Choc anaphylactique

Dr P Sanchez –VerlaanRéanimation

Hopital purpan

État de choc secondaire a une réaction allergique

Le choc anaphylactique est la forme la plus grave del HSI

URGENCE MEDICALE- évolutionimprévisible- Mise en jeu du pronostic vital

Réaction Allergique Ou d’hypersensibilité = réactionimmunologique pathologique lors d’un contactrenouvelé avec un antigène , survenant chez unindividu sensibilisé. (sensibilisation silencieuse, 10-15 jours)

INTRODUCTION

1er contact = contactpréparant=> synthèsed’AC (au – 10 jours)

2éme contact = contactdéclenchant pontagedes IgE activationmembranaire libération demédiateurs action localesur organe cible

Importance dé granulation=Affinité allergéne/AC= qtté AC/surface cellulaire

PHYSIOPATHOLOGIE

Réaction anaphylactoïde =libération d’ histamine/ voiesnon immunologiques Activation complément

(dextran, protamine) Stimulation directe (morphine,

vanco…)

Tableau clinique idem MAISmoins grave (qtté histamine etmédiateurs neof )

Terrain; atopie,hyperadrénergie…

PHYSIOPATHOLOGIE

PHYSIOPATHOLOGIE ; les médiateurs

Préformes ou néoformés ++Amplification

EXPLIQUE SYMPTOMATOLOGIEPOLYMORPHE

+ Enzymes(tryptase, amylase)+serotonine+bradykinine+NO…

DIAGNOSTIC+ = signes cliniques Ils varient de l’ Urticaire à Mort SubiteDépendent de la voie d introduction, qtté et rapidité d

administration,Apparition en qqes min ou heures, décalés/Contact(ex latex)++Malaise, prurit, sens brûlure, picotement…

S Cutanéo muqueux :Premier à apparaître (60% cas), rarement absent++régions plus riches mastocytes; face, cou, thorax antPruritRash ++ cervico facialUrticaireœdème de Quincke extension laryngée , dyspnée…

S respi (40%)- Rhinorrhée, toux sèche, obstruction nasale- œdème laryngé = dyspnée Inspiratoire, stridor -bronchospasme (mecs vagaux++), quasi

systématique chez fumeur et asthmatiqueSévère irréductible 25% des cas peut => oedpulmonaire et SDRA secondaire

S Circulatoire-70% réaction anaphylactique = collapsus

-état de choc ++ brutal parfois retardéSoit VD/Soit dysfonction card.-T Rythme, bradycardie, trble conduction- Arrêt cardiaque (5 à 15%) lié anoxie, parfoisinaugural- Evolution en 2 temps: Profil hyperkinétique(TA basse, RVS basse, DC élevé) qqes minutes Profil hypokinétique

++dysfonction Myoc (hypoxémie, coronarienne, HTAP,Iaire)

S Digestifs; Nausées, vomissements, douleurs abdoDiarrhée parfois sanglante

S Neuro anxiété- paresthésie Mbres – confusion – comaParfois convulsions++lié anoxie, œdème cérébral

AutresConjonctivite +oedeme palpébral, …

FORMES CLINIQUES

Réaction Allergique classée en 5 Phases, de sévérité croissante

1) Signes cutanéo muqueux isolés

2) Atteinte multi viscérale modérée (s cutanéo muqueux+hypota+tachycardie , toux et dyspnée, nausées)

3) Atteinte multi viscérale sévère (s cutanéo muqueux+hypotasévère, T Rythme, état de choc, bronchospasme+cyanose, signesgastro intestinaux)

4) Arrêt circulatoire et/ou respiratoire

5) DC par échec de réa

EVOLUTIONForme 1-2 ; favorable après éviction de

l’allergèneForme 3-4 ; OK si traitement adapté mis en

route rapidement++ Rechute possible les première 24 h (20%)

Formes prolongées résistantes au trt possible ++rôle du terrain.

Rechutes et F. prolongées plus fréquentes si délaiapp. long et introduction orale

Evol mortelle ( 5 à 6 % cas)

TERRAINAge (15-50)Sexe (++femmes)Anxiété, spasmophilie Terrain histaminolibFACTEURS AGGRAVANTSAcdt asthmeTrt B Bloquant/IECCardiopathie prééxistante; coronarienne,

rythmique,

ETIOLOGIE++nombreuses substances? ++excipient (bisulfites, paraben, propylène glycol…ALLERGENES PROTEIQUES.Venins d’hyménoptères  / piqûres de guêpe, frelon, abeille = gravité

croissanteDifférent des piqûres multiplesAlimentsVaccins, hormones, pollens,latexALLERGENES POLYSACCHARIDIQUESDextrans, HEA

HAPTENESSubstances chimiques de petit PM

AB; B lactamines, quinolones, polymixines…AINS, protamine, aprotianesthésiques locaux, myorelaxants, PC iodés, antiseptiques,

vitamines….IDIOPATHIQUES 10%

ETIOLOGIE. FREQUENCE RELATIVE

+ fréquent = médicament++B lactamines Curares ++ en per anesthésie Allergies Alimentaires fréquemment graves et

incidence ; arachide, fruits sacs, thon, lait,œuf, soja,

++ sensibilisation croisée latex kiwi, banane,châtaigne, avocat

Piqûres d hyménoptères: 3% pop générale

Anaphylaxie au bloc opératoire

Réaction anaphylactoide = 9-19% cplics anesthésieMortalité 5-7%17-30% allergies aux curares ; pas contact préalable

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Autre états de choc, Malaises vagaux, Accident

toxique, Tamponnade, embolie pulmonaire

On différencie

Réaction Allergique Ou d’hypersensibilité

 Histaminolibération non spécifique ; S Cliniques

moins durables, moins graves

TESTS DIAGNOSTICS

Immédiatement après accident :et dans heures suivantes

2 tubes ; sec et EDTA , dans 24 h ou congélation

= tryptase sérique ; pic 1-2h après choc, decroit en 10h pfs 24 sisévère

Si anaphylaxie de faible gravité tx pfs bas

= Histamine; pic 1-2 min et diminue en 1h, temoinhistaminolibération MEC?

± IgE spécifiques (Mec du choc)

+ dosage urinaire de la metyl histamine

A distance (5-6 semaines)

Test provoc cutanée

Détection IgE spécifique (RAST) peu spécifiques

En fonction des produits ; tests cutanés, IDR,

TRAITEMENT CURATIFTOUJOURS

ARRET DE LA STIMULATION SIPOSSIBLE

LIBERTE DES VAS /O2 SYST-MASSIF TRENDELENBURG + V VEINEUSE +

REMPLISSAGE (Ringer lactate, puis HEA/ 1à 2 litres au moins -10 à 25 ml kg en 20minutes)

Remplissage rapide(cristalloides 30 ml kg en 20min)

Puis colloïdes(si possible)

ADRENALINEADRENALINE  (réaction II/ III/IV)β1, β2, α=> VC- Inotrope- BDilat- (-) dégranulation des

mastocytes)F Mineures; 1 amp sur un sucre sous la langue (2 minutes avant d

avaler)Pas de voie veineuse SC/IM :0.5 MG(10µg KG enfant) a renouveler/evol

Voie veineuse dépend du tableau clinique ( PAS>100 mmHG) Toutes 1à 2 minutes effet CL

grade II= Bolus 10-20µg grade III Bolus de 100-200 µg = 0.1 à 0.2 mggrade IV = 1 mg puis 5 mg a partir de la3éme

injection

SI INSUFFISANT monter doses=> en continu SE/voie isolee/

0.05-0.g kg minAdre a effets 2ndaires ++ pas adre si pas decollapsus , Si B Bloquant monter doses (10 mg)Tachyc ne contre indique pas ADRE

B2 mimétique ++Aérosol/si bronchospasmepersistant sous adré ou bronchospasme sanshypoTA

+ forme IV (100 200 µg kg puis 5- 25 µgmin)

Femme enceinte = éphédrine en 1er intentionA fortes doses (25 50 mg) et adre si échec

MCE si arrêt cardiocirculatoire

ANTI HISTAMINIQUE-CORTICOIDEs NE SONT PASLE TRT DE L’URGENCE

Evite cyclisation du choc, atténuent les manifestations retardéesCortisone 200 mg/6h

HOSPITALISATION 24-48 H EN SERVICE SPECIALISE -aggravation 2ndaire possible

TRT PREVENTIF

Dépistage des patients a risques

Recherche agent causal/ test allergo spécifiques

Eviction++

Trt « préventif » ? ?= anti H1 ± BZD±corticoïde

CONCLUSION

Choc anaphylactique = urgence absolue

1 Medic = Adrénaline

+=importance de l’enquête/Dépistage sujets à risque