Nom : Bilan initial le : Bilan final le :

Cochez la case qui correspond à votre état aujourd’hui :

A cause de mon dos…

Bilan initial

Bilan final

…je reste pratiquement tout le temps à la maison …je change souvent de position pour le soulager

…je marche plus lentement que d’habitude …je n’effectue aucune des tâches ménagères

habituelles …je m’aide de la rampe pour monter les escaliers

…je m’allonge plus souvent pour me reposer …je prends un appui pour sortir d’un fauteuil

…j’essaie d’obtenir que d’autres fassent des choses à

ma place…je m’habille plus lentement que d’habitude…je ne reste debout que de courts moments

…j’essaie de ne pas me baisser ni de m’agenouiller …j’ai du mal à me lever d’une chaise …j’ai mal au dos la plupart du temps

…j’ai des difficultés à me retourner dans mon lit…j’ai moins d’appétit

…j’ai des difficultés à mettre mes chaussettes (ou bas,

ou collants)…je ne peux marcher que sur de courtes distances

…je dors moins…quelqu’un m’aide pour m’habiller

…je reste assis(e) la plus grande partie de la journée …j’évite de faire de gros travaux à la maison

…je suis plus irritable que d’habitude et de mauvaise

humeur avec les gens …je monte les escaliers plus lentement que d’habitude

…je reste au lit la plupart du temps

Score initial : Score final :

Cochez la case qui correspond à votre état aujourd’hui

D’accord

Pas d’accord

A un moment donné, au cours des 2 dernières

semaines, mon mal de dos s’est propagé dans mon/mes membre(s) inférieur(s)

0 1

A un moment donné, au cours des 2 dernières

semaines, j’ai eu mal à l’épaule ou au cou0

1

Je n’ai parcouru à pied que de courtes distances à

cause de mon mal de dos0 1

Au cours des 2 dernières semaines, je me suis habillé(e) plus lentement que d’habitude à cause de

mon mal de dos

0 1

Il n’est pas vraiment prudent pour une personne

dans mon état d’être actif sur le plan physique0 1

J’ai souvent été préoccupé(e) par mon mal de dos 0 1

Je considère que mon mal de dos est épouvantable et j’ai l’impression que cela ne

s’améliorera jamais.

0 1

De manière générale, je n’ai pas apprécié toutes les

choses comme j’en avais l’habitude à cause de mon

mal de dos

0 1

Globalement, à quel point votre mal de dos

vous a t-il gêné(e) au cours des deux dernières semaines ?

Pas du toutUn peu

Modérém

ent Beaucoup

Extrêmem

en

0 0 0 1 1

Score Start Back Screening Tool :

Vous souffrez de ce problème depuis plus de 3 mois ? oui ☐ non ☐

✗ Mettez des croix sur toutes les régions du corps qui vous font souffrir actuellement. ○ Entourez toutes les zones qui ont été opérées.