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Dossier clinique CSCT DIV Situations Cliniques fréquentes Malaises….16 nov 2010 JM Fauvel Corrigé Vous êtes appelé à 3h du matin par Madame Sy… , affolée car son mari s’est blessé au crâne en tombant. Agé de 71 ans, il vous raconte qu’il s’était levé pour aller uriner, comme toutes les nuits à peu prés à la même heure. Il ne se souvient pas de la suite et s’est réveillé en entendant sa femme lui parler. Il a le visage ensanglanté car il s’est cogné contre le radiateur. Il a complètement récupéré et tient debout sans difficulté. Son traitement habituel comprend :

- COVERAM° 5/5 (perindopril 5 mg + amlodipine 5 mg) depuis une semaine, pour une HTA ancienne traitée jusque là par diurétique plus IEC, traitement modifié en raison de problêmes mictionnels..

- XATRAL 10 LP (alfuzosine) ajouté en même temps Il est resté physiquement actif. Il n’a jamais présenté ce problême jusque là. L’examen vous montre un cœur régulier, à 78 par minute, une pression artérielle à 143/88, et pas d’anomalie clinique, pas de déficit neurologique en particulier.

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L’électrocardiogramme vous montre :

1) Analysez le tracé ECG. Que vous apporte t il dans ce contexte ? Rythme sinusal, espace PR 0,16, hypertrophie ventriculaire gauche, hémibloc antéro-supérieur gauche, bloc complet de branche droite. Il s’agit donc d’un trouble de la conduction intra ventriculaire. Cela fait poser la question d’une aggravation et d’un bloc auriculo-ventriculaire complet paroxystique, bien que cette association soit fréquente et n’évolue pas nécessairement vers un bloc A-V complet. D’autre part, la circonstance d’apparition, syncope de la miction nocturne, est très évocatrice d’un malaise mixte, vagal et hypotension orthostatique, d’autant plus que le traitement contribue à celle-ci (alpha-bloquant et inhibiteur calcique).Nous retiendrons cette hypothèse en priorité.

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2) Que faites vous dans l’immédiat ? Désinfection, pansement, rappel antitétanique, cliché du crâne. Conseils de prévention.

3) Qu’envisagez vous pour la suite ? Un ECG de 24 heures, en sachant sa faible rentabilité. Une surveillance électrocardiographique anuelle, et plus tôt si nouveau symptome. Deux ans plus tard, vous revoyez Monsieur Sy… en consultation car en se promenant avec sa femme, la veille, il est retombé. Il lui parlait, puis s’est arrêté de parler et il s’est affalé. Il s’est cogné au coin de l’orbite et il y a une ecchymose en lunette. Il ne bougeait plus et respirait bizarrement, dit-elle. Après une minute, il a recommencé à bouger puis a émergé et s’est relevé. Il ne se souvenait pas d’être tombé, et s’étonnait de s’être blessé. Son traitement n’a pas changé. Votre examen clinique reste normal. Le cœur est régulier. La pression artérielle est à 146/91. L’ECG vous montre :

4) Analysez le tracé. Que vous apporte-t-il dans ce contexte ?

(vous aviez bien sûr remarqué que ce n’était pas tout à fait le même patient, mais un tracé équivalent….). Le rythme est toujours sinusal, il y a toujours l’hémibloc antéro-supérieur gauche et le bloc de branche droite, mais en plus il y a un allongement de l’espace PR à 0,32 sec soit un bloc auriculo-ventriculaire du 1er degré. Il s’agit maintenant d’un bloc trifasciculaire et la probabilité d’un bloc auriculo-ventriculaire complet derrière cette syncope typiquement à l’emporte pièce est grande.

5) Qu’auriez vous pensé d’une fracture de Pouteau-Colles à la place du malaire ? Cela aurait voulu dire que ce patient s’est protégé en tombant, donc qu’il était conscient, et qu’il ne s’agissait donc pas d’une perte de conscience.

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6) Quel examen complémentaire souhaitez-vous en priorité ? Dans quel délai ?

Un enregistrement des temps de conduction intra-cardiaque, par une exploration électro-physiologique endocavitaire, le plus rapidement possible.

7) Quel traitement envisagez-vous ? Dans quel délai ? La mise en place d’un stimulateur cardiaque, ou pacemaker. Le plus rapidement possible après avoir confirmé le trouble conductif. Vous revoyez Mr Sy…. Un an plus tard, car en tronçonnant un arbre mort, il est à nouveau tombé, heureusement sans se blesser avec la tronçonneuse. Rien n’a changé dans son traitement médical et l’examen clinique reste sans particularité. Le tracé ECG montre :

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8) Analysez le tracé. Que vous apporte-t-il dans ce contexte ?

Le rythme est sinusal. Toutes les ondes P sont suivies d’un complexe QRS large à aspect de bloc de branche gauche, précédé d’un « spike ». Il s’agit d’un stimulateur cardiaque double chambre, avec une sonde auriculaire détectant la dépolarisation de l’oreillette et stimulant ensuite le ventricule avec un délai fixe de 0,12 sec. Il n’y a pas de défaut de détection ou de stimulation dans les conditions de cet enregistrement.

1) Analysez le tracé ci-dessous, réalisé dans des conditions musculairement actives pour le côté concerné. Que vous apporte t il dans ce contexte?

On demande au patient de fléchir le bras gauche, du côté où le pace maker a été implanté, et on s’oppose à ce mouvement. Cela crée un signal électrique parasite qui leurre le stimulateur car il le prend pour un QRS, et il ne stimule pas. Il y a un échappement lent. On peut penser que les efforts effectués avec les bras ont créé suffisemment de signaux parasites pour entraîner un défaut de stimulation durable et une syncope. Un réglage différent du pacemaker devrait permettre de prévenir la récidive.

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Deux ans plus tard, vous êtes à nouveau face à Mr Sy…car il vient de présenter un tableau de pneumopathie localisée à gauche, que vous pensez mettre sous antibiotique à nouveau. En effet, il y trois semaines, il en avait présenté une à droite, qui a semblé régresser en une semaine sous antibiotique. Il est à nouveau fébrile, avec une CRP à 210. Son cliché pulmonaire n’est pas très satisfaisant, et le scanner thoracique que vous venez d’obtenir est particulier.

2) Quels examens envisagez-vous ? Le scanner montre des abcès pulmonaires bilatéraux, ce qui vous fait craindre des embolies septiques à partir du cœur droit et plus précisément à partir des sondes de stimulation. Devant cette hypothèse d’une endocardite sur sonde de stimulation, malgré l’absence d’anomalie de la peau au niveau du boîtier, vous demandez

- Hémogramme - VS et CRP - Créatininémie, recherche et dosage de protéinurie - Hémocultures, au moins deux séries - Echocardiogramme trans thoracique, systématiquement complété par échocardiogramme

transoesophagien, à la recherche de végétations, habituellement volumineuses, de mutilations de la valvule tricuspide, ou d’un abcès de l’anneau tricuspidien

- Plus récemment : tomographie par émission de positrons au 18F-FDG movie

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3) Ceux-ci ont confirmé votre crainte. Qu’envisagez - vous ? - Sans délai : Explantation du matériel de stimulation,

o par voie endocavitaire ,en salle d’opération, avec réimplantation secondaire controlatérale ou épigastrique

o ou par voie chirurgicale, si végétation volumineuse > 30 mm ou présence d’un foramen ovale perméable ou nécessité de stimuler en permanence et de réimplanter une sonde de stimulation

épicardique - Antibiothérapie prolongée en fonction du germe trouvé à la culture de sonde