Prise en charge du patient atteint d'insuffisance rénale ... · L’estimation de la fonction rénale Ajustements posologiques Médicaments éliminés du corps proportionnellement

Prise en charge du patient atteint d'insuffisance rénale chronique: positionner le pharmacien

communautaire dans l'équipe interdisciplinaire

Marie-Ève Legris, B. Pharm., M. Sc.

Pharmacienne

Hôpital Charles LeMoyne

28 octobre 2016

Conflits d’intérêts

Aucun

2

Objectifs

Réviser les principes d'ajustement posologique des

médicaments en insuffisance rénale chronique.

Connaître les particularités liées aux médicaments traitant les

complications de l'insuffisance rénale chronique (anémie,

hyperkaliémie, désordres de l'axe phosphocalcique, etc.) afin

d'en assurer une prise optimale.

S'outiller pour bien conseiller les patients sur les

médicaments en vente libre adaptés à leur fonction rénale.

Positionner le pharmacien communautaire dans l’équipe

interdisciplinaire de soins aux patients atteints d’insuffisance

rénale chronique

3

Définition et épidémiologie

Insuffisance rénale chronique (IRC)

4

Stade Débit de filtration glomérulaire (DFG)

1 ≥ 90 mL/min/1,73 m2

2 60 – 89 mL/min/1,73 m2

3 30 – 59 mL/min/1,73 m2

4 15 – 29 mL/min/1,73 m2

5 < 15 mL/min/1,73 m2

Les causes principales d’IRC:

le diabète

environ 1 diabétique sur 3 est IRC

l’hypertension

environ 1 hypertendu sur 5 est IRC

5


Sources: Registre canadien des insuffisances et des transplantations d'organes de l'Institut canadien d'information sur la

santé, Rapport annuel 2010. Disponible: https://secure.cihi.ca/free_products/corr_annual_report_2010_f.pdf

Center for Disease Control and Prevention, National Chronic Kidney Disease Fact Sheet 2014. Disponible:

http://www.cdc.gov/diabetes/pubs/pdf/kidney_factsheet.pdf


Difficile de compiler des statistiques sur

l’IRC car plusieurs patients non

diagnostiqués

Au Canada et aux États-Unis, on estime

qu’environ 1 personne sur 10 est atteinte

d’un stade quelconque d’IRC

6

Sources: Fondation canadienne du rein. Face aux faits 2016. Disponible: http://www.rein.ca/face-aux-faits

Center for Disease Control and Prevention, National Chronic Kidney Disease Fact Sheet 2014.

Disponible: http://www.cdc.gov/diabetes/pubs/pdf/kidney_factsheet.pdf


Plus de données pour l’IRCT

Le nombre de Canadiens qui sont traités

(dialyse ou transplantation) pour l’IRCT a

triplé en 20 ans!

soit environ 42 000 patients en 2013

7

Sources: Fondation canadienne du rein. Face aux faits 2016. Disponible: http://www.rein.ca/face-aux-faits

Registre canadien des insuffisances et des transplantations d'organes de l'Institut canadien d'information sur la santé,

Rapport annuel 2015. Disponible: https://secure.cihi.ca/free_products/2015%20CORR%20Annual%20Report_FRweb.pdf


Chute moyenne du DFG

20-50 ans: 0,5 à 1 mL/min/1,73m2 par année

> 50 ans: 1 à 2 mL/min/1,73m2 par année

si hypertension et diabète non contrôlés:

4 à 8 mL/min/1,73m2 par année!!

8

Objectif: intervenir pour ralentir la progression

de l’IRC et ultimement éviter la dialyse.

Source: Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood

Pressure, 2004. Disponible: http://www.nhlbi.nih.gov/files/docs/guidelines/jnc7full.pdf

Quelle est la place du pharmacien communautaire dans l’équipe

traitante interdisciplinaire?

Réviser le profil pharmacologique des patients

Ajuster les posologies/cesser les médicaments non recommandés

Éviter les médicaments néphrotoxiques

Assurer un suivi pour le contrôle optimal

De l’hypertension

Du diabète

Intervenir en cas d’adhésion sous-optimale

Assurer la prise adéquate des médicaments

Conseiller les patients sur les médicaments en vente libre adéquats pour leur fonction rénale

10 Source: Desrochers JF et coll. Am J Kidney Dis 2011; 58: 527-35.

Ajustements posologiques selon la fonction rénale

Modifications pharmacocinétiques en IRC

Diminution de l’élimination rénale et accumulation

Molécule-mère et/ou métabolite actif/toxique

Significatif si élimination rénale > 30%

Hypoalbuminémie

↑ fraction libre de certains médicaments (ex: phénytoïne)

ATTENTION! Dosage sérique de la phénytoïne totale donc un résultat « normal » n’exclut pas un surdosage (utiliser formule de correction)

Diminution des doses et/ou allongement de l’intervalle

L’estimation de la fonction rénale

Débit de filtration glomérulaire (DFG) =

somme du taux de filtration de chaque

néphron fonctionnel

Mesurable avec inuline ou radio-isotope

Complexe et coûteux

Estimable avec la créatinine sérique

13

L’estimation de la fonction rénale Limites de la créatinine comme marqueur

Issue du métabolisme musculaire de la créatine

Biaisée si fonction rénale instable

Ex: patients aux soins intensifs ou en IRA

14

Créatinine ↑ Créatinine ↓

Hommes Femmes

Race noire Personnes âgées

Diète riche en viandes Végétariens, dénutris

Triméthoprime, cimétidine Paralysés, amputés

L’estimation de la fonction rénale Limites de la créatinine comme marqueur

Non seulement filtrée, mais aussi sécrétée

Pour DFG normal, sécrétion tubulaire ~ 10%

Pour IRC terminale, sécrétion tubulaire > 50%

Clairance de la créatinine (Clcr) = somme de la filtration glomérulaire

et de la sécrétion tubulaire, donc surestime le DFG

Méthode colorimétrique de Jaffe = source de grande

variabilité entre les laboratoires (ad 20%)

Depuis 2005, standardisation par spectrométrie de masse par

dilution isotopique (IDMS) à l’international

15

L’estimation de la fonction rénale Formule Cockcroft-Gault (1976)

Estime la Clcr en mL/min

249 hommes 18-92 ans = réduction de 15% chez les

femmes arbitraire

Choix du poids (réel, idéal, ajusté) = controverse

Ne peut pas être ré-exprimée pour utilisation avec la

créatinine standardisée = ↓ performance

16

Clcr = (140 - âge) x poids (kg) x 60 (x 0.85 pour les femmes)

49 x Crs (mcmol/L)

Sources: Cockcroft DW, Gault MH. Nephron 1976;16:31-41.

Stevens LA, et coll. Am J Kidney Dis 2007;50:21-35.

L’estimation de la fonction rénale Formule Cockcroft-Gault (1976)

Controverse sur le poids à utiliser

Étude originale: poids réel, mais peu/pas de patients obèses

Masse musculaire n'augmente pas proportionnellement avec poids réel

Meilleur reflet de la masse musculaire = poids maigre (lean body weight)

Suggestion: Si poids réel < poids idéal : utiliser le poids réel

Si poids réel > poids idéal : utiliser le poids ajusté

Considérer le poids maigre si obèse morbide (IMC > 40)

17

Sources: Pai MP. Adv Chronic Kidney Dis 2010;17:e53-e62.

Demirovic JA et coll. Am J Health-Syst Pharm 2009;66:642-8.

Park EJ et coll. Ann Pharmacother 2012;46:1174-87.

hommes : poids maigre (kg) = (9270 x poids réel) / (6680 + 216 x IMC)

femmes : poids maigre (kg) = (9270 x poids réel) / (8780 + 244 x IMC)

poids ajusté (kg) = poids idéal + [0,4 x (poids réel – poids idéal)]

**Certaines monographies mentionnent le poids à utiliser**

(ex: poids réel pour la daptomycine)

L’estimation de la fonction rénale Formule MDRD (1999, 2000, 2005)

Estime le DFG en mL/min/1,73m2

1628 patients 18-70 ans

Indépendante du poids

Ré-exprimée en 2005 pour utilisation avec la créatinine

standardisée

Mais, sous-estime les DFG > 60 mL/min/1,73m2

18

Version 2005:

DFG = 175 x Crs-1,154 x âge-0,203 (x 0,742 pour les femmes)

(x 1,212 pour les noirs)

Sources: Levey AS et coll. for the Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med 1999;130:461-70.

Levey AS et coll. J Am Soc Nephrol 2005;16:69A. Abstract.

L’estimation de la fonction rénale Formule CKD-EPI (2009)

Estime le DFG en mL/min/1,73m2

12 150 patients

Indépendante du poids

Déjà exprimée pour utilisation avec la créatinine standardisée

Aussi précise que MDRD < 60 mL/min/1,73m2 mais plus

précise > 60 ml/min/1,73m2

MDRD n’a plus lieu d’être utilisée

19

femme, Crs ≤ 62 umol/L: DFG = 144 x (Cr/62)-0,329 x (0,993)âge

femme, Crs > 62 umol/L: DFG = 144 x (Cr/62)-1,209 x (0,993)âge

homme, Crs ≤ 80 umol/L: DFG = 141 x (Cr/80)-0,411 x (0,993)âge homme, Crs > 80 umol/L: DFG = 141 x (Cr/80)-1,209 x (0,993)âge

(x 1,159 pour

population noire)

Source: Levey AS et coll, for the CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration). Ann Intern Med

2009;150:604-12.

L’estimation de la fonction rénale Formule CKD-EPI (2009)

20

Calculée d’emblée sur les rapports

de laboratoire avec toute demande

de créatinine

L’estimation de la fonction rénale Ajustements posologiques Médicaments éliminés du corps proportionnellement à la fonction

rénale brute en mL/min

Ajuster le résultat de CKD-EPI selon la SC réelle du patient:

Dans les études évaluant l’ajustement posologique, les formules CG

et MDRD/CKD-EPI entraînent des choix concordants dans

80 à 85% des cas en moyenne

généralement recommandations de doses supérieures avec

MDRD/CKD-EPI

21

DFG (mL/min) = [DFG selon CKD-EPI (mL/min/1,73m2) X SC (m2)] /1,73

où SC (m2) = 0,007184 X taille (cm)0,725 X poids réel (kg)0,425

Sources: Nyman HA et coll. Pharmacotherapy 2011;31:1130-44.

Hudson JQ et coll. Curr Opin Nephrol Hypertens 2011;20:482-91.

Clément V. Pharmactuel 2016;49: 158-63.

L’estimation de la fonction rénale Ajustements posologiques Ajustements posologiques des monographies suggérés suite

à une estimation de la fonction rénale par CG

À la recommandation de la FDA… qui date de 1998, avant

MDRD et CKD-EPI

Études pharmacocinétiques

6-8 patients par stade d’IRC recevant dose unique ou suffisamment

de doses pour état équilibre puis modélisation mathématique

effectuées pour la plupart avant la standardisation de la créatinine =

application inconsistante en clinique

pas une étude d’efficacité/sécurité!

22

Sources: U.S. Department of Health and Human Services, FDA, CDER and CBER. Guidance for Industry: Pharmacokinetics in

Patients with Impaired Renal Function – Study Design, Data Analysis, and Impact on Dosing and Labeling.

1998: http://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/ucm072127.pdf

European Medicines Agency, Science Medicines Health; Guideline on the evaluation of the pharmacokinetics of medicinal

products in patients with decreased renal function. 2016:

http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Scientific_guideline/2016/02/WC500200841.pdf

L’estimation de la fonction rénale Ajustements posologiques

Révision 2010 des recommandations de la FDA

(ébauche): fournir ajustement selon Clcr et DFG

Recommandations européennes (EMA) 2016: mesurer

la fonction rénale par marqueur exogène lors des études

PK et l’exprimer en mL/min

Santé Canada accepte les soumissions selon Clcr ou DFG

23

Sources: U.S. Department of Health and Human Services, FDA, CDER and CBER. Guidance for Industry: Pharmacokinetics in

Patients with Impaired Renal Function – Study Design, Data Analysis, and Impact on Dosing and Labeling.

2010: http://www.fda.gov/downloads/Drugs/.../Guidances/UCM204959.pdf

European Medicines Agency, Science Medicines Health; Guideline on the evaluation of the pharmacokinetics of medicinal

products in patients with decreased renal function. 2016:

http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Scientific_guideline/2016/02/WC500200841.pdf

Voie de l’avenir!

L’estimation de la fonction rénale Ajustements posologiques Avis des experts: KDIGO, NKDEP (NIH) et AMBQ-SQN

CG ou CKD-EPI ajustée selon SC

Mesurer (radio-isotope ou collecte urinaire) si:

CG et CKD-EPI très discordants

Médicament à index thérapeutique étroit

Individus avec créatinine trop biaisée (ex: masse musculaire

extrême, diète inhabituelle, etc.)

24

Sources: KDIGO. Kidney Int Suppl 2013;3:1-150.

Matzke GR et coll. Kidney Int 2011;80:1122-37.

NIH-NIDDKD: NKDEP. CKD and Drug Dosing : Information for Providers, révisé en avril 2015. Disponible:

http://www.niddk.nih.gov/health-information/health-communication-programs/nkdep/a-z/ckd-drug-

dosing/Documents/ckd-drug-dosing-508.pdf

AMBQ, SQN, juin 2010. Disponible: http://www.ambq.org/telechargement/Documents/Onglet%20DPC/

AMBQrapport_DFGe_AMBQ_SQN_2010.pdf


Aucune formule parfaite dans toutes les

situations

Individualiser notre analyse clinique pour

chaque patient selon intention conservatrice

ou agressive

Suivi de l’efficacité, de la toxicité et des

dosages sériques

25

26

Traduit et adapté de : Nyman HA et coll.

Pharmacotherapy 2011;31:1130-44.


Références de base: CPS, Drug

Information Handbook, Micromedex,

UpToDate, etc.

Bémol sur les tables de Bennett: seulement 3

niveaux (<10, 10-50 et >50mL/min) souvent

moins précis

Pour les antimicrobiens: ABX Guide de

Johns Hopkins

27


Questions supplémentaires chez le dialysé:

Est-ce que le médicament est dialysable?

Si oui: donner après la dialyse ou donner une dose

supplémentaire après la dialyse (selon les

recommandations)

Le patient a-t-il une fonction rénale résiduelle, c’est-à-

dire urine-t-il encore?

Si oui, éviter aussi les médicaments néphrotoxiques,

comme chez le patient IRC non dialysé.

28


Références spécifiques sur la dialysance

des médicaments:

Dialysis of Drugs (mis à jour annuellement)

Site préparé par des pharmaciens du

BC Renal Agency: http://www.dialyzeihd.com/

The Renal Drug Handbook pour les données

physico-chimiques (PM, Vd, liaison protéique

et Clrénale)

29

Complications liées à l’insuffisance rénale:

médicaments et particularités pour une prise optimale

Désordres de l’axe phosphocalcique

Un rappel:

31 Source: Guide clinique, programme ProFiL (Legris ME et coll. J. Contin. Educ. Health Prof. 2011;31:140-150.)

Désordres de l’axe phosphocalcique Chélateurs de phosphates

Principale source de phosphates = alimentation

32

PRIMORDIAL de prendre

avec les repas,

sinon c’est inefficace!


Calcium: exception!

Le médecin peut préciser le moment

d’administration selon l’effet désiré:

AVEC les repas: objectif de chélater

les phosphates

ENTRE les repas: objectif d’augmenter

la calcémie

33

Patient

hyperPO4

Patient

hypoCa mais

normoPO4


Possibilités d’individualisation pour votre patient

Carbonate de calcium disponible en comprimés à

avaler, en comprimés croquables et en liquide

Chélateurs non calciques: sevelamer à avaler vs

lanthane à croquer

34

Attention de bien calculer dose

équivalente en calcium élémentaire!

Désordres de l’axe phosphocalcique Vitamine D 2 types

Vitamine D activée: alfacalcidol (1a-OH-D) ou calcitriol (1,25-OH-D)

Rôle hormonal pour diminuer la PTH en excès

Nécessaire en IRC car ↓ activité alphahydroxylase rénale

Vitamine D3 « régulière » (cholécalciférol)

Rôle de supplément vitaminique pour les effets bénéfiques multiples supposés: diminution des fractures, prévention de certains cancer, de troubles cardiovasculaires, de certaines maladies auto-immunes, etc.

Activée par les alphahydroxylases extra-rénales

Besoins reflétés par le dosage sanguin de la 25-OH-D (75-150 nmol/L)

35

Possible de prendre les deux

de façon concomitante!

Source: KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney

Disease-Mineral and Bone Disorder 2009. Disponible: http://kdigo.org/home/mineral-bone-disorder/

Anémie

Un rappel:

36 Source: Guide clinique, programme ProFiL (Legris ME et coll. J. Contin. Educ. Health Prof. 2011;31:140-150.)

Anémie Agents stimulant l’érythropoïèse

Darbépoétine alfa et époétine alfa: $$$

Formulaire d’exception RAMQ

Programme AIDE de la compagnie Amgen

pour Aranesp® 1-866-479-6377

Programme d’assistance de la compagnie

Janssen pour Eprex® (max 12 semaines)

37

Anémie Agents stimulant l’érythropoïèse

Posologie variable, boîtes de 4-6 seringues

Pour éviter gaspillage $ et produit, écouler les

seringues restantes

Ex: Patient sous Aranesp 60mcg SC q1sem

Nouvelle Rx: ↓ Aranesp 40mcg SC q1sem

Patient a encore 2 seringues de 60mcg chez lui

38

40mcg q1sem ≈ 5,7mcg/jr

60mcg ÷ 5,7mcg/jr ≈ 10jrs

Donc: écouler les seringues de 60mcg q10jrs

Hyperkaliémie

Sulfonate de polystyrène sodique

En suspension dans le sorbitol

Associé à des nécroses intestinales et autres effets

secondaires GI sérieux

En poudre = à privilégier

À diluer dans un peu de liquide: eau, jus de canneberge,

jus de pomme

PAS dans un jus riche en K+ (ex: jus d’orange) ni une

boisson chaude!

39

Source: http://www.fda.gov/safety/MedWatch/SafetyInformation/ucm186845

Observance = un défi !

Les médicaments en vente libre

Médicaments en vente libre

41

Le pharmacien communautaire est

un professionnel clé pour conseiller

les patients sur l’utilisation des

médicaments en vente libre (MVL)


Privilégier les produits à ingrédient

unique

Prendre l’habitude de s’informer auprès

des patients s’ils sont atteints d’IRC

Haute prévalence

Maladie invisible

42

MVL-Douleur

43

Acétaminophène Analgésique de choix.

Codéine • Peut être utilisée sur une courte durée en IRC légère à

modérée en ajustant la posologie.

• À éviter en IRC sévère car son métabolite s’accumule

(risques de neurotoxicité).

Diclofénac gel • Absorption systémique d’environ 10%, donc privilégier

application sur petite région durant courte durée.

Méthocarbamol • Peu de données en IRC. Diminuer les doses.

• Éviter les associations avec les AINS.

AINS

(ex: ibuprofène,

naproxen,

aspirine)

• À éviter sous 30 mL/min car néphrotoxiques.

• Peuvent augmenter la tension artérielle et la kaliémie.

• L’aspirine peut être utilisée sans danger à faible dose (80-

81mg) en prévention des maladies cardiovasculaires.

Toux

Congestion nasale

MVL-Rhume

44

Dextrométorphan Aucun ajustement de dose, mais les effets secondaires

peuvent être accrus en IRC.

Codéine •Peut être utilisée sur une courte durée en IRC légère à

modérée en ajustant la posologie.

• À éviter en IRC sévère car son métabolite s’accumule

(risques de neurotoxicité).

Eau saline Décongestionnant de choix.

Xylométazoline

(pédiatrique de

préférence)

Alternative pour congestion sévère (max 3 jours).

La formule pédiatrique hausse moins la tension

artérielle s’il y a absorption systémique.

Pseudoéphédrine

Phényléphrine

Peuvent augmenter la tension artérielle.

MVL-Constipation

45

Docusate de sodium

Sennoside

Bisacodyl

Polyéthylène glycol

Lactulose

Suppositoires de glycérine

Lavement à l’huile minérale

Laxatifs de choix.

Fibres Doivent être prises avec beaucoup

d’eau ce qui peut nuire au respect de la

limite liquidienne.

Produits à base de magnésium

(Citro-Mag, lait de magnésie)

Lavement de phosphate de sodium

Phosphate de sodium oral

Absorption significative du magnésium

et du phosphate et risque de

débalancements électrolytiques (déjà

problématique chez les IRC).

MVL-Dyspepsie

46

Ranitidine

Famotidine

Doses à ajuster.

Antiacides à base de

magnésium, calcium,

aluminium, sodium

• Absorption significative et risque de

débalancements électrolytiques si pris

régulièrement.

• Magnésium, calcium et aluminium agissent

aussi en tant que chélateurs de phosphates et

peuvent créer des débalancements

phosphocalciques.

MVL-Vitamines

Plusieurs vitamines s’accumulent en IRC, par

exemple:

Vitamine A: risque d’hypervitaminose A peu

importe la quantité

Vitamine C: risque de néphrolithiase d’oxalate de

calcium; une dose ≤ 250mg semble sécuritaire

Vitamine E: risque augmenté de mortalité

cardiovasculaire possible à ≥ 400 UI/jour

47

MVL-Vitamines

Des multivitamines adaptées à l’IRC

existent sous ordonnance:

Replavite et Diamine

**Ne pas confondre avec Forza**

Toutes les autres (Centrum, etc.) sont à

éviter!

48

MVL-Vitamines

Qu’en est-il des vitamines pour la DMLA?

Regarder les ingrédients!

Peu de données avec lutéine, zinc et cuivre…

Ajuster la posologie: souvent, max 1 co die

49

Ressources

Fondation canadienne du rein (www.rein.ca)

Informations pour les patients, matériel éducatif, etc.

50

QUESTIONS ?

51

Références supplémentaires

Ajustements posologiques selon la fonction rénale

MacGregor MS, Methven S. Assessing Kidney Function. Dans : Daugirgas JT, éditeur.

Handbook of Chronic Kidney Disease Management. Philadelphie: Lippincott Williams &

Wilkins, Wolters Kluwer Health; 2011. p. 1-18.

National Kidney Foundation, Inc, 2014. Frequently Asked Questions About GFR Estimates.

[en ligne] https://www.kidney.org/sites/default/files/docs/12-10-

4004_abe_faqs_aboutgfrrev1b_singleb.pdf

Delanaye P, Flamant M, Cavalier E, Guerber F, Vallotton T, Moranne O et coll. Adaptation

posologique des médicaments et fonction rénale : quel(s) estimateur(s) faut-il choisir? Nephrol

Ther 2016; 12: 18-31.

Legris ME, Desforges K. Ajustement posologique : pour un choix éclairé de la formule

d’estimation de la fonction rénale (Pharmactuel, en attente de publication)

52

Références supplémentaires


Guide clinique, programme ProFiL : Legris ME et coll. J. Contin. Educ. Health Prof.

2011;31:140-150.

Dykeman-Sharpe J. CANNT Journal. April-June 2003; 13-2: 17-30.

Laliberté MC et coll. Am J Kidney Dis. 2007: 49: 245-256.

53