Victoria , Cas de médecine fiction

Service de pathologie InfectieuseCH Laennec Creil

Dr François CORDIER

Tous présents sauf Dr F Cordier exceptionnellement

excusé

Victoria 34 ans séropositive connue depuis 3 ansSous ARV depuis 3 ans , Nadir cd4: 1305/mm3

Traitement actuel : ATRIPLA powerisé (nouvelle formule 1 suppo par trimestre ) Indétectable CV < 10-3 cp/ml, CD4 1740/mm3 (66 %)

avec CD4 DNA-viral ex : 30 %

Vit en couple sable depuis 2 ans avec Maurice 74 ans ( séronégatif) Pas d’enfants , pas désir de Grossesse.

Ils décident de stopper les Préservatifs qu’ils ne supportent plus … (y compris les Préservatifs à sustentation magnétique )Ils vous en parlent , vous êtes d’accord ! ( consensus IAS 2013)

Par contre Victoria souhaite absolument une contraception .

Que proposez-vous ?

Début tt lors de la

découverte ( CROI 2015)

Elle ne fume Plus depuis 1 an ( passage du paquet à 50 MerKel )Son Cholestérol est Normal depuis qu’ elle a bénéficié d’une thérapie génique minute , il y a 6 mois environ.

Oui, Oui d

epuis 2012…

Euh….Elle Vient juste de rajouter que ce matin à 2h40 ils ont eu un rapport non

protégé ( Maurice était en forme), et qu’elle est probablement en période

ovulatoire Quelle CAT URGENTE ?

Yeni 2010

éfficacité NORLEVO ( lévonorgestrel) diminuée par EFZ ou NVP

Doubler la dose ( 2 cp )

Ou 2 x 2 cp EE 50 gamma …

Contraception d’urgence

Contraception « non urgente »

Contraception Oestroprogestative

°Selon reco US EFZ, NVP,IP ( sauf ATZ) dim [Progestatifs]Donc autre méthode que OP

ou méthode complémentaire

° Par ailleurs exposition aux IP est associée au risque IDM, le VIH lui mm augmente le risque CV, les OP augmentent le risque artériel Thromboembolique chez le F à risque (tabac , HTA Surpoids…)

Ne prescrire OP que si risques maitrisés et avant 35 ans

° les OP augm. le risque du cancer col ATTENTION chez les F. HIV+ et risque de dysplasie…

° données troublantes sur l’augmentation excrétion virale dans le compartiment génital des F. sous OP

Contraception orale Progestative

Microprogestatifs baisse du HDL

augm. de l’insulino R

augmentation CV dans les sécrétions génitales

Risque de spottings et/ou métrorragies augm. risque transmission

Contraception par medroxyprogesterone IM

Pas d’interaction avec ARV, était intéressante jusqu'à

La publi. du Lancet ….

Implant Contraceptif

Interaction entre l’etonogestrel et INNI et IP Dim. Efficacité3 G rapportées Augm. Risque spotting

A déconseiller

DIU

Vih , pas plus de R d’infection génitale hautePas d’augmentation de la Cv dans les sécrétion G.20 % des F ont une amenorrhée et les autres diminution Volume et durée des R

METHODE A RECOMMANDER EN PREMIERE INTENTION

Pour Victoria, en urgence un drone utérin en capsule vaginale

Pour Maurice, sans se presser, un slip Chauffant de 3ème

Génération !

Pour notre couple , ils en ont décidé autrement:

Merci , à Victoria et Maurice

.

Paula Cannon (Univer. De Californie) à mis au point des souris humanisées ( on a inséré des gènes humains, pour l’étude du VIH). Mise au point de nucléases au doigts de Zn ( ciseaux moléculaires ) supprimer des gênes codant pour les co- récepteurs CCR5: pas de porte pas d’entrée !

Essai en cours publi CROI 2010:

4 % des C. souches Modifiées …

Des Souris et des Hommes ou Paula au mains de Zinc

Diagram showing a pair of ZFNs bound to DNA. The sequence shown is that of the synthetic

QQR target.

Morton J et al. PNAS 2006;103:16370-16375

©2006 by National Academy of Sciences

Chez l’Homme « ciseaux à CCR5 » Quest Clinical Research

6 patient vih+ ,traités , indétectables

Phase I , pas sur C souches mais directement sur CD4.

par Aphérèse : une séance peu produire 10 à 30 milliards de CD4, 25 % des cd4 modifiés par les doigts de zn : ne présentaient plus de CCR5 !

Au bout de 3 mois il y avait 1.6 % de cellules modifiés

Et 5 patients sur 6 CD4 augmentés