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Utilisation du lambeau dans la reconstruction du membre sup6rieur

brachial externe

A propos de o n z e cas

E. AUCLA1R, K. G U E L M I , R. S E L I N G E R , V. M I T Z , J.P. L E M E R L E

R]~SUMI~ : Les auteurs rapportent leur exp6rience de 3 ans d'utilisation du lam- beau brachial externe dans la reconstruction du membre sup6rieur. Cette s6rie de 11 cas fait partie d'une s6rie de 22 lambeaux utilis6s au niveau des membres. Au niveau du membre sup6rieur les lambeaux ont 6t6 plac6s : 7 fois sur la main ; 2 fois sur l'avant-bras ; 2 fois au niveau du coude. Dix lambeaux ont subi un transfert libre, darts 4 cas le transfert a eu lieu en urgence pour couverture d'une perte de substance traumatique. Les autres lambeaux ont 6t6 utilis6s dans le trai- tement de s6quelles traumatiques, r6traction cicatricielle ou ost6ite fistulisbe. La s6rie comprend 9 lambeaux fascio-cutan6s, un lambeau ost6o-cutan6 et un lain- beau h p6dicule distal. Un 6chec est ~ d6plorer apr6s un transfert en urgence, il a 6t6 rattrap6 sans dommage par la mise en place d'un lambeau inguinal. La proxi- mit6 du site de pr61~vement fait du lambeau brachial externe transf6r6 microchi- rurgicalement une alternative de choix, quand un lambeau p6dicul6 n'est pas utilisable, pour couvrir une perte de substance du membre sup6rieur.

Ann Chir Main (Ann Hand Surg), 1993, 12, n ° 1, 19-25.

MOTS-CLI~S : Lambeau brachial externe. - - Lambeaux libres en urgence. - - Reconstruc- tion du membre sup6rieur.

H I S T O R I Q U E

Le l ambeau brachial externe (LBE) a 6t6 pu- bli6 la premi6re fois par Song [1] en 1982. Kat- zaros [2] pr6sente en 1984 une 6tude ana tomi - que avec pr6senta t ion de cas cl iniques, mais sur tout il pr6sente en 1991 une s6rie de 20 cas de l ambeaux libres utilis6s au m e m b r e sup6- rieur. Cet te s6rie est tir6e d ' une 6tude mul t icen- t r ique regroupant 147 LBE, ~t no te r q u ' a u c u n de ces l ambeaux n ' a 6t6 pra t iqu6 en urgence. Lis ter [3] est le p remie r h me t t r e en 6vidence l ' int6r~t des t ransfer ts libres en urgence dans le t r a i t emen t des pertes de subs tance du m e m b r e

sup6rieur, il pr6sente en 1988 une s6rie de 31 l a mb e a u x don t la moi t i6 sont des l a m b e a u x bra- ch iaux externes. R ive t [4] pr6sente en 1988 une 6tude qui pr6cise l ' i nne rva t ion du l a m b e a u et ses rappor t s avec le n e r f radial et ses branches . En 1991 Arnez [5] pr6sente 3 cas de reconst ruc- t ion secondai re du pouce par l a m b e a u ost6o- cutan6 resensibilis6.

Service de Chirurgie OrthopOdique et Plastique, H6pital Boucicaut, 78, rue de la Convention, 75730 PARIS cedex 15. Manuscrit re~u & la R~daction le 24 avril 1992. Accept(~ le 29 juillel 1992.

ANNALES DE CHIRURG1E LAMBEAU BRACHIAL EXTERNE DE LA MAIN 20

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PRI~LEVEMENT

Le lambeau est dessin6 de part et d'autre d 'une ligne qui relie la po!nte du delto'/de h l'6pi- condyle. Dans notre serle routes les pertes de substance cr66es par le pr616vement ont 6t6 fer- m6es imm6diatement , la largeur maximale est de 8 cm. La technique de pr61bvement est com- mune h tous les lambeaux fascio-cutan6s [6], la palette fascio-cutan6e est soulev6e jusqu'h l 'aplomb du septum, puis l 'on plonge de part et d'autre de celui-ci pour contourner le p6di- cule qui est soulev6 avec le lambeau. Lors de

Fig. 1. - - Lambeau composite.

Fig. 1. - - Composite flap.

Fig. 1. - - Colgajo compuesto.

ANATOMIE

Le LBE est un lambeau fascio-cutan6 h p6di- cule septal vascularis6 par l'artbre hum6rale profonde en particulier sa branche post6rieure. Cette artbre chemine darts le septum comprls entre le biceps et le triceps et s 'anastomose au niveau du coude avec la branche r6currente de l'artbre radiale. La longueur du p6dicule d6pend de la hauteur du pr616vement du lambeau et du niveau de dissection de l'artbre. Le diambtre du p6dicule est de 2 h 3 mm, on trouve constam- ment 2 veines de diambtre sup6rieur qui accom- pagnent l'art6re. Le lambeau est en rapport avec 2 branches du nerf radial, le nerfbrachial post6- rieur qui assure l ' innervation sensitive de la palette du lambeau, et le nerf anti-brachial pos- t6rieur qui chemine dans le septum et va sensl- biliser la face post6ro-externe de l'avant-bras. Ce dernier peut ~tre utilis6 en greffe nerveuse vascularis6e. L'artbre dans le septum donne des branches profondes pour l 'hum6rus dont on peut pr61ever une baguette pour former un lam- beau ost6o-cutan6. Katzaros a propos6 de pr61e- ver une bandelette de tendon du triceps consti- tuant un greffon tendineux vascularis6.

Fig. 2, - - Sequelle minime apres prelevement d'un tam- beau de 5 cm de large,

Fig. 2. - - Minimal sequelae after raising a 5 cm wide flap.

Fig. 2. - - Secuela minima despues de toma de un colgajo de 5 cm de amplitud.

Fig. 3. - - Hachure la zone d'anesthesie entouree d'une zone d'hypoesthesie en pointille.

Fig. 3. - - Zone of anaesthesia (hatched) surrounded by a zone of hypoaesthesia (dotted).

Fig. 3. - - En sombreado la zona de anestesia rodeada de una zona de hipoestesia punteada.

V O L U M E 12 N ° 1 - 1 9 9 3 LAMBEA U BRACHIAL EXTERNE 21

Fig. 4. - - Cas 1. a) Brfilure profonde de la face dorsale de la main. b) Porte d'entree a la face palmaire, c) Apres excision de la peau dorsale, d) 15 jours apres la couver- ture en urgence, e) Un an apres amputation du 3 e rayon. f, g) Resultat fonctionnel a 18 mois.

Fig. 4. - - Case n ° 1. a) Deep burn of the dorsum of the hand. b) Portal of entry on the palmar surface, c) After exci- sion of the dorsal skin. d) 15 clays after emergency cover. e) 1 year after amputation of the middle finger, f, g) Functio- nal, result at 18 months.

Fig. 4. - - Caso 1. a) Quemadura profunda de la cara dorsal de la mano. b) Via de abordaje en la cara palmar, c) Des- pues de la excisi6n de la piel dorsal, d) Quinze dias despues de la cobertura en urgencia, e) Un afio despues de la ampu- tacion del tercer rayo. f, g) Resultado funcional a los 18 meses.

22 LAMBEA U BRACHIAL EXTERNE ANNALES DE CHIRURGIE

DE LA MAIN

cette dissection le nerf radial est expos6 sur une dizaine de centim6tres sans que nous n'ayons d6plorer aucun d6ficit m6me transitoire. Au- dessus de la zone utile du lambeau nous dessi- nons toujours un contre-lambeau ~ pointe sup6- neure dans le double but de supprimer l'oreille lors de la fermeture et de rel~cher la tension cutan6e au-dessus de la micro-suture lors du positionnement du lambeau.

La s6quelle du pr616vement est constitu6e par une cicatrice de largeur variable li6e h la largeur du lambeau pr61ev6 (fig. 2), et par une zone d'anesth6sie situ6e ~ la face externe de l'avant- bras sous la pointe de la cicatrice (fig. 3). Cette zone d'anesth6sie persiste chez tous nos pa- tients, y compris ceux op6r6s il y a plus de 2 ans, par contre sa surface diminue et elle n'en- traine pas de g6ne fonctionnelle.

MATI~RIEL

Notre s6rie comprend 11 lambeaux utilis6s chez 7 hommes et 4 femmes. L'fige moyen des patients est de 29 ans (21 ~ 46 ans). Dans l0 cas les lambeaux ont subi un transfert libre, dans un cas il a 6t~ transfer6 sur son p~dicule distal pour couvrir une perte de substance du tiers sup6rieur de l'avant-bras. La taille moyenne des lambeaux est de 13,5 x 6,5 cm pour maximum de 16 x 8 cm. Dans tousles cas la perte de substance cr66e par le pr61~vement a 6t6 ferm6e de premi6re intention.

Dans 7 cas le lambeau a 6t6 utilis6 pour cou- vrir une perte de substance de la main, dans 2 cas de l'avant-bras, dans 2 cas du coude. Les 6tiologies des pertes de substance sont : le traite- ment de r6tractions cicatricielles dans 6 cas ; la couverture en urgence de pertes de substance de la main dans 4 cas ; l'ost6ite dans un cas.

CAS CLINIQUES

Dans notre exp6rience les apports du LBE en chirurgie du membre sup6rieur sont :

- la fiabilit6 des transferts libres li6e ~ la faci- lit6 du pr61~vement et au diam~tre du p6dicule ;

- la possibilit6 de couverture complbte et imm6diate constituant un syst~me ferm6 qui permet des reconstructions pluri-tissulaires (peau, os, tendon, articulation) en un temps et une mobilisation pr6coce. Cette reconstruction pluri-tissulaire peut faire appel ~ un lambeau composite ou ~t des greffes libres associ6es ~ un lambeau fascio-cutan6 ;

- la proximit6 du site de pr61~vement qui permet une diminution du temps op6ratoire particuli~rement appr6ciable lors des interven- tions en urgence ;

- la possibilit6 de couverture de pertes de substance du tiers sup6rieur de l'avant-bras par un lambeau brachial externe h p6dicule distal ;

- la resensibilisation du lambeau par anasto- mose du nerf sensitif h u n nerf du site receveur nous a surtout servi au membre inf6rieur, puis- que parmi les 8 lambeaux resensibilis6s un seul a 6t6 plac6 sur le membre sup6rieur.

Nous allons illustrer ces arguments par la pr6sentation de cas cliniques.

Cas 1 (fig. 4)

Un patient fig6 de 28 ans nous est adress6 en urgence pour trai tement d 'une brOlure profonde de la main par in- jection de mati~re plastique fondue sous pression. La porte d'entr6e est situ6e ~ la face palmaire de la deuxi~me com- missure, le plastique en fusion a diffus6 h travers le deuxi~me espace inter-digital pour se collecter sous la peau dorsale entra~nant une brOlure profonde de la quasi-totalit6 de la face post6rieure de la main et des tendons extenseurs du 2 ee t du 3 e doigts. Le traitemenl en urgence a constitu6 en l 'excision de la mati~re plastique et des tissus n6cros6s en particulier l 'extenseur du troisi~me doigt et les muscles inter-osseux du deuxi~me espace. Le nerf inter-digital du deuxi~me espace 6tait pris en masse dans la mati~re plasti- que, mais a pu ~tre conserv6. L 'ouverture de l 'art iculation m6tacarpo-phalangienne du 3 e doigt imposait une couver- tu reen urgence qui a 6t6 pratiqu6e par un LBE libre anasto- mos6 sur l'art~re radiale en termino-lat6ral et sur une veine dorsale de la main en termino-terminal. La cicatrisation de premiere intention a 6t6 obtenue avec des suites imm6- diates simples. L'6volution a 6t6 marqu6e par la n6crose aseptique du troisi~me m6tacarpien qui a impos6 son exc i - sion quasi complete. Le raccourcissement notable du 3 e doigt associ6 h la non-r6cup6ration de la sensibilit6 nous a fait pratiquer h la demande du malade une amputat ion du troisi~me rayon sans translocation. Le r6sultat ~ 2 ans, tant esth6tique que fonctionnel est satisfaisant.

Cas 2 (fig. 5)

Un patient ~g6 de 17 ans nous est adress6 en urgence pour traitement d 'une avulsion de la face dorsale de la main accompagn6e d 'une perte de substance des tendons extenseurs des 2 ~ et 3 e doigts et de fractures comminut ives des 2 e, 3 e e t 4 e rayons. Apr~s le parage on constate : une perte de substance osseuse et tendineuse qui sera combl6e par des greffons (os iliaque, extenseur des orteils) ; une frac- ture complexe de la premiere phalange du 4 e doigt trait6e par fixateur externe. La perte de substance cutan6e est com- bl6e imm6diatement par un LBE libre anastomos6 ~ l'art~re radiale en termino-lat6ral. Les suites op6ratoires ont 6t6 simples, ta mobilit6 des 2 ee t 3 e rayons a 6t6 am61ior6e par la mise en place de deux proth~ses au niveau des articula- tions m6tacarpo-phalangiennes qui ont apport6 une mobi- lit6 de 30 °dans le secteur utile. Un an et demi apr~s l'acci- dent, le patient a pu reprendre son activit6 de m6canicien automobile.

Cas 3 (fig. 6)

Une patiente ~tg6e de 23 ans nous est adress~e par le cen- tre de r66ducation fonctionnelle pour adaptation d 'un moi- gnon d 'amputa t ion au tiers sup6rieur de l 'avant-bras qui ne supporte pas l 'appareillage. L 'examen trouve une saillie de l 'extr6mit6 du radius recouverte par une cicatrice adh6- rente et instable. On d6cide de prat iquer un capitonnage du moignon par un lambeau brachial p6dicul6 sur les anas- tomoses distales de l 'art6re hum6rale profonde avec la r6- currente radiale. Le r6sultat fonctionnel est tr6s satisfaisant.

V O L U M E 12 N ° 1 - 1 9 9 3 LAMBEA U BRACHIAL EXTERNE 23

Fig. 5. - - Cas 2. a) Avulsion de la face dorsale de la main. b) Perte de substance osseuse des 2 e et 3 e rayons, fracture ouverte de P1 du 4 e doigt, c) Reconstruction des 2 e et 3 e rayons par greffon iliaque cortico-spongieux. d) Couverture en urgence par lambeau libre et synthese de la fracture du 4 e doigt par fixateur externe, e, f, g) Re- sultat a 18 mois.

Fig. 5. - - Case n ° 2. a) Avulsion of the dorsal surface of the hand. b) Bone defect of the index and middle fingers, open fracture of the proximal phalanx of the ring finger, c) Re- construction of the index and middle fingers by cortico-can- cellous iliac bone graft, d) Emergency cover by free flap and external fixation of the fracture of the ring finger, e, f, g) Re- sult at 18 months.

Fig. 5. - - Caso 2. - - a) Avulsion de la cara dorsal de la mano. b) Perdida de sustancia osea del 2 ° y tercer rayos, fractura abierta de F1 del 4 ° dedo. c) Reconstruccion del segundo y tercer rayos mediante un colgajo cortico espon-

gioso, d) Cubrimiento en urgencia mediante un colgajo libre y sintesis de la fractura del 4 ° dedo mediante un fijador ex- terno, e, f, g) Resultado a 18 meses.

ANNALES DE CHIRURGIE 24 LAMBEA U BRACHIAL EXTERNE DE LA MAIN

Fig. 6. - - Cas 3. a) Cicatrice instable sur un moignon d'amputation de I'avant-bras. b) Couverture par lambeau

pedicule inverse.

Fig. 6. - - Caso 3. a) Cicatriz inestable sobre un mufion de amputacion del antebrazo, b) Cubrimiento mediante un col- gajo pediculado invertido.

Fig. 6. - - Case n ° 3. a) Unstable scar on a forearm amputa- tion stump, b) Cover by inverted pedicle flap.

DISCUSSION

Le t ra i tement en urgence de t raumatismes complexes du membre superieur comprenant la reconstruction d 'elements osteo-articulaires et tendineux impose une couverture complete par lambeau, const i tuant un systeme ferme. Les lambeaux fl distance comme le lambeau ingui- nal ne permet tent pas la consti tution de tels systemes, sous de tels lambeaux les tentatives de reconstruction osseuse et/ou tendineuse par greffe aboutissent le plus souvent fl des echecs par infection des greffons. Restent fl notre dis- position les lambeaux loco-regionaux (1 choi- nois, 1 inter-osseux posterieur) qui sont utilisa- bles quand on a l a cert i tude que leur pedicule est intact. C'est un iquement dans le cas de le- sion de ces pedicules, en particulier lors de trau- matismes remontants sur le poignet que l'on doit faire appel fl des transferts libres. Dans ces cas le lambeau brachial externe presente fl notre avis de nombreux avantages : sa fiabilite, la pro- ximit6 du lieu de prelevement qui raccourcit la

duree de l ' intervention, sa faible 6paisseur qui permet des reconstructions de bonne qualit6 esthetique, la faible sequelle, en font un lain- beau de choix dans les reconstructions du mem- bre superieur pour peu que l'on ne soit pas li- mite par sa taille.

REFERENCES

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2. KATSAROS J., SCHUSTERMAN M., BEPPU M., BANNIS J.C., ACLAND R.D. - - The lateral upper arm flap : anatomie and clinical applications. Ann Plast Surg 1984, 12 : 489-500.

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A U C L A I R E., G U E L M I K., S E L I N G E R R., M I T Z V., L E M E R L E J.P. - - U s e o f a la teral u p p e r a r m f lap in re- c o n s t r u c t i o n o f t he u p p e r l i mb b a s e d on a ser ies o f 11 cases.

Ann Chir Main (Ann Hand Surg) , 1993, 12, n ° 1, 19-25.

S U M M A R Y : During the last three years, ele- ven lateral upper arm flaps were used in the reconstruct ion of skin defects of the upper limb. These flaps were applied : 7 times on the hand ; 2 t imes on the fore-arm ; 2 t imes on the elbow.

A U C L A I R E., G U E L M I K., S E L I N G E R R., M I T Z V., L E M E R L E J.P. - - U t i l i z a c i 6 n del colgajo a n t e b r a q u i a l e x t e r n o en la r e c o n s t r u c c i 6 n del m i e m b r o super io r . A pro : p6s i to de 11 casos . Ann Chir Main (Ann Hand Surg) , 1993, 12, n ° 1, 19-25.

RESOMEN : Los autores relacionan su expe- riencia de 3 afios de utilizaci6n del colgajo ante- braquial externo en la reconstrucci6n del miem- bro superior. Esta serie de 11 casos hace parte de una serie de 22 colgajos utilizados a nivel

VOLUME 12 N ° 1 - 1993 LAMBEAU BRACHIAL E X T E R N E 25

Ten flaps had a free transfer, one was vasculari- sed by the distal pedicle. In 4 cases we used an emergency free transfer in the treatment of a traumatic defect. In the other cases the flaps were used in the treatment of post-traumatic sequelae such as contracture and/or osteitis. The series contains 10 fascio-cutaneous flaps and 1 osteo-cutaneous flap. We had one failure with an emergency free flap, salvaged without further sequelae by means of a groin flap. The proximity of the donor site in an upper limb reconstruction makes the lateral upper arm flap a good alternative when a pedicle locoregional flap cannot be used due to a lesion of its pedi- cle in the mechanism of the trauma.

de los miembros. A nivel de los miembros los colgajos han sido posicionados : 7 veces en la mano, 2 veces en el antebrazo, 2 veces a nivel del codo. Diez colgajos se han realizado me- diante transposici6n libre, en 4 casos la transpo- sici6n se realiz6 de urgencias para cubrir una p6rdida de sustancia traum~itica. Los otros col- gajos se han utilizado en el tratamiento de se- cuelas traumfiticas, retracci6n cicatricial u os- teitis fistulizada. La serie incluye 9 colgajos fas- cio cut~neos, un colgajo osteo cut~ineo y un col- gajo con pediculo distal. Lamentamos un fra- caso posterior a una transposici6n de urgencia y que fue reorganizado sin consecuencias me- diante la utilizaci6n de un colgajo inguinal. La proximidad del sitio donante hace del colgajo braquial externo transferido microquirurgica- mente una alternativa de elecci6n, cuando un colgajo pediculado no es utilizable, para cubrir una p6rdida de sustancia del miembro superior.

K E Y - W O R D S : La te ra l u p p e r a r m flap. - - E m e r g e n c y free t r ans fe r . - - U p p e r l i m b r e c o n s t r u c t i o n .

P A L A B R A S C L A V E : Co lga jo b r a q u i a l ex t e rno . - - Colga- jos l ibres en u rgenc i a . - - R e c o n s t r u c c i 6 n del m i e m b r o supe r io r .

N O M ~ I I I L I _ I I _ _ I L _ _ t I ~ I Z ~

A d r e s s e i i i L _ L I _L I _ ~ L ]_ ] ] L ~ J . ~ ....

BULLETIN DE COMMANDE

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