UNIVERSITÉ PIERRE ET MARIE CURIE (PARIS 6)

FACULTÉ DE MÉDECINE PIERRE ET MARIE CURIE

ANNÉE 2012 THÈSE N° 2012PA06G034

DOCTORAT EN MÉDECINE

SPÉCIALITÉ : MÉDECINE GÉNÉRALE

Acceptabilité et faisabilité d’un dépistage systématique

du VIH en Médecine générale

Par

Merouane SEGHOUANI

PRESENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 11/09/2012 PRÉSIDENT DU JURY : Pr Gilles PIALOUX (PU PH)

DIRECTEUR DE THÈSE : Dr Vincent DANELUZZI (PH)

MEMBRES DU JURY : Dr Isabelle DE BECO (MCU )

Dr Dominique TIRMARCHE (MCU )

2

Remerciements

A Monsieur le Professeur Gilles Pialoux, pour avoir accepté de présider le jury de

cette thèse.

Au Docteur Vincent Daneluzzi, pour avoir dirigé ce travail d’une main de fer dans un

gant de velours.

Aux membres du jury, de m’avoir honoré de faire partie du jury.

Aux Docteurs Marc Duchene, Trong-Hien N’Guyen et Murielle Guillier, pour avoir

accepté de participer à cette étude.

Au Docteur Philippe Michel, pour son aide dans la partie statistique.

A ma femme Aurélie, ma raison de vivre, pour son soutien indéfectible et ses

encouragements si précieux.

A ma fille Sofia, mon nœud sinusal.

A mes parents, pour tout ce qu’ils ont fait jusqu’ici, et pour m’avoir permis de réaliser

mon rêve.

A tous les membres de ma famille et de ma belle-famille, pour leur soutien.

A tous ceux qui ont participé de près ou de loin à la réalisation de cette étude.

3

A la mémoire de mon père.

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LISTE DES PROFESSEURS DES UNIVERSITES -

PRATICIENS HOSPITALIERS

1- Site Pitié-Salpêtrière - ACAR Christophe CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE

- AGID Yves FEDERATION DE NEUROLOGIE (surnombre)

- AGUT Henri BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE-HYGIENE

- ALLILAIRE Jean-François PSYCHIATRIE D’ADULTES

- AMOURA Zahir MEDECINE INTERNE

- ASTAGNEAU Pascal EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE

- AURENGO André BIOPHYSIQUE et MEDECINE NUCLEAIRE

- AUTRAN Brigitte IMMUNOLOGIE

- BARROU Benoît UROLOGIE

- BASDEVANT Arnaud NUTRITION

- BAULAC Michel ANATOMIE / NEUROLOGIE

- BAUMELOU Alain NEPHROLOGIE

- BELMIN Joël MEDECINE INTERNE Ivry

- BENHAMOU Albert CHIRURGIE VASCULAIRE

- BENVENISTE Olivier MEDECINE INTERNE

- BERTRAND Jacques-Charles STOMATOLOGIE ET CHIRURGIE

MAXILLOFACIALE

- BITKER Marc Olivier UROLOGIE

- BODAGHI Bahram OPHTALMOLOGIE

- BOISVIEUX Jean-François BIOSTATISTIQUES et INFORMATIQUE MEDICALE

(surnombre)

- BOURGEOIS Pierre RHUMATOLOGIE

- BRICAIRE François MALADIES INFECTIEUSES - MALADIES TROPICALES

- BRICE Alexis GENETIQUE

- BRUCKERT Eric ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES

- CABANIS Emmanuel RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE - (surnombre)

- CACOUB Patrice MEDECINE INTERNE (Chef de service par intérim)

- CALVEZ Vincent VIROLOGIE ET BACTERIOLOGIE

- CAPRON Frédérique ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUE

- CARPENTIER Alexandre NEUROCHIRURGIE

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- CATALA Martin CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE (département de génétique)

- CATONNE Yves CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE

- CAUMES Eric MALADIES INFECTIEUSES - MALADIES TROPICALES

- CESSELIN François BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE

- CHAMBAZ Jean BIOLOGIE CELLULAIRE

- CHARTIER-KASTLER Emmanuel UROLOGIE

- CHASTRE Jean REANIMATION MEDICALE

- CHERIN Patrick MEDECINE INTERNE

- CHIGOT Jean-Paul CHIRURGIE GENERALE (surnombre)

- CHIRAS Jacques RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE III

- CLEMENT-LAUSCH Karine NUTRITION

- CLUZEL Philippe RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE II

- COHEN David PEDO-PSYCHIATRIE

- COHEN Laurent NEUROLOGIE

- COMBES Alain REANIMATION MEDICALE

- CORIAT Pierre ANESTHESIOLOGIE et REANIMATION CHIRURGICALE

- CORNU Philippe NEURO-CHIRURGIE

- COURAUD François BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE

- DANIS Martin PARASITOLOGIE (surnombre)

- DAUTZENBERG Bertrand PNEUMOLOGIE

- DAVI Frédéric HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE

- DEBRE Patrice IMMUNOLOGIE

- DELATTRE Jean-Yves NEUROLOGIE (Fédération Mazarin)

- DERAY Gilbert NEPHROLOGIE

- DERENNE Jean-Philippe PNEUMOLOGIE (surnombre)

- DOMMERGUES Marc GYNECOLOGIE - OBSTETRIQUE

- DORMONT Didier RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE

- DUBOIS Bruno NEUROLOGIE

- DURON Jean-Jacques CHIRURGIE DIGESTIVE (surnombre)

- DUGUET Alexandre PNEUMOLOGIE

- DUYCKAERTS Charles ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES

- EYMARD Bruno NEUROLOGIE

- FAUTREL Bruno RHUMATOLOGIE

- FERRE Pascal BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE

- FONTAINE Bertrand FEDERATION DE NEUROLOGIE

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- FOSSATI Philippe PSYCHIATRIE D’ADULTES

- FOURET Pierre ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES

- GANDJBAKHCH Iradj CHIRURGIE THORACIQUE et CARDIO-VASCULAIRE

(surnombre)

- GIRERD Xavier THERAPEUTIQUE / ENDOCRINOLOGIE

- GOROCHOV Guy IMMUNOLOGIE

- GRENIER Philippe RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE II

- GRIMALDI André ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES

- HAERTIG Alain MEDECINE LEGALE / UROLOGIE

- HANNOUN Laurent CHIRURGIE GENERALE

- HAUW Jean-Jacques ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES (surnombre)

- HELFT Gérard DEPARTEMENT DE CARDIOLOGIE

- HERSON Serge THERAPEUTIQUE /MEDECINE INTERNE

- HEURTIER Agnès ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES

- HOANG XUAN Khê NEUROLOGIE

- SNARD Richard CARDIOLOGIE et MALADIES VASCULAIRES

- ISNARD-BAGNIS Corinne NEPHROLOGIE

- JARLIER Vincent BACTERIOLOGIE-HYGIENE

- JOUVENT Roland PSYCHIATRIE D'ADULTES

- KATLAMA née WATY Christine MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES

- KHAYAT David ONCOLOGIE MEDICALE

- KIEFFER Edouard CHIRURGIE VASCULAIRE

- KLATZMANN David IMMUNOLOGIE

- KOMAJDA Michel CARDIOLOGIE et MALADIES VASCULAIRES

- KOSKAS Fabien CHIRURGIE VASCULAIRE

- MAS Georges OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE

- NGERON Olivier ANESTHESIOLOGIE

- ZENNEC Jean-Yves ANATOMIE / CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE

- FEUVRE Claude DEPARTEMENT DE CARDIOLOGIE

- BLOND née MISSENARD Véronique HEMATOLOGIE CLINIQUE

- ENHARDT Laurence ENDOCRINOLOGIE / MEDECINE NUCLEAIRE

- FRANC Jean-Pierre CHIRURGIE GENERALE

- HERICY Stéphane RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE III

- HOANG Phuc OPHTALMOLOGIE

- MOINE François IMMUNOLOGIE

7

- PRINCE Pascal CHIRURGIE THORACIQUE

- BETZKI ép. ZALC Catherine FEDERATION DE NEUROLOGIE

- LYON-CAEN Olivier FEDERATION DE NEUROLOGIE

- MALLET Alain BIOSTATISTIQUES ET INFORMATIQUE MEDICALE

- MARIANI Jean BIOLOGIE CELLULAIRE/MEDECINE INTERNE

- MAZERON Jean-Jacques RADIOTHERAPIE

- MAZIER Dominique PARASITOLOGIE

- MEININGER Vincent NEUROLOGIE (Fédération Mazarin)

- MENEGAUX Fabrice CHIRURGIE GENERALE

- MERLE-BERAL Hélène HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE

- METZGER Jean-Philippe CARDIOLOGIE et MALADIES VASCULAIRES

- MONTALESCOT Gilles CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES

- OPPERT Jean-Michel NUTRITION

- PASCAL-MOUSSELLARD Hugues CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET

TRAUMATOLOGIQUE

- PAVIE Alain CHIR. THORACIQUE et CARDIO-VASCULAIRE.

- PERRIGOT Michel REEDUCATION FONCTIONNELLE

- PETITCLERC Thierry BIOPHYSIQUE / NEPHROLOGIE

- PIERROT-DESEILLIGNY Charles NEUROLOGIE

- PIETTE François MEDECINE INTERNE - Ivry

- PIETTE Jean-Charles MEDECINE INTERNE

- POIROT Catherine CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE

- POYNARD Thierry HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE

- PUYBASSET Louis ANESTHESIOLOGIE REANIMATION CHIRURGICALE

- RATIU Vlad HEPATO - GASTRO - ENTEROLOGIE

- RICHARD François UROLOGIE

- RIOU Bruno ANESTHESIOLOGIE/URGENCES MEDICO-CHIRURGICALE

- ROBAIN Gilberte REEDUCATION FONCTIONNELLE -- Ivry

- ROUBY Jean-Jacques ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION CHIRURGICALE

- SAMSON Yves NEUROLOGIE/URGENCES CEREBRO-VASCULAIRES

- IMILOWSKI Thomas PNEUMOLOGIE

- SPANO Jean-Philippe ONCOLOGIE MEDICALE

- THOMAS Daniel CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES

- TOUITOU Yvan NUTRITION / BIOCHIMIE (surnombre)

- TOURAINE Philippe ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES

8

- VAILLANT Jean-Christophe CHIRURGIE GENERALE

- VAN EFFENTERRE Rémy NEURO-CHIRURGIE

- VERNANT Jean-Paul HEMATOLOGIE CLINIQUE

- VERNY Marc MEDECINE INTERNE (Marguerite Bottard)

- VIDAILHET Marie-José NEUROLOGIE

- VOIT Thomas PEDIATRIE NEUROLOGIQUE

- WILLER Jean-Vincent PHYSIOLOGIE

- ZELTER Marc PHYSIOLOGIE / EXPLORATIONS FONCTIONNELLES

2- Site saint Antoine - AMARENCO Gérard Rééducation fonctionnelle et neurologique (Hôpital

ROTHSCHILD)

- AMSELEM Serge Génétique (Hôpital TROUSSEAU)

- ANDRE Thierry Cancérologie (Hôpital La Salpétrière)

- ANTOINE Jean Marie Gynécologie Obstétrique / Médecine de la Reproduction

(Hôpital TENON)

- ARACTINGI Sélim Unité de Dermatologie (Hôpital TENON)

- ARLET Guillaume Bactériologie (Hôpital TENON)

- ARRIVE Lionel Radiologie (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- AUCOUTURIER Pierre INSERM U 712 (Hôpital Saint-Antoine)

- AUDRY Georges Chirurgie viscérale infantile (Hôpital TROUSSEAU)

- BALLADUR Pierre Chirurgie générale et digestive (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- BARDET Jean (surnombre) Cardiologie (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- BAUD Laurent Explorations fonctionnelles multidisciplinaires (Hôpital TENON)

- BAUDON Jean Jacques (surnombre) Néonatologie (Hôpital TROUSSEAU)

- BEAUGERIE Laurent Gastroentérologie et Nutrition (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- BEAUSSIER Marc Anesthésie – Réanimation (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- BENIFLA Jean Louis Gynécologie Obstétrique (Hôpital ROTHSCHIL)

- BENSMAN Albert Néphrologie, Dialyses et transplantations pédiatriques (Hôpital

TROUSSEAU)

- BERENBAUM Francis Rhumatologie (Hôpital SAINT-ANTOIN)

- BEREZIAT Gilbert (surnombre) UMR 7079 Physiologie et physiopathologie

(Campus Jussieu)

- BERNAUDIN Jean François Histologie biologie tumorale (Hôpital TENON)

9

- BILLETTE DE VILLEMEUR Thierry Neuropédiatrie (Hôpital TROUSSEAU)

- BOCCON GIBOD Liliane (surnombre) Anatomie pathologique (Hôpital

TROUSSEAU)

- BONNET Francis Anesthésie réanimation (Hôpital TENON)

- BORDERIE Vincent Ophtalmologie (CNHO des 15/20)

- BOUCHARD Philippe Endocrinologie (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- BOUDGHENE STAMBOULI Franck Radiologie (Hôpital TENON)

- BREART Gérard Gynécologie obstétrique (Hôpital TENON)

- CABANE Jean Médecine interne (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- CADRANEL Jacques Pneumologie (Hôpital TENON)

- CALLARD Patrice Anatomie pathologique (Hôpital TENON)

- CAPEAU Jacqueline Inserm U.680 (Faculté de Médecine P. & M. Curie)

- CARBAJAL SANCHEZ Ricardo Urgences pédiatriques (Hôpital TROUSSEAU)

- CARBONNE Bruno Gynécologie obstétrique (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- CARETTE Marie France Radiologie (Hôpital TENON)

- CASADEVALL Nicole Hématologie biologique (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- CAYRE Yvon Hématologie immunologie (Hôpital DEBRE)

- CHAZOUILLERES Olivier Hépatologie gastro-entérologie (Hôpital SAINT-

ANTOINE)

- CHOSIDOW Olivier Dermatologie – Allergologie (Hôpital TENON)

- CHOUAID Christos Pneumologie (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- CHRISTIN-MAITRE Sophie Endocrinologie (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- CLEMENT Annick Pneumologie (Hôpital TROUSSEAU)

- CLERGUE François Détaché au Ministère des Affaires Etrangères : Hôpital

Cantonal / Anesthésiologie

- COHEN Aron Cardiologie (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- CONSTANT Isabelle Anesthésiologie réanimation (Hôpital TROUSSEAU)

- COSNES Jacques Gastro-entérologie et nutrition (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- COULOMB Aurore Anatomie et cytologie pathologiques (Hôpital TROUSSEAU)

- DAMSIN Jean Paul Orthopédie (Hôpital TROUSSEAU)

- DARAI Emile Gynécologie obstétrique (Hôpital TENON)

- DE GRAMONT Aimery Oncologie médicale (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- DENOYELLE Françoise ORL et chirurgie cervico-faciale (Hôpital TROUSSEAU)

- DEVAUX Jean Yves Biophysique et médecine nucléaire (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- DOUAY Luc Hématologie biologique (Hôpital TROUSSEAU)

10

- DOURSOUNIAN Levon Chirurgie orthopédique (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- DUCOU LE POINTE Hubert Radiologie (Hôpital TROUSSEAU)

- DURON Françoise Endocrinologie (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- DUSSAULE Jean Claude Physiologie (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- FAUROUX Brigitte Gastro-entérologie et nutrition pédiatriques (Hôpital

TROUSSEAU)

- FERON Jean Marc Chirurgie orthopédique et traumatologique (Hôpital SAINT

ANTOINE)

- FLEJOU Jean François Anatomie pathologique (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- FLORENT Christian Hépato gastro-entérologie (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- FRANCES Camille Dermatologie – Allergologie (Hôpital TENON)

- FUNCK BRENTANO Christian Pharmacologie clinique (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- GARABEDIAN Eréa Noël ORL et chirurgie cervico-faciale (Hôpital TROUSSEAU)

- GARBARG CHENON Antoine Bactériologie virologie (Hôpital TROUSSEAU)

- GATTEGNO Bernard (surnombre) Urologie (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- GENDRE Jean Pierre (surnombre) Gastro-entérologie et nutrition (Hôpital

SAINTANTOINE)

- GIRARD Pierre Marie Maladies infectieuses et tropicales (Hôpital SAIN-ANTOINE)

- GIRARDET Jean Philippe Gastro-entérologie et nutrition pédiatriques (Hôpital

TROUSSEAU)

- GIROT Robert Hématologie biologique (Hôpital TENON)

- GOLD Francis Néonatologie (Hôpital TROUSSEAU)

- GORIN Norbert Hématologie clinique (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- GRATEAU Gilles Médecine interne (Hôpital TENON)

- GRIMFELD Alain (surnombre) Pédiatrie orientation pneumologie et allergologie

(Hôpital TROUSSEAU)

- GRIMPREL Emmanuel Pédiatrie générale (Hôpital TROUSSEAU)

- GRUNENWALD Dominique Chirurgie thoracique (Hôpital TENON)

- GUIDET Bertrand Réanimation médicale (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- HAAB François Urologie (Hôpital TENON)

- HELARDOT Pierre Georges Chirurgie viscérale infantile (Hôpital TROUSSEAU)

- HOURY Sidney Chirurgie digestive et viscérale (Hôpital TENON)

- HOUSSET Chantal Biologie cellulaire – Inserm U. 680 Faculté de Médecine P. & M.

Curie

- JAILLON Patrice Pharmacologie clinique Faculté de Médecine P. & M. Curie

11

- JOUANNIC Jean-Marie Gynécologie obstétrique (Hôpital TROUSSEAU)

- JUST Jocelyne Pneumologie et allergologie pédiatriques (Hôpital TROUSSEAU)

- LACAINE François Chirurgie digestive et viscérale (Hôpital TENON)

- LACAU SAINT GUILY Jean ORL (Hôpital TENON)

- LACAVE Roger Histologie biologie tumorale (Hôpital TENON)

- LANDMAN-PARKER Judith Hématologie et oncologie pédiatriques (Hôpital

TROUSSEAU)

- LAROCHE Laurent Ophtalmologie (CHNO des Quinze-Vingts)

- LE BOUC Yves Explorations fonctionnelles (Hôpital TROUSSEAU)

- LEBEAU Bernard Pneumologie (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- LEGRAND Ollivier Hématologie oncologie médicale (Hôpital HOTEL DIEU)

- LEVERGER Guy Hématologie et oncologie pédiatriques (Hôpital TROUSSEAU)

- LEVY Richard Neurologie (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- LIENHART André Anesthésie – Réanimation (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- LOTZ Jean Pierre Cancérologie (Hôpital TENON)

- LOUVET Christophe Oncologie médicale (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- MARIE Jean Pierre Hématologie (Hôpital HOTEL-DIEU)

- MARSAULT Claude Radiologie (Hôpital TENON)

- MASLIAH Joëlle Inserm U.538 Faculté de Médecine P. & M. Curie

- MAURY Eric Réanimation médicale (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- MAYAUD Marie Yves Pneumologie (Hôpital TENON)

- MENU Yves Radiologie (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- MEYER Bernard ORL et chirurgie cervico-faciale (Hôpital TENON)

- MEYOHAS Marie Caroline Maladies infectieuses et tropicales (Hôpital SAINT

ANTOINE)

- MICHEL Pierre Louis Cardiologie (Hôpital TENON)

- MILLIEZ Jacques Gynécologie obstétrique (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- MIMOUN Maurice Chirurgie plastique (Hôpital ROTHSCHILD)

- MITANCHEZ Delphine Néonatologie (Hôpital TROUSSEAU)

- MONTRAVERS Françoise Biophysique et médecine nucléaire (Hôpital TENON)

- MURAT Isabelle Anesthésie réanimation (Hôpital TROUSSEAU)

- NICOLAS Jean Claude Virologie (Hôpital TENON)

- OFFENSTADT Georges Réanimation médicale (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- PAQUES Michel Ophtalmologie (CHNO des 15/20)

- PARC Yann Chirurgie générale et digestive (Hôpital SAINT-ANTOINE)

12

- PATERON Dominique Service d’Accueil des Urgences (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- PAYE François Chirurgie générale et digestive (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- PERETTI Charles-Siegfried Psychiatrie d’adultes (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- PERIE Sophie ORL (Hôpital TENON)

- PETIT Jean Claude Bactériologie virologie (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- PIALOUX Gilles Maladies infectieuses et tropicales (Hôpital TENON)

- POUPON Raoul Hépatologie et gastro-entérologie (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- RENOLLEAU Sylvain Réanimation néonatale (Hôpital TROUSSEAU)

- RODRIGUEZ Diana Neuro-pédiatrie (Hôpital TROUSSEAU)

- RONCO Pierre Marie Néphrologie et dialyses (Hôpital TENON)

- RONDEAU Eric Urgences néphrologiques – Transplantation rénale (Hôpital

TENON)

- ROSMORDUC Olivier Hépato gastro-entérologie (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- ROUGER Philippe I.N.T.S. 6, rue Alexandre Cabanel 75739 Paris cedex 15

- ROUZIER Roman Gynécologie obstétrique (Hôpital TENON)

- ROZENBAUM Willy Maladies infectieuses et tropicales (Hôpital SAINT-LOUIS)

- SAHEL José Alain Ophtalmologie (CHNO des 15/20)

- SAUTET Alain Chirurgie orthopédique (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- SEZEUR Alain Chirurgie générale (Hôpital des DIACONESSES)

- SIFFROI Jean Pierre Génétique et embryologie médicales (Hôpital TROUSSEAU)

- SOUBRIER Florent Département de génétique (Groupe Hospitalier PITIE

SALPETRIERE)

- TALBOT Jean Noël Biophysique médecine nucléaire (Hôpital TENON)

- THIBAULT Philippe (surnombre) Urologie (Hôpital TENON)

- THOMAS Guy Psychiatrie d’adultes (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- THOUMIE Philippe Rééducation neuro-orthopédique (Hôpital ROTHSCHILD)

- TIRET Emmanuel Chirurgie générale et digestive (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- TOUBOUL Emmanuel Radiothérapie (Hôpital TENON)

- TOUNIAN Patrick Gastro-entérologie et nutrition pédiatriques (Hôpital

TROUSSEAU)

- TRAXER Olivier Urologie (Hôpital TENON)

- TRUGNAN Germain Inserm U538 Faculté de Médecine P. & M. Curie

- TUBIANA Jean Michel (surnombre) Radiologie (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- UZAN Serge Gynécologie obstétrique et médecine de la reproduction (Hôpital

TENON)

13

- VALLERON Alain Jacques Unité de santé publique (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- VAYSSAIRAT Michel Cardiologie (Hôpital TENON)

- VAZQUEZ Marie Paule Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie (Hôpital

TROUSSEAU)

- WENDUM Dominique Anatomie pathologique (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- WISLEZ Marie Pneumologie (Hôpital TENON)

LISTE DES MAITRES DE CONFERENCE - PRATICIENS

HOSPITALIERS

1- Site Pitié-Salpêtrière - ANKRI Annick HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE

- AUBRY Alexandra BACTERIOLOGIE

- AXELRAD Herbert PHYSIOLOGIE

- BACHELOT Anne ENDOCRINOLOGIE (Stagiaire)

- BELLANNE-CHANTELOT Christine GENETIQUE

- BENOLIEL Jean-Jacques BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE

- BENSIMON Gilbert PHARMACOLOGIE

- BORSOS Anne-Marie BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE

- BOUTOLLEAU David VIROLOGIE

- BROUSSE Geneviève PARASITOLOGIE

- BUFFET Pierre PARASITOLOGIE

- CARCELAIN-BEBIN Guislaine IMMUNOLOGIE

- CARRIE Alain BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE

- CHARLOTTE Frédéric ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES

- CHARRON Philippe GENETIQUE/CARDIOLOGIE

- COLLET Jean-Philippe DEPARTEMENT DE CARDIOLOGIE

- COMPERAT Eva ANATOMIE PATHOLOGIQUE

- CORVOL Jean-Christophe PHARMACOLOGIE

- COULET Florence GENETIQUE

- COUSSIEU Christiane BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE

- DALOZ Madeleine ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION

14

- DANZIGER Nicolas PHYSIOLOGIE

- DATRY Annick PARASITOLOGIE

- DELERS Francisco BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE

- DEPIENNE Christel GENETIQUE (Stagiaire)

- DUPONT-DUFRESNE Sophie ANATOMIE/NEUROLOGIE

- FOLLEZOU Jean-Yves RADIOTHERAPIE

- FOURNIER Emmanuel PHYSIOLOGIE

- FRIJA Elisabeth PHYSIOLOGIE

- GALANAUD Damien RADIOLOGIE

- GAYMARD Bertrand PHYSIOLOGIE

- GIRAL Philippe NUTRITION/ENDOCRINOLOGIE

- GOLMARD Jean-Louis BIOSTATISTIQUES ET INFORMATIQUE MEDICALE

- HABERT Marie-Odile BIOPHYSIQUE/MEDECINE NUCLEAIRE

- HALLEY DES FONTAINES Virginie EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE

- HOANG VAN Catherine ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES

- KAHN Jean-François PHYSIOLOGIE

- LACOMBE Catherine BIOPHYSIQUE/MEDECINE NUCLEAIRE

- LACOMBLEZ Lucette PHARMACOLOGIE

- LACORTE Jean-Marc BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE

- LAURENT Claudine PEDOPSYCHIATRIE (Stagiaire)

- LE BIHAN Johanne BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE

- LE GUERN Eric GENETIQUE

- LESOURD Sylvie GENETIQUE

- MAKSUD Philippe BIOPHYSIQUE/MEDECINE NUCLEAIRE

- MARCELIN-HELIOT Anne Geneviève VIROLOGIE

- MAZIERES Léonore PHYSIOLOGIE

- MORICE Vincent BIOSTATISTIQUES ET INFORMATIQUE MEDICALE

- NACCACHE Lionel PHYSIOLOGIE

- N’GUYEN-KHAC Florence HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE

- PERNES Jean-François BIOPHYSIQUE/MEDECINE NUCLEAIRE

- PIDOUX Bernard PHYSIOLOGIE

- ROBERT Jérôme BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE

- ROSENHEIM Michel EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE

- ROSENZWAJG Michelle IMMUNOLOGIE

- ROUSSEAU Géraldine CHIRURGIE GENERALE

15

- SANSON Marc ANATOMIE/NEUROLOGIE

- SEBBAN Claude MEDECINE INTERNE / GERIATRIE

- SEILHEAN Danielle NEURO-ANATOMIE PATHOLOGIQUE

- SIMON Dominique SANTE PUBLIQUE / EPIDEMIOLOGIE

- SOUGAKOFF Wladimir BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE

- STRAUS Christian PHYSIOLOGIE/EXPLORATION FONCTIONNELLE

- TANKERE Frederic O.R.L.

- TEZENAS DU MONTCEL Sophie BIOSTATISTIQUES et INFORMATIQUE

MEDICALE

- THELLIER Marc PARASITOLOGIE

- TRESCA Jean-Pierre BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE

- URIOS Paul BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE

- VEZIRIS Nicolas BACTERIOLOGIE-HYGIENE (stagiaire)

- VITTE Elisabeth ANATOMIE/O.R.L.

- WAROT Dominique PHARMACOLOGIE

2- Site Saint Antoine - ABUAF Nisen Hématologie (Hôpital TENON)

- AMIEL Corinne Virologie (Hôpital TENON)

- ANCEL Pierre Yves Département de Santé Publique (Hôpital TENON)

- APARTIS Emmanuelle Physiologie (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- BARBU Véronique Biologie cellulaire (Faculté de Médecine P. & M. Curie)

- BELLOCQ Agnès Explorations fonctionnelles (Hôpital TENON)

- BENLIAN Pascale Biochimie B (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- BERTHOLON Jean François Explorations fonctionnelles respiratoires (Hôpital

SAINTANTOINE)

- BIOUR Michel Pharmacologie Faculté de Médecine P. & M. Curie

- BOELLE Pierre Yves Inserm U707 Faculté de Médecine P. & M. Curie

- BOFFA Jean Jacques Néphrologie et dialyses (Hôpital TENON)

- BOULE Michèle Physiologie (Hôpital TROUSSEAU)

- CARRAT Fabrice Inserm U707 (Faculté de Médecine P. & M. Curie)

- CERVERA Pascale Anatomie pathologique (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- CHABBERT BUFFET Nathalie Gynécologie Obstétrique (Hôpital TENON)

- COLOMBAT Magali Anatomo-pathologie (Hôpital TENON)

- DECRE Dominique Bactériologie virologie (Hôpital SAINT-ANTOINE)

16

- DELHOMMEAU François Hématologie (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- DELISLE Françoise Bactériologie virologie (Hôpital TENON)

- DEVAUX Aviva Biologie de la Reproduction (GH Pitié-Salpétrière)

- DEVELOUX Michel Parasitologie (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- EL ALAMY Ismaïl Hématologie biologique (Hôpital TENON)

- ESCUDIER Estelle Département de Génétique (Hôpital TROUSSEAU)

- FAJAC-CALVET Anne Histologie embryologie (Hôpital TENON)

- FERRERI Florian Psychiatrie d'Adultes (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- FLEURY Jocelyne Histologie embryologie (Hôpital TENON)

- FRANCOIS Thierry Pneumologie et réanimation (Hôpital TENON)

- GARÇON Loïc Hématologie biologique (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- GARDERET Laurent Hématologie clinique (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- GEROTZIAFAS Grigoris Hématologie (Hôpital TENON)

- GONZALES Marie Génétique et embryologie médicales (Hôpital TROUSSEAU)

- GOZLAN Joël Bactériologie virologie (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- HAYMANN Jean Philippe Explorations fonctionnelles (Hôpital TENON)

- HENNEQUIN Christophe Parasitologie (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- JOHANET Catherine Immunologie et hématologie biologiques (Hôpital SAINT

ANTOINE)

- JOSSET Patrice Anatomie pathologique (Hôpital TROUSSEAU)

- JOYE Nicole Département de Génétique (Hôpital TROUSSEAU)

- KIFFEL Thierry Biophysique et médecine nucléaire (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- LACOMBE Karine Maladies infectieuses (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- LAGRANGE Monique Immunologie et hématologie biologiques (Hôpital SAINT

ANTOINE)

- LAPILLONNE Hélène Hématologie biologique (Hôpital TROUSSEAU)

- LASCOLS Olivier Inserm U.680 Faculté de Médecine P. & M. Curie

- LEWIN ZEITOUN Maïté Radiologie (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- MANDELBAUM Jacqueline Histologie embryologie cytogénétique orientation

biologie de la reproduction (Hôpital TENON)

- MAUREL Gérard Biophysique et médecine nucléaire Faculté de Médecine P. & M.

Curie

- MAURIN Nicole Histologie (Hôpital TENON)

- MOHAND-SAID Saddek Ophtalmologie (CHNO des 15/20)

- MORAND Laurence Bactériologie virologie (Hôpital SAINT-ANTOINE)

17

- NETCHINE Irène Explorations fonctionnelles (Hôpital TROUSSEAU)

- PARISET Claude Explorations fonctionnelles et endocriniennes (Hôpital

TROUSSEAU)

- PICARD Arnaud Chirurgie Maxillo-faciale (Hôpital TROUSSEAU)

- PLAISIER Emmanuel Néphrologie (Hôpital TENON)

- POIRIER Jean Marie Pharmacologie clinique Faculté de Médecine P. & M. Curie

- POIROT Jean Louis Parasitologie Faculté de Médecine P. & M. Curie

- PORTNOI Marie France Département de Génétique (Hôpital TROUSSEAU)

- RAINTEAU Dominique Inserm U.538 Faculté de Médecine P. & M. Curie

- RAVEL DARRAGI Nadège Histologie biologie reproduction (Hôpital TENON)

- ROBERT Annie Hématologie biologique (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- ROSSIGNOL Sylvie Explorations fonctionnelles (Hôpital TROUSSEAU)

- ROUX Patricia Parasitologie Faculté de Médecine P. & M. Curie

- SEBE Philippe Urologie (Hôpital TENON)

- SEBILLE Alain Physiologie Faculté de Médecine P. & M. Curie

- SELLAM Jérémie Rhumatologie (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- SEROUSSI FREDEAU Brigitte Département de Santé Publique (Hôpital TENON)

- SIBONY Mathilde Anatomie pathologique (Hôpital TENON)

- SIMON Tabassome Pharmacologie clinique, Faculté de Médecine P. & M. Curie

- SOUSSAN Patrick Virologie (Hôpital TENON)

- STANKOFF Bruno Neurologie (Hôpital TENON)

- SVRCEK Magali Anatomie et cytologie pathologiques (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- TANKOVIC Jacques Bactériologie virologie (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- THOMAS Ginette Biochimie (Faculté de Médecine P. & M. Curie)

- VAN DEN AKKER Jacqueline Embryologie pathologique et cytogénétique (Hôpital

TROUSSEAU)

- VAYLET Claire Médecine nucléaire (Hôpital TROUSSEAU)

- VIBERT Jean François Inserm U 444, Faculté de Médecine P. & M. Curie

- VIGOUROUX Corinne Inserm U680, Faculté de Médecine P. & M. Curie

- WEISSENBURGER Jacques Pharmacologie clinique, Faculté de Médecine P. & M.

Curie

- WOLF Claude Laboratoire de spectrométrie de masse, Faculté de Médecine P. &

M. Curie (Hôpital TENON)

18

Table des matières

 

REMERCIEMENTS  ...........................................................................................................................................  2  

LISTE  DES  PROFESSEURS  DES  UNIVERSITES  -­‐  PRATICIENS  HOSPITALIERS  ..............................  4  

LISTE  DES  MAITRES  DE  CONFERENCE  -­‐  PRATICIENS  HOSPITALIERS  .........................................  13  

TABLE  DES  MATIERES  ................................................................................................................................  18  

1  INTRODUCTION  –  CONTEXTE  ...............................................................................................................  21  

1.1   EPIDEMIOLOGIE  DE  L’INFECTION  A  VIH  ...........................................................................................................  21  

1.1.1   Le  VIH  dans  le  Monde  ..................................................................................................................................  21  

1.1.2   Le  VIH  en  France  ...........................................................................................................................................  23  

1.2   MODALITES  DE  DEPISTAGE  DE  L'INFECTION  A  VIH  EN  FRANCE  ..................................................................  33  

1.2.1   Principes  du  paradigme  «  exceptionnaliste  »  ...................................................................................  33  

1.2.2   Stratégies  actuelles  de  dépistage  ...........................................................................................................  34  

1.2.3   Le  dispositif  et  les  acteurs  du  dépistage  .............................................................................................  36  

1.2.4   Autres  lieux  de  dépistage  ..........................................................................................................................  37  

1.2.5   Le  rôle  des  COREVIH  ....................................................................................................................................  38  

1.3   VERS  UN  NOUVEAU  PARADIGME  ?  ......................................................................................................................  39  

1.4   EVOLUTION  DES  POSITIONS  INTERNATIONALES  .............................................................................................  41  

1.4.1   Les  recommandations  de  l’OMS  ..............................................................................................................  41  

1.4.2   Les  recommandations  des  CDC  ...............................................................................................................  43  

1.5   EVOLUTION  DES  POSITIONS  FRANÇAISES  .........................................................................................................  45  

1.5.1   Rapport  du  conseil  national  du  sida  (CNS)  de  novembre  2006  ................................................  45  

1.5.2   Les  recommandations  de  la  Haute  Autorité  de  Santé  2008-­‐2009  ..........................................  47  

1.5.3   Le  plan  national  de  lutte  contre  le  VIH/Sida  et  les  IST  2010-­‐2014  ........................................  50  

1.6   PREMIERES  ENQUETES  MENEES  DANS  LE  CADRE  DE  L'ELARGISSEMENT  DE  LA  PROPOSITION  DE  

DEPISTAGE  DU  VIH  ..........................................................................................................................................................  51  

19

1.6.1   Dépistage  et  services  d’accueil  des  urgences  ....................................................................................  51  

1.6.2   Dépistage  et  Médecine  générale  en  ville  .............................................................................................  52  

2  MATERIELS  ET  METHODES  ...................................................................................................................  55  

3  RESULTATS  .................................................................................................................................................  59  

3.1   INCLUSIONS  EN  FONCTION  DU  SITE  ...................................................................................................................  59  

3.2   INCLUSIONS  EN  FONCTION  DES  MEDECINS  INVESTIGATEURS  .......................................................................  59  

3.3   AGE  ET  SEXE  ...........................................................................................................................................................  60  

3.4   PAYS  DE  NAISSANCE  .............................................................................................................................................  61  

3.5   NOMBRE  D’ANNEES  PASSEES  EN  FRANCE  ........................................................................................................  61  

3.6   NIVEAU  D’ETUDES  ................................................................................................................................................  62  

3.7   PROFESSIONS  .........................................................................................................................................................  63  

3.8   NIVEAU  DE  CONNAISSANCES  A  PROPOS  DE  L’INFECTION  PAR  LE  VIH  .........................................................  63  

3.9   SEROLOGIE  VIH  ANTERIEURE  ............................................................................................................................  64  

3.10   ANCIENNETE  DE  LA  SEROLOGIE  VIH  ..............................................................................................................  65  

3.11   ACCEPTATION  DU  TEST  DE  DEPISTAGE  POUR  LE  VIH  .................................................................................  65  

3.11.1   Taux  d’acceptation  en  fonction  du  site  (p  >  0,05)  .......................................................................  66  

3.11.2   Taux  d’acceptation  en  fonction  de  l’investigateur  (p  =  0,0000119)  ....................................  67  

3.11.3   Taux  d’acceptation  en  fonction  du  sexe  (p  >  0,05)  ......................................................................  70  

3.11.4   Acceptation  en  fonction  des  connaissances  sur  l'infection  par  le  VIH  (p  =  0,00030592)

  70  

3.12   RAISONS  DU  REFUS  ............................................................................................................................................  71  

3.13   REALISATION  DU  TEST  ......................................................................................................................................  72  

3.13.1   Réalisation  en  fonction  de  l’âge  (p  =  0,008696)  ...........................................................................  73  

3.13.2   Réalisation  en  fonction  du  niveau  d’études  (p  =  0,031064)  ....................................................  73  

3.13.3   Réalisation  en  fonction  des  connaissances  sur  la  maladie  (p  =  0,04372)  .........................  74  

3.13.4   Réalisation  en  fonction  du  site  (p  =  0,00008  )  ...............................................................................  75  

3.13.5   Réalisation  en  fonction  de  l’investigateur  (p  =  0,00316)  .........................................................  75  

3.14   RESULTAT  DES  SEROLOGIES  VIH  EFFECTUEES  .............................................................................................  76  

20

4  DISCUSSION  ................................................................................................................................................  77  

5  CONCLUSION  ..............................................................................................................................................  83  

6  BIBLIOGRAPHIE  ........................................................................................................................................  84  

7  ANNEXES  ......................................................................................................................................................  89  

8  RESUME  ........................................................................................................................................................  92  

21

1 Introduction – Contexte

1.1 Epidémiologie de l’infection à VIH

1.1.1 Le VIH dans le Monde

Selon les estimations de l’ONUSIDA, le nombre de personnes vivant avec le VIH (le

virus responsable du sida) dans le Monde était de l'ordre de 34 millions (IC 95 %

[31,6 - 35,2 millions]) en 2010, contre 26,2 millions (IC 95 % [24,6 - 27,8 millions]) en

1999, ce qui correspondrait à une augmentation de la prévalence d'environ 29 % [1,

2]. C'est l’Afrique sub-saharienne qui supporte le poids le plus important de

l’épidémie mondiale, le nombre total de personnes y vivant avec le VIH était de 22,9

millions (IC 95 % [21,6 - 24,1 millions]) en 2010, soit 67 % du total mondial [1].

Figure 1 : Prévalence globale du VIH dans le monde en 2009 [2].

22

Durant l'année 2010, on estimait à 2,7 millions (IC 95 % [2,4 – 2,9 millions]) le

nombre de personnes nouvellement infectées par le VIH dans le Monde, dont

390 000 enfants (IC 95 % [340 000 - 450 000]). C'est près d’un sixième de moins

(14,8 %) qu'en 1999, année pendant laquelle on estimait que 3,1 millions de

personnes (IC 95 % [2,9 – 3,4 millions]) s'étaient contaminées [1].

En Afrique sub-saharienne, où la dynamique de l'épidémie est toujours la plus forte,

on estime à 1,9 millions (IC 95 % [1,7 – 2,1 millions]) le nombre de personnes

nouvellement contaminées en 2010, ce qui constitue une diminution sensible par

rapport à l'année 2001 : 2,2 millions (IC 95 % [1,9 –2,4 millions]) [1].

Le nombre de décès annuels liés au sida diminue désormais régulièrement à travers

le Monde surtout grâce à un accès plus large aux traitements antirétroviraux : après

avoir atteint un pic de 2,1 millions (IC 95 % [1,9 – 2,3 millions]) en 2004, on estimait

le nombre de décès dans le Monde à 1,8 millions (IC 95 % [1,6 –2,1 millions]) en

2009 [1].

On l'a vu, le nombre de personnes nouvellement contaminées chaque année par le

virus du sida a tendance à diminuer mais comme il y a dans le même temps une

baisse de la mortalité liée au sida grâce à un meilleur accès aux traitements

antirétroviraux, le nombre de personnes vivant avec le VIH est globalement en

augmentation dans le Monde [1].

À l’échelle mondiale, environ 50 % des personnes vivant avec le VIH sont des

femmes, tandis qu'elles représentent 59 % des patients en Afrique subsaharienne et

53 % dans les Caraïbes [1].

23

1.1.2 Le VIH en France

1.1.2.1 Notification obligatoire des cas de sida

Depuis 1986, les cliniciens doivent notifier tout patient présentant une pathologie

inaugurale du sida, sur la base d’une définition européenne [3], en créant un code

d’anonymat [4]. Les notifications sont transmises aux Médecins-inspecteurs des

Agences régionales de Santé concernées (ARS) qui les transmettent ensuite à

l’Institut national de veille sanitaire (InVS) qui centralise l'ensemble des cas [4]. Cette

notification obligatoire des cas de sida permet d'obtenir un maximum d'informations

pour mieux caractériser les personnes dépistées au stade le plus avancé de

l’infection (retard au dépistage) ou qui sont en échec de traitement antirétroviral.

1.1.2.2 Notification obligatoire des nouvelles infections à VIH

Cette notification a été mise en place en 2003. Elle part des biologistes qui doivent

déclarer, en créant un code d’anonymat, toute personne dont la sérologie VIH est

confirmée positive pour la première fois dans leur laboratoire. Les informations

cliniques et épidémiologiques sont complétées par le clinicien prescripteur du test [5].

Les notifications (comportant les deux volets, biologique et médical) sont adressées

aux Médecins-inspecteurs des ARS, qui doivent les coupler et les transmettre à

l’InVS [5]. L'intérêt principal de cette notification des nouvelles séropositivités à VIH

est de mieux décrire la dynamique de l'épidémie au sein de la population : combien

de personnes sont-elles dépistées chaque année et quelles sont les caractéristiques

de ces personnes (âge, sexe, orientation sexuelle, usage de drogues par voie

intraveineuse, pays d'origine, etc.) ? On peut ainsi identifier des populations plus à

risque de contamination par le VIH et développer des stratégies de prévention

adaptées.

24

1.1.2.3 La surveillance virologique

Elle consiste en la réalisation par le Centre national de référence (CNR) du VIH d’un

test d’infection récente et d’un sérotypage. Le test d’infection récente permet

d’estimer la part des contaminations récentes (≤ 6 mois en moyenne) parmi les

"nouvelles" découvertes de séropositivité à VIH. Le résultat de ce test est utilisé dans

un modèle mathématique pour estimer l’incidence annuelle de l’infection par le VIH

[6]. Le sérotypage permet lui de suivre l’évolution des groupes et des sous-types du

virus circulant actuellement en France et de surveiller l'évolution des résistances aux

traitements antirétroviraux. Le VIH le plus fréquemment rencontré encore aujourd'hui

en France est le VIH-1 du groupe M, de sous-type B.

1.1.2.4 Surveillance de l’activité globale de dépistage du VIH (LaboVIH)

Depuis 2001, l’InVS demande deux fois par an aux biologistes de l’ensemble des

laboratoires d’analyses de biologie médicale de ville et hospitaliers (soit environ 4300

laboratoires) de lui transmettre le nombre total de personnes testées pour le VIH

ainsi que le nombre de personnes confirmées positives pour la première fois, en

dénombrant séparément les sérologies VIH effectuées de façon anonyme dans une

CDAG (consultation de dépistage anonyme et gratuit). Le but de cette surveillance

est de suivre l’évolution du nombre de tests VIH effectués en France, d’aider à

l’interprétation des données de la notification obligatoire et de pouvoir en estimer le

degré d’exhaustivité [7].

1.1.2.5 L’activité de dépistage en France

En 2010, 4,98 millions (IC 95 % [4,91 - 5,05 millions]) de test VIH ont été réalisés. Ce

chiffre était en augmentation de 2003 à 2005 pour atteindre un pic de 5,29 millions,

25

puis il a diminué en 2006 et s’est stabilisé un peu au-dessous de 5 millions par an.

Huit pourcent des sérologies VIH sont réalisées dans le cadre d'un CDAG (proportion

inchangée depuis 2005), 77 % dans un laboratoire de ville, avec ou sans prescription

médicale [8]. En 2010, le nombre total de sérologies VIH effectuées rapporté à la

population française était de 77 pour 1 000 habitants (dont 6 pour 1 000 dans un

CDAG) [8]. Le nombre de sérologies pour le VIH confirmées positives en 2010 est

estimé à 10 836 (IC 95 % [10 377 - 11 295]), chiffre resté stable depuis 2007. La part

des sérologies confirmées positives dans les CDAG est quant à elle stable depuis

2003 et se situe aux alentours de 12 % du total [8]. La proportion de sérologies VIH

confirmées positives pour 1 000 sérologies réalisées est estimée à 2,2 en 2010.

1.1.2.6 Prévalence

Fin 2008, en utilisant la méthode directe, on estimait à 152 000 (IC 95 % [135 000 –

170 000]) le nombre total de personnes infectées vivant avec le VIH en France [9].

Ce chiffre est en augmentation constante avec une prévalence estimée - toujours

selon la méthode directe, à 134 000 (IC 95 % [100 000 – 170 000]) fin 2005 contre

106 000 (IC 95 % [89 000 - 122 000]) fin 1997 [10]. La méthode "directe" consiste à

diviser la population française en différents groupes dont on estime la taille et

auxquels on applique la prévalence du VIH observée à partir des enquêtes

disponibles dans la littérature. La prévalence de l’ensemble de la population est

obtenue en additionnant les estimations du nombre de personnes séropositives pour

le VIH dans chaque groupe [10, 11]. Les groupes choisis pour cette méthode sont les

HSH (= "Hommes ayant des rapports Sexuels avec des Hommes", c'est-à-dire les

homosexuels et les bisexuels masculins), les usagers de drogues par voie

intraveineuse, les hommes hétérosexuels non toxicomanes et les femmes non

toxicomanes, les hémophiles ou transfusés [10, 11].

26

1.1.2.7 Incidence

Les dernières estimations de l’incidence de l’infection à VIH ont été publiées en 2010

et portent sur la période 2003 – 2008 [6]. La méthode d’estimation utilisée par l’InVS

est fondée sur les résultats du test d’infection récente du CNR (qui permet de repérer

les infections datant de moins de six mois) parmi les personnes nouvellement

diagnostiquées, en tenant compte des antécédents de dépistage et du stade clinique

déclaré au moment du diagnostic [6]. Ce modèle d’estimation est calculé en faisant

l’hypothèse de stabilité des comportements de dépistage dans le temps et

d’indépendance entre contamination et recours au dépistage [6]. On estime donc que

6940 personnes (IC 95 % [6200 – 7690]) ont été nouvellement infectées par le VIH

en France en 2008 (cf. Figure 2) [6]. L’incidence globale de l’infection par le VIH en

France a diminué depuis 2003, elle est évaluée à 17 cas pour 10 000 personnes en

2008 (cf. Tableau 1) [6].

Figure 2 : Estimation du nombre de nouvelles infections à VIH dépistées par an en

France [6].

27

1.1.2.8 Découvertes de séropositivité à VIH

Chaque 1er décembre (Journée Mondiale de Lutte contre le VIH/sida), l’InVS publie

des données sur l’incidence de l’infection à VIH en France grâce à la déclaration

obligatoire des nouvelles infections. En 2010, ce sont 6 265 personnes (IC 95 %

[5 914 - 6 616]) qui ont découvert leur séropositivité pour le VIH [8]. Ce nombre est

stable depuis 2008, alors qu’il avait baissé de façon significative entre 2004 et 2007

(cf. Figure 3) [8].

Figure 3 : Nombre de découvertes de séropositivité VIH en France, 2003-2010 (Source : déclaration obligatoire des infections à VIH, InVS) [8].

Parmi les personnes nouvellement infectées en 2008, 48 % étaient des HSH. C'est

dans ce groupe à risque que la dynamique de l'épidémie est la plus importante. Les

personnes de nationalité étrangère vivant en France - autre groupe à risque dans

lequel la prévalence de l'infection par le VIH est plus importante que dans la

population générale -, représentent 45 % des infections par transmission

hétérosexuelle (cf. Tableau 1) [6].

28

Tableau 1 : Nombre de nouvelles infections et taux d’incidence pour 100 000

personnes par année, par population en 2008 [6]

1.1.2.9 Caractéristiques de l’épidémie à VIH en France

Le nombre total de nouvelles séropositivités à VIH est relativement stable sur la

période récente en France (2008-2010) et tous les points suivants méritent d'être

soulignés :

- Les personnes ayant découvert leur séropositivité à VIH en 2010 étaient âgées en

moyenne de 37,9 ans (36,3 chez les femmes et 38,7 chez les hommes) [8]. Entre

2003 et 2010, la proportion de jeunes de moins de 25 ans n’a pas évolué de façon

significative alors que la proportion des 25-49 ans a diminué (de 77 % à 70 %,

p < 10-3) tandis que la proportion des 50 ans et plus a, elle, augmenté (de 12 % à

18 %, p < 10-3) [8].

- Un peu plus de la moitié (52,3 %) des personnes découvrant leur séropositivité à

VIH en 2010 étaient nées en France et un tiers en Afrique sub-saharienne [8]. La

proportion de personnes nées en France ou en Europe a régulièrement augmenté

entre 2003 et 2010 (passant respectivement de 42 % à 52 % et de 2 % à 4 %,

p < 10-3). A contrario, la part des personnes nées en Afrique sub-saharienne a

significativement diminué depuis 2003 (passant de 44 % à 32 %, p < 10-3) [8].

29

- La proportion d’hommes parmi les personnes ayant découvert leur séropositivité à

VIH continue à augmenter en 2010 puisqu'elle est maintenant de 68 % contre 57 %

en 2003 [8]. Parmi les personnes ayant découvert leur séropositivité en 2010, la

proportion de personnes contaminées au cours de rapports hétérosexuels est

estimée à 57 % (soit 97 % des femmes et 38 % des hommes dépistés), ce qui

représente 3 600 personnes (IC 95 % [3 355 - 3 818]), contre 60 % en 2009 (cf.

Tableau 1) [11]. L’incidence de l’infection à VIH chez les hétérosexuels a été estimée

à 108 infections pour 100 000 personnes en 2008, en baisse significative depuis

2003 [6]. La proportion d'HSH parmi les personnes découvrant leurs séropositivité en

2010 s’élevait à 40 % (soit 2 500 personnes (IC 95 % [2 341 - 2 707]), contre 37 en

2009 ; ce chiffre est en augmentation constante depuis 2003 (cf. Figure 4) [8].

L’incidence de l’infection à VIH parmi les HSH en 2008 était estimée a 1 006

infections pour 100 000 personnes, soit presque dix fois plus que l’incidence estimée

chez les hétérosexuels, toutes nationalités confondues, et 200 fois plus que

l’incidence estimée chez les hétérosexuels de nationalité française [6]. L’enquête

PREVAGAY, réalisée en 2009 auprès de 917 hommes fréquentant les lieux de

convivialité gay parisiens, a permis pour la première fois de disposer d’une

estimation de la prévalence de l’infection à VIH au sein de la population gay. Cette

enquête a retrouvé une prévalence très élevée, estimée à 17,7 %, chez ces hommes

qui ont très souvent des rapports sexuels à risque avec d'autres hommes dans le

contexte parisien. Bien entendu, cette estimation ne peut absolument pas être

généralisée à l'ensemble de la population homosexuelle masculine en France [13].

- La proportion d’usagers de drogue par voie intraveineuse (UDI) parmi les

personnes ayant découvert leurs séropositivité en 2010 est estimée à 1 %, soit

environ 70 personnes (IC 95 % [43-100]), chiffre stable depuis 2003 (cf. Figure 4)

30

[8]. L’incidence de l’infection à VIH parmi les UDI était estimée en 2008 à 86 cas

pour 100 000 habitants.

Figure 4 : Découverte de séropositivité à VIH en France en fonction du mode de

contamination [12].

- Rapporté à la population française, le nombre de découvertes de séropositivité à

VIH en 2010 était de 97 cas par million d’habitants. Les taux de découverte sont très

disparates sur l'ensemble du territoire français : ils sont nettement supérieurs à la

moyenne nationale en Ile-de-France (IDF) et dans les départements français

d'Amérique (DFA), la Martinique, la Guadeloupe et la Guyane. La région Ile-de-

France, forte de 11 millions d'habitants, concentre 44 % de l’ensemble des

découvertes de séropositivité à VIH ; les DFA, 9 % (cf. Figure 5) [8].

31

Figure 5 : Taux de découverte de séropositivité à VIH par million d’habitants et par

région en France, 2010 [8].

- En 2010, 29 % des découvertes de séropositivité à VIH correspondaient a une

infection récente ; cette part était plus élevée chez les HSH (44 %) que chez les

hétérosexuels nés en France (30 %) et que chez les hétérosexuels nés a l’étranger

(13 %). C'est en Midi-Pyrénées et en région Provence-Alpes-Côte d'Azur (PACA)

que l'on trouvait la plus grande part d'infections récentes (43 % et 40 %

respectivement) [8].

- Parmi les personnes ayant découvert leur séropositivité à VIH en 2010, 29 %

avaient un taux de lymphocytes T CD4+ inférieur à 200/mm3 au moment du

diagnostic (ce qui témoigne d'une immunodépression importante et de l'ancienneté

de l'infection, autrement dit d'un retard au diagnostic de l'infection à VIH) ; 20 %

avaient un taux compris entre 200 et 349/mm3, 21 % entre 350 et 499/mm3 et 30 %

> 500/mm3. Ces proportions sont restées constantes entre 2008 et 2010 [8].

32

- A la fin décembre 2008, au titre du régime général de l’Assurance maladie

(couvrant 88 % de la population française), 89 911 personnes bénéficiaient de l’ALD

(affection de longue durée) au titre de l'infection à VIH. Ce chiffre était de 86 485 à la

fin 2007 et de 83 281 à la fin 2006, soit une augmentation de 4 % par an [14]. En

extrapolant les données du régime général à l’ensemble de la population française,

on peut estimer le nombre de personnes qui devraient bénéficier de l’ALD pour

l’infection à VIH à 102 000 personnes en 2008 [9]. En sachant que la prévalence de

l’infection à VIH en France était estimée à 152 000 personnes en 2008, on peut par

différence estimer que le nombre de personnes infectées par le VIH qui ne

connaîtraient pas leur statut vis-à-vis du VIH - ou qui ne se font pas suivre - à environ

50 000 personnes (avec une fourchette allant de 32 000 à 68 000 personnes) [9].

33

1.2 Modalités de dépistage de l'infection à VIH en France

Le premier test de dépistage du VIH a été mis au point en 1984 et, en France, il a été

rendu obligatoire à partir du 1er août 1985 pour les dons de sang et à partir du 1er juin

1987 pour les dons d’organes [15, 16]. Dans toutes les autres circonstances, les

autorités sanitaires se sont prononcées à l'époque contre toute pratique de dépistage

obligatoire ou même systématique en dehors de l’examen prénuptial - qui n’existe

plus de nos jours -, et du suivi de grossesse. Plusieurs textes réglementaires sont

opposés au dépistage systématique chez les UDI, en milieu pénitentiaire, dans

l’armée ou pour les membres de la fonction publique. Une circulaire datant d’octobre

1987 exclut même fermement la généralisation du test VIH a l’ensemble des

malades hospitalisés dans les établissements de santé [17].

1.2.1 Principes du paradigme « exceptionnaliste »

Le système de dépistage de l’infection à VIH en France et dans la majorité des pays

développés s'est appuyé au tout début de l'épidémie (dans les années 1980) sur les

principes suivants :

• Nécessité d’un consentement éclairé clairement exprimé par la personne.

• Insistance sur le respect de la confidentialité.

• Importance du principe de volontariat et de la responsabilisation individuelle

dans la démarche de dépistage.

• Rôle essentiel de l’accompagnement, notamment en cas de découverte d’une

séropositivité.

Ces principes fondateurs ont contribué à la singularité du dépistage de l’infection à

VIH qui s'écarte nettement du cadre général du contrôle des maladies

34

transmissibles. Cette approche est avant tout très protectrice des droits des individus

et a été qualifiée par certains « d'exceptionnalisme » [18]. Le paradigme du

dépistage de l’infection à VIH reposait alors sur un recours à l’information plutôt qu’à

la contrainte et sur la volonté très marquée de respecter le droit des personnes

atteintes, ou à risque de l'être [19]. Cette approche spécifique du dépistage de

l’infection à VIH s’expliquait initialement par les particularités de cette pathologie :

• Le risque de stigmatisation et de discrimination à l’encontre des personnes

vivant avec le VIH/sida (à cause notamment de la peur irraisonnée de la

contamination).

• Les bénéfices individuels limités du dépistage en l’absence de traitement

efficace à l'époque.

• Les spécificités des groupes de populations particulièrement touchés par

l’infection (UDI, migrants, population carcérale, précaires, prostitué(e)s).

1.2.2 Stratégies actuelles de dépistage

De nos jours, le dépistage de l’infection à VIH repose principalement sur une

démarche volontaire individuelle, guidée et orientée par les professionnels de santé

en fonction de l’exposition à un risque de contamination (rapports sexuels à risque).

On distingue les trois situations suivantes : le dépistage obligatoire, le dépistage

systématique et le dépistage volontaire.

1.2.2.1 Dépistage obligatoire

Le dépistage " obligatoire " concerne uniquement les dons de sang ou de tissus ou

d’organes [15, 16] et la procréation médicalement assistée (PMA). Depuis 2003,

35

dans les affaires de viol ou d’agression sexuelle, à la demande de la victime ou

lorsque son intérêt le justifie, le Procureur de la République peut exiger la pratique

d’un test de dépistage du VIH pour l'agresseur présumé sans obtenir forcément son

consentement [20].

1.2.2.2 Dépistage systématique

Dans ce cadre-là, il est entendu que le test VIH est proposé de façon systématique, il

n'est pas imposé, sa réalisation reste soumise au consentement du sujet. Le

dépistage peut prendre deux formes distinctes : dépistage avec obtention d'un

consentement préalable à la réalisation du test (" opt-in ") et dépistage de routine

avec consentement présumé de la personne qui est informée qu’elle sera testée

automatiquement sauf si elle exprime clairement un refus (" opt-out "). En France, le

dépistage " systématique " est proposé dans deux circonstances : aux femmes

enceintes lors de la 1ère consultation prénatale et en cas d’incarcération [21, 22].

1.2.2.3 Dépistage volontaire

C’est la situation de dépistage du VIH la plus fréquente : le sujet prend lui-même

l’initiative de réaliser un test après avoir éventuellement demandé des conseils à un

professionnel de santé. La réalisation du test VIH s’accompagne dans cette situation

d’un counselling pré-test [23]. Le counselling consiste en un échange empathique

entre un médecin et un sujet qui a décidé de réaliser un test afin de connaître ses

motivation réelles, d’évaluer ses connaissances sur les modes de transmission du

VIH et de préciser sa perception subjective du risque. Cet échange vise également à

anticiper les émotions liées au résultat du test, notamment dans le cas où celui-ci

serait positif. C’est enfin une occasion de renforcer les messages de prévention et de

36

faire diffuser des informations correctes sur l'infection à VIH dans la population

générale.

1.2.3 Le dispositif et les acteurs du dépistage

Le dispositif actuel de dépistage du VIH fait intervenir les structures traditionnelles de

soins (hôpitaux, etc.) et repose également sur des structures spécifiques mises en

place en 1988 en France : les Consultations de dépistage anonyme et gratuit

(CDAG). En 1987, les autorités ont pris conscience que de nombreuses personnes

fréquentaient les centres de collecte de sang afin de pouvoir connaître leur statut

sérologique vis-à-vis du VIH car dès 1985 les centres de transfusion sanguine

offraient la possibilité de réaliser un test VIH gratuitement [24]. Un dispositif de

dépistage anonyme et gratuit a été mis en place l'année suivante dans chaque

département français, dont l’objectif initial était de faciliter l'accès au dépistage en

supprimant les barrières liées au coût du test et au risque de non confidentialité des

résultats. La loi stipule que les CDAG participent au dispositif de lutte contre

l’infection par le VIH en assurant les fonctions d’accueil et d’information des

personnes, d’examen médical et biologique ainsi que d’orientation. En revanche, les

CDAG n’ont pas vocation à assurer le suivi des patients séropositifs pour le VIH, le

caractère anonyme et gratuit doit être préservé [25, 26]. En cas de résultat positif,

l’anonymat peut être levé avec l’accord du patient qui sera alors dirigé vers un centre

spécialisé pour sa prise en charge. Une circulaire datant de 1998 rappelle le rôle

essentiel que les CDAG doivent jouer pour l’accès au dépistage du VIH et pour la

prévention des populations vulnérables (UDI, prostitués, HSH, etc.) et elle définit cinq

objectifs prioritaires pour les CDAG [27] :

• Permettre une prise en charge précoce après une exposition à un risque de

transmission

37

• Rendre le dispositif visible pour tous en diffusant régulièrement des

informations au grand public

• Faciliter l’accès au dépistage des personnes précarisées et des personnes

vulnérables

• Renforcer la prévention en aidant chaque consultant à définir sa propre

stratégie personnelle de prévention vis-à-vis du VIH, mais aussi du VHC (virus

de l'hépatite virale C) et des autres infections sexuellement transmissibles

(IST)

• Renforcer le lien entre dépistage et prise en charge.

Toutes ces missions doivent être effectuées par une équipe pluridisciplinaire

comportant des médecins, des infirmières, des assistantes sociales, des

psychologues qui, tous, doivent être formés à l’accueil des consultants et à

l’éducation pour la santé et qui doivent avoir des connaissances solides sur l’usage

des substances psychoactives, la sexologie et l’infection par le VIH. Un cahier des

charges devant être respecté par les CDAG est détaillé dans l’arrêté du 3 octobre

2000 relatif aux consultations de dépistage anonyme et gratuit. En 2009, on

dénombrait en France 390 CDAG, dont 67 antennes situées en prison [7].

1.2.4 Autres lieux de dépistage

D’autres structures de soins plus traditionnelles sont également impliquées dans le

dépistage du VIH depuis les années 1980, en particulier quand il s’agit de publics

plus spécifiques ; la réalisation du test y est là aussi gratuite mais pas

nécessairement anonyme :

38

• Centres d’Information, de dépistage et de diagnostic des infections

sexuellement transmissibles (CIDDIST)

• Centres de planification et d’éducation familiale (CPEF)

• Centres de lutte antituberculeuse (CLAT).

• Permanences d’accès aux soins de santé (PASS)

• Consultations de dépistage et d’orientation (CDO).

1.2.5 Le rôle des COREVIH

Les Comités de coordination régionale de lutte contre le VIH (COREVIH) ont

remplacé en 2007 les Centres d’information et de soins de l’immunodéficience

humaine (CISIH) pour organiser à l’échelle d’un territoire de Santé la lutte contre

l’infection à VIH [28]. Ces COREVIH sont composés de professionnels de santé

(hospitaliers et libéraux), de représentants administratifs des établissements de

santé, de travailleurs sociaux et médico-sociaux mais aussi d’usagers du système de

santé, de membres des associations de patients ainsi que de personnalités

qualifiées. Leur mission principale, en lien avec les ARS, est d’améliorer la

prévention, le dépistage, le soin, la prise en charge hospitalière et extrahospitalière

des patients et de favoriser la participation des usagers du système de santé. A ce

titre, les COREVIH, véritable fer de lance de la lutte contre le sida, jouent un rôle très

important pour élaborer et mettre en œuvre de la politique de dépistage du VIH sur le

terrain.

39

1.3 Vers un nouveau paradigme ?

A la fin des années 1990 et au début des années 2000, grâce notamment au

développement de nouveaux moyens thérapeutiques plus efficaces (les

« trithérapies » sont apparues vers 1996 et ont révolutionné la prise en charge des

patients infectés par le VIH en démontrant très rapidement leur efficacité en terme de

restauration immunitaire et de contrôle de la réplication virale), des réflexions

nouvelles ont émergé concernant les stratégies de dépistage du VIH. L’amélioration

des méthodes de diagnostic biologique, les modifications de l’épidémiologie de

l’infection par le VIH dans les pays développés (de moins en moins d’UDI touchés et

de plus en plus de femmes hétérosexuelles et de migrants, la persistance d’une

épidémie très importante chez les HSH) et encore trop souvent un retard au

dépistage (i.e. patients dépistés trop tardivement, à un stade où le virus était déjà

responsable d’une immunodépression importante) ont poussé de nombreux auteurs

à promouvoir la mise en place d’un nouveau modèle de dépistage du VIH qui

remettrait en cause le paradigme « exceptionnaliste » sur lequel toutes les stratégies

s’appuyaient auparavant.

Au moment de sa découverte, au début des années 1980, l’infection par le VIH était

considérée comme une infection « à part » essentiellement en raison de l’absence

de moyens thérapeutiques et prophylactiques efficaces : alors qu’on ne pouvait

attendre qu’un très faible bénéfice individuel d’un dépistage précoce de l’infection à

VIH chez un individu – en effet, on n’avait pas à cette époque les moyens

thérapeutiques pour que les personnes infectées par le VIH restent en bonne santé

et, pire, on devait leur annoncer que leur espérance de vie était très limitée, moins de

deux ans pour la plupart, une fois qu’ils avaient atteint le stade du sida -, la politique

40

de dépistage devait donc être avant tout être très protectrice pour les individus. La

logique de Santé Publique qui consiste à vouloir dépister systématiquement tous les

patients porteurs d’une infection transmissible passait alors après le respect absolu

des droits des individus (droit à l’anonymat, droit à l’information, droit aux meilleurs

soins possibles). Un des principaux effets pervers de cette approche c’est que les

personnes infectées qui n’appartiendraient pas clairement à un groupe à risque ne

se voient jamais proposer de réaliser un test VIH et soient donc découverts que trop

tardivement. Cela implique une perte de chance pour elles-mêmes et aussi un risque

accru de transmission du VIH aux partenaires sexuels éventuels avant que le

diagnostic ne soit fait.

Etant donné les immenses améliorations thérapeutiques obtenues à la fin des

années 1990, certains auteurs ont appelé à une « normalisation » et, comme De

Cock, ont préconisé de « considérer désormais le VIH/sida comme les autres

maladies infectieuses pour lesquelles un diagnostic précoce est essentiel afin de

délivrer des thérapeutiques et des mesures préventives appropriées, dans le respect

du consentement éclairé et de la confidentialité » [18]. Pour tous ces auteurs,

l’approche « historique » du dépistage du VIH ne permettait plus de répondre de

façon satisfaisante aux besoins en matière de diagnostic, de traitement et de

contrôle de l’infection [5]. Non seulement elle échouerait à identifier de façon précoce

l’ensemble des personnes infectées qui pourraient bénéficier d’un traitement

antirétroviral devenu efficace, mais elle pourrait également perpétuer la

stigmatisation associée à cette infection en ne proposant le dépistage qu’aux

personnes identifiées comme ayant des comportements à risque. Une nouvelle

approche de Santé Publique, basée sur le développement d’un dépistage du VIH

« en routine », semblait la seule à même d’atteindre les objectifs fixés : dépister le

plus de gens infectés possibles, le plus tôt possible au cours de leur infection, pour

41

proposer un traitement anti-VIH efficace rapidement et limiter le nombre de nouvelles

contaminations sexuelles. Ce dépistage de routine serait proposé dans les structures

de soins et serait accompagné d’un transfert des ressources du counselling « pré-

test », jusque là obligatoire, vers un counselling « post-test » effectif, ainsi qu’un

renforcement du lien entre dépistage et prise en charge des personnes séropositives

pour le VIH [30, 31]. Les bénéfices attendus d’un dépistage de routine, proposé à

l’ensemble de la population, seraient aussi bien individuels que collectifs : le

dépistage élargi à l’ensemble de la population constituerait un moyen de contrôle de

l’épidémie en induisant la modification des comportements à risque ; il modifierait la

prise en charge et le pronostic de l’infection à VIH en permettant l’initiation d’un

traitement antirétroviral au tout début de l’infection ; il serait donc un outil de

prévention en permettant un diagnostic plus précoce ; enfin, en banalisant petit à

petit la proposition de test VIH, on diminuerait d’autant le caractère stigmatisant de

l’infection [32].

1.4 Evolution des positions internationales

1.4.1 Les recommandations de l’OMS

A partir de 2004, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) a préconisé la mise en

place d’une politique d’offre du dépistage VIH en routine dans les pays en

développement (PED) dans lesquels la prévalence de l’infection à VIH est très forte

(parfois supérieure à 25 %) et où l’on dispose d’un accès possible aux traitements

antirétroviraux. En juin 2004, conjointement avec l’ONUSIDA, l’OMS a recommandé

de distinguer quatre stratégies de dépistage [33] :

42

• Le dépistage individuel et volontaire, réalisé à l’initiative de toute personne

souhaitant connaître son statut sérologique vis-à-vis du VIH

• La réalisation d’un test à visée diagnostique en cas de signes évocateurs

d’une primo-infection par le VIH ou d’une maladie opportuniste du sida

• La proposition en routine de réaliser un dépistage du VIH pour tous les

patients pris en charge pour une IST, pour les personnes suivies dans des

structures associées à une forte prévalence de l’infection par le VIH et pour

les femmes enceintes

• Le dépistage obligatoire dans le cadre du don de sang et du don d’organe.

En mai 2007, l’OMS a produit de nouvelles recommandations destinées aux

professionnels de santé des PED proposant la mise en œuvre de stratégies « out

put » dans les structures de soins en fonction du type d’épidémie existant localement

[34] :

• En cas d’épidémie « généralisée », l’OMS considère que « les soignants

doivent recommander un dépistage du VIH à tous les adolescents et adultes

examinés dans les établissements de santé, médicaux ou chirurgicaux,

publics ou privés, hospitaliers ou ambulatoires, mobiles ou de proximité ».

• En cas d’épidémie « peu étendue » ou « concentrée », l’OMS ne formule pas

la même recommandation mais préconise, en fonction de la situation

épidémiologique locale, la proposition d’un dépistage du VIH en routine dans

les services de dépistage et de prise en charge des IST, dans les structures

de santé destinées aux populations les plus exposées (UDI, prostitué(e)s,

etc.), dans les services de santé périnatale et dans les services de prise en

charge de la tuberculose.

43

1.4.2 Les recommandations des CDC

Aux USA, les Centers for disease control and prevention (CDC, Atlanta) ont

largement participé à faire évoluer les stratégies de dépistage de l’infection par le

VIH en soutenant l’idée qu’il fallait se donner les moyens d’avoir des diagnostics plus

précoces et qu’il fallait promouvoir le dépistage « de routine ». En effet, dès 2001, les

CDC ont publié des recommandations en faveur d’un dépistage de routine du VIH

dans les zones géographiques où la prévalence de l’infection par le VIH était ≥ 1 %

et chez toutes les personnes ayant des comportements à risque quelle que soit

localement la prévalence du VIH [35]. Ces recommandations se sont souvent

avérées difficiles à mettre en œuvre car les données de prévalence n’étaient pas

toujours disponibles pour guider la proposition d’un dépistage systématique. En

2003, une nouvelle initiative a été lancée par les CDC dans le but d’améliorer le

diagnostic précoce de l’infection par le VIH et de renforcer les liens entre dépistage

et soins des patients : les CDC proposaient l’intégration du dépistage du VIH dans

les soins de routine dans les zones géographiques où la prévalence de l’infection par

le VIH dépassait 1 % et proposaient de mettre en œuvre un nouveau système de

dépistage en dehors des structures traditionnelles de soins par le recours notamment

aux tests de dépistage rapide [36]. En 2006, les CDC révisèrent leurs

recommandations en matière de dépistage du VIH et définirent quatre objectifs

principaux [37] :

• Augmenter le recours au dépistage du VIH dans les structures de soins

• Favoriser une détection plus précoce de l’infection par le VIH

• Identifier les personnes infectées par le VIH ignorant leur statut sérologique et

les orienter vers une prise en charge adaptée

• Réduire encore la transmission périnatale du VIH.

44

Ces recommandations ne concernaient que le dépistage dans les structures

classiques de soins, elles n’ont pas modifié les recommandations qui existaient déjà

pour les populations dites « à haut risque » et pour les structures extrahospitalières.

Les CDC ont formulé trois préconisations principales [37] :

• La proposition en routine d’un dépistage du VIH pour tous les patients âgés de

13 à 64 ans, sauf en cas de prévalence documentée de l’infection à VIH non

diagnostiquée < 0,1 %

• La réalisation du dépistage du VIH en routine sauf si le patient s’y oppose

(" opt out screening ") et la suppression de l’obligation de recueil d’un

consentement écrit spécifique pour le dépistage du VIH (le consentement

général aux soins étant considéré comme suffisant)

• La suppression de l’obligation de counselling pré-test pour chaque patient, le

counselling étant réservé aux personnes ayant des pratiques à risque.

A travers ces recommandations, les CDC cherchaient à distinguer deux situations : le

" dépistage/diagnostic", qui visait à la détection plus précoce de l’infection à VIH, et le

" dépistage/counselling " conçu comme une intervention à visée préventive auprès

des personnes non infectées qui avaient des pratiques a risque. Ces

recommandations de 2006 bénéficièrent d’une très grande publicité aux Etats-Unis et

ont été largement discutées. Certains auteurs ont soulevé la difficulté de mettre en

œuvre de telles mesures, d’autres ont contesté les données qui avaient servi pour

établir ces recommandations ou considéraient que le bénéfice du dépistage en

population générale était insuffisamment démontré [38, 39].

45

1.5 Evolution des positions françaises

1.5.1 Rapport du conseil national du sida (CNS) de novembre 2006

C'est à l’invitation du groupe d’experts sur le VIH/sida, regroupés sous la direction du

Pr. Patrick Yéni, que le CNS s’est saisi en juin 2006 de la question de l'évolution du

dispositif de dépistage de l’infection à VIH en France [40]. Le CNS a pris acte de la

persistance du retard au dépistage du VIH - et donc du retard à la prise en charge

des patients infectés -, malgré un taux de dépistage par habitant parmi les plus

élevés en Europe et a adopté en session plénière le 16 novembre 2006 un rapport

plaidant pour l'élargissement de la proposition de dépistage du VIH et pour une

évolution de la façon de proposer le test VIH [41] :

- Elargissement de la proposition de test VIH à toute la population de façon générale

tout en menant un effort plus spécifique dans les régions à forte prévalence (IDF,

DFA, PACA). Pour optimiser le dépistage, le CNS demande dans son rapport de

mieux utiliser les structures déjà existantes (CDAG, etc.) et réclame aussi un meilleur

accès au dépistage dans les régions prioritaires et pour les personnes les plus

exposées. Le CNS souhaite que les COREVIH participent activement à l’évolution de

l’offre de dépistage et propose que les CDAG orientent plus volontiers leurs actions

vers les communautés au sein desquelles la prévalence du VIH est la plus forte

(HSH, migrants). Le CNS recommande de généraliser la proposition de test lors des

recours aux soins dans les régions à forte prévalence pour la population

sexuellement active, tout en rappelant que les dépistages faits à l’insu des patients

sont formellement proscrits et que la réalisation du test VIH doit rester soumise à

l’accord préalable du patient. Une proposition de test VIH doit être faite au cours d’un

bilan de santé systématique, que ce soit dans les associations humanitaires de

santé, dans le cadre de la permanence d’accès aux soins, mais aussi au moment

46

d’une incarcération. Un test VIH devrait être systématiquement proposé aux futurs

pères (par exemple, au moment de la visite du 4ème mois de grossesse), comme il

est proposé aux femmes enceintes pendant leur grossesse (un test VIH négatif chez

la future mère n'élimine pas formellement une séropositivité VIH chez le futur père).

Le CNS veut aussi toucher des publics différents et notamment les personnes

fortement exposées au risque de contamination par le VIH et qui ne se rendent pas

spontanément dans les structures de dépistage en poussant les CDAG à

développer des opérations " hors-les-murs " (i.e. en dehors des structures

hospitalières traditionnelles : dans les locaux des associations, dans les lieux de

drague, dans les boîtes de nuit, etc.).

- Repenser le counselling et la réalisation du test VIH : pour le CNS, la proposition du

test VIH devrait être assortie du « droit de pouvoir refuser » et d’un temps pour la

réflexion. Autre point, l’obligation d’un counselling pré-test apparaissant parfois

comme un frein au dépistage, le rapport propose donc que le médecin s'en dispense

lorsqu'il s'agit d'un test de dépistage réalisé à l’occasion d’examens courants. A

contrario, le counselling devrait être renforcé lors des consultations suite à une prise

de risque ou à un changement de vie sexuelle, après une rupture ou lors de la

prescription d'un contraceptif. De plus, le CNS évoque pour la première fois la

possibilité de confier le suivi et le counselling à d'autres professionnels de santé tels

que les infirmières, les psychologues voire à des membres d'associations.

Concernant plus spécifiquement les tests de dépistage, le rapport de 2006 propose

d’évaluer la pertinence de réaliser désormais un seul test ELISA (au lieu de deux) et

d’élargir l’utilisation des tests rapides. Un test " rapide " permet d'obtenir en quelques

minutes, en dehors d'un laboratoire, le résultat du test VIH d'un patient en utilisant du

sang capillaire ou sa salive (à noter : les tests salivaires ne sont pas aussi sensibles

et spécifiques que les tests rapides sanguins). Ainsi, un médecin généraliste pourrait

47

utiliser les tests rapides à son cabinet pour proposer à sa patientèle de se faire

dépister durant une consultation banale, tout comme les membres de certaines

associations de patients pourraient s'en servir sur des lieux de drague ou des lieux

de fête. L'intérêt majeur des tests rapides est d'éviter de perdre de vue les personnes

qui sont venues dans une CDAG pour faire un test VIH et qui ne reviennent pas

chercher leur résultat. Ils sont aussi un outil supplémentaire pour aider à identifier les

milliers de personnes qui sont infectées et qui l'ignorent encore.

1.5.2 Les recommandations de la Haute Autorité de Santé 2008-2009

En 2007, malgré une importante activité de dépistage du VIH en France (avec 5

millions de sérologies réalisées par an, la France se situe au deuxième rang

européen derrière l’Autriche), de très nombreux patients étaient dépistés à un stade

encore trop tardif de l’infection par le VIH (i.e. au stade sida et/ou avec un taux de

lymphocytes T CD4+ < 200/mm3). Ce retard au dépistage en France a été mis en

évidence dans trois études menées dans les années 2000. Dans l’étude de Delpierre

et al. qui portait sur 5 702 patients dépistés entre janvier 1996 et juin 2005 et inclus

dans la base de données NADIS, le retard au dépistage concernait 30,1 % de la

population de l’étude [42]. Une seconde étude menée par Delpierre et al. grâce aux

donnés issues de l’enquête ANRS – EN12 – VESPA a permis de retrouver parmi les

1 077 patients adultes dépistés pour le VIH entre 1996 et 2003 un retard au

dépistage chez 33,1 % des patients [43]. L’étude de Lanoy et al. a quant à elle porté

sur 18 721 patients inclus dans la base hospitalière FHDH entre le 1er janvier 1997 et

le 31 décembre 2002 et a estimé la prise en charge tardive dans cette population à

48

35,7 % [44]. Ces trois grandes études ont permis d’identifier les principaux facteurs

de risque de dépistage tardif :

o Le sexe masculin

o Un âge supérieur a 30 ans

o Un mode de transmission autre que par rapport homosexuel

o Etre en couple stable (qu'on soit un homme ou une femme) et/ou avoir des

enfants

o Etre un migrant (homme ou femme).

Munie de ces informations, la Haute Autorité de Santé (HAS) émet en octobre 2008

un premier volet de recommandations sur les modalités du diagnostic biologique de

l’infection à VIH et sur la place que devraient occuper les tests rapides VIH dans les

stratégies de dépistage [45]. La HAS préconise - à l'instar du CNS - de ne plus

utiliser désormais qu’un seul test ELISA sur le premier prélèvement sanguin,

combiné avec la détection de l’antigène p24 (on parle de tests VIH " combinés ", dits

de 4ème génération). La confirmation d'une sérologie positive par Western Blot est

maintenue ainsi que la nécessité de réaliser un deuxième prélèvement sanguin au

patient. La HAS tranche également en faveur d'un délai de six semaines pour

rassurer complètement une personne après une prise de risque au cours d'un

rapport sexuel lorsqu'on utilise les tests combinés (il fallait 3 mois d'attente avec les

tests plus anciens). Enfin, la HAS valide l’intérêt des test rapides VIH et recommande

leur utilisation dans les situations d’urgence (par exemple, quand un patient se

présente aux urgences avec un tableau clinique évocateur d'une maladie

opportuniste du sida). Ces tests rapides doivent être réalisés par un professionnel de

santé dans une structure de soins avec le consentement éclairé de la personne et

obligatoirement associés a un test de dépistage sanguin classique. En octobre 2009,

49

la HAS présente un second volet de recommandations qui incite à faire évoluer de

façon révolutionnaire le dispositif de dépistage du VIH [46] : la HAS recommande en

effet désormais de proposer le test de dépistage du VIH à l'ensemble de la

population française entre 15 et 70 ans. Chacun devrait se voir proposer de réaliser

le test VIH au moins une fois dans sa vie, même si la personne n'a jamais eu de

comportement " à risque ". Un double objectif est poursuivi : dépister les milliers de

personnes infectées et qui pourtant ne se sentent pas concernés par cette infection,

et banaliser la proposition de test VIH au sein de la population générale. Pour réussir

cette stratégie nécessite de mobiliser l'ensemble des acteurs de santé : les médecins

généralistes, les services de soins primaires et les services hospitaliers (services

d'urgences et d'hospitalisation classique). Compte tenu de l'hétérogénéité de

l'épidémie et de l'existence de groupes de population dans lesquels l'infection à VIH

est beaucoup plus fréquente, la HAS préconise également de proposer un dépistage

ciblé et régulier aux UDI, aux HSH et aux personnes qui ont de multiples partenaires.

Un test de dépistage du VIH doit aussi être proposé au moment du diagnostic d'une

IST, à l'occasion de la première prescription d'une contraception ou au moment d'une

incarcération. La HAS insiste sur le rôle majeur que doivent jouer les médecins

généralistes pour encourager et faciliter le recours volontaire et individuel au

dépistage et propose aussi qu'un test VIH puisse se faire directement dans les

laboratoires d'analyses médicales sans prescription d'un médecin. En octobre 2010,

des travaux de modélisation menés par le Pr. Y. Yazdanpanah sous l'égide de la

HAS ont été publiés : un simple dépistage VIH proposé à l’ensemble de la population

française âgée de 15 à 70 ans couplé au dépistage répété annuellement pour les

populations dites à risque serait une stratégie coût-efficace (car on identifierait alors

toutes les personnes infectées qui pourraient être traitées par antirétroviraux. Ainsi,

le nombre de personnes atteintes du sida diminuerait et le nombre de nouvelles

50

contaminations par voie sexuelle tendrait vers zéro grâce aux mesures de prévention

et à l'efficacité des traitements) [47].

1.5.3 Le plan national de lutte contre le VIH/Sida et les IST 2010-2014

Le nouveau Plan National de Lutte contre le VIH/sida et les IST 2010-2014, élaboré

et présenté en novembre 2010 par le Ministère de la Santé, s’est largement inspiré

des recommandations du groupe d’experts sur la prise en charge médicale des

personnes infectées par le VIH (Rapport Yéni 2010) et des diverses

expérimentations menées sur le terrain. Ce plan impulse une stratégie volontariste

de promotion et de renforcement du dépistage du VIH à travers 3 grands axes [48] :

o Une proposition de dépistage élargie, hors notion de risque d’exposition au

VIH, à l’ensemble de la population générale, par tous les professionnels de

Santé de premier recours, associée à une offre de dépistage ciblée et

systématique pour les publics les plus exposés ou dans les situations

identifiées d’exposition

o Le développement d’une offre de dépistage communautaire, non médicalisée,

en direction des populations les plus exposées et les plus vulnérables ne

voulant ou ne pouvant pas recourir au dispositif « classique »

o Le renforcement et la réorganisation du dispositif anonyme et gratuit,

CDAG/CIDDIST (Centre d'information, de documentation et de dépistage des

infections sexuellement transmissibles).

51

1.6 Premières enquêtes menées dans le cadre de l'élargissement

de la proposition de dépistage du VIH

1.6.1 Dépistage et services d’accueil des urgences

Sous l'impulsion du CNS et de la HAS, des études sur le dépistage du VIH en

population générale ont été montées à travers la proposition systématique d’un test

aux personnes consultant dans les services d'urgences des hôpitaux. Ces différents

travaux ont évalué la faisabilité, l’acceptabilité et le rapport coût-efficacité d’une telle

démarche.

Entre janvier et avril 2008, il a été proposé à tous les patients adultes, sans limitation

d’âge, consultant aux urgences du C.H.U. Louis Mourier (AP-HP, Hauts-de-Seine) et

nécessitant un prélèvement sanguin pour leur prise en charge, de réaliser un

dépistage rapide du VIH [49]. Sur les 579 patients éligibles auxquels un test VIH a

été proposé, 88 % ont accepté de le réaliser. Parmi ceux qui l'ont refusé, la moitié

environ avaient réalisé un test moins d'un an auparavant ou étaient âgés de plus de

65 ans. Cette étude présente deux limites importantes : le test VIH n'était réalisé

qu'en journée et tous les patients dont les soins urgents ne nécessitaient pas de

prise de sang ont été exclus d'office. Cependant, l'étude a pu établir que la

proposition systématique de dépistage du VIH était bien acceptée par la population

consultant aux urgences.

En juillet 2011, E. Casalino et D. Costagliola présentèrent à la conférence de l’IAS à

Rome les résultats préliminaires de l’étude ANRS-URDEP menée aux urgences de

l’hôpital Bichat et dans cinq autres services d’urgences de la région parisienne [50,

51]. Durant une année, cette étude a proposé un test rapide VIH à 13 921

52

consultants des urgences, 9 999 personnes l’ont accepté (soit 72 %) et 9 072 ont été

effectivement testées. Les patients qui ont découvert à cette occasion leur

séropositivité à VIH étaient au nombre de 63, soit une prévalence globale de 0,69 %

dans cette population d'étude. Les auteurs conclurent que « le dépistage basé sur un

test rapide tel qu’on peut le réaliser dans le cadre du fonctionnement habituel des

urgences est coût-efficace ».

A contrario, en octobre 2011, K Wilson D’Almeida et al. ont publié les résultats d'une

autre étude menée dans 29 services d'urgences adultes d'Ile-de-France en 2009 et

2010 [52]. Sur un total de 78 411 consultants, 20 962 personnes ont bénéficié d'une

proposition de réaliser le test VIH : un peu moins des deux tiers l’ont accepté (63 %)

et 12 754 ont été effectivement testés. Une infection à VIH a été découverte chez 18

personnes, dont 7 HSH et 10 personnes hétérosexuelles originaires d’Afrique Sub-

saharienne. Huit infections ont été découvertes à un stade avancé avec baisse

importante du taux de lymphocytes T CD4+. Le taux de prévalence retrouvé au cours

de cette étude (0,14 %) est légèrement inférieur au taux attendu en population

générale ; de plus, les personnes dépistées appartenaient à des groupes de

populations à risque. Les auteurs concluent que le dépistage du VIH proposé dans

les services d'urgences est faisable et bien accepté par les patients mais ils estiment

que « ces résultats n’apportent pas d’argument en faveur de la mise en place d'un

dépistage du VIH en routine dans les urgences de la région Ile-de- France ».

1.6.2 Dépistage et Médecine générale en ville

En France, en dehors d’enquêtes locales et de quelques études observationnelles,

très peu d’études ont été réalisées sur le dépistage du VIH en médecine de ville.

Pour son travail de thèse de Médecine générale soutenue en novembre 2011,

53

Gauthier Raphaël présenta les résultat de l’étude DEPIVIH : faisabilité et

acceptabilité de la réalisation des tests rapides d’orientation diagnostique (TROD) du

VIH par les médecins de ville en France [53]. Dans cette étude prospective

multicentrique, un TROD du VIH était proposé aux patients tout venants qui

consultaient dans un cabinet de médecine générale. Les critères d’inclusion

étaient les suivants :

- Tous les patients vus en consultation pendant la période d’inclusion

- Ayant donné leur consentement

- Patient qui, après avoir pris connaissance dans la salle d’attente de la

possibilité de réaliser un TROD VIH, souhaite que cet examen soit effectué

lors de sa consultation

- Ou patient pour lequel le médecin pose l’indication d’un dépistage du VIH

lors de la consultation et propose au patient de réaliser un TROD (les

circonstances de prescription du test étaient laissées à la discrétion du

clinicien en accord avec les recommandations de la HAS de 2009).

Cette étude a vu la participation de 95 médecins, parmi lesquels 62 ont inclus au

moins un patient. Trois cent quatre-vingt trois patients ont été inclus au total, avec

une moyenne de 5,6 patients par médecin et par mois. Rapporté au nombre moyen

de patients vu par chaque médecins pendant un mois, on retrouve un " taux de

faisabilité " (nombre de patients inclus divisé par le nombre de patients non connus

séropositifs pour le VIH) de 1,5 %. Sur les 383 patients inclus, un seul refus de

patient a été enregistré, ce qui donne un " taux d’acceptabilité " (nombre de patients

ayant accepté le TROD VIH divisé par le nombre de patients inclus) égal à 99,7 %.

Ces résultats sont bien entendus intéressants et nous confortent dans l'idée que le

dépistage du VIH est bien accepté par les patients quand leur médecin leur propose

de le réaliser. Pour autant, cette enquête n'était pas construite pour étudier une

54

proposition systématique de dépistage ; en effet, les patients qui souhaitaient réaliser

le TROD VIH avaient très peu de chance de ne pas être testés par leur médecin, et il

existait un grand biais de sélection puisque l’indication de réalisation du TROD était

laissé à sa discrétion du généraliste. Finalement, aucune autre étude en France n’a

pour l'instant évalué l’acceptabilité d’une proposition de dépistage systématique de

l’infection par le VIH en médecine générale de ville.

C’est dans ce contexte, et pour faire suite aux recommandations de la HAS datant de

2009, que nous avons conçu notre étude.

Le but principal de notre étude a été d’étudier le taux d’acceptabilité d’un dépistage

systématique du VIH chez les patients âgés de 15 à 70 ans, dans les cabinets de

médecine générale.

55

2 Matériels et méthodes

Nous avons réalisé une étude prospective, multicentrique, dans trois cabinets de

Médecine générale, sur une période de deux mois, entre le 1er février et le 31 mars

2011.

Le premier cabinet est situé à Vitry-sur-Seine (94), il est tenu par le Dr M.D., installé

en secteur 2. La patientèle habituelle est diverse, plutôt âgée compte tenu de

l’ancienneté du cabinet, le nombre de patients par mois varie entre 200 et 300 ; Le

deuxième cabinet est situé au Plessis-Robinson, dans le sud des Hauts-de-Seine

(92), tenu par le Dr T.H.N., installé en secteur 1. La patientèle habituelle est plutôt

jeune compte tenu de l’installation récente et de la démographie locale, e nombre de

patient par mois varie entre 200 et 250. Enfin, le troisième cabinet est situé dans le

cinquième arrondissement de Paris, il est tenu par le Dr M.G., installée en secteur 1.

La patientèle habituelle est diversifiée et le nombre de patient par mois varie avoisine

les 200 patients.. Les trois médecins suscités ont accepté facilement de participer à

cette étude et ont adhéré rapidement au projet.

L’auteur de ce travail, M.S., depuis 2008, inscrit en D.E.S. de Médecine générale, il

est intervenu dans le cadre de son stage pratique chez le Praticien sur les sites de

Vitry-sur-Seine et du Plessis-Robinson, à raison d’une journée et demi par semaine

et par site.

Nous avons proposé à tous les patients âgés de 15 à 70 ans qui consultaient dans

l’un de ces trois cabinets pendant les deux mois de l’étude de réaliser un test de

dépistage pour le VIH et ce, quelque soit le motif de consultation, et en dehors de

toute prise de risque.

56

Ont été exclus les patients âgés de moins de 15 ans ou de plus de 70 ans, les

patients ayant réalisé une sérologie VIH au cours de l’année précédente ainsi que

les patients qui étaient déjà séropositifs connus pour le VIH.

Dans les salles d’attente des cabinets, au milieu des affiches habituelles, ont été

disposées des affiches d’information sur le VIH/sida, notamment l’affiche créée par

l’INPES à l’occasion de la Journée mondiale de lutte contre le sida du 1er décembre

2010 : « En France, 50 000 personnes vivent avec le virus du sida sans le savoir »

(cf. annexe 1).

Le test de dépistage pour le VIH était proposé en général en fin de consultation au

patient après une brève discussion qui permettait d’apprécier ses connaissances sur

l’infection à VIH et de savoir s’il avait déjà réalisé un dépistage par le passé. Après

avoir expliqué les objectifs de l’étude et son déroulement, la prescription d’une

sérologie VIH à réaliser en ville était remise au patient et un questionnaire était

rempli par le médecin investigateur (cf. annexe 2).

Les données recueillies étaient les suivantes :

- la date, le site et le nom du médecin investigateur,

- concernant le patient : nom, prénom, âge, sexe, pays de naissance (il n’a pas été

fait de différence entre France métropolitaine et DOM TOM) nombre d’années

passées en France dans le cas d’une naissance à l’étranger, niveau d’études,

profession, niveau estimé de connaissances à propos de l’infection par le VIH

(aucun, bas, moyen, supérieur),

- concernant la sérologie VIH : a-t-elle déjà été réalisée par le passé et, si oui, la

date de réalisation de la dernière sérologie ; acceptation ou non de réaliser une

sérologie VIH ; si elle était refusée, la raison du refus était notée ; plusieurs

57

réponses étaient possibles : sérologie déjà réalisée (année précisée), ne se sent

pas concerné, ne se considère pas à risque, refuse de connaître le résultat,

contraire à ses principes, n’a plus l’âge, ne se justifie pas, autre raison ; si la

sérologie VIH était acceptée, la date de prescription était notée ; la date de

réalisation était notée le jour de la réception du résultat, ainsi que le résultat

(positif ou négatif) ; dans le cas d’un résultat positif, la confirmation par un

western blot.

Nous avons proposé aux patients de réaliser le test de dépistage du VIH pendant

deux mois afin de leur laisser le temps de le réaliser s’ils avaient accepté et nous

nous sommes donnés un délai de deux mois pour recevoir les résultats. Une fois ce

délai passé, le recueil était terminé et les patients qui avaient accepté de réaliser une

sérologie VIH mais qui ne l’avaient pas encore effectuée étaient considérés comme

ayant accepté le test de dépistage du VIH sans l’avoir réalisé.

Toutes les données ont été saisies à la fin de la période de proposition du test par

l’auteur de ce travail.

Le calcul de la taille de l’échantillon avait été préalablement réalisé par le

Département d’Enseignement et de Recherche de Médecine Générale de la Faculté

de Médecine Pierre et Marie Curie, sous la supervision du Dr L. Martinez, Maître de

conférences associé, avec le logiciel NCSS (version 2005, numéro de licence

25810128691 - Kaysville, Utah, USA). Comme il s’agit de la première étude de ce

type réalisée en médecine de ville, nous avons retenu comme proportion de base le

taux d’acceptation retrouvé dans l’étude menée par le Dr E. Mortier aux urgences de

l’hôpital Louis Mourier qui était de 88 % [49]. Ainsi, pour un niveau de confiance de

95 % et avec une précision de l’ordre de 5 %, le nombre total de personnes à inclure

dans notre étude pour atteindre un résultat significatif devait être de 162.

58

Les tests statistiques utilisés en fonction des données ont été le test exact de Fisher

ou le Chi2 pour les variables discrètes. Les variables continues ont été comparées

par le test non-paramétrique de Kruskal-Wallis pour les comparaisons entre plusieurs

groupes puis, lorsque c’était possible, par le test de Wilcoxon apparié avec correction

de Holm pour les comparaisons deux à deux. Le test de Student ou l’analyse de

variance n’ont été utilisés qu’après contrôle de la normalité de la distribution par le

test de Shapiro-Wilk. Les analyses multivariées ont été réalisées en régression

logistique généralisée. La correction de Bonferroni a été appliquée quand

nécessaire. Le logiciel R (R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria)

sur Linux a été utilisé avec l’extension Epicalc (Virasakdi Chongsuvivatwong, 2011).

Seuls les résultats significatifs ont été explicités.

59

3 Résultats

La réalisation d'un test de dépistage du VIH a été proposée à 289 patients sur la

période de l’étude. Soixante-huit patients ont été exclus car ils avaient réalisé une

sérologie VIH au cours de l’année précédente, ce sont donc 221 patients qui ont été

inclus au total sur les trois sites.

3.1 Inclusions en fonction du site

Sur les 221 patients, 129 (58,4 %) ont été inclus a Vitry-sur-Seine, 61 (27,6 %) au

Plessis-Robinson et 31 (14 %) à Paris (cf. figure 6 ci-dessous).

Figure 6 : Répartition des patients inclus en fonction du site.

3.2 Inclusions en fonction des médecins investigateurs

Sur l’ensemble des patients inclus : 127 patients on été inclus par M.S., 43 par M.D.,

31 par M.G. et 20 par T.H.N. (cf. figure 7 page suivante).

0  

20  

40  

60  

80  

100  

120  

140  

Vitry   Plessis   Paris  

Site  

60

Figure 7 : Répartition des patients inclus en fonction du médecin investigateur.

3.3 Age et sexe

Parmi les 221 patients, 120 (54,3 %) étaient des femmes et 101 (45,7 %) étaient des

hommes. La moyenne d’âge était de 41,6 ans [15 – 70]. La répartition des âges est

représentée dans la figure 8 :

Figure 8 : Pyramide des âges.

0  

20  

40  

60  

80  

100  

120  

140  

MS   MD   MG   THN  

61

3.4 Pays de naissance

Parmi les 221 personnes incluses, 168 (76 %) sont nées en France, 19 (8,6 %) dans

un autre pays d’Europe, 16 (7,2 %) dans un pays du Maghreb, 9 (4,1 %) en Afrique

sub-saharienne, 7 (3,2 %) en Asie,1 (0,5 %) aux Amériques et dans un cas le pays

de naissance n'était pas précisé.

La répartition est représentée sur la figure 9 ci-dessous :

Figure 9 : Répartition des patients en fonction du pays de naissance.

3.5 Nombre d’années passées en France

Parmi les 52 personnes nées à l’étranger, la moyenne du nombre d’années passées

en France était de 21,1 ans [1 – 48].

La répartition est représentée sur la figure 10, page suivante :

62

Figure 10 : Nombre d’années passées en France.

3.6 Niveau d’études

Parmi les patients inclus, 96 (43,4 %) avaient un niveau d’études secondaires, 92

(41,6 %) un niveau universitaire, 32 (14,5 %) un niveau primaire et 1 personne

(0,5 %) n’avait fait aucune étude (niveau nul) (cf. figure 11 ci-dessous).

Figure 11 : Répartition des patients en fonction du niveau d’études.

63

3.7 Professions

Les patients inclus travaillaient en tant que cadres pour 84 d’entre eux (soit 38 %), 47

(21,3 %) étaient techniciens, 30 (13,6 %) ouvriers, 21 (9,9 %) étudiants, 13 (5,9 %)

étaient retraités, 12 (5,4 %) étaient sans emploi, 6 (2,7 %) employés, 6 (2,7 %)

étaient des professionnels de santé et 2 (0,9 %) des éducateurs.

Figure 12 : Professions des patients inclus.

3.8 Niveau de connaissances à propos de l’infection par le VIH

Il a été estimé nul dans 9 cas sur 221 (4,1 %), bas dans 45 cas (20,4 %), moyen

dans 125 cas (56,6 %) et supérieur dans 42 cas (19 %). (cf. figure 13, page suivante)

64

Figure 13 : Niveau de connaissances estimé à propos de l’infection par le VIH.

3.9 Sérologie VIH antérieure

Parmi les patients inclus, 108 (48,9 %) avaient déjà réalisé au moins une fois dans

leur vie une sérologie pour le VIH et 113 (51,1 %) n’en avait jamais fait (cf. figure 14).

Figure 14 : Sérologie VIH antérieure chez les patients inclus.

65

3.10 Ancienneté de la sérologie VIH

L’ancienneté de la sérologie VIH chez les patients qui l’avaient déjà réalisée était en

moyenne de 6,4 ans [2 – 23] (cf. figure 15).

Figure 15 : Ancienneté de la sérologie VIH.

3.11 Acceptation du test de dépistage pour le VIH

Parmi les 221 patients inclus, 158 ont accepté de réaliser le test de dépistage pour le

VIH et 63 l’ont refusé. Cela donne un taux global d’acceptation de 71,5 % (cf. figure

16).

Figure 16 : Acceptation d’une sérologie VIH.

66

L’acceptation du test de dépistage du VIH par les patients ne semble pas liée au

sexe, à l’âge, au pays de naissance, au niveau d’études, à la profession exercée, ni

à l’existence ou non d’une sérologie VIH antérieure. L’acceptation est en revanche

liée au niveau de connaissances de la maladie et au médecin investigateur.

3.11.1 Taux d’acceptation en fonction du site (p > 0,05)

3.11.1.1 Site de Vitry Sur Seine

Sur les 129 patients inclus à Vitry-sur-Seine, 108 (83,7 %) ont accepté de réaliser

une sérologie VIH (cf. figure 17).

Figure 17 : Acceptation du test de dépistage pour le VIH à Vitry-sur-Seine.

3.11.1.2 Site du Plessis Robinson

Parmi les 61 patients inclus au Plessis-Robinson, 60,7 % ont accepté de pratiquer un

test de dépistage du VIH (cf. figure 18 page suivante).

67

Figure 18 : Acceptation du test de dépistage pour le VIH au Plessis-Robinson.

3.11.1.3 Site de Paris

Sur les 31 patients inclus à Paris, 41,9 % ont accepté de réaliser un test de

dépistage pour le VIH (cf. figure 19).

Figure 19 : Acceptation du test de dépistage pour le VIH à Paris.

3.11.2 Taux d’acceptation en fonction de l’investigateur (p = 0,0000119)

3.11.2.1 M.S.

Parmi les 129 patients inclus par M.S., 76,4 % ont accepté de réaliser un test de

dépistage pour le VIH (cf. figure 20 page suivante).

68

Figure 20 : Taux d’acceptation pour MS.

3.11.2.2 M.D.

Parmi les 43 patients inclus par M.D., 97,7 % ont accepté de réaliser une sérologie

VIH (cf. figure 21).

Figure 21 : Taux d’acceptation pour M.D.

3.11.2.3 M.G.

Parmi les 31 patients inclus par M.G., 41,9 % ont accepté de réaliser un test de

dépistage pour le VIH (cf. figure 22).

69

Figure 22 : Taux d’acceptation pour M.G.

3.11.2.4 T.H.N.

Parmi les 20 patients inclus par T.H.N., 30 % ont accepté de réaliser une sérologie

VIH (cf. figure 23).

Figure 23 : Taux d’acceptation pour T.H.N.

70

3.11.3 Taux d’acceptation en fonction du sexe (p > 0,05)

Quatre-vingt sept femmes sur 120 (72,5 %) ont accepté de réaliser le test de

dépistage du VIH quand il leur était proposé et soixante et onze hommes sur 101

(70,2 %) l’ont accepté de même (cf. figure 24).

Figure 24 : Taux d’acceptation en fonction du sexe.

3.11.4 Acceptation en fonction des connaissances sur l'infection par le

VIH (p = 0,00030592)

Le taux d’acceptation a été de 44,4 % chez les patients qui avaient un niveau de

connaissances " nul " à propos de l’infection par le VIH, de 75 % chez ceux qui

avaient un niveau bas de connaissances, de 88,8 % en cas de niveau moyen et de

45,2 % en cas de niveau supérieur (cf. figure 25, page suivante).

71

Figure 25 : Taux d’acceptation en fonction des connaissances sur l'infection à VIH.

3.12 Raisons du refus

Parmi les 63 patients qui ont refusé la proposition de réaliser le test de dépistage du

VIH, les raisons du refus se distribuent comme suit (cf. figure 26 page suivante) :

• 13 (20,6 %) ont refusé car ils avaient déjà réalisé une sérologie VIH par le

passé,

• 9 (14,3 %) car ils ne se sentaient pas concernés,

• 32 (50,8 %) car ils ne se considéraient pas à risque,

• 5 (7,9 %) ne se justifiaient pas,

• et 4 (6,4 %) ont présenté d’autres raisons.

72

Figure 26 : Raisons du refus.

3.13 Réalisation du test

Parmi les 158 patients qui ont accepté de réaliser une sérologie VIH, 57 (36 %) l’ont

effectivement réalisée durant la période de l’étude et 101 (64 %) ne l’ont pas réalisée

(cf. figure 27 ci-dessous).

Figure 27 : Réalisation effective du test de dépistage pour le VIH.

73

La réalisation ou non du test de dépistage pour le VIH ne semble pas liée au sexe du

patient, ni à son pays d’origine ni à l’ancienneté de son arrivée en France. Elle

semble en revanche liée à l’âge, au niveau d’études, au niveau de connaissances

estimé de la maladie, à l’investigateur et au site.

3.13.1 Réalisation en fonction de l’âge (p = 0,008696)

Comme le montre la figure 28 ci-dessous, les patients qui ont effectivement réalisé le

test de dépistage pour le VIH sont plus âgés que ceux qui ne l’ont finalement pas

fait :

Figure 28 : Réalisation du test de dépistage pour le VIH en fonction de l’âge.

3.13.2 Réalisation en fonction du niveau d’études (p = 0,031064)

Parmi les patients ayant accepté de réaliser un test de dépistage pour le VIH, la

distribution de la réalisation en fonction du niveau d’études est représentée sur la

figure 29 ci-dessous :

74

Figure 29 : Réalisation en fonction du niveau d’études.

3.13.3 Réalisation en fonction des connaissances sur la maladie (p = 0,04372)

Parmi les patients qui ont réalisé la sérologie VIH, la répartition en fonction du niveau

de connaissances sur l'infection par le VIH est représentée sur la figure 30 ci-

dessous :

Figure 30 : Réalisation en fonction du niveau de connaissances de la maladie.

75

3.13.4 Réalisation en fonction du site (p = 0,00008 )

Parmi les patients ayant accepté de réaliser un test de dépistage pour le VIH, le taux

de réalisation est de 46,2% a Vitry, 18,9% au Plessis et de 0% à Paris, cette

répartition en fonction du site est représentée sur la figure 31 ci-dessous :

Figure 31 : Répartition de la réalisation en fonction du site.

3.13.5 Réalisation en fonction de l’investigateur (p = 0,00316)

La répartition des patients ayant réalisé le test de dépistage pour le VIH en fonction

de l’investigateur est représentée sur la figure 32, page suivante.

0%  

10%  

20%  

30%  

40%  

50%  

60%  

70%  

80%  

90%  

100%  

Vitry   Plessis   Paris  

NON  

OUI  

76

Figure 32 : répartition de la réalisation en fonction de l’investigateur.

3.14 Résultat des sérologies VIH effectuées

Au cours de notre étude, aucun résultat positif n'a été retrouvé parmi les 57

sérologies VIH réalisées.

0%  

10%  

20%  

30%  

40%  

50%  

60%  

70%  

80%  

90%  

100%  

MD   MS   THN   MG  

NON  

OUI  

77

4 Discussion

Nous présentons ici la première étude menée en France sur la proposition de

dépistage " élargi " du VIH en médecine de ville. Les médecins généralistes libéraux

qui ont accepté de participer à ce travail ont été dans un premier temps quelque peu

réticents à l'idée de proposer ce dépistage à toute leur patientèle. Mais au vu de

l’épidémiologie du VIH en France et dans le Monde, et au vu de l'évolution des

recommandations en matière de dépistage du VIH, tous se sont ensuite réellement

impliqués pour qu'il soit mené à bien. La réticence principale tenait à la relation

particulière qui est tissée entre le médecin de ville et ses patients qu'il connaît pour la

plupart depuis de nombreuses années. Cela peut parfois constituer un frein du point

de vue du généraliste pour évoquer aisément le sujet du VIH/sida sachant tout ce

que ce mot évoque encore aujourd'hui dans la population générale (toxicomanie,

homosexualité, multi-partenariat, prostitution, etc.).

Le taux d’acceptation global de notre étude (71,5 %) est inférieur à celui observé

dans l'étude d’E. Mortier (88 %), qui avait été réalisée dans un seul service

d'urgences avec des tests de dépistage rapides (TROD) [49]. Une première

explication tient sans doute dans le fait que les patients acceptent plus facilement de

réaliser un TROD lorsqu'ils sont dans un moment d'attente aux urgences - en

sachant que le résultat est obtenu en quelques minutes -, tandis que lorsque l'on

propose à un patient d'aller réaliser une sérologie VIH en ville cela implique pour lui

de faire un déplacement supplémentaire dans un laboratoire d’analyses médicales et

d'attendre au minimum 24 heures pour avoir le résultat. On notera en revanche que

le taux d'acceptation que nous avons obtenu est supérieur à celui retrouvé par K. W.

d’Almeida et al. au cours de la grande enquête réalisée dans 29 services d'urgences

d'Ile-de-France (63 %) [52].

78

Les trois cabinets de notre étude sont situés dans des zones où la population est

plutôt aisée : en effet, les patients de notre échantillon ont une moyenne d’âge de 41

ans, 85 % d'entre eux ont un niveau d’études secondaires ou universitaire, 38 % sont

des cadres, 76 % sont nés en France et les 24 % restants qui sont nés hors de

France y séjournent depuis 21 ans en moyenne. Cet échantillon n'est sans doute pas

représentatif de la population française en général et ne reflète pas du tout la réalité

de certains quartiers. Quoi qu'il en soit, le taux d’acceptation des patients dans notre

travail ne semble pas dépendre du site où la sérologie VIH leur a été proposée.

L’acceptation ne semble pas non plus liée au sexe, à l’âge, au pays de naissance, au

niveau d’études ou à la profession du patient mais uniquement à son niveau de

connaissances sur l'infection par le VIH et au médecin investigateur. Ce sont en fait

les personnes qui ont un niveau de connaissances " bas " ou " moyen " qui acceptent

le plus volontiers la proposition de réaliser le test de dépistage du VIH (75 % et

88,8 % respectivement). Les patients qui ont un niveau de connaissances " nul "

n'acceptent cette proposition que dans 44,4 % des cas, peut-être parce qu'ils ne

prennent pas vraiment la mesure de la gravité potentielle de cette infection, tandis

que les personnes qui estiment avoir un niveau " supérieur " de connaissances - qui

n'acceptent que dans 45,2 % des cas - jugent sans doute qu'elles sont aptes à

maîtriser leur état de santé et veulent décider seules du moment le plus opportun

pour réaliser ce test.

Quoi qu'il en soit, l’acceptation d’un test de dépistage du VIH dépend grandement du

médecin qui le propose au patient. On peut penser qu'un médecin fortement

convaincu de l’intérêt de ce dépistage sera naturellement plus convaincant qu’un

confrère moins impliqué ou moins habitué à parler de cette infection.

79

Plus de la moitié (50,8 %) des patients qui ont refusé la proposition de dépistage

estimaient qu'ils n'avaient jamais " pris de risque " sur le plan des rapports sexuels et

que pour eux le dépistage du VIH n’était pas justifié. Pourtant, l'intérêt principal des

recommandations de la HAS quant à la proposition élargie de dépistage du VIH

réside justement dans le fait que les médecins ne sont plus obligés d'interroger avec

précision les patients sur leurs pratiques sexuelles, la proposition de dépistage doit

se banaliser et tout le monde doit pouvoir bénéficier d'un test s'il ne l'a encore jamais

fait.

Dans notre étude, 48,9 % des patients avaient déjà réalisé par le passé une

sérologie VIH, mais nous ne savons pas exactement pour quel motif et dans quelle

structure le test avait été réalisé.

Le taux de réalisation de la sérologie VIH parmi les patients qui ont accepté de la

faire s'élève à 36 %. Pour expliquer ce faible taux nous avons relevé les points

suivants :

• La réalisation du test est statistiquement dépendante de l’âge du patient : plus

le patient est âgé, plus le taux de réalisation est important. Les sujets les plus

jeunes semblent moins enclins à se déplacer pour aller se faire dépister même

s'ils en ont accepté l'idée.

• La réalisation ou non du test est également liée au niveau d’études et aux

connaissances du patient sur l'infection à VIH. Comme il a été dit plus haut,

les personnes qui ont le plus de connaissances et qui ont fait le plus d'études

supérieures s’estiment sans doute plus à même de décider seules du meilleur

moment pour réaliser une sérologie VIH.

80

• La réalisation du test ou non dépend du médecin qui l'a prescrit : comme il a

été dit plus haute, un médecin motivé qui explique au mieux l’intérêt d’une

telle démarche sera plus convaincant pour ses patients.

• La réalisation du test ou non est aussi liée au site, semble-t-il : à Vitry, une

plus grande proportion de patients (46 %) ont réalisé le test, mais la patientèle

de Vitry est plus âgée que celles du Plessis-Robinson et de Paris ce qui doit

introduire un biais de confusion.

• Enfin, on l'a déjà souligné, la réalisation de la sérologie VIH nécessite un

déplacement du patient dans un laboratoire d’analyses médicales ce qui peut

démotiver certains patients et les faire changer d’avis une fois qu'ils sont sortis

du cabinet du médecin.

• Ce taux de réalisation est à 0% à Paris, ceci pourrait s’expliquer par le faible

effectif de personnes qui ont accepté de réaliser le test, qui s’élève a 13

personnes, mais aussi par le fait que le test n’étant pas considéré comme

urgent, les patients ne se déplacent pas rapidement dans un laboratoire pour

réaliser le test, et comme la période des recueil des résultats de notre étude

était de deux mois, ils sont considérés comme n’ayant pas réalisé le test s’ils

ne l’ont pas fait dans les deux mois.

Le taux de réalisation effective du test aurait sans doute été supérieur si on avait

proposé aux patients d'utiliser les TROD lors de la consultation. Ces tests rapides ont

été autorisés en Médecine générale d’abord dans le cadre de l’urgence, par l’arrêté

du 28 mai 2010 [54], puis dans le cadre du dépistage, par l’arrêté du 9 novembre

2011 [55].

81

Pour son travail de thèse de doctorat mené en 2011 sur les perspectives d’un

dépistage généralisé du VIH, O. SON a envoyé un questionnaire à 600 médecins

généralistes installés dans la région Picardie. Sur les 168 réponses exploitables,

44,6 % des médecins généralistes estimaient que l’utilisation des TROD faciliterait ce

dépistage [56]. Néanmoins, à ce jour, aucune étude prospective avec une

méthodologie acceptable n’a encore évalué l’acceptabilité d’un dépistage généralisé

et systématique du VIH à l’aide des TROD dans les cabinets de médecine générale

en ville.

Le nombre de patients inclus dans ce travail est largement inférieur au nombre total

de patients qui ont vus en consultation pendant la durée de l’étude, ce qui va contre

le principe de proposition systématique du dépistage. En dehors de la présence de

l'auteur de ce travail, les médecins généralistes proposaient beaucoup moins

souvent le test à leurs patients. Dans son travail de thèse sur les freins au dépistage

du VIH par le médecin généraliste, A. ATTIAS avait mis en évidence les principales

difficultés rencontrées par des médecins généralistes installés en Ile-de-France pour

proposer un test : l’âge élevé du patient, l’organisation des consultations, l'absence

de facteur de risque et la crainte de la réaction du patient [57]. Dans l'étude réalisée

en Picardie par O. SON, 59,9 % des médecins généralistes n'avaient pas

connaissance du plan national de lutte contre le VIH et les IST 2010-2014 [56]. Afin

que le dépistage du VIH en Médecine de ville soit plus efficient, l’accent doit être mis

sur la formation des praticiens, à travers les EPU ou la participation à des congrès, et

sur une meilleure communication entre la ville et l'hôpital en développant les réseaux

et grâce au travail des COREVIH.

Les médecins généralistes doivent être mieux sensibilisés à l'intérêt du dépistage du

VIH et mieux formés à la proposition du test car ils représentent un maillon essentiel

82

de la chaîne de soins et car le plus souvent c'est à eux que les patients font le plus

confiance. Ils devraient être la cible prioritaire pour la diffusion des nouvelles

recommandations et des nouvelles pratiques, en plus des campagnes de

sensibilisation du grand public.

Les internes inscrits dans le cursus de Médecine générale devraient aussi jouer un

rôle important pour transmettre les nouvelles pratiques lors de leur stage chez le

praticien.

A l'instar de la mise en place dans les cabinets de ville des TDR (tests de diagnostic

rapide) pour l'angine streptococcique qui a permis d'obtenir rapidement un meilleur

usage des antibiotiques, l'utilisation des TROD en Médecine générale pourrait

permettre de banaliser l'infection à VIH et de dépister plus tôt les patients infectés

par le VIH pour leur assurer une meilleure prise en charge.

83

5 Conclusion

Notre étude a montré que la proposition d'un dépistage de l'infection à VIH en

Médecine générale est bien accepté par la patientèle habituelle, et c’est un premier

pas pour mieux impliquer les médecins généralistes dans cette grande action de

Santé Publique. En effet, un dépistage plus précoce de l'infection à VIH chez un

patient lui permettra de démarrer à temps un traitement antirétroviral, avant d'en

arriver au stade sida, ce qui permettra également de fortement diminuer le risque de

contamination des partenaires sexuels. Tout cela participe à la prévention de

nouvelles contaminations et de nouveaux cas de sida et la Prévention de manière

générale constitue l’une des missions premières de la Médecine générale.

Pour l’avenir, un renforcement des liens entre les médecins libéraux et les réseaux

de lutte contre le VIH ainsi qu’une généralisation des TROD seraient certainement

souhaitables pour rendre plus efficient le dépistage généralisé à l'ensemble de la

population.

84

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dispositif de dépistage anonyme et gratuit du virus de l’immunodéficience

humaine.

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objectifs des consultations de dépistage anonyme et gratuit ou de dépistage

gratuit du virus de l’immunodéficience humaine.

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88

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89

7 ANNEXES

Annexe 1 : Affiche de l’INPES, placée dans les salles d’attente des cabinets.

90

Annexe 2 : Questionnaire patients.

91

Annexe 3 : Réponse du Département de Médecine générale de l'Université P. et M.

Curie.

92

8 Résumé

Introduction : Fin 2008, on estimait à 152 000 le nombre total de personnes vivant avec le VIH en France tandis que 50 000 personnes environ seraient infectées et ne connaîtraient pas leur statut vis-à-vis du VIH. Les recommandations de la Haute Autorité de Santé de 2009 et le rapport 2010 des experts français pour la prise en charge du sida recommandent un dépistage systématique et élargi du VIH à toute personne âgée de 15 à 70 ans, en dehors de toute prise de risque particulière. Nous avons voulu étudier l’acceptabilité et la faisabilité de ce dépistage en Médecine générale de ville.

Matériels et méthodes : Etude prospective, multicentrique, menée dans trois cabinets de Médecine générale sur une période de trois mois consécutifs. Nous avons proposé de réaliser un test de dépistage pour le VIH à tous les patients consultant au cabinet âgés de 15 à 70 ans, quelque soit le motif de consultation. Pour chaque patient, un formulaire était rempli par le médecin investigateur afin de recueillir : l’âge, le sexe, le pays de naissance, le niveau d’études, le niveau de connaissances sur l’infection par le VIH, la réalisation ou non d’une sérologie VIH antérieure, l’acceptation ou non du test de dépistage, les raisons éventuelles du refus et la date de réalisation effective de la sérologie VIH quand le patient avait accepté la proposition de dépistage.

Résultats : Un test de dépistage pour le VIH a été proposé à 289 patients sur la période de l’étude et, après exclusion de ceux qui avaient déjà réalisé un test dans l’année précédente, ce sont 221 patients qui ont été inclus, 120 femmes et 101 hommes. La moyenne d’âge des patients était de 41,6 ans, 48,9 % d’entre eux avaient déjà réalisé une sérologie VIH par le passé. Le taux global d’acceptation du dépistage a été de 71,5 %, ce taux étant significativement lié au niveau de connaissances de l’infection ainsi qu’à l’investigateur. La principale raison de refus était dans 50,8 % des cas le fait pour le patient de ne pas se considérer comme « à risque ». Le taux de réalisation du test de dépistage du VIH chez les patients qui avaient accepté de le faire a été de 36 % ; ce taux est significativement lié à l’âge, au niveau d’études, au niveau de connaissances sur l’infection, à l’investigateur et au site. Aucune sérologie pour le VIH réalisée au cours de notre travail n’a été positive.

Discussion : La proposition systématique du dépistage du VIH en Médecine générale semble bien acceptée par les patients. Une plus grande implication ainsi qu’une meilleure formation des médecins généralistes devrait encore améliorer ce taux d’acceptation. Le déploiement progressif des tests de dépistage rapide du VIH (TROD) dans les cabinets et l’intégration des médecins généralistes dans les réseaux de lutte contre le VIH (COREVIH) sont souhaitables pour rendre plus efficient un dépistage généralisé de cette infection.

Mots clés : Dépistage, VIH, médecine générale.