Cholestase chez une femme

Eric Vibert

Centre Hépato Biliaire - Villejuif

Remerciements Badr Serji

Cholestase isolée chez une femme

• Femme de 50 ans, 53 kg – 169 cm• Hernie discale en 1995 / Anorexie

• Perte de poids (- 25 kg) en 2 ans (80 kg 53 kg) • Bilan biologique systématique par son médecin traitant

• GB 10800 – Hb 15,5 – Plaq 268000 – TP 100% - Creat 51 – Alb 35• Bili Tot 6 – Bil Conj 3 – GGT 355 – ASAT 71 – ALAT 157• ACE : 1.5 – CA19.9 : 11.7 - AFP 3.1

• Echographie : Dilatation isolée des voies biliaires intra-hépatiques

Quel diagnostic évoquez-vous?

1. Cholangiocarcinome intra-hépatique

2. Cholangiocarcinome périhilaire

3. Tumeur de Klatskin

4. Sténose inflammatoire de la convergence biliaire

5. Metastase endobiliaire d’un cancer du colon

Quel diagnostic évoquez-vous?

1. Cholangiocarcinome intra-hépatique

2. Cholangiocarcinome périhilaire

3. Tumeur de Klatskin

4. Sténose inflammatoire de la convergence biliaire

5. Metastase endobiliaire d’un cancer du colon

American Journal of Medicine. 1965 Feb.

Extension Biliaire Envahissement Portal Env. Artériel

B2, PV0, HA0 B3-R, PV3-R, HA3-R

De Oliviera et al. Hepatology 2011

Quel est le stade de la tumeur ?

1. B3-L, PV3-L, HA0

2. B3-R, PV3-R, HA1-R

3. B4, PV3-L, HA3-L

4. B2, PV3-L, HA1

5. B4, PV3-L, HA1

Quelle est l’anatomie biliaire droite ?

1. Anatomie modale

2. Canal biliaire postérieur supraportale

3. Canal biliaire postérieur infraportale

4. Trifurcation bilaire

5. Je ne sais pas...

Quelle est l’anatomie biliaire droite ?

1. Anatomie modale

2. Canal biliaire postérieur supraportale

3. Canal biliaire postérieur infraportale

4. Trifurcation bilaire

5. Je ne sais pas...

85% 15%

Supraportale (85% des cas) Infraportale (15% des cas)

Que proposez-vous comme traitement ?

1. Hépatectomie gauche et résection de la VBP2. Hépatectomie gauche + 1 et résection de la VBP3. Hépatectomie gauche + 1/5/8 apres drainage du secteur

postérieur et embolisation portale ant. drt 4. Hépatectomie centrale + 1 et résection de la VBP5. Transplantation hépatique

Que proposez-vous comme traitement ?

1. Hépatectomie gauche et résection de la VBP2. Hépatectomie gauche + 1 et résection de la VBP3. Hépatectomie gauche + 1/5/8 apres drainage du secteur

postérieur et embolisation portale ant. drt 4. Hépatectomie centrale + 1 et résection de la VBP5. Transplantation hépatique

Hépatectomie gauche élargie au segment 1

Résection anastomose de la veine porte de principe

Résection anastomose de l’artère hépatique de nécessité

Anastomose hépatico-jéjunale sur 2 canaux dans le foie drt

Pas de transfusion – Suites simples – Sortie J9

Foie totale 1160 cc = 937 (foie drt) + 227 (foie gauche+1)

Volume foie droit / foie total = 80%Volume foie droit : 1.7 % du poids corporel (53 kg)

Vue supérieure Vue antérieur

Myriam Expert - IntraSense

Hep Gch+1n= 99

Hep Gch+1/5/8n= 74

Hep Gch+1n= 12

Hep Gch+1/5/8n= 8

Mar

ge d

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sect

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ost

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(en

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Natsume et al. Ann Surg 2012

2001 – 20012 : 61 patients

N=29 N=32

Period 1 : 3/29 (10%) d’hépatectomie gauche étendue 5/8/1Period 2 : 15/32 (46%) d’hépatectomie gauche étendue 5/8/1

Period 1

26% 75%

Quel curage ganglionnaire ?

1. Le curage ganglionnaire n’est pas systématique

2. Le curage doit comporter 5 ganglions au moins

3. Le curage doit comporter 8 ganglions au moins

4. La curage doit comporter 12 ganglions au moins

5. Le curage doit comporter 15 ganglions au moins

Quel curage ganglionnaire ?

1. Le curage ganglionnaire n’est pas systématique

2. Le curage doit comporter 5 ganglions au moins

3. Le curage doit comporter 8 ganglions au moins

4. La curage doit comporter 12 ganglions au moins

5. Le curage doit comporter 15 ganglions au moins

≥ 5 ganglions sur la pièce

Bismuth Type Lymph Node Incidence

Type I (n=19) 21%

Type II (n=22) 27%

Type III (n=135) 41%

Type IV (n=144) 55%

Etude histologique

• Cholangiocarcinome hilaire moyennement à peu différencié réalisant une tumeur de 1,8 cm de grand axe x 1,3 cm de diamètre transversal intéressant la voie biliaire principale, la convergence, le canal hépatique gauche et s’étendant dans les canaux biliaires du segment I

• Limites biliaire inférieure et supérieures saines

• Absence de marge de tissu sain pour la limite périphérique droite du pédicule hépatique

• Infiltration carcinomateuse de la partie externe de la paroi de la branche veineuse portale gauche

• Nombreuses images d’engainements carcinomateux périnerveux

• Pas de métastase ganglionnaire sur les 10 ganglions analysés

35

<40%

Quelle est votre attitude ?

1. Radiochimiothérapie et transplantation hépatique

2. Chimiothérapie adjuvante par GEMOX

3. Surveillance par TDM Thoraco-Abdominal / 4 mois

4. Réhépatectomie (Bisegmentectomie 5/8)

5. Radiothérapie externe

Quelle est votre attitude ?

1. Radiochimiothérapie et transplantation hépatique

2. Chimiothérapie adjuvante par GEMOX

3. Surveillance par TDM Thoraco-Abdominal / 4 mois

4. Réhépatectomie (Bisegmentectomie 5/8)

5. Radiothérapie externe

25% DV 38

Rat

ion

ne

l de

l’ét

ud

e

25%Drop out

39

Survie sans récidive

Masse <3cm

Masse >3cm

ITT

Question: la transplantation hépatique n’est-elle pas le meilleur traitement du cholangiocarcinome périhilaire résécables ?

40

Rat

ion

ne

l de

l’ét

ud

e

41

Investigateur coordonnateur Dr. Eric VIBERTResponsable scientifique Dr. Emmanuel BOLESLAWSKI

Transphil : Mise en place _version 1. 0 du 19022014_URC Paris Sud

Référents projet DRCD Isabelle BRINDEL Référent projet URC Laina N’DIAYE

Attachée de recherche clinque Cynthia DESPOIS

Objectif principal

Démontrer la supériorité, en terme de survie à 5 ans, de la

transplantation hépatique (TH) précédée de Radio-Chimiothérapie

néo adjuvante sur la résection radicale des cholangiocarcinomes

périhilaires jugées résécables.

Critère de jugement principal : Survie à 5 ans en ITT

Objectifs secondaires

Evaluer :

- la survie sans récidive à 3 ans

- la morbi-mortalité péri-opératoire des deux types de chirurgie

- la toxicité de la Radio-Chimiothérapie et complications des traitements immunosuppresseurs

- les complications des traitements palliatifs 42

Des

crip

tio

n d

e l’

étu

de

Objectifs de l’étudeMéthodologie & Randomisation

CentresChronologie &

Comités Critères de sortie

Diagnostic de la tumeur de Klatskin

Bilan complémentaire & Randomisation

Phase 3B – Préparation à la RésectionDrainage biliaire et RenutritionEmbolisation portale

Phase 3A : Préparation à la transplantationDrainage biliaire et RenutritionRadio-ChimiothérapieAngioscannerLaparotomie exploratrice & Pickingganglionnaire

Phase 4A - Transplantation HépatiqueTransplantation hépatique orthotopique avec anastomose bilio-digestive

Suivi Post-Opératoire & sur le long terme

43

Bras Résection

Évaluation de la résécabilité (Cholangio-IRM, IRM Hépatique, TDM thoraco-abdominal)

Recueil du consentementDépistage DPDPET-SCAN, Echo-endoscopie, Cœlioscopie exploratrice

Si test positif – Non inclusion

Si extension extra-hépatique – Non inclusion

Si tx bilirubine> 3N – Résection ou ttt palliatif Pas de TH – Poursuite du suivi dans l’étude

Si métastases, ganglions positifs – Résection ou tttPas de TH – Poursuite dans l’étude

Si maladie jugée non résécable – TH ou ttt palliatif Poursuite du suivi dans l’étude

Phase 4B - Résection HépatiqueLaparotomieRésection hépatique et biliaire

Morbi-mortalité selon Dindo-ClavienBilan biologiqueScanner thoraco-abdomino-pelvien

Schéma de conduite de l’étude

Contre-indication oncologique ou morphologiquePas de TH – Poursuite du suivi dans l’étude

En absence d’hypertrophie à 3 semainesPas de résection – Poursuite du suivi dans l’étude

Ph

ase

1P

has

e 3

A &

4A

Ph

ase

3B

& 4

BP

has

e 5

&P

has

e 6

P

has

e 2

Bras Transplantation

Screening

Si tx bilirubine> 3N – Résection ou ttt palliatif Pas de TH – Poursuite du suivi dans l’étude

44

CentreService de Chirurgie

Lieu Service de Radiothérapie

001 Dr VIBERT Paul Brousse Dr DEUTSCH

002 Dr BOLESLAWSKI Lille Dr MIRABEL

003 Pr BELGHITI Beaujon Dr LARROUY

004 Pr BOUDJEMA Rennes Pr LE PRISE

005 Pr LE TREUT MarseilleDr MOUREAU-

ZABOTTO

006 Pr DUCERF Lyon Pr MORNEX

007 Pr SUC Toulouse Dr RIVES

008 Pr SOUBRANE Paris Pr SIMON

009 Pr AZOULAY Henri-Mondor Pr BELKACEMI

Des

crip

tio

n d

e l’

étu

de

Objectifs de l’étudeMéthodologie & Randomisation

CentresChronologie &

Comités Critères de sortie

45

CentreService de Chirurgie

Lieu Service de Radiothérapie

010 Dr ROUSSEAU La Pitié Pr SIMON

011 Pr REGIMBEAU Amiens Dr COUTTE

012 Dr SALAME Tours Pr CALAIS

013 Pr MANTION Besançon Pr BOSSET

014 Pr GUGENHEIM Nice Dr BENEZERY

015 Pr LETOUBLON Grenoble Pr BALOSSO

016 Pr DELPERO MarseilleDr MOUREAU-

ZABOTTO

017 Pr CHICHE bordeauxDr VENDRELY-

BUTTIAUX

018 Pr BACHELIER Strasbourg Pr NOEL

Des

crip

tio

n d

e l’

étu

de

Transplantation réalisée dans le centreTransplantation réalisée dans le centrele plus procheCentre 011 Centre 002Centre 016 Centre 005

Légende

Objectifs de l’étudeMéthodologie & Randomisation

CentresChronologie &

Comités Critères de sortie

INCLUEZ VOS MALADES….

Merci de votre attention

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