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VALVULATION PULMONAIRE APRES
REPARATION D’UNE TETRALOGIE DE FALLOT
Hôpital Necker Enfants Malades
Service de Chirurgie Cardiaque Pédiatrique
Service du Professeur P. Vouhé
Becerra M. - Pailloux A. – Gerelli S. – Neveu ML.
Congrès de l’AFICCT Lyon 2011
Rappel: Tétralogie de Fallot
Maladie bleue = Tétralogie de Fallot
- Dextroposition aortiqueC.I.V.Sténose pulmonaireH.V.D.
Physiologie - C.I.V. avec mal-alignement du septum conal
CIV = Shunt
Sténose Pulmonaire = hypoperfusion pulmonaire
Tétralogie de Fallot
Tétralogie de Fallot: Technique chirurgicale
Fermeture CIV - Résection bandelette pariétale Voie trans-atriale Éviter ventriculotomie extensive
Conservation annulaire – valvulaire (si possible) Commissurotomie
Tétralogie de Fallot: Technique chirurgicale
Anneau pulmonaire restrictif : Patch trans-annulaire – Anneau fendu Ventriculotomie extensive : Proscrite
Tétralogie de Fallot : Résultats
La mortalité précoce et tardive est faible
Le taux de survie à 20 ans est d’environ 90%
Le taux de mortalité triple dansla troisième décade
Courbe de survie actuarielle Frank TH de Ruijter ATS 2002
91%
Tétralogie de Fallot : Résultats à long terme
Une défaillance ventriculaire droite apparaît dans le temps :
Insuffisance Pulmonaire (IP) chronique
Dilatation VD
Tétralogie de Fallot : Résultats à long terme
Défaillance ventriculaire droite:
– Symptomatique Intolérance à l’effort Troubles du rythme atrial – ventriculaire : risque de mort subite
– Surtout Asymptomatique
Frank T.H. de Ruijter ATS 2002
Tétralogie de Fallot : Résultats à long terme
l’IP menace le pronostic à long terme
Limiter la dysfonction ventriculaire droite et la mort subite
Diminuer la cicatrice de ventriculotomie – limiter la taille du patch d’élargissement
Conserver la valve pulmonaire (et encore …)
Corriger l’IP
Valvulation Pulmonaire
Espérer un remodelage du VD – récupération FEVD
A l’âge Adulte: GUCH
Indications de Valvulation des voies droites après Fallot
– PATIENTS SYMPTOMATIQUES Intolérance à l’effort: Épreuve d’effort Troubles rythmiques: Malaise palpitation
– Tachycardie supra-ventriculaire ou Ventriculaire : holter ECG
– PATIENTS ASYMPTOMATIQUES - FONCTION SYSTOLIQUE DU VD ALTEREE
Electrophysiologie– QRS élargit > 180 ms– TV sur holter ECG
Échographie– IT et pression de remplissage du VD– Évaluer les pressions diastoliques des AP– FEVg, CIV résiduelle, IAo,Collatérales,Taille des AP
L’IRM – Volume télé diastolique du VD indexé à la surface corporelle : VTD > 150ml/m2
Remplacement Valvulaire Pulmonaire
– Chirurgical
– Percutané
Bioprothèse Xénogreffe Homogreffepulmonaire
Valve pulmonaire trans-catheter Melody
Remplacement valvulaire biologique Après la puberté
Valvulation Pulmonaire Percutanée
Indication:– Diamètre du conduit > 16mm et <
22mm – Age > 5ans– Poids > 20Kg
Exclusion:– Anomalie coronaire– Lésion intracardiaque non
accessible à un geste percutané
Valvulation Pulmonaire Percutanée
Valvulation Pulmonaire Chirurgicale
Circulation Extra-corporelle:
Canulation bi-cave (ou Fémoro-fémorale)– Anévrisme infundibulaire
Clampage aortique ou pas – Shunts résiduels
Valvulation Pulmonaire chirurgicaleExemple: Homogreffe
– Commande de l’homogreffe:
Taille de l’homogreffe – En fonction de la taille théorique de
l’anneau pulmonaire
Réception de l’homogreffe la veille de l’intervention
Vérification du numéro de dossier à l’arrivée
– Préparation de la salle opératoire
– Accueil du patient au bloc opératoire
– Induction anesthésique
– Installation opératoire du patient: Décubitus dorsal
– Billot sous les épaules Géloses de protection des appuis Plaque de bistouri électrique (cuisse gauche) Scarpa droit libre (redux) Patch de défibrillation externe
Valvulation Pulmonaire chirurgicaleExemple: Homogreffe Pulmonaire
Valvulation Pulmonaire chirurgicaleExemple: Homogreffe
- Matériel: Boîte d’instruments type CEC Instruments de microchirurgie Palettes de défibrillation interne Écarteur sternal Scie Clamp aortique Canules CEC Matériel spécifique: Réintervention
Volkman Pinces à poumons Kit sternal Canulation fémorale (Beckman+Clamps)
Valvulation Pulmonaire chirurgicaleExemple: Homogreffe
- Matériels spécifiques:
Bougies Calibration des AP
Homogreffe Pulmonaire
Bain marie Décongélation
DMSO Solution cryoprotectrice
Colle biologique
Valvulation Pulmonaire chirurgicaleExemple: Homogreffe
Temps opératoires:– Sternotomie : Prudence– Décollement sternal et cardiaque des adhérences– Contrôle des Vaisseaux– Canulation
Aortique et bi-cave
– Clampage AO – Cardioplégie sanguine chaude
Toutes les 10 – 20 minutes
– Valvulation droite – remodelage ventriculaire– Gestes associés :
Sténose AP, IT, CIVr, remplacement de l’aorte ascendante, resynchronisation bi-ventriculaire, cryoablation…
Valvulation Pulmonaire chirurgicaleExemple: Homogreffe
Décongélation de l’homogreffe pulmonaire:
Valvulation Pulmonaire chirurgicale : Homogreffe pulmonaire
Valvulation Pulmonaire chirurgicaleRésultats
Valvulation Pulmonaire chirurgicaleRésultats
Amélioration fonctionnelle Diminution du VTD et du VTS de 30 à 40% Non défini:
– FE VD et VG– Troubles du rythmes
Évolution des prothèses pulmonaires:
Caldarone JTCS 2000
Conclusion
Les « Fallots » adultes sont en constante augmentation
L’IP – Dilatation du VD menace le pronostic à long terme
Valvulation pulmonaire Chirurgicale
Chirurgie de remodelage ventriculaireGestes associésDispositif percutané non adapté au-delà de 22mm – Revalvulation
MERCI POUR
VOTRE ATTENTION