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Memoire original
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��������Validite du score de Keith Edwards dans lediagnostic de la tuberculose pulmonaire chezl’enfant
Validity of the Keith Edwards scoring system for the diagnosisof childhood pulmonary tuberculosis
L. Mbalaa,*, N. Nsibub, K. Mpingiyaboc
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Recu le :1er aout 2012Accepte le :25 octobre 2013Disponible en ligne3 decembre 2013
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a Faculte de medecine, universite Kongo, hopital general de reference, institut medicalevangelique, institut superieur des techniques medicales de Kimpese, Province du Bas-Congo,Kimpese, Republique democratique du Congob Faculte de medecine, universite de Kinshasa, cliniques universitaires, Kinshasa, Republiquedemocratique du Congoc Departement de sante communautaire de l’institut superieur des techniques medicales deKinshasa, Kinshasa, Republique democratique du Congo
Disponible en ligne sur
ScienceDirectwww.sciencedirect.com
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SummaryIntroduction. The diagnosis of childhood pulmonary tuberculosis
remains a challenge. The effectiveness of the Keith Edwards scoring
system used to diagnose tuberculosis is controversial. We evaluated
this scoring system in the present study.
Methods. A prospective randomized study was conducted between
March 2008 and December 2011 at the Kimpese General Evan-
gelical Hospital in the Democratic Republic of Congo. The results
of the Keith Edwards score were considered for the 161 children
(100 pulmonary tuberculosis and 61 case controls) who were
enrolled in the study. The association between different parameters
and the score and between these parameters and pulmonary
tuberculosis were statistically analyzed using univariate and mul-
tivariate tests.
Results. Eighty-five (85%) out of the 100 children diagnosed as
having pulmonary tuberculosis and 20 (32.8%) of the case controls
had a positive score. The age of the patient, duration of the disease,
nutritional status, tuberculosis contact, positive tuberculin skin test,
and lymph node enlargement showed a significant statistical asso-
ciation with the score and pulmonary tuberculosis (P < 0.05). The
score’s sensitivity and specificity were 85% and 67.2%, respectively.
The positive predictive value and negative predictive value were
found to be 80.9% and 73.2%, respectively. The positive likelihood
ratio was 2.57, the negative likelihood ratio was 0.22, and overall
agreement was 76.1%.
ResumeEtat du probleme. Le diagnostic de tuberculose pulmonaire chez
l’enfant demeure un defi. Le score de Keith Edwards utilise dans
plusieurs pays a faibles ressources a une fiabilite controversee.
Materiel et methodes. Nous avons realise une etude prospective
sur un echantillon randomise de 161 enfants dont 100 tuberculeux
pulmonaires et 61 temoins chez qui nous avons applique le score de
Keith Edwards. Des analyses statistiques univariees, bivariees et
multivariees ont ete appliquees.
Resultats. Le score etait positif chez 85 % des tuberculeux et
32,8 % des temoins. L’age, la duree de la maladie, l’etat nutritionnel,
le contage tuberculeux, le test tuberculinique positif et la presence
d’adenopathies ont influence significativement l’association entre
le score diagnostique et la tuberculose pulmonaire (p < 0,05). La
sensibilite du score etait de 85 %, sa specificite de 67,2 %, sa valeur
predictive positive de 80,9 % et sa valeur predictive negative de
73,2 %. Les ratios de vraisemblance positive et negative etaient
respectivement 2,57 et 0,22.
Conclusion. Le score de Keith Edwards pourrait etre utile dans le
depistage de masse en sante publique mais il est moins recomman-
dable pour le diagnostic individuel de la tuberculose pulmonaire
chez l’enfant compte tenu de sa faible specificite. Des etudes plus
approfondies sont necessaires afin de determiner et valider les
caracteristiques symptomatologiques de cette maladie chez l’enfant.
� 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.
* Auteur correspondant.e-mail : [email protected] (L. Mbala).
13
0929-693X/$ - see front matter � 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2013.10.014 Archives de Pediatrie 2014;21:13-19
L. Mbala et al. Archives de Pediatrie 2014;21:13-19
Conclusion. The Keith Edwards score could be good tool for public
health purposes, but it might be less effective for individual diagnosis
of childhood pulmonary tuberculosis because of low specificity.
Further studies are required to evaluate and validate the diagnostic
value of clinical and radiological symptoms in childhood pulmonary
tuberculosis.
� 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. IntroductionLa tuberculose constitue un probleme de sante importantsurtout dans les pays en developpement. Le quinzieme rap-port annuel de l’Organisation mondiale de la sante (OMS)signalait 8 700 000 cas incidents a travers le monde et parmieux 1 400 000 deces en 2011 [1]. Environ 60 % des cas setrouvaient en Asie du Sud-Est et les regions pacifiques tandisque l’Afrique comptait 24 % de l’ensemble des cas. La formepulmonaire representait plus de 80 % des cas diagnostiques.La Republique democratique du Congo (RDC) est compteeparmi les 22 pays qui supportent plus de 80 % de la chargede la tuberculose dans le monde [1]. Dans une populationde 67 758 000 habitants, la tuberculose a une prevalence de842 cas pour 100 000 habitants avec 84 % de nouveaux casbacilliferes. La tuberculose de l’enfant represente environs 5 %de l’ensemble des cas declares de tuberculose [1]. Selon lerapport de l’OMS, l’incidence annuelle de la tuberculose chezl’enfant est estimee a 490 000, variant entre 470 000 et510 000, avec 64 000 deces par an, soit 13 % des cas,equivalent a 6 % du total des 8,7 millions de tous les nouveauxcas de tuberculose [1]. Cette maladie a un double impact chezl’enfant : elle constitue une cause majeure de mortalite enraison du developpement rapide des formes graves, et elle estsource de precarite de sante et de vie sociale des enfants suiteau deces de leurs parents.Pour repondre efficacement a son objectif principal dereduction considerable du poids de la tuberculose d’ici2015 dans le sens de l’atteinte des objectifs du millenairepour le developpement (OMD) et des objectifs fixes parl’initiative « Halte a la tuberculose », le Programme nationalde lutte contre la tuberculose en RDC s’appuie, entre autres,sur le diagnostic correct des cas. Chez l’adulte, le diagnosticde la tuberculose maladie est plus aise car les formesbacilliferes predominent, permettant une mise en evidencefacile du bacille tuberculeux ; mais le diagnostic des formesnon bacilliferes est aise. Le diagnostic et le traitement de latuberculose de l’adulte ont ete bien codifies dans la plupartdes pays du monde et le probleme chez l’adulte est avanttout celui de l’acces aux services de sante. Chez l’enfant, lesproblemes sont differents. Le prelevement de materiel pourl’examen bacteriologique est difficile ou impossible carl’enfant n’expectore pas efficacement et moins de 20 %d’enfants ont un frottis de crachat ou de liquide d’aspirationgastrique positif a l’examen direct tandis que la culture desprelevements de liquide gastrique a une probabilite de
14
positivite inferieure a 40 a 50 % des cas [2–7]. Certains testsdiagnostiques plus elabores ont ete developpes mais ils nesont pas disponibles dans la plupart des pays en voie dedeveloppement qui sont pourtant des pays a forte preva-lence. Il s’agit des tests d’amplification genique notammentla reaction en chaıne par polymerase (PCR) et le test d’inter-feron gamma ; meme ces tests ne donnent qu’un faiblepourcentage de positivite [8,9]. Le systeme GeneXpertW, testmoleculaire plus rapide permettant la detection ducomplexe Mycobacterium tuberculosis et de sa resistanceaux antituberculeux, notamment la rifampicine, offre desperspectives encourageantes pour le diagnostic de labora-toire [10,11] mais n’est pas encore disponible en RDC. L’intra-dermoreaction tuberculinique (IDRT), test auquel on asouvent recours, est d’interpretation difficile. Sa positiviteindique l’infection tuberculeuse mais pas necessairement lamaladie tuberculeuse. Comme l’IDRT, l’interferon gammaindique aussi l’infection mais pas forcement la maladietuberculeuse [5,8,12–14]. Dans le but de faciliter le diagnosticde la maladie tuberculeuse chez l’enfant, des scores pedia-triques de diagnostic, notamment celui de Keith Edwards,ont ete proposes surtout pour les pays a ressources limitees.Cependant, la fiabilite de ce systeme de diagnostic estcontroversee malgre son utilisation encore courante parcertains cliniciens [9,15–21]. Certaines etudes ont rapportedes bonnes performances avec une sensibilite variant entre56 et 97 % et une specificite entre 75 et 88 % [5,6,14,15],tandis que d’autres ont trouve des faibles performancesavec une sensibilite variant entre 56 et 87 % et une speci-ficite entre 25 et 75 % [16]. Aussi, certains auteurs ontrecommande des evaluations plus approfondies de ce scoreavant de l’utiliser comme test de reference. En pratiquecourante, les arguments pour le diagnostic sont cliniques,radiologiques associes a la notion de contage tuberculeux[20,21]. Par ailleurs, la prise en compte de plusieurs elementsde ce systeme de score, notamment le contage, la positivitedes tests tuberculiniques, la fievre persistante, dans lesrecommandations internationales [22], amene a se poserla question de la validite actuelle de ce systeme. C’est dansune demarche d’evaluation de la validite de ce score dans lediagnostic de tuberculose pulmonaire chez l’enfant enmilieu congolais que nous avons entrepris ce travail. Pouratteindre ce but, nous nous sommes assigne des objectifsspecifiques : determiner la frequence des scores positifset scores negatifs chez les enfants tuberculeux et lesenfants non tuberculeux, identifier les facteurs influencant
La validite du score de Keith Edwards
les variations du score et en determiner la sensibilite, laspecificite, la valeur predictive positive et la valeur predic-tive negative.
2. Materiel et methodes
Il s’est agi d’une etude prospective portant sur 161 cas d’unechantillon obtenu par randomisation automatique de274 sujets sur programme Excel. Les 161 cas concernes parcette etude etaient des enfants ages de 0 a 12 ans, admis etsuivis dans le service de pediatrie de l’Hopital general dereference de l’Institut medical evangelique de Kimpese (IMEK)pour une toux evoluant depuis au moins 2 semaines avant laconsultation entre le 1er mars 2008 et le 30 decembre 2011. Lapresence d’une toux depuis au moins deux semaines a eteconsideree dans cette etude comme facteur de suspicionconformement aux directives du Programme national de luttecontre la tuberculose en RDC [20], ce qui facilitait l’enrole-ment a la fois des cas tuberculeux et des temoins. Chaquesujet a beneficie d’un examen clinique et d’investigationsparacliniques. Les sujets seropositifs pour le virus de l’immu-nodeficience humaine (VIH) et ceux decedes pendant la priseen charge medicale ont ete exclus de l’etude. La serologie VIHetait realisee apres autorisation.La coloration de Ziehl-Nielsen des echantillons d’expectora-tion et de liquide d’aspiration gastrique a ete realisee aulaboratoire de bacteriologie de l’IMEK. Tous les echantillonsd’expectoration et de liquide d’aspiration gastrique ont etemis en culture sur milieu de Lowenstein-Jensen dans lelaboratoire de mycobacteriologie de l’IMEK. Les analyses debiologie moleculaire (PCR) ont ete realisees sur les echantil-
Tableau IItems du score de Keith Edwards.Item 0 1
Duree de la maladie Moins de 2 semaines 2Statut nutritionnel > 80 % du poids pour
l’age ou poids pour la tailleE
Contact familial avecun patient TB
Aucun R
Item
Test a la tuberculine positif
Adenopathies non douloureuses dans une ou plusieurs regions avecSueurs nocturnes, fievre inexpliquee
Malnutrition avec absence d’amelioration apres 4 semaines de renuPresence d’une deformation vertebrale
Arthrite, avec deformation osseuse, de caractere subaigu, avec ou sMasse abdominale inexpliquee ou ascite
Troubles neurologiques : changement de comportement, convulsion
D’apres Crofton et al., Clinical tuberculosis, 1996.TB : tuberculose ; BK : bacille de Koch.
lons de crachats et de liquide d’aspiration gastrique dans lelaboratoire de l’Institut national de recherche biomedicale(INRB) a Kinshasa.La lecture de cliches radiologiques a ete realisee d’abord parun pediatre et un radiologue, puis validee par un autreradiologue. Le systeme de score pediatrique developpe parKeith Edwards a ete applique a tous les sujets et les resultatsobtenus chez les sujets tuberculeux ont ete compares aceux obtenus chez les non-tuberculeux. Ce systeme descore repose sur 11 criteres cotes de 0 a 4 selon le critereconsidere (tableau I). Le score est considere positif si lacotation globale est superieure ou egale a 7 [12,17]. Chaquesujet tuberculeux a ete soumis a un traitement anti-tuberculeux et suivi conformement au protocole national[20], tandis que les sujets non tuberculeux ont recu untraitement antibiotique non specifique et un traitementsymptomatique selon les cas. En appliquant la classificationdu consensus proposee par Graham et al. [23], les enfants ontete repartis dans les groupes suivants :� tuberculose confirmee : suspicion clinique avec aumoins une culture positive, quel que soit le prelevementd’origine ;� tuberculose probable : suspicion clinique et radiologique avecau moins 1 des 3 items suivants : contage tuberculeux connu,IDRT positive, guerison sous traitement antituberculeux ;� tuberculose possible : suspicion clinique avec au moins 1 des3 items suivants : contage tuberculeux connu, IDRT positive,radiographie thoracique en faveur d’une tuberculose pulmo-naire, guerison sous traitement antituberculeux ;� absence de tuberculose : symptomatologie pour laquelle undiagnostic autre que la tuberculose avait ete etabli, etguerison sans traitement antituberculeux.
3 Score a 4 semaines Plus de 4 semainesntre 70 et 80 % Moins de 70 %
apporte par la famille Contact avec uncas BK+ connuTotal (1)
Score3
fistulisation 32
trition 34
ans fistulisation 33
s, coma. . . 3Total (2)
15
L. Mbala et al. Archives de Pediatrie 2014;21:13-19
Les parametres etudies etaient l’age et le sexe ; la frequencedes scores positifs et negatifs ; le statut nutritionnel (indicepoids pour l’age), la duree de la maladie, le contage tubercu-leux, la fievre inexpliquee, la presence d’adenopathies, l’IDRTet la presence de la cicatrice du vaccin par le bacille deCalmette et Guerin (BCG).Les donnees ont ete enregistrees sur logiciel SPSSW (StatisticalPackage For Social Sciences) version 16.0. Le test du x2 etl’analyse des variances ont ete utilises pour comparer lesfrequences, determiner l’influence des differentes variablessur le score diagnostique, d’une part et sur la maladie tuber-culeuse pulmonaire, d’autre part. Le seuil critique de 0,05 aete utilise pour declarer la signification statistique des diffe-rences observees. La sensibilite, la specificite, la valeur pre-dictive du resultat positif et la valeur predictive du resultatnegatif du score ont ete calculees.Enfin, les ratios de vraisemblance positif RV(+) et negatifRV(�) ont ete calcules et les valeurs interpretees. Le protocolede cette etude a obtenu l’aval du comite ethique et scienti-fique de l’universite Kongo ainsi que du comite medical del’IMEK. L’inclusion de chaque sujet a ete conditionnee par leconsentement eclaire du parent ou tuteur de chaque enfant.
3. Resultats
3.1. Caracteristiques des patients
Cent soixante et un enfants ages de 0 a 144 mois dont 90 desexe masculin (55,9 %) ont participe a cette etude dont100 sujets tuberculeux et 61 sujets non tuberculeux. Lesnourrissons ages de 0 a 59 mois representaient pres de73,8 % des patients etudies (tableau II).Une cicatrice de BCG a ete retrouvee chez 104 enfants(64,6 %), et 97 patients (60,3 %) avaient une IDRT positive(� 10 mm) dont 75 atteints de tuberculose. La confirmationbacteriologique de la maladie tuberculeuse par culture a eteobtenue chez 24 sujets (24 % des sujets tuberculeux et 14,9 %de sujets examines) tandis que les arguments cliniques, radio-logiques et de guerison sous traitement antituberculeux ont
Tableau IICaracteristiques de patients.Caracteristiques TB confirmee
n = 24TB probablen = 76
Absence de TBn = 61
SexeMasculin 15 (62,5) 42 (55,3) 33 (54,1)Feminin 9 (37,5) 34 (44,7) 28 (45,9)
Age (mois)0–23 2 (8,3) 11 (14,5) 28 (45,9)24–59 3 (12,5) 36 (47,4) 17 (27,9)60–119 4 (16,7) 34 (44,7) 10 (16,4)120–144 15 (62,5) 19 (25,0) 6 (9,8)
() : pour cent ; TB : tuberculose.
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constitue la base du diagnostic de tuberculose chez les76 autres sujets tuberculeux (76 % des tuberculeux). Lacategorie « tuberculose probable » etait la plus importante(76 cas soit 47,2 % des sujets etudies) (tableau II).
3.2. Score de Keith Edwards
Les items les plus rencontres ont ete le contage tuberculeux,la duree de la maladie, le statut nutritionnel, la fievre inex-pliquee, les adenopathies, le test tuberculinique positif.Quatre-vingt-quinze sujets (59 %) avaient un score diagnos-tique positif (� 7), 40 (24,8 %) un score compris entre 3 et6 tandis que 26 (16,2 %) avaient un score de 0 a 2. Le scoremoyen des patients tuberculeux (9,63 � 4,24) etait superieura celui des patients non-tuberculeux (4,73 � 3,27, p < 0,0001).La comparaison entre les variables d’interet et la positivite duscore diagnostique a montre une association significativeavec les variables ci-apres sur le score diagnostique : l’age,la duree de la maladie, l’etat nutritionnel, le contage tubercu-leux familial, l’IDRT, la presence d’adenopathies (tableau III).De plus, une correlation significative a ete trouvee entre lesenfants vaccines par le BCG et le score diagnostique (62 avecscore � 7 vs 42 avec score < 7 ; x2 = 7,82 ; p = 0,018). Laregression logistique multivariee a montre que l’etat nutri-tionnel, le contage tuberculeux, les adenopathies et l’IDRT,l’age, le poids et la taille influencaient significativementl’association entre le score de Keith Edwards et la tuberculose.Considerant la validite du score pour le diagnostic de tuber-culose pulmonaire, les calculs ont revele que le score etait peusensible (85 %) avec une specificite faible (67,2 %), une valeurpredictive positive limite (80,9 %) et une faible valeur pre-dictive negative (73,2 %). Les scores de vraisemblance positiveet negative etaient respectivement a 2,57 et 0,22 tandis quel’accord total (overall agreement) etait a 76,1 %. L’etude de laperformance du score dans chaque categorie a montre undefaut de specificite de celui-ci (tableau III).Comparee au score de Keith Edwards, la performance de lastrategie du consensus international s’est revelee meilleure(tableaux III et IV).
4. Discussion
La tuberculose de l’enfant est souvent une tuberculose fermeecaracterisee par des lesions milliaires ou nodulaires trespauvres en bacilles. Ainsi, la tuberculose pulmonaire a frottisnegatif est la forme la plus courante chez l’enfant, la forma-tion des cavites etant rare. Face aux difficultes du diagnosticde la tuberculose infantile, le consensus internationals’appuie sur des arguments cliniques, contextuels et radio-logiques pour le diagnostic de la tuberculose pulmonaire[8,23]. Des lors, un faisceau d’arguments reposant sur desantecedents de contact tuberculeux avec une personneadulte connue, des symptomes et des signes comme latoux persistante et la perte de poids, des investigations
La validite
du score
de Keith
Edwards
Tableau IIIPerformances des elements diagnostics du consensus international.Elements TB confirmee
n = 24TB probablen = 76
Absencede TBn = 61
Se%
Sp%
VPP%
VPN%
TB conf TBprob
Absde TB
TB conf TBprob
Absde TB
TB conf TBprob
Absde TB
TBconf
TB prob Absde TB
Au moins 1 signe/symptome 24 76 61 100 100 100 0,0 0,0 0,0 14,9 47,2 62,1 +1 +1 +1IDR positive 24 50 22 100 65,8 74,0 47,4 45,9 63,9 25,0 52,1 77,1 100 60,0 60,0Contage connu 24 43 11 100 56,6 67,0 60,6 58,8 82,0 30,8 55,1 85,9 100 60,2 60,2Au moins 1 signe/
symptome + radio + IDR24 65 4 100 85,5 89,0 49,6 67,1 93,4 25,8 69,9 95,7 100 83,8 83,8
Au moins 1 signe/symptome + radio + contage
24 58 2 100 76,3 82,0 56,2 69,4 96,7 28,6 69,0 97,6 100 76,6 76,6
Au moins 1 signe/symptome + contage + IDR
24 52 10 100 68,4 76,0 54,7 60,0 83,6 27,9 60,5 88,4 100 68,0 68,0
Au moins 1 signe/symptome + radio
24 58 2 100 76,3 82,0 56,2 69,4 96,7 28,6 69,0 97,6 100 76,6 76,6
TB : tuberculose ; Se : sensibilite ; Sp : specificite ; VPP : valeur predictive positive ; VPN : valeur predictive negative ; TB conf : tuberculose confirmee ; TB prob : tuberculose probable ; Abs de TB : absence de tuberculose ; IDR : intradermoreactiona la tuberculine.
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L. Mbala et al. Archives de Pediatrie 2014;21:13-19
Tableau IVPerformances du score de Keith Edwards dans chaque categorie.Categorie Nombre Score + Score � Se
%Sp%
VPP%
VPN%
TB confirmee 24 24 0 100 40,9 22,9 100TB probable 76 61 15 80,3 48,2 58,1 73,2Absence de TB 61 20 41 85,0 67,2 81,0 73,2
Total 161 105 56TB : tuberculose ; Se : sensibilite ; Sp : specificite ; VPP : valeur predictive positive ; VPN : valeur predictive negative score + : score � 7 score � : score < 7.
comme le cliche radiologique et le test cutane conduisent leplus souvent le clinicien, dans les contrees a faibles ressour-ces, au diagnostic de tuberculose. Malheureusement, ceselements de presomption sont peu specifiques. Une seriede scores a ete proposee par plusieurs auteurs pour remediera cette faiblesse, mais la fiabilite de ces scores reste contro-versee [15,17–19].Le score de Keith Edwards evalue au cours de cette etude est lesysteme le plus largement utilise ; il a ete recommande dans lapremiere edition du manuel clinique TB/VIH de l’OMS [22]. Cesysteme comporte au moins quatre elements sur les cinqjuges critiques pour l’enfant et contenus dans la plupartd’autres systemes de score [15]. Il s’agit de la notion decontage tuberculeux, de la positivite des tests cutanes,d’un indice poids pour age inferieur a la norme et d’une fievreprolongee et inexpliquee. Une toux prolongee plus de 2 semai-nes n’est pas prise en compte dans ce score. Parmi les enfantsselectionnes dans notre serie, au moins 53 % d’entre euxavaient eu un contact familial avec une personne tubercu-leuse bacillifere ou non. Une association statistique a etetrouvee entre ce contact et le score diagnostique. Mais dansune region a forte prevalence de tuberculose comme la notre,cette association doit etre relativisee car le contact avec lespersonnes infectees est frequent. Il en est de meme pour lestests cutanes comme le montrent nos resultats, puisque aumoins 60 % des enquetes avaient un test tuberculiniquepositif (IDRT � 10 mm) et, de plus, 83 % d’entre eux avaientun score diagnostique superieur ou egal a 7. Comme pour lanotion de contage tuberculeux, l’analyse de l’IDRT doit tenircompte de la forte prevalence de l’infection a M. tuberculosisdans notre milieu et de l’influence de la vaccination parle BCG. Dans notre serie, la vaccination par le BCG a euune influence reelle sur la positivite du score diagnostique,comme cela avait deja ete montre [13,19,24]. Neanmoins, il estimportant de prendre en consideration l’anergie qui peut etreobservee au cours de la co-infection TB-VIH et en cas demalnutrition. Ainsi, un test cutane negatif ne signifie pasobligatoirement une absence d’infection.S’agissant du statut nutritionnel, il s’est revele comme unfacteur important aussi bien dans la determination duscore diagnostique que dans la mise en evidence de latuberculose pulmonaire. Neanmoins, plus d’un tiers de sujetssupposes non infectes en tenant compte aussi bien du score
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diagnostique que des cas traites avaient un statut nutrition-nel defavorable. Ceci pose la question de la pertinence decet indicateur dans un contexte de forte prevalence de lamalnutrition. La derniere enquete par grappes a indicateursmultiples (MICS) menee en RDC en 2010 avait releve que24,2 % des enfants de moins de 5 ans souffraient d’insuffi-sance ponderale moderee a severe [25]. Par ailleurs, seule-ment 7 enfants sur 107 (6,5 %) n’ont pas ete ameliores dansnotre etude au bout de 4 semaines de therapie nutritionnelle.Quant a la fievre prolongee, inexpliquee et ne repondant pasau traitement antipaludique recommande, aucune correla-tion associative n’a ete trouvee aussi bien avec le scorediagnostique qu’avec la tuberculose pulmonaire. Les resul-tats de notre etude montrent une predominance du sexemasculin, mais les garcons representaient 57,1 % des patientsdans la tranche d’age de 0 a 59 et 47 % des patients tubercu-leux. Cette tendance a deja ete observee par certains auteurs[3,24,26–28].La vulnerabilite du nourrisson et du jeune enfant vis-a-vis deplusieurs affections dont la tuberculose pourrait expliquer lapresence frequente de la maladie dans cette tranche d’age.L’age etait correle positivement au score diagnostique et a ladecouverte de la maladie. Ce resultat pourrait s’expliquer parl’importance de l’infection naturelle tuberculeuse chez legrand enfant laquelle pourrait influencer la reaction cutaneetuberculinique [4–6,13,21,22].Nos resultats montrent que le score de Keith Edwards est peusensible, peu specifique, que la valeur predictive positive estlimite tandis que la valeur predictive negative est faible. Cesresultats contrastent avec ceux trouves par certains auteurszambiens, pakistanais et indiens [5,6,14] mais concordentavec ceux rapportes par d’autres [15–17]. La faible specificitedu score explique, entre autres, les resultats du test devraisemblance obtenu dans notre etude. La specificite estcapitale pour tout test diagnostique. Aucun test diagnos-tique (clinique ou biologique) n’est rigoureusement speci-fique et n’a une sensibilite parfaite. Pour le diagnosticindividuel, il est recommande d’utiliser des tests tres speci-fiques tandis que pour le depistage de masse, on prefereutiliser des tests tres sensibles meme s’ils donnent des fauxpositifs [14,17,29,30]. Dans le contexte de la RDC, le score deKeith Edwards n’a donc pas permis de distinguer les enfantstuberculeux des enfants non tuberculeux. Cette faible
La validite du score de Keith Edwards
performance pourrait s’expliquer par plusieurs facteurs : laforte incidence tuberculeuse rencontree en RDC, la frequenceelevee des maladies infectieuses et parasitaires s’exprimantpar certaines manifestations cliniques retenues parmi lesitems du score, la frequence elevee de la malnutrition.
5. Conclusion
L’etude de la validite du score de Keith Edwards pour lediagnostic de la tuberculose pulmonaire realisee sur unechantillon randomise de 161 enfants ages de 0 a 144 moisa montre que ce score utilise comme test diagnostique etaitpeu sensible et peu specifique, avec une valeur predictivepositive limite mais une faible valeur predictive negative. Cescore n’est donc pas recommandable pour le diagnostic indi-viduel de la tuberculose pulmonaire chez l’enfant.
Declaration d’interets
Les auteurs declarent ne pas avoir de conflits d’interets enrelation avec cet article.RemerciementsNous remercions les parents des enfants participant a cette etudepour leur collaboration et disponibilite, le staff de l’hopital de l’Institutmedical evangelique (IME) de Kimpese plus particulierement celui dudepartement de pediatrie pour leur collaboration et les soins accordesaux enfants, le staff du laboratoire de mycobacteriologie et demicrobiologie de l’hopital de l’IME pour les analyses de laboratoire.
Financement de la realisation du travail : la realisation du travail a eteentierement financee par l’auteur correspondant.
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