L E T T R E A L ' E D I T E U R M6d Mal Infect. 1994 : 24 : 909-11

Une cause rare de choc septique la tuberculose diss6minde

propos de trois cas)*

G. BOUACHOUR**, A. BRUN**, J.F. VINCENT**, J.R GOUELLO** et Ph. ALQUIER**

Les 6tiologies infectieuses du choc septique hyperkin6- tique sont domin6es pax les infections ~t bacilles ~t Gram n6gatif et coques h Gram positif (1). L'origine tubercu- leuse d'un choc septique, avec confirmation hdmodyna- mique par cath6t6risme cardiaque droit, n'a 6t6 signal6e que trois fois dans la litt6rature (2, 3, 4), et notamment chez des malades atteints par le virus de rimmunod6fi- cience humaine (VIH) (2, 4). Cette cause rare de choc infectieux nous incite h rapporter trois observations de tuberculose diss6minde avec 6tat de choc septique hyperkin6tique sans autre 6tiologie infectieuse mise en 6vidence, recenc6es sur une p6riode de quatre ans, chez des patients non infect6s par le VIH.

OBSERVATIONS

Cas n ° 1

Monsieur L. 78 ans (ant6c6dent de cardiopathie avec fibrillation auriculaire) est hospitalis6 pour un 6pisode aphasique spontan6ment r6gressif avec fi6vre ~t 39°C, douleurs de l'hypochondre droit, et dyspn6e. La radio- graphie thoracique montre une opacit6 et des calcifica- tions du sommet pulmonaire droit et des images alv6olo-interstitielles bilat6rales. Un traitement antibio- tique par amoxicilline est d6but6. A J2, devant l'appari- tion d'une d6tresse respiratoire et d'un 6tat de choc avec

* Re~u le 28.08.1993. Acceptation d6finitive le 18.10.1993. ** Service des Maladies Infectieuses et de R6animation M6dicale (Pr Achard), Centre hospitalier et universitaire d'Angers, F-49033 Angers cedex 01.

insuffisance r6nale aigu~ et coagulopathie de consom- mation, le malade est intub6 et ventil6 artificiellement et un cathdterisme cardiaque droit est r6alis6. Les r6sultats sont en faveur d'un choc septique (tableau I). Une angiocholite est suspectde. Le traitement antibiotique est modifi6 : amoxicilline, acide clavulanique et orni- dazole, associ6 au traitement symptomatique du choc (remplissage vasculaire, dobutamine et dopamine). Une 6chographie abdominale montre un 6paississement de la paroi v6siculaire. Aprds correction des troubles de la coagulation et hdmofiltration continue, une chol6cys- tectomie est pratiqu6e ~t J5 (vdsicule normale). Les suites postop6ratoires sont marqu6es par une d6faillance polyvisc6rale et le malade d6c~de ~ J6. Tousles pr61b- vements bact6riologiques (h6mocultures, LCR, urines, bile, liquide p6riton6al) seront n6gatifs sauf les aspira- tions trach6ales dont la culture r6v~lera des Mycobac- terium tuberculosis. La biopsie h6patique effectu6e en peropdratoire confirme une h6patite granulomateuse avec n6crose cas6euse et pr6sence de M. tuberculosis la culture. La sdrologie VIH est n6gative.

Cas n ° 2

Monsieur G. 76 ans pr6sente une fibvre h 38-39°C depuis plusieurs mois avec amaigrissement de 11 kg. A la suite d'une r6tention aigu~ d'urine, une r6section transur6thrale de la prostate permet le diagnostic de prostatite granulomateuse. La radiographie pulmonaire montre un syndrome interstitiel diffus. L'examen direct des crachats et des urines rdv~le la pr6sence de bacilles acido-alcoolo-r6sistant (BAAR). Les autres prdl~ve- ments bact6riologiques sont n6gatifs (h6mocultures,

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LCR). Une triple antibiotherapie associant isoniazide, rifampicine, et Ethambutol est dEbutEe. L'apparition d'une dEtresse respiratoire h J6 du traitement nEcessite le recours h une intubation avec ventilation assistEe. La survenue d'un dtat de choc h J7 motive la rdalisation d'un catbEtdrisme cardiaque droit qui met en Evidence un profil hEmodynamique de choc septique (tableau I). La cortisoldmie ?a J7 est h 242 gg/1. Un traitement toni- cardiaque (dobutamine) et un remplissage vasculaire amEliorent rapidement l'dtat hEmodynamique. L'Evolu- tion est favorable. La sErologie VIH est negative.

Cas n ° 3

Madame N. 69 ans est hospitalisde pour une fi~vre h 39°C avec cdphaldes et troubles mndsiques. La ponction lombaire revile une mdningite hypoglycorachique et lymphocytafle sans germe h l'examen direct (absence de BAAR). Un traitement associant cOfotaxime et amika- cine puis aciclovir est debut& A J3 devant la survenue d'un coma avec signes d'engagement cErEbral, la malade est intubEe et ventilEe artificiellement. Le scanner cErE- bral met en Evidence une dilatation ventriculaire. La radiographie pulmonaire montre un syndrome intersti- tiel diffus. Le diagnostic de tuberculose est suspectE et une quadruple antibiothdrapie est ddbutEe associant: isoniazide, rifampicine, Ethambutol et pyrazinamide.

Tableau I : Mesures h6modynamiques par eathEtdrisme cardiaque droit chez trois

malades atteints d'une tuberculose dissEmin~e.

Observations 1 2 3

Jours J2 J7 J2

FC (coups/rain) 105 141 84

PAm (mmHg) 54 72 72 POD (mmHg) 10 6 10

PAPm (mmHg) 26 20 19

PCP (mmHg) 15 6 12

DEbit cardiaque (l/rain) 8,8 12,5 8,8 RVS (dyne/s/cm5/m2). 736 704 800

Traitement dopamine 3 pg/kg/min

dobutamine 5 pg/kg/min

FC : frEquence cardiaque ; PAm : pression mtdrielle moyenne ; POD : pression dans l'oreillette droite ; PAPm : pression artErielle pulmonaire moyenne ; PCP : pression capillaire pulmonaire ; RVS : resistances vasculaires systEmiques.

Une derivation ventriculo-pEritonEale est raise en place. A J4 un cathdtdrisme cardiaque droit rEalisE devant la survenue d'un dtat de choc, montre un profil hEmody- namique de choc septique hyperkindtique (tableau I). La cortisolEmie est h 346 jag/1. Un remplissage vasculaire et un traitement tonicardiaque (dobutamine) amdliorent rapidement l'Etat hdmodynamique. L'Evolution neuro- logique est lentement favorable avec rEcupEration des fonctions supErieures et persistance de sEquelles motrices aux membres infErieurs. Les cultures du LCR et des aspirations trachEales seront positives h M. tuber- culosis. La sErologie VIH est negative.

COMMENTAIRES

Ces trois nouvelles observations confirment la possibi- litE d'un tableau de choc septique hyperkindtique avec debit cardiaque dlevE et baisse des resistances artErielles systEmiques, chez des malades atteints d'une tubercu- lose miliaire dissEminEe, sans qu'un autre germe ou qu'un autre foyer infectieux soit retrouvE .Cette Evolu- tion rare de l'infection tuberculeuse semble survenir uniquement dans des formes dissEmindes. Un terrain ddprimE est souvent constatE. Ainsi Ahuja (2) rapporte deux cas survenant chez des sujets suspects de sdropo- sitivitE HIV, Gachot (4) quatre cas chez des sujets sEro- positifs pour le HIV et Bernardin (3) un cas chez une Ethylique. Cependant aucun de nos trois malades ne prEsentait d'immunodEpression sous-jacente.

Plusieurs hypotheses sont dmises pour expliquer la sur- venue d'un Etat de choc septique au cours d'une tuber- culose dissEminEe. Certains auteurs dvoquent une atteinte tuberculeuse des surrdnales, responsable d'une insuffisance surrdnalienne aiguO (5, 6) et historique- ment la tuberculose a 6td la principale cause d'insuffi- sance surrEnalienne. Cependant, darts deux de nos observations, la cortisoldmie est ElevEe au moment de la survenue de l'Etat de choc, avec des concentrations plas- matiques qui sont habituellement observEes au cours des chocs infectieux (7). Cependant une hormonothEra- pie substitutive dolt ~tre envisagde au moindre doute aprSs rEalisation d'une cortisolEmie et d'un test court h I 'ACTH (8). Dans les infections sEv~res ~t bacilles h Gram nEgatif, c'est la liberation d'endotoxines h partir de la paroi bactErienne qui est le phEnom~ne initiateur de la cascade immuno-inflammatoire conduisant au choc septique hypercatabolique. Cette cascade com- mence par la mise en jeu de diffdrents mEdiateurs, dont les cytokines, et en particulier le TNFalpha qui semble responsable en partie des alterations hEmodynamiques rencontrEes au cours du choc septique (1,9). Or de

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r6qents travaux de Moreno (10) ont mis en 6vidence dans les composants de la paroi de M. tuberculosis le lipoarabinomannan, qui stimule la production de T N F a l p h a ~ partir des macrophages. Le lipo- arabinomannan serait ainsi susceptible de se compor- ter comme les l ipopolysaccharides des bactdries ~t Gram n6gatif. Ceci est h rapprocher des hypothbses de Manzella (5) et Pasculle (6) qui attribuent les 6tats de choc et les syndromes de d6tresse respiratoire aigu~ de c / ,] adulte ~t des d6charges massives et brutales de

M. tuberculosis.

Le diagnostic de tuberculose est souvent fait avec retard, alors que l'antibiothdrapie antituberculeuse devant un 6tat de choc devient une v6ritable urgence thdrapeutique. Dans cette s6rie, seul le malade non trait6 est d6c6d6. Dans ce sens, un traitement antituber- culeux d'6preuve dolt ~tre d6but6 au moindre doute, d'autant plus s'il existe une immunod6pression. La recrudescence mondiale des cas de tuberculose, obser- v6e actuellement, li6e ~t la progression de l'6pid6mie du SIDA, devrait augmenter le risque de survenue de choc septique tuberculeux.

SUMMARY A RARE CAUSE OF SEPTIC SHOCK : DISSEMINATED TUBERCULOSIS (THREE CASES)

Three cases of septic shock due to acute disseminated miliary tuberculosis are reported. Circulatory disturbances characteristic of septic shock were hemodynamically confirmed by right-sided cardiac catheterization without other demonstrable systemic infection. None of the patients was infected with the HIV. The two patients treated with anti-tuberculous drugs survived.

Key-words : Tuberculosis - Shock - Hemodynamics. Mots-el~s : Tuberculose - Etat de choc - H6modynamique.

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COMMUNIQUE M6d Mal Infect. 1994 ; 24 : 911

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