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CAS CLINIQUE

Un stérilet qui fait de plus en plus mal. . . où il ne suffitpas d’en voir les fils pour exclure une malposition !

A more and more painful intrauterine device. . .

where it is not enough to see the wires to excludemalposition!E. Nohuz a,*, R. Battista a, S. Tamburro a, M. Leonenko a, S. Bayeh a, J. Varga b,G. Mage a,c

a Service de gynécologie-obstétrique, centre hospitalier de Thiers, route du Fau, 63300 Thiers, Franceb Service de chirurgie générale et digestive, centre hospitalier de Thiers, route du Fau, 63300 Thiers, Francec Service de gynécologie-obstétrique et biologie de la reproduction, CHU Estaing, 1, place Lucie Aubrac,63003 Clermont-Ferrand cedex 1, France

Reçu le 2 juin 2010 ; accepté le 17 novembre 2010

Résumé

Nous rapportons le cas d’une malposition intra-myométriale de dispositif intra-utérin (DIU) avec perforation utérine etlésion de la musculeuse recto-sigmoïdienne, responsable de douleurs pelviennes et de dyspareunies chez une patiente de30 ans. Le contrôle échographique n’avait pas été effectué au décours de la pose, réalisée sept mois auparavant. L’examendu col utérin visualisait bien les fils du stérilet. L’exploration échographique révélait un DIU intra-myométrial, avecperforation utérine fundique. L’ablation per cœlioscopique permettait également de découvrir une insertion du stériletdans la paroi digestive. Les enseignements à tirer de ce cas clinique sont discutées au travers d’une brève revue de lalittérature.� 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Abstract

We report a case of a 30-year-old woman with an intrauterine device (IUD) improperly inserted deep within themyometrium, with a muscularis layer injury of the recto-sigmoid colon resulting of a uterine perforation and presented asabdomino-pelvic pain and dyspareunia. The ultrasonographic control of the IUD after the insertion (performed sevenmonths before) was not checked. Cervical examination showed the strings of the IUD. The ultrasonographic explorationidentified an intra-myometrial IUD with fundus perforation of the uterus. A laparoscopic exploration permitting theremoval of the IUD revealed an insertion through the bowel wall. The lessons to draw of about this case report arediscussed through a brief review of the literature.� 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Mots clés : Dispositif intra-utérin ; Perforation ; Contraception ; Cœlioscopie ; Échographie ; Dyspareunie

Keywords: Intrauterine device; Perforation; Contraception; Laparoscopy; Ultrasonography; Dyspareunia

Gynécologie Obstétrique & Fertilité xxx (2012) xxx–xxx

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : enohuz@yahoo.fr (E. Nohuz).

1297-9589/$ see front matter � 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

doi:10.1016/j.gyobfe.2011.08.019

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1. INTRODUCTION

Les accidents sévères relatifs aux dispositifs intra-utérins(DIU) représentent une complication rare mais potentielle-ment grave. Nous rapportons un cas de situation intra-myométriale avec perforation utérine fundique et lésion de lamusculeuse colique sigmoïdo-rectale chez une patiente chezqui l’inspection du col utérin retrouvait bien les fils du DIU.

2. CAS CLINIQUE

Une patiente de 30 ans, G3P3, à l’antécédent notable deconisation trois ans auparavant, était vue en consultation pourdes douleurs abdomino-pelviennes quotidiennes accompagnéesd’algoménorrhées évoluant depuis deux mois et s’intensifiant dejour en jour. L’interrogatoire révélait également une dyspareunierendant les rapports impossibles depuis un mois. La contraceptionétait assurée par un DIU au cuivre de type TT 3801 (LaboratoireCCD, Paris, France) inséré sept mois plus tôt dans un autreétablissement. La pose n’avait pas posé de problème particulier maisen dépit d’un rendez-vous, la patiente n’avait pas satisfait au contrôleau décours de l’insertion. Il n’y avait pas de leucorrhée pathologiqueni de retard de règles. La patiente était apyrétique. L’examenvisualisait un col utérin antérieur ainsi que les fils du DIU (Fig. 1). Lamobilisation utérine s’avérait extrêmement douloureuse ainsi quel’exploration du cul-de-sac vaginal postérieur (utérus rétroversé).L’échographie pelvienne, menée par voie endovaginale et sus-pubienne, révélait un DIU intra-myométrial, avec perforation utérinefundique et réaction péritonéale (image hétérogène au niveau dupoint d’extériorisation fundique du DIU et épanchement péritonéal)(Fig. 2 et 3). L’exploration cœlioscopique mettait en évidence unmagma adhérentiel englobant l’épiploon, l’annexe droite ainsi que lecôlon sigmoïde, le tout venant s’accoler au fond de l’utérus. Uneadhésiolyse prudente était alors menée libérant une poche de pusqui, après aspiration, révélait le DIU dont un bras était enchâssé dansla musculeuse recto-sigmoïdienne (Fig. 4). Son ablation ne posait pasde problème particulier. Un test d’étanchéité était réalisé afin de

Fig. 2. DIU intra-myométrial avec perforation utérine fundique.

Fig. 3. DIU intra-myométrial avec épanchement péritonéal.

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vérifier l’intégrité digestive. Une antibioprophylaxie par céfazidal,après prélèvement à visée bactériologique de la collection purulente,

Fig. 1. Col utérin antérieur et fils du DIU.

était effectuée. Les suites opératoires s’avéraient simples, autorisantla sortie de la patiente au deuxième jour postopératoire, avecpoursuite d’une antibiothérapie (association amoxicilline + acideclavulanique) pendant sept jours. La consultation postopératoire à unmois retrouvait une patiente complètement asymptomatique.

3. DISCUSSION

La situation ectopique d’un DIU, responsable d’accidentsdivers, est régulièrement rapportée dans la littérature. Le tauxde perforation est estimé de 1,3 à 1,6/1000 insertions [1,2].Cependant, largement sous-estimé, ce taux se situerait àenviron 13/1000 insertions [3]. La perforation utérine peut êtreprimaire, survenant lors de la pose du dispositif ou secondaire,consécutive à une réaction utérine (réaction inflammatoire etafflux enzymatique favorisant érosion tissulaire et contractionsutérines) [4]. On retrouve ainsi des DIU dans la cavitéabdomino-pelvienne, l’intestin (côlon, intestin grêle, rectum,anus), la vessie, l’ovaire, les vaisseaux iliaques [4,5]. Les

Fig. 4. Bras du DIU enchâssé dans la musculeuse recto-sigmoïdienne.

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complications sont inconstantes et dépendent du site où setrouve le stérilet. La symptomatologie fonctionnelle la plusfréquente est la douleur. Parfois, la découverte de laperforation utérine se fait lors de l’absence de visualisationdes fils du stérilet au niveau de l’orifice cervical, chez unepatiente par ailleurs asymptomatique.

Le bilan iconographique fait appel à une échographiepelvienne par voie endovaginale et sus-pubienne. L’absencede visualisation du DIU au sein de la ligne endocavitaire utérineimpose alors une radiographie simple sans préparation del’abdomen, debout de face et en position couchée. Le recours àl’exploration scannographique et à l’IRM peut parfois êtrenécessaire [6]. Il faut souligner que les DIU à la progestérone,moins échogènes à l’échographie, peuvent être plus délicats àidentifier, en cas de perforation utérine partielle notamment.L’exploration ultrasonographique 3D peut être utile danscertaines situations, notamment lorsqu’un doute subsiste quantau déploiement du DIU ou sa position par rapport aumyomètre [7].

Une symptomatologie algique abdomino-pelvienne chez unepatiente porteuse d’un stérilet (quelquefois même oublié par lapatiente !) évoque, en dehors d’une grossesse ou d’unecomplication infectieuse, une situation anormale du dispositif,d’autant plus que l’inspection du col utérin ne retrouve plus lesfils de celui-ci. L’originalité de notre cas clinique tient au fait que,malgré la visualisation des fils du DIU, le diagnostic deperforation ne fut établi qu’au décours de l’explorationéchographique. L’ablation per cœlioscopique du dispositif estla méthode de choix [8]. Des cas de laparoconversion etd’hystérectomie devant un échec d’ablation de DIU malposi-tionné ainsi que des décès imputables aux perforations utérineset aux migrations des dispositifs ont également été décrits [4].Eu égard des complications potentielles (perforations uro-digestives, adhérences, grossesse), et du risque médico-légal, laprésence extra-utérine ou la malposition intra-utérine d’unDIU impose son ablation, que la patiente soit symptomatiqueou pas [9,10]. Cependant, Markovitch et al. remettent ce

dogme en question, arguant du fait que ces complicationstraditionnellement redoutées n’ont pas été retrouvées chezbon nombre de patientes asymptomatiques présentant un DIUintra-abdominal [11]. Il faut par ailleurs souligner que dans le casd’une situation ectopique, le DIU n’a plus de rôle contraceptif.

Les situations à risque de perforation utérine, outrel’inexpérience de l’opérateur, sont la période de post-partum(avant six semaines) ou d’allaitement, un antécédent deconisation, un utérus rétroversé (ces deux derniers critèresétant retrouvés dans notre cas clinique). Elles devraientnécessiter un contrôle échographique immédiat voire une miseen place du DIU sous échoguidage et une surveillancerapprochée. Marret et al. ont confirmé, dans une étudefrançaise prospective et multicentrique, incluant 300 poses destérilet, la possibilité pour les médecins généralistes formésd’effectuer le geste de manière fiable. Les auteurs proposentégalement la tenue d’un registre des complications graves de cetype de contraception afin de mieux appréhender notrepratique [12].

4. CONCLUSION

La perforation utérine par un DIU peut conduire à desincidents potentiellement graves. Il est nécessaire de recourir àune exploration échographique en cas de symptomatologiefonctionnelle inhabituelle (douleur pelvienne, dyspareunie,métrorragie, etc..). La non visualisation échographique dudispositif impose alors une simple radiographie abdomino-pelvienne qui suffit généralement à sa localisation. L’ablation parcœlioscopie ne pose généralement pas de problème [13].

DÉCLARATION D’INTÉRÊTS

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.

RÉFÉRENCES

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