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Mathilde Delespine
VIOLENCES FAITES AUX
FEMMES et
PERINATALITE :
COMPRENDRE POUR
LES AIDER A AGIR
Appréhender la problématique des
violences faites aux femmes
Repérer une situation de violence
Elaborer une prise en charge
Contenu
« La menace ou l’utilisation intentionnelle
de la force physique ou du pouvoir contre
soi-même, contre autrui ou contre un
groupe ou une communauté qui entraîne ou
risque fortement d’entraîner un
traumatisme, un décès, des dommages
psychologiques, un mal développement ou
des privations »
Définition de la violence par l’OMS
« Doit être considéré comme violent tout comportement humain ayant pour objet ou pour effet1
de détruire une (ou plusieurs) victime(s) ou du moins de l'atteindre dans son intégrité physique, psychologique, symbolique2 avec ou non une composante sexuelle associée3. »
1 Ayant pour objet ou pour effet = volontaire ou involontaire (exemple : accident de la voie publique)
2 Symbolique = atteinte pour ce que la victime représente (ex : violence sexiste, raciste, homophobe)
3Une même violence, accompagnée d'une composante sexuelle a un effet spécifique sur la victime car elle met en cause l'intimité même de la personne
Définition de la violence par le Pr.
Michel Debout
« Tout acte de violence dirigé contre le sexe féminin, et causant ou pouvant
causer aux femmes un préjudice ou des souffrances physiques, sexuelles ou
psychologiques, y compris la menace de tels actes, la contrainte ou la privation arbitraire de liberté, que ce soit dans la
vie publique ou dans la vie privée »
(Déclaration de l'ONU sur l'Elimination de la violence contre les femmes – novembre 1993)
Définition des violences faites aux
femmes par les Nations Unies
Le conflit implique interaction, un débat - Il est à même d’entraîner une
négociation et de faire évoluer les points de vue dans une relation
d’égalité.
La violence conjugale est un processus de domination au cours duquel l’un
des deux conjoints installe et exerce une emprise sur l’autre en usant :
«.. de tromperie, de séduction, de menaces, de contraintes ou de tout autre moyen à
l’encontre de toute femme et ayant pour but et pour effet :
de l'intimider, de la punir, ou de l'humilier,
ou de la maintenir dans des rôles stéréotypés liés à son sexe,
ou de lui refuser sa dignité humaine, son autonomie sexuelle, son intégrité physique,
mentale et morale,
ou d'ébranler sa sécurité personnelle, son amour-propre, sa personnalité,
ou de diminuer ses capacités physiques ou intellectuelles."
(Définition de l’ONU).
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Distinguer le conflit de la violence
Violences conjugales
→ Une femme sur dix (ENVEFF 2000)
Chaque année 201 000 femmes âgées de 18 à 59 ans sont victimes de violences physiques et/ou sexuelles de la part de leur partenaire intime ancien ou actuel (1,2%).
Parmi elles, 16% déclarent avoir déposé une plainte en gendarmerie ou en commissariat de police suite à ces violences. (ONDRP-Insee 2010-12)
→ Tous les deux jours 1/2, une femme meurt (30% des homicides en France)
En 2102 : 166 pour les femmes et 31 pour les hommes décédés dans le cadre de violences au sein du couple, 25 enfants sont décédés, tués par un parent ou beau-parent.
Viols ou tentative de viol→ 83 000 femmes 18-59 ans chaque année.
Dans plus de 8 cas sur 10, ces agressions ont été perpétrées par une personne connue de la victime. Dans environ 30% des cas, par le conjoint.
Seules 11% des victimes ont porté plainte
Epidémiologie
Agressions sexuelles → 20,4% des femmes et 6,8% des hommes âgés de 18 à 69 ans. (attouchements, tentatives de rapport forcé ou rapports forcés) au cours de leur vie. (INSERM-INED, 2006)
MSF→ Environ 53 000 femmes adultes (hypothèse moyenne). Neuf victimes sur dix ont été excisées avant l’âge de 10 ans. (INED 2007)
Milieu professionnel → 20 % (ENVEFF 2000)
Espace public → 15%
Mariage forcé 8000 adolescentes en sont menacées
Epidémiologie
Psychologique
Verbale
→ Créer une tension insupportable,
maintenir un climat de peur et
d’insécurité.
Economique
Administrative
Physique
Sexuelle
Les différentes formes
Mutilations sexuelles féminines
Mariage forcé
Les différentes formes
Le couple
La famille
Le milieu professionnel
Les espaces publiques
La prostitution
Les différents contextes
Les mécanismes neurobiologiques
Le vécu des femmes violentées
Le cycle de la violence conjugale
Les types de rupture dans la violence
conjugale
Les mécanismes comportementaux
de la violence
Les 3 parties du cerveau :
Mécanismes neurobiologiques:
Cortex : langage,
écriture, logique,
temporalité,
contextualité
Système limbique :
émotions
Cerveau reptilien :
fonctions vitales
Thalamus
Hippocampe
CORTEXpréfrontal et
cingulaire
Voie rapide
REPONSE EMOTIONNELLE
AHHcortisol
SNAadrénaline
Voie lente
Amygdale cérébraleE S
Evénèment Stressant
Médullo-surrénale
Cortico-surrénale
Mécanismes neurobiologiques :
Physiologie et modèle biologique du stress
Amygdale cérébrale
REPONSE EMOTIONNELLE
AHHCortisol +++
SNAAdrénaline +++
Absence de modulation par l’hippocampe > absence d’extinction de l’amygdale > survoltage > un court circuit de la réponse émotionnelle et voie haute
DISSOCIATIONanesthésie émotionnelle
survoltage
< Thalamus
Les endorphines et des drogues kétamine likes (antagonistes des récepteurs NMDA*) coupent les voies efférentes de l’amygdale
VOIE HAUTE
L’événement traumatique
*N-Methyl-D-aspartate
Médullo-surrénale
Cortico-surrénale
Mécanismes neurobiologiques :
(!) Violence (!)
→ stress extrême + forte réponse émotionnelle
→ risque vital par ‟survoltage”
↨ pour l’éviter : circuit neuronal ‟disjoncte” :
↔ réponse émotionnelle éteinte
↔ état dissociatif
↔ mémoire traumatique pouvant être réactivée par rappel des violences → état de détresse
Mécanismes neurobiologiques :
Pour éviter de déclencher cette mémoire
traumatique :
1. Conduites d’évitement
2. Conduites dissociantes = réenclenchent la disjonction du circuit émotionnel en augmentant le niveau de stress
→ diminue l’angoisse
→ recharge la mémoire traumatique
Mécanismes neurobiologiques :
Ces conduites sont déroutantes pour la
victime et son entourage
→ forte culpabilité de la victime alors que :
‟elles sont des conséquences normales à
des situations anormales, les violences”
Mécanismes neurobiologiques :
Cycle de la violence conjugale
Cycle de la violence conjugale
C’est le calme avant la récidive.
L’agresseur constate qu’aucune conséquence
dommageable pour lui n’a découlé de ses
actes violents.
Il teste son impunité.
Le climat de domination se réinstalle.
Violences psychologiques et verbales
reprennent et le cycle recommence
Les femmes vivent des situations émotives gravement perturbantes provoquant
une série de répercussions :
1. Perte de l’estime de soi
2. Sentiments contradictoires envers l’agresseur
Amour et agressivité
Espoir et attachement affectif
Terreur
3. Anxiété de la rupture et du départ
Responsabilisation quant à l’échec conjugal et familial
Prise en charge des enfants
4. Pressions de l’entourage
Culpabilisation autour du statut de victime et de l’échec conjugal
Reproches quant à la conduite adoptée
Demandes irréalistes : "tu n’as qu’à…, "il faut que tu fasses ça"
Vécu des femmes violentées
5. Conséquences du départ
Économiques
Sociales
Affectives
Familiales
professionnelles
6.Absence d’appuis
Amicaux
Juridiques
sociaux
7. Méconnaissance et sous-information
de ses droits personnels
des recours
des possibilités
Vécu des femmes violentées
Les types de ruptures
Rupture rapide qui s’effectue dès les premières
manifestations de la violence
Rupture différée, à contrecœur, après plusieurs
années de violence, « après avoir tout essayé »
Rupture évolutive qui s’effectue à travers une
succession de départs et de retours, de séparation et de
retrouvailles. Pour les femmes sous l’emprise d’un
conjoint violent, ce mode de rupture est le plus fréquent
et permet :
• d’expérimenter les ressources existantes
• de retrouver sa capacité d’autonomie
• de tester la solitude
• de découvrir la sécurité
• de vérifier ses capacités à vivre et à s’organiser seule
Lésions traumatiques directes liées aux
violences physiques
Conséquences psycho traumatiques
→ lourdes répercussions sur la santé
→ risque vital
Les conséquences de la violence
sur la santé
La violence entraînent à court et long terme de
graves problèmes de santé physique, mentale,
sexuelle et génésique pour les victimes et leurs
enfants et elles ont de ce fait des coûts sociaux et
économiques élevés.
La violence à l’encontre des femmes peut avoir une
issue mortelle, qu’il s’agisse d’homicides ou de
suicides.
Elle peut entraîner des traumatismes - 42% des
femmes victimes de violence conjugales signalent
des blessures consécutives à l’acte.
Les conséquences de la violence
sur la santé (OMS)
Deux fois plus de risque de dépressions et
d’alcoolisme mais aussi des états de stress post-
traumatique, des troubles du sommeil, de
l’alimentation, des troubles psychiques et des
tentatives de suicide.
Des céphalées, des lombalgies, des douleurs
abdominales, des fibromyalgies, des troubles
digestifs, une mobilité réduite et un mauvais état de
santé général.
Les conséquences de la violence
sur la santé (OMS)
La violence sexuelle, en particulier pendant
l’enfance, peut entraîner une augmentation du
tabagisme, l’usage abusif de drogues et d’alcool et
des comportements sexuels à risque à un stade
ultérieur de la vie. On l’associe aussi à une
tendance à recourir à la violence ou à être victime
de violences.
Les conséquences de la violence
sur la santé (OMS)
La violence d’un partenaire intime et la violence
sexuelle peuvent entraîner des grossesses non
désirées, des avortements provoqués (x2), des
problèmes gynécologiques et des infections sexuellement transmissibles (x1,5), dont le VIH.
La violence d’un partenaire intime pendant une
grossesse augmente aussi la probabilité de fausse
couche, de naissance d’enfants mort nés,
d’accouchement prématuré et d’insuffisance
pondérale à la naissance. De plus on retrouve un
suivi inadapté, des addictions, une relation mère-
enfant difficile, un risque accru de dépression du PP
et un retentissement grave sur les enfants.
Les conséquences de la violence en
périnatalité (OMS)
Pathologies organiques (Silverman, 2006):
métrorragies (+90%), infections urinaires et
vomissements incoercibles (+60%), anémie
fausse couche, menaces ou accouchement
prématuré, rupture prématuré des membranes
(+60%)
diabète et hyper tension artérielle (+40%)
hématome rétro placentaire, retard de croissance
intra utérin.
Les conséquences de la violence en
périnatalité
Thèse SOS Femmes 93 par H. Joudrier
28 femmes victimes : 62 grossesses
- 23% accouchements prématurés (vs 7%)
- 18% fausses couches (vs 2%)
- 7% accouchements domicile (vs 2‰)
Toutes ont subi des violences pendant la
grossesse :
- 28% ont eu des coups sur le ventre
- 82% ont subi des violences sexuelles
Les conséquences de la violence en
périnatalité
La grossesse est un facteur déclenchant ou
aggravant
des violences préexistantes :
- Dans le couple apparaît souvent au 2ème trimestre
ou juste après la naissance.
- Réactivation des traumatismes de violences passées
- Au travail : vulnérabilité particulière
Les conséquences de grossesse sur
la vulnérabilité
→Impact des violences sur les enfants
Les enfants grandissant dans des familles où sévit
la violence du partenaire intime peuvent souffrir de
tout un éventail de troubles comportementaux et
émotionnels susceptibles de les amener
ultérieurement à commettre des actes violents ou à
en être victime.
On a également associé à la violence du partenaire
intime des taux plus élevés de morbidité et de
mortalité chez les nourrissons et les enfants
(maladies diarrhéiques ou malnutrition par
exemple)
Approche systémique et clinique de
la violence : la famille et la fratrie
Aspects législatifsInfraction Juridiction
compétente
Amende et peine Délai de
prescription
Crime (meurtre,
viol, acte
terroriste)
Cours d’assises Au moins 3 750 €
De 15 à 30 ans (ou
perpétuité)
Contraintes diverses
10 ans
Délits (vol, abus
de biens sociaux,
discrimination,
abandon de
famille,
harcèlement
moral, agression
sexuelle, homicide
involontaire)
Tribunal
Correctionnel
Au moins 3 750 €
2 mois à 10 ans
Stage de citoyenneté
TIG
Contraintes diverses
3 ans
Contravention
(stationnement
irrégulier, outrage
au drapeau, coups
et blessures avec
ITT < 8 jours)
Juge de
proximité (1ère-
4ème classe) ou
Tribunal de
police (5ème
classe)
1 500 € maximum
3 000 € en cas de récidive
Peines de sanction-
réparation, peines
privatives ou restrictives de
droit
1 an
Depuis 1992 : Qualité de conjoint ou concubin
constitue une circonstance aggravante des
« atteintes volontaires à l’intégrité de la
personne » qui, même sans ITT sont un délit.
Depuis 2006, les pacsés, et les « ex » sont
aussi concernés. D’autres infractions sont
concernées (meurtres, viols et autres
agressions sexuelles)
Aspects législatifs : La loi avance
Création d’une ordonnance de protection des
victimes : prononcée par le juge aux affaires
familiales en urgence
→ évincer du domicile familial l’auteur
→ relogement pour la mettre hors de portée de
son conjoint tout en statuant provisoirement
sur la garde des enfants.
→ petit film de l’association Libre Terre des
femmes de 3’
Aspects législatifs : La loi du 09
juillet 2010
Adapte notre arsenal juridique à la diversité
des violences conjugales, grâce à des
dispositions novatrices :
Créer un délit de harcèlement psychologique
au sein du couple
Prend en compte les mariages forcés en
posant un principe simple : toutes les femmes
doivent être libres de choisir la vie qu’elles
souhaitent mener.
Aspects législatifs : La loi du 09
juillet 2010
Commission d’une infraction
Information des services de police et de gendarmeriePlainte de la victime, dénonciation d’un tiers, constat des forces de l’ordre
Enquête par les services de police ou de gendarmerieAuditions, confrontations, visite UMJ, …
Classement sans suite Poursuite du dossier Alternatives aux poursuites :Rappel à la loi, médiation pénale, injonction de soins
Ouverture d’une information judiciaireCrime, viol, torture et barbarie
Non lieu Cour d’assises
Tribunal correctionnel pour les délits
Condamnation Relaxe
La procédure judiciaire
La plainte dans les commissariats
Le renseignement judicaire dans les
gendarmeries
La main courante
→Le guichet unique
Le dépôt de plainte par la victime
Phase pénale• Hébergement en urgence : bon d’hôtel 115 ou
service de mise en sécurité (SMS) via SOS Femmes 93
• Téléphone d’alerte pour les femmes en très grand danger :
• L’accompagnement social et psychologique des victimes par un intervenant spécialisé au sein des commissariats et des brigades
Phase civileL’ordonnance de protectionLa mesure d’accompagnement protégée
La protection des victimes
La responsabilité
Le certificat médical
Le signalement
Le rapport en vue d’une RPP ou d’une IP
La réglementation spécifique à la
profession
Le code de déontologie
Devoir de
respect du
secret établi
en faveur des
patientes, pour
tout ce qu’elles
ont pu
connaître dans
le cadre de
leur exercice.
Devoir d’intervenir en cas de «danger
immédiat » et pour protéger les
patients victimes de sévices.
→Mineure ou majeure d’accord :
signalement possible
→Majeure et désaccord : signalement
possible seulement si « personne
qui n’est pas en mesure de se
protéger en raison de son état
physique ou psychique » sans
préciser l’état de grossesse : flou !
Secret professionnel Protection patientes et NN
Art R 4127 – 4 du Code de la santé publique
Champ du secret médical
Sanction du non respect du secret médicalArticle 226-13 du Code pénal : La révélation d'une
information à caractère secret
Art L1110-4 du Code de la santé publique ; Le fait
d'obtenir ou de tenter d'obtenir la communication
d’informations à caractère secret
=> un an d'emprisonnement et de 15 000 euros
d'amende
Le secret médical
Le signalement au Procureur de la République
Sans le consentement de la victime : si celle-ci est majeure mais n’est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique
Avec le consentement de la victime : si elle est majeure et n’est pas en position de vulnérabilité au sens où l’entend la loi
Contenu du signalement
Signalement effectué par tout moyen
Absence de sanction disciplinaire ou pénale à l’égard du praticien qui dénonce
Les dérogations au secret médical :
personnes majeurs
1. La situation nécessite une protection judiciaire sans délai
Faire un signalement au Procureur de la Républiquedu TGI du lieu de résidence habituel du mineur.
2. Le risque existe mais n’est pas imminentTransmettre à la cellule départementale de recueil et
d'évaluation de l'information préoccupante (CRIP)toute information concernant un mineur en dangerou risquant de l’être
Le contenu de la transmission La transmission en pratique
Les dérogations au secret médical :
personnes mineurs
Les constatations par un médecin de l’UMJ
La qualité d’expert judiciaire
La détermination de l’infraction relevée à l’encontre de l’auteur
Les constatations hors réquisitions judiciairesConsultation chez un médecin immédiatement après les
faits
La constitution de preuve
Le contenu des constatations : faits, propos rapportés par la victime, description très détaillée des lésions
La constatation des conséquences
LE REPERAGE SYSTEMATIQUE
• Parce que la grossesse est un moment privilégié • Parce qu’il est très difficile d’en parler spontanément • Parce que le silence n’est jamais un choix de la victime mais toujours un dictat que l’agresseur lui impose.
• Pour briser la loi du silence et la solitude des victimes• Pour ouvrir une porte• Pour que la patiente sache que c’est un sujet médical• Pour réduire la tolérance des femmes, l’aggravation des risques et les conséquences profondes sur la personnalité
→Poser clairement la question de l’existence de traumatismes antérieurs et/ou actuels, lors d’un entretien avec la femme seule
EXPERIMENTATION DU REPERAGE SYSTEMATIQUE
• Parmi les 663 patientes ayant répondu de façon exhaustive, 244 ont déclaré avoir subi au moins une fois au cours de la vie au moins un type de violence, soit 36,8%.
• 19,6% seraient victimes de deux types de violences.
• Parmi elles 21,3% expriment une souffrance et 12,1% énoncent le souhait d’être aidées
Les types de violences :
• Verbale 32% (1/3)
• Physique 22% (1/5)
• Sexuelle 11% (1/10)
• Excision 9,2%
• Eco 4,5%
• Mariage forcé ou contraint 1,3%
MÉCANISMES : STRATÉGIE DE
L’AUTEUR VS OUTILS DE
L’ACCOMPAGNANT
Isoler la victime, la
priver de ses ressources,
de ses proches
La dévaloriser, la
déstabiliser
Inverser la culpabilité
Instaurer un climat de
peur, terroriser, se
présenter comme tout-
puissant
Assurer son impunité
en recrutant des alliés
Accompagner la victime, lui donner son soutien, son aide
La valoriser, reconnaître son courage, ses capacités, sa résistance
S'appuyer sur la loi et le droit, attribuer à l'agresseur la seule responsabilité
La mettre en sécurité,mettre fin aux violences
résister, dénoncer et accompagner.
CARACTÉRISTIQUE D’UN
ACCOMPAGNEMENT D’UNE FEMME
VICTIME
N’identifie pas toujours la violence …
Parfois absence de demande d’aide …
… Mais nécessité de voir au-delà
Conduite pro-active
Positionnement bienveillant, accueil de la
parole de la victime
Verbalisation
Nécessité d’un cadre
LA CONTINUITÉ DES SOINS
Prise en charge globale
Orientation vers une personne dénommée
Réseaux axés sur cette problématique
CONCLUSION
Nécessité de diminuer la tolérance
collective et individuelle à la violence
Se tourner vers les victimes avec une
attitude pro-active pour rompre le silence
Prise en compte de la balance bénéfices-
risques grâce à un cadre
Prise en charge globale sans laisser ces
infractions tomber dans l’intimité
CONTACTS NATIONAUX
N° 3919 pour la violence conjugale
wvw.solidaritefemme.org
Viols-femmes-infos 0800 05 95 95
www.cfcv.asso.fr
GAMS Mutilations Sexuelles 01 43 48 10
87 www.federationgams.org
AVFT (milieu professionnel) 01 45 84 24 24
www.avft.org
Allo Enfance Maltraitée 119
CONTACTS NATIONAUX
Informations sur le harcèlement sexuelwww.stop-harcelement-sexuel.gouv.fr
Informations et témoignages de victimeswww.stop-violences-femmes.gouv.fr
Site dédié aux professionnels de santé www.sivic.org
Association mémoire traumatique et
victimologie www.memoiretraumatique.org
Site du CNIDFF (juristes) www.infofemmes.com
VIGNETTE CLINIQUE
Mme B :
25 ans, IV P, IIIG, Niveau CAP, ne travaille pas
Tabac 3 paquets/jour
1ère grossesse : VC physiques graves, AN VB AT
2ème grossesse : VC physiques graves, gémellaire sur DIU cuivre. RCIU sévères, refus d’H° : Acct 28 SA
3ème grossesse : RCIU diagnostiqué à 32SA : refus d’H°
Accouchement à 32 SA
VIGNETTE CLINIQUE
Mme T
29 ans , IIP, Niveau bac, Ne travaille pas
Pas d’ATCD médicaux, tabac (1paquet/jour) et cannabis (15 joints/jour)
1ère grossesse : RAS, AN VB AT
Grossesse actuelle : Parle de VC lors de la première consultation.
2ème consultation : Parle de grandes difficultés pour l’éducation de sa fille, nie les VC, parle de disputes et de difficultés financières
Je vous remercie de votre
attention
mathilde.delespine@perinat-
nef.org
06 74 82 54 83
