VOS GARANTIESLes prestations sont exprimées Sécurité sociale incluse (sauf pour les forfaits et l’optique) dans la limite des frais engagés.

GARANTIES BASE CONVENTIONNELLE BASE OBLIGATOIRE RÉGIME OPTIONNEL (BASE OBLIGATOIRE INCLUSE)

Frais d’hospitalisationChirurgie - HospitalisationFrais de séjour 300 % BR 400 % BRHonoraires CAS (1) 300 % BR 400 % BR

Honoraires Non CAS (1) 200 % BR 200 % BR

Forfait actes lourds FR, actuellement : 18 € FR, actuellement : 18 €

Forfait hospitalier FR, actuellement : 18 €/j FR, actuellement : 18 €/jChambre particulière par jour :- Conventionnée 100 % des FR limité à 3 % du PMSS 100 % des FR limité à 3 % du PMSS- Non conventionnée non couverte 100 % der FR limité à 3 % du PMSSPersonne accompagnante :- Conventionnée 100 % des FR limité à 1,5 % du PMSS 100 % des FR limité à 1,5 % du PMSS- Non conventionnée non couverte 100 % des FR limité à 3 % du PMSSFrais médicauxConsultations - visites Généralistes CAS (1) 140 % BR 240 % BR

Consultations - visites Généralistes Non CAS (1) 120 % BR 200 % BR

Consultations - visites Spécialistes CAS (1) 170 % BR 320 % BR

Consultations - visites Spécialistes Non CAS (1) 150 % BR 200 % BR

Pharmacie 100 % BR 100 % BR

Vaccins non remboursés par la SS 1,5 % du PMSS/an/bénéficiaire 1,5 % du PMSS/an/bénéficiaire

Analyses 100 % BR 100 % BR

Auxiliaires médicaux 100 % BR 100 % BR

Actes techniques médicaux (petite chirurgie) CAS (1) 145 % BR 145 % BR

Actes techniques médicaux (petite chirurgie) Non CAS (1) 125 % BR 125 % BR

Radiologie CAS 100 % BR 100 % BR

Radiologie Non CAS 100 % BR 100 % BR

Orthopédie et autres prothèses 160 %BR 260 % BR

Prothèses Auditives (2 oreilles par an maxi) 20 % du PMSS/oreille 30 % du PMSS/oreille

Transport accepté par la Sécurité sociale 100 % BR 100 % BR

Dentaire limité à 3 prothèses acceptées par année civile et par bénéficiaire (équivalent SPR 50). Au-delà, garantie égale à celle du décret n° 2014-1025Soins dentaires 100 % BR 100 % BRSoins dentaires avec dépassements 170 % BR 250 % BROrthodontie - Acceptée par la Sécurité sociale 250 % BR 350 % BR- Refusée par la Sécurité sociale non couverte 250 % BRProthèses dentaires- Remboursées : dents du sourire 470 % BR 570 % BR- Remboursées : dents de fond de bouche 320 % BR 420 % BR- Inlays-cores 170 % BR 250 % BR- Non remboursées par la Sécurité sociale non couverte 5 % du PMSS/an/bénéficiaireParodontologie 5 % du PMSS/an/bénéficiaire 12 % du PMSS/an/bénéficiaireImplantologie 15 % du PMSS/an/bénéficiaire 25 % du PMSS/an/bénéficiaireFrais d’optique : conformément au Décret n° 2014-1374 du 18/11/2014, le remboursement d’un équipement optique, composé d’une monture et de deux verres, n’est possible que tous les deux ans par bénéficiaire. Toutefois, pour les mineurs, ou en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue, la prise en charge est annuelle.Mineurs (jusqu'à 17 ans inclus) :

- Monture 100 € (en RG)(2) et 90,85 € (en RAM)(2) 100 € (en RG)(2) et 90,85 € (en RAM)(2)

- Verre (par verre) Selon la grille optique BASE : 60 € à 170 € (en RG)(2) Selon la grille optique BASE : 56,39 € à 150,01 € (en RAM)(2)

Selon la grille optique de l’option : 85 € à 220 € (en RG)(2)

Selon la grille optique de l’option : 81,39 € à 220 € (en RAM)(2)

Adultes :

- Monture 150 € (en RG)(2) et 149,15 € (en RAM)(2) 150 € (en RG)(2) et 149,15 € (en RAM)(2)

- Verre (par verre) Selon la grille optique BASE : 90 € à 230 € (en RG)(2) Selon la grille optique BASE : 89,31 € à 222,64 € (en RAM)(2)

Selon la grille optique de l’option : 125 € à 300 € (en RG)(2)

Selon la grille optique de l’option : 124,31 € à 300 € (en RAM)(2)

Lentilles prescrites : acceptée, refusée, jetables 6 % du PMSS/an/bénéficiaire 10 % du PMSS/an/bénéficiaire

Chirurgie réfractive (par œil) 22 % du PMSS/œil 32 % du PMSS/œil

DiversCures Thermales (hors thalassothérapie)

Acceptée par la Sécurité sociale 10 % du PMSS/an/bénéficiaire 15 % du PMSS/an/bénéficiaireMédecines douces (Ostéopathie, Etiopathie, Acuponcteur…) Reconnus comme praticiens par les annuaires professionnels 5 x 25 €/an/bénéficiaire 5 x 50 €/an/bénéficiaire

Ostéodensitométrie osseuse non couverte 100 €/an/bénéficiaire

Actes de PréventionTous les actes des contrats responsables oui au ticket modérateur oui au ticket modérateur

(1) CAS : Médecins ayant adhéré au Contrat d’Accès aux Soins (2) RG : Régime Général - RAM : Régime Alsace-Moselle FR : Frais Réels - SS : Sécurité sociale - BR : Base de Remboursement de la SS - Ticket Modérateur Conventionnel : différence entre la base de remboursement de la SS (BR ou TC) et le montant remboursé par la SS à l’exclusion des pénalités financières, de la contribution forfaitaire et des franchises médicales - PMSS = Plafond Mensuel de la SS : 3 218 € au 1er janvier 2016 - PASS : Plafond Annuel de la SS : 38 616 € au 1er janvier 2016.Le total des remboursements de la Sécurité sociale, de Malakoff Médéric Prévoyance et de tout autre organisme complémentaire ne peut excéder le montant des dépenses engagées.