Ann Chir Plast Estbtt 2001 ; 46 : 5-9 0 2001 &ions scientifiques et mkdicales Elsevier SAS. Tous droits rCservCs Article original

Utilisation du lambeau marginolingual dans la fermeture tes fistules palatines. Etude retrospective sur sept cas

M. Morel*, A. Danino, G. Malka

Service de chirwgie maxillofaciale. plastique, esthktique et reconstructrice, CHU de Dijon, h6pital g&&al, 3, rue du Faubourg-Raines, BP 1519, 21033 Dijon cedex, France

(Recu le 6 juin 2000 ; accept6 le 5 octobre 2000)

Par sa situation centrale, sa mobilite et son hypervascularisation, la langue constitue un excellent site qui fourni des lambeaux, permettant de combler les fistules palatines sequellaires de fentes palatines. Le but de cette etude retrospective est de revaloriser le lambeau marginolingual actuel- lement delaisse au profit de techniques plus complexes et parfois plus deleteres pour le patient. Les resultats soulignent la fiabilite et la facilite de cette technique : sept patients, un echec de recons- truction et six comblements de la perte de substance, sans sequelle fonctionnelle sur la langue. 0 2001 Editions scienti~ques et medicales Elsevier SAS

fist&e palatine f lambeau f langue

Summary - Use of the lateral tongue flap for the closure of cleft palate fistulae. A retro- spective study of seven cases.

Due to its cents/ posjtjon, mobi~i~ and good blood supple the tongue is a most suitable donor site for the closure of cleft palate fistufae. The aim of this retrospective study was to reassess the effi- cacy of the /ate& tongue flap technique, first reported in 1884 and in use up to the 197&s, after which it was replaced by more sophisticated methods for the reconstruction of buccal and labial defects, which however could be deleterious to the patient. The results of the present study demonstrate the reliability and technical simplicity of the lateral tongue technique. The procedure took place in two stages, after which the patient was fed for five postoperative days by nasogastric tube, thereby facilitating the healing process via non-interference with scar tissue. Out of the seven patients who received t~atment, six successful closures were noted, and only one partial failure was obse~ed, in al/ cases wjth~t any functional s~ueiae involving the tongue. 0 2007 editions scien- tifiques et medicales Elsevier SAS

flap / palatal fistula / tongue

La langue, organe buccal central, mobile, h~~ascula- D&J 1884, Gersuny publie un cas de re~ons~~tion rist? constitue un tissu abondant t&s vite pressenti comme un excellent site donneur de lambeau.

orale par cette technique. Son utilisation est codifiCe par Bakamjian [l], Guerrero-Santos [2, 31 et McGregor [4]

* Correspondance et tit& ri part.

6 M. Morel et ai.

en 1964, d’abord dans les reconstructions de levres, puis pour le palais. Introduite en France par l’equipe de Gos- serez [5] en 1973, cette technique est ensuite largement utilide en Clargissant ses indications a toute la sphere buccale. Ce type de lambeau en vogue dans les annees 1970 sera ensuite delaisse. Ainsi de nos jours peu d’equipes l’utilisent. 11 est remplact par des techniques plus sophistiqu~es de recons~ction des pertes de sub- stance buccales et labiales.

Apres un rappel des bases anatomiques de la langue, nous presenterons une etude retrospective de sept cas de traitement secondaire de fistule palatine par lambeau marginolingual.

RAPPEL ANATOMIQUE

La langue est vascularisee par deux art&es linguales lfigure IA) : une droite et une gauche, branches respec- tives des carotides droite et gauche.

Uartere linguale donne en base de langue deux branches principales : Fart&e dorsale de langue en posi- tion dorsale et l’artere ranine en position ventrale. Les deux arteres dorsales s’anastomosent a la pat-tie proxi- male de la langue mobile, et les deux art&es ranines s’anastomosent a la partie distale de la langue [6].

Cette double vascularisation permet de lever differents types de lambeaux de langue [6] : dorsal, ventral, margi- nal a pidicule distal figwe IS), marginal g pedicule proximal &w-e IC) et bip~dicul~ distal (en t&e de requin marteau) (figure ID).

Le lambeau marginolingual a pedicule distal est vascu- lar% par l’anastomose des art&es ranines et le lambeau marginolingual a pedicule proximal par l’anastomose des art&es dorsales.

TECHNIQUE OPERATOIHE

I1 s’agit d’une inte~ention chirurgicale en deux temps.

Premier temps

L’intervention se deroule sous anesthesie generale avec intubation nasotrachtale. Aprbs avivement des berges de la fistule, les fils de suture resorbables du futur lambeau sont positionnes sur toute la peripherie de la fistule. La mobilisation peroptratoire de la langue sur la perte de substance a combler permet de preciser le trace du lam- beau (marginolingual a pedicule distal pour un trou pala- tin antsier, marginolin~al a pedicule proximal pour un trou plus postures) ainsi que sa longueur et sa largeur. Celui-ci peut &tre leve et suture avec les fils rep&es lais- ses en place. 11 reste a fermer la tranche de section sur la langue avec un fil resorbable.

Un intervalle libre de dix jours environ precede le second temps.

Figure 1. A : la vascularisation selon Bracka ; B : lambeau margino- lingual g p&dicule distal ; C : lambeau marginolingual B pedicule proxi- mal ; D : lambeau marginolingual bipCdicul6 distal.

Lambeau marginolingual 7

Second temps

Le sevrage du lambeau est possible sous anesthesie locale, mais dans notre experience il est realist sous anes- thesie g&r&ale avec in~bation naso~ach~ale effectuee sous fibroscopie. La partie pediculee du lambeau ainsi sevre peut &tre suturee aux berges du trou palatin entrai- nant sa fermeture complete. LB encore la tranche de sec- tion de la langue est fermee au fil r&sorbable.

Le patient est nourri par alimentation mixte, passee dans une sonde nasogastrique des la premiere interven- tion et jusqu’a cinq jours suivant le sew-age. Ainsi la mobilisation linguale est-elle Cvitee et la cicatrisation facilitee. Durant cette periode, des bains de bouche sont effectues trois fois par jour.

PATIENTS ET MkTHODES

11 s’agit d’une etude retrospective sur sept patients, men&e de mars 1996 a avril2000 avec un recul minimum de trois mois et un recul moyen de un an et demi.

Le groupe se constitue ainsi : cinq femmes et deux hommes, ages de cinq a 33 ans (age moyen 11 ans), pre- sentaient une sequelle de fente palatine sous forme de fis- tule. Tous avaient beneficie d’une palatoplastie par lam- beaux locaux qui avaient entrain6 une fermeture partielle du trou palatin. Cette fermeture partielle creait we com- munication buconasale d’une surface comprise entre quelques millimbtres carres et quatre centimetres car&. Les berges ttaient constituees de tissus remarries par les antecedents chirurgicaux figure 2A). Une nouvelle indi- cation chirurgicale est posee en raison des troubles fonc- tionnels suivants : rhinolalie et regurgitation alimentaire par le nez. Six patients ont beneficit d’un lambeau mar- ginolingual a pedicule distal et un patient d’un lambeau a pedicule proximal. Trois patients ont Cte en debut d’etude libres de toute contention. A la suite de I’echec d’un lam- beau, les quatre patients suivants ont beneficie d’une contention ferme par ligatures d’ivy pendant 48 heures, puis d’une contention souple par un bandage Clastique a type de fronde limitant les mouvements de mandibule.

Les resultats sont Cvalues de la facon suivante : ferme- ture ou non fermeture du trou palatin (dans ce dernier cas mesure de la surface du trou rbiduel) ; amelioration ou non amelioration de la phonation avec un recul minimum de trois mois ; et enfin calcuf des nombres moyens d’in- terventions et de jours d’hospitalisation ainsi que la duree moyenne d’anesthesie. Les sequelles sont tvalutes ainsi : mobilite, gustation, salivation et forme de la langue qui peuvent &tre jug&es normales ou altertes par le patient.

&~ULTATS

11 existe une fermeture complete de la fistule palatine pour six patients (soit 85 %) @gut-e 2B) et un cas de fermeture partielle avec un trou palatin passant de 3 a

Figure 2. A : trou palatin ant&ieur ; B : comblement complet du trou, recut & un an.

15 cm2. Cet tchec est explique par la mobilisation intem- pestive de la langue et de la mandibule chez le patient le plus jeune : cinq ans. Dans tous les cas, Ies troubles d’elo- cution sont tres nettement ameliores et la regurgitation nasale a disparu sauf dans le cas d’echec du lambeau. Pour I’ensemble des patients la moyenne du temps d’hospitalisation est de 18 jours, deux interventions sous anesthesie generale ont CtC necessaires et la duree des anesthesies genetales est de 90 minutes en moyenne pour l’ensemble du protocole.

Les stquelles sur la mobilite, la gustation et la saliva- tion sont jug&es nulles par le patient et sa famille (tableau I). La forme de la langue est discretement modi- free dans sa largeur : perte de 1 cm en moyenne.

8 M. Morel et al.

DISCUSSION

La fermeture d’une fistule palatine represente un pro- blbme difficile : il s’agit le plus souvent d’enfants pre- sentant une sequelle de fente palatine ayant deja benefi- tit de plusieurs inte~entions. Les palatoplasties par lambeaux locaux permettent le plus souvent d’obtenir la fermeture complete de la communication buconasale, mais dans un certain nombre de cas, il subsiste une fistule palatine sit&e au milieu de tissus remanies. La vasculari- sation de ces tissus est de type cicatriciel.

De nombreux auteurs ont propose des techniques dif- ferentes de fermeture de ces fistules : lambeaux compo- sites avec greffe osseuse ou cartilagineuse [7], lambeaux a distance (lambeau libre d’avant-bras [8], lambeau libre facial [9]) ou plus recemment expansion par sondes de Foley, utilisee par Abram0 [lo].

Le but de cette etude est de &valuer une technique deja utilisee dans cette indication depuis pres d’un siecle et que Guerrero-Santos, Bakamjian et Gosserez ont contribut a ameliorer,

Les avantages de cette technique resident dans sa sim- plicite, son efficacid a fermer la fistule (85 % de reussite dans notre serie con-me pour la plupart des auteurs [ 11, 12]), la fiabilite du lambeau richement vascularid, le peu de sequelles sur la langue et la courte duree des anesthe- sies generales.

Les inconv~nients de cette technique sont les suivants : une chirurgie en deux temps ; un inconfort de dix jours environ cause par la limitation de l’ouverture buccale et a la reduction de la mobilite linguale ; une presence de la sonde nasogastrique pendant une quinzaine de jours ; enfin une duree ~hospitalisation d’environ 18 jours avec le cofit qui en resulte. Ce dernier probleme est partielle- ment resolu en organisant une hospitalisation de jour ou une education du patient et de sa famille permettant un retour au domicile et un suivi ambulatoire pendant l’in- tervalle libre.

Cette technique semble Ctre une solution pour rempla- cer certaines methodes plus complexes qui entrainent un taux de morbiditt postoperatoire plus eleve, un coQt glo-

bal plus important ainsi que des dquelles plus lourdes. Elle permet Cgalement d’y adjoindre une greffe osseuse en offrant a celle-ci un support richement vascularise.

Dans notre s&e, la tranche de section de la langue est syst~matiquement refermte par une suture au fil resor- bable. Cependant certains auteurs pr~conisent une vapo- risation au laser CO2 afin de limiter les douleurs post- operatoires et les sequelles fonctionnelles et esthetiques [15,20].

11 faut Cgalement noter la mCme facilite d’utilisation et les bons resultats de ce type de lambeau dans le comble- ment d’autres pertes de substance de la sphere buccale : pertes de substance resultant de l’exerese de carcinomes du plancher [ 13- 171, de carcinomes ou d’angiomes labio- vestibulaires [ 1,4, 181, communications bucosinusiennes voire sequelles de certains traumatismes balistiques.

Le lambeau marginolingual a pedicule distal ]19] ou proximal est le plus utilise, mais il faut mentiomrer la pos- sibilite d’utiliser d’autres types de lambeaux de langue : le lambeau bipediculd distal, dit en t&te de requin mar- teau, le lambeau dorsal [20,21] et le lambeau ventral.

CONCLUSION

La technique de fermeture des fistules sequellaires de fentes palatines par lambeau m~ginolingual est simple et fiable avec des resultats satisfaisants.

Elle represente pour nous une technique de choix dans la fermeture des fistules palatines, alternative a des tech- niques plus complexes et parfois plus dtltteres pour le patient.

Elle peut egalement etre utile pour combler d’autres pertes de substance de la sphere buccale de moyen volume.

BI?FI?RENCES

1 B~~jian I! Use of tongue flaps in lower-lip ~cons~ction. Br J Plast Surg 1964 ; 17 : 76-87.

2 Guerrero-Santos J, Altamirano .JT. The use of lingual flaps in repair of fistulas the hard palate. Plast Reconst Surg 1966 ; 38 : 123-8.

Lambeau marginolingual 9

3 Gue~ero-S~tos J, Femandez JM. Further experience with tongue flap in cleft palate repair. Cleft Palate J 1973 ; 10 : 192-202.

4 McGregor IA. The tongue flap in lip surgery. Br J Plast Surg 1966 ; 19 : 253-63.

5 Gosserez M, Stricker M, Flot F, Gola R, Malka G. Les indications du lambeau de langue darts la reparation des pertes de substance buc- tale. J F ORL 1973 ; 22 : 921-3.

6 Bracka A. The blood supply of dorsal tongue flaps. Br J Plast Surg 1981 ; 34 : 379-84.

7 Noboru 0, Takuya 0, Yoshinori I. Use of free conchal cartilage graft for closure of a palatal fistula: an experimental study and clinical application. Plast Reconst Surg 1993 ; 91 : 433-40.

8 Macleod AM, Morrison WA, McCann JJ, Thislethwaite S, Vanderkolk CA, Ryan AD. The free radial forearm with and without bone for cfosure of large palatal fistulae. Br J Plast Surg 1987 ; 40 : 391-5.

9 Batchelor AG, Palmer JH. Case Report. A novel method of closing a palatal fistula: the free fascial flap. Br J Plast Surg 1990 ; 43 : 359- 61.

10 Abram0 AC, Viola JC, Angelo AJ. lntraoperative rapid expansion in clefi palate repair. Plast Reconst Surg 1993 ; 91 : 441-5.

11 Pigott RW, Rieger FW, Frazer Moodie A. Tongue flap repair of cleft palate fistulae. Br J Plast Surg 1984 ; 37 : 285-93.

I2 Johnson PA, Banks P, Brown AE. Use of the posteriorly based lateral tongue flap in the repair of palate fistulae. Int J Oral Maxillofac Surg 1992 ; 21 : 6-9.

13 Papaio~ou ON, Farr W. R~ons~ction of the floor of the mouth pedicle tongue flap. Surg Gynecol Obstet 1966 ; 122 : 807-10.

14 Assimakopoulos D, Kastanioudakis Y, Skevas A. La technique et les avantages de l’utilisation du lambeau lingual darts la chirurgie repa- ratrice du cancer de la cavitt buccale. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1992 ; 93 : 93-7.

15 Diaz FJ, Dean A, Ahunillos FJ, Naval L, Femandez J, Monje E Tongue flaps for recons~~ion of the oral cavity. Head Neck 1994 ; 16 : 550-4.

16 Kim YK, Yeo HH, Kim SG. Use of the tongue flap for intraoral reconstruction: a report of 16 cases. J Oral Maxillofac Surg 1998 ; 56 : 716-21.

17 Cut&a-Gomes D, Joshi R Bhathena H, Kavarana NM. The lateral tongue flap: a salvage option for recons~ction of buccal recur- rences. Acta Chir Plast 1999 ; 41 : 7-10.

18 Serletti JM, Tavin E, Moran SL, Coniglio JU. Total lower lip recons- truction with a sensate composite radial forearm-palmaris longus free flap and a tongue flap. Plast Reconst Surg 1997 ; 99 : 559-61.

19 Carlesso J, Mondolfi P, Flicki E. Hemi-tongue flaps. Plast Reconst Surg 1980 ; 66 : 574-7.

20 Coghlan K, O’Regan B, Carter J. Tongue Sap repair of oro-nasal fis- tulae in cleft palate patients. A review of 20 patients. J Cranio Maxil- lofac Surg 1989 ; 17 : 255-9.

2 1 Assuncao AG. The design of tongue flap for closure of palatal fistu- las. Plast Reconst Surg 1993 ; 91 : 806-10.