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XIV éme Séminaire Atelier National de Formation en Hépato gastroentérologie
12-13 janvier 2011
Dr. OULED CHEIKH
Dr. GUESSAB
Définition:
↗ du gradient de pression entre la veine porte et la VCI
(Gradient porto-cave > 5 mm Hg ou pression porte 15 >mm Hg)
due à une cause intra ou extra-hépatique en absence
de cirrhose
Le mécanisme principale étant du à une ↗ de la
résistance au flux de la veine porte
Hypertension portale non cirrhotique
SARIN&KUMAR : Noncirrhotic Portal Hypertension , Clin Liver Dis 10 (2006) 627–651
Entité anatomo-clinique peu connue
Orient 20% > occident 5 %
Inde+++ (20-25% /RVO )
Enfant+++
Hypertension portale non cirrhotique
SARIN&KUMAR :Noncirrhotic Portal Hypertension , Clin Liver Dis 2006
Suprahépatique obstruction flux veineux
efférent
Intrahépatique
Infrahépatique
Obstruction V porte extra hépatique
Classification
R. de Franchis ;Revising consensus in portal hypertension: Report of the Baveno V Journal of Hepatology 2010 vol. 53 j 762–768
Classification
Bloc post- sinusoïdal Bloc i sinusoïdal Bloc pré- sinusoïdal
Circonstances de découverte
Svt asymptomatique:
Signes cliniques d’HTP: SPM, CVC Découverte fortuite de VO Perturbation du bilan hépatique ( svt ↗ PAL , δ GT)
Hypersplénisme ( thrombopénie +++) : 1/3 cas
Complications: 80 %
Hémorragie digestive / RVO +++ ≈ 70 % cas
Ascite, ictère, EH…(rares, transitoires-post hémorragiques)
•SARIN& al ; APASL recommendations for diagnosis and treatment, Hep Intl (2007) •SARIN &KUMAR : Clin Liver Dis 10 (2006) 627–651
Clinique - Signes d’HTP - Absence de signes d’hépatopathie chronique (IHC)
Biologique - Pas d’IHC (TP & FV peuvent être ↘) - Bilan des hépatopathies chroniques (-)
Endoscopique - VO ≈ 85-90% svt larges - VG ≈ 25%, GHTP est + rare -Varices ectopiques + frq /cirrhose = >Prévalence des varices anorectales (89% v 56%)
Diagnostic (1)
YChawla, J B Dilawari ;Gut, 1991,32,309-311 Sarin & Wadhawan;Clinical Gastroenterology: Portal Hypertension 2005
Diagnostic (2)
Echo-doppler hépatique+++ / TDM:
• Signes d’HTP:
↗ calibre TP > 15mm
une circulation veineuse collatérale
SPM, ascite, inversion du flux
• une dysmorphie hépatique en absence de cirrhose
• Éliminer une thrombose portale ou des veines sus hépatiques
•SARIN &KUMAR : Clin Liver Dis 10 (2006) 627–651 •S. HILLAIRE & D.VALLA ; FMC 2006
HTP sans cirrhose sans IHC
Sans thrombose Des gros vaisseaux
Anomalies isolées
du bilan hépatique
Thrombose portale aigue
Dysmorphie hépatique
HTP intra-hépatique non cirrhotique?
Diagnostic (3)
•SARIN& al ; APASL recommendations for diagnosis and treatment, Hep Intl (2007) •K Okuda Non-cirrhotic portal hypertension J of Gastroenterol & Hepatology (2002)
Diagnostic histologique
Larges fragments non s/capsulaires
Biopsie transpariétale +++ Avantage: mesure des pressions Inconvénient: petits fragments sous capsulaires
Affirme l’absence de cirrhose Précise le diagnostic
Anomalies de la microcirculation ou de l’architecture hépatique
HTP intra-hépatique non cirrhotique
•S. HILLAIRE & D.VALLA ; FMC 2006 •K Okuda Non-cirrhotic portal hypertension J of Gastroenterol & Hepatol (2002)
HTP intra hépatique non cirrhotique: étiologies
SARIN &KUMAR : Clin Liver Dis 10 (2006)
HTP intra hépatique non cirrhotique: étiologies
1. Secondaire à une maladie générale
2. Secondaire à une maladie hépatique
3. Anomalies de la microcirculation hépatique
4. Anomalies de l’architecture hépatique
1. Sarcoïdose: L’atteinte hépatique≈ 30-45% => Prévalence de l’HTP : 3% +ieurs mécanismes étiopathogéniques:
Le trt précoce / CTC n’influence pas l’évolution de l’HTP.
Geri G, Cacoub P. Granulomatose hépatique. Rev Med Interne (2010)
HTP entrant dans le cadre d’une maladie générale (1)
Stade précoce
Inflammation et compression des veinules
portes/ granulomes
Bloc présinusoïdal
Stade avancé Fibrose extensive
septale Bloc
sinusoïdal
2. Infiltration tumorale massive du foie:
HTP est une complication rare/ IHC
Infiltration des sinusoïdes hépatiques
par des cellules tumorales malignes
exp: hémopathies lymphoïdes ou myéloïdes,
carcinomes mammaires…
3. Mastocytose systémique
Infiltration massive des sinusoïdes hépatiques
/les mastocytes tumoraux et à la fibrose
extensive portale et péri portale
HTP entrant dans le cadre d’une maladie générale (2)
K Okuda Journal of Gastroenterology and Hepatology (2002)
4. Amylose hépatique:
Cause rare d’HTP
Dépôts péri sinusoïdaux de substances fibrillaires
(amylose, chaînes légères)
5. Maladie poly kystique du foie
6. Maladie de Rendu Osler …
HTP entrant dans le cadre d’une maladie générale (3)
•K Okuda Non-cirrhotic portal hypertension Journal of Gastroenterol & Hepatol (2002)
1. Maladies chroniques du foie: Au stade de fibrose portale et périportale (F3)
Exp: Hépatites chroniques actives, alcoolique,
NASH, hémochromatose, CBP,
obstacle biliaire chronique…
2. Bilharziose: (Schistosoma mansoni++)
Cause majeure d’HTP en zones tropicales
Compression des veinules par les œufs du
parasite et les granulomes
à un stade tardif à la fibrose perivasculaire
HTP entrant dans le cadre d’une maladie hépatique (1)
•K Okuda Non-cirrhotic portal hypertension Journal of Gastroenterol & Hepatol (2002) •F.Klotz ;L ’hypertension portale des schistosomoses , Bull Soc Pathol Exot, 2003
3. Fibrose hépatique congénitale:
Affection héréditaire, rare, autosomale récessive Malformation de la plaque ductale
(défaut de régression et remodelage)
Forte association à - une PK rénale récessive+++ ou dominante - d’autres malformations congénitales des voies
biliaires (caroli, les complexes de Von Meyenburg ou les kystes du cholédoque)
HTP entrant dans le cadre d’une maladie hépatique (2)
K Okuda Journal of Gastroenterology and Hepatology (2002)
3. Fibrose hépatique congénitale (2)
• Sa définition est histologique :
un élargissement fibreux des EP
la présence de nombreux canaux
biliaires parfois dilatés
• Signes d’HTP sont svt au 1er plan
(du à l’hypoplasie et la compression
des veinules portes)
Risque d’hémorragie digestive + important
Le 1er épisode de RVO survient svt entre 5- 20 ans
1. Syndrome d’obstruction sinusoïdale (1):
(Maladie veino-occlusive)
Obstruction non thrombotique des veinules hépatiques / atteinte des cellules endothéliales sinusoïdales
épaississement concentrique sous-endothélial
fait d’œdème, d’hématies, puis de fibrose lâche
congestion + nécrose hémorragique des zones centrolobulaires
• l’HTP est cste ≈ un bloc supra hépatique
Anomalies de la microcirculation
•F. Kuhnowski & al ; Syndrome d’obstruction sinusoïdale; j.reaurg.2007.08.002 •DELEVE & al; Vascular Disorders of the Liver HEPATOLOGY, 2009
1. Syndrome d’obstruction sinusoïdale (2):
• Les causes sont en majorité toxiques :
• Alcaloïdes de la pyrrolizidine (plantes )
• Irradiation hépatique
• Chimiothérapie (Oxaliplatine)
• Conditionnement pour l’allogreffe de moelle osseuse+++
• Azathioprine …
2. Fibrose périsinusoïdale:
• Accumulation de fibres de collagène
dans l’espace de Disse
• Exp: maladies alcooliques du foie,
Diabète, intoxication par la vitamine A
Anomalies de la microcirculation
DELEVE & al; Vascular Disorders of the Liver HEPATOLOGY, 2009
Anomalies de la microcirculation
3. Péliose hépatique 4. Dilatation sinusoïdale
Cavités remplies de sang Bordées d’hépatocytes Destruction des cell endothéliales Répartition non systématisée
Lésions du sinusoïde hépatique Dilatation sinusoïde Cell endothéliales conservées Non systématisés
Médicaments - toxiques+++: stéroïdes anabolisants,
oestro-progestatifs, androgènes, AZT, arsenic, chlorure de vinyle
Affection thrombogène: SAPL
Affection inflammatoire sévère- maladie chronique: cancers, infections, tuberculose, sida, crohn, sclérodermie…
1. Hyperplasie nodulaire régénérative (1):
• Rare , ≈ 2,6% des autopsies
• Caractérisée par une transformation nodulaire du parenchyme
hépatique en l’absence de fibrose périnodulaire
• liée à une perfusion hépatique hétérogène / thrombose des
veinules portes
↘ du flux portal => lésions parenchymateuses atrophiques
↗ compensatrice de la vascularisation => régénération hépatocytaire (HNR)
Anomalies de l’architecture hépatique
SARIN &KUMAR : Clin Liver Dis 10 (2006)
1. Hyperplasie nodulaire régénérative (2):
Travées hépatocytaires épaissies (nodules) séparés par des travées hépatocytaires atrophiés sans fibrose
Focales, prédominants à la région péri-hilaire+++ - Associée à diverses affections:
• Dysimmunitaires++: LED, PR, PAN, sclérodermie, CBP…
• Syndromes myéloprolifératifs, SAPL
• Agents toxiques et médicaments: arsenic, chlorure de vinyle,
stéroïdes, CO, immunosuppresseurs, chimiothérapie…
• Autres: gammapathie monoclonale, crohn, transplantation rénale, diabète… K Okuda Journal of Gastroenterology and Hepatology (2002)
Anomalies de l’architecture hépatique
2. Cirrhose septal incomplète:
Présence de nodules séparés par des
septa fibreux très minces en l’ absence
de nodulation complète du parenchyme
hépatique et de fibrose annulaire
Dg difficile sur une biopsie à l’aiguille
Etiopathogénie inconnue:
forme évoluée de sclérose hépatoportale ou une cirrhose encours de régression ?
S. HILLAIRE & D.VALLA ; Les maladies des vaisseaux du foie en dehors des thromboses des gros vaisseaux FMC 2006
3. Sclérose hépatoportale (1):
Syndrome de Banti
Fibrose portale non cirrhotique( inde)
HTP idiopathique ( japon)
Définie comme une HTP sans cirrhose et sans étiologie connue
La prévalence la + ↗: Inde et japon (20- 25% d’HTP)
Le primum movens lésionnel est l’oblitération des branches distales de la veine portale => veinopathie portale oblitérante
Anomalies de l’architecture hépatique
SARIN&KUMAR ; Clin Liver Dis 2006 Okuda Journal of Gastroenterology and Hepatology (2002)
3. Sclérose hépatoportale (2):
Rétrécissement fibreux intimal des veines et veinules portes
Phlébosclérose des branches distales des veines portes+++
Cause : inconnue, +ieurs hypothèses Europe: activation de la coagulation(affection prothrombotique)
Inde/ Japon: maladies auto-immunes ( causes infectieuses)
SARIN&KUMAR :Noncirrhotic Portal Hypertension , Clin Liver Dis (2006)
• Eliminer une cause d’hépatopathie classique: OH, BAI, sérologie virale, NASH, bilan martial, cuprique…
• Rechercher la notion de prise de toxique et de médicaments, hémopathie, cancers…
• PBF+++: MEV une maladie générale
Rechercher une cause vasculaire
Ne permet pas tjs de conclure (prélèvement exigu+++)
Une biopsie chirurgicale de grande taille, peut s’avérer utile
La collaboration entre le clinicien et un anatomo-pathologiste avisé aux pathologies vasculaires hépatiques est indispensable
Bilan étiologique
•S. Hillaire &al Hypertension portale non cirrhotique hepato-gastro vol 11, N°3, 2004 • Sarin & al noncirrhotic portal fibrosis:APASL recommendations for diagnosis and treatment, Hep Intl (2007)
• En cas d’atteinte de la microcirculation ou de l’architecture hépatique :
Syndrome myéloprolifératif
Recherche mutation JAK2 : 26 %
PBO: culture de moelle, mégacaryocytes dystrophiques
Autres affections prothrombotiques 26 %
(prt S,C, ATIII, facteur V Leiden, dosage facteurs VIII, IX, X, mutation gène
facteur II, dosage de l’homocystéine, HPN, anti-transglutaminases, SAPL…)
Auto-immunité (LED, sclérodermie, PR, maladie cealiaque, SAPL…)
• Auto anticorps 12 %,
• Hyper gamma-globulinémie 26 %
• Anti phospholipides 13 %
Bilan étiologique
Hillaire & al ; Gut 2002;51:275–280 Saito K et al. Hepato-Gastroenterol ; 1993; 40: 163-6
• Se fait progressivement vers l’atrophie hépatique alors que la fonction hépatique est longtemps préservée
• L’espérance de vie>> cirrhotiques mais << témoins néanmoins elle est de 100% à 5 ans
• Le pronostic est bon, sauf pour la cirrhose septale incomplète où il est identique à celui d’une cirrhose macro-nodulaire
Evolution
N Shiv Kumar Sarin & al Hep Intl (2007) 1:398–413
• Principalement liées à l’HTP:
Le risque de RVO est ↗ ( 32- 95%)
La mortalité est faible en raison des Fx hépatiques conservées
Ascite, EH, SHP : rares
• Insuffisance hépatocellulaire: exceptionnelle
Liée à l’atrophie hépatique progressive et la création de shunts porto-systémiques+++
• Thrombose VSH et surtout TVP (1/3 des cas)
• Macronodules de régénération? avec risque de CHC?
Complications
•Sarin & Wadhawan: Noncirrhotic Portal Hypertension Clinical Gastroenterology 2005 •Hillaire & al ; Gut 2002; 51:275–280
• Non consensuel • Comporte 2 volets: Traitement de la cause: • lorsqu’elle est connue (maladie générale ou hépatique) • Si HTP non cirrhotique associée à une maladie thrombogène
Discuter la mise en route d’un traitement anticoagulant (risque d’apparition dans 1/3 des cas d’une TVP dans l’évolution)
Le bénéfice- risque doit être discuté au cas par cas
Traitement des complications:
essentiellement de l’HTP semblable à l’HTP sur cirrhose
Traitement
N Shiv Kumar Sarin & al Hep Intl (2007) 1:398–413 S. HILLAIRE & D.VALLA ;FMC 2006
• Annuelle:
• FOGD: recherche de VO
• Echo doppler hépatique: thrombose porte, nodules hépatiques
• Signes d’IHC
Surveillance
•Sarin et al : APASL recommendations for diagnosis and treatment, Hep Intl (2007) •HILLAIRE & VALLA ;FMC 2006
• L’HTP intra-hépatique non cirrhotique est une entité peu connue, constituée par un groupe de maladies rares
• Symptômes non spécifiques évoquée devant des signes d’HTP svt sévères en absence de cirrhose et en absence de thrombose des gros Vx
• Le diagnostic est histologique, mais pas toujours aisé
• La confrontation anatomo-clinique est indispensable fragment de bonne qualité et anatomopathologiste avisé en pathologies Vx
• Etiologies nombreuses Bilan étiologique complet
• En absence de causes habituelles recherche une affection thrombogène ou une pathologie auto-immune
• Pronostic bon, IHC est exceptionnelle
• Complications: essentiellement HTP (RVO+++)
• Traitement: de la cause et des CPC
conclusion