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Actualités pharmaceutiques n° 505 Avril 2011
Le glaucome est une maladie
du nerf optique due à
une augmentation de la pression
dans l’œil générant des anomalies
du champ visuel. Sans traitement,
son évolution est inéluctable
vers la cécité en 15 à 20 ans.
Une surveillance ophtalmologique
régulière est essentielle.
Le glaucome correspond à une élévation de la pression oculaire, due à une obstruction du trabé-
culum, filtre d’évacuation du liquide intra-oculaire encore appelé humeur aqueuse. Progressivement, cet excès de tension oculaire déforme la papille opti-que (d’où sort le nerf optique), entraînant une atteinte du champ visuel, puis de l’acuité visuelle.
Expliquer brièvement la maladie au patientIl existe deux formes de glaucome. Le glaucome à angle fermé est dû à un
blocage aigu de la circulation de l’humeur aqueuse dans la chambre antérieure de l’œil. Celle-ci s’accumule donc dans la chambre postérieure, poussant l’iris en avant et fermant l’angle iridocornéen. L’excrétion de l’humeur aqueuse est donc impossible, mais sa sécrétion persiste, ce qui crée une hypertonie oculaire.Ce glaucome est prévisible chez tout sujet présentant une étroitesse de l’angle iridocornéen : hypermétropes et patients présentant un grossissement de cristallin.Le tableau clinique comporte un œil rouge, très douloureux avec un cercle périkératique (autour de la cornée), une baisse de l’acuité visuelle, une photopho-bie importante et une hypertonie oculaire supérieure à 50 mmHg (la norme étant de 15-20 mmHg), le globe oculaire étant « dur comme une bille ». Sont également
observés une mydriase, un larmoiement et de possibles nausées et vomissements. Il s’agit alors d’une urgence médico-chirurgicale. Le glaucome à angle ouvert est une
affection bilatérale, d’évolution chronique lente et progressive, souvent insidieuse et indolore la plupart du temps. Le syndrome associe une atrophie optique, des défi-cits des champs visuels et une hypertonie oculaire résultant de l’obstruction progres-sive (au cours des années) de la circula-tion de l’humeur au niveau du trabéculum. Le diagnostic s’effectue par la mesure de la pression intra-oculaire chez l’ophtalmo-logiste, examen qui devrait être systémati-quement effectué après l’âge de 40 ans.Ce syndrome associe une hypertension intraoculaire (> 22 mmHg), une modifica-tion de la papille au fond d’œil, un rétrécis-sement du champ visuel externe alors que la vision centrale est conservée ; l’angle iridocornéen est ouvert et normal. Lorsque la pression intra-oculaire est très élevée (> 30 mmHg), le patient peut ressentir un brouillard visuel, ou percevoir des halos colorés autour des lumières, ainsi que des douleurs oculaires ou péri-orbitaires.Non traité, le glaucome chronique peut évoluer vers une cécité.Le glaucome à angle ouvert se carac-térise essentiellement par sa survenue insidieuse et son caractère asymptoma-tique. Son diagnostic s’effectue souvent lors d’un examen systématique motivé par une presbytie.
Informer sur les facteurs de risque Lors d’une crise de glaucome aiguë,
la fermeture de l’angle, plus étroit déjà que la normale, est secondaire à un stress, au passa ge à l’obscurité (cinéma), à l’utilisation de collyres contenant un vaso constricteur ou de l’atropine, voire à la prise de médicaments par voie orale (anxio lytiques, anti spasmodiques, anti-parkinsoniens, antihistaminiques ou bêta-mimétiques). Cette pathologie se rencon tre
Un patient atteint de glaucome
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in
1. Œil normal.
2. Glaucome à angle ouvert.
3. Glaucome à angle fermé.
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plus fréquemment chez les femmes et les hypermétropes. Le glaucome chronique ou glaucome
à angle ouvert est une affection qui appa-raît en général après 45 ans. Les autres facteurs de risque sont des antécédents familiaux, le diabète, des problèmes vascu-lai res, une hypertension artérielle, une myopie, une prise de corticoïdes par voie générale ou locale. Les hommes sont éga-lement plus concernés que les femmes.
Dispenser les traitements prescrits Les collyres antiglaucomateux abais-
sent la pression oculaire, soit en diminuant la production de l’humeur aqueuse (bêta-bloquants, agonistes alpha-adrénergiques, inhibiteurs de l’anhydrase carbonique), soit en augmentant son élimination (prostaglan-dines, myotiques). Le traitement médical du glaucome est généralement prescrit “à vie” et ne doit pas être interrompu inopinément. Il est impératif de ne jamais arrêter brutale-ment un traitement par bêtabloquants.Lorsque le médecin substitue un produit antiglaucomateux à un autre de même activité, il est préférable de ne pas les superposer. En revanche, si leurs actions sont différentes, il est possible de l’envisa-ger durant une journée en veillant à initier le nouveau traitement avec la posologie la plus faible possible.Enfin, il faut rassurer le patient car la norma li sa tion de la pression intra-oculaire ne s’observe souvent qu’après plusieurs semaines de traitement. Il est important de lui rappeler que cette maladie se caracté-rise par une évolution lente mais progres-si ve, d’où la nécessité de poursuivre les traitements prescrits même si aucune atteinte du champ visuel n’est perçue. Le traitement du glaucome à angle
fermé repose sur une hospitalisation en urgence, l’utilisation d’inhibiteur de l’anhy-drase carbonique l’acétazolamide (Diamox®)
par voie intraveineuse afin de diminuer la sécrétion de l’humeur aqueuse et d’hypo-tenseurs généraux et par voie locale (bêta-bloquants locaux, Timoptol®, Betoptic®). Le traitement du glaucome à angle
ouvert repose, quant à lui, sur l’utilisa-tion de collyres facilitant l’écoulement de l’humeur aqueuse (collyres myotiques, Pilo 1 %-2 %® ; collyres sympathomimé-tiques, Propine® ; collyres analogues des prostaglandines, Xalatan®) ou sur celle de médicaments diminuant la sécrétion de l’humeur aqueuse (collyres bêta bloquants, Betoptic®, Carteol®… ; collyres agonistes alpha-2-adrénergiques, Iopidine®, Alpha-gan® ; inhibiteurs de l’anhydrase carbo-nique, Trusopt®, Diamox cp®). Certains collyres associent deux principes actifs (Xalacom®, analogue des prostaglandi-nes et bêtabloquant, ou Cosopt®, inhibi-teurs de l’anhydrase carbonique et bêta-bloquant) afin de faciliter le traitement et d’améliorer ainsi l’observance. La plupart des collyres sont prescrits à
raison d’une instillation une à deux fois par jour. Il est absolument inutile d’augmen ter cette fréquence. Une tolérance médiocre peut s’observer, soit dès l’initialisation du traitement, soit après plusieurs mois ou années d’utilisation. Les principaux signes d’intolérance locale sont une sensation de brûlure oculaire ou de picotement se prolon-geant plus de 10 minutes après l’instillation, ainsi que des rougeurs et des douleurs ocu-laires. Ils sont très souvent dus à la présence de conservateurs dans les flacons de colly-res (les formes unidoses doivent être préfé-rées lorsqu’elles existent). Il est important aussi de prévenir les patients que, comme tous les collyres, du fait de leur passage sys-témique, ceux contenant des bêtabloquants possèdent les mêmes contre-indications (asthme, insuffisance cardiaque conges-tive…) et les mêmes risques d’effets secon-daires potentiel lement graves (bradycardie, hypotension, broncho spasme) que les bêta-bloquants administrés par voie orale.
Un grand nombre de médicaments sont
contre-indiqués en cas de glaucome.C’est le cas de collyres dilatateurs (Mydriaticum ®, Néosynéphrine®…) et vaso-constricteurs (synéphrine, phényléphrine) qui peuvent déclencher une crise de glau-come aigu chez des personnes prédis-po sées (préférer des spécialités sans vasoconstricteurs).Certaines gouttes nasales, qui contien-nent aussi des vasoconstricteurs, sont contre-indiquées (Aturgyl®, Déturgylone®, Rhinofluimucil®…).II faut déconseiller les médicaments parasym-patholytiques : anti spasmodiques et antisé-crétoires utilisés en urologie (Ditropan®), anti-parkinsoniens anticholinergiques (Artane®, Parkinane®), neuroleptiques phénothiazi-diques (Largactil®, Nozinan®, Tercian ®…), anti dépresseurs tricycliques (Anafranil®, Surmontil®…) et antihistaminiques H1 (Atarax®, Phénergan®, Polaramine®…). De même, les spécialités sympathomiméti-ques sont proscrites : bronchodilatateurs et anti-asthmatiques en inhalations répétées (Ventoline®, Sérévent®, Bronchodual®), inhi-biteurs de monoamine-oxydase (Humoryl®, Moclamine®…) et antiparkinsoniens dopami-nergiques (Modopar®, Sinemet®). Enfin, il faut se méfier des prémédications en anesthésie générale et toujours, en cas d’intervention chirurgicale, prévenir l’anesthésiste dès qu’une prédisposition est connue.
Donner des conseils d’utilisation des collyres Une hygiène stricte doit être observée.
Il est impératif, avant tout emploi de pré-parations ophtal miques, de procéder à un lavage soigneux des mains. C’est le corps du flacon qui doit être pressé et non son
Il est reconnu que le tabac ainsi que le
café augmentent d’une façon transitoire la
pression oculaire. Ils sont donc déconseillés
chez toute personne souffrant d’un glaucome.
À savoir
En cas d’échec des traitements locaux,
une opération au laser, effectuée au niveau
du trabéculum, pourra être envisagée,
ainsi qu’une chirurgie (trabéculectomie).
À noter
Glaucome, les questions à poser au comptoir
À quand remonte votre dernier rendez-vous
chez l’ophtalmologiste ? Effectuez-vous
un contrôle tous les 6 à 12 mois ?
Connaissez-vous les facteurs de risque
du glaucome ?
De quelle manière utilisez-vous votre collyre ?
Prenez-vous également un traitement par voie
orale ? Si oui, lequel ?
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extrémité. Enfin, lors de l’instillation, qui doit être effectuée préférentiellement par une autre personne, il ne faut pas toucher les paupières et les cils avec le flacon. Les collyres présentés en unidoses
contiennent la quantité de solution néces-saire à une administration unique, ce qui évite la contamination du médicament par des bactéries. Cette forme élimine aussi les risques liés aux conservateurs : irrita-tions, allergies. De plus, elle est pratique, sa manipulation et son transport étant aisés. Le respect des règles de conservation
et des dates de péremption des flacons est primordial. Le flacon doit être rebou-ché aussitôt après l’instillation et conservé au frais (15 °C) ou au froid (2-8 °C). Certains produits doivent également l’être à l’abri de la lumière : Xalatan®, Xalacom ® (ces derniers peuvent toutefois être conservés, après une première ouverture des flacons, à une température ne dépas-sant pas 25 °C), Bétagan® et Trusopt®. Par mesure de précaution, il est conseillé au patient d’indiquer la date d’ouverture du collyre sur l’étiquette du flacon afin de ne pas le conserver au-delà de la période requise après ouverture : 15 jours, 1 mois le plus souvent, parfois 2 mois. Si plusieurs collyres doivent être
administrés, il est recommandé d’atten-dre au moins 5 minutes entre chaque instillation. Le port des lentilles de contact fut
longtemps déconseillé en cas d’utilisation de collyre, les principes actifs diminuant la
sécrétion des larmes, à l’origine d’un véri-table inconfort, et certains conservateurs utilisés altérant le matériau des lentilles. Aujourd’hui, les lentilles de contact étant plus résistantes, le risque de détérioration est faible si elles sont changées régulière-ment. Toutefois, la tolérance des lentilles souples est moins bonne si la sécrétion des larmes est diminuée.
Recommander des examens et une surveillance étroite Tout hypermétrope doit, à partir de la
quarantaine, se méfier de certaines ano-malies discrètes : petites douleurs dans la région orbitaire, sensation de pesanteur de l’œil, vision d’anneaux colorés autour des sources de lumière, objets flous. Ce sont autant de signes d’alerte à ne pas négliger. Les personnes qui, dans leur famille,
ont connaissance de cas de glaucomes et ce, quel que soit le lien de parenté, sont également à risque : elles doivent effec-tuer un dépistage le plus tôt possible et consulter l’ophtalmologiste tous les 2 ans à partir de la quarantaine. Seule une prise régulière de la tension
oculaire permet de dépister cette patho-logie dont la prise en charge thérapeuti-que retarde l’apparition de conséquences délétères alors que, sans traitement, la cécité survient en 15 à 20 ans. Le but de la prise en charge est la stabilisation de l’atteinte visuelle.L’efficacité du traitement repose sur la surveillance de la pression oculaire, du
champ visuel et de l’aspect du nerf opti-que (papille optique) par un examen du fond d’œil. La surveillance du champ visuel et le contrôle de la pression ocu-laire d’un patient atteint de glaucome doi-vent être réalisés généralement tous les 6 à 12 mois. Les traitements peuvent être modifiés en cas d’évolution défavorable.
Orienter vers le médecinLe glaucome aigu ou glaucome par fermeture de l’angle est une urgence ophtalmo logique. Il faut donc agir très vite car le patient peut perdre la vision en 5 à 6 heures. En raison de la forte douleur et de la survenue brutale, les patients se dirigent en général rapidement à l’hôpital ou chez l’ophtalmologiste.Les médicaments prescrits sont alors des hypotenseurs généraux : agents osmo tiques, inhibiteur de l’anhydrase carbonique (Diamox®). Des traitements locaux sont également indiqués : myoti-ques (Glaucostat ®, Pilocarpine®) ou des bêta bloquants locaux (Timoptol®, Betoptic®…). Enfin, un traitement chirurgical peut être envisagé (iridectomie chirurgicale ou au laser). Les cécités par glaucome sont devenues exceptionnelles car le dépistage est de plus en plus précoce et les traitements de plus en plus efficaces.�
Stéphane Berthélémy
Pharmacien, Royan (17)
Les examens de la surveillance du glaucome Champ visuel
L’examen du champ visuel, qui nécessite une certaine concentration, est indolore. Le patient est placé
devant un appareil qui projette des points lumineux sur une surface arrondie. À chaque fois qu’il perçoit
ces spots lumineux, celui-ci doit presser un bouton. Le champ visuel correspond à l’ensemble
de la perception visuelle, de l’extrême périphérie jusqu’à la partie proche de la vision centrale.
Fond d’œilUn collyre destiné à dilater la pupille doit être administré toutes les 30 minutes, 1 h 30 avant
la réalisation du fond d’œil. La vue du patient s’en trouve troublée, avec une sensation d’éblouissement.
La conduite automobile est alors contre-indiquée. Le retour à la normale s’effectue en quelques heures.
Mesure de la pression oculaireAprès instillation d’un collyre anesthésique, un appareil aplati (tonomètre) est posé sur la cornée
qu’il pousse légèrement en arrière. La pression exercée correspond alors à la pression intra-oculaire.
BibliographieCollège des ophtalmologistes universitaires de France
(COUF). Abrégés Connaissance et pratique
Ophtalmologie, Masson, 2010.
Guerzider V et coll. Ophtalmologie-Thérapeutique
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Haute Autorité de santé (HAS). Dépistage et
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L’ophtalmologie : détection des urgences et le conseil
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Laboratoire Pfizer. Le glaucome : www.pfizer.fr
Mouillon M. Glaucome par fermeture de l’angle.
Faculté de médecine de Grenoble. Juillet 2005 :
www.sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/
Société française d’ophtalmologie : www.sfo.asso.fr
Société française du glaucome : www.leglaucome.fr
