Un guide pour les Premières Nations en Ontario :

Savoir utiliser les services de santé non assurés et les services des programmes de

santé de l’Ontario

Les « Chefs de l’Ontario » ont pris conscience de la nécessité de produire un guide propre à l’Ontario pour aider les Premières Nations à accéder au programme des SSNA. Le processus suivant a été mis en œuvre :

o Les travaux ont commencé en décembre 2010.

o Une première ébauche a été terminée en janvier 2011. o En 2011, les navigateurs ont donné des présentations sur le programme des

SSNA au sein de différentes communautés des Premières Nations et de Premières Nations indépendantes (PNI) et auprès d’organisations provinciales et territoriales (OPT) et de Comités de la santé. L’information recueillie a été incorporée dans le Guide.

o Plusieurs ébauches et examens ont été réalisés en 2011 – 2012. o La version finale a été terminée en janvier 2012 (comprenant une

vérification syntaxique). Le Guide a été diffusé en février 2012. o Une version révisée a été terminée et diffusée en février 2013.

Introduction

• Le Guide a pour objectif de fournir aux citoyens des Premières Nations en Ontario (PNO) des renseignements précis et pertinents pour accéder aux services de santé fédéraux, provinciaux et privés : o Fournir des renseignements précis sur le programme des SSNA et les

services de santé de l’Ontario ainsi que sur toute assurance offerte par un tiers;

o Fournir les outils et renseignements nécessaires pour obtenir les formulaires.

• Régler les problèmes d’accès des citoyens des PNO : o Permettre de mieux comprendre la façon d’accéder au programme des SSNA

et aux services de santé de l’Ontario ainsi qu’à toute assurance offerte par un tiers

o Aider en mettant en œuvre un processus plus efficace concernant le programme des SSNA

OBJECTIF

• Le Guide porte sur les services du programme des SSNA, y compris le remboursement des clients des SSNA et les processus d’appel. o Prestations des SSNA

o Processus des SSNA

• Le Guide est aussi consacré aux programmes de services de l’Ontario et renseigne sur d’autres programmes de santé de l’Ontario et les assurances offertes par des tiers o Services de l’Ontario :

• Assurance-santé de l’Ontario, Programme de médicaments de l’Ontario (PMO), Programme d’appareils et accessoires fonctionnels de l’Ontario

o Autres programmes de santé de l’Ontario :

• Ontario au travail, Programme ontarien de soutien aux personnes handicapées, Programme de médicaments Trillium (PMT), Programme de subventions accordées aux résidents du Nord de l'Ontario pour frais de transport à des fins médicales

o Assurances offertes par des tiers :

• Employeur, prestations du conjoint employé dans une entreprise, secteur privé, programme d’aide

sociale

APERÇU

AGENCEMENT Le Guide est divisé en sections qui comprennent une

introduction et des renseignements sur le programme des SSNA, de l’information importante sur les clients, une liste des fournisseurs de services admissibles, un diagramme d’accès aux prestations des SSNA, des questions et réponses, les bénéficiaires admissibles, les prestations des SSNA, les programmes de santé de l’Ontario, l’assurance offerte par un tiers, un glossaire de termes, des coordonnées et des références .

Les domaines de services sont présentés sous forme de questions de la manière suivante :

• Description de la prestation • Quand suis-je admissible? • Qui peut fournir des services? • Comment obtenir un service? • Quels services sont couverts par la prestation? • Exceptions et cas particuliers suivant les prestations • Quels éléments ne sont pas couverts? • Que se passe-t-il si je bénéficie déjà d’une autre couverture? • Quels éléments sont couverts par l’Assurance-santé de

l’Ontario? • Coordonnées du programme des SSNA • Étapes pour obtenir de l’information sur les SSNA sur le site Web

de Santé Canada

• Le Guide aide les dirigeants des Premières Nations, les professionnels de santé communautaires, les citoyens et les fournisseurs de services comme suit : o Sensibiliser à l’existence des services du programme des

SSNA et expliquer comment obtenir ces services o Information générale sur les SSNA o Selon les professionnels de santé communautaires, « le

Guide fournit des renseignements utiles » o Selon les agents de liaison hospitaliers, « le Guide constitue

un des outils les plus utiles pour aider les clients qui sortent de l’hôpital »

RÉTROACTION/COMMENTAIRES

Forum national de stratégie des Premières Nations

sur les SSNA Toronto

Le 19 mars 2014

Objectifs du GPS

Renseigner les professionnels de santé sur les divers processus d’accès aux programmes de santé fédéraux et provinciaux

Réunir en un seul outil toute l’information nécessaire pour faciliter l’accès aux soins et services de santé

Contenu du GPS 8 sections 7 onglets par section Livret d’information sur les

SSNA CD Distribué à tous les centres de

santé des PN et à toutes les organisations des PN

Santé Canada l’utilise!

Accès au site Web : www.cssspnql.com

8 Sections du GPS Soins de la vue

Fournitures médicales

Transport pour raison médicale

Médicaments

Orthodontie

Soins et services de santé provinciaux du Québec

Intervention en santé mentale

Soins dentaires

Onglet des contenus Brève description du programme

Liste des problématiques

concernant l’accès

Recherche de solutions

Comment obtenir un

remboursement

Autorisation préalable

Questions courantes

Renseignements supplémentaires Cataractes: Seuls les lentilles rigides sont remboursées - pas les souples Charte graphique parodontale

Assurance offerte par un tiers

Accès des PN aux

programmes provinciaux

Cas McIvor

Tableau récapitulatif (qui paie quoi?)

Onglet des processus d’appel

Onglet des lettres d’appel Explication des processus

d’appel des niveaux 1, 2 et 3

Conseils pratiques pour rédiger une lettre d’appel

Documents pertinents à joindre à la lettre d’appel

Modèles de lettres d’appel des niveaux 1, 2 et 3

Exemples de lettres

Onglet du cadre Onglet des formulaires

Cadre de Santé Canada

Document de référence Directives du programme (ex. : Politique sur l’orthodontie)

Autorisation préalable Remboursement

Onglet du barème des honoraires

Onglet des fournisseurs

Montants remboursés par Santé Canada

Liste des fournisseurs qui sont inscrits au système de facturation de Santé Canada (ESI)

Triés par ville

Provinces : Québec, Ontario, Nouveau-Brunswick, Terre-Neuve

Disponible sur CD

Prochaines étapes Travailler avec le bureau

régional de la DGSPNI pour apporter de futures améliorations au GPS

Améliorer la section provinciale du GPS

Développer une application du GPS pour les téléphones intelligents à l’intention des clients, des médecins, des pharmaciens et d’autres personnes.

Lorsqu’un service de santé est refusé

Demander la raison du refus au bureau régional de Santé Canada

Vérifier les fréquences et critères du

renouvellement dans le cadre (selon le service) Vérifier les exclusions

Processus d’appel

Processus d’appel Les processus d’appel consistent à envoyer, par courrier

postal, une lettre signée par le client qui exprime le désaccord de ce dernier quant à la décision de Santé Canada et qui demande un examen de la réclamation.

Il existe 3 niveaux d’appel – chacun requiert une nouvelle justification médicale

Éléments pouvant être inclus dans la lettre d’appel : Le client doit clairement exprimer son désaccord avec la décision

de Santé Canada

La documentation de soutien des professionnels de santé doit : Décrire les besoins médicaux du client (diagnostic et pronostic) Énumérer et souligner les problèmes de santé inhérents au refus du

traitement ou des services Énumérer les autres solutions qui ont été essayées avant le refus

Inclure les documents pertinents

Questions? Merci et bonne conférence

Isabelle Verret Navigatrice, Québec Jessie Messier Agent du programme des SSNA

www.cssspnql.com

Laurie Carr Navigatrice des SSNA, Sud de l’Ontario Emily King Navigatrice des SSNA, Nord de l’Ontario www.chiefs-of-ontario.org