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Revue du Rhumatisme 74 (2007) 541–546

Visite d’aptitude au sport chez le rhumatologue

Aptitude for sport and rheumatology

Pierre Rochcongar

Unité de biologie et médecine du sport, CHU de Rennes, 35033 Rennes cedex 09, France

Reçu le 3 janvier 2007 ; accepté le 15 février 2007

Disponible sur internet le 30 avril 2007

Mots clés : Aptitude ; Sport

Keywords: Aptitude; Sport

1. Introduction

Les bienfaits d’une activité physique et sportive régulière,sont maintenant clairement reconnus comme faisant partie inté-grante, non seulement de la prévention, mais aussi de la priseen charge thérapeutique des maladies chroniques, et tout parti-culièrement des atteintes de l’appareil locomoteur [1].

Cette pratique, lorsqu’elle est encadrée ou organisée, ce quiest fortement recommandé, est soumise à une stricte réglemen-tation. Celle-ci impose un certain nombre de contraintes vala-bles pour tout docteur en médecine avec, comme nous le ver-rons, des particularités dans le domaine de l’exercice de larhumatologie. Dans tous les cas, la responsabilité du médecinest clairement engagée lors de la visite d’aptitude au sport [2].

2. Quel est le contexte législatif et réglementaire ?

Les lois du 16 juillet 1984, du 23 mars 1999 (intégrée aucode de santé publique) et du 5 avril 2006 (intégrée au codedu sport) imposent la délivrance d’un certificat médical(Annexe A ; voir le matériel complémentaire accompagnant laversion en ligne de cet article) pour la participation à une

Adresse e-mail : pierre.rochcongar@chu-rennes.fr (P. Rochcongar).

1169-8330/$ - see front matter © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservésdoi:10.1016/j.rhum.2007.02.026

compétition ou la signature d’une licence sportive. Par ailleurs,de nombreuses institutions privées ou associations, dans un butd’assurance, demandent aussi la production de ce certificatmédical. Il est, en général valable un an, et doit donc être leplus souvent régulièrement renouvelé. Lors de cette visite, lemédecin doit s’assurer de l’absence de contre-indication tempo-raire ou définitive à la pratique d’un sport, en tenant comptenotamment, de l’intensité et du niveau de pratique.

Dans certains cas, selon les recommandations des commis-sions médicales des fédérations sportives, le certificat médicaldemandé peut conduire à l’autorisation d’un surclassement(junior jouant dans la catégorie d’âge supérieur). Tout médecinpeut signer ce surclassement, à l’inverse du double surclasse-ment (football, volley-ball, handball…), voire du triple surclas-sement (tennis…), qui sont réservés, après un examen cliniquestandardisé, aux médecins reconnus, de part leurs compétencesparticulières, par la fédération concernée (médecins fédéraux),voire aux médecins du sport (donc titulaires du CES, de lacapacité de médecine du sport et, maintenant du DESC demédecine du sport).

Dans le même ordre d’idée, certains sports sont considéréscomme sports à risque (Arrêté du 28 avril 2000) (« Sports decombat pour lesquels la mise "hors de combat" est autorisée :alpinisme de pointe, sports utilisant des armes à feu, sportsmécaniques, sports aériens, à l’exception de l’aéromodélisme,sports sous-marins »). Seuls les médecins agréés par la fédéra-

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tion concernée sont alors autorisés à signer le certificat, selonun protocole parfois strict, dépendant du niveau de pratique,comme c’est le cas pour la fédération française des sportssous-marins, par exemple.

Deux catégories particulières de sportif doivent retenirl’attention du médecin lors de la visite médicale d’aptitude :les sportifs de haut niveau et les sportifs professionnels.

Les sportifs inscrits sur la liste des sportifs de haut niveauou dans les filières d’accès au haut niveau, sont répertoriéschaque année par le ministère de la Jeunesse, de Sports et dela Vie associative (MJSVA), sur proposition des directeurstechniques nationaux des fédérations. Ils doivent bénéficierd’un suivi particulier (Arrêté du 11 février 2004, modifié le16 juin 2006 — publié au J.O. du 15 août 2006). Un examenmédical annuel doit, notamment être réalisé par un médecin dusport et des examens cardiologiques (épreuve d’effort, échocar-diographie) doivent être réalisés dans les six mois qui précè-dent l’inscription sur les listes de haut niveau.

Les sportifs à statut professionnel sont le plus souvent prisen charge dans des structures où exercent un ou plusieursmédecins spécialistes. Outre la réglementation inhérente à lafédération et à la ligue professionnelle concernées (cyclisme,football, basket-ball, rugby), les codes du travail, de santépublique, du sport et de déontologie doivent être respectés, cequi peut mettre parfois ces médecins en difficulté. Des avan-cées récentes ont permis, via le Conseil national de l’ordre(CNO) des médecins, de clarifier cette situation en proposantdes schémas de contrat (téléchargeables sur le site de CNO),dans le but de protéger le médecin dans son exercice, tout enlui permettant d’obtenir une couverture assurance en responsa-bilité par son employeur. Le médecin en charge du sportif auquotidien (médecin du club) est donc considéré comme méde-cin de soins (et n’est pas obligatoirement le médecin traitant dupatient). Il ne peut être, en conséquence, le médecin expertpour ce même sportif, et donc décider seul de l’aptitude ausport. Il devra s’appuyer sur l’avis d’autres experts (locomo-teur, cardiologie, médecine du sport…) qui feront la synthèsede l’aptitude éventuelle. Secondairement le médecin du clubpourra signer la licence (certificat médical de non contre indi-cation). Reste que, s’agissant d’un sportif professionnel, celui-ci devra être examiné par le médecin du travail de l’entreprise,seul habilité à décider d’une aptitude ou d’une inaptitude auposte de travail. L’inobservance de cette règle (heureusementde moins en moins fréquente), conduirait le président du club,en cas d’accident, à répondre de sa responsabilité devant lestribunaux.

Au total, et quelle que soit la catégorie de sportif concernée,le médecin sera amené à rédiger un certificat de non-contre-indication apparente à la pratique d’un sport donné. Il l’aurarédigé après un examen clinique détaillé et orienté, complété sinécessaire, par des examens complémentaires. Il aura, par ail-leurs, clairement informé son patient des risques éventuelsd’aggravation de telle ou telle pathologie, en fonction de ladiscipline sportive. Cela n’est pas anodin. En 2006, un méde-cin a été condamné à 10 000 euros d’amende pour ne pas avoirinformé, lors de la visite d’aptitude, une patiente souffrant

d’une myopie, des risques potentiels de perte de vision, liés àla pratique de la boxe anglaise, et cela en dehors de touterecommandation formelle de la fédération concernée !

3. Spécificités de l’examen vu par le rhumatologue

Elle concerne les aspects spécifiques de l’appareil locomo-teur. Dans le cadre de son exercice, le rhumatologue peut êtreconfronté à trois types de situation :

● l’aptitude en fonction du sport et de l’âge ;

● l’aptitude en fonction d’une pathologie inflammatoire oudégénérative ;

● l’aptitude au décours d’une blessure.

3.1. Aptitude en fonction du sport et de l’âge

D’un point de vue général un examen complet de l’appareillocomoteur s’impose, orienté vers le sport pratiqué, à la recher-che d’anomalies du morphotype [3], d’antécédents traumati-ques. Un genu valgum prononcé, une dysplasie de hanche avé-rée doivent rendre prudent vis-à-vis des sports en chargecomme la course à pieds. Une instabilité rotulienne fera discu-ter la pratique (intensive) de la gymnastique sportive, de ladanse, du basket-ball et du volley-ball notamment. La consta-tation d’une cyphoscoliose chez un adolescent, nécessitera uneattention particulière, quand on sait que celle-ci est plus fré-quemment retrouvée dans certaines disciplines comme la gym-nastique sportive [4].

La décision finale d’aptitude reste directement dépendantede la législation et des règlements fédéraux. En ce qui concerneles sportifs de haut niveau, en application des textes déjà cités,« un examen IRM du rachis cervical doit être réalisé dans lessix mois qui précèdent l’inscription sur les listes pour le foot-ball américain, le plongeon de haut vol, le rugby à XV (uni-quement pour les postes de première ligne à partir de 16 ans),et le rugby à XIII (uniquement pour les postes de premièreligne) ». Par ailleurs, « une information des sportifs est à pré-voir lors de l’examen médical quant au risque de développer oud’aggraver (si préexistant), un canal cervical étroit lors de lapratique des disciplines déjà citées ou des pathologies du rachislombaire, notamment une lyse isthmique avec ou sans spondy-lolisthésis lors de la pratique de certaines disciplines » (en toutpremier lieu la gymnastique sportive et le plongeon). Trèsrécemment encore, les recommandations étaient en faveur del’examen radiologique (uniquement conservé à ce jour par laFédération française de gymnastique, pour le rachis lombaire(un seul examen à l’entrée) et uniquement pour les athlètesengagés dans les filières de haut niveau). L’évolution du codede santé publique (Section 6. Articles R133-55/57), concernantla protection des personnes exposées aux rayonnements ioni-sants, à des fins médicales et médicolégales, justifie cette évo-lution du texte.

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L’attention du spécialiste de l’appareil locomoteur doit êtretout particulièrement attirée sur les règlements édictés par laFédération française de rugby (Annexe B). En effet, l’incidencedes traumatismes cervicaux graves, notamment chez les avants,est particulièrement bien documentée [5]. De nombreuses étu-des cliniques et radiologiques font références [6]. La fédérationimpose donc, pour tout licencié de plus de 15 ans, un certificatmédical spécifique, autorisant la pratique en première lignesans risque. Par ailleurs, toute blessure entraînant une incapa-cité permanente ou temporaire, doit conduire à une réévalua-tion de l’aptitude. Il s’agit donc, dans tous les cas, d’une déci-sion médicale très lourde de conséquence éventuelle pour lepraticien.

L’enfant en croissance, quelle que soit la discipline sportive,doit faire l’objet d’une attention particulière. Si les radiogra-phies destinées à préciser l’âge osseux, en dehors de toutcontexte pathologique sont interdites, pour les raisons régle-mentaires déjà exprimées, il faudra apporter une attentiontoute particulière au développement pubertaire, plus qu’àl’âge civil. Le risque avant la soudure des cartilages de crois-sance est en effet, bien particulier. Les lésions musculairesintrinsèques, tendineuses, voire ligamentaires [7] sont rarissi-mes. En revanche, les lésions aiguës ou chroniques des cartila-ges prédominent [8], en particulier les ostéochondroses [9,10].Elles doivent être repérées par la palpation et la contractioncontre résistance du complexe muscle–tendon, déclenchantune douleur élective et, le plus souvent, confirmées par unesimple radiographie standard. Elles conduisent le plus souventà un arrêt de quelques semaines de l’activité sportive en cause.Les enfants pratiquant les sports collectifs, la gymnastique, ladanse notamment, sont les plus fréquemment concernés. Cetteattitude justifie par ailleurs, l’interdiction de la musculationlourde avant la puberté et la surveillance renforcée de sportspratiqués de manière intensive chez les adolescents (gymnas-tique, danse…) [11].

3.2. Aptitude dans le cadre d’une pathologie inflammatoireou dégénérative

Un certain nombre de situations cliniques sont largementabordées par ailleurs, dans cette monographie. Quelle que soitla situation, l’inaptitude totale et définitive au sport resteexceptionnelle. À l’inverse, l’inaptitude temporaire et partielleest fréquente, d’autant plus que le sportif avance en âge.

Le rhumatologue sera donc conduit à rédiger une véritable« prescription d’activité physique », en tenant compte desdésirs, de la motivation du patient, des conditions de pratique(l’isolement est souvent source d’échec), du traitement, voiredes périodes d’activité en fonction des poussées inflammatoires

par exemple. Il faudra aussi ne pas négliger les antécédentssportifs. En effet, il a été parfaitement démontré que la motiva-tion à reprendre une activité physique est directement dépen-dante du passé sportif [12], cela d’autant plus que les ancienspratiquants semblent présenter un seuil de perception de ladouleur supérieur à des sédentaires [13].

3.3. Aptitude au décours d’une blessure

Même si les connaissances actuelles des modes de cicatrisa-tion musculaire, tendineuse et ligamentaire nous permettentd’affirmer que l’immobilisation totale et prolongée a un effetdélétère sur ces structures [14] ; même si parallèlement les pro-grès dans le domaine du diagnostic [15] de la chirurgie [16] etde la rééducation [17], ont permis de réduire considérablementla durée de l’arrêt sportif, il n’en reste pas moins vrai que lestemps minimums de cicatrisation doivent être strictement res-pectés.

En effet, de nombreuses études réalisées chez des sportifs dehaut niveau principalement, ont bien mis en évidence que lerisque majeur que représente la récidive, est directement lié àune reprise trop précoce de l’entraînement ou de la compéti-tion. Cela est particulièrement vérifié pour les lésions del’appareil locomoteur, et concerne donc en premier lieu le rhu-matologue [18,19]. Le risque potentiel majeur étant l’évolutionvers l’arthrose précoce, avec ses conséquences à moyen et longterme, on peut fortement craindre, dans les années à venir, unemise en cause des praticiens notamment, pour les sportifs jeu-nes (et de haut niveau), arguant d’une perte de chance, et demoyens.

L’autorisation de reprise (si nécessaire, donnée de façon col-légiale) doit donc être parfaitement argumentée, programméedans le temps, et le patient informé des risques potentiels derécidive ou de complications.

4. Conclusion

La visite d’aptitude au sport chez le rhumatologue est unacte important qui, comme tout certificat, engage la responsa-bilité de celui qui le rédige et le signe. Au cours de cette visite,plus particulièrement orientée dans ce cas vers l’appareil loco-moteur, le praticien devra tenir compte de l’âge, des antécé-dents, du type de sport (voire du poste occupé), du niveau depratique. Cet examen donnera l’occasion d’informer le patientdes bienfaits réels et prouvés des activités physiques, maisaussi des risques éventuels liés à une pratique trop intensive,mal encadrée, voire sans respect des temps de cicatrisationaprès la survenue d’une blessure.

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Annexe A. Certificat médical général

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Annexe B. Données supplémentaires

Du matériel complémentaire (Figs. S1,S2) accompagnantcet article est disponible sur http://www.sciencedirect.com, doi:10.1016/j.rhum.2007.02.026.

Références

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