Version de Word (.doc)

Formulaire de demande Attention!

S'il vous plaît noter que seulement les candidatures soumises en ligne seront considérés pour l'évaluation. La version de Word (.doc) de la demande qui a été mise à disposition est destinée à faciliter la préparation de l'information et des documents à inclure dans la demande.

Nous vous recommandons d'effectuer les opérations suivantes:1. Remplissez tous les champs dans la version Word;2. Accédez au formulaire d'inscription en suivant les étapes présentés;3. Utilisez la fonctionnalité Copier + Coller pour transférer les données remplis dans le Word version vers le formulaire en ligne.

Veuillez remplir ce formulaire de demande avec tous les documents et informations nécessaires. Toute erreur en remplissant ce formulaire, intentionnelle ou non, pourra conduire au rejet de la demande et également à l'exclusion immédiate du projet, sans aucune possibilité de contestation.

1. Informations personnelles

Données personnelles du candidat

Nom

Prénom Date de naissance (Année-Mois-Jour)Lieu de naissanceGenre ◻ Masculin ◻ FémininPièce d'identité / Passeport(au moins un)

N.º de la Pièce d'Identité:

N.º du Passeport:

Adresse permanenteCette adresse sera utilisée pour l'envoi de documents officiels en cas de sélection. Vous devez nous communiquer les informations complètes et l'adresse la plus adéquate. Tout problème durant l'envoi des documents résultant d'une information erronée ou insuffisante survenu dans cette section devra être ré-envoyée avec un paiement, par le candidat, suivant les dépenses associées.

L'adresse ne doit pas être traduite

N.º et rue

Code postalVille

1/25

Pays

ContactsTous les détails concernant la soumission de candidature sera exclusivement communiquer par e-mail. Au cas où il est impossible de contacter le candidat de cette manière, la demande sera considérée comme non valide et sera immédiatement rejetée du projet, sans possibilité de contestation.

Téléphone

E-mail principalE-mail alternatif

Veuillez nous communiquer votre propre adresse e-mail plutôt que celle de vos camarades également inscrits. Les résultats vous seront donc envoyés à votre adresse.

Informations complémentairesJe déclare ne pas avoir résidé ni accomplis mon activité principale (études, travail, etc) pendant plus d'un total de 12 mois au cours des cinq dernières années dans l'un des pays européens.

Comment avez-vous pris connaissance du projet?

Avez-vous soumis simultanément un dossier de candidature pour avoir d'autres aides financières (Projet financé par l'Union Européenne ou un autre)?

◻ Oui ◻ Non

Si oui, spécifier le soutien financier, s'il vous plaît.

Êtes-vous dans une situation socio-économique particulièrement sensible?

Si oui, veuillez télécharger dans la section 10 (obligatoire), le document officiel (daté, signé et timbré par l'organisme émetteur) qui prouve votre situation financière délicate. Si vous ne le faites pas, nous ne vous considérons pas comme ayant une situation économique vulnérable.

◻ Oui ◻ Non

Avez-vous un handicap physique? ◻ Oui ◻ NonSi oui, spécifier le handicap physique, s'il vous plaît.

Veuillez télécharger dans la section 10 (obligatoire) le document prouvant votre handicap physique. Par exemple,

2/25

une déclaration sur l'honneur de votre médecin ou un certificat médical récent, etc.... Si vous ne le faites pas, nous ne vous considérons pas comme étant atteint d'un handicap physique.

3/25

2. Institution d'origineÉtablissement où vous avez effectué votre précédente formation. Cela doit être un établissement éligible.

Identification de l'institution d'origineIl faut fournir une preuve écrite du soutien indiqué dans la section 10 de ce formulaire

Nom officiel de l'institution d'originePays

Identification de l'entité / de la personne qui soutien votre candidature à l'institution d'origine.

Faculté/École DépartementNom de la personne responsable Poste de la personne responsableE-mail de la personne responsableAutre contact

Au cas où vous êtes actuellement intégré dans un programme / ou suivi des cours au sein de votre institution d'origine, veuillez nous indiquer:

L'intitulé du programme auquel vous êtes actuellement intégréSujet du programme ou études que vous intégrer actuellementAu cas où vous êtes intégré dans un travail de recherche, veuillez indiquer l'intitulé ou le titre du travail

4/25

3. Formation académiqueVeuillez indiquer la principale formation académique/qualifications développés jusqu'ici, qui relève de cette demande, en commençant par le plus récent d’entres eux. Incluez seulement les formations académiques achevées en enseignement supérieur.

Toutes les qualifications devront être vérifiées à travers le téléchargement des copies des documents officiels de ce formulaire section 10.

a)

Diplôme universitaire obtenu / formation développéeÉtat actuel ◻ En cours

(Veuillez prêter attention au fait que vous devez mettre à jour en section 10 le certificat/déclaration d'inscription au programme)

◻ Terminé(Veuillez prêter attention au fait que vous deviez mettre à jour le certificat qui conclu votre cursus)

TitreInstitution PaysDate d'obtention du diplôme (Année-Mois)Note obtenueNote maximum

b)




TitreInstitution Pays

5/25

Date d'obtention du diplôme (Année-Mois)Note obtenueNote maximum

c)





d)





6/25

e)





f)





g)

Diplôme universitaire obtenu / formation développée

7/25

État actuel ◻ En cours(Veuillez prêter attention au fait que vous devez mettre à jour en section 10 le certificat/déclaration d'inscription au programme)



h)





8/25

4. Expérience professionnelleIndiquez la nature de votre précédente expérience professionnelle, surtout, ceux qui ont un rapport avec votre proposition de formation.Si vous n'avez pas d'expérience professionnelle, il suffit de cliquer sur [Enregistrer] sans indiquer la information.

Indiquez votre principale activité du moment ◻ Étudiant◻ Professeur/Personnel académique (temps complet)◻ Chercheur (avec un lien permanent avec l’établissement de base) ◻ Personnel administratif au sein d'un établissement admissible (avec un lien permanent avec l'établissement de base)◻ Autre

Département / serviceUnité (si possible)Position (si possible)Degré scientifique (si possible)

Veuillez décrire, si vous en avez eu, vos expériences professionnelles.:

(2500 caractères máx.)

Veuillez décrire brièvement toutes vos autres expériences professionnelles, en particulier celles

9/25

en rapport avec votre mobilité.:


10/25

5. Compétences linguistiquesLangue maternelle Autre

D'autres langues

a)

LangueCompréhensionLectureÉcriteExpression orale

b)


c)


11/25

6. PublicationsSi vous avez déjà produit des publications scientifiques, indiquez-les, en donnant la priorité à celles qui sont liées à votre proposition de formation (maximum 5).

Les références doivent inclure: les auteurs, le titre, l'éditeur, la date de publication, le lieu de publication, le nombre de pages et d'autres données bibliographiques pertinentes.

Si vous n'avez pas de publications, il suffit de cliquer sur [Enregistrer] sans indiquer la formation.

a) (500 caractères máx.)

b) (500 caractères máx.)

c) (500 caractères máx.)

d) (500 caractères máx.)

12/25

e) (500 caractères máx.)

13/25

7. Proposition de mobilitéIndiquez le principal aspect de votre proposition de mobilité.

Le programme de mobilité proposé doit décrire le lien existant entres les activités que vous avez développées et ce que vous allez développer dans l'établissement d'accueil. Ce programme de mobilité sera utilisé par l'université d'accueil afin d'évaluer la pertinence et l'intérêt de cette implantation. La proposition de mobilité finale sera, en cas de sélection, articulée et définie par le boursier, le coordinateur et l'université d'accueil et, dans un cas spécifique, l'établissement d'origine.

Type de mobilité

Décrivez brièvement le programme de mobilité que vous voudrez développer à l'université d'accueil:


14/25

8. Institutions d'accueil proposéesPour augmenter vos chances de sélection, il serait préférable de choisir jusqu'a 3 établissement d'accueil. Cependant, les établissements partenaires pourront seulement sélectionnés les candidats les ayant choisis comme première option, rejetant les autres demandes.

Vous devrez attentivement choisir les établissements ayant pour aspect:- Domaine d'études/ où de travail- Langue utilisée (Vous devrez être sur de remplir les capacités langagières nécessaires, et si l'établissement en demande autant, vous devrez également télécharger vos certificats de compétences langagières comme mentionné dans la section 10)- Exigence minimale d'éligibilité- Durée de la mobilité (Peut varié selon les établissements)

Identification des universités d'accueil par ordre de priorité

1ère option au sein de l'université d'accueil:

Domaine d'études du projet que vous voulez développerDésignation officielle de l'option concernant l'université d'accueilOffre de mobilité à l'institution d'accueil Votre proposition de projet a-telle un lien entres vos deux établissements? ◻ Oui ◻ Non

Si oui, indiquer les références, s'il vous plaît.Avez-vous déjà établi un contact avec votre établissement d'accueil à propos de votre mobilité?

◻ Oui ◻ Non

Si oui, citer le nom de la personne contactée, s'il vous plaît.

2ème option au sein de l'université d'accueil



◻ Oui ◻ Non


15/25

3ème option au sein de l'université d'accueil



◻ Oui ◻ Non


16/25

9. Motivations et valeur ajoutéeExpliquez brièvement les raisons pour lesquelles vous voulez participer à ce projet et ce que cela pourra apporter à votre programme d'étude.

1ère option au sein de l'université d'accueilPourquoi avez-vous choisi cette institution?


Pourquoi avez-vous choisi ce type de mobilité?


Décrivez brièvement l'impact de votre programme de mobilité sur le développement de votre activité professionnelle.


Expliquez brièvement comment votre programme de mobilité pourrait-il contribuer au

17/25

développement des relations institutionnelles entre votre institution d’origine et les institutions d’accueil.

(1000 caractères máx.)Décrivez brièvement quel impact au niveau de la région/pays d’origine, attendez-vous à partir de votre participation dans ce projet.


2ème option au sein de l'université d'accueilPourquoi avez-vous choisi cette institution?



18/25




Expliquez brièvement comment votre programme de mobilité pourrait-il contribuer au développement des relations institutionnelles entre votre institution d’origine et les institutions d’accueil.


19/25

(1000 caractères máx.)3ème option au sein de l'université d'accueilPourquoi avez-vous choisi cette institution?






Expliquez brièvement comment votre programme de mobilité pourrait-il contribuer au développement des relations institutionnelles entre votre institution d’origine et les institutions d’accueil.

20/25



21/25

10. Envoi des documentsChaque fois qu'un document est considéré comme obligatoire doit être soumis en ligne. Le non respect de cette règle entraînera l'exclusion immédiate du candidat et de l'annulation de sa candidature, sans possibilité d'appel. Chaque document transféré doit avoir une taille maximale de 5 MB.

Les candidats doivent télécharger les documents suivants:

Photo(Obligatoire pour tous les candidats)

Vidéo(Optionnel)

Identité(Obligatoire pour tous les candidats)Documents d’identité. Doit être délivré par une autorité nationale, autrement ce dernier ne sera pas considéré comme valide et la demande sera annulée. Si votre pays ne peut pas vous délivré ce document pour quelconque raison, il est obligatoire de télécharger une copie de votre carte d’indenté dans ce champ.

Passeport(Optionnel)

Certificat de diplôme(Obligatoire pour Master complet, Doctorat (mobilité), Personnel académique, Personnel administratif)Certificat attestant que vous avez obtenu votre diplôme – doit être délivré par l’Université où le degré a été obtenu. Ce document doit être daté, signé et tamponné, autrement le document ne sera pas considéré comme valide et la demande sera annulée. Au cas où vous avez atteint plus d’un diplôme universitaire, il faut de scanné TOUS les documents.

Relevé de notes(Obligatoire pour Master complet)Doit être issue de l’établissement, détaillant tous les cours suivis, et les notes obtenus. Ce document doit être daté, signé et tamponné par l’institution, si ce n’est pas fait, il sera considéré comme non-valide et la demande sera aussitôt annulée. Veuillez noter que vous devez télécharger les relevés de notes de TOUTES les années d’études supérieures.

Soutien de l'institution d’origine(Obligatoire pour Groupe cible 1)Déclaration de soutien de votre institution d’origine - Ce document doit être daté, signé et tamponné par l’établissement, si ce n’est pas fait, il sera considéré comme non-valide et la demande sera aussitôt annulée. Ce document est obligatoire pour les candidats TG1. Les candidats TG2 et TG3 sont conseillés d’inclure cette déclaration de soutien, mais ce document n’est pas obligatoire.

22/25

Inscription dans le cursus(Obligatoire pour Doctorat (mobilité))Déclaration provenant de l’Université d’origine (partenaire) concernant l’inscription du demandeur dans le cursus.

Activité principale(Obligatoire pour Personnel académique, Personnel administratif)

Déclaration de l’institution d’origine (partenaire), contenant une brève description de l’activité principale du postulant. Ce dernier doit être daté, signé et tamponné, autrement le document ne sera pas considéré comme valide et la demande sera annulée.

Compétences langagières(Optionnel)Certificat de compétences langagières. Ce document doit être daté, signé et tamponné par l’institution d’origine: Si l’établissement auprès duquel vous postulez demande des compétences langagières spécifiques (Ex : Allemand ou Anglais) le téléchargement du certificat correspondant à la langue est nécessaire. Si ce document n’est pas téléchargé, votre demande sera immédiatement exclue du projet sans possibilité d’appel. Dans le cas où un candidat est d’un pays dont la langue officielle est le même parlé dans le pays d’accueil ou dans le cours du pays d’accueil, il ne sera pas nécessaire de télécharger le certificat de langue. Le candidat doit soumettre seulement sa propre déclaration confirmant qu’il maîtrise la langue pour cette raison.

Déclaration sur l’honneur(Obligatoire pour tous les candidats)Déclaration sur l’honneur de la part du demandeur. Ce document doit être daté et signé.(Télécharger exemple - candidat européen)(Télécharger exemple - candidat non européen)

Handicapé physique(Optionnel)Un document qui prouve votre statut d’handicapé physique. Par exemple : une déclaration sur l’honneur de votre médecin, examens médicaux récent etc… Si vous ne le faites pas, votre handicap ne sera pas mentionné dans votre candidature.

Situation économique vulnérable(Optionnel)Un document prouvant votre situation économique sensible. Il doit être daté, signé et tamponné par l’entité émettrice. Si vous ne le faites pas, votre situation économique vulnérable ne sera pas mentionnée dans votre candidature.

Réfugié ou asile(Optionnel)Un document qui prouve votre situation de réfugié politique ou d’asile. Ce document doit être délivré et reconnu par les autorités et doit également être daté, signé et tamponné par l’entité émettrice.

23/25

Autres documents(Optionnel)Tout autre document pouvant servir à l’inscription.

24/25

Je déclare que je n'ai pas résidé ou mené mon activité principale (études, travail, etc.) pendant plus de 12 mois au cours des cinq dernières années, dans l'un des Pays Européens.

Je déclare avoir donnée la permission de publier mon nom et prénom sur le site du projet, ou dans n'importe quel autre cliché, pour la diffusion du processus de sélection.

Je déclare sur l'honneur que les informations que j'ai communiquées sont vraies et correctes et que les documents téléchargés le sont également.

Je déclare savoir que, en tant que candidat, je dois fournir tous les documents pour prouver mon éligibilité pour ce projet. Au cas où je n'en fais pas autant, ma demande sera immédiatement et automatiquement exclue.

25/25