Urgences Du Medecin Généraliste

-1-

Janvier 2003

Aide-Mmoire

destin

au mdecin gnraliste libral, au mdecin sapeur-pompier,

au mdecin du pavillon des urgences, linterne en mdecine gnrale.

Docteur Philippe MICHELLIER mdecin gnraliste St Alban-Leysse (Savoie)

mdecin sapeur-pompier mdecin senior aux urgences du centre hospitalier de Chambry

-2-

INTRODUCTION

Le mdecin gnraliste est dit-on le mdecin du premier recours, il est souvent aussi le mdecin du premier secours.

En effet, au cours de ses activits quotidiennes, il est amen mdicaliser les urgences vraies ou relatives de proximit, par ses propres moyens, quelles proviennent directement du malade ou de son entourage ou quelles aient transites par un centre de rception et de rgulation des appels mdicaux.

Parfois, il officie en tant que mdecin sapeur-pompier, en complmentarit avec le SMUR voisin. Il dispose alors dun plateau technique plus sophistiqu, de laide de secouristes diplms et de moyens de transport type VSAB.

Enfin, suite au rapport STEG, il peut tre mdecin senior au service des urgences dun centre hospitalier o il bnficie dun plateau technique complet et o il sadjoint le concours de personnels soignants: mdecins spcialistes, internes, infirmiers, biologistes, aides soignantes.

Le mdecin gnraliste est ainsi prsent tout au long de la chane des secours: du chevet du patient jusqu la salle dexamen de lhpital. Il doit aussi bien faire face une urgence mdicale, pdiatrique, gyncologique que chirurgicale: vaste domaine !

Le mdecin gnraliste est le plus souvent confront ces urgences de manire inopine et occasionnelle. Pour autant, pour chaque urgence, il doit connatre lessentiel et lindispensable afin de grer au mieux les premiers instants en attendant le relais dun spcialiste (SMUR, hpital, mdecin libral). Il est bien naturel que, de par sa formation et son mode dexercice, il ait parfois des oublis ou des hsitations et quil ressente un besoin de rassurance en pareille situation.

Aussi, ce document se veut pratique, utilisable au chevet du patient. Cest pourquoi il a t labor en rdaction structure permettant au mdecin gnraliste un accs rapide au savoir qui lintresse. Dans le mme ordre dides, cet ouvrage a t plutt conu comme un aide-mmoire, fruit de consensus tablis, que comme un livre de rflexions argumentes.

Dr Philippe MICHELLIER

AVERTISSEMENT

Ce document a t labor partir de la littrature mdicale la plus rcente et a t corrig par les mdecins du centre hospitalier de Chambry.

Cependant les connaissances mdicales voluent trs vites et sont souvent sujettes discussion en labsence de consensus.

Aussi les informations contenues dans ce livre nengagent nullement son auteur, le lecteur se doit de les contrler et est responsable des prescriptions quil sera amen dlivrer.

-3-

REMERCIEMENTS

Nous remercions, pour leurs conseils pertinents et leurs corrections, les mdecins suivants:

Dr Pierre ALLEGRE: service de stomatologie, C.H. de Chambry.

Dr Michel BLANC: service dhmatologie, C.H. de Chambry.

Dr Pierre BONDIL: service durologie, C.H. de Chambry.

Dr Pierre BOUCHET: service de chirurgie viscrale, C.H. de Chambry.

Dr Nathalie BOUCHON: service de pdiatrie, C.H. de Chambry.

Dr Michel BOVIER-LAPIERRE: service de pdiatrie, C.H. de Chambry.

Dr Philippe BRETAGNOLLE: service de gastro-entrologie, C.H. de Chambry.

Dr Francesco CAROTENUTO: service de chirurgie orthopdique, C.H. de Chambry.

Dr Alain CHABERT: service de psychiatrie, C.H.S. de Bassens.

Dr Pierre CHABERT: service de gyncologie-obsttrique, C.H. de Chambry.

Dr Hlne CHOPLIN: service dendocrinologie, C.H. de Chambry.

Dr Bruno DE GOER: service dinfectiologie, C.H. de Chambry.

Dr Michel DEIBER: service de pdiatrie, C.H. de Chambry.

Dr Alain DIVISIA: service de neurologie, C.H. de Chambry.

Dr Bernard DOUCET: service de cardiologie, C.H. de Chambry.

Dr Jean FOGLIANI: service de ranimation mdicale, C.H. de Chambry.

Dr Valrie GAY: service dhmatologie, C.H. de Chambry.

Dr Christelle GIROD: service de cardiologie, C.H. de Chambry.

Dr Patrick HAMON: service dendocrinologie, C.H. de Chambry. Dr Jean-Franois HENRY: service de chirurgie maxillo-faciale, C.H. de Chambry.

Dr Bernard HOHN: service de pneumologie, C.H. de Chambry.

Dr Jean-Pierre JACQUET: mdecin gnraliste, St Jean dArvey.

Dr Jos JEANNERET: service de rhumatologie, C.H. de Chambry.

Dr Eric KELKEL: service de pneumologie, C.H. de Chambry.

Dr Carole MALLEVILLE: service dophtalmologie, C.H. de Chambry.

Dr Jean-Pierre MANIPOUD: service doto-rhino-laryngologie, C.H. de Chambry.

Dr Patrick MANIPOUD: service doto-rhino-laryngologie, C.H. de Chambry.

Dr Jacques MARTEL: service de dermatologie, C.H. de Chambry.

Dr Alain MAURY: pavillon des urgences, C.H. de Chambry.

Dr Ren MELY: service de gastro-entrologie, C.H. de Chambry.

Dr Jean-Marc MOLLARD: angiologue, Chambry.

Dr Bertrand MOREL: service de nphrologie, C.H. de Chambry.

Dr Jacques PERREAU: service dodontologie-stomatologie, C.H. de Chambry.

Dr Marc ROBERT: service dendocrinologie, C.H. de Chambry.

Dr Olivier ROGEAUX: service dinfectiologie, C.H. de Chambry.

Dr Maurice VERCHERAT: service de pdiatrie, C.H. de Chambry.

Dr Andr VEYRAT: service de cardiologie, C.H. de Chambry.

-4-

ABREVIATIONS

AC/FA: arythmie complte par fibrillation auriculaire IM: intramusculaire

AC: anticorps IRM: imagerie par rsonance magntique

Ag: antigne ITTP: incapacit totale de travail personnel

AINS: anti inflammatoire non strodien IV: intraveineux

AIT: accident ischmique transitoire j: jour

ALAT, ASAT: transaminases J: Joule

AMM: autorisation de mise sur le march K: potassium

ASP: abdomen sans prparation KCl: chlorure de potassium

AVC: accident vasculaire crbral kg: kilogramme

AVK: anti-vitamine K l: litre

AZT: Zidovudine, Rtrovir M: million, mtacarpe ou mtatarse

BAV: bloc auriculo-ventriculaire mEq: milliquivalent

BBD: bloc de branche droit mg: milligramme

BBG: bloc de branche gauche ml: millilitre

BPCO: bronchopneumopathie obstructive mmol: millimole

BSA: bloc sino-auriculaire mn: minute

C: Celsius mOsm: milliosmole

CCMH: concentration corpusculaire moyenne en

hmoglobine

g: microgramme

CEE: choc lectrique externe Na: sodium

CIG, CIIG, CIIIG: cphalosporines de I, II, III me

gnration

NaCl: chlorure de sodium

CIVD: coagulation intravasculaire dissmine NFS: numration formule sanguine

Cl: chlore OAP: oedme aigu du poumon

CO: mono-oxyde de carbone OPJ: officier de police judiciaire

cp: comprim OPN: os propres du nez

CPK: cratine phosphokinase ORL: oto-rhino-laryngologique

CPK-MB: isoenzyme cardiaque des CPK P: phalange

CRP: C-ractive protine PaO: pression partielle en oxygne

DDASS: direction dpartementale des affaires sanitaires et

sociales

PCO: pression partielle en gaz carbonique

DVS: direction de la vie sociale PMA: poste mdical avanc

EBV: Epstein Barr virus RAI: anticorps irrguliers anti-rythrocytaires

E.Coli: Escherichia Coli ROT: rflexe osto-tendineux

ECBU: examen cytobactriologique des urines s: seconde

ECG: lectrocardiogramme SC: sous-cutane

EEG: lectroencphalogramme SCB: surface cutane brle

EES: entranement lectrosystolique externe SIDA: syndrome dimmunodficit acquis

ESA: extrasystole auriculaire SMUR: service mobile durgence et de ranimation

ESV: extrasystole ventriculaire SpO: saturation en oxygne

FA: fibrillation auriculaire TA: tension artrielle

FV: fibrillation ventriculaire TCA: temps de cphaline activ

g: gramme TDM: tomodensitomtrie

G5%, G10%: glucos 5%, 10% TP: taux de prothrombine

GEU: grossesse extra-utrine TPSV: tachycardie paroxystique supraventriculaire

GlCa: gluconate de calcium TSH: thyroid stimulating hormone

h: heure TV: tachycardie ventriculaire

HBAG: hmibloc antrieur gauche UBS: unit de brlure standard

HBPG: hmibloc postrieur gauche UI: unit internationale

HBPM: hparine de bas poids molculaire UIV: urographie intraveineuse

HCO3: bicarbonates VGM: volume globulaire moyen

H.D.T.: hospitalisation le demande dun tiers VHS: virus herps simplex

H.O.: hospitalisation doffice VIH: virus de limmunodfiscience humaine

HTA: hypertension artrielle vit: vitesse

HTIC: hypertension intracrnienne VS: vitesse de sdimentation

HVB: virus hpatite B VSAB: vhicule de secours aux asphyxis et aux blesss

IDM: infarctus du myocarde WPW: Wolf-Parkinson-White

IEC: inhibiteur de lenzyme de conversion

-5-

Janvier 2003

Aide-Mmoire

Destin

Au mdecin gnraliste libral, Au mdecin sapeur-pompier,

Au mdecin du pavillon des urgences, linterne en mdecine gnrale.

Docteur Philippe MICHELLIER mdecin gnraliste St Alban-Leysse (Savoie)

mdecin sapeur-pompier mdecin senior aux urgences du centre hospitalier de Chambry

-6-

SOMMAIRE

INTRODUCTION I

REMERCIEMENTS II

ABREVIATIONS III

CARDIOLOGIE-ANGEIOLOGIE 1

ARRET CARDIO-RESPIRATOIRE 3 HYPERTENSIVE (CRISE) 38 BLOC AURICULO-VENTRICULAIRE 5 HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE 40 BOUVERET (MALADIE DE) 6 INFARCTUS DU MYOCARDE 41 BRADYCARDIE, BLOC SINO-AURICULAIRE 7 INFARCTUS DU MYOCARDE (COMPLICATION DE L) 44 CHOC ANAPHYLACTIQUE 9 INSUFFISANCE CORONARIENNE 46 CHOC CARDIOGENIQUE 11 ISCHEMIE ARTERIELLE AIGUE DES MEMBRES 48 CHOC HYPOVOLEMIQUE 12 OEDEME AIGU DU POUMON 50 DISSECTION AORTIQUE 14 PALPITATIONS 52 DOULEUR THORACIQUE AIGUE 16 PERICARDITE AIGUE 53 DYSTROPHIE ARYTHMOGENE DU VENTRICULE DROIT 18 PHLEBITE PROFONDE DES MEMBRES INFERIEURS 55 ELECTROCARDIOGRAMME (PRINCIPALES ANOMALIES ) 19 SINUS (MALADIE DU) 57 ELECTROCARDIOGRAMME (TRACES) 21 STOKES-ADAMS (SYNCOPE DE) 58 EMBOLIE PULMONAIRE 27 SYNCOPE ET LIPOTHYMIE 59 ENDOCARDITE INFECTIEUSE 29 TACHYCARDIE VENTRICULAIRE 62 EXTRASYSTOLES 30 TAMPONNADE DU COEUR 64 FIBRILLATION AURICULAIRE 33 TORSADE DE POINTE 66 FIBRILLATION VENTRICULAIRE 35 WOLFF-PARKINSON-WHITE (SYNDROME DE) 67 FLUTTER AURICULAIRE, TACHYSYSTOLIE AURICULAIRE 36

DERMATOLOGIE 69

ACCIDENTS DUS AU SOLEIL 71 NECROSE CUTANEE 85 BULLES CUTANEES 74 OEDEME ANGIONEUROTONIQUE HEREDITAIRE 86 CELLULITE 76 OEDEME DE QUINCKE 87 ERYSIPELE 77 PORPHYRIE AIGUE 88 ERYTHRODERMIE 78 PURPURAS 89 FURONCLE ET FURONCULOSE 79 STAPHYLOCOCCIE MALIGNE DE LA FACE 92 HERPES 81 ULCERATION GENITALE 93 LYELL (SYNDROME DE) 83 URTICAIRE COMMUNE 95 LYMPHANGITE 84 ZONA 96

ENDOCRINOLOGIE- METABOLISME 97

ACIDOCETOSE DIABETIQUE 99 DIABETIQUE EN SITUATION DE CRISE 113 ACIDOSE LACTIQUE 101 HYPERCALCEMIE 115 ACIDOSE METABOLIQUE 102 HYPERKALIEMIE 117 ACIDOSE RESPIRATOIRE 103 HYPERNATREMIE 119 ALCALOSE METABOLIQUE 104 HYPOCALCEMIE 120 ALCALOSE RESPIRATOIRE 105 HYPOGLYCEMIE 121 CARDIOTHYREOSE 106 HYPOKALIEMIE 123 COMA HYPEROSMOLAIRE 108 HYPONATREMIE 125 COMA MYXOEDEMATEUX 110 INSUFFISANCE CORTICO-SURRENALE AIGUE 126 DESHYDRATATIONS 111

-7-

GASTRO-ENTEROLOGIE- HEPATOLOGIE 129

ABCES ANO-RECTAL 131 HEMORRAGIES DIGESTIVES 147 ABCES DU FOIE 132 HEMORROIDAIRE (CRISE) 150 ABDOMEN AIGU 133 HERNIE ETRANGLEE 151 ANGIOCHOLITE 135 INSUFFISANCE HEPATOCELLULAIRE AIGUE 152 APPENDICITE AIGUE 136 ISCHEMIE INTESTINALE AIGUE 154 CHOLECYSTITE AIGUE 138 OCCLUSION INTESTINALE 155 COLIQUE HEPATIQUE 139 PANCREATITE AIGUE 157 DIARRHEE AIGUE DE LADULTE 140 PERITONITE AIGUE 159 DIVERTICULITE AIGUE DU COLON 142 RECTORRAGIES 161 DOULEUR ANALE 144 ULCERE GASTRO-DUODENAL (COMPLICATIONS DE L) 63 DOULEUR EPIGASTRIQUE 145 VOLVULUS DU COLON, GRELE, ESTOMAC 165 FISSURE ANALE 146 VOMISSEMENTS DE LADULTE 167

GERIATRIE 169

CHUTE CHEZ LA PERSONNE AGEE 171 SPECIFICITES DE LA PERSONNE AGEE 175 PERSONNE AGEE VUE EN URGENCE 173

GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE 179

ABCES DU SEIN OU MASTITE INFECTIEUSE AIGUE 181 MENACE DACCOUCHEMENT PREMATURE 197 ACCOUCHEMENT EXTRA-HOSPITALIER 182 MENO-METRORRAGIES 198 BARTHOLINITE AIGUE 184 NECROBIOSE ASEPTIQUE 200 DOULEURS PELVIENNES 185 POST-PARTUM (COMPLICATIONS) 201 DYSMENORRHEES 187 RELATION SEXUELLE NON PROTEGEE 202 FIEVRE ET GROSSESSE 188 SALPINGITE AIGUE 204 GROSSESSE EXTRA-UTERINE 190 TORSION DU KYSTE DE LOVAIRE 206 HEMORRAGIES GENITALES DE LA GROSSESSE 191 TOXEMIE GRAVIDIQUE 207 LISTERIOSE ET GROSSESSE 193 VAGINITES 208 LYMPHANGITE AIGUE DU SEIN 194 VIOL OU TENTATIVE DE VIOL 211 MEDICAMENTS ET GROSSESSE 195

HEMATOLOGIE 213

ACCIDENTS HEMORRAGIQUES DES ANTICOAGULANTS 215

HEMORRAGIES PAR TROUBLE DE LHEMOSTASE 220

ANEMIE AIGUE 216 METHEMOGLOBINEMIE 222 COAGULATION INTRAVASCULAIRE DISSEMINEE 217 NEUTROPENIE AIGUE 223 HEMOPHILIE 218 THROMBOPENIE AIGUE 224

INFECTIOLOGIE -PARASITOLOGIE 225

ACCIDENT DEXPOSITION AU SANG 227 INFECTION A VIH ET PRIMO-INFECTION A VIH 242 ANTIBIOTIQUES ET INDICATIONS CLINIQUES 228 LISTERIOSE 244 BOTULISME 231 PALUDISME 245 BRUCELLOSE 232 PANARIS ET ABCES CUTANE 247 DIARRHEE DU VOYAGEUR 233 PHLEGMON DE LA MAIN 249 DREPANOCYTOSE 235 SIDA ET URGENCES 250 FIEVRE AIGUE RECENTE ET SEPSIS 236 TETANOS 252 FIEVRE AU RETOUR DES TROPIQUES 238 TOXI-INFECTION ALIMENTAIRE 253 GANGRENE GAZEUSE 240 TRICHINOSE 255 GRIPPE 241 TYPHOIDE 256

NEPHROLOGIE-UROLOGIE 257

ACCIDENT DE LA SEXUALITE 259 PRIAPISME 269 COLIQUE NEPHRETIQUE 260 PROSTATITE AIGUE 270 EPIDIDYMITE ET ORCHITE 262 PYELONEPHRITE AIGUE 271 HEMATURIE MACROSCOPIQUE 263 RETENTION DURINES 273 INFECTION URINAIRE 264 TORSION DU TESTICULE 274 INSUFFISANCE RENALE AIGUE 266 URETRITE AIGUE 275 NECROSE PAPILLAIRE AIGUE DU REIN 268

-8-

NEUROLOGIE 277

ABCES DU CERVEAU 279 HEMATOME EXTRA-DURAL 302 ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX 280 HEMATOME SOUS-DURAL 303 ALGIE VASCULAIRE DE LA FACE 282 HEMORRAGIE MENINGEE 304 CEPHALEES 283 HYPERTENSION INTRACRANIENNE 306 COMA 285 ICTUS AMNESIQUE 308 COMPRESSION DE LA MOELLE EPINIERE 287 MENINGITE AIGUE VIRALE 309 CONFUSION MENTALE 288 MENINGITE BACTERIENNE 310 CRISE CONVULSIVE DE LADULTE 290 MIGRAINE 312 ENCEPHALITES VIRALES 292 MYASTHENIE 314 ETAT DE MAL EPILEPTIQUE 294 NEVRALGIES DE LA FACE 315 EXAMEN NEUROLOGIQUE 296 PARALYSIE FACIALE PERIPHERIQUE 317 GLASGOW (ECHELLE DE) 300 THROMBOPHLEBITE CEREBRALE 318 GUILLAIN-BARRE (SYNDROME DE) 301 VERTEBRO-BASILAIRE (SYNDROME) 319

OPHTALMOLOGIE 321

BAISSE BRUTALE DE LACUITE VISUELLE 323 KERATITE 329 CONJONCTIVITE 324 OCCLUSION DE LARTERE CENTRALE DE LA RETINE 330 DECOLLEMENT DE RETINE 326 OEIL ROUGE 331 GLAUCOME AIGU 327 ZONA OPHTALMIQUE 332 IRIDO-CYCLITE 328

OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE 333

ANGINES 335 OTALGIE 345 BOUCHON DE CERUMEN 337 OTITE EXTERNE 346 CORPS ETRANGERS DES VOIES AERIENNES 338 OTITE MOYENNE AIGUE 348 DIPHTERIE 340 PHLEGMON DE LAMYGDALE 349 DYSPNEE LARYNGEE DE LADULTE 341 SINUSITE AIGUE 350 EPISTAXIS 342 SURDITE BRUSQUE 352 MENIERE (MALADIE DE) 344 VERTIGES 353

PATHOLOGIES ACCIDENTELLES 355

BRULURE CUTANEE BENIGNE 357 MEDUSES ET ANIMAUX MARINS 373 BRULURE CUTANEE GRAVE 358 MORSURE DE VIPERE 375 ECRASEMENT (SYNDROME D) 360 MORSURES 376 EFFET DE SOUFFLE 362 NOYADE 378 ELECTROCUTION ET FOUDROIEMENT 363 PENDAISON 379 GELURE 365 PIQURE DHYMENOPTERES ET DARTHROPODES 381 HYPERTHERMIES 366 PLONGEE (ACCIDENTS DE) 384 HYPOTHERMIE 369 RHABDOMYOLYSE 386 MALADIES DE HAUTE ALTITUDE 371

PEDIATRIE 387

ABDOMEN AIGU CHEZ LENFANT 389 INVAGINATION INTESTINALE AIGUE 409 ASTHME DE LENFANT 391 LARYNGITES AIGUES 410 BOITERIE DE LENFANT 393 MALADIE PERIODIQUE 412 BRONCHIOLITE AIGUE DU NOURRISSON 395 MALADIES ERUPTIVES INFANTILES 413 CONVULSIONS DE LENFANT 397 MALAISE GRAVE DU NOURRISSON 414 CRIS ET PLEURS DU NOURRISSON 399 PURPURA FULMINANS 417 DESHYDRATATION DU NOURRISSON 401 RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU 419 DIARRHEE AIGUE DU NOURRISSON 403 SPASME DU SANGLOT 420 ENFANT MALTRAITE 404 SYNDROME HEMOLYTIQUE ET UREMIQUE 421 FIEVRE DU NOURRISSON 405 TRAUMATISMES DE LENFANT 422 GLOMERULONEPHRITE DE LENFANT 407 VOMISSEMENTS DU NOURRISSON 424 INSUFFISANCE CARDIAQUE DU NOURRISSON 408

PNEUMOLOGIE 427 ABCES DU POUMON 429 DYSPNEE AIGUE DE LADULTE 439

-9-

ASTHME AIGU DE LADULTE 430 HEMOPTYSIE 441 ASTHME GRAVE DE LADULTE 431 HOQUET 443 BRONCHITE AIGUE 433 INHALATION DE LIQUIDE GASTRIQUE 444 CYANOSE 434 PLEURESIES 445 DEBIT EXPIRATOIRE DE POINTE 435 PNEUMOPATHIE AIGUE 446 DECOMPENSATION AIGUE DUNE BPCO 436 PNEUMOTHORAX 448 DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUE DE LADULTE 438

PSYCHIATRIE 451 AGITATION (ETAT D) 453 ETAT DANGEREUX EN PSYCHIATRIE 458 ATTAQUE DE PANIQUE 455 ETAT SUICIDAIRE 459 CERTIFICATS DINTERNEMENT 456 SPASMOPHILIE 460 DELIRE AIGU 457

RHUMATOLOGIE 461 ARTHRITE 463 GOUTTE 470 ARTHRITE PURULENTE 464 LOMBALGIE ET DORSALGIE AIGUE 471 CHONDROCALCINOSE 465 NEVRALGIE CERVICO-BRACHIALE 473 CRURALGIE 466 SCIATIQUE 475 EPAULE DOULOUREUSE 468 TASSEMENT VERTEBRAL NON TRAUMATIQUE 477

STOMATOLOGIE 479 DOULEUR DENTAIRE 481 LITHIASE SALIVAIRE 487 HEMORRAGIE DENTAIRE 483 LUXATION DE LA MACHOIRE 488 INFECTIONS STOMATOLOGIQUES 484 STOMATITES 489

TOXICOLOGIE - ALCOOLOGIE 491 ANTIDOTES ET CHELATEURS 493 GAZ LACRYMOGENE (INTOXICATION PAR) 514 ASPIRINE (INTOXICATION PAR L) 497 INTOXICATIONS PAR INGESTION (GENERALITES) 515 BARBITURIQUES (INTOXICATION PAR LES) 498 INHIBITEURS CALCIQUES (INTOXICATION PAR LES) 517 BENZODIAZEPINES (INTOXICATION PAR LES) 499 IVRESSE AIGUE 518 BETA-BLOQUANTS (INTOXICATION PAR LES) 500 LITHIUM (INTOXICATION PAR LE) 520 CARBAMATES (INTOXICATION PAR LES) 501 NEUROLEPTIQUES (INTOXICATION PAR LES) 521 CAUSTIQUES (INGESTION DE) 502 OVERDOSE DHEROINE 522 CHAMPIGNONS (INTOXICATION PAR LES) 504 OVERDOSE DE STUPEFIANTS AUTRE QUE LHEROINE 524 CHLOROQUINE (INTOXICATION PAR LA) 506 OXYDE DE CARBONE (INTOXICATION PAR L) 527 COLCHICINE (INTOXICATION PAR LA) 507 PARACETAMOL (INTOXICATION PAR LE) 529 CYANURE (INTOXICATION PAR LES SELS DE) 508 PESTICIDES ET HERBICIDES (INTOXICATION PAR LE) 530 DELIRIUM TREMENS 509 THEOPHYLLINE (INTOXICATION PAR LA) 533 DIGITALIQUES (INTOXICATION PAR LES) 510 TRICYCLIQUES (INTOXICATION PAR LES) 534 ETAT DE MANQUE CHEZ LE TOXICOMANE 511 URGENCES ALCOOLIQUES 536 FUMEES DINCENDIE (INTOXICATION PAR LES) 512

TRAUMATOLOGIE 539 CERTIFICAT POUR COUPS ET BLESSURES 541 TRAUMATISME DE LA CUISSE 570 CLAQUAGE MUSCULAIRE 543 TRAUMATISME DENTAIRE 571 FRACTURE (COMPLICATIONS PRECOCES DES) 545 TRAUMATISME DE LEPAULE 573 FRACTURE DE FATIGUE 547 TRAUMATISME DE LA FACE 576 PLAIES CUTANEES 548 TRAUMATISME DU GENOU 580 POLYTRAUMATISE 550 TRAUMATISME DE LA HANCHE 586 SECTION DUN SEGMENT DE MEMBRE 552 TRAUMATISME DE LA JAMBE 588 TRAUMATISME DE LABDOMEN 553 TRAUMATISME DE LA MAIN 589 TRAUMATISME DE LAVANT-BRAS 555 TRAUMATISME OCULAIRE 593 TRAUMATISME DU BASSIN 556 TRAUMATISME DU PIED 596 TRAUMATISME DU BRAS 558 TRAUMATISME DU POIGNET 600 TRAUMATISME DE LA CHEVILLE 559 TRAUMATISME THORACIQUE 603 TRAUMATISME DE LA CLAVICULE 563 TRAUMATISME VERTEBRAL 606 TRAUMATISME DU COUDE 565 TRAUMATISME DES VOIES URINAIRES 608 TRAUMATISME CRANIEN 568

DIVERS 611

-10-

ADRESSES UTILES 613 INTERROGATOIRE DUN MALADE ETRANGER 635 ANALGESIE ET ANESTHESIE PRE-HOSPITALIERE 615 MEDECIN GENERALISTE ET LURGENCE MEDICALE 640 DATATION DE LA MORT 616 PLAN DE SECOURS EN TEMPS DE CATASTROPHE 642 EXAMENS DE LABORATOIRE 617 REQUISITION ET GARDE A VUE 644 FICHES MEDICALES 630 SECOURISME (NOTION DE) 645 INCIDENCES RADIOLOGIQUES DURGENCE 633 TRI DES VICTIMES DUNE CATASTROPHE 647

PHARMACOLOGIE 649

ANTALGIQUES, ANALGESIQUES ET ANESTHESIQUES 651 MEDICAMENTS EN NEUROLOGIE-PSYCHIATRIE 678 MEDICAMENTS DIVERS 654 MEDICAMENTS EN PNEUMOLOGIE 683 MEDICAMENTS EN CARDIOLOGIE 656 MEDICAMENTS EN TOXICOLOGIE-ALCOOLOGIE 684 MEDICAMENTS EN ENDOCRINOLOGIE 665 PERFUSION A LA SERINGUE ELECTRIQUE 689 MEDICAMENTS EN GASTRO-ENTEROLOGIE 668 PERFUSION AVEC UN COMPTE-GOUTTE 696 MEDICAMENTS EN GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE 670 SOLUTIONS POUR PERFUSION 697 MEDICAMENTS EN INFECTIOLOGIE 672 TROUSSE DURGENCE DU MEDECIN GENERALISTE 699

LISTE DES MEDICAMENTS, D.C.I., EQUIVALENTS V

BIBLIOGRAPHIE XIII

INDEX XV

-11-

CARDIOLOGIE - ANGEIOLOGIE

ARRET CARDIO-RESPIRATOIRE 3

BLOC AURICULO-VENTRICULAIRE 5

BOUVERET (MALADIE DE) 6

BRADYCARDIE, BLOC SINO-AURICULAIRE 7

CHOC ANAPHYLACTIQUE 9

CHOC CARDIOGENIQUE 11

CHOC HYPOVOLEMIQUE 12

DISSECTION AORTIQUE 14

DOULEUR THORACIQUE AIGUE 16

DYSTROPHIE ARYTHMOGENE DU VENTRICULE DROIT 18

ELECTROCARDIOGRAMME (PRINCIPALES ANOMALIES) 19

ELECTROCARDIOGRAMME (TRACES) 21

EMBOLIE PULMONAIRE 27

ENDOCARDITE INFECTIEUSE 29

EXTRASYSTOLES 30

FIBRILLATION AURICULAIRE 33

FIBRILLATION VENTRICULAIRE 35

FLUTTER ET TACHYSYSTOLIE AURICULAIRE 36

HYPERTENSIVE (CRISE) 38

HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE 40

INFARCTUS DU MYOCARDE 41

INFARCTUS DU MYOCARDE (COMPLICATION DE L) 44 INSUFFISANCE CORONARIENNE 46

ISCHEMIE ARTERIELLE AIGUE DES MEMBRES 48

OEDEME AIGU DU POUMON 50

PALPITATIONS 52

PERICARDITE AIGUE 53

PHLEBITE PROFONDE DES MEMBRES INFERIEURS 55

SINUS (MALADIE DU) 57

STOKES-ADAMS (SYNCOPE DE) 58

SYNCOPES ET LIPOTHYMIES 59

TACHYCARDIE VENTRICULAIRE 62

TAMPONNADE DU COEUR 64

TORSADE DE POINTE 66

WOLFF-PARKINSON-WHITE 67

-13-

ARRET CARDIO-RESPIRATOIRE

SIGNES CLINIQUES:

le malade est en tat de mort apparente: perte de connaissance, brutale et complte.

le malade ne respire plus ou gaspe.

absence de pouls carotidien ou fmoral, absence de bruit du cur l'auscultation.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

syncope. hypothermie profonde.

ETIOLOGIE:

causes cardiaques: cardiopathie hypertrophique.

fibrillation ventriculaire (70%) ou tachycardie ventriculaire inefficace primitives.

BAV primitif.

dysplasie arythmogne du ventricule droit.

syndrome du QT long.

tamponnade, IDM ou insuffisance coronarienne, embolie pulmonaire, insuffisance cardiaque.

causes respiratoires: corps tranger, dme laryng obstructif.

dpression respiratoire suite une intoxication mdicamenteuse ou une atteinte neurologique.

pneumothorax suffocant, OAP, asthme aigu grave.

causes accidentelles: intoxication au CO, intoxication par les fumes dincendie, lectrocution, noyade, hypothermie.

hypovolmie.

hypo ou hyperkalimie.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

scope, ECG: asystolie, rythmes idioventriculaires.

FV, TV.

rythme apparemment sinusal dans le cas dune dissociation lectromcanique.

bradycardie extrme.

TRAITEMENT:

alerter et noter lheure de dbut de la ranimation. faire un choc lectrique demble si possible car la premire cause est la fibrillation ventriculaire. mise en condition commune:

placer le malade en dcubitus dorsal sur un plan dur.

donner un coup de poing vigoureux sur le milieu du sternum.

enlever les prothses dentaires et dsobstruer ventuellement l'oro-pharynx, dgrafer cravate,

chemise et ceinture, et mettre la tte en hyperextension.

placer une canule de Guedel.

-14-

ventilation par bouche bouche, ou au masque avec de l'oxygne pur 12-20 insufflations/mn

(si l'air ne passe pas faire une manuvre de Heimlich).

massage cardiaque 80 ou 100 compressions par minute. (on peut utiliser la Cardiopompe

Ambu).

alterner ventilation et massage: si on est seul: 2 insufflations pour 15 compressions. si on est deux sauveteurs: 1 insufflation pour 5 compressions.

mettre une voie veineuse:

la meilleure est la sous-clavire qui assure les pics sriques les plus levs. la plus rapide: la voie priphrique (veine jugulaire externe). perfuser du srum sal isotonique.

si voie veineuse impossible, utiliser la voie endotrachale mais en utilisant des posologies plus

leves pour les mdicaments (Adrnaline, Xylocane, Atropine):

5 mg d'Adrnaline dilue dans 10 ml d'eau. injecter cette prparation l'aide d'une sonde d'aspiration trachale le plus profondment

possible puis insufflation de 2 3 grands volumes.

traitements spcifiques, tout en continuant les gestes lmentaires de survie: si fibrillation ventriculaire (FV) ou si tachycardie ventriculaire (TV) mal supporte:

choc lectrique externe demble: avec un dfibrillateur manuel : commencer par 200 joules (J) (3 J/kg chez lenfant), puis si

chec, faire un nouveau choc : 200 J, puis si chec 360 J.

avec un dfibrillateur semi-automatique. puis intubation et pose voie veineuse. si chec, Adrnaline: 1 3 mg IV/3 mn. si chec, nouvelles dfibrillations jusqu 3 chocs de 360 J. puis, si chec: Xylocane, 1 mg/kg IV. si chec, nouvelle srie de 3 chocs lectriques de 360 J. si chec, bicarbonates: 1 mmol/kg IV toutes les 10 minutes. si chec, retour ladrnaline IV. si succs, faire en prventif: Xylocard 1-3 mg/mn ou Cordarone 600 mg/j la seringue

lectrique.

si asystolie:

Adrnaline: 1-3 mg IV renouveler ventuellement toutes les 3 minutes. Bicarbonates molaires au bout de 15 minutes sur une autre voie que l'adrnaline la

posologie initiale de 1 mEq/kg soit 1 ml/kg IV puis mEq/kg/15 mn.

si bradycardie importante:

Adrnaline: 1 3 mg IV renouveler ventuellement toutes les 3 minutes. si chec, Atropine: 1 mg IV/3 mn (dose totale maximale: 0,05 mg/kg). si chec: entranement lectrosystolique.

si torsade de pointe:

Sulfate de magnsium: 1,5-3 g IV lente en 2 mn puis 6-12 g/24 h la seringue lectrique. si dissociation lectromcanique ou ryhtmes idioventriculaires:

Adrnaline: 1-3 mg IV renouveler ventuellement. Bicarbonates-molaire 8,4%: 100-200 ml en 10 mn, au bout de 15 minutes, toutes les 10

minutes.

traitement tiologique. surveiller la disparition de la mydriase, la recoloration, le retour du pouls toutes les 2 minutes. viter l'injection de Calcium, de barbituriques, de Glucos plus nocifs que bnfiques. dure officielle de la ranimation sans efficacit: 20 mn sauf si noy, hypotherme, enfant o on

poursuit la ranimation plus longtemps.

hospitalisation ds que possible si rcupration.

-15-

BLOC AURICULO-VENTRICULAIRE

SIGNES CLINIQUES:

aucun. ou pouls lent non modifi l'effort ou par la fivre pour le bloc de haut degr. ou sensation de faiblesse ou lipothymie. ou syncope d'Adams-Stokes. ou signes dinsuffisance cardiaque gauche ou globale. ou mort subite.

ETIOLOGIE

idiopathique notamment chez la personne ge, congnital. au dcours d'un infarctus du myocarde (antrieur plus pjoratif que infrieur). surcharge ou intoxication mdicamenteuse: digitaliques, btabloquants, Isoptine, Cordarone et

autres chronotropes ngatifs.

au cours de l'angor de Prinzmetal (la trinitrine fait disparatre les deux anomalies). rtrcissement aortique calcifi.


scope, ECG: BAV I:

PR > 0,20 s, asymptomatique. BAV II:

allongement progressif de PR jusqu' blocage dune onde P non suivie de QRS (priode de Luciani-Wenckebach) ou blocage inopin de l'onde P non suivie de l'onde QRS (Mobitz 2).

BAV III:

dissociation auriculo-ventriculaire complte, ondes P plus nombreuses que les QRS sans couplage avec ceux-ci.

relais supra-hissien (QRS fins), hissien (QRS fins) ou infra-hissien (QRS larges). prsomption de BAV complet paroxystique:

si BBD + HBPG voire BBD + HBAG, BAV II, BBD complet isol, ... ionogramme sanguin: rechercher une hypokalimie.

TRAITEMENT:

respecter une bradycardie bien tolre, arrter toute drogue chronotrope ngative. si mauvaise tolrance:

hospitalisation.

voie veineuse: G5%, oxygnothrapie au masque.

Sulfate d'Atropine: 0,5-1 mg IV, renouvelable aprs 5 mn (maxi: 5 mg) mais peu efficace pour

les BAV QRS larges les plus symptomatiques.

si chec ou si QT long:

Isuprel: 5 ampoules dans 250 ml rgler en fonction de la frquence, maintenir au dessus de 80/mn (seringue lectrique chez enfant: 0,1-1 g/kg/mn).

mettre en place une sonde d'lectrostimulation ds que possible notamment si intoxication

digitalique car l'Isuprel est contre-indiqu.

traitement de la cause.

-16-

MALADIE DE BOUVERET

SIGNES CLINIQUES:

chez un sujet jeune, sans antcdent cardio-vasculaire. crises de tachycardie dbut et fin brusques (sensation de dclics) de quelques minutes

plusieurs heures.

le malade ressent des palpitations, des prcordialgies et de l'angoisse. parfois lipothymies, angor fonctionnel, syncope. rythme rgulier, frquence 180-220/mn.

EXAMENS COMPLEMENTAIRESS:

scope. ECG au cours de la crise si c'est possible:

QRS fins, frquence 180-200/mn, les ondes P sont souvent invisibles.

si l'onde P est visible, elle est ngative en D2, D3, VF.

diagnostic plus difficile si bloc fonctionnel et QRS largis.

refaire un ECG aprs la crise pour liminer un WPW. TSH.

TRAITEMENT:

manuvres vagales: dglutition d'un verre d'eau glace.

manuvre de Valsalva: expiration force effectue nez et bouche ferms.

immersion du visage dans de l'eau trs froide.

compression oculaire douloureuse, sauf si fragilit rtinienne et hypertonie oculaire notamment

chez la personne ge.

massage d'un seul sinus carotidien, droit puis gauche, pendant 20 secondes sauf si antcdent

d'AVC ou souffle carotidien.

en cas d'chec: voie veineuse: G5%, oxygnothrapie au masque.

Striadyne:

1 ampoule IV directe (0,5-1 mg/kg IV chez l'enfant). si pause cardiaque: faire tousser, si chec: Atropine, 1 mg IV et coup de poing sternal. si contre-indication (asthme et BPCO notamment): Tildiem 25: 0,25 0,30 mg/kg IV lente, Digoxine Nativelle,: 1 ampoule IV lente (sauf si

WPW), Cordarone: 5 mg/kg en 30 mn ou Isoptine: 5 mg en 5 mn .

formes rebelles: choc lectrique externe sous anesthsie gnrale.

destruction de la zone arythmogne l'aide de courants de radiofrquence.

-17-

BRADYCARDIE SINUSALE, BLOC SINO-AURICULAIRE, ARRET SINUSAL.

BRADYCARDIE SINUSALE

SIGNES CLINIQUES:

rythme cardiaque, rgulier, frquence infrieure 50/ mn. aucun signe fonctionnel, trs rarement lipothymie.

ETIOLOGIE:

bradycardie sinusale des sujets sportifs ou vagotoniques: le rythme s'acclre l'effort. imprgnation, surdosage ou intoxication avec tout mdicament chronotrope ngatif. rflexe vagal, coronaropathie, dgnrescence du nud sinusal. hypothyrodie.


ECG: il y a autant d'ondes P que de QRS. scope. ionogramme sanguin: rechercher une hypokalimie.

TRAITEMENT:

aucun le plus souvent, sevrage dun mdicament chronotrope ou dromotrope ngatif. si symptomatique:


Atropine: 0,5 1 mg IV, IM ou SC.

si QT long ou si hypokalimie: hospitalisation, Isuprel: 5 ampoules dans G5%.

BLOC SINO-AURICULAIRE

SIGNES CLINIQUES:

aucun ou syncope de type Adams-Stokes.

ETIOLOGIE:

IDM infrieur. prise de digitaliques, quinidines, btabloquant, inhibiteur calcique. idiopathique notamment chez la personne ge.


ECG: le plus souvent intermittent.

absence d'onde P.

absence d'onde QRS: pause complte puis rythme d'chappement QRS fins si rponse

auriculaire ou jonctionnelle, QRS larges si rponse ventriculaire.

-18-

scope, SpO. ionogramme sanguin.

TRAITEMENT:

aucun si ce nest larrt des mdicaments dromotropes ngatifs. si grave:


Atropine: 0,5 1 mg IV, IM ou SC.

Isuprel si QT long ou si hypokalimie.

stimulation artificielle.

ARRET SINUSAL

SIGNES CLINIQUES:

syncope.


ECG: disparition des ondes P et des QRS. scope.

TRAITEMENT:

si symptomatique: voie veineuse: G5%, oxygnothrapie au masque.

Atropine: 0,5-1 mg IV, IM ou SC mais souvent peu efficace.

si chec ou si QT long ou si hypokalimie: Isuprel, 5 ampoules l'abri de la lumire dans 250

ml G5% en attendant le pacemaker.

si bradycardie iatrogne: supprimer le mdicament en cause.

-19-

CHOC ANAPHYLACTIQUE

SIGNES CLINIQUES:

dlai d'apparition trs rapide: < 2 mn dans 95% des cas, (maxi: 20 mn). signes cutans:

urticaire diffus, prurit des extrmits, flushs, rythme, dme de Quincke.

signes cardio-vasculaires: palpitations, malaise, angoisse, anxit.

collapsus.

tat de choc:

pouls filant, marbrures, extrmits froides, hypotension < 90 mmHg, pleur, sueurs. angor, trouble du rythme, infarctus, OAP.

arrt cardiaque.

signes respiratoires: toux, dyspne larynge ou polypne.

stridor, sibilance, cyanose.

arrt respiratoire.

signes digestifs: douleur pigastrique.

nauses, vomissements, diarrhes.

prurit du palais, dysphagie, dme de la langue, dme de la glotte.


malaise vagal. choc cardiognique ou hypovolmique. raction anaphylactode. asthme aigu.

ETIOLOGIE:

idiopathique . venin d'hymnoptre (18%): gupe, abeille, frelon ou venin de serpent. prise alimentaire: arachide, crustacs, fraises, uf, noix, poisson,... aprs une piqre de dsensibilisation. prise d'aspirine ou d'antalgiques (15%), de bta-lactamines (9%). agents anesthsiques (25%), soluts de remplissage (2,5%). produit de contraste iod.


scope, SpO. ECG: troubles de l'excitabilit, de conduction, de repolarisation. gaz du sang.

TRAITEMENT:

allonger le patient, jambes surleves. voie veineuse: remplissage avec cristallodes (Ringer lactate, Chlorure de sodium 0,9%). oxygnothrapie au masque: 8-10 l/mn.

-20-

Adrnaline: 1 mg (0,25 mg chez l'enfant) dans 10 ml, injecter 1 ml/mn en IV jusqu obtention dune

TA>100 mmHg..

puis relais ventuel la seringue lectrique: 0,1-0,5 g/kg/mn (0,25-1 mg/h). si forme modre ou si IV impossible: 0,5 mg en SC ou IM rpter toutes les 5-10 mn jusqu

obtention dune TA > 100 mmHg.

on pourra aussi choisir la voie trachale ou faire une injection sous la langue.

doubler les doses au moins si sujet sous bta-bloquant.

Solumdrol: 120 mg IV puis Hmisuccinate d'hydrocortisone: 200 mg /4h. IV (1 mg/kg chez l'enfant).

si dyspne larynge: Dyspn-Inhal: 5 15 pulvrisations ou arosol dAdrnaline: 1 mg dans 5 ml de sal isotonique.

arosols de bta-2-mimtiques: 10 pulvrisations dans une chambre dinhalation.

ventuellement: Dobutrex, 1 10 g/kg/mn (2 25 g/kg/mn chez l'enfant). si spasme laryng ou si dtresse vitale:

intubation oro ou naso-trachale et ventilation assiste aprs sdation ventuelle avec Hypnovel

et Fentanyl.

hospitalisation: garder au moins 24 heures, mme si pisode jugul car risques de rcidives. prescrire une boite d'Anahelp ou d'Anakit notamment si viction impossible de lallergne

(attention aux auto-mdications abusives).

-21-

CHOC CARDIOGENIQUE

SIGNES CLINIQUES:

sueurs, pleur, extrmits froides, marbrures surtout au niveau des genoux, temps de recoloration allong > 3 secondes.

baisse de la tension artrielle (

-22-

CHOC HYPOVOLEMIQUE

PAR HEMORRAGIE

SIGNES CLINIQUES:

pleur, sueurs, extrmit froides, marbrures des genoux. trouble de la conscience: agitation ou prostration, propos incohrents, obnubilation. pouls filant: frquence > 120/mn et pouls faible.

attention: parfois bradycardie paradoxale par rflexe vasovagal.

tachycardie absente si traitement chronotrope ngatif associ.

polypne, cyanose. chute de la tension artrielle (< 80 mmHg), diffrentielle pince. augmentation du temps de recoloration > 3 secondes, conjonctives dcolores. veines collabes, oligo-anurie, soif. risque de dtresse vitale: coma, dtresse respiratoire, arrt cardio-respiratoire.


choc cardiognique. choc anaphylactique. choc septique.

ETIOLOGIE:

hmorragie post-traumatique, externe ou interne (faire toucher rectal, toucher vaginal, sonde gastrique): hmothorax, tamponnade, rupture danvrysme de laorte, rupture de rate ou de foie,

fracture du bassin, fracture du fmur..

hmorragie digestive, pancratite aigu. hmorragie gynco-obsttricale: GEU. saignements sous anticoagulants: hmatome rtropritonal ou du grand droit. brlures.


scope, SpO: peu fiable si choc persistant. ECG. groupage, RAI. NFS: hmoglobine et hmatocrite normales au dbut rpter rgulirement si doute diagnostique,

parfois hyperleucocytose au dbut.

hmostase. radiographie thoracique aprs stabilisation clinique.

TRAITEMENT:

gestes d'hmostase: pansement compressif, chirurgie, sonde de Blackemore, tamponnement gyncologique, ...

position de Trendelenbourg ou jambes surleves. rchauffement du patient. mettre en place deux voies veineuses G14-G16, tubulure bulbe. oxygnothrapie au masque: 8 10 l/mn.

-23-

remplissage grce l'appareil de Jouvelet: cristallodes si hypovolmie peu importante: NaCl 0,9%, Ringer-Lactate.

collodes si choc plus important ou si TA < 80 mmHg:

Plasmion (20 ml/kg en 15 mn chez enfant) ou Elohs. si doute diagnostique, faire une preuve de remplissage en 10-15 mn:

soit avec 50-200 ml de collodes, soit avec 200-600 ml de cristallodes. hospitalisation. traitement de la cause: chirurgie. transfusion pour maintenir l'hmatocrite 20-25% aprs groupage ABO:

si hmoglobine < 7 g/100 ml

si hmoglobine < 10 g/100 ml chez les sujets porteurs dune cardiopathie, dun angor, dun

AVC, dune pathologie respiratoire ou si prise de btabloquants ou dIEC.

lunit de concentr globulaire lve lhmoglobine de 1 g/100 ml.

si chec: Dobutrex ou Dopamine la seringue lectrique.

Adrnaline, 0,25 g/kg/mn la seringue lectrique ou plus.

si hmorragie grave sous-diaphragmatique: pantalon anti-choc 30 mmHg (puis 60) pour labdomen et 50 mmHg (puis 80) pour les

membres infrieurs.

si dtresse vitale: intubation et ventilation assiste aprs anesthsie (Hypnovel + Fentanyl)

PAR DESHYDRATATION

SIGNES CLINIQUES:

ceux de la dshydratation: soif, scheresse des muqueuses ( la face infrieure de la langue), pli cutan.

fivre frquente, perte de poids.

hypotension artrielle.

confusion, troubles de la conscience.

ETIOLOGIE:

fivre, vomissements, diarrhes notamment chez le vieillard. diurtiques, IEC. insuffisance surrnalienne. occlusion intestinale.


scope, SpO. bandelettes urinaires, glycmie capillaire. bilan standard, ionogramme sanguin, ionogramme urinaire, calcmie, ECBU.

TRAITEMENT:

voie veineuse, oxygnothrapie au masque. Chlorure de sodium 0,9% demble si hypovolmie modre sinon remplissage avec Elohs ou

Plasmion si choc persistant.

hospitalisation.

-24-

DISSECTION AORTIQUE

SIGNES CLINIQUES:

chez un adulte (3 hommes pour 1 femme) ayant entre 40 et 70 ans, souvent hypertendu (70-90%). douleur thoracique ou dorsale ou postrieure intense, migrant vers l'abdomen dans 90% des cas

mais aussi les lombes.

tension artrielle leve dans 2/3 des cas, largissement de la diffrentielle, asymtrie tensionnelle > 2 cmHg.

disparition ou asymtrie des pouls priphriques. insuffisance aortique aigu possible, souvent modre, rechercher l'auscultation (souffle

diastolique aortique).

parfois masse battante abdominale indolore mais pas de contracture ni de dfense abdominale. complications:

ischmie aigu d'un membre infrieur.

AVC, paraparsie, paraplgie (10%).

collapsus, dfaillance cardiaque, insuffisance cardiaque congestive.

insuffisance rnale aigu avec oligo-anurie.

rupture de la dissection:

c'est une extrme urgence: syncope initiale, douleur thoracique ou postrieure transfixiante, dfaillance circulatoire, hmopricarde, dfense abdominale.

fissure dans le duodnum: hmorragie digestive qui fait errer le diagnostic.


infarctus du myocarde, (ne pas faire d'hparine dans la dissection !). embolie pulmonaire. pricardite aigu. autres douleurs thoraciques. urgences abdominales, colique nphrtique. lombalgie ou sciatique aigu.

ETIOLOGIE:

hypertension artrielle. maladie de Marfan. coarctation ou bicuspidie congnitale de l'aorte. grossesse. traumatisme thoracique.


scope, SpO. ECG:

normal, ce qui doit faire voquer le diagnostic.

ou trompeur: signes d'ischmie-lsion, hypertrophie ventriculaire gauche, tachycardie.

radiographie thoracique: parfois largissement du mdiastin droite si aorte ascendante, gauche si aorte descendante

dans 80% des cas.

chographie transthoracique ou transoesophagienne. scanner thoracique si chographie transoesophagienne non pratique.

-25-

TRAITEMENT:

voie veineuse, oxygnothrapie au masque. antalgiques IV voire analgsie. faire baisser la TA systolique 120 mmHg environ:

Loxen 20: 2 comprims.

Loxen: 1 2,5 mg IV ou Eupressyl: 25 mg IV puis relais la seringue lectrique.

Lnitral: 1 mg/h IV continue (maxi: 3 mg/h). si tat de choc:

macromolcules, Dobutrex: 10 g/kg/mn.

pantalon anti-choc si anvrysme abdominal.

si dtresse vitale: intubation, ventilation assiste aprs sdation (Hypnovel + Fentanyl).

traitement chirurgical ds que possible.

-26-

DOULEUR THORACIQUE AIGUE

SIGNES CLINIQUES:

signes suspects, en dehors d'un tableau clinique vident: antcdent de maladie coronarienne.

douleurs qui durent plusieurs secondes au moins.

douleur dpendante de la respiration.

douleur non reproductible par la palpation et la mobilisation de la cage thoracique.

symptmes digestifs associs.

facteurs de risque d'une maladie thromboembolique.

signes de gravit: sueurs, nauses, dyspne, fivre, polypne.

hypotension, thrombophlbite, souffle d'insuffisance aortique, insuffisance cardiaque droite,

asymtrie tensionnelle et des pouls priphriques, signes pulmonaires en foyer, dfense

abdominale.

ETIOLOGIE:

causes bnignes: douleur paritale exacerbe par la palpation ou la mobilisation de la cage thoracique:

nvralgie intercostale, zona, fibromyalgie primitive. arthrose ou entorse sterno-costale. contusion, fracture, fracture de cote chez ostoporotique, syndrome de Tietze, Cyriax, cancer

osseux.

douleur chez sujet jeune nvrotique:

douleur d'origine psychique: tat anxieux. douleur thoracique et douleur vertbrale:

conflit discal au niveau des vertbres dorsales ou cervicales. tassement vertbral.

reflux gastro-oesophagien, colite spasmodique.

spasme oesophagien :

chez la personne ge. douleur spastique ou constrictive rtrostenale irradiant dans dos, trinitro sensible, au cours du

repas ou aprs ingestion deau froide.

dysphagie et reflux gastro-oesophagien parfois associs. traitement : trinitrine, Spasfon.

causes graves: douleur trinitrino-sensible:

angor. douleur intense, durant plus dune demi-heure, sensible ou non la trinitrine:

infarctus du myocarde. douleur avec irradiation dorsale ou lombaire descendante, asymtrie des pouls priphriques et

souffle d'insuffisance aortique:

dissection aortique. douleur aggrave par l'inspiration, respiro-dpendante:

pricardite aigu. pneumothorax.

douleur avec dyspne et signes ou facteurs de risque de maladie thromboembolique:

embolie pulmonaire. douleur latralise + fivre + toux expectorante + dyspne:

-27-

pneumonie franche lobaire aigu. douleur thoracique basse + troubles digestifs:

pancratite aigu, ulcre gastro-duodnal, cholcystite. infarctus infrieur.


scope, SpO, temprature. ECG avant et aprs trinitrine:

sauf si origine non cardiaque certaine.

un ECG normal n'est pas incompatible avec un angor instable ni mme un IDM.

refaire rgulirement en cas de doute.

radiographie thoracique, ASP. CPK, CPK-MB, troponine ou myoglobine, refaire en cas de doute. ventuellement, D-Dimres.

TRAITEMENT:

traitement de la cause. si suspicion d'un vnement coronarien:

trinitrine en l'absence d'une hypotension, efficace en 2-3 minutes sauf si IDM.

si suspicion de colique sophagienne: trinitrine sublinguale qui calme la douleur en une dizaine de minutes.

antalgiques: analgsiques per os.

ou Nubain: ou 1 ampoule SC, IV ou Morphine: 1 mg/10 kg diluer dans 10 ml, injecter ml/ml

IV, jusqu sdation de la douleur.

ne pas faire dintramusculaire.

si doute diagnostic, signes suspects ou signes de gravit: voie veineuse, oxygnothrapie au masque.

hospitalisation.

-28-

DYSTROPHIE ARYTHMOGENE DU VENTRICULE DROIT

SIGNES CLINIQUES:

perte de connaissance chez un adulte jeune, leffort. mort subite. notion dpisode infectieux rcent.


ECG: souvent normal.

allongement du QRS > 0,11 seconde dans les prcordiales droites alors que sur les autres

drivations, le QRS est normal.

(dure QRS en V1, V2 ou V3 - dure en V6) suprieure ou gale 25 ms. aspect de bloc de branche incomplet droit sur les prcordiales droites (onde epsilon: petite

dflexion du segment ST).

onde T ngative en V1, V2 parfois de V1 V6.

extrasystoles ventriculaires avec retard gauche.

bilan rythmologique car risque de mort subite par tachycardie ventriculaire. chocardiographie, scintigraphie cardiaque, imagerie par rsonance magntique cardiaque.

TRAITEMENT:

hospitalisation si doute diagnostic. mise en place dun dfibrillateur implantable.

SYNDROME DE BRUGADA

SIGNES CLINIQUES:

perte de connaissance chez un adulte jeune, le plus souvent un homme: syncope. mort subite par toubles du rythme ventriculaire (FV, TV). notion dantcdent familal de mort subite, de malaise dans 60% des cas.


ECG: souvent normal.

bloc de branche droit avec lvation du point J.

parfois sus dcalage du segment ST en antrieur.

bilan rythmologique avec preuve deffort, test lAjmaline ou aux flcanide.

TRAITEMENT:

hospitalisation si doute diagnostic. mise en place dun dfibrillateur implantable.

-29-

PRINCIPALES ANOMALIES ELECTROCARDIOGRAPHIQUES

RYTHME:

normal: rgulier, chaque QRS est prcd d'une onde P (rythme sinusal). anomalies: irrgulier, pas d'onde P avant QRS.

FREQUENCE:

normale: entre 50 et 100/mn. anomalies:

f > 100/mn: tachycardie.

f < 50/mn: bradycardie.

ONDE P:

normale: dure en D1 < 0,12 s, amplitude en D2 < 2 mm, positive en D1, D2, D3. anomalies:

absence: bloc sino-auriculaire, BAV III, fibrillation, flutter, rythme nodal moyen.

amplitude > 2 mm en D2, D3, VF et diphasique en V1: hypertrophie auriculaire droite.

dure > 0,12 s: hypertrophie auriculaire gauche ou trouble de conduction interauriculaire.

aspect en double bosse: HAG ou trouble de conduction intra-auriculaire.

rtrograde en D2-D3-VF: rythme jonctionnel nodal infrieur.

ESPACE PR:

normal: dure = 0,12-0,20 s, isolectrique. anomalies:

dure < 0,12 s: Wolff Parkinson White, rythme nodal suprieur.

dure > 0,20 s: bloc auriculo-ventriculaire I ou II (Mobitz I).

ONDE Q:

normale: dure < 0,04 s, amplitude < 25% de R, q en DIII disparaissant en inspiration profonde. anomalies:

dure > 0,04 s et amplitude > 25% de R: IDM ancien.

absence q en V5-V6: BBIG ou BBGC.

Q en D1: HBAG.

COMPLEXE QRS:

normal: dure < 0,10 s, axe = [-30 +120]. anomalies:

dure > 0,10-0,12 s: BBID, BBIG

dure > 0,12 s: BBCD, BBCG, ESV, ESA avec bloc fonctionnel (aberration), TPSV + bloc

prexistant ou fonctionnel, WPW, TV, hyperkalimie.

retard dflexion intrascode de +0,05 s en prcordiales gauches: BBG.

retard dflexion intrascode de +0,03 s en prcordiales droites: BBD.

axe > -30: HBAG, axe > +120: HBPG.

R en V1-V2 et S en V5-V6 et dviation axiale droite: hypertrophie ventriculaire droite.

-30-

R en V6 et S en V1 et dviation axiale gauche: hypertrophie ventriculaire gauche (indice de

Sokolow: SV1 + RV5 > 35 mm).

R large en V6 et QS en V1: BBCG.

RSR': BBCD.

S en D3: HBAG.

aspect S1-Q3: signe de gravit de l'embolie pulmonaire.

SEGMENT ST:

normal: isolectrique. anomalies:

sus dcalage englobant londe T (onde de Pardee): IDM.

sus dcalage > 2 mm: lsion sous-picardique, pricardite.

sous dcalage > 2 mm: lsion sous endocardique.

cupule concave vers le haut: digitaliques, quinidines, hypokalimie.

descendant, sous-dcal: BBGC.

ascendant, sus-dcal: BBCD.

onde J dOsborn en cas dhypothermie.

SEGMENT QT:

normal: dure proportionnelle la frquence (utiliser la rgle ECG), entre 0,35 et 0,45 s pour une frquence normale.

anomalies: pseudo-allongement de QT (onde U): hypokalimie.

allongement: hypocalcmie, alcalose, hypothermie, Cordium, quinidines, autres antiarythmiques.

raccourcissement: hypercalcmie, hyperkalimie, acidoses, digitaliques.

ONDE T:

normale: asymtrique, non pointue, axe = [-10 +70], ngative en VR +/- V1. anomalies:

gantes, pointues, symtriques: ischmie sous-endocardique, hyperkalimie, embolie

pulmonaire.

ngatives, profondes, symtriques: ischmie sous-picardique.

ngatives, asymtriques en prcordiales gauches (V5, V6, VL): hypertrophie ventriculaire

gauche systolique.

ngatives, asymtriques: troubles de la repolarisation aprs ESV, BBDC si V1, V2, BBGC si

V5, V6.

ONDE U:

normale: absente. anomalies:

prsence donde U avec onde T plate ou ngative: hypokalimie.

-37-

EMBOLIE PULMONAIRE

SIGNES CLINIQUES:

diagnostic difficile car signes peu sensibles et peu spcifiques. dyspne aigu de type polypne (70%), toux (40%). douleur thoracique (60%) avec ou sans hmoptysie (10%), tachycardie (30%), parfois syncope

inaugurale (10%).

fivre entre 37,5 et 38,5C. les signes sont frustres chez les personnes ges:

y penser devant une dyspne ou malaise plutt que devant une douleur thoracique.

y penser devant une aggravation de la dyspne chez un malade atteint dune cardiopathie ou

dune BPCO.

signes cliniques de gravit: frquence respiratoire > 30/mn, cyanose.

lipothymie, agitation, torpeur.

signes d'insuffisance ventriculaire droite:

turgescence des jugulaires, reflux hpato-jugulaire, hpatomgalie douloureuse. collapsus < 90 mmHg, tachycardie > 110/mn.

rechercher des signes de thrombophlbite (20%).


autres douleurs thoraciques: IDM, dissection aortique, pricardite aigu, tamponnade, pneumopathie aigu, pneumothorax,

urgences digestives.

ETIOLOGIE:

thrombophlbite profonde des membres infrieurs. prise d'oestro-progestatifs. priode post-opratoire ou post-partum. immobilisation prolonge, contention pltre. insuffisance respiratoire chronique, noplasie. anomalies de l'hmostase.


scope, SpO. ECG:

comparer si possible avec un ECG antrieur.

normal dans les formes mineures modres.

modifications dans les formes plus svres: bloc de branche droit, dviation du QRS.

si forme grave: aspect S1Q3, troubles de la repolarisation dans les prcordiales droites.

radiographie pulmonaire: normale (25%).

ascension de coupole, distension artrielle pulmonaire, panchement pleural minime,

atlectasies planes ou discodes, hypovascularisation focale, condensation d'infarctus.

liminer certains diagnostics diffrentiels: pneumopathie, pneumothorax.

si D-Dimres faits par la technique Elisa < 500 g/l: pas d'embolie pulmonaire (97%). bilan biologique standard, hmostase.

-38-

gaz du sang: hypoxmie-hypocapnie inconstante, SpO

-39-

ENDOCARDITE INFECTIEUSE

SIGNES CLINIQUES:

fivre variable sans particularit, leve avec des frissons dans les formes aigus. apparition ou aggravation d'un souffle cardiaque. altration de l'tat gnral, amaigrissement, arthralgies. faux panaris d'Osler douloureux et fugaces. splnomgalie modre inconstante. rarement, ruption rythmateuse palmo-plantaire. complications:

insuffisance cardiaque aigu avec OAP.

troubles de conduction auriculo-ventriculaires.

embolies septiques crbrales ou coronaires.

toute fivre inexplique > 8 jours chez un valvulaire connu, toute apparition ou modification d'un souffle doit tre considre comme une endocardite infectieuse.

ETIOLOGIE:

infection lie au staphylocoque, au streptocoque, aux bacilles Gram-, aux levures suite : soins dentaires.

ulcre cutan, brlure, eczma.

sinusite, otite.

injection intraveineuse (toxicomanes).

endoscopie, cystoscopie, interruption volontaire de grossesse, chirurgie colique, sondage

urinaire,...

facteurs favorisants: prothse valvulaire, valvulopathies

cardiopathie congnitale, cardiomyopathie obstructive.


hmocultures. ECBU, NFS, VS, CRP. chocardiographie ds que possible: images de vgtation, image d'une cardiopathie sous-jacente.

TRAITEMENT:

voie veineuse: G5%. antibiothrapie forte dose pendant 15 jours:

en premire intention: aminosides, 1,5 mg/kg x 2/j + Pni G, 20-30 M/j IV.

en fonction de l'antibiogramme si possible:

aminosides + Bristopen 8g/j IV si staphylocoque mticilline-sensible. aminosides + C IIIG si bacille Gram ngatif. si allergie la pnicilline: Vancomycine: 15 mg/kg x 2/j.

dans certains cas, correction chirurgicale de la valvule: chaud ou diffre.

prvention des sujets risque: Clamoxyl, 3 g une heure avant des soins dentaires ou un geste instrumental (Pyostacine: 1 g si allergie aux pnicillines).

-40-

EXTRASYSTOLES

EXTRASYSTOLES AURICULAIRES

SIGNES CLINIQUES:

aucun ou palpitations ou sensation d'arrt du cur. parfois lipothymies chez la personne ge si en salves.

ETIOLOGIE:

idiopathiques, bnignes. hyperthyrodie. prolapsus de la valve mitrale, rtrcissement mitral, HTA. maladie de loreillette.


ECG: QRS prmatur et de configuration normale (dure 0,08 sec.).

parfois aspect de bloc de branche.

l'onde P' prcde QRS, mais sa morphologie est altre:

si auriculaire basse: onde P' ngative en D2, D3, VF. si auriculaire gauche: onde P' ngative en D1, VL. si auriculaire droite: aspect proche de l'onde P.

espace P'R est normal ou allong. L'espace PP' est plus court que lespace PP.

elles peuvent tre isoles, bigmines, trigmines, en doublets ou triplets.

si elles sont nombreuses, elles peuvent faire craindre un passage en AC/FA.

pige: onde P masque par l'onde T prcdente suivie d'une aberration ventriculaire qui

ressemble une ESV.

dans le wandering pacemaker: PP' > PP.

ionogramme sanguin: rechercher une hypokalimie. TSH. chocardiographie et holter ECG dans un second temps.

TRAITEMENT:

aucun ou sdatifs si ncessaire: benzodiazpines ou Atarax ou Natisdine per os. si mal tolres:

arrt des digitaliques, correction de la cause.

oxygnothrapie.

si risque de passage en arythmie complte par fibrillation auriculaire:

hparinothrapie. et antiarythmiques: Cordarone, btabloquant, Sotalex.

EXTRASYSTOLES JONCTIONELLES

SIGNES CLINIQUES:

idem.

-41-

ETIOLOGIE:

idem.


ECG: QRS de configuration normale (dure 0,08 s).

l'onde P' est ngative en D2, D3, VF, elle prcde (P'R < 0,12 s) ou suit QRS (RP' < 0,12 s),

parfois onde P' absente, incluse dans le QRS.

ionogramme sanguin: rechercher une hypokalimie, TSH. chocardiographie et holter ECG dans un second temps.

TRAITEMENT:

aucun ou sdatifs: benzodiazpines, Atarax, Natisdine per os. si mal tolres: oxygnothrapie et antiarythmiques, btabloquants.

EXTRASYSTOLES VENTRICULAIRES

SIGNES CLINIQUES:

idem. apparition ou aggravation l'effort si graves.

ETIOLOGIE:

idiopathiques cardiopathie sous-jacente, ischmique ou non. hypokalimie, dysthyrodie, hypoxie, infection svre. abus d'alcool, de caf, de th, de stupfiants. anxit. iatrogne: digitaliques, thophylline, btamimtiques, antiarythmique.


scope. ECG:

QRS large, non prcd d'onde P et suivie d'une onde T de sens oppos celui de QRS.

peuvent tre bigmines, trigmines, interpoles, avec repos compensateur ou dcalantes.

si aspect de BBD: origine dans ventricule gauche, si aspect de BBG: origine dans ventricule

droit.

extrasystoles ventriculaires graves:

polymorphisme: plus de 2 morphologies diffrentes sur un mme trac. survenue prcoce par rapport l'onde T prcdente. large > 0,18 s. QT long. nombreuses, augmentant avec la frquence cardiaque, ou en salves.

ionogramme sanguin, TSH. holter ECG, chocardiographie dans un second temps.

-42-

TRAITEMENT:

supprimer ou correction de la cause. sdatifs si ncessaire: benzodiazpines per os ou Atarax 25 ou Natisdine. si extrasystoles ventriculaires bnignes mal tolres:

Tnormine: -1 cp /jour ou Sotalex 160: -1 cp/j.

ou Isoptine 120: 1 cp x 2-3/j.

si extrasystoles ventriculaires graves: Isuprel si bradycardie et QT long.

ou Xylocane: 1 mg/kg IV lente puis 1 2 mg/mn la seringue lectrique si ischmie

myocardique.

ou Cordarone: 5 mg/kg IV lente puis 150 mg/6 h. la seringue lectrique.

-43-

FIBRILLATION AURICULAIRE

SIGNES CLINIQUES:

rythme cardiaque irrgulier plus ou moins rapide entre 60 et 160/mn avec amplitudes variables, permanent ou paroxystique.

aucun signe fonctionnel. ou asthnie et dyspne modre. ou palpitations ou oppressions dsagrables, paroxystiques. ou lipothymie inaugurale voire syncope de type Adams-Stokes. rechercher des signes de valvulopathie (mitrale surtout) lauscultation. complications:

angor fonctionnel ou organique en rapport avec la cardiopathie sous-jacente.

embolie artrielle crbrale.

dcompensation cardiaque, OAP, collapsus.

convulsions, tat confusionnel chez la personne ge.

ETIOLOGIE:

rtrcissement mitral. myocardiopathie hypertrophique, dilate ou obstructive. hypertension artrielle. myocardiopathie ischmique. hyperthyrodie. intoxication alcoolique aigu. insuffisance respiratoire chronique. hypokalimie, hypo-hypercalcmie. maladie de l'oreillette, WPW. iatrogne: digitaliques, thophylline. idiopathique (20%).


scope. ECG:

absence d'onde P.

ondes f (400 600/mn): trmulations anarchiques de la ligne de base, bien visibles en V1.

les complexes QRS sont fins (sauf en cas de bloc prexistant ou d'aberration de conduction), non

quidistants.

ionogramme sanguin, CPK, ASAT, LDH, TSH. radiographie thoracique. dans un second temps:

holter ECG et chocardiographie: volume de l'oreillette, thrombus, recherche de valvulopathies.

TRAITEMENT:

mdicamenteux si fibrillation rcente ou si ancienne mais mal tolre ou complique: voie veineuse, ventuellement oxygnothrapie au masque.

corriger une ventuelle hypokalimie.

Digoxine Nativelle: 1 2 ampoules IV lente par jour puis 1 ampoule par jour si f > 80/mn

sauf si WPW, hypokalimie, ESV polymorphes, excitabilit myocardique, prise de digitaliques.

-44-

ou Cordarone (rduit mieux que Digoxine Nativelle, prfrer si angor sous-jacent):

dose de charge: 30 mg/kg per os (ou 1 cp/10 kg), demi-dose le lendemain . ou voie IV: 2 ampoules (300 mg) en perfusion de 30 mn puis 600-1200 mg/j la seringue

lectrique.

aprs dosage de la TSH. parfois en relais de la digoxine si chec de celle-ci au terme de 3 heures.

anticoagulation efficace avant la tentative de rduction:

Hparine: bolus IV de 50 UI/kg. puis 400 600 UI/kg/j la seringue lectrique

ou HBPM doses curatives. rduction par choc lectrique sous anesthsie gnrale si chec du traitement mdicamenteux,

dans un second temps.

si fibrillation ancienne et bien tolre: Digoxine: 1 cp par jour selon lge +/- btabloquant.

anticoagulation prventive (Sintrom, Prviscan, Apegmone) sauf si contre-indication (donner

alors Aspgic 250).

-45-

FIBRILLATION VENTRICULAIRE

SIGNES CLINIQUES:

perte de conscience brutale et tableau d'arrt circulatoire: disparition du pouls et tension artrielle imprenable.

disparition des bruits du cur.

puis arrt respiratoire et mydriase confirmant la mort crbrale.

syncope si fibrillation passagre.

ETIOLOGIE:

complications d'un infarctus ou d'une insuffisance coronarienne aigu. aggravation d'une TV, d'une torsade de pointe. intoxication digitalique. hyperkalimie. myocardiopathie volue quelle soit dilate, hypertrophique ou obstructive. dystrophie arythmogne du ventricule droit. lectrocution. hypothermie en dessous de 28C.


scope, SpO. ECG:

oscillations de forme et d'amplitude irrgulires.

frquence leve plus de 300 par minute.

pas d'onde P visible.

TRAITEMENT:

dfibrillation par choc lectrique ds que possible: commencer par 200 joules (J) (3 J/kg chez lenfant), puis si chec, faire un nouveau choc : 200

J, puis si chec 360 J.

puis intubation (oxygnothrapie) et pose voie veineuse.

si chec, Adrnaline: 1 3 mg IV/3 mn.

si chec, nouvelles dfibrillations jusqu 3 chocs de 360 J.

puis, si chec: Xylocane, 1 mg/kg IV.

si chec, nouvelle srie de 3 chocs lectriques de 360 J.

si chec, bicarbonates: 1 mmol/kg IV toutes les 10 minutes.

si chec, retour ladrnaline IV.

si succs, faire en prventif: Xylocard 1-3 mg/mn ou Cordarone 600 mg/j la seringue

lectrique.

200 joules.

-46-

FLUTTER AURICULAIRE ET TACHYSYSTOLIE AURICULAIRE

FLUTTER AURICULAIRE

SIGNES CLINIQUES:

aucun. ou asthnie et dyspne modre, palpitations ou oppression thoracique dsagrable. ou lipothymie inaugurale voire syncope d'Adams-Stokes. tachycardie paroxystique, par accs ou permanente, rgulire 150/mn (dans le mode 2/1) ou

100/mn (3/1).

ralentie par le massage d'un seul sinus carotidien pendant 20 secondes. complications: les mmes que celles de la fibrillation auriculaire.

ETIOLOGIE:

valvulopathies: rtrcissement mitral, insuffisance aortique. cardiopathie hypertrophique. cardiopathie dilate. cardiopathie ischmique. hyperthyrodie. intoxication alcoolique aigu. insuffisant respiratoire chronique. iatrogne: prise de digitaliques, de thophylline. hypokalimie, hypo-hypercalcmie. idiopathique.


scope. ECG:

ondes de flutter en toit d'usine (onde F) 300/mn bien visibles en D2D3VFV1, mieux

visibles si on fait un massage carotidien.

les QRS sont fins (sauf si bloc de branche prexistant ou fonctionnel).

complexes ventriculaires entrans tous les 2 ou 3 battements auriculaires.

holter ECG, chocardiographie dans un second temps.

TRAITEMENT:

voie veineuse: G5%, oxygnothrapie au masque. rduction mdicamenteuse si apparition rcente:

Cordarone:

dose de charge per os: 30 mg/kg le premier jour, 15 mg/kg le deuxime jour, puis 1-2 cps/j. ou 300 mg soit 2 ampoules en perfusion de 30 mn puis 600-1200 mg/j la seringue lectrique rduit mieux que digitaliques, prfrer si angor fonctionnel sous jacent.

ou Digoxine Nativelle: 1 2 ampoules par jour IV lente ( prfrer si dfaillance gauche).

ou Brvibloc: 0,5 mg/kg IV lente puis 0,05 0,2 mg/kg/mn la seringue lectrique, si pas de

contre-indication aux btabloquants.

associs une anticoagulation: Hparine 80 mg/kg IV en bolus puis relais la seringue

lectrique (400 600 UI/kg/j) ou Calciparine.

si chec et si mal tolr:

-47-

stimulation endocavitaire de l'oreillette droite la frquence de plus de 300 ou

transoesophagienne.

choc lectrique externe: 150-200 J sous Hypnovel.

ablation par radiofrquence pour les cas rebelles ou rcidivants, discuter ultrieurement.

TACHYSYTOLIE AURICULAIRE

SIGNES CLINIQUES:

idem.

ETIOLOGIE:

idem.


ECG: tachycardie rgulire complexes fins (sauf si bloc de branche prexistant ou fonctionnel)

130-250/mn avec bloc 2-3/1.

ondes P visibles, individualises, avec retour la ligne isolectrique (plus d'ondes P que de

QRS).

TRAITEMENT:

idem.

-48-

CRISE HYPERTENSIVE

SIGNES CLINIQUES:

lvation brutale de la tension artrielle. prendre et reprendre la tension aprs un repos, avec un brassard adapt, au calme, allong pendant

20 minutes.

se mfier:

des fausses crises hypertensives ractionnelles un stress quelconque comme un pistaxis. dun effet blouse-blanche , dune douleur ou dune angoisse.

urgence hypertensive: diastolique > 130 mmHg, systolique > 230 mmHg.

encphalopathie hypertensive:

cphales intenses, troubles visuels, troubles de la vigilance voluant vers syndrome confusionnel, Babinski +, parfois coma et crises convulsives.

troubles digestifs: nauses, vomissements. rechercher des signes d'insuffisance ventriculaire gauche (OAP) ou de cardiopathie ischmique,

dclampsie, dAVC.

pousse hypertensive: pas de signe de souffrance viscrale mais risque daggravation de certaines pathologies

cardiovasculaires ou neurovasculaires.


fausse hypertension du sujet g par incompressibilit de la paroi artrielle par mdiacalcose. si encphalopathie hypertensive:

hmorragie mninge.

accident vasculaire crbral.

hypertension intracrnienne.

ETIOLOGIE:

hypertension maligne essentielle. arrt brutal d'un traitement antihypertenseur (Catapressan en particulier). prise de sympathomimtiques, d'alcool, tricycliques, AINS, toxiques (cocane, crack,...),

corticodes.

coarctation de l'aorte, stnose de lartre rnale. clampsie. au cours d'un IDM, d'une dissection aortique, glomrulonphrite aigu, d'un OAP, dun A.V.C.:

mais cause ou consquence ?

phochromocytome: palpitations + crises sudorales + pousses hypertensives + cphales.

lvation des cathcolamines urinaires > 300 g/24 h.

faire tomodensitomtrie abdominale, scintigraphie au MIBG.


si pousse hypertensive: aucun.

si urgence hypertensive: scope, SpO.

-49-

ECG: hypertrophie ventriculaire gauche, troubles de la repolarisation, signes dischmie.

bandelettes urinaires: protinurie, hmaturie.

fond d'il: stade II ou III (dmes + exsudats + hmorragies).

ionogramme sanguin (hypokalimie ?), cratininmie, NFS, glycmie.

TRAITEMENT:

calmer la douleur et l'anxit. si pousse hypertensive asymptomatique:

aucun traitement le plus souvent.

si HTA et souffrance crbrale: ne pas faire baisser la tension artrielle sauf si elle est trs svre.

si HTA et dissection aortique ou clampsie: faire baisser la tension artrielle aux alentours de 120 mmHg.

dans les autres cas: faire baisser progressivement la tension artrielle (25% de leurs valeurs initiales) car risque

dischmie crbrale.

selon le contexte pathologique et le lieu de prise en charge: voie orale:

Loxen 20: 2 comprims per os. ou Lopril sublingual: 25 mg rpter ventuellement, 12,5 mg si personne ge. ou Trandate: 1 2 comprims.

voie veineuse:

G5%, oxygnothrapie au masque. Lasilix: 2 ampoules de 20 mg IV si dme pulmonaire ou insuffisance rnale (1-2 mg/kg

chez enfant).

ou Lnitral: 1 mg IV lente puis 0,5-1 mg/h la seringue lectrique si insuffisance coronarienne, insuffisance cardiaque ou dissection aortique.

ou Eupressyl: 25 mg IV directe renouveler ventuellement 1 ou 2 fois toutes les 5 minutes puis 10-30 mg/h la seringue lectrique (0,8 mg/kg/h. chez lenfant) quelle que soit

lindication.

ou Loxen: 1-2,5 mg IV directe renouveler 10 mn plus tard ou perfusion de 5 mg en 30 mn, puis 1-4 mg/h en entretien la seringue lectrique (1 4 g/kg/mn chez lenfant) quelle que

soit lindication sauf insuffisance coronarienne.

ou Trandate: 20 mg IV lente puis 0,1 mg/kg/h si clampsie, si phochromocytome, dissection aortique ou intoxication.

si chec: Nitroprussiate de sodium (Nipride) la seringue lectrique par le ranimateur.

hospitalisation: si lsion du cerveau, du cur ou du rein ou tout autre retentissement viscral associs.

si chec du traitement mdical.

si enfant ou femme enceinte.

si patient sous anticoagulant.

si fond d'il au stade III.

-50-

HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE

SIGNES CLINIQUES:

lipothymies avec flou visuel, bourdonnements d'oreille, cphales, tte qui tourne , drobement des jambes, sueurs, aprs le passage en orthostatisme notamment chez la personne ge.

le plus souvent rgression des signes en quelques minutes. parfois compliques de syncope et de chutes. baisse de 20 ou 30 mmHg de la systolique 1 minute aprs le lever, pendant quelques minutes.


vertiges. lipothymies. syncopes. chutes de la personne ge.

ETIOLOGIE:

hypotension post-prandiale chez le sujet g. dshydratation, anmie, hypovolmie par hmorragie. alitement prolong. iatrogne: neuroleptiques, antidpresseurs, antiparkinsoniens, antihypertenseurs. neuropathie du diabtique, du parkinsonien, Guillain-Barr. insuffisance cortico-surrnale aigu, hypothyrodie. dysautonomie primitive: le pouls ne s'acclre pas alors que la TA baisse.


aucun le plus souvent, ventuellement ECG et glycmie capillaire. selon la clinique: ionogramme sanguin, cratininmie, NFS. sonde gastrique et toucher rectal si suspicion d'hmorragie.

TRAITEMENT:

viter le lever brutal, rester assis au bord du lit surtout la nuit. bas de contention ou bandes lastiques aux membres infrieurs. Sglor, Praxinor ou Hept-A-Myl. traitement de la cause. prendre les mesures ncessaires pour viter les chutes notamment chez personne ge vivant seule.

-51-

INFARCTUS DU MYOCARDE A LA PHASE AIGUE

SIGNES CLINIQUES:

le plus souvent (80%) chez un homme de plus de 40 ans ayant un ou plusieurs facteurs de risque. douleur rtrosternale:

brutale, intense, dsigne main plat ou doigts en griffe, de plus de 30 mn.

rtrosternale en barre, intense, constrictive, angoissante avec sensation de mort imminente.

amliore ou non par trinitrine sublinguale.

irradiant vers le cou, mchoire, nuque, paule, bras, poignet.

sueurs, pleur, angoisse, nauses, vomissements, lipothymie voire malaise vagal. examen clinique normal ou pauvre, liminant les diagnostics diffrentiels. formes cliniques:

douleur atypique rduite aux irradiations, pigastrique ou abdominale, une simple gne

thoracique (pesanteur, oppression).

douleur absente: 10% des IDM passent inaperus.

ces formes cliniques se voient volontiers chez le vieillard o on note galement: confusion, agitation, dyspne, accident neurologique, et chez le diabtique.

symptmes masqus par ceux dune complication: OAP, trouble du rythme, syncope.

IDM du ventricule droit:

insuffisance cardiaque droite aigu, se complique de BAV rsistant l'Atropine. rechercher les facteurs de risques cardio-vasculaires.


angor instable. pricardite aigu. dissection aortique. embolie pulmonaire. urgences digestives et autres douleurs thoraciques.


scope, SpO. ECG:

peut tre normal notamment au dbut.

si ECG normal mais clinique suspecte: refaire rgulirement l'ECG, notamment aprs la prise

de driv nitr.

signes d'ischmie-lsion:

ischmie sous endocardique: onde T positive, pointue, symtrique. ischmie sous picardique: onde T ngative, pointue, symtrique. lsion sous picardique: sus dcalage > 1 mm de ST convexe vers le haut englobant l'onde T

(onde de Pardee).

ischmie-lsion sous picardique: sus dcalage ST et onde T ngative. signes en miroir dans les territoires opposs. parfois lsion sous endocardique: sous dcalage de ST.

signes de ncrose au del de 5 heures:

ncrose: onde Q large > 0,04 s et profonde. territoires:

D2D3VF: infrieur (coronaire droite ou circonflexe). D2D3VF-V7V8V9: infro-basal (coronaire droite ou circonflexe).

-52-

V7V8V9: basal (coronaire circonflexe ou marginale). si aspect R en V2: faire V7, V8, V9.

V5V6-V7V8V9: latro-basal (coronaire circonflexe ou marginale). D2D3VF-V5V6-V7V8V9: infro-latro-basal (coronaire droite ou circonflexe). D1VL: latral haut (coronaire marginale ou diagonale). V5V6: latral bas (coronaire marginale ou diagonale). V1V2V3: antro-septal (coronaire diagonale ou IVA). V4: apical (IVA moyenne). V1V2V3V4: antro-septo-apical (IVA moyenne). V1V2V3V4V5V6: antrieur tendu (IVA). V1V2V3V4-D2D3VF: septal profond (IVA et coronaire droite). D1VL-V1V2V3V4V5V6: antrieur tendu (IVA proximale). V3RV4R: ventricule droit (coronaire droite) associ un IDM antrieur ou infrieur. si infarctus antrieur ou infrieur: faire V3R, V4R.

si BBGC prexistant:

interprtation difficile: comparer avec un ECG antrieur la recherche de modifications. faire chocardiographie si doute diagnostique.

sinon forte suspicion dIDM si: sus-dcalage de ST de plus de 1 mm quand le complexe QRS est positif. sous-dcalage de ST dau moins 1 mm en prcordiales droites (o le QRS est ngatif). sus-dcalage de ST dau moins 5 mm quand le complexe QRS est ngatif.

un BBDC, HBAG, HBPG ne gne pas la lecture de lECG.

CPK, CPK-MB, troponine sanguine, myoglobinmie: normaux dans les 3 premires heures.

si biologie normale mais clinique suspecte: rpter rgulirement, toutes les 4 heures.

NFS, glycmie, bilan hmostase, transaminases. groupage, RAI, phnotype, ionogramme sanguin si thrombolyse prvue. radiographie pulmonaire, chographie cardiaque dans un second temps.

TRAITEMENT:

repos absolu, hospitalisation (transport mdicalis). voie veineuse, ne jamais faire dintramusculaire car compromettrait toute tentative de fibrinolyse

ultrieure:

remplissage prudent si TA < 100 mmHg avec macromolcules.

sinon G5%.

oxygnothrapie: 3 l/mn si cyanose ou dyspne sinon non. anxiolytiques. calmer la douleur:

Chlorhydrate de Morphine:

5-10 mg dans 10 ml de G5% et injecter 2 mg/5 mn IV directe. ou Nubain: 20 mg IV directe ou Temgsic: 0,3 mg IV directe.

trinitrine sublinguale et Lnitral: 0,5-1 mg/h la seringue lectrique sauf si TA < 100 mmHg, IDM du cur droit ou si malaise vagal.

Aspirine: 250 mg per os par jour ou IV directe. Hparine: 60 UI/kg IV puis 12 UI/kg/h IV continue la seringue lectrique, sans dpasser 1000

UI/h.

si insuffisance cardiaque gauche: Lasilix: 40 mg IV directe.

si extrasystolie inquitante: Cordarone: 2 ampoules passer en 20 minutes en perfusette.

-53-

ou Xylocane 1% (1 ml = 10 mg): 1 mg/kg IV puis 30 mg/kg/24 h en perfusion continue ou

Xylocard 100 mg IV mais effet inotrope ngatif gnant.

si infarctus du ventricule droit: pas de trinitrine.

remplissage prudent: 100 200 ml de macromolcules.

Dobutrex: 5 g/kg/mn la seringue lectrique.

btabloquants: en cours d'valuation: ne pas faire en pr-hospitalier.

Tnormine 50: cp x 2 / 24 h le premier jour puis 1 cp/j pendant 10 jours.

sauf si bradycardie < 50/mn, BAV II ou III, bronchospasme, insuffisance cardiaque svre. thrombolyse pr-hospitalire:

indications:

douleur prcordiale > 30 mn, rsistante la trinitrine. dure de l'ischmie < 12 heures. sus dcalage de ST > 2 mm dans 2 drivations concordantes persistant sous trinitrine.

contre-indications absolues:

AVC, processus intracrnien. antcdent de chirurgie crnienne ou mdullaire < 6 semaines. ulcre gastro-duodnal volutif < 3 mois. hmorragie ou pathologie risque hmorragique, traitement par AVK. massage cardiaque externe prolong > 15 mn. ponction rcente d'un gros vaisseau, aortographie ou ponction-biopsie, extraction dentaire < 2

jours.

traumatisme crnien < 6 semaines ou intervention chirurgicale < 15 jours. grossesse et post-partum, priode menstruelle. suspicion de dissection aortique.

contre-indications relatives:

rtinopathie diabtique svre. HTA svre (> 200/100 mmHg). ulcre digestif non volutif > 3 mois. chirurgie crnienne ou mdullaire > 6 semaines insuffisance hpato-cellulaire. traitement par AVK. massage cardiaque externe < 15 mn. injection IM < 48 heures.

Mtalyse (Tnectplase):

bolus IV unique en 5-10 secondes uniquement dans du srum sal (glucos contre-indiqu). si 60 < poids < 90: 0,1 ml/10 kgs arrondi au ml suprieur. si poids < 60 kgs: 6 ml (6000 UI). si poids > 90 kgs: 10 ml (10000 UI).

angioplastie coronaire de sauvetage si : contre-indication la thrombolyse ou si chec de la thrombolyse > 90 mn.

choc cardiognique

IDM antrieur tendu (>5 drivations) ou infrieur tendu ( miroir dans au moins 3 drivations

prcordiales)

pontage coronarien < 1 mois.

si dlai vers la salle de cardiologie interventionnelle > 1 heure, commencer la thrombolyse..

-54-

COMPLICATIONS DE L'INFARCTUS DU MYOCARDE

TROUBLES DU RYTHME VENTRICULAIRE

SIGNES CLINIQUES:

surviennent dans 15% des cas dans la premire heure: ESV menaantes: nombreuses, polymorphes, couplage court, en salves.

tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire.

rythme idioventriculaire acclr (aspect de TV lente avec dissociation des ondes P).


scope, SpO.

TRAITEMENT:

voie veineuse, oxygnothrapie au masque. Xylocane 1% (1 ml = 10 mg): 1 mg/kg en bolus puis 30 mg/kg/j au pousse seringue. si chec de la Xylocane: Cordarone IV: 300 mg en 30 mn puis relais la seringue lectrique ou

Brtylate.

choc lectrique externe (CEE) devant une tachycardie ventriculaire mal tolre ou fibrillation ventriculaire, aprs 5 mg dHypnovel IV:

200 J jusqu' 360 J.

TROUBLES DU RYTHME AURICULAIRE

SIGNES CLINIQUES:

voir fibrillation, flutter auriculaire ou tachysystolie. bradycardie sinusale.


scope, SpO.

TRAITEMENT:

voie veineuse, oxygnothrapie au masque. Hparine IV la seringue lectrique. Digoxine Nativelle IV ou Cordarone IV, per os ou bta-bloquant per os en cas de tachycardie. Atropine: 0,5 mg IV lente renouvelable 1 2 fois si chec en cas de bradycardie.

TROUBLES DE LA CONDUCTION

SIGNES CLINIQUES:

25% des IDM. blocs de branche. bloc sino-auriculaire.

-55-

bloc auriculo-ventriculaire: bon pronostic si IDM infrieur: QRS le plus souvent fin.

mauvais pronostic si IDM antrieur: QRS le plus souvent large et bradycardie mal tolre.


scope, SpO.

TRAITEMENT:

Atropine: 0,5-1 mg IV directe (maxi: 2,5 mg en 3 heures) si bradycardie mal tolre. si chec:

Isuprel: 2 ampoules 0,2 mg dans 50 ml, vitesse: 4-12 ml/h, utiliser avec prudence car trs

bathmotrope.

ou entranement lectrosystolique temporaire transcutan ou endocavitaire.

COMPLICATIONS HEMODYNAMIQUES

hypotension-bradycardie (malaise vagal): remplissage prudent avec des macromolcules.

Atropine dans les IDM infrieurs avec extension au cur droit: 1 mg IV.

pas de drivs nitrs.

hypertension-tachycardie: btabloquants IV ou Lnitral sauf si contre-indications.

insuffisance ventriculaire aigu, OAP: si TA > 100 mmHg:

Lnitral: 2 mg/h ou plus, oxygnothrapie +/- Lasilix: 120-240 mg/j IV. si TA < 100 mmHg:

oxygnothrapie, Lasilix IV, Dobutrex: 5-20 g/kg/mn ou Dopamine: 3-5 g/kg/mn. si IDM du ventricule droit:

arrt trinitrine, Dobutrex: 5-10 g/kg/m, remplissage vasculaire avec Plasmion: 250-500 ml en 30 mn.

choc cardiognique: signes dinsuffisance cardiaque droite aigu.

Dobutrex: 5 g/kg/mn, oxygnothrapie, macromolcules.

contre-pulsion par ballonnet intra-aortique, dsobstruction coronarienne en urgence.

arrt cardio-respiratoire: Cf.

DETRESSE VITALE

intubation et ventilation assiste aprs ventuelle anesthsie avec Hypnovel: 0,05 mg/kg IV et Fentanyl: 1 g/kg IV.

-56-

INSUFFISANCE CORONARIENNE

SIGNES CLINIQUES:

angor stable: douleur rtrosternale en barre, intense, angoissante avec sensation de mort imminente,

constrictive.

irradiant vers les bras, le cou, vers la mchoire, ou dans le dos.

survenant l'effort, favorise par le froid et le vent et la digestion, cde au repos.

elle dure entre 1 et 15 minutes, peut tre rptitive (tout angor qui dure plus de 30 mn est suspect

d'infarctus).

la douleur est sensible la prise de trinitrine sublinguale en une ou deux minutes.

angor instable: angor spontan: au repos, inaugural ou associ un angor d'effort.

angor de novo: d'apparition rcente ou d'emble.

angor crescendo: aggravation d'un angor jusque l stable.

angor de Prinzmetal:

angor intense, spontan, cyclique en deuxime partie de la nuit ou le matin. accs pluri-quotidiens ou pluri-hebdomadaires. cde spontanment en quelques minutes, plus rapidement encore avec la trinitrine

sublinguale.

formes atypiques: simple gne thoracique.

douleur type de brlure.

douleur pigastrique ou limite l'irradiation.

ischmie silencieuse.

rechercher les facteurs de risque cardio-vasculaires. complications:

infarctus du myocarde.

choc cardiognique voire arrt circulatoire.

OAP.

BAV, ESV, TV, FV.


infarctus du myocarde. dissection aortique. pricardite aigu. embolie pulmonaire. spasme sophagien trinitro-sensible. autres douleurs thoraciques (Cf).

ETIOLOGIE:

artrosclrose (90%) chez un homme de plus de 45 ans (80%) ou une femme mnopause (20%). angor fonctionnel:

myocardiopathie hypertrophique.

malformation congnitale.

crise de tachycardie.

anmie importante.

valvulopathie mitrale.

-57-

rtrcissement aortique ou insuffisance aortique.


scope, SpO. ECG:

faire si possible pendant la crise douloureuse.

refaire aprs la prise de drivs nitrs mme si trac intercritique normal (pseudo-

normalisation de londe T pendant la crise).

anormal en dehors de la crise dans 50-70% des cas mais un ECG normal n'limine pas le

diagnostic.

troubles de la repolarisation:

onde T inverse, pointue et symtrique: ischmie sous picardique. sous dcalage ST avec onde T ngative: ischmie-lsion sous endocardique. sus dcalage ST avec onde T positive: ischmie-lsion sous picardique (plus rare). ces anomalies se retrouvent dans un territoire myocardique prcis: V1V2V3: antro-septale; D1VLV5V6: latral; V1 V6: antrieur tendu; D2D3VF:

infrieur.

angor de Prinzmetal: sus dcalage de ST gant et englobant l'onde T (onde de Pardee). comparer avec ECG prcdents: toute variation de ST ou de T est suspecte.

si doute: refaire ECG, avec V7, V8, V9, car anomalies peuvent apparatre secondairement et

refaire enzymes cardiaques aussi.

CPK MB, troponine, myoglobinmie, ASAT, NFS, hmostase, glycmie, ionogramme sanguin. radiographie thoracique. holter ECG, preuve d'effort et coronarographie dans un second temps.

TRAITEMENT:

si angor stable: maintien domicile.

repos, calmer l'anxit: benzodiazpines.

croquer 1 2 drages de Trinitrine ou trinitrine en spray.

rpter ventuellement si chec au bout de deux minutes. revoir le traitement de fond et corriger les facteurs de risque.

si syndrome de menace ou angor instable: hospitalisation (transport mdicalis).

voie veineuse: 500 ml de G5% + 2 g NaCl (ne pas faire dintramusculaire).

antalgiques: Nubain en perfusion de 20 mn ou SC, IV ou Morphine IV, SC.

Lnitral: 1 mg/h la seringue lectrique (si f > 100/mn et TA < 110 mmHg: arrt).

Aspirine: 250 mg/j per os ou IV.

anticoagulation:

Hparine: 500 UI/kg/j la seringue lectrique, adapter en fonction du TCA. hparine bas poids molculaire dose curative: Fragmine, Lov

Documents

Urgences Du Medecin Généraliste