Sémiologie Respiratoire : Dyspnée, Toux, Expectoration ... · On ne retrouve pas d’étiologies claires, on voit que le patient hyperventile de façon chronique : c'est le syndrome

APPAREIL RESPIRATOIRE – Sémiologie Respiratoire : Dyspnée, Toux, Expectoration, Sommeil

17/10/14HUSSEIN Moustapha L3CR : REYNAUD ThéoAppareil RespiratoirePascal Chanez16 pages

Sémiologie Respiratoire : Dyspnée, Toux, Expectoration, Sommeil

A. Dyspnée

I. Objectifs

L'objectif devant une dyspnée aiguë est d'identifier les signes de gravité, une dyspnée aiguë peut être une vraie détresse respiratoire et il faut aller vite (une dyspnée aiguë peut conduire à un arrêt respiratoire).On va voir les stratégies diagnostiques de la dyspnée aiguë en fonction de l'anamnèse, des comorbidités, des signes cliniques, et des examens paracliniques d’obtention rapide.

Quels sont les arguments qui peuvent nous orienter sur le diagnostique quand une personne est en détresse respiratoire aiguë ? On a pas le temps de demander les examens paracliniques, rien qu'avec l'histoire du patient, les comorbidités et les signes cliniques on doit pouvoir s'orienter sur le diagnostic et commencer le traitement avant même d'avoir le résultat des examens complémentaires.

On verra aussi la conduite thérapeutique à tenir en fonction de l'orientation clinique que l'on a, les gestes à pratiquer et la surveillance de l’évolution. Enfin nous verrons l'évaluation et les éléments d'orientation diagnostique devant une dyspnée chronique.

II. Les points clés :

La dyspnée est un motif fréquent de consultation, il y a une rigueur diagnostique requise importante (surtout dans la dyspnée aiguë) car si on se trompe dans le traitement le malade peut se dégrader rapidement et entraîner son décès, la dyspnée n'est jamais banale !

L'anamnèse et les examens cliniques orientent les examen paracliniques.Les causes peuvent être respiratoires (exacerbation de l'asthme, exacerbation de la BPCO, pneumothorax, embolie pulmonaire...), cardiovasculaire (OAP = œdème aiguë du poumon), il y a des causes moins fréquentes comme les causes métaboliques et les causes neuromusculaires (on respire grâce aux muscles, l'inspiration est permise par la contraction des muscles inspiratoires qui permettent d'augmenter le diamètre thoracique ce qui crée une dépression et fait entrer l'air. Si les muscles n'arrivent plus à créer cette augmentation de diamètre une dyspnée apparaît

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Plan :

A. DyspnéeI. ObjectifsII. Points clésIII. DéfinitionsIV. Dyspnée aiguëV. Dyspnée chronique

B. Toux et expectoration C. Syndrome d'Apnée Obstructive du Sommeil (SAOS)


Pour une dyspnée aiguë on fera systématiquement une gazométrie artérielle (prélèvement du sang au niveau de l’artère radiale permettant de mesurer le pH artériel, la pression artérielle en O2 et en CO2), on fera également un ECG (pour voir s'il y a une cause cardiaque) et une radiographie du thorax pouvant se faire au lit du patient ou sur le brancard même si le patient est en détresse respiratoire ce qui nous orientera rapidement.

Pour une dyspnée chronique on fera plutôt un scanner thoracique, une échographie cardiaque et des explorations fonctionnelles respiratoires (EFR).Dans les causes de dyspnée chronique il faut penser à l’hypertension artérielle pulmonaire (augmentation de la tension dans les artères pulmonaires) et au syndrome d'apnée du sommeil (SAOS).

Enfin il y a le diagnostic d'élimination : c'est la dyspnée sine materia, où l'on ne retrouve pas de cause, c'est un diagnostic rare et d'élimination une fois que l'on a enlevé tous les autres types de dyspnée.On ne retrouve pas d’étiologies claires, on voit que le patient hyperventile de façon chronique : c'est le syndrome d'hyperventilation, c'est un problème neurologique où le patient a une respiration inadaptée avec un défaut de la colonne centrale au niveau des centres respiratoires.

III. Caractéristiques

a. La dyspnée :

La dyspnée est une sensation subjective de difficulté pour respirer: gène, soif d’air... et on retrouve des anomalies objectives de la respiration avec une augmentation de la fréquence respiratoire.

Cette dyspnée est en rapport dans la majorité des cas avec un problème telle qu'une obstruction des bronches, une inflammation ou autre chose, qui conduit à des symptômes, des plaintes et à une consultation.C'est un motif fréquent de consultation comme la forme chronique par exemple car le patient va d'abord adapter ses efforts (prend l’ascenseur, marche moins vite que d’habitude, fait des pauses), mais à un moment c'est handicapant, il ne peut plus faire ce qu'il faisait au quotidien et c'est alors qu'il consulte.

La dyspnée aiguë avec détresse respiratoire est une cause d’admission aux urgences.Lorsque la dyspnée est chronique il y a une aggravation progressive tant que l'on a pas trouvé la cause et pas mis en place de traitement, le patient a une modification de la ventilation, en général il a une respiration qui est beaucoup plus rapide et un volume courant plus bas.En effet quand on est dyspnéique on va augmenter la fréquence respiratoire et donc indirectement on aura moins le temps d'avoir une ventilation thoracique suffisante donc notre volume courant est plus bas.

Il faut toujours demander les antécédents du patient, si le patient est par exemple asthmatique depuis l'enfance, cela nous orientera vers une exacerbation d'asthme, de même si un patient a un antécédent de cardiopathie comme un infarctus, la cause la plus probable de la dyspnée sera un œdème pulmonaire.Les antécédents et comorbidités du patient sont importants dans l'orientation et la probabilité diagnostique.

On demandera aussi les circonstances de survenue (brutale, chronique, fièvre, toux, douleur dans la poitrine...) et l'examen clinique est primordial car il nous permettra de nous orienter vers les différentes étiologies (bien plus que la paraclinique lorsque l'on a un patient avec une dyspnée).

b. La respiration :

L'inspiration est un processus actif : pour inspirer on va contracter les muscles inspiratoires au niveau thoracique, abaisser le diaphragme. Ces actions vont faire que l'on va augmenter le diamètre thoracique, la pression intrathoracique va devenir inférieure à la pression atmosphérique et l'air va entrer.À la fin de l'inspiration la pression de l'air intrathoracique sera supérieure à la pression atmosphérique et dans ce cas l'air va sortir (l'expiration est passive : une fois que la cage thoracique qui est élastique, est gonflée à fond, dès que l'on relâche les muscles cela crée l'expiration et le diaphragme va remonter).

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On peut faire une expiration active si on force pour expirer. On contracte les muscles abdominaux qui vont faire remonter le diaphragme rapidement.

Le temps inspiratoire par rapport au temps expiratoire est un temps de ½ c'est à dire que l'expiration est 2 fois plus longue que l'inspiration (chez quelqu'un qui respire normalement). Par contre il y a des pathologies comme la BPCO (broncho-pneumopathie chronique obstructive), où les patients ont une obstruction des bronches liée à une irritation répétée et auront plus de mal à expirer avec donc un temps expiratoire beaucoup plus long.

La fréquence respiratoire normale est entre 12 et 16 cycles par minute, lorsqu'on a une détresse respiratoire il va y avoir une augmentation de cette fréquence respiratoire.On parle de tachypnée lorsqu'on a une fréquence respiratoire supérieure à 25 et de bradypnée lorsqu'on a une fréquence respiratoire inférieure à 15 cycles par minute.On parle de polypnée lorsqu'on a une augmentation de la ventilation minute (= volume courant que l'on inspire*fréquence respiratoire) et d'hypopnée lorsqu'on a une diminution de la ventilation minute (volume courant plus bas conduisant à l'hypoventilation).La dysrythmie est une modification du rapport inspiratoire sur expiratoire.

c. Les dyspnées particulières

Il existe des dyspnées particulières comme la dyspnée de Kussmaul qui se retrouve chez les patients qui ont une acidose métabolique (comme les décompensation diabétique)

Rappel : le pH est fonction du bicarbonate et du CO2 . Si un patient a une acidose métabolique (pH trop bas) à cause de problèmes métaboliques telle que l'acidocétose diabétique, il va commencer à hyperventiler pour compenser le pH ce qui va augmenter le PO2 et faire baisser le PCO2 et donc permettre d’augmenter le pH.

Équation d’Henderson-Hasselbach :

La dyspnée de Cheynes Stockes : les patients hyperventilent puis s'arrêtent de respirer, hyperventilent, puis s'arrêtent de respirer ... Cela se voit très bien lorsque les patient dorment, par exemple ceux qui ont une insuffisance cardiaque vont se mettre à hyperventiler, ce qui va faire chuter le PaCO2 , et si celle-ci baisse en dessous d'un certain seuil, le cerveau va donner l'ordre d’arrêter la respiration (rétrocontrôle) pour faire augmenter cette PaCO2.Les malades se remettent ensuite à hyperventiler et ainsi de suite …

d. Les dyspnées inspiratoires et expiratoires.

A l'observation on peut remarquer 2 formes de dyspnée :

- La dyspnée inspiratoire où les patients vont avoir une augmentation du temps inspiratoire (il peuvent même avoir ce qu'on appelle un stridor qui est un bruit aiguë inspiratoire), ils vont mettre en jeu leurs muscles inspiratoires accessoires (tirage) comme le muscle sterno-cléido-mastoïdien.Si le patient a un bruit inspiratoire avec une augmentation du temps inspiratoire, c'est qu'il y a un obstacle extra-thoracique (cela peut être lié à un corps étranger ++ chez les enfants, à une tumeur au niveau du pharynx ou a une sténose au niveau de la trachée... il faut donc faire une naso-fibroscopie pour voir ce qui bloque dans les VAS).

- La dyspnée expiratoire avec un temps expiratoire augmenté, accompagné de râles sibilants à l'auscultation (sifflements expiatoires qui peuvent se voir dans l'exacerbation de l'asthme ou de la BPCO), cela signifie que l'on a une obstruction des VAI (les bronches), dans ce cas là pour faciliter l'expiration les patients vont forcer pour faire une expiration active en contractant leurs muscles abdominaux.

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pH = 6,10 + log [HCO3-] 0,03 * pCO2


A l'interrogatoire il faudra demander l'horaire de la dyspnée.

– Survient-elle plutôt le jour ou la nuit ? (l'exacerbation de l'asthme prédomine la nuit)

– Est-elle aggravée par certaines positions ? Comme l'orthopnée qui se voit chez les patient ayant un œdème pulmonaire. Ils vont dormir assis avec plusieurs coussins ce qui nous oriente vers une insuffisance cardiaque gauche (cardiopathie) qui conduit à l’œdème aiguë pulmonaire (OAP). Ou au contraire y a t-il une platypnée (dyspnée en position assise ou debout) dans ce cas là ça nous oriente vers une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP).

On recherchera des facteurs aggravants et déclenchants comme l'exposition à des allergènes (chat, acariens,...), au travail (boulanger allergiques à la farine...), tabac...

e. Classification de la dyspnée

Pour classifier la dyspnée les cardiologues utilisent l’échelle NYHA, sur le plan respiratoire on utilise plutôt l’échelle de Sadoul :

• Stade 0 : pas de dyspnée • Stade 1 : dyspnée à l'exercice (montée de 2 étages) • Stade 2 : dyspnée en montant une côte à marche normale • Stade 3 : dyspnée en marchant sur terrain plat au rythme d'un accompagnateur • Stade 4 : dyspnée à son propre pas • Stade 5 : dyspnée lors des gestes simples de la vie quotidienne

f. Les signes associés à la dyspnée

L'examen clinique respiratoire va comprendre l'auscultation, la percussion, la palpation (vibration vocale) et l'inspection (cicatrice qui nous oriente vers une chirurgie thoracique). Il faudra rechercher des souffles, des râles, un syndrome de condensation, un syndrome pleural, une atélectasie (obstruction d'une bronche qui va conduire à un défaut de ventilation du territoire concerné par cette bronche et qui paraîtra blanc sur une radio).

On va rechercher les signes de gravité :

– Il y a les signes de gravité respiratoires tels que la cyanose (coloration bleue des ongles, des lèvres), le tirage (contraction des muscles inspiratoires), un murmure vésiculaire aboli.

– Et les signes de gravité cardiovasculaires telle que la chute de la tension artérielle, la fréquence cardiaque (tachycardie ou bradycardie) dans ce cas là cela nous orientera vers une arythmie responsable de la dyspnée.

– Enfin les signes de gravité neurologiques : difficultés à parler, coma.

Ensuite on recherchera des signes extra-thoraciques telle qu'une fièvre (pneumonie), des signes articulaires, cutanés ou digestifs.

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IV. Dyspnée aiguë

En premier lieu il faut recherche les critères de gravité, car les patients peuvent être en détresse respiratoire aiguë et il faudra peut être les intuber rapidement.L'examen clinique nous orientera vers le diagnostic et la mise en place d'un traitement avant même d'avoir fait les examens complémentaires, il faut réévaluer la réponse au traitement et évaluer son devenir en fonction de la sévérité et de la gravité (on l’amènera soit en soin intensif/réa ou simple hospitalisation à domicile).

a. L'auscultation

Rien qu'avec l'auscultation on peut souvent établir un diagnostic. Par exemple si un patient a des râles sibilants et est en détresse respiratoire aiguë, cela peut être une exacerbation de BPCO, de l'asthme, ou plus rarement un OAP, on aura donc 3 diagnostics et on pourra mettre en place un traitement (comme les aérosols bronchodilatateurs pour les exacerbations, et les diurétiques pour les OAP).

Si on perçoit des râles crépitants, qu'ils sont bilatéraux et prédominent plutôt dans les bases, cela nous oriente vers une insuffisance cardiaque gauche et donc vers un OAP. Par contre si on a des crépitants plutôt localisés, cela nous oriente vers une pneumonie (infection respiratoire des VA basses se manifestant par de la fièvre, une toux, une dyspnée et des râles crépitants).Enfin on a la fibrose pulmonaire (idiopathique ou non) où l'on a des râles crépitants secs appelés râles velcro (les râles crépitants de l’œdème ou de la pneumonie sont plutôt humides).

Si on a une asymétrie à l’auscultation (par exemple rien d'un côté et un tympanisme de l'autre), cela nous oriente vers un pneumothorax (décollement de la plèvre où le poumon se ratatine sur le hile qui est responsable des détresses respiratoires aiguës), il faut alors en urgence mettre un drain thoracique entre les 2 feuillets de la plèvre pour aspirer l'air et recoller le poumon.

Si on a à l'auscultation une diminution du murmure vésiculaire associée à une matité, cela nous oriente vers une atélectasie ou une pleurésie.

Par contre si un patient est en détresse respiratoire avec une auscultation normale (on entend un murmure vésiculaire à chaque cycle respiratoire sans bruit surajouté) il faudra alors penser à l'embolie pulmonaire, à la tamponnade (présence de liquide au niveau du péricarde entraînant une compression du cœur et empêchant son bon fonctionnement), à l'acidose métabolique (dyspnée de Kussmaul), à l'anémie ou simplement une crise d'angoisse.

b. Les examens paraclinique en cas de dyspnée aiguë :

Il faudra faire de suite une gazométrie artérielle et un ECG pour éliminer une arythmie, un syndrome coronarien aiguë ou d'autres causes cardiaques.On va demander également une imagerie thoracique qui peut être faite rapidement au lit du patient, et si celui-ci est stable on pourra le transporter au scanner et faire une TDM thoracique.

On demandera d'autres examens paracliniques en fonction du contexte clinique et des résultats initiaux : on demandera une échographie pour éliminer une tamponnade, un OAP ou une embolie pulmonaire (qui pour rappel est un thrombus au niveau d'une des artères pulmonaires et les échange gazeux se font moins bien, le diagnostic se fait avec un scanner thoracique injecté).On fera systématiquement un bilan sanguin avec une mesure du BNP (marqueur de l’insuffisance cardiaque) et une mesure des D-dimères (embolie)Si l'on suspecte la présence d'un corps étranger on fera une fibroscopie bronchique ou des VAS.

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c. La dyspnée aiguë inspiratoire

➢ Auscultation anormale :

Lorsqu'on a une dyspnée inspiratoire, il faut penser immédiatement à un obstacle haut situé :

– Cela peut être un œdème de Quincke qui pourra être pharyngé et entraîner une obstruction des VAS avec des bruits inspiratoires et une augmentation du temps inspiratoire.

– Cela peut être lié à une tumeur au niveau des VAS, ou à une compression des VA par un goitre par exemple.

– Cela peut également venir d'une infection surtout chez l'enfant suite à un virus (laryngite striduleuse) ce qui va entraîner un œdème et l'enfant va avoir des difficultés et un bruit inspiratoire, ou encore de la présence d'un corps étranger (asphyxie brutale ou non).

La dyspnée inspiratoire a un temps inspiratoire augmenté avec des bruits inspiratoires elle est donc facile à détecter.

➢ Auscultation normale :

Lorsqu'on a une dyspnée aiguë, un patient en détresse respiratoire avec une auscultation normale il faut penser à :

– Une embolie pulmonaire et on cherchera les facteurs de risques.C'est le plus souvent un thrombus un niveau de l’artère pulmonaire, secondaire à une phlébite qui est une thrombose veineuse en général dans les membres inférieurs, touchant le plus souvent les patients alités (plâtre par exemple sans prophylaxie avec des anti coagulant).Le diagnostic se fera avec un angioscanner et le traitement se fera avec des anti-coagulants.

– Une cardiopathie rythmique aiguë (torsade de pointe, tachycardie, bradycardie qui va conduire à une dyspnée) et dans ce cas on fera un ECG pour le diagnostic (qui est d’ailleurs fait systématiquement lorsque le patient vient aux urgences pour une dyspnée aiguë)

– L'épanchement péricardique peut être suspecté, c'est l'auscultation cardiaque qui nous orientera du fait de l'assourdissement des bruits du cœur.Le diagnostic se fera à l’échographie où l'on verra du liquide entourant le cœur.

– Les autres causes de dyspnées aiguë à auscultation normale :

• Il y a les causes métaboliques avec l'anémie aiguë (hémorragie), l'acidose métabolique (pH bas, bicarbonates bas).

• Les causes neurologiques avec les AVC (atteinte des centres respiratoires, Cheynes Stockes), neuropathies périphériques (Guillain Barré, suite à un épisode le plus souvent viral les patients vont développer une paralysie commençant au niveau des membres inférieurs et qui va progressivement remonter jusqu'à atteindre les muscles respiratoires)

• Les maladies neuromusculaires (myasthénie aiguë).

• Enfin il y a les causes psychogènes : sine materia → élimination.

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d. La dyspnée aiguë expiratoire :

➢ Auscultation anormale avec présence de râles sibilants

Lorsque qu'un patient présente une dyspnée aiguë expiratoire avec des râles sibilants il faudra penser à :

– Une exacerbation des maladies bronchiques : on a l'asthme aiguë grave, des bronchiolites chez le jeune enfant, la BPCO (fumeur) ...

– L'OAP dans de rare cas peut se manifester par des râles sibilants (asthme cardiaque ) : on a une surcharge des vaisseaux réduisant le calibre bronchique et des sifflements à l'auscultation (râles sibilants).Habituellement ce sont des râles crépitants que l'on perçoit au cours de l'OAP

– Un asthme aiguë grave : c'est une exacerbation d'asthme avec des signes de gravité où le patient est en détresse respiratoire. Ce sont généralement des sujets jeunes que l'on retrouve assis au bord du lit, entrain de le tenir, agités. On peut voir qu'ils utilisent activement leurs muscles respiratoires accessoires. A l'auscultation on entend des râles sibilants jusqu'au moment où l'on a même plus de murmure vésiculaire, les bronches sont tellement fermées qu'il n'y a plus d'air qui passe.

➢ Auscultation anormale avec présence de râles crépitants.

Lorsque l'on entend des râles crépitants à l’auscultation parenchymateuse il faudra suspecter :

– Une insuffisance cardiaque gauche aiguë (donnant un OAP) : les râles crépitants sont bilatéraux et situés au niveau des champs inférieurs des poumons. Une radio du thorax mettra en évidence un syndrome alvéolaire bilatéral prédominant dans les bases du poumon

– Une pneumonie aiguë infectieuse bactérienne : toux, expectorations sales, fièvre, dyspnée, râles crépitants localisés et la radio va retrouver un syndrome alvéolaire localisé.

– Une pneumonie infiltrative diffuse : fibrose pulmonaire pouvant être liée à une pneumonie d'hypersensibilité, médicamenteuse ou idiopathique. On a des râles crépitants velcros et bilatéraux. (les causes ne sont pas à retenir)

Sur les radio ci dessus, on a de gauche à droite : un OAP les alvéoles se remplissent d'eat (blanc) – un poumon de fermier avec une pneumonie d'hypersensibilité – pneumonie aiguë bactérienne.

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➢ Auscultation anormale et asymétrique : syndrome pleural ou syndrome d'atélectasie

Lorsque l’auscultation présente des bruits anormaux et est asymétrique il faudra penser à syndrome pleural ou à un syndrome d’atélectasie :

Le syndrome pleural peut être lié à :

– Une pleurésie qui est un épanchement de liquide au niveau de la plèvre.Cela donne typiquement une douleur thoracique car le plèvre est innervée, une dyspnée, une abolition du murmure vésiculaire à l'auscultation, une matité à la percussion et une abolition des vibrations vocales non transmises à cause du liquide qui les amortit entre les mains et les poumons

– Un pneumothorax qui est un épanchement gazeux an niveau de la plèvre.Il s'observe chez les sujets jeunes, fumeurs, longilignes. Il est spontané et il y a une difficulté a respirer. A l'auscultation on a une abolition du murmure vésiculaire et à la percussion un tympanisme.Le diagnostic se fait par la radio (différent du pneumothorax secondaire provoqué par arme blanche, plaie et où le mécanisme est différent car l'air extérieur entre dans la cavité pleurale)

Le syndrome d'atélectasie :

– A l’auscultation il y a une abolition du murmure vésiculaire et une matité comme dans la pleurésie, ce qui va la différentier de celle-ci est la persistance des vibrations vocales.

De gauche à droite : – épanchement pleural droit– pneumothorax gauche qui comprime le poumon contro-latéral– opacité systématisée du lobe supérieur droit, probablement dû à une obstruction, collapsus, ou

atélectasie de ce lobe qui conduit à un défaut de ventilation

Si les images ne ressortent pas bien sur le ronéo vous les trouverez sur les diapos du prof mis en ligne.

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V. Dyspnée chronique

Une dyspnée chronique est une dyspnée qui évolue depuis déjà plusieurs semaines voire plusieurs mois.On va évaluer l'importance de la dyspnée on fonction de l'échelle de Sadoul, il faudra rechercher les antécédents et les comorbidités. On fera un examen clinique respiratoire et cardiaque, et surtout on va s'aider d'examens paracliniques qui vont nous orienter.Ce n'est pas le même tableau que la dyspnée aiguë, on a le temps de demander des examens complémentaires.

Devant un patient se présentant avec des dyspnées depuis des semaines, on va rechercher :

➢ Une maladie chronique pulmonaire : comme un asthme, une BPCO, des dilatations de bronches (DDB, patients qui ont la mucoviscidose par exemple).Les bronches se drainent moins bien ce qui conduit à une obstruction des bronches et à une dyspnée. On recherchera aussi une fibrose pulmonaire, une HTAP

➢ Une maladie cardiaque chronique : comme une insuffisance cardiaque chronique qui peut être liée à des séquelles d’infarctus, à des arythmies, ou à une hyper tension artérielle et qui vont donc conduire à une dyspnée chronique.Dans ce cas là c'est l'échographie cardiaque qui nous orientera.

Lorsqu'on fera des Explorations Fonctionnelles Respiratoires (EFR), si on a un syndrome obstructif aux EFR, on s’orientera vers un asthme, une BPCO ou une dilatation des bronches. Par contre si on a un syndrome restrictif aux EFR (dû a la diminution de l’ampliation thoracique) on s’orientera vers une fibrose pulmonaire,

On recherchera des anomalies de l'hémoglobine, des maladies neuromusculaires (les patients n’ont plus de muscles inspiratoires qui leur permettent de ventiler tout seul on va donc les ventiler par machine).

La dyspnée chronique est une motif fréquent de consultation, l’examen clinique permettra de nous orienter, on fera systématiquement une imagerie que ce soit une radiographie ou un scanner du thorax, on fera des explorations fonctionnelles respiratoires et un ECG. Si on arrive pas à trouver la cause, on fera une épreuve d'effort : on met les patients sur des vélos et on mesure les volumes pulmonaires, la fréquence cardiaque, la tension à l'effort ce qui nous permet de savoir si la dyspnée est d'origine cardiaque ou respiratoire.

B. Toux et expectoration

C'est un motif fréquent de consultation, souvent les patients viennent en consultation (chez un généraliste) parce qu'ils toussent depuis des années, les patients vont habituellement s'automédiquer (sirops).

Le tabac n'est pas une cause de toux proprement dite. Les causes les plus fréquentes de toux chronique à radiographie thoracique normale sont :

– Le Reflux Gastro Œsophagien (les secrétions gastriques remontent jusqu'au niveau des cordes vocales, ce qui fait tousser)

– L'asthme ne peut se manifester que par de la toux

– Et enfin la rhinosinusite qui est le plus souvent allergique : les patients ont le nez qui coule vers l'arrière jusqu'aux cordes vocales, et cela fait tousser en les atteignant.

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Il n'existe aucun traitement recommandé pour la toux, en effet celle-ci a une cause et il ne faut pas faire de traitement symptomatique mais un traitement de la cause.La toux est un acte réflexe secondaire à une irritation et correspond à une expiration à débit rapide. Ce mécanisme est initier grâce à des récepteurs au niveau des bronches et de la plèvre.

On va demander les circonstances de survenue : La toux prédomine-t-elle la journée ? La nuit ?Est-elle déclenchée par l'exposition à des allergènes ? À des irritants ?On va demande les antécédents, les facteurs de risques allergiques ou respiratoires, la prise des médicaments et on fera un examen physique orienté complet à la recherche d'une cause.

On considère la toux comme chronique lorsqu'elle dure plus de 6 semaines, on va demander si elle est plutôt sèche ou productive (accompagnée d'expectorations), si elle est sous forme de quintes, son timbre comme le « chant du coq » (évoque chez l'enfant la coqueluche), et on va demander si elle prédomine à l'effort, la nuit, la journée, au réveil, lorsqu'on s'allonge...

Les complications peuvent être multiples : certains patients ayant une quinte de toux peuvent perdre conscience, ils font des traumatismes crâniens, se fracturent les côtes, se font des plaies... En effet s'ils ont des toux très violentes les cordes vocales peuvent se fermer, l'air ne passe plus et ils perdent connaissance... c'est ce que l'on appelle des toux syncopales qui sont très invalidantes.

La toux n'est jamais un symptôme banal ! Il faut toujours faire une enquête diagnostique et ne pas se contenter de donner un traitement anti-tussif. Une imagerie thoracique est indispensable surtout chez l'enfant (car une cause fréquente de toux chez l'enfant est la présence d'un corps étranger), le patient n'est donc pas forcement dyspnéique.

Dans les causes de toux avec imagerie anormale : on a par exemple la tuberculose pulmonaire qui donne une « caverne » à la radio (trou dans le poumon), la toux peut être liée à un cancer, une tumeur au niveau du poumon gauche, cela peut être lié à un corps étranger, à une fibrose.

Algorithme décisionnel face à une toux chronique : Il faut faire une radio, si elle est anormale, on aura alors directement identifié la cause de la toux (infection, tuberculose, dilatation des bronches, fibrose, tumeur, corps étranger, pneumonie…).

En haut à gauche on observe au scanner une tumeur bronchique, en bas à gauche il s'agit d'un corps étranger (il est à droite, je ne sais pas si on le voit bien, voir diapo du prof), à droite il s'agit d'un fibrose pulmonaire idiopathique.

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Si la radio thoracique est normale, on va s'orienter vers la clinique :

– Est-ce que c'est un asthme ?

– Le patient se plaint-il d'un pyrosis, d'une brûlure (RGO) ? Dans ce cas là on fera une pHmétrie pour confirmer le diagnostic.

– Il y a t-il un contexte cardiaque (la patient prend t-il des Inhibiteurs de l'Enzyme de Conversion, IEC, médicament faisant tousser) ?

– Le patient se plaint-il d'une rhinorrhée postérieure (on traitera par des anti histaminiques et des corticoïdes) ?

Si après ça on ne trouve rien, il faudra penser à une toux psychogène ou idiopathique.

On demandera enfin si la toux s'accompagne d'expectorations ou pas, l'abondance de celles-ci, ce qui peut nous orienter vers une infection si elles sont purulentes.Si le patient se plaint d'expectorations abondantes, on se demandera s'il a une bronchite chronique (elle se voit chez un patient fumeur). Elle est définit par une toux et des crachats plus de 3 mois par an pendant au moins 2 années consécutives. Ce sont des patients qui ont des cils inactifs au niveau des bronches. Les bronches se drainent moins bien et tous les matins ils vont se lever, tousser et cracher pour nettoyer leurs bronches.

Une autre cause de toux et d'expectoration abondante est la dilatation des bronches qu'on appelle aussi bronchectasie dont la cause génétique la plus fréquente est la mucoviscidose. Ces patients vont tousser et cracher de manière très abondante. Ils doivent faire des séances de kiné tous les jours pour vider leurs bronches de toutes ces sécrétions (la toux répétée est une complication de dilatation de bronches).Ce sont des patients qui peuvent aussi avoir des hémoptysies (cracher du sang).La dilatation des bronches se diagnostique par un scanner où l'on va voir des bronches qui ont un calibre plus élevé que d'habitude.

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A gauche, scanner d'un patient ayant une dilatation des bronches (poumon droit +++), A droite couche schématique entre un poumon sain et un poumon avec une DDB.

On remarque que les bronches sont sinueuses, et le problème principale est que ces bronches ne se drainent plus correctement, les secrétions s'accumulent et se surinfectent. Les patients auront des bactéries multirésistantes à tous les antibiotiques à force de faire des surinfections.À la fin ces patients sont le plus souvent transplantés car ils ont une insuffisance respiratoire.

C. Syndrome d'apnée obstructive du sommeil (SAOS)

En pratique une personne ayant un SAOS ronfle et d'un coup s’arrête de respirer (ça peut durer 1 min, 2min...), jusqu'au moment où elle se remet à respirer (ce qui fait un bruit incroyable vu que la personne était en apnée depuis 2 min). Les patients font plus de 30 apnées par heure et en général cela conduit à des chambres séparés, des divorces ...

Les apnées sont liées à une obstruction des VAS (donc au niveau du cou). Cette obstruction est favorisée par le surpoids et l’obésité car les patients ont une infiltration de graisses au niveau des VAS et lorsqu'ils dorment, il va y avoir un relâchement des muscles dilatateurs du pharynx et une fermeture des VAS. Cependant le patient continu à respirer, en effet il persiste des mouvements thoraciques et abdominaux mais l'air ne passe plus à cause de l'obstruction complète des VAS.

On considère qu'il y a une apnée si on a un arrêt du flux aérien supérieur à 10 secondes accompagné d'efforts respiratoires (le patient continu à respirer)Par contre si on a une fermeture partielle des VAS, on aura une diminution de l'air qui passe,c'est ce que l'on appelle une hypopnée.

Le diagnostic se fait soit par polygraphie ventilatoire : appareil que l'on met pour dormir, où l'on a des sangles thoraciques et abdominales, une lunette nasale qui va analyser le flux aérien (voir si le patient respire ou pas), associé en général à un ECG, le tout branché à un boîtier qui va enregistrer les signaux.

On peut on plus mettre un EEG sur la tête du patient c'est ce que l'on appellera une polysomnographie.Ces électrodes permettant d’interpréter les phases de sommeil.

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Pour la diagnostic du SAOS il faut avoir :

• Soit une hypersomnolence diurne : les patients s'endorment durant leurs activités quotidiennes

Ou

• Au moins 2 des indices suivants : ronflements, étouffements nocturnes, éveils multiples, sommeil non récupérateur, fatigue diurne, troubles de concentration, nycturies.

Et

• Plus de 5 événements obstructifs/heure

Ces patients sont fatigués/somnolents dans la journée car pour arrêter une apnée il faut se réveiller, la patient va avoir des micro-réveils ce qui va amener à recontacter les muscles dilatateur du pharynx et à respirer de nouveau. Le patient aura donc un sommeil fractionné et désorganisé qui fera qu'au réveil il aura une impression de ne pas avoir dormi, il ne passe pas dans les phases de sommeil profond.

Il y aussi les apnées centrales qui sont différentes de ce l'on a vu précédemment : les patients n'ont pas d'obstruction des VAS mais ils ont un défaut de commande central où c’est le cerveau qui oubli de respirer, dans ce cas là la personne aura une apnée mais pas de mouvements thoraciques ou abdominaux.

On lit ensuite l'enregistrement : en haut on a la saturation en oxygène (normale au dessus de 95 %) qui représente le débit aérien (débit au niveau du nez), on voit qu'à chaque fois où le patient arrête de respirer, il y a une désaturation. On voit aussi les mouvements thoraciques et abdominaux, ici ces mouvements persistent, c'est donc une apnée obstructive. On voit ensuite les ronflements : à chaque reprise inspiratoire, la personne ronfle.

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Sévérité du SAOS :

• 5 – 15 apnée : SAOS léger• 15 – 30 : SAOS modéré• > 30 : SAOS sévère

Les signes cliniques évocateurs d'un SAOS :

Symptômes diurnes Symptômes nocturnes

Somnolence diurne excessive Ronflements (80 %)

Sommeil non réparateur Réveils fréquents, sensation d'étouffement

Asthénie, hypertension Pauses respiratoires perçues par l'entourage

Céphalées matinales Arythmie cardiaque, palpitations

Troubles de concentration, mémoire Sueurs nocturnes (66 %)

Altération de l'humeur, dépression (24 %) Nycturies (28 %)*

Dysfonction sexuelle

*Quand on est en apnée, la fréquence cardiaque est accélérée, ce qui engendre une stimulation sympathique qui donne envie d'uriner la nuit.

Il faut savoir que 80 % des patients qui ont un SAOS ne sont pas diagnostiqués. Les patients n'ont pas forcement tous ces signes mais la présence d'un de ces signes doit pouvoir nous orienter.

La somnolence va être évaluée grâce à l'échelle d'Epworth :

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La somnolence est responsable d'accidents de la route : une somnolence excessive au volant multiplie par 8 le risque de survenue d’accident.

➢ Morbidité-mortalité du SAOS :

• HTA• AVC• Maladies coronariennes• Troubles du rythme• Diabète• Mort subite (car lors d'une apnée le cœur stress, il est en tachycardie avec une HTA, puis la fréquence

cardiaque se normalise ainsi que la tension... cette variation répétée dans les vaisseaux de tachycardie/HTA crée l'athérosclérose et sur le long terme une obstruction qui entraîne des AVC)

• Syndrome métabolique.

Le traitement est la pression positive continue (PPC) : on va mettre un masque sur le nez du patient (avec une machine) qui va pousser de l'air (pression positive) et réouvrir les VAS. Elle corrige dans 100 % des cas les apnées. Elle possède des cartes SD qui enregistrent les données de la machine et qui nous donnent un rapport, grâce à quoi on sait s'il persiste des apnées ou pas ce qui nous permet de modifier la pression délivrée par la machine.

Les effets de la PPC : elle fait disparaître la somnolence, l’asthénie, la dépression, la personne ne ronfle plus, elle améliore la qualité du sommeil et de vie, elle améliore aussi les performances de conduite et réduit les accidents de la route.

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Documents

Sémiologie Respiratoire : Dyspnée, Toux, Expectoration ... · On ne retrouve pas d’étiologies claires, on voit que le patient hyperventile de façon chronique : c'est le syndrome