URGENCES Les particularités de l’enfant

Quand gérer seul ?

Quand adresser ?

Dr Isabelle AKNIN - Golfe Juan

Pourquoi l’enfant est particulier?

• Maturation visuelle avec vulnérabilité particulière

• Les plaintes exprimées dépendent de la maturation de l’enfant

• Des signes d’alerte sont à mémoriser

– Œil rouge chez l’enfant: souvent bénin, mais parfois pas..

– Glaucome congénital, malformatif, chirurgical

– Strabisme avec leucocorie (pupille blanche) pouvant cacher un rétinoblastome, grande urgence en ophtalmo-pédiatrie

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• 3 types de rougeur

–Rougeur diffuse –Rougeur localisée –Cercle péri-kératique

• Différencier les véritables urgences : –Kératites –Uvéites –Glaucome

L’œil rouge chez l’enfant

ŒIL ROUGE : CONJONCTIVITE

Cause la plus fréquente de l’œil rouge de l’enfant • Sensation de « grain de sable », picotements, brûlures, prurit (si en

âge de verbaliser) • La rougeur prédomine dans les culs de sacs conjonctivaux,

d’intensité variable, pouvant aller jusqu’au chemosis • Un œdème palpébral est souvent associé • Jamais de baisse d’acuité visuelle • Jamais de douleurs oculaires

– Sinon craindre l’association à une kératite

• Étiologies: – Infectieuse (ça colle) – Allergique (ça gratte) – Traumatique (interroger) – Toxique (avec quoi il a joué) – Plus rare: Syndrome sec

La conjonctivite du nouveau né • Étiologies:

– Infection génitale chez la mère à traiter – Traumatisme obstétrical – Rupture prématurée des membranes

• Germes: – Chlamydia trachomatis – Neisseria Gonorrhœae (sévère) – Staphylocoque – Haemophilus – Herpes virus

Rechercher pathologie chez la mère

Prélèvement par examen cyto-bactériologique conjonctival toujours indiqué chez le nouveau né .

La conjonctivite du nouveau né • Conjonctivite à Chlamydia

– Incubation 3 jours à 3 semaines – Sécrétions abondantes et purulentes (Fausses Membranes) – Bon pronostic

• Conjonctivite gonococcique – Plus rares et plus sévères – Évolution fréquente vers une kératite, voire une perforation cornéenne – TT par céphalosporine de 3° génération IV

• Conjonctivite bactérienne banale – Fréquentes mais – En cas de récidive, surtout unilatérale, penser à une imperforation du

canal lacrymo-nasal

• Conjonctivite Herpétique – Vers le 10° jour de vie – Peu bruyante: quelques vésicules – TT par acyclovir en cas de forme sévère

La conjonctivite de l’enfant: infectieuse • Proche des conjonctivites de l’adulte • Causes spécifiques

– Association aux maladies éruptives – Association aux vaccins

• TT antibiotique en cas de signe de gravité – Sécrétions abondantes – Chemosis – Œdème palpébral – BAV même minime – Photophobie

• Germes banaux le + souvent en cause – Prescription de 1° intention: Rifamycine 4/J

• En l’absence de signes de gravité: lavage stéridose 3/J

Une conjonctivite bien traitée régresse en 8J au-delà: Cs OPH Pas de corticoïdes en cas de conjonctivites infectieuse selon les recommandations de l’AFFSAPS de juillet 2006

Le conjonctivite de l’enfant: allergique

• Fréquente chez l’enfant – Larmoiement clair

– Prurit

– Pavés sous les paupières • À part : la conjonctivite printanière

– Rhinite associée

– Prurit oculaire

– Recrudescence saisonnière

• Bilan allergologique peut être utile

• Éviction de l’allergène (animaux..)

• Lavage dacudose, stéridose

• Anti-allergique topique Levofree Naabak cortisone?

Conjonctivite de l’enfant: les autres causes

• Causes traumatiques – Hémorragie sous conjonctivale régressant spontanément

• Sècheresse oculaire – Rechercher médication « asséchante »

– Syndrome dysimmunitaire

– Vasculaire

– Paralysie congénitale

– Tumorale……(glandes lacrymales)

• Sclérite épisclérite rare chez l’enfant

• Conjonctivite récidivante: – Rechercher amétropie: Cs OPH

Pathologie cornéenne

À suspecter devant:

• Photophobie

• Douleur importante

• Larmoiement

• BAV

Nécessitent la confirmation par examen à la lampe à fente

AVIS OPHTALMOLOGIQUE Au moindre doute

Les blépharites Très fréquent: le chalazion

– Compresses d’eau tiède

– Pommade antibiotique efficace sur le staphylocoque (acide fusidique)

– Corticoïde ou homéo

Dg différentiel: l’orgelet – Ablation du cil

– acide fusidique

Dysfonction des glandes de Meibomius ou rosacée de l’enfant

– Risque de complications cornéennes

– Compresses d’eau chaude

– Larmes artificielles

– Anti-inflammatoires + Macrolides (Azithromycine) en cas de menace cornéenne

Uvéites

Graves

Mais peu fréquentes

– Œil rouge avec cercle péri-kératique

– Douloureux

– BAV

– Nécessitent un bilan étiologique complet

AVIS OPHTALMOLOGIQUE Au moindre doute

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Glaucome congénital • Grave

• Qu’est-ce qui se passe?

– Les voies d’écoulement de l’humeur aqueuse finissent leur maturation à la fin de la gestation (mais pas toujours)

– recul de l’insertion de l’iris et ouverture du trabéculum

– Si la maturation se poursuit, l’évolution peut-être spontanément favorable… sinon: avis d’ophtalmo-pédiatrie

• Signes caractéristiques

– Mégalo-cornée trouble (glauque)

– Larmoiements clairs

– Photophobie

• Risque d’aggravation et d’ambyopie

• Traitement chirurgical

– Contacter un service hospitalier d’ophtalmologie

AVIS OPHTALMOLOGIQUE dès que possible

Urgence pédiatrique: le rétinoblastome

Tumeur maligne à croissance rapide: le diagnostic précoce est essentiel

• Tumeur rétinienne du nourrisson et du jeune enfant d’origine génétique (2 gènes)

• Les formes bilatérales et 15% des formes unilatérales sont héréditaires (autosomal dominant). Les 85% de forme unilatéral restant, ce n’est pas transmissible à la descendance

• Strabisme permanent, unilatéral: ce n’est pas normal avant 6 mois: il faut faire faire un fond d’œil à tout stabisme du jeune enfant

• En cas de leucocorie (reflet blanc de la pupille) le diagnostic est plus facilement suspecté. Il faut savoir écouter les parents

Urgence pédiatrique: le rétinoblastome

S’il n’y a pas d’antécédents familiaux

• Leucocorie intermittente (selon l’éclairage)

• Un diagnostic précoce (biopsie) permet un traitement conservateur (laser ou cryothérapie)

• Le suivi doit être quand même mensuel après le Dg

• Peut s’aggraver avec inflammation, hypertonie, buphtalmie, exophtalmie…

• Dg différentiel Maladie de Coats Colobome: le FO est nécessaire

S’il y a des antécédents

• Une consultation génétique est indispensable

• Le Dg peut être fait en anténatal si l’un des parents a un rétinoblastome bilatéral

• Si un enfant nait de ces parents: contrôle mensuel du FO

• Si un enfant a un rétinoblastome: contrôler la fratrie

Urgence pédiatrique: le rétinoblastome

Énucléation

• Reste le traitement de choix…

Laser (ttt)

• Pour les petites tumeurs de moins de 2 à 3 mm postérieures

Cryothérapie

• Pour les petites tumeurs de moins de 2 à 3 mm périphériques

Chimiothérapie par voie intra-artérielle

• VP16 Carboplastine …

CONCLUSION • Œil rouge, non douloureux, sans BAV

– Conjonctivite Avis ophtalmologique si récidive ou chronique

– Conjonctivite du nouveau né Examen cytobactériologique conjonctival

– Conjonctivite infectieuse de l’enfant pas de cortisone

• Œil rouge, douloureux, sans BAV: – kératite

• Œil rouge, douloureux, avec BAV

– Mégalo-cornée: glaucome congénital

• Strabisme leucocorie

AVIS OPHTALMOLOGIQUE

dès que possible

AVIS OPHTALMOLOGIQUE Au moindre doute