VERTEBROPLASTIE et

KYPHOPLASTIE

Diaporama réalisé à partir de la table ronde

de la SOFCOT organisée avec le GETROA

( 80° congrès S.O.F.C.O.T. novembre 2005)

Directeurs : A COTTEN, JY NORDIN

avec la participation de

A. GANGI , J.D. LAREDO, G. MAESTRETTI, C. ROUX , C. VALLEE

VERTÉBROPLASTIE

C’est l’injection percutanée de ciment au sein d’un corps vertébral fragilisé par un processus pathologique avec 2 buts:

→ Effet antalgique (rapide)

→ Stabilisation

VERTÉBROPLASTIE

Indications Fractures vertébrales pathologiques

Angiome vertébral

Métastases

Myélome

Granulome

Tassements ostéoporotiques douloureux

KYPHOPLASTIE C’est l’injection percutanée de ciment au sein d’un corps vertébral distendu préalablement à l’aide de ballonnets créant des cavités intrasomatiques

(Belkoff SM et al. Spine 2001, AJNR 2001)

Idem à la vertébroplastie :

Tassements vertébraux

Ostéoporose

Tumeurs

De plus :

Fractures traumatiques

Indications

Imagerie pour repérer la/ou des vertèbre(s) à injecter

Radio simple en décubitus

Radio en position debout ou assise (qui accentuant la cyphose)

IRM

Scintigraphie

TECHNIQUE DE LA VERTEBROPLASTIE

• Prémédication

• Anesthésie locale

• Manœuvres de correction de la déformation cyphosante • Abord postéro-latéral droit avec contrôle de l’aiguille

sous scopie

• Injection du ciment liquide sous contrôle radioscopique

Autres voies d’abord possibles

Thoraco-lombaire

- Postéro-latérale

- Transpédiculaire (1 ou 2 pédicules)

TECHNIQUE DE LA VERTEBROPLASTIE

Trans-orale Antéro-latérale

Cervicale

L’effet antalgique est rapide

La réduction de la cyphose - Est meilleure quand il y a un vide dans le corps vertébral

- Est inférieure à 5° dans 1/3 des cas

- Est supérieure à 5° dans 2/3 des cas (moyenne 6,5°)

Intérêts de la vertébroplastie• Effet antalgique rapide, arrêt des antalgiques • Déambulation J1• Hospitalisation courte • Bonne tolérance même chez les sujets âgés• Diminution de la cyphose• Faible coût

Méthode moins invasive que le chirurgie d’arthrodèse– Anesthésie Générale– Morbidité– Coût ++– Hospitalisation longue– Consolidation et guérison plusieurs mois – Non consolidation parfois

1/ Extravasation de ciment (PMMA)à l’origine de complications locales

2/ Complications générales Très rares Hypotension, embolie pulmonaire

Inconvénients de la vertébroplastie

- Soit avec baisse immédiate de la pression artérielle (2-5 secondes) : réaction neurogénique due à l’augmentation de la pression dans la moelle

- Soit avec baisse retardée de la pression artérielle (18-20 secondes) : embolie graisseuse ou de moelle osseuse

Inconvénients de la vertébroplastie• Extravasation de ciment (PMMA)

• Très fréquente : 30 à 72 %

• Parfaitement tolérée dans la grande majorité des cas

• Parfois source de complications

Inconvénients de la vertébroplastie• Extravasation de ciment (PMMA)

Espace pré-vertébral presque toujours asymptomatique

Canal rachidien bien tolérée le plus souvent

quand le ciment remplit la masse tumorale intracanalaire

Foramen - Risque de compression radiculaire - Risque lié à la chaleur du ciment

(Freezing)

Inconvénients de la vertébroplastie• Extravasation de ciment (PMMA)

Risque au niveau du disque augmente le risque de fractures adjacentes ?

Risque au niveau des Veines prévertébrales

bonne tolérance

risque d’embolie pulmonaire de PMMA

Veines épidurales et foraminales

risque de compression médullaire

Risque au niveau des artère métamérique et aorte

Inconvénients de la vertébroplastie• Extravasation de ciment (PMMA) et complications

• La destruction corticale• Masse épidurale• Une lésion très vascularisée• Un tassement important• Des erreurs techniques

- abord- injection de

ciment

Les compressions nerveuses sont favorisées par :

Taux des complications de la vertébroplastie liées à l’extravasation de ciment, selon l’étiologie

• Ostéoporose 1, 3 % (Compression médullaire : 0,1 %)

•Métastases 12 % (Compression médullaire : 0,3 %) (Compression radiculaire : 0,4 %)

•Hemangiomes 2, 5 %

Chiras J and Deramond H. Complications of vertebroplasty in a serie of 274 cases, 1997

Prévention des complications

- Sélection des patients

- Sens de la navigation sous écran

- Qualité du placement du patient

- Qualité de la fluoroscopie

- Sédation consciente

- La prévention nécessite des règles précises durant toutes les étapes

- préparation du patient et de la procédure

- mise en place du trocart

- injection du ciment : attention au moment de l’injection

avec un patient qui peut signaler des douleurs

• Troubles de la coagulation

• Fractures vertébrales sévères

(moins de 1/3 de la hauteur vertébrale)

• Nécessité dune équipe neurochirurgicale ou orthopédique prête à intervenir en cas de complications neurologiques

Contre-indications de la vertébroplastieContre-indications de la vertébroplastie

La vertébroplastie dans l’ostéoporose

• Doit être limitée aux tassements résistants au traitement médical plus de 3 mois

• Indication controversée :

risque de tassements sus et sous jacents?

Indications thérapeutiques

Auteur Patients (n)

VP (n) Degré d’amélioration

(%)

Suivi (mois)

Jensen et al.

Martin et al.

Cortet et al.

Cyteval et al.

Barr et al.

Grados et al.

29

11

16

21

38

25

47

40

20

23

70

34

Amélioration partielle ou totale : 97%

Amélioration complète : 89 %

Diminution douleur : 53%

Amélioration partielle ou totale : 100%

Amélioration partielle ou totale : 95 %

Diminution moyenne de la douleur : 54%

24 heures

14

6

6

18

48

RESULTATS DE LA VERTÉBROPLASTIE SUR RESULTATS DE LA VERTÉBROPLASTIE SUR

LA DOULEUR DANS L’OSTEOPOROSELA DOULEUR DANS L’OSTEOPOROSE RESULTATS DE LA VERTÉBROPLASTIE SUR RESULTATS DE LA VERTÉBROPLASTIE SUR

LA DOULEUR DANS L’OSTEOPOROSELA DOULEUR DANS L’OSTEOPOROSE

Vertébroplastie Kyphoplastie

Amélioration douleur Amélioration douleur

Stabilisation fracture Stabilisation fracture

Pas de restauration de la hauteur vertébrale

Tentative de restauration de la hauteur vertébrale (utilisation précoce ?)

Risque de fuite de ciment = important

Faible incidence des fuites extra-vertébrales

Utilisation difficile qd :

Plateaux vertébraux sous les pédicules

A effectuer en première intention qd cela est possible ?

COMPARAISON VERTEBRO / KYPHOLPLASTIECOMPARAISON VERTEBRO / KYPHOLPLASTIE

INDICATIONS DANS LES METASTASES

• Tumeur fragilisante et douloureuse– Tumeur limitée au corps vertébral– Tumeur invasive avec extension

paravertébrale

• Tumeur douloureuse sans risque de fracture

• Traitement tumoral• Complément de traitement chirurgical

PEDICULOPLASTIE

Série de A. GANGISérie de A. GANGI(Strasbourg(Strasbourg))

868 vertébroplasties (1989-2002) 868 vertébroplasties (1989-2002)

Age: 25-86 ansAge: 25-86 ans

2% ANGIOME2% ANGIOME

39% METASTASES et MYELOME39% METASTASES et MYELOME

59% OSTEOPOROSE59% OSTEOPOROSE

RESULTATSRESULTATS

Résultat Satisfaisant sur la douleur:Résultat Satisfaisant sur la douleur:• ANGIOME 73%ANGIOME 73%• TUMEUR 83%TUMEUR 83%• OSTEOPOROSE 87%OSTEOPOROSE 87%

Récidive locale post vertébroplastie < 5%Récidive locale post vertébroplastie < 5%(cancer rein, myélome)(cancer rein, myélome)

KYPHOPLASTIE

Kyphoplastie

Un ballonnet est gonflé dans le corps vertébral pour créer une cavité et lui

redonner de la hauteur

Kyphoplastie

Métastases d’hépatocarcinome

Etude prospective contrôlée non randomisée

• N = 60 patients (20 contrôles)• Douleur précise, depuis 1 an• Effets favorables

– hauteur vertébrale– évolution de la cyphose– douleur (EVA)– consommation d’antalgiques

• Pas d’effet– récidive fracturaire

• Pas de relation structure/clinique

KYPHOPLASTIEKYPHOPLASTIE

Kasperk et al, JBMR 2005

Avantages de la kyphoplastie

1. Création d’une cavité intracorporéale : Moins d’extravasation :

3 à 10% (K) versus 30 à 72% (V)

2. Restauration de la hauteur vertébrale

Diminution de l’angle de cyphose et du moment fléchissant

Diminution du risque de fracture des vertèbres adjacentes ?

Kyphoplastie : restauration de la hauteur vertébrale

• Gain moyen en hauteur : 3 mmLieberman et al (spine 2001)

• Gain moyen en angle : 9 °Phillips et al (Spine 2003)

Fonction de : - âge de la fracture- Fente pseudarthrosique

Fractures dans l’année suivant la vertébroplastie et la kyphoplastie

Toutes vertèbres Vertèbres adjacentes

Auteur

Témoins 30 % 12 % Kasperk et al

V 12 à 36 % 8 à 24% Lin et al

Uppin et al

Syed et al

K 12.5 % 6 % Kasperk et al

Kasperk et al, JBMR 2005

Kyphoplasties au phosphate de calcium dans le traitement des fractures

traumatiques.Trois ans d’expérience.

G.Maestretti - Ph.Otten

Clinique Orthopédique

Fribourg-Suisse

SOFCOT 2005

Position des canules

Position des ballons

Classification

Ligne de fracture

CT SCAN

Technique chirurgicale

• Anesthésie générale, prophylaxie antibiotique, écran de brillance de qualité

• Positionnement en décubitus ventral en lordose

• Approche percutanée trans ou extra-pédiculaire déterminée par: type de fracture, ligne et niveau

• Changement de la position du ballon fréquente (min.3mm des plateaux)

• Intra-opératoire vision 2 D “reconstruction mentale 3D”

• Haute pression à volume bas initialement PATIENCE !!

Etude prospective (8 /2002-8 /2003)

Patients 28 18M/10F Niveaux 33Age 38 17-64

Délai depuis le trauma 3.4 j 1-21

33 Niveaux : D11 4 D12 4 L1 6

L2 9 L3 7 L4 2 L5 1

Type : A1.1 3 A1.2 2

A3.1 7 A3.2 2

Critères d’inclusion

• Fractures type * A1, A2, A3.1, A3.2

sans déficit neurologique • D5-L5• Cyphose >15°, Fragment dans canal < 40%• Fracture < 3 semaine• Patients jeunes• Autres lésions associées

*Magerl & Harms (AO) Eur Spine J (1994) 3

Complications

• Aucune complication per-operatoire (hémodynamique & autre)

• Perforation paroi ant avec la canule 2 / 33

• Fuite ciment 6 / 33

Aucune conséquence clinique !

• Pas d’embolie veineuse

0

2.5

5

7.5

10

12.5

15

17.5

20

22.5

25

Pre Intra 24h 7d 2m 12m

28m

Evolution de la cyphose vertébrale

17

56 7

9 10

30m

9

PRE POST

3 y

1 AN

2 ANS

3 ANS

Pre Post 1y 3y

Conclusions sur la kyphoplastie

dans les fractures du rachis

Depuis 2002 > 60 patients ont été opéré par Kypholastie et CPC (Calcibon et depuis 2004 une partie avec KyphOS)

2 reprises faute d’indications

Les résultas clinique sont comparable auxtechniques habituelles

(conservatrices et opératoire)

Mais avec une réduction immédiate des douleurs un retour précoce au domicile, sport

et la reprise du même travail

La kyphoplastie seule peut être considérée comme une alternative valable aux autres techniques pour le traitement des fractures traumatiques type A

Dans les A3.3 ,B ou C doit être associées à instrumentation postérieure

Permet une reconstruction optimale de la colonne antérieure

Le problème reste lié aux ciments CPC or PMMA ? PMMA>50 ans CPC+BMP??

Le Calcibon est difficile d‘utilisation et nécessite un apprentissage pour la kyphoplastie

Des nouveaux CPC mieux adaptés sont à l`étude

Conclusions générales

Nécessité d’études randomisées

TémoinVertébroplastie

Kyphoplastie

Dans les différents domaines d’application