

5. Parmi les gammes de pression suivantes, dans laquelle agit principalement ce

mécanisme (1 réponse) ?

0-200 mmHg

0 - 80 mmHg

20-100 mmHg

50-180 mmHg

180-200 mmHg

6. Cette boucle est-elle une régulation de court terme ou de long terme ?

7. Lors d'un enregistrement de la tension artérielle sur 24h, la valeur

moyenne de la distribution des mesures est-elle modifiée ? (Oui ou non)

8. En cas de réponse positive, dans quel sens la moyenne se décale-t-elle et

pourquoi ?

En cas de réponse négative, quel autre paramètre statistique de la distribution

des valeurs de tension artérielle sera concerné par cette perturbation ?

186



1- La base (partie distale ou caudale) du Tendon de Todaro sépare deux orifices,

lesquels ?

2- Quels sont les 3 éléments constitutifs du triangle de Koch ?

3- Quels sont les 2 rapports vasculaires antérieurs de la branche droite de l'artère

pulmonaire ?

4- Quel est l'élément vasculaire qui cravate par au-dessus le pédicule

pulmonaire droit ?

5- Quel est la racine médullaire d'origine du nerf phrénique ?

6- Quel est le niveau d'insertion rachidienne le plus bas du muscle diaphragme ?

7- Quel est le niveau de projection rachidienne de la bifurcation trachéale ?

8- Le nerf pneumogastrique gauche traverse-t-il le diaphragme en avant ou

en arrière de l'œsophage ?

9- A quel niveau naît le nerf récurrent gauche ?

10- 10- A quel niveau naît le nerf récurrent droit ?

11- Quel est le territoire moteur des nerfs récurrents ?

12- Par rapport à la côte, où chemine le pédicule intercostal ?

13- Du nerf phrénique ou du nerf pneumogastrique, lequel passe en avant

du pédicule pulmonaire ?

14- Le tronc veineux innominé passe-t-il en avant ou en arrière des troncs supra

aortiques ?

15- Quel est le rapport de prédilection des segments Pl et P2 de la valve mitrale

postérieure ?

16- Dans le thorax, dans quelle structure nerveuse indépendante cheminent les

fibres végétatives du système sympathique ?

187

129


1) Infarctus du myocarde :

a) Définition anatomo-pathologique.

b) Quels en sont les aspects morphologiques macroscopiques et histologiques

à la phase récente (24 heures) ?

2) Thrombose : a) Définition.

b) Sur quelle lésion artérielle se développe-t-elle le plus souvent ?

188

Correction de l’examen du 21 Mars 2011 Examen du S 1 (2 1 mars 2011)

Sémiologie Cardio-vasculaire (10points)

Décrivez les caractéristiques sémiologiques que vous obtenez à l'interrogatoire d'une

douleur thoracique en rapport avec :

1. une ischémie myocardique

2. une péricardite aigue

3. une dissection de l'aorte thoracique ascendante

4. une migration embolique dans l'artère pulmonaire.

189

1. ischémie myocardigue :

Douleur intense (2),

Angoissante (2),

Rétro sternale (2),

Constrictive (2), brûlure (2),

Irradiant vers la mâchoire, les membres supérieurs, les poignets, (2)

Déclenchée par l'effort et s'arrêtant à l'arrêt de l'effort (angor d'effort) (2) ou spontané

(angor de repos/angor instable) (2) ou prolongée (signe d'infarctus) (2).

2. péricardite aigue

Douleur augmentée à l'inspiration (2),

Soulagée par la position penchée en avant

(2), Bloquant la respiration (2),

Survenant souvent dans un contexte infectieux ou fébrile (2).

3. dissection de l'aorte thoracique ascendante

Constrictive (2),

Très intense (2),

Accompagnée de pâleur, sueurs (2),

Irradiant en haut et surtout douleur migratrice (4),

Démarre en avant puis progresse dans le dos pour aller jusqu'entre les deux omoplates et

descendre (2).

4. migration emboligue dans l'artère pulmonaire

Douleur violente (2),

Brutale (2),

En coups de poignards (2),

S'accompagnant d'une gêne respiratoire et d'une dyspnée (2),

Cette douleur est angoissante (2) et survient souvent dans un contexte particulier comme

l'immobilisation ou en post opératoire (2).



Formation et évolution du tube cardiaque primitif (sans décrire les mécanismes

de cloisonnement du cœur au cours de la période d'organogenèse)


- formation d’un tube cardiaque unique et médian dans la région thoracique au sein

de la cavité péricardique

- angioblastes, gelée cardiaque, (épi)myocarde primitif - pôles veineux (caudal) et artériel (crânial) - segmentation du tube cardiaque - description des segments - formation de la boucle bulbo- ventriculaire - formation de l'étage auriculaire

190

- formation de l'étage ventriculaire cono-truncus

Histologie (10points)

Description histologique et signification physiologique des alvéoles respiratoires

grille sur 10 - 1point par item correctement

traité 200-600 millions dans chaque poumon épithélium alvéolaire pneumocytes de type I

pneumocytes de type II (+ surfactant) espace septal

BASALE cellules septales (myofibroblaste)

capillaires continus cellules endothéliales macrophages alvéolaires environ 70 à 80 m2 disponibles pour les échanges gazeux description de la barrière alvéolo-capillaire (sans oublier le surfactant)



1) Mécanique ventilatoire : Compléter les chémaci-dessous :

(Premier cadre : propriété mécanique des voies aériennes) (Second

cadre : propriété mécanique de l'ensemble poumon-paroi)

2) Lors des explorations fonctionnelles respiratoires, 1. pour étudier une obstruction des voies aériennes (BPCO par exemple),

que mesure t on en pratique clinique courante ? Donner la définition du

trouble ventilatoire obstructif.

2. pour étudier une fibrose pulmonaire, que mesure t on en pratique clinique courante ? Donner la définition du trouble ventilatoire restrictif.

191

3) La compliance pulmonaire et la résistance des voies aériennes à l'écoulement de

l'air sont deux facteurs influençant le travail respiratoire. En situation normale, lequel

de ces deux facteurs demande le travail respiratoire le plus élevé ?

En cas de crise d'asthme, lequel de ces deux facteurs demande le travail respiratoire le plus élevé ? Pourquoi ?

Réponse :

4) Une patiente n'a aucun problème respiratoire et une hémoglobine normale mais dont la concentration est très basse à 8 g / l OOml de sang. Sa pression partielle en oxygène (Pa02) dans le sang artériel sera-t-elle normale ou abaissée ? Réponse :

Son contenu artériel en oxygène sera-t-il normal ou

abaissé ? Réponse :

Justifier chaque réponse par une phrase.

Réponses :

134

193

Après exérèse chirurgicale bilatérale pour chémodectomes du bulbe carotidien

(tumeur ganglionnaire de la bifurcation carotidienne), on constate chez le patient

opéré une plus grande fréquence de malaises lors du passage de la position assise à

la station debout.

1. Comment se nomme la boucle de régulation perturbée ?

Baroréflexe 1point

2. Comment expliquer ces malaises ?

L'intervention a lésé les barorécepteurs. La tension artérielle n'est plus contrôlée

par le baroréflexe ; à chaque lever, la TA chute de façon importante et ne permet

plus une perfusion cérébrale suffisante. 1point

3. Quel est l'effet physiologique de cette régulation ?

Amortir les variations de TA et maintenir les fluctuations de pression dans une gamme

étroite, notamment à l'entrée de la circulation cérébrale. C'est un système tampon de la

TA qui s'oppose aux augmentations comme aux diminutions. 2 points

4. Quels nerfs périphériques sont concernés par cette boucle ?

Nerf sino-carotidien de Hering, nerf glossopharyngien (IX), nerf vague (X) 2 points

5. Dans quelle gamme de pression, agit principalement ce mécanisme (1 réponse) ?

50-180 mmHg 1point

6. Cette boucle est-elle une régulation de court terme ou de long terme ? Court terme 1point

7. Lors d'un enregistrement de la tension artérielle sur 24h, la valeur

moyenne de la distribution des mesures est-elle modifiée ?

Non 1point

8. En cas de réponse positive, dans quel sens la moyenne se décale-t-elle et pourquoi ?

O point

En cas de réponse négative, quel autre paramètre statistique de la distribution des

valeurs de tension artérielle sera concerné par cette perturbation ?

Variance (ou variabilité ou déviation standard) 1point

Anatomie (20 points) A chaque question, donner la ou les réponses sans verbiage.

1- La base (partie distale ou caudale) du Tendon de Todaro sépare

deux orifices, lesquels ?

2- Quels sont les 3 éléments constitutifs du triangle de Koch?

3- Quels sont les 2 rapports vasculaires antérieurs de la branche droite

de l'artère pulmonaire ?

194

195

9 -Sous la crosse de l'aorte

10 -Sous l'artère subclavière droite

11-Motricité des cordes vocales

12-Souslebord inférieur (de la côte supérieure)

13-Lephrénique

14- En avant

15- L'artère circonflexe

16- La chaîne sympathique latéro-vertébrale



a. Définition anatomo-pathologique.

Foyer de nécrose ischémique, myocarde, ischémie : privation apports

sanguins...= 2 points

b. Quels en sont les aspects morphologiques macroscopiques et histologiques

à la phase récente (24heures) ?

Macroscopiques : foyer infarctus blanc, territoire dépendant d'une

coronaire, transmural, sous-endocardique... = 2 points

Histologiques : nécrose cellulaire, myocytaire, inflammation...=2 points

2. Thrombose :

a. Définition.

Coagulation du sang dans une cavité cardiovasculaire = 2

points

b. Sur quelle lésion artérielle se développe-t-elle le plus souvent ?

Athérosclérose, plaque compliquée...= 2points


Un homme de 58 ans a une hypertension de découverte récente (164/102 mmHg) considérée

comme essentielle et traitée par amlodipine (Amlor* 5 mg) depuis 2 mois. Quand vous le voyez

en consultation, vous constatez que sa tension artérielle a baissé (146/96 mmHg), mais encore

insuffisamment. Vous décidez d'ajouter de la ténormine (Aténolol* 50 mg). Lorsque vous le

voyez à nouveau, 2 mois plus tard, sa pression est normalisée (134/84 mmHg).

Questions : 1. A quelle classe pharmacologique appartient l'amlodipine ?

Antagonistes calciques, sous-classe des dihydropyridines (DHP) (1 point)

2. Par quel mécanisme baisse-t-elle la PA?

Effet vasodilatateur, par relaxation des CMLV (1 point)

secondaire au blocage de l'entrée de Ca2+ au travers des canaux de type L (1/2 point)

Diminution des résistances vasculaires périphériques totales (RPT) (1/2 point)

196

3. A quelle classe pharmacologique appartient l'aténolol ?

A la classe des beta-bloquants. (1 point)

L 'aténolol est un bloquant beta-1 sélectif (1 point)

sans effet bloquant beta-2 et sans effet vasodilatateur (1 point)

4. Par quel mécanisme baisse-t-il la PA?

Essentiellement par la baisse de lafréquence cardiaque (1 point)

donc du débit cardiaque (DC). (1 point)

Les RPT ne baissent pas ou augmentent, par un mécanisme baroréflexe d'activation alpha-adrénergique induisant une vasoconstriction. (1 point)

5. Quels mécanismes expliquent la synergie d'action avec l'aténolol ? li liPA = liDC (aténolol) x liRPT (amlodipine) (1point)

197


Examen du mois de Septembre 2010 Sémiologie (20 points)


Quels sont les signes cliniques, radiologique et fonctionnels respiratoires observés au cours de la forme habituelle de la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) ?


1 - Définition d’une syncope. 2- Quels sont les éléments indispensables au bilan initial d’une syncope ? 3- Citer les différentes étiologies des syncopes cardiovasculaires en précisant un élément clé du diagnostic.





1) De quoi témoigne le premier cri du nouveau-né ? Donner les caractéristiques de la première inspiration du nouveau-né.

2) Lors d’un exercice physique comme la course à pied ou la pratique de la bicyclette, l’hémoglobine du sang vascularisant les muscles des jambes a une moindre affinité pour l’oxygène. Pourquoi ? En quoi cette moindre affinité de l’hémoglobine pour l’oxygène est- elle intéressante dans cette situation ?

Examen du S1 (3 septembre 2010)

3) Un patient âgé de 75 ans et suivi pour une fibrose pulmonaire idiopathique réalise

une exploration fonctionnelle respiratoire dont les résultats sont les suivants :

198

DEBITS I VOLUMES MOBILISABLES

LIN

Mesure

%norme

CVF [L] - .71 46

CVL

VEMS

[L]

[L]

-.-4 _.34

_5

4

VEMS / CVF [%] .55 VEMS / CVL [%] 6 .97 .55 10

VOLUMES PULMONAIRES NON MOBILISABLES

CPT-pl [L]

LIN 4.4

LSN 6.53

Mesure

!2,Ja-l ! %norme

44

CPT-He VR-pl

[L] [L]

4.4 .93

6.53

') ') o . 7 41

VR-He [L] 0.93 .8 VR /CPT-pl [%] 19. 5 36.5 7. 9 100 VR / CPT-He [%] 19. 5 36.95 CRF-pl [L] 1.90 3.87 .::i ,(Ja-l 37

CRF-He [L] 1.90 3.7

a) Donnez la nature du ou des trouble(s) ventilatoire(s) en justifiant vos réponses.

b) Une gazométrie artérielle en air ambiant est réalisée chez ce patient, elle montre

: Pa02 = 55 mmHg ; PaC02 = 38 mmHg ; pH = 7.40

Caractériser le trouble de l'hématose que présente le patient et donnez le ou les mécanismes physiopathologiques potentiellement impliqués

c) Sachant que le patient avait la même gazométrie artérielle trois mois plus tôt, que concluez-

vous ?


Le syndrome du QT long, LQT6, maladie cardiaque associée à la mutation du gène KCNE2 codant

pour différents canaux ioniques, peut conduire à la mort subite. Cette modification porte

notamment sur les canaux potassiques repolarisant IKr et sur les canaux If.

1. Dans quelles phases (0, 1, 2, 3 ou 4) du potentiel d'action, les canaux IKr sont-ils activés ?

2. Que signifie le « f » du canal If ?

3. Quel ion le canal If permet-il de transporter ?

4. Que permet le canal If en terme de polarisation de membrane ?

5. Quel canal sera activé à la suite du canal If ?

6. La mutation de KCNE2 ralentit l'activation du canal h Quelle en sera la conséquence la

plus probable en terme de fréquence cardiaque ?

il.712

11,712 11.52

199


1- A quels territoires myocardiques correspond la vascularisation par l'artère

interventriculaire antérieure ?

2- Quel est le niveau de projection rachidienne de la crosse aortique ?

3- Comment s'appellent les structures de collagène qui renforcent l'anneau mitral en

regard du feuillet mitral antérieur ?


5- En 3 mots : origine, trajet, terminaison du nerf récurrent droit?

6- Quelle est la structure qui ferme en bas la loge latéro-trachéale droite dite de « Barety »?

7- Au niveau du poumon droit, quel est le segment qui n'est visible que sur la face

médiastine ?

8- Quelle est la coupole diaphragmatique, la plus basse située ?

9- Le nerf phrénique gauche passe en avant ou en arrière du pédicule pulmonaire ?

10- Quel est le niveau de projection rachidienne du bord supérieur du manubrium sternal

?

11- Des deux bronches souches quelle est celle qui est la plus verticale ?

12- Quel est le muscle qui constitue le relief antéro-inférieur du creux axillaire ?

13- Quel est le muscle de la paroi thoracique postérieure dont le fascia s'insère sur la crête

iliaque ?

14- Sur quelle structure osseuse s'insèrent les fibres les plus supérieures du muscle trapèze ?

15- Par quel nerf est innervé le muscle trapèze ?

16- Dans quel territoire veineux se draine le 1/3 inférieur de l'œsophage ?

200

Anatomie Pathologique (10 points) 1. Foie cardiaque aigu :

a. Citer les points majeurs de sa physiopathologie. b. Citer les 3 caractéristiques lésionnelles macroscopiques possibles.

c. Citer les 3 caractéristiques lésionnelles microscopiques possibles.

2. Œdème pulmonaire lésionnel :

a. Citer les points majeurs de sa physiopathologie.

b. Citer les caractéristiques lésionnelles macroscopiques possibles. c. Citer les caractéristiques lésionnelles microscopiques possibles.


Citez les effets indésirables des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de!l’angiotensine II

(IEC). Donner chaque fois que possible le mécanisme de survenue.

201

Correction de l’examen de Septembre 2010



Quels sont les signes cliniques, radiologique et fonctionnels respiratoires observés au cours de la forme habituelle de la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) ?

Grille de correction

Toux et expectoration chronique au moins 3mois/an depuis 2 années

consécutives Dyspnée d’exercice dans les formes évoluées 2

Distension thoracique clinique et auscultation anormale (bronchiques, sibilants, crépitants) 2 Distension thoracique radiologique, Bulles 2 Trouble ventilatoire obstructif 2 Distension thoracique fonctionnelle 1 Hypoxémie précoce, hypercapnie dans les formes évoluées 1


1 - Définition d’une syncope (3 pts) Perte de connaissance complète (1 pt) et brève (0,5 pt) qui s’accompagne d’une

chute (0,5 pt) et qui est spontanément résolutive (0,5 pt). Elle est liée à une

diminution brutale du débit sanguin cérébral (0,5 pt)

2- Quels sont les éléments indispensables au bilan initial d’une syncope (3pts) Interrogatoire avec caractéristique de la syncope (1 pt) Examen clinique avec prise de la tension artérielle couché et debout (1 pt) Electrocardiogramme (1 pt) (Echocardiogramme et Holter ECG)

3- Citer les différentes étiologies des syncopes cardiovasculaires en précisant un élément clé du diagnostic (4pts)

Réflexes

o Vaso vagale : mode de survenue et test d’inclinaison (0,5 pt)

o Hypotension orthostatique : contexte clinique et mesure de la pression

artérielle couché / debout (0,5 pt)

o Hyper réflectivité carotidienne : mode de survenue et massage sino-

carotidien (0,5 pt)

Troubles du rythmes cardiaques :

o Bradycardie par dysfonction sinusale (0,25 pt)

o Bradycardie bloc auriculo-ventriculaire (0,25 pt)

o Tachycardie supra ventriculaires : atriales ou jonctionnelles (0,25 pt)

o Tachycardies ventriculaires/Torsades de pointes (0,5 pt)

Cause mécaniques :

202

o Valvulopathies : rétrécissement aortique ou mitral (0,25pt)

o Cardiomyopathie hypertrophyque (0,25 pt)

o Myxome de l'oreillette, thrombus cavitaires, obstruction de prothèse (0,5 pt)

o Embolie pulmonaire, tamponade (0,25 pt)



Grille (sur 20 points) : deux points par item correctement traité

- structure générale (espace aérien, paroi alvéolaire, revêtement alvéolaire, espace septal)

- pneumocytes type I

- pneumocytes type II (+ surfactant)

- basale

- cellules septales (dont myofibroblaste)

- cellule endocapillaire

- macrophage alvéolaire

- hématose

- définition précise de la barrière alvéolo-capillaire (dont surfactant)

- 70-80 m2 disponibles pour les échanges



1) De quoi témoigne le premier cri du nouveau-né ? Donner les caractéristiques

de la première inspiration du nouveau-né.

2) Lors d'un exercice physique comme la course à pied ou la pratique de la

bicyclette, l'hémoglobine du sang vascularisant les muscles des jambes a une

moindre affinité pour l'oxygène. Pourquoi ? En quoi cette moindre affinité

de l'hémoglobine pour l'oxygène est-elle intéressante dans cette situation ?

3) Un patient âgé de 75 ans et suivi pour une fibrose pulmonaire idiopathique réalise

une exploration fonctionnelle respiratoire dont les résultats sont les suivants :

203

DEBITS I VOLUMES MOBILISABLES

[LB]

LIN Mesure %norme

VOLUMES PULMONAIRES NON MOBILISABLES

LIN LSN Mesure %norme

CPT-pl [L] 4.24 6.53 [I3fil 44 CPT-He [L] 4.24 6.53 VR-pl [L] 0.93 2.28 0.67 41 VR-He [L] 0.93 2.28 VR / CPT-pl [%] 19.05 36.95 27.89 100 VR / CPT-He [%] 19.05 36.95 CRF-pl [L] 1.90 3.87 11.08! 37 CRF-He [L] 1.90 3.87

a) Donnez la nature du ou des trouble(s) ventilatoire(s) en justifiant vos réponses.

b) Une gazométrie artérielle en air ambiant est réalisée chez ce patient, elle

montre : Pa02 = 55 mmHg ; PaC02 = 38 mmHg ; pH = 7.40

Caractériser le trouble de l'hématose que présente le patient et donnez le ou les

mécanismes physiopathologiques potentiellement impliqués

c) Sachant que le patient avait la même gazométrie artérielle trois mois plus tôt, que

concluez vous ?

Réponses :

1) Echanges gazeux se mettent en place (1 point)

Très importante pression négative développée en raison de la faible compliance (1point)

2) diminution de l'affinité de l'hémoglobine pour 1'02 en milieu :

- chaud

- acide

- augmentation C02

(2 points) si 2 des 3 présents

- Permet d'augmenter 1'02délivré aux muscles (1 point)

3) a) Trouble ventilatoire restrictif : CPT < LIN (2 points)

b) Hypoxémie (0,5 point) ; normocapnie : (0,5 point) ; pas de désordre acido-basique :

(0,5 point)

Trouble de diffusion (0,5 point)

Hétérogénéité des rapports VA/Q (ou effet shunt) (0,5 point)

c) Altération chronique de l'hématose = insuffisance respiratoire chronique (0,5 point)

CVF

[L] 2.71 IL:11] 46

CVL 2.94 45

VEMS [L] 2.34 2 48

VEMS / CVF [%] 88.55 VEMS / CVL [%] 68.97 88.55 110

204


Le syndrome du QT long, LQT6, maladie cardiaque associée à la mutation du gène KCN2

codant pour différents canaux ioniques, peut conduire à la mort subite. Cette

modification porte notamment sur les canaux potassiques repolarisant IKr et sur les

canaux If.

Questions

1. Dans quelles phases (0, 1, 2, 3 ou 4) du potentiel d'action, les canaux IKr

sont-ils activés ?




5. Quel canal sera activé à la suite du canal Ir ?

6. La mutation de KCNE2 ralentit l'activation du canal Ir. Quelle en sera la

conséquence la plus probable en terme de fréquence cardiaque ?

Réponses

1. Dans quelles phases (0, 1, 2, 3 ou 4) du potentiel d'action, les canaux IKr

sont-ils activés ?

Réponse : Phases 2 et 3 (2 points)


Réponse : Funny = Bizarre, drôle (1 point)


Réponse : l'ion sodium Na+ (2 points)


Réponse : la dépolarisation spontanée permet d'atteindre le seuil à partir duquel s'ouvrent les canaux calciques. Le canal Ir est considéré comme le courant pacemaker (2 points) 5. Quel canal sera activé à la suite du canal If ?

Réponse : le canal calcique (1 point)

6. La mutation de KCNE2 ralentit l'activation du canal Ir. Quelle en sera la conséquence la plus probable en terme de fréquence cardiaque ?

Réponse :Bradycardie (2 points)

205

Anatomie (20 points) 1- A quels territoires myocardiques correspond la vascularisation par

l'artère interventriculaire antérieure ?

2- Quel est le niveau de projection rachidienne de la crosse aortique ?

3- Comment s'appellent les structures de collagène qui renforcent

l'anneau mitral en regard du feuillet mitral antérieur ?


5- En 3 mots origine, trajet, terminaison du nerf récurrent droit ?

6- Quelle est la structure qui ferme en bas la loge latéro-trachéale droite dite de

« Barety »?

7- Au niveau du poumon droit, quel est le segment qui n'est visible que sur la face médiastine ?

8- Quelle est la coupole diaphragmatique, la plus basse située ?

9- Le nerf phrénique gauche passe en avant ou en arrière du pédicule pulmonaire ?

10- Quel est le niveau de projection rachidienne du bord supérieur du manubrium

sternal ?

11- Des deux bronches souches quelle est celle qui est la plus verticale ?

12- Quel est le muscle qui constitue le relief antéro-inférieur du creux axillaire ?

13- Quel est le muscle de la paroi thoracique postérieure dont le fascia

s'insère sur la crête iliaque ?

14- Sur quelle structure osseuse s'insèrent les fibres les plus supérieures du muscle

trapèze ?

15- Par quel nerf est innervé le muscle trapèze ?

16- Dans quel territoire veineux se draine le 1/3 inférieur de l'œsophage ?

Réponses :

1 - Territoires antérieur, septal et apical (3 points)

2- T4 (l point)

3- Les trigones (1point)

4- La veine subclavière gauche (1point)

5- Le nerf pneumogastrique droit, sous l'artère sub clavière droite, le larynx ( nerf laryngé

inférieur droit) (3 points)

206

6- La crosse de la veine azygos (admis pédicule pulmonaire droit) (1 point)

7- Le segment 7 (1point)

8 - La gauche (1point)

9 - En avant (1point)

10 - T2 (1 point)

11 - La droite (1 point)

12 - Le muscle grand pectoral (1point)

13 Le muscle grand dorsal (1 point)

14 - La ligne nucale supérieure de l'os occipital (1point)

15 - La 11ème paire crânienne (Nerf spinal) (1 point)

16- Le système porte (1point)


1. Foie cardiaque aigu : /5

a. Citer les points majeurs de sa physiopathologie

congestion passive (0,5 point), obstacle retour veineux insuffisance

cardiaque droite (1 point)

b. Citer les 3 caractéristiques lésionnelles macroscopiques possibles

augmentation de poids (0,5 point),

congestion (0,5 point), aspect

muscade (0,5 point)

c. Citer les 3 caractéristiques lésionnelles microscopiques possibles

congestion systématisée centrolobulaire (1 point),

nécrose hépatocytaire (0,5 point),

stéatose (0,5 point).

2. Œdème pulmonaire lésionnel : /5

a. Citer les points majeurs de sa physiopathologie

lésion barrière alvéolo- capillaire endothélium (1 point),

passage des protéines plasmatiques exsudat (1 point)

b. Citer les caractéristiques lésionnelles macroscopiques

possibles augmentation de poids (1 point),

ferme rouge (0,5 point)

207

c. Citer les caractéristiques lésionnelles microscopiques possibles

œdème (0,5 point),

fibrineux membranes hyalines (1 point).


Citez les effets indésirables des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine II

(IEC). Donner chaque fois que possible le mécanisme de survenue.

Réponse :

1. Effets indésirables en rapport avec l'action pharmacologique (total 5 points)

Total 3 points : Insuffisance rénale (0,5 point)

• En cas de sténose des artères rénales (1 point) ou d'hypovolémie

(0,5 point)

• Mécanisme (1 point) : Suppression par les IEC de la vasoconstriction de

l'artériole efférente du glomérule permettant de maintenir le DFG

malgré la réduction du débit sanguin rénal

Total 2 points : Hyperkaliémie (1 point)

• Mécanisme : si association à un diurétique

épargneur de potassium (1 point)

Hypotension artérielle (+0,5 point)

2. Effets indésirables éventuellement liés à l'action pharmacologique (total 3 points)

Total 1,5 point : Toux sèche, irritative (1point)

Total 1,5 point : Réactions d’hypersensibilité (0,5 point)

• Allergie cutanée, choc anaphylactique

Angio-oedème = œdème angioneurotique = œdème de Quincke (0,5 point)

• Mécanisme : moindre dégradation de la bradykinine sous IEC (0,5 point)

3. Autres El

Mécanisme : moindre dégradation de la bradykinine sous IEC (0,5 point)

Non spécifiques : troubles digestifs, asthénie,...

Spécifiques du captopril : agueusie, hématologiques, exceptionnels (+0,5 point)

4. IEC et grossesse (total 2 points) - Toxicité fœtale et néonatale : anurie sévère et prolongée (1 point)

• Mécanisme (1 point) : Suppression par les IEC de la

vasoconstriction de l'artériole efférente du glomérule

permettant de maintenir le DFG du fœtus malgré

l'hypovolémie.

- Contre-indication des IEC lors de la grossesse (+1point)

208

209


Examen du 22 mars 2010



Citez les caractéristiques sémiologiques des principales dyspnées d'origine respiratoire.


Décrire les principaux éléments cliniques (signes fonctionnels et signes physiques) sur lesquels repose le diagnostic de l’insuffisance cardiaque globale chronique (hors œdème aigu pulmonaire)?



1) Décrire la septation auriculaire.

2) Décrire l’embryologie du canal atrio-ventriculaire.

3) A quelle période du développement les alvéoles respiratoires se forment-ils ? Expliquer brièvement le mécanisme de leur apparition et leur signification fonctionnelle.


Décrire la structure histologique des capillaires sanguins, en précisant les particularités de la circulation sanguine à leur niveau.



1) Donner la définition du trouble ventilatoire obstructif et du trouble ventilatoire restricitf

2) Citer trois mécanismes physiopathologiques d'hypoxémie

3) Quels sont les principaux chémorécepteurs intervenant dans la réponse ventilatoire à

l'hypercapnie ? à l'hypoxémie ?

4) Citer les trois principaux acteurs de la clairance muco-ciliaire

210


On étudie la variation de la fréquence cardiaque (Fe, en battement par minute, bpm) et de la

concentration plasmatique en catécholamines (Catéchol) chez un patient transplanté

cardiaque (52 ans, 172 cm, 83 kg) et un sujet normal (40 ans, 179 cm, 74 kg), au cours d'un

)

1. Quels sont les principaux médiateurs cardiaques orthosympathique et parasympathique et

leur principal site cardiaque de terminaison ?

2. Après transplantation cardiaque, comment expliquer la régulation moins adaptée de

la tension artérielle ?

3. Par quel mécanisme se résout la régulation à court terme de la pression artérielle

à l'effort chez le transplanté ?

A



2) Quelles sont les branches collatérales de l'artère inter-ventriculaire antérieure ?

3) En 3 mots : origine, trajet, terminaison du nerf phrénique

4) En 3 mots : origine, trajet, terminaison du nerf récurrent gauche

5) Le nerf pneumogastrique gauche passe-t-il en avant ou en arrière de l'œsophage ?

6) Citez les trois éléments anatomiques qui constituent l'origine du conduit thoracique

7) Quelles sont les 3 limites du triangle de Koch ?

8) Quelle est la structure située au sommet du triangle de Koch ?

9) Quel est le rapport extra-péricardique latéral de la veine cave supérieure ?

10) Quelle est la structure vasculaire transversale qui barre en arrière l'aorte ascendante

et la veine cave supérieure ?

11) Quelle est la structure vasculaire qui cravate par au-dessus le pédicule pulmonaire droit ?

exercice d'intensité

Transplanté

contrôlée :

Repos

Effort SOW

Effort 120W

Récup (Smin)

Fe (bpm) 109 121 134 122 Catéchol(pg.mr') 304 2 016 2537 1843

Sujetnormal Repos Effort SOW Effort 120W Récup (Smin) Fe (bpm) 78 105 152 88 Catéchol (pg.mr 1 305 325 413 318

211


1. Athérosclérose :

a. Dans le schéma classique de l'histoire naturelle des lésions athéroscléreuses,

citer et décrire brièvement les lésions typiques qui marquent la progression

des lésions.

b. Quelles sont les corrélations anatomo-cliniques qui lient les différents types

de lésions à une expression clinique ?

c. Dans quelle partie de l'aorte, l'athérosclérose est-elle une cause

majeure d'anévrysme ?

d. Qu'est-ce qu'une embolie de cholestérol ? Quel en est le mécanisme ?

Quelles sont les circonstances favorisantes ?

e. Qu'est-ce qu'une embolie thrombotique ? Quel en est le mécanisme ? Citer un exemple clinique.

2. Œdème :

a. Définition.

b. Quels sont les différents types d'œdème ? c. En expliquer brièvement les différentes physiopathologies. d. Donner un exemple clinique pour chaque type.


1) Citer la classe pharmacologique à laquelle appartient le vérapamil (Isoptine®)

2) Par quel mécanisme le vérapamil baisse-t-il la pression artérielle ?

3) En quoi le vérapamil diffère-t-il d'une dihydropyridine, comme l'amlodipine(Amlor®) ?

4) Citer la classe pharmacologique à laquelle appartient l'aténolol (Ténormine®)

5) Par quel mécanisme l'aténolol baisse-t-il la pression artérielle ?

6) Expliquer pourquoi l'association du vérapamil et de l'aténolol peut entraîner des

malaises, avec parfois perte de connaissance.

212

Correction de l’examen du 22 Mars 2010



Citez les caractéristiques sémiologiques des principales dyspnées d'origine respiratoire.

Dyspnée bruyante 3 points Obstacle 2 points Inspiratoire 1 point Origine larynx et au-dessus 1 point Inspiratoire et expiratoire 1 point Origine trachéale 1 point Expiratoire 1 point Origine bronchiolaire 1 point

Dyspnée silencieuse 3 points Mais examen pulmonaire anormal 2 points Matité et augmentation VV 1 point Condensation 1 point Matité et diminution VV : épanchement liquidien 1 point Tympanisme et diminution VV : épanchement aérien 1 point


Décrire les principaux éléments cliniques (signes fonctionnels et signes physiques) sur lesquels repose le diagnostic de l’insuffisance cardiaque globale chronique (hors œdème aigu pulmonaire) ?

• Dyspnée 2 points • d’effort 0,5 point • de repos 0,5 point • Classification NYHA 1 point • Détail des classes 1 point

213

154

214

après la naissance jusqu'à l'âge de 2 ans 1 point

épithélium d'origine entoblastique, vaisseaux 1 point

mésenchymateux deux types de pneumocytes(surfactant) 1 point

barrière alvéolo-capillaire 1 point


Décrire la structure histologique des capillaires sanguins, en précisant les particularités de la circulation sanguine à leur niveau

Structure générale (cellule endothéliale, basale, éventuellement péricytes) 1 point

Capillaires continus 1 point

capillaires fenêtrés fenêtrés = flux liquidiens 1 point

capillaires sinusoïdes 1 point

sinusoïdes = formation cellules pression seuil 1 point

effet sigma flux fractionné 1 point

système oscillant 1 point



1) Question : Donner la définition du trouble ventilatoire obstructif et du trouble ventilatoire restrictif

TVO : rapport VEMS / CV < Limite Inférieure de la Normale TYR : 1 point

CPT < Limite Inférieure de la Normale 1 point

2) Question : Citer trois mécanismes physiopathologiques d'hypoxémie 3 parmi les 4 suivants : 1 point chacun

Inadéquations VA/Q (ou effet shunt)

Shunt

Trouble de diffusion

Hypoventilation alvéolaire

3) Question : Quels sont les principaux chémorécepteurs intervenant

dans la réponse ventilatoire à l'hypercapnie ? à l'hypoxémie ?

hypercapnie : chémorécepteurs centraux 1 point

surtout hypoxémie : chémorécepteurs périphériques 1 point

215

4) Question : citer les principaux acteurs de la clairance muco-ciliaire

Cils (des cellules ciliées) 1 point

Mucus (acceptable : phase gel) 1 point

Liquide péri-ciliaire (acceptable : phase sol) 1 point (Si : liquide surface des voies aériennes sans plus d'explication : 1point sur 2)


On étudie la variation de la fréquence cardiaque (Fe, en battement par minute, bpm) et

de la concentration plasmatique en catécholamines (Catéchol) chez un patient

transplanté cardiaque (52 ans, 172 cm, 83 kg) et un sujet normal (40 ans, 179 cm, 74 kg),

au cours d'un exercice d'intensité contrôlée.

Transplanté Repos Effort SOW Effort 120W Récup (Smn) Fe (bpm) 109 121 134 122 Catéchol(pg.mr')

Sujet normal Fe

304

78

2 016

105

2537

152

1843

88

Catécholamines 305 325 413 318

1. Quels sont les principaux médiateurs cardiaques orthosympathique et

parasympathique et leur principal site cardiaque de terminaison ?

Orthosympathique Noradrénaline

Terminaisons Paroi ventriculaire et Vaisseaux coronaires

Parasympathique Acétylcholine

Terminaisons Nœud sinusal (ou tissu nodal)

1/1/1/1 4 points

2. Après transplantation cardiaque, comment expliquer la régulation moins adaptée

de la tension artérielle ?

Chez le transplanté, le cœur est entièrement dénervé ; le contrôle nerveux est

supprimé par la résection chirurgicale des nerfs orthosympathiques et parasympathiques du greffon. 1/1 2points

3. Par quel mécanisme se résout la régulation à court terme de la pression

artérielle à l'effort chez le transplanté ?

Il s'agit d'une régulation humorale qui agit sur le cœur et les vaisseaux par l'intermédiaire

des catécholamines circulantes (adrénaline et noradrénaline) sécrétées par les glandes

médullosurrénales. 1/1/1/1/1 2 points

216

Au repos, la fréquence cardiaque du sujet transplanté est à environ 110bpm en raison de la

désafférentation ortho et parasympathique.

Au cours d'un exercice d'intensité croissante, la fréquence cardiaque du transplanté

augmente avec l'effort mais plus lentement que celle du sujet normal. Le maximum atteint est inférieur et la récupération est plus lente. Il persiste donc une régulation partielle en l'absence d'innervation : la voie humorale dont

l'instauration initiale et l'inactivation sont néanmoins plus lentes que la régulation

principalement nerveuse du sujet normal.

Chez le transplanté, la sécrétion de catécholamines par les glandes surrénales compense partiellement l'absence de nerfs cardiaques. L'efficacité en est cependant moindre. 1/1/1/1 2 points



T 5

2) Quelles sont les branches collatérales de l'artère inter-ventriculaire antérieure ?

Les artères Septales et diagonales

3) En 3 mots origine, trajet, terminaison du nerf phrénique ?

C 4, En avant du pédicule Pulmonaire, le diaphragme

4) En 3 mots origine, trajet, terminaison du nerf récurrent gauche ?

Le pneumogastrique gauche, sous la crosse aortique, les cordes vocales

5) Le nerf pneumogastrique gauche passe en avant ou en arrière de l'œsophage ?

En avant de l'œsophage

6) Citez les trois éléments anatomiques qui constituent l'origine du conduit thoracique ?

Tronc lombal droit Tronc lombal gauche Tronc intestinal

7) Quelles sont les 3 limites du triangle de Koch ?

Portion septale de l'anneau tricuspide Isthme cavo-tricuspidien Tendon de Todaro

8) Quelle est la structure située au sommet du triangle de Koch ?

Nœud Auriculo-Ventriculaire

217

9) Quel est le rapport extra-péricardique latéral de la veine cave supérieure ?

Nerf phrénique droit

10) Quelle est la structure vasculaire transversale qui barre en arrière l'aorte ascendante

et la veine cave supérieure ?

Artère Pulmonaire Droite

11) Quelle est la structure vasculaire qui cravate par au-dessus le pédicule pulmonaire droit ?

Veine Azygos



a. Dans le schéma classique de l'histoire naturelle des lésions athéroscléreuses, citer et décrire brièvement les lésions typiques qui

marquent la progression des lésions.

Initiales, stries lipidiques, description 2 points

Constituées, plaque d'athérosclérose, plaque fibrolipidique 3 points

Description Compliquées, ulcération, thrombose, hématome intraplaque 4 points

b. Quelles sont les corrélations anatomo-cliniques qui lient les différents

types de lésions à une expression clinique ?

Plaque non compliquée-ischémie d'effort 1 point

Plaque compliquée-manifestations paroxystiques 2 points

c. Dans quelle partie de l'aorte, l'athérosclérose est-elle une

cause majeure d'anévrysme ?

Abdominale 1 point

d. Qu'est-ce qu'une embolie de cholestérol ? Quel en est le

mécanisme ? Quelles sont les circonstances favorisantes ?

Migration centre lipidique 1 point

Plaque ulcérée 1 point

Iatrogène, spontanée 2 points

e. Qu'est-ce qu'une embolie thrombotique ? Quel en est le mécanisme ?

Citer un exemple clinique.

Migration thrombus 1 point

Fragmentation ... 1 point

Ischémie, infarctus 2 points Cerveau ou rein ou extrémités... 1 point

218

2. Œdème :

a. Définition. Cf cours : augmentation liquides... 2 points

b. Quels sont les différents types d'œdème ? Exsudat, transsudat 2 points

c. En expliquer brièvement les différentes physiopathologies. Mécanique, lésionnel 2 points

d. Donner un exemple clinique pour chaque type.

OMI de l'insuffisance cardiaque ou du syndrome néphrotique 1 point

Œdème pulmonaire viral(SDRA) 1 point


1) Citer la classe pharmacologique à laquelle appartient le vérapamil (lsoptine*) Classe des antagonistes calciques, sous-classe des phénylalkylamines, différente de celle

des dihydropyridines

2) Par quel mécanisme le vérapamil baisse-t-il la PA? Par effet vasodilatateur, secondaire à la relaxation des CMLV, elle-même secondaire

au blocage de l'entrée de Ca2+ au travers des canaux calciques lents de type L. Il s'y

associe une bradycardie, complémentaire de la vasodilatation pour baisser la PAM :

PAM = DC (bradycardie) x RPT(vasodilatation)

Le vérapamil est un anti-hypertenseur

3) En quoi le vérapamil diffère-t-il d'une dihydropyridine, comme l'amlodipine (Amlor*) ?

Les dihydropyridine sont une sélectivité vasculaire marquée, et la tachycardie

réflexe à la vasodilatation compense la bradycardie par effet myocardique direct.

Ainsi la fréquence cardiaque augmente un peu ou pas du tout :

PAM = # DC x RPT (vasodilatation)

4) Citer la classe pharmacologique à laquelle appartient l'aténolol (Ténormine*)

Classe des bêta-bloquants , sous-classe des bêta-bloquants sans propriété vasodilatatrice

5) Par quel mécanisme l'aténolol baisse-t-il la PA? Par effet bradycardisant , secondaire au blocage des récepteurs beta-1 adrénergiques

du myocarde présents au niveau du nœud sinusal et du nœud auriculo-ventriculaire. Les

résistances périphériques totales (RPT) restent inchangées ou augmentent modérément

par activation baroréflexe.

PAM = DC (bradycardie)] x RPT (vasoconstriction réflexe)

L'aténolol est un anti-hypertenseur

6) Expliquer pourquoi l'association du vérapamil et de l'aténolol peut entraîner des malaises, avec parfois perte de connaissance.

Car la synergie entre l'aténolol et le vérapamil potentialise le blocage du nœud sinusal

et/ou du nœud auriculo-ventriculaire, responsable d'une bradycardie excessive ou d'un BAV

de haut degré (BAV II ou III). L'association de ces 2 médicaments est donc déconseillée.

219


Examen du 4 septembre 2009



Signes fonctionnels et physiques d’une insuffisance cardiaque globale.


Citer les principaux signes de gravité d’une dyspnée.


1. Donner la dénomination commune internationale (DCI) ou le nom commercial d'un bêta- bloquant

2. Donner la dénomination commune internationale (DCI) ou le nom commercial d'un antagoniste calcique de la classe des dihydropyridines

3. Expliquer comment un bêta-bloquant et une dihydropyridine sont synergiques pour baisser la pression artérielle chez l’hypertendu

4. Donner la dénomination commune internationale (DCI) ou le nom commercial d'un dérivé nitré

5. Expliquer comment un bêta-bloquant et un dérivé nitré sont synergiques pour diminuer l’angor d’effort chez l’insuffisant coronaire

160

220

161

221

K+ Ca2+ Na+

Phase O

Phase 1

Phase 2

Phase 3

Phase 4

2. À quelle phase et dans quelle(s) cellule(s) intervient le courant if (f comme funny = bizarre)?


1. Quel est le facteur le plus important dans le contrôle de la ventilation en conditions

normales? Sur quels récepteurs agit-il principalement?

2. Donner 2 caractéristiques de la circulation pulmonaire.

3. Explicitez l'abréviation VEMS

4. Un homme de 50 ans présentant une dyspnée à l'effort et un tabagisme important (1 paquet

de cigarettes fumées par jour depuis l'âge de 20 ans) a les explorations fonctionnelles

respiratoires suivantes :

VEMS = 40% de la valeur théorique avec rapport VEMS I Capacité vitale lente = 50 % de la valeur théorique Résistance des voies aériennes = 200% de la valeur théorique

Gaz du sang artériels (identiques à un mois d'intervalle, en état stable): pH = 7,38 ;

Pa02 = 50 mmHg ; PaC02 = 48 mmHg ; [HC03-] = 30 mM

Interprétez ces explorations fonctionnelles respiratoires selon le plan ci-dessous:

- quel est le trouble ventilatoire dont souffre le patient, et quels paramètres le montrent ?

- d'après l'histoire du patient, quelle pathologie respiratoire peut être à

l'origine de ce trouble ventilatoire?

- quel est le trouble de l'hématose et son (ou ses) mécanismes?



Valve mitrale : Situation, description, rapports anatomiques, fonction.

222




Signes fonctionnels et physiques d’une insuffisance cardiaque globale. • dyspnée • Asthénie • Prise de poids • Oligurie • Œdèmes des membres inférieurs • Signe de foie cardiaque (turgescence spontanée jugulaire, hépatomégalie, reflux

hépato- jugulaire avec description de la technique de recherche, position demi-assise, bouche ouverte …)

• Signe de surcharge pulmonaire (crépitants) • Auscultation (galop de dysfonction ventriculaire et/ou auscultation d’une

valvulopathie causale et/ou auscultation cardiaque normale) • Tachycardie.


Citer les principaux signes de gravité d’une dyspnée.

Signes de détresse respiratoire : 5 points

Difficultés d'élocution Hypoxémie, hypercapnie, acidose métabolique Cyanose (PaO2< 40 mmHg, SaO2 <85% ) Sueurs Tachypnée/Polypnée au repos ou Bradypnée

Signes de lutte : 2 points tirage sus sternal, intercostal

battement ailes du nez balancement

thoraco-abdominal geignement

Retentissement hémodynamique : 2 points Tachycardie

Signes de choc Collapsus avec TA < 80mmhg Signes d'IVDte aiguë

Retentissement neuropsychique : 1 point

Angoisse, agitation (02)

Flapping tremor, torpeur, coma

223


1- une DCI ou un nom commercial d'un bêta-bloquant (2 points) Propranolol, Avlocardyl* ; Aténolol, Ténormine*, etc...

2- une DCI ou un nom commercial d'un antagoniste calcique de la classe des dihydropyridines

(2 points) Nifédipine, Adalate* ; Amlodipine, Amlor*, etc...

3- Synergie pour diminuer la pression artérielle chez l'hypertendu ( Total 6 points)

- La baisse de la PA est liée à la fois à la baisse du débit cardiaque (par le bêta-bloquant,

essentiellement en raison de la bradycardie) et à la baisse des résistances périphériques par

l'antagoniste calcique, en raison de son action vasodilatatrice artérielle...( 4 points)

- .. selon la formule PAM = DC x RPT (2points) - Les bêta-bloquants non vasodilatateurs (aténolol) peuvent entraîner une

augmentation des résistances périphériques, ce que n'est pas le cas des bêta- bloquant

vasodilatateurs (céliprolol, nébivolol) (+2 points)

4- une DCI ou un nom commercial d'un dérivé nitré (2 points)

Dinitrate d'isosorbide, Risordan* ; mononitrate d'isosorbide, Monicor*, etc...

5- Synergie pour diminuer l'angor d'effort chez l'insuffisant coronaire ( Total 8points)

- Diminution des besoins en oxygène du myocarde : le dérivé nitré et le bêta-bloquant ont 2

mécanismes différents.

- Le dérivé nitré diminue les besoins par diminution du retour veineux (donc de la pré-

charge, VTDVG ; les DN sont des vasodilatateurs veineux) et par diminution de la

pression de remplissage du VG (PTDVG) ... (3 points)

- ...tandis que le bêta-bloquant diminue les besoins en agissant sur chacun des facteurs

de consommation d'oxygène du myocarde : (a) surtout la fréquence cardiaque : bradycardie (effet chronotrope négatif), mais aussi (b) la contractilité : diminution de la contractilité ou effet inotrope négatif, et (c) la tension pariétale : diminution de la tension pariétale par baisse de la pression artérielle (3points)

- Augmentation des apports en oxygène au myocarde : vasodilatation coronaire directe par le

dérivé nitré ; pas d'effet du bêta-bloquant (2points)

224



1. Sinus veineux, oreillette, ventricule, conto truncus

2. Mise en place du septum intermedium, séparation des anneaux mitral et de tricuscpide,

fermeture du septum primum, fermeture de la cloison interventriculaire (partie

membraneuse)

3. Gros vaisseaux de la base (aorte, tronc pulmonaire), ventricule droit, cloison

interventriculaire (partie membraneuse)


Structure histologique de la trachée.

Grille sur 10 points 1 point par item

muqueuse respiratoire

épithélium : cellules ciliées +cellules caliciformes

cellules basales +cellules en brosse

cellules endocrines

lymphocytes intra-épithéliaux

basale (épaisse)

chorion +glandes anneaux cartilagineux (en fer à cheval)

adventice

gaines fibro-élastiques P h y s i o l o gi e ( 2 0 p o i n t s )

225



A

30 mV

OmV

-80 mV

4

B R

p

Q

1 QT

Relation entre potentiel d'action cardiomyocytaire (A) et électrocardiogramme (B).

Les principaux canaux ioniques concernés sont (ica, iKs, iNa, iro).

Reponse 1

Ion

Phase K+ Ca2+ Na+

Phase O iNa entrant Phase 1 ito sortant inactivé

Phase 2 iKs sortant ica entrant inactivé

Phase 3 iK1 sortant inactivé inactivé

Phase 4 iK inactivés inactivé iNa réactivable

(2 points) (2 points) (2 points)

Subtotal : 6points

Lors de la phase O du potentiel d'action (PA), les canaux sodiques se trouvent dans une configuration

ouverte (1 point), laissant les ions Na+ entrer dans la cellule (1 point): c'est la phase de dépolarisation

rapide. Une brève phase de repolarisation s'ensuit (phase 1) (1 point),liée à l'ouverture transitoire des

courants K+ Cito) (1 point). La phase 2 est caractérisée par un plateau (1 point) reflétant l'équilibre entre

courants entrants (ica) (1 point) et courants sortants (iK) (1 point). L'inactivation (1 point) des courants

Ca2+ (ica) permet au courant K+ sortant (iK) (1 point) de repolariser la cellule durant la phase 3 (1

point). Durant la phase 4, l’équilibre est maintenu par la pompe Na/K ATPase (1 point).

Subtotal : 11points

226

Réponse 2

Les cellules du nœud sinusal (1 point) et du nœud auriculo-ventriculaire (1 point) présentent une

dépolarisation lente spontanée due au courant pacemaker if actif pendant la phase 4(1 point).

Subtotal :3points


1) Quel est le facteur le plus important dans le contrôle de la ventilation en conditions

normales? Sur quels récepteurs agit-il principalement?

2) Donner 2 caractéristiques de la circulation pulmonaire.

3) Explicitez l'abréviation VEMS

4) Interprétez les explorations fonctionnelles respiratoires de cet homme de 50 ans

présentant une dyspnée à l'effort et un tabagisme important (1 paquet de cigarettes

fumées par jour depuis l'âge de 20 ans) :

Résistance des voies aériennes = 200% de la valeur théorique

VEMS : 40% de la valeur théorique avec rapport VEMS / Capacité vitale lente = 50 % de la valeur

théorique

Gaz du sang artériel (identique à un mois d'intervalle, en état stable) : pH

= 7.38 ; Pa02 = 50 mmHg ; PaC02 = 48 mmHg ; [HC03-] = 30 mM


Réponse : ATTENTION correction non officielle (merci GrégoireR.)

Aussi appelée valve atrio-ventriculaire gauche, la valve mitrale est située entre l’atrium gauche et le ventricule gauche, comportant deux cuspides se détachant de l’anneau fibreux supportant le voile mitral et reliées aux muscles papillaires par des cordages tendineux.

Ces deux feuillets sont la valve mitrale antérieure (ou grande valve mitrale) qui s’insère sur un tiers de l’anneau, et la petite valve postérieure s’insérant sur les deux tiers restants de l’anneau. On les subdivise chacune en trois parties : pour l’antérieure A1, A2, A3 ; et pour la postérieure P1, P2, P3. Ces deux feuillets sont séparés par les commissures antérieures et postérieures.

Il est associé à cette valve mitrale un appareil sous- valvulaire constitué de : - structures musculaires à l’aplomb des commissures : piliers antérieur et postérieur - a partir de ces piliers se projettent des cordages tendineux - le premier type est le cordage commissural (un ant et un post) s’insérant sur A1,

A3, P1 et P3, assurant une bonne coaptation (continence valvulaire) - le deuxieme type de cordage est divisé en trois sous groupes

o les cordages marginaux et para commisuraux (90% des cordages) s’insérant sur les bords de A2 et P2

o les cordages intermédiaires s’insérant en plein corps libre de la valve

o les cordages basaux sur la racine de la valve

227

Rapport anatomiques : (cf coupe des 4 valves)

En avant : la coronaire gauche et la valve aortique (séparée de la mitrale par un tissu conjonctif appelé « continuité mitro-aortique »)

En dedans : le nœud atrio-ventriculaire (puis le faisceau de Hiss) et ensuite la tricuspide En dehors : l’artère circonflexe

Les valves atrio-ventriculaires ont une fonction d’étanchéité et de séparation entre les cavités atriales et ventriculaires. Elles doivent résister à l’éjection sytolique d’où la présence de multiples cordages. En cas de rupture de cordage, on aura une fuite valvulaire, modérée tout d’abord. En cas d’infarctus du myocarde dans la région des piliers musculaires, il y a une rupture des têtes des piliers ce qui entrainera une inversion complète de la valve mitrale : c’est l’insuffisance mitrale aigüe massive (mortelle). Pour que la mitrale assure sa fonction d’étanchéité il faut une zone de coaptation de 6 à 8 mm. On recherche cette mesure par échographie trans- œsophagienne

228

229


Examen du 23 mars 2009



1. Décrire les manifestations cliniques et radiographiques permettant de porter le diagnostic de pneumothorax (6 points)

2. Dans les premières 24h, quels sont les signes radiographiques qui doivent faire suspecter une complication ? Préciser pour chaque signe, la complication à redouter (4 points)


1. Décrire la différence entre un souffle d'insuffisance mitrale et un souffle de sténose aortique (5 points)

2. Citer les principaux accidents de l’ECG normal en énonçant leur signification physiologique. Donner les valeurs limites de la durée des deux accidents évaluant la conduction dans l’axe nodo hissien et intraventriculaire qui permettent d’identifier les pathologies de la conduction atrio-ventriculaire et ventriculaire (5 points)

Anatomie Pathologique (20 points) 1. Ischémie :

a. Définition. b. Définir l'ischémie réversible et l'ischémie irréversible. c. Dans l'exemple de l'ischémie myocardique, quel intérêt y a-t-il à revasculariser

le myocarde en faisant une angioplastie pour reperméabiliser la coronaire responsable?

2. Infarctus pulmonaire : a. Définition. b. Quelle en est la particularité?

c. Proposer un mécanisme physiopathologique expliquant cette particularité? d. Quelle est la cause majeure des infarctus pulmonaires?

3. Thrombose :

a. Définition.

b. Citer les évolutions possibles d'une thrombose.

c. Quels en sont les mécanismes possibles (en vous inspirant des éléments de

la "triade de Virchows") ?

230



Donnez des réponses courtes aux questions ci-dessous portant sur le développement cardio-

vasculaire prénatal:

1. Particularité circulatoire du cœur fœtal

2. Quel est le devenir du canal atrio-ventriculaire

3. Enumérez les dérivés du cono-truncus


Description histologique et signification fonctionnelle des alvéoles pulmonaires.



1. Interprétez les explorations fonctionnelles respiratoires de ce jeune homme de 25 ans présentant une myopathie (affection diminuant la force musculaire) en expliquant brièvement les mécanismes des modifications de ses volumes statiques et le mécanisme

physiopathologique expliquant le trouble de l'hématose et de l'équilibre acido-basique

VEMS/CV et Résistance des voies aériennes = 100% de la valeur théorique Capacité pulmonaire totale = 60% de la valeur théorique

Capacité résiduelle fonctionnelle = 100% de la valeur théorique

Volume résiduel = 140% de la valeur théorique

Gaz du sang artériel : pH = 7.38 ; Pa02= 80 mmHg ;PaC02 = 48 mmHg ; [HC03-] = 30 mM

2. Dans l'aorte ascendante d'un fœtus sain, la P02est de 25 mmHg et le contenu en02 de 17 ml d'02 pour 1OO ml de sang.

a) Rappeler brièvement comment on calcule le contenu en02 chez un sujet sain.

b) Chez un adulte sain, une P02 à 25 mmHg dans le sang artériel entraînerait un contenu artériel en 02 d'environ 10 ml d'02 pour 1OO ml de sang. Citer 2 mécanismes adaptatifs permettant au fœtus d'atteindre dans le sang artériel un contenu en02 sub- normal malgré une très faible P02.

231


1. Quelle est la proportion relative des phases systolique et diastolique dans la

circulation coronaire gauche et droite?

2. Quel est l'impact sur la circulation coronaire du ventricule gauche d'une élévation

aigue de la tension aortique moyenne ?

Détailler les effets myocardique et coronaire.

3. Quelle est l'adaptation principale du cardiomyocyte lorsque cette élévation persiste

au long terme (Hypertension artérielle) ?


Pour chacune des questions suivantes, vous êtes priés de répondre par moins de 5 mots.

1ére question : Quel est le nom de la structure vasculaire qui décrit une courbe à concavité

inférieure englobant la partie supérieure du pédicule pulmonaire droit ?

2éme question : Quel est l'origine radiculaire du nerf phrénique ?

3éme question : Sous quelle artère passe le nerf récurrent droit lorsqu'il se détache du nerf pneumogastrique ?

4éme question : Quel est le nom de la structure tendue entre la branche gauche de l'artère pulmonaire et l'isthme aortique ?

5éme question : Dans quel système se drainent les plexus veineux du tiers inférieur de l'œsophage ?

6éme question : A quel niveau le conduit thoracique rejoint-il la circulation systémique ?

7éme question : Quel est l'étage rachidien de la coupe transversale passant par la crosse de l'aorte ?

8éme question : Quel est l'étage rachidien de la coupe passant par la bifurcation trachéale ?

9éme question : des 2 branches souches quelle est celle qui est la plus verticale ?

10 éme question : des 2 confluents jugulo sub claviers quel est celui qui est le plus vertical ?

11éme question : A gauche quel est le nom du groupe constitué par les segments pulmonaires 4 et 5 du lobe supérieur ?

12éme question : Quel est le niveau rachidien du hiatus aortique par lequel l'aorte thoracique descendante passe du thorax à l'abdomen ?

13éme question : A quelle paire de cotes correspond l'angle de LOUIS ?

14éme question : La vascularisation du nœud atrio ventriculaire est sous la dépendance de quelle artère coronaire ?

15éme question : Quel est le rapport vasculaire des portions Pl et P2 de la valve mitrale postérieure ?

232

16éme question : Quels sont les 2 structures situées de part et d'autre de la racine du tendon de TODARO ?

17éme question : Quels sont les types de branches collatérales de l'artère inter ventriculaire antérieure ?

18éme question : Quel est le nom de la structure située en avant du confluent veineux jugulo- sub-clavier gauche chez l'enfant ?

19éme question : Quel est le nom de la structure musculaire qui sert de support à la branche droite du réseau de PURKINJE ?

20éme question : Quelles sont les 3 couches constitutives de la paroi d'une artère ?

233

Correction de l’examen du 23 mars 2009


Questions de Sémiologie Respiratoire (sur 10 points)

Question 1 (6 points): Décrire les manifestations cliniques et radiographiques permettant de porter le diagnostic de

pneumothorax.

Question 2 (4 points) :

Dans les premières 24h, quels sont les signes radiographiques qui doivent faire suspecter une complication ? Préciser pour chaque signe, la complication à redouter.

Grille de correction Examen S1 de sémiologie PCEM2 de mars 2009 (sur 20 pts, puis diviser par 2 la note finale)

Points

Question 1 : sur 12pts

Manifestations cliniques et radiographiques d'un pneumothorax Manifestations cliniques Interrogatoire Douleur brutale 1

majorée à latoux 1

irradiation à l'épaule 1

toux sèche aux changements de position 1

Inspection diminution de la mobilité du thorax 0,5

Palpation diminution des vibrations vocales 1

crépitants en cas d'emphysème sous cutané 0,5

Percussion tympanisme 1

Auscultation diminution du murmure vésiculaire 1

Manifestations Radiographiques Clichés en inspiration et en expiration 1

hyperclarté 1

rétraction dupoumon 1

Ligne bordante pleurale 1

Question 2 :sur 8 points

Signes radiographiques faisant suspecter une complication

Pneumothorax compressif:Sur un cliché en inspiration déviation du médiastin du côté opposé au pneumothorax

Pneumothorax bilatéral: risque de suffocation

Hémopneumothorax : en cas de niveau liquide

Pneumothorax controlatéral :en cas d'antécédent de pneumothorax

Pneumothorax sur poumon pathologique: risque d'insuffisance respiratoire

234

Questions de Sémiologie Cardiovasculaire (sur 10 points)

1) Décrire la différence entre un souffle d'insuffisance mitrale et un souffle de

sténose aortique (5 points)

2) Citer les principaux accidents de l'ECG normal en énonçant leur signification

physiologique. Donner les valeurs limites de la durée des deux accidents évaluant la

conduction dans l'axe nodo hissien et intraventriculaire qui permettent d'identifier

les pathologies de la conduction atrio-ventriculaire et ventriculaire (5 points)

1) Décrire la différence entre un souffle d'insuffisance mitrale et un souffle de sténose

aortique (5 points)

Chronologie :

Insuffisances mitrales : souffle holosystolique de BI à B2 (1 point) ou souffle télésystolique (+1point)

Sténose aortique : souffle éjectionnel (1 point)

Modifications de B2 :

Insuffisances mitrales : normal Sténose aortique : diminué dans les sténoses serrées (1 point)

Timbre et irradiations :

Insuffisances mitrales en jet de vapeur apexo axillaire (1 point), Sténose aortique en écharpe et rapeux, irradiant du foyer aortique vers les

carotides et la pointe (1point)

2) Citer les principaux accidents de l'ECG normal en énoncant leur signification

physiologique. Donner les valeurs limites de la durée des deux accidents évaluant la

conduction dans l'axe nodo hissien et intraventriculaire qui permettent d'identifier

les pathologies de la conduction atrio-ventriculaire et ventriculaire (5 points)

- Onde P : activation atriale 0,5 + 0,25 points - Espace PR : délai atrio ventriculaire 0,12 à 0,2 sec 0,5 + 0,25 + 0,75 points

- Complexe QRS : activation ventriculaire 0,8 à 0,12 sec 0,5 +0,25 + 0,75 points - Segment ST 0,5 points

- Onde T -U : repolarisation ventriculaire 0,5 + 0,25points

Activation ou dé

235

Anatomie Pathologique (notee sur 20 points) 1. Ischémie :

a. Définition.

b. Définir l'ischémie réversible et l'ischémie irréversible.

c. Dans l'exemple de l'ischémie myocardique, quel intérêt y a-t-il à revasculariser le myocarde en faisant une angioplastie pour reperméabiliser la coronaire responsable ?

2. Infarctus pulmonaire :

a. Définition. b. Quelle en est la particularité? c. Proposer un mécanisme physiopathologique expliquant cette

particularité? d. Quelle est la cause majeure des infarctus pulmonaires?

3. Thrombose : a. Définition. b. Citer les évolutions possibles d'une thrombose. c. Quels en sont les mécanismes possibles (en vous inspirant des éléments

de la "triade de Virchows")?

Réponse : ATTENTION correction non officielle (merci MarineD.)

1. Ischémie

a) Définition (2pts) : réduction extrême ou arrêt des apports sanguins dans un tissus

=> déséquilibre besoins/apports

b) Définir l’ischémie réversible et irréversible : (2pts)

Ischémie réversible : - durée variable selon le type de cellule (20 min pour les myocytes cardiaques) - pas de mort cellulaire mais induit un dysfonctionnement - pas de lésions, c’est-à-dire pas de modifications histologiques - induit des modifications ultra structurales (réduction du nombre de crêtes mitochondriales et des grais de glycogène)

Ischémie irréversible : - modifications ultrastructurales irréversibles (rupture des systèmes

membranaires, fuite d’enzyme qui sont des marqueurs d’infarctus)

- après plusieurs minutes ou heures, apparition de la nécrose

- induction de l’apopotose dans la zone frontière tissu sain – tissu ischémique

- modification macroscopiques après plusieurs heures.

c) Dans l’exemple de l’ischémie myocardique, quel intérêt y a-t-il à

revasculariser le myocarde en faisant une angioplastie pour reperméabiliser

le coronaire responsable ? (2pts)

Il y a risque d’infarctus.

236

2. Infarctus pulmonaire

a) Définition (2pts) : foyer de nécrose ischémique circonscrit au tissu pulmonaire.

b) Quelle en est la particularité? (2pts) C’est toujours un infarctus rouge.

c) Proposez un mécanisme physiopathologique expliquant cette particularité (2pts) Les poumons sont des organes a circulation avec suppléance ce qui permet une infiltration sanguine après la nécrose ischémique.

d) Quelle est la cause majeure des infarctus pulmonaire? (2pts) La cause

majeure est l’embolie pulmonaire de nature thrombotique, partie le plus

souvent d’une thrombose veineuse.

3. Thrombose

a) Définition (2pts): Coagulation du sang durant la vie dans les cavités

vasculaires ou cardiaques aboutissant à la formation du thrombus.

b) Citer les évolutions possibles d’une thrombose : (2pts)

- Embolie : détachement du thrombus

- Thrombolyse : fibrinolyse naturelle

- Persistance du phénomène de thrombose : le thrombus se lyse mais se

renouvelle.

Ces différents phénomènes peuvent agir en association.

c) Quels en sont les mécanismes possibles (en vous inspirant des éléments dela

« Triade de Virchows » ? (2pts)

Il y a 3 éléments principaux favorisant la formation de thrombus : Triade Virchows - Une lésion endothéliale : rarement une dénudation de l’endothélium ou le plus

souvent une perte de la thrombo résistance de l’endothélium.

- Une stase ou turbulence sanguine : dans le secteur artériel ou cardiaque,

perturbations du flux sanguin qui entrainent une lésion endothéliale


Questions d’Embryologie

1. Particularité circulatoire du cœur fœtal (2 points) - Présence de 2 shunts à l’entrée et à la sortie du cœur (1 point)

Dysfonction. Dans le secteur veineux, stase sanguine.

- Une hypercoagulabilité du sang : mécanismes primitifs (maladie héréditaire) ou

acquis.

- trou de Botal (canal de botal) 0.5 point - canal artériel : 0.5 point

237

2. Quel est le devenir du canal atrio-ventriculaire (2 points) - donne les anneaux mitrale ( 1 point) et tricuspide (1 point)

3. Enumérez les dérivés du cono-truncus (6 points) - Ventricule droit (1 point) - Tronc artère pulmonaire (1 point) - Aorte (1 point) - Cloison interventriculaire membraneuse (3 points)

Questions d’Histologie

Description histologique et signification fonctionnelle des alvéoles

pulmonaires. Grille : sur 10 points, 1 point par item.

organisation générale, 200-600 millions par poumon revêtement épithélial (40 % pneumocytes I, 60 % pneumocytes II) espace septal basale (continue) cellules conjonctives et cellules septales (myofibroblaste) cellules endothéliales des capillaires (continus) cellules endoalvéolaires (macrophage alvéolaire) hématose 70 à 80 m2 surface échange barrière alvéolo-capillaire (+ surfactant)


Questions de Physiologie Respiratoire

Question 1 (5 points):

Trouble ventilatoire restrictif (2 points) lié au déficit musculaire (de force inspiratoire = CPT;force expiratoire=VR; CRF position équilibre poumon et paroi : pas de muscle) (justifications : 1 point) Absence de trouble obstructif (Raw normale) (0.5 point) Gaz du sang : hypoventilation alvéolaire (1 point) pure (D(A-a)O2 normale de 5 mmHg : bonus de 0.5 point) avec acidose respiratoire chronique compensée (0.5 point)

Question 2 (5 points): a) Contenu en O2 = O2 dissous + O2 lié à l'Hb 1 point O2 dissous (= PO2) négligeable, mais détermine quantité liée à Hb 1 point O2 lié à l'Hb = pouvoir oxyphorique de l'Hb x [Hb] x SaO2 1 point

b) 2 parmi les 3 : 2 points

- [Hb] augmentée (à 20 au lieu de 15 g/100 ml d'O2 : chiffres pas attendus) - hémoglobine fœtale a plus d'affinité pour l'O2 que l'Hb adulte - double effet Bohr dans chambre intervilleuse

238

Questions de Physiologie Cardiovasculaire

I. Quelle est la proportion relative des phases systolique et diastolique dans la circulation coronaire gauche et droite ?

Réponse : a. Réseau gauche : Systole 20% – Diastole 80% 1 point b. Réseau droit : Systole 50% – Diastole 50% 1 point (Réponse valable à ± 10%, soit de 30 – 70% à 10 – 90% pour le réseau gauche et 40-60%

pour le réseau droit)

II. Quel est l’impact sur la circulation coronaire du ventricule gauche d’une

élévation aiguë de la tension aortique moyenne ? (Détailler les effets myocardique et coronaire)

Réponse : A. Effets myocardiques

élévation de la postcharge 1 point élévation de la pression intraventriculaire 1 point élévation de la contrainte pariétale prédominant sur la région sous-endocardique

1 point augmentation du travail myocardique de la région sous-endocardique 1 point

B. Effets coronaires augmentation de la pression de perfusion diastolique du réseau coronaire gauche

1 point augmentation du flux coronaire 1 point augmentation des apports coronaires proportionnelle à l’augmentation du travail myocardique détaillée en A.f. 1 point

Remarque : le phénomène d’autorégulation n’est pas en jeu ici puisque l’exercice aborde

une élévation de la circulation coronaire en rapport avec une augmentation des besoins en oxygène et non d’une élévation isolée de la pression de perfusion.

III. Quelle est l’adaptation principale du cardiomyocyte lorsque cette élévation persiste au long terme (Hypertension artérielle) ?

Réponse :

Hypertrophie cellulaire (ou myocardique) 1 point

239


1ére question : La crosse de la veine azygos

2éme question : C4

3éme question : L’artère sub Clavière droite.

4éme question : Le ligament artériel

5éme question : Le système porte

6éme question : La veine sub clavière gauche.

7éme question : T4

8éme question : T5

9éme question : La droite.

10éme question : Le droit

11éme question : La lingula

12éme question : T12

13éme question : 2éme paire

14éme question : L’artère coronaire droite.

15éme question : L’artère circonflexe

16éme question : L’ostium du sinus coronaire et celui de la veine cave inférieure.

17éme question : Les branches diagonales et septales.

18éme question : Le thymus

19éme question : Le trabécule septo marginale

20éme question : L’intima, la média et l’adventice.

240

241


Examen du 5 septembre 2008


Donner la définition de la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) Quels en sont les signes cliniques, radiologique et fonctionnels respiratoires observés

au cours de la forme habituelle ? Citer les différents stades de sévérité.


Citer :

• les 2 classes pharmacologiques majeures du traitement de l’asthme,

• leur voie préférentielle d’administration,

• leur cinétique et

• leur mécanisme d’action.


Questions d’Embryologie

1. Nommez dans l’ordre de l’arrivée du sang, les différents segments du tube cardiaque primitif

2. Enumérez les conséquences du cloisonnement du canal atrioventriculaire 3. Citez les dérivés du cono truncus 4. Citez les 4 grandes phases du développement pulmonaire

Question d’histologie

Décrire la structure histologique des bronches intra-parenchymateuses


• Ischémie: Définition

• Infarctus :Définition

• Thrombose :Définition

• Athérosclérose •• Citer sans les décrire les principales lésions observées au cours de

l'histoire naturelle de l'athérosclérose.

•• Faire des corrélations anatomo-cliniques entre ces différentes lésions et les manifestations cliniques.

242


Commenter le schéma ci-dessous en décrivant brièvement les situations décrites en A, B et

C. Donnez la définition de l'effet shunt et de l'effet espace mort et le sens de variations

du rapport ventilation surperfusion (VA/Q) dans ces deux cas.

02 =-150mmH

CO =O


Efforcez-vous de répondre à ces questions en un, deux ou trois mots :

1. Quelles sont les branches collatérales de l'artère interventriculaire antérieure ?

2. Le nerf pneumogastrique (vague ou Xème paire cranienne) passe-t-il en avant ou

en arrière du pédicule pulmonaire ?

3. Quel est le niveau de projection rachidienne de la bifurcation trachéale ?

4. Le nœud auriculo-ventriculaire est un rapport très proche de quelle structure

valvulaire ?

5. Dans quelle cavité s'abouche le sinus coronaire ?

6. Quels sont les segments pulmonaires constituants la lingula du lobe supérieur

du poumon gauche ?

7. Où se jette le conduit thoracique ?

8. Où se drainent les plexus veineux du tiers inférieur de l'œsophage ?

9. Dans l'atrium droit, à quoi correspond la fosse ovale ?

10. Quelle est la limite antérieure du médiastin moyen ?

243



Donner la définition de la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) Quels en sont les signes cliniques, radiologique et fonctionnels respiratoires observés au cours de

la forme habituelle ? Citer les différents stades de sévérité.

Items Points Donner la définition de la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) Maladie chronique (0,5 pt) des bronches avec obstruction bronchique (0,5 pt), peu ou pas réversible (0,5 pt) dont la cause principale est le tabagisme (1 pt) forme habituelle = BPCO + emphysème (1 pt) centro-lobulaire (0,5 pt)

4

Quels en sont les signes cliniques, radiologique et fonctionnels respiratoires observés au cours de la forme habituelle ?

Toux (1 pt) et expectoration (1 pt) chronique au moins 3mois/an depuis 2 années consécutives (1 pt) Dyspnée d’exercice dans les formes évoluées

3 1

Distension thoracique clinique (1 pt) et auscultation anormale : râles bronchiques (1 pt), sibilants (0,5 pt), crépitants (0,5pt)

1 2

Distension thoracique radiologique Bulles 1 Trouble ventilatoire obstructif 1 Distension thoracique fonctionnelle 1 Hypoxémie (1 pt) précoce, hypercapnie (1 pt) dans les formes évoluées 2 Citer les différents stades de sévérité. Stades de 0 à III selon rapport VEMS/CV et selon VEMS 4


Réponses

•• 2 classes pharmacologiques majeures du traitement de l'asthme

o beta2 agonistes 2 o corticoïdes 2

•• Voie préférentielle d'administration

o inhalée 2

•• Leur cinétique d'action

•• p2 agonistes inhalés : action immédiate 1

o (mécanisme réceptoriel membranaire) 1

•• CSI : action retardée 1

o (mécanisme transcriptionnel 1

244


Questions d'Embryologie

1. Nommez dans l'ordre de l'arrivée du sang, les différents segments du tube cardiaque primitif

Sinus veineux (1pt), oreillette (1pt), ventricule (1pt), conotruncus (1pt)

2. Enumérez les conséquences du cloisonnement du canal atrioventriculaire

Mise en place du septum intermedium (1pt), séparation des anneaux mitral et de

tricuspide (lpt), fermeture du septum primum (lpt), fermeture de la cloison

interventriculaire (partie membraneuse) (1pt)

3. Citez les dérivés du conotruncus

Gros vaisseaux de la base (aorte (0,5pt), tronc pulmonaire (0,5pt)), ventricule droit (1pt), cloison interventriculaire (1pt) (parie membraneuse)

4. Citez les 4 grandes phases du développement pulmonaire

Pseudo-glandulaire (lpt), canaliculaire (lpt), sacculaire terminal (lpt), alvéolaire (lpt)

Questions d’Histologie

Décrire la structure histologique des bronches intra-parenchymateuses

Réponses

·:·organisation générale de la paroi 1

•• épithélium respiratoire 1

•• glandes bronchiques 1

•• armature cartilagineuse (plaques) 1

•• muscle de Reissessen 1

•• variations topographiques 1

AnatomiePathologique (20 points)

Réponses 1. Ischémie : définition

Arrêt ou réduction extrême 1

Des apports sanguins 1

Dans un tissu ou un organe 1

2. Infarctus : définition

Foyer dans un tissu ou un organe 1

De nécrose 1

Ischémique 1

3. Thrombose : définition

Coagulation du sang 1

Dans une cavité vasculaire ou cardiaque 1

Du vivant de l'homme ou de l'animal 1

245


• Citer les principales lésions : lésions initiales 1

Stries lipidiques 1

lésions avancées ou constituées 1

plaque d'athérosclérose ou fibrolipidique 1 lésions compliquées 1

ulcération 1

hémorragie ou hématome intraplaque 1 thrombose 1

• corrélations anatomo-cliniques :

lésions non compliquées = manifestations d'effort 1 lésions compliquées = manifestations paroxystiques, infarctus, mort subite, angor de repos 2


Commenter le schéma ci-dessous en décrivant brièvement les situations décrites en A, B et C. Donnez la définition de l'effet shunt et de l'effet espace mort et le sens de variations du rapport ventilation surperfusion (VA/Q) dans ces deux cas.

o2;;150mmHg

En A : situation normale (1 pt), avec rapport ventilation sur perfusion (1 pt) proche de l 'unité (1 pt)

En B : effet shunt (1 pt), zones pulmonaires perfusées non ventilées (2 pt), se voit

dans des situations d'hypoventilation alvéolaire (2 pts)(maladies des voies

aériennes, pneumonies), avec un rapport ventilation sur perfusion inférieur à

1 (1 pt) (et tendant vers 0). La vasoconstriction pulmonaire hypoxique (1 pt) est

un des mécanismes protecteurs dans ce cas-ci en permettant de diminuer la

perfusion (1 pt) et ramener ainsi le rapport ventilation sur perfusion de

nouveau proche de l'unité (1 p t ).

246

En C : effet espace mort (1 pt), zones pulmonaires ventilées non per f usées (2 pts),

se voit dans des embolies pulmonaires (1 pt), avec un rapport ventilation sur

perfusion supérieur à 1 (1 pt) (et tendant vers l'infini). La

bronchoconstriction (1 pt) pulmonaire pourrait être un mécanisme protecteur

en permettant de diminuer la ventilation (1 pt) et ainsi ramener le rapport

ventilation sur perfusion proche de l'unité (1 pt).


1. Quelles sont les branches collatérales de l'artère interventriculaire antérieure

? Les branches septales et les branches diagonales

2. Le nerf pneumogastrique (vague ou Xème paire cranienne) passe-t-il en avant ou en

arrière du pédicule pulmonaire ?

En arrière

3. Quel est le niveau de projection rachidienne de la bifurcation trachéale ? T5

4. Le nœud auriculo-ventriculaire est un rapport très proche de quelle structure

valvulaire ?

La valve tricuspide

5. Dans quelle cavité s'abouche le sinus coronaire?

L'atrium droit ou oreillette droite

6. Quels sont les segments pulmonaires constituants la lingula du lobe supérieur du

poumon gauche ?

Segments 4 et 5

7. Où se jette le conduit thoracique?

La veine subclavière gauche

8. Où se drainent les plexus veineux du tiers inférieur de

l'œsophage? Dans le système porte

9. Dans l'atrium droit, à quoi correspond la fosse ovale?

A la fermeture du foramen de Botal (communication entre les deux oreillettes

durant la vie fœtale)

10. Quelle est la limite antérieure du médiastin moyen?

Le bord antérieur de la trachée

Documents

UE 4 - AMPCfusion · Sémiologie cardiovasculaire Question N°1 (5 points) Devant une perte de connaissance, quelles sont les caractéristiques qui orientent vers une syncope ? 1