Variantes Complexe communicant Anterieur

Variantes anatomiques du complexe antrieur

du cercle artriel de la base du cerveau

en Angioscanner multi-dtecteurs

Journes Franaises de Radiologie 2008E. Niederberger, JC. Ferr, X. Morandi,B. Carsin-Nicol, M. Carsin, JY. Gauvrit

CHU Rennes

L'angioscanner multidtecteurs du Cercle Artriel de la Base du Cerveau (CABC) est un examen rapide, peu invasif et performant.Il occupe de ce fait une place de plus en plus importante pour le diagnostic et la dcision thrapeutique des malformations artrielles intra-crniennes.

Son interprtation ncessite lutilisation de techniques adaptes de post-traitement et une connaissance des variantes anatomiques qui sont frquentes.

Ce travail est ax sur ltude, en angioscanner multidtecteurs, de lanatomie modale et des variations du complexe antrieur du CABC.

INTRODUCTION

COMPLEXE ANTERIEUR DU CABC

Il sagit de lensemble fonctionnel compos par :-les 2 Artres Crbrales Antrieures (ACA) -lArtre Communicante Antrieure (ACoA).

Ltude de son anatomie modale et de ses variantes est importante car :

-il reprsente le sige le plus frquent des anvrysmes intra-crniens : 40%.-ces anvrysmes sont frquemment associs des variantes anatomiques du

complexe antrieur. En effet, certaines variations anatomiques favoriseraient le dveloppement danvrysmes du fait dune hmodynamique modifie.

- noter que ces variantes anatomiques peuvent tre associes.

Il apparat ainsi ncessaire de connatre les variantes anatomiques les plus frquentes du complexe antrieur du CABC afin :

-de cartographier de faon prcise la vascularisation crbrale antrieure notamment en cas de malformation vasculaire (dcision thrapeutique).

-de ne pas dcrire par excs des images daddition ou docclusion vasculaire.

- Connatre les indications et techniques de lecture de l'angioscannermulti-dtecteurs du CABC.

- Connatre l'embryologie et lanatomie modale du complexe antrieur du CABC.

- Connatre les plus frquentes variations anatomiques du complexe antrieur.

OBJECTIFS

PLAN

1/ ANGIOSCANNER MULTIDETECTEURS DU CABC- Indications- Caractristiques techniques de lexamen- Lecture et post-traitement

2/ EMBRYOLOGIE DU COMPLEXE ANTERIEUR- Division de lArtre Carotide Interne- Artre Ophtalmique- Artre Crbrale Moyenne (ACM)

3/ ANATOMIE MODALE DU CABC

4/ PRINCIPALES VARIANTES ANATOMIQUESDU COMPLEXE ANTERIEUR DU CABC

ANGIOSCANNER MULTIDETECTEURS DU CABC

IndicationsCaractristiques de lexamen

Lecture et post-traitement

INDICATIONS DE LANGIOSCANNER MULTI-DETECTEURS DU CABC

Hmorragie sous-arachnodienne spontane ou clinique vocatrice (avec scanner normal)

Anvrysme(s) intra-crbral(aux) ?Autres tiologies?

Hmatome intra-parenchymateux spontan non typique dun hmatomeprofond dorigine hypertensive :

- sujet jeune- pas dhypertension artrielle- localisation lobaire

ou sous-corticale

Malformation artrio-veineuse (MAV) ?Anvrysme(s) ?

Occlusion veineuse ?

CARACTERISTIQUES DE LEXAMENProtocole au CHU de Rennes

Appareil : Scanner General Electrics VCT 64 dtecteurs.

1re srie : Crne sans injection

2e srie : Angioscanner du CABC

de C1-C2 jusqu la votefiltre soft paisseur de coupes : 0.6/0.3 mm120 kV , 150-300 mAdlai dinjection : smart prep (en C1-C2 = 1re coupe)produits : 70 cc XENETIX 300 et 40 cc de NaCldbit : 4 cc/sec

+/- 3e srie : Crne avec injection 4 minutes si ncessaire.

-Acquisition volumique et en coupes infra-millimtriques

permettant des RECONSTRUCTIONS MULTIPLANAIRES

-Rhaussement optimal du systme artriel :par injection de produit de contraste en bolus

et acquisition au temps artriel contrl par smart prep

permettant une tude par MIP (Maximum Intensity Projection) et VR (Volume Rendering)

2 techniques de post-traitement dimages COMPLEMENTAIRES

MIPMaximum Intensity Projection

-Dfinition : sommation des pixels prsentant les densits les + leves dans une paisseur de coupes choisie.

-Analyse en coupes semi-fines +++ : 2-5 mm

-Reconstructions multiplanaires

-Augmentation de la sensibilit de dtection des anvrysmeset ralisation de mesures prcises.

Coronal 1 mm Coronal MIP 5 mm

VRVolume Rendering

-Dfinition : Les surfaces sont cres en reliant tous les pixels correspondant la mme attnuation = visualisation en 3D

-Permet surtout dtudier les rapports entre lanomalie et les vaisseaux Mais permet parfois de dtecter des anomalies non visualises

sur les coupes natives ou en MIP

-Permet des reconstructions avec des vues obliques opratoires utiles pour la dcision thrapeutique

EMBRYOLOGIE DU COMPLEXE ANTERIEUR

DU CABC

-Embryologie controverse.

-Se dveloppe trs tt dans la vie ftale Principales modifications vasculaires la 5e semaine de vie

= stade 5 vsicules neurales.

-Phnomnes complexes dapparition, de rgression et danastomosesde plusieurs segments artriels.

-Adaptation rciproque entre les vx et les besoins mtaboliques crbraux + Adaptation aux changements de taille et de forme du cerveau.

-Une bonne connaissance de lembryologie du complexe antrieur du CABCpermet une meilleure comprhension des variations anatomiques de celui-ci.

2 axes principaux :

Artres Carotides internes Artres Neurales Longitudinales Vertbrales (CI) (ANLV)

Anastomoses transitoires entre ces 2 axes vasculaires :

- Artre Proatlantale (AP)- Artre Trigmine (AT)- Artre Hypoglosse (AH)

Dessin???

Peuvent persister lge adulte

COMPLEXE ANTERIEURDU CABC

ARTERE BASILAIRE

Caldemeyer KS, Carrico JB, Mathews VP. The radiology and embryology of anomalousarteries in the head and neck. AJR.1998;170:197-203.

DIVISIONS DE LARTERE CAROTIDE INTERNE

DIVISION CRANIALE DIVISION CAUDALEVers le bulbe olfactif Vers le tronc basilaire

Artre Chorodienne

Antrieure

Artre ChorodiennePostrieure

Artre Communicante

Postrieure

Vers P1 et systme basilaire

Rgression concommitantede AP, AT et AH

Complexe antrieurdu CABC

THEORIE DE LENRICHISSEMENT MAXIMUMSelon PADGET

Le complexe antrieur du CABC embryonnaire comprend :

1 PLEXUS COMMUNICANT ANTERIEUR

3 ARTERES A DESTINEE ANTERIEURE

= 2 ACA + 1 ARTERE MEDIANE DU CORPS CALLEUX

(AMCC)

REGRESSION DE SEGMENTS VASCULAIRES PENDANT LA VIEINTRA VOIRE EXTRA-UTERINE

ACoA 2 ACA2 ACA

Vaisseaux embryonnairesVaisseaux lge adulte

ACA ACA

ACoA

ACA ACAAMCC

PLEXUSCOMMUNICANT

ANTERIEUR

VARIATIONSANATOMIQUES

+++du fait de la

persistance anormalede vaisseaux

embryonnaires

Variations des artres de lencphale. Les vaisseaux du nvraxe : anatomie et pathologie (livre 1). Bracard S, Roland J, Picard L.

MAIS CONTROVERSESelon Baptista

La prsence de 3 artres destine crbrale antrieure lge adulte ne sexpliquerait pas par la persistance de lAMCC (trajets diffrents)

mais par une fusion secondaire dartres pricalleuses.

Permet dexpliquer galement les variations anatomiques typedACA Azygos ou bihmisphriques.

ARTERE OPHTALMIQUEcontroverse PADGET / LASJAUNIAS

-Ne fait pas partie du complexe antrieur du CABC mais la connaissance de son embryologie permet de comprendre certaines variations anatomiquesdu segment A1 de lACA

-2 artres ophtalmiques primitives de naissances diverses selon les auteurs :

- lartre ophtalmique ventrale naissant de la CI (niveau variable selon les auteurs)

- lartre ophtalmique dorsale naissant de la CI selon Padget

ou de la future ACA selon Lasjaunias

-Forment un cercle anastomotique autour du nerf optique

-volution vers lartre ophtalmique adulte par :- rgression dune des 2 artres primitives

(diffrentes selon les auteurs)- migration caudale de la branche persistante

Des anomalies au niveau de la formation de lartre ophtalmique permettent dexpliquer des variations anatomiques

de la portion A1 de lACA :

Origine basse ou intra-caverneuse Trajet infra-optique

ARTERE CEREBRALE MOYENNE

L Artre Crbrale Moyenne (ACM) est embryologiquement une branche de lACA.

Ceci permet de comprendre une variation anatomique type dACM accessoire= naissance de lACM au niveau de lACA (A1 ou A2).

LACM est en balance hmodynamique avec lArtre Rcurrente de Heubnerqui est une autre branche de lACA.

ANATOMIE MODALE DU CABC CHEZ LADULTE

CABCComplexe antrieur

ACA : segment A2ACA : segment A1

ACoAACM

segment M1

Terminaison de lartre CI

Artre crbrale postrieure segment P2

Artre crbrale postrieure segment P1

Artre communicante

postrieure

CABC. Vue axiale MIP.

ACA

Nait de lartre carotide interne homolatraleTrajet antrieur parasagittal puis senroule autour du corps calleuxEn rgion postrieure, anastomoses avec le rseau artriel crbral postrieur

Diffrents segments : A1 : de lorigine jusqu la jonction avec lACoAA2 : jusqu la jonction rostrum-genou du corps calleuxA3 A5 : autour du corps calleux

Diffrentes branches :A1 : artres centrales antro-mdiales

hypophyse, hypothalamus, chiasma optiqueA2 : - artre centrale longue ou rcurrente de Heubner

Vasc tte du noyau caud, partie antrieure putamenet capsule interne

+/- cortex olfactif, frontal- a. fronto-basale mdiale = a. orbito-frontale- a. polaire frontale

Puis division en 2 branches (A3-A5) : vasc partie mdiale du cortex frontal et parital

corps calleux, bord libre de la faux

ARTERE PERICALLEUSE ARTERE CALLOSO-MARGINALE

vasc partie antrieure et moy du corps calleux

a. prcunaireRameaux paritaux

mdiaux

a. pricalleuse postanastomose avec branche de lACP

Rameaux frontaux mdiaux

a. paracentraleRameaux

cingulaires

Rameaux frontaux mdiaux

A. Orbitofrontale

Complexe antrieur du CABC. Vue sagittale MIP.

A. PERICALLEUSES

A. CALLOSO-MARGINALES

A. Polaires frontales

ACoA

Artre courte unique reliant les 2 ACA lunion de leur portion basale et hmisphrique.

Situe en avant et au-dessus du bord antrieur du chiasma.

Ferme le CABC en avant.

Branches centrales antro-mdiales :mme territoire que les branches

centrales antro-mdiales issues de A1.non visibles en Angioscanner.

VR vue postro-suprieure

PRINCIPALES VARIANTES ANATOMIQUES DU

COMPLEXE ANTERIEURDU CABC EN ANGIOSCANNER

MULTIDETECTEURS

PRINCIPALES VARIANTES DU COMPLEXE ANTERIEUR

ACoA A1 A2-A5

-Plexulaire-En Y, en V-Double

-Hypoplasie : 3-5%-Absence : 0.3-3%

-Hypoplasie : 6-16%

-Fenestration : 0.1-8%

-ACM accessoire : 0.3-3%

-Absence

-Naissance basse intracaverneusesupracaverneuse

-Trajet infra-optique

-A2 triple ou AMCCou ACA accessoire : 3-9%

-Tronc Commun des ACA : 3-5%

-ACA Azygos : 0.3-1%

-ACA bihmisphrique

-Bifurcation prcoce de A2

5-20%

RARES

VARIANTES DE LACoA

ACoA A1 A2-A5

-Plexulaire-En Y, en V -Double


-Hypoplasie : 6-16%



-Absence






-ACA bihmisphrique


5-20%

RARES

ACoA PLEXULAIRE

Par rgression incomplte du plexus communicant antrieur.

Axial MIP VR vue postrieure VR vue postrolatralezoome

ACoA en Y


Axial MIP VR vue postrieure VR vue antrieureet zoome

ACoA DOUBLE


Coronal MIP VR VR vue antrieure vue antro-latrale droite

Ici associe une hypoplasie de A1 et un anvrysme de la terminaison carotidienne.

ABSENCE OU HYPOPLASIE DE ACoA

Par rgression anormale de lACoA lors du processus de rgression du plexuscommunicant antrieur.

Ici absence complte en angioscanner.

Axial MIP VR vue antrieure VR vue postrieureet zoome

Axial MIP Coronal MIP VR vue postrieure

Accolement simple des ACA avec communication sans vritablement prsence dun vaisseau communicant antrieur.

VARIANTES DU SEGMENT A1

ACoA A1 A2-A5



-Hypoplasie : 6-16%



-Absence






-ACA bihmisphrique


5-20%

RARES

HYPOPLASIE DE A1

Par rgression anormale du segment A1.Ici hypoplasie de A1 droite.Le flux de A2 droite provient principalement de A1 gauche via lACoA.

Coronal MIP VR vue postrieure VR vue postro-suprieure

FENESTRATION DE A1

Origine discute : - rgression incomplte de vaisseaux prcurseurs- duplication partielle- passage dune structure non vasculaire au travers des vaisseaux prcurseurs.

Coronal MIP VR VRvue antrieure vue latrale droite

Ici, fenestration de la jonction A1-A2 droite.Associe une fenestration de M1 droite.

ABSENCE DE A1

Axial MIP VR vue postrieure VR vue latrale gauche

Par rgression anormale de A1.

ACM ACCESSOIRE

Coronal MIP VR VR vue postrieure vue postro-latrale droite

Mcanisme non connu.Ici, tronc commun de A1 et de lACM accessoire.LACM accessoire peut galement natre directement de A1 ou de A2.

Ici associe une hypoplasie de A1 droite et un anvrysme de lACoA.

ORIGINE BASSE AVEC TRAJET INFRA-OPTIQUE

Par anomalie de lembryognse de lA. Ophtalmique.

A1 nat de la CI, quelques millimtres au-dessus de son mergence du sinus caverneux (au niveau de la naissance habituelle de lA. Ophtalmique).Puis se place la partie antrieure du chiasma optique.

Nerf Optique Droit

Images IRM 1.5 Tesla. Axial T2.

A1

ORIGINE BASSE AVEC TRAJET INFRA-OPTIQUE

Coronal MIP VR vue antrieure VR vue suprieure

Images IRM 1.5T3D TOF

Ici, associe une hypoplasie de A1 controlatrale et une ACoA plexulaire.

VARIANTES DES SEGMENTS A2 A5

ACoA A1 A2-A5



-Hypoplasie : 6-16%



-Absence






-ACA bihmisphrique


5-20%

RARES

VARIANTES DES SEGMENTS A2-A5

Parfois difficiles diffrencier les unes des autres.Nombreuses variantes possibles.On peut schmatiser les diffrentes variantes (de faon non exhaustive).

ANATOMIE MODALE

A1

A2

CM PC PC CM

CM : Artre Calloso-Marginale

PC : Artre PriCalleuse

AMCC Tronc ACA ACA Bifurcation Commun des ACA Azygos Bihmisphrique prcoce de A2

ACoA

A2 TRIPLE OU ACA ACCESSOIRE

Sagittal MIP VR VR vue latrale gauche vue antro-infrieure

Par absence de rgression de lAMCC.

Ici, associe une fenestration de lorigine de A2 droite.

TRONC COMMUN DES ACA

Par fusion de 2 segments artriels vascularisant le mme territoire.De longueur variable. Au maximum : ACA azygos (limite = genou du corps calleux).

Exemple 1:Coronal MIP

Exemple 2 :Sagittal MIP

VR vue antrieure

VR vue latrale gauche

Ici associ un anvrysme bilob de la bifurcation du tronc commun.

ACA AZYGOS

Sagittal MIP VR vue latrale gauche VR vue antrieure

Reconstructions partir dun angioscanner des TSA Low Dose.

ACA unique bihmisphrique.Division situe audel du genou du corps calleux.

ACA BIHEMISPHERIQUE

= Participation dune ACA la vascularisation de lhmisphre controlatralpar persistance de vaisseaux du plexus communicant antrieur.

Dune simple branche destine controlatrale jusqu un quivalent dACA Azygos.

Impossible de les dcrire toutes de faon exhaustive.

Importantes reconnatre en cas de prise en charge majeure des 2 hmisphrespar une mme ACA.

Sagittal MIP VR vue latrale gauche VR vue antrieure

Artre Pricalleuse bi-hmisphrique issue de A2 gauche.Hypoplasie de A1 droite.A2 droite Artre Callosomarginale droite.

A2 gauche a un territoire presque entirement bihmisphrique.ACA droite A. orbito-frontale et A. polaire frontale droites.A1 droite hypoplasique.

Sagittal MIP VR vues latrales gauche et droite

BIFURCATION PRECOCE DE A2

Par persistance anormale de vaisseaux du plexus communicant.

Ici, bifurcation prcoce de A2 droite correspondant un quivalent dartre calloso-marginale et vascularisant le territoire polaire frontal et frontal mdial.

Sagittal MIP VR vue latrale droite VR vue latrale gauche

EN CONCLUSION

Les variantes anatomiques du complexe antrieur du CABC sont :- frquentes- frquemment associes des anvrysmes du complexe antrieur.

Connatre lembryologie et lanatomie modale du complexe antrieur du CABC permet de mieux comprendre ces variations anatomiques.

Les principales variantes sont visibles en angioscanner multidtecteurs.

Savoir les reconnatre et les dcrire permet :- de ne pas dcrire par excs des images daddition ou docclusion vasculaire- daider la dcision thrapeutique.

REFERENCESBracard S, Roland J, Picard L. Variations des artres de lencphale. Les vaisseaux du nvraxe : anatomie et pathologie (livre 1).

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