Un 4 Eme Paradigme Pour La Psychiatrie

8/18/2019 Un 4 Eme Paradigme Pour La Psychiatrie

1/26

Version électronique originale de “Un 4e paradigme pour la psychiatrie? Débat

entre Marie-Christine Hardy-Baylé et Jean Gayon”, PSN (Psychiatrie - Sciences

humaines - Neurosciences), Vol. III, n°11 (janvier-février 2005): 6-15.

Réédité dans B. Granger (éd.), La psychiatrie en débat. Les grands entretiens

de PSN (2003-2006), Paris, Springer, 2010, pp. 119-133.

Quel paradigme pour quelle psychiatrie ?

PSN – Madame Marie-Christine Hardy-Bayle, dans votre ouvrage,

écrit en collaboration avec Christine Bronnec, Jusqu'où la

psychiatrie peut-elle soigner ? paru aux Editions Odile Jacob,

vous reprenez la périodisation de l’histoire de la psychiatrie

moderne due à Georges Lantéri-Laura, qui fait appel à la notion

de paradigme. Vous la reprenez pour la prolonger et proposer un

quatrième paradigme pour la psychiatrie. En quoi cette notion de

paradigme vous a-t-elle paru intéressante pour présenter vos

propositions ?

Marie-Chritine Hardy (MCH) – Reprenant la définition qu’en donne

Kuhn, G. Lantéri-Laura le définit de la façon suivante « cette

notion de paradigme ne renvoie pas du tout à la formulation d’une

doctrine qui ne pourrait s’affirmer que par un antagonisme

permanent à l’endroit des autres, mais bien à un ensemble de

représentations cohérentes et corrélées entre elles, qui régulent

depuis longtemps, de façon rationnelle, efficace et économique,

la discipline dont elles constituent précisément le paradigme ».

De manière plus concrète, les deux questions auxquelles ce

quatrième paradigme doit répondre sont : sur quel modèle médical

cohérent, c’est-à-dire autorisant une « réfutation praticable »

s’appuie la logique psychiatrique ? Quelle est la spécificité dela psychiatrie dans le champ des disciplines médicales ?

G. Lantéri-Laura conclut « Les repères psychopathologiques se

sont multipliés, sans qu’aucun d’entre eux pût s’imposer à tous

les autres (…). Aucune de ces démarches n’a réussi, cependant, à

supplanter les autres et l’on ne pourrait guère sans abus


2/26

satisfaire l’exigence d’un au-delà du domaine clinique en se

limitant à une réponse univoque. En même temps la distance qui

sépare l’activité quotidienne, clinique et thérapeutique, des

théorisations a beaucoup augmenté et, comme nous l’avons déjà

remarqué, nous manquons complètement d’une théorie de la pratique

capable de rendre compte de manière réflexive de ces pratiques

elles-mêmes. Or, si de telles considérations nous montrent assez

clairement que le troisième paradigme ne remplit plus son office,

elles ne nous fournissent aucun élément consistant pour nous

représenter le quatrième ».

PSN – Monsieur Jean GAYON, quels commentaires vous inspire cette

réponse ?

Jean Gayon (JG) – En utilisant le terme “paradigme”, Christine

Hardy-Baylé et Christine Bronnec (HBB) ont eu recours à un

concept qui a joué un rôle considérable dans la philosophie des

sciences contemporaine. Il vaut la peine de rappeler dans quelles

circonstances ce mot a été introduit par Thomas Kuhn, et les

problèmes de définition qu’il a d’emblée soulevés. Il ne s’agitpas en l’occurrence de corriger l’usage qu’en font HBB, qui est

parfaitement compréhensible dans le contexte de leur ouvrage.

L’ambiguïté même du terme kuhnien est en fait à même d’éclairer

l’entreprise des auteures.

Le mot “paradigme” remonte loin dans l’histoire de la

philosophie. Il appartient au vocabulaire de Platon, qui s’en est

servi pour préciser le statut des Idées. L’Idée au sens de Platon

est une réalité indépendante qui a valeur de paradeigma, c’est-à-

dire d’exemple ou de modèle pour les êtres du monde sensible.

Appartenant au vocabulaire technique de la philosophie, le terme

“paradigme” est demeuré d’un usage rare jusqu’à ce que Thomas

Kuhn en fasse le concept central de la nouvelle vision de la

philosophie des sciences qu’il a proposée dans La Structure des


3/26

révolutions scientifiques, ouvrage paru originellement en anglais

en 1962 et qui est à ce jour le plus vendu des ouvrages de

philosophie du vingtième siècle.

On a d’emblée reproché à Kuhn d’avoir utilisé le mot en des sens

différents. Une commentatrice, Margaret Masterman, a relevé

toutes les occurrences du mot dans La Structure des révolutions

scientifiques. Elle a conclu qu’il y était utilisé en au moins

vingt-deux manières différentes ! On ne saurait donc reprocher à

HBB de n’avoir pas donné au mot un sens rigide. Notons au passage

que l’ambiguïté des mots n’est pas nécessairement un obstacle à

la pensée ; c’est aussi et en même temps une ressource pour elle.

L’ambiguïté peut être fatale à la cohérence et à la

communication, mais elle permet aussi bien souvent de rebondir et

d’avancer.

Dans le cas de Thomas Kuhn, ceci est particulièrement vrai. L’un

des textes les plus fascinants de Kuhn est le Post scriptum

publié en annexe de la traduction japonaise de 1969 et incorporé

dans toutes les éditions ultérieures de l’ouvrage. Kuhn y

reconnaît qu’il a utilisé le mot “paradigme” non pas en vingt-

deux mais en deux sens bien différents dans l’édition originalede son ouvrage.

PSN – Quels sont précisément ces deux sens ?

JG – Dans tous les cas, le paradigme est relatif à une communauté

scientifique donnée à moment historique déterminé : “ D’une part,

il représente tout l’ensemble de croyances, de valeurs reconnues

et de techniques qui sont communes aux membres d’un groupe donné.

D’autre part, il dénote un élément isolé de cet ensemble : les

solutions concrètes d’énigmes, qui, employées comme modèles ou

exemples, peuvent remplacer les règles explicites en tant que

bases de solutions pour les énigmes qui subsistent dans la

science normale”.


4/26

Il vaut la peine de bien comprendre l’écart entre ces deux

acceptions du mot “paradigme”, car cet écart peut nous fournir un

outil utile pour situer le projet de HBB. La première définition

donnée par Kuhn est de nature sociologique. Elle renvoie à l’idée

qu’une communauté scientifique – une “discipline” au sens moderne

du terme – s’appuie pour fonctionner en tant que telle sur le

fait que ses membres partagent un certain nombre de techniques,

codes, normes et croyances qui leur permettent de communiquer,

formuler leurs différents, régler leurs conflits, et savoir

qu’ils assument socialement un certain domaine de savoir, même

s’ils ne partagent pas des théories communes. C’est pourquoi,

selon Kuhn, la notion de théorie est tout à fait insuffisante

pour comprendre la dynamique des disciplines scientifiques.

Telle est la première raison pour laquelle Kuhn a introduit dans

la version originale de son livre le terme de “paradigme”. En

substituant “paradigme” à “théorie”, il s’agissait de penser la

dynamique intellectuelle des disciplines scientifiques modernes

dans un langage plus réaliste que celui d’une épistémologie

exclusivement intéressée à la découverte et à la justification

des théories scientifiques. Dans le Post-scriptum de 1969, Kuhnrécapitule avec précision les catégories d’éléments susceptibles

d’intervenir dans la description d’un paradigme. Il en cite

quatre: (1) Un certain nombre de généralisations symboliques ou

verbales employées sans questions ou dissensions par les membres

du groupe à titre d’outils dans leur travail ordinaire. (2) “La

partie métaphysique des paradigmes”, relatives, par exemple, à la

nature ultime de la matière chez les physiciens, ou des maladies

mentales chez les psychiatres (exemple non présent dans le

texte). Kuhn fait allusion à un ensemble d’analogies ou de

métaphores, modèles heuristiques permis, même si tous les membres

du groupe ne les admettent pas unanimement. Ainsi, tous les

physiciens n’admettent pas au début du vingtième l’existence des

atomes. (3) La troisième catégorie d’éléments constitutifs d’un


5/26

paradigme consiste en valeurs et normes qui interviennent dans

l’évaluation des méthodes, hypothèses, théories. Certaines sont

ouvertement épistémologiques. Par exemple, dans telle discipline

on privilégiera le quantitatif, la simplicité des théories, leur

pouvoir prédictif, etc. D’autres valeurs et normes ont trait à la

représentation que les savants se font de la science relativement

à la société (la science doit-elle viser d’abord à l’utilité, ou

la pure connaissance ?). (4) Une quatrième sorte d’éléments,

essentielle pour Kuhn, est constituée par les modèles exemplaires

(exemplars) de solutions concrètes de problèmes sur lesquels les

scientifiques s’appuient pour structurer leur recherche et leur

enseignement.

Pour Kuhn, l’activité scientifique ordinaire ne consiste pas

fondamentalement à construire des théories, c’est-à-dire des

systèmes logiquement rigoureux et déductivement organisés. En

fait, les scientifiques imitent les meilleurs exemples de science

qu’ils ont à leur disposition. La liste d’éléments donnés par

Kuhn en vue de définir le concept sociologique de paradigme n’est

pas selon lui limitative. L’important est de retenir la dimension

ouvertement sociologique du premier sens de “paradigme”. En cepremier sens, un paradigme est un ensemble d’engagements

cognitifs qui va bien au-delà du contenu des “théories”, et

doivent être reconnus dans leur signification sociale. Autrement

dit, “social” et “cognitif” ne sont pas des termes antinomiques.

Le second sens de “paradigme” est précisément constitué par la

quatrième sorte d’éléments précédemment énumérés par Kuhn dans

son concept large du paradigme. Il y a donc un sens large du

paradigme – un ensemble de croyances, habitus, normes et valeurs

constituant la structure et l’identité intellectuelles d’une

communauté scientifique donnée –, et un sens étroit – constitué

par la référence de cette communauté à un (ou des) modèles

exemplaires de travail scientifique. Ce second sens est pour Kuhn

“l’élément central” du paradigme, comme le montre bien le choix


6/26

même du mot “paradigme”, qui signifie littéralement en grec

“exemple” ou “modèle”. “La connaissance scientifique [selon la

conception commune] est enfermée dans la théorie et certaines

règles permettant de l’appliquer (…) J’ai pourtant essayé de

montrer que cette localisation du contenu cognitif de la science

est erronée. (…) Les scientifiques résolvent des énigmes en les

modelant sur des solutions précédemment trouvées à d’autres

énigmes”. En ce sens, un paradigme, c’est par exemple, L’Optique

de Newton, L’Origine des espèces de Darwin, les travaux

génétiques de Morgan sur la Drosophile, les écrits de Freud sur

l’hystérie. Ce peut-être aussi un manuel qui a particulièrement

marqué une génération d’étudiants. L’important est dans la notion

d’un modèle que l’on imite, parce qu’ainsi l’on peut résoudre de

nouvelles énigmes qui lui ressemblent dans un champ de

connaissances données.

PSN – Kuhn n’a-t-il pas modifié sa terminologie par la suite ?

JG – Conscient de la tension entre les deux sens qu’il avait

conférés à la notion de paradigme, Kuhn a proposé de renoncer àce terme et de le remplacer par ceux de “matrice disciplinaire”

(pour le sens sociologique) et de “modèle exemplaire” (en

anglais : exemplar ). Il a aussi souligné que le second sens était

pour lui le plus important, car c’est en lui que les aspects

sociologiques ordinaires de l’activité scientifique et ses

aspects cognitifs spécifiques se rejoignent. Ceci revenait à dire

qu’à tout prendre, si on voulait persister à utiliser le mot

“paradigme”, il était préférable de le réserver à cette dimension

proprement cognitive de la notion.

La notion de paradigme au sens de “modèle exemplaire” est celle

qui permet à Kuhn de faire sa fameuse distinction entre des

périodes de “science normale” et des périodes de “crise”. Dans

les périodes de science normale, l’activité scientifique est


7/26

structurée par un paradigme qui sert tout à la fois de moteur

heuristique et de cadre de validation. Dans les périodes de

crise, il n’y a plus de paradigme (ou modèle exemplaire) partagé,

mais plusieurs ou pas du tout. Les crises sont favorables à une

intense réflexion de nature philosophique sur les fondements de

la discipline. De durée très variable, elles se terminent

lorsqu’un nouveau paradigme dominant se diffuse et fait règle

dans la communauté scientifique.

Indiquons enfin un aspect important de cette conception générale

de la dynamique de la connaissance scientifique. Pour Kuhn, une

communauté scientifique peut parfaitement exister sur la base

d’une matrice disciplinaire (paradigme au sens 1) qui grosso modo

lui confère une identité sociologique, sans pour autant disposer

d’un modèle exemplaire de recherche (paradigme au sens 2). Bien

sûr cette situation se révèle parfois fatale aux disciplines, qui

disparaissent alors en tant que telles. Mais bien souvent ce

n’est pas le cas : un certain nombre de connaissances,

techniques, codes, valeurs, permettent à une discipline de

perdurer en temps de crise, lorsqu’il n’y a plus consensus sur ce

qui vaut comme solution exemplaire d’énigme. Il y a ainsiplusieurs issues à une situation de crise : ou la discipline

disparaît, ou elle se reconstitue autour d’un paradigme

(exemplar) commun. Ajoutons enfin qu’en en ce second sens, la

qualification de quelque chose comme un paradigme est

contraignante. Pour Kuhn en effet, les paradigmes sont

“incommensurables“ entre eux. Ils ne posent pas les mêmes

questions, ne parlent pas le même langage, et réfèrent à des

“mondes” différents. Un paradigme n’est pas une autre réponse à

un problème récurrent, c’est une autre manière de questionner les

choses.

Les lecteurs de PSN voudront bien m’excuseront de ce détour

définitionnel. Mais, outre que c’est cela fait partie des choses

qu’on attend d’un philosophe, ce détour jette une lumière sur le


8/26

sens et la portée de l’utilisation de la notion de paradigme par

HBB.

PSN – Peut-on parler aujourd’hui d’un cadre paradigmatique

nouveau dans la conception même des maladies mentales, comme cela

était le cas pour les trois premiers paradigmes définis par

Georges Lantéri-Laura, et en quoi cette notion de paradigme vous

a paru utile, Marie-Christine Hardy, pour présenter vos

propositions ?

MCH – Cette notion de paradigme répond parfaitement à l’objectif

poursuivi dans l’ouvrage. Il ne s’agit pas de formuler une

doctrine, qui ne pourrait s’affirmer que par antagonisme aux

autres, mais d’un ensemble de représentations cohérentes et

corrélées entre elles qui organisent et régulent la discipline.

En somme la notion de paradigme peut, de manière plus triviale,

être considérée comme une autre manière de poser les mêmes

questions, celles qui traversent depuis toujours la discipline et

dont G. Lantéri-Laura retrace la déclinaison aux différents

moments de l’histoire.Il s’agit moins de proposer un « nouveau regard » sur la

discipline que de proposer une autre manière de poser les

différents problèmes.

Pour résumer la démarche proposée, elle est davantage de l’ordre

d’une méthode que de l’ordre de réponses « toutes faites »,

simple application d’une théorie donnée.

La méthode repose sur deux principes que le réseau met en acte.

Le premier pose le partenariat et la confrontation des

professionnels comme le seul espace paradigmatique susceptible

d’apporter des réponses aux problématiques qui traversent depuis

toujours la discipline. Cela impose de partir de la manière dont,

en pratique, vont se décliner ces problématiques. Ce n’est que

dans cette définition très concrète des problématiques que pourra


9/26

se développer la réflexion clinique, dans un débat contradictoire

de lectures. Le fait de s’inscrire dans la réalité de la réponse

à offrir au patient, imposent aux professionnels d’engager leurs

savoirs théoriques en se mettant « sous le regard » de leurs

pairs. L’objet du débat est clinique. La distance entre la

réflexion clinique et le savoir théorique est ici immédiatement

visible, et cette « distance qui sépare l’activité quotidienne,

clinique et thérapeutique, des théorisations a beaucoup

augmenté ».

Le quatrième paradigme se donne pour objet l’élaboration d’un

modèle des pratiques et ne cherche pas à affirmer une théorie de

la pratique.

Le second principe pose l’importance de l’évaluation à condition

que celle-ci soit conçue comme un retour sur les décisions

cliniques prises. Ces dernières sont des « données en

mouvement », c'est-à-dire des réponses apportées à un moment

donné de la connaissance et correspond à un état d’équilibre

entre des forces et des opinions contradictoires. Il est alors

essentiel de préserver la « mise en tension » des forces

réflexives en apportant de nouvelles connaissances susceptiblesd’alimenter le débat. La recherche clinique prend ici une

dimension nouvelle dans une réflexion clinique qui ne s’y réduit

pas. Ce paradigme ne peut se concevoir sans cette évaluation des

pratiques professionnelles dont l’initiative doit rester aux

professionnels. Les professionnels doivent s’engager sur le

terrain même de leurs pratiques de soins pour mettre les savoirs

théoriques de chacun au service de la clinique.

Cette méthode impose de partir des questions telles qu’elles

s’expriment en pratique. Les grandes problématiques vont s’y

retrouver mais leur formulation inscrite dans la réalité de la

prise de décision pour un patient réel imposera aux

professionnels de se déplacer de leur posture théorique pour

répondre de l’usage qu’ils font de leur théorie en clinique


10/26

quotidienne. En cela la démarche est pragmatique. Elle n’est pas

exempte de théorie, mais la manière de mettre en scène les

questions permet d’espérer une articulation forte à la clinique.

Dans l’espace de débats et de confrontations « pluri-

professionnels » et « pluri-métiers » que le réseau offre, face à

une problématique n’ayant pas de réponse satisfaisante, le

recours au savoir académique ne suffit pas. C’est de la

confrontation de ce savoir avec les expériences et les savoirs

liés à l’expérience, qu’émergeront de nouvelles réponses dont la

pertinence sera en première intention apportée par la diversité

des positions exprimées dans cette nouvelle réponse et, en

deuxième intention, imposera un cadre de vérification.

L’évaluation est au centre de cette démarche qui procède

davantage de la démarche scientifique qui guide le clinicien face

à son patient, que d’une démarche inférentielle pure, de nature

plus philosophique. L’évaluation est ici conçue comme un retour

sur les décisions prises et une manière d’interroger notre

réflexion clinique. Ce point essentiel vise à répondre à

l’injonction de G. Lantéri-Laura « sur quel modèle cohérent,

c'est-à-dire autorisant une réfutation praticable s’appuie lalogique psychiatrique ? ». En somme une réponse à une question

clinique qui n’a pas fait la preuve de sa pertinence, en regard

du modèle médical de référence, reste du domaine de la croyance.

L’évolution de la santé vise à faire reculer l’importance des

croyances dans la prise de décision des cliniciens ou mieux, à

en connaître la nature et l’influence. Et cela d’autant plus que

le clinicien adopte, dans sa prise de décision, une posture

scientifique. Poser une hypothèse de soins et tenter d’en

vérifier le bien fondé dans l’évolution du patient en fixant des

indicateurs préalables et un cadre de prise en charge procède de

la démarche scientifique.

JG – Le livre de Mmes Hardy-Baylé et Bronnec s’appuie sur la


11/26

définition suivante, empruntée au regretté Georges Lantéri-

Laura : “Un ensemble de représentations cohérentes et corrélées

entre elles, qui régulent pendant longtemps, de façon

rationnelle, efficace et économique, la discipline dont elles

constituent précisément le paradigme”. Malgré toute l’admiration

que j’ai pour Lantéri-Laura, je ne peux m’empêcher de penser que

cette notion de paradigme est bien terne par rapport à celle de

Thomas Kuhn. L’intérêt de la réflexion de Kuhn, à qui Lantéri-

Laura se référait d’ailleurs, était dans un effort de

clarification des rapports entre les aspects sociologiques et

cognitifs des connaissances, règles et normes qui constituent

l’identité intellectuelle d’une discipline. Dans la définition

citée de Lantéri-Laura, on ne retrouve pas la tension entre ce

que Kuhn appelait “matrice disciplinaire” et “exemple”. Si on se

limite à cette définition, la notion de paradigme qui en ressort

est en quelque sorte en retrait par rapport à l’analyse du

philosophe. Un mot qui a fait le tour du monde est retenu, mais

pas la pensée qu’il anime.

PSN – Comment verriez-vous, Jean Gayon, l’entreprise de Marie-Christine Hardy et Christine Bronnec à travers le langage

kuhnien ?

JG – Mon but n’est pas ici de juger globalement l’entreprise des

auteurs, mais plutôt d’en situer l’ambition réelle. Dans sa

réponse à PSN , qui lui demande précisément “en quoi cette notion

de paradigme [lui] a paru intéressante pour présenter [ses]

propositions”, Mme Hardy Baylé répond : –“Il ne s’agit pas de

formuler une doctrine…” ; –“Il s’agit moins de proposer un

‘nouveau regard’ sur la discipline que de proposer une autre

manière de poser les différents problèmes” ; –“La notion de

paradigme peut, de manière plus triviale, être considérée comme

une autre manière de poser les mêmes questions, celles qui


12/26

traversent depuis toujours la discipline”.

Je vois deux raisons pour relativiser la “révolution radicale”

pour laquelle plaident HBB, si justement on l’envisage comme un

changement de paradigme.

La première est qu’au sens fort qui était celui de Kuhn, un

nouveau paradigme ne peut pas être une nouvelle manière de poser

les mêmes questions. Il s’agit, bien au contraire, d’instituer de

nouvelles questions, du genre de celles qui ouvrent des

continents scientifiques nouveaux, comme en leur temps les

généticiens l’ont fait pour l’hérédité, Einstein pour la

gravitation, Freud pour les névroses, Kraepelin pour les

psychoses. Dans tous ces cas, les mots mêmes changent de sens.

Plus rien ne peut être comme avant. Je n’ai pas l’impression que

le changement de paradigme invoqué par HBB ait ce sens : “Il ne

s’agit pas de formuler une doctrine…”. C’est qu’en effet c’est

autre chose qu’il s’agit de changer. Dans leur très beau livre où

j’ai beaucoup appris sur un domaine si important et si négligé

par les épistémologues contemporains, HBB invitent la psychiatrie

à changer de régime sociologique général. Dès l’introduction,

elles appellent de leur vœu un “nouveau paradigme” de la politique de santé mentale (p. 14). Cette expression correspond

parfaitement au propos du livre. Il s’agit de concevoir les

relations entre les divers acteurs de la santé mentale –les

psychiatres (avec leurs statuts, leurs compétences et leurs

théories partielles), les infirmiers, les psychologues, les

travailleurs sociaux, l’administration hospitalière, les pouvoirs

publics, etc. – dans le but de rassembler une discipline éclatée

autour d’un projet clinique. Comme le disent à de nombreuses

reprises les auteures, le nouveau paradigme de la psychiatrie est

une “théorie de la pratique” (clinique), et il est “pragmatique”.

Citons HBB : “il ne s’agit en aucun cas de proposer une théorie

finie à laquelle devrait se rallier l’ensemble des psychiatres.

Il s’agit de poser un cadre suffisamment consensuel pour que le


13/26

débat puisse à nouveau s’ouvrir en psychiatrie” (p. 137). C’est-

à-dire concrètement : (1) “proposer une nouvelle clinique, plus

adaptée à la prise en charge des patients” ; (2) “substituer à la

logique de concurrence entre techniques de soins une logique de

confrontation et de complémentarité” ; (3) expliciter la démarche

du praticien : (4) “élaborer une théorie psychiatrique unifiée

sur la base des pratiques de soins” (p. 138). Nous sommes là

typiquement dans le cadre de ce que Kuhn appelait le sens

sociologique du paradigme ou “matrice disciplinaire”. Il s’agit,

au fond de définir les acteurs admis dans le jeu, les règles de

bonne conduite, les formes de la collaboration, la liste des

techniques et connaissances qui font l’identité du champ, les

procédures instituant la complémentarité des pratiques (par

exemple : qui décidera si c’est la même personne qui prescrit des

médicaments et réalise une psychothérapie ?), l’organisation

concrète qui désormais sera le véritable acteur dans les

pratiques d soins (le réseau), etc. En tout cela, on ne voit pas

ce qui constituerait un changement radical de paradigme au sens

qui importait à Kuhn, c’est-à-dire une performance scientifique

de résolution d’énigme qui vaudrait comme modèle d’investigationpour la nouvelle génération de psychiatres.

Une seconde raison me rend perplexe quant à l’utilisation de la

notion de. En définitive une bonne partie du livre est destinée à

plaider en faveur de la réhabilitation, ou de la promotion d’une

attitude méthodologique particulière, qu’on peut qualifier en une

formule : une attitude herméneutique, soucieuse du sens, du rôle

du patient dans sa maladie et sa guérison, et où la psychanalyse,

quoiqu’entrant en dialogue avec d’autres écoles de pensée, joue

systématiquement un rôle dans l’élaboration du diagnostic et dans

le choix de la thérapie. Autrement dit, d’un point de vue

cognitif, il s’agit moins d’un “nouveau paradigme” (un modèle

exemplaire et nouveau de résolution de problèmes), que d’une

renégociation des théories et techniques existantes dans les


14/26

pratiques de soins psychiatriques.

Que les auteures ne se méprennent pas. Cette analyse de leur

livre n’enlève rien à la valeur des propositions qu’elles

avancent quant à la réorganisation sociale et intellectuelle de

la psychiatrie. Il est d’ailleurs concevable qu’en psychiatrie on

ne puisse renouveler radicalement la discipline sur la seule base

d’une contribution théorique, si nouvelle soit-elle. Il en va de

la psychiatrie comme de beaucoup de champs scientifiques

contemporains, dans lesquelles la frontière entre “science”,

“technique” et “société” deviennent de plus en plus difficiles à

définir. L’environnement, les biotechnologies, la médecine

entière fournissent des exemples d’une modification profonde du

mot “science” à l’époque contemporaine. Dans ces domaines, la

multiplicité des expertises et des acteurs impliqués,

l’intrication étroite des enjeux théoriques et des enjeux

sociétaux, ne permettent plus de raisonner dans ces domaines

comme s’il y avait un élément cognitif autonome, l’autonomie fût-

elle celle d’une communauté scientifique spécialisée. Dans cette

perspective, la psychiatrie n’est pas dans une situation

exceptionnelle.

PSN – Marie-Christine Hardy, vous dites que « renoncer à

l’étiologie comme guide à la description des troubles au

traitement, fait en effet s’effondrer l’ensemble de la logique

sur laquelle repose notre abord actuel des troubles

psychiatriques ». N’est-ce pas au contraire ce renoncement qui a

fondé les classifications internationales actuellement en usage ?

MCH – Si, comme l’affichaient les auteurs du DSM, je propose

d’abandonner le recours à l’étiologie pour penser la clinique et

la décrire, à l’inverse d’eux, je propose d’élaborer une clinique

pathogénique là où la démarche DSM n’est que statistique.

En cela, une fois de plus, je privilégie les pratiques pour


15/26

décrire le modèle clinique. En effet, les pratiques de soins

s’appuient sur des données issues de la connaissance des

mécanismes de production des troubles. Dans la réalité des

exercices, les attitudes thérapeutiques sont trop souvent encore

justifiées par des croyances étiologiques. L’étiologie relève à

ce jour de la seule recherche fondamentale.

PSN – Vous parlez, à propos de la description des troubles

psychiatriques de la notion de clinique pathogénique. Pourriez-

vous nous préciser ce que vous entendez par là ?

MCH – Concernant la pathogénie, je reprendrais une phrase d’Y.

Agid : « Une nécessité : faire de la bonne science ». C’est à

dire affirmer une certaine vision de la recherche clinique,

envisagée d’abord comme « conceptuelle », c’est à dire créative

et ouvrant des perspectives correspondant aux enjeux

physiopathologiques et thérapeutiques actuels. Il s’agit de

découvrir de nouveaux mécanismes d’action permettant de

comprendre des dysfonctionnements encore inconnus chez l’Homme ».

Il est clair que la cible de nos traitements, de quelque naturequ’ils soient, psychologiques ou biologiques, sont les mécanismes

de production des troubles constatés. De nombreuses données

viennent aujourd’hui faire la preuve, grâce à la neuroimagerie

des modifications de l’activité cérébrale induites par des

thérapeutiques psychologiques.

Ainsi, si une perspective étiologique peut opposer organogenèse

et psychogenèse, le niveau des mécanismes ne l’autorise plus. La

question se déplace du « l’origine du trouble est-elle

psychologique ou biologique ? » à la question « quelque soit

l’origine du trouble, quels sont les meilleurs leviers de

changement pour ce patient ? ».

Enfin, la perspective étiologique elle-même doit être repensée.

Facteurs génétiques et facteurs d’environnement s’associent pour


16/26

produire un trouble.

L’adoption du modèle neurodéveloppemental pour la schizophrénie

en est un exemple. Ce faisant, ce modèle reste très spéculatif et

n’a à ce jour, recueilli que peu d’arguments probants.

Comme le souligne Florence Thibaut « les anomalies (observées

chez les patients, qui sont en faveur de cette hypothèse)

demeurent modestes, comparativement aux sujets témoins, elles ne

concernent qu’un tiers des patients schizophrènes environ et ont

une très faible valeur prédictive positive dans le développement

ultérieur d’une schizophrénie ».

Si l’hypothèse neurodéveloppementale séduit, c’est qu’elle

permet, en apparence, de sortir de l’opposition entre tenants de

la psychogenèse et tenants de l’ organogenèse des troubles, et

d’offrir à la psychiatrie les moyens de relever l’enjeu de

pouvoir lier, dans un même modèle compréhensif, déterminants

biologiques et déterminants psychologiques des troubles.

Mais pour séduisant que soit ce modèle, encore faudrait-il en

opérationnaliser les termes (faire des hypothèses sur les

mécanismes en cause) pour qu’il se prête à une mise en question

expérimentale.D’autre part, le modèle neurodéveloppemental, ne prend pas en

charge, dans sa modélisation, les aspects proprement psycho-

affectifs, mais réduit la notion d’environnement à des données

facilement observables : infections virales in utero, dénutrition

au cours de la grossesse, complications obstétricales…

JG – HBB invitent la communauté psychiatrique à renoncer à une

approche “étiologique”. Elles se distancient aussi de l’attitude

athéorique des grandes classifications internationales fondées

sur des méthodes statistiques. Les auteures plaident en faveur

d’une approche “pathogénique” de la nosographie psychiatrique et

du suivi des patients. Sur ces questions importantes, qui

touchent de manière fondamentale à l’aspect théorique de la


17/26

psychiatrie, je ferai deux remarques.

La première s’inscrit dans le sens propre que HBB donnent aux

termes “étiologie” et “pathogénie”. Ces mots sont employés par

les auteures de manière fortement contextuelle. Renoncer aux

hypothèses étiologiques, c’est renoncer à toute théorie

explicative ultime de la nature des troubles psychiatriques.

C’est-à-dire, l’histoire de la discipline étant ce qu’elle est,

des explications soit purement organiques, soit purement

psychologiques. On ne voit pas ce que l’on pourrait objecter à

une telle attitude. La plupart des connaissances et des pratiques

de la psychiatrie contemporaine vont dans ce sens : l’imagerie

cérébrale fonctionnelle, la neurophysiologie, la coexistence

croissante de thérapies d’inspiration très diverses, montrent à

l’évidence qu’il n’y a plus grand monde pour croire sérieusement

que la distinction du corps et de l’esprit, de l’organique et du

psychologique, ait encore un sens au regard de la science et de

la médecine contemporaine. HBB ont pourtant raison de souligner

qu’une bonne partie de la recherche psychiatrique et de la

pratique clinique se fait encore comme si ces distinctions

avaient encore un sens. Qu’il soit permis au philosophe d’ajouterqu’une telle situation témoigne de la persistance d’un régime de

connaissance qu’Auguste Comte eût caractérisé comme

“métaphysique”. Or les croyances métaphysiques font partie de ce

que Kuhn appelle la matrice disciplinaire d’un champ de

connaissances. Elles n’en constituent pas la trame historique

vive. Ce sont des préconceptions, plus ou moins largement

partagées, dont le rôle dépend beaucoup de l’organisation

professionnelle effective de la discipline. Il faut espérer que

la division plus coopérative du travail psychiatrique proposée

par HBB aide, sinon à faire disparaître ces grands schèmes

métaphysiques, du moins à les ramener à leur juste mesure, c’est-

à-dire à des préférences cognitives plutôt que des méthodes.

Ma seconde remarque porte sur l’opposition in abstracto que les


18/26

auteures dressent entre “étiologie” et “pathogénie”. L’étiologie

est la recherche des causes, en quelque domaine que ce soit. Rien

n’impose que ces causes soient toutes de la même sorte. Pour

l’épistémologue, qui ne peut se contenter ici des usages

particuliers et parfois appauvris qu’on peut faire dans telle ou

telle discipline, l’étiologie est particulièrement importante

dans les sciences qui ne sont pas en mesure d’expliquer les

phénomènes en les subsumant sous d’authentiques lois, c’est-à-

dire sous des énoncés universels de portée illimitée. La biologie

tout entière, dont la plupart des généralisations théoriques se

ramènent en définitive à des contingences d’évolution, est en ce

sens une science étiologique. Toutes les sciences historiques

sont des sciences étiologiques. La médecine, évidemment, a aussi

le plus grand besoin de schémas de raisonnement étiologiques.

Quoi de plus important que de connaître l’histoire naturelle

d’une maladie chez un patient donné, ou dans une population

particulière donnée ? Il va de soi qu’en psychiatrie, cette

dimension épistémologique de l’explication est essentielle plus

encore qu’en aucune autre discipline médicale. On devrait donc

éviter de s’exprimer en psychiatrie, en vertu d’une traditionséculaire, comme si une démarche étiologique connotait

nécessairement une conception unilatérale de la nature et de

l’origine de tous les troubles mentaux.

PSN – Si l’on admet ce point , que devient dès lors la différence

entre étiologie et pathogénie ?

JG – La distinction ne me paraît pas évidente. En médecine, la

pathogénie est cette partie de la médecine qui analyse les

mécanismes déterminant l’apparition, l’évolution, les effets,

d’une maladie. Par extension, on parle de la pathogénie ou

pathogenèse d’une maladie donnée, éventuellement chez un malade

donné, pour désigner les conditions déterminantes qui déclenchent


19/26

la maladie et l’entretiennent. Claude Bernard affectionnait ce

terme, qui mettait l’accent sur les causes prochaines des

maladies, celles sur lesquelles la médecine expérimentale peut

agir. La notion de pathogénie est donc une notion éminemment

causale. J’avoue ne pas avoir très bien compris pourquoi HBB ont

dressé, non sans difficulté dans leur exposé, une opposition

entre étiologie et pathogénie, entre “causes” et “mécanismes”.

Rien n’est aussi causal dans les sciences que l’élucidation d’un

“mécanisme”. C’est pourquoi les sciences de la vie, qui

expliquent par des mécanismes plutôt que par des lois, sont

ouvertement des sciences causales, en comparaison avec les

sciences nomologiques que sont les sciences physico-chimiques.

En fait, il y a deux raisons pour lesquelles HBB s’en prennent à

l’étiologie. La première, déjà mentionnée, tient à une conception

particulière, et très restrictive, de la démarche étiologique.

Selon cette conception, effectivement fréquente en psychiatrie,

l’attitude étiologique est une attitude dogmatique qui consiste à

tout ramener à un genre particulier de cause. C’est ainsi que les

philosophes présocratiques ramenaient tout à tel ou tel élément

(le feu, l’eau, les atomes, etc.). C’est ainsi que lespsychiatres ont souvent ramené les troubles psychiatriques soit à

des lésions organiques, soit à une psychogenèse. La seconde

raison de l’opposition des auteures à l’attitude “étiologique”

est plus profonde et, je crois plus sérieuse. C’est la conviction

selon laquelle la catégorie de causalité est inappropriée pour

comprendre les phénomènes psychiques (et donc les phénomènes qui

intéressent la psychiatrie). Selon leurs termes, ce qui compte

pour le/la psychiatre, ce n’est pas “le facteur étiologique”,

mais le “roman des causes” : “[non] un lien de causalité entre

deux événements, mais une relation d’implication essentielle à

prendre en compte dans la relation thérapeutique” (p. 178). Plus

loin dans l’ouvrage, HBB disent que la nosographie psychiatrique

“devrait s’appuyer sur des hypothèses sur le fonctionnement de la


20/26

pensée et non sur des hypothèses causales” (p. 199). Ce niveau du

fonctionnement de la pensée est en définitive ce que les auteures

appellent le niveau “pathogénique” – comprenons le niveau

pathogénique pertinent.

Il semble que les auteures réintroduisent ici à leur insu la

dichotomie entre le corps et l’esprit, l’organique et le

psychique, qu’elles récusent avec d’excellentes raisons en

d’autres lieux de leur ouvrage. Le problème est dans l’opposition

faite entre un aspect sémantique et un aspect causal. Or cette

opposition est peut-être mal construite. Dans le cours d’une

psychanalyse, les pensées vont et viennent, elles s’associent,

elles ont des effets somatiques. Il ne faut pas sans doute

confondre les relations sémantiques que les pensées ont entre

elles et les relations causales qu’elles entretiennent entre

elles et avec toutes sortes de manifestations somatiques que le

plus souvent nous ne comprenons pas bien. Mais il me paraît

difficile de croire que les pensées n’entrent pas dans des

relations causales entre elles et avec d’autres aspects de la vie

psychique. L’expérience quotidienne nous suggère que nos pensées

sont extraordinairement efficaces (elles déplacent les montagnescomme disait Mahomet), et qu’elles sont en interaction constante

avec toutes sortes d’aspects physiologiques non cognitifs de

notre vie. Raisonner comme si “causalité” et “relations de sens”

étaient des concepts opposés conduit vite à restaurer une

conception psychophysique paralléliste. Je ne pense pas que ce

soit là l’intention des auteures.

PSN – Marie-Christine Hardy, vous en appelez à un modèle clinique

intégré pour lutter contre la « balkanisation » de la psychiatrie

actuelle, comment concevez-vous cette possibilité, sur un plan

théorique et sur un plan pratique ?


21/26

MCH – Si la prise en compte de la pluralité de modèles théoriques

en psychiatrie est pertinente en pratique, elle ne l’est plus

quant il s’agit d’envisager un modèle théorique intégré.

Ces théories ne sont pas seulement épistémologiquement

disjointes, elle ne répondent pas aux mêmes questions et ne se

situent pas au même niveau.

Ces théories ne peuvent conduire à un modèle les intégrant

toutes. Elles se situent à des niveaux différents et plutôt que

de les opposer mériterait d’être situées dans leur utilité pour

la pratique des soins.

En somme, chaque patient impose au praticien, pour guider la

prise en charge, de construire une théorie de la situation en

utilisant pour le faire l’ensemble des étayages théoriques

disponibles, chacun ayant été situé au préalable dans un modèle

clinique fixant son utilité pour la pratique.

Cette proposition inscrit la réflexion et la démarche clinique au

cœur du système. La pensée clinique a sa propre consistance, elle

s’appuie sur un patchwork théorique qui ne la résume pas. Elle

s’inscrit davantage dans une théorie de la décision que dans tout

autre modèle conceptuel.

PSN – Si l’on admet que le quatrième paradigme que vous proposez,

Marie-Christine Hardy, repose en partie sur cette notion de

réseaux, faut-il y voir, au-delà d’une simple modification dans

l’organisation des soins, un arrière plan plus conceptuel et

philosophique ?

MCH – J’aborderai la question des réseaux du point de vue

clinique qui est le mien.

Une coordination ou un partenariat des professionnels du soin

(que présuppose le terme de réseaux), pose l’idée que seule une

consultation pluri-professionnelle permet de répondre à des

questions aux quelles le savoir académique n’a pas apportée de


22/26

réponse satisfaisante.

En psychiatrie, le nombre de questions qui n’offrent pas de

réponses consensuelles entre professionnels du soin est immense.

C’est d’ailleurs le lot de toute discipline aux contours flous et

impliquant un haut degré de complexité.

La psychiatrie s’est donné pour mission de gérer cette

complexité. La réponse consistant à réduire cette complexité en

en négligeant certains de ces termes ne peut satisfaire les

professionnels.

La psychiatrie est déterminée à préserver ses acquis. C’est en

cela qu’elle constitue un avenir pour la santé et pour les autres

disciplines médicales.

Elle a opté pour un modèle du sujet malade et réprouve une

psychiatrie réduite à l’organe.

En somme, être promoteur d’un réseau c’est amener les

professionnels à remettre en cause leur savoir. Un leader dans

cette organisation horizontale des liens partenariaux est celui

qui pose des questions et non celui qui apporte des réponses. En

somme un réseau est un lieu de confrontation des savoirs (savoir

académique et savoirs liés à l’expérience) qui se donne pourobjectif de fournir des réponses élaborées entre professionnels

de compétences et d’exercices différents.

La validation de ces réponses doit être clinique, dans la mesure

où elles impliquent la santé des personnes.

Une telle validation impose un retour sur les décisions prises,

c’est à dire une démarche évaluative exigeante, telle que la

recherche clinique le permet.

A titre d’exemple, un groupe de travail du Réseau de Promotion

pour la Santé Mentale dans le Sud Yvelines, sur la trajectoire de

santé des patients déprimés, a permis de souligné une certain

nombre de dysfonctionnements dans la chaîne des soins. 42% des

patients suivis par un médecin généraliste et présentant un

trouble « psy » auraient pu bénéficier d’un avis spécialisé


23/26

qu’ils n’ont pas pu obtenir du fait de la saturation de ce

système. En retour, de l’avis du psychiatre, 60% des patients

adressés par le médecin généraliste aurait du bénéficier d’un

avis spécialisé plus précoce. 23% des patients « psy » suivis

exclusivement par un médecin généraliste ont une typologie

comparable (en termes de diagnostic et de sévérité) à celle des

patients suivis en psychiatrie. 67% des médecins généralistes

considèrent suivre trop et trop longtemps des patients « psy ».

Plus de 50% des médecins généralistes considèrent que leurs liens

partenariaux avec les psychiatres sont insatisfaisants ou très

insatisfaisants, notamment en terme d’informations échangés.

Enfin, 81% des patients adressés par un médecin généraliste

seront suivis exclusivement par le psychiatre après adressage,

sans que la place du médecin généraliste ne fasse l’objet d’une

discussion dans le cadre d’un projet de soin non réduit au suivi

psychiatrique.

Face à de tels constats, le Réseau a mis en place un centre de

consultation de suivi conjoint afin de renouer des relations de

prise en charge partenariales avec les médecins généralistes et

les psychologues de ville. Les interventions précoces despsychiatres auprès des professionnels de première intention

permet d’assurer le dépistage précoce de troubles graves et

d’aider le professionnel du soin primaire à établir, sur la base

de facteurs pronostiques bien évalués, la nature du projet de

soin et le professionnel le plus adapté au suivi.

Cette consultation est par définition « pluri-professionnelle »

et se distingue de consultations d’avis spécialisé classiquement

réalisé par tout psychiatre par une participation de l’ensemble

des professionnels concernés à la définition des questions qui se

posent pour la situation du patient présenté, et au projet de

soins qui sera finalement proposé au patient. Par ailleurs, un

suivi rigoureux (sur 18 mois) de chaque patient (avec auto-

questionnaire du patient prenant en compte sa satisfaction et


24/26

hétéro-questionnaire pluri-professionnels, prenant en compte leur

satisfaction mutuelle) permet un retour sur les décisions prises

et alimente la réflexion clinique, seul réel ingrédient

susceptible de préserver la dynamique du réseau. Enfin, des

recherches cliniques viennent tenter de répondre aux questions

que la clinique révèle, les Actes du Réseau (rencontre annuelle

des différents métiers de la santé mentale) viennent alimenter la

réflexion clinique et le débat d’idées nécessaires pour une

« mise sous tension » des termes de la réflexion et des

formations spécifiques viennent répondre aux besoins des

professionnels dont le rôle, dans le suivi des patients, a pu

être précisé dans le réseau.

Une telle démarche permet d’élaborer un plan d’évaluation des

pratiques de soins et des guides aux pratiques en lien étroit

avec les questions réelles posées par les situations cliniques

rencontrées et impliquant le partenariat pluri-professionnel.

PSN – Lors du débat paru dans notre dernier numéro réunissant

Claude Finkelstein, présidente de la FNAP-PSY et Jean Canneva,

président de l’UNAFAM, la notion de réseaux a été abordée avecune grande bienveillance de la part de ces associations de

patients ou de familles de patients. Néanmoins, Claude

Finkelstein notamment, oppose des réseaux formels – qui peuvent

d’ailleurs parfaitement fonctionner – des réseaux plus formalisés

eux aussi fonctionnels, et enfin les réseaux qui existent sur le

papier et dont le fonctionnement semble exclure les patients eux-

mêmes. Que vous inspire cette appréciation ?

MCH – Certains réseaux sont organisés sur la base d’une réponse

apportée à un problème de santé publique par l’équipe promotrice.

Si le problème de santé ayant généré la demande de « réseau »

peut être légitime, l’idée qu’un promoteur puisse seul y apporter

une réponse, même si celle-ci lui impose d’avoir des partenaires


25/26

pour la mettre en œuvre, est en contradiction avec l’idée même

d’un réseau de coordination. Dans ce dernier, comme dit plus

haut, le postulat est que seule une consultation pluri-

professionnelle et pluri-métiers peut poser les termes du

problème de manière opérationnelle et tenter d’y apporter une

réponse qui soit satisfaisante pour l’ensemble des acteurs. C’est

sans doute cette opposition que souligne Claude Kinkelstein,

puisque dans le cas d’un réseau mono-équipe, les patients sont

exclus en tant que partenaires pouvant participer à la

déclinaison du problème et / ou à la mise en œuvre d’un

dispositif de réponse, alors que dans un réseau de coordination,

les patients et leurs familles y sont considérés comme des

acteurs de santé à part entière. En somme et pour résumer,

certains réseaux cherchent à AVOIR des partenaires là où d’autres

visent à ETRE partenaires.

PSN – En quoi les expériences déjà menées dans ce domaine de

l’organisation des soins en réseaux répondent aux attentes ?

MCH – Les expériences en réseau sont censée mieux répondre auxattentes puisqu’au plan méthodologique, ils travaillent à partir

du repérage des besoins et des attentes réelles. Il faut

souligner que cette notion d’attentes et de besoins, dans un

réseau de santé, se réfèrent aux besoins exprimés, en leur nom

propre, par tous les acteurs (professionnels de terrain,

patients et familles de patients, mais également pouvoirs publics

qui fixent les attentes en termes de santé publique) et imposent

donc que l’ensemble de ces acteurs soient impliqués.

Les limites de la psychiatrie, de la psychologie, du social, du

médical ne peuvent, quant à eux se décréter. Selon la logique

tenue dans le cadre d’un réseau de coordination, ses limites et

la spécificité de chacun des métiers, ne peuvent se définir que

dans le partenariat et en partant de l’état réel du terrain.


26/26

Dans le réseau pour la promotion de la santé mentale dans le Sud-

Yvelines, cette question de la spécificité des métiers se pose

différemment d’une problématique à l’autre. Ainsi, la place du

psychologue, du psychiatre, du médecin généraliste et au-delà

celle des options thérapeutiques à proposer pour un patient

donné, est largement discuté au sein d’une commission

d’attribution de dérogations tarifaires pour des patients

relevant d’une psychothérapie psychanalytique en ville,

dérogations tarifaires ayant été octroyées, à titre expérimental,

au réseau sur une durée de trois ans. Cette commission doit en

effet évaluer, l’opportunité d’une psychothérapie psychanalytique

en regard des autres leviers thérapeutiques disponibles en

psychiatrie et des critères de choix pour juger de la nécessité

d’un suivi en ville par un psychologue clinicien. Par ailleurs,

elle se doit de décider du dispositif global de prise en charge

du patient (psychologue + psychiatre, public ou privé ;

psychologue + médecin généraliste seul ou avec l’appui de la

consultation de suivi…).

Ainsi, là encore, c’est de manière pragmatique, au sens de

l’inscription de la problématique sur le terrain même de ladécision professionnelle, que se discutera cette question de la

spécificité des métiers et des formations requises pour que

chaque métier puisse assurer la prestation qu’il lui a été confié

dans cette organisation des soins, négociée entre professionnels.

Notes

1 Margaret Masterman, “The Nature of A Paradigm”, in I. Lakatos @

A. Musgrave, Criticism and the Growth of Knwledge , Cambridge,Cambridge UP, 1970, pp. 59-89.

2 Thomas Kuhn, La Structure des révolutions scientifiques [nlle

éd. augmentée de 1970], Paris, Flammarion, Coll. Champs, 1983,

“Postface—1969”, p. 238.

3 Ibid., pp. 257-258.

Documents

Un 4 Eme Paradigme Pour La Psychiatrie