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UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
*********************
ANNEE : 2008 N°
THESE
POUR LE DIPLOME D’ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Chirurgie orthopédique et traumatologique
-------------------------
Présentée et soutenue publiquement le 14 avril 2008 à Créteil
Par
AMZALLAG Julien
Né le 29 novembre 1979 à Paris 14ème
-------------------------
PRESIDENT DE THESE : M. Jean-Yves LAZENNEC, professeur
DIRECTEUR DE THESE : M. Pierre GUIGUI, professeur
COMPOSITION DU JURY : M. Jérôme ALLAIN, professeur
M. Philippe ANRACT, professeur
M. Jean-Yves LAZENNEC, professeur
M. Pierre GUIGUI, professeur
Complications des ostéotomies transpédiculaires :
étude multicentrique à propos de 402 cas.
2
REMERCIEMENTS
Pr Pierre GUIGUI Je tiens à vous remercier de m’avoir confié ce travail et de m’avoir aidé à le
mener à bien. Merci pour vos conseils et votre enseignement, qu’ils soient
spécifiques à ce travail ou plus généraux.
Pr Jean-Yves LAZENNEC Je te remercie de me faire l’honneur de présider ce jury de thèse, mais également
pour ton enseignement (toujours dans la bonne humeur) et pour la « pitié-
attitude » ! Merci également pour les iconos.
Pr Jérôme ALLAIN Tu me fais l’honneur d’être présent aujourd’hui. Merci pour ta gentillesse, ta
disponibilité et ta patience. Merci également de m’avoir fait découvrir le rachis.
Pr Philippe ANRACT Merci d’avoir accepté d’être membre de ce jury. Je profite de l’occasion pour
vous remercier du semestre passé dans votre service durant lequel j’ai beaucoup
appris.
Je remercie tout particulièrement Patrick Dohn qui m’a aidé pour la réalisation
de ce travail, mais également tous ceux qui ont participé à la revue des dossiers
dans les différents centres.
3
A mes parents,
A mon frère Michaël et sa petite famille,
A mes sœurs Elisa et Estelle,
A mon grand-père,
Merci pour votre soutien, votre disponibilité et votre gentillesse tout au long de
ma vie.
A Tartiff (Carine),
Merci pour ton soutien, ta patience et ton amour et ce malgré la distance.
A mes amis qui sont toujours présents quand il le faut et particulièrement Fifi,
Coco, Totophe, Mat, les jumeaux.
A mes co-internes, mes chefs de clinique et tous ceux qui ont fait de mon
internat une succession de semestres réussis
A ma famille,
A la famille Vastel,
Merci pour votre affection et votre présence.
A mes grands-parents, absents aujourd’hui mais présents
4
TABLE DES MATIERES
LISTE DES ABREVIATIONS ............................................................................................... 6
1/ INTRODUCTION : ............................................................................................................. 7
2/ GENERALITES :................................................................................................................. 9 2.1/ L’équilibre sagittal du rachis ....................................................................................... 9
2.2/ Historique : .................................................................................................................. 18
2.3/Technique chirurgicale de l’ostéotomie transpédiculaire : ...................................... 21
3/ MATERIEL ET METHODES : ....................................................................................... 27 3.1/ Paramètres étudiés : .................................................................................................... 28
3.1.1/ Les paramètres relatifs au patient : .................................................................... 28
3.1.2/ Les paramètres relatifs à la déviation rachidienne : ......................................... 29
3.1.3/ Les paramètres relatifs à l’intervention chirurgicale : ..................................... 30
3.2/ La revue des complications : ...................................................................................... 31
3.3/ Analyse des résultats : ................................................................................................. 33
4/ RESULTATS : .................................................................................................................... 35 4.1/ Description de la cohorte : .......................................................................................... 35
4.2/ Taux d’incidence et description des complications rencontrées : ........................... 43
4.2.1/ Les complications générales : .............................................................................. 43
4.2.2/ Les complications infectieuses : .......................................................................... 43
4.2.3/ Les complications neurologiques : ...................................................................... 44
4.2.4/ Les complications mécaniques : .......................................................................... 44
4.2.5/ Les complications mineures : .............................................................................. 45
4.2.6/ Les complications sévères : .................................................................................. 45
4.3.1/ Analyse univariée : ............................................................................................... 47
4.3.2/ Analyse multivariée : ........................................................................................... 49
4.3.3/ Analyse des complications mécaniques : ............................................................ 50
4.3.4/ Analyse des troubles neurologiques secondaires :............................................. 50
4.3.5/ Analyse de survie : ............................................................................................... 51
5/ DISCUSSION : ................................................................................................................... 55 5.1/Les complications générales : ...................................................................................... 56
5.2/Les complications infectieuses : .................................................................................. 56
5.3/ Les complications neurologiques : ............................................................................. 57
5.4/ Les complications mécaniques : ................................................................................. 59
5.5/ Quel équilibre faut-il restaurer ? ............................................................................... 61
5.6/ Les complications sévères : ......................................................................................... 62
6/ CONCLUSION : ................................................................................................................ 64
7/ BIBLIOGRAPHIE :........................................................................................................... 66
5
LISTE DES TABLEAUX ET FIGURES
Figure 1: évolution du complexe lombo-pelvien avec acquisition de la bipédie ....................... 9
Figure 2 : mesure de l’incidence pelvienne .............................................................................. 11
Figure 3 : mesure de la version pelvienne ................................................................................ 12
Figure 4 : mesure de la pente sacrée ........................................................................................ 13
Figure 5 : mesure de la gîte sagittale en T9 .............................................................................. 15
Figure 6 : résection des éléments postérieurs jusqu’aux pédicules .......................................... 21
Figure 7 : les pédicules et le corps vertébral sont évidés ......................................................... 22
Figure 8 : résection des pédicules ............................................................................................ 23
Figure 9 : résection du mur vertébral postérieur ...................................................................... 24
Figure 10 : résection des murs latéraux .................................................................................... 25
Figure 11 : mise en compression de l’ostéotomie .................................................................... 26
Figure 12 : différents types de rachis en fonction de la position du bassin et des courbures
rachidiennes ...................................................................................................................... 30
Figure 13 : cal vicieux en cyphose
Figure 14 : dos plat post-opératoire .................................................................................. 40
Figure 15 : scoliose déjà opérée
Figure 16 : spondylarthrite ankylosante ........................................................................... 41
Figure 17 : courbe de survie sans réintervention ...................................................................... 52
Figure 18 : courbe de survie sans réintervention sans tenir compte des réinterventions
survenues avant 3mois ..................................................................................................... 53
Figure 19 : courbe de survie sans réintervention en fonction de l’étiologie ............................ 54
Figure 20 : courbe de survie en fonction de la prise sacrée ou non…………………………..54
Tableau I : Valeurs moyennes des paramètres pelviens (incidence, version pelvienne et pente
sacrée) : ............................................................................................................................ 13
Tableau II : Les différents centres participant à l’étude : ......................................................... 27
Tableau III : les différents paramètres étudiés. ........................................................................ 34
Tableau IV : Description de la cohorte. ................................................................................... 36
Tableau V : Paramètres liés à la technique chirurgicale en fonction de l’étiologie de la
déformation ...................................................................................................................... 37
Tableau VI : Mesures radiologiques. ....................................................................................... 38
Tableau VII : Description de la cohorte en fonction de l’étiologie de la déformation. ........... 42
Tableau VIII : Répartition des complications. ......................................................................... 46
Tableau IX : Facteurs de risque de complications sévères (analyse statistique univariée). ..... 48
Tableau X : Estimation actuarielle de l’évolution sans réintervention .................................... 52
Tableau XI : Estimation actuarielle de l’évolution sans réintervention sans tenir compte des
réinterventions avant 3 mois ............................................................................................ 53
6
LISTE DES ABREVIATIONS
ASA= American Society of Anaesthesiology
C7= 7ème
vertèbre cervicale
CV= Cal vicieux
GST1= Gîte sagittale en T1
IMC= Indice de masse corporelle
Nb= nombre
NS=Non significatif
OTP=Ostéotomie transpédiculaire
OR=Odds Ratio
RD= Rachis dégénératif
SPA= Spondylarthrite ankylosante
T1= 1ère vertèbre thoracique
T9= 9ème
vertèbre thoracique
vs= versus
VP=Version Pelvienne
7
1/ INTRODUCTION :
Avec l’acquisition de la bipédie, l’Homme a du trouver un équilibre sagittal au
niveau de son rachis afin de permettre la station debout et la marche avec une
dépense énergétique minimale. Dès lors que cette posture n’est plus respectée,
intervient la notion de trouble de l’équilibre sagittal pouvant se définir comme
un état dans lequel le patient est incapable d'être debout sans une posture de
compensation du rachis ou des membres inférieurs : flexum des hanches et/ou
flessum des genoux. Ces troubles de l’équilibre sagittal du rachis peuvent être à
l’origine d’une gêne fonctionnelle importante soit par les douleurs qu’ils
entraînent, soit par la cyphose en elle-même et son retentissement social avec
notamment la perte du regard horizontal.
Ces troubles de l’équilibre peuvent être en rapport avec différentes causes,
cependant il existe quatre étiologies principales : la spondylarthrite ankylosante,
le cal vicieux en cyphose (post-traumatique ou post-infectieux), la cyphose
dégénérative (sans intervention préalable ou post-chirurgicale), la scoliose ou
cyphoscoliose. La prise en charge de ces troubles posturaux se fait au cas par
cas, mais nécessite le plus souvent une intervention chirurgicale dont les
objectifs sont triples : stopper l’évolution de la déformation, restaurer un
équilibre sagittal optimal, agir sur les phénomènes douloureux. Plusieurs
techniques chirurgicales existent afin de restaurer un équilibre sagittal optimal :
soit par voie postérieure (ostéotomie trans-isthmique dite de Smith-Petersen
(58), ostéotomie transdiscale, ostéotomie transpédiculaire), soit par voie
antérieure (ostéotomie d’ouverture antérieure), soit par voie combinée (temps
postérieur après libération antérieure, temps postérieur puis greffe antérieure).
Quelle que soit la technique chirurgicale utilisée, il s’agit d’interventions
présentant un fort taux de complications qu’il est nécessaire de pouvoir
apprécier. Les études consacrées aux ostéotomies transpédiculaires (1,2,4,5,9-
11,13, 15-18,22,27,34,39,55,57) se limitent souvent à une étiologie particulière
8
de trouble de l’équilibre, et la plupart d’entre elles s’intéresse essentiellement à
la technique chirurgicale et à la correction obtenue sans insister sur les
complications rencontrées et d’éventuels facteurs de risque. Compte tenu du
caractère fonctionnel de cette chirurgie, il paraît nécessaire d’évaluer au mieux
l’incidence des complications et leurs facteurs de risque. Il n’y a, à notre
connaissance, qu’une étude faisant état du taux d’incidence globale des
complications après ostéotomie transpédiculaire dans le traitement des troubles
de l’équilibre sagittal du rachis (11).
L’objectif principal de cette étude rétrospective multicentrique était de préciser
le taux de complications per et post-opératoires secondaires au traitement d’une
déformation rachidienne comportant une ostéotomie transpédiculaire. Les
objectifs secondaires étaient de décrire ces complications, et d’essayer d’en
préciser les facteurs favorisants.
9
2/ GENERALITES :
2.1/ L’équilibre sagittal du rachis
L’acquisition de la bipédie par l’Homme a entraîné des modifications complexes
au niveau de la statique rachidienne et pelvienne notamment dans le plan
sagittal. Pour passer de la marche à quatre pattes à la marche bipède, différentes
étapes ont été nécessaires : déflexion des hanches avec repositionnement du
bassin, puis apparition d’une lordose lombaire et enfin d’une lordose cervicale
(figure 1). Afin de permettre la station debout prolongée, les éléments
ostéoligamentaires et musculaires ont du trouver un état d’équilibre sagittal le
plus économique possible.
Figure 1: évolution du complexe lombo-pelvien avec acquisition de la bipédie
L’analyse de cet équilibre sagittal a fait l’objet de nombreuses études (23, 24,
29, 47, 52, 65) avec pour objectif, outre sa compréhension une meilleure prise
en charge des troubles de l’équilibre rencontrés. La préservation ou
10
l’optimisation de cet équilibre font maintenant partie du cahier des charges de la
chirurgie rachidienne.
Au début des années 80 puis par la suite, plusieurs études ont permis de définir
différents paramètres rachidiens (23, 24, 47, 48, 62) mais surtout d’analyser les
relations entre ces différents paramètres. Ces travaux ont permis de montrer
entre autres que l’équilibre sagittal est avant tout une stratégie posturale
d’économie qui peut être très différente d’un individu à l’autre. Les différents
paramètres pelviens définis sont nombreux, parmi ceux-ci : l’incidence
pelvienne, le version pelvienne, la pente sacrée, la lordose lombaire, la cyphose
thoracique, les gîtes sagittales en T9 (centre de gravité du corps) et en T1, la C7
« plumb-line » (ou porte à faux de C7). Les travaux de Stagnara (62) ont permis
d’établir une corrélation forte entre la pente sacrée et la lordose lombaire : plus
la pente sacrée est forte, plus la lordose lombaire est forte. Duval-Beaupère (24)
a complété ces travaux en établissant une relation entre le paramètre anatomique
« incidence pelvienne » et le paramètre positionnel « pente sacrée ». Plus
l’incidence pelvienne est grande, plus la pente sacrée est forte. La version
pelvienne est également corrélée à l’incidence pelvienne : elle est d’autant plus
importante que l’incidence pelvienne est grande. Il existe donc une chaîne de
corrélations qui conduit du paramètre anatomique « incidence pelvienne » aux
paramètres positionnels : pente sacrée, lordose lombaire, cyphose thoracique.
Ces différents paramètres permettent de décrire un trouble de l’équilibre mais
surtout de mieux appréhender le caractère segmentaire ou global de celui-ci.
Cependant, ces paramètres reflètent soit la position du rachis soit celle du bassin
sans tenir compte de la position de l’un par rapport à l’autre, d’où la nécessité de
paramètres globaux faisant le lien entre le pelvis et le rachis. Différents
paramètres ont ainsi été définis : l’angle spino-sacré, l’angle spino-pelvien et un
angle égal à la somme de deux paramètres : gîte sagittale en T1 et version
pelvienne
11
L’incidence pelvienne joue un rôle primordial dans le déterminisme des
courbures sagittales rachidiennes (24). Elle correspond à l’angle formé entre la
droite joignant le milieu du plateau supérieur de S1 et le centre des têtes
fémorales avec la droite perpendiculaire au plateau de S1 (figure 2). Il s’agit
d’un paramètre anatomique unique à chaque individu et constant puisqu’il est
indépendant de la position du bassin dans l’espace (si l’on considère que la
mobilité des articulations sacro-iliaques est nulle). De façon schématique,
l’incidence pelvienne représente l’épaisseur du bassin. La valeur de l’incidence
pelvienne est de 48 à 55° (tableau I).
Figure 2 : mesure de l’incidence pelvienne (Alexis Lasne)
12
La version pelvienne correspond à l’angle entre la verticale et la droite
joignant le milieu du plateau supérieur de S1 et le centre des têtes fémorales
(figure 3). La valeur de celle-ci est de 8 à 13° (tableau I), elle traduit
l’orientation du bassin autour des têtes fémorales par rapport à la verticale.
Figure 3 : mesure de la version pelvienne (Alexis Lasne)
13
La pente sacrée correspond à l’angle formé entre l’horizontale et la
tangente au plateau sacré (figure 4), sa valeur est de 40 à 42° (tableau I). Elle
traduit la position du sacrum par rapport à l’horizontale.
Figure 4 : mesure de la pente sacrée (Alexis Lasne)
Tableau I : Valeurs moyennes des paramètres pelviens (incidence, version pelvienne et pente sacrée) :
Auteurs Nombre
De cas
Age
(années)
Incidence
Pelvienne
Version
Pelvienne
Pente
sacrée
Stagnara (62)
100 52°±10 41°
Duval-Beaupère
(24)
49 24 11,4°±5,9 40,6°±8,5
Guigui (29)
250 34 55°±11,2 13°±6 42,2°±8,5
During (23)
52 48,7°±10 8,3°±5,7 40,4°±8,8
14
La lordose lombaire correspond à la courbure lombaire du rachis. Sa
mesure est très variable selon les auteurs, en effet certains se basent pour le
repère supérieur sur la dernière vertèbre thoracique, d’autres sur la première
lombaire et pour le repère inférieur les mesures varient entre la dernière vertèbre
lombaire et le plateau sacré. Nous avons pour cette étude mesuré la lordose
lombaire entre le plateau inférieur de T12 et le plateau sacré. La valeur de la
lordose lombaire est de 60 à 64°.
La cyphose thoracique représente la courbure thoracique du rachis, là
encore sa mesure varie d’un auteur à l’autre, nous avons pour cette étude mesuré
celle-ci entre le plateau inférieur de T12 et le plateau supérieur de T1. Sa valeur
varie de 34 à 47°.
La C7 plumb-line ou porte à faux de C7 utilisée par les auteurs anglo-
saxons représente la mesure de la distance (en cm) entre l’angle postéro-
supérieur du plateau sacré (12) et la droite verticale passant par le centre de C7.
Sa valeur normale est inférieure à 4cm et représente schématiquement le fait
d’avoir la tête au dessus du sacrum.
15
Les gîtes sagittales en T9 et T1, correspondent à l’angle formé entre la
verticale et la droite joignant le centre des têtes fémorales et respectivement le
centre de la 9ème
ou de la 1ère
vertèbre thoracique (figure 5). La gîte en T9 reflète
la position de la 9ème
vertèbre thoracique, approximation du centre de gravité de
l’organisme (24) par rapport aux têtes fémorales et la gîte sagittale en T1 celle
de la 1ère
vertèbre thoracique. Lorsque la vertèbre est en arrière des têtes
fémorales, la gîte sagittale est exprimée avec des valeurs négatives. Leurs
valeurs sont respectivement de -11 et -1°.
Figure 5 : mesure de la gîte sagittale en T9 (Alexis Lasne)
Dans la mesure où le centre de gravité (T9) est situé en arrière des têtes
fémorales, le tronc a tendance à basculer vers l’arrière. La situation d’équilibre
est alors assurée par les muscles abdominaux avec une dépense énergétique
faible car leur bras de levier est long. Certaines situations pathologiques peuvent
être à l’origine de troubles de l’équilibre sagittal. Les déséquilibres antérieurs
mettent en jeu les muscles spinaux afin de compenser cette antéflexion du tronc.
Le bras de levier de ces muscles étant court, la dépense énergétique est
importante, la fatigabilité également ce qui est souvent à l’origine de lombalgies.
A l’inverse les déséquilibres postérieurs sont souvent peu symptomatiques et
16
donc bien tolérés. Les troubles de l’équilibre vers l’avant peuvent être
compensés soit par une rétroversion du bassin associée ou non à un flexum des
hanches, soit par la modification des courbures rachidiennes. Ces modifications
permettent de maintenir un équilibre sagittal global et ainsi diminuer les
dépenses énergétiques. Dès lors que ces compensations ne sont plus suffisantes
apparaît un déséquilibre. Les paramètres habituellement utilisés pour évaluer
l’équilibre sagittal du rachis (gîte sagittale en T9 ou bien en T1) ne reflètent pas
les modifications liées à ces phénomènes de compensation. En effet, les gîtes ne
reflètent que la position d’une vertèbre par rapport aux têtes fémorales sans tenir
compte des courbures rachidiennes ou de la position du bassin. Pour une même
gîte sagittale en T9 on peut donc avoir une grande lordose lombaire avec faible
version pelvienne, l’inverse, ou bien des valeurs moyennes de la version
pelvienne et de la lordose lombaire. Plusieurs paramètres globaux sont utilisés :
l’angle spino-sacré, l’angle spino-pelvien, la somme de la gîte sagittale en T1 et
de la version pelvienne.
L’angle spino-sacré correspond à l’angle formé entre la droite passant
par le centre de T1 et le centre du plateau sacré et la droite tangente au plateau
sacré.
L’angle spino-pelvien correspond à l’angle formé entre la droite passant
par le centre de T1 et le centre du plateau sacré et la droite passant par le centre
du plateau sacré et le centre des têtes fémorales.
La somme gîte sagittale en T1 + version pelvienne correspond à la
somme des deux angles définis ci-dessus. Il s’agit de deux angles mesurés par
rapport à la verticale, ce qui permet une mesure directe de cette somme en
mesurant l’angle formé par la droite passant par le centre du plateau sacré et le
centre des têtes fémorales avec la droite passant par le centre des têtes fémorales
et le centre de T1.
17
En cas de troubles de l’équilibre, le comportement du rachis est très différent
d’un individu à l’autre. Ceci pose le problème de définir ces troubles pour
pouvoir les regrouper afin de mieux les appréhender. Pour définir un trouble de
l’équilibre sagittal, il faut d’une part le quantifier (déséquilibre vrai, déséquilibre
compensé) et d’autre part le qualifier (global, segmentaire, compensé par le
bassin, compensé par les courbures rachidiennes). Pour le quantifier, la gîte
sagittale en T1 nous semble être le meilleur paramètre puisque la gîte en T9 ne
reflète pas les troubles de l’équilibre sus-jacents à T9 et que la C7-plumb line est
très variable en fonction des agrandissements radiologiques. Afin de qualifier
ces troubles de l’équilibre, la position du bassin, évaluée par la version
pelvienne nous permet de savoir si le bassin est dans une position physiologique
(en fonction de l’incidence pelvienne du malade) ou bien rétroversé, de même
pour la mesure de la lordose lombaire. Il est donc nécessaire de prendre en
compte à la fois la gîte sagittale en T1 et la version pelvienne.
18
2.2/ Historique :
Le traitement des troubles de l’équilibre sagittal peut passer par une chirurgie de
correction. Il s’agit d’une chirurgie de plus en plus pratiquée pour différentes
raisons : d’une part des moyens d’ostéosynthèse plus fiables et variés, d’autre
part des mesures réanimatoires plus performantes et enfin une population
concernée plus importante. En effet, de plus en plus l’étiologie de ces troubles
de l’équilibre est iatrogène en rapport avec une arthrodèse ancienne réalisée en
hypolordose voire même en cyphose. Cette étiologie d’apparition récente a été
décrite pour la première fois par Doherty (21) en 1973 sous le terme de
« flatback syndrome » ou dos plat. Depuis les premières ostéotomies vertébrales,
différentes techniques ont été employées dans la correction des troubles de
l'équilibre sagittal. La chirurgie de correction peut se faire par voie postérieure
isolée avec la réalisation d’une ostéotomie trans-isthmique dite de Smith-
Petersen (58), d’une ostéotomie trans-discale ou bien d’une ostéotomie
transpédiculaire ; elle peut également se faire par voie antérieure avec une
ostéotomie d’ouverture antérieure, ou bien encore par l’association de deux
temps chirurgicaux : un par voie postérieure (soit après libération antérieure soit
avant greffe antérieure complémentaire) et un par voie antérieure (soit pour
libération avant arthrodèse postérieure soit pour une greffe antérieure
complémentaire). Les premiers cas d'ostéotomies ont été décrits par Smith-
Petersen (58) en 1945 chez des patients atteints de spondylarthrite ankylosante.
Il s’agit d’ostéotomies trans-isthmiques pour lesquelles la technique consistait
en une soustraction postérieure emportant l'apophyse épineuse, la lame et les
massifs articulaires. La résection est réalisée sur un ou plusieurs étage(s). La
correction est obtenue par manoeuvres externes permettant la mise en
compression des éléments postérieurs, l'ouverture du disque et la rupture du
ligament longitudinal vertébral antérieur. La correction obtenue est d’environ
10° par étage, ce qui implique que cette chirurgie est souvent réalisée à plusieurs
19
étages (2, 3 voire 4 ou plus). Cette technique a pour inconvénient majeur
l'allongement de la colonne antérieure, pouvant être responsable d'élongation
médullaire et de rupture vasculaire. De plus, lors de la fermeture des éléments
postérieurs, il peut survenir une compression radiculaire au niveau du foramen,
responsable de radiculalgies voire d’un déficit neurologique.
Ces différentes complications ont conduit de nombreux auteurs à décrire des
variantes techniques. En 1946, La Chapelle (43) réalise la même résection
postérieure que Smith-Petersen mais sans réduction, un temps antérieur
complémentaire permet la libération des éléments antérieurs avec réduction et
arthrodèse inter-somatique. En 1947, Briggs (14) associe à l'ostéotomie trans-
isthmique une foraminotomie bilatérale afin de diminuer les risques de
compression radiculaire. D’autres techniques chirurgicales ont par la suite été
décrites, notamment celle de soustraction corporéale. Elle consiste en une
résection cunéiforme du corps vertébral par voie postérieure et permet le
raccourcissement de la colonne postérieure sans allongement de la colonne
antérieure, évitant ainsi l'élongation des éléments nobles. Elle permet d’obtenir
de plus une surface de contact osseux plus importante au niveau du corps
vertébral que dans la technique de Smith-Petersen, ainsi qu’une stabilité et une
consolidation meilleures. Il s’agit des ostéotomies transpédiculaires pour
lesquelles, plusieurs variantes ont été décrites : en 1984, Heinig (32) décrit la
technique d’évidement corporéal par voie trans-pédiculaire dite de « la coquille
d’œuf » puis mise en compression, l’année suivante une modification propose
d’emporter également les pédicules (63) correspondant à l’ostéotomie
transpédiculaire « classique ». En 1993, Thiramont et Netrawichien (66)
décrivent une ostéotomie avec résection corporéale allant jusqu'au mur vertébral
antérieur mais en le respectant. En 1994, Lehmer (49) publie les résultats d'une
série de 42 cas d'ostéotomies corporéo-discales en réséquant également le disque
sus-jacent. A l’inverse certains auteurs préfèrent réaliser une ostéotomie
d’ouverture antérieure avec mise en place d’un greffon et ostéosynthèse par voie
20
antérieure. Plusieurs études se sont intéressées aux différentes techniques se
heurtant à la difficulté d’avoir des populations comparables. Aucune étude ne
fait état de la supériorité d’une technique par rapport à une autre de manière
formelle. Pour Cho (19), comparant 30 patients opérés par ostéotomie de Smith-
Petersen et 41 patients opérés par ostéotomie transpédiculaire, il n’y a pas de
différence ni en terme de correction ou de complications ni en terme de résultat
fonctionnel. Van Royen (69), sur une revue de la littérature (41 articles)
concernant 856 patients atteints de spondylarthrite ankylosante (156 opérés par
ostéotomie transpédiculaire, 451 par ostéotomie d’ouverture et 249 par
ostéotomie de Smith-Petersen) n’a pas pu conclure à la supériorité d’une
technique par rapport à une autre, mais simplement à une tendance à un taux
moindre de complications chez les patients opérés par ostéotomies
transpédiculaires. La chirurgie de correction des troubles de l’équilibre rachidien
est donc réalisée de plus en plus fréquemment avec des résultats encore
imparfaitement connus. Aucune technique n’a pour l’instant fait preuve de sa
supériorité.
21
2.3/Technique chirurgicale de l’ostéotomie transpédiculaire :
Il s’agit de la description d’une technique chirurgicale d’ostéotomie pour
laquelle de nombreuses variations techniques existent ainsi que la possibilité d’y
associer d’autres temps chirurgicaux (arthrodèse intersomatique, ostéotomie
trans-isthmique, libération radiculaire...). Une fois la planification pré-opératoire
réalisée et le niveau d’ostéotomie choisi, l’intervention chirurgicale se déroule
suivant différentes étapes. Le patient est installé en décubitus ventral sur cadre
(la réduction se fera alors par compression sur les tiges et/ou par cintrage in situ)
ou sur table orthopédique (la réduction se fera par mise en hyperextension des
membres inférieurs). L’abord est postérieur médian, centré sur l’étage choisi
pour l’ostéotomie, exposant latéralement jusqu’aux apophyses transverses. Le
niveau est ensuite repéré et vérifié au moyen d’une radiographie de contrôle de
profil. Les implants sont mis en place (vis pédiculaires) avant toute libération
canalaire. La laminectomie est ensuite réalisée au niveau de l’étage de
l’ostéotomie ainsi qu’à l’étage sus-jacent et latéralement jusqu’aux pédicules
(figure 6).
Figure 6 : résection des éléments postérieurs jusqu’aux pédicules (Bridwell [10])
22
Après repérage des pédicules de la vertèbre concernée par l’ostéotomie, ceux-ci
sont évidés progressivement à l’aide de curettes de taille croissante (figure 7),
puis le corps vertébral est évidé en respectant le mur vertébral antérieur, le mur
vertébral postérieur et les murs latéraux.
Figure 7 : les pédicules et le corps vertébral sont évidés (Bridwell [10])
23
Les pédicules sont ensuite réséqués (figure 8), puis le mur postérieur est
effondré (figure 9). A ce point de l’intervention, la vertèbre demeure stable bien
que fragilisée puisque les murs latéraux ainsi que le mur antérieur du corps
vertébral ont été respectés.
Figure 8 : résection des pédicules (Bridwell [10])
24
Figure 9 : résection du mur vertébral postérieur (Bridwell [10])
25
Avant d’affaisser les murs latéraux, il faut s’assurer que le sac dural est
bien libre et que les racines le sont également, après quoi les murs latéraux
peuvent être réséqués progressivement permettant une fermeture de l’ostéotomie
(figure 10).
Figure 10 : résection des murs latéraux (Bridwell [10])
26
L’ostéotomie est mise en compression soit à l’aide de la table (installation
sur table orthopédique) par mise en hyperextension des membres inférieurs, soit
à l’aide du matériel (compression sur les tiges ou cintrage in situ). Il est
important d’obtenir un contact complet et symétrique des plans de coupe (figure
11). Une fois l’ostéotomie fermée, une fenêtre osseuse doit persister afin de
minimiser le risque de compression du sac dural par un hématome. De même, la
liberté des racines doit être vérifiée.
Figure 11 : mise en compression de l’ostéotomie (Bridwell [10])
Les différents implants sont alors mis en place, complétés par une greffe
osseuse (produits de laminectomie, crête iliaque) associée ou non à des
substituts osseux. La fermeture se fait plan par plan sur drain aspiratif.
27
3/ MATERIEL ET METHODES :
Il s’agit d’une étude rétrospective continue réalisée à partir des données de 14
établissements appartenant au groupe d’étude des scolioses (GES) (Tableau II).
Tous les patients ayant eu une ostéotomie transpédiculaire quelles que soient la
localisation, l’étiologie de la déformation, l’étendue de la zone de fusion, ont été
inclus dans ce travail. La recherche et le recueil d’éventuelles complications
secondaires à l’intervention chirurgicale ont été effectués au cours de
l’hospitalisation et des différentes consultations de contrôle. Au total, 402
patients ont été inclus dans ce travail. Les dossiers ont été étudiés initialement
dans chaque centre, puis les données ont été centralisées et revues par deux
chirurgiens référents afin de vérifier l’exactitude et le caractère complet des
données. Les mesures radiologiques ont été faites sur des grands clichés de face
et de profil en pré-opératoire, en post-opératoire, à 1 an post-opératoire et au
dernier recul. Toutes les radios étaient photographiées pour être transmises aux
deux chirurgiens référents afin de vérifier la cohérence des mesures.
Tableau II : Les différents centres participant à l’étude :
Villes Référents
Angers H.F.Parent
Bordeaux M.Acra, J.M. Vital
Berck S.Charosky, D.Chopin
Dijon J.P. Lemaire
Beyrouth, LIBAN G.Kreichati
Lyon P.Roussouly
Metz J.L.Tassin, D.Fort
Nantes S.Lenaleou, J.J. Allioux
New-York, USA V.Lafage, J.P.Farcy
Paris, Beaujon J.Amzallag, P.Dohn, P.Guigui
Paris, Pitié M.A.Rousseau, J.Y Lazennec
Paris, St Joseph S.Wolf
Strasbourg P.Charles, J.P.Steib
Toulouse P.Moreno, J.Boulot
28
3.1/ Paramètres étudiés :
Quatre types de paramètres ont été pris en compte : ceux relatifs au patient, ceux
relatifs à la déviation rachidienne, ceux relatifs aux modalités techniques de
réalisation du traitement chirurgical et enfin ceux relatifs aux complications
relevées au cours ou au décours de l’intervention chirurgicale. L’ensemble de
ces données a été recueilli sur une base de données développée spécifiquement
pour ce travail et disponible dans chacun des centres participant à l’étude. Les
données ont ensuite été centralisées dans un seul centre pour vérification et
analyse statistique.
3.1.1/ Les paramètres relatifs au patient :
Outre les facteurs usuels que sont l’âge, le sexe et l’indice de masse corporelle,
nous avons pris en compte les facteurs de comorbidités évalués par
l’intermédiaire du score ASA (de I à IV) établi par l’American Society of
Anaesthesiology. Nous avons également pris en compte les antécédents de
chirurgie rachidienne en séparant les patients en quatre groupes : aucun
antécédent chirurgical, un seul antécédent chirurgical, deux ou trois
interventions préalables et 3 ou plus. Parmi les patients ayant déjà été opérés,
nous avons précisé la notion d’abord intra-canalaire ou non ainsi que la notion
de fusion ou non au niveau de l’étage de la future ostéotomie. Nous avons par
ailleurs étudié l’état des disques (ouvert, dégénératif mobile, dégénératif raide
ou fusionné) sus et sous jacents à l’étage où l’ostéotomie a été réalisée. La
plainte fonctionnelle a été évaluée en distinguant les patients qui se plaignaient
d’une antéflexion du tronc, ceux qui se plaignaient de douleurs et ceux dont la
plainte était mixte.
29
3.1.2/ Les paramètres relatifs à la déviation rachidienne :
Les patients ont été répartis en quatre groupes en fonction de l’origine de la
déformation rachidienne : spondylarthrite ankylosante, cal vicieux, scoliose,
rachis dégénératif. Le dernier groupe a été subdivisé en cyphose lombaire post-
opératoire, cyphose dégénérative non opérée et cyphose au dessus d’une zone de
fusion. La déformation était entre autre caractérisée par sa localisation et par
l’importance du déséquilibre antérieur. Pour juger de l’importance de celui-ci
ont été pris en compte les paramètres usuels de l’équilibre sagittal : incidence
pelvienne, version pelvienne, pente sacrée, lordose lombaire, cyphose
thoracique, gîtes sagittales en T9 et en T1, ainsi que la somme de la version
pelvienne et de la gîte sagittale en T1. Il nous a semblé que cet angle quantifiait
au mieux l’importance du trouble de l’équilibre car il prend en compte les
phénomènes de compensation (modifications des courbures rachidiennes et/ou
de la version pelvienne). Par ailleurs, de façon semi-quantitative, les patients ont
été répartis en 4 groupes en fonction de cette somme (Figure 12):
_Type 0 : patient non marchant (mesures non réalisables)
_Type I : gîte sagittale en T1 négative avec version pelvienne normale ou
diminuée, correspondant à un trouble de l’équilibre compensé par les courbures
rachidiennes puisque la position du bassin est normale.
_Type II : gîte sagittale en T1 négative avec version pelvienne augmentée,
correspondant à un trouble de l’équilibre compensé par la position du bassin
(rétroversion). La version pelvienne était considérée comme augmentée quand
sa valeur était supérieure à deux fois l’écart type de la version pelvienne
théorique pour une incidence pelvienne connue.
_Type III : gîte sagittale en T1 positive correspondant à un déséquilibre vrai.
30
Type I Type II Type III
Figure 12 : différents types de rachis en fonction de la position du bassin et des courbures rachidiennes
(Lazennec)
La gîte frontale a été évaluée en mesurant l’angle formé par la perpendiculaire à
la droite joignant le pied des sacro-iliaques et la droite joignant l’épineuse de C7
et celle de S1. Les patients ont été répartis en 3 groupes en fonction de cette gîte:
gîte frontale normale (<3°), déséquilibre frontal modéré (gîte frontale comprise
entre 3 et 10°) et déséquilibre important (gîte frontale >10°)
3.1.3/ Les paramètres relatifs à l’intervention chirurgicale :
Plusieurs paramètres ont été pris en compte : ceux relatifs à l’ostéotomie, ceux
relatifs à la fusion et ceux relatifs à la technique chirurgicale utilisée.
Concernant les paramètres relatifs à l’ostéotomie, le niveau de l’ostéotomie a été
pris en compte en distinguant celles réalisées à un étage lombaire bas (L4 ou
L5), celles réalisées à un étage lombaire moyen (L2 ou L3) et celles réalisées en
31
L1 et au dessus (étages médullaires). Ont également été pris en compte le
nombre d’ostéotomies transpédiculaires réalisées (1 ou plus) ainsi que le type
d’ostéotomie réalisée : classique, transdiscale, asymétrique. Concernant les
paramètres relatifs à la technique chirurgicale, ont été étudiés l’état de l’arc
postérieur après ostéotomie (ouvert, fermé, fermé avec fenêtre), la méthode
d’obtention de la fermeture (compression sur les tiges, cintrage in situ, table
orthopédique, mixte), la notion d’arthrodèse antérieure associée ou non, la
notion de libération radiculaire ou non aux étages adjacents à l’ostéotomie et le
type de surveillance neurologique per-opératoire (réveil, potentiels évoqués,
aucune). Concernant la fusion, ont été pris en compte l’étendue de la zone de
fusion (nombre d’étages) ainsi que son extension vers le haut (rachis thoracique
haut : au dessus de T4, rachis thoracique moyen T4-T9, rachis thoracique bas ou
lombaire : T10 et en dessous) et vers le bas (prise sacrée ou non). Le type de
greffon utilisé a également été noté en distinguant les patients pour lesquels une
crête iliaque avait été prélevée de ceux qui avaient eu un autre type de greffon
(produit de décortication et /ou substitut osseux). La correction régionale
obtenue a été évaluée en calculant la différence entre le pré et le post-opératoire
pour l’angle de l’ostéotomie transpédiculaire (angle OTP). Celui-ci correspond à
l’angle formé entre le plateau supérieur de la vertèbre sus-jacente à l’ostéotomie
et le plateau inférieur de la vertèbre sous-jacente à l’ostéotomie. La qualité de
l’équilibre post-opératoire était évaluée par la différence entre le pré et le post-
opératoire pour la somme version pelvienne+gîte sagittale en T1.
3.2/ La revue des complications :
Les complications per et post-opératoires ont été relevées. Celles-ci ont
initialement été classées en quatre catégories : complications générales,
infectieuses, mécaniques et neurologiques. Les complications générales
prenaient en compte la survenue d’un éventuel décès et son motif, les
32
complications digestives, cardiaques, thrombo-emboliques, psychiatriques,
celles liées à l’installation ainsi que les complications infectieuses non en
rapport avec le site opératoire (infection urinaire, pulmonaire,…). Les
complications infectieuses ont été classées en fonction de leur délai de
survenue : précoces avant 3 mois et tardives au-delà. En cas d’infection, le
germe et l’attitude thérapeutique (chirurgie ou non) ont été répertoriés. Les
complications neurologiques ont été séparées en complications méningées et
troubles neurologiques post-opératoires. Là encore, l’attitude thérapeutique a été
notée (réintervention chirurgicale ou non) ainsi que la cause de la complication
si celle-ci a été objectivée. Les troubles neurologiques ont été classés en
centraux et périphériques et le caractère complet ou non du déficit a été précisé
ainsi que l’évolution au recul. Les complications mécaniques ont été séparées en
fonction de la nécessité d’une réintervention et en fonction du délai de
réintervention (précoce avant 3 mois, tardif au delà). Les complications
mécaniques tardives ont été répertoriées en distinguant les pseudarthroses et les
évolutions de courbure sus ou sous jacentes à l’arthrodèse réalisée. Les
complications ont par la suite été classées en sévères et mineures. Ce choix se
justifiait par l’intérêt que nous portons à cette étude d’établir des facteurs
prédictifs pour déterminer des populations à risque chez lesquelles nous
pourrions renoncer à la chirurgie si le taux de complications sévères (qu’elles
soient neurologiques, infectieuses, mécaniques, ou générales) était trop
important.
Parmi les complications « sévères », nous classons de principe toutes celles
nécessitant une réintervention chirurgicale (soit pour infection, déficit
neurologique, migration du matériel, récidive de cyphose), les déficits
neurologiques n’ayant pas récupéré, les infections du site opératoire (qu’elles
aient ou non nécessité une réintervention, qu’elles soient superficielles ou
profondes), les complications générales graves (septicémie, détresse respiratoire,
cardiaques, thrombo-emboliques…), les récidives de cyphose (correspondant à
33
un échec du traitement), les pseudarthroses (correspondant à un échec de la
fusion) et les décès. Parmi les complications dites « mineures », nous classons le
reste à savoir les brèches durales, les infections autres que celles du site
opératoire sans notion de septicémie (urinaire, pulmonaire), les iléus, les
paresthésies ou autres déficits transitoires ayant récupéré sans réintervention
chirurgicale, et toute autre complication ne mettant pas en jeu le pronostic vital
comme les états confusionnels post-opératoires ou les troubles psychiatriques.
3.3/ Analyse des résultats :
Trois types d’analyse ont été effectués : une analyse descriptive univariée, une
analyse multivariée et une étude de survie.
L’analyse descriptive avait pour objectif de préciser le taux d’incidence globale
de l’ensemble des complications relevées en distinguant les complications
sévères des complications mineures, ainsi que le taux d’incidence des quatre
grands types de complications précédemment décrits. L’analyse multivariée
avait pour objectif d’essayer de déterminer les facteurs favorisant la survenue
d’une complication sévère. Les facteurs de risque testés dans un premier temps
sont reportés dans le tableau III. Cette analyse a été effectuée pour l’ensemble
des complications jugées sévères. La relation entre un facteur prédictif potentiel
et la survenue d’une complication sévère a tout d’abord été étudiée par
l’intermédiaire d’une analyse univariée à l’aide soit d’un test de t sur séries
indépendantes soit d’un test du Chi 2. Dans un deuxième temps, lorsque l’un de
ces facteurs prédictifs était associé à la survenue d’une complication avec un
p<0,2, il était retenu pour l’analyse multivariée. L’étude des corrélations entre
ces différents facteurs prédictifs a permis d’en exclure certains (recherche d’une
multicolinéarité). Une régression logistique ascendante pas à pas a ensuite été
effectuée à partir des paramètres ainsi retenus. Dans un troisième temps, nous
avons effectué une étude de survie en utilisant la méthode actuarielle.
34
L’évènement pris en compte était la survenue d’une réintervention chirurgicale
quelqu’en soit la cause ou le délai. Les survies sans réintervention ont été
étudiées de façon globale, en fonction de l’étiologie de la déformation et en
fonction de la prise sacrée ou non. Une étude secondaire a été effectuée en
écartant les patients ayant eu une réintervention précoce (avant 3 mois). Nous
avons étudié l’influence des facteurs de risque déjà cités individuellement puis
par groupe par l’intermédiaire d’un test de log rank ou d’un modèle de Cox.
Tableau III : les différents paramètres étudiés.
Variables
Modalités d’analyse
Age
Quantitatif en années
Score ASA
I, II ou III
Etiologie Scoliose, cal vicieux, rachis dégénératif
ou SPA
Antécédent chirurgical
oui/non
Abord intra-canalaire préalable
oui/non
Fusion préalable
oui/non
Niveau de l’OTP Thoracique, lombaire moyen ou
lombaire bas
Type d’ostéotomie
Classique, asymétrique ou transdiscale
Etat de l’arc postérieur Ouvert, fermé ou fermé avec une
fenêtre
Arthrodèse antérieure complémentaire
oui/non
Libération radiculaire associée
oui/non
Etendue de la zone de fusion
Nombre d’étages
Fusion sacrée
oui/non
Type de greffe Crête iliaque ou autre
Importance du déséquilibre pré-
opératoire
Gîte frontale pré-op, type de rachis I, II
ou III, GST1 pré-op
Importance de la correction
Angle de l’OTP (en degrés)
Equilibre post-opératoire Gîte frontale post-op, GST1 post-op,
VP+GST1 post-op
OTP=Ostéotomie transpédiculaire, pré-op=pré-opératoire, post-op=post-opératoire, GST1=gîte sagittale en T1,
VP+GST1=somme de la version pelvienne et de la gîte sagittale en T1
35
4/ RESULTATS :
4.1/ Description de la cohorte (Tableau IV et V):
402 patients ont été inclus dans cette étude. Le score ASA était supérieur à I
pour 80% des patients, l’âge moyen de plus de 54 ans et l’indice de masse
corporelle de 25,6 en moyenne. Plus des trois quarts des patients étaient opérés
pour scoliose (46%) ou rachis dégénératif (32,6%) et plus de la moitié des
patients (n=231) avait au moins un antécédent chirurgical au niveau de la future
zone d’ostéotomie, près de 30% en avaient 2 ou plus. Par ailleurs, 32% des
patients avaient déjà eu un abord intra-canalaire au niveau de la future zone
d’ostéotomie. La plainte fonctionnelle était l’antéflexion du tronc dans plus des
deux tiers des cas associée ou non à des douleurs. Dans la grande majorité des
cas, l’ostéotomie était de type « classique » (78%) et réalisée en zone radiculaire
à un étage lombaire moyen (32%) ou bas (52%). La zone de fusion s’étendait en
moyenne sur 7 ±4,5 étages et prenait le sacrum dans plus de 60% des cas. 93
patients (23%) seulement ont eu une arthrodèse antérieure complémentaire
parmi lesquelles 40 ont été faites par voie postérieure (arthrodèse
intersomatique) dans le même temps et 53 ont été faites par voie antérieure soit
dans le même temps (n=4) soit dans un second temps (n=49). Seuls 25% des
patients ont eu un prélèvement de crête iliaque pour greffe. Une libération
radiculaire aux étages autres que celui de l’ostéotomie a été réalisée dans 17%
des cas. Les patients avaient été classés en fonction du type de rachis : seuls 298
patients ont pu être classés en raison de données radiologiques insuffisantes ou
d’une mauvaise qualité de radiographie. Parmi ces 298 patients, il y avait 12
(3%) rachis de type 0 (patients non marchant), 27 (6,7%) rachis de type I, 87
(21,6%) de type II et 172 (42,8%) de type III. Dans le plan frontal, il existait un
déséquilibre dans 46% des cas. Lorsqu’un déséquilibre frontal existait, il était
important (>10°) dans 40% des cas. Au niveau de l’ostéotomie, la correction
36
régionale évaluée par la mesure de l’angle de l’ostéotomie, était en moyenne de
26,7° (0-60). La qualité de l’équilibre post-opératoire, évaluée par la différence
de la somme de la version pelvienne et de la gîte sagittale en T1 était de 17, 7°±
14 (Tableau VI).
Tableau IV : Description de la cohorte.
Critères
Répartition
Sexe (homme/femme)
30/70 (%)
Age (années)
54,3 ±14,4
Recul (mois)
39 ±30
IMC
25,6 ±4,6
ASA I
ASA II
ASA III
22%
62%
16%
Chirurgie = 0
Chirurgie = 1
Chirurgie = 2 ou 3
Chirurgie = 4 ou plus
40%
27%
16%
15%
Antécédent d’abord
intra-canalaire
32%
IMC= Indice de masse corporelle
ASA= Score de l’American Society of Anaesthesiology
37
Tableau V : Paramètres liés à la technique chirurgicale en fonction de l’étiologie de la déformation
(en %).
Etiologie de la
déformation
Cal vicieux
n=35
Rachis
dégénératif
n=132
Scoliose
n=183
Spondylarthrite
ankylosante
n=52
Cohorte
n=402
Niveau OTP :
Thoracique
Lombaire haut
Lombaire bas
51,4
25,7
22,9
3,8
58,3
37,9
5
55,8
39,2
7,8
43,1
49
9,7 (n=36)
38,3 (n=154)
52 (n=209)
Type OTP :
classique
asymétrique
transdiscale
68,6
8,6
22,9
90,9
5,3
3,8
64,4
32,8
2,8
94,2
3,8
1,9
77,9 (n=313)
16,7 (n=67)
4,7 (n=19)
Arc post. :
Ouvert
Fermé
Fermé+fenêtre
62,9
28,6
8,6
56,8
33,3
9,8
58,6
19,3
22 ,1
26,9
42,3
30,8
54 (n=217)
17,9 (n=72)
27,6 (n=111)
Geste antérieur
31,4 32,6 19,1 7,7 23 (n=93)
Ostéotomie
trans-isthmique
2,9 7,6 8,2 1,9 6,7 (n=27)
Libération
radiculaire
11,4 22 17,5 3,8 16,7 (n=67)
Greffon :
Crête iliaque
Autre
36,4
63,6
31,1
68,9
25,3
74,7
11,8
88,2
23,6(n=95)
76,4
Zone de fusion
(Nb d’étages)
4 5,3 9,6 5,1 7±4,5
Extension au
sacrum
20 67,4 80 35,3 64 (n=257)
Correction
(angle OTP)
30° 27,3° 26,8° 23,5° 26,7°
OTP= Ostéotomie transpédiculaire ; Arc post.=état de l’arc postérieur
38
Tableau VI : Mesures radiologiques.
Critères
Pré-opératoire Post-opératoire Dernier recul
Incidence pelvienne
55.4°±13.1 (n=389)
55.4°±13.1 (n=389)
55.4°±13.1 (n=389)
Version pelvienne
32.2°±12.4 (n=317)
23.3°±11.5 (n=251)
23.3°±10.3 (n=207)
Pente sacrée
21.3°±14 (n=381)
32.3°±10.9 (n=254)
28.7°±13.4 (n=271)
Gîte en T9
-2.7°±10.3 (n=295)
-9.13°±7.4 (n=166)
-10.5°±7.6 (n=250)
Gîte en T1
6.7°±11.8 (n=247)
0.45°±9 (n=189)
-2.58°±6.0 (n=169)
Lordose lombaire
16.1°±24.2 (n=335)
43.5°±19.7 (n=211)
38.9°±22.4 (n=275)
Cyphose thoracique
32.1° (n=225)
40.4° (n=176)
36.7°±18.4 (n=183)
VP+GST1
39.2°±16.7 (n=252)
24.1°±15.1 (n=190)
21.4°±12.3 (n=171)
VP+GST1= somme de la version pelvienne et de la gîte sagittale en T1
39
La répartition des principaux paramètres décrivant la cohorte était fortement
influencée par l’étiologie de la déformation traitée, ceci en rapport avec des
troubles de l’équilibre très différents d’une population à l’autre (Figures 13-16).
Il nous est apparu nécessaire de décrire ces quatre groupes en fonction de ces
paramètres. 4 populations ont ainsi été distinguées (Tableau VII): 35 cals
vicieux (8,7%), 52 spondylarthrites ankylosantes (12,9%), 132 rachis
dégénératifs (32,6%) et 183 scolioses (46%). Les patients opérés pour cal
vicieux avaient en moyenne 39 ans, pour 65% un score ASA=I et peu
d’antécédents chirurgicaux (0,77 en moyenne). L’étage du cal vicieux était
thoracique haut ou moyen (≥T10) dans 4 cas, thoraco-lombaire dans 15 cas
(T11-L1) et lombaire (≤L2) dans 16 cas. Ils ne présentaient pas de trouble de
l’équilibre frontal, l’ostéotomie était asymétrique dans 8,6% des cas et une prise
sacrée n’a été réalisée que pour 20% de ces patients. Les patients opérés en
raison d’une spondylarthrite ankylosante avaient 45 ans en moyenne et un score
ASA=II dans 60% des cas. Ils n’avaient jamais été opérés du rachis et leur gîte
frontale était en moyenne de 1°. L’ostéotomie était asymétrique pour 3,8% des
patients et seulement un tiers avait une prise sacrée. Les patients opérés pour
rachis dégénératif avaient plus de 60 ans en moyenne et le score ASA était II ou
III pour 80% des patients. Sur les 132 rachis classés comme dégénératifs, 53
étaient en rapport avec une cyphose lombaire sur un rachis non opéré, 63
patients présentaient un dos plat post-opératoire et 16 une cyphose au dessus
d’une zone de fusion. Les patients avaient été opérés en moyenne 1,21 fois et
50% des patients avaient eu un abord intra-canalaire à l’étage de la future
ostéotomie. La gîte frontale était de 2,3° en moyenne, l’ostéotomie asymétrique
dans 5,3% des cas et plus des deux tiers des patients avaient une prise sacrée.
Les patients opérés pour scoliose avaient 55 ans en moyenne et le score ASA
était de II ou III pour 85% d’entre eux. Ils avaient eu en moyenne 1,49
interventions chirurgicales et un quart avait eu un abord intra-canalaire. La gîte
40
frontale était de 5,2° en moyenne, l’ostéotomie asymétrique dans 33% des cas et
une prise sacrée était réalisée dans 80% des cas.
Figure 13 : cal vicieux en cyphose Figure 14 : dos plat post-opératoire
compensée par une hyperlordose compensation incomplète par une
(rachis de type I) rétroversion du bassin (type III)
41
Figure 15 : scoliose déjà opérée Figure 16 : spondylarthrite ankylosante
déséquilibre global avec trouble cyphose globale (rachis de type III)
rotatoire (rachis de type III)
42
Tableau VII : Description de la cohorte en fonction de l’étiologie de la déformation.
Etiologie de la
déformation
Cal vicieux
n=35
Rachis
dégénératif
n=132
Scoliose
n=183
Spondylarthrite
ankylosante
n=52
Cohorte
N=402
Age (années) 38,7 ±13,3
60,5 ±12,7 55,3 ±13,2 45 ±10,9 54,3 ±14,4
IMC 24 ±4
26 ±4,6 25 ±4,5 25 ±5,3 25,2 ±4,7
ASA I
II
III (%)
65,7
28,6
5,7
20,5
55,3
24,2
14,2
73,8
12
23,1
63,5
13,5
22
62
16
Antécédent de
chirurgie (n)
0,77
1,21
1,49
0,06
1,15
Abord
intra-canalaire
34,3%
49,2%
26,2%
3,8%
32%
Gîte frontale
0°
2,3°
5,2°
1°
2,85°
Ostéotomie
asymétrique
8,6%
5,3%
32,8%
3,8%
16,6%
Zone de fusion
(Nb étages)
4 ±2,8
5 ±3,5
9,6 ±4,3
5,1 ±4,3
7 ±4,5
Prise sacrée
20%
67,4%
80%
35,3%
64%
IMC= Indice de masse corporelle ASA= American Society of Anaesthesiology
43
4.2/ Taux d’incidence et description des complications rencontrées
(tableau VIII) :
Les complications rencontrées ont d’abord été classées en générales,
infectieuses, neurologiques et mécaniques pour ensuite être reclassées en sévères
et mineures comme préalablement définies. En tout, 278 complications ont été
rapportées pour 183 patients soit 45,5% de la population. 219 patients n’avaient
aucune complication, 111 en avaient une, 54 deux, 14 trois, 3 en avaient quatre
et 1 patient avait cinq complications. Sur les 278 complications recensées, il y
avait 89 complications neurologiques (22,1%), 22 complications infectieuses
(5,5%), 100 complications mécaniques (24,9%) et 67 complications générales
(16,7%). 95 complications ont nécessité une reprise chirurgicale, que ce soit
pour raison mécanique, infectieuse ou neurologique.
4.2.1/ Les complications générales :
Il a été dénombré 67 complications générales chez 57 patients se répartissant de
la façon suivante : 2 décès post-opératoires (>24h) pour l’un en raison d’une
embolie pulmonaire massive et pour l’autre en rapport avec un accident cardio-
vasculaire, 20 complications infectieuses autres que le site opératoire, 6
complications cardio-vasculaires, 8 thrombo-emboliques, 5 digestives, 11
psychiatriques (épisode confusionnel), 9 iatrogènes (intolérance
médicamenteuse), 6 complications autres (hématomes.…).
4.2.2/ Les complications infectieuses :
22 complications infectieuses ont été rapportées chez 22 patients (5,5% de la
cohorte) parmi lesquelles 16 sont survenues de façon précoce (avant 3 mois) et 6
de façon tardive. Tous les patients ont été réopérés pour nettoyage. Les germes
44
retrouvés étaient un staphylocoque doré (n=12), proteus mirabilis (n=1),
klebsielle (n=1), propionibacterium acnes (n=1), enterobacter cloacae (n=1),
bacilles gram négatifs (n=3), aucun germe retrouvé (n=2).
4.2.3/ Les complications neurologiques :
89 complications neurologiques ont été recensées chez 78 patients, se
répartissant de la façon suivante : 50 brèches méningées et 39 troubles
neurologiques. 11 patients ont présenté les deux types de complications. Les
troubles neurologiques sont apparus dans les 6 heures post-opératoires pour 27
patients et au-delà pour les 12 autres. Le déficit neurologique était central pour 3
patients (2 paraplégies et 1 monoplégie), le niveau lésé était celui de
l’ostéotomie pour 1 cas (L2) et en dessous pour 2 cas (T9 et L3). Les 36 autres
patients avaient un déficit périphérique sensitif dans 5 cas, moteur dans 16 cas et
sensitivo-moteur dans 15 cas. Concernant les déficits centraux, deux étaient
incomplets et ont récupéré sans réintervention, le troisième était une paraplégie
complète qui n’a pas récupéré après réintervention. Concernant les 36 déficits
périphériques, aucune cause n’a été objectivée pour 23, les autres causes étaient
multiples : matériel d’ostéosynthèse (n=3), rupture de pédicule (n=1), fracture
d’isthme (n=1), fracture au dessus d’une zone de fusion (n=1), hématome (n=2),
manipulation per-opératoire (n=1), arthrodèse intersomatique (n=1), néo trou de
conjugaison (n=2), compression par le greffon (n=1). Sur les 36 déficits
périphériques, 18 ont complètement récupéré.
4.2.4/ Les complications mécaniques :
Elles ont été plus nombreuses, au nombre de 100 chez 95 patients soit 24,8% de
la population, dont 9 complications précoces (avant 3 mois). Toutes les
complications mécaniques précoces ont été réopérées. Parmi, les 91
45
complications mécaniques tardives, 58 ont nécessité une réintervention
chirurgicale et 33 n’ont pas été réopérées au dernier recul. 42 des complications
étaient une pseudarthrose dont 36 ont été réopérées. 22 évolutions en cyphose
étaient constatées, 2 sous la zone opérée dont une a été réopérée et 20 au dessus
dont 9 ont été réopérées. 10 patients ont été réopérés pour ablation du matériel
d’ostéosynthèse et 2 pour gîte sagittale sans pseudarthrose. 16 patients non
réopérés avaient soit une mobilisation soit une rupture du matériel.
4.2.5/ Les complications mineures :
Les complications mineures regroupent les brèches durales, les infections autres
que celles du site opératoire sans notion de septicémie (urinaire, pulmonaire), les
iléus, les paresthésies ou autres déficits neurologiques transitoires ayant récupéré
sans réintervention chirurgicale, et toute autre complication ne mettant pas en
jeu le pronostic vital comme les états confusionnels post-opératoires ou les
troubles psychiatriques. Nous en avons recensé 144, parmi lesquelles 50 brèches
méningées, 12 déficit neurologiques transitoires ayant régressé spontanément,
20 problèmes infectieux autres que le site opératoire, 36 complications générales
non sévères, 26 complications mécaniques non sévères.
4.2.6/ Les complications sévères :
Nous classons de principe toutes les complications nécessitant une
réintervention chirurgicale (pour cause infectieuse, mécanique ou neurologique),
les déficits neurologiques n’ayant pas récupéré, les infections du site opératoire
(qu’elles aient ou non nécessité une réintervention, qu’elles soient superficielles
ou profondes), les complications générales graves (septicémie, détresse
respiratoire, état de choc), les récidives de cyphose (correspondant à un échec du
traitement), les pseudarthroses (correspondant à un échec de la fusion) et les
46
décès. Nous avons recensé 134 complications sévères (33,3%) se répartissant de
la façon suivante : 27 complications neurologiques, 22 complications
infectieuses, 74 complications mécaniques, 11 complications générales dont 2
décès.
Tableau VIII : Répartition des complications.
Complications Nombre
de complications
Pourcentages
Complication=0
Complication=1
Complications=2
Complications=3
Complications=4
Complications=5
219
111
54
14
3
1
55,5
27,6
13,4
3,5
1
0,2
Générales :
Mineures
Majeures
67
56
11
16,7
13,9
2,7
Infectieuses 22 5,5
Neurologiques :
Brèches
TN transitoire
Majeures
89
50
12
27
22,1
12,4
3
6,7
Mécaniques :
Pseudarthrose
Ev. courb. Sus/sous
autres
100
42
22
36
24,9
10,4
5,5
9
Complications
MINEURES
144
35,8
Complications
SEVERES
134
33,3
TOTAL
278
TN= troubles neurologiques ;
Ev. courb. sus= évolution de la courbure sus-jacente
Ev. courb. sous= évolution de la courbure sous jacente
47
4.3/ Analyse globale des facteurs de risque de complications
sévères (Tableau IX):
4.3.1/ Analyse univariée :
L’analyse univariée a permis de déterminer les paramètres qui étaient associés à
la survenue de complications sévères : les facteurs de risque étudiés et les
résultats des tests statistiques sont résumés dans le tableau IX. Les différents
types de rachis n’étaient pas significativement associés à la survenue d’une
complication sévère. En revanche, plus les patients étaient âgés, plus le score
ASA était élevé, plus le taux d’incidence des complications sévères était élevé.
De même, la survenue d’une complication sévère était significativement liée à
l’étiologie de la déformation : les patients opérés pour scoliose ou rachis
dégénératif avaient plus de complications sévères. Une ostéotomie asymétrique,
réalisée à un étage lombaire bas ou bien avec une prise sacrée étaient associées à
la survenue de complications sévères. Ce dernier facteur était sans doute celui
qui avait le plus d’influence sur la survenue d’une complication post-opératoire
(OR=3,65 ; IC=95%). Le caractère inattendu du rôle de certains facteurs
s’explique dans cette analyse univariée par l’interaction des facteurs de risque
entre eux. La réalisation d’une extension sacrée de fusion au sacrum était par
exemple associée de façon significative à un score ASA élevé (p=0,01), à une
fréquence plus élevée d’interventions préalables (p=0,0001) à une ostéotomie
lombaire basse (p=0,0001) et asymétrique (p=0,0001) et enfin à des
interventions réalisées pour scoliose ou rachis dégénératif. Il est enfin important
dans cette analyse univariée de remarquer que le facteur de risque « fusion
sacrée » intervient dans la fréquence de survenue d’une complication quelles
que soient les modalités d’analyse de ce paramètre : complications globales
(p=0,0001), complications sévères (p=0,0001), complications mécaniques
(p=0,0001), neurologiques (P=0,0001) ou générales (p=0,002).
48
Tableau IX : Facteurs de risque de complications sévères (analyse statistique univariée).
Paramètres évalués
p <0,05=significatif Odds Ratio
Age
p=0,015
Score ASA :
ASA=II vs ASA=I
ASA=III vs ASA=I
p=0,005
2,5
2,4
Indication :
RD vs CV
Scoliose vs CV
SPA vs CV
p=0,0001
2,1 (1,2-5,3)
3,7 (1,8-7,5)
1,6 (0,5-5)
Antécédent chirurgical :
Abord intra-canalaire
Fusion préalable
p=0,13
p=0,05 p=0,2
1,5 (1-2,4)
Niveau ostéotomie :
Lombaire haut vs thoracique
Lombaire bas vs thoracique
p=0,013
3 (1-8)
3,7 (1,4-9,8)
Type d’ostéotomie :
Asymétrique vs classique
Transdiscale vs classique
p=0,001
2,8 (1,6-4,7)
1,1 (0,4-3)
Etat de l’arc postérieur :
Fermé avec fenêtre vs ouvert
Fermé vs ouvert
p=0,04
0,5 (0,3-0,9)
0,7 (0,4-1,2)
Gestes associés :
Temps antérieur complémentaire
Libération radiculaire
p=0,9
p=0,1
Fusion sacrée
p=0,0001 2,7 (1,6-4,6)
Type de rachis
p=0,7
ASA=American Society of Anaesthesiology
RD= Rachis dégénératif
CV= Cal vicieux
SPA= Spondylarthrite ankylosante
49
4.3.2/ Analyse multivariée :
L’analyse multivariée a tenu compte des remarques imposées par l’analyse
précédente. Deux facteurs étaient associés à la survenue d’une complication
sévère : le groupe diagnostique et la réalisation d’une fusion sacrée (p=0,011 et
p=0,0001). En cas d’extension de la zone de fusion au sacrum, le risque de
survenue d’une complication sévère était évalué à 2,7 (1,6-4,6). Par rapport à
une intervention effectuée pour cal vicieux, le risque était estimé à 3,7 (1,8-7,5)
pour une scoliose et 2,1 (1,2-5,3) pour un rachis dégénératif. Le type
d’ostéotomie était à la limite de la significativité (p=0,06). Le caractère
asymétrique de l’ostéotomie est apparu comme un facteur de risque potentiel
sans avoir dans cette analyse de rôle significatif. Pour effectuer notre analyse,
nous avons séparé notre cohorte en deux groupes : un pour lequel la zone de
fusion descendait jusqu’au sacrum et l’autre pour lequel la fusion ne prenait pas
le sacrum (quel que soit le niveau inférieur de la zone de fusion). Le même type
d’analyse a été effectué. Dans le groupe « sans fusion sacrée » intervenait au
cours d’une analyse multivariée le groupe diagnostique (p=0,05) et le type
d’ostéotomie (p=0,033). Le groupe scoliose par rapport au groupe cal vicieux
était associé à une fréquence accrue de survenue d’une complication (p=0,04),
de même, pour une ostéotomie asymétrique par rapport à une ostéotomie
classique (OR=8 (1,4-7,3)).
Dans le groupe « fusion sacrée », le risque de survenue d’une complication
sévère était liée au groupe diagnostique (p=0,04 pour une scoliose), au type
d’ostéotomie réalisée (OR=1,7 (1-3,1) pour une ostéotomie asymétrique) et à la
notion de gîte frontale pré-opératoire (p=0,02). La présence d’un déséquilibre
pré-opératoire frontal important était associé à la survenue de complications
sévères (OR=2,7 (1,3-5,4)).
50
4.3.3/ Analyse des complications mécaniques :
En terme de complications mécaniques, trois facteurs étaient associés
significativement à la survenue de cet évènement : le groupe diagnostique
(p=0,01) avec pour les scolioses par rapport aux cals vicieux un Odds
Ratio=3,16 (1,2-9), le type d’ostéotomie (p=0,025) avec un Odds Ratio=2 (1-
3,6) pour les asymétriques par rapport aux classiques et l’existence d’un
déséquilibre pré-opératoire dans le plan frontal (p=0,04) avec un Odds
Ratio=1,8 (1-3,2) pour les patients avec un grand déséquilibre frontal par rapport
aux patients sans déséquilibre. Le facteur « fusion sacrée » n’apparaissait pas
dans cette analyse, probablement en raison du fait que plus de 70% des patients
ayant eu une complication mécanique avaient eu une fusion sacrée.
4.3.4/ Analyse des troubles neurologiques secondaires :
Le seul facteur associé à la survenue d’un trouble neurologique secondaire était
la notion d’antécédent chirurgical (p=0,01). Plus le nombre d’interventions
préalables était important, plus le risque de survenue d’un trouble neurologique
secondaire était important (1 antécédent : NS, 2 antécédents : p=0,004 avec un
OR=4 (1,6-10), 3 et + : p=0,003 avec un OR=5 (2-11)). La notion de fusion
sacrée est là encore difficile à évaluer compte tenu du fait que 90% des patients
ayant eu un trouble neurologique secondaire avait eu une fusion sacrée.
51
4.3.5/ Analyse de survie :
L’évènement pris en compte était la survenue d’une réintervention. Deux types
d’analyse ont été effectuées : l’une prenait en compte toutes les réinterventions
et l’autre les réinterventions survenues au-delà de 3 mois post-opératoires en
écartant de l’analyse les patients réopérés pour complications précoces. Ceci
permettait de n’étudier que les réinterventions pour complications mécaniques
tardives. Les courbes de survie sont présentées ci dessous (figures 17 à 20) ainsi
que les tables de survies (tableaux X et XI). Lorsque toutes les réinterventions
sont prises en compte (figure 17), le risque de survenue d’une réintervention
était de 21%, 26%, 29%, 30% et 32% respectivement à 1, 2, 3, 4 et 5 ans de
l’intervention initiale. Lorsque seules sont prises en compte les réinterventions
tardives (figure 18), le risque de réintervention était de 12%, 17%, 21%, 23% et
24% respectivement à 1, 2, 3, 4 et 5 ans de l’intervention initiale. L’influence
des mêmes facteurs de risque a été étudiée sur la fréquence de survenue d’une
réintervention tardive. Deux facteurs influaient significativement sur le risque de
réintervention : le groupe diagnostique avec par rapport aux cals vicieux un
risque de réintervention plus important pour les scolioses (OR=3,8 (1,9-8,2)) et
la notion de « fusion sacrée » (p=0,0001, OR=5,3 (2,4-12)).
52
0.2
.4.6
.81
Proportion Surviving
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144Temps (mois)
Fonction de survie (réintervention)
Figure 17 : courbe de survie sans réintervention
Tableau X : Estimation actuarielle de l’évolution sans réintervention
intervalles Total
patients
réintervention Décès/perdus
de vue
Survie (%) IC (95%)
0-12 400 56 61 0,85 0.81-0.88
12-24 283 18 80 0,79 0.74-0.83
24-36 185 9 38 0,74 0.69-0.79
36-48 138 5 30 0,71 0.65-0.76
48-60 103 2 32 0,70 0.63-0.75
60-72 69 1 20 0,68 0.62-0.74
72-84 48 2 14 0,65 0.57-0.72
84-96 32 2 14 0,60 0.50-0.69
96-108 16 0 9 0,60 0.50-0.69
108-120 7 0 5 0,60 0.50-0.69
120-132 2 0 2 0,60 0.50-0.69
53
0.2
.4.6
.81
Proportion Surviving
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144Temps (mois)
Fonction de survie (réintervention > 3 mois)
Figure 18 : courbe de survie sans réintervention sans tenir compte des réinterventions survenues avant
3mois
Tableau XI : Estimation actuarielle de l’évolution sans réintervention sans tenir compte des
réinterventions avant 3 mois
intervalles Total
patients
réintervention Décès/perdus
de vue
Survie (%) IC (95%)
0-12 400 16 68 0,96 0,93-0,97
12-24 316 21 85 0,88 0,84-0,91
24-36 210 12 42 0,83 0,78-0,87
36-48 156 7 35 0,79 0,73-0,83
48-60 114 2 33 0,77 0,71-0,82
60-72 79 1 23 0,76 0,69-0,81
72-84 55 1 17 0,74 0,67-0,80
84-96 37 2 17 0,69 0,59-0,77
96-108 18 0 10 0,69 0,59-0,77
108-120 8 0 5 0,69 0,59-0,77
120-132 3 0 2 0,69 0,59-0,77
54
0.2
.4.6
.81
Proportion Surviving
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144Temps (mois)
CAL VISCIEUX RACHIS DEGENERATIF
SCOLIOSE SPA
Fonction de survie
Figure 19 : courbe de survie sans réintervention en fonction de l’étiologie
Figure 20 : courbe de survie sans réintervention en fonction de la prise sacrée ou non.
0.2
.4.6
.81
Proportion Surviving
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144Temps (mois)
AUTRE SACRUM
Limite inf. fusion
Fonction de survie
55
5/ DISCUSSION :
La chirurgie de correction des troubles de l’équilibre sagittal est associée à un
fort taux de complications quelle que soit la technique chirurgicale utilisée. Dans
notre série, 183 patients (45,5%) ont présenté au moins une complication. Ce
chiffre ne peut être comparé aux données de la littérature dans la mesure où il
n’existe pas à notre connaissance d’étude publiée équivalente à la nôtre. Peu
d’études s’intéressent aux complications des ostéotomies transpédiculaires, et
les séries faisant état de leurs complications sont difficilement comparables du
fait de populations très différentes les unes des autres. En effet, le taux de
complications chez les patients atteints de spondylarthrite ankylosante sans
antécédent chirurgical au niveau du rachis n’est pas comparable avec celui des
patients ayant une cyphose dégénérative sur un rachis multi-opéré ou bien une
scoliose dont la déformation existe également dans le plan frontal.
En tout, 278 complications ont été rapportées pour ces 183 patients avec 89
(22,1%) complications neurologiques, 22 (5 ,5%) complications infectieuses,
100 (24,8%) complications mécaniques et 67 (16,7%) complications générales.
Dans notre étude, la majorité des patients (57,5%) avait au moins un antécédent
chirurgical et 78% des patients opérés avaient un trouble de l’équilibre en
rapport soit avec une scoliose soit avec un rachis dégénératif.
Van Royen (69), dans une revue de la littérature chez les patients atteints de
spondylarthrite ankylosante, rapporte des taux de complications plus faibles que
les nôtres : 6,5% de fractures de tiges et 9,7% des patients ont nécessité une
réintervention chirurgicale. Les complications neurologiques ou infectieuses ne
sont pas rapportées et l’auteur souligne le fait que le relevé des complications
d’une étude à l’autre est très variable ne rendant pas ces chiffres fiables.
Par ailleurs, Booth (7), dans une étude sur 28 patients opérés de déséquilibres
sagittaux par ostéotomies rachidiennes (OTP, smith-petersen, avec ou sans
temps antérieur) a tenté de mettre en évidence les facteurs de risque de mauvais
56
résultats de ces chirurgies correctrices. La conclusion de ce travail était que les
patients à risque de mauvais résultat sont ceux qui ont au moins quatre
comorbidités, une correction jugée insuffisante, ainsi qu’une fusion non obtenue.
Les études comparant les différentes techniques chirurgicales ne mettent pas en
évidence de supériorité de l’une par rapport aux autres. Cependant, toutes les
études rapportent des taux de complications importants allant de 15 à 60% (11,
14, 69). Ces grandes disparités s’expliquent par les différences de population
mais aussi par une définition et un recueil des complications très différents
d’une étude à l’autre. Ce travail, outre le fait de rapporter et décrire les
complications rencontrées dans notre expérience, propose un recueil des
données initial qui permet secondairement de les classer pour établir un taux
global de complications sévères.
5.1/Les complications générales :
Dans notre série, nous rapportons 67 complications générales dont 11 jugées
sévères parmi lesquelles 2 décès. Le saignement a été quantifié mais la méthode
d’évaluation de celui-ci n’avait pas été définie au préalable ce qui nous a fait
renoncer à l’interprétation de ses résultats.
5.2/Les complications infectieuses :
Le taux d’infection de notre série (5,5%) est équivalent aux taux d’infection
retrouvés dans la littérature (11, 69). Le nombre d’infection n’augmentait pas en
fonction des antécédents chirurgicaux. Les complications infectieuses étaient
classées en précoces (n=16) avant 3 mois et tardives au-delà (n=6). Cette
distinction tient au fait que les complications infectieuses précoces et tardives ne
posent pas les mêmes problèmes diagnostiques et thérapeutiques. Le diagnostic
de complication infectieuse précoce est souvent mis en avant par un problème
57
cicatriciel ou un tableau fébrile, tandis que les complications tardives posent
souvent plus de problèmes diagnostiques (pseudarthrose, douleurs persistantes).
D’un point de vue thérapeutique, tous les patients ont été réopérés une fois le
diagnostic posé. Une infection précoce implique une réintervention proche dans
le temps de l’ostéotomie transpédiculaire qui constitue déjà une chirurgie à haut
risque de complications sévères. Par ailleurs, la survenue d’une infection post-
opératoire est un facteur de risque d’apparition d’une pseudarthrose.
5.3/ Les complications neurologiques :
Buchowski (14) a récemment rapporté une série s’intéressant aux complications
neurologiques chez les patients ayant eu une ostéotomie transpédiculaire. Sur
108 patients, il retrouve 12 déficits neurologiques dont trois définitifs. Tous les
patients ont été réopérés, ce qui représente 11,1% de complications
neurologiques. Dans notre série, nous retrouvons des chiffres proches de ceux-ci
puisque nous constatons 39 déficits neurologiques (9,7%). Dans la plupart des
cas ce déficit survient au cours de l’intervention. Les explications de ces
complications sont variées mais dans 23 cas aucune explication n’a été
retrouvée. Dans la série de Buchowski (14), tous les patients avaient une
surveillance neurologique per-opératoire par potentiels évoqués. Cependant,
aucun des 12 déficits n’avaient été détecté par cette surveillance. De même, dans
une autre série, Bridwell (11) sur 66 patients rapporte 5 complications
neurologiques dont aucune n’avait été détectée par la surveillance électro-
physiologique per-opératoire. Pour deux des patients, le déficit avait été détecté
par un réveil per-opératoire. En ce qui concerne l’étage de l’ostéotomie, celui-ci
est très variable en fonction des auteurs : L2 pour Thomassen (67), Thiramont et
Netrawichien (66) tandis que Benazet (2) préconise de les réaliser en L3 en
raison du risque de lésion du cône terminal, Van Royen (70), Jaffray (34) et
Booth (7) préfèrent la réaliser en L4. Pour Lagrone (44), c’est le niveau de
58
pseudarthrose qui dicte l’étage à « ostéotomiser ». Pour Chen (17), la correction
est maximale en L2 et L3 tandis que c’est en L3 et L4 que la correction est la
plus importante d’après Simmons (61). D’autres auteurs n’hésitent pas à
remonter au niveau du rachis thoracique (1). Pour Lehmer (49), il n’y a pas
moins de complications lorsque l’ostéotomie est réalisée en L4 par rapport à L3
ou L2.
Cette revue de la littérature traduit une tendance à réaliser l’ostéotomie sur le
rachis lombaire à distance du cône terminal afin de diminuer les risques
neurologiques. Dans notre série, une ostéotomie réalisée à un étage médullaire
n’était pas associée à la survenue de troubles neurologiques secondaires. Les
ostéotomies réalisées à un étage médullaire étaient pour plus de la moitié des cas
réalisées en raison d’un cal vicieux et l’ostéotomie se faisait à l’étage du cal
vicieux. Indépendamment des risques neurologiques, pour une angulation
identique d’ostéotomie, plus l’ostéotomie est réalisée basse, plus l’effet de
translation du rachis supérieur et donc la correction sont importants.
Dans notre série, sur les 402 patients, 36 ont eu l’ostéotomie à un étage
thoracique ou bien en L1 (zone médullaire), 154 ont eu l’ostéotomie à un étage
lombaire moyen (L2 ou L3) et 209 à un étage lombaire bas (L4 ou L5). Une
ostéotomie réalisée à un étage lombaire moyen ou bas était liée à la survenue de
complications sévères. Cette constatation correspond entre autres au fait qu’une
ostéotomie réalisée à un niveau bas nécessite souvent une prise sacrée pour
laquelle le taux de complications sévères est très élevé en rapport avec un taux
de non-fusion important.
5.4/ Les complications mécaniques :
Les principales complications rencontrées sont d’ordre mécanique, soit en
rapport avec une pseudarthrose, soit en rapport avec une évolution de la
courbure rachidienne au dessus ou en dessous de la zone fusionnée. Sur les 402
59
patients opérés, nous retrouvons 100 complications mécaniques parmi lesquelles
42 pseudarthroses (10,4%) dont 36 ont été réopérées. Parmi les 36
pseudarthroses réopérées, 18 siégeaient au niveau de l’ostéotomie, 2 à la
jonction thoraco-lombaire et 16 à l’étage lombo-sacré. Bridwell (11), sur une
série de 66 patients rapporte un taux de non fusion de 12,1% soit 8 patients. Il
recommande en cas de prise sacrée de réaliser une greffe antérieure
complémentaire afin de diminuer ce risque de pseudarthrose. Sur les 402
patients de cette étude, 257 (64%) ont eu une arthrodèse lombo-sacrée. Cette
prise sacrée était associée à la survenue de complications mécaniques. Briggs
(13) en 1947 est le premier à rapporter une instrumentation chez les patients
ayant eu une correction d’un déséquilibre sagittal du rachis. A l’heure actuelle,
toutes les équipes utilisent un moyen de fixation qui peut se faire à l’aide de
tiges, de crochets ou de plaques. L’étendue de cette instrumentation est très
variable en fonction des auteurs, ainsi Gertzbein et Harris (27) instrumentent 2 à
3 vertèbres au dessus et en dessous, Berven (4) réalise des montages s’étendant
sur 3 étages de part et d’autres et Lazennec (46) réalise des montages courts
avec instrumentation uniquement de l’étage sus et de l’étage sous-jacent. Wang
(72), recommande une fixation sacrée lorsque l’ostéotomie est réalisée en L4 ou
en dessous. Cette prise sacrée est à l’origine d’un taux de pseudarthrodèse plus
important et apparaît comme un facteur de risque de survenue de complications
sévères (p=0,0001). Kim (39) s’est intéressé au problème de la prise sacrée dans
les arthrodèses étendues (>5 étages) pour correction de déformation rachidienne.
Il retrouve un taux de pseudarthrodèse de 24% en notant comme facteurs de
risque un âge supérieur à 55 ans, une coxarthrose nécessitant une prothèse totale
de hanche, une prise sacrée « incomplète » (sans extension iliaque) et un
déséquilibre sagittal supérieur à 4 cm (C7 plumb-line) persistant à 6 semaines.
Dans cette même étude, l’étendue du montage vers le haut n’influence pas le
taux de pseudarthrodèse. Compte tenu du nombre important de complications en
rapport avec une prise sacrée, il semble préférable de l’éviter si l’ostéotomie est
60
faite en L3 ou bien au dessus, l’intérêt d’un montage s’étendant sur trois étages
n’ayant pas été démontré. Cependant, il s’agit souvent de patients scoliotiques
(46% dans notre étude) pour lesquels la déformation existe dans les trois plans,
la prise sacrée peut donc être imposée par la nécessité d’une correction dans le
plan frontal. De même, il s’agit souvent de patients ayant déjà été opérés
(n=231 soit 60% de notre série) avec des arthrodèses plus ou moins étendues
pouvant modifier l’étendue du montage. Mazel (53), sur 22 ostéotomies
transpédiculaires réalisées chez des patients avec antécédents d’arthrodèse, a
opté pour une réinstrumentation complète des grandes arthrodèses afin d’éviter
une fracture au dessus des zones « ré-ostéosynthésées ». Sur les 22 patients, 7
ont néanmoins eu un montage plus court que celui initialement réalisé sans que
cela n’entraîne de complications particulières. Concernant l’extension vers le
haut, la littérature ne permet pas d’avoir des données suffisantes afin savoir s’il
vaut mieux que le montage s’arrête en thoracique bas (T10-T12) ou bien en
thoracique haut (T1-T4). Sur les 402 patients de notre série, 20 (5%) ont eu une
évolution de la cyphose au dessus de la zone « arthrodèsée » nécessitant 9
réinterventions chirurgicales.
Parmi ces 20 patients, 14 avaient été opérés pour un rachis dégénératif et 6 pour
une scoliose. Cette évolution de la courbure sus jacente peut se manifester de
manière tardive ce qui souligne l’importance du suivi de ces patients. Le recul
moyen de cette étude était 39 mois ±30, avec une courbe de survie à plus de cinq
ans. Le suivi doit être régulier avec évaluation de l’équilibre rachidien. Outre
l’obtention de la fusion, la restauration d’un équilibre sagittal optimal diminue
les contraintes vers l’avant et ainsi le risque d’évolution de courbure dans le
temps.
61
5.5/ Quel équilibre faut-il restaurer ?
Différents paramètres sont utilisés pour évaluer l’équilibre sagittal et quantifier
un trouble de l’équilibre sagittal. Ainsi, les équipes françaises ont pour habitude
d’utiliser la gîte sagittale en T9, se référant aux travaux de Duval-Beaupère (24),
et plus récemment la gîte sagittale en T1. Les anglo-saxons utilisent la C7
plumb-line ou porte à faux de C7. Les mesures en T1 ou en C7 sont souvent
rendues difficiles par la projection des épaules. La gîte en T9 est utilisable
lorsque le trouble de l’équilibre se situe en région lombaire, en revanche, lorsque
celui-ci est global ou bien thoracique, la gîte en T9 n’est plus adaptée
puisqu’elle ne prend pas en compte une déformation au dessus de T9. La C7
plumb-line ou la gîte en T1 sont donc plus adaptées pour apprécier l’équilibre
global du rachis. Ces différents paramètres ne font que traduire la position du
rachis haut par rapport au bassin sans prendre en compte les modifications
éventuelles de la position du bassin ou des courbures rachidiennes. En effet,
pour une même gîte sagittale en T1, le patient peut avoir des courbures
rachidiennes et une position du bassin physiologiques ; une position normale du
bassin mais une lordose importante avec une cyphose thoracique importante ; un
rachis « plat » avec peu de courbures, mais une rétroversion du bassin pour
compenser cette insuffisance de courbures. Il parait donc indispensable de
pouvoir évaluer de manière plus précise ces troubles de l’équilibre. C’est
pourquoi l’utilisation de paramètres globaux prenant en compte à la fois la
position du bassin et celle du rachis a été utilisée dans cette étude. Le paramètre
pris en compte a été la somme de deux angles que sont la version pelvienne et la
gîte sagittale en T1. L’évolution de cette somme entre le pré et le post-opératoire
nous paraissait être un indicateur de l’équilibre sagittal. L’utilisation de cette
somme traduit surtout l’importance de prendre en compte à la fois les
paramètres pelviens et les paramètres rachidiens. L’utilisation de ces deux
paramètres nous avait permis de classer les patients en quatre groupes. Cette
62
classification avait pour but de mieux évaluer les troubles de l’équilibre afin de
pouvoir les compenser. Le type de rachis n’était cependant pas lié à la survenue
de complications sévères. L’objectif de la chirurgie de correction est avant tout
d’obtenir une gîte sagittale en T1 négative avec si possible un bassin dans une
position physiologique.
5.6/ Les complications sévères :
Le nombre important de complications sévères que nous rapportons est
concordant avec les données de la littérature bien que celle-ci soit pauvre et
hétérogène. En raison du caractère fonctionnel de cette chirurgie, il nous
semblait nécessaire d’évaluer au mieux les taux de complications de celle-ci. La
plupart des séries de la littérature s’intéresse aux patients traités pour cause de
spondylarthrite ankylosante ou de cal vicieux. Peu d’études font état des patients
opérés pour scoliose ou rachis dégénératif (11). De même, peu d’études se
rapportent spécifiquement aux complications de cette chirurgie. Les séries les
plus importantes retrouvées dans la littérature rapporte une centaine de patients
et ne font pas état de leurs complications. Compte tenu du caractère hétérogène
des populations (antécédents chirurgicaux multiples, étiologies différentes), il
nous paraissait indispensable d’obtenir des données sur une population
importante. C’est pourquoi cette étude a été multicentrique permettant d’obtenir
des données sur 402 patients. Le caractère multicentrique de cette étude a rendu
difficile l’interprétation des résultats et des facteurs de risque en raison d’un
recueil de données parfois incomplet, mais également en raison d’attitudes
thérapeutiques différentes (étendue du montage, technique chirurgicale, type de
greffon …). Ceci était particulièrement vrai pour les données radiologiques dont
l’étude n’a porté que sur environ 300 patients (70% de la population). Par
ailleurs, les liens existant entre différents paramètres rendaient l’interprétation
des facteurs de risque délicate puisque par exemple les patients scoliotiques
63
présentent plus de complications que les autres, mais chez ces patients une
fusion sacrée est le plus souvent réalisée, il existe un déséquilibre frontal,
l’ostéotomie est asymétrique, l’âge et le score ASA sont plus élevés… L’objectif
principal de cette étude était de décrire les complications relatives à cette
chirurgie. Le groupe d’étude des scolioses a permis d’obtenir une population
importante de patients (n=402) rendant les résultats descriptifs fiables. Par
ailleurs, cette étude propose un recueil des complications en les classant en
neurologiques, générales, infectieuses et mécaniques puis secondairement en
mineures et sévères.
64
6/ CONCLUSION :
Les troubles de l’équilibre sagittal sont de plus en plus fréquents en pathologie
rachidienne et ce en rapport notamment avec une étiologie iatrogène croissante.
En effet, le nombre important d’arthrodèses lombaires avec une insuffisance de
lordose entraîne une population croissante de patients avec un dos plat post-
opératoire à l’origine d’une cyphose locale ou bien d’une décompensation sus-
jacente. La prise en charge des troubles de l’équilibre du rachis continue de
poser des problèmes notamment en ce qui concerne les indications chirurgicales
mais également la technique à utiliser. L’indication chirurgicale est posée au cas
par cas en fonction de la gêne. Il s’agit donc bel et bien d’une chirurgie
fonctionnelle. Comme le rapporte cette série, de nombreuses complications
parfois majeures sont rencontrées. Malgré ces complications fréquentes, le taux
de satisfaction est de l’ordre de 80% (11, 26). Par ailleurs, sans chirurgie la
déformation de ces patients persiste avec une gêne fonctionnelle croissante et
bien souvent un recours secondaire à la chirurgie ou bien un indice de
satisfaction médiocre (26). Ces différentes constatations rendent donc la
chirurgie de correction légitime dès lors que les patients sont bien informés du
risque important de complications. Certains paramètres associés à la survenue de
complications sévères ont été retrouvés dans notre étude (étiologie de la
déformation, fusion sacrée, ostéotomie asymétrique) et d’autres rapportés dans
la littérature (11), ce qui implique une plus grande prudence chez certains
patients. Il existe différentes techniques sans qu’aucune n’ait fait preuve de sa
supériorité par rapport aux autres aussi bien en terme de correction qu’en terme
de complications. Quelle que soit la technique utilisée, il s’agit d’une chirurgie
spécialisée nécessitant une grande maîtrise et un plateau technique, notamment
réanimatoire, adapté. Un bilan radiologique est nécessaire afin de préciser les
troubles de l’équilibre, de fixer les objectifs de la chirurgie et de pouvoir
planifier la correction en définissant le niveau à opérer.
65
Différents paramètres radiologiques sont à prendre en compte notamment les
paramètres pelviens, l’objectif étant d’obtenir une gîte sagittale en T1 négative.
Pour planifier l’intervention, il faut tenir compte à la fois des modifications sus
et sous jacentes au niveau opéré. Ceci implique l’inclinaison du bassin : la
planification ne peut donc se faire qu’en partant des paramètres pelviens et une
fois la position du bassin définie, le niveau optimal peut être déterminé.
Cette étude descriptive avait pour objectif de préciser les taux de complications
des ostéotomies transpédiculaires Après avoir classé ces complications, nous
avons retrouvé des taux qui étaient de 33,3% pour les complications sévères et
de 35,8% pour les mineures. En accord avec les données de la littérature, la
correction régionale moyenne obtenue par l’ostéotomie transpédiculaire était de
26,5°.
66
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