Embed Size (px)
Citation preview
Collegravege Nationaldes Cardiologues
des Hocircpitaux
ndeg35Mars 2016
XXIegraveme CONGREgraveS CNCH 2015
Financement des organisations repreacutesentatives des PH
Permanence des soins larrecircteacute du 8 novembre 2013
La veacuteriteacute particuliegravere des grands essais cliniques
Prothegraveses rythmiques IRM compatibles
Conseils nutritionnels pour le patient coronarien
Deacuteleacutegation de tacircches
Erreur meacutedicale que doit faire le Chef de Service
Recommandations 2014 en Cardiologie Interventionnelle
Heart Team sans chirurgien cardiaque
FA et maladie coronaire gestion des anti-thrombotiques
AHA 2015 un grand cru
EacuteDITORIAL
3
Agrave lrsquoattention des auteurs Agrave lrsquoattention des auteurs La revue du CNCH accepte de publier les articles qui lui sont adresseacutes sous reacuteserve qursquoils aient eacuteteacute agreacuteeacutes par la reacutedaction et que leur publication se reacutevegravele compatible avec les exigences du planning reacutedac-tionnel Les textes devront satisfaire agrave des conditions de volume et de preacutesentation type dont les modali-teacutes sont agrave demander aupregraves de notre directeur de reacute-daction Claude BARNAY claudebarnaywanadoofr
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Collegravege Nationaldes Cardiologues
des Hocircpitaux
5Bureau du CNCHPreacutesidentPr Patrick JOURDAIN (Pontoise)Patrickjourdain-mantelwanadoofrPreacutesident eacutelu
Vice-PreacutesidentsDr Jean-Lou HIRSCH (Avignon)Dr Khalifeacute KHALIFE (Metz)Dr Alain DIBIE (Paris)Repreacutesentant les cardiologues des ESPICPr Franck BARBOU (Val-de -Grace Paris)Repreacutesentant les cardiologues des hocircpitaux MilitairesPreacutesident sortantDr Simon CATTAN (Montfermeil)scattanch-montfermeilfrPreacutesidents HonorairesDr Jean-Louis MEDWEDOVSKY (Aix-en-Provence) Dr Guy HANANIA (Aulnay-sous-Bois)Dr Jean-Jacques DUJARDIN (Douai)Dr Jean-Pierre MONASSIER (Colmar)Dr Claude BARNAY (Aix-en-Provence)Dr Michel HANSSEN (Haguenau)Chargeacute des relations avec les deacuteleacutegueacutes reacutegionauxTreacutesorierDr Loiumlc BELLE (Annecy)Treacutesorier adjointDr Jean-Jacques DUJARDIN (Douai)Organisation du CongregravesDr Bernard LIVAREK (Versailles)Dr Michel HANSSEN (Haguenau)Dr Jean-Lou HIRSCH (Avignon)Dr Simon CATTAN (Montfermeil)Pr Patrick JOURDAIN (Pontoise)Responsables DPCPr Patrick JOURDAIN (Pontoise)Dr Olivier NALLET (Montfermeil)Responsables du site internetDr Pierre LEDDET (Haguenau)Dr Philippe GARCcedilON (St Joseph Paris)Recherche cliniqueDr Loiumlc BELLE (Annecy)Dr Jean-Louis GEORGES (Versailles)Conseiller permanentDr Francis FELLINGER (Paris)Repreacutesentant les CH de proximiteacuteDr Hubert MANN (Voiron)Responsables des groupes de reacuteflexionCardiologie interventionnelleDr Franck ALBERT (Chartres)Dr Michel PANSIERI (Avignon) Dr Jacques MONSEGU (Grenoble)RythmologieDr Walid AMARA (Montfermeil)Dr Jeacuterocircme TAIEB (Aix-en-Provence)Representant au groupe de rythmologie de la SFCReacuteadaptationDr Sonia CORONE (Bligny)Dr Bruno PAVY (Machecoul)Preacutesident du GERS de la SFCDr Michel ROSS (Abreschviller)Insuffisance cardiaque Dr Jean-Jacques DUJARDIN (Douai)Dr Patrick JOURDAIN (Pontoise)Dr Jean-Franccedilois AUPETIT (St Joseph Lyon)USICDr Steacutephane ANDRIEU (Avignon)Dr Xavier MARCAGGI (Vichy)Dr Olivier NALLET (Montfermeil)Dr Bernard JOUVE (Aix-en-Provence)Imagerie non invasiveDr Cleacutement CHARBONNEL (Versailles)Dr Pierre LEDDET (Haguenau)Dr Bruno GALLET (Argenteuil) Dr Philippe GARCON (St Joseph Paris)
P JOURDAIN Preacutesident du CNCH (Pontoise)
SANTEacute PUBLIQUE
COMPTE RENDU DU 21EgraveME CONGREgraveS DU CNCH 2015
BREgraveVES DE COMPTOIR
LA VIE DES SERVICES
LA VIE DU COLLEgraveGE
Quels financements pour les organisations repreacutesentatives (syndicats collegraveges confeacuterenceshellip) des Praticiens Hospitaliers publics S CATTAN (Montfermeil)
Agrave lrsquoinstar de Star Wars un nouveau chapitre de laquo la guilde de coquinshellip au bal des cocus raquohellip mais ce nrsquoest pas le reacuteveil de la force M HANSSEN (Haguenau)
La permanence des soins Quy a-t-il de changeacute depuis larrecircteacute du 8 novembre 2013 JL HIRSCH (Avignon)Protocole de coopeacuteration entre professionnels de santeacute Deacuteleacutegation de tacircches en eacutechocardiographie Ph BONNET (Le Havre)Deacuteleacutegation de tacircches en Rythmologie lrsquoexemple de la Teacuteleacute RythmologieL GUEacuteDON-MOREAU et L FINAT (Lille)
Certification iso 9001 en cardiologie Interventionnelle au CHR de Metz Une premiegravere dans le parcours de soins des patients Kh KHALIFEacute (Metz-Thionville)
1er Seacuteminaire du CNCH de la reacutegion Alsace Champagne-Ardenne Lorraine (ACAL) Kh KHALIFEacute (Metz-Thionville)
Compte rendu AHA 2015 A MARQUAND (Freacutejus)
FA et maladie coronaire associeacutees Gestion des antithrombotiques P ATTALI (Strasbourg)
Nouvelles de la Recherche au CNCH Loic BELLE (Annecy) Jean-Louis GEORGES (Versailles)
Conduite agrave tenir du chef de service en cas drsquoerreur meacutedicale J-M CLEacuteMENT (LEH Bordeaux)Dossier meacutedical personnel et dossier meacutedical partageacute J-M CLEacuteMENT (LEH Bordeaux)
7
13
16
18
9
10
12
2426
32
36
47
41
22
39
40
COMPTE RENDU DE CONGREgraveS
PROGREgraveS THEacuteRAPEUTIQUES
LA RECHERCHE AU CNCH
LA CHRONIQUE JURIDIQUE
bull Allocutions des preacutesidentsbull Groupe Rythmologie- De la veacuteriteacute particuliegravere des grands essais cliniques R HAIumlAT (Saint-Germain-en-Laye)- Problegravemes meacutedico-leacutegaux des prothegraveses IRM compatibles R FOUCHEacute (Montbeacuteliard)bull Groupe reacuteadaptation- Conseils nutritionnels pour le patient coronarien B PAVY (Machecoul)bull Groupe cardiologie interventionnelle- Recommandations Europeacuteennes 2014 J MONSEGU (Grenoble)- La Heart Team sans chirurgie cardiaque sur place Ch TROUILLET (La Rochelle)
EacuteDIT
ORIA
L
EacuteDIT
ORIA
L
WWWCNCHFR
Il est interdit de reproduire inteacutegra-lement ou partiellement les articles contenus dans la preacutesente revue sans lrsquoautorisation de la direction Les infor-mations publieacutees ne peuvent faire lrsquoobjet drsquoaucune exploitation com-merciale ou publicitaire Les opinions eacutemises de cette revue nrsquoengagent que la responsabiliteacute de leurs auteurs
Eacutediteacute par LrsquoEuropeacutenne drsquoeacuteditionsreg
Reacutegie publicitaire REacuteGIMEDIA SA
17 Rue de Seine92100 Boulogne BillancourtTeacutel 01 49 10 09 10cnchgaffinitesantecom
Conception et reacutealisation Eloiumlse FAGESResponsable de fabricationLaurence DAYANRelation presse amp publiciteacuteAndreacute LAMYalamy1regimediacomTeacutel 01 72 33 91 15
Collegravege Nationaldes Cardiologues
des Hocircpitaux
Directeur de la publicationPatrick JOURDAIN
Directeur de la reacutedactionClaude BARNAY
Reacutedacteur adjointPierre LEDDET
Congregraves InternationauxAndreacute MARQUAND
Comiteacute de reacutedactionFranck ALBERTWalid AMARALoiumlc BELLEChristophe CAUSSINSonia CORONEBruno GALLETJean-Louis GEORGESMichel HANSSENPatrick JOURDAINBernard JOUVEBernard LIVAREKXavier MARCAGGIMichel PANSIERI
Comiteacute scientifiqueJean-Franccedilois AUPETITFranck BARBOU Claude BARNAYNicolas DANCHINAlain DIBIEFrancis FELLINGERAlbert HAGEGERobert HAIumlATGuy HANANIAYves JUILLIERESalem KACETKhalifeacute KHALIFEJean-Pierre MONASSIERJacques MONSEGUPatrick SCHIANO
5CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Patrick JOURDAIN CH R DUBOS PONTOISE
Preacutesident CNCH
Etre cardiologue en centre hospitalier crsquoest agrave la fois exaltant et difficileExaltant car comme lrsquoa deacutemontre le livre blanc publieacute par le CNCH les CH effectuent la majoriteacute de la prise en charge des pathologies cardiovasculaires en eacuteta-blissement de santeacute et qursquoagrave ce titre ils ont permis le recul majeur de la mortaliteacute cardiovasculaire de ces derniegraveres deacutecennies Ce sont ces CH dits de laquo proximi-teacute raquo qui ont permis drsquoapporter au plus grand nombre de patients et notamment agrave ceux habitant en dehors des grandes meacute-tropoles un soin de qualiteacute Ce sont ces CH qui se sont massivement impliqueacutes dans lrsquoappropriation et la mise en oeuvre des progregraves tech-niquesDifficile car nous le voyons au quotidien jamais la masse de travail nrsquoa eacuteteacute aussi lourde a geacuterer jamais le travail administratif nrsquoa eacuteteacute aussi omni-preacutesent et jamais la pression porteacutee par les chefs de services et respon-sables de structures internes nrsquoa eacuteteacute aussi importante Jamais la com-plexification de la meacutedecine et la surspeacutecialisation progressive nrsquoavaient conjugueacute leurs efforts a ce point avec une chute de la densiteacute meacutedicale induisant ainsi une deacutegradation franche des conditions drsquoexercice et donc de lrsquoattractiviteacute de nos eacutetablissementsDepuis des anneacutees le CNCH creacuteeacute agrave lrsquoinstigation de nos grands anciens accompagne soutient repreacutesente et deacutefend les inteacuterecircts des meacutedecins exerccedilant dans les CH ESPIC et hocircpitaux militaires La meacutedecine change le contexte change et il eacutetait donc indispensable de donner au CNCH les moyens de consolider son action et de pouvoir relayer encore plus puissamment les aspirations de ses membres Pour ce faire il eacutetait indis-pensable de nous allier dans le respect de lrsquoindeacutependance de fonction-nement de chacun agrave la Socieacuteteacute Franccedilaise de Cardiologie qui srsquoest eacutegale-ment reacuteorganiseacutee en 3 collegraveges dont lrsquoun repreacutesentant les PUPH lrsquoautre le CNCH et le troisiegraveme enfin les cardiologues en formationCe deacuteveloppement passe eacutegalement par une adaptation de nos statuts afin drsquointeacutegrer encore mieux toutes les bonnes volonteacutes et tous ceux souhaitant et en particulier les plus jeunes devenir la(es) cheville(s) ouvriegravere(s) drsquoun collegravege dynamique investi et mettant en valeur le tra-vail de fond effectueacute par tous les collegravegues tout au long de lrsquoanneacuteeCela passe enfin par une professionnalisation de nos services de secreacute-tariat drsquointernet et encore davantage de dynamisation de nos travaux de recherche pour que le CNCH soit force de proposition pour les insti-tutionnels mais aussi de rassemblement des cardiologues des CHJrsquoen appelle donc agrave tous anciens comme nouveaux membres assis-tants comme chefs de structures internes praticiens chercheurs comme praticiens cliniciens pour que gracircce au temps et agrave lrsquoeacutenergie de chacun nous fassions du laquo nouveau raquo CNCH un organisme encore plus dyna-mique encore plus ouvert et encore plus productif Soyons fiers de nos actions et commenccedilons par le quotidienhellip adheacuterons au CNCH venons au congregraves de novembre que dans chaque diapo de titre de nos inter-ventions il y ait marqueacute CNCH faisons remonter nos actions car elles peuvent ecirctre utiles agrave drsquoautres coopeacuterons entre nous car lagrave est notre plusgrande forceEnsemble nous serons plus forts ayons ce courage au-delagrave de la diffi-culteacute du quotidien
Collegravege National des Cardiologues des Hocircpitaux Quels engagements quelles perspectives
P JOURDAIN
Bregravev
es d
e co
mpt
oir
Bregraveves de comptoir
Agrave lrsquoinstar de Star Wars un nouveau chapitre de laquo la guilde de coquinshellip au bal des cocus raquohellip mais ce nrsquoest pas le reacuteveil de la forceMichel HANSSEN (Haguenau)
La loi de modernisation de notre systegraveme de santeacute a eacuteteacute promulgueacutee fin janvier Lrsquoutilisation du terme de modernisation est en lui-mecircme un ukase car engendre la notion que toute per-sonne contestant des eacuteleacutements de cette loi est forceacutement archaiumlque ringarde et conservatrice
Pour lrsquohocircpital public le laquo morceau de choix raquo est de faccedilon indiscutable la creacuteation des Groupe-ments Hospitaliers de Territoires (GHT) Le Pro-jet Meacutedical Partageacute doit ecirctre le socle du GHT et le cœur de la convention constitutive qui devra ecirctre signeacutee pour juillet 2016 Mais ce projet qui devait induire la reconnaissance des territoires ne peut agrave lrsquoinverse srsquoeacutelaborer sans en avoir son deacuteterminisme geacuteographique Il y a donc injonc-tion paradoxale et confusion de vitesse et preacute-cipitation
On voit donc au niveau national fleurir des cartes deacuteterminants les Territoires de Santeacute alors mecircme qursquoun deacutebut de discussion sur le projet meacutedical nrsquoa pas eu lieu ceci est mani-festement contraire agrave lrsquoesprit de la loi et agrave lrsquoes-prit de la Mission Hubert-Martineau Si dans certaines reacutegions une concertation drsquoamont a effectivement eacuteteacute engendreacutee (La vox populi eacutevoque lrsquoIle de France agrave titre drsquoexemple) dans beaucoup drsquoautres reacutegions cette concertation nrsquoa pas eu lieu et on observe des deacutecoupages au bon vouloir des Agences Reacutegionales de San-teacute Par ailleurs un certain nombre de Centres Hospitaliers Universitaires qui de faccedilon assez globale ne se sentaient au deacutepart pas du tout
concerneacutes par les GHT ont reacutealiseacute un eacuteventuel beacuteneacutefice qursquoils pouvaient tirer en relanccedilant le CHU centrisme
Dans le mecircme temps les textes devant reacute-gir le GHT sont diffuseacutes pour avis () et agrave titre drsquoexemple en voici quelques laquo beaux morceaux raquo
- Lrsquoeacutetablissement support du GHT sera dans tous les domaines le laquo Big Boss raquo Cet eacutetablis-sement pourra ecirctre un CHU ou un CH Les pra-ticiens exerccedilants des activiteacutes transversales seront directement rattacheacutes agrave lrsquoeacutetablissement support (DIM Radiologues Biologistes Phar-maciens)
- Les cliniciens ne sont pas oublieacutes creacuteation de Pocircles inter-eacutetablissements avec un Chef de Pocircle qui aura toute lrsquoautoriteacute fonctionnelle Quand un CHU sera lrsquoHocircpital support du GHT qui sera agrave votre avis le Chef de Pocircle Lors drsquoenquecirctes preacutealables il eacutetait souvent noteacute que nombre de praticiens ne se reconnaissaient pas dans la creacuteation des Pocircles agrave lrsquointeacuterieur drsquoun mecircme eacuteta-blissement que va-t-il en ecirctre des Pocircles inter-eacutetablissements
- Le praticien affecteacute dans ce type de Pocircle devra postuler sur ce nouveau poste Si les obliga-tions qui lui sont imposeacutees ne lui conviennent pas il sera mis en recherche drsquoaffectation La notion de PH valise ou de PH nomade ne sera peut-ecirctre pas la tasse de theacute de tout un chacun et je preacutefegravere reprendre la proposition drsquoun ami et
Michel HANSSEN
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 7
Agrave L
rsquoIN
STA
R D
E S
TA
R W
AR
S U
N N
OU
VE
AU
CH
AP
ITR
E D
E laquo
LA
GU
ILD
E D
E C
OQ
UIN
ShellipA
U B
AL
DE
S C
OC
US
raquohellip M
AIS
CE
NrsquoE
ST P
AS
LE R
EacuteV
EIL
DE
LA
FO
RC
E
Bregraveves de comptoir
8
collegravegue qui eacutevoque la disparition de meacutetier de meacutedecin des hocircpitaux au profit de celui de laquo sa-larieacute FHF exeacutecutant de mission territoriale raquo
- On imagine facilement que dans nombre drsquoendroits les tensions risquent de devenir vives dans les mois agrave venir On peut eacutevoquer la notion drsquoarbitraire pour les praticiens hos-pitaliers (avec un deacutemantegravelement du statut) et dans un second temps lrsquoapparition de fusion drsquoeacutetablissement dont toute lrsquoaffaire est proba-blement le but
Dans ce cadre que reste-t-il de la notion drsquoat-tractiviteacute On se souvient que tregraves reacutecemment la Mission LE MENN a remis son rapport apregraves avoir fait laquo mouliner raquo pendant plus de 6 mois lrsquoensemble des intervenants du systegraveme de san-teacute La prise en compte dans la nouvelle loi de santeacute nrsquoest mecircme pas confidentielle et le risque est tregraves important que les GHT deviennent par deacutevoiement un facteur de contre attractiviteacute avec une incitation au deacutepart vers le priveacute de nos forces vives
Le mauvais point Deacutebut drsquoanneacutee la DGOS a programmeacute une sai-son de reacuteunionites aigueumls comportant 54 dates afin de concerter les deacutecrets drsquoapplication de la nouvelle loi de santeacute (Confeacuterences Syndi-catshellip) le terme de concertation est eacutevidem-ment et comme agrave lrsquoaccoutumeacutee tregraves galvaudeacute Dans le mecircme temps est ouverte la grande confeacuterence de santeacute comportant 80 contribu-tions et dont on sait deacutejagrave que cela accouchera drsquoune laquo souris raquo En regard du boycott de la
meacutedecine libeacuterale nrsquoaurions nous pas ducirc nous abstenir de toute repreacutesentativiteacute plutocirct que de nous precircter agrave cette nouvelle mascarade
Le bon point Le message drsquoalerte envoyeacute par le Professeur P JAURY Coordonnateur du DES de Meacutedecine Geacuteneacuterale sur laquo les internes qui nrsquoont mecircme pas le niveau drsquoun externe raquo
Faut-il en rire ou en pleurer A lrsquoheure de la conception de ces laquo merveil-leuses bregraveves de comptoir raquo est annonceacute le dernier remaniement ministeacuteriel Pour notre plus grande joie nous apprenons que notre mi-nistre de la santeacute terminera ses 4 ans Touraine jusqursquoau bout Il faut souligner sa pugnaciteacute seule Simone VEIL a trouveacute pareille longeacuteviteacute Notre ministre a quand mecircme reacuteussi lrsquoexploit drsquoengendrer un capital sympathie en berne autant aupregraves de la meacutedecine libeacuterale que de la meacutedecine publique Il faut aussi noter que crsquoest une reine du laquo mercato des collaborateurs raquo avec une usure de ses Conseillers et des Direc-teurs de Cabinets (4 en 3 ans) soulignant par la mecircme un caractegravere bien trempeacute Mais il existe un adage bien connu les Ministres passent lrsquoAdministration reste
Pour en savoir plus Nous vous recommandons deux lectures Le coup drsquoeacutetat silencieux (ces bureaucrates qui dirigent la France)1 et Pilleurs drsquoEtat2
1 Le Point ndeg2264 28 janvier 2016
2 P PASCOT Max Milo Editions 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Agrave L
rsquoIN
STA
R D
E S
TA
R W
AR
S U
N N
OU
VE
AU
CH
AP
ITR
E D
E laquo
LA
GU
ILD
E D
E C
OQ
UIN
ShellipA
U B
AL
DE
S C
OC
US
raquohellip M
AIS
CE
NrsquoE
ST P
AS
LE R
EacuteV
EIL
DE
LA
FO
RC
E
Centre de reacutefeacuterence en Lorraine Nord (plus drsquoun million drsquohabitants) pour la prise en charge des urgences cardiologiques 24H24 en particulier les syndromes coronaires aigus ainsi que les pa-tients programmeacutes le service de cardiologie de lrsquoHocircpital de Mercy dirigeacute par Dr Kh Khalifeacute (CHR Metz-Thionville) a obtenu le Label laquo certifieacute iso 9001 raquo le 24 Juin 2015
Le souci permanent drsquoameacutelioration de la qualiteacute des soins et de la seacutecuriteacute des patients a conduit lrsquoeacutequipe agrave opter pour une deacutemarche qualiteacute de type ISO 9001 comme outil drsquoorganisation et de management pour ses exigences en matiegravere drsquoorganisation et de politique qualiteacute
Celle-ci srsquoarticule autour de 4 axes activiteacute et performance hygiegravene et seacutecuriteacute gestion des risques et satisfaction des usagers
La Norme ISO 9001 fait partie de la seacuterie ISO 9000 qui deacutecrit les principes essentiels des systegravemes de management par la qualiteacute Cette deacutemarche reconnue au niveau international constitue un ensemble organisationnel
Les OBJECTIFS ont eacuteteacute drsquoappliquer cette norme laquo industrielle raquo agrave un service meacutedico-technique et aussi le parcours de soins des patients Elle vise agrave 1 Optimiser et seacutecuriser le parcours du patient en urgence coronaire 24h24h2 Evaluer les pratiques professionnelles et la pertinence des soins3 Valoriser le savoir-faire des eacutequipes meacutedi-cales et parameacutedicales4 Assurer une diminution des coucircts de non qualiteacute et optimiser lrsquoorganisation des soins
7 ETAPES ont conduit agrave parfaire cette deacute-marche 1 Initialisation de la deacutemarche par lrsquoeacutequipe meacutedicale et parameacutedicale et engagement valideacute par la direction geacuteneacuterale en avril 20132 Reacutealisation drsquoun diagnostic de deacutepart de mai agrave deacutecembre 2013 contexte enjeux ex-ternes et internes besoins forces et faiblesses internes satisfaction des usagers parties inteacute-resseacutees domaine dapplication3 Planification de la deacutemarche de janvier 2014 agrave mars 2014 strateacutegie communication formation reacutefeacuterents eacutequipe projet eacutetapes4 Conception du systegraveme de management de la qualiteacute en continu agrave partir de mars 2014 politique objectifs risques et oppor-tuniteacutes processus manuel qualiteacute proceacutedure protocole indicateur audit revue de direction5 Mise en place du systegraveme de manage-ment de la qualiteacute (SMQ) en continu mise en oeuvre des processus creacuteation drsquoindicateurs application des documents utilisation des formulaires (non-conformiteacute actions correc-tives) pratique du pilotage6 Audit blanc en mai 2015 choix dun orga-nisme certificateur preacuteparation agrave laudit de cer-tification7 Audit de certification les 4 et 5 juin 2015 organisme certificateur AFNOR
CertificationObtention du certificat le 24 juin 2015Audit de suivi numeacutero 1 preacutevu le 3 juin 2016
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
La v
ie d
u co
llegravege
La vie du collegravege
9
CE
RT
IFIC
AT
ION
ISO
90
01
EN
CA
RD
IOLO
GIE
IN
TE
RV
EN
TIO
NN
ELL
E A
U C
HR
DE
ME
TZ
Certification iso 9001 en cardiologie Interventionnelle au CHR de MetzUne premiegravere dans le parcours de soins des patients Kh KHALIFEacute (Metz-Thionville)
Kh KHALIFEacute
A lrsquoinitiative de Michel Hanssen Philippe Ad-mant Pierre Leddet et Khalifeacute Khalifeacute le pre-mier Seacuteminaire de Cardiologie de la future reacutegion Est (ACAL) srsquoest tenu agrave Metz avec le soutien institutionnel des laboratoires Daiichi Sankyo les 9 et 10 Octobre 2015 Plusieurs collegravegues hospitaliers de la grande reacutegion eacutetaient preacutesents ainsi que les cardiologues libeacuteraux de la reacutegion messine
La premiegravere partie preacutepareacutee en collabora-tion avec la confeacuterence nationale des Preacutesi-dents de CME a eacuteteacute lrsquooccasion de preacutesenter les contours de la mission Hubert-Martineau sur les GHT Pierre Godeau (La Rochelle) a exposeacute le projet Le deacutebat qui a suivi a mis lrsquoaccent sur lrsquoavenir des services de Cardio-logie en Hocircpital Geacuteneacuteral et lrsquoapport des GHT David Piney (Luneacuteville) a ensuite preacutesenteacute les probleacutematiques de deacutemographie meacutedicale et de lrsquoattractiviteacute en Hocircpital Public Il a mis en avant de maniegravere tregraves transparente les deacutecrets en vigueur ou en cours de preacutepara-tion sur le statut des meacutedecins et aussi des internes Patrick Jourdain Preacutesident Elu du collegravege repreacutesentant Simon Cattan notre preacutesident retenu au dernier moment agrave Paris a insisteacute sur lrsquoimportance du CNCH et surtout de lrsquoimplication croissante des jeunes collegrave-gues dans la vie du collegravege seule garantie de sa peacuterenniteacute et de son efficaciteacute au service de la population et du maillage territorial
Au cours de la matineacutee du Samedi 3 sessions scientifiques auxquelles a eacuteteacute associeacute le pocircle de cardiologie du CHU de Nancy ont eacuteteacute lrsquooc-casion drsquoinviter les cardiologues libeacuteraux de la reacutegion messine bull Lrsquoinsuffisance cardiaque (IC) Animeacutee par Philippe Admant (Epinal) cette session a per-mis de confirmer si besoin eacutetait le rocircle de nos services dans la prise en charge de lrsquoIC et la neacutecessiteacute de deacutevelopper des liens forts
avec la meacutedecine de ville pour une meilleure adheacutesion aux projets theacuterapeutiques La preacute-sentation de Patrick JOURDAIN (Pontoise) sur lrsquoapport de la teacuteleacutemeacutedecine dans la prise en charge de lrsquoIC et de la place croissante de cette meacutethode a susciteacute beaucoup drsquointeacuterecirct de la part de lrsquoauditoire acteur de la prise en charge de cette pathologie particuliegraverement freacutequente 9 reacutegions pilotes dans lrsquohexagone sont seacutelectionneacutees Cette pratique va per-mettre un nouveau mode de pilotage de la performance et une orientation vers de nou-veaux champs de formation des meacutedecins et des patients Girard (Nancy) a rappeleacute lrsquoimpor-tance du dosage des marqueurs biologiques dans le diagnostic et la surveillance de lrsquoIC et Jean-Pierre Villlemot (Nancy) a preacutesenteacute une mise au point sur les techniques drsquoassistance cardiaque et de transplanation
bull La Rythmologie animeacutee par Michel Bour-sier (Metz) a eacuteteacute lrsquooccasion drsquoeacutecouter lrsquoexposeacute drsquoEtienne Aliot sur le futur de la rythmolo-gie interventionnelle En stimulation car-diaque lrsquoavenir est aux stimulateurs sans sondes celles-ci restant sources de complica-tions agrave court et long termes (rupture infec-tion) Les pacemakers sans sonde mono chambres sont deacutejagrave sur le marcheacute Il srsquoagit drsquoune capsule implanteacutee avec un systegraveme drsquoancrage agrave la pointe du ventricule droit par voie veineuse feacutemorale La recherche actuelle se concentre deacutesormais sur les pacemakers double chambre mais le largage drsquoune cap-sule dans lrsquooreillette droite sera plus deacuteli-cat Enfin lrsquoon peut mecircme espeacuterer que les implantations de sonde gauche par le sinus coronaire (parfois si laborieuses) ne seront bientocirct plus qursquoun mauvais souvenir rempla-ceacutees par une capsule eacutepicardique Les diffeacute-rentes capsules communiqueront ensemble par une sorte de wi-fi Dans le domaine de la deacutefibrillation lrsquoon peut deacutejagrave srsquoaffranchir de
10 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
1E
R S
EacuteM
INA
IRE
DU
CN
CH
DE
LA
REacute
GIO
N A
LSA
CE
C
HA
MP
AG
NE
-AR
DE
NN
E
LOR
RA
INE
(A
CA
L)La vie du collegravege
1er Seacuteminaire du CNCH de la reacutegion Alsace Champagne-Ardenne
Lorraine (ACAL)Kh KHALIFEacute (Metz-Thionville) M HANSSEN (Haguenau)
P LEDDET (Haguenau) Ph ADMANT (Epinal)
Kh KHALIFEacute
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
1E
R S
EacuteM
INA
IRE
DU
CN
CH
DE
LA
REacute
GIO
N A
LSA
CE
C
HA
MP
AG
NE
-AR
DE
NN
E
LOR
RA
INE
(A
CA
L)
la sonde endocavitaire avec le deacutefibrillateur sous cutaneacute mais ce systegraveme ne permet que les chocs pas la stimulation (antitachycar-dique ou antibradycardique) Lrsquoavenir est le couplage de ce systegraveme sous cutaneacute avec des capsules endocavitaires qui assureront la deacute-tection et la stimulation Dans le domaine de lrsquoablation les systegravemes de cartographie pro-gressent tregraves vite permettant une preacutecision une rapiditeacute et une efficaciteacute accrues Agrave cocircteacute des systegravemes endocavitaires se deacuteveloppent les cartographies laquosans contact raquo gracircce agrave une veste placeacutee sur le thorax du patient Ce sys-tegraveme permet mecircme de srsquoattaquer agrave lrsquoablation de la fibrillation ventriculaire
Apregraves lrsquoablation de la FA qui est deacutesormais routiniegravere dans de nombreux centres lrsquoavenir est agrave la diffusion de lrsquoablation de la tachycar-die ventriculaire Gracircce agrave la simplification des techniques les indications srsquoeacutelargissent
Un deacutebat a suivi autour de deux cas cliniques en Rythmologie interventionnnelle preacutesen-teacutes par Noura Baheacute-Zannad et Julien Ber-trand (Metz) un super Wolf et une tachycar-die ventriculaire sur ESV agrave couplage court
bull La session Cardiologie Interventionnelle coordonneacutee par Pierre Leddet (Haguenau) a eacutevoqueacute des sujets varieacutes et drsquoactualiteacute Sabri-na Uhry (Haguenau) a abordeacute la probleacutema-
tique des SCA en cours de grossesse situation rare mais complexe tant pour le diagnostic que pour la prise en charge Laurent Jacque-min (Mulhouse) a preacutesenteacute son expeacuterience en matiegravere de TAVI Il nous a bien eacuteclaireacutes sur les difficulteacutes de deacutemarrer une nouvelle activiteacute qui plus est transversale sur plusieurs disci-plines meacutedico-chirurgicales Enfin Mathieu Valla (Metz) a repris les derniegraveres actuali-teacutes concernant le reacutegime des antiagreacutegants plaquettaires dans les diffeacuterents aspects de la maladie coronaire et notamment les quelques reacuteponses reacutecentes sur la dureacutee de bitheacuterapie apregraves angioplastie coronaire
Un deacutejeuner amical a clos ce seacuteminaire qui a eacuteteacute pour beaucoup lrsquooccasion de visiter la ville de Metz ses quartiers milleacutenaires sa ca-theacutedrale et ses vitraux (Lanterne du bon Dieu ) et aussi le centre Pompidou Metz Crsquoeacutetait aussi une belle occasion pour tous de mieux se connaitre et pour les plus jeunes de mieux connaitre le CNCH Lrsquoobjectif aussi a eacuteteacute drsquoadapter notre reacuteflexion aux nombreuses mutations nationales et agrave la nouvelle confi-guration reacutegionale et de confirmer la place des Services de Cardiologie en Centre Hospi-talier pour qursquoils restent le socle du maillage territorial drsquoune cardiologie de proximiteacute et aussi de recours dans lrsquointeacuterecirct de la popula-tion Cette expeacuterience sera renouveleacutee an-nuellement
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
La vie du collegravege
11
La preacutesidence pendant 3 ans du Collegravege Natio-nal des Cardiologues des Centres Hospitaliers mrsquoa ameneacute agrave reacutefleacutechir sur le financement des organisations repreacutesentatives des meacutedecins hospitaliers publics
Lrsquoargent est le nerf de la guerre et lrsquoabsence de financement ou des financements preacutecaires nuit agrave lrsquoorganisation agrave la logistique et agrave la peacuteren-niteacute des organisations de deacutefense des cardiolo-gues hospitaliers publics
Le droit syndical des Praticiens Hospitaliers est preacutevu dans leur statut par lrsquoarticle R615213Le droit syndical est reconnu aux Praticiens hos-pitaliers Ils peuvent creacuteer des organisations syn-dicales et adheacuterer agrave lrsquoexercice des mandats Ils ne peuvent subir aucun preacutejudice et beacuteneacuteficier drsquoavantages en raison de leurs engagements syndicaux Des autorisations speacuteciales drsquoabsence sont accordeacutees par le directeur de lrsquoeacutetablissement dans les conditions fixeacutees par un arrecircteacute du Ministre chargeacute de la santeacute aux repreacutesentants syndicaux des Praticiens hospitaliers durement mandateacutes agrave lrsquooccasion de la tenue de congregraves meacutedicaux feacute-deacuteraux ou confeacutedeacuteraux ainsi qursquoagrave la reacuteunion des instances nationales reacutegionales de leur syndicats lorsqursquoils en sont membres eacutelus Si ce deacutecret accorde effectivement des autori-sations speacuteciales drsquoabsencepour les repreacutesentants syndicaux il ne concegravede aucun creacutedit de temps syndical sous forme drsquoune quotiteacute de temps de travail et ne preacutevoit pas la reacuteunion drsquoinformation ou de mise agrave dis-position agrave lrsquoeacutechelon national
Il ne preacutevoit eacutegalement aucun financementLes Franccedilais sont peu syndiqueacutes (de lrsquoordre de 10 ) et les meacutedecins hospitaliers le sont encore moins A lrsquoheure actuelle nous nrsquoavons aucun chiffre reacuteel du taux de syndicalisation des meacutedecins hospitaliers publics mais celui ci doit ecirctre probablement assez faible Le finance-ment des syndicats repose sur les cotisations ce qui explique leur faiblesse logistique Le temps syndical nrsquoest pas reconnu ou compenseacute Sou-vent ce temps syndical repose selon la bonne volonteacute des collegravegues et il est souvent pris sur le temps familial ou de loisir
Le financement des collegraveges (que ce soit le CNCH ou drsquoautres colleacutegiales) repose souvent sur des retombeacutees financiegraveres des congregraves ou autres reacuteunions scientifiques Ce financement est aleacuteatoire non peacuterenneLes responsables du CNCH sont beacuteneacutevoles et le temps consacreacute par les membres du bureau ou du conseil drsquoadministration du CNCH est pris sur le temps de loisir ou le temps personnelLa confeacuterence des Preacutesidents de CME nrsquoest doteacutee drsquoaucun budget speacutecifique Seule une dotation maigre attribueacutee au Preacutesident de la confeacuterence nationale lui permet de compenser le temps deacutedieacute agrave la confeacuterence
Les meacutedecins libeacuterauxLes syndicats libeacuteraux sont doteacutes drsquoune force de frappe financiegravere extrecircmement puissante ce qui explique la force de leur lobby Le rapport de la Cour des Comptes preacutesenteacute au Seacutenat en juin 2014 donne des preacutecisions sur le finance-ment des syndicats des meacutedecins libeacuterauxCurieusement les syndicats libeacuteraux sont finan-ceacutes en partie par la CNAMEn 2013 il a eacuteteacute attribueacute par la CNAM 1 320 500 euro agrave la CSMF 675 000 euro au CML 506 250 euro agrave MG France et 506 250 euro agrave la FMFLes instances repreacutesentatives des meacutedecins libeacuteraux aupregraves des ARS sont les URPS Celles-ci sont financeacutees par des cotisation obligatoiresPour la reacutegion parisienne lrsquoURPS est doteacute drsquoun budget de 3 563 006 euro dont 865 667 euro drsquoindem-niteacute verseacutee aux eacutelus pour la plupart des mili-tants syndicauxLlsquoautre source de financement syndical libeacuteral est la formation continue Celle-ci est effectueacutee par le biais drsquoassociations agreacutees Ces associations agreacutees sont souvent geacutereacutees par le syndicats meacutedicauxQuelles propositions pour le financement des organisations repreacutesentatives des PH Seul un financement obligatoire effectueacute par les Centres Hospitaliers publics au prorata de la masse meacutedicale syndicale avec une compensa-tion du temps meacutedical deacutedieacute aux organisations repreacutesentatives et une reacuteelle transparence de leur financement permettra drsquoavoir une leacutegiti-miteacute et une logistique peacuterenne afin de deacutefendre lrsquointeacuterecirct des meacutedecins hospitaliers publiques aupregraves des instances repreacutesentatives
Santeacute publique
Quels financements pour les organisations repreacutesentatives
(syndicats collegraveges confeacuterenceshellip) des Praticiens Hospitaliers publics
Sant
eacute pu
bliq
ueQ
UE
LS F
INA
NC
EM
EN
TS
PO
UR
LE
S O
RG
AN
ISA
TIO
NS
RE
PR
EacuteSE
NT
AT
IVE
S (S
YN
DIC
AT
S C
OLL
EgraveG
ES
CO
NF
EacuteR
EN
CE
S
) D
ES
PR
AT
ICIE
NS
HO
SPIT
ALI
ER
S P
UB
LIC
S
12 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Simon CATTAN (Montfermeil)
Dr Simon CATTAN
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
La v
ie d
es se
rvic
es
La permanence des soinsQuy a-t-il de changeacute depuis larrecircteacute du 8 novembre 2013
INTRODUCTIONLa permanence des soins a eacuteteacute ces derniegraveres anneacutees structureacutee entre des offres de proxi-miteacute et des offres techniques sur des plateaux lourds avec une concentration de lactiviteacute amenant leacutegitimement une neacutecessiteacute denca-drementLarrecircteacute du 8 novembre 2013 vise agrave reacuteguler le temps de travail pour proteacuteger les praticiens contre une fatigue excessive et au-delagrave proteacute-ger les patients dont la prise en charge ne serait pas optimale
Cet arrecircteacute porte des exigences contradictoires que nous allons essayer de deacutevelopper
HISTORIQUE LEacuteGISLATIFLencadrement leacutegislatif nest pas reacutecent la directive de la commission europeacuteenne du 4 novembre 2003 (directive 200388CE) fixe les exigences minimales communes agrave tous les eacutetats membres relatives aux conditions de tra-vail avec notamment limitation du temps de travail agrave 48 h en moyenne heures suppleacutemen-taires comprises Il faut un repos minimal jour-nalier de 11 h pour chaque peacuteriode de travail de 24 h et dautre part un repos ininterrompu de 35 h chaque semaine
La directive rappelle eacutegalement le minimun de 5 semaines annuelles de congeacutes annuels payeacutes et preacutecise les protections suppleacutementaires pour les travailleurs de nuitLa cour de justice de la communauteacute euro-peacuteenne confirme le 7 septembre 2006 cette exigence de temps minimal de repos qui constitue un droit social communautaire dont doit beacuteneacuteficier chaque travailleur pour assurer la protection de sa seacutecuriteacute et de sa santeacute
En 2010 le rapport annuel deacuteposeacute au par-lement europeacuteen sur la mise en œuvre de cette directive de 2003 preacutecise laquo en France le manque de clarteacute des dispositions relatives agrave la dureacutee de travail des meacutedecins semble avoir geacuteneacutereacute une pratique ougrave les meacutedecins des hocircpi-
taux publics rien quen effectuant leur service normal deacutepasse deacutejagrave la limite des 48 h preacutevues par la directive raquo
En 2011 le syndicat national des PH anestheacute-sistes reacuteanimateurs (SNPHAR) saisit la commis-sion europeacuteenne pour non respect de la leacutegis-lationEn reacuteponse la commission europeacuteenne met en demeure leacutetat franccedilais le 26 septembre 2013 de se mettre en conformiteacute de la leacutegislation sur le temps de travail des praticiens hospitaliers dans un deacutelai de 2 mois
Cest dans ce cadre quest publieacute le 8 novembre 2013 cet arrecircteacute sur le temps de travail addition-nel et le reacutegime des astreintes agrave domicile
ARREcircTEacute DU 8 NOVEMBRE 2013Larrecircteacute preacutecise dans son introduction quil ex-plicite les dispositions datant du 30 avril 2003Sont concerneacutes les PH temps plein et temps partiel assistants et assistants associeacutes prati-ciens attacheacutes et praticiens attacheacutes associeacutes praticiens contractuels personnels enseignants et hospitaliers
A Le temps de travailLe temps de travail additionnel est deacuteclencheacute apregraves une moyenne de 48 h de travail effectif lisseacute sur les 4 mois preacuteceacutedents Pour les prati-ciens exerccedilant en demi-journeacutees chaque plage additionnelle de 5 h correspond agrave une demi-journeacutee de travail additionnel Larrecircteacute structure ce travail additionnel il doit faire lobjet dun contrat avec son chef de pocircle et au-delagrave avec le directeur Il sagit dun volon-tariat et le meacutedecin doit ecirctre preacuteserveacute de tout preacutejudice en cas de refus de sengager (principe de lOpt Out) de mecircme le praticien peut avec un preacuteavis de 1 mois agrave tout moment deacutenoncer ce contrat
Ce dispositif est suivi administrativement agrave plu-sieurs niveaux - Tenue de registre indiquant les contrats indi-
JL HIRSCH (Avignon) JL HIRSCH
La vie des services
13
LA P
ER
MA
NE
NC
E D
ES
SOIN
S Q
UY
A-T
-IL
DE
CH
AN
GEacute
DE
PU
IS L
AR
REcirc
TEacute
DU
8 N
OV
EM
BR
E 2
01
3
viduels signeacutes pour chaque speacutecialiteacute les peacute-riodes et heures de temps de travail additionnel
- La COPS (Commission relative agrave lOrganisation de la Permanence des Soins) sur le suivi et le respect des mesures reacuteglementaires Il trans-met cette eacutevaluation agrave la CME
- Le CHSCT peut ecirctre saisi puisquil assure la protection des travailleurs meacutedecins compris
- La Commission Reacutegionale Paritaire veille agrave la diffusion des bonnes pratiques relatives agrave ges-tion du temps de travail des personnels meacutedi-caux
Larrecircteacute recommande leacutelaboration dun Regravegle-ment Inteacuterieur dans chaque pocircle deacutefinissant les modaliteacutes de mise en œuvre et de suivi pour chaque speacutecialiteacute Ces regraveglements inteacuterieurs de pocircle doivent ecirctre valideacutes par la COPS
Les regravegles de fonctionnement en pratiqueOn garde la possibiliteacute de choix entre linteacutegra-tion du temps dans les obligations de service (augmenter des indemniteacutes de sujeacutetion) ou le deacutecompte en temps de travail additionnel
Le temps de deacuteplacement est maintenant consideacutereacute comme travail effectif (forfait de 1 h par deacuteplacement maximum 2 h par astreinte)
Le temps est arrondi agrave lheure pleine infeacuterieure ou supeacuterieure la plus proche du temps reacuteeacutel
Le temps de travail additionnel (TTA) de 5 h est assimileacute agrave une demi-journeacutee De mecircme on conserve la transformation dun temps de tra-vail de 3 h sur place en une demi-journeacutee
B Le repos apregraves astreinte Il est clairement agrave 11 h apregraves le dernier deacuteplace-ment dune astreinte de 24 hLa directive preacutevoit une possibiliteacute de deacuteroger agrave ce repos pour des raisons objectives qui doivent ecirctre figureacutees au regraveglement inteacuterieur dans ce cas une peacuteriode eacutequivalente de repos compensateur doit ecirctre accordeacutee si cela nest pas possible pour des raisons exceptionnelles une protection approprieacutee doit ecirctre accordeacutee au travail concerneacute
Limite des contraintes de larrecircteacuteLarrecircteacute a le meacuterite de formaliser le travail en as-treinte avec notamment neacutecessiteacute de contrac-tualisation la possibiliteacute de lOpt Out le rocircle de la COPS et du regraveglement inteacuterieur
Toutefois le leacutegislateur est resteacute prudent sur des situations deacutelicates la notion de deacuterogation du repos quotidien (sur quels eacuteleacutements objectifs ) et aussi la conversion de 5 h en une demi-jour-neacutee en effet larrecircteacute preacutecise que cette conver-sion ne revient pas agrave fixer agrave 5 h la dureacutee dune demi-journeacutee dans les obligations normales de service Cela reviendrait agrave fixer le temps de travail de 10 demi-journeacutees agrave 50 h Ce qui est contraire agrave la directive europeacuteenne de 48 hAu-delagrave la peacuteriode de nuit (de 18 h 30 agrave 8 h 30) eacutetant de 14 h il devient matheacutematiquement impossible de la consideacuterer comme eacutequivalent agrave 2 demi-journeacutees seulement
Il y a donc bien laquo conciliation souhaitable din-teacuterecircts tregraves divergents dans un contexte budgeacute-taire tendu raquo
- Pour leacutetat franccedilais rester en conformiteacute avec la leacutegislation europeacuteenne- Pour les meacutedecins preacuteservation de la santeacute au travail mais eacutegalement de la qualiteacute de loffre de soins- Pour les directeurs contrainte budgeacutetaire as-surer la continuiteacute des soins et lattractiviteacute de lhocircpital pour les PH
Y-a-t-il des ameacutenagements possibles La responsabiliteacute des diffeacuterents acteurs doit ecirctre clairement poseacutee le regraveglement inteacuterieur viseacute par la COPS la CME puis le directeur per-met de preacuteciser notamment les deacuterogations avec reacutefeacuterence agrave la continuiteacute du service public (cest une recommandation de la FHF)
La typologie dastreinte doit ecirctre preacuteciseacutee en se rappelant que si le choix dengagement est individuel la concertation doit ecirctre collective
On peut pointer plusieurs cas particuliers a La responsabiliteacute du PH qui ne veut pas prendre son repos quotidien le RQ est un droit garanti mais le PH nest pas tenu juridiquement de le prendre Toutefois en cas de dommage ce choix peut theacuteoriquement entraicircner une faute deacutetachable du service (il faut toutefois eacutetablir un lien de causaliteacute directe et certaine ce qui nest pas forceacutement deacutemontrable facilement)
b La responsabiliteacute du PH qui ne peut pas prendre son RQ en cas de dommage seule la responsabiliteacute de leacutetablissement est retenue Il faut toutefois bien argumenter sur limpossibi-liteacute de prendre ce RQ (Cf neacutecessiteacute de continuiteacute des soins)
14 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
LA P
ER
MA
NE
NC
E D
ES
SOIN
S Q
UY
A-T
-IL
DE
CH
AN
GEacute
DE
PU
IS L
AR
REcirc
TEacute
DU
8 N
OV
EM
BR
E 2
01
3
La vie des services
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
LA P
ER
MA
NE
NC
E D
ES
SOIN
S Q
UY
A-T
-IL
DE
CH
AN
GEacute
DE
PU
IS L
AR
REcirc
TEacute
DU
8 N
OV
EM
BR
E 2
01
3
La vie des services
15
c La responsabiliteacute du directeur il a agrave la fois une obligation de reacutesultat sur lapplication du RQ (responsabiliteacute administrative de leacutetablisse-ment) mais aussi la responsabiliteacute de la conti-nuiteacute du service public hospitalier Le directeur est tenu agrave une traccedilabiliteacute (tableaux de service) de limplication reacuteglementaire des instances Tenu eacutegalement par un contexte financier dif-ficile il est inciteacute agrave trouver des solutions gra-dueacutees mutualisation avec des eacutequipes intra-hospitaliegraveres ou extra-hospitaliegraveres (public ou priveacute) limitation de lInterim Par contre il est clairement inciteacute agrave ne pas proceacuteder par lui-mecircme agrave des solutions radicales (suppression dactiviteacutes)
Les ameacutenagements sur le terrainPlusieurs hocircpitaux ont ainsi proposeacute certains ameacutenagements - En labsence de deacuteplacement pendant las-treinte labsence anticipeacutee du lendemain de-vient du travail effectif si le PH est sur son lieu de travail
- Dautres eacutetablissements ne comptent le repos quotidien que sur le matin qui suit lastreinte
- Pour dautres les deacuteplacements avant minuit ou apregraves 5 h du matin sintegravegre dans lactiviteacute quotidienne prise en compte dans le temps de travail effectif mais pas dobligation agrave repos Par contre entre minuit et 5 h le RQ de 11 h simpose
Il y a plusieurs difficulteacutes pratiques - On peut theacuteoriquement sorganiser pour ne pas travailler le lendemain dune astreinte Mais dans la vraie vie de nombreuses occurrences surviennent dans les 2 agrave 3 semaines preacuteceacutedant une astreinte (deacuteplacement impreacutevu pour rai-sons personnelles ou professionnelles) Cest un autre PH qui devra prendre lastreinte ce qui neacutecessite maintenant non seulement decirctre dis-ponible mais eacutegalement dannuler lactiviteacute du lendemain en sachant que les rendez-vous de consultation sont en geacuteneacuteral pris depuis plus de 3 mois et que lemploi du temps des PH ne per-met pas forceacutement de les deacuteplacer facilement
- La charge de travail est souvent incompatible avec un RQ de 11 h dabord pour la continuiteacute des soins des patients hospitaliseacutes mais aussi pour la prise en charge des urgences Sagissant de lactiviteacute interventionnelle on peut theacuteori-quement fonctionner avec 3 PH effectivement preacutesents (tous les jours le PH sortant das-
treinte est hors salle et il en reste 2 opeacuteration-nels) cest totalement impossible lorsquil ne reste que 2 PH effectivement preacutesents on peut leacutegitimement se demander si le PH sortant de garde nest pas plus efficace dans lapregraves-midi que lautre PH sa dixiegraveme proceacutedure depuis le deacutebut de la journeacutee
A cet effet a eacuteteacute reacutealiseacutee pendant leacuteteacute 2015 une enquecircte interne au CNCH sur les conditions dapplication de larrecircteacute du 8 novembre 201325 centres avec activiteacute interventionnelle ont reacutepondu (France meacutetropolitaine Dom et Tom)
15 centres soit 60 travaillent tout agrave fait nor-malement le lendemain dune astreinte2 centres soit 8 appliquent la circulaire avec le RQ de 11 h8 centres soit 32 travaillent sans activiteacute interventionnelle la moitieacute fait du courrier et des tacircches administratives lautre moitieacute fait en plus des consultations et explorations non invasivesEnfin pour les 10 centres qui essayent partiel-lement ou totalement dappliquer larrecircteacute tous deacuteclarent ne pas le faire quand leacutequipe nest pas au complet (peacuteriode de congeacutes annuels)
CONCLUSIONLarrecircteacute du 8 novembre 2013 deacutecoule direc-tement dune circulaire europeacuteenne qui sap-plique agrave tous les travailleurs meacutedecins comprisEn leacutetat actuel son application pose de nom-breux problegravemes la responsabiliteacute des meacutede-cins est partiellement engageacutee mecircme si le regraveglement inteacuterieur approuveacute par la COPS la CME et le directeur protegravege en principe contre une faute deacutetachable du service En aucun cas ce regraveglement inteacuterieur ne protegravege contre les plaintes en peacutenal
En leacutetat actuel lobservance de cet arrecircte baisse meacutecaniquement loffre de soins avec toutes les conseacutequences sur la prise en charge reacutegleacutee et en urgence On doit poser la question de moyens com-pleacutementaires alors mecircme que toutes nos ins-tances nous demandent de travailler agrave moyens constants portant sur les eacutepaules des meacutede-cins mais aussi des directeurs ces exigences contradictoiresLa reacuteponse se portera sur des neacutecessaires dis-cussions entre le ministegravere et les repreacutesentants de terrain deacutefendant les meacutedecins mais aussi nos patients
Protocole de coopeacuteration entre professionnels de santeacute
Deacuteleacutegation de tacircchesen eacutechocardiographie
Ph BONNET V RENAUT S LATTER A CANVILLE I CHERADAME JP FAVIER T JEANMET E Lecluse
C MENAGER-GANGLOFF E POPESCU M SEKRIH ELTCHANINOFF F BAUER
Deacutepartement de cardiologie Groupe hospitalier du Havre Service de cardiologie CHU Rouen
Ph BONNET
16 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
PR
OT
OC
OLE
DE
CO
OP
EacuteR
AT
ION
EN
TR
E P
RO
FE
SSIO
NN
ELS
DE
SA
NT
EacuteLa vie des services
Probleacutematique des eacutechocardiographies dans les hocircpitaux comme celui du HavreLe groupe hospitalier du Havre dispose de pregraves de 2 000 lits dhospitalisation et reacutealise 65 000 seacutejours hospitaliers Toutes les speacutecialiteacutes meacute-dico-chirurgicales y sont repreacutesenteacutees hormis la chirurgie cardiaque La demande deacutechogra-phie cardiaque est importante plus de 5000 par an Le temps meacutedical cardiologique est rare 6 ETP en 2011 Il savegravere impossible de reacutepondre agrave la demande
Compte tenu de la deacutemographie meacutedicale et de sa reacutepartition geacuteographique franccedilaise il nous est impossible de recruter des cardiologues
Quelles solutions Pour tenter de diminuer le nombre dexamens agrave reacutealiser nous avons diffuseacute les informations aux prescripteurs intra-hospitaliers concernant les indications les plus approprieacutees deacutechogra-phies cardiaques un reacutesumeacute des recomman-dations de la socieacuteteacute franccedilaise de cardiologie a eacuteteacute envoyeacute par mail agrave tous les meacutedecins hos-pitaliers de notre hocircpital et plusieurs reacuteunions dinformation ont eacuteteacute organiseacutees Mais cela na pas fait infleacutechir la demande
Nous avons tenteacute de faire des consultations cardiologiques pour chaque demande deacutecho-graphie pour seacutelectionner les meilleures indi-cations Mais le temps meacutedical neacutecessaire sest aveacutereacute tregraves important certainement supeacuterieur agravecelui de la reacutealisation de lexamen Cette piste a eacuteteacute rapidement abandonneacutee
Nous avons donc opteacute pour le projet daug-
menter loffre par une collaboration inter-pro-fessionnelle reacutealisation des eacutechographies par une IDE de cardiologieNous connaissions quelques centres qui avaient autrefois fonctionneacute selon ce modegravele La loi Lrsquoarticle 51 de la Loi HPST stipule laquo Par deacuterogation les professionnels de santeacute peuvent srsquoengager agrave leur initiative dans une deacutemarche de coopeacuteration ayant pour objet drsquoopeacuterer des trans-ferts drsquoactiviteacute ou drsquoacte de soins ou de reacuteorgani-ser leur mode drsquointervention aupregraves des patients Les professionnels de santeacute soumettent agrave lrsquoAgence Reacutegionale de Santeacute des protocoles de coopeacuteration dont le Directeur Geacuteneacuteral de lrsquoARS peut autoriser la mise en oeuvre par arrecircteacute pris apregraves avis conforme de lrsquoHAS raquo
Mise en place du projetCe projet a eacuteteacute accepteacute dans ses grandes lignes en reacuteunion meacutedicale du service former agrave lrsquoeacutecho-cardiographie cardiaque deux IDE qui reacutealise-ront des examens simples sous la responsabili-teacute meacutedicale le praticien revoyant les boucles de lexamen enregistreacute et validant le compte ren-du (CR) fait par lIDE Le fait que lIDE fasse elle mecircme le brouillon du CR nous a paru un gage de son implication dans la compreacutehension de la pathologie rechercheacutee et dans le deacuterouleacute de lexamen Il nous a paru aussi tregraves important que les IDE soient deux pour sentraider dans cette deacutemarche innovante et certainement compliqueacutee Nous avons ensuite demandeacute agrave lensemble des infirmiegraveres du deacutepartement de Cardiologie sil y avait des personnes inteacuteres-seacutees Cela a eacuteteacute le cas Il eacutetait important que ces IDE aient une culture cardiologique
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
PR
OT
OC
OLE
DE
CO
OP
EacuteR
AT
ION
EN
TR
E P
RO
FE
SSIO
NN
ELS
DE
SA
NT
Eacute
Ensuite il fallait obtenir laccord de nos ins-tances la direction de lrsquohocircpital puis la direction de lagence reacutegionale de santeacute et celle du CHU de reacutefeacuterence Deacutebut 2011 nous avons contacteacute nos collegravegues du CHU de Rouen pour avoir leurapprobation Le responsable reacutegional drsquoeacutecho-cardiographie eacutetait daccord et le projet a mecircme eacuteteacute proposeacute conjointement aux autres hocircpitaux voisins CHU de Rouen CH d Evreux CH dElbeufNous avons ensuite obtenu laccord de la Direc-tion des Soins Infirmiers et de la Direction Geacute-neacuterale Il a eacuteteacute convenu que le temps de forma-tion des IDE serait pris sur le temps de travail A terme chacune drsquoentre elles ferait deux demi-journeacutees Ce temps deacutedieacute serait compenseacute par la creacuteation drsquoun 020 eacutequivalent temps-plein Ensuite nous avons contacteacute lARS et preacutesenteacute le dossier un accord de principe nous a eacuteteacute donneacute Il nous a eacuteteacute demandeacute soit de faire de toutes piegraveces un protocole soit dadheacuterer agrave un protocole existant en France La premiegravere option permettait de faire un dossier sur me-sure mais neacutecessitait de faire valider le versant meacutedico-leacutegal par des juristes ce qui rendait la proceacutedure longue et hasardeuse Nous avons donc opteacute pour la deuxiegraveme solution qui avaitlrsquoavantage de la simpliciteacute mais qui nous obli-geait agrave adheacuterer en bloc agrave un protocole sans en modifier une virgule Nous avons choisi le protocole deacutejagrave valideacute par lrsquoARS de Rhocircne Alpes Il srsquoagit drsquoun document tregraves exhaustif de plus de 41 pages En accord avec le CHU la forma-tion de deux infirmiegraveres a eacuteteacute deacutebuteacutee en 2012 formation theacuteorique de 2 ans par inscription deacuterogatoire au DU deacutechographie cardiaque formation pratique dans notre service Tous les praticiens hospitaliers de Cardiologie ont participeacute Les infirmiegraveres ont dans un premier temps assisteacute aux examens puis progressive-ment les ont reacutealiseacutes sous la surveillance du seacutenior Chaque examen est reacutepertorieacute
En 2015 apregraves leurs deux anneacutees de DU les infirmiegraveres ont obtenu leur diplocircme Le cursus a eacuteteacute eacuteprouvant pour elles Un soutien psycho-logique appuyeacute fut souvent neacutecessaire
La convention a donc eacuteteacute signeacutee avec lARS avec les modaliteacutes reacutesumeacutees suivantes Chaque infirmiegravere reacutealise deux demi-journeacutees dactiviteacutedeacutechographie sous la responsabiliteacute dun seacutenior Les patients sont informeacutes par eacutecrit et donnent leur consentement signeacute Linfirmiegravere reacutealise lexamen enregistre les boucles qui sont relues par le meacutedecin reacutefeacuterent qui signera le compte-rendu et expliquera au patient le reacutesultat Une fiche enquecircte de satisfaction est remplie par le patient au deacutecours de lexamen En pratique le seacutenior travaille dans une salle deacutechographie et linfirmiegravere dans une autre salle adjacente Sur chaque vacation de trois heures linfirmiegravere reacutealisera cinq examens Apregraves quelques mois dactiviteacute les reacutesultats sont favorables qualitativement puisque le seacute-nior ne refait lrsquoexamen que seulement dans 5 des cas et quantitativement puisque 700 exa-mens par an ont eacuteteacute ainsi reacutealiseacutes
Un suivi de cette activiteacute est preacutevu annuelle-ment et sera envoyeacute agrave lrsquoARS
En conclusionLa reacutealisation par un personnel non meacutedical des eacutechographies cardiaques est certainement souhaitable dans les services en sous effectif meacutedical Il sagit dun projet long agrave construire neacutecessitant des infirmiegraveres motiveacutees et lin-vestissement de lensemble des meacutedecins et cadres du service de la Direction du CHU de reacutefeacuterence et de lARS Une eacutevaluation continue est indispensable
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
La vie des services
17
Deacuteleacutegation de tacircches en Rythmologie lrsquoexemple
de la Teacuteleacute Rythmologie
18 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Laurence GUEacuteDON-MOREAU et Loiumlc FINAT (Lille)
La vie des servicesD
EacuteLEacute
GA
TIO
N D
E T
AC
HE
S E
N R
YT
HM
OLO
GIE
L
rsquoEX
EM
PLE
DE
LA
TEacute
LEacute R
YT
HM
OLO
GIE
La teacuteleacutemeacutedecine a peacuteneacutetreacute assez rapidement la discipline cardiologique Elle y est entreacutee par le biais des dispositifs eacutelectroniques car-diaques implantables (DECI) initialement par les deacutefibrillateurs automatiques implan-tables puis par les pacemakers et les holters implantables La teacuteleacutemeacutedecine suppose une reacuteorganisation des pratiques de soin Si elle implique neacutecessairement un meacutedecin elle neacutecessite le plus souvent une eacutetroite collabo-ration entre les diffeacuterents acteurs de santeacute et notamment avec les infirmiers Et comme en meacutedecine en teacuteleacutemeacutedecine certaines tacircches peuvent faire lrsquoobjet drsquoune deacuteleacutegation afin de rendre la pratique plus efficace et plus effi-ciente
La teacuteleacute rythmologie aujourdrsquohuiLes DECI comportent 1) les deacutefibrillateurs automatiques implantables prescrits en preacute-vention primaire ou secondaire de la mort subite cardiaque 2) les pacemakers implan-teacutes pour eacuteviter les bradycardies seacutevegraveres et 3) les holters implantables qui sont des outils diagnostiques des troubles du rythmes car-diaques Tous ces DECI engrangent des don-neacutees relatives drsquoune part aux troubles du rythme du patient drsquoautre part agrave leur fonc-tionnement propre Ils peuvent ecirctre eacutequipeacutes drsquoune antenne interne qui permet de transfeacute-rer par radio leurs donneacutees vers un transmet-teur qursquoon demande au patient de brancher simplement sur une prise de courant Ainsi quotidiennement agrave une heure programmeacutee les donneacutees sont envoyeacutees par un systegraveme de teacuteleacutephonie pour ecirctre automatiquement mises agrave la disposition du rythmologue sur un site internet deacutedieacute et seacutecuriseacute Le rythmologue peut ainsi non seulement consulter ces don-neacutees reacuteguliegraverement mais aussi ecirctre preacutevenu par un systegraveme drsquoalertes en cas de trouble du rythme drsquoalteacuteration des paramegravetres relatifs agrave lrsquoinsuffisance cardiaque ou de dysfonction-nement du dispositif ou drsquoune sonde Il peut reacutealiser ainsi une veacuteritable teacuteleacutesurveillance complegravete
Gracircce agrave cette teacuteleacutesurveillance le suivi des patients porteurs drsquoun DECI qui requiert agrave la fois un controcircle clinique des troubles du rythme et de paramegravetres teacutemoins de lrsquoinsuf-fisance cardiaque et un controcircle technique du dispositif implanteacute et des sondes peut srsquoeffectuer agrave distance il srsquoagit lagrave drsquoun teacuteleacutesuivi du patient qui peut comporter en plus de et gracircce agrave la teacuteleacutesurveillance des teacuteleacute consulta-tions et aussi de la teacuteleacute assistance et de la teacuteleacute expertise
Rocircle de lrsquoinfirmierCette teacuteleacutemeacutedecine ou meacutedecine agrave distance comme la meacutedecine traditionnelle neacuteces-site le concours de personnels meacutedicaux et parameacutedicaux pour reacutealiser les actes de teacuteleacute consultation et comme ce concours srsquoexerce pour les consultations classiques les actes de teacuteleacute surveillance comme pour la surveil-lance habituelle de teacuteleacute expertise et de teacuteleacute
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
assistance comme dans la pratique tradition-nelle des soins Et lrsquoinfirmier de cardiologie va pouvoir srsquoimpliquer dans ces diffeacuterents actes effectueacutes agrave distance en utilisant comme le meacutedecin des outils nouveaux De mecircme que dans le cadre de la meacutedecine dans celui de la teacuteleacutemeacutedecine lrsquoinfirmier jouera son rocircle propre et un rocircle contributif tels qursquoils sont deacutecrits dans le code de la santeacute publique et aussi certaines tacircches pourront lui ecirctre deacuteleacute-gueacutees
Lrsquoinfirmier de cardiologie se doit de srsquoimpli-quer dans le teacuteleacutesuivi des patients porteurs de DECI car nos recommandations profes-sionnelles indiquent que la teacuteleacutesurveillance est maintenant le gold standard pour la sur-veillance des patients les experts interna-tionaux ont assorti ce mode de suivi drsquoune recommandation de classe I avec un niveau de preuve A ce qui est le niveau le plus eacuteleveacute possible des recommandations
Dans la pratique quotidienne le teacuteleacutesuivi des patients porteurs de DECI peut ecirctre deacutecom-poseacute en plusieurs eacutetapes La mise en place la gestion des transmissions et les relations avec les patients
La mise en place inclut lrsquoinformation du pa-tient lrsquoexplication du mode de suivi la remise du mateacuteriel permettant la teacuteleacutesurveillance lrsquoeacuteducation theacuterapeutique du patient la pro-grammation des paramegravetres du DECI lieacutes agrave la teacuteleacutesurveillance et lrsquoinscription du patient sur le site internet deacutedieacute agrave la teacuteleacutesurveillance La progression dans la pratique de la teacuteleacute ryth-mologie nous a appris qursquoil eacutetait tregraves impor-tant que la mise en place soit effectueacutee par un professionnel de santeacute et en particulier par un infirmier formeacute qui entre autre a lrsquohabitude de la relation avec le patient Ce professionnel de santeacute connait le dossier du patient et saura adapter son discours au contexte pathologique social et psycholo-gique du patient
Les transmissions se reacutepartissent en trans-missions programmeacutees et en alertes Ces alertes peuvent ecirctre drsquoordre administratif (par exemple les alertes indiquant que la teacuteleacutesurveillance a bien eacuteteacute initieacutee ou qursquoau contraire le transmetteur nrsquoest pas correcte-ment brancheacute sur la prise de courant) drsquoordre technique (par exemple les alertes indiquant que la pile est sur le point drsquoecirctre useacutee ou que la sonde preacutesente une reacutesistance hors
normes) et drsquoordre clinique (par exemple les alertes indiquant la survenue drsquoun trouble du rythme cardiaque ou une valeur hors norme drsquoun paramegravetre lieacute agrave lrsquoinsuffisance cardiaque) Bien sucircr ces transmissions programmeacutees et ces alertes requiegraverent un diagnostic meacutedical Elles peuvent dans certains cas susciter une action par lrsquoinfirmier ou le meacutedecin crsquoest-agrave-dire par exemple une teacuteleacuteconsultation ou une consultation preacutesentielle aupregraves du rythmo-logue du cardiologue de proximiteacute ou du meacutedecin geacuteneacuteraliste une hospitalisation etc Toutes ces actions se doivent au mieux de deacute-boucher sur une intervention (modification du traitement meacutedical de la programmation du DECI programmation drsquoun examen com-pleacutementaire ou drsquoune proceacutedure plus inva-sive)
Evidemment si une transmission program-meacutee ou une alerte ne deacutebouche finalement sur aucune intervention on peut consideacuterer qursquoelles ont geacuteneacutereacute du temps inutilement perdu
La relation avec les patients consiste en la coordination de leur suivi la gestion des appels teacuteleacutephoniques et des consultations additionnelles la fourniture des reacuteponses aux questions que se posent les patients la ges-tion en cas de besoin du mateacuteriel de teacuteleacutesur-veillance qui leur a eacuteteacute fourni et bien sucircr en la poursuite de lrsquoeacuteducation theacuterapeutique
Tacircches propres et contributivesLe code de la santeacute publique dans son article R4311 deacutefinit le rocircle de lrsquoinfirmier et dis-tingue un rocircle qui lui est propre et un rocircle plus contributif autrement dit ce que lrsquoinfir-mier peut effectuer de sa propre initiative ou bien agrave lrsquoaide drsquoune prescription meacutedicale
Par exemple dans son rocircle propre un infir-mier peut apporter son aide au patient pour les prises meacutedicamenteuses veacuterifier ces prises et surveiller leurs effets Il peut recueillir des informations de toute nature susceptibles de concourir agrave la connaissance de lrsquoeacutetat de santeacute de la personne et appreacute-cier les diffeacuterents paramegravetres servant agrave sa surveillance Son rocircle propre est aussi la reacutea-lisation drsquoentretiens drsquoaccueil du patient Ces diffeacuterents rocircles srsquoappliquent bien agrave certaines tacircches requises dans le teacuteleacutesuivi des patients porteurs de DECI telles que nous les avons deacutecrites aussi bien dans la mise en place du teacuteleacutesuivi qui peut srsquoapparenter agrave un entretien
DEacute
LEacuteG
AT
ION
DE
TA
CH
ES
EN
RY
TH
MO
LOG
IE
LrsquoE
XE
MP
LE D
E L
A T
EacuteLEacute
RY
TH
MO
LOG
IE
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
La vie des services
19
20 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
La vie des servicesD
EacuteLEacute
GA
TIO
N D
E T
AC
HE
S E
N R
YT
HM
OLO
GIE
L
rsquoEX
EM
PLE
DE
LA
TEacute
LEacute R
YT
HM
OLO
GIE
drsquoaccueil que dans la gestion des transmis-sions qui neacutecessite de temps agrave autres lrsquoappel teacuteleacutephonique du patient pour srsquoenqueacuterir de ses symptocircmes et de son observance theacutera-peutique Nous rappellerons agrave ce sujet que le teacuteleacutesuivi des patients porteurs de DECI est tregraves loin de nrsquoecirctre qursquoun suivi technique comme certains sont enclins agrave le croire
Lrsquoautre part du rocircle de lrsquoinfirmier tel qursquoil est deacutecrit dans le code de la santeacute publique consiste agrave contribuer agrave la prise en charge du patient soit en application drsquoune prescrip-tion soit en application drsquoun protocole qui se doit drsquoecirctre dateacute et signeacute par le meacutedecin De nombreux actes peuvent ecirctre pratiqueacutes par les infirmiers dans ce cadre En particulier la veacuterification du fonctionnement du monito-rage le controcircle des diffeacuterents paramegravetres et la surveillance des patients placeacutes sous ces appareils Or crsquoest tregraves exactement du moni-torage que font les DECI dans le cadre de la teacuteleacutesurveillance Crsquoest pourquoi lrsquoinfirmier est tout agrave fait apte agrave apporter son concours pour la surveillance des patients porteurs de DECI Bien eacutevidemment il convient de laquo pro-tocoliser raquo cette surveillance Les protocoles peuvent deacutecrire les informations agrave fournir au patient lors de la mise en place de la teacuteleacute surveillance et contenir les proceacutedures drsquoins-cription des patients sur les sites internet deacutedieacutes Ces protocoles peuvent aussi fournir des arbres deacutecisionnels pour la gestion des alertes et des transmissions programmeacutees et expliquer lrsquoorganisation du teacuteleacute suivi
Deacuteleacutegation de tacircchesSi finalement une grande partie de la ges-tion du teacuteleacutesuivi des patients porteurs de DECI peut ecirctre assureacutee par un infirmier dans le cadre de son rocircle propre ou dans lrsquoexeacutecu-tion de protocoles quelques tacircches du teacuteleacute-suivi sortent de ce cadre regraveglementaire Parmi elles certaines pourraient pourtant ecirctre faci-lement deacuteleacutegueacutees agrave lrsquoinfirmier Crsquoest le cas par exemple de lrsquoactivation de la teacuteleacutesurveillance Celle-ci neacutecessite tout simplement une pro-grammation du dispositif implanteacute agrave lrsquoaide drsquoun programmateur Mais il faut savoir que par ce programmateur lrsquoinfirmier a accegraves agrave lrsquoensemble de la programmation du disposi-tif
Il ne faut donc pas qursquoil abuse de ses droits ou qursquoil se trompe Moins potentiellement ris-queacutee est la programmation des alertes sur le site internet En effet ici une erreur ne com-
promettrait en rien le fonctionnement du DECI
A cocircteacute de cela certaines tacircches apparaissent comme plus exigeantes et plus difficiles agrave deacuteleacuteguer Crsquoest le cas de lrsquoeacutetape du diagnostic agrave eacutetablir sur les donneacutees teacuteleacutetransmises car il srsquoagit bien ici drsquoun diagnostic meacutedical et non pas drsquoun diagnostic infirmier La respon-sabiliteacute est donc ici celle du meacutedecin et non celle de lrsquoinfirmier alors mecircme que certains infirmiers sont extrecircmement performants dans le diagnostic des signaux eacutelectriques cardiaques
Lrsquoeacutetude ECOST (Gueacutedon-Moreau Eur Heart J 2013) nous a prouveacute que la teacuteleacutesurveillance permettait de diminuer de faccedilon tregraves im-portante le nombre de chocs inapproprieacutes deacutelivreacutes par les deacutefibrillateurs implantables et ressentis tregraves douloureusement par le patient Cela est permis entre autres par la deacutetection preacutecoce des stimulations antita-chycardiques inapproprieacutees (geacuteneacuteralement totalement asymptomatiques) notamment celles deacuteclencheacutees agrave tort par les tachycardies supraventriculaires Il est donc crucial de faire un diagnostic juste du caractegravere approprieacute ou non des theacuterapies deacutelivreacutees Et lrsquointerpreacute-tation des EGM peut parfois se reacuteveacuteler diffi-cile mecircme aux yeux drsquoun rythmologue che-vronneacute
Le mecircme constat peut ecirctre fait pour les para-megravetres techniques une certaine expeacuterience est neacutecessaire pour appreacutecier les valeurs des paramegravetres et leurs tendances Leur interpreacute-tation neacutecessite de rechercher un faisceau drsquoarguments qui conduira agrave la deacutecision de modifier ou non la prise en charge du patient La modification des seuils drsquoalertes fait eacutegale-ment partie des tacircches plus risqueacutees agrave deacuteleacute-guer
Aspects regraveglementairesNous avons vu que lrsquoinfirmier pouvait appli-quer des protocoles de surveillance agrave condi-tion qursquoils soient eacutecrits dateacutes et signeacutes De toute faccedilon en France la pratique de la teacuteleacute-meacutedecine est regraveglementeacutee Tous les acteurs meacutedicaux ou parameacutedicaux sont concerneacutes par le deacutecret du 19 octobre 2010 drsquoapplica-tion de la loi HPST Ce deacutecret stipule qursquoune convention entre acteurs doit ecirctre reacutedigeacutee Cette convention preacutecisera donc bien les tacircches deacutedieacutees agrave lrsquoinfirmier pour le teacuteleacutesuivi des patients porteurs de DECI
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Certaines exigences du deacutecret concernent lrsquoinfirmier qui doit pouvoir y reacutepondre car - Lrsquoinfirmier est en mesure drsquoinformer le pa-tient sur lrsquointeacuterecirct et les modaliteacutes du teacuteleacute suivi en lui expliquant les alternatives- Lrsquoinfirmier est dans lrsquoobligation de rensei-gner le dossier patient et donc le dossier pa-tient infirmier lors drsquoun acte de teacuteleacutemeacutedecine auquel il participe avec une identification preacutecise du patient et de sa propre identiteacute- Lrsquoinfirmier a aussi lrsquoobligation de se former agrave la pratique de la teacuteleacutemeacutedecine pratique qui ne peut pas ecirctre exactement superposeacutee agrave celle de la meacutedecine Il existe actuellement des formations speacutecifiques pour les infir-miers sur la teacuteleacutemeacutedecine en geacuteneacuteral mais aussi des formations speacutecialiseacutees sur le teacuteleacute-suivi des patients porteurs de DECI- Lrsquoinfirmier doit respecter des regravegles de confi-dentialiteacute et de la CNIL
Aspects organisationnelsLa participation agrave la pratique de la teacuteleacutemeacute-decine impose bien eacutevidemment pour lrsquoinfir-mier comme pour le meacutedecin une organisa-tion nouvelle et une formation En effet le teacuteleacutesuivi geacutenegravere des tacircches nouvelles Par ailleurs les systegravemes de teacuteleacutesurveillance sont tous diffeacuterents et la teacuteleacutesurveillance des pa-tients porteurs de DECI peut srsquoeffectuer sur un mode eacutevegravenementiel ou sur un mode de transmissions programmeacutees agrave eacutecheacuteances ca-lendaires De plus lrsquoinfirmier doit connaitre la regraveglementation de la teacuteleacutemeacutedecine
Enfin une pratique bien organiseacutee permet de maitriser le coucirct du suivi des patients por-teurs de DECI en particulier en diminuant le nombre de consultations preacutesentielles
Lrsquoimportance des aspects organisationnels a eacuteteacute eacutevalueacutee dans une eacutetude prospective monocentrique sur lrsquoorganisation du teacuteleacute-suivi de nos patients porteurs de DAI (Gueacute-don-Moreau Circulation Cardiovasc Qual amp Outcomes2015) Cette eacutetude a concerneacute pregraves de 600 patients Son originaliteacute srsquoest trouveacutee dans ses aspects meacutethodologiques associant meacutethodologies qualitative et quantitative La premiegravere phase de lrsquoeacutetude qualitative a consisteacute agrave lrsquoobservation de notre activiteacute de teacuteleacutesuivi par un observateur non impliqueacute dans la prise en charge des patients Lrsquoobjectif eacutetait de deacutecrire qui fait quoi et comment
Cette phase a abouti agrave la reacutedaction drsquoun for-mulaire de recueil de donneacutees pour les ana-lyses quantitatives des phases suivantes Pendant la seconde phase de lrsquoeacutetude quanti-tative lrsquoobservateur a mesureacute les temps pas-seacutes par chaque acteur dans la reacutealisation des tacircches de gestion des alertes Il a eacutegalement releveacute les actions deacuteclencheacutees pour les pa-tients agrave la suite des alertes Ces donneacutees ont eacuteteacute deacutecortiqueacutees et analyseacuteesdans la troisiegraveme phase de lrsquoeacutetude Elles ont permis drsquoeacutelaborer des arbres deacutecisionnels pour faciliter la gestion des alertes notam-ment par les infirmiegraveres Ces arbres deacutecision-nels ont eacuteteacute appliqueacutes au cours de la qua-triegraveme phase de lrsquoeacutetude phase agrave nouveau quantitative au cours de laquelle le temps passeacute a eacuteteacute agrave nouveau mesureacute Les reacutesultats de lrsquoeacutetude ont tout drsquoabord montreacute qursquoun reacuteglage plus rationnel des alertes permet de diminuer significativement leur nombre au deacutepend des alertes inutiles crsquoest-agrave-dire nrsquoen-trainant aucune modification dans la prise en charge des patients De plus la meilleure or-ganisation dans la gestion a permis de dimi-nuer significativement le temps consacreacute agrave la teacuteleacutesurveillance Le temps par alerte a eacuteteacute di-minueacute aussi bien pour les meacutedecins que pourles infirmiers et cela pour presque chaque type drsquoalerte
ConclusionLrsquoinfirmier de cardiologie joue un rocircle cen-tral et indispensable dans la pratique du teacuteleacute suivi en cardiologie Ses connaissances dans sa speacutecialiteacute et ses capaciteacutes relationnelles avec le teacuteleacute meacutedecin et le teacuteleacute patient sont essentielles pour le teacuteleacute suivi Lrsquoinfirmier doit beacuteneacuteficier dans le cadre de sa participation agrave la teacuteleacute cardiologie drsquoun encadrement meacutedical au quotidien et drsquoune formation continue car la discipline est en eacutevolution La peacuterenniteacute drsquoun lien avec la consultation de rythmolo-gie est souhaitable Enfin pour participer au mieux agrave lrsquoart de la teacuteleacutemeacutedecine lrsquoinfirmier doit beacuteneacuteficier drsquoune expeacuterience lieacutee agrave la ges-tion drsquoun tregraves grand nombre de patients ce qui implique vraisemblablement un regrou-pement des centres D
EacuteLEacute
GA
TIO
N D
E T
AC
HE
S E
N R
YT
HM
OLO
GIE
L
rsquoEX
EM
PLE
DE
LA
TEacute
LEacute R
YT
HM
OLO
GIE
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
La vie des services
21
La recherche au CNCH
La re
cher
che
au C
NCH
NO
UV
ELL
ES
DE
LA
RE
CH
ER
CH
E A
U C
NC
H
22 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Nouvelles de la Recherche au CNCH
Loic BELLE (Annecy) Jean-Louis GEORGES (Versailles)Loiumlc BELLE
Quelques nouvelles de la recherche au CNCH Il ne srsquoagit pas drsquoune laquo recherche raquo expeacuterimentale de pointe qui fait reculer la mortaliteacute cardiovas-culaire mais drsquoune laquo recherche raquo observation-nelle issue du terrain de questions pratiques de mise en commun drsquoexpeacuteriences du plaisir drsquoobserver notre meacutetier et de nous questionner agrave son sujet
OFFSET (1) est un registre des syndromes de Tako-tsubo imagineacute et meneacute par Jean-Jacques Dujardin uniquement dans les centres du CNCH Il a eacuteteacute reacutealiseacute gracircce agrave Geneviegraveve Mulak de la SFC Il a eacuteteacute exploiteacute par Vincent Bataille de Toulouse et nous avions confieacute sa reacutedaction agrave Komlavi Yayehd Assistant togolais dans le cadre drsquoun partenariat avec le CHU de Lomeacute Lrsquohocircpital drsquoHaguenau a inclus 27 des 117 cas de cette seacute-rie Cet observatoire nous apprend que si le BNP est augmenteacute dans des rapports plus importants que la troponine le syndrome de Tako-tsubo est hautement probable
RAY-ACT 1 a eacuteteacute publieacute en 2014 (2) Il a regroupeacute des donneacutees de radiations de 33937 corona-rographies et 27826 angioplasties coronaires issues de 44 hocircpitaux du CNCH en 2010RAY-ACT a eacuteteacute reacutealiseacute par lrsquoeacutequipe de Versailles de sa conception jusqursquoagrave la publication De nou-veaux reacutefeacuterentiels sont eacutenonceacutes NRD (niveau de reacutefeacuterence diagnostique) agrave 45GRAYcm2 pour les coronarographies et 95 GRAYcm2 pour les angioplasties coronaires (75 des doses de rayon doivent ecirctre en dessous de ces valeurs en cardiologie interventionnelle)RAY-ACT 2 a eacuteteacute preacutesenteacute au congregraves de lrsquoESC 2015 Les doses de rayon ont eacuteteacute diminueacutees de 20 agrave 30 entre 2010 et 2013En octobre 2015 Walid Amara a publieacute les reacutesul-tats drsquoune enquecircte de la connaissance qursquoont les patients de leur anticoagulation (3) Cette en-quecircte europeacuteenne a eacuteteacute meneacutee en France dans les centres du CNCH 76 des patients sous AVK reconnaissent devoir reacutealiser un INR mensuel et 21 des patients sous AOD mentionnent lrsquoim-portance de la fonction reacutenale sous ce type de traitement
SETAM (4) est une eacutetude de lrsquointeacuterecirct de la teacuteleacute-cardiologie (surveillance agrave distance des stimula-teurs cardiaques) pour la deacutetection preacutecoce des arythmies atriales chez les porteurs de stimula-teurs entiegraverement reacutealiseacutee au sein drsquo hopitaux non universitaires franccedilais 595 patients (63 drsquohommes) porteurs de stimulateurs double chambre en rythme sinusal non traiteacutes par antia-rythmiques et antithrombotiques ageacutes de 79+_ 8 ans ont eacuteteacute suivis pendant 128 +_ 33 mois en deux groupes randomiseacutes (291 avec teacuteleacutesurveil-lance et 304 sans) La teacuteleacutesurveillance a reacuteduit de 44 le deacutelai de mise en route du traitement et agrave 12 mois la charge en FA eacutetait lt1024h chez 89 du groupe teacuteleacutesurveillance contre 68 du groupe controcircle deacutemontrant ainsi lrsquointeacuterecirct de la teacuteleacutecardiologie pour la deacutetection et le traitement preacutecoce des arythmies atriales et pour en dimi-nuer la preacutevalenceIl faut ecirctre fier de ces projets de recherche obser-vationnelle du CNCH qui ont abouti agrave despublications dans de grandes revues
Reacutefeacuterences (1) Management of Takotsubo cardiomyopathy in non-academic hospitals in France The Observatio-nal French SyndromEs of TakoTsubo (OFSETT) study Yayehd K Nda NW Belle L Bataille V Hanssen M Leddet P Aupetit JF Commeau P Filippi E Georges JL Albert F Rangeacute G Meimoun P Marcaggi X Baley-naud S Nallet O Dibie A Barnay C Jouve B LegrandM Cattan S Mulak G Simon T Danchin N Dujar-din JJ OFSETT investigators Arch Cardiovasc Dis 20161094-12(2) Patient exposure to X-rays during coronary an-giography and percutaneous transluminal coronary intervention results of a multicenter national survey Georges JL Belle L Ricard C Cattan S Albert F Hirsch JL Monsegu J Dibie A Khalife K Caussin C Maccia C Livarek B Hanssen M RAYACT investigators Cathe-ter Cardiovasc Interv 201483729-38(3) Patients attitude and knowledge about oral anti-coagulation therapy results of a self-assessment sur-vey in patients with atrial fibrillation conducted by the European Heart Rhythm Association Amara W Larsen TB Sciaraffia E Hernaacutendez Madrid A Chen J Estner H Todd D Bongiorni MG Potpara TS Dagres N Sagnol P Blomstrom-Lundqvist C Europace 201618151-5(4) Early detection and treatment of supra ventricu-lar arrhythmia with remote monitoring can prevent its progression in pacemaker patients the rando-mized multi center SETAM trial Mohamed El Oua-lid Amara Christian Montagnier Saiumlda Cheggour Michel Boursier Claude Gully Claude Barnay Freacutedeacute-ric Georger Antoine Deplagne Steacutephane Fromen-tin Marcin Mlotek Jeacuterocircme Taiumleb J Am Coll Cardiol 201565(10_S) doi101016S0735-1097(15)60388-6
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Com
pte
rend
u du
21egravem
e Con
gregraves
du
CNCH
201
5
UN
E N
OU
VE
LLE
EacuteQ
UIP
E P
OU
R C
AR
DIO
H
23CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015
Allocution du preacutesident de la SFC
Je ne vais pas prendre un temps de parole trop long Je vais juste dire 2 choses qui me tiennent agrave cœur La premiegravere crsquoest que crsquoeacutetait effectivement lrsquoanneacutee du mariage entre la SFC et le CNCH comme lrsquoa rappeleacute Simon Cattan Ce nrsquoeacutetait pas forceacutement gagneacute drsquoavance car je sais qursquoil y avait beaucoup drsquoinquieacutetude parmi les membres du CNCH qui se demandaient quelles conseacutequences auraient cette deacuteci-sion pour lrsquoavenir de votre Collegravege Deacutejagrave beaucoup drsquoentre vous sont membres de la SFC ce qui ne change donc pas grand-chose et je pense que vous vous ecirctes rendu compte au final qursquoil nrsquoy avait eu aucune conseacutequence sur le mode de fonctionne-ment du CNCH
La seconde crsquoest que la SFC a gagneacute beau-coup de chose gracircce agrave ce mariage Tout drsquoabord vous repreacutesentez une grosse com-munauteacute de cardiologues qui ecirctes donc maintenant membres de fait de la SFC ce qui augmente de faccedilon importante le nombre des cardiologues repreacutesenteacutes par la SFC A notre eacutepoque crsquoest un eacuteleacutement majeur pour mener les discussions avec les diffeacuterents mi-nistegraveres ou instances face aux grandes deacuteci-sions agrave prendre pour lrsquoavenir
Ensuite gracircce agrave lrsquoaction de Simon Cattan en particulier mais aussi des Past-Preacutesidents du Collegravege le CNCH est maintenant au sein de la SFC et gracircce agrave son entreacutee il a eacuteteacute aiseacute de convaincre le CNEC Collegravege National des Enseignants de Cardiologie initialement structure agrave part au sein du CNU de rejoindre la SFC Enfin la discussion a eacuteteacute difficile pour deacutefinir la forme drsquoentreacutee dans la SFC de ces 2 Collegraveges En effet seules 2 possibiliteacutes exis-taient soit le Groupe de travail ce que ne sont pas les Collegraveges soit la Filiale ce qui faisait toutefois curieux drsquoecirctre agrave la fois Filiale
et Collegravege La SFC a donc proposeacute la creacuteation drsquoune 3iegraveme cateacutegorie agrave cocircteacute des Groupes et des Filiales les laquo Collegraveges Professionnels raquo qui comprendront deacutesormais le CNCH le CNEC le Collegravege des Cardiologues en For-mation (CCF) et le Collegravege des Parameacutedi-caux Je ne deacutesespegravere pas drsquoarriver un jour agrave faire comprendre au CNCF repreacutesentant les cardiologues libeacuteraux qursquoil serait tregraves attrac-tif pour tous de former une grande famille au sein de la SFC Mais nous nrsquoen sommes pas encore lagrave
Lrsquoexistence de cette nouvelle cateacutegorie de laquo Collegraveges Professionnels raquo est tregraves impor-tante pour lrsquoimage que nous devons donner agrave lrsquoexteacuterieur jrsquoen suis particuliegraverement ravi ce succegraves incombant agrave lrsquoarriveacutee du CNCH agrave la SFC et sans qui rien nrsquoaurait eacuteteacute possible Nous serons ainsi plus forts car plus unis
La SFC a eacuteteacute creacuteeacutee par des Universitaires Le temps a passeacute et la SFC ne repreacutesente plus seulement les Universiteacutes mais plutocirct les hocircpitaux et agrave lrsquoheure actuelle il est tregraves important que les CHU et les CH qui ont les mecircmes probleacutematiques soient soudeacutes pour deacutefendre leurs acquis et leurs inteacuterecircts Crsquoest pour cela que je suis particuliegraverement heu-reux que le CNCH ait rejoint la SFC
Votre congregraves est une fois de plus un succegraves et la preacutesence des partenaires de lrsquoindustrie le prouve le fait de notre union est aussi une image positive vis agrave vis de nos sponsors
Donc grand merci agrave tous Je vous souhaite un bon congregraves et vous donne rendez-vous lrsquoanneacutee prochaine non pas personnelle-ment mais avec mon successeur agrave la Preacutesi-dence de la SFC car mon mandat se termi-nera bientocirct eacutegalement
Yves JUILLIERE Preacutesident de la SFC Pr Y JUILLIERE
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
ALL
OC
UT
ION
DU
PR
EacuteSI
DE
NT
DU
CN
CH
En ces jours tregraves difficiles que nous vivons depuis le vendredi 13 novembre je veux commencer par avoir une penseacutee et traduire mon eacutemotion et la vocirctre pour les innocentes victimes de ces odieuses attaquesJe veux dire agrave ces terroristes que jamais ils ne ga-gneront et nous deacutefendrons nos valeurs et notre li-berteacute Crsquoest pourquoi apregraves une large concertation nous avons deacutecideacute de maintenir notre congregraves dans cet esprit et dans le respect et en meacutemoire de ces victimes jeunes et innocentesJe commence par le traditionnel rapport moral de lrsquoanneacutee 2015 en rappelant que cette anneacutee a eacuteteacute surtout marqueacutee par le laquo mariage raquo du CNCH et de la SFC sur lequel je reviendrai tout agrave lrsquoheure 7 reacuteunions du bureau ont eacuteteacute organiseacutees en un an au cours desquelles ont eacuteteacute abordeacutees outre la fusion CNCHSFC la mise agrave jour de lrsquoannuaire du collegravege les problegravemes agrave reacutesoudre en matiegravere de deacutemographie meacutedicale lrsquoimpact du taux drsquoinadeacute-quation des internes la loi de santeacute 2015 les GHT les rapports avec les syndicats meacutedicaux notam-ment ceux qui assurent la deacutefense des cardiolo-gues au sein de lrsquohocircpital publicPour lrsquoorganisation de notre congregraves qui est dores et deacutejagrave un succegraves le groupe congregraves srsquoest reacuteguliegrave-rement reacuteuni avec M Hanssen A Dibie JL Hirsch L Belle et W Amara que je remercie sincegraverement ainsi que tout le staff drsquoEuropa et notamment M Sertain F Grandjean qui ont permis ce succegraves avec pregraves de 450 cardiologues inscrits Je remercie eacutegalement le Past-Preacutesident M Hans-sen les Vice-Preacutesidents du collegravege JL Hirsch Kha-life Khalife A Dibie F Barbou les Preacutesidents hono-raires JL Medvedowsky G Hanania JJ Dujardin JP Monassier et C Barnay Je tiens aussi agrave saluer pour sa preacutesence parmi nous P Mullon qui a eacuteteacute avec quelques autres agrave lrsquoorigine de notre collegravege Je remercie les treacutesoriers du CNCH L Belle et JJ Dujardin pour avoir geacutereacute cette anneacutee difficile car de transition Merci aussi aux infatigables P Jourdain et O Nallet pour lrsquoorganisation des DPC P Leddet et P Garccedilon qui font vivre le site cnchfr JJ Dujardin qui passe deacutesormais le relai agrave C Barnay et P Leddet pour le succegraves de CARDIO H notre revue drsquoexpres-sion Je mrsquoinscris agrave lrsquoavance pour cette responsabi-liteacute lorsque je serai en retraiteJe remercie toutes celles et ceux qui mrsquoont aideacute et soutenu durant ces 3 anneacutees qui mrsquoont procureacute beaucoup de plaisir mecircme si elles ont eacuteteacute tregraves fati-gantes et eacuteprouvantes avec de nombreux chal-lenges tels la fusion avec la SFC le site internet ou le livre blanc Nous avons fait des choses importantes et assez merveilleuses Encore merci agrave toutes celles et ceux qui y ont contribueacute et ont ducirc me supporter Je remercie surtout Y Juilliegravere Preacutesident de la SFC qui nous fait cette anneacutee encore lrsquohonneur de sa preacutesence Il a œuvreacute au succegraves de la fusion Il y a
eu de notre part beaucoup drsquoheacutesitation et de dis-cussions devant cette ideacutee drsquoabord initieacutee par A Hagegravege puis ensuite une adheacutesion totale et une construction dans un climat de confiance reacuteci-proque En effet rester isoleacutes nous obligeait agrave des moyens logistiques limiteacutes au regard de ceux de la SFC ou des syndicats et collegraveges des cardiolo-gues libeacuteraux Je pense aussi que lrsquointeacutegration du CNCH au sein de la SFC traduit la reconnaissance du rocircle que jouent le CNCH et les hocircpitaux dans le paysage cardiologique franccedilais Je tenais donc offi-ciellement et solennellement agrave remercier Y Juilliegravere car sans lui cette inteacutegration ne se serait sans doute pas faite aux conditions qui nous assurent que la peacuterenniteacute du CNCH Je vous demande drsquoapplaudir Y Juilliegravere pour tout celaJe terminerai ma carriegravere dans quelques anneacutees Je garderai un souvenir extraordinaire des progregraves constants de notre speacutecialiteacute car nous avons eu agrave apprendre sans cesse comme si nous nrsquoavions ja-mais quitteacute les bancs de la Fac Jrsquoai fait toute ma carriegravere agrave lrsquohocircpital public qui a connu de nombreux changements Jrsquoai connu lrsquoeacutepoque ougrave les CME deacutecidaient et les Directeurs suivaient alors que maintenant crsquoest plutocirct lrsquoinverse avec des Direc-teurs aux pleins pouvoirs et les inquieacutetudes qui en deacutecoulent Il faudra quand mecircme tenir le cap car nous exerccedilons des meacutetiers formidablesNous rentrons dans une peacuteriode de contraintes deacutemographiques meacutedicales extrecircmement dures Jrsquoentends des bruits de laquo burn out raquo freacutequents de PH qui ne retrouvent plus les valeurs de lrsquohocircpital public et qui ont du mal agrave se repeacuterer dans la jungle des TTA les RCT les CTT les CLAN les COMEDIMS et autres commissions qui augmentent les temps passeacutes en reacuteunion au deacutetriment du temps passeacute aupregraves des patientsJrsquoespegravere que ces heures difficiles vont passer et que la deacutemographie meacutedicale va srsquoameacuteliorer avec lrsquoarriveacutee drsquoune nouvelle geacuteneacuteration de cardiolo-gues qui va nous permette drsquoeacutetoffer nos eacutequipes car certaines sont en grande souffrance La session des jeunes cardiologues tout agrave lrsquoheure nous laisse entrevoir que la relegraveve est bien preacutesente Donc lrsquohocirc-pital public est en pleine restructuration les GHT seront peut ecirctre un moyen de reacutesoudre en partie le problegraveme de la deacutemographie car les contraintes budgeacutetaires sont de plus en plus fortes et nous obligent aux coopeacuterationsJe tiens enfin agrave saluer P Jourdain nouveau Preacute-sident du CNCH Je sais qursquoavec lui le collegravege est en de bonnes mains Patrick a toujours eacuteteacute tregraves actif et plein drsquoideacutees qursquoil mettra deacutesormais au service du CNCH et qui saura valoriser le travail fait par ses preacutedeacutecesseurs en faisant encore progresser le col-legravege Un grand merci agrave tous et je laisse maintenant la parole agrave Y Juilliegravere Preacutesident de la SFC
Allocution du preacutesident du CNCH
Simon CATTAN (Montfermeil)Dr Simon CATTAN
24
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE RYTHMOLOGIE
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
DE
LA
VEacute
RIT
Eacute P
AR
TIC
ULI
EgraveR
E D
ES
GR
AN
DS
ESS
AIS
CLI
NIQ
UE
S
26
De la veacuteriteacute particuliegravere des grands essais cliniques
Robert HAIumlAT (Saint-Germain-en-Laye)Au deacutebut des anneacutees 1970 les grands essais cliniques ont ouvert lrsquoegravere de la meacutedecine baseacutee sur les preuves et proposeacute une veacuteriteacute particuliegravere qui srsquoest imposeacutee progressive-ment au greacute de publications souvent contra-dictoires (1)
1- Veacuteriteacute particuliegravere car issue de populations tregraves eacuteloigneacutees de la vie reacuteelle inclusion de patients tregraves seacutelectionneacutes faible pourcen-tage drsquoinclus par rapport aux patients eacuteli-gibles preacutedominance souvent masculine exclusion freacutequente des sujets acircgeacutes ou tregraves acircgeacutes et des comorbiditeacutes suivi strict lourde-ment encadreacute sur le plan clinique et paracli-nique Et cette distanciation par rapport agrave la pratique quotidienne nrsquoest pas sans conseacute-quence Ainsi la reacutecente eacutetude de Chen et al (2) meneacutee dans la vie reacuteelle sur 23 000 pa-tients insuffisants cardiaques acircgeacutes de plus de 66 ans montre que dans cette population lrsquoeffet beacuteneacutefique de lrsquoimplantation drsquoun deacutefi-brillateur automatique en preacutevention de la mort subite nrsquoest plus significatif tandis que lrsquoimpact sur la mortaliteacute totale atteint agrave peine la significativiteacute
2- Veacuteriteacute particuliegravere car exposeacutee agrave des biais meacutethodologiques au 1er rang desquels lrsquoabsence de randomisation et lrsquoabsence de groupe controcircle A titre drsquoexemple les eacutetudes SIMPLICITY HTN-1 et 2 randomiseacutees mais sans groupe controcircle avaient conclu agrave lrsquoeffi-caciteacute de la deacutenervation reacutenale dans le trai-tement de lrsquoHTA reacutesistante tandis que SIM-PLICITY HTN -3 qui avait un groupe controcircle a remis en question les conclusions de ces 2 eacutetudes au prix drsquoune proceacutedure factice lourde et invasive comprenant angiographie reacutenale et faux tirs drsquoultrasons pour reproduire a u mieux la veacuteritable deacutenervation reacutenale
3-Veacuteriteacute particuliegravere car discutable quand la taille de lrsquoessai princeps est insuffisante quand lrsquoanalyse des reacutesultats en intention de traiter eacuteminemment valide sur le plan statis-tique peut introduire une distorsion par rap-port agrave la reacutealiteacute quand les essais dits de non infeacuterioriteacute admettent une certaine perte drsquoef-ficaciteacute par rapport au produit de reacutefeacuterence mais nrsquoen soulignent que rarement le degreacute enfin quand le nombre drsquoeacuteveacutenements preacutesu-meacutes survenir ne correspond pas au nombre drsquoeacutevegravenements survenus reacuteellement Comme vient de le montrer lrsquoanalyse par Mahmoud et al (3) de 27 essais randomiseacutes regroupant pregraves de 20 000 patients cette surestimation des eacuteveacutenements preacutesumeacutes survenir affecte neacutegativement les reacutesultats de lrsquoeacutetude et altegravere sa puissance statistique
4-Veacuteriteacute particuliegravere car inaccessible quand une clause de confidentialiteacute interdit lrsquoaccegraves aux donneacutees individuelles des patients quand les essais neacutegatifs ne sont pas publieacutes distordant ainsi les conclusions des meacuteta-analyses qui nrsquoont pu les prendre en compte quand une analyse intermeacutediaire conduit agrave lrsquoarrecirct preacutecipiteacute de lrsquoessai en cours au vu de reacutesultats positifs significatifs empecircchant de ce fait lrsquoappreacuteciation drsquoeacuteventuels effets se-condaires tardifs
5-Veacuteriteacute particuliegravere enfin car parfois transi-toire eacutepheacutemegravere comme ce fut le cas dans les deux exemples suivants la remise en question de la digoxine dans lrsquoinsuffisance cardiaque et celle du magneacutesium (Mg) dans lrsquoinfarctus aigu du myocarde
-1er exemple la remise en question de la di-goxine dans lrsquoinsuffisance cardiaqueLes eacutetudes PROVED et RADIANCE meneacutees chez respectivement 88 et 178 patients en
R HAIumlAT
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
insuffisance cardiaque systolique chronique leacutegegravere agrave moyenne en rythme sinusal traiteacutee par diureacutetique et digoxine montrent avec un suivi de 3 mois que lrsquoarrecirct de la digoxine srsquoest accompagneacute drsquoune diminution de la capa-citeacute drsquoeffort drsquoune deacuteteacuterioration de la FEVG et drsquoune augmentation des hospitalisations pour pousseacutee drsquoinsuffisance cardiaqueCes reacutesultats favorables agrave la digoxine seront remis en question par lrsquoeacutetude DIG meneacutee sur 6800 patients en rythme sinusal qui avaient une FEVG le 45 En effet dans cette eacutetude lrsquoadjonction de digoxine vs placebo agrave lrsquoasso-ciation diureacutetique-IEC nrsquoa pas modifieacute la mor-taliteacute mais a seulement diminueacute significati-vement les hospitalisations pour aggravation de lrsquoinsuffisance cardiaque
Stricto sensu les reacutesultats de DIG ne contre-disaient pas mais rendaient caduques les conclusions de PROVED et RADIANCE qui nrsquoavaient pas la puissance statistique neacuteces-saire pour mettre en eacutevidence un effet de la digoxine sur la mortaliteacute Mais en montrant que la digoxine eacutetait sans effet sur la morta-liteacute lrsquoeacutetude DIG a mis un terme agrave la prescrip-tion geacuteneacuteraliseacutee du tonicardiaque et ce drsquoau-tant qursquoagrave la mecircme eacutepoque plusieurs grands essais cliniques deacutemontraient que drsquoautres meacutedications agrave savoir les becirctabloquants les IEC les ARA II diminuaient significativement la mortaliteacute des patients en insuffisance car-diaque chronique quel qursquoen soit le stadeLa prescription de la digoxine peut-elle des-cendre encore plus bas A-t-elle veacuteritable-ment toucheacute le fond Sans doute pas dans la mesure ougrave cette prescription se voit au-jourdrsquohui contesteacutee mecircme dans la FA dont selon une seacuterie drsquoeacutetudes reacutetrospectives reacute-centes elle pourrait bien augmenter la mor-taliteacute
2e exemple la remise en question du Mg dans lrsquoinfarctus aigu du myocardeSe reacutefeacuterant au fait qursquoagrave des concentrations pharmacologiques le Mg dilate les coro-naires inhibe lrsquoagreacutegation plaquettaire et possegravede un effet anti-arythmique on avait suggeacutereacute qursquoil pourrait reacuteduire la mortaliteacute
preacutecoce de lrsquoinfarctus aigu du myocardeDe fait dans lrsquoeacutetude LIMIT II meneacutee chez 2316 patients hospitaliseacutes pour suspicion drsquoinfarc-tus myocardique aigu lrsquoinjection IV de Mg vs placebo a diminueacute significativement de 24 la mortaliteacute du premier mois et de 25 les pousseacutees drsquoinsuffisance ventriculaire gaucheOr ces conclusions favorables au Mg allaient ecirctre battues en bregraveche quelques anneacutees plus tard par la branche Mg de lrsquoeacutetude ISIS IV re-groupant plus de 4000 patients et par lrsquoeacutetude MAGIC meneacutee chez 6 213 patients hospitali-seacutes pour un infarctus myocardique aigu ST+ ce qui mettait un terme deacutefinitif agrave lrsquoutilisation preacuteventive routiniegravere du Mg IV dans lrsquoinfarc-tus aigu du myocarde
Veacuteriteacutes transitoires pourquoi La peacuterenniteacute de certaines veacuteriteacutes peut ecirctre menaceacutee par 2 types de situations la deacute-couverte drsquoune nouvelle approche physio-logiquetheacuterapeutique la survenue tardive drsquoeffets secondaires gravesLa deacutecouverte drsquoune nouvelle approche physiologiquetheacuterapeutique a eacuteteacute agrave lrsquoorigine du triple deacuteclin de la prescription des becircta-bloquants - Drsquoabord dans lrsquoHTA depuis qursquoen 2005 la meacuteta-analyse de Lindholm a remis en ques-tion leur efficaciteacute (pas de diminution du risque drsquoinfarctus par rapport aux autres anti-hypertenseurs) et leur seacutecuriteacute drsquoemploi (augmentation significative de 16 du risque drsquoAVC et accroissement non significatif de 3 de la mortaliteacute totale) et ce probablement comme lrsquoa montreacute en 2006 lrsquoeacutetude CAFE car agrave baisse identique de la pression humeacuterale les becirctabloquants abaissaient moins la PAS cen-trale que les IEC ou les inhibiteurs calciques- Ensuite dans la maladie coronaire et le post-infarctus En effet depuis lrsquoegravere de la reperfu-sion myocardique preacutecoce qui reacuteduit la taille de la neacutecrose et de la zone cicatricielle aux frontiegraveres de laquelle naissent les arythmies ventriculaires les plus graves la prescription de becirctabloquants peut deacutesormais se limi-ter aux 3 premiegraveres anneacutees apregraves lrsquoinfarctus en lrsquoabsence de symptocircme et de dysfonc-tion ventriculaire gauche et nrsquoest plus sys-
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 27
DE
LA
VEacute
RIT
Eacute P
AR
TIC
ULI
EgraveR
E D
ES
GR
AN
DS
ESS
AIS
CLI
NIQ
UE
S
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE RYTHMOLOGIE
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE RYTHMOLOGIE
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
DE
LA
VEacute
RIT
Eacute P
AR
TIC
ULI
EgraveR
E D
ES
GR
AN
DS
ESS
AIS
CLI
NIQ
UE
S
28
teacutematique dans la maladie coronaire stable asymptomatique- Enfin alors que les becirctabloquants ont eacuteteacute largement preacuteconiseacutes en preacute et peacuteriopeacutera-toire drsquoune intervention chirurgicale non cardiaque chez les coronariens dont le bilan deacutecelait une ischeacutemie myocardique lrsquoeacutetude POISE 1 meneacutee en 2008 chez 8 351 pts atheacute-roscleacutereux montrait que le meacutetoprolol 100 mgjour administreacute en peacuteri-opeacuteratoire dimi-nuait le risque drsquoinfarctus mais augmentait de 33 la mortaliteacute totale et multipliait par deux le risque drsquoAVC Pour meacutemoire il nrsquoest pas inutile de rappeler que la recommanda-tion preacuteconisant la prescription des becirctablo-quant en peacuteriopeacuteratoire chez les coronariens ne sera finalement annuleacutee que 6 ans plus tard en 2014 et selon certaines eacutetudes ameacuteri-caines ces 6 anneacutees de retard auraient coucircteacute la vie agrave 800 000 patientsLa survenue tardive drsquoeffets secondaires graves a fait retirer la ceacuterivastatine du mar-cheacute mondial et a limiteacute drastiquement la prescription de droneacutedarone tout au moins en France- Pour ce qui est de la ceacuterivastatine (Staltorregou Cholstat reg) alors que 4 eacutetudes internatio-nales randomiseacutees meneacutees en double aveugle vs placebo entre 1998 et 2000 sur plus de 4000 patients avaient deacutemontreacute son efficaciteacute et sa seacutecuriteacute drsquoemploi la survenue aux Etats Unis sous ceacuterivastatine de 31 deacute-cegraves par rhabomyolyse dont 12 lieacutes agrave la prise concomitante de gemfibrozil aboutissait au retrait deacutefinitif de la ceacuterivastatine du marcheacute mondial- Pour ce qui est de la droneacutedarone (Mul-taqreg) alors que dans ATHENA lrsquoadjonction de droneacutedarone au traitement standard de la FA avait diminueacute significativement la morbi-mortaliteacute de 24 trois ans plus tard PALLAS meneacutee chez des patients dont la FA perma-nente eacutetait associeacutee agrave au moins un facteur
majeur de risque cardiovasculaire eacutetait inter-rompue preacutecocement en raison drsquoune aug-mentation sous droneacutedarone de lrsquoincidence des eacuteveacutenements cardiovasculaires majeurs En conseacutequence la droneacutedarone nrsquoest plus rembourseacutee en France ce qui met pratique-ment un terme agrave sa prescription dans ce pays mais elle est toujours prescrite en EuropeEn conclusion mecircme si elle est particuliegravere la veacuteriteacute issue des grands essais cliniques reste une veacuteriteacute scientifique A ce titre elle ne devrait pas pouvoir ecirctre soupccedilonneacutee Toute entorse meacutethodologique tout biais surve-nus dans les eacutetudes dont elles sont issues risque drsquointroduire une deacutefiance agrave lrsquoeacutegard des promoteurs de lrsquoessai drsquoautant que les pro-blegravemes de liens et conflits drsquointeacuterecircts ne sont toujours pas reacuteellement reacutegleacutes Srsquoil est vrai qursquoune veacuteriteacute peut ecirctre transitoire succeacutedant ainsi agrave une autre veacuteriteacute elle est neacuteanmoins le signe eacuteclatant de la vitaliteacute drsquoune meacutede-cine qui se remet sans cesse en question On ne peut cependant nier qursquoune veacuteriteacute qui se serait agrave posteacuteriori aveacutereacutee eacutepheacutemegravere aura compliqueacute la tacircche du prescripteur car il aura bien involontairement exposeacute ses patients agrave un traitement inefficace voire dangereux mais elle aura eacutegalement compliqueacute la tacircche des experts qui se seraient vus confieacutees la reacute-daction et la reacuteactualisation des recomman-dations qui guident les praticiens dans leur exercice quotidien
Reacutefeacuterences1-Haiumlat R et Leroy G Recommandations et prescrip-tions en cardiologie 6e eacutedition Frison Roche eacutediteur Paris 20152-Chen C-Y et al Real world effectiveness of primary implantable cardioverter defibrillators implanted during hospital admissions for exacerbation of heart failure or other acute co-morbidities cohort study of older patients with heart failure BMJ 2015 351 h35293-Mahmoud KD et al Event Rates in Randomized Cli-nical Trials Evaluating Cardiovascular Interventions and Devices Am J Cardiol 2015116355-363
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
IntroductionLrsquoIRM compatibiliteacute des prothegraveses rythmiques implanteacutees constitue un problegraveme auquel sont freacutequemment exposeacutes les cardiologues dans leur pratique quotidienneCe problegraveme concerne en reacutealiteacute drsquoautres speacute-cialiteacutes meacutedicales agrave commencer bien sucircr par les radiologues mais eacutegalement tous les meacute-decins et chirurgiens qui nous sollicitent tregraves reacuteguliegraverement lorsque leurs patients porteurs de prothegraveses doivent ecirctre soumis agrave un examenIRMLrsquoIRM compatibiliteacute a eacuteteacute assez largement abordeacutee dans la litteacuterature depuis juin 2011 date de lrsquoimplantation du premier pace-ma-ker IRM compatible Pour autant le problegraveme reste drsquoactualiteacute les cardiologues eacutetant tregraves freacutequemment solliciteacutes pour deux questions principales - quels patients porteurs de prothegraveses sont sus-ceptibles de subir une IRM - quel protocole de prise en charge peacuteri opeacute-ratoire sommes nous en mesure de proposer agrave nos collegravegues radiologues et cliniciens Ces questions engagent la responsabiliteacute du cardiologue stimuliste qui doit en conseacute-quence se poser drsquoautres questions dans son exercice quotidien agrave quels patients proposer une prothegravese IRM compatible Faut-il tenir compte des zones drsquoexclusion etchellipPar ailleurs la responsabiliteacute meacutedico-leacutegale du cardiologue acceptant de donner son accordpour qursquoun patient soit soumis agrave une IRM doit bien sucircr ecirctre eacutevoqueacutee et nous verrons que ceniveau de responsabiliteacute est tregraves difficile agrave eacuteva-luer Nous avons proposeacute aux membres du groupe de rythmologie du CNCH un questionnaire eacutevaluant leurs habitudes dans le choix de lrsquoim-plantation de prothegraveses rythmiquesCe questionnaire est le suivant 1 La compatibiliteacute IRM est-elle pour vous un critegravere majeur dans le choix drsquoune prothegravese implanteacutee
Si oui sur quel argument deacuteciderez vous drsquoim-planter une prothegravese IRM compatible 2 Age du patient3 Indication probable drsquoune IRM compte tenu de la pathologie associeacutee4 Crainte drsquoecirctre exposeacute agrave un problegraveme meacutedico-leacutegal5 Tenez-vous compte des zones drsquoexclusion 6 Implantez vous systeacutematiquement les sondes de la mecircme marque que le boicirctier de faccedilon agrave respecter les garanties du constructeur 7 Faites-vous systeacutematiquement apparaicirctre sur votre compte rendu opeacuteratoire la notion drsquoIRM compatibiliteacute
Reacuteponses (Voir tableau)Deux remarques srsquoimposent drsquoembleacutee agrave lrsquoana-lyse de ce questionnaire - tout drsquoabord la grande homogeacuteneacuteiteacute des reacute-ponses donneacutees par nos collegravegues sauf en ce qui concerne les questions relatives agrave lrsquoacircge du patient et agrave la concordance sondesprothegravesequestions dont nous verrons qursquoen lrsquoeacutetat actuel de la science elles manquent de pertinence- la crainte de se trouver exposeacute agrave un problegraveme meacutedico-leacutegal ne constitue pas un critegravere deacuteter-minant dans le choix de lrsquoimplantation drsquoune
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 29
PR
OB
LEgraveM
ES
MEacute
DIC
O-L
EacuteG
AU
X D
ES
PR
OT
HEgrave
SES
IRM
CO
MP
AT
IBLE
S
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE RYTHMOLOGIE
Problegravemes meacutedico-leacutegaux des prothegraveses IRM compatiblesR FOUCHEacute Hocircpital Nord Franche-Comteacute (Montbeacuteliard)
R FOUCHEacute
Tableau
prothegravese rythmiqueLrsquoIRM compatibiliteacute est un critegravere de choix du type de prothegravese implanteacutee pour la grande majoriteacute des cardiologues stimulistesLe premier stimulateur cardiaque IRM compa-tible a eacuteteacute implanteacute en Juin 2011 il srsquoagissait drsquoun appareil Medtronic et le premier deacutefi-brillateur commercialiseacute par Biotronik en No-vembre 2012
Pourquoi les fabricants de prothegraveses se sont-ils deacutecideacutes agrave proposer aux stimulistes des pro-thegraveses IRM compatibles LrsquoIRM est devenu lrsquoexamen de reacutefeacuterence en ma-tiegravere de diagnostic des pathologies musculos-quelettiques neurologiques et drsquoune faccedilon geacute-neacuterale de lrsquoensemble de la pathologie de telle sorte que la probabiliteacute drsquoavoir une IRM double apregraves 65 ans 50 agrave 75 des patients implanteacutes auront besoin drsquoune IRM au cours de la vie de leur prothegraveseAinsi la population des patients candidats agrave une prothegravese cardiaque rythmique est la mecircmeque celle des patients susceptibles drsquoecirctre sou-mis agrave une IRM Lrsquoacircge ne doit donc pas ecirctre un critegravere dans le choix du type de prothegravese im-planteacutee
Quels sont les risques lieacutes agrave la reacutealisation drsquoune IRM chez les patients porteurs drsquoune prothegravese cardiaque rythmique Les dispositifs meacutedicaux implantables sont diviseacutes en trois cateacutegories (standard ASMT F 2305-05) - les appareils IRM compatibles pour lesquels il nrsquoexiste pas de risque dans tous les environ-nements agrave reacutesonance magneacutetique Apregraves lrsquoexa-men les fonctionnaliteacutes de lrsquoappareil seront conserveacutees Une distorsion dans lrsquoimage est acceptable- les appareils IRM conditionnels lrsquoIRM pouvant ecirctre reacutealiseacutee sous des conditions speacutecifiques lieacutees agrave lrsquoenvironnement IRM et aux conditions drsquoutilisation- les appareils IRM non compatibles pour les-quels les risques sont inconnus et lrsquoIRM non recommandeacuteeLa contre-indication agrave la reacutealisation drsquoune IRM chez les porteurs de prothegravese cardiaque ryth-mique relegraveve drsquoobservations cliniques 13 deacute-cegraves ont en effet eacuteteacute rapporteacutes dans la litteacuterature (Sommer et Al Radiology 2000)Lrsquoeacutevaluation de ce risque relegraveve drsquoobservations in vivo chez lrsquoanimal la reacutealisation drsquoune IRM peut entraicircner une augmentation de la tempeacute-rature agrave lrsquoextreacutemiteacute de la sonde + 235degC pour
une IRM agrave 05 T et + 631degC pour une IRM agrave 15 TCette eacuteleacutevation de tempeacuterature entraine un risque de perte de capture voire de perforationmyocardique (Achenbach et Al Am Heart 1997)La reacutealisation drsquoune IRM chez un patient por-teur de prothegravese entraine les risques theacuteo-riques suivants - sur le boitier effets meacutecaniques et thermiques (torsion vibration) deacuteteacuterioration de la batterie passage aleacuteatoire en mode ERI laquo reset raquo logiciel deacuteprogrammation- sur les sondes eacutechauffement (perte de cap-ture deacutefaut de deacutetection) induction drsquoun courant alternatif (arythmies surdeacutetection) effet meacutecanique (deacuteplacement drsquoune sonde reacutecente)
Ces risques ont conduit les socieacuteteacutes savantes agrave proposer des recommandations en matiegravere drsquoIRM compatibiliteacute les recommandations actuellement en vigueur en France sont celles eacutemises par lrsquoESC en 2013 - la reacutealisation drsquoune IRM 15T chez un patient porteur drsquoune prothegravese IRM conditionnelle peut srsquoenvisager avec un risque faible de com-plications agrave condition que des preacutecautions approprieacutees soient prises recommandation de classe IIb- la reacutealisation drsquoune IRM 15T chez un patient porteur drsquoune prothegravese IRM compatible peut srsquoenvisager sans risque particulier agrave condi-tion de respecter les recommandations du constructeur recommandation de classe IIa
Qursquoen est-il dans la reacutealiteacute Le risque reacuteel de survenue drsquoun accident appa-raicirct tregraves faibleUne eacutetude publieacutee en 2012 reacutealiseacutee chez 125 patients soumis agrave une IRM agrave 15 T et porteurs de PM et DAI conventionnels a eacutevalueacute les para-megravetres suivants dysfonction de la prothegravese etdes sondes survenue drsquoune arythmie atriale ou ventriculaire perte de capture ou laquo reset raquo eacutelectronique Aucun eacuteveacutenement rapporteacutehellip (Cohen et Al Am J Cardiol 2012)
On retiendra surtout le registre MAGNASAFE preacutesenteacute agrave lrsquoAHA 2014 en attente de publica-tion 1500 patients dont 1000 PM et 500 DAI conventionnels soumis agrave une IRM 15 T non thoracique controcircle de la prothegravese preacute et post IRM surveillance meacutedicale pendant lrsquoexamen Aucun deacutecegraves aucune dysfonction sinusale aucune perte de capture 6 PM en mode reset partiel sans incidence clinique 1 DAI remplaceacute
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE RYTHMOLOGIE
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
PR
OB
LEgraveM
ES
MEacute
DIC
O-L
EacuteG
AU
X D
ES
PR
OT
HEgrave
SES
IRM
CO
MP
AT
IBLE
S
30
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
mais dont les theacuterapies nrsquoavaient pas eacuteteacute inhi-beacutees avant lrsquoexamenDans ces conditions la crainte drsquoun problegraveme meacutedico-leacutegal est-elle justifieacutee Les recomman-dations eacutemises par nos confregraveres radiologues pour la reacutealisation drsquoune IRM chez unpatient porteur de prothegravese cardiaque ryth-mique eacutevoquent tregraves largement la responsabi-liteacute du cardiologue implanteur ce qui apparaicirct bien sucircr assez naturel
Le meilleur moyen drsquoeacuteviter un accident en de telles circonstances est de mettre en place desregravegles de bonne pratique Ces regravegles sont les suivantes -Bien fondeacute de lrsquoIRM cet examen ne peut-il ecirctre remplaceacute par un autre (eacutechographie scan-ner scintigraphiehellip) la deacutecision relegraveve drsquoune coopeacuteration tripartite clinicien rythmologue radiologue-Reacutealisation de lrsquoexamen appareil en position preacute-pectorale inteacutegriteacute des sondes absence de sondes abandonneacutees seuils lt 2V agrave 04 ms bat-terie ayant une dureacutee de vie correcte-Programmation de la prothegravese si celle-ci est IRM compatible suivre les instructions du fabri-cant srsquoil srsquoagit drsquoune prothegravese conventionnelle mode VVI si le patient nrsquoest pas stimulo-deacutepen-dant sinon VOO-Il convient bien sucircr de demander au radio-logue drsquoeffectuer lrsquoexamen de faccedilon agrave limiter les risques-Surveillance du patient apyreacutetique capable de supporter le deacutecubitus surveillance de la SaO2 du rythme cardiaque contact verbal per-manent-Accord preacutealable du patient au mieux reacutedac-tion drsquoun protocole local signeacute
La plupart des centres ont mis en place de tels protocoles et ont deacutesormais acquis une expeacute-rience suffisante pour que ces regravegles de bonne pratique soient respecteacutees et que les examens se deacuteroulent sans trop de difficulteacutes
Il reste neacuteanmoins deux problegravemes la pro-grammation de la prothegravese qui encore actuel-lement est tregraves chronophage et le respect des zones drsquoexclusion imposeacutees par les construc-teurs
La programmation de la prothegravese se deacuteroule classiquement de la faccedilon suivante le patient doit drsquoabord se rendre chez son cardiologue pour la programmation de la prothegravese en mode
laquo IRM raquo puis une fois lrsquoexamen reacutealiseacute il doit y retourner pour une reprogrammation en mode nominal
Certains constructeurs de prothegraveses proposent des allegravegements agrave ce type de proceacutedure citonsSorin qui permet de programmer la prothegravese en mode IRM transitoire le mode nominal eacutetantspontaneacutement reacutetabli apregraves lrsquoexamen ou en-core Saint Jude Meacutedical qui propose pour les PM de preacutevoir le mode IRM lors de la program-mation initiale ce mode eacutetant activeacute avant lrsquoIRM par lrsquoapplication drsquoun boitier speacutecifique en regard de la prothegravese avant lrsquoexamenBien eacutevidemment il apparaicirct tregraves probable que tous les constructeurs nous permettront dans un avenir proche de simplifier la proceacutedure de programmation des prothegraveses pour la reacutealisa-tion des IRM
Les zones drsquoexclusion - tous les PM sont ou seront dans un avenir tregraves proche IRM compatibles corps entier pour 15 T (3T pour le PM Boston Accolade)- les DAI sont pour la plupart IRM compa-tibles tous le seront eacutegalement dans un ave-nir proche Certains sont compatibles laquo hors thorax raquo mais on peut srsquointerroger sur lrsquointeacuterecirct drsquoune IRM thoracique chez un patient porteur drsquoun DAI compte tenu des artefacts geacuteneacutereacutes par la prothegravese
ConclusionLrsquoIRM compatibiliteacute des prothegraveses cardiaques rythmiques est un problegraveme auquel sont quo-tidiennement confronteacutes les cardiologues sti-mulistes
Il convient de rappeler que toutes les prothegraveses sont IRM conditionnelles et que de ce fait une IRM peut ecirctre reacutealiseacutee chez les patients implan-teacutes quelque soit le type de leur prothegravese sousreacuteserve du respect strict de preacutecautions rappe-leacutees par lrsquoESC dans ses recommandations 2013La reacutealisation drsquoune IRM chez un patient im-planteacute relegraveve drsquoun certain nombre de regravegles debonne pratique qui doivent ecirctre mises en place dans chaque centre dans le cadre drsquoune colla-boration entre cardiologues et radiologuesEnfin le problegraveme principal reste le caractegravere chronophage de la programmation de la pro-thegravese pour la reacutealisation de lrsquoexamen nous attendons des constructeurs qursquoils nous per-mettent de beacuteneacuteficier de proceacutedures de pro-grammation alleacutegeacutees pour le mode IRM
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 31
PR
OB
LEgraveM
ES
MEacute
DIC
O-L
EacuteG
AU
X D
ES
PR
OT
HEgrave
SES
IRM
CO
MP
AT
IBLE
S
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE RYTHMOLOGIE
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE REacuteADAPTATION
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
CO
NSE
ILS
NU
TR
ITIO
NN
ELS
PO
UR
LE
PA
TIE
NT
CO
RO
NA
RIE
N
32
Conseils nutritionnels pour le patient coronarien
Bruno PAVY Centre Hospitalier Loire Vendeacutee Oceacutean (Machecoul) B PAVY
Au deacutebut les choses paraissaient simplesMecircme si lrsquohistoire est ancienne (Hippocrate) lrsquoinfluence de lrsquoalimentation sur les maladies cardiovasculaires (MCV) et la maladie coro-narienne en particulier a fait lrsquoobjet de mul-tiples recherches et il est classique de prendre comme repegravere majeur lrsquoeacutetude des 7 pays (seven countries) eacutelaboreacutee agrave la fin des anneacutees cin-quante par Ancel Keys [1]Il srsquoagit drsquoune grande eacutetude eacutepideacutemiologique qui a analyseacute les habitudes alimentaires et les facteurs de risque dans 16 cohortes de 7 pays (Finlande Pays bas USA Yougoslavie Gregravece Italie Japon) soit pregraves de 13 000 hommes entre 40 et 59 ans entre 1958 et 1964Les reacutesultats montrent une correacutelation entre la cholesteacuteroleacutemie et la mortaliteacute coronaire drsquoune part et entre la consommation de graisses sa-tureacutees et la mortaliteacute coronaire drsquoautre partA partir de ces reacutesultats plusieurs eacutetudes nutri-tionnelles interventionnelles ont eacuteteacute mises en place dans les anneacutees 60 avec des reacutesultats plutocirct deacutecevants Le principe eacutetait de rempla-cer des acides gras satureacutes (AGS) par des acides gras polyinsatureacutes (AGPI) dans le but de dimi-nuer la cholesteacuteroleacutemie et en conseacutequence avoir un impact favorable sur la mortaliteacute car-diaque Si la cholesteacuteroleacutemie baisse effective-ment la mortaliteacute a eacuteteacute modifieacutee de faccedilon tregraves variableParallegravelement des eacutetudes eacutepideacutemiologiques font eacutetat de reacutesultats surprenants dans les populations des Inuits En effet ceux qui reacutesi-daient au Groenland avaient une mortaliteacute cardiaque tregraves infeacuterieure agrave ceux ayant migreacute au Danemark Les recherches ont mis en eacutevi-dence comme facteur preacutepondeacuterant leurs ha-bitudes alimentaires tregraves particuliegraveres avec une consommation de poissons et de mammifegraveres marins de pregraves de 400g par jour Lrsquoanalyse des AG a montreacute une diffeacuterence significative entre les deux populations au niveau des AG de la famille des omeacutega 3 avec en particulier un taux
de chaines longues nettement supeacuterieur au Groenland Cela est eacutegalement noteacute au Japon dans lrsquoile drsquoOkinawa chez les pecirccheurs En 1989 lrsquoeacutetude DART montre chez des survivants drsquoun infarctus du myocarde que la consommation de poisson plus de deux fois par semaine per-met de diminuer la mortaliteacute cardiaque et to-tale de pregraves de 30 au Pays de Galles Ce travail est accueilli plutocirct fraicircchement et reste assez confidentiel [2]Jusque dans les anneacutees 90 les conseils sont essentiellement baseacutes sur la consommation drsquoAGS qursquoil faut diminuer et sur le dosage de la cholesteacuteroleacutemie qui sert de repegravere drsquoeffica-citeacute Crsquoest lrsquoeacutepoque de la laquo low fat diet raquo plus de beurre et de cregraveme utilisation en France de lrsquohuile de tournesol et aux USA de lrsquohuile de maiumls
Mais les affaires se compliquentLes reacutesultats mitigeacutes des eacutetudes nutritionnelles ont fait penser que lrsquoinfluence de lrsquoalimentation est somme toute assez faible surtout depuis lrsquoeacutevolution des theacuterapeutiques meacutedicamen-teuses et de revascularisation qui ont fait bais-ser reacuteguliegraverement la mortaliteacute cardiovasculaire Mais une relecture de ces travaux srsquoimpose Dans lrsquoeacutetude des 7 pays il faut remarquer que lrsquoinfluence de la cholesteacuteroleacutemie sur la morta-liteacute coronaire est tregraves diffeacuterente suivant les co-hortes et elle devient tregraves faible dans les pays
Figure 1
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 CNCH - CARDIO H - Ndeg35 33
CO
NSE
ILS
NU
TR
ITIO
NN
ELS
PO
UR
LE
PA
TIE
NT
CO
RO
NA
RIE
N
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE REacuteADAPTATION
meacutediterraneacuteens voire neacutegligeable au Japon (Figure 1)
Et agrave mecircme taux de cholesteacuterol sanguin il semble preacutefeacuterable de modifier les habitudes alimentaires au profit des reacutegimes meacutediter-raneacuteens plutocirct que de chercher agrave diminuer le cholesteacuterol sanguin suivant les principes de lrsquoeacutepoque (low fat diet) Le suivi agrave long terme de certaines de ces cohortes montre des diffeacute-rences majeures (figure 2)Ceci a eacuteteacute agrave lrsquoorigine du concept de la protec-tion cardiovasculaire par lrsquoalimentation meacutedi-terraneacuteenne concept toujours drsquoactualiteacute ce qui deacutemontre sa robustesse
Une relecture des eacutetudes drsquointervention nutri-tionnelle des anneacutees 60 par Ramsden en 2013 retrouve une diffeacuterence entre celles ou les AGS ont eacuteteacute remplaceacutes essentiellement par des AGPI de la famille des omeacutega 6 (huile de maiumls huile de carthame) et celles ougrave ils ont eacuteteacute remplaceacutes par un meacutelange omeacutega 6 et omeacutega 3 (Figure 3)
Lrsquoeffet protecteur semble lieacute aux AG omeacutega 3 dont la consommation est beaucoup plus faible que celle des omeacutega 6De plus plusieurs meacuteta-analyses reacutecentes jettent le trouble en montrant que la consom-mation des AGS en elle-mecircme ne paraicirct pas deacuteleacutetegravere sur la santeacute et la mortaliteacute cardiaqueLrsquoune des plus reacutecentes montre un effet plutocirct neutre de la consommation des graisses sur le coeur avec une tendance favorable pour les omeacutega 3 par contre un effet deacuteleacutetegravere des AG trans ceux-ci sont lieacutes aux processus industriels modifiant les liaisons chimiques insatureacutees qui sont naturellement de type cis (Figure 4)
Ceci est particuliegraverement important aux USA ougrave les taux drsquoAG trans eacutetaient tregraves eacuteleveacutes Ceci est moins vrai en Europe en particulier en France ougrave les taux sont actuellement tregraves bas Ceci dit il faut se meacutefier des grands consommateurs de viennoiseries et pacirctisseries industrielles qui peuvent cumuler des apports encore impor-tants de ces AG fortement atheacuterogegravenes
Au final tout semble srsquoarrangerLrsquoeacutetude de Lyon (laquo Lyon Heart Study raquo) publieacutee en 1999 porte sur une population de pregraves de 600 patients de moins de 70 ans survivants drsquoun infarctus du myocarde (Tableau 1) Un
groupe a suivi la low fat diet classique lrsquoautre groupe a expeacuterimenteacute un reacutegime meacutediterra-neacuteen (RM) enrichi en AG omeacutega 3 Les reacutesultats ont montreacute une diminution spectaculaire de la mortaliteacute cardiaque et globale de pregraves de 70 sans modification de la cholesteacuteroleacutemie La recherche de biais srsquoest reacuteveacuteleacutee neacutegative les commentaires ont eacuteteacute nombreux mais les
Figure 2
Figure 3 Ramsden BMJ 2013346e8707 doi 101136bmje8707
Figure 4 Chowdhury R Annals of Internal Medicine 2014 160(6) 398-406
Tableau 1 De Lorgeril M et al Circulation 199999779-85
Tableau 2 F Sofi et al Publ Health Nutr 2013 doi101017S1368980013003169
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE REacuteADAPTATION
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
CO
NSE
ILS
NU
TR
ITIO
NN
ELS
PO
UR
LE
PA
TIE
NT
CO
RO
NA
RIE
N
34
reacutesultats restent valables sans que lrsquoon puisse les attribuer agrave lrsquoune ou lrsquoautre des composantes de cette alimentation Le concept de protection cardiovasculaire par une alimentation globale eacutetait neacute
Depuis de nombreuses eacutetudes eacutepideacutemiolo-giques confirment lrsquoeffet protecteur du reacutegime meacutediterraneacuteen Un laquo score meacutediterraneacuteen raquo a eacuteteacute eacutelaboreacute selon la freacutequence de consom-mation de 9 types drsquoaliments (leacutegumes verts leacutegumes secs fruits et noix ceacutereacuteales poisson huile drsquoolive alcool viande et produits laitiers) [3] La derniegravere meacuteta-analyse confirme le beacuteneacute-fice de lrsquoadheacutesion agrave ce score sur les critegraveres de morbimortaliteacute (Tableau 2) En preacutevention primaire lrsquoeacutetude PREDIMED publieacutee en 2013 a montreacute des reacutesultats inteacuteres-sants sur lrsquoincidence des maladies cardiovascu-laires en comparant la low fat diet agrave un groupe de reacutegime meacutediterraneacuteen riche en huile drsquoolive et un groupe de reacutegime meacutediterraneacuteen riche en noix (meacutelange de noix noisettes amandes) Il est fort probable que lrsquoassociation des deux sera encore plus favorable (communication personnelle de lrsquoauteur) [4]Le reacutegime meacutediterraneacuteen preacutesente des caracteacute-ristiques sur lrsquoensemble de lrsquoalimentation
Une consommation faible drsquoAGS (peu de viande peu drsquoaliments transformeacutes peu de charcuterie utilisation drsquohuile drsquoolive vierge peu ou pas de beurre)
Une composante veacutegeacutetale preacutedominante (beaucoup de leacutegumes verts leacutegumes secs fruits ceacutereacuteales oleacuteagineux dont les noix) contrastant avec la consommation limiteacutee de viandeUne utilisation large drsquoeacutepices et drsquoherbes aro-matiquesUne consommation reacuteguliegravere de poisson (dont les poissons gras)Une consommation reacuteguliegravere modeacutereacutee de vin agrave tableLe beacuteneacutefice attendu passe par de multiples meacute-canismes un bon rapport omeacutega 3 omeacutega 6 un apport en fibres important un apport reacutegu-lier de polypheacutenols (action sur lrsquoendotheacutelium) un apport de potassium qui contrebalance lrsquoap-port en sodium (effet hypotenseur) un index glyceacutemique globalement bas
Lrsquoensemble des facteurs de risque est donc impacteacute dans le bon sens avec preacutevention de lrsquoapparition du syndrome meacutetabolique du dia-begravete effet beacuteneacutefique sur lrsquohypertension [5-7] Il est agrave noter que les reacutesultats de lrsquoeacutetude de Lyon ne passent pas par la cholesteacuteroleacutemie qui est resteacutee identique dans les deux groupes
A la marge il est utile de relever que la consom-mation drsquooeufs est neutre chez le coronarien pour une consommation hebdomadaire allant de 1 agrave 7 oeufs La consommation de cafeacute filtre est eacutegalement non seulement non deacuteleacutetegravere mais probablement protectrice jusqursquoagrave 3 agrave 5 tasses quotidiennes (rocircle des polypheacutenols) il en est de mecircme pour la consommation de theacute bien que les eacutetudes soient moins probantes avec cette boisson Il en est de mecircme pour la consommation de chocolat (dans sa forme la plus riche en cacao) qui se reacutevegravele beacuteneacutefique gracircce agrave sa richesse en polypheacutenols mais doit rester modeacutereacutee (pour eacuteviter un apport calo-rique deacuteleacutetegravere)Enfin de multiples eacutetudes montrent une effet beacuteneacutefique drsquoune consommation modeacutereacutee drsquoal-cool quotidienne (2 agrave 3 verres de vin par jour)
En reacutesumeacute - 5 fruits et leacutegumes par jour est un minimum (moitieacute de lrsquoassiette) - Un plat de ceacutereacuteales par jour (complegravetes de preacute-feacuterence)- Peu de viande rouge et de charcuterie (privileacute-gier la viande blanche oeufs)- 3 plats de poisson par semaine (dont au moins un gras)- Peu de beurre et de cregraveme- Utilisation quotidienne drsquohuile drsquoolive vierge (polypheacutenols) [8] et de colza (omeacutega 3 veacutegeacute-taux)- Alimentation peu saleacutee- Utilisation large drsquoeacutepices et drsquoherbes aroma-tiques- Consommation reacuteguliegravere de produits laitiers (lait yaourts fromages)- Limiter la consommation drsquoaliments transfor-
Tableau 2 F Sofi et al Publ Health Nutr 2013 doi101017S1368980013003169
meacutes de viennoiseries sucreries- Faire sa propre cuisine permet de bien controcirc-ler sa consommation les plats cuisineacutes sont agrave consommer avec parcimonie
Mais lrsquoavenir sera peut-ecirctre diffeacuterentDrsquointenses recherches sur lrsquoimpact du micro-biote (anciennement appeleacutee flore intestinale) sur les MCV vont peut-ecirctre reacutevolutionner lrsquoap-proche nutritionnelle
La consommation excessive de viande char-cuterie fromages oeufs aurait un effet sur le microbiote intestinal qui seacutecregraveterait en particu-lier du TMA (trimeacutethylamine) qui dans sa forme oxydeacutee circulante (TMAO) est atheacuterogegravene (Fi-gure 5)
Certains recircvent deacutejagrave de remplacer le conseil nutritionnel par une transplantation de micro-biote protecteur mais cela est une autre his-toire
Reacutefeacuterences[1] Keys A Menotti A Karvonen MJ et al The diet and 15-year death rate in the seven countries study Am J Epidemiol 1986124903ndash15[2] Burr ML Fehily AM Gilbert JF et al Effects of changes in fat fish and fibre intakes on death and myocardial reinfarction diet and reinfarction trial (DART) Lancet 19892(8666)757-761[3] Trichopulou A et al Anatomy of health effects of Me-diterranean diet Greek EPIC prospective cohort study BMJ 2009338b2337 doi101136bmjb2337[4] Estruch R et al Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet N Engl J Med 2013DOI 101056NEJMoa1200303[5] Kastorini CM Milionis HJ Esposito K et al The effect
of mediterranean diet on metabolic syndrome a meta-analysis of 50 studies and 534906 individuals J Am Coll Cardiol 2011571299-1313[6] Rossi M et alMediterranean diet and glycaemic load in relation to incidence of type 2 diabetes results from the Greek cohort of the populationbased European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) Diabetologia DOI 101007s00125-013-3013-y[7] Domenech M et al Mediterranean Diet Reduces 24-Hour Ambulatory Blood Pressure Blood Glucose and Lipids One-Year Randomized Clinical Trial Hyperten-sion 201464 69-76[8] Amiot MJ Olive oil and health effects from epide-miological studies to the molecular mechanisms of phenolic fraction OCL 2014 21(5) D512
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 CNCH - CARDIO H - Ndeg35 35
CO
NSE
ILS
NU
TR
ITIO
NN
ELS
PO
UR
LE
PA
TIE
NT
CO
RO
NA
RIE
N
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE REacuteADAPTATION
Figure 5 WHW Tang N Engl J Med 20133681575-84
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
RE
CO
MM
AN
DA
TIO
NS
EU
RO
PEacute
EN
NE
S 2
01
4 SU
R L
A R
EV
ASC
ULA
RIS
AT
ION
MY
OC
AR
DIQ
UE
C
E Q
UI
A C
HA
NG
Eacute
36
Recommandations Europeacuteennes 2014 sur la
revascularisation myocardique ce qui a changeacute
J MONSEGU (Grenoble)
J MONSEGU
Les derniegraveres recommandations europeacuteennes sur la revascularisation myocardique publieacutees en 2014 (1) ont modifieacute sensiblement nos pratiques Il semblait important agrave lrsquoensemble du groupe de cardiologie interventionnelle du CNCH de refaire le point sur ces recommandations lors de notre congregraves national en ciblant le patient pluritron-culaire stable
Premier point est la place donneacutee agrave la Heart Team qui srsquoavegravere incontournable dans la discus-sion des dossiers Elle srsquoappuie sur lrsquoutilisation de scores de risque mecircme srsquoil faut connaicirctre leurs limites LrsquoEuroSCORE est passeacute directement agrave la trappe au profit du SYNTAX score positionneacute en recommandation de niveau I le SYNTAX II permettant drsquoappreacutecier la mortaliteacute agrave 4 ans en recommandation de niveau II Si lrsquoeacutecriture de protocoles institutionnels permet de contour-ner cette Heart Team pour des dossiers simples lrsquoangioplastie ad hoc devrait donc rester limiteacutee chez le pluritronculaire
Ces recommandations rappellent la place des eacuteleacutements du diagnostic anatomique et fonction-nel baseacutee sur lrsquoaspect probabiliste de la maladie coronaire reposant sur des critegraveres essentiel-lement cliniques Drsquoune faccedilon scheacutematique la place des diffeacuterentes explorations fonctionnelles (eacutechocardiographie de stress scintigraphie et IRM) est placeacutee au mecircme rang drsquoutilisation et doit ecirctre privileacutegieacutee degraves lors que la probabiliteacute clinique de la maladie est intermeacutediaire mecircme si la coronarographie peut ecirctre discuteacutee en pre-miegravere intention avec un niveau II au mecircme titre que le coroscanner En cas de forte probabiliteacute seule lrsquoexploration coronarographique trouve sa place
La revascularisation dans ses indications repose sur 2 eacuteleacutements cleacutes la persistance de symp-tocircmes sous traitement meacutedical en preacutesence drsquoau moins une steacutenose coronaire supeacuterieure agrave 50 etou lrsquoameacutelioration du pronostic de la maladie incluant les patients preacutesentant une steacutenose du tronc commun ou de lrsquoIVA proximale de plus de 50 des leacutesions bi ou tritronculaires avec dys-fonction ventriculaire gauche lt 40 la preacutesence
drsquoune ischeacutemie de plus de 10 ou une steacutenose drsquoun vaisseau unique 2 impeacuteratifs techniques sont au premier plan lrsquoutilisation des stents ac-tifs de derniegravere geacuteneacuteration pour lrsquoangioplastie et le tout arteacuteriel pour les pontagesLa discussion des modaliteacutes de la revasculari-sation a aussi eacutevolueacute avec une place plus privi-leacutegieacutee pour lrsquoangioplastie coronaire Ainsi les 2 techniques font match nul sur les leacutesions mono ou bitronculaires incluant aussi lrsquoIVA proximale En cas de leacutesion du tronc commun ou de leacutesions tritronculaires la place du SYNTAX score est essentielle un score le 22 offre le choix des 2 techniques sur un mecircme niveau de recomman-dation I alors qursquoun score gt 32 doit conduire agrave la chirurgie
Entre 23 et 32 la discussion est ouverte en cas de leacutesion du tronc commun
Chez le diabeacutetique les indications de revascu-larisation sont identiques mais avec une large recommandation en faveur de la solution chirur-gicale avec lrsquoutilisation drsquoune double mammaire qui est largement recommandeacutee Neacuteanmoins lrsquoangioplastie chez un pluritronculaire etou un tronc commun avec un SYNTAX score le 22 doit ecirctre consideacutereacutee comme une alternative aux pon-tages
Chez lrsquoinsuffisant reacutenal on privileacutegiera plutocirct la chirurgie degraves lors que le risque chirurgical est ac-ceptable et que lrsquoespeacuterance de vie est supeacuterieure agrave un an
Dans le cas contraire lrsquoangioplastie sera propo-seacutee
Au terme de lrsquoanalyse de ces recommandations on peut retenir que la stratification du coronarien repose sur la clinique et sur lrsquoanalyse des leacutesions coronaires autorisant lrsquoavanceacutee de lrsquoangioplastie dans la revascularisation qui reste neacuteanmoins soumise agrave la discussion de la Heart Team
Reacutefeacuterence1- 2014 ESCEACTS Guidelines on myocardial revascu-larization European Heart Journal (2014) 35 2541ndash2619
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
La Heart Team occupe une place preacutepondeacuterante au sein des derniegraveres recommandations des socieacuteteacutes savantes Il est bien reconnu que des concertations pluridisciplinaires sur des prises en charge de patients complexes par exemple en oncologie ont prouveacute leur inteacuterecirct En cardio-logie interventionnelle drsquoimportantes dispariteacutes dans les prises en charge des patients corona-riens ont eacuteteacute observeacutees (ratios ATC vs pontages selon les pays ou selon les centres) et une en-quecircte a montreacute qursquoau moins 14 des indica-tions de revascularisation myocardique eacutetaient inapproprieacutees (Hannan EL JACC 2012) (Figure 1)
En plus de sa valeur meacutedico-leacutegale le rationnel drsquoune Heart Team reacuteside dans le fait qursquoelle va permettre de mieux prendre en compte plu-sieurs paramegravetres le patient dans sa globaliteacute (complexiteacute anatomique des leacutesions coronaires co-morbiditeacutes) le niveau drsquoexpertise locale les preacutefeacuterences du patient et favoriser le respect des recommandations des socieacuteteacutes savantes et leur reproductibiliteacute Elle laisse ainsi espeacuterer un meilleur pronostic aux patients coronariens complexesElle concerne notamment les patients tritroncu-laires ou preacutesentant une leacutesion significative du tronc commun gauche distal De nombreux pa-ramegravetres sont ensuite agrave prendre en compte afin drsquoorienter vers la strateacutegie de revascularisation la plus adapteacutee complexiteacute anatomique des leacutesions eacutetude de viabiliteacute significativiteacute fonc-tionnelle par FFR ou test drsquoischeacutemie non invasif acircge et deacutefinition des objectifs de revascularisa-tion comorbiditeacutes valvulopathie associeacutee hellip De nombreux outils ont eacuteteacute eacutelaboreacutes (Scores de risque chirurgicaux STS Score Euroscore Score angiographique Syntax JCTO Score etc hellip ) afin de guider ce choix Des progregraves techniques plus reacutecents ameacuteliorent en permanence la prise en charge des patients et eacutelargissent le champ des possibiliteacutes TAVI et angioplastie chez un patient acircgeacute pluritronculaire porteur drsquoune steacutenose aor-tique serreacutee revascularisation par angioplastie drsquoocclusions coronaires chroniques complexes par techniques reacutetrogrades ou de dissectionreacuteentreacutee anteacuterograde hellip patients initialement laquo eacutetiqueteacutes raquo tritronculaires finalement bi- voire mono-tronculaire apregraves eacutevaluation fonction-nelle par mesure des pressions intracoronaires FFR hellip
On comprend alors bien lrsquointeacuterecirct drsquoune concerta-tion pluridisciplinaire afin de prendre en compte au mieux lrsquoensemble de ces paramegravetres (Figure 2)Au minimum la Heart Team se compose de 3 membres un cardiologue interventionnel un cardiologue noninterventionnel et un chirur-gien cardiaque Peuvent srsquoy greffer anestheacutesiste geacuteriatre lrsquoavis du meacutedecin geacuteneacuteraliste et autres protagonistes selon les speacutecificiteacutes du patientCeci implique une organisation et une logis-tique pour des pathologies neacutecessitant une prise en charge rapide parfois semi-urgente Or un nombre non neacutegligeable de centres eacutequipeacutes drsquoun service de cardiologie interventionnelle nrsquoont pas de service de chirurgie cardiaque sur site Crsquoest le cas de la grande majoriteacute des Centres Hospitaliers geacuteneacuteraux Comment fonctionne la Heart Team dans ces centres Est-elle efficiente
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 37
LA H
EA
RT
TE
AM
SA
NS
CH
IRU
RG
IE C
AR
DIA
QU
E S
UR
PLA
CE
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE
La Heart Team sans chirurgie cardiaque sur place Charlotte TROUILLET Centre Hospitalier de La Rochelle
Figure 1 Dispariteacutes de prise en charge des patients corona-riens en fonction des paysDrsquoapregraves Stuart J Head European Heart Journal (2013) 34 2510-2518
Figure 2 La Heart Team pour qui pourquoi comment
Ch TROUILLET
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
LA H
EA
RT
TE
AM
SA
NS
CH
IRU
RG
IE C
AR
DIA
QU
E S
UR
PLA
CE
38
et par quels moyens Comment peut-on lrsquoameacute-liorer
Une bregraveve enquecircte aupregraves de 40 centres appar-tenant au Collegravege National des Cardiologue des Hocircpitaux CNCH a eacuteteacute reacutealiseacutee dans cet objectifLa premiegravere question poseacutee concernait les mo-daliteacutes de mise en relation du cardiologue et du chirurgien et de la transmission des donneacutees angiographiques (Figure 3) Malgreacute les moyens logistiques agrave notre disposition en 2016 seule-ment frac14 (25) des centres utilisent des serveurs seacutecuriseacutes ou systegravemes de videacuteoconfeacuterences pour communiquer ces donneacutees en instantaneacute alors qursquo14 (25) les envoie encore par voie postale sur support CD Dans frac14 des cas eacutegalement crsquoest un chirurgien qui se deacuteplace directement dans le centre CNCH (le plus souvent reacutegion parisienne ougrave les distances entre les centres sont faibles)
La seconde question poseacutee aux centres CNCH concernait la seacutelection des patients preacutesenteacutes agrave la Heart Team (Figure 4) Dans plus de 23 des cas une preacute-seacutelection est reacutealiseacutee en amont au sein de la laquo Heart Team cardiologique raquo du centre CNCH crsquoest-agrave-dire entre les diffeacuterents cardiolo-gues interventionnels du centre
Enfin lorsqursquoon interroge les cardiologues des centres CNCH nrsquoayant pas de service de chirurgie cardiaque sur site sur le niveau de satisfaction de leur Heart Team une discregravete majoriteacute est satis-faite alors que 46 concegravedent certains biais et perfectibiliteacute dans son fonctionnement (Figure 5)
Globalement les points souleveacutes consistent en le voeu drsquoune discussion plus construite entre cardiologues et chirurgiens discussion ressentie comme laquo fictive raquo dans bien des cas par les car-diologues puisque drsquoabord biaiseacutee par la preacute-seacute-lection reacutealiseacutee par les cardiologues en amont puis par le fait que le chirurgien ne voit le plus souvent que des images angiographiques initia-lement et non le patient dans sa globaliteacuteLes ameacuteliorations concregravetes et techniquement accessibles espeacutereacutees concernent la systeacutemati-sation des moyens logistiques tels que le trans-fert drsquoimage instantaneacute par serveur seacutecuriseacute ou mieux la participation agrave des videacuteoconfeacuterences-fixes hebdomadaires qui permettraient un veacute-ritable eacutechange en srsquoabstrayant des contraintes geacuteographiques lieacutees agrave lrsquoeacuteloignement une traccedila-biliteacute dans le dossier meacutedical via un document deacutedieacute regroupant un ensemble de critegraveres for-maliseacutes
Pour conclure malgreacute les contraintes geacuteogra-phiques lieacutees agrave lrsquoeacuteloignement des centres CNCH eacutequipeacutes drsquoun centre de cardiologie intervention-nelle mais non doteacutes drsquoun service de chirurgie cardiaque sur place lrsquoimpeacuteratif drsquoune Heart Team efficiente reacuteactive et interactive ne fait pas de doute pour une prise en charge optimale des patients coronariens complexes Celle-ci de-
mande le deacuteveloppement drsquoun veacuteritable reacuteseau de soins impliquant cardiologues intervention-nels non-interventionnels et chirurgiens et de moyens logistiques adapteacutes Une Heart Team bien meneacutee a tous les ingreacutedients pour ecirctre une laquo Dream-Team raquo lieu (mecircme si virtuel) ougrave srsquoali-mentent la richesse des eacutechanges entre centres CNCH et centres universitaires lieu qui contri-bue agrave lrsquohomogeacuteneacuteisation de leurs pratiques et qui permet au patient de lui faire beacuteneacuteficier des theacuterapeutiques actuelles les plus adapteacutees et personnaliseacutees
Figure 3
Figure 4
Figure 5
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Conduite agrave tenir du chef de service en casdrsquoerreur meacutedicale constateacutee au sein de son eacutequipe hospitaliegravere
Rubrique juridique
Jean-Marie CLEacuteMENT (LEH Bordeaux)
Jean-Marie CLEacuteMENT
1 Quid du constat de lrsquoerreur meacutedicale Crsquoest au plus pregraves de lrsquoorigine de la faute qursquoil est neacutecessaire de la constater degraves lors le chef de service ou le responsable de la structure interne meacutedicale doit faire ce constat en ayant bien soin de sauvegarder tous les eacuteleacutements constitutifs ou explicatifs de la faute Rien ne doit ecirctre retoucheacute ou surajouteacute mecircme si la faute peut ecirctre aiseacutement reacutepareacutee Dans tous les cas de faute meacutedicale il est fallacieux de deacuteci-der par soi-mecircme de ce qui est important ou accessoire Il vaut mieux preacutevenir par excegraves quepar deacutefaut soit ne rien laisser dans lrsquoombre si il y a ne serait-ce qursquoun soupccedilon de faute meacute-dicale Lrsquoinformation ouverte est en faveur de lrsquoeacutequipe meacutedicale contrairement agrave ce qursquoelle pourrait penser
2 Comment faire remonter les informations agrave qui et sous quelle forme Le chef de service ou le responsable de la struc-ture interne meacutedicale doit degraves qursquoil a constateacute la faute en avertir le chef de pocircle qui a lrsquoautoriteacute fonctionnelle sur le fonctionnement du pocircle clinique ou meacutedico-technique auquel appar-tient le service ou la structure interne
3 Quelle est lrsquoautoriteacute du chef de pocircle Rappelons ici le rocircle majeur de chef de pocircle qui doit connaicirctre tout des arcanes du fonction-nement des diffeacuterentes structures internes (ou services) du pocircle dont il a sur tous les person-nels y compris meacutedicaux laquo autoriteacute fonction-nelle raquo (art L 61461 9egraveme alineacutea du Code de la Santeacute Publique) Il ne peut y avoir de secret meacutedical vis-agrave-vis du chef de pocircle y compris lorsqursquoil srsquoagit drsquoun PH-PU chef de service hos-pitaliseacute dans son propre service (cf Professeur P c Professeur L Chambre disciplinaire nationalede lrsquoOrdre des Meacutedecins 17 juin 2013 ndeg 114 83 commenteacutee dans les fiches de la Jurisprudence hospitaliegravere du 13 Feacutevrier 2014 pages 73-79 LEH Edition)
4 Lorsqursquoil est informeacute de lrsquoerreur meacutedicale que doit faire le chef de pocircle Le chef de pocircle doit sur le champ informer le directeurndashchef drsquoeacutetablissement ou son repreacute-sentant ducircment deacutesigneacute Lagrave encore rien ne doit ecirctre cacheacute au chef drsquoeacutetablissement ou agrave son repreacutesentant mecircme et surtout ce qui est agrave chargeEn accord avec le Directeur les piegraveces doivent ecirctre mises sous scelleacutes administratifs en atten-dant que la justice si elle le juge utile srsquoen em-pareLe chef de pocircle doit interdire toute divulgation drsquoinformation agrave drsquoautres personnes que le di-recteur et les enquecircteurs dans lrsquoattente drsquoune ouverture drsquoinformation judiciaireNous recommandons au chef de pocircle de ne pas communiquer avec les journalistes seul le directeur est habiliteacute pour ce faire en tant que repreacutesentant leacutegal de lrsquoeacutetablissement srsquoil nrsquoy a pas de poursuites judiciaires Srsquoil y a poursuites judiciaires crsquoest au Procureur de la Reacutepublique de se charger de la communication avec la presse et la famille
5 Quelle conduite agrave tenir envers la famille ou la personne de confiance deacutesigneacutee par le malade Degraves que la faute est aveacutereacutee il est impeacuterieux de ne pas la cacher le chef de service doit en in-former avec tact et mesure si possible en preacute-sence du Directeur et du Chef de pocircle la famille ou la personne de confiance Cette information srsquoeffectue parallegravelement agrave celle du Procureur de la Reacutepublique et du Directeur Geacuteneacuteral de lrsquoAgence Reacutegionale de Santeacute Il srsquoagit drsquoune information factuelle -les faits- sans aucun commentaire divulgueacutee avec lrsquoempathie qui sied agrave un drame humain A ce stade les familles appreacutecient la franchise factuelle des meacutedecins Mais rappelons qursquoil ne leur appartient plus de formuler des hypothegraveses sur cette erreur seul le meacutedecin leacutegiste dans son rapport pourra le faire sous couvert du Procureur de la Reacutepu-blique
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Rubr
ique
jurid
ique
39
CO
ND
UIT
E Agrave
TE
NIR
DU
CH
EF
DE
SE
RV
ICE
EN
CA
S D
rsquoER
RE
UR
MEacute
DIC
ALE
CO
NST
AT
EacuteE
AU
SE
IN D
E S
ON
EQ
UIP
E H
OSP
ITA
LIEgrave
RE
Rubrique juridique
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
DO
SSIE
R M
EacuteD
ICA
L P
ER
SON
NE
L E
T D
OSS
IER
MEacute
DIC
AL
PA
RT
AG
Eacute
40
Dossier meacutedical personnel et dossier meacutedical partageacute
Jean-Marie CLEacuteMENT (LEH Bordeaux)Jean-Marie CLEacuteMENT
Le dossier meacutedical personnel (DMP) a eacuteteacute creacuteeacute par la loi ndeg 2004-810 du 13 aoucirct 2004 relative agrave lrsquoAssurance Maladie compleacuteteacutee par la loi ndeg 2009-879 du 21 juil-let 2009 pour laquo favoriser la coordination la qualiteacute et la continuiteacute des soins gages drsquoun bon niveau de santeacute raquo (articles L 1111-14 agrave L 1111-24 du Code de la santeacute publique)La geacuteneacuteralisation drsquoun dossier meacutedical informatiseacute personnel et donc laquo du patient raquo nrsquoa pas abouti mal-greacute les enjeux et les besoins aveacutereacutes en matiegravere de coordination des soins et de partage drsquoinformation entre professionnels de santeacute Bien qursquoaujourdrsquohui le DMP soit opeacuterationnel sur le plan technique ses usages ne se sont pas deacuteveloppeacutes Lrsquoalimentation en informations meacutedicales des DMP qui ont eacuteteacute ouverts est tregraves limiteacutee pregraves de la moitieacute drsquoentre eux sont vides ou ne comportent qursquoun seul document La Cour des comptes a produit en juillet 2012 pour la commission des finances de lrsquoAssembleacutee natio-nale un rapport sur le coucirct du DMP qursquoelle estime agrave 210 M euro depuis son lancement Consideacuterant no-tamment les analyses et les recommandations de la Cour des comptes tout en constatant les difficulteacutes rencontreacutees dans le deacuteploiement du DMP lieacutees prin-cipalement au fait que les professionnels de santeacute ne se sont pas approprieacute ce dossier partageacute la mi-nistre des Affaires sociales de la Santeacute et des Droits des femmes a retenu lrsquooption drsquoune reacuteorientation du DMPDans cette perspective la ministre a chargeacute en mars 2013 le secreacutetaire geacuteneacuteral des ministegraveres chargeacutes des Affaires sociales de deacutefinir les eacuteleacutements drsquoune strateacutegie de reacuteorientation du DMP en le recentrant sur la coordination des soins laquo par et pour les pro-fessionnels raquo Cette reacuteorientation visait eacutegalement agrave renforcer lrsquoarticulation du DMP avec les projets en cours volet meacutedical de synthegravese dossier pharma-ceutique dossier de canceacuterologie communicant messagerie seacutecuriseacutee santeacute territoire et hocircpital nu-meacuterique Lrsquoobjectif est de changer les modaliteacutes de deacuteploiement du DMP pour une pleine inteacutegration avec les pratiques et les outils des professionnelsCette reacuteorientation soutiendra de fait la mise en oeuvre de la strateacutegie nationale de santeacute Sous lrsquoeacutegide du secreacutetaire geacuteneacuteral des ministegraveres chargeacutes des Affaires sociales la deacuteleacutegation agrave la strateacutegie des systegravemes drsquoinformation de santeacute (DSSIS) a mis en place drsquoavril agrave juin 2013 un laquo groupe projet raquo devant eacutelaborer des propositions drsquoorientations strateacute-giques Ce groupe associait notamment des repreacutesentants des patients des meacutedecins et des pharmaciens des eacutetablissements de santeacute et des agences reacutegionales de santeacute (ARS) Un assez large consensus a pu se deacutegager sur des orientations pragmatiques reposi-tionnant le DMP dans un systegraveme drsquoinformation de
santeacute urbaniseacute comme un outil de la coordination des soins compleacutementaire agrave la messagerie seacutecuriseacutee santeacuteCette nouvelle approche pour un laquo DMP2 raquo renonce agrave lrsquoobjectif irreacutealiste de disposer drsquoun dossier qui reacuteu-nirait sur un support unique lrsquoensemble des informa-tions meacutedicales de chaque Franccedilais Ces travaux ont permis de deacutefinir des populations agrave cibler dans une premiegravere phase (sans exclure lrsquoouverture drsquoun DMP pour toute personne qui en aurait besoin) de preacute-ciser un socle drsquoinformations agrave mobiliser en prioriteacute pour lrsquoeacutechange et le partage entre professionnels de santeacute afin de seacutecuriser la prise en charge du patient de revoir totalement les conditions et modaliteacutes drsquoouverture du DMPPar ailleurs des propositions pour une nouvelle gouvernance du DMP ont eacuteteacute formuleacutees en preacuteco-nisant une association eacutetroite des repreacutesentants des professionnels de santeacute et des patients et en recher-chant la clarification des responsabiliteacutes respectives de lrsquoEacutetat et de lrsquoAssurance MaladieLes orientations deacutefinies pour refonder le cadre de mise en oeuvre du DMP de nouvelle geacuteneacuteration ont eacuteteacute inteacutegreacutees dans lrsquoarticle 25 du projet de loi de santeacute qui modifie un certain nombre de dispo-sitions des articles L 1111-14 agrave L 1111-24 du Code de la santeacute publique relatifs au DMP Le DMP est deacutesormais nommeacute laquo dossier meacutedical partageacute raquo et les objectifs poursuivis par la reacuteforme consistent princi-palement agrave - faire du DMP un outil de reacutefeacuterence comme support de la prise en charge coordonneacutee principalement pour les personnes acircgeacutees et les malades atteints de pathologies chroniques - deacutefinir les obligations des professionnels de santeacute agrave verser les documents meacute-dicaux dans le DMP et de ce fait favoriser ses usagesLa maicirctrise drsquoouvrage du systegraveme drsquoinformation DMP est confieacutee agrave la Caisse nationale drsquoassurance maladie des travailleurs salarieacutes (CNAMTS) Cette eacutevolution ne revient en aucun cas sur les droits des patients notamment la possibiliteacute de consentir agrave son ouverture et drsquoacceacuteder directement agrave son contenuLe DMP est donc un outil de partage entre les pro-fessionnels permettant au patient drsquoecirctre acteur de sa prise en charge Enfin lrsquoarticle 25 du projet de loi de santeacute preacutecise les conditions de creacuteation drsquoun DMP ainsi que les documents ayant vocation agrave ecirctre verseacutes dans le DMP Il preacutecise eacutegalement le rocircle central du meacutedecin traitant et notamment sa capaciteacute agrave acceacute-der agrave lrsquointeacutegraliteacute du DMP de ses patients Les moda-liteacutes de mise en oeuvre du DMP feront lrsquoobjet drsquoun deacutecret en Conseil drsquoEacutetat apregraves avis de la Commission nationale de lrsquoinformatique et des liberteacutesSource JO AN Q ndeg 16 21 avril 2015 p 3001Extrait du Bulletin Juridique du Praticien Hospitalier juin 2015 ndeg179 p 7
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Progregraves theacuterapeutiques
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Prog
regraves t
heacutera
peut
ique
s
FA
ET
MA
LAD
IE C
OR
ON
AIR
E A
SSO
CIEacute
ES
Q
UE
NO
US
DIS
EN
T L
ES
RE
CO
MM
AN
DA
TIO
NS
REacute
CE
NT
ES
SUR
LA
GE
STIO
N D
ES
AN
TIT
HR
OM
BO
TIQ
UE
S FA et maladie coronaire
associeacutees que nous disent les recommandationsreacutecentes sur la gestion desantithrombotiques Pierre ATTALI (Strasbourg)
Pierre ATTALI
FA ET MALADIE CORONAIRE DEUX ENTITEacuteS SOUVENT ASSOCIEacuteESLrsquoinstauration du traitement antithrombotique chez des patients avec agrave la fois une fibrillation atriale (FA) et une maladie coronaire est deacutelicate En effet la majoriteacute des patients en FA doivent recevoir un traitement anticoagulant par voie orale (ACO) pour la preacutevention des accidents vas-culaires ceacutereacutebraux et la quasitotaliteacute des patients coronariens doivent recevoir un voire souvent deux antiplaquettaires bitheacuterapie associant lrsquoaspirine et un anti P2Y12 pour faciliter la res-tauration des flux coronaires et reacuteduire le risque deacuteveacutenements ischeacutemiques reacutecurrents en par-ticulier celui redouteacute des thromboses de stent Ces traitements complexes augmentent ineacutevi-tablement le risque de saignement et doivent ecirctre soigneusement eacutequilibreacutes Une multipliciteacute des choix incluant les nouveaux anticoagulants oraux (AOD) et les nouveaux antiplaquettaires peut ajouter de la difficulteacute agrave cette complexiteacute
Les lignes directrices existantes pour la gestion des patients atteints concomitamment de FA et de maladie coronaire soulignent les lacunes consideacuterables dans les preuves de qualiteacute agrave pro-pos des strateacutegies optimales du traitement anti-thrombotique agrave long terme chez ces patients Elles fournissent tout des mecircme des recomman-dations mais fondeacutees principalement sur des consensus dexperts et de petits essais non ran-domiseacutes (niveau de preuve C)
Une enquecircte a eacuteteacute meneacutee par lrsquoEuropean Heart Rhythm Association dont lrsquoobjectif eacutetait de four-nir un aperccedilu de la pratique actuelle en Europe en ce qui concerne le traitement antithrombo-tique des patients atteints de FA non valvulaire et preacutesentant un syndrome coronarien aigu (SCA) En substance cette enquecircte a montreacute que les principales recommandations de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de Cardiologie sur la prise
en charge de la FA et sur celle du SCA ont eacuteteacute adopteacutees Neacuteanmoins elle a mis en eacutevidence deux domaines importants drsquoincertitude quant agrave la composition et agrave la dureacutee optimales du trai-tement antithrombotique et quant agrave lrsquoutilisation optimale des AOD chez ces patients atteints agrave la fois drsquoune FA et drsquoun SCA [1]
QUE DISENT LES RECOMMANDATIONS EURO-PEacuteENNES [2]Seules les recommandations europeacuteennes seront deacutetailleacutees En effet les recommanda-tions ameacutericaines [3] et japonaises [4] sont trop succintes les recommandations britanniques envisagent seacutepareacutement la prise en charge du risque thrombo-embolique dans la FA et celle de ce risque dans la maladie coronaire enfin les recommandations canadiennes [5] les plus anciennes (2012) ne srsquoappuient que sur le seul score CHADSLa FA et la maladie coronaire non seulement partagent un cadre clinique commun mais associeacutees elles rendent complexe le traitement antithrombotique qui doit souvent faire coexis-ter un traitement anticoagulant et un traitement antiagreacutegant plaquettaire Cette laquo double peine raquo explique en partie les taux significativement plus eacuteleveacutes de mortaliteacuteMalheureusement nous manquons de donneacutees disponibles pour guider la pratique clinique dans de tels contextes Labsence de grands es-sais pragmatiques et le grand nombre de com-binaisons possibles drsquoantithrombotiques sont refleacuteteacutes dans la grande varieacuteteacute de pratiques agrave ce sujet agrave travers lEurope comme cela eacuteteacute mis en exergue dans la reacutecente enquecircte de EHRA
Pour aider les praticiens dans leur deacutemarche theacute-rapeutique de ce sujet complexe les auteurs des recommandations ont eacutelaboreacute trois sceacutenarios qui recouvrent les principales situations rencon-treacutees
41
Progregraves theacuterapeutiques
42 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
SCEacuteNARIO 1 INTERVENTION CORONAIRE PERCUTANEacuteE CHEZ UN PATIENT DEacuteJAgrave SOUS ACO POUR UNE FATraitement antithrombotique lors de la phase aigueuml du traitement de la maladie coronaire Les lignes directrices recommandent de mainte-nir les patients sous AVK pendant une interven-tion coronaire percutaneacutee (ICP) qursquoelle soit eacutelec-tive ou urgente Par contre de preacutefeacuterence elles preacuteconisent drsquointerrompre temporairement les AOD comme cela avait eacuteteacute demandeacute lors des essais de phase III dans la FA
En effet reacutealiser une ICP preacutevue ou non sous AOD est diffeacuterent de la reacutealiser sous AVK pour plusieurs raisons lincertitude quant agrave la prise de la derniegravere dose de lrsquoAOD lincertitude quant agrave ladheacutesion du patient agrave son traitement par AOD lincertitude quant agrave leacutetendue de lanticoagula-tion du fait de labsence de tests de coagulation en routine lincertitude sur les conseacutequences de lempilement des anticoagulants suppleacute-mentaires en peacuteri-proceacutedure la variabiliteacute de la fonction reacutenale (surtout quand elle est inconnue dans un cadre de prise en charge en aigu) incer-titude sur les conseacutequences drsquoun blocage cibleacuteunique anti-FIIa or anti-FXa contrastant avec lrsquoantagonisme multifactoriel avec un AVKAinsi lrsquoarrecirct temporaire des AOD dont la dureacutee daction est courte permet linitiation en toute seacutecuriteacute du traitement antiplaquettaire neacuteces-saire et le recours aux pratiques locales usuelles danticoagulation en peacuteriproceacutedureLinclusion des nouveaux antiplaquettaires ticagrelor ou prasugrel dans les strateacutegies de tritheacuterapie antithrombotique est en geacuteneacuteral deacute-courageacutee principalement du fait que le risque de saignement engendreacute nrsquoest pas connu a fortiori lorsque lrsquoACO associeacute aux antiagreacutegants est un AOD (Classe III LoE C) Cependant dans certaines circonstances rares telle que la throm-bose de stent survenue malgreacute une tritheacuterapie antithrombotique associant aspirine-clopi-dogrel-ACO le recours agrave lun de ces nouveaux antiplaquettaires en plus de lrsquoACO reste envisa-gable
De maniegravere encore plus preacutecise il convient de distinguer les modaliteacutes de preacutesentation et de prise en charge de la maladie coronaire angor stable NSTEMI puis STEMI
Intervention coronarienne eacutelective dans lrsquoangor stable Les stents actifs de nouvelle geacuteneacuteration ou les stents nus sont agrave preacutefeacuterer pour reacuteduire la neacuteces-siteacute drsquoune longue exposition agrave la bi- ou tritheacutera-
pie antithrombotique apregraves la proceacutedure Plus encore lrsquoangioplastie au ballonnet seul ou une chirurgie de pontage doivent toujours ecirctre au moins discuteacutees chez les patients qui ont besoin drsquoune anticoagulation chronique comme crsquoest le cas dans la FA en effet ces deux strateacutegies reacuteduisent le besoin drsquoassociations drsquoantithrom-botiques sur le long termeIl ny a aucune justification pour envisager un relais drsquoun AOD vers un AVK juste avant ou apregraves une ICP eacutelective car cette pratique peut non seulement majorer le risque de saignement mais aussi celui des eacuteveacutenements thromboembo-liques la posologie correcte de lrsquoAVK agrave prescrire en relais eacutetant inconnue LAOD doit donc ecirctre interrompu suffisamment agrave temps bien avant le transport vers la salle de catheacuteteacuterisme pour que son effet anticoagulant ait disparu (agrave savoir 24 h ou plus apregraves la derniegravere prise) Lrsquoanticoagu-lation peacuteriproceacutedurale selon la pratique locale peut alors ecirctre utiliseacutee
Intervention coronarienne lors drsquoun STEMIEn labsence de contre-indication tous les pa-tients sous AOD deacuteveloppant un SCA devraient recevoir de laspirine immeacutediatement agrave ladmis-sion (dose de charge de 150-300 mg) ainsi quun inhibiteur des reacutecepteurs P2Y12 Ce dernier que ce soit le clopidogrel ou lrsquoun des deux nouveaux prasugrel ou ticagrelor prend beaucoup de temps pour atteindre son effet antiplaquettaire maximal chez les patients instables de ce fait il nrsquoest pas recommandeacute drsquoadministrer seul sans laspirine un inhibiteur des reacutecepteurs P2Y12Chez des patients fragiles agrave risque de saigne-ment eacuteleveacute laspirine est plus sucircre comme trai-tement initial en attendant la prise en charge invasive quand elle est indiqueacutee
Dans le cas du STEMI lrsquoangioplastie primaire via une approche radiale est fortement recom-mandeacutee plutocirct que la fibrinolyse Quel que soit le moment de la derniegravere dose de lrsquoAOD il est neacutecessaire de recourir agrave une anticoagulation pa-renteacuterale suppleacutementaire (HNF eacutenoxaparine ou bivalirudine mais pas le fondaparinux) Sauf en situation de sauvetage les inhibiteurs des glyco-proteacuteines IIbIIIa doivent ecirctre eacuteviteacutes en routineSi le seul traitement de reperfusion disponible est la fibrinolyse elle peut ecirctre envisageacutee sous AOD agrave condition que des tests drsquoheacutemostase le permettent crsquoest-agrave-dire avec un temps de throm-bine dilueacute un temps drsquoeacutecarine un TCA (pour un inhibiteur du FIIa) ou un TP (pour les inhibiteurs de FXa) qui ne deacutepassent pas leur limite supeacute-rieure respective de la normale Une HNF ou une eacutenoxaparine suppleacutementaire doivent tout de
FA
ET
MA
LAD
IE C
OR
ON
AIR
E A
SSO
CIEacute
ES
Q
UE
NO
US
DIS
EN
T L
ES
RE
CO
MM
AN
DA
TIO
NS
REacute
CE
NT
ES
SUR
LA
GE
STIO
N D
ES
AN
TIT
HR
OM
BO
TIQ
UE
S
Progregraves theacuterapeutiques
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
FA
ET
MA
LAD
IE C
OR
ON
AIR
E A
SSO
CIEacute
ES
Q
UE
NO
US
DIS
EN
T L
ES
RE
CO
MM
AN
DA
TIO
NS
REacute
CE
NT
ES
SUR
LA
GE
STIO
N D
ES
AN
TIT
HR
OM
BO
TIQ
UE
S
Progregraves theacuterapeutiques
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 43CNCH - CARDIO H - Ndeg35
mecircme ecirctre eacuteviteacutees en plus de la fibrinolyse pen-dant 12 h au moins apregraves la derniegravere prise AOD
Intervention coronarienne lors drsquoun NSTEMIApregraves larrecirct de lrsquoAOD et la disparition de son effet (12 h ou plus apregraves la derniegravere prise) le fondaparinux (de preacutefeacuterence) ou lrsquoeacutenoxaparine peuvent ecirctre lanceacutees Pour reacuteduire le risque de saignement au site dacceacutes une approche radiale est preacutefeacutereacutee Dans des situations plus urgentes la prise en charge de lrsquoAOD est plus deacutelicate leacutevaluation de leffet anticoagulant de lrsquoAOD pour guider la gestion antithrombotique peacuteri-proceacutedurale na jamais eacuteteacute eacutevalueacutee de faccedilon prospective et de ce fait une telle approche de-vrait pour lrsquoinstant ecirctre deacutecourageacuteeChez les patients stabiliseacutes lanticoagulant oral pris anteacuterieurement y compris srsquoil srsquoagit drsquoun AOD peut ecirctre repris apregraves lrsquoarrecirct de lrsquoanticoagu-lation parenteacuterale Il en va de mecircme pour les pa-tients atteints de FA apregraves un pontage coronaire Cependant eacutetant donneacute qursquoun antiplaquettaire est neacutecessaire en plus de lrsquoAOD la faible dose devra ecirctre prescrite chez les patients sous dabi-gatran il srsquoagira de 110 mg deux fois par jour chez ceux sous apixaban 25 mg deux fois par jour sous rivaroxaban 15 mg une fois par jour et dans un futur proche sous edoxaban 30 mg une fois par jour Cependant chacune des doses reacuteduites drsquoAOD a eacuteteacute eacutevalueacutee seulement dans un sous-ensemble de patients dans les essais de phase III respectifs en suivant des algorithmes de dosage preacute-speacutecifieacutes
Le beacuteneacutefice des AOD dans la preacutevention des AVC chez des patients ayant une fonction reacutenale nor-male est incertain Le patient doit sortir de lrsquohocircpi-tal avec un calendrier preacute-specifieacute de reacuteduction de dose des agents antithrombotiques pour reacute-duire le risque de saignement agrave long terme tout en maintenant la protection du patient contre les eacuteveacutenements coronaires Enfin des inhibi-teurs des pompes agrave protons doivent ecirctre envisa-geacutes chez les patients traiteacutes par une association drsquoantiplaquettaires et drsquoanticoagulants
Agrave ce jour seuls dans deux essais WOEST et ISAR-TRIPLE ont eacuteteacute randomiseacutes des patients neacutecessitant une anticoagulation chronique et subissant une ICP sous une tritheacuterapie (agrave savoir aspirine+clopidogrel+AVK) ou une bitheacuterapie (clopidogrel+AVK) Dans WOEST pregraves de 70 ont reccedilu un ACO en raison de la FA mais seule une minoriteacute de patients avaient un SCA La tri-theacuterapie pendant un an a doubleacute le risque de complications heacutemorragiques par rapport agrave la bitheacuterapie clopidogrel+AVK mais la morta-
liteacute a eacuteteacute significativement infeacuterieure Dans ISAR-TRIPLE la strateacutegie de 6 semaines de tritheacuterapie (aspirine+ clopidogrel+AVK) a eacuteteacute compareacutee agrave celle de 6 mois avec le mecircme traitement chez des patients exclusivement traiteacutes avec un stent actif Il ny avait pas de diffeacuterence significative agrave la fois sur les saignements ou les eacuteveacutenements thrombotiques entre les deux strateacutegies Cepen-dant on deacuteplorait moins de saignements avec la strateacutegie de courte dureacuteeDans un registre national danois ayant inclus des patients avec un IDM et une FA la tritheacuterapie an-tithrombotique et la bitheacuterapie avec un AVK plus un antiagreacutegant plaquettaire ont davantage augmenteacute le risque de saignement que la bitheacute-rapie seulement antiplaquettaire voire lrsquoAVK en monotheacuterapie La bitheacuterapie ACO+clopidogrel eacutetait leacutegegraverement agrave plus haut risque de saigne-ment que celle associant ACO+aspirine Comme dans WOEST la tritheacuterapie a eacuteteacute associeacutee agrave un risque plus eacuteleveacute de saignements que la bitheacute-rapie associant un AVK plus un seul antiplaquet-taire et sans beacuteneacutefice en termes deacuteveacutenements ischeacutemiques Prises ensemble ces donneacutees semblent indiquer que la tritheacuterapie doit ecirctre aussi courte que possible La tritheacuterapie incluant un AOD double le risque de saignements ma-jeurs apregraves une SCA
En regravegle geacuteneacuterale par rapport agrave lrsquoACO seul lajout dun antiplaquettaire augmente le risque drsquoheacutemorragies majeures de 60 agrave 80 et celui de deux antiplaquettaires lrsquoaugmente drsquoau moins 130
A noter que le dabigatran et lrsquoedoxaban nrsquoont pas eacuteteacute eacutevalueacutes chez des patients ayant un SCA reacutecent dans une eacutetude de phase III Dans une meacutetaanalyse avec le dabigatran un tregraves faible excegraves drsquoIDM a eacuteteacute observeacute (3 pour 1000 patients seulement en valeur absolue OR 133 IC95 103 - 171 P = 003) Toutefois le beacuteneacute-fice clinique net du dabigatran ainsi que son beacuteneacutefice sur la mortaliteacute par rapport agrave lrsquoAVK ont eacuteteacute maintenus chez les patients en FA avec un anteacuteceacutedent drsquoIDM Les effets du dabigatran par rapport agrave ceux des AVK sur les eacuteveacutenements ischeacutemiques du myocarde eacutetaient homogegravenes chez les patients avec ou sans IDM ou maladie coronaire preacute-existants Par contre aucun excegraves drsquoIDM nrsquoa eacuteteacute observeacute dans un registre danois et dans celui de Medicare US meneacute par la FDA qui ont compareacute le dabigatran agrave un AVK chez plus de 134000 patients A noter qursquoil y avait numeacute-riquement plus drsquoIDM sous edoxaban agrave faible dose dans ENGAGE AF-28 et dans HOKUSAI De mecircme dans le sous-ensemble nord-ameacutericain
Progregraves theacuterapeutiques
44 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
FA
ET
MA
LAD
IE C
OR
ON
AIR
E A
SSO
CIEacute
ES
Q
UE
NO
US
DIS
EN
T L
ES
RE
CO
MM
AN
DA
TIO
NS
REacute
CE
NT
ES
SUR
LA
GE
STIO
N D
ES
AN
TIT
HR
OM
BO
TIQ
UE
S
de ROCKET-AF dans lequel le TTR eacutetait plus eacutele-veacute que dans lrsquoessai dans son entier il y avait un excegraves numeacuterique drsquoIDM chez ceux sous rivaroxa-ban par rapport agrave ceux sous AVK Jusqursquoagrave preacute-sent aucun essai avec des anti-FXa nrsquoa montreacute un exceacutes statistiquement significatif drsquoIDMEnfin apregraves un SCA en sus de lapixaban lrsquoasso-ciation avec une bitheacuterapie antiplaquettaire augmente significativement le risque de saigne-ments majeurs et fatals dont les heacutemorragies intracraniennes sans preuve eacutevidente drsquoune reacuteduction des eacuteveacutenements ischeacutemiques dont les AVC
Traitement antithrombotique lors de la phase chronique (de la sortie de lrsquohocircpital agrave 1 an apregraves un SCA)Une tritheacuterapie incluant donc un ACO (AOD ou AVK) augmente significativement le risque de saignement et il ny a aucune eacutetude ran-domiseacutee comparant AVK vs AOD Le type et le niveau danticoagulation ainsi que les monotheacute-rapies ou bitheacuterapies antiplaquettaires et leurs dureacutees doivent ecirctre personnaliseacutees en fonction du risque atheacuterothrombotique du risque car-dioembolique et du risque de saignementIl est fortement recommandeacute deacutevaluer formel-lement le risque dAVC et deacuteveacutenement ischeacute-mique en utilisant des outils valideacutes comme les scores CHA2DS2-VASc et GRACE Lestimation du risque de saignement le plus souvent par le score HAS-BLED devrait conduire agrave des efforts pour corriger ou reacuteduire les facteurs reacuteversibles de risque de saignement La reacuteduction de la dureacutee drsquoexposition agrave la tri- ou mecircme agrave la bitheacute-rapie doit conduire le choix du meacutedecin entre la myriade de combinaisons possibles pour le trai-tement agrave long terme
Apregraves une ICP eacutelectiveUne dureacutee de tritheacuterapie de 1 mois (pour un stent nu ou un stent actif reacutecent) est proposeacutee par deacutefaut suivie drsquoune bitheacuterapie (ACO + aspi-rine ou clopidogrel) pendant 1 an Les facteurs qui pegravesent pour raccourcir la dureacutee de la tritheacute-rapie donc avec un relais plus preacutecoce vers la bi-theacuterapie sont un risque eacuteleveacute de saignement ou un risque drsquoeacuteveacutenement thrombo-embolique bas (calculeacute avec le score Syntax ou REACH mecircme si la validation prospective est manquante)Les mecircmes facteurs peuvent conduire agrave la deacuteci-sion de stopper tous les antiplaquettaires apregraves 3 - 6 mois (au lieu de 1 an) et de recourir agrave la mo-notheacuterapie par un ACO Dans un petit sous-en-semble de patients avec un faible risque dAVC et un risque eacuteleveacute de saignements lrsquoon pourrait mecircme opter degraves le deacutepart pour la seule bitheacutera-
pie antiplaquettaire Une dureacutee plus longue de tri-theacuterapie (3-6 mois) peut ecirctre discuteacutee (stent actif de premiegravere geacuteneacuteration ou co-existence drsquoun haut risque atheacuterothrombotique et drsquoun faible risque de saignement)
Apregraves un SCA traiteacute meacutedicalement ou par une ICP Six mois de tritheacuterapie devraient ecirctre la dureacutee par deacutefaut avant de passer agrave la bitheacuterapie Par contre chez ceux qui ont un risque de saigne-ment eacuteleveacute (qui ne peut ecirctre corrigeacute) cette dureacutee de tritheacuterapie peut ecirctre raccourcie agrave 1 mois voire ecirctre nulle avec drsquoembleacutee bitheacuterapie immeacutediate (ACO+aspirine ou clopidogrel) dans des cas tregraves seacutelectionneacutes A lrsquoinverse une dureacutee de tritheacutera-pie plus prolongeacutee (jusquagrave 12 mois) peut ecirctre consideacutereacutee chez certains patients comme chez ceux qui reccediloivent un stent actif de 1egravere geacuteneacute-ration ou qui cumulent un tregraves haut risque atheacute-rothrombotique (par exemple un score GRACE ge 118) et un tregraves faible risque de saignements (score HAS-BLED bas lt 3) Apregraves 1 an chez tous les patients coronariens avec une FA lrsquoACO en monotheacuterapie est lrsquooption par deacutefaut sauf chez ceux avec un risque tregraves eacuteleveacute deacuteveacutenements co-ronariens et un risque de saignement suffisam-ment basUn traitement antiplaquettaire prolongeacute au-de-lagrave de 1 an apregraves un SCA ou lrsquoimplantation drsquoun stent actif a eacuteteacute suggeacutereacute sur la base drsquoessais cli-niques randomiseacutes reacutecents agrave grande eacutechelle Dans lrsquoessai DAPT les patients ont eacuteteacute rando-miseacutes 12 mois apregraves une ICP avec un stent actif sous aspirine plus clopidogrel ou sous aspirine seule jusquagrave une dureacutee totale de 30 mois apregraves lrsquoICP
Dans lrsquoeacutetude PEGASUS TIMI 54 les patients ont eacuteteacute randomiseacutes 1-3 ans apregraves un IDM sous as-pirine plus ticagrelor ou sous aspirine seule et suivis pendant une peacuteriode meacutediane de 33 mois Cependant les patients qui ont besoin dun traitement anticoagulant par voie orale agrave long terme ont eacuteteacute exclus dans ces deux eacutetudes ce qui rend leurs reacutesultats moins pertinents pour le traitement des patients coronariens atteints de FA
Le rivaroxaban agrave tregraves faible dose (25 mg deux fois par jour) en sus drsquoune bitheacuterapie antipla-quettaire ameacuteliore significativement le reacutesul-tat ischeacutemique apregraves un SCA cependant cette association est eacutegalement associeacutee agrave un risque accru heacutemorragies majeures et intracracircniennes De plus le risque dAVC na pas eacuteteacute reacuteduit chez les patients avec un SCA sans FA associeacutee Une
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
FA
ET
MA
LAD
IE C
OR
ON
AIR
E A
SSO
CIEacute
ES
Q
UE
NO
US
DIS
EN
T L
ES
RE
CO
MM
AN
DA
TIO
NS
REacute
CE
NT
ES
SUR
LA
GE
STIO
N D
ES
AN
TIT
HR
OM
BO
TIQ
UE
S
Progregraves theacuterapeutiques
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 45
eacutetude chez les patients en FA et coronariens stables subissant une ICP est en cours (PCI PIO-NEER AF NCT01830543)
Chez les patients traiteacutes par AVK lrsquoICP semble sucircre sans relais et sans neacutecessiter de lrsquoheacuteparine peacuteri-proceacutedurale suppleacutementaire On ne sait pas si cela vaut aussi pour ceux traiteacutes par un AOD puisque toutes les eacutetudes cliniques ont suggeacutereacute linterruption du traitement par AOD lors de lrsquoICP Une petite eacutetude pilote chez 50 patients stables subissant une ICP planifieacutee et sous une bitheacutera-pie antiplaquettaire suggegravere que le dabigatran en peacuteriproceacutedural fournit une anticoagulation insuffisante pendant lrsquoICP Une eacutetude similaire avec le rivaroxaban a toutefois montreacute la sup-pression de lrsquoactivation de la coagulation apregraves une ICP eacutelective sans augmentation des sai-gnements Le risque quadrupleacute de thromboses de stent preacutecoces avec la bivalirudine dans les essais traiteacutes par une ICP primaire HORIZONS-AMI et HEAT-PPCI suggegravere eacutegalement que linhi-bition directe de la thrombine seule peut ecirctre insuffisante chez les patients avec un STEMI situation dans laquelle le deacutebut daction des inhibiteurs de P2Y12 est retardeacute De mecircme le risque accru de thrombose de catheacuteter avec le fondaparinux dans OASIS-56 semble indiquer que lrsquoinhibition parenteacuterale peacuteriproceacutedurale iso-leacutee du FXa eacutetait insuffisante En revanche le riva-roxaban en peacuteri-proceacutedure donneacute 2-4 h avant la proceacutedure semble ecirctre sucircr et efficace dans la suppression de lactivation de la coagulation chez les patients stables sous bitheacuterapie antipla-quettaire dans une autre petite eacutetude meacutecanis-tique reacutecente
Cependant de grandes eacutetudes eacutevaluant les reacute-sultats cliniques sont neacutecessaires
SCEacuteNARIO 2 SCA REacuteCENT (lt 1 AN) CHEZ UN PATIENT QUI DEacuteVELOPPE UNE FA NOUVELLE Les lignes directrices dans le SCA recommandent la poursuite de la bitheacuterapie antiplaquettaire jusquagrave 1 an apregraves leacuteveacutenement aigu chez les patients sans indication pour un ACO et des donneacutees reacutecentes indiquent que mecircme une bitheacuterapie antiplaquettaire plus longue pourrait ecirctre beacuteneacutefique Si la FA se deacuteveloppe au cours de cette fenecirctre de temps et qursquoil y a une indication pour une preacutevention thrombo-embolique avec une anticoagulation la question de lrsquoajout drsquoun ACO se pose Bien quune faible dose de riva-roxaban (25 mg deux fois par jour) diminue les eacuteveacutenements ischeacutemiques y compris les throm-boses de stent chez les patients avec un SCA sous bitheacuterapie antiplaquettaire (quoique avec
une augmentation des saignements) son effet protecteur contre les AVC reste indeacutetermineacute Par conseacutequent une telle option ne peut certaine-ment pas ecirctre deacutefendue chez les patients en FA avec un risque thrombo-embolique eacuteleveacute en attendant les reacutesultats de leacutetude en cours qui aborde cette combinaison (PIONEER AF-PCI NCT01830543)
La FA compliquant un SCA STEMI ou non et vice versa est une situation relativement freacutequente qui est associeacutee agrave un taux de mortaliteacute signifi-cativement plus eacuteleveacute tout comme celui des eacuteveacutenements ischeacutemiques et heacutemorragiques Les patients en FA avec un SCA reccediloivent moins de traitements ou de proceacutedures fondeacutees sur des preuves et les laquo cocktails raquo antithrombotiques varient consideacuterablement Les risques thrombo-tique et heacutemorragique dans les eacutetudes observa-tionnelles ou post hoc sont fortement influenceacutes par les comorbiditeacutes les pratiques loco-reacutegio-nales et dautres facteurs de confusion
Le traitement par AVK est protecteur apregraves un SCA Ainsi lrsquoassociation warfarine plus aspirine reacuteduit le risque deacuteveacutenements ischeacutemiques reacute-currents apregraves un SCA par rapport agrave laspirine seule Dans WARIS-2 la warfarine seule et bien controcircleacutee avec un INR entre 28 et 42 a reacuteduit le risque deacuteveacutenements reacutecurrents et a eacuteteacute associeacutee agrave un risque de saignements infeacuterieur agrave lrsquoassocia-tion AVK (INR entre 2 et 25) + aspirine Un AVK agrave faible intensiteacute (ou avec un mauvais controcircle de lINR) ne semble donc pas avoir drsquoeffet protec-teur
SCEacuteNARIO 3 FA CHEZ UN PATIENT AVEC UN ANGOR STABLE (SYNDROME CORONARIEN AIGU ge 1 AN)En se fondant sur les eacutetudes montrant que les AVK seuls sont supeacuterieurs agrave laspirine en post-SCA et que lrsquoassociation AVK + aspirine nrsquoest pas davantage protectrice mais au contraire asso-cieacutee agrave un excegraves de saignement une anticoagula-tion seule sans antiplaquettaire suppleacutementaire est consideacutereacutee comme suffisante pour la plupart des patients en FA avec un angor stable
Les AOD sont-ils une alternative sucircre et efficace chez ces patients
Environ 15-20 des patients dans les quatre essais de phase III avec les AOD dans la FA avaient auparavant un IDM Aucune interaction en termes de pronostic ou de seacutecuriteacute na eacuteteacute observeacutee selon lrsquoexistence ou non drsquoun anteacuteceacute-dent dIDM mecircme si lrsquoon ne sait pas dans quelle
Progregraves theacuterapeutiques
46 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
FA
ET
MA
LAD
IE C
OR
ON
AIR
E A
SSO
CIEacute
ES
Q
UE
NO
US
DIS
EN
T L
ES
RE
CO
MM
AN
DA
TIO
NS
REacute
CE
NT
ES
SUR
LA
GE
STIO
N D
ES
AN
TIT
HR
OM
BO
TIQ
UE
S
mesure le traitement antiplaquettaire chez ces patients a eacuteteacute maintenu et pour quelle dureacutee Il est probable que les avantages des AOD (en monotheacuterapie) sur les AVK sont conserveacutes chez les patients coronariens avec une FA Aussi pour le dabigatran le beacuteneacutefice clinique net a eacuteteacute maintenu et le nombre total deacuteveacutenements is-cheacutemiques du myocarde na pas eacuteteacute augmenteacute ce qui a encore eacuteteacute supporteacute par le tregraves grand registre de suivi de 134000 patients acircgeacutes traiteacutes par dabigatran ou AVK et qui na pas reacuteveacuteleacute de risque accru drsquoIDM Puisque les donneacutees com-paratives directes font deacutefaut il ny a pas drsquoargu-ment fort pour choisir un AOD au lieu drsquoun autre dans ce cadre
Des donneacutees reacutecentes provenant dun grand registre danois (n = 8700) ont montreacute que lrsquoajout drsquoun agent antiplaquettaire agrave un AVK chez les patients coronariens stables (au-delagrave de 12 mois apregraves un SCA) na pas entraicircneacute moins de reacuteci-dives drsquoeacuteveacutenements atheacuterothrombotiques ou thrombo-emboliques mais par contre a aug-menteacute clairement le risque de saignement Le risque thromboembolique eacutetait comparable dans toutes les strateacutegies theacuterapeutiques qui comprenaient un AVK alors que celui de sai-gnement augmentait lorsque laspirine (HR 150 IC95 123 - 182) ou le clopidogrel (HR 184 IC95 111 - 306) a eacuteteacute ajouteacute agrave lrsquoAVK[6]
Trois eacutetudes sont actuellement en cours pour eacutevaluer les reacutesultats agrave grande eacutechelle de lrsquoasso-ciation drsquoun AOD ou drsquoun AVK avec un ou deux antiagreacutegants plaquettaires chez des patients en FA et qui subissent un ICP avec stenting (eacutelec-tif ou non) en raison dun SCA
(A) Leacutetude PIONEER AF PCI (NCT01830543) eacuteva-lue la seacutecuriteacute de deux strateacutegies de traitement par rivaroxaban vs un AVK (i) rivaroxaban 15 mg en une prise quotidienne plus clopidogrel (ii) rivaroxaban 25 mg deux fois par jour plus une faible dose daspirine 75-100 mg et plus clopi-dogrel prasugrel ou ticagrelor suivie par riva-roxaban 15 mg en une prise quotidienne (ou 10 mg pour les sujets preacutesentant une insuffisance reacutenale modeacutereacutee) plus aspirine pendant 12 mois ou (iii) la strateacutegie de traitement par AVK en uti-lisant des combinaisons similaires de traitement antiplaquettaire
(B) Leacutetude RE-DUAL PCI (NCT02164864) eacutevalue deux scheacutemas theacuterapeutiques antithrombo-
tiques de (i) dabigatran 110 mg deux fois par jour plus clopidogrel ou ticagrelor ou (ii) dabi-gatran 150mg deux fois par jour plus clopido-grel ou ticagrelor avec (iii) une tritheacuterapie anti-thrombotique associant warfarine clopidogrel ou ticagrelor plus aspirine agrave faible dose pendant 1-3 mois(C) Enfin lrsquoessai AUGUSTUS (NCT 02415400) eacuteva-lue lapixaban par rapport agrave un AVK chez les pa-tients en FA avec un reacutecent SCA Tous les patients recevront un inhibiteur des reacutecepteurs P2Y12 et seront randomiseacutes selon un plan factoriel 2 times 2 agrave 6 mois sous apixaban 5 mg deux fois par jour vs AVK plus aspirine par rapport au placeboA noter que lrsquoessai EVOLVE-AF-PCI avec edoxa-ban est susceptible de commencer
Bien que les essais cliniques mentionneacutes ci-des-sus soient en cours on ne sait pas si la monotheacute-rapie ou la bitheacuterapie antiplaquettaire plus un AOD est plus sucircre chez les patients stables en post-SCA que la monotheacuterapie ou la bitheacuterapie antiplaquettaire avec un AVK ou vice versa Il ny avait pas dinteraction avec la bitheacuterapie antipla-quettaire agrave la fois sur lefficaciteacute et les saigne-ments dans les essais sur la FA Par conseacutequent en attendant les reacutesultats des eacutetudes en cours on peut supposer que les avantages respectifs des AOD sur les AVK sont maintenus dans la bi- ou la tritheacuterapie
Reacutefeacuterences1 Potpara TS et al Management of acute coronary syndrome in patients with nonvalvular atrial fibrillation results of the European Heart Rhythm Association Sur-vey Europace 2014 16(2) p 293-82 Heidbuchel H et al Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation Europace 2015 17(10) p 1467-5073 Mehta LS et al Acute Myocardial Infarction in Wo-men A Scientific StatementFrom the American Heart Association Circulation 20164 Group JCSJW Guidelines for Pharmacotherapy of Atrial Fibrillation (JCS2013) Circulation journal official journal of the Japanese Circulation Society2014 78(8) p 1997-20215 Skanes AC et al Focused 2012 update of the Cana-dian Cardiovascular Societyatrial fibrillation guidelines recommendations for stroke prevention and raterhythm control The Canadian journal of cardiology 2012 28(2) p 125-366 Lamberts M et al Antiplatelet therapy for stable co-ronary artery disease inatrial fibrillation patients taking an oral anticoagulant a nationwide cohort studyCirculation 2014 129(15) p 1577-85
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AHA 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Com
pte
rend
u de
Con
gregraves
AH
A 2
01
5
47
Reacutesumeacute drsquoAndreacute MARQUAND (Freacutejus) et Marie-Dominique LEacuteCOLIER (PharmD MSc)
Andreacute MARQUAND
Compte rendu AHA 2015Orlando Floride USA du 7 au 11 Novembre 2015
Preacuteambule les commentaires regroupeacutes en fin de commentaire de certaines eacutetudes sous le titre laquo notre avis raquo reflegravetent lrsquoopinion du Dr Andreacute Mar-quand et nrsquoengagent en rien le CNCHLe congregraves annuel (ou laquo Scientific Sessions raquo) de lrsquoAHA srsquoest reacuteuni agrave Orlando Floride du 7 au 11 Novembre 2015 Crsquoest une destination qursquoon aime critiquer car tout ce qui entoure le Conven-tion Center est orienteacute tourisme aucun attrait geacuteographique ni culturel ni historique les puristes autoproclameacutes faisaient autrefois mine de srsquoen offusquer mais ces Tartuffes drsquoautrefois ont deacuteserteacute les congregraves US les Labos nrsquoy invitant plusComme Anaheim (Californie) autrefois a pro-fiteacute de la proximiteacute de Disneyland Orlando srsquoest constitueacute un Convention Center gigantesque florissant au contact des tregraves nombreux parcs drsquoattractions et de la foule drsquohocirctels les entourant Encore aujourdrsquohui on perccediloit bien lrsquoorientation de ces eacutetablissements vers le tourisme familial Mais gracircce agrave cela il est assez facile de se loger sans se ruiner et manger (tous les styles sont largement repreacutesenteacutes) agrave des prix abordables drsquoautant que de nombreux hocirctels proposent des suites permettant de caser toute la famille (voire des collegravegues) avec coin cuisine etchellip et les Outlet Centers ces fameux et immenses centres de magasins drsquousine permettent des achats de qualiteacute agrave des prix eacutetonnants Profiter de cela neacutecessite en geacuteneacuteral un veacutehicule de location Une fois lrsquoindispensable voiture loueacutee on pourra en profiter pour des extensions peacuteri-congregraves eacutevidemment au volant car les distances sont comme toujours aux USA assez importantes et les transports en commun rares (mais cela srsquoameacuteliore) quant agrave se deacuteplacer agrave pied il ne faut pas y penser en dehors du footing (tregraves) mati-nalhellip Lrsquoessentiel de la Floride est agrave un jour ou deux de voiture et lrsquoessence agrave moins de 50 cen-times le litre permet de beaucoup rouler sans arriegravere-penseacutee mecircme en gros SUV agrave moteur V8 luxe impensable (et mal vu) en EuropeOn pourra ainsi eacutequipeacute deacutejeuner les pieds dans le sable agrave Cocoa Beach (en eacutevitant le week-end
car les ameacutericains appreacutecient aussi) avec vue sur Cap Canaveral (le fameux Kennedy Space Center) voire descendre au sud visiter les Ever-glades et mecircme pousser jusqursquoagrave Key West au charme deacutecaleacute mais tregraves prenant De plus la route des Keys est un morceau drsquoanthologie que les cineacuteastes ont souvent inteacutegreacute dans les films (NB le fameux laquo Key Largo raquo marqueacute par la preacute-sence inoubliable de Bogey nrsquoy a pas eacuteteacute tourneacute et ne meacuterite pas lrsquoarrecirct sur lrsquoicircle eacuteponyme) Ce genre drsquoescapade neacutecessite une petite semaine voire plus mais on ne le regrettera pasSans compter les difficilement eacutevitables parcs drsquoattractions Disneyworld Epcot Center Sea World etchellipCrsquoest tregraves cher surtout si on se laisse aller agrave acheter les ruineuses babioles judicieusement disposeacutees agrave la hauteur des petits enfants Mais ccedila occupe la famille pendant que papa ou ma-man assiste au congregraves Les attractions y sont incluses mais les temps drsquoattente en peacuteriode de pointe peuvent deacutepasser deux heures pour chacune Et attention aux rollers-coasters (mon-tagnes russes) fort violents mais crsquoest la mode des sensations fortes Si lrsquoattrait touristique local est indiscutable lrsquoAHA reste surtout un passage obligeacute pour les grandes eacutetudes cliniques et les travaux fondamentaux mecircme si lrsquoESC lui porte ombrage Degraves lors la preacute-sence aux Late Breaking Clinical Trials est obli-gatoire (et rentable) et la gigantesque salle de preacutesentation bien remplie et parfois trop clima-tiseacutee en est teacutemoin En 2015 encore la tradition a eacuteteacute respecteacuteeSurtout la reacuteunion 2015 des laquo Scientific Sessions raquo de lrsquoAHA a eacuteteacute tregraves suivie et crsquoest une bonne nou-velle mecircme si lrsquoAHA (ou lrsquoACC drsquoailleurs) ne peuvent plus rivaliser avec le challenger drsquoautre-fois qui les a largement deacutepasseacutes lrsquoESC Est-ce le fait de se rendre aux USA qui gecircne Oui certai-nement les laquo touristes raquo drsquoautrefois qui venaient pour le laquo trip raquo pas pour les congregraves et que les Labos nrsquoinvitent plus aux USA mais encore en Europe Oui pour les cardiologues drsquoEurope de lrsquoEst qui ont des difficulteacutes agrave se faire financer ce
AHA 2015
48
genre de congregraves fort eacuteloigneacute de leurs bases Oui pour les collegravegues du Moyen-Orient qui trouvent (peut-ecirctre) qursquoon les regarde de tra-vers agrave lrsquoentreacutee des USA (mecircme si ce nrsquoest pas vrai drsquoautant que tout est maintenant automatiseacute) voire eacuteprouvent des difficulteacutes agrave obtenir un visa La normalisation prendra du temps et lrsquoESC nrsquoenperd pas LrsquoAHA et lrsquoACC nrsquoont pas pris le virage drsquoune re-dondance didactique agrave fond permettant agrave cha-cun de reacutecupeacuterer une seacuteance rateacutee que ce soit sur place ou sur le site deacutedieacute Bref lrsquoESC a opti-miseacute tous les creacuteneaux et les conseacutequences sont palpables Sans compter que les labos trouvent inteacuteressant le volumineux marcheacute de lrsquoUE proche de tous les endroits strateacutegiques pour eux et tregraves eacutemergent agrave lrsquoEstNeacuteanmoins la reacuteunion de lrsquoAHA reste tregraves ap-preacutecieacutee des fondamentalistes et des essais cli-niques de meacutedicaments ou dispositifs briguant une AMM locale par la FDA On se prend agrave recircver drsquoune fusion avec lrsquoACC et le TCT de sorte que tout serait reacuteuni agrave un moment et un endroit preacute-cis et donc bien plus accessible sur une petite semaine Recircvons Les Late Breaking Clinical Trials (LBCT) ont en-core une fois fait le plein de la gigantesque salle pleacuteniegravere
LBCT 1NEAT (Nitratersquos Effect on Activity Tolerance in Heart Failure with Preserved Ejection Frac-tion)
Lrsquoeacutetude NEAT a eacuteteacute preacutesenteacutee par Margaret M Redfield et a eacuteteacute aussi agrave financement institu-tionnel US NEAT a chercheacute agrave eacutevaluer lrsquointeacuterecirct des deacuteriveacutes nitreacutes dans la prise en charge de lrsquoinsuffisance cardiaque agrave fonction systo-lique preacuteserveacutee ou HFpEF (les ameacutericains prononcent laquo heacutefpeacutef raquo par opposition agrave laquo heacutefreacutef raquo) NEAT a porteacute sur lrsquoimpact du traitement sur la capaciteacute drsquoactiviteacute physique eacutevalueacutee par deux acceacuteleacuteromegravetres porteacutes en permanence (hors douche) par les patients au niveau des hanches
En effet lrsquointoleacuterance agrave lrsquoeffort est une donneacutee fondamentale de lrsquoICNS poussant les patients agrave lrsquoinactiviteacute et donc au deacuteconditionnement phy-sique aggravant lrsquohandicap et source de com-plications ulteacuterieures De nombreux praticiens prescrivent des nitreacutes de maniegravere empirique dans cette situation espeacuterant ameacuteliorer la toleacute-rance agrave lrsquoeffort en reacuteduisant la congestion pul-monaire Mais en prenant des risques drsquohypo-tension drsquoaggravation de comorbiditeacutes et drsquoun
meacutedicament de plus sur une liste deacutejagrave longue chez la plupart des patients
Le mononitrate drsquoisosorbide (ISMN) est compa-reacute au placebo Les inclusions ont concerneacute des patients en classe NYHA II agrave IV avec une FEVG ge 50 avec une insuffisance cardiaque (IC) valideacutee sur au moins un critegravere parmi hospitalisation pour IC taux de BNP eacuteleveacute une PCP augmenteacutee au repos ou agrave lrsquoeffort ou une dysfonction diasto-lique eacutetablie en eacutechodoppler-cardiaque
De plus lrsquoinsuffisance cardiaque doit ecirctre ici la cause principale de leur limitation drsquoactiviteacute NEAT a eacuteteacute randomiseacutee en double aveugle contre placebo avec crossover chaque patient eacutetant donc eacutevalueacute sous ISMN et sous placebo Apregraves une peacuteriode de 2 semaines sans traitement les patients ont eacuteteacute titreacutes agrave 30 puis 60 puis 120 mgj drsquoISMN ou de placebo par peacuteriodes drsquoune semaine ou jusqursquoagrave la dose maximale toleacutereacutee le dernier plateau durant 2 semaines soit une phase de traitement totale de 6 semaines Puis les traitements sont permuteacutes (avec 2 semaines de laquo wash-out raquo entre les deux peacuteriodes) Le critegravere principal drsquoeacutevaluation a eacuteteacute la moyenne drsquouniteacutes drsquoacceacuteleacuteromegravetre quotidiennes (AAU) enregistreacutees
Les 110 patients sont agrave 58 des femmes une majoriteacute de laquo caucasiens raquo acircge moyen 685 ans avec un IMC moyen de 355 kgmsup2 ( ) 90 drsquohypertendus 62 de coronariens 40 de dia-beacutetiques une reacutepartition agrave peu pregraves eacutequilibreacutee entre classes NYHA 2 et 3 La correacutelation entre les donneacutees fournies par les deux acceacuteleacuteromegravetres est excellente validant le critegravere drsquoeacutevaluation choisi Lrsquoeacutetude a eacuteteacute preacutevue pour diffeacuterencier unallongement de 43 megravetres du 6MNWT 5 points au KCCQ 25 drsquoameacutelioration du AAU Les reacutesul-tats montrent non pas une ameacutelioration des per-formances sous nitreacutes mais au contraire une ten-dance agrave la reacuteduction drsquoactiviteacute sous ISMN agrave 120 mgj comparativement au groupe placebo avec un p = 006 On observe eacutegalement une reacuteduc-tion significative des heures drsquoactiviteacute journa-liegravere sous ce nitreacute avec un p = 002 Lrsquoanalyse desdonneacutees montre qursquoil y a un effet dose-reacuteponse avec une reacuteduction drsquoactiviteacute drsquoautant plus mar-queacutee que la dose de nitreacute administreacutee est plus forte Les autres critegraveres drsquoeacutevaluation que ce soit le test de marche de 6 minutes (6MNWT) la qualiteacute de vie (par le KCCQ) ou le taux de BNP ne font apparaicirctre aucune diffeacuterence entre les deux groupes avec mecircme une tendance agrave lrsquoaugmen-tation du BNP sous nitreacute On note simplement une PAS infeacuterieure sous nitreacute ce qui eacutetait preacutevi-
AH
A 2
01
5
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
AHA 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 49CNCH - CARDIO H - Ndeg35
sible Lrsquoanalyse de seacutecuriteacute montre une tendance agrave plus drsquoarrecircts de traitement sous ISMN avec accentuation de lrsquoinsuffisance cardiaque et de preacute-syncopes NEAT deacutemontre donc nettement lrsquoabsence totale drsquointeacuterecirct des deacuteriveacutes nitreacutes dans le traitement de lrsquoICNS avec mecircme un effet deacuteleacute-tegravere
Notre opinion on se demande sur quelle ideacutee les auteurs se sont appuyeacutes pour mettre en chantier un projet aussi speacuteculatif mais il faut bien aller de lrsquoavant faire travailler les eacutequipes et si des fonds publics sont disponibles les capter Il fallait aussi (surtout ) apporter des donneacutees convaincantes pour faire cesser les prescriptions empiriques de ce traitement qursquoon sait deacutesor-mais deacuteleacutetegravere Drsquoun autre coteacute espeacuterer ameacuteliorerlrsquoeacutetat fonctionnel de patients acircgeacutes avec un IMC moyen de 35 kgmsup2 avec quelques mg de deacuteriveacute nitreacute semble un pari oseacute On peut aussi eacutevoquer la maleacutediction de lrsquoHFpEF Beaucoup srsquoy sont casseacute les dents en espeacuterant trouver un traitement Avec des ARA2 drsquoabord (CHARM-preserved I-PRESERVE) puis lrsquoessai assez inteacute-ressant TOPCAT dirigeacute par Marc Pfeffer ougrave lrsquoon a deacutecideacute drsquoessayer la spironolactone laquo on top raquo un traitement IEC ou ARA2 pourtant deacutejagrave connu pour ecirctre inutile Essai laborieux qui a quand mecircme montreacute un beacuteneacutefice de cet antialdosteacute-rone (cohorte drsquoAmeacuterique du Nord) Mais vu le potentiel le sujet inteacuteresse et on srsquoest donc servi de lrsquoISMN qui avait (pourtant) beaucoup deacuteccedilu pas drsquointeacuterecirct dans ISIS-4 effets deacuteleacutetegraveres connus sur la fonction endotheacuteliale du coronarien Ici il semblerait que les effets hypotensifs aient eu rai-son de la bonne volonteacute supposeacutee des patients agrave bouger davantage On sait que les patients avec ICNS reacuteagissent bien aux diureacutetiques et agrave la spironolactone donc pourquoi ne pas aller plus loin mais avec quel espoir de beacuteneacutefice significa-tif Du moins on sait maintenant pour ce nitreacute Lrsquoeacutetape suivante semble devoir ecirctre la compa-raison drsquoun antialdosteacuterone (spironolactone ou eacutepleacutereacutenone agrave hautes doses ou bien un nouveau) au placebo mais aussi un traitement preacutecoce sur des critegraveres peut-ecirctre preacute-cliniques comme les donneacutees eacutechocardiographiques
COSMIC-HF (Chronic Oral Study of Myosin Activation to Increase Contractility in Heart Failure)
John R Teerlink (UCSF) a preacutesenteacute les reacutesul-tats de COSMIC-HF eacutetude baseacutee sur lrsquointeacuterecirct de lrsquoactivation de la myosine cardiaque dans lrsquoinsuffisance cardiaque
Le produit testeacute ici a eacuteteacute lrsquoOmecamtiv Mecarbil (OM) qui amplifie seacutelectivement lrsquoactivation de la myosine cardiaque sous sa forme fortement lieacutee agrave lrsquoactine et augmente ainsi la force contractile engendreacutee sans augmentation de la consom-mation drsquooxygegravene Le meacutecanisme est lrsquoaugmen-tation des sites actifs liant actine et myosine la vitesse de leur mise en contact LrsquoOM engendre ainsi une augmentation du temps drsquoeacutejection systolique une augmentation du volume drsquoeacutejec-tion du raccourcissement et de la fraction drsquoeacutejec-tion sans modifier le meacutetabolisme ni le contenu calcique du myocyte la dPdtmax la MVO2
Lrsquoeacutetude a comporteacute deux phases une phase Escalation (laquo escalade raquo) visant agrave deacuteterminer la formulation et la dose du produit administreacute en deux fois par jour chez des patients insuffisants cardiaques systoliques et une phase Expansion eacutetudiant la pharmacocineacutetique du produit sur 20 semaines de traitement Dans le bras Escala-tion 3 formulations du produit sont eacutetudieacutees agrave 25 et 50 mg deux fois par jour compareacutes au pla-cebo chez 80 patients suivis 7 jours Dans le bras Expansion on compare la formulation retenue agrave savoir matrix F1 agrave la dose de 25 x 2 mg par jour ou 25 puis 50 mg x 2j contre placebo chez 450 patients suivis 20 semaines La majoration agrave 50 mg x 2j est conditionneacutee aux dosages de phar-macocineacutetique Des critegraveres secondaires ont porteacute sur les paramegravetres de seacutecuriteacute le temps drsquoeacutejection systolique (TES) le VES le DTSVG le DTDVG la FC sur les 20 semaines lrsquoeffet sur le BNP
Les inclusions ont concerneacute des patients de 18 agrave 85 ans en insuffisance cardiaque chronique sous traitement meacutedical optimal stable en classe NYHA II ou III avec une FEVG le 40 et un NT-proBNP ge 200 pgml Les patients sont bien eacutequilibreacutes par la randomisation
Les reacutesultats de COSMIC-HF confirment une bonne efficaciteacute de lrsquoOM avec une augmenta-tion du TES du VES de la fraction de raccourcis-sement et de la FEVG toutes significatives par rapport au placebo Crsquoest la dose de 25 mg titreacutee agrave 50 mg x 2j ensuite qui se reacutevegravele la plus efficace
AHA 2015
50 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
avec une augmentation de FEVG de lrsquoordre de 5 points On observe eacutegalement une diminution significative des volumes et diamegravetres du VG donc une sorte de remodelage inverse tregraves pro-metteur La FC et le taux de BNP sont eacutegalement significativement reacuteduits En termes de seacutecuriteacute on nrsquoobserve aucun signal deacutefavorable que ce soit pour des effets indeacutesirables (EI) geacuteneacuteraux ou des effets plus speacutecifiques au niveau cardiaque tels qursquoarythmies ou autre Il nrsquoy a pas non plus drsquoaugmentation notable des taux de Troponine comme on aurait pu le craindre en augmentant ainsi de faccedilon chronique la force de contraction du myocarde seule une variation minime est observeacutee reacuteversible apregraves arrecirct du traitement
Conclusion des auteurs Pharmacocineacutetique la titration a permis de deacutefinir le PK de lrsquoOM Efficaciteacute - ameacutelioration du TES du VES et de la FEVG- reacuteduction des volumes cardiaques- reacuteduction de la FC et du BNPSeacutecuriteacute absence drsquoEI cardiaques malgreacute une discregravete eacuteleacutevation de la troponine I toleacuterance comparable au placeboPerspectives lrsquoamplitude des effets cardiaques montreacutes dans COSMIC-HF peut se traduire par des ameacuteliorations cliniques
Notre opinion lrsquoOmecamtiv Mecarbil (OM) apparaicirct donc prometteur dans lrsquoICS et doit ecirctre eacutevalueacute dans une plus grande eacutetude de phase III La reacuteduction de freacutequence cardiaque lrsquoabsence drsquoaugmentation de la consommation drsquooxygegravene du myocarde le remodelage inverse sont des signaux tregraves encourageants Mais on a souvent eacuteteacute deacuteccedilu par le passeacute par ce type de traitement inotropes des anomalies eacutemergeant lors drsquoessais plus grands etou sur de plus longues dureacutees le beacuteneacutefice agrave court terme ne se prolongeant pas
LBCT 2EVITA (Evaluation of Varenicline in Smoking Cessation for Patients Post-ACS)Mark J Eisenberg (Canada) a preacutesenteacute les reacute-sultats drsquoEVITA une eacutetude portant sur lrsquointeacute-recirct de la Varenicline pour aider au sevrage tabagique chez les patients hospitaliseacutes pour un SCA En effet moins drsquoun tiers des patients tabagiques restent abstinents apregraves sortie Les substituts nicotiniques sont souvent utili-seacutes mais sans aucune eacutetude deacutemontrant leur efficaciteacute sur ce type de patients Le Bupro-pion a eacutechoueacute agrave deacutemontrer son efficaciteacute La Varenicline a deacutejagrave deacutemontreacute une efficaciteacute mais pas chez les patients ayant preacutesenteacute un SCA
Lrsquoeacutetude est reacutealiseacutee en multicentrique au Canada et aux USA en double aveugle randomiseacute contre placebo Les patients fumeurs hospitaliseacutes pour un SCA sont randomiseacutes apregraves consentement sous Varenicline ou placebo pour 12 semaines le traitement est deacutemarreacute avant sortie un suivi clinique et teacuteleacutephonique est effectueacute et le cri-tegravere principal drsquoeacutevaluation est le taux de fumeurs abstinents agrave 24 semaines Un coaching de faible intensiteacute est effectueacute chez tous les patients en base et durant le suivi Les inclusions portent sur des patients de 18 ans ou plus motiveacutes pour stopper leur tabagisme fumant au moins 10 cigarettes par jour durant lrsquoanneacutee preacuteceacutedente ethospitaliseacutes pour un SCA Le critegravere drsquoeacutevalua-tion principal (CEP) est eacutevalueacute sur les 7 jours de la 24egraveme semaine et le taux de CO exhaleacute est veacuterifieacute pour srsquoassurer de la reacutealiteacute du sevrage Lrsquoeacutetude a porteacute sur 302 patients randomiseacutes sous Varenicline ou placebo en 11 Lrsquoanalyse est en intention de traiter (ITT) Les patients ont un acircge moyen de 55 ans 75 drsquohommes 35 ans de tabagisme moyen et 20 cigarettes par jour en moyenne (35 PA) 34 ont des anteacuteceacutedents cardio-vasculaires deacutejagrave aveacutereacutes avant leur SCA Le traitement est deacutemarreacute agrave J2 du SCA (Tableau 1)
En termes de seacutecuriteacute drsquoemploi aucun signal neacutegatif nrsquoest enregistreacute en dehors de recircves anor-maux plus freacutequents sous Varenicline avec 152 contre 46 sous placebo avec un p lt 001
Notre opinion la Varenicline srsquoavegravere donc effi-cace pour aider au sevrage tabagique chez des
Tableau 1
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
AHA 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 51
patients venant de preacutesenter un SCA et motiveacutes pour stopper le tabac On notera que sans aide moins drsquoun tiers des patients pourtant supposeacutes motiveacutes pour stopper restent abstinents agrave 24 se-maines ce qui relativise beaucoup leur percep-tion de la graviteacute du SCA etou les efforts du per-sonnel soignant pour la souligner Compter sur la chimie pour adopter un mode de vie moins deacuteleacutetegravere est sans doute bon pour Big Pharma mais cela a des limites mecircme si une cure de vare-nicline revient bien moins cher que des anneacutees de cigarettes (et leurs conseacutequences) Prendre conscience des enjeux et mobiliser sa volonteacute reste une valeur sucircre
FIFTY-FIFTY (5050)
Valentin Fuster (Barcelone et New York) a preacute-senteacute les reacutesultats de lrsquoeacutetude 5050 qui vise agrave ameacuteliorer la prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire par une technique de coaching de type theacuterapie de groupe dansle style des alcooliques anonymes Lrsquoeacutetude est multicentrique randomiseacutee controcircleacutee et porte sur 648 patients recruteacutes dans 6 villes espagnoles (71 de femmes) Ont eacuteteacute inclus des patients de 25 agrave 50 ans ayant au moins un facteur de risque parmi un IMC ge 25 kgmsup2 une activiteacute physique de moins de 150 minutes par semaine un tabagisme ou une PA ge 14090 mmHg (ou sous traitement antihypertenseur) Les patients ont tous eacuteteacute soumis agrave des ateliers eacuteducatifs puis rando-miseacutes entre le groupe coaching et le groupe controcircle
Dans le bras coaching des groupes de 10 per-sonnes sont constitueacutes un leader est seacutelection-neacute par chaque groupe les leaders sont soumis agrave une formation compleacutementaire de gestion des groupes Une reacuteunion mensuelle de 60 agrave 90 minutes est ensuite mise en place Le BEWAT score est calculeacute inteacutegrant la PA lrsquoexercice phy-sique le poids lrsquoalimentation et le tabagisme (Blood pressure Execise Weight Alimentation Tobacco) Pour chacun de ces critegraveres une note de 0 agrave 3 est attribueacutee 3 eacutetant le score parfait et 0 le pire si le facteur de risque nrsquoest absolument pas controcircleacute Le score BEWAT initial est agrave 83 Le critegravere principal drsquoeacutevaluation est la variation de ce score BEWAT agrave lrsquoissue de lrsquoessai apregraves 1 an de suivi en ITT (Tableau 2)
Le reacutesultat obtenu est sans surprise drsquoautant meilleur que lrsquoadheacutesion au programme est plus eacuteleveacutee Cette approche simple et peu coucircteuse semble prometteuse et meacuterite drsquoecirctre reacuteeacutevalueacutee
et deacuteveloppeacutee drsquoautant qursquoelle reacuteduit lrsquoisole-ment des personnes agrave risque ameacuteliore leur tissu social Serait-ce lagrave lrsquoun des secrets de la reacuteussite
EMPA-REG (Empagliflozin and Cardiovascu-lar Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus (T2DM) at High Cardiovascular Risk)
Silvio E Inzucchi (EMPA-REG Outcomereg Group) a rapporteacute les reacutesultats de EMPA-REG une des vedettes de lrsquoAHA 2015 ayant eacutevalueacute lrsquoEm-pagliflozine (Jardiancereg Boehringer - Ingel-heim) chez des diabeacutetiques de type 2 (DT2) agrave haut risque cardiovasculaire etou insuffi-sance cardiaque Jusqursquoici les nouvelles op-tions theacuterapeutiques chez ce type de patients ont eacuteteacute limiteacutees les traitements nrsquoameacuteliorant pas en geacuteneacuteral le pronostic certains srsquoaveacute-rant mecircme deacuteleacutetegraveres comme les Glitazones et lrsquoun des inhibiteurs de la DPP4 (sans parler des sulfamides hypoglyceacutemiants )
Or lrsquoinsuffisance cardiaque est freacutequente chez le DT2 gt 20 des DT2 de plus de 65 ans avec un pronostic vital sombre infeacuterieur agrave 4 ans alors que les options theacuterapeutiques devant cette association sont limiteacutees les meacuteta-analyses nrsquoont pas deacutepartageacute lrsquoapproche intensive et non intensive de la glyceacutemieLrsquoEmpagliflozine est un inhibiteur du sodium-glucose cotransporteur-2 (SGLT2) qui diminue la reacuteabsorption du glucose au niveau du tubule proximal du neacutephron induisant ainsi un diabegravete sucreacute reacutenal agissant sur 90 du glucose reacuteab-sorbeacute par les tubules Il entraine ainsi une baisse de lrsquoHbA1c une perte de poids et une baisse dePA sans tachycardie reacuteactionnelle Lrsquoeacutetude EMPA-REG a porteacute sur 7020 patients randomiseacutes (11531 pressentis) sous placebo ou Empagliflozine 10 mgj ou 25 mgj en 111 Le traitement eacutetudieacute est administreacute en plus du traitement standardLrsquoeacutetude devait ecirctre poursuivie jusqursquoagrave la surve-nue de 691 eacutevegravenements du CEP Les inclusions ont concerneacute des diabeacutetiques de type 2 avec atteinte cardio-vasculaire eacutetablie un IMC le 45 kgmsup2 une HbA1c entre 7 et 10 une clairance de creacuteatinine ge 30 mlmn173 msup2 par lrsquoeacutequation du MDRD Les clairances lt 30 sont exclues sim-plement parce que dans cette situation le pro-duit eacutetudieacute perd son efficaciteacute et pas pour des
Tableau 2
AHA 2015
52 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
raisons de risque drsquoeffet secondaireLrsquoanalyse est meneacutee en intention de traiter en comparant les deux doses pooleacutees au placebo puis chaque dose seacutepareacutee par rapport au place-bo Le CEP associe les deacutecegraves CV AVC et IDM non mortels Le suivi est de 48 mois Une analyse en sous-groupes preacute-speacutecifieacutee porte sur la preacutesence ou non drsquoune insuffisance cardiaque agrave lrsquoinclu-sion (Tableau 3)
Le beacuteneacutefice sur le CEP est essentiellement lieacute agrave la reacuteduction des deacutecegraves cardio-vasculaires ce qui nrsquoest pas neacutegligeable Pour le critegravere deacutecegraves car-dio-vasculaires ou hospitalisations pour insuf-fisance cardiaque le RR est agrave 066 sous 10 mg (p = 00002) et agrave 065 sous 25 mg (p = 00001) Lrsquoanalyse en sous-groupes montre des reacutesultats homogegravenes quels que soient lrsquoacircge la fonction reacutenale la prise drsquoinsuline drsquoIECARA2 de diureacute-tiques de beacutetabloquants ou drsquoanti-aldosteacuterone Le taux drsquohospitalisations ou de deacutecegraves par insuf-fisance cardiaque est reacuteduit avec un RR agrave 061 et un p agrave 00002 sous Empagliflozine La reacuteduction porte aussi bien sur lrsquoensemble des insuffisances cardiaques que sur les formes jugeacutees les plus graves La reacuteduction des hospitalisations pour insuffisance cardiaque est observeacutee que les pa-tients aient une insuffisance cardiaque agrave lrsquoinclu-sion avec un RR agrave 075 ou pas avec un RR agrave 059 Lrsquoanalyse en sous-groupes confirme un beacuteneacutefice identique que les patients aient ou nrsquoaient pas une insuffisance cardiaque initiale La seacutecuriteacute drsquoemploi est excellente avec absence de tout si-gnal deacuteleacutetegravere On observe simplement plus drsquoin-fections urinaires comme on peut srsquoy attendre avec un produit qui augmente la teneur en sucre des urines Ce reacutesultat est donc tregraves convaincant avec une reacuteduction claire des complications car-dio-vasculaires ce qui nrsquoest pas souvent observeacute dans les eacutetudes des traitements du diabegravete et une reacuteduction claire de lrsquoinsuffisance cardiaque a contrario drsquoautres produits anteacuterieurs plutocirct deacuteleacutetegraveres Voilagrave qui devrait reacutejouir nos amis dia-beacutetologues et preacutesage drsquoun beau succegraves pour cette nouvelle classe theacuterapeutique avec un beacuteneacutefice reacuteel pour les patients qui sont quand mecircme le plus directement concerneacutes
Conclusions des auteurs chez des DT2 avec un fort risque CV lrsquoempagliflozine ajouteacutee au traite-ment standard a reacuteduit les admissions pour IC les deacutecegraves CV avec un beacuteneacutefice constant agrave la fois chez les insuffisants cardiaques connus et ceux sans IC agrave lrsquoinclusion
Notre opinion donneacutees rassurantes voire enthousiasmantes ce qui nrsquoeacutetait pas arriveacute de
longue date concernant le diabegravete cela eacutetant comment ecirctre eacutetonneacute drsquoune ameacutelioration por-tant sur lrsquoinsuffisance cardiaque alors qursquoon eacuteva-lue un meacutedicament induisant une diuregravese osmo-tique donc une deacuteshydratation une reacuteduction du volume circulant lrsquoabsence drsquoameacutelioration significative dans le groupe des deacutejagrave insuffisants cardiaques peut ecirctre lieacutee agrave la qualiteacute preacuteexistante de leur prise en charge les investigateurs confronteacutes agrave la reacuteduc-tion liquidienne induite par lrsquoempagliflozine reacute-duisant proportionnellement le traitement diu-reacutetique le faible nombre drsquoeacuteveacutenements a aussi pu intervenir pour rendre le beacuteneacutefice eacuteventuel non significatifchez les DT2 sans insuffisance cardiaque agrave lrsquoin-clusion une IC latente a pu beacuteneacuteficier de ce trai-tement fortement diureacutetique neacuteanmoins comment ne pas ecirctre surpris drsquoune tendance agrave lrsquoaugmentation des AVC alors que la PA est censeacutee baisser sous ce traitement Il faudra bien trouver une explication est-ce lrsquoheacute-moconcentration ou une anomalie de la coagu-lation qui induit un risque drsquoAVC Lrsquoeffet de ces deux paramegravetres sur des steacutenoses carotidiennesmeacuteconnues
Tableau 3
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
AHA 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 53
LBCT 3e seacuteance (10112015 10 h 45)PEGASUS-TIMI 54
Marc P Bonaca a preacutesenteacute une eacutetude com-pleacutementaire baseacutee sur lrsquoessai PEGASUS-TIMI 54 qui avait valideacute le beacuteneacutefice du Ticagrelor au-delagrave drsquoun an pour diminuer les reacutecidives ischeacutemiques aux deux doses retenues de 90 et 60 mg x 2j Toutefois sur les 3 ans de lrsquoeacutetude lrsquoarrecirct du Ticagrelor est plus freacutequent avec 32 drsquoarrecircts sous 90 mg 29 sous 60 mg contre 21 sous placebo Il nrsquoy avait ce-pendant pas de phase de run-in pour tester latoleacuterance preacutealablement agrave la randomisation Or dans une eacutetude de prolongation du traite-ment on devrait partir de la base des patients ayant bien toleacutereacute le traitement la premiegravere anneacutee avant de les randomiser pour la phaseprolongation comme crsquoeacutetait drsquoailleurs le cas dans lrsquoeacutetude DAPT
Lrsquoideacutee a donc eacuteteacute de reacuteeacutevaluer lrsquoefficaciteacute et la toleacuterance chez les patients ayant bien toleacutereacute le traitement durant la premiegravere anneacutee Les arrecircts durant la premiegravere anneacutee sont plus freacutequents que sous placebo avec un RR agrave 191 pour la dose 90 et agrave 157 pour la dose 60 mg Le motif en est majoritairement la survenue drsquoeffets adverses Par contre sur les deux anneacutees suivantes il nrsquoy a plus de diffeacuterence significative drsquoarrecirct entre Ticagrelor et placebo
Ainsi les taux drsquoarrecirct pour effets secondaires sont de 16 13 et 6 agrave 1 an pour les groupes 90 60 et placebo mais sur les deux anneacutees suivantes les taux drsquoarrecirct annuels sont de 33 30 et 23 Si on analyse ensuite ces effets secondaires menant agrave lrsquoarrecirct du traitement on voit que les deux mo-tifs majeurs drsquoabandon sont la survenue drsquoune dyspneacutee ou drsquoun saignement avec des valeurs agrave 65 pour la dyspneacutee et 78 pour les saigne-ments sous 90 mg 46 et 62 sous 60 mg et 08 et 15 sous placebo La meacutediane drsquoarrecirct pour dyspneacutee survient agrave 8 11 et 53 jours pour les trois groupes 90 60 et placebo Pour les saignements la meacutediane drsquoarrecirct survient agrave 86 156 et 344 jours pour les mecircmes groupes Si on srsquointeacuteresse ensuite agrave lrsquoarrecirct pour dyspneacutee lrsquoeacutenorme majoriteacute des cas correspond agrave une dyspneacutee sans graviteacute De mecircme les saignements ne sont en geacuteneacuteral pas graves et sans conseacutequence Lrsquoanalyse per protocole des seuls patients resteacutes sous traite-ment durant les 3 ans montre un beacuteneacutefice plus net que dans lrsquoanalyse en ITT avec un RR agrave 079 et un p lt 0001 pour la dose 60 mg et un RR agrave 078 et un p lt 0001 pour la dose 90 mg de Ticagrelor par comparaison au placebo Lrsquoanalyse en sous-
groupes montre la coheacuterence des reacutesultats sur les diverses complications cardio-vasculaires testeacutees
Notre opinion ce travail valide lrsquointeacuterecirct du Ticagrelor et la relative beacutenigniteacute de ses effets indeacutesirables en geacuteneacuteral incitant agrave mieux moti-ver les patients pour rester sous traitement Une autre possibiliteacute non eacutetudieacutee serait de pas-ser sous une thieacutenopyridine apregraves un an (par exemple le clopidogrel peu coucircteux puisque geacuteneacuteriqueacute) au moins pour le problegraveme de la dyspneacutee et il serait inteacuteressant et utile de tester cette deacutemarche dans une eacutetude randomiseacutee en trois groupes aspirine plus ticagrelor ou aspi-rine plus clopidogrel ou aspirine seule
RIVER-PCI (The Ranolazine for Incomplete Vessel Revascularization)
Une analyse compleacutementaire de lrsquoeacutetude RI-VER-PCI preacutesenteacutee par Karen P Alexander eacutevalue lrsquointeacuterecirct de la Ranolazine sur lrsquoangor reacutesiduel et la qualiteacute de vie chez des patients apregraves revascularisation incomplegravete par an-gioplastie
Lrsquoeacutetude a porteacute sur 2600 patients randomiseacutes en 11 sous Ranolazine 1 g x 2j ou placebo Le cri-tegravere principal drsquoeacutevaluation de lrsquoeacutetude principale eacutetait le taux drsquohospitalisations et de revasculari-sations pour reacutecidive ischeacutemique agrave lrsquoissue drsquoun suivi minimum de 1 an Les reacutesultats preacutesenteacutes au dernier TCT ne montrent aucun effet de la Ra-nolazine avec un RR agrave 095 (p = 048) Une eacutetude preacutealable MERLIN avait montreacute un impact de la Ranolazine sur la qualiteacute de vie et la freacutequence des crises angineuses drsquoougrave lrsquoideacutee drsquoexplorer ces mecircmes paramegravetres dans la population de RIVER-PCILe critegravere principal drsquoeacutevaluation (CEP) a eacuteteacute ici la freacutequence des crises angineuses recueillie par un questionnaire SAQ Lrsquoabsence drsquoangor cor-respond agrave une valeur de 100 des crises quoti-diennes agrave un score le 30Les groupes sont un peu diffeacuterents revascu-larisations un peu plus freacutequentes dans le bras Ranolazine et un score drsquoangor leacutegegraverement plus peacutejoratif dans ce mecircme bras Les reacutesultats montrent une absence totale de diffeacuterence entre les 2 bras quant au critegravere angor sauf une leacutegegravere diffeacuterence agrave 1 mois qui nrsquoest plus retrou-veacutee ensuite sur lrsquoensemble du suivi agrave 1 an Lrsquoana-lyse de la satisfaction vis-agrave-vis du traitement ne montre pas non plus de diffeacuterence par rapport au placebo ni le score drsquoactiviteacute de Duke Lrsquoana-lyse en sous-groupes montre une coheacuterence des
AHA 2015
54 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
reacutesultats sauf chez les patients diabeacutetiques chez qui la Ranolazine semble marcher mieux que le placebo Donc un essai neacutegatif qui ne valide pas lrsquoapport de la Ranolazine De plus agrave la vue drsquoune telle reacuteanalyse on a vraiment lrsquoimpression que lrsquoon a tortureacute les donneacutees agrave lrsquoextrecircme eacutespeacuterant trouver un argument pour faire prescrire un pro-duit sans impact reacuteel mais qui satisferait quand mecircme les patients sur un critegravere au moinshellip et le labo
LBCT 4e seacuteance (11112015 10 h 45)AUGMENT-HF ndash one year follow-up Efficacy of Left Ventricular Augmentation with Algi-syl-LVR in the Treatment of Heart Failure
Douglas L Mann a preacutesenteacute les reacutesultats agrave 1 an de lrsquoeacutetude AUGMENT-HF Les premiers reacutesultats de cette approche avaient deacutejagrave eacuteteacute rapporteacutes agrave lrsquoACC 2015 par Stefan Anker montrant une ameacutelioration significative de la VO2 et de la classe NYHA agrave 6 mois LrsquoAlgisyl est un biomateacuteriau consistant en un hydro-gel drsquoalginates qui est injecteacute dans la paroi du VG ougrave il reste comme un implant perma-nent permettant de reacuteduire le stress parieacutetal et donc contrer le remodelage neacutegatif du VG Le principe est baseacute sur la loi de Laplace en infiltrant le VG on augmente lrsquoeacutepaisseur de la paroi on reacuteduit le rayon de la caviteacute le stress parieacutetal du myocarde deacutefaillant et donc on reacuteduit la contrainte parieacutetale ce qui pourrait freiner voire inverser le remodelage du VG
Le principe consiste agrave injecter de lrsquoAlgisyl par une mini thoracotomie dans la paroi du VG en diffeacuterents points situeacutes dans la zone meacutedio-ven-triculaire Le produit est un hydrogel drsquoalginate qui reste agrave demeure dans le site injecteacute La dureacutee moyenne de la proceacutedure est de 80 minutes on reacutealise environ 15 injections en des sites dif-feacuterents avec un volume total injecteacute de 46 ml drsquoAlgisyl Lrsquoeacutetude a porteacute sur 78 patients en insuf-fisance cardiaque modeacutereacutee agrave seacutevegravere sous traite-ment optimal et randomiseacutes en 11 pour la pro-ceacutedure ou le maintien sous traitement optimal seul Il nrsquoy a donc pas drsquoaveugle veacuteritable (pas drsquoinjection ni mecircme de thoracotomie dans le groupe controcircle) comme souvent pour les pro-ceacutedures lourdes Le critegravere principal drsquoeacutevaluation est le pic de VO2 agrave 1 an eacutevalueacute par une eacutequipe tenue agrave lrsquoinsu du traitement reccedilu Les inclusions ont concerneacute des insuffisants cardiaques ischeacute-miques ou non avec une FEVG le 35 un pic de VO2 entre 9 et 145 mlmnKg un ITDVG de 30 agrave 40 mmmsup2 sous traitement meacutedical optimal stable
Les reacutesultats agrave 1 an montrent une augmentation significative de la VO2 de 210 mlKgmn par rapport au groupe controcircle avec un p lt 0001 La VO2 moyenne des patients ainsi traiteacutes agrave 1 an est de 140 mlKgmn Le seuil aeacuterobie est eacutegalement significativement ameacutelioreacute de 234 mlKgmn ainsi que le test de marche de 6 mi-nutes qui augmente de 101 megravetres (p lt 0001) Lrsquoameacutelioration de la classe NYHA est eacutegalement notable avec agrave 1 an 85 de patients en classe NYHA 1 ou 2 sous Algisyl (sur 32 patients) contre 25 dans le groupe controcircle (sur 26 patients) Le laquo RR raquo quant agrave lrsquoameacutelioration drsquoune classe NYHA est agrave 319 avec un p lt 0001 tregraves en faveur du groupe Algisyl Au niveau seacutecuriteacute on observe quand mecircme plus drsquoeffets indeacutesirables dans le groupe Algisyl mais il nrsquoy a pas de diffeacuterence significative quant aux EI seacutevegraveres On note tou-tefois plus de deacutecegraves dans le bras Algisyl mais en contrepartie une nette reacuteduction des deacutecom-pensations cardiaques et des tachycardies ven-triculaires Il faudra donc ecirctre vigilant sur les critegraveres de seacutecuriteacute dans les eacutetudes plus larges agrave venir Ces reacutesultats sont assez enthousiasmants mais lrsquoenthousiasme retombe souvent quand on passe aux plus grandes eacutetudes Il faut donc encore attendre celles-ci et lrsquoeacutetude AUGMENT-HF II va justement deacutemarrer baseacutee dur 240 pa-tients randomiseacutes avec les mecircmes critegraveres de jugement que lrsquoeacutetude actuelle Drsquoautre part un progregraves envisageacute par les auteurs serait de passer agrave une injection par voie endocavitaire par catheacute-teacuterisme arteacuteriel ce qui rendrait la proceacutedure moins lourde mais ferait eacutemerger un risque de perforation de tamponnade srsquoestompant avec la courbe drsquoapprentissage Affaire inteacuteressante agrave suivre donc
Notre opinion apregraves lrsquoeacutechec de la theacuterapie cel-lulaire un succegraves plus que modeacutereacute de la reacuteduc-tion chirurgicale du VG les solutions pour stabi-liser meacutecaniquement le VG pourraient connaicirctre une nouvelle embellie gracircce agrave lrsquoAlgisyl qui ren-drait service agrave de nombreux patients En atten-dant lrsquoapproche endocavitaire lrsquoassociation auxpontages pourrait deacutejagrave constituer une expeacuteri-mentation utile
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
AHA 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 55
BEAT-HF (Randomized Trial of a β3-adrenoreceptor Agonist in Chronic Heart Fai-lure)
Lrsquoeacutetude BEAT-HF a eacuteteacute preacutesenteacutee par Henning Bundgaard (Copenhague DK) et a porteacute sur un nouveau traitement potentiel dans lrsquoinsuffi-sance cardiaque baseacute sur lrsquoemploi drsquoun ago-niste des reacutecepteurs adreacutenergiques β3 En effet dans lrsquoinsuffisance cardiaque le taux de sodium intracellulaire est augmenteacute contri-buant aux anomalies contractiles myocar-diques
La pompe NaK exporte le sodium hors de la cellule et les traitements jusqursquoici ayant deacutemon-treacute une efficaciteacute dans lrsquoinsuffisance cardiaque tels que les beacuteta-bloquants les IEC et les ARA2 activent cette pompe Les agonistes β3 activent aussi cette pompe par la voie du NO et du GMPc Sur un coeur normal lrsquoagoniste β3 a un effet inotrope neacutegatif car il fait sortir du sodium lrsquoeacutechangeur NaCa reacutecupegravere alors le sodium en abaissant le calcium et diminue ainsi la contrac-tiliteacute Inversement sur un coeur deacutefaillant en sur-charge de sodium on devrait observer un effet inotrope positif ce qui a eacuteteacute valideacute dans les tra-vaux expeacuterimentaux chez lrsquoanimal
Le but de BEAT-HF a eacuteteacute drsquoexplorer lrsquoaction du Mirabegron sur la FEVG chez des patients insuffi-sants cardiaques Il srsquoagit drsquoune eacutetude monocen-trique randomiseacutee en double aveugle contre placebo Les 70 patients sont randomiseacutes en 11 sous traitement ou placebo pour 6 mois Le Mira-begron est jusqursquoici approuveacute pour le traitement des vessies instables sa demi-vie est de 22 agrave 25 heures Il a comme effets indeacutesirables connus drsquoaugmenter un peu la PA et la freacutequence car-diaque avec quelques problegravemes gastro-intesti-naux associeacutes Ici le produit est deacutebuteacute agrave 25 mg x 2j puis si possible titreacute agrave 50 mg x 2 puis 100 mg x 2 puis 150 mg x 2 et enfin 300 mg en monoprise par jour Le critegravere principal drsquoeacutevaluation est la variation de la FEVG eacutevalueacutee par scannerLes inclusions ont concerneacute des patients en in-suffisance cardiaque stable ischeacutemique ou non avec une FEVG lt 40 en eacutechocardiographie sous traitement meacutedical optimal stable depuis plus de 4 semaines et sous beacutetabloquants pour contrebalancer la petite stimulation β 1 et 2 Les patients sont bien eacutequilibreacutes par la randomisa-tion avec 46 de causes ischeacutemiques tregraves bien traiteacutes une FEVG moyenne agrave 32 en eacutecho et 40 au scanner La compliance au traitement est excellente supeacuterieure agrave 98 et 94 des patients atteignent la dose maximale preacutevue Les varia-
tions de PAS PAD et freacutequence cardiaque sont minimes et non significatives Le CEP nrsquoest pas valideacute avec une augmentation modeste de FEVG dans les 2 groupes et une diffeacuterence de 04 de FE en faveur du produit testeacute (p = 082) Les critegraveres secondaires eacutevalueacutes volumes cavitaires classe NYHA VO2 BNP sont tous neacutegatifs Une analyse post-hoc montre que chez les patients avec une FE initiale ge 40 par scanner il nrsquoy a ri-goureusement aucun effet par contre chez ceux avec une FE lt 40 on observe un gain de FEVG de 55 points avec un p lt 003 Aucun signal deacuteleacutetegravere nrsquoest noteacute au niveau des EI potentiels BEAT-HF est donc neacutegative et comme souvent on arrive agrave trouver en analyse post-hoc un sous groupe qui beacuteneacuteficie du traitement permet-tant de faire continuer lrsquohistoire encore un peu Espeacuterons que ce soit plus qursquoun effet de laquo data mining raquo et qursquoune eacutetude speacutecifique sur des VG plus alteacutereacutes sera positive car ce traitement (Mi-rabegron) est deacutepourvu drsquoinconveacutenients et peut facilement srsquoajouter apparemment sans inter-feacuterences agrave la liste deacutejagrave longue des prescriptions pour insuffisance cardiaque systolique
PRADA (Prevention of Cardiac Dysfunction during Adjuvant Breast Cancer Therapy)
Lrsquoeacutetude PRADA a eacuteteacute preacutesenteacutee par Geeta Gulati (Norvegravege) et a eacutetudieacute la possibiliteacute de preacutevenir la cardiotoxiciteacute de la chimiotheacutera-pie pour neacuteoplasie mammaire par des ARA 2 et des beacuteta-bloquants Les Anthracyclines et le Trastuzumab utiliseacutes pour traiter ce type de neacuteoplasies sont en effet cardiotoxiques et agrave lrsquoinverse lrsquoapparition drsquoun effet cardiaque peut amener agrave limiter leur emploi avec une perte de chance carcinologique
Pour autant peu de donneacutees fiables sont dispo-nibles sur le sujet Lrsquoeacutetude est faite sur un modegravelefactoriel 2 x 2 en double aveugle randomiseacutee contre placebo et eacutevalue le Candeacutesartan et le Meacutetoprolol contre leurs placebos respectifs Les patientes sont par ailleurs stratifieacutees selon la dose drsquoAnthracycline et de Trastuzumab reccedilue Le Candeacutesartan est deacutebuteacute agrave 8 mg avec comme dose cible maximale 32 mgj le Meacutetoprolol agrave 25 mgj avec comme cible 100 mgj Les inclusions portent sur des femmes de 18 agrave 70 ans agrave fonc-tion reacutenale preacuteserveacutee avec une PAS entre 110 et 170 mmHg et une FEVG ge 50 Le critegravere princi-pal drsquoeacutevaluation est la variation de FEVG agrave la fin du suivi eacutevalueacutee par IRM Lrsquoeacutetude a randomiseacute 92 patientes qui reccediloivent les deux traitements eacutevalueacutes 32 sous Candeacutesartan et le placebo du beacuteta-bloquant 30 sous Meacutetoprolol et placebo et
AHA 2015
56 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
30 sous les deux placebos Les traitements sont deacutebuteacutes avant la chimiotheacuterapie Les patientes sont saines au plan CV avec une FEVG initiale agrave 62 et 23 drsquoentre elles reccediloivent eacutegalement le Trastuzumab Pour le Candeacutesartan on observe un effet protecteur significatif pour la FEVG et qui est retrouveacute dans tous les sous-groupesPour le Meacutetoprolol au contraire il nrsquoapparaicirct au-cun beacuteneacutefice et lrsquoanalyse des sous-groupes ne fait pas apparaitre drsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute qui pourrait indiquer un effet plus favorable chez certains Ce travail inteacuteressant est donc en faveur drsquoun effet protecteur du Candeacutesartan au moins agrave court terme Une eacutetude sur du plus long terme meacuterite-rait drsquoecirctre initieacutee le problegraveme eacutetant particuliegravere-ment pertinent
ANNEXA
Mark Crowther (McMaster University Canada) a preacutesenteacute des reacutesultats de lrsquoeacutetude ANNEXA-R qui eacutevalue lrsquoAndexanet alpha un antagoniste des inhibiteurs du facteur Xa donc drsquoun inteacute-recirct certain avec lrsquoarriveacutee des AOD agissant sur la F-Xa rivaroxaban apixaban et bientocirct edoxaban (agrave la diffeacuterence du dabigatran qui est un antithrombine et pour lequel un anti-corps speacutecifique a eacuteteacute deacuteveloppeacute)
Ce produit est deacuteriveacute du facteur Xa humain mais le site catalytique a eacuteteacute modifieacute pour lui faire perdre son activation de la prothrombine et le domaine GLA a eacuteteacute retireacute pour lui ocircter tout effet anticoagulant Il garde par contre une forte affiniteacute de liaison aux inhibiteurs directs du fac-teur Xa une petite interaction avec lrsquoinhibiteur du facteur tissulaire et peut eacutegalement anta-goniser les anticoagulants AT-III-deacutependants comme lrsquoenoxaparine et le fondaparinux Les eacutetudes de phase II ont deacutemontreacute son efficaciteacute contre lrsquoApixaban le Rivaroxaban lrsquoEdoxaban et lrsquoEnoxaparineUne eacutetude de phase III a confirmeacute son efficaciteacute contre lrsquoApixaban et le Rivaroxaban chez des su-jets acircgeacutes sainsUne eacutetude de phase IV chez des patients preacute-sentant une complication heacutemorragique est en cours Lrsquoeacutetude ANNEXA-R preacutesenteacutee ici analyse la capaciteacute du produit agrave antagoniser le Riva-roxaban Une premiegravere phase comportait uni-quement lrsquoadministration drsquoun bolus de 400 mg si Apixaban et 800 mg si Rivaroxaban Une deuxiegraveme phase comprend le mecircme bolus suivi drsquoune perfusion sur deux heures de 480 mg si Apixaban et 960 mg si Rivaroxaban contre pla-cebo et porte sur 39 patients randomiseacutes en 12 sous placebo ou Andexanet
Aucun EI seacuterieux nrsquoa eacuteteacute noteacute on observe une eacuteleacutevation transitoire des D Dimegraveres et aucun accident thrombotique nrsquoest enregistreacute On ne retrouve pas drsquoanticorps neutralisants contre le facteur X ou le facteur Xa ou encore lrsquoAndexa-net On observe une chute radicale de lrsquoactiviteacute anti Xa de 97 maintenue pendant toute la du-reacutee de perfusion avec reacuteversion de plus de 80 de lrsquoeffet anticoagulant chez tous les patients Le taux de Rivaroxaban non lieacute chute brutalement et se maintient durant la perfusion en dessous du taux minimal efficaceLa capaciteacute de geacuteneacuteration de thrombine est totalement restaureacutee et maintenue sans effet agrave long terme Lrsquoaction se maintient durant les deux heures de la perfusion mais apregraves les courbes rejoignent assez rapidement celle du groupe pla-cebo Il faudra donc peut-ecirctre envisager des per-fusions plus longues dans certaines situations cliniques agrave haut risque Drsquoautre part lorsqursquoon re-garde les courbes du bras placebo on note que lrsquoaction anticoagulante est fortement reacuteduite agrave lrsquoissue du suivi des 12 heures ce qui amegravene agrave se poser la question du choix de la monoprise dans le deacuteveloppement du Rivaroxaban LrsquoAndexanet est donc extrecircmement efficace et bien toleacutereacute reste agrave valider son efficaciteacute en situation clinique de saignement menaccedilant (lrsquoeacutetude est en cours)Voilagrave qui va couper lrsquoherbe sous le pied des deacute-tracteurs des NOACs preacutetextant lrsquoabsence drsquoan-tagonisation possible en sachant que pour le Dabigatran un anticorps neutralisant est eacutegale-ment bien avanceacute dans son deacuteveloppement (et disponible en ATU degraves agrave preacutesent)
Notre opinion reacutejouissons-nous de la reacuteactiviteacute de lrsquoindustrie qui met assez rapidement agrave notre disposition des antidotes efficaces pour les AOD dont les deacutetracteurs vont manquer drsquoarguments Cela eacutetant nous avons degraves le deacutebut douteacute de lrsquoefficaciteacute et de la seacutecuriteacute de la monoprise le Rivaroxaban ayant eacuteteacute le seul agrave la revendiquer etles donneacutees recueillies ici en mettent encore en doute le bien-fondeacute Par contre comme argu-ment commercial avec un discours bien ficeleacute des visiteurs meacutedicaux cela a bien fonctionneacute Drsquoautant qursquoun autre essai sur le Rivaroxaban dans le post-IDM lrsquoavait testeacute en deux prises quo-tidiennes On en vient agrave se poser des questionssur le prochain candidat agrave la monoprise lrsquoEdoxa-banhellip
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
AHA 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 57
NITRIC (Prevention of Renal Injury by Nitric Oxyde in Prolonged Cardiopulmonary By-pass)
Lrsquoeacutetude NITRIC rapporteacutee par Lorenzo Berra a porteacute sur lrsquoemploi de lrsquooxyde nitrique (NO) pour reacuteduire la souffrance reacutenale lors de CEC de longue dureacutee Du fait du rhumatisme arti-culaire les chinois sont confronteacutes agrave des indi-cations de remplacements pluri-valvulaires donc des CEC prolongeacutees exposant au risque drsquoinsuffisance reacutenale post-opeacuteratoire Les CEC prolongeacutees sont associeacutees agrave une heacutemo-lyse avec augmentation des taux drsquoheacutemo-globine libre Les radicaux de fer preacutesents sur lrsquoheacutemoglobine vont consommer le NO entraicircnant lrsquoeffet toxique sur les reins Lrsquoideacutee est donc drsquoapporter du NO aux patients pour contrecarrer ce meacutecanisme deacuteleacutetegravere
Le NO est administreacute agrave raison de 80 ppm sur lrsquooxy-geacutenateur du circuit de CEC durant lrsquointerventionpuis ensuite agrave la mecircme dose par voie respiratoire par le biais de la ventilation meacutecanique jusqursquoagrave 24 heures apregraves lrsquointervention sauf extubation plus preacutecoce Lrsquoeacutetude porte sur 217 patients re-cruteacutes en Chine et randomiseacutes en double aveugle contre placebo Le critegravere principal deacutevaluation est la reacuteduction des cas de deacutegradation de la fonction reacutenale deacutefinie comme une augmen-tation de 50 ou plus de la creacuteatinine dans les 7 jours suivants lrsquointervention ou une augmen-tation de plus de 3 mgl de la creacuteatinine dans les 2 jours suivants lrsquointervention Les patients sont bien eacutequilibreacutes par la randomisation lrsquoacircge moyen est de 48 ans on note 60 de femmes la dureacutee moyenne de CEC est de 132 minutes Les analyses confirment une augmentation franchedes taux drsquoheacutemoglobine libre plasmatique apregraves la CEC qui est potentiellement toxique pour les reins (Tableau 4)
On nrsquoobserve pas de cas de meacutetheacutemoglobineacute-mie exceacutedant 10 ni drsquoeffet indeacutesirable seacuterieux Les auteurs ont eacutegalement mesureacute la consom-mation de NO par le plasma pour valider leur hypothegravese physiopathologique on retrouve effectivement une forte consommation de NO par le plasma agrave la fin de la CEC et agrave lrsquoadmission enuniteacute de reacuteanimation qui persiste encore agrave 6 heures puis disparaicirct agrave 24 heures chez les pa-tients du groupe controcircle Cet aspect est quasi-ment aboli dans le groupe des patients traiteacutes par NO Cette eacutetude inteacuteressante valide donc lrsquohypo-thegravese physiopathologique eacutemise et deacutemontre lrsquointeacuterecirct theacuterapeutique de cette approche Il reste pourtant 50 de deacutegradations de la fonction reacute-
nale dans le bras NO le problegraveme nrsquoest donc pastotalement reacutegleacute par le NO theacuterapeutique Pou-vait-il lrsquoecirctre On sait que le flux sanguin deacutelivreacute par la CEC continu nrsquoest pas physiologique (crsquoest-agrave-dire pulsatile) cette anomalie dont on sait qursquoelle impacte en particulier le cerveau pourrait aussi contribuer aux anomalies reacutenales constituant un socle pathogegravene irreacuteductible
Notre opinion si cette voie intellectuelle-ment plus qursquoattrayante arrive sans encombre agrave la phase clinique elle pourrait rendre les anti-PCSK9 obsolegravetes leur beacuteneacutefice clinique nrsquoeacutetant mecircme pas encore deacutemontreacute Et personne vu leur prix nrsquoira agrave leur enterrement
LBCT 5e seacuteanceSPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial)
Lrsquoeacutetude SPRINT grande vedette de lrsquoAHA 2015 par ses implications tant meacutedicales que laquo po-litiques raquo a eacuteteacute preacutesenteacutee par Paul K Whelton (Tulane Univ of Medicine) SPRINT revient sur la question fondamentale (et qursquoon croyait reacutesolue) de lrsquoobjectif tensionnel ideacuteal et donc de lrsquointeacuterecirct du traitement intensif de lrsquoHTA Cesujet avait fait lrsquoobjet de nombreuses eacutetudes agrave la meacutethodologie rassurante et semblait re-fermeacute depuis les reacutesultats de lrsquoessai ACCORD chez les sujets diabeacutetiques mais aussi HYVET chez les sujets acircgeacuteshellip
Neacuteanmoins Whelton croit neacutecessaire de rappe-ler que les eacutetudes observationnelles ont eacutetabli une association forte entre la PA et les compli-cations CV sans preuve de seuil que lrsquoHTA est freacutequente et constitue on facteur de risque pour la mortaliteacute et les pertes de fonctions corporelles essentielles que dans le monde 1 milliard de personnes sont hypertendues (NDLR en pas-sant sous silence tout comme Salim Yusuf sur un sujet similaire que pour une proportion eacutecra-sante de ces personnes manger et faire manger leur famille eacutechapper aux eacutepideacutemies et agrave la vio-lence passe juste avant leur niveau tensionnel et leur longeacuteviteacute hors sujet ) que les essais ont
Tableau 4
AHA 2015
58 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
prouveacute que les traitements antihypertenseurs reacuteduisent le risque CV mais que lrsquoobjectif ten-sionnel reste incertainCe contexte poseacute SPRINT a rechercheacute les beacuteneacute-fices eacuteventuels drsquoun traitement antihyperten-seur plus intense que ce qui figure dans les re-commandationsPour SPRINT on a randomiseacute des hypertendus dans un groupe de traitement antihyperten-seur intensif visant une PAS lt 120 mmHg et un groupe controcircle classique (en accord avec les recommandations actuelles) visant une PAS lt 140 mmHg (Ambrosius WT et al Clin Trials 2014 11 532-546) Les inclusions (9361 patients) ont concerneacute des sujets ge 50 ans avec une PAS entre 130 et 180 mmHg avec ou sans antihyperten-seurs en cours et avec au moins un facteur de risque cardio-vasculaire additionnel (pathologie cardio-vasculaire aveacutereacutee mais pas drsquoAVC insuf-fisance reacutenale chronique risque Framingham agrave 10 ans ge 15 ou acircge ge 75 ans) Ont notamment eacuteteacute exclus les diabeacutetiques et les insuffisants reacutenaux avec une clairance lt 20 mlmn173 msup2 la polykystose reacutenale lrsquoinsuffisance cardiaque une proteacuteinurie gt 1 g24h lrsquoadheacuterence preacutevisi-blement douteuse Lrsquoeacutetude SPRINT a eacuteteacute reacutealiseacutee aux USA dans 102 centres sponsoriseacutee par le NHLBI Ainsi 14692 patients ont eacuteteacute pressentis 9361 randomiseacutes Lrsquoacircge moyen est de 68 ans avec 282 de sujets de plus de 75 ans 36 de femmes 906 deacutejagrave traiteacutes pour HTA une PA initiale moyenne agrave 1397781 mmHg 283 avec une clairance lt 60 Des analyses en sous-groupes sont preacute-speacutecifieacutees concernant lrsquoacircge le sexe lrsquoethnie la fonction reacutenale la preacutesence drsquoune pathologie cardio-vasculaire preacutealable le niveau de tensionnel initial Lrsquoanalyse est meneacutee en intention de traiter (ITT) Le critegravere principal drsquoeacutevaluation a eacuteteacute la survenue du premier eacutevegrave-nement parmi IDM SCA AVC insuffisance car-diaque aigueuml et deacutecegraves cardio-vasculaireLa PA a eacuteteacute suivie chaque mois les 3 premiers mois puis tous les 3 mois (voire plus souvent) et un protocole drsquointensification preacutedeacutefini est appliqueacute si besoin les meacutedicaments ont eacuteteacute deacutelivreacutes gratuitement On observe agrave 1 an une PAS moyenne agrave 1362 mmHg dans le groupe controcircle et 1214 mmHg dans le groupe agrave trai-tement intensif avec 11 traitement suppleacutemen-taire pour celui-ci Lrsquoeacutetude a eacuteteacute preacutematureacutement stoppeacutee sur avis du DSMB en Aoucirct 2015 en rai-son drsquoune divergence marqueacutee au beacuteneacutefice du groupe intensif Le suivi meacutedian est finalement de 326 ans Certaines donneacutees (deacutemences et deacuteclin cognitif ) seront disponibles courant 2016 (Tableau 5)
On voit donc que le beacuteneacutefice est essentiellement laquo tireacute raquo par lrsquoinsuffisance cardiaque et les deacutecegraves cardiovasculaires qui ne sont pas de petits cri-tegraveres mais cela reflegravete une utilisation importante de diureacutetiques agrave doses significatives La morta-liteacute globale est reacuteduite et donc ces deacutecegraves CV eacuteco-nomiseacutes ne sont pas gagneacutes en les reportant sur drsquoautres causesLa courbe de mortaliteacute globale commence agrave di-verger agrave 2 ans Lrsquoanalyse en sous-groupes montre des reacutesultats identiques dans tous les sous-groupes preacutedeacutefinis Les sujets de plus de 75 ans ceux avec une PAS initiale lt 132 mmHg tirent un beacuteneacutefice au moins identique agrave ceux de lrsquoeacutetude globale Le prix agrave payer est une augmentation des cas de pousseacutee drsquoinsuffisance reacutenale avec chez ceux sans IRC initiale une baisse de plus de 30 de la clairance observeacutee dans 112 du bras intensif contre 035 du bras standard soit un RR agrave 348 avec un p lt 0001 Chez les patients avec insuffisance reacutenale initiale il nrsquoy a par contre aucun signal deacuteleacutetegravere Si les effets indeacutesirables seacuterieux sont statistiquement comparables glo-balement (Tableau 6)
En deacutetaillant selon les sous-groupes certaines donneacutees surprenantes eacutemergent sans signal significatif mais pouvant justifier quelques craintes que les investigateurs nrsquoont pas rete-nues les hypertendus avec neacutephropathie preacuteexis-tante tirent moins beacuteneacutefice du traitement inten-sifde mecircme les femmesles personnes avec pathologie CV preacuteexistanteet on observe un gradient de beacuteneacutefice entre les tertiles de PA agrave lrsquoinclusion les patients ayant la PA la plus basse agrave lrsquoinclusion eacutetant les plus beacuteneacute-ficiaires Il existe une tendance lineacuteaire dans ce sens au deacutetriment des patients ayant la PA la
Tableau 5
Tableau 6
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
AHA 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 59
plus eacuteleveacutee agrave lrsquoinclusion ce qui signifie que ceux nrsquoayant pas eacuteteacute soumis agrave une escalade theacuterapeu-tique ont eu la meilleure eacutevolution et cela nous rappelle eacutetrangement ACCORD Ce travail montre si lrsquoon srsquoen tient aux conclu-sions des auteurs un beacuteneacutefice significatif et important drsquoun traitement plus agressif de lrsquoHTA portant sur des eacutevegravenements tregraves seacuterieux le prix agrave payer eacutetant des EI plus freacutequents lieacutes agrave la baisse tensionnelle un impact reacutenal qursquoil faudra analy-ser en deacutetail et quelques deacutesordres hydro-eacutelec-trolytiques en geacuteneacuteral beacutenins SPRINT semble en deacutesaccord avec ACCORD mais il ne srsquoagit pas desmecircmes patients ici les diabeacutetiques eacutetaient ex-clus mais comme on lrsquoa vu lrsquoest-il vraiment Nul doute que SPRINT fera eacutevoluer les recommanda-tions dans lrsquoHTA agrave venir et donc les pratiques
Conclusion de la preacutesentation SPRINT a examineacute les effets drsquoun traitement an-tihypertenseur plus intense que les recomman-dations actuellesles patients ont eacuteteacute des adultes US drsquoau moins 50 ans hypertendus et porteurs drsquoau moins un autre facteur de risque cardiovasculairedes diffeacuterences tensionnelles sont apparues ra-pidement entre les deux groupes de traitementlrsquoessai a eacuteteacute stoppeacute avant terme en raison de lrsquoeacutemergence deacutetectable drsquoun beacuteneacutefice apregraves un suivi meacutedian de 326 anslrsquoincidence du critegravere drsquoeacutevaluation principal (composite drsquoeacuteveacutenements CV) a eacuteteacute de 25 infeacute-rieure dans le groupe intensif comparativement au groupe standard et la mortaliteacute toutes causes a eacuteteacute reacuteduite de 27le traitement a eu un effet homogegravene dans les 6 sous-groupes preacutedeacutefinis comme inteacuteressantsle nombre agrave traiter pour preacutevenir un eacuteveacutenement primaire ou le deacutecegraves a eacuteteacute de 61 et 90 respecti-vementchez les patients porteurs drsquoune dysfonction reacutenale agrave lrsquoinclusion pas de diffeacuterence de devenir sur le plan reacutenalchez les patients sans neacutephropathie agrave lrsquoinclu-sion lrsquoincidence des chutes de plus de 30 de la fonction reacutenale a eacuteteacute plus eacuteleveacutee sous traitement intensifpas de diffeacuterence sur les EI graves entre les deux groupesles EI graves lieacutes aux hypotensions syncopes anomalies eacutelctrolytiques et deacutefaillances reacutenales aigueumls ont eacuteteacute plus freacutequentes dans le groupe intensifdans lrsquoensemble le beacuteneacutefice du traitement plus intensif de la PA a deacutepasseacute le risque drsquoeffet deacuteleacute-tegravere
Publication dans le NEJMNotre opinion la question de la PA cible existe depuis qursquoon traite efficacement lrsquohypertension et elle a eacutevolueacute en grande partie au fil des sorties de nouvelles theacuterapeutiques dont on pensait qursquoelles contribueraient agrave ameacuteliorer lrsquoefficaciteacutehellip et contenteraient lrsquoindustrie pharmaceutique Cette derniegravere eacutetude SPRINT preacutesenteacutee par le grand speacutecialiste reconnu qursquoest Whelton atteste drsquoune reprise en main des critegraveres theacuterapeu-tiques apregraves une longue peacuteriode quiescente Est-elle opportune On pourrait le penser la longeacute-viteacute augmente tregraves rapidement et donc avec elle lrsquoexposition au risque hypertension Ainsi en 10 agrave 15 ans de vie suppleacutementaire le risque de deacute-velopper une insuffisance cardiaque drsquoavoir un AVC voire une alteacuteration reacutenale lieacutes agrave lrsquoHTA nrsquoestpas faible et cela meacuterite consideacuteration Drsquoautre part passer agrave des objectifs plus seacutevegraveres sachant qursquoen voulant laquo seulement raquo suivre les recomman-dations actuelles lrsquoon est deacutejagrave obligeacute drsquoentasser (pardon associer) des theacuterapeutiques souvent nombreuses et dont on sait toutes les eacutetudes lrsquoont montreacute que lrsquoobservance (ou adheacuterence) est au moins meacutediocre Crsquoest un deacutefi sans doute inteacuteressant mais de quelle porteacutee autre qursquoaca-deacutemique (traduction faire (re) parler de soi ndash ou survivre ndash dans le petit cercle des laquo cognoscenti raquo et institutions qui distribuent les bons points) De plus les patients acircgeacutes deacutesormais nombreux sont les victimes connues des effets indeacutesirables lieacutes agrave la reacuteduction tensionnelle mecircme adeacutequate en apparence avec chutes fractures troubles ioniques reacutenauxhellip Seulement voilagrave cela fai-sait trop longtemps qursquoon ne parlait plus trop drsquoobjectifs tensionnels Il fallait y porter remegravede reprendre la reacutedaction des recommandations et quoi de plus approprieacute que lrsquoAHA pour porter au firmament un tel sujet Et pas lrsquoASH peu connue peupas estimeacutee et peu freacutequenteacutee sauf agrave titre touristique (elle se reacuteunit souvent agrave New York plus rarement agrave San Francisco en Mai)Autre facteur il est admis (malgreacute des discussions byzantines) que les complications lieacutees agrave lrsquoHTA suivent une courbe en J le nadir se situant autour de 120 mmHg de systolique On avait eacutenonceacute des objectifs plus raisonnables pour de bonnes rai-sons (agrave lrsquoeacutepoque) risque drsquoEI lieacutes aux trop nom-breuses theacuterapeutiques drsquoinobservance de gain tregraves faible entre 140 et 120 mmHg voire de coucircts hors de proportion avec le beacuteneacutefice escompteacute Cette laquo reprise en main raquo peut aussi refleacuteter lrsquoarri-veacutee de nouveaux traitements (ou de dispositifs car lrsquoeacutetude a eacuteteacute lanceacutee lorsque la deacutenervation reacutenale deacutebutait) capables de reacuteduire fortement la PA et qursquoil faudra bien faire prescrire Nous
AHA 2015
60 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
verrons mais SPRINT nrsquoarrive pas agrave eacutecheacuteance et agrave lrsquoAHA par hasard En particulier agrave une eacutepoque de vaches maigres ougrave Big Pharma nrsquoa que peu de produits nouveaux donc drsquoeacutetudes agrave sponso-riser et qursquoil faut maintenir les eacutequipes eacutetoffeacutees et actives publierhellip Et apparemment que lrsquoins-titution (NHLBI) est comparativement plus geacuteneacute-reuse Rappelons neacuteanmoins la tendance agrave un moindre beacuteneacutefice du traitement intensif lorsque la PA drsquoinclusion augmente cela signifie claire-ment que lorsqursquoon srsquoacharne agrave reacuteduire la PA les ennuis se manifestent et le beacuteneacutefice du patient srsquoestompe ce qursquoon avait deacutejagrave observeacute avec la glyceacutemie dans ACCORD nonobstant les acroba-ties analytiques post-hocNotons cependant que les patients susceptibles sans inconveacutenient patent de supporter une PAS le 120 mmHg vont reacuteellement tirer beacuteneacutefice drsquoun traitement permettant drsquoy arriver
LBCT 6e seacuteanceCTSN reacuteparation de la valve mitrale compa-rativement au remplacement (RVM) reacutesul-tats agrave 2 ans
Daniel J Goldstein a preacutesenteacute les reacutesultats agrave 2 ans de la chirurgie de fuite mitrale seacutevegravere dans la cardiopathie ischeacutemique comparant le remplacement (RVM) agrave la reacuteparation (mise en place chirurgicale drsquoun anneau mitral)Cette eacutetude a eacuteteacute initieacutee par un regroupement des chirurgiens cardiaques ameacutericains le CTSN (Cardiothoracic Surgical Trials Network) et appuyeacutee par lrsquoinstitution ministeacuterielle (NIH ndash NHLBI) Des reacutesultats agrave plus court terme ont deacutejagrave eacuteteacute preacutesenteacutes lors des congregraves preacuteceacute-dents
Lrsquoeacutevaluation agrave 1 an (Acker MA et al NEJM 2014 370 23-32) ne montrait pas de diffeacuterence entre les deux techniques sur le remodelage inverse (normalisation geacuteomeacutetrique) du VG notamment sur le critegravere du volume indexeacute teacuteleacutesystolique (LVESVI) ni sur les critegraveres cliniques ni sur les tests de qualiteacute de vie Par contre on observait un taux de reacutecurrence de fuite mitrale modeacutereacutee agrave seacutevegravere nettement plus marqueacute dans la cohortereacuteparation (33 vs 1 p lt 0001) Le critegravere drsquoeacutevaluation principal (CEP) agrave 2 ans reste la va-riation du LVESVI par rapport agrave sa valeur initiale Les critegraveres secondaires comportent la mortaliteacute la reacutecidive drsquoIM les MACCE les EI seacutevegraveres et la qualiteacute de vie La seacuteveacuteriteacute de lrsquoIM est eacutevalueacutee sur les critegraveres eacutecho-doppler (Zoghbi W et al JASE 2003 16 777-802) de mecircme que le LVESVI Initialement FEVG moyenne agrave 41 755 de patients en classe NYHA III et IV acircge moyen 68
ans 775 drsquohommes LVESVI 63 mlmsup2 avec un niveau graviteacute geacuteneacuterale un peu plus eacuteleveacute dans le groupe plastie La proceacutedure reacuteparatrice a eacuteteacute plus courte (gain de temps de CEC et de clampage aortique) Agrave 2 ans le LVESVI diminue modeacutereacutement chez les patients survivants sans diffeacuterence entre les deux groupesOn ne note pas non plus de diffeacuterence signifi-cative sur le taux de mortaliteacute agrave 2 ans avec un RR pour la reacuteparation agrave 079 (p = 039) ni sur les MACCE avec un RR agrave 097 (p = 088) Le taux de reacutecidive drsquoIM ge modeacutereacutee reste tregraves diffeacuterent avec pratiquement 60 de reacutecidive dans le groupe reacuteparation et quasiment rien en cas de rempla-cement (p lt 0001) Pour les EI graves on observe plus drsquoinsuffisance cardiaque apregraves reacuteparation (p = 0049) ce qui recoupe le taux de reacutecidive drsquoIMUne analyse post-hoc montre que le LVESVI moyen en cas de reacutecidive de fuite mitrale est de 626 mlmsup2 contre 427 sans reacutecidive diffeacuterence tregraves significative (p lt 0001) Les reacutehospitalisa-tions pour motif cardio-vasculaires sont eacutegale-ment plus freacutequentes apregraves reacuteparation (p = 001) Le taux drsquoeacutechecs deacutefini comme deacutecegraves reacutecidive drsquoIM significative ou reacuteintervention sur la mitrale est de 68 apregraves reacuteparation contre 29 apregraves remplacement soit un risque relatif agrave 23 (p lt 0001) essentiellement lieacute au critegravere reacutecidive de fuite Les scores de qualiteacute de vie sont compa-rables dans les deux bras (p = 007)Les deux techniques RVM et plastie chirurgicale apparaissent donc toujours agrave peu pregraves compa-rables au terme drsquoun suivi de 2 ans notamment pour le critegravere du remodelage inverse du VG Les patients avec une reacuteparation qui tient ont un re-modelage excellent mais pas ceux avec reacutecidive drsquoIM drsquoougrave lrsquoabsence de gain significatif lorsque lrsquoon analyse le groupe entier par comparaison au remplacement valvulaire Il nrsquoy a donc pas de honte pour le chirurgien ni de perte de chance pour le patient agrave opter pour un remplacement plutocirct qursquoun essai de plastie mitrale Reste que les critegraveres lourds sont ici secondaires le CEP eacutetant eacutechographique de plus un suivi deacutecent sur de telles proceacutedures serait de 5 ans et on en est loin
Conclusions des auteurs du CTSN la comparaison entre la reacuteparation mitrale chirurgicale et le RVM nrsquoa pas montreacute de dif-feacuterence sur le remodelage inverse du VG les MACCE ou la survie agrave 2 ansdans le groupe reacuteparation avec un taux eacuteleveacute de reacutecidive drsquoIM il y a eu plus de reacutecidive drsquoIM plus de risque drsquoinsuffisance cardiaque et de reacute-admissions pour cause CV et une moindre per-formance en qualiteacute de vie
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
AHA 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 61
le remplacement permet une correction de lrsquoIM plus durableil resterait agrave identifier les patients pouvant beacute-neacuteficier reacuteellement drsquoune reacuteparation mitrale
Notre opinion les chirurgiens du CTSN font eacutemerger une certaine supeacuterioriteacute du RVM per-ceptible agrave 2 ans mais cet essai comparant deux techniques chirurgicales pourrait devenir obso-legravete si une reacuteparation percutaneacutee de la mitrale est mise au point et valideacutee La prochaine com-paraison pourrait donc se faire entre la voie per-cutaneacutee et le RVM chirurgical Drsquoautre part on remarque que les patients eacutetaient en moyenne agrave 40 en FA donc condamneacutes dans ce contexte valvulaire aux AVK et on se demande au nom de quoi on les priverait drsquoune valve meacutecanique les mettant agrave lrsquoabri drsquoune reacuteintervention en leur proposant une reacuteparation voire une bioprothegravese Clinical Trials Update (10 Novembre 15 h 45) Paul M Ridker a preacutesenteacute agrave partir des donneacutees de lrsquoessai clinique JUPITER une comparaison des objectifs theacuterapeutiques et des eacuteveacutenements cliniques pour les mettre en perspective avec lrsquoarriveacutee des inhibiteurs de la PCSK9Paul Ridker a rappeleacute que les recommandations de reacuteduction du LDL-C ont eacutevolueacute les derniegraveres (ACCAHA 2013) preacuteconisent une reacuteduction drsquoau moins 50 chez les patients agrave risque eacuteleveacute Dans cette perspective il eacutetait licite avec lrsquoarriveacutee des anti-PCSK9 de se demander ce que peuvent faire les statines La recherche a porteacute sur les 17802 patients de JUPITER en bonne santeacute agrave lrsquoinclusion non consideacutereacutes comme dyslipideacute-miques (LDL lt 130 gl moyenne 104) mais avec une CRPhs eacuteleveacutee (gt 2 mgl moyenne 4 mg) qui ont eacuteteacute randomiseacutes sous rosuvastatine 20 mgj Les auteurs ont chercheacute agrave eacutevaluer la variabiliteacute interindividuelle de lrsquoeffet sur le LDL-C et lrsquoimpact CV drsquoune reacuteduction drsquoau moins 50 du LDL-C Lrsquoeacutetude initiale a eacuteteacute publieacutee en 2008 (NEJM 2008 359 2195-2207)JUPITER avait montreacute que le beacuteneacutefice du traite-ment par 20 mgj de rosuvastatine reacuteduit le Cri-tegravere Combineacute Principal (complications CV AVC) de 44 (p lt 000001) avec un NNT (sur 5 ans) de 25 La reacuteduction du CEP a eacuteteacute proportionnelle agrave celle du LDL mais fait inteacuteressant elle a eacuteteacute observeacutee sous rosuvastatine mecircme en lrsquoabsence de baisse du LDL 92 eacuteveacutenements par 1000 per-sonnes ndash anneacutees contre 112 sous placebo (-14) si la baisse deacutepasse 50 on arrive agrave 48 (-59) p lt 000001 pour la tendance La modeacutelisation de lrsquoeffet des anti-PCSK9 est superposable sachant qursquoune partie des patients auront des reacuteductions du LDL supeacuterieures agrave 60
Conclusions des auteurs Dans cet essai a eacuteteacute observeacutee une variabiliteacute
tregraves importante de la reacuteponse du LDL-C agrave la sta-tine utiliseacutee du non-LDL-C de lrsquoapoB toujours correacuteleacutee agrave lrsquoamplitude des effets cliniquesces effets ont reacutesisteacute aux multiples ajustementsImplications cliniques ces reacutesultats confirment lrsquointeacuterecirct clinique de la reacuteduction en pourcentage du LDL-C adopteacutee par les recommandations des socieacuteteacutes savantesils permettent drsquoentrevoir une prescription plus reacutefleacutechie des anti-PCSK9 si cette classe confirme au plan clinique ses effets de reacuteduction du LDL-C en plus du traitement pas statines
Notre opinion il nrsquoest pas inutile de rappe-ler que JUPITER a inclus des personnes (et non des malades ) agrave LDL-C bas dont le risque a eacuteteacute jugeacute uniquement sur un taux anormal de CRPhs Donc plutocirct des personnes qursquoon ne placerait pas spontaneacutement sous statine et pourtant elles ont tireacute un beacuteneacutefice tregraves substantiel du traite-ment par statine Quelle que soit la maniegravere de preacutesenter les reacutesultats lrsquoamplitude de la reacuteduc-tion du LDLC correspond au beacuteneacutefice clinique avec une variabiliteacute interindividuelle eacuteleveacutee de lrsquoeffet LDL Preacutetendre aujourdrsquohui que cela aidera agrave mieux choisir les patients susceptibles de rece-voir des anti-PCSK9 est doublement speacuteculatif puisque les indications accepteacutees en sont les hypercholesteacuteroleacutemies homozygotes (sans dis-cussion) les heacuteteacuterozygotes en plus drsquoune sta-tine voire les intoleacuterances aveacutereacutees aux statines De plus aucune preuve clinique des anti-PCSK9 nrsquoa encore eacutemergeacute faisant douter du bien-fondeacute de lrsquoAMM accordeacutee par la FDA agrave des traitements coucirctant 15000 US$ par an JUPITER est la seule eacutetude clinique veacuteritable sur la rosuvastatine et elle ne srsquoest pas adresseacutee agrave des malades Cette absence drsquoessais clinques a eacuteteacute reprocheacutee au produit rappelons que dans AURORA chez des dialyseacutes malgreacute une reacuteduction franche du LDL aucun beacuteneacutefice clinique nrsquoa eacutemergeacuteDe plus lrsquoeacutequipe de JUPITER a seacutelectionneacute une dose de 20 mgj ce qui eacutetait peu contestable chez des personnes sans pathologie cardiovas-culaire mais la dose de 40 mgj non disponible en France aurait permis de pousser le raisonne-ment plus loin Cette dose de 40 mg qui avait permis de lancer meacutediatiquement le produit endeacutemontrant des effets (modestes mais signifi-catifs) de reacutegression de lrsquoatheacuterome coronaire en IVUShellip Pour meacutemoire le brevet de la rosuvasta-tine est caduc en 2016 du moins aux USA
Mention obligatoire copy Andreacute Marquand et Marie-Dominique Leacutecolier qui ont financeacute leur preacutesence agrave ce congregraves eux-mecircmes Aucun conflit ou lien drsquointeacuterecirct
APPAC 2016 Programme preacutevisionnel
62
EacuteDITORIAL
3
Agrave lrsquoattention des auteurs Agrave lrsquoattention des auteurs La revue du CNCH accepte de publier les articles qui lui sont adresseacutes sous reacuteserve qursquoils aient eacuteteacute agreacuteeacutes par la reacutedaction et que leur publication se reacutevegravele compatible avec les exigences du planning reacutedac-tionnel Les textes devront satisfaire agrave des conditions de volume et de preacutesentation type dont les modali-teacutes sont agrave demander aupregraves de notre directeur de reacute-daction Claude BARNAY claudebarnaywanadoofr
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Collegravege Nationaldes Cardiologues
des Hocircpitaux
5Bureau du CNCHPreacutesidentPr Patrick JOURDAIN (Pontoise)Patrickjourdain-mantelwanadoofrPreacutesident eacutelu
Vice-PreacutesidentsDr Jean-Lou HIRSCH (Avignon)Dr Khalifeacute KHALIFE (Metz)Dr Alain DIBIE (Paris)Repreacutesentant les cardiologues des ESPICPr Franck BARBOU (Val-de -Grace Paris)Repreacutesentant les cardiologues des hocircpitaux MilitairesPreacutesident sortantDr Simon CATTAN (Montfermeil)scattanch-montfermeilfrPreacutesidents HonorairesDr Jean-Louis MEDWEDOVSKY (Aix-en-Provence) Dr Guy HANANIA (Aulnay-sous-Bois)Dr Jean-Jacques DUJARDIN (Douai)Dr Jean-Pierre MONASSIER (Colmar)Dr Claude BARNAY (Aix-en-Provence)Dr Michel HANSSEN (Haguenau)Chargeacute des relations avec les deacuteleacutegueacutes reacutegionauxTreacutesorierDr Loiumlc BELLE (Annecy)Treacutesorier adjointDr Jean-Jacques DUJARDIN (Douai)Organisation du CongregravesDr Bernard LIVAREK (Versailles)Dr Michel HANSSEN (Haguenau)Dr Jean-Lou HIRSCH (Avignon)Dr Simon CATTAN (Montfermeil)Pr Patrick JOURDAIN (Pontoise)Responsables DPCPr Patrick JOURDAIN (Pontoise)Dr Olivier NALLET (Montfermeil)Responsables du site internetDr Pierre LEDDET (Haguenau)Dr Philippe GARCcedilON (St Joseph Paris)Recherche cliniqueDr Loiumlc BELLE (Annecy)Dr Jean-Louis GEORGES (Versailles)Conseiller permanentDr Francis FELLINGER (Paris)Repreacutesentant les CH de proximiteacuteDr Hubert MANN (Voiron)Responsables des groupes de reacuteflexionCardiologie interventionnelleDr Franck ALBERT (Chartres)Dr Michel PANSIERI (Avignon) Dr Jacques MONSEGU (Grenoble)RythmologieDr Walid AMARA (Montfermeil)Dr Jeacuterocircme TAIEB (Aix-en-Provence)Representant au groupe de rythmologie de la SFCReacuteadaptationDr Sonia CORONE (Bligny)Dr Bruno PAVY (Machecoul)Preacutesident du GERS de la SFCDr Michel ROSS (Abreschviller)Insuffisance cardiaque Dr Jean-Jacques DUJARDIN (Douai)Dr Patrick JOURDAIN (Pontoise)Dr Jean-Franccedilois AUPETIT (St Joseph Lyon)USICDr Steacutephane ANDRIEU (Avignon)Dr Xavier MARCAGGI (Vichy)Dr Olivier NALLET (Montfermeil)Dr Bernard JOUVE (Aix-en-Provence)Imagerie non invasiveDr Cleacutement CHARBONNEL (Versailles)Dr Pierre LEDDET (Haguenau)Dr Bruno GALLET (Argenteuil) Dr Philippe GARCON (St Joseph Paris)
P JOURDAIN Preacutesident du CNCH (Pontoise)
SANTEacute PUBLIQUE
COMPTE RENDU DU 21EgraveME CONGREgraveS DU CNCH 2015
BREgraveVES DE COMPTOIR
LA VIE DES SERVICES
LA VIE DU COLLEgraveGE
Quels financements pour les organisations repreacutesentatives (syndicats collegraveges confeacuterenceshellip) des Praticiens Hospitaliers publics S CATTAN (Montfermeil)
Agrave lrsquoinstar de Star Wars un nouveau chapitre de laquo la guilde de coquinshellip au bal des cocus raquohellip mais ce nrsquoest pas le reacuteveil de la force M HANSSEN (Haguenau)
La permanence des soins Quy a-t-il de changeacute depuis larrecircteacute du 8 novembre 2013 JL HIRSCH (Avignon)Protocole de coopeacuteration entre professionnels de santeacute Deacuteleacutegation de tacircches en eacutechocardiographie Ph BONNET (Le Havre)Deacuteleacutegation de tacircches en Rythmologie lrsquoexemple de la Teacuteleacute RythmologieL GUEacuteDON-MOREAU et L FINAT (Lille)
Certification iso 9001 en cardiologie Interventionnelle au CHR de Metz Une premiegravere dans le parcours de soins des patients Kh KHALIFEacute (Metz-Thionville)
1er Seacuteminaire du CNCH de la reacutegion Alsace Champagne-Ardenne Lorraine (ACAL) Kh KHALIFEacute (Metz-Thionville)
Compte rendu AHA 2015 A MARQUAND (Freacutejus)
FA et maladie coronaire associeacutees Gestion des antithrombotiques P ATTALI (Strasbourg)
Nouvelles de la Recherche au CNCH Loic BELLE (Annecy) Jean-Louis GEORGES (Versailles)
Conduite agrave tenir du chef de service en cas drsquoerreur meacutedicale J-M CLEacuteMENT (LEH Bordeaux)Dossier meacutedical personnel et dossier meacutedical partageacute J-M CLEacuteMENT (LEH Bordeaux)
7
13
16
18
9
10
12
2426
32
36
47
41
22
39
40
COMPTE RENDU DE CONGREgraveS
PROGREgraveS THEacuteRAPEUTIQUES
LA RECHERCHE AU CNCH
LA CHRONIQUE JURIDIQUE
bull Allocutions des preacutesidentsbull Groupe Rythmologie- De la veacuteriteacute particuliegravere des grands essais cliniques R HAIumlAT (Saint-Germain-en-Laye)- Problegravemes meacutedico-leacutegaux des prothegraveses IRM compatibles R FOUCHEacute (Montbeacuteliard)bull Groupe reacuteadaptation- Conseils nutritionnels pour le patient coronarien B PAVY (Machecoul)bull Groupe cardiologie interventionnelle- Recommandations Europeacuteennes 2014 J MONSEGU (Grenoble)- La Heart Team sans chirurgie cardiaque sur place Ch TROUILLET (La Rochelle)
EacuteDIT
ORIA
L
EacuteDIT
ORIA
L
WWWCNCHFR
Il est interdit de reproduire inteacutegra-lement ou partiellement les articles contenus dans la preacutesente revue sans lrsquoautorisation de la direction Les infor-mations publieacutees ne peuvent faire lrsquoobjet drsquoaucune exploitation com-merciale ou publicitaire Les opinions eacutemises de cette revue nrsquoengagent que la responsabiliteacute de leurs auteurs
Eacutediteacute par LrsquoEuropeacutenne drsquoeacuteditionsreg
Reacutegie publicitaire REacuteGIMEDIA SA
17 Rue de Seine92100 Boulogne BillancourtTeacutel 01 49 10 09 10cnchgaffinitesantecom
Conception et reacutealisation Eloiumlse FAGESResponsable de fabricationLaurence DAYANRelation presse amp publiciteacuteAndreacute LAMYalamy1regimediacomTeacutel 01 72 33 91 15
Collegravege Nationaldes Cardiologues
des Hocircpitaux
Directeur de la publicationPatrick JOURDAIN
Directeur de la reacutedactionClaude BARNAY
Reacutedacteur adjointPierre LEDDET
Congregraves InternationauxAndreacute MARQUAND
Comiteacute de reacutedactionFranck ALBERTWalid AMARALoiumlc BELLEChristophe CAUSSINSonia CORONEBruno GALLETJean-Louis GEORGESMichel HANSSENPatrick JOURDAINBernard JOUVEBernard LIVAREKXavier MARCAGGIMichel PANSIERI
Comiteacute scientifiqueJean-Franccedilois AUPETITFranck BARBOU Claude BARNAYNicolas DANCHINAlain DIBIEFrancis FELLINGERAlbert HAGEGERobert HAIumlATGuy HANANIAYves JUILLIERESalem KACETKhalifeacute KHALIFEJean-Pierre MONASSIERJacques MONSEGUPatrick SCHIANO
5CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Patrick JOURDAIN CH R DUBOS PONTOISE
Preacutesident CNCH
Etre cardiologue en centre hospitalier crsquoest agrave la fois exaltant et difficileExaltant car comme lrsquoa deacutemontre le livre blanc publieacute par le CNCH les CH effectuent la majoriteacute de la prise en charge des pathologies cardiovasculaires en eacuteta-blissement de santeacute et qursquoagrave ce titre ils ont permis le recul majeur de la mortaliteacute cardiovasculaire de ces derniegraveres deacutecennies Ce sont ces CH dits de laquo proximi-teacute raquo qui ont permis drsquoapporter au plus grand nombre de patients et notamment agrave ceux habitant en dehors des grandes meacute-tropoles un soin de qualiteacute Ce sont ces CH qui se sont massivement impliqueacutes dans lrsquoappropriation et la mise en oeuvre des progregraves tech-niquesDifficile car nous le voyons au quotidien jamais la masse de travail nrsquoa eacuteteacute aussi lourde a geacuterer jamais le travail administratif nrsquoa eacuteteacute aussi omni-preacutesent et jamais la pression porteacutee par les chefs de services et respon-sables de structures internes nrsquoa eacuteteacute aussi importante Jamais la com-plexification de la meacutedecine et la surspeacutecialisation progressive nrsquoavaient conjugueacute leurs efforts a ce point avec une chute de la densiteacute meacutedicale induisant ainsi une deacutegradation franche des conditions drsquoexercice et donc de lrsquoattractiviteacute de nos eacutetablissementsDepuis des anneacutees le CNCH creacuteeacute agrave lrsquoinstigation de nos grands anciens accompagne soutient repreacutesente et deacutefend les inteacuterecircts des meacutedecins exerccedilant dans les CH ESPIC et hocircpitaux militaires La meacutedecine change le contexte change et il eacutetait donc indispensable de donner au CNCH les moyens de consolider son action et de pouvoir relayer encore plus puissamment les aspirations de ses membres Pour ce faire il eacutetait indis-pensable de nous allier dans le respect de lrsquoindeacutependance de fonction-nement de chacun agrave la Socieacuteteacute Franccedilaise de Cardiologie qui srsquoest eacutegale-ment reacuteorganiseacutee en 3 collegraveges dont lrsquoun repreacutesentant les PUPH lrsquoautre le CNCH et le troisiegraveme enfin les cardiologues en formationCe deacuteveloppement passe eacutegalement par une adaptation de nos statuts afin drsquointeacutegrer encore mieux toutes les bonnes volonteacutes et tous ceux souhaitant et en particulier les plus jeunes devenir la(es) cheville(s) ouvriegravere(s) drsquoun collegravege dynamique investi et mettant en valeur le tra-vail de fond effectueacute par tous les collegravegues tout au long de lrsquoanneacuteeCela passe enfin par une professionnalisation de nos services de secreacute-tariat drsquointernet et encore davantage de dynamisation de nos travaux de recherche pour que le CNCH soit force de proposition pour les insti-tutionnels mais aussi de rassemblement des cardiologues des CHJrsquoen appelle donc agrave tous anciens comme nouveaux membres assis-tants comme chefs de structures internes praticiens chercheurs comme praticiens cliniciens pour que gracircce au temps et agrave lrsquoeacutenergie de chacun nous fassions du laquo nouveau raquo CNCH un organisme encore plus dyna-mique encore plus ouvert et encore plus productif Soyons fiers de nos actions et commenccedilons par le quotidienhellip adheacuterons au CNCH venons au congregraves de novembre que dans chaque diapo de titre de nos inter-ventions il y ait marqueacute CNCH faisons remonter nos actions car elles peuvent ecirctre utiles agrave drsquoautres coopeacuterons entre nous car lagrave est notre plusgrande forceEnsemble nous serons plus forts ayons ce courage au-delagrave de la diffi-culteacute du quotidien
Collegravege National des Cardiologues des Hocircpitaux Quels engagements quelles perspectives
P JOURDAIN
Bregravev
es d
e co
mpt
oir
Bregraveves de comptoir
Agrave lrsquoinstar de Star Wars un nouveau chapitre de laquo la guilde de coquinshellip au bal des cocus raquohellip mais ce nrsquoest pas le reacuteveil de la forceMichel HANSSEN (Haguenau)
La loi de modernisation de notre systegraveme de santeacute a eacuteteacute promulgueacutee fin janvier Lrsquoutilisation du terme de modernisation est en lui-mecircme un ukase car engendre la notion que toute per-sonne contestant des eacuteleacutements de cette loi est forceacutement archaiumlque ringarde et conservatrice
Pour lrsquohocircpital public le laquo morceau de choix raquo est de faccedilon indiscutable la creacuteation des Groupe-ments Hospitaliers de Territoires (GHT) Le Pro-jet Meacutedical Partageacute doit ecirctre le socle du GHT et le cœur de la convention constitutive qui devra ecirctre signeacutee pour juillet 2016 Mais ce projet qui devait induire la reconnaissance des territoires ne peut agrave lrsquoinverse srsquoeacutelaborer sans en avoir son deacuteterminisme geacuteographique Il y a donc injonc-tion paradoxale et confusion de vitesse et preacute-cipitation
On voit donc au niveau national fleurir des cartes deacuteterminants les Territoires de Santeacute alors mecircme qursquoun deacutebut de discussion sur le projet meacutedical nrsquoa pas eu lieu ceci est mani-festement contraire agrave lrsquoesprit de la loi et agrave lrsquoes-prit de la Mission Hubert-Martineau Si dans certaines reacutegions une concertation drsquoamont a effectivement eacuteteacute engendreacutee (La vox populi eacutevoque lrsquoIle de France agrave titre drsquoexemple) dans beaucoup drsquoautres reacutegions cette concertation nrsquoa pas eu lieu et on observe des deacutecoupages au bon vouloir des Agences Reacutegionales de San-teacute Par ailleurs un certain nombre de Centres Hospitaliers Universitaires qui de faccedilon assez globale ne se sentaient au deacutepart pas du tout
concerneacutes par les GHT ont reacutealiseacute un eacuteventuel beacuteneacutefice qursquoils pouvaient tirer en relanccedilant le CHU centrisme
Dans le mecircme temps les textes devant reacute-gir le GHT sont diffuseacutes pour avis () et agrave titre drsquoexemple en voici quelques laquo beaux morceaux raquo
- Lrsquoeacutetablissement support du GHT sera dans tous les domaines le laquo Big Boss raquo Cet eacutetablis-sement pourra ecirctre un CHU ou un CH Les pra-ticiens exerccedilants des activiteacutes transversales seront directement rattacheacutes agrave lrsquoeacutetablissement support (DIM Radiologues Biologistes Phar-maciens)
- Les cliniciens ne sont pas oublieacutes creacuteation de Pocircles inter-eacutetablissements avec un Chef de Pocircle qui aura toute lrsquoautoriteacute fonctionnelle Quand un CHU sera lrsquoHocircpital support du GHT qui sera agrave votre avis le Chef de Pocircle Lors drsquoenquecirctes preacutealables il eacutetait souvent noteacute que nombre de praticiens ne se reconnaissaient pas dans la creacuteation des Pocircles agrave lrsquointeacuterieur drsquoun mecircme eacuteta-blissement que va-t-il en ecirctre des Pocircles inter-eacutetablissements
- Le praticien affecteacute dans ce type de Pocircle devra postuler sur ce nouveau poste Si les obliga-tions qui lui sont imposeacutees ne lui conviennent pas il sera mis en recherche drsquoaffectation La notion de PH valise ou de PH nomade ne sera peut-ecirctre pas la tasse de theacute de tout un chacun et je preacutefegravere reprendre la proposition drsquoun ami et
Michel HANSSEN
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 7
Agrave L
rsquoIN
STA
R D
E S
TA
R W
AR
S U
N N
OU
VE
AU
CH
AP
ITR
E D
E laquo
LA
GU
ILD
E D
E C
OQ
UIN
ShellipA
U B
AL
DE
S C
OC
US
raquohellip M
AIS
CE
NrsquoE
ST P
AS
LE R
EacuteV
EIL
DE
LA
FO
RC
E
Bregraveves de comptoir
8
collegravegue qui eacutevoque la disparition de meacutetier de meacutedecin des hocircpitaux au profit de celui de laquo sa-larieacute FHF exeacutecutant de mission territoriale raquo
- On imagine facilement que dans nombre drsquoendroits les tensions risquent de devenir vives dans les mois agrave venir On peut eacutevoquer la notion drsquoarbitraire pour les praticiens hos-pitaliers (avec un deacutemantegravelement du statut) et dans un second temps lrsquoapparition de fusion drsquoeacutetablissement dont toute lrsquoaffaire est proba-blement le but
Dans ce cadre que reste-t-il de la notion drsquoat-tractiviteacute On se souvient que tregraves reacutecemment la Mission LE MENN a remis son rapport apregraves avoir fait laquo mouliner raquo pendant plus de 6 mois lrsquoensemble des intervenants du systegraveme de san-teacute La prise en compte dans la nouvelle loi de santeacute nrsquoest mecircme pas confidentielle et le risque est tregraves important que les GHT deviennent par deacutevoiement un facteur de contre attractiviteacute avec une incitation au deacutepart vers le priveacute de nos forces vives
Le mauvais point Deacutebut drsquoanneacutee la DGOS a programmeacute une sai-son de reacuteunionites aigueumls comportant 54 dates afin de concerter les deacutecrets drsquoapplication de la nouvelle loi de santeacute (Confeacuterences Syndi-catshellip) le terme de concertation est eacutevidem-ment et comme agrave lrsquoaccoutumeacutee tregraves galvaudeacute Dans le mecircme temps est ouverte la grande confeacuterence de santeacute comportant 80 contribu-tions et dont on sait deacutejagrave que cela accouchera drsquoune laquo souris raquo En regard du boycott de la
meacutedecine libeacuterale nrsquoaurions nous pas ducirc nous abstenir de toute repreacutesentativiteacute plutocirct que de nous precircter agrave cette nouvelle mascarade
Le bon point Le message drsquoalerte envoyeacute par le Professeur P JAURY Coordonnateur du DES de Meacutedecine Geacuteneacuterale sur laquo les internes qui nrsquoont mecircme pas le niveau drsquoun externe raquo
Faut-il en rire ou en pleurer A lrsquoheure de la conception de ces laquo merveil-leuses bregraveves de comptoir raquo est annonceacute le dernier remaniement ministeacuteriel Pour notre plus grande joie nous apprenons que notre mi-nistre de la santeacute terminera ses 4 ans Touraine jusqursquoau bout Il faut souligner sa pugnaciteacute seule Simone VEIL a trouveacute pareille longeacuteviteacute Notre ministre a quand mecircme reacuteussi lrsquoexploit drsquoengendrer un capital sympathie en berne autant aupregraves de la meacutedecine libeacuterale que de la meacutedecine publique Il faut aussi noter que crsquoest une reine du laquo mercato des collaborateurs raquo avec une usure de ses Conseillers et des Direc-teurs de Cabinets (4 en 3 ans) soulignant par la mecircme un caractegravere bien trempeacute Mais il existe un adage bien connu les Ministres passent lrsquoAdministration reste
Pour en savoir plus Nous vous recommandons deux lectures Le coup drsquoeacutetat silencieux (ces bureaucrates qui dirigent la France)1 et Pilleurs drsquoEtat2
1 Le Point ndeg2264 28 janvier 2016
2 P PASCOT Max Milo Editions 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Agrave L
rsquoIN
STA
R D
E S
TA
R W
AR
S U
N N
OU
VE
AU
CH
AP
ITR
E D
E laquo
LA
GU
ILD
E D
E C
OQ
UIN
ShellipA
U B
AL
DE
S C
OC
US
raquohellip M
AIS
CE
NrsquoE
ST P
AS
LE R
EacuteV
EIL
DE
LA
FO
RC
E
Centre de reacutefeacuterence en Lorraine Nord (plus drsquoun million drsquohabitants) pour la prise en charge des urgences cardiologiques 24H24 en particulier les syndromes coronaires aigus ainsi que les pa-tients programmeacutes le service de cardiologie de lrsquoHocircpital de Mercy dirigeacute par Dr Kh Khalifeacute (CHR Metz-Thionville) a obtenu le Label laquo certifieacute iso 9001 raquo le 24 Juin 2015
Le souci permanent drsquoameacutelioration de la qualiteacute des soins et de la seacutecuriteacute des patients a conduit lrsquoeacutequipe agrave opter pour une deacutemarche qualiteacute de type ISO 9001 comme outil drsquoorganisation et de management pour ses exigences en matiegravere drsquoorganisation et de politique qualiteacute
Celle-ci srsquoarticule autour de 4 axes activiteacute et performance hygiegravene et seacutecuriteacute gestion des risques et satisfaction des usagers
La Norme ISO 9001 fait partie de la seacuterie ISO 9000 qui deacutecrit les principes essentiels des systegravemes de management par la qualiteacute Cette deacutemarche reconnue au niveau international constitue un ensemble organisationnel
Les OBJECTIFS ont eacuteteacute drsquoappliquer cette norme laquo industrielle raquo agrave un service meacutedico-technique et aussi le parcours de soins des patients Elle vise agrave 1 Optimiser et seacutecuriser le parcours du patient en urgence coronaire 24h24h2 Evaluer les pratiques professionnelles et la pertinence des soins3 Valoriser le savoir-faire des eacutequipes meacutedi-cales et parameacutedicales4 Assurer une diminution des coucircts de non qualiteacute et optimiser lrsquoorganisation des soins
7 ETAPES ont conduit agrave parfaire cette deacute-marche 1 Initialisation de la deacutemarche par lrsquoeacutequipe meacutedicale et parameacutedicale et engagement valideacute par la direction geacuteneacuterale en avril 20132 Reacutealisation drsquoun diagnostic de deacutepart de mai agrave deacutecembre 2013 contexte enjeux ex-ternes et internes besoins forces et faiblesses internes satisfaction des usagers parties inteacute-resseacutees domaine dapplication3 Planification de la deacutemarche de janvier 2014 agrave mars 2014 strateacutegie communication formation reacutefeacuterents eacutequipe projet eacutetapes4 Conception du systegraveme de management de la qualiteacute en continu agrave partir de mars 2014 politique objectifs risques et oppor-tuniteacutes processus manuel qualiteacute proceacutedure protocole indicateur audit revue de direction5 Mise en place du systegraveme de manage-ment de la qualiteacute (SMQ) en continu mise en oeuvre des processus creacuteation drsquoindicateurs application des documents utilisation des formulaires (non-conformiteacute actions correc-tives) pratique du pilotage6 Audit blanc en mai 2015 choix dun orga-nisme certificateur preacuteparation agrave laudit de cer-tification7 Audit de certification les 4 et 5 juin 2015 organisme certificateur AFNOR
CertificationObtention du certificat le 24 juin 2015Audit de suivi numeacutero 1 preacutevu le 3 juin 2016
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
La v
ie d
u co
llegravege
La vie du collegravege
9
CE
RT
IFIC
AT
ION
ISO
90
01
EN
CA
RD
IOLO
GIE
IN
TE
RV
EN
TIO
NN
ELL
E A
U C
HR
DE
ME
TZ
Certification iso 9001 en cardiologie Interventionnelle au CHR de MetzUne premiegravere dans le parcours de soins des patients Kh KHALIFEacute (Metz-Thionville)
Kh KHALIFEacute
A lrsquoinitiative de Michel Hanssen Philippe Ad-mant Pierre Leddet et Khalifeacute Khalifeacute le pre-mier Seacuteminaire de Cardiologie de la future reacutegion Est (ACAL) srsquoest tenu agrave Metz avec le soutien institutionnel des laboratoires Daiichi Sankyo les 9 et 10 Octobre 2015 Plusieurs collegravegues hospitaliers de la grande reacutegion eacutetaient preacutesents ainsi que les cardiologues libeacuteraux de la reacutegion messine
La premiegravere partie preacutepareacutee en collabora-tion avec la confeacuterence nationale des Preacutesi-dents de CME a eacuteteacute lrsquooccasion de preacutesenter les contours de la mission Hubert-Martineau sur les GHT Pierre Godeau (La Rochelle) a exposeacute le projet Le deacutebat qui a suivi a mis lrsquoaccent sur lrsquoavenir des services de Cardio-logie en Hocircpital Geacuteneacuteral et lrsquoapport des GHT David Piney (Luneacuteville) a ensuite preacutesenteacute les probleacutematiques de deacutemographie meacutedicale et de lrsquoattractiviteacute en Hocircpital Public Il a mis en avant de maniegravere tregraves transparente les deacutecrets en vigueur ou en cours de preacutepara-tion sur le statut des meacutedecins et aussi des internes Patrick Jourdain Preacutesident Elu du collegravege repreacutesentant Simon Cattan notre preacutesident retenu au dernier moment agrave Paris a insisteacute sur lrsquoimportance du CNCH et surtout de lrsquoimplication croissante des jeunes collegrave-gues dans la vie du collegravege seule garantie de sa peacuterenniteacute et de son efficaciteacute au service de la population et du maillage territorial
Au cours de la matineacutee du Samedi 3 sessions scientifiques auxquelles a eacuteteacute associeacute le pocircle de cardiologie du CHU de Nancy ont eacuteteacute lrsquooc-casion drsquoinviter les cardiologues libeacuteraux de la reacutegion messine bull Lrsquoinsuffisance cardiaque (IC) Animeacutee par Philippe Admant (Epinal) cette session a per-mis de confirmer si besoin eacutetait le rocircle de nos services dans la prise en charge de lrsquoIC et la neacutecessiteacute de deacutevelopper des liens forts
avec la meacutedecine de ville pour une meilleure adheacutesion aux projets theacuterapeutiques La preacute-sentation de Patrick JOURDAIN (Pontoise) sur lrsquoapport de la teacuteleacutemeacutedecine dans la prise en charge de lrsquoIC et de la place croissante de cette meacutethode a susciteacute beaucoup drsquointeacuterecirct de la part de lrsquoauditoire acteur de la prise en charge de cette pathologie particuliegraverement freacutequente 9 reacutegions pilotes dans lrsquohexagone sont seacutelectionneacutees Cette pratique va per-mettre un nouveau mode de pilotage de la performance et une orientation vers de nou-veaux champs de formation des meacutedecins et des patients Girard (Nancy) a rappeleacute lrsquoimpor-tance du dosage des marqueurs biologiques dans le diagnostic et la surveillance de lrsquoIC et Jean-Pierre Villlemot (Nancy) a preacutesenteacute une mise au point sur les techniques drsquoassistance cardiaque et de transplanation
bull La Rythmologie animeacutee par Michel Bour-sier (Metz) a eacuteteacute lrsquooccasion drsquoeacutecouter lrsquoexposeacute drsquoEtienne Aliot sur le futur de la rythmolo-gie interventionnelle En stimulation car-diaque lrsquoavenir est aux stimulateurs sans sondes celles-ci restant sources de complica-tions agrave court et long termes (rupture infec-tion) Les pacemakers sans sonde mono chambres sont deacutejagrave sur le marcheacute Il srsquoagit drsquoune capsule implanteacutee avec un systegraveme drsquoancrage agrave la pointe du ventricule droit par voie veineuse feacutemorale La recherche actuelle se concentre deacutesormais sur les pacemakers double chambre mais le largage drsquoune cap-sule dans lrsquooreillette droite sera plus deacuteli-cat Enfin lrsquoon peut mecircme espeacuterer que les implantations de sonde gauche par le sinus coronaire (parfois si laborieuses) ne seront bientocirct plus qursquoun mauvais souvenir rempla-ceacutees par une capsule eacutepicardique Les diffeacute-rentes capsules communiqueront ensemble par une sorte de wi-fi Dans le domaine de la deacutefibrillation lrsquoon peut deacutejagrave srsquoaffranchir de
10 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
1E
R S
EacuteM
INA
IRE
DU
CN
CH
DE
LA
REacute
GIO
N A
LSA
CE
C
HA
MP
AG
NE
-AR
DE
NN
E
LOR
RA
INE
(A
CA
L)La vie du collegravege
1er Seacuteminaire du CNCH de la reacutegion Alsace Champagne-Ardenne
Lorraine (ACAL)Kh KHALIFEacute (Metz-Thionville) M HANSSEN (Haguenau)
P LEDDET (Haguenau) Ph ADMANT (Epinal)
Kh KHALIFEacute
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
1E
R S
EacuteM
INA
IRE
DU
CN
CH
DE
LA
REacute
GIO
N A
LSA
CE
C
HA
MP
AG
NE
-AR
DE
NN
E
LOR
RA
INE
(A
CA
L)
la sonde endocavitaire avec le deacutefibrillateur sous cutaneacute mais ce systegraveme ne permet que les chocs pas la stimulation (antitachycar-dique ou antibradycardique) Lrsquoavenir est le couplage de ce systegraveme sous cutaneacute avec des capsules endocavitaires qui assureront la deacute-tection et la stimulation Dans le domaine de lrsquoablation les systegravemes de cartographie pro-gressent tregraves vite permettant une preacutecision une rapiditeacute et une efficaciteacute accrues Agrave cocircteacute des systegravemes endocavitaires se deacuteveloppent les cartographies laquosans contact raquo gracircce agrave une veste placeacutee sur le thorax du patient Ce sys-tegraveme permet mecircme de srsquoattaquer agrave lrsquoablation de la fibrillation ventriculaire
Apregraves lrsquoablation de la FA qui est deacutesormais routiniegravere dans de nombreux centres lrsquoavenir est agrave la diffusion de lrsquoablation de la tachycar-die ventriculaire Gracircce agrave la simplification des techniques les indications srsquoeacutelargissent
Un deacutebat a suivi autour de deux cas cliniques en Rythmologie interventionnnelle preacutesen-teacutes par Noura Baheacute-Zannad et Julien Ber-trand (Metz) un super Wolf et une tachycar-die ventriculaire sur ESV agrave couplage court
bull La session Cardiologie Interventionnelle coordonneacutee par Pierre Leddet (Haguenau) a eacutevoqueacute des sujets varieacutes et drsquoactualiteacute Sabri-na Uhry (Haguenau) a abordeacute la probleacutema-
tique des SCA en cours de grossesse situation rare mais complexe tant pour le diagnostic que pour la prise en charge Laurent Jacque-min (Mulhouse) a preacutesenteacute son expeacuterience en matiegravere de TAVI Il nous a bien eacuteclaireacutes sur les difficulteacutes de deacutemarrer une nouvelle activiteacute qui plus est transversale sur plusieurs disci-plines meacutedico-chirurgicales Enfin Mathieu Valla (Metz) a repris les derniegraveres actuali-teacutes concernant le reacutegime des antiagreacutegants plaquettaires dans les diffeacuterents aspects de la maladie coronaire et notamment les quelques reacuteponses reacutecentes sur la dureacutee de bitheacuterapie apregraves angioplastie coronaire
Un deacutejeuner amical a clos ce seacuteminaire qui a eacuteteacute pour beaucoup lrsquooccasion de visiter la ville de Metz ses quartiers milleacutenaires sa ca-theacutedrale et ses vitraux (Lanterne du bon Dieu ) et aussi le centre Pompidou Metz Crsquoeacutetait aussi une belle occasion pour tous de mieux se connaitre et pour les plus jeunes de mieux connaitre le CNCH Lrsquoobjectif aussi a eacuteteacute drsquoadapter notre reacuteflexion aux nombreuses mutations nationales et agrave la nouvelle confi-guration reacutegionale et de confirmer la place des Services de Cardiologie en Centre Hospi-talier pour qursquoils restent le socle du maillage territorial drsquoune cardiologie de proximiteacute et aussi de recours dans lrsquointeacuterecirct de la popula-tion Cette expeacuterience sera renouveleacutee an-nuellement
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
La vie du collegravege
11
La preacutesidence pendant 3 ans du Collegravege Natio-nal des Cardiologues des Centres Hospitaliers mrsquoa ameneacute agrave reacutefleacutechir sur le financement des organisations repreacutesentatives des meacutedecins hospitaliers publics
Lrsquoargent est le nerf de la guerre et lrsquoabsence de financement ou des financements preacutecaires nuit agrave lrsquoorganisation agrave la logistique et agrave la peacuteren-niteacute des organisations de deacutefense des cardiolo-gues hospitaliers publics
Le droit syndical des Praticiens Hospitaliers est preacutevu dans leur statut par lrsquoarticle R615213Le droit syndical est reconnu aux Praticiens hos-pitaliers Ils peuvent creacuteer des organisations syn-dicales et adheacuterer agrave lrsquoexercice des mandats Ils ne peuvent subir aucun preacutejudice et beacuteneacuteficier drsquoavantages en raison de leurs engagements syndicaux Des autorisations speacuteciales drsquoabsence sont accordeacutees par le directeur de lrsquoeacutetablissement dans les conditions fixeacutees par un arrecircteacute du Ministre chargeacute de la santeacute aux repreacutesentants syndicaux des Praticiens hospitaliers durement mandateacutes agrave lrsquooccasion de la tenue de congregraves meacutedicaux feacute-deacuteraux ou confeacutedeacuteraux ainsi qursquoagrave la reacuteunion des instances nationales reacutegionales de leur syndicats lorsqursquoils en sont membres eacutelus Si ce deacutecret accorde effectivement des autori-sations speacuteciales drsquoabsencepour les repreacutesentants syndicaux il ne concegravede aucun creacutedit de temps syndical sous forme drsquoune quotiteacute de temps de travail et ne preacutevoit pas la reacuteunion drsquoinformation ou de mise agrave dis-position agrave lrsquoeacutechelon national
Il ne preacutevoit eacutegalement aucun financementLes Franccedilais sont peu syndiqueacutes (de lrsquoordre de 10 ) et les meacutedecins hospitaliers le sont encore moins A lrsquoheure actuelle nous nrsquoavons aucun chiffre reacuteel du taux de syndicalisation des meacutedecins hospitaliers publics mais celui ci doit ecirctre probablement assez faible Le finance-ment des syndicats repose sur les cotisations ce qui explique leur faiblesse logistique Le temps syndical nrsquoest pas reconnu ou compenseacute Sou-vent ce temps syndical repose selon la bonne volonteacute des collegravegues et il est souvent pris sur le temps familial ou de loisir
Le financement des collegraveges (que ce soit le CNCH ou drsquoautres colleacutegiales) repose souvent sur des retombeacutees financiegraveres des congregraves ou autres reacuteunions scientifiques Ce financement est aleacuteatoire non peacuterenneLes responsables du CNCH sont beacuteneacutevoles et le temps consacreacute par les membres du bureau ou du conseil drsquoadministration du CNCH est pris sur le temps de loisir ou le temps personnelLa confeacuterence des Preacutesidents de CME nrsquoest doteacutee drsquoaucun budget speacutecifique Seule une dotation maigre attribueacutee au Preacutesident de la confeacuterence nationale lui permet de compenser le temps deacutedieacute agrave la confeacuterence
Les meacutedecins libeacuterauxLes syndicats libeacuteraux sont doteacutes drsquoune force de frappe financiegravere extrecircmement puissante ce qui explique la force de leur lobby Le rapport de la Cour des Comptes preacutesenteacute au Seacutenat en juin 2014 donne des preacutecisions sur le finance-ment des syndicats des meacutedecins libeacuterauxCurieusement les syndicats libeacuteraux sont finan-ceacutes en partie par la CNAMEn 2013 il a eacuteteacute attribueacute par la CNAM 1 320 500 euro agrave la CSMF 675 000 euro au CML 506 250 euro agrave MG France et 506 250 euro agrave la FMFLes instances repreacutesentatives des meacutedecins libeacuteraux aupregraves des ARS sont les URPS Celles-ci sont financeacutees par des cotisation obligatoiresPour la reacutegion parisienne lrsquoURPS est doteacute drsquoun budget de 3 563 006 euro dont 865 667 euro drsquoindem-niteacute verseacutee aux eacutelus pour la plupart des mili-tants syndicauxLlsquoautre source de financement syndical libeacuteral est la formation continue Celle-ci est effectueacutee par le biais drsquoassociations agreacutees Ces associations agreacutees sont souvent geacutereacutees par le syndicats meacutedicauxQuelles propositions pour le financement des organisations repreacutesentatives des PH Seul un financement obligatoire effectueacute par les Centres Hospitaliers publics au prorata de la masse meacutedicale syndicale avec une compensa-tion du temps meacutedical deacutedieacute aux organisations repreacutesentatives et une reacuteelle transparence de leur financement permettra drsquoavoir une leacutegiti-miteacute et une logistique peacuterenne afin de deacutefendre lrsquointeacuterecirct des meacutedecins hospitaliers publiques aupregraves des instances repreacutesentatives
Santeacute publique
Quels financements pour les organisations repreacutesentatives
(syndicats collegraveges confeacuterenceshellip) des Praticiens Hospitaliers publics
Sant
eacute pu
bliq
ueQ
UE
LS F
INA
NC
EM
EN
TS
PO
UR
LE
S O
RG
AN
ISA
TIO
NS
RE
PR
EacuteSE
NT
AT
IVE
S (S
YN
DIC
AT
S C
OLL
EgraveG
ES
CO
NF
EacuteR
EN
CE
S
) D
ES
PR
AT
ICIE
NS
HO
SPIT
ALI
ER
S P
UB
LIC
S
12 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Simon CATTAN (Montfermeil)
Dr Simon CATTAN
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
La v
ie d
es se
rvic
es
La permanence des soinsQuy a-t-il de changeacute depuis larrecircteacute du 8 novembre 2013
INTRODUCTIONLa permanence des soins a eacuteteacute ces derniegraveres anneacutees structureacutee entre des offres de proxi-miteacute et des offres techniques sur des plateaux lourds avec une concentration de lactiviteacute amenant leacutegitimement une neacutecessiteacute denca-drementLarrecircteacute du 8 novembre 2013 vise agrave reacuteguler le temps de travail pour proteacuteger les praticiens contre une fatigue excessive et au-delagrave proteacute-ger les patients dont la prise en charge ne serait pas optimale
Cet arrecircteacute porte des exigences contradictoires que nous allons essayer de deacutevelopper
HISTORIQUE LEacuteGISLATIFLencadrement leacutegislatif nest pas reacutecent la directive de la commission europeacuteenne du 4 novembre 2003 (directive 200388CE) fixe les exigences minimales communes agrave tous les eacutetats membres relatives aux conditions de tra-vail avec notamment limitation du temps de travail agrave 48 h en moyenne heures suppleacutemen-taires comprises Il faut un repos minimal jour-nalier de 11 h pour chaque peacuteriode de travail de 24 h et dautre part un repos ininterrompu de 35 h chaque semaine
La directive rappelle eacutegalement le minimun de 5 semaines annuelles de congeacutes annuels payeacutes et preacutecise les protections suppleacutementaires pour les travailleurs de nuitLa cour de justice de la communauteacute euro-peacuteenne confirme le 7 septembre 2006 cette exigence de temps minimal de repos qui constitue un droit social communautaire dont doit beacuteneacuteficier chaque travailleur pour assurer la protection de sa seacutecuriteacute et de sa santeacute
En 2010 le rapport annuel deacuteposeacute au par-lement europeacuteen sur la mise en œuvre de cette directive de 2003 preacutecise laquo en France le manque de clarteacute des dispositions relatives agrave la dureacutee de travail des meacutedecins semble avoir geacuteneacutereacute une pratique ougrave les meacutedecins des hocircpi-
taux publics rien quen effectuant leur service normal deacutepasse deacutejagrave la limite des 48 h preacutevues par la directive raquo
En 2011 le syndicat national des PH anestheacute-sistes reacuteanimateurs (SNPHAR) saisit la commis-sion europeacuteenne pour non respect de la leacutegis-lationEn reacuteponse la commission europeacuteenne met en demeure leacutetat franccedilais le 26 septembre 2013 de se mettre en conformiteacute de la leacutegislation sur le temps de travail des praticiens hospitaliers dans un deacutelai de 2 mois
Cest dans ce cadre quest publieacute le 8 novembre 2013 cet arrecircteacute sur le temps de travail addition-nel et le reacutegime des astreintes agrave domicile
ARREcircTEacute DU 8 NOVEMBRE 2013Larrecircteacute preacutecise dans son introduction quil ex-plicite les dispositions datant du 30 avril 2003Sont concerneacutes les PH temps plein et temps partiel assistants et assistants associeacutes prati-ciens attacheacutes et praticiens attacheacutes associeacutes praticiens contractuels personnels enseignants et hospitaliers
A Le temps de travailLe temps de travail additionnel est deacuteclencheacute apregraves une moyenne de 48 h de travail effectif lisseacute sur les 4 mois preacuteceacutedents Pour les prati-ciens exerccedilant en demi-journeacutees chaque plage additionnelle de 5 h correspond agrave une demi-journeacutee de travail additionnel Larrecircteacute structure ce travail additionnel il doit faire lobjet dun contrat avec son chef de pocircle et au-delagrave avec le directeur Il sagit dun volon-tariat et le meacutedecin doit ecirctre preacuteserveacute de tout preacutejudice en cas de refus de sengager (principe de lOpt Out) de mecircme le praticien peut avec un preacuteavis de 1 mois agrave tout moment deacutenoncer ce contrat
Ce dispositif est suivi administrativement agrave plu-sieurs niveaux - Tenue de registre indiquant les contrats indi-
JL HIRSCH (Avignon) JL HIRSCH
La vie des services
13
LA P
ER
MA
NE
NC
E D
ES
SOIN
S Q
UY
A-T
-IL
DE
CH
AN
GEacute
DE
PU
IS L
AR
REcirc
TEacute
DU
8 N
OV
EM
BR
E 2
01
3
viduels signeacutes pour chaque speacutecialiteacute les peacute-riodes et heures de temps de travail additionnel
- La COPS (Commission relative agrave lOrganisation de la Permanence des Soins) sur le suivi et le respect des mesures reacuteglementaires Il trans-met cette eacutevaluation agrave la CME
- Le CHSCT peut ecirctre saisi puisquil assure la protection des travailleurs meacutedecins compris
- La Commission Reacutegionale Paritaire veille agrave la diffusion des bonnes pratiques relatives agrave ges-tion du temps de travail des personnels meacutedi-caux
Larrecircteacute recommande leacutelaboration dun Regravegle-ment Inteacuterieur dans chaque pocircle deacutefinissant les modaliteacutes de mise en œuvre et de suivi pour chaque speacutecialiteacute Ces regraveglements inteacuterieurs de pocircle doivent ecirctre valideacutes par la COPS
Les regravegles de fonctionnement en pratiqueOn garde la possibiliteacute de choix entre linteacutegra-tion du temps dans les obligations de service (augmenter des indemniteacutes de sujeacutetion) ou le deacutecompte en temps de travail additionnel
Le temps de deacuteplacement est maintenant consideacutereacute comme travail effectif (forfait de 1 h par deacuteplacement maximum 2 h par astreinte)
Le temps est arrondi agrave lheure pleine infeacuterieure ou supeacuterieure la plus proche du temps reacuteeacutel
Le temps de travail additionnel (TTA) de 5 h est assimileacute agrave une demi-journeacutee De mecircme on conserve la transformation dun temps de tra-vail de 3 h sur place en une demi-journeacutee
B Le repos apregraves astreinte Il est clairement agrave 11 h apregraves le dernier deacuteplace-ment dune astreinte de 24 hLa directive preacutevoit une possibiliteacute de deacuteroger agrave ce repos pour des raisons objectives qui doivent ecirctre figureacutees au regraveglement inteacuterieur dans ce cas une peacuteriode eacutequivalente de repos compensateur doit ecirctre accordeacutee si cela nest pas possible pour des raisons exceptionnelles une protection approprieacutee doit ecirctre accordeacutee au travail concerneacute
Limite des contraintes de larrecircteacuteLarrecircteacute a le meacuterite de formaliser le travail en as-treinte avec notamment neacutecessiteacute de contrac-tualisation la possibiliteacute de lOpt Out le rocircle de la COPS et du regraveglement inteacuterieur
Toutefois le leacutegislateur est resteacute prudent sur des situations deacutelicates la notion de deacuterogation du repos quotidien (sur quels eacuteleacutements objectifs ) et aussi la conversion de 5 h en une demi-jour-neacutee en effet larrecircteacute preacutecise que cette conver-sion ne revient pas agrave fixer agrave 5 h la dureacutee dune demi-journeacutee dans les obligations normales de service Cela reviendrait agrave fixer le temps de travail de 10 demi-journeacutees agrave 50 h Ce qui est contraire agrave la directive europeacuteenne de 48 hAu-delagrave la peacuteriode de nuit (de 18 h 30 agrave 8 h 30) eacutetant de 14 h il devient matheacutematiquement impossible de la consideacuterer comme eacutequivalent agrave 2 demi-journeacutees seulement
Il y a donc bien laquo conciliation souhaitable din-teacuterecircts tregraves divergents dans un contexte budgeacute-taire tendu raquo
- Pour leacutetat franccedilais rester en conformiteacute avec la leacutegislation europeacuteenne- Pour les meacutedecins preacuteservation de la santeacute au travail mais eacutegalement de la qualiteacute de loffre de soins- Pour les directeurs contrainte budgeacutetaire as-surer la continuiteacute des soins et lattractiviteacute de lhocircpital pour les PH
Y-a-t-il des ameacutenagements possibles La responsabiliteacute des diffeacuterents acteurs doit ecirctre clairement poseacutee le regraveglement inteacuterieur viseacute par la COPS la CME puis le directeur per-met de preacuteciser notamment les deacuterogations avec reacutefeacuterence agrave la continuiteacute du service public (cest une recommandation de la FHF)
La typologie dastreinte doit ecirctre preacuteciseacutee en se rappelant que si le choix dengagement est individuel la concertation doit ecirctre collective
On peut pointer plusieurs cas particuliers a La responsabiliteacute du PH qui ne veut pas prendre son repos quotidien le RQ est un droit garanti mais le PH nest pas tenu juridiquement de le prendre Toutefois en cas de dommage ce choix peut theacuteoriquement entraicircner une faute deacutetachable du service (il faut toutefois eacutetablir un lien de causaliteacute directe et certaine ce qui nest pas forceacutement deacutemontrable facilement)
b La responsabiliteacute du PH qui ne peut pas prendre son RQ en cas de dommage seule la responsabiliteacute de leacutetablissement est retenue Il faut toutefois bien argumenter sur limpossibi-liteacute de prendre ce RQ (Cf neacutecessiteacute de continuiteacute des soins)
14 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
LA P
ER
MA
NE
NC
E D
ES
SOIN
S Q
UY
A-T
-IL
DE
CH
AN
GEacute
DE
PU
IS L
AR
REcirc
TEacute
DU
8 N
OV
EM
BR
E 2
01
3
La vie des services
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
LA P
ER
MA
NE
NC
E D
ES
SOIN
S Q
UY
A-T
-IL
DE
CH
AN
GEacute
DE
PU
IS L
AR
REcirc
TEacute
DU
8 N
OV
EM
BR
E 2
01
3
La vie des services
15
c La responsabiliteacute du directeur il a agrave la fois une obligation de reacutesultat sur lapplication du RQ (responsabiliteacute administrative de leacutetablisse-ment) mais aussi la responsabiliteacute de la conti-nuiteacute du service public hospitalier Le directeur est tenu agrave une traccedilabiliteacute (tableaux de service) de limplication reacuteglementaire des instances Tenu eacutegalement par un contexte financier dif-ficile il est inciteacute agrave trouver des solutions gra-dueacutees mutualisation avec des eacutequipes intra-hospitaliegraveres ou extra-hospitaliegraveres (public ou priveacute) limitation de lInterim Par contre il est clairement inciteacute agrave ne pas proceacuteder par lui-mecircme agrave des solutions radicales (suppression dactiviteacutes)
Les ameacutenagements sur le terrainPlusieurs hocircpitaux ont ainsi proposeacute certains ameacutenagements - En labsence de deacuteplacement pendant las-treinte labsence anticipeacutee du lendemain de-vient du travail effectif si le PH est sur son lieu de travail
- Dautres eacutetablissements ne comptent le repos quotidien que sur le matin qui suit lastreinte
- Pour dautres les deacuteplacements avant minuit ou apregraves 5 h du matin sintegravegre dans lactiviteacute quotidienne prise en compte dans le temps de travail effectif mais pas dobligation agrave repos Par contre entre minuit et 5 h le RQ de 11 h simpose
Il y a plusieurs difficulteacutes pratiques - On peut theacuteoriquement sorganiser pour ne pas travailler le lendemain dune astreinte Mais dans la vraie vie de nombreuses occurrences surviennent dans les 2 agrave 3 semaines preacuteceacutedant une astreinte (deacuteplacement impreacutevu pour rai-sons personnelles ou professionnelles) Cest un autre PH qui devra prendre lastreinte ce qui neacutecessite maintenant non seulement decirctre dis-ponible mais eacutegalement dannuler lactiviteacute du lendemain en sachant que les rendez-vous de consultation sont en geacuteneacuteral pris depuis plus de 3 mois et que lemploi du temps des PH ne per-met pas forceacutement de les deacuteplacer facilement
- La charge de travail est souvent incompatible avec un RQ de 11 h dabord pour la continuiteacute des soins des patients hospitaliseacutes mais aussi pour la prise en charge des urgences Sagissant de lactiviteacute interventionnelle on peut theacuteori-quement fonctionner avec 3 PH effectivement preacutesents (tous les jours le PH sortant das-
treinte est hors salle et il en reste 2 opeacuteration-nels) cest totalement impossible lorsquil ne reste que 2 PH effectivement preacutesents on peut leacutegitimement se demander si le PH sortant de garde nest pas plus efficace dans lapregraves-midi que lautre PH sa dixiegraveme proceacutedure depuis le deacutebut de la journeacutee
A cet effet a eacuteteacute reacutealiseacutee pendant leacuteteacute 2015 une enquecircte interne au CNCH sur les conditions dapplication de larrecircteacute du 8 novembre 201325 centres avec activiteacute interventionnelle ont reacutepondu (France meacutetropolitaine Dom et Tom)
15 centres soit 60 travaillent tout agrave fait nor-malement le lendemain dune astreinte2 centres soit 8 appliquent la circulaire avec le RQ de 11 h8 centres soit 32 travaillent sans activiteacute interventionnelle la moitieacute fait du courrier et des tacircches administratives lautre moitieacute fait en plus des consultations et explorations non invasivesEnfin pour les 10 centres qui essayent partiel-lement ou totalement dappliquer larrecircteacute tous deacuteclarent ne pas le faire quand leacutequipe nest pas au complet (peacuteriode de congeacutes annuels)
CONCLUSIONLarrecircteacute du 8 novembre 2013 deacutecoule direc-tement dune circulaire europeacuteenne qui sap-plique agrave tous les travailleurs meacutedecins comprisEn leacutetat actuel son application pose de nom-breux problegravemes la responsabiliteacute des meacutede-cins est partiellement engageacutee mecircme si le regraveglement inteacuterieur approuveacute par la COPS la CME et le directeur protegravege en principe contre une faute deacutetachable du service En aucun cas ce regraveglement inteacuterieur ne protegravege contre les plaintes en peacutenal
En leacutetat actuel lobservance de cet arrecircte baisse meacutecaniquement loffre de soins avec toutes les conseacutequences sur la prise en charge reacutegleacutee et en urgence On doit poser la question de moyens com-pleacutementaires alors mecircme que toutes nos ins-tances nous demandent de travailler agrave moyens constants portant sur les eacutepaules des meacutede-cins mais aussi des directeurs ces exigences contradictoiresLa reacuteponse se portera sur des neacutecessaires dis-cussions entre le ministegravere et les repreacutesentants de terrain deacutefendant les meacutedecins mais aussi nos patients
Protocole de coopeacuteration entre professionnels de santeacute
Deacuteleacutegation de tacircchesen eacutechocardiographie
Ph BONNET V RENAUT S LATTER A CANVILLE I CHERADAME JP FAVIER T JEANMET E Lecluse
C MENAGER-GANGLOFF E POPESCU M SEKRIH ELTCHANINOFF F BAUER
Deacutepartement de cardiologie Groupe hospitalier du Havre Service de cardiologie CHU Rouen
Ph BONNET
16 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
PR
OT
OC
OLE
DE
CO
OP
EacuteR
AT
ION
EN
TR
E P
RO
FE
SSIO
NN
ELS
DE
SA
NT
EacuteLa vie des services
Probleacutematique des eacutechocardiographies dans les hocircpitaux comme celui du HavreLe groupe hospitalier du Havre dispose de pregraves de 2 000 lits dhospitalisation et reacutealise 65 000 seacutejours hospitaliers Toutes les speacutecialiteacutes meacute-dico-chirurgicales y sont repreacutesenteacutees hormis la chirurgie cardiaque La demande deacutechogra-phie cardiaque est importante plus de 5000 par an Le temps meacutedical cardiologique est rare 6 ETP en 2011 Il savegravere impossible de reacutepondre agrave la demande
Compte tenu de la deacutemographie meacutedicale et de sa reacutepartition geacuteographique franccedilaise il nous est impossible de recruter des cardiologues
Quelles solutions Pour tenter de diminuer le nombre dexamens agrave reacutealiser nous avons diffuseacute les informations aux prescripteurs intra-hospitaliers concernant les indications les plus approprieacutees deacutechogra-phies cardiaques un reacutesumeacute des recomman-dations de la socieacuteteacute franccedilaise de cardiologie a eacuteteacute envoyeacute par mail agrave tous les meacutedecins hos-pitaliers de notre hocircpital et plusieurs reacuteunions dinformation ont eacuteteacute organiseacutees Mais cela na pas fait infleacutechir la demande
Nous avons tenteacute de faire des consultations cardiologiques pour chaque demande deacutecho-graphie pour seacutelectionner les meilleures indi-cations Mais le temps meacutedical neacutecessaire sest aveacutereacute tregraves important certainement supeacuterieur agravecelui de la reacutealisation de lexamen Cette piste a eacuteteacute rapidement abandonneacutee
Nous avons donc opteacute pour le projet daug-
menter loffre par une collaboration inter-pro-fessionnelle reacutealisation des eacutechographies par une IDE de cardiologieNous connaissions quelques centres qui avaient autrefois fonctionneacute selon ce modegravele La loi Lrsquoarticle 51 de la Loi HPST stipule laquo Par deacuterogation les professionnels de santeacute peuvent srsquoengager agrave leur initiative dans une deacutemarche de coopeacuteration ayant pour objet drsquoopeacuterer des trans-ferts drsquoactiviteacute ou drsquoacte de soins ou de reacuteorgani-ser leur mode drsquointervention aupregraves des patients Les professionnels de santeacute soumettent agrave lrsquoAgence Reacutegionale de Santeacute des protocoles de coopeacuteration dont le Directeur Geacuteneacuteral de lrsquoARS peut autoriser la mise en oeuvre par arrecircteacute pris apregraves avis conforme de lrsquoHAS raquo
Mise en place du projetCe projet a eacuteteacute accepteacute dans ses grandes lignes en reacuteunion meacutedicale du service former agrave lrsquoeacutecho-cardiographie cardiaque deux IDE qui reacutealise-ront des examens simples sous la responsabili-teacute meacutedicale le praticien revoyant les boucles de lexamen enregistreacute et validant le compte ren-du (CR) fait par lIDE Le fait que lIDE fasse elle mecircme le brouillon du CR nous a paru un gage de son implication dans la compreacutehension de la pathologie rechercheacutee et dans le deacuterouleacute de lexamen Il nous a paru aussi tregraves important que les IDE soient deux pour sentraider dans cette deacutemarche innovante et certainement compliqueacutee Nous avons ensuite demandeacute agrave lensemble des infirmiegraveres du deacutepartement de Cardiologie sil y avait des personnes inteacuteres-seacutees Cela a eacuteteacute le cas Il eacutetait important que ces IDE aient une culture cardiologique
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
PR
OT
OC
OLE
DE
CO
OP
EacuteR
AT
ION
EN
TR
E P
RO
FE
SSIO
NN
ELS
DE
SA
NT
Eacute
Ensuite il fallait obtenir laccord de nos ins-tances la direction de lrsquohocircpital puis la direction de lagence reacutegionale de santeacute et celle du CHU de reacutefeacuterence Deacutebut 2011 nous avons contacteacute nos collegravegues du CHU de Rouen pour avoir leurapprobation Le responsable reacutegional drsquoeacutecho-cardiographie eacutetait daccord et le projet a mecircme eacuteteacute proposeacute conjointement aux autres hocircpitaux voisins CHU de Rouen CH d Evreux CH dElbeufNous avons ensuite obtenu laccord de la Direc-tion des Soins Infirmiers et de la Direction Geacute-neacuterale Il a eacuteteacute convenu que le temps de forma-tion des IDE serait pris sur le temps de travail A terme chacune drsquoentre elles ferait deux demi-journeacutees Ce temps deacutedieacute serait compenseacute par la creacuteation drsquoun 020 eacutequivalent temps-plein Ensuite nous avons contacteacute lARS et preacutesenteacute le dossier un accord de principe nous a eacuteteacute donneacute Il nous a eacuteteacute demandeacute soit de faire de toutes piegraveces un protocole soit dadheacuterer agrave un protocole existant en France La premiegravere option permettait de faire un dossier sur me-sure mais neacutecessitait de faire valider le versant meacutedico-leacutegal par des juristes ce qui rendait la proceacutedure longue et hasardeuse Nous avons donc opteacute pour la deuxiegraveme solution qui avaitlrsquoavantage de la simpliciteacute mais qui nous obli-geait agrave adheacuterer en bloc agrave un protocole sans en modifier une virgule Nous avons choisi le protocole deacutejagrave valideacute par lrsquoARS de Rhocircne Alpes Il srsquoagit drsquoun document tregraves exhaustif de plus de 41 pages En accord avec le CHU la forma-tion de deux infirmiegraveres a eacuteteacute deacutebuteacutee en 2012 formation theacuteorique de 2 ans par inscription deacuterogatoire au DU deacutechographie cardiaque formation pratique dans notre service Tous les praticiens hospitaliers de Cardiologie ont participeacute Les infirmiegraveres ont dans un premier temps assisteacute aux examens puis progressive-ment les ont reacutealiseacutes sous la surveillance du seacutenior Chaque examen est reacutepertorieacute
En 2015 apregraves leurs deux anneacutees de DU les infirmiegraveres ont obtenu leur diplocircme Le cursus a eacuteteacute eacuteprouvant pour elles Un soutien psycho-logique appuyeacute fut souvent neacutecessaire
La convention a donc eacuteteacute signeacutee avec lARS avec les modaliteacutes reacutesumeacutees suivantes Chaque infirmiegravere reacutealise deux demi-journeacutees dactiviteacutedeacutechographie sous la responsabiliteacute dun seacutenior Les patients sont informeacutes par eacutecrit et donnent leur consentement signeacute Linfirmiegravere reacutealise lexamen enregistre les boucles qui sont relues par le meacutedecin reacutefeacuterent qui signera le compte-rendu et expliquera au patient le reacutesultat Une fiche enquecircte de satisfaction est remplie par le patient au deacutecours de lexamen En pratique le seacutenior travaille dans une salle deacutechographie et linfirmiegravere dans une autre salle adjacente Sur chaque vacation de trois heures linfirmiegravere reacutealisera cinq examens Apregraves quelques mois dactiviteacute les reacutesultats sont favorables qualitativement puisque le seacute-nior ne refait lrsquoexamen que seulement dans 5 des cas et quantitativement puisque 700 exa-mens par an ont eacuteteacute ainsi reacutealiseacutes
Un suivi de cette activiteacute est preacutevu annuelle-ment et sera envoyeacute agrave lrsquoARS
En conclusionLa reacutealisation par un personnel non meacutedical des eacutechographies cardiaques est certainement souhaitable dans les services en sous effectif meacutedical Il sagit dun projet long agrave construire neacutecessitant des infirmiegraveres motiveacutees et lin-vestissement de lensemble des meacutedecins et cadres du service de la Direction du CHU de reacutefeacuterence et de lARS Une eacutevaluation continue est indispensable
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
La vie des services
17
Deacuteleacutegation de tacircches en Rythmologie lrsquoexemple
de la Teacuteleacute Rythmologie
18 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Laurence GUEacuteDON-MOREAU et Loiumlc FINAT (Lille)
La vie des servicesD
EacuteLEacute
GA
TIO
N D
E T
AC
HE
S E
N R
YT
HM
OLO
GIE
L
rsquoEX
EM
PLE
DE
LA
TEacute
LEacute R
YT
HM
OLO
GIE
La teacuteleacutemeacutedecine a peacuteneacutetreacute assez rapidement la discipline cardiologique Elle y est entreacutee par le biais des dispositifs eacutelectroniques car-diaques implantables (DECI) initialement par les deacutefibrillateurs automatiques implan-tables puis par les pacemakers et les holters implantables La teacuteleacutemeacutedecine suppose une reacuteorganisation des pratiques de soin Si elle implique neacutecessairement un meacutedecin elle neacutecessite le plus souvent une eacutetroite collabo-ration entre les diffeacuterents acteurs de santeacute et notamment avec les infirmiers Et comme en meacutedecine en teacuteleacutemeacutedecine certaines tacircches peuvent faire lrsquoobjet drsquoune deacuteleacutegation afin de rendre la pratique plus efficace et plus effi-ciente
La teacuteleacute rythmologie aujourdrsquohuiLes DECI comportent 1) les deacutefibrillateurs automatiques implantables prescrits en preacute-vention primaire ou secondaire de la mort subite cardiaque 2) les pacemakers implan-teacutes pour eacuteviter les bradycardies seacutevegraveres et 3) les holters implantables qui sont des outils diagnostiques des troubles du rythmes car-diaques Tous ces DECI engrangent des don-neacutees relatives drsquoune part aux troubles du rythme du patient drsquoautre part agrave leur fonc-tionnement propre Ils peuvent ecirctre eacutequipeacutes drsquoune antenne interne qui permet de transfeacute-rer par radio leurs donneacutees vers un transmet-teur qursquoon demande au patient de brancher simplement sur une prise de courant Ainsi quotidiennement agrave une heure programmeacutee les donneacutees sont envoyeacutees par un systegraveme de teacuteleacutephonie pour ecirctre automatiquement mises agrave la disposition du rythmologue sur un site internet deacutedieacute et seacutecuriseacute Le rythmologue peut ainsi non seulement consulter ces don-neacutees reacuteguliegraverement mais aussi ecirctre preacutevenu par un systegraveme drsquoalertes en cas de trouble du rythme drsquoalteacuteration des paramegravetres relatifs agrave lrsquoinsuffisance cardiaque ou de dysfonction-nement du dispositif ou drsquoune sonde Il peut reacutealiser ainsi une veacuteritable teacuteleacutesurveillance complegravete
Gracircce agrave cette teacuteleacutesurveillance le suivi des patients porteurs drsquoun DECI qui requiert agrave la fois un controcircle clinique des troubles du rythme et de paramegravetres teacutemoins de lrsquoinsuf-fisance cardiaque et un controcircle technique du dispositif implanteacute et des sondes peut srsquoeffectuer agrave distance il srsquoagit lagrave drsquoun teacuteleacutesuivi du patient qui peut comporter en plus de et gracircce agrave la teacuteleacutesurveillance des teacuteleacute consulta-tions et aussi de la teacuteleacute assistance et de la teacuteleacute expertise
Rocircle de lrsquoinfirmierCette teacuteleacutemeacutedecine ou meacutedecine agrave distance comme la meacutedecine traditionnelle neacuteces-site le concours de personnels meacutedicaux et parameacutedicaux pour reacutealiser les actes de teacuteleacute consultation et comme ce concours srsquoexerce pour les consultations classiques les actes de teacuteleacute surveillance comme pour la surveil-lance habituelle de teacuteleacute expertise et de teacuteleacute
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
assistance comme dans la pratique tradition-nelle des soins Et lrsquoinfirmier de cardiologie va pouvoir srsquoimpliquer dans ces diffeacuterents actes effectueacutes agrave distance en utilisant comme le meacutedecin des outils nouveaux De mecircme que dans le cadre de la meacutedecine dans celui de la teacuteleacutemeacutedecine lrsquoinfirmier jouera son rocircle propre et un rocircle contributif tels qursquoils sont deacutecrits dans le code de la santeacute publique et aussi certaines tacircches pourront lui ecirctre deacuteleacute-gueacutees
Lrsquoinfirmier de cardiologie se doit de srsquoimpli-quer dans le teacuteleacutesuivi des patients porteurs de DECI car nos recommandations profes-sionnelles indiquent que la teacuteleacutesurveillance est maintenant le gold standard pour la sur-veillance des patients les experts interna-tionaux ont assorti ce mode de suivi drsquoune recommandation de classe I avec un niveau de preuve A ce qui est le niveau le plus eacuteleveacute possible des recommandations
Dans la pratique quotidienne le teacuteleacutesuivi des patients porteurs de DECI peut ecirctre deacutecom-poseacute en plusieurs eacutetapes La mise en place la gestion des transmissions et les relations avec les patients
La mise en place inclut lrsquoinformation du pa-tient lrsquoexplication du mode de suivi la remise du mateacuteriel permettant la teacuteleacutesurveillance lrsquoeacuteducation theacuterapeutique du patient la pro-grammation des paramegravetres du DECI lieacutes agrave la teacuteleacutesurveillance et lrsquoinscription du patient sur le site internet deacutedieacute agrave la teacuteleacutesurveillance La progression dans la pratique de la teacuteleacute ryth-mologie nous a appris qursquoil eacutetait tregraves impor-tant que la mise en place soit effectueacutee par un professionnel de santeacute et en particulier par un infirmier formeacute qui entre autre a lrsquohabitude de la relation avec le patient Ce professionnel de santeacute connait le dossier du patient et saura adapter son discours au contexte pathologique social et psycholo-gique du patient
Les transmissions se reacutepartissent en trans-missions programmeacutees et en alertes Ces alertes peuvent ecirctre drsquoordre administratif (par exemple les alertes indiquant que la teacuteleacutesurveillance a bien eacuteteacute initieacutee ou qursquoau contraire le transmetteur nrsquoest pas correcte-ment brancheacute sur la prise de courant) drsquoordre technique (par exemple les alertes indiquant que la pile est sur le point drsquoecirctre useacutee ou que la sonde preacutesente une reacutesistance hors
normes) et drsquoordre clinique (par exemple les alertes indiquant la survenue drsquoun trouble du rythme cardiaque ou une valeur hors norme drsquoun paramegravetre lieacute agrave lrsquoinsuffisance cardiaque) Bien sucircr ces transmissions programmeacutees et ces alertes requiegraverent un diagnostic meacutedical Elles peuvent dans certains cas susciter une action par lrsquoinfirmier ou le meacutedecin crsquoest-agrave-dire par exemple une teacuteleacuteconsultation ou une consultation preacutesentielle aupregraves du rythmo-logue du cardiologue de proximiteacute ou du meacutedecin geacuteneacuteraliste une hospitalisation etc Toutes ces actions se doivent au mieux de deacute-boucher sur une intervention (modification du traitement meacutedical de la programmation du DECI programmation drsquoun examen com-pleacutementaire ou drsquoune proceacutedure plus inva-sive)
Evidemment si une transmission program-meacutee ou une alerte ne deacutebouche finalement sur aucune intervention on peut consideacuterer qursquoelles ont geacuteneacutereacute du temps inutilement perdu
La relation avec les patients consiste en la coordination de leur suivi la gestion des appels teacuteleacutephoniques et des consultations additionnelles la fourniture des reacuteponses aux questions que se posent les patients la ges-tion en cas de besoin du mateacuteriel de teacuteleacutesur-veillance qui leur a eacuteteacute fourni et bien sucircr en la poursuite de lrsquoeacuteducation theacuterapeutique
Tacircches propres et contributivesLe code de la santeacute publique dans son article R4311 deacutefinit le rocircle de lrsquoinfirmier et dis-tingue un rocircle qui lui est propre et un rocircle plus contributif autrement dit ce que lrsquoinfir-mier peut effectuer de sa propre initiative ou bien agrave lrsquoaide drsquoune prescription meacutedicale
Par exemple dans son rocircle propre un infir-mier peut apporter son aide au patient pour les prises meacutedicamenteuses veacuterifier ces prises et surveiller leurs effets Il peut recueillir des informations de toute nature susceptibles de concourir agrave la connaissance de lrsquoeacutetat de santeacute de la personne et appreacute-cier les diffeacuterents paramegravetres servant agrave sa surveillance Son rocircle propre est aussi la reacutea-lisation drsquoentretiens drsquoaccueil du patient Ces diffeacuterents rocircles srsquoappliquent bien agrave certaines tacircches requises dans le teacuteleacutesuivi des patients porteurs de DECI telles que nous les avons deacutecrites aussi bien dans la mise en place du teacuteleacutesuivi qui peut srsquoapparenter agrave un entretien
DEacute
LEacuteG
AT
ION
DE
TA
CH
ES
EN
RY
TH
MO
LOG
IE
LrsquoE
XE
MP
LE D
E L
A T
EacuteLEacute
RY
TH
MO
LOG
IE
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
La vie des services
19
20 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
La vie des servicesD
EacuteLEacute
GA
TIO
N D
E T
AC
HE
S E
N R
YT
HM
OLO
GIE
L
rsquoEX
EM
PLE
DE
LA
TEacute
LEacute R
YT
HM
OLO
GIE
drsquoaccueil que dans la gestion des transmis-sions qui neacutecessite de temps agrave autres lrsquoappel teacuteleacutephonique du patient pour srsquoenqueacuterir de ses symptocircmes et de son observance theacutera-peutique Nous rappellerons agrave ce sujet que le teacuteleacutesuivi des patients porteurs de DECI est tregraves loin de nrsquoecirctre qursquoun suivi technique comme certains sont enclins agrave le croire
Lrsquoautre part du rocircle de lrsquoinfirmier tel qursquoil est deacutecrit dans le code de la santeacute publique consiste agrave contribuer agrave la prise en charge du patient soit en application drsquoune prescrip-tion soit en application drsquoun protocole qui se doit drsquoecirctre dateacute et signeacute par le meacutedecin De nombreux actes peuvent ecirctre pratiqueacutes par les infirmiers dans ce cadre En particulier la veacuterification du fonctionnement du monito-rage le controcircle des diffeacuterents paramegravetres et la surveillance des patients placeacutes sous ces appareils Or crsquoest tregraves exactement du moni-torage que font les DECI dans le cadre de la teacuteleacutesurveillance Crsquoest pourquoi lrsquoinfirmier est tout agrave fait apte agrave apporter son concours pour la surveillance des patients porteurs de DECI Bien eacutevidemment il convient de laquo pro-tocoliser raquo cette surveillance Les protocoles peuvent deacutecrire les informations agrave fournir au patient lors de la mise en place de la teacuteleacute surveillance et contenir les proceacutedures drsquoins-cription des patients sur les sites internet deacutedieacutes Ces protocoles peuvent aussi fournir des arbres deacutecisionnels pour la gestion des alertes et des transmissions programmeacutees et expliquer lrsquoorganisation du teacuteleacute suivi
Deacuteleacutegation de tacircchesSi finalement une grande partie de la ges-tion du teacuteleacutesuivi des patients porteurs de DECI peut ecirctre assureacutee par un infirmier dans le cadre de son rocircle propre ou dans lrsquoexeacutecu-tion de protocoles quelques tacircches du teacuteleacute-suivi sortent de ce cadre regraveglementaire Parmi elles certaines pourraient pourtant ecirctre faci-lement deacuteleacutegueacutees agrave lrsquoinfirmier Crsquoest le cas par exemple de lrsquoactivation de la teacuteleacutesurveillance Celle-ci neacutecessite tout simplement une pro-grammation du dispositif implanteacute agrave lrsquoaide drsquoun programmateur Mais il faut savoir que par ce programmateur lrsquoinfirmier a accegraves agrave lrsquoensemble de la programmation du disposi-tif
Il ne faut donc pas qursquoil abuse de ses droits ou qursquoil se trompe Moins potentiellement ris-queacutee est la programmation des alertes sur le site internet En effet ici une erreur ne com-
promettrait en rien le fonctionnement du DECI
A cocircteacute de cela certaines tacircches apparaissent comme plus exigeantes et plus difficiles agrave deacuteleacuteguer Crsquoest le cas de lrsquoeacutetape du diagnostic agrave eacutetablir sur les donneacutees teacuteleacutetransmises car il srsquoagit bien ici drsquoun diagnostic meacutedical et non pas drsquoun diagnostic infirmier La respon-sabiliteacute est donc ici celle du meacutedecin et non celle de lrsquoinfirmier alors mecircme que certains infirmiers sont extrecircmement performants dans le diagnostic des signaux eacutelectriques cardiaques
Lrsquoeacutetude ECOST (Gueacutedon-Moreau Eur Heart J 2013) nous a prouveacute que la teacuteleacutesurveillance permettait de diminuer de faccedilon tregraves im-portante le nombre de chocs inapproprieacutes deacutelivreacutes par les deacutefibrillateurs implantables et ressentis tregraves douloureusement par le patient Cela est permis entre autres par la deacutetection preacutecoce des stimulations antita-chycardiques inapproprieacutees (geacuteneacuteralement totalement asymptomatiques) notamment celles deacuteclencheacutees agrave tort par les tachycardies supraventriculaires Il est donc crucial de faire un diagnostic juste du caractegravere approprieacute ou non des theacuterapies deacutelivreacutees Et lrsquointerpreacute-tation des EGM peut parfois se reacuteveacuteler diffi-cile mecircme aux yeux drsquoun rythmologue che-vronneacute
Le mecircme constat peut ecirctre fait pour les para-megravetres techniques une certaine expeacuterience est neacutecessaire pour appreacutecier les valeurs des paramegravetres et leurs tendances Leur interpreacute-tation neacutecessite de rechercher un faisceau drsquoarguments qui conduira agrave la deacutecision de modifier ou non la prise en charge du patient La modification des seuils drsquoalertes fait eacutegale-ment partie des tacircches plus risqueacutees agrave deacuteleacute-guer
Aspects regraveglementairesNous avons vu que lrsquoinfirmier pouvait appli-quer des protocoles de surveillance agrave condi-tion qursquoils soient eacutecrits dateacutes et signeacutes De toute faccedilon en France la pratique de la teacuteleacute-meacutedecine est regraveglementeacutee Tous les acteurs meacutedicaux ou parameacutedicaux sont concerneacutes par le deacutecret du 19 octobre 2010 drsquoapplica-tion de la loi HPST Ce deacutecret stipule qursquoune convention entre acteurs doit ecirctre reacutedigeacutee Cette convention preacutecisera donc bien les tacircches deacutedieacutees agrave lrsquoinfirmier pour le teacuteleacutesuivi des patients porteurs de DECI
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Certaines exigences du deacutecret concernent lrsquoinfirmier qui doit pouvoir y reacutepondre car - Lrsquoinfirmier est en mesure drsquoinformer le pa-tient sur lrsquointeacuterecirct et les modaliteacutes du teacuteleacute suivi en lui expliquant les alternatives- Lrsquoinfirmier est dans lrsquoobligation de rensei-gner le dossier patient et donc le dossier pa-tient infirmier lors drsquoun acte de teacuteleacutemeacutedecine auquel il participe avec une identification preacutecise du patient et de sa propre identiteacute- Lrsquoinfirmier a aussi lrsquoobligation de se former agrave la pratique de la teacuteleacutemeacutedecine pratique qui ne peut pas ecirctre exactement superposeacutee agrave celle de la meacutedecine Il existe actuellement des formations speacutecifiques pour les infir-miers sur la teacuteleacutemeacutedecine en geacuteneacuteral mais aussi des formations speacutecialiseacutees sur le teacuteleacute-suivi des patients porteurs de DECI- Lrsquoinfirmier doit respecter des regravegles de confi-dentialiteacute et de la CNIL
Aspects organisationnelsLa participation agrave la pratique de la teacuteleacutemeacute-decine impose bien eacutevidemment pour lrsquoinfir-mier comme pour le meacutedecin une organisa-tion nouvelle et une formation En effet le teacuteleacutesuivi geacutenegravere des tacircches nouvelles Par ailleurs les systegravemes de teacuteleacutesurveillance sont tous diffeacuterents et la teacuteleacutesurveillance des pa-tients porteurs de DECI peut srsquoeffectuer sur un mode eacutevegravenementiel ou sur un mode de transmissions programmeacutees agrave eacutecheacuteances ca-lendaires De plus lrsquoinfirmier doit connaitre la regraveglementation de la teacuteleacutemeacutedecine
Enfin une pratique bien organiseacutee permet de maitriser le coucirct du suivi des patients por-teurs de DECI en particulier en diminuant le nombre de consultations preacutesentielles
Lrsquoimportance des aspects organisationnels a eacuteteacute eacutevalueacutee dans une eacutetude prospective monocentrique sur lrsquoorganisation du teacuteleacute-suivi de nos patients porteurs de DAI (Gueacute-don-Moreau Circulation Cardiovasc Qual amp Outcomes2015) Cette eacutetude a concerneacute pregraves de 600 patients Son originaliteacute srsquoest trouveacutee dans ses aspects meacutethodologiques associant meacutethodologies qualitative et quantitative La premiegravere phase de lrsquoeacutetude qualitative a consisteacute agrave lrsquoobservation de notre activiteacute de teacuteleacutesuivi par un observateur non impliqueacute dans la prise en charge des patients Lrsquoobjectif eacutetait de deacutecrire qui fait quoi et comment
Cette phase a abouti agrave la reacutedaction drsquoun for-mulaire de recueil de donneacutees pour les ana-lyses quantitatives des phases suivantes Pendant la seconde phase de lrsquoeacutetude quanti-tative lrsquoobservateur a mesureacute les temps pas-seacutes par chaque acteur dans la reacutealisation des tacircches de gestion des alertes Il a eacutegalement releveacute les actions deacuteclencheacutees pour les pa-tients agrave la suite des alertes Ces donneacutees ont eacuteteacute deacutecortiqueacutees et analyseacuteesdans la troisiegraveme phase de lrsquoeacutetude Elles ont permis drsquoeacutelaborer des arbres deacutecisionnels pour faciliter la gestion des alertes notam-ment par les infirmiegraveres Ces arbres deacutecision-nels ont eacuteteacute appliqueacutes au cours de la qua-triegraveme phase de lrsquoeacutetude phase agrave nouveau quantitative au cours de laquelle le temps passeacute a eacuteteacute agrave nouveau mesureacute Les reacutesultats de lrsquoeacutetude ont tout drsquoabord montreacute qursquoun reacuteglage plus rationnel des alertes permet de diminuer significativement leur nombre au deacutepend des alertes inutiles crsquoest-agrave-dire nrsquoen-trainant aucune modification dans la prise en charge des patients De plus la meilleure or-ganisation dans la gestion a permis de dimi-nuer significativement le temps consacreacute agrave la teacuteleacutesurveillance Le temps par alerte a eacuteteacute di-minueacute aussi bien pour les meacutedecins que pourles infirmiers et cela pour presque chaque type drsquoalerte
ConclusionLrsquoinfirmier de cardiologie joue un rocircle cen-tral et indispensable dans la pratique du teacuteleacute suivi en cardiologie Ses connaissances dans sa speacutecialiteacute et ses capaciteacutes relationnelles avec le teacuteleacute meacutedecin et le teacuteleacute patient sont essentielles pour le teacuteleacute suivi Lrsquoinfirmier doit beacuteneacuteficier dans le cadre de sa participation agrave la teacuteleacute cardiologie drsquoun encadrement meacutedical au quotidien et drsquoune formation continue car la discipline est en eacutevolution La peacuterenniteacute drsquoun lien avec la consultation de rythmolo-gie est souhaitable Enfin pour participer au mieux agrave lrsquoart de la teacuteleacutemeacutedecine lrsquoinfirmier doit beacuteneacuteficier drsquoune expeacuterience lieacutee agrave la ges-tion drsquoun tregraves grand nombre de patients ce qui implique vraisemblablement un regrou-pement des centres D
EacuteLEacute
GA
TIO
N D
E T
AC
HE
S E
N R
YT
HM
OLO
GIE
L
rsquoEX
EM
PLE
DE
LA
TEacute
LEacute R
YT
HM
OLO
GIE
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
La vie des services
21
La recherche au CNCH
La re
cher
che
au C
NCH
NO
UV
ELL
ES
DE
LA
RE
CH
ER
CH
E A
U C
NC
H
22 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Nouvelles de la Recherche au CNCH
Loic BELLE (Annecy) Jean-Louis GEORGES (Versailles)Loiumlc BELLE
Quelques nouvelles de la recherche au CNCH Il ne srsquoagit pas drsquoune laquo recherche raquo expeacuterimentale de pointe qui fait reculer la mortaliteacute cardiovas-culaire mais drsquoune laquo recherche raquo observation-nelle issue du terrain de questions pratiques de mise en commun drsquoexpeacuteriences du plaisir drsquoobserver notre meacutetier et de nous questionner agrave son sujet
OFFSET (1) est un registre des syndromes de Tako-tsubo imagineacute et meneacute par Jean-Jacques Dujardin uniquement dans les centres du CNCH Il a eacuteteacute reacutealiseacute gracircce agrave Geneviegraveve Mulak de la SFC Il a eacuteteacute exploiteacute par Vincent Bataille de Toulouse et nous avions confieacute sa reacutedaction agrave Komlavi Yayehd Assistant togolais dans le cadre drsquoun partenariat avec le CHU de Lomeacute Lrsquohocircpital drsquoHaguenau a inclus 27 des 117 cas de cette seacute-rie Cet observatoire nous apprend que si le BNP est augmenteacute dans des rapports plus importants que la troponine le syndrome de Tako-tsubo est hautement probable
RAY-ACT 1 a eacuteteacute publieacute en 2014 (2) Il a regroupeacute des donneacutees de radiations de 33937 corona-rographies et 27826 angioplasties coronaires issues de 44 hocircpitaux du CNCH en 2010RAY-ACT a eacuteteacute reacutealiseacute par lrsquoeacutequipe de Versailles de sa conception jusqursquoagrave la publication De nou-veaux reacutefeacuterentiels sont eacutenonceacutes NRD (niveau de reacutefeacuterence diagnostique) agrave 45GRAYcm2 pour les coronarographies et 95 GRAYcm2 pour les angioplasties coronaires (75 des doses de rayon doivent ecirctre en dessous de ces valeurs en cardiologie interventionnelle)RAY-ACT 2 a eacuteteacute preacutesenteacute au congregraves de lrsquoESC 2015 Les doses de rayon ont eacuteteacute diminueacutees de 20 agrave 30 entre 2010 et 2013En octobre 2015 Walid Amara a publieacute les reacutesul-tats drsquoune enquecircte de la connaissance qursquoont les patients de leur anticoagulation (3) Cette en-quecircte europeacuteenne a eacuteteacute meneacutee en France dans les centres du CNCH 76 des patients sous AVK reconnaissent devoir reacutealiser un INR mensuel et 21 des patients sous AOD mentionnent lrsquoim-portance de la fonction reacutenale sous ce type de traitement
SETAM (4) est une eacutetude de lrsquointeacuterecirct de la teacuteleacute-cardiologie (surveillance agrave distance des stimula-teurs cardiaques) pour la deacutetection preacutecoce des arythmies atriales chez les porteurs de stimula-teurs entiegraverement reacutealiseacutee au sein drsquo hopitaux non universitaires franccedilais 595 patients (63 drsquohommes) porteurs de stimulateurs double chambre en rythme sinusal non traiteacutes par antia-rythmiques et antithrombotiques ageacutes de 79+_ 8 ans ont eacuteteacute suivis pendant 128 +_ 33 mois en deux groupes randomiseacutes (291 avec teacuteleacutesurveil-lance et 304 sans) La teacuteleacutesurveillance a reacuteduit de 44 le deacutelai de mise en route du traitement et agrave 12 mois la charge en FA eacutetait lt1024h chez 89 du groupe teacuteleacutesurveillance contre 68 du groupe controcircle deacutemontrant ainsi lrsquointeacuterecirct de la teacuteleacutecardiologie pour la deacutetection et le traitement preacutecoce des arythmies atriales et pour en dimi-nuer la preacutevalenceIl faut ecirctre fier de ces projets de recherche obser-vationnelle du CNCH qui ont abouti agrave despublications dans de grandes revues
Reacutefeacuterences (1) Management of Takotsubo cardiomyopathy in non-academic hospitals in France The Observatio-nal French SyndromEs of TakoTsubo (OFSETT) study Yayehd K Nda NW Belle L Bataille V Hanssen M Leddet P Aupetit JF Commeau P Filippi E Georges JL Albert F Rangeacute G Meimoun P Marcaggi X Baley-naud S Nallet O Dibie A Barnay C Jouve B LegrandM Cattan S Mulak G Simon T Danchin N Dujar-din JJ OFSETT investigators Arch Cardiovasc Dis 20161094-12(2) Patient exposure to X-rays during coronary an-giography and percutaneous transluminal coronary intervention results of a multicenter national survey Georges JL Belle L Ricard C Cattan S Albert F Hirsch JL Monsegu J Dibie A Khalife K Caussin C Maccia C Livarek B Hanssen M RAYACT investigators Cathe-ter Cardiovasc Interv 201483729-38(3) Patients attitude and knowledge about oral anti-coagulation therapy results of a self-assessment sur-vey in patients with atrial fibrillation conducted by the European Heart Rhythm Association Amara W Larsen TB Sciaraffia E Hernaacutendez Madrid A Chen J Estner H Todd D Bongiorni MG Potpara TS Dagres N Sagnol P Blomstrom-Lundqvist C Europace 201618151-5(4) Early detection and treatment of supra ventricu-lar arrhythmia with remote monitoring can prevent its progression in pacemaker patients the rando-mized multi center SETAM trial Mohamed El Oua-lid Amara Christian Montagnier Saiumlda Cheggour Michel Boursier Claude Gully Claude Barnay Freacutedeacute-ric Georger Antoine Deplagne Steacutephane Fromen-tin Marcin Mlotek Jeacuterocircme Taiumleb J Am Coll Cardiol 201565(10_S) doi101016S0735-1097(15)60388-6
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Com
pte
rend
u du
21egravem
e Con
gregraves
du
CNCH
201
5
UN
E N
OU
VE
LLE
EacuteQ
UIP
E P
OU
R C
AR
DIO
H
23CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015
Allocution du preacutesident de la SFC
Je ne vais pas prendre un temps de parole trop long Je vais juste dire 2 choses qui me tiennent agrave cœur La premiegravere crsquoest que crsquoeacutetait effectivement lrsquoanneacutee du mariage entre la SFC et le CNCH comme lrsquoa rappeleacute Simon Cattan Ce nrsquoeacutetait pas forceacutement gagneacute drsquoavance car je sais qursquoil y avait beaucoup drsquoinquieacutetude parmi les membres du CNCH qui se demandaient quelles conseacutequences auraient cette deacuteci-sion pour lrsquoavenir de votre Collegravege Deacutejagrave beaucoup drsquoentre vous sont membres de la SFC ce qui ne change donc pas grand-chose et je pense que vous vous ecirctes rendu compte au final qursquoil nrsquoy avait eu aucune conseacutequence sur le mode de fonctionne-ment du CNCH
La seconde crsquoest que la SFC a gagneacute beau-coup de chose gracircce agrave ce mariage Tout drsquoabord vous repreacutesentez une grosse com-munauteacute de cardiologues qui ecirctes donc maintenant membres de fait de la SFC ce qui augmente de faccedilon importante le nombre des cardiologues repreacutesenteacutes par la SFC A notre eacutepoque crsquoest un eacuteleacutement majeur pour mener les discussions avec les diffeacuterents mi-nistegraveres ou instances face aux grandes deacuteci-sions agrave prendre pour lrsquoavenir
Ensuite gracircce agrave lrsquoaction de Simon Cattan en particulier mais aussi des Past-Preacutesidents du Collegravege le CNCH est maintenant au sein de la SFC et gracircce agrave son entreacutee il a eacuteteacute aiseacute de convaincre le CNEC Collegravege National des Enseignants de Cardiologie initialement structure agrave part au sein du CNU de rejoindre la SFC Enfin la discussion a eacuteteacute difficile pour deacutefinir la forme drsquoentreacutee dans la SFC de ces 2 Collegraveges En effet seules 2 possibiliteacutes exis-taient soit le Groupe de travail ce que ne sont pas les Collegraveges soit la Filiale ce qui faisait toutefois curieux drsquoecirctre agrave la fois Filiale
et Collegravege La SFC a donc proposeacute la creacuteation drsquoune 3iegraveme cateacutegorie agrave cocircteacute des Groupes et des Filiales les laquo Collegraveges Professionnels raquo qui comprendront deacutesormais le CNCH le CNEC le Collegravege des Cardiologues en For-mation (CCF) et le Collegravege des Parameacutedi-caux Je ne deacutesespegravere pas drsquoarriver un jour agrave faire comprendre au CNCF repreacutesentant les cardiologues libeacuteraux qursquoil serait tregraves attrac-tif pour tous de former une grande famille au sein de la SFC Mais nous nrsquoen sommes pas encore lagrave
Lrsquoexistence de cette nouvelle cateacutegorie de laquo Collegraveges Professionnels raquo est tregraves impor-tante pour lrsquoimage que nous devons donner agrave lrsquoexteacuterieur jrsquoen suis particuliegraverement ravi ce succegraves incombant agrave lrsquoarriveacutee du CNCH agrave la SFC et sans qui rien nrsquoaurait eacuteteacute possible Nous serons ainsi plus forts car plus unis
La SFC a eacuteteacute creacuteeacutee par des Universitaires Le temps a passeacute et la SFC ne repreacutesente plus seulement les Universiteacutes mais plutocirct les hocircpitaux et agrave lrsquoheure actuelle il est tregraves important que les CHU et les CH qui ont les mecircmes probleacutematiques soient soudeacutes pour deacutefendre leurs acquis et leurs inteacuterecircts Crsquoest pour cela que je suis particuliegraverement heu-reux que le CNCH ait rejoint la SFC
Votre congregraves est une fois de plus un succegraves et la preacutesence des partenaires de lrsquoindustrie le prouve le fait de notre union est aussi une image positive vis agrave vis de nos sponsors
Donc grand merci agrave tous Je vous souhaite un bon congregraves et vous donne rendez-vous lrsquoanneacutee prochaine non pas personnelle-ment mais avec mon successeur agrave la Preacutesi-dence de la SFC car mon mandat se termi-nera bientocirct eacutegalement
Yves JUILLIERE Preacutesident de la SFC Pr Y JUILLIERE
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
ALL
OC
UT
ION
DU
PR
EacuteSI
DE
NT
DU
CN
CH
En ces jours tregraves difficiles que nous vivons depuis le vendredi 13 novembre je veux commencer par avoir une penseacutee et traduire mon eacutemotion et la vocirctre pour les innocentes victimes de ces odieuses attaquesJe veux dire agrave ces terroristes que jamais ils ne ga-gneront et nous deacutefendrons nos valeurs et notre li-berteacute Crsquoest pourquoi apregraves une large concertation nous avons deacutecideacute de maintenir notre congregraves dans cet esprit et dans le respect et en meacutemoire de ces victimes jeunes et innocentesJe commence par le traditionnel rapport moral de lrsquoanneacutee 2015 en rappelant que cette anneacutee a eacuteteacute surtout marqueacutee par le laquo mariage raquo du CNCH et de la SFC sur lequel je reviendrai tout agrave lrsquoheure 7 reacuteunions du bureau ont eacuteteacute organiseacutees en un an au cours desquelles ont eacuteteacute abordeacutees outre la fusion CNCHSFC la mise agrave jour de lrsquoannuaire du collegravege les problegravemes agrave reacutesoudre en matiegravere de deacutemographie meacutedicale lrsquoimpact du taux drsquoinadeacute-quation des internes la loi de santeacute 2015 les GHT les rapports avec les syndicats meacutedicaux notam-ment ceux qui assurent la deacutefense des cardiolo-gues au sein de lrsquohocircpital publicPour lrsquoorganisation de notre congregraves qui est dores et deacutejagrave un succegraves le groupe congregraves srsquoest reacuteguliegrave-rement reacuteuni avec M Hanssen A Dibie JL Hirsch L Belle et W Amara que je remercie sincegraverement ainsi que tout le staff drsquoEuropa et notamment M Sertain F Grandjean qui ont permis ce succegraves avec pregraves de 450 cardiologues inscrits Je remercie eacutegalement le Past-Preacutesident M Hans-sen les Vice-Preacutesidents du collegravege JL Hirsch Kha-life Khalife A Dibie F Barbou les Preacutesidents hono-raires JL Medvedowsky G Hanania JJ Dujardin JP Monassier et C Barnay Je tiens aussi agrave saluer pour sa preacutesence parmi nous P Mullon qui a eacuteteacute avec quelques autres agrave lrsquoorigine de notre collegravege Je remercie les treacutesoriers du CNCH L Belle et JJ Dujardin pour avoir geacutereacute cette anneacutee difficile car de transition Merci aussi aux infatigables P Jourdain et O Nallet pour lrsquoorganisation des DPC P Leddet et P Garccedilon qui font vivre le site cnchfr JJ Dujardin qui passe deacutesormais le relai agrave C Barnay et P Leddet pour le succegraves de CARDIO H notre revue drsquoexpres-sion Je mrsquoinscris agrave lrsquoavance pour cette responsabi-liteacute lorsque je serai en retraiteJe remercie toutes celles et ceux qui mrsquoont aideacute et soutenu durant ces 3 anneacutees qui mrsquoont procureacute beaucoup de plaisir mecircme si elles ont eacuteteacute tregraves fati-gantes et eacuteprouvantes avec de nombreux chal-lenges tels la fusion avec la SFC le site internet ou le livre blanc Nous avons fait des choses importantes et assez merveilleuses Encore merci agrave toutes celles et ceux qui y ont contribueacute et ont ducirc me supporter Je remercie surtout Y Juilliegravere Preacutesident de la SFC qui nous fait cette anneacutee encore lrsquohonneur de sa preacutesence Il a œuvreacute au succegraves de la fusion Il y a
eu de notre part beaucoup drsquoheacutesitation et de dis-cussions devant cette ideacutee drsquoabord initieacutee par A Hagegravege puis ensuite une adheacutesion totale et une construction dans un climat de confiance reacuteci-proque En effet rester isoleacutes nous obligeait agrave des moyens logistiques limiteacutes au regard de ceux de la SFC ou des syndicats et collegraveges des cardiolo-gues libeacuteraux Je pense aussi que lrsquointeacutegration du CNCH au sein de la SFC traduit la reconnaissance du rocircle que jouent le CNCH et les hocircpitaux dans le paysage cardiologique franccedilais Je tenais donc offi-ciellement et solennellement agrave remercier Y Juilliegravere car sans lui cette inteacutegration ne se serait sans doute pas faite aux conditions qui nous assurent que la peacuterenniteacute du CNCH Je vous demande drsquoapplaudir Y Juilliegravere pour tout celaJe terminerai ma carriegravere dans quelques anneacutees Je garderai un souvenir extraordinaire des progregraves constants de notre speacutecialiteacute car nous avons eu agrave apprendre sans cesse comme si nous nrsquoavions ja-mais quitteacute les bancs de la Fac Jrsquoai fait toute ma carriegravere agrave lrsquohocircpital public qui a connu de nombreux changements Jrsquoai connu lrsquoeacutepoque ougrave les CME deacutecidaient et les Directeurs suivaient alors que maintenant crsquoest plutocirct lrsquoinverse avec des Direc-teurs aux pleins pouvoirs et les inquieacutetudes qui en deacutecoulent Il faudra quand mecircme tenir le cap car nous exerccedilons des meacutetiers formidablesNous rentrons dans une peacuteriode de contraintes deacutemographiques meacutedicales extrecircmement dures Jrsquoentends des bruits de laquo burn out raquo freacutequents de PH qui ne retrouvent plus les valeurs de lrsquohocircpital public et qui ont du mal agrave se repeacuterer dans la jungle des TTA les RCT les CTT les CLAN les COMEDIMS et autres commissions qui augmentent les temps passeacutes en reacuteunion au deacutetriment du temps passeacute aupregraves des patientsJrsquoespegravere que ces heures difficiles vont passer et que la deacutemographie meacutedicale va srsquoameacuteliorer avec lrsquoarriveacutee drsquoune nouvelle geacuteneacuteration de cardiolo-gues qui va nous permette drsquoeacutetoffer nos eacutequipes car certaines sont en grande souffrance La session des jeunes cardiologues tout agrave lrsquoheure nous laisse entrevoir que la relegraveve est bien preacutesente Donc lrsquohocirc-pital public est en pleine restructuration les GHT seront peut ecirctre un moyen de reacutesoudre en partie le problegraveme de la deacutemographie car les contraintes budgeacutetaires sont de plus en plus fortes et nous obligent aux coopeacuterationsJe tiens enfin agrave saluer P Jourdain nouveau Preacute-sident du CNCH Je sais qursquoavec lui le collegravege est en de bonnes mains Patrick a toujours eacuteteacute tregraves actif et plein drsquoideacutees qursquoil mettra deacutesormais au service du CNCH et qui saura valoriser le travail fait par ses preacutedeacutecesseurs en faisant encore progresser le col-legravege Un grand merci agrave tous et je laisse maintenant la parole agrave Y Juilliegravere Preacutesident de la SFC
Allocution du preacutesident du CNCH
Simon CATTAN (Montfermeil)Dr Simon CATTAN
24
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE RYTHMOLOGIE
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
DE
LA
VEacute
RIT
Eacute P
AR
TIC
ULI
EgraveR
E D
ES
GR
AN
DS
ESS
AIS
CLI
NIQ
UE
S
26
De la veacuteriteacute particuliegravere des grands essais cliniques
Robert HAIumlAT (Saint-Germain-en-Laye)Au deacutebut des anneacutees 1970 les grands essais cliniques ont ouvert lrsquoegravere de la meacutedecine baseacutee sur les preuves et proposeacute une veacuteriteacute particuliegravere qui srsquoest imposeacutee progressive-ment au greacute de publications souvent contra-dictoires (1)
1- Veacuteriteacute particuliegravere car issue de populations tregraves eacuteloigneacutees de la vie reacuteelle inclusion de patients tregraves seacutelectionneacutes faible pourcen-tage drsquoinclus par rapport aux patients eacuteli-gibles preacutedominance souvent masculine exclusion freacutequente des sujets acircgeacutes ou tregraves acircgeacutes et des comorbiditeacutes suivi strict lourde-ment encadreacute sur le plan clinique et paracli-nique Et cette distanciation par rapport agrave la pratique quotidienne nrsquoest pas sans conseacute-quence Ainsi la reacutecente eacutetude de Chen et al (2) meneacutee dans la vie reacuteelle sur 23 000 pa-tients insuffisants cardiaques acircgeacutes de plus de 66 ans montre que dans cette population lrsquoeffet beacuteneacutefique de lrsquoimplantation drsquoun deacutefi-brillateur automatique en preacutevention de la mort subite nrsquoest plus significatif tandis que lrsquoimpact sur la mortaliteacute totale atteint agrave peine la significativiteacute
2- Veacuteriteacute particuliegravere car exposeacutee agrave des biais meacutethodologiques au 1er rang desquels lrsquoabsence de randomisation et lrsquoabsence de groupe controcircle A titre drsquoexemple les eacutetudes SIMPLICITY HTN-1 et 2 randomiseacutees mais sans groupe controcircle avaient conclu agrave lrsquoeffi-caciteacute de la deacutenervation reacutenale dans le trai-tement de lrsquoHTA reacutesistante tandis que SIM-PLICITY HTN -3 qui avait un groupe controcircle a remis en question les conclusions de ces 2 eacutetudes au prix drsquoune proceacutedure factice lourde et invasive comprenant angiographie reacutenale et faux tirs drsquoultrasons pour reproduire a u mieux la veacuteritable deacutenervation reacutenale
3-Veacuteriteacute particuliegravere car discutable quand la taille de lrsquoessai princeps est insuffisante quand lrsquoanalyse des reacutesultats en intention de traiter eacuteminemment valide sur le plan statis-tique peut introduire une distorsion par rap-port agrave la reacutealiteacute quand les essais dits de non infeacuterioriteacute admettent une certaine perte drsquoef-ficaciteacute par rapport au produit de reacutefeacuterence mais nrsquoen soulignent que rarement le degreacute enfin quand le nombre drsquoeacuteveacutenements preacutesu-meacutes survenir ne correspond pas au nombre drsquoeacutevegravenements survenus reacuteellement Comme vient de le montrer lrsquoanalyse par Mahmoud et al (3) de 27 essais randomiseacutes regroupant pregraves de 20 000 patients cette surestimation des eacuteveacutenements preacutesumeacutes survenir affecte neacutegativement les reacutesultats de lrsquoeacutetude et altegravere sa puissance statistique
4-Veacuteriteacute particuliegravere car inaccessible quand une clause de confidentialiteacute interdit lrsquoaccegraves aux donneacutees individuelles des patients quand les essais neacutegatifs ne sont pas publieacutes distordant ainsi les conclusions des meacuteta-analyses qui nrsquoont pu les prendre en compte quand une analyse intermeacutediaire conduit agrave lrsquoarrecirct preacutecipiteacute de lrsquoessai en cours au vu de reacutesultats positifs significatifs empecircchant de ce fait lrsquoappreacuteciation drsquoeacuteventuels effets se-condaires tardifs
5-Veacuteriteacute particuliegravere enfin car parfois transi-toire eacutepheacutemegravere comme ce fut le cas dans les deux exemples suivants la remise en question de la digoxine dans lrsquoinsuffisance cardiaque et celle du magneacutesium (Mg) dans lrsquoinfarctus aigu du myocarde
-1er exemple la remise en question de la di-goxine dans lrsquoinsuffisance cardiaqueLes eacutetudes PROVED et RADIANCE meneacutees chez respectivement 88 et 178 patients en
R HAIumlAT
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
insuffisance cardiaque systolique chronique leacutegegravere agrave moyenne en rythme sinusal traiteacutee par diureacutetique et digoxine montrent avec un suivi de 3 mois que lrsquoarrecirct de la digoxine srsquoest accompagneacute drsquoune diminution de la capa-citeacute drsquoeffort drsquoune deacuteteacuterioration de la FEVG et drsquoune augmentation des hospitalisations pour pousseacutee drsquoinsuffisance cardiaqueCes reacutesultats favorables agrave la digoxine seront remis en question par lrsquoeacutetude DIG meneacutee sur 6800 patients en rythme sinusal qui avaient une FEVG le 45 En effet dans cette eacutetude lrsquoadjonction de digoxine vs placebo agrave lrsquoasso-ciation diureacutetique-IEC nrsquoa pas modifieacute la mor-taliteacute mais a seulement diminueacute significati-vement les hospitalisations pour aggravation de lrsquoinsuffisance cardiaque
Stricto sensu les reacutesultats de DIG ne contre-disaient pas mais rendaient caduques les conclusions de PROVED et RADIANCE qui nrsquoavaient pas la puissance statistique neacuteces-saire pour mettre en eacutevidence un effet de la digoxine sur la mortaliteacute Mais en montrant que la digoxine eacutetait sans effet sur la morta-liteacute lrsquoeacutetude DIG a mis un terme agrave la prescrip-tion geacuteneacuteraliseacutee du tonicardiaque et ce drsquoau-tant qursquoagrave la mecircme eacutepoque plusieurs grands essais cliniques deacutemontraient que drsquoautres meacutedications agrave savoir les becirctabloquants les IEC les ARA II diminuaient significativement la mortaliteacute des patients en insuffisance car-diaque chronique quel qursquoen soit le stadeLa prescription de la digoxine peut-elle des-cendre encore plus bas A-t-elle veacuteritable-ment toucheacute le fond Sans doute pas dans la mesure ougrave cette prescription se voit au-jourdrsquohui contesteacutee mecircme dans la FA dont selon une seacuterie drsquoeacutetudes reacutetrospectives reacute-centes elle pourrait bien augmenter la mor-taliteacute
2e exemple la remise en question du Mg dans lrsquoinfarctus aigu du myocardeSe reacutefeacuterant au fait qursquoagrave des concentrations pharmacologiques le Mg dilate les coro-naires inhibe lrsquoagreacutegation plaquettaire et possegravede un effet anti-arythmique on avait suggeacutereacute qursquoil pourrait reacuteduire la mortaliteacute
preacutecoce de lrsquoinfarctus aigu du myocardeDe fait dans lrsquoeacutetude LIMIT II meneacutee chez 2316 patients hospitaliseacutes pour suspicion drsquoinfarc-tus myocardique aigu lrsquoinjection IV de Mg vs placebo a diminueacute significativement de 24 la mortaliteacute du premier mois et de 25 les pousseacutees drsquoinsuffisance ventriculaire gaucheOr ces conclusions favorables au Mg allaient ecirctre battues en bregraveche quelques anneacutees plus tard par la branche Mg de lrsquoeacutetude ISIS IV re-groupant plus de 4000 patients et par lrsquoeacutetude MAGIC meneacutee chez 6 213 patients hospitali-seacutes pour un infarctus myocardique aigu ST+ ce qui mettait un terme deacutefinitif agrave lrsquoutilisation preacuteventive routiniegravere du Mg IV dans lrsquoinfarc-tus aigu du myocarde
Veacuteriteacutes transitoires pourquoi La peacuterenniteacute de certaines veacuteriteacutes peut ecirctre menaceacutee par 2 types de situations la deacute-couverte drsquoune nouvelle approche physio-logiquetheacuterapeutique la survenue tardive drsquoeffets secondaires gravesLa deacutecouverte drsquoune nouvelle approche physiologiquetheacuterapeutique a eacuteteacute agrave lrsquoorigine du triple deacuteclin de la prescription des becircta-bloquants - Drsquoabord dans lrsquoHTA depuis qursquoen 2005 la meacuteta-analyse de Lindholm a remis en ques-tion leur efficaciteacute (pas de diminution du risque drsquoinfarctus par rapport aux autres anti-hypertenseurs) et leur seacutecuriteacute drsquoemploi (augmentation significative de 16 du risque drsquoAVC et accroissement non significatif de 3 de la mortaliteacute totale) et ce probablement comme lrsquoa montreacute en 2006 lrsquoeacutetude CAFE car agrave baisse identique de la pression humeacuterale les becirctabloquants abaissaient moins la PAS cen-trale que les IEC ou les inhibiteurs calciques- Ensuite dans la maladie coronaire et le post-infarctus En effet depuis lrsquoegravere de la reperfu-sion myocardique preacutecoce qui reacuteduit la taille de la neacutecrose et de la zone cicatricielle aux frontiegraveres de laquelle naissent les arythmies ventriculaires les plus graves la prescription de becirctabloquants peut deacutesormais se limi-ter aux 3 premiegraveres anneacutees apregraves lrsquoinfarctus en lrsquoabsence de symptocircme et de dysfonc-tion ventriculaire gauche et nrsquoest plus sys-
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 27
DE
LA
VEacute
RIT
Eacute P
AR
TIC
ULI
EgraveR
E D
ES
GR
AN
DS
ESS
AIS
CLI
NIQ
UE
S
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE RYTHMOLOGIE
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE RYTHMOLOGIE
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
DE
LA
VEacute
RIT
Eacute P
AR
TIC
ULI
EgraveR
E D
ES
GR
AN
DS
ESS
AIS
CLI
NIQ
UE
S
28
teacutematique dans la maladie coronaire stable asymptomatique- Enfin alors que les becirctabloquants ont eacuteteacute largement preacuteconiseacutes en preacute et peacuteriopeacutera-toire drsquoune intervention chirurgicale non cardiaque chez les coronariens dont le bilan deacutecelait une ischeacutemie myocardique lrsquoeacutetude POISE 1 meneacutee en 2008 chez 8 351 pts atheacute-roscleacutereux montrait que le meacutetoprolol 100 mgjour administreacute en peacuteri-opeacuteratoire dimi-nuait le risque drsquoinfarctus mais augmentait de 33 la mortaliteacute totale et multipliait par deux le risque drsquoAVC Pour meacutemoire il nrsquoest pas inutile de rappeler que la recommanda-tion preacuteconisant la prescription des becirctablo-quant en peacuteriopeacuteratoire chez les coronariens ne sera finalement annuleacutee que 6 ans plus tard en 2014 et selon certaines eacutetudes ameacuteri-caines ces 6 anneacutees de retard auraient coucircteacute la vie agrave 800 000 patientsLa survenue tardive drsquoeffets secondaires graves a fait retirer la ceacuterivastatine du mar-cheacute mondial et a limiteacute drastiquement la prescription de droneacutedarone tout au moins en France- Pour ce qui est de la ceacuterivastatine (Staltorregou Cholstat reg) alors que 4 eacutetudes internatio-nales randomiseacutees meneacutees en double aveugle vs placebo entre 1998 et 2000 sur plus de 4000 patients avaient deacutemontreacute son efficaciteacute et sa seacutecuriteacute drsquoemploi la survenue aux Etats Unis sous ceacuterivastatine de 31 deacute-cegraves par rhabomyolyse dont 12 lieacutes agrave la prise concomitante de gemfibrozil aboutissait au retrait deacutefinitif de la ceacuterivastatine du marcheacute mondial- Pour ce qui est de la droneacutedarone (Mul-taqreg) alors que dans ATHENA lrsquoadjonction de droneacutedarone au traitement standard de la FA avait diminueacute significativement la morbi-mortaliteacute de 24 trois ans plus tard PALLAS meneacutee chez des patients dont la FA perma-nente eacutetait associeacutee agrave au moins un facteur
majeur de risque cardiovasculaire eacutetait inter-rompue preacutecocement en raison drsquoune aug-mentation sous droneacutedarone de lrsquoincidence des eacuteveacutenements cardiovasculaires majeurs En conseacutequence la droneacutedarone nrsquoest plus rembourseacutee en France ce qui met pratique-ment un terme agrave sa prescription dans ce pays mais elle est toujours prescrite en EuropeEn conclusion mecircme si elle est particuliegravere la veacuteriteacute issue des grands essais cliniques reste une veacuteriteacute scientifique A ce titre elle ne devrait pas pouvoir ecirctre soupccedilonneacutee Toute entorse meacutethodologique tout biais surve-nus dans les eacutetudes dont elles sont issues risque drsquointroduire une deacutefiance agrave lrsquoeacutegard des promoteurs de lrsquoessai drsquoautant que les pro-blegravemes de liens et conflits drsquointeacuterecircts ne sont toujours pas reacuteellement reacutegleacutes Srsquoil est vrai qursquoune veacuteriteacute peut ecirctre transitoire succeacutedant ainsi agrave une autre veacuteriteacute elle est neacuteanmoins le signe eacuteclatant de la vitaliteacute drsquoune meacutede-cine qui se remet sans cesse en question On ne peut cependant nier qursquoune veacuteriteacute qui se serait agrave posteacuteriori aveacutereacutee eacutepheacutemegravere aura compliqueacute la tacircche du prescripteur car il aura bien involontairement exposeacute ses patients agrave un traitement inefficace voire dangereux mais elle aura eacutegalement compliqueacute la tacircche des experts qui se seraient vus confieacutees la reacute-daction et la reacuteactualisation des recomman-dations qui guident les praticiens dans leur exercice quotidien
Reacutefeacuterences1-Haiumlat R et Leroy G Recommandations et prescrip-tions en cardiologie 6e eacutedition Frison Roche eacutediteur Paris 20152-Chen C-Y et al Real world effectiveness of primary implantable cardioverter defibrillators implanted during hospital admissions for exacerbation of heart failure or other acute co-morbidities cohort study of older patients with heart failure BMJ 2015 351 h35293-Mahmoud KD et al Event Rates in Randomized Cli-nical Trials Evaluating Cardiovascular Interventions and Devices Am J Cardiol 2015116355-363
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
IntroductionLrsquoIRM compatibiliteacute des prothegraveses rythmiques implanteacutees constitue un problegraveme auquel sont freacutequemment exposeacutes les cardiologues dans leur pratique quotidienneCe problegraveme concerne en reacutealiteacute drsquoautres speacute-cialiteacutes meacutedicales agrave commencer bien sucircr par les radiologues mais eacutegalement tous les meacute-decins et chirurgiens qui nous sollicitent tregraves reacuteguliegraverement lorsque leurs patients porteurs de prothegraveses doivent ecirctre soumis agrave un examenIRMLrsquoIRM compatibiliteacute a eacuteteacute assez largement abordeacutee dans la litteacuterature depuis juin 2011 date de lrsquoimplantation du premier pace-ma-ker IRM compatible Pour autant le problegraveme reste drsquoactualiteacute les cardiologues eacutetant tregraves freacutequemment solliciteacutes pour deux questions principales - quels patients porteurs de prothegraveses sont sus-ceptibles de subir une IRM - quel protocole de prise en charge peacuteri opeacute-ratoire sommes nous en mesure de proposer agrave nos collegravegues radiologues et cliniciens Ces questions engagent la responsabiliteacute du cardiologue stimuliste qui doit en conseacute-quence se poser drsquoautres questions dans son exercice quotidien agrave quels patients proposer une prothegravese IRM compatible Faut-il tenir compte des zones drsquoexclusion etchellipPar ailleurs la responsabiliteacute meacutedico-leacutegale du cardiologue acceptant de donner son accordpour qursquoun patient soit soumis agrave une IRM doit bien sucircr ecirctre eacutevoqueacutee et nous verrons que ceniveau de responsabiliteacute est tregraves difficile agrave eacuteva-luer Nous avons proposeacute aux membres du groupe de rythmologie du CNCH un questionnaire eacutevaluant leurs habitudes dans le choix de lrsquoim-plantation de prothegraveses rythmiquesCe questionnaire est le suivant 1 La compatibiliteacute IRM est-elle pour vous un critegravere majeur dans le choix drsquoune prothegravese implanteacutee
Si oui sur quel argument deacuteciderez vous drsquoim-planter une prothegravese IRM compatible 2 Age du patient3 Indication probable drsquoune IRM compte tenu de la pathologie associeacutee4 Crainte drsquoecirctre exposeacute agrave un problegraveme meacutedico-leacutegal5 Tenez-vous compte des zones drsquoexclusion 6 Implantez vous systeacutematiquement les sondes de la mecircme marque que le boicirctier de faccedilon agrave respecter les garanties du constructeur 7 Faites-vous systeacutematiquement apparaicirctre sur votre compte rendu opeacuteratoire la notion drsquoIRM compatibiliteacute
Reacuteponses (Voir tableau)Deux remarques srsquoimposent drsquoembleacutee agrave lrsquoana-lyse de ce questionnaire - tout drsquoabord la grande homogeacuteneacuteiteacute des reacute-ponses donneacutees par nos collegravegues sauf en ce qui concerne les questions relatives agrave lrsquoacircge du patient et agrave la concordance sondesprothegravesequestions dont nous verrons qursquoen lrsquoeacutetat actuel de la science elles manquent de pertinence- la crainte de se trouver exposeacute agrave un problegraveme meacutedico-leacutegal ne constitue pas un critegravere deacuteter-minant dans le choix de lrsquoimplantation drsquoune
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 29
PR
OB
LEgraveM
ES
MEacute
DIC
O-L
EacuteG
AU
X D
ES
PR
OT
HEgrave
SES
IRM
CO
MP
AT
IBLE
S
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE RYTHMOLOGIE
Problegravemes meacutedico-leacutegaux des prothegraveses IRM compatiblesR FOUCHEacute Hocircpital Nord Franche-Comteacute (Montbeacuteliard)
R FOUCHEacute
Tableau
prothegravese rythmiqueLrsquoIRM compatibiliteacute est un critegravere de choix du type de prothegravese implanteacutee pour la grande majoriteacute des cardiologues stimulistesLe premier stimulateur cardiaque IRM compa-tible a eacuteteacute implanteacute en Juin 2011 il srsquoagissait drsquoun appareil Medtronic et le premier deacutefi-brillateur commercialiseacute par Biotronik en No-vembre 2012
Pourquoi les fabricants de prothegraveses se sont-ils deacutecideacutes agrave proposer aux stimulistes des pro-thegraveses IRM compatibles LrsquoIRM est devenu lrsquoexamen de reacutefeacuterence en ma-tiegravere de diagnostic des pathologies musculos-quelettiques neurologiques et drsquoune faccedilon geacute-neacuterale de lrsquoensemble de la pathologie de telle sorte que la probabiliteacute drsquoavoir une IRM double apregraves 65 ans 50 agrave 75 des patients implanteacutes auront besoin drsquoune IRM au cours de la vie de leur prothegraveseAinsi la population des patients candidats agrave une prothegravese cardiaque rythmique est la mecircmeque celle des patients susceptibles drsquoecirctre sou-mis agrave une IRM Lrsquoacircge ne doit donc pas ecirctre un critegravere dans le choix du type de prothegravese im-planteacutee
Quels sont les risques lieacutes agrave la reacutealisation drsquoune IRM chez les patients porteurs drsquoune prothegravese cardiaque rythmique Les dispositifs meacutedicaux implantables sont diviseacutes en trois cateacutegories (standard ASMT F 2305-05) - les appareils IRM compatibles pour lesquels il nrsquoexiste pas de risque dans tous les environ-nements agrave reacutesonance magneacutetique Apregraves lrsquoexa-men les fonctionnaliteacutes de lrsquoappareil seront conserveacutees Une distorsion dans lrsquoimage est acceptable- les appareils IRM conditionnels lrsquoIRM pouvant ecirctre reacutealiseacutee sous des conditions speacutecifiques lieacutees agrave lrsquoenvironnement IRM et aux conditions drsquoutilisation- les appareils IRM non compatibles pour les-quels les risques sont inconnus et lrsquoIRM non recommandeacuteeLa contre-indication agrave la reacutealisation drsquoune IRM chez les porteurs de prothegravese cardiaque ryth-mique relegraveve drsquoobservations cliniques 13 deacute-cegraves ont en effet eacuteteacute rapporteacutes dans la litteacuterature (Sommer et Al Radiology 2000)Lrsquoeacutevaluation de ce risque relegraveve drsquoobservations in vivo chez lrsquoanimal la reacutealisation drsquoune IRM peut entraicircner une augmentation de la tempeacute-rature agrave lrsquoextreacutemiteacute de la sonde + 235degC pour
une IRM agrave 05 T et + 631degC pour une IRM agrave 15 TCette eacuteleacutevation de tempeacuterature entraine un risque de perte de capture voire de perforationmyocardique (Achenbach et Al Am Heart 1997)La reacutealisation drsquoune IRM chez un patient por-teur de prothegravese entraine les risques theacuteo-riques suivants - sur le boitier effets meacutecaniques et thermiques (torsion vibration) deacuteteacuterioration de la batterie passage aleacuteatoire en mode ERI laquo reset raquo logiciel deacuteprogrammation- sur les sondes eacutechauffement (perte de cap-ture deacutefaut de deacutetection) induction drsquoun courant alternatif (arythmies surdeacutetection) effet meacutecanique (deacuteplacement drsquoune sonde reacutecente)
Ces risques ont conduit les socieacuteteacutes savantes agrave proposer des recommandations en matiegravere drsquoIRM compatibiliteacute les recommandations actuellement en vigueur en France sont celles eacutemises par lrsquoESC en 2013 - la reacutealisation drsquoune IRM 15T chez un patient porteur drsquoune prothegravese IRM conditionnelle peut srsquoenvisager avec un risque faible de com-plications agrave condition que des preacutecautions approprieacutees soient prises recommandation de classe IIb- la reacutealisation drsquoune IRM 15T chez un patient porteur drsquoune prothegravese IRM compatible peut srsquoenvisager sans risque particulier agrave condi-tion de respecter les recommandations du constructeur recommandation de classe IIa
Qursquoen est-il dans la reacutealiteacute Le risque reacuteel de survenue drsquoun accident appa-raicirct tregraves faibleUne eacutetude publieacutee en 2012 reacutealiseacutee chez 125 patients soumis agrave une IRM agrave 15 T et porteurs de PM et DAI conventionnels a eacutevalueacute les para-megravetres suivants dysfonction de la prothegravese etdes sondes survenue drsquoune arythmie atriale ou ventriculaire perte de capture ou laquo reset raquo eacutelectronique Aucun eacuteveacutenement rapporteacutehellip (Cohen et Al Am J Cardiol 2012)
On retiendra surtout le registre MAGNASAFE preacutesenteacute agrave lrsquoAHA 2014 en attente de publica-tion 1500 patients dont 1000 PM et 500 DAI conventionnels soumis agrave une IRM 15 T non thoracique controcircle de la prothegravese preacute et post IRM surveillance meacutedicale pendant lrsquoexamen Aucun deacutecegraves aucune dysfonction sinusale aucune perte de capture 6 PM en mode reset partiel sans incidence clinique 1 DAI remplaceacute
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE RYTHMOLOGIE
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
PR
OB
LEgraveM
ES
MEacute
DIC
O-L
EacuteG
AU
X D
ES
PR
OT
HEgrave
SES
IRM
CO
MP
AT
IBLE
S
30
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
mais dont les theacuterapies nrsquoavaient pas eacuteteacute inhi-beacutees avant lrsquoexamenDans ces conditions la crainte drsquoun problegraveme meacutedico-leacutegal est-elle justifieacutee Les recomman-dations eacutemises par nos confregraveres radiologues pour la reacutealisation drsquoune IRM chez unpatient porteur de prothegravese cardiaque ryth-mique eacutevoquent tregraves largement la responsabi-liteacute du cardiologue implanteur ce qui apparaicirct bien sucircr assez naturel
Le meilleur moyen drsquoeacuteviter un accident en de telles circonstances est de mettre en place desregravegles de bonne pratique Ces regravegles sont les suivantes -Bien fondeacute de lrsquoIRM cet examen ne peut-il ecirctre remplaceacute par un autre (eacutechographie scan-ner scintigraphiehellip) la deacutecision relegraveve drsquoune coopeacuteration tripartite clinicien rythmologue radiologue-Reacutealisation de lrsquoexamen appareil en position preacute-pectorale inteacutegriteacute des sondes absence de sondes abandonneacutees seuils lt 2V agrave 04 ms bat-terie ayant une dureacutee de vie correcte-Programmation de la prothegravese si celle-ci est IRM compatible suivre les instructions du fabri-cant srsquoil srsquoagit drsquoune prothegravese conventionnelle mode VVI si le patient nrsquoest pas stimulo-deacutepen-dant sinon VOO-Il convient bien sucircr de demander au radio-logue drsquoeffectuer lrsquoexamen de faccedilon agrave limiter les risques-Surveillance du patient apyreacutetique capable de supporter le deacutecubitus surveillance de la SaO2 du rythme cardiaque contact verbal per-manent-Accord preacutealable du patient au mieux reacutedac-tion drsquoun protocole local signeacute
La plupart des centres ont mis en place de tels protocoles et ont deacutesormais acquis une expeacute-rience suffisante pour que ces regravegles de bonne pratique soient respecteacutees et que les examens se deacuteroulent sans trop de difficulteacutes
Il reste neacuteanmoins deux problegravemes la pro-grammation de la prothegravese qui encore actuel-lement est tregraves chronophage et le respect des zones drsquoexclusion imposeacutees par les construc-teurs
La programmation de la prothegravese se deacuteroule classiquement de la faccedilon suivante le patient doit drsquoabord se rendre chez son cardiologue pour la programmation de la prothegravese en mode
laquo IRM raquo puis une fois lrsquoexamen reacutealiseacute il doit y retourner pour une reprogrammation en mode nominal
Certains constructeurs de prothegraveses proposent des allegravegements agrave ce type de proceacutedure citonsSorin qui permet de programmer la prothegravese en mode IRM transitoire le mode nominal eacutetantspontaneacutement reacutetabli apregraves lrsquoexamen ou en-core Saint Jude Meacutedical qui propose pour les PM de preacutevoir le mode IRM lors de la program-mation initiale ce mode eacutetant activeacute avant lrsquoIRM par lrsquoapplication drsquoun boitier speacutecifique en regard de la prothegravese avant lrsquoexamenBien eacutevidemment il apparaicirct tregraves probable que tous les constructeurs nous permettront dans un avenir proche de simplifier la proceacutedure de programmation des prothegraveses pour la reacutealisa-tion des IRM
Les zones drsquoexclusion - tous les PM sont ou seront dans un avenir tregraves proche IRM compatibles corps entier pour 15 T (3T pour le PM Boston Accolade)- les DAI sont pour la plupart IRM compa-tibles tous le seront eacutegalement dans un ave-nir proche Certains sont compatibles laquo hors thorax raquo mais on peut srsquointerroger sur lrsquointeacuterecirct drsquoune IRM thoracique chez un patient porteur drsquoun DAI compte tenu des artefacts geacuteneacutereacutes par la prothegravese
ConclusionLrsquoIRM compatibiliteacute des prothegraveses cardiaques rythmiques est un problegraveme auquel sont quo-tidiennement confronteacutes les cardiologues sti-mulistes
Il convient de rappeler que toutes les prothegraveses sont IRM conditionnelles et que de ce fait une IRM peut ecirctre reacutealiseacutee chez les patients implan-teacutes quelque soit le type de leur prothegravese sousreacuteserve du respect strict de preacutecautions rappe-leacutees par lrsquoESC dans ses recommandations 2013La reacutealisation drsquoune IRM chez un patient im-planteacute relegraveve drsquoun certain nombre de regravegles debonne pratique qui doivent ecirctre mises en place dans chaque centre dans le cadre drsquoune colla-boration entre cardiologues et radiologuesEnfin le problegraveme principal reste le caractegravere chronophage de la programmation de la pro-thegravese pour la reacutealisation de lrsquoexamen nous attendons des constructeurs qursquoils nous per-mettent de beacuteneacuteficier de proceacutedures de pro-grammation alleacutegeacutees pour le mode IRM
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 31
PR
OB
LEgraveM
ES
MEacute
DIC
O-L
EacuteG
AU
X D
ES
PR
OT
HEgrave
SES
IRM
CO
MP
AT
IBLE
S
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE RYTHMOLOGIE
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE REacuteADAPTATION
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
CO
NSE
ILS
NU
TR
ITIO
NN
ELS
PO
UR
LE
PA
TIE
NT
CO
RO
NA
RIE
N
32
Conseils nutritionnels pour le patient coronarien
Bruno PAVY Centre Hospitalier Loire Vendeacutee Oceacutean (Machecoul) B PAVY
Au deacutebut les choses paraissaient simplesMecircme si lrsquohistoire est ancienne (Hippocrate) lrsquoinfluence de lrsquoalimentation sur les maladies cardiovasculaires (MCV) et la maladie coro-narienne en particulier a fait lrsquoobjet de mul-tiples recherches et il est classique de prendre comme repegravere majeur lrsquoeacutetude des 7 pays (seven countries) eacutelaboreacutee agrave la fin des anneacutees cin-quante par Ancel Keys [1]Il srsquoagit drsquoune grande eacutetude eacutepideacutemiologique qui a analyseacute les habitudes alimentaires et les facteurs de risque dans 16 cohortes de 7 pays (Finlande Pays bas USA Yougoslavie Gregravece Italie Japon) soit pregraves de 13 000 hommes entre 40 et 59 ans entre 1958 et 1964Les reacutesultats montrent une correacutelation entre la cholesteacuteroleacutemie et la mortaliteacute coronaire drsquoune part et entre la consommation de graisses sa-tureacutees et la mortaliteacute coronaire drsquoautre partA partir de ces reacutesultats plusieurs eacutetudes nutri-tionnelles interventionnelles ont eacuteteacute mises en place dans les anneacutees 60 avec des reacutesultats plutocirct deacutecevants Le principe eacutetait de rempla-cer des acides gras satureacutes (AGS) par des acides gras polyinsatureacutes (AGPI) dans le but de dimi-nuer la cholesteacuteroleacutemie et en conseacutequence avoir un impact favorable sur la mortaliteacute car-diaque Si la cholesteacuteroleacutemie baisse effective-ment la mortaliteacute a eacuteteacute modifieacutee de faccedilon tregraves variableParallegravelement des eacutetudes eacutepideacutemiologiques font eacutetat de reacutesultats surprenants dans les populations des Inuits En effet ceux qui reacutesi-daient au Groenland avaient une mortaliteacute cardiaque tregraves infeacuterieure agrave ceux ayant migreacute au Danemark Les recherches ont mis en eacutevi-dence comme facteur preacutepondeacuterant leurs ha-bitudes alimentaires tregraves particuliegraveres avec une consommation de poissons et de mammifegraveres marins de pregraves de 400g par jour Lrsquoanalyse des AG a montreacute une diffeacuterence significative entre les deux populations au niveau des AG de la famille des omeacutega 3 avec en particulier un taux
de chaines longues nettement supeacuterieur au Groenland Cela est eacutegalement noteacute au Japon dans lrsquoile drsquoOkinawa chez les pecirccheurs En 1989 lrsquoeacutetude DART montre chez des survivants drsquoun infarctus du myocarde que la consommation de poisson plus de deux fois par semaine per-met de diminuer la mortaliteacute cardiaque et to-tale de pregraves de 30 au Pays de Galles Ce travail est accueilli plutocirct fraicircchement et reste assez confidentiel [2]Jusque dans les anneacutees 90 les conseils sont essentiellement baseacutes sur la consommation drsquoAGS qursquoil faut diminuer et sur le dosage de la cholesteacuteroleacutemie qui sert de repegravere drsquoeffica-citeacute Crsquoest lrsquoeacutepoque de la laquo low fat diet raquo plus de beurre et de cregraveme utilisation en France de lrsquohuile de tournesol et aux USA de lrsquohuile de maiumls
Mais les affaires se compliquentLes reacutesultats mitigeacutes des eacutetudes nutritionnelles ont fait penser que lrsquoinfluence de lrsquoalimentation est somme toute assez faible surtout depuis lrsquoeacutevolution des theacuterapeutiques meacutedicamen-teuses et de revascularisation qui ont fait bais-ser reacuteguliegraverement la mortaliteacute cardiovasculaire Mais une relecture de ces travaux srsquoimpose Dans lrsquoeacutetude des 7 pays il faut remarquer que lrsquoinfluence de la cholesteacuteroleacutemie sur la morta-liteacute coronaire est tregraves diffeacuterente suivant les co-hortes et elle devient tregraves faible dans les pays
Figure 1
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 CNCH - CARDIO H - Ndeg35 33
CO
NSE
ILS
NU
TR
ITIO
NN
ELS
PO
UR
LE
PA
TIE
NT
CO
RO
NA
RIE
N
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE REacuteADAPTATION
meacutediterraneacuteens voire neacutegligeable au Japon (Figure 1)
Et agrave mecircme taux de cholesteacuterol sanguin il semble preacutefeacuterable de modifier les habitudes alimentaires au profit des reacutegimes meacutediter-raneacuteens plutocirct que de chercher agrave diminuer le cholesteacuterol sanguin suivant les principes de lrsquoeacutepoque (low fat diet) Le suivi agrave long terme de certaines de ces cohortes montre des diffeacute-rences majeures (figure 2)Ceci a eacuteteacute agrave lrsquoorigine du concept de la protec-tion cardiovasculaire par lrsquoalimentation meacutedi-terraneacuteenne concept toujours drsquoactualiteacute ce qui deacutemontre sa robustesse
Une relecture des eacutetudes drsquointervention nutri-tionnelle des anneacutees 60 par Ramsden en 2013 retrouve une diffeacuterence entre celles ou les AGS ont eacuteteacute remplaceacutes essentiellement par des AGPI de la famille des omeacutega 6 (huile de maiumls huile de carthame) et celles ougrave ils ont eacuteteacute remplaceacutes par un meacutelange omeacutega 6 et omeacutega 3 (Figure 3)
Lrsquoeffet protecteur semble lieacute aux AG omeacutega 3 dont la consommation est beaucoup plus faible que celle des omeacutega 6De plus plusieurs meacuteta-analyses reacutecentes jettent le trouble en montrant que la consom-mation des AGS en elle-mecircme ne paraicirct pas deacuteleacutetegravere sur la santeacute et la mortaliteacute cardiaqueLrsquoune des plus reacutecentes montre un effet plutocirct neutre de la consommation des graisses sur le coeur avec une tendance favorable pour les omeacutega 3 par contre un effet deacuteleacutetegravere des AG trans ceux-ci sont lieacutes aux processus industriels modifiant les liaisons chimiques insatureacutees qui sont naturellement de type cis (Figure 4)
Ceci est particuliegraverement important aux USA ougrave les taux drsquoAG trans eacutetaient tregraves eacuteleveacutes Ceci est moins vrai en Europe en particulier en France ougrave les taux sont actuellement tregraves bas Ceci dit il faut se meacutefier des grands consommateurs de viennoiseries et pacirctisseries industrielles qui peuvent cumuler des apports encore impor-tants de ces AG fortement atheacuterogegravenes
Au final tout semble srsquoarrangerLrsquoeacutetude de Lyon (laquo Lyon Heart Study raquo) publieacutee en 1999 porte sur une population de pregraves de 600 patients de moins de 70 ans survivants drsquoun infarctus du myocarde (Tableau 1) Un
groupe a suivi la low fat diet classique lrsquoautre groupe a expeacuterimenteacute un reacutegime meacutediterra-neacuteen (RM) enrichi en AG omeacutega 3 Les reacutesultats ont montreacute une diminution spectaculaire de la mortaliteacute cardiaque et globale de pregraves de 70 sans modification de la cholesteacuteroleacutemie La recherche de biais srsquoest reacuteveacuteleacutee neacutegative les commentaires ont eacuteteacute nombreux mais les
Figure 2
Figure 3 Ramsden BMJ 2013346e8707 doi 101136bmje8707
Figure 4 Chowdhury R Annals of Internal Medicine 2014 160(6) 398-406
Tableau 1 De Lorgeril M et al Circulation 199999779-85
Tableau 2 F Sofi et al Publ Health Nutr 2013 doi101017S1368980013003169
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE REacuteADAPTATION
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
CO
NSE
ILS
NU
TR
ITIO
NN
ELS
PO
UR
LE
PA
TIE
NT
CO
RO
NA
RIE
N
34
reacutesultats restent valables sans que lrsquoon puisse les attribuer agrave lrsquoune ou lrsquoautre des composantes de cette alimentation Le concept de protection cardiovasculaire par une alimentation globale eacutetait neacute
Depuis de nombreuses eacutetudes eacutepideacutemiolo-giques confirment lrsquoeffet protecteur du reacutegime meacutediterraneacuteen Un laquo score meacutediterraneacuteen raquo a eacuteteacute eacutelaboreacute selon la freacutequence de consom-mation de 9 types drsquoaliments (leacutegumes verts leacutegumes secs fruits et noix ceacutereacuteales poisson huile drsquoolive alcool viande et produits laitiers) [3] La derniegravere meacuteta-analyse confirme le beacuteneacute-fice de lrsquoadheacutesion agrave ce score sur les critegraveres de morbimortaliteacute (Tableau 2) En preacutevention primaire lrsquoeacutetude PREDIMED publieacutee en 2013 a montreacute des reacutesultats inteacuteres-sants sur lrsquoincidence des maladies cardiovascu-laires en comparant la low fat diet agrave un groupe de reacutegime meacutediterraneacuteen riche en huile drsquoolive et un groupe de reacutegime meacutediterraneacuteen riche en noix (meacutelange de noix noisettes amandes) Il est fort probable que lrsquoassociation des deux sera encore plus favorable (communication personnelle de lrsquoauteur) [4]Le reacutegime meacutediterraneacuteen preacutesente des caracteacute-ristiques sur lrsquoensemble de lrsquoalimentation
Une consommation faible drsquoAGS (peu de viande peu drsquoaliments transformeacutes peu de charcuterie utilisation drsquohuile drsquoolive vierge peu ou pas de beurre)
Une composante veacutegeacutetale preacutedominante (beaucoup de leacutegumes verts leacutegumes secs fruits ceacutereacuteales oleacuteagineux dont les noix) contrastant avec la consommation limiteacutee de viandeUne utilisation large drsquoeacutepices et drsquoherbes aro-matiquesUne consommation reacuteguliegravere de poisson (dont les poissons gras)Une consommation reacuteguliegravere modeacutereacutee de vin agrave tableLe beacuteneacutefice attendu passe par de multiples meacute-canismes un bon rapport omeacutega 3 omeacutega 6 un apport en fibres important un apport reacutegu-lier de polypheacutenols (action sur lrsquoendotheacutelium) un apport de potassium qui contrebalance lrsquoap-port en sodium (effet hypotenseur) un index glyceacutemique globalement bas
Lrsquoensemble des facteurs de risque est donc impacteacute dans le bon sens avec preacutevention de lrsquoapparition du syndrome meacutetabolique du dia-begravete effet beacuteneacutefique sur lrsquohypertension [5-7] Il est agrave noter que les reacutesultats de lrsquoeacutetude de Lyon ne passent pas par la cholesteacuteroleacutemie qui est resteacutee identique dans les deux groupes
A la marge il est utile de relever que la consom-mation drsquooeufs est neutre chez le coronarien pour une consommation hebdomadaire allant de 1 agrave 7 oeufs La consommation de cafeacute filtre est eacutegalement non seulement non deacuteleacutetegravere mais probablement protectrice jusqursquoagrave 3 agrave 5 tasses quotidiennes (rocircle des polypheacutenols) il en est de mecircme pour la consommation de theacute bien que les eacutetudes soient moins probantes avec cette boisson Il en est de mecircme pour la consommation de chocolat (dans sa forme la plus riche en cacao) qui se reacutevegravele beacuteneacutefique gracircce agrave sa richesse en polypheacutenols mais doit rester modeacutereacutee (pour eacuteviter un apport calo-rique deacuteleacutetegravere)Enfin de multiples eacutetudes montrent une effet beacuteneacutefique drsquoune consommation modeacutereacutee drsquoal-cool quotidienne (2 agrave 3 verres de vin par jour)
En reacutesumeacute - 5 fruits et leacutegumes par jour est un minimum (moitieacute de lrsquoassiette) - Un plat de ceacutereacuteales par jour (complegravetes de preacute-feacuterence)- Peu de viande rouge et de charcuterie (privileacute-gier la viande blanche oeufs)- 3 plats de poisson par semaine (dont au moins un gras)- Peu de beurre et de cregraveme- Utilisation quotidienne drsquohuile drsquoolive vierge (polypheacutenols) [8] et de colza (omeacutega 3 veacutegeacute-taux)- Alimentation peu saleacutee- Utilisation large drsquoeacutepices et drsquoherbes aroma-tiques- Consommation reacuteguliegravere de produits laitiers (lait yaourts fromages)- Limiter la consommation drsquoaliments transfor-
Tableau 2 F Sofi et al Publ Health Nutr 2013 doi101017S1368980013003169
meacutes de viennoiseries sucreries- Faire sa propre cuisine permet de bien controcirc-ler sa consommation les plats cuisineacutes sont agrave consommer avec parcimonie
Mais lrsquoavenir sera peut-ecirctre diffeacuterentDrsquointenses recherches sur lrsquoimpact du micro-biote (anciennement appeleacutee flore intestinale) sur les MCV vont peut-ecirctre reacutevolutionner lrsquoap-proche nutritionnelle
La consommation excessive de viande char-cuterie fromages oeufs aurait un effet sur le microbiote intestinal qui seacutecregraveterait en particu-lier du TMA (trimeacutethylamine) qui dans sa forme oxydeacutee circulante (TMAO) est atheacuterogegravene (Fi-gure 5)
Certains recircvent deacutejagrave de remplacer le conseil nutritionnel par une transplantation de micro-biote protecteur mais cela est une autre his-toire
Reacutefeacuterences[1] Keys A Menotti A Karvonen MJ et al The diet and 15-year death rate in the seven countries study Am J Epidemiol 1986124903ndash15[2] Burr ML Fehily AM Gilbert JF et al Effects of changes in fat fish and fibre intakes on death and myocardial reinfarction diet and reinfarction trial (DART) Lancet 19892(8666)757-761[3] Trichopulou A et al Anatomy of health effects of Me-diterranean diet Greek EPIC prospective cohort study BMJ 2009338b2337 doi101136bmjb2337[4] Estruch R et al Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet N Engl J Med 2013DOI 101056NEJMoa1200303[5] Kastorini CM Milionis HJ Esposito K et al The effect
of mediterranean diet on metabolic syndrome a meta-analysis of 50 studies and 534906 individuals J Am Coll Cardiol 2011571299-1313[6] Rossi M et alMediterranean diet and glycaemic load in relation to incidence of type 2 diabetes results from the Greek cohort of the populationbased European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) Diabetologia DOI 101007s00125-013-3013-y[7] Domenech M et al Mediterranean Diet Reduces 24-Hour Ambulatory Blood Pressure Blood Glucose and Lipids One-Year Randomized Clinical Trial Hyperten-sion 201464 69-76[8] Amiot MJ Olive oil and health effects from epide-miological studies to the molecular mechanisms of phenolic fraction OCL 2014 21(5) D512
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 CNCH - CARDIO H - Ndeg35 35
CO
NSE
ILS
NU
TR
ITIO
NN
ELS
PO
UR
LE
PA
TIE
NT
CO
RO
NA
RIE
N
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE REacuteADAPTATION
Figure 5 WHW Tang N Engl J Med 20133681575-84
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
RE
CO
MM
AN
DA
TIO
NS
EU
RO
PEacute
EN
NE
S 2
01
4 SU
R L
A R
EV
ASC
ULA
RIS
AT
ION
MY
OC
AR
DIQ
UE
C
E Q
UI
A C
HA
NG
Eacute
36
Recommandations Europeacuteennes 2014 sur la
revascularisation myocardique ce qui a changeacute
J MONSEGU (Grenoble)
J MONSEGU
Les derniegraveres recommandations europeacuteennes sur la revascularisation myocardique publieacutees en 2014 (1) ont modifieacute sensiblement nos pratiques Il semblait important agrave lrsquoensemble du groupe de cardiologie interventionnelle du CNCH de refaire le point sur ces recommandations lors de notre congregraves national en ciblant le patient pluritron-culaire stable
Premier point est la place donneacutee agrave la Heart Team qui srsquoavegravere incontournable dans la discus-sion des dossiers Elle srsquoappuie sur lrsquoutilisation de scores de risque mecircme srsquoil faut connaicirctre leurs limites LrsquoEuroSCORE est passeacute directement agrave la trappe au profit du SYNTAX score positionneacute en recommandation de niveau I le SYNTAX II permettant drsquoappreacutecier la mortaliteacute agrave 4 ans en recommandation de niveau II Si lrsquoeacutecriture de protocoles institutionnels permet de contour-ner cette Heart Team pour des dossiers simples lrsquoangioplastie ad hoc devrait donc rester limiteacutee chez le pluritronculaire
Ces recommandations rappellent la place des eacuteleacutements du diagnostic anatomique et fonction-nel baseacutee sur lrsquoaspect probabiliste de la maladie coronaire reposant sur des critegraveres essentiel-lement cliniques Drsquoune faccedilon scheacutematique la place des diffeacuterentes explorations fonctionnelles (eacutechocardiographie de stress scintigraphie et IRM) est placeacutee au mecircme rang drsquoutilisation et doit ecirctre privileacutegieacutee degraves lors que la probabiliteacute clinique de la maladie est intermeacutediaire mecircme si la coronarographie peut ecirctre discuteacutee en pre-miegravere intention avec un niveau II au mecircme titre que le coroscanner En cas de forte probabiliteacute seule lrsquoexploration coronarographique trouve sa place
La revascularisation dans ses indications repose sur 2 eacuteleacutements cleacutes la persistance de symp-tocircmes sous traitement meacutedical en preacutesence drsquoau moins une steacutenose coronaire supeacuterieure agrave 50 etou lrsquoameacutelioration du pronostic de la maladie incluant les patients preacutesentant une steacutenose du tronc commun ou de lrsquoIVA proximale de plus de 50 des leacutesions bi ou tritronculaires avec dys-fonction ventriculaire gauche lt 40 la preacutesence
drsquoune ischeacutemie de plus de 10 ou une steacutenose drsquoun vaisseau unique 2 impeacuteratifs techniques sont au premier plan lrsquoutilisation des stents ac-tifs de derniegravere geacuteneacuteration pour lrsquoangioplastie et le tout arteacuteriel pour les pontagesLa discussion des modaliteacutes de la revasculari-sation a aussi eacutevolueacute avec une place plus privi-leacutegieacutee pour lrsquoangioplastie coronaire Ainsi les 2 techniques font match nul sur les leacutesions mono ou bitronculaires incluant aussi lrsquoIVA proximale En cas de leacutesion du tronc commun ou de leacutesions tritronculaires la place du SYNTAX score est essentielle un score le 22 offre le choix des 2 techniques sur un mecircme niveau de recomman-dation I alors qursquoun score gt 32 doit conduire agrave la chirurgie
Entre 23 et 32 la discussion est ouverte en cas de leacutesion du tronc commun
Chez le diabeacutetique les indications de revascu-larisation sont identiques mais avec une large recommandation en faveur de la solution chirur-gicale avec lrsquoutilisation drsquoune double mammaire qui est largement recommandeacutee Neacuteanmoins lrsquoangioplastie chez un pluritronculaire etou un tronc commun avec un SYNTAX score le 22 doit ecirctre consideacutereacutee comme une alternative aux pon-tages
Chez lrsquoinsuffisant reacutenal on privileacutegiera plutocirct la chirurgie degraves lors que le risque chirurgical est ac-ceptable et que lrsquoespeacuterance de vie est supeacuterieure agrave un an
Dans le cas contraire lrsquoangioplastie sera propo-seacutee
Au terme de lrsquoanalyse de ces recommandations on peut retenir que la stratification du coronarien repose sur la clinique et sur lrsquoanalyse des leacutesions coronaires autorisant lrsquoavanceacutee de lrsquoangioplastie dans la revascularisation qui reste neacuteanmoins soumise agrave la discussion de la Heart Team
Reacutefeacuterence1- 2014 ESCEACTS Guidelines on myocardial revascu-larization European Heart Journal (2014) 35 2541ndash2619
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
La Heart Team occupe une place preacutepondeacuterante au sein des derniegraveres recommandations des socieacuteteacutes savantes Il est bien reconnu que des concertations pluridisciplinaires sur des prises en charge de patients complexes par exemple en oncologie ont prouveacute leur inteacuterecirct En cardio-logie interventionnelle drsquoimportantes dispariteacutes dans les prises en charge des patients corona-riens ont eacuteteacute observeacutees (ratios ATC vs pontages selon les pays ou selon les centres) et une en-quecircte a montreacute qursquoau moins 14 des indica-tions de revascularisation myocardique eacutetaient inapproprieacutees (Hannan EL JACC 2012) (Figure 1)
En plus de sa valeur meacutedico-leacutegale le rationnel drsquoune Heart Team reacuteside dans le fait qursquoelle va permettre de mieux prendre en compte plu-sieurs paramegravetres le patient dans sa globaliteacute (complexiteacute anatomique des leacutesions coronaires co-morbiditeacutes) le niveau drsquoexpertise locale les preacutefeacuterences du patient et favoriser le respect des recommandations des socieacuteteacutes savantes et leur reproductibiliteacute Elle laisse ainsi espeacuterer un meilleur pronostic aux patients coronariens complexesElle concerne notamment les patients tritroncu-laires ou preacutesentant une leacutesion significative du tronc commun gauche distal De nombreux pa-ramegravetres sont ensuite agrave prendre en compte afin drsquoorienter vers la strateacutegie de revascularisation la plus adapteacutee complexiteacute anatomique des leacutesions eacutetude de viabiliteacute significativiteacute fonc-tionnelle par FFR ou test drsquoischeacutemie non invasif acircge et deacutefinition des objectifs de revascularisa-tion comorbiditeacutes valvulopathie associeacutee hellip De nombreux outils ont eacuteteacute eacutelaboreacutes (Scores de risque chirurgicaux STS Score Euroscore Score angiographique Syntax JCTO Score etc hellip ) afin de guider ce choix Des progregraves techniques plus reacutecents ameacuteliorent en permanence la prise en charge des patients et eacutelargissent le champ des possibiliteacutes TAVI et angioplastie chez un patient acircgeacute pluritronculaire porteur drsquoune steacutenose aor-tique serreacutee revascularisation par angioplastie drsquoocclusions coronaires chroniques complexes par techniques reacutetrogrades ou de dissectionreacuteentreacutee anteacuterograde hellip patients initialement laquo eacutetiqueteacutes raquo tritronculaires finalement bi- voire mono-tronculaire apregraves eacutevaluation fonction-nelle par mesure des pressions intracoronaires FFR hellip
On comprend alors bien lrsquointeacuterecirct drsquoune concerta-tion pluridisciplinaire afin de prendre en compte au mieux lrsquoensemble de ces paramegravetres (Figure 2)Au minimum la Heart Team se compose de 3 membres un cardiologue interventionnel un cardiologue noninterventionnel et un chirur-gien cardiaque Peuvent srsquoy greffer anestheacutesiste geacuteriatre lrsquoavis du meacutedecin geacuteneacuteraliste et autres protagonistes selon les speacutecificiteacutes du patientCeci implique une organisation et une logis-tique pour des pathologies neacutecessitant une prise en charge rapide parfois semi-urgente Or un nombre non neacutegligeable de centres eacutequipeacutes drsquoun service de cardiologie interventionnelle nrsquoont pas de service de chirurgie cardiaque sur site Crsquoest le cas de la grande majoriteacute des Centres Hospitaliers geacuteneacuteraux Comment fonctionne la Heart Team dans ces centres Est-elle efficiente
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 37
LA H
EA
RT
TE
AM
SA
NS
CH
IRU
RG
IE C
AR
DIA
QU
E S
UR
PLA
CE
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE
La Heart Team sans chirurgie cardiaque sur place Charlotte TROUILLET Centre Hospitalier de La Rochelle
Figure 1 Dispariteacutes de prise en charge des patients corona-riens en fonction des paysDrsquoapregraves Stuart J Head European Heart Journal (2013) 34 2510-2518
Figure 2 La Heart Team pour qui pourquoi comment
Ch TROUILLET
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
LA H
EA
RT
TE
AM
SA
NS
CH
IRU
RG
IE C
AR
DIA
QU
E S
UR
PLA
CE
38
et par quels moyens Comment peut-on lrsquoameacute-liorer
Une bregraveve enquecircte aupregraves de 40 centres appar-tenant au Collegravege National des Cardiologue des Hocircpitaux CNCH a eacuteteacute reacutealiseacutee dans cet objectifLa premiegravere question poseacutee concernait les mo-daliteacutes de mise en relation du cardiologue et du chirurgien et de la transmission des donneacutees angiographiques (Figure 3) Malgreacute les moyens logistiques agrave notre disposition en 2016 seule-ment frac14 (25) des centres utilisent des serveurs seacutecuriseacutes ou systegravemes de videacuteoconfeacuterences pour communiquer ces donneacutees en instantaneacute alors qursquo14 (25) les envoie encore par voie postale sur support CD Dans frac14 des cas eacutegalement crsquoest un chirurgien qui se deacuteplace directement dans le centre CNCH (le plus souvent reacutegion parisienne ougrave les distances entre les centres sont faibles)
La seconde question poseacutee aux centres CNCH concernait la seacutelection des patients preacutesenteacutes agrave la Heart Team (Figure 4) Dans plus de 23 des cas une preacute-seacutelection est reacutealiseacutee en amont au sein de la laquo Heart Team cardiologique raquo du centre CNCH crsquoest-agrave-dire entre les diffeacuterents cardiolo-gues interventionnels du centre
Enfin lorsqursquoon interroge les cardiologues des centres CNCH nrsquoayant pas de service de chirurgie cardiaque sur site sur le niveau de satisfaction de leur Heart Team une discregravete majoriteacute est satis-faite alors que 46 concegravedent certains biais et perfectibiliteacute dans son fonctionnement (Figure 5)
Globalement les points souleveacutes consistent en le voeu drsquoune discussion plus construite entre cardiologues et chirurgiens discussion ressentie comme laquo fictive raquo dans bien des cas par les car-diologues puisque drsquoabord biaiseacutee par la preacute-seacute-lection reacutealiseacutee par les cardiologues en amont puis par le fait que le chirurgien ne voit le plus souvent que des images angiographiques initia-lement et non le patient dans sa globaliteacuteLes ameacuteliorations concregravetes et techniquement accessibles espeacutereacutees concernent la systeacutemati-sation des moyens logistiques tels que le trans-fert drsquoimage instantaneacute par serveur seacutecuriseacute ou mieux la participation agrave des videacuteoconfeacuterences-fixes hebdomadaires qui permettraient un veacute-ritable eacutechange en srsquoabstrayant des contraintes geacuteographiques lieacutees agrave lrsquoeacuteloignement une traccedila-biliteacute dans le dossier meacutedical via un document deacutedieacute regroupant un ensemble de critegraveres for-maliseacutes
Pour conclure malgreacute les contraintes geacuteogra-phiques lieacutees agrave lrsquoeacuteloignement des centres CNCH eacutequipeacutes drsquoun centre de cardiologie intervention-nelle mais non doteacutes drsquoun service de chirurgie cardiaque sur place lrsquoimpeacuteratif drsquoune Heart Team efficiente reacuteactive et interactive ne fait pas de doute pour une prise en charge optimale des patients coronariens complexes Celle-ci de-
mande le deacuteveloppement drsquoun veacuteritable reacuteseau de soins impliquant cardiologues intervention-nels non-interventionnels et chirurgiens et de moyens logistiques adapteacutes Une Heart Team bien meneacutee a tous les ingreacutedients pour ecirctre une laquo Dream-Team raquo lieu (mecircme si virtuel) ougrave srsquoali-mentent la richesse des eacutechanges entre centres CNCH et centres universitaires lieu qui contri-bue agrave lrsquohomogeacuteneacuteisation de leurs pratiques et qui permet au patient de lui faire beacuteneacuteficier des theacuterapeutiques actuelles les plus adapteacutees et personnaliseacutees
Figure 3
Figure 4
Figure 5
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Conduite agrave tenir du chef de service en casdrsquoerreur meacutedicale constateacutee au sein de son eacutequipe hospitaliegravere
Rubrique juridique
Jean-Marie CLEacuteMENT (LEH Bordeaux)
Jean-Marie CLEacuteMENT
1 Quid du constat de lrsquoerreur meacutedicale Crsquoest au plus pregraves de lrsquoorigine de la faute qursquoil est neacutecessaire de la constater degraves lors le chef de service ou le responsable de la structure interne meacutedicale doit faire ce constat en ayant bien soin de sauvegarder tous les eacuteleacutements constitutifs ou explicatifs de la faute Rien ne doit ecirctre retoucheacute ou surajouteacute mecircme si la faute peut ecirctre aiseacutement reacutepareacutee Dans tous les cas de faute meacutedicale il est fallacieux de deacuteci-der par soi-mecircme de ce qui est important ou accessoire Il vaut mieux preacutevenir par excegraves quepar deacutefaut soit ne rien laisser dans lrsquoombre si il y a ne serait-ce qursquoun soupccedilon de faute meacute-dicale Lrsquoinformation ouverte est en faveur de lrsquoeacutequipe meacutedicale contrairement agrave ce qursquoelle pourrait penser
2 Comment faire remonter les informations agrave qui et sous quelle forme Le chef de service ou le responsable de la struc-ture interne meacutedicale doit degraves qursquoil a constateacute la faute en avertir le chef de pocircle qui a lrsquoautoriteacute fonctionnelle sur le fonctionnement du pocircle clinique ou meacutedico-technique auquel appar-tient le service ou la structure interne
3 Quelle est lrsquoautoriteacute du chef de pocircle Rappelons ici le rocircle majeur de chef de pocircle qui doit connaicirctre tout des arcanes du fonction-nement des diffeacuterentes structures internes (ou services) du pocircle dont il a sur tous les person-nels y compris meacutedicaux laquo autoriteacute fonction-nelle raquo (art L 61461 9egraveme alineacutea du Code de la Santeacute Publique) Il ne peut y avoir de secret meacutedical vis-agrave-vis du chef de pocircle y compris lorsqursquoil srsquoagit drsquoun PH-PU chef de service hos-pitaliseacute dans son propre service (cf Professeur P c Professeur L Chambre disciplinaire nationalede lrsquoOrdre des Meacutedecins 17 juin 2013 ndeg 114 83 commenteacutee dans les fiches de la Jurisprudence hospitaliegravere du 13 Feacutevrier 2014 pages 73-79 LEH Edition)
4 Lorsqursquoil est informeacute de lrsquoerreur meacutedicale que doit faire le chef de pocircle Le chef de pocircle doit sur le champ informer le directeurndashchef drsquoeacutetablissement ou son repreacute-sentant ducircment deacutesigneacute Lagrave encore rien ne doit ecirctre cacheacute au chef drsquoeacutetablissement ou agrave son repreacutesentant mecircme et surtout ce qui est agrave chargeEn accord avec le Directeur les piegraveces doivent ecirctre mises sous scelleacutes administratifs en atten-dant que la justice si elle le juge utile srsquoen em-pareLe chef de pocircle doit interdire toute divulgation drsquoinformation agrave drsquoautres personnes que le di-recteur et les enquecircteurs dans lrsquoattente drsquoune ouverture drsquoinformation judiciaireNous recommandons au chef de pocircle de ne pas communiquer avec les journalistes seul le directeur est habiliteacute pour ce faire en tant que repreacutesentant leacutegal de lrsquoeacutetablissement srsquoil nrsquoy a pas de poursuites judiciaires Srsquoil y a poursuites judiciaires crsquoest au Procureur de la Reacutepublique de se charger de la communication avec la presse et la famille
5 Quelle conduite agrave tenir envers la famille ou la personne de confiance deacutesigneacutee par le malade Degraves que la faute est aveacutereacutee il est impeacuterieux de ne pas la cacher le chef de service doit en in-former avec tact et mesure si possible en preacute-sence du Directeur et du Chef de pocircle la famille ou la personne de confiance Cette information srsquoeffectue parallegravelement agrave celle du Procureur de la Reacutepublique et du Directeur Geacuteneacuteral de lrsquoAgence Reacutegionale de Santeacute Il srsquoagit drsquoune information factuelle -les faits- sans aucun commentaire divulgueacutee avec lrsquoempathie qui sied agrave un drame humain A ce stade les familles appreacutecient la franchise factuelle des meacutedecins Mais rappelons qursquoil ne leur appartient plus de formuler des hypothegraveses sur cette erreur seul le meacutedecin leacutegiste dans son rapport pourra le faire sous couvert du Procureur de la Reacutepu-blique
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Rubr
ique
jurid
ique
39
CO
ND
UIT
E Agrave
TE
NIR
DU
CH
EF
DE
SE
RV
ICE
EN
CA
S D
rsquoER
RE
UR
MEacute
DIC
ALE
CO
NST
AT
EacuteE
AU
SE
IN D
E S
ON
EQ
UIP
E H
OSP
ITA
LIEgrave
RE
Rubrique juridique
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
DO
SSIE
R M
EacuteD
ICA
L P
ER
SON
NE
L E
T D
OSS
IER
MEacute
DIC
AL
PA
RT
AG
Eacute
40
Dossier meacutedical personnel et dossier meacutedical partageacute
Jean-Marie CLEacuteMENT (LEH Bordeaux)Jean-Marie CLEacuteMENT
Le dossier meacutedical personnel (DMP) a eacuteteacute creacuteeacute par la loi ndeg 2004-810 du 13 aoucirct 2004 relative agrave lrsquoAssurance Maladie compleacuteteacutee par la loi ndeg 2009-879 du 21 juil-let 2009 pour laquo favoriser la coordination la qualiteacute et la continuiteacute des soins gages drsquoun bon niveau de santeacute raquo (articles L 1111-14 agrave L 1111-24 du Code de la santeacute publique)La geacuteneacuteralisation drsquoun dossier meacutedical informatiseacute personnel et donc laquo du patient raquo nrsquoa pas abouti mal-greacute les enjeux et les besoins aveacutereacutes en matiegravere de coordination des soins et de partage drsquoinformation entre professionnels de santeacute Bien qursquoaujourdrsquohui le DMP soit opeacuterationnel sur le plan technique ses usages ne se sont pas deacuteveloppeacutes Lrsquoalimentation en informations meacutedicales des DMP qui ont eacuteteacute ouverts est tregraves limiteacutee pregraves de la moitieacute drsquoentre eux sont vides ou ne comportent qursquoun seul document La Cour des comptes a produit en juillet 2012 pour la commission des finances de lrsquoAssembleacutee natio-nale un rapport sur le coucirct du DMP qursquoelle estime agrave 210 M euro depuis son lancement Consideacuterant no-tamment les analyses et les recommandations de la Cour des comptes tout en constatant les difficulteacutes rencontreacutees dans le deacuteploiement du DMP lieacutees prin-cipalement au fait que les professionnels de santeacute ne se sont pas approprieacute ce dossier partageacute la mi-nistre des Affaires sociales de la Santeacute et des Droits des femmes a retenu lrsquooption drsquoune reacuteorientation du DMPDans cette perspective la ministre a chargeacute en mars 2013 le secreacutetaire geacuteneacuteral des ministegraveres chargeacutes des Affaires sociales de deacutefinir les eacuteleacutements drsquoune strateacutegie de reacuteorientation du DMP en le recentrant sur la coordination des soins laquo par et pour les pro-fessionnels raquo Cette reacuteorientation visait eacutegalement agrave renforcer lrsquoarticulation du DMP avec les projets en cours volet meacutedical de synthegravese dossier pharma-ceutique dossier de canceacuterologie communicant messagerie seacutecuriseacutee santeacute territoire et hocircpital nu-meacuterique Lrsquoobjectif est de changer les modaliteacutes de deacuteploiement du DMP pour une pleine inteacutegration avec les pratiques et les outils des professionnelsCette reacuteorientation soutiendra de fait la mise en oeuvre de la strateacutegie nationale de santeacute Sous lrsquoeacutegide du secreacutetaire geacuteneacuteral des ministegraveres chargeacutes des Affaires sociales la deacuteleacutegation agrave la strateacutegie des systegravemes drsquoinformation de santeacute (DSSIS) a mis en place drsquoavril agrave juin 2013 un laquo groupe projet raquo devant eacutelaborer des propositions drsquoorientations strateacute-giques Ce groupe associait notamment des repreacutesentants des patients des meacutedecins et des pharmaciens des eacutetablissements de santeacute et des agences reacutegionales de santeacute (ARS) Un assez large consensus a pu se deacutegager sur des orientations pragmatiques reposi-tionnant le DMP dans un systegraveme drsquoinformation de
santeacute urbaniseacute comme un outil de la coordination des soins compleacutementaire agrave la messagerie seacutecuriseacutee santeacuteCette nouvelle approche pour un laquo DMP2 raquo renonce agrave lrsquoobjectif irreacutealiste de disposer drsquoun dossier qui reacuteu-nirait sur un support unique lrsquoensemble des informa-tions meacutedicales de chaque Franccedilais Ces travaux ont permis de deacutefinir des populations agrave cibler dans une premiegravere phase (sans exclure lrsquoouverture drsquoun DMP pour toute personne qui en aurait besoin) de preacute-ciser un socle drsquoinformations agrave mobiliser en prioriteacute pour lrsquoeacutechange et le partage entre professionnels de santeacute afin de seacutecuriser la prise en charge du patient de revoir totalement les conditions et modaliteacutes drsquoouverture du DMPPar ailleurs des propositions pour une nouvelle gouvernance du DMP ont eacuteteacute formuleacutees en preacuteco-nisant une association eacutetroite des repreacutesentants des professionnels de santeacute et des patients et en recher-chant la clarification des responsabiliteacutes respectives de lrsquoEacutetat et de lrsquoAssurance MaladieLes orientations deacutefinies pour refonder le cadre de mise en oeuvre du DMP de nouvelle geacuteneacuteration ont eacuteteacute inteacutegreacutees dans lrsquoarticle 25 du projet de loi de santeacute qui modifie un certain nombre de dispo-sitions des articles L 1111-14 agrave L 1111-24 du Code de la santeacute publique relatifs au DMP Le DMP est deacutesormais nommeacute laquo dossier meacutedical partageacute raquo et les objectifs poursuivis par la reacuteforme consistent princi-palement agrave - faire du DMP un outil de reacutefeacuterence comme support de la prise en charge coordonneacutee principalement pour les personnes acircgeacutees et les malades atteints de pathologies chroniques - deacutefinir les obligations des professionnels de santeacute agrave verser les documents meacute-dicaux dans le DMP et de ce fait favoriser ses usagesLa maicirctrise drsquoouvrage du systegraveme drsquoinformation DMP est confieacutee agrave la Caisse nationale drsquoassurance maladie des travailleurs salarieacutes (CNAMTS) Cette eacutevolution ne revient en aucun cas sur les droits des patients notamment la possibiliteacute de consentir agrave son ouverture et drsquoacceacuteder directement agrave son contenuLe DMP est donc un outil de partage entre les pro-fessionnels permettant au patient drsquoecirctre acteur de sa prise en charge Enfin lrsquoarticle 25 du projet de loi de santeacute preacutecise les conditions de creacuteation drsquoun DMP ainsi que les documents ayant vocation agrave ecirctre verseacutes dans le DMP Il preacutecise eacutegalement le rocircle central du meacutedecin traitant et notamment sa capaciteacute agrave acceacute-der agrave lrsquointeacutegraliteacute du DMP de ses patients Les moda-liteacutes de mise en oeuvre du DMP feront lrsquoobjet drsquoun deacutecret en Conseil drsquoEacutetat apregraves avis de la Commission nationale de lrsquoinformatique et des liberteacutesSource JO AN Q ndeg 16 21 avril 2015 p 3001Extrait du Bulletin Juridique du Praticien Hospitalier juin 2015 ndeg179 p 7
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Progregraves theacuterapeutiques
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Prog
regraves t
heacutera
peut
ique
s
FA
ET
MA
LAD
IE C
OR
ON
AIR
E A
SSO
CIEacute
ES
Q
UE
NO
US
DIS
EN
T L
ES
RE
CO
MM
AN
DA
TIO
NS
REacute
CE
NT
ES
SUR
LA
GE
STIO
N D
ES
AN
TIT
HR
OM
BO
TIQ
UE
S FA et maladie coronaire
associeacutees que nous disent les recommandationsreacutecentes sur la gestion desantithrombotiques Pierre ATTALI (Strasbourg)
Pierre ATTALI
FA ET MALADIE CORONAIRE DEUX ENTITEacuteS SOUVENT ASSOCIEacuteESLrsquoinstauration du traitement antithrombotique chez des patients avec agrave la fois une fibrillation atriale (FA) et une maladie coronaire est deacutelicate En effet la majoriteacute des patients en FA doivent recevoir un traitement anticoagulant par voie orale (ACO) pour la preacutevention des accidents vas-culaires ceacutereacutebraux et la quasitotaliteacute des patients coronariens doivent recevoir un voire souvent deux antiplaquettaires bitheacuterapie associant lrsquoaspirine et un anti P2Y12 pour faciliter la res-tauration des flux coronaires et reacuteduire le risque deacuteveacutenements ischeacutemiques reacutecurrents en par-ticulier celui redouteacute des thromboses de stent Ces traitements complexes augmentent ineacutevi-tablement le risque de saignement et doivent ecirctre soigneusement eacutequilibreacutes Une multipliciteacute des choix incluant les nouveaux anticoagulants oraux (AOD) et les nouveaux antiplaquettaires peut ajouter de la difficulteacute agrave cette complexiteacute
Les lignes directrices existantes pour la gestion des patients atteints concomitamment de FA et de maladie coronaire soulignent les lacunes consideacuterables dans les preuves de qualiteacute agrave pro-pos des strateacutegies optimales du traitement anti-thrombotique agrave long terme chez ces patients Elles fournissent tout des mecircme des recomman-dations mais fondeacutees principalement sur des consensus dexperts et de petits essais non ran-domiseacutes (niveau de preuve C)
Une enquecircte a eacuteteacute meneacutee par lrsquoEuropean Heart Rhythm Association dont lrsquoobjectif eacutetait de four-nir un aperccedilu de la pratique actuelle en Europe en ce qui concerne le traitement antithrombo-tique des patients atteints de FA non valvulaire et preacutesentant un syndrome coronarien aigu (SCA) En substance cette enquecircte a montreacute que les principales recommandations de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de Cardiologie sur la prise
en charge de la FA et sur celle du SCA ont eacuteteacute adopteacutees Neacuteanmoins elle a mis en eacutevidence deux domaines importants drsquoincertitude quant agrave la composition et agrave la dureacutee optimales du trai-tement antithrombotique et quant agrave lrsquoutilisation optimale des AOD chez ces patients atteints agrave la fois drsquoune FA et drsquoun SCA [1]
QUE DISENT LES RECOMMANDATIONS EURO-PEacuteENNES [2]Seules les recommandations europeacuteennes seront deacutetailleacutees En effet les recommanda-tions ameacutericaines [3] et japonaises [4] sont trop succintes les recommandations britanniques envisagent seacutepareacutement la prise en charge du risque thrombo-embolique dans la FA et celle de ce risque dans la maladie coronaire enfin les recommandations canadiennes [5] les plus anciennes (2012) ne srsquoappuient que sur le seul score CHADSLa FA et la maladie coronaire non seulement partagent un cadre clinique commun mais associeacutees elles rendent complexe le traitement antithrombotique qui doit souvent faire coexis-ter un traitement anticoagulant et un traitement antiagreacutegant plaquettaire Cette laquo double peine raquo explique en partie les taux significativement plus eacuteleveacutes de mortaliteacuteMalheureusement nous manquons de donneacutees disponibles pour guider la pratique clinique dans de tels contextes Labsence de grands es-sais pragmatiques et le grand nombre de com-binaisons possibles drsquoantithrombotiques sont refleacuteteacutes dans la grande varieacuteteacute de pratiques agrave ce sujet agrave travers lEurope comme cela eacuteteacute mis en exergue dans la reacutecente enquecircte de EHRA
Pour aider les praticiens dans leur deacutemarche theacute-rapeutique de ce sujet complexe les auteurs des recommandations ont eacutelaboreacute trois sceacutenarios qui recouvrent les principales situations rencon-treacutees
41
Progregraves theacuterapeutiques
42 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
SCEacuteNARIO 1 INTERVENTION CORONAIRE PERCUTANEacuteE CHEZ UN PATIENT DEacuteJAgrave SOUS ACO POUR UNE FATraitement antithrombotique lors de la phase aigueuml du traitement de la maladie coronaire Les lignes directrices recommandent de mainte-nir les patients sous AVK pendant une interven-tion coronaire percutaneacutee (ICP) qursquoelle soit eacutelec-tive ou urgente Par contre de preacutefeacuterence elles preacuteconisent drsquointerrompre temporairement les AOD comme cela avait eacuteteacute demandeacute lors des essais de phase III dans la FA
En effet reacutealiser une ICP preacutevue ou non sous AOD est diffeacuterent de la reacutealiser sous AVK pour plusieurs raisons lincertitude quant agrave la prise de la derniegravere dose de lrsquoAOD lincertitude quant agrave ladheacutesion du patient agrave son traitement par AOD lincertitude quant agrave leacutetendue de lanticoagula-tion du fait de labsence de tests de coagulation en routine lincertitude sur les conseacutequences de lempilement des anticoagulants suppleacute-mentaires en peacuteri-proceacutedure la variabiliteacute de la fonction reacutenale (surtout quand elle est inconnue dans un cadre de prise en charge en aigu) incer-titude sur les conseacutequences drsquoun blocage cibleacuteunique anti-FIIa or anti-FXa contrastant avec lrsquoantagonisme multifactoriel avec un AVKAinsi lrsquoarrecirct temporaire des AOD dont la dureacutee daction est courte permet linitiation en toute seacutecuriteacute du traitement antiplaquettaire neacuteces-saire et le recours aux pratiques locales usuelles danticoagulation en peacuteriproceacutedureLinclusion des nouveaux antiplaquettaires ticagrelor ou prasugrel dans les strateacutegies de tritheacuterapie antithrombotique est en geacuteneacuteral deacute-courageacutee principalement du fait que le risque de saignement engendreacute nrsquoest pas connu a fortiori lorsque lrsquoACO associeacute aux antiagreacutegants est un AOD (Classe III LoE C) Cependant dans certaines circonstances rares telle que la throm-bose de stent survenue malgreacute une tritheacuterapie antithrombotique associant aspirine-clopi-dogrel-ACO le recours agrave lun de ces nouveaux antiplaquettaires en plus de lrsquoACO reste envisa-gable
De maniegravere encore plus preacutecise il convient de distinguer les modaliteacutes de preacutesentation et de prise en charge de la maladie coronaire angor stable NSTEMI puis STEMI
Intervention coronarienne eacutelective dans lrsquoangor stable Les stents actifs de nouvelle geacuteneacuteration ou les stents nus sont agrave preacutefeacuterer pour reacuteduire la neacuteces-siteacute drsquoune longue exposition agrave la bi- ou tritheacutera-
pie antithrombotique apregraves la proceacutedure Plus encore lrsquoangioplastie au ballonnet seul ou une chirurgie de pontage doivent toujours ecirctre au moins discuteacutees chez les patients qui ont besoin drsquoune anticoagulation chronique comme crsquoest le cas dans la FA en effet ces deux strateacutegies reacuteduisent le besoin drsquoassociations drsquoantithrom-botiques sur le long termeIl ny a aucune justification pour envisager un relais drsquoun AOD vers un AVK juste avant ou apregraves une ICP eacutelective car cette pratique peut non seulement majorer le risque de saignement mais aussi celui des eacuteveacutenements thromboembo-liques la posologie correcte de lrsquoAVK agrave prescrire en relais eacutetant inconnue LAOD doit donc ecirctre interrompu suffisamment agrave temps bien avant le transport vers la salle de catheacuteteacuterisme pour que son effet anticoagulant ait disparu (agrave savoir 24 h ou plus apregraves la derniegravere prise) Lrsquoanticoagu-lation peacuteriproceacutedurale selon la pratique locale peut alors ecirctre utiliseacutee
Intervention coronarienne lors drsquoun STEMIEn labsence de contre-indication tous les pa-tients sous AOD deacuteveloppant un SCA devraient recevoir de laspirine immeacutediatement agrave ladmis-sion (dose de charge de 150-300 mg) ainsi quun inhibiteur des reacutecepteurs P2Y12 Ce dernier que ce soit le clopidogrel ou lrsquoun des deux nouveaux prasugrel ou ticagrelor prend beaucoup de temps pour atteindre son effet antiplaquettaire maximal chez les patients instables de ce fait il nrsquoest pas recommandeacute drsquoadministrer seul sans laspirine un inhibiteur des reacutecepteurs P2Y12Chez des patients fragiles agrave risque de saigne-ment eacuteleveacute laspirine est plus sucircre comme trai-tement initial en attendant la prise en charge invasive quand elle est indiqueacutee
Dans le cas du STEMI lrsquoangioplastie primaire via une approche radiale est fortement recom-mandeacutee plutocirct que la fibrinolyse Quel que soit le moment de la derniegravere dose de lrsquoAOD il est neacutecessaire de recourir agrave une anticoagulation pa-renteacuterale suppleacutementaire (HNF eacutenoxaparine ou bivalirudine mais pas le fondaparinux) Sauf en situation de sauvetage les inhibiteurs des glyco-proteacuteines IIbIIIa doivent ecirctre eacuteviteacutes en routineSi le seul traitement de reperfusion disponible est la fibrinolyse elle peut ecirctre envisageacutee sous AOD agrave condition que des tests drsquoheacutemostase le permettent crsquoest-agrave-dire avec un temps de throm-bine dilueacute un temps drsquoeacutecarine un TCA (pour un inhibiteur du FIIa) ou un TP (pour les inhibiteurs de FXa) qui ne deacutepassent pas leur limite supeacute-rieure respective de la normale Une HNF ou une eacutenoxaparine suppleacutementaire doivent tout de
FA
ET
MA
LAD
IE C
OR
ON
AIR
E A
SSO
CIEacute
ES
Q
UE
NO
US
DIS
EN
T L
ES
RE
CO
MM
AN
DA
TIO
NS
REacute
CE
NT
ES
SUR
LA
GE
STIO
N D
ES
AN
TIT
HR
OM
BO
TIQ
UE
S
Progregraves theacuterapeutiques
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
FA
ET
MA
LAD
IE C
OR
ON
AIR
E A
SSO
CIEacute
ES
Q
UE
NO
US
DIS
EN
T L
ES
RE
CO
MM
AN
DA
TIO
NS
REacute
CE
NT
ES
SUR
LA
GE
STIO
N D
ES
AN
TIT
HR
OM
BO
TIQ
UE
S
Progregraves theacuterapeutiques
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 43CNCH - CARDIO H - Ndeg35
mecircme ecirctre eacuteviteacutees en plus de la fibrinolyse pen-dant 12 h au moins apregraves la derniegravere prise AOD
Intervention coronarienne lors drsquoun NSTEMIApregraves larrecirct de lrsquoAOD et la disparition de son effet (12 h ou plus apregraves la derniegravere prise) le fondaparinux (de preacutefeacuterence) ou lrsquoeacutenoxaparine peuvent ecirctre lanceacutees Pour reacuteduire le risque de saignement au site dacceacutes une approche radiale est preacutefeacutereacutee Dans des situations plus urgentes la prise en charge de lrsquoAOD est plus deacutelicate leacutevaluation de leffet anticoagulant de lrsquoAOD pour guider la gestion antithrombotique peacuteri-proceacutedurale na jamais eacuteteacute eacutevalueacutee de faccedilon prospective et de ce fait une telle approche de-vrait pour lrsquoinstant ecirctre deacutecourageacuteeChez les patients stabiliseacutes lanticoagulant oral pris anteacuterieurement y compris srsquoil srsquoagit drsquoun AOD peut ecirctre repris apregraves lrsquoarrecirct de lrsquoanticoagu-lation parenteacuterale Il en va de mecircme pour les pa-tients atteints de FA apregraves un pontage coronaire Cependant eacutetant donneacute qursquoun antiplaquettaire est neacutecessaire en plus de lrsquoAOD la faible dose devra ecirctre prescrite chez les patients sous dabi-gatran il srsquoagira de 110 mg deux fois par jour chez ceux sous apixaban 25 mg deux fois par jour sous rivaroxaban 15 mg une fois par jour et dans un futur proche sous edoxaban 30 mg une fois par jour Cependant chacune des doses reacuteduites drsquoAOD a eacuteteacute eacutevalueacutee seulement dans un sous-ensemble de patients dans les essais de phase III respectifs en suivant des algorithmes de dosage preacute-speacutecifieacutes
Le beacuteneacutefice des AOD dans la preacutevention des AVC chez des patients ayant une fonction reacutenale nor-male est incertain Le patient doit sortir de lrsquohocircpi-tal avec un calendrier preacute-specifieacute de reacuteduction de dose des agents antithrombotiques pour reacute-duire le risque de saignement agrave long terme tout en maintenant la protection du patient contre les eacuteveacutenements coronaires Enfin des inhibi-teurs des pompes agrave protons doivent ecirctre envisa-geacutes chez les patients traiteacutes par une association drsquoantiplaquettaires et drsquoanticoagulants
Agrave ce jour seuls dans deux essais WOEST et ISAR-TRIPLE ont eacuteteacute randomiseacutes des patients neacutecessitant une anticoagulation chronique et subissant une ICP sous une tritheacuterapie (agrave savoir aspirine+clopidogrel+AVK) ou une bitheacuterapie (clopidogrel+AVK) Dans WOEST pregraves de 70 ont reccedilu un ACO en raison de la FA mais seule une minoriteacute de patients avaient un SCA La tri-theacuterapie pendant un an a doubleacute le risque de complications heacutemorragiques par rapport agrave la bitheacuterapie clopidogrel+AVK mais la morta-
liteacute a eacuteteacute significativement infeacuterieure Dans ISAR-TRIPLE la strateacutegie de 6 semaines de tritheacuterapie (aspirine+ clopidogrel+AVK) a eacuteteacute compareacutee agrave celle de 6 mois avec le mecircme traitement chez des patients exclusivement traiteacutes avec un stent actif Il ny avait pas de diffeacuterence significative agrave la fois sur les saignements ou les eacuteveacutenements thrombotiques entre les deux strateacutegies Cepen-dant on deacuteplorait moins de saignements avec la strateacutegie de courte dureacuteeDans un registre national danois ayant inclus des patients avec un IDM et une FA la tritheacuterapie an-tithrombotique et la bitheacuterapie avec un AVK plus un antiagreacutegant plaquettaire ont davantage augmenteacute le risque de saignement que la bitheacute-rapie seulement antiplaquettaire voire lrsquoAVK en monotheacuterapie La bitheacuterapie ACO+clopidogrel eacutetait leacutegegraverement agrave plus haut risque de saigne-ment que celle associant ACO+aspirine Comme dans WOEST la tritheacuterapie a eacuteteacute associeacutee agrave un risque plus eacuteleveacute de saignements que la bitheacute-rapie associant un AVK plus un seul antiplaquet-taire et sans beacuteneacutefice en termes deacuteveacutenements ischeacutemiques Prises ensemble ces donneacutees semblent indiquer que la tritheacuterapie doit ecirctre aussi courte que possible La tritheacuterapie incluant un AOD double le risque de saignements ma-jeurs apregraves une SCA
En regravegle geacuteneacuterale par rapport agrave lrsquoACO seul lajout dun antiplaquettaire augmente le risque drsquoheacutemorragies majeures de 60 agrave 80 et celui de deux antiplaquettaires lrsquoaugmente drsquoau moins 130
A noter que le dabigatran et lrsquoedoxaban nrsquoont pas eacuteteacute eacutevalueacutes chez des patients ayant un SCA reacutecent dans une eacutetude de phase III Dans une meacutetaanalyse avec le dabigatran un tregraves faible excegraves drsquoIDM a eacuteteacute observeacute (3 pour 1000 patients seulement en valeur absolue OR 133 IC95 103 - 171 P = 003) Toutefois le beacuteneacute-fice clinique net du dabigatran ainsi que son beacuteneacutefice sur la mortaliteacute par rapport agrave lrsquoAVK ont eacuteteacute maintenus chez les patients en FA avec un anteacuteceacutedent drsquoIDM Les effets du dabigatran par rapport agrave ceux des AVK sur les eacuteveacutenements ischeacutemiques du myocarde eacutetaient homogegravenes chez les patients avec ou sans IDM ou maladie coronaire preacute-existants Par contre aucun excegraves drsquoIDM nrsquoa eacuteteacute observeacute dans un registre danois et dans celui de Medicare US meneacute par la FDA qui ont compareacute le dabigatran agrave un AVK chez plus de 134000 patients A noter qursquoil y avait numeacute-riquement plus drsquoIDM sous edoxaban agrave faible dose dans ENGAGE AF-28 et dans HOKUSAI De mecircme dans le sous-ensemble nord-ameacutericain
Progregraves theacuterapeutiques
44 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
FA
ET
MA
LAD
IE C
OR
ON
AIR
E A
SSO
CIEacute
ES
Q
UE
NO
US
DIS
EN
T L
ES
RE
CO
MM
AN
DA
TIO
NS
REacute
CE
NT
ES
SUR
LA
GE
STIO
N D
ES
AN
TIT
HR
OM
BO
TIQ
UE
S
de ROCKET-AF dans lequel le TTR eacutetait plus eacutele-veacute que dans lrsquoessai dans son entier il y avait un excegraves numeacuterique drsquoIDM chez ceux sous rivaroxa-ban par rapport agrave ceux sous AVK Jusqursquoagrave preacute-sent aucun essai avec des anti-FXa nrsquoa montreacute un exceacutes statistiquement significatif drsquoIDMEnfin apregraves un SCA en sus de lapixaban lrsquoasso-ciation avec une bitheacuterapie antiplaquettaire augmente significativement le risque de saigne-ments majeurs et fatals dont les heacutemorragies intracraniennes sans preuve eacutevidente drsquoune reacuteduction des eacuteveacutenements ischeacutemiques dont les AVC
Traitement antithrombotique lors de la phase chronique (de la sortie de lrsquohocircpital agrave 1 an apregraves un SCA)Une tritheacuterapie incluant donc un ACO (AOD ou AVK) augmente significativement le risque de saignement et il ny a aucune eacutetude ran-domiseacutee comparant AVK vs AOD Le type et le niveau danticoagulation ainsi que les monotheacute-rapies ou bitheacuterapies antiplaquettaires et leurs dureacutees doivent ecirctre personnaliseacutees en fonction du risque atheacuterothrombotique du risque car-dioembolique et du risque de saignementIl est fortement recommandeacute deacutevaluer formel-lement le risque dAVC et deacuteveacutenement ischeacute-mique en utilisant des outils valideacutes comme les scores CHA2DS2-VASc et GRACE Lestimation du risque de saignement le plus souvent par le score HAS-BLED devrait conduire agrave des efforts pour corriger ou reacuteduire les facteurs reacuteversibles de risque de saignement La reacuteduction de la dureacutee drsquoexposition agrave la tri- ou mecircme agrave la bitheacute-rapie doit conduire le choix du meacutedecin entre la myriade de combinaisons possibles pour le trai-tement agrave long terme
Apregraves une ICP eacutelectiveUne dureacutee de tritheacuterapie de 1 mois (pour un stent nu ou un stent actif reacutecent) est proposeacutee par deacutefaut suivie drsquoune bitheacuterapie (ACO + aspi-rine ou clopidogrel) pendant 1 an Les facteurs qui pegravesent pour raccourcir la dureacutee de la tritheacute-rapie donc avec un relais plus preacutecoce vers la bi-theacuterapie sont un risque eacuteleveacute de saignement ou un risque drsquoeacuteveacutenement thrombo-embolique bas (calculeacute avec le score Syntax ou REACH mecircme si la validation prospective est manquante)Les mecircmes facteurs peuvent conduire agrave la deacuteci-sion de stopper tous les antiplaquettaires apregraves 3 - 6 mois (au lieu de 1 an) et de recourir agrave la mo-notheacuterapie par un ACO Dans un petit sous-en-semble de patients avec un faible risque dAVC et un risque eacuteleveacute de saignements lrsquoon pourrait mecircme opter degraves le deacutepart pour la seule bitheacutera-
pie antiplaquettaire Une dureacutee plus longue de tri-theacuterapie (3-6 mois) peut ecirctre discuteacutee (stent actif de premiegravere geacuteneacuteration ou co-existence drsquoun haut risque atheacuterothrombotique et drsquoun faible risque de saignement)
Apregraves un SCA traiteacute meacutedicalement ou par une ICP Six mois de tritheacuterapie devraient ecirctre la dureacutee par deacutefaut avant de passer agrave la bitheacuterapie Par contre chez ceux qui ont un risque de saigne-ment eacuteleveacute (qui ne peut ecirctre corrigeacute) cette dureacutee de tritheacuterapie peut ecirctre raccourcie agrave 1 mois voire ecirctre nulle avec drsquoembleacutee bitheacuterapie immeacutediate (ACO+aspirine ou clopidogrel) dans des cas tregraves seacutelectionneacutes A lrsquoinverse une dureacutee de tritheacutera-pie plus prolongeacutee (jusquagrave 12 mois) peut ecirctre consideacutereacutee chez certains patients comme chez ceux qui reccediloivent un stent actif de 1egravere geacuteneacute-ration ou qui cumulent un tregraves haut risque atheacute-rothrombotique (par exemple un score GRACE ge 118) et un tregraves faible risque de saignements (score HAS-BLED bas lt 3) Apregraves 1 an chez tous les patients coronariens avec une FA lrsquoACO en monotheacuterapie est lrsquooption par deacutefaut sauf chez ceux avec un risque tregraves eacuteleveacute deacuteveacutenements co-ronariens et un risque de saignement suffisam-ment basUn traitement antiplaquettaire prolongeacute au-de-lagrave de 1 an apregraves un SCA ou lrsquoimplantation drsquoun stent actif a eacuteteacute suggeacutereacute sur la base drsquoessais cli-niques randomiseacutes reacutecents agrave grande eacutechelle Dans lrsquoessai DAPT les patients ont eacuteteacute rando-miseacutes 12 mois apregraves une ICP avec un stent actif sous aspirine plus clopidogrel ou sous aspirine seule jusquagrave une dureacutee totale de 30 mois apregraves lrsquoICP
Dans lrsquoeacutetude PEGASUS TIMI 54 les patients ont eacuteteacute randomiseacutes 1-3 ans apregraves un IDM sous as-pirine plus ticagrelor ou sous aspirine seule et suivis pendant une peacuteriode meacutediane de 33 mois Cependant les patients qui ont besoin dun traitement anticoagulant par voie orale agrave long terme ont eacuteteacute exclus dans ces deux eacutetudes ce qui rend leurs reacutesultats moins pertinents pour le traitement des patients coronariens atteints de FA
Le rivaroxaban agrave tregraves faible dose (25 mg deux fois par jour) en sus drsquoune bitheacuterapie antipla-quettaire ameacuteliore significativement le reacutesul-tat ischeacutemique apregraves un SCA cependant cette association est eacutegalement associeacutee agrave un risque accru heacutemorragies majeures et intracracircniennes De plus le risque dAVC na pas eacuteteacute reacuteduit chez les patients avec un SCA sans FA associeacutee Une
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
FA
ET
MA
LAD
IE C
OR
ON
AIR
E A
SSO
CIEacute
ES
Q
UE
NO
US
DIS
EN
T L
ES
RE
CO
MM
AN
DA
TIO
NS
REacute
CE
NT
ES
SUR
LA
GE
STIO
N D
ES
AN
TIT
HR
OM
BO
TIQ
UE
S
Progregraves theacuterapeutiques
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 45
eacutetude chez les patients en FA et coronariens stables subissant une ICP est en cours (PCI PIO-NEER AF NCT01830543)
Chez les patients traiteacutes par AVK lrsquoICP semble sucircre sans relais et sans neacutecessiter de lrsquoheacuteparine peacuteri-proceacutedurale suppleacutementaire On ne sait pas si cela vaut aussi pour ceux traiteacutes par un AOD puisque toutes les eacutetudes cliniques ont suggeacutereacute linterruption du traitement par AOD lors de lrsquoICP Une petite eacutetude pilote chez 50 patients stables subissant une ICP planifieacutee et sous une bitheacutera-pie antiplaquettaire suggegravere que le dabigatran en peacuteriproceacutedural fournit une anticoagulation insuffisante pendant lrsquoICP Une eacutetude similaire avec le rivaroxaban a toutefois montreacute la sup-pression de lrsquoactivation de la coagulation apregraves une ICP eacutelective sans augmentation des sai-gnements Le risque quadrupleacute de thromboses de stent preacutecoces avec la bivalirudine dans les essais traiteacutes par une ICP primaire HORIZONS-AMI et HEAT-PPCI suggegravere eacutegalement que linhi-bition directe de la thrombine seule peut ecirctre insuffisante chez les patients avec un STEMI situation dans laquelle le deacutebut daction des inhibiteurs de P2Y12 est retardeacute De mecircme le risque accru de thrombose de catheacuteter avec le fondaparinux dans OASIS-56 semble indiquer que lrsquoinhibition parenteacuterale peacuteriproceacutedurale iso-leacutee du FXa eacutetait insuffisante En revanche le riva-roxaban en peacuteri-proceacutedure donneacute 2-4 h avant la proceacutedure semble ecirctre sucircr et efficace dans la suppression de lactivation de la coagulation chez les patients stables sous bitheacuterapie antipla-quettaire dans une autre petite eacutetude meacutecanis-tique reacutecente
Cependant de grandes eacutetudes eacutevaluant les reacute-sultats cliniques sont neacutecessaires
SCEacuteNARIO 2 SCA REacuteCENT (lt 1 AN) CHEZ UN PATIENT QUI DEacuteVELOPPE UNE FA NOUVELLE Les lignes directrices dans le SCA recommandent la poursuite de la bitheacuterapie antiplaquettaire jusquagrave 1 an apregraves leacuteveacutenement aigu chez les patients sans indication pour un ACO et des donneacutees reacutecentes indiquent que mecircme une bitheacuterapie antiplaquettaire plus longue pourrait ecirctre beacuteneacutefique Si la FA se deacuteveloppe au cours de cette fenecirctre de temps et qursquoil y a une indication pour une preacutevention thrombo-embolique avec une anticoagulation la question de lrsquoajout drsquoun ACO se pose Bien quune faible dose de riva-roxaban (25 mg deux fois par jour) diminue les eacuteveacutenements ischeacutemiques y compris les throm-boses de stent chez les patients avec un SCA sous bitheacuterapie antiplaquettaire (quoique avec
une augmentation des saignements) son effet protecteur contre les AVC reste indeacutetermineacute Par conseacutequent une telle option ne peut certaine-ment pas ecirctre deacutefendue chez les patients en FA avec un risque thrombo-embolique eacuteleveacute en attendant les reacutesultats de leacutetude en cours qui aborde cette combinaison (PIONEER AF-PCI NCT01830543)
La FA compliquant un SCA STEMI ou non et vice versa est une situation relativement freacutequente qui est associeacutee agrave un taux de mortaliteacute signifi-cativement plus eacuteleveacute tout comme celui des eacuteveacutenements ischeacutemiques et heacutemorragiques Les patients en FA avec un SCA reccediloivent moins de traitements ou de proceacutedures fondeacutees sur des preuves et les laquo cocktails raquo antithrombotiques varient consideacuterablement Les risques thrombo-tique et heacutemorragique dans les eacutetudes observa-tionnelles ou post hoc sont fortement influenceacutes par les comorbiditeacutes les pratiques loco-reacutegio-nales et dautres facteurs de confusion
Le traitement par AVK est protecteur apregraves un SCA Ainsi lrsquoassociation warfarine plus aspirine reacuteduit le risque deacuteveacutenements ischeacutemiques reacute-currents apregraves un SCA par rapport agrave laspirine seule Dans WARIS-2 la warfarine seule et bien controcircleacutee avec un INR entre 28 et 42 a reacuteduit le risque deacuteveacutenements reacutecurrents et a eacuteteacute associeacutee agrave un risque de saignements infeacuterieur agrave lrsquoassocia-tion AVK (INR entre 2 et 25) + aspirine Un AVK agrave faible intensiteacute (ou avec un mauvais controcircle de lINR) ne semble donc pas avoir drsquoeffet protec-teur
SCEacuteNARIO 3 FA CHEZ UN PATIENT AVEC UN ANGOR STABLE (SYNDROME CORONARIEN AIGU ge 1 AN)En se fondant sur les eacutetudes montrant que les AVK seuls sont supeacuterieurs agrave laspirine en post-SCA et que lrsquoassociation AVK + aspirine nrsquoest pas davantage protectrice mais au contraire asso-cieacutee agrave un excegraves de saignement une anticoagula-tion seule sans antiplaquettaire suppleacutementaire est consideacutereacutee comme suffisante pour la plupart des patients en FA avec un angor stable
Les AOD sont-ils une alternative sucircre et efficace chez ces patients
Environ 15-20 des patients dans les quatre essais de phase III avec les AOD dans la FA avaient auparavant un IDM Aucune interaction en termes de pronostic ou de seacutecuriteacute na eacuteteacute observeacutee selon lrsquoexistence ou non drsquoun anteacuteceacute-dent dIDM mecircme si lrsquoon ne sait pas dans quelle
Progregraves theacuterapeutiques
46 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
FA
ET
MA
LAD
IE C
OR
ON
AIR
E A
SSO
CIEacute
ES
Q
UE
NO
US
DIS
EN
T L
ES
RE
CO
MM
AN
DA
TIO
NS
REacute
CE
NT
ES
SUR
LA
GE
STIO
N D
ES
AN
TIT
HR
OM
BO
TIQ
UE
S
mesure le traitement antiplaquettaire chez ces patients a eacuteteacute maintenu et pour quelle dureacutee Il est probable que les avantages des AOD (en monotheacuterapie) sur les AVK sont conserveacutes chez les patients coronariens avec une FA Aussi pour le dabigatran le beacuteneacutefice clinique net a eacuteteacute maintenu et le nombre total deacuteveacutenements is-cheacutemiques du myocarde na pas eacuteteacute augmenteacute ce qui a encore eacuteteacute supporteacute par le tregraves grand registre de suivi de 134000 patients acircgeacutes traiteacutes par dabigatran ou AVK et qui na pas reacuteveacuteleacute de risque accru drsquoIDM Puisque les donneacutees com-paratives directes font deacutefaut il ny a pas drsquoargu-ment fort pour choisir un AOD au lieu drsquoun autre dans ce cadre
Des donneacutees reacutecentes provenant dun grand registre danois (n = 8700) ont montreacute que lrsquoajout drsquoun agent antiplaquettaire agrave un AVK chez les patients coronariens stables (au-delagrave de 12 mois apregraves un SCA) na pas entraicircneacute moins de reacuteci-dives drsquoeacuteveacutenements atheacuterothrombotiques ou thrombo-emboliques mais par contre a aug-menteacute clairement le risque de saignement Le risque thromboembolique eacutetait comparable dans toutes les strateacutegies theacuterapeutiques qui comprenaient un AVK alors que celui de sai-gnement augmentait lorsque laspirine (HR 150 IC95 123 - 182) ou le clopidogrel (HR 184 IC95 111 - 306) a eacuteteacute ajouteacute agrave lrsquoAVK[6]
Trois eacutetudes sont actuellement en cours pour eacutevaluer les reacutesultats agrave grande eacutechelle de lrsquoasso-ciation drsquoun AOD ou drsquoun AVK avec un ou deux antiagreacutegants plaquettaires chez des patients en FA et qui subissent un ICP avec stenting (eacutelec-tif ou non) en raison dun SCA
(A) Leacutetude PIONEER AF PCI (NCT01830543) eacuteva-lue la seacutecuriteacute de deux strateacutegies de traitement par rivaroxaban vs un AVK (i) rivaroxaban 15 mg en une prise quotidienne plus clopidogrel (ii) rivaroxaban 25 mg deux fois par jour plus une faible dose daspirine 75-100 mg et plus clopi-dogrel prasugrel ou ticagrelor suivie par riva-roxaban 15 mg en une prise quotidienne (ou 10 mg pour les sujets preacutesentant une insuffisance reacutenale modeacutereacutee) plus aspirine pendant 12 mois ou (iii) la strateacutegie de traitement par AVK en uti-lisant des combinaisons similaires de traitement antiplaquettaire
(B) Leacutetude RE-DUAL PCI (NCT02164864) eacutevalue deux scheacutemas theacuterapeutiques antithrombo-
tiques de (i) dabigatran 110 mg deux fois par jour plus clopidogrel ou ticagrelor ou (ii) dabi-gatran 150mg deux fois par jour plus clopido-grel ou ticagrelor avec (iii) une tritheacuterapie anti-thrombotique associant warfarine clopidogrel ou ticagrelor plus aspirine agrave faible dose pendant 1-3 mois(C) Enfin lrsquoessai AUGUSTUS (NCT 02415400) eacuteva-lue lapixaban par rapport agrave un AVK chez les pa-tients en FA avec un reacutecent SCA Tous les patients recevront un inhibiteur des reacutecepteurs P2Y12 et seront randomiseacutes selon un plan factoriel 2 times 2 agrave 6 mois sous apixaban 5 mg deux fois par jour vs AVK plus aspirine par rapport au placeboA noter que lrsquoessai EVOLVE-AF-PCI avec edoxa-ban est susceptible de commencer
Bien que les essais cliniques mentionneacutes ci-des-sus soient en cours on ne sait pas si la monotheacute-rapie ou la bitheacuterapie antiplaquettaire plus un AOD est plus sucircre chez les patients stables en post-SCA que la monotheacuterapie ou la bitheacuterapie antiplaquettaire avec un AVK ou vice versa Il ny avait pas dinteraction avec la bitheacuterapie antipla-quettaire agrave la fois sur lefficaciteacute et les saigne-ments dans les essais sur la FA Par conseacutequent en attendant les reacutesultats des eacutetudes en cours on peut supposer que les avantages respectifs des AOD sur les AVK sont maintenus dans la bi- ou la tritheacuterapie
Reacutefeacuterences1 Potpara TS et al Management of acute coronary syndrome in patients with nonvalvular atrial fibrillation results of the European Heart Rhythm Association Sur-vey Europace 2014 16(2) p 293-82 Heidbuchel H et al Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation Europace 2015 17(10) p 1467-5073 Mehta LS et al Acute Myocardial Infarction in Wo-men A Scientific StatementFrom the American Heart Association Circulation 20164 Group JCSJW Guidelines for Pharmacotherapy of Atrial Fibrillation (JCS2013) Circulation journal official journal of the Japanese Circulation Society2014 78(8) p 1997-20215 Skanes AC et al Focused 2012 update of the Cana-dian Cardiovascular Societyatrial fibrillation guidelines recommendations for stroke prevention and raterhythm control The Canadian journal of cardiology 2012 28(2) p 125-366 Lamberts M et al Antiplatelet therapy for stable co-ronary artery disease inatrial fibrillation patients taking an oral anticoagulant a nationwide cohort studyCirculation 2014 129(15) p 1577-85
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AHA 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Com
pte
rend
u de
Con
gregraves
AH
A 2
01
5
47
Reacutesumeacute drsquoAndreacute MARQUAND (Freacutejus) et Marie-Dominique LEacuteCOLIER (PharmD MSc)
Andreacute MARQUAND
Compte rendu AHA 2015Orlando Floride USA du 7 au 11 Novembre 2015
Preacuteambule les commentaires regroupeacutes en fin de commentaire de certaines eacutetudes sous le titre laquo notre avis raquo reflegravetent lrsquoopinion du Dr Andreacute Mar-quand et nrsquoengagent en rien le CNCHLe congregraves annuel (ou laquo Scientific Sessions raquo) de lrsquoAHA srsquoest reacuteuni agrave Orlando Floride du 7 au 11 Novembre 2015 Crsquoest une destination qursquoon aime critiquer car tout ce qui entoure le Conven-tion Center est orienteacute tourisme aucun attrait geacuteographique ni culturel ni historique les puristes autoproclameacutes faisaient autrefois mine de srsquoen offusquer mais ces Tartuffes drsquoautrefois ont deacuteserteacute les congregraves US les Labos nrsquoy invitant plusComme Anaheim (Californie) autrefois a pro-fiteacute de la proximiteacute de Disneyland Orlando srsquoest constitueacute un Convention Center gigantesque florissant au contact des tregraves nombreux parcs drsquoattractions et de la foule drsquohocirctels les entourant Encore aujourdrsquohui on perccediloit bien lrsquoorientation de ces eacutetablissements vers le tourisme familial Mais gracircce agrave cela il est assez facile de se loger sans se ruiner et manger (tous les styles sont largement repreacutesenteacutes) agrave des prix abordables drsquoautant que de nombreux hocirctels proposent des suites permettant de caser toute la famille (voire des collegravegues) avec coin cuisine etchellip et les Outlet Centers ces fameux et immenses centres de magasins drsquousine permettent des achats de qualiteacute agrave des prix eacutetonnants Profiter de cela neacutecessite en geacuteneacuteral un veacutehicule de location Une fois lrsquoindispensable voiture loueacutee on pourra en profiter pour des extensions peacuteri-congregraves eacutevidemment au volant car les distances sont comme toujours aux USA assez importantes et les transports en commun rares (mais cela srsquoameacuteliore) quant agrave se deacuteplacer agrave pied il ne faut pas y penser en dehors du footing (tregraves) mati-nalhellip Lrsquoessentiel de la Floride est agrave un jour ou deux de voiture et lrsquoessence agrave moins de 50 cen-times le litre permet de beaucoup rouler sans arriegravere-penseacutee mecircme en gros SUV agrave moteur V8 luxe impensable (et mal vu) en EuropeOn pourra ainsi eacutequipeacute deacutejeuner les pieds dans le sable agrave Cocoa Beach (en eacutevitant le week-end
car les ameacutericains appreacutecient aussi) avec vue sur Cap Canaveral (le fameux Kennedy Space Center) voire descendre au sud visiter les Ever-glades et mecircme pousser jusqursquoagrave Key West au charme deacutecaleacute mais tregraves prenant De plus la route des Keys est un morceau drsquoanthologie que les cineacuteastes ont souvent inteacutegreacute dans les films (NB le fameux laquo Key Largo raquo marqueacute par la preacute-sence inoubliable de Bogey nrsquoy a pas eacuteteacute tourneacute et ne meacuterite pas lrsquoarrecirct sur lrsquoicircle eacuteponyme) Ce genre drsquoescapade neacutecessite une petite semaine voire plus mais on ne le regrettera pasSans compter les difficilement eacutevitables parcs drsquoattractions Disneyworld Epcot Center Sea World etchellipCrsquoest tregraves cher surtout si on se laisse aller agrave acheter les ruineuses babioles judicieusement disposeacutees agrave la hauteur des petits enfants Mais ccedila occupe la famille pendant que papa ou ma-man assiste au congregraves Les attractions y sont incluses mais les temps drsquoattente en peacuteriode de pointe peuvent deacutepasser deux heures pour chacune Et attention aux rollers-coasters (mon-tagnes russes) fort violents mais crsquoest la mode des sensations fortes Si lrsquoattrait touristique local est indiscutable lrsquoAHA reste surtout un passage obligeacute pour les grandes eacutetudes cliniques et les travaux fondamentaux mecircme si lrsquoESC lui porte ombrage Degraves lors la preacute-sence aux Late Breaking Clinical Trials est obli-gatoire (et rentable) et la gigantesque salle de preacutesentation bien remplie et parfois trop clima-tiseacutee en est teacutemoin En 2015 encore la tradition a eacuteteacute respecteacuteeSurtout la reacuteunion 2015 des laquo Scientific Sessions raquo de lrsquoAHA a eacuteteacute tregraves suivie et crsquoest une bonne nou-velle mecircme si lrsquoAHA (ou lrsquoACC drsquoailleurs) ne peuvent plus rivaliser avec le challenger drsquoautre-fois qui les a largement deacutepasseacutes lrsquoESC Est-ce le fait de se rendre aux USA qui gecircne Oui certai-nement les laquo touristes raquo drsquoautrefois qui venaient pour le laquo trip raquo pas pour les congregraves et que les Labos nrsquoinvitent plus aux USA mais encore en Europe Oui pour les cardiologues drsquoEurope de lrsquoEst qui ont des difficulteacutes agrave se faire financer ce
AHA 2015
48
genre de congregraves fort eacuteloigneacute de leurs bases Oui pour les collegravegues du Moyen-Orient qui trouvent (peut-ecirctre) qursquoon les regarde de tra-vers agrave lrsquoentreacutee des USA (mecircme si ce nrsquoest pas vrai drsquoautant que tout est maintenant automatiseacute) voire eacuteprouvent des difficulteacutes agrave obtenir un visa La normalisation prendra du temps et lrsquoESC nrsquoenperd pas LrsquoAHA et lrsquoACC nrsquoont pas pris le virage drsquoune re-dondance didactique agrave fond permettant agrave cha-cun de reacutecupeacuterer une seacuteance rateacutee que ce soit sur place ou sur le site deacutedieacute Bref lrsquoESC a opti-miseacute tous les creacuteneaux et les conseacutequences sont palpables Sans compter que les labos trouvent inteacuteressant le volumineux marcheacute de lrsquoUE proche de tous les endroits strateacutegiques pour eux et tregraves eacutemergent agrave lrsquoEstNeacuteanmoins la reacuteunion de lrsquoAHA reste tregraves ap-preacutecieacutee des fondamentalistes et des essais cli-niques de meacutedicaments ou dispositifs briguant une AMM locale par la FDA On se prend agrave recircver drsquoune fusion avec lrsquoACC et le TCT de sorte que tout serait reacuteuni agrave un moment et un endroit preacute-cis et donc bien plus accessible sur une petite semaine Recircvons Les Late Breaking Clinical Trials (LBCT) ont en-core une fois fait le plein de la gigantesque salle pleacuteniegravere
LBCT 1NEAT (Nitratersquos Effect on Activity Tolerance in Heart Failure with Preserved Ejection Frac-tion)
Lrsquoeacutetude NEAT a eacuteteacute preacutesenteacutee par Margaret M Redfield et a eacuteteacute aussi agrave financement institu-tionnel US NEAT a chercheacute agrave eacutevaluer lrsquointeacuterecirct des deacuteriveacutes nitreacutes dans la prise en charge de lrsquoinsuffisance cardiaque agrave fonction systo-lique preacuteserveacutee ou HFpEF (les ameacutericains prononcent laquo heacutefpeacutef raquo par opposition agrave laquo heacutefreacutef raquo) NEAT a porteacute sur lrsquoimpact du traitement sur la capaciteacute drsquoactiviteacute physique eacutevalueacutee par deux acceacuteleacuteromegravetres porteacutes en permanence (hors douche) par les patients au niveau des hanches
En effet lrsquointoleacuterance agrave lrsquoeffort est une donneacutee fondamentale de lrsquoICNS poussant les patients agrave lrsquoinactiviteacute et donc au deacuteconditionnement phy-sique aggravant lrsquohandicap et source de com-plications ulteacuterieures De nombreux praticiens prescrivent des nitreacutes de maniegravere empirique dans cette situation espeacuterant ameacuteliorer la toleacute-rance agrave lrsquoeffort en reacuteduisant la congestion pul-monaire Mais en prenant des risques drsquohypo-tension drsquoaggravation de comorbiditeacutes et drsquoun
meacutedicament de plus sur une liste deacutejagrave longue chez la plupart des patients
Le mononitrate drsquoisosorbide (ISMN) est compa-reacute au placebo Les inclusions ont concerneacute des patients en classe NYHA II agrave IV avec une FEVG ge 50 avec une insuffisance cardiaque (IC) valideacutee sur au moins un critegravere parmi hospitalisation pour IC taux de BNP eacuteleveacute une PCP augmenteacutee au repos ou agrave lrsquoeffort ou une dysfonction diasto-lique eacutetablie en eacutechodoppler-cardiaque
De plus lrsquoinsuffisance cardiaque doit ecirctre ici la cause principale de leur limitation drsquoactiviteacute NEAT a eacuteteacute randomiseacutee en double aveugle contre placebo avec crossover chaque patient eacutetant donc eacutevalueacute sous ISMN et sous placebo Apregraves une peacuteriode de 2 semaines sans traitement les patients ont eacuteteacute titreacutes agrave 30 puis 60 puis 120 mgj drsquoISMN ou de placebo par peacuteriodes drsquoune semaine ou jusqursquoagrave la dose maximale toleacutereacutee le dernier plateau durant 2 semaines soit une phase de traitement totale de 6 semaines Puis les traitements sont permuteacutes (avec 2 semaines de laquo wash-out raquo entre les deux peacuteriodes) Le critegravere principal drsquoeacutevaluation a eacuteteacute la moyenne drsquouniteacutes drsquoacceacuteleacuteromegravetre quotidiennes (AAU) enregistreacutees
Les 110 patients sont agrave 58 des femmes une majoriteacute de laquo caucasiens raquo acircge moyen 685 ans avec un IMC moyen de 355 kgmsup2 ( ) 90 drsquohypertendus 62 de coronariens 40 de dia-beacutetiques une reacutepartition agrave peu pregraves eacutequilibreacutee entre classes NYHA 2 et 3 La correacutelation entre les donneacutees fournies par les deux acceacuteleacuteromegravetres est excellente validant le critegravere drsquoeacutevaluation choisi Lrsquoeacutetude a eacuteteacute preacutevue pour diffeacuterencier unallongement de 43 megravetres du 6MNWT 5 points au KCCQ 25 drsquoameacutelioration du AAU Les reacutesul-tats montrent non pas une ameacutelioration des per-formances sous nitreacutes mais au contraire une ten-dance agrave la reacuteduction drsquoactiviteacute sous ISMN agrave 120 mgj comparativement au groupe placebo avec un p = 006 On observe eacutegalement une reacuteduc-tion significative des heures drsquoactiviteacute journa-liegravere sous ce nitreacute avec un p = 002 Lrsquoanalyse desdonneacutees montre qursquoil y a un effet dose-reacuteponse avec une reacuteduction drsquoactiviteacute drsquoautant plus mar-queacutee que la dose de nitreacute administreacutee est plus forte Les autres critegraveres drsquoeacutevaluation que ce soit le test de marche de 6 minutes (6MNWT) la qualiteacute de vie (par le KCCQ) ou le taux de BNP ne font apparaicirctre aucune diffeacuterence entre les deux groupes avec mecircme une tendance agrave lrsquoaugmen-tation du BNP sous nitreacute On note simplement une PAS infeacuterieure sous nitreacute ce qui eacutetait preacutevi-
AH
A 2
01
5
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
AHA 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 49CNCH - CARDIO H - Ndeg35
sible Lrsquoanalyse de seacutecuriteacute montre une tendance agrave plus drsquoarrecircts de traitement sous ISMN avec accentuation de lrsquoinsuffisance cardiaque et de preacute-syncopes NEAT deacutemontre donc nettement lrsquoabsence totale drsquointeacuterecirct des deacuteriveacutes nitreacutes dans le traitement de lrsquoICNS avec mecircme un effet deacuteleacute-tegravere
Notre opinion on se demande sur quelle ideacutee les auteurs se sont appuyeacutes pour mettre en chantier un projet aussi speacuteculatif mais il faut bien aller de lrsquoavant faire travailler les eacutequipes et si des fonds publics sont disponibles les capter Il fallait aussi (surtout ) apporter des donneacutees convaincantes pour faire cesser les prescriptions empiriques de ce traitement qursquoon sait deacutesor-mais deacuteleacutetegravere Drsquoun autre coteacute espeacuterer ameacuteliorerlrsquoeacutetat fonctionnel de patients acircgeacutes avec un IMC moyen de 35 kgmsup2 avec quelques mg de deacuteriveacute nitreacute semble un pari oseacute On peut aussi eacutevoquer la maleacutediction de lrsquoHFpEF Beaucoup srsquoy sont casseacute les dents en espeacuterant trouver un traitement Avec des ARA2 drsquoabord (CHARM-preserved I-PRESERVE) puis lrsquoessai assez inteacute-ressant TOPCAT dirigeacute par Marc Pfeffer ougrave lrsquoon a deacutecideacute drsquoessayer la spironolactone laquo on top raquo un traitement IEC ou ARA2 pourtant deacutejagrave connu pour ecirctre inutile Essai laborieux qui a quand mecircme montreacute un beacuteneacutefice de cet antialdosteacute-rone (cohorte drsquoAmeacuterique du Nord) Mais vu le potentiel le sujet inteacuteresse et on srsquoest donc servi de lrsquoISMN qui avait (pourtant) beaucoup deacuteccedilu pas drsquointeacuterecirct dans ISIS-4 effets deacuteleacutetegraveres connus sur la fonction endotheacuteliale du coronarien Ici il semblerait que les effets hypotensifs aient eu rai-son de la bonne volonteacute supposeacutee des patients agrave bouger davantage On sait que les patients avec ICNS reacuteagissent bien aux diureacutetiques et agrave la spironolactone donc pourquoi ne pas aller plus loin mais avec quel espoir de beacuteneacutefice significa-tif Du moins on sait maintenant pour ce nitreacute Lrsquoeacutetape suivante semble devoir ecirctre la compa-raison drsquoun antialdosteacuterone (spironolactone ou eacutepleacutereacutenone agrave hautes doses ou bien un nouveau) au placebo mais aussi un traitement preacutecoce sur des critegraveres peut-ecirctre preacute-cliniques comme les donneacutees eacutechocardiographiques
COSMIC-HF (Chronic Oral Study of Myosin Activation to Increase Contractility in Heart Failure)
John R Teerlink (UCSF) a preacutesenteacute les reacutesul-tats de COSMIC-HF eacutetude baseacutee sur lrsquointeacuterecirct de lrsquoactivation de la myosine cardiaque dans lrsquoinsuffisance cardiaque
Le produit testeacute ici a eacuteteacute lrsquoOmecamtiv Mecarbil (OM) qui amplifie seacutelectivement lrsquoactivation de la myosine cardiaque sous sa forme fortement lieacutee agrave lrsquoactine et augmente ainsi la force contractile engendreacutee sans augmentation de la consom-mation drsquooxygegravene Le meacutecanisme est lrsquoaugmen-tation des sites actifs liant actine et myosine la vitesse de leur mise en contact LrsquoOM engendre ainsi une augmentation du temps drsquoeacutejection systolique une augmentation du volume drsquoeacutejec-tion du raccourcissement et de la fraction drsquoeacutejec-tion sans modifier le meacutetabolisme ni le contenu calcique du myocyte la dPdtmax la MVO2
Lrsquoeacutetude a comporteacute deux phases une phase Escalation (laquo escalade raquo) visant agrave deacuteterminer la formulation et la dose du produit administreacute en deux fois par jour chez des patients insuffisants cardiaques systoliques et une phase Expansion eacutetudiant la pharmacocineacutetique du produit sur 20 semaines de traitement Dans le bras Escala-tion 3 formulations du produit sont eacutetudieacutees agrave 25 et 50 mg deux fois par jour compareacutes au pla-cebo chez 80 patients suivis 7 jours Dans le bras Expansion on compare la formulation retenue agrave savoir matrix F1 agrave la dose de 25 x 2 mg par jour ou 25 puis 50 mg x 2j contre placebo chez 450 patients suivis 20 semaines La majoration agrave 50 mg x 2j est conditionneacutee aux dosages de phar-macocineacutetique Des critegraveres secondaires ont porteacute sur les paramegravetres de seacutecuriteacute le temps drsquoeacutejection systolique (TES) le VES le DTSVG le DTDVG la FC sur les 20 semaines lrsquoeffet sur le BNP
Les inclusions ont concerneacute des patients de 18 agrave 85 ans en insuffisance cardiaque chronique sous traitement meacutedical optimal stable en classe NYHA II ou III avec une FEVG le 40 et un NT-proBNP ge 200 pgml Les patients sont bien eacutequilibreacutes par la randomisation
Les reacutesultats de COSMIC-HF confirment une bonne efficaciteacute de lrsquoOM avec une augmenta-tion du TES du VES de la fraction de raccourcis-sement et de la FEVG toutes significatives par rapport au placebo Crsquoest la dose de 25 mg titreacutee agrave 50 mg x 2j ensuite qui se reacutevegravele la plus efficace
AHA 2015
50 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
avec une augmentation de FEVG de lrsquoordre de 5 points On observe eacutegalement une diminution significative des volumes et diamegravetres du VG donc une sorte de remodelage inverse tregraves pro-metteur La FC et le taux de BNP sont eacutegalement significativement reacuteduits En termes de seacutecuriteacute on nrsquoobserve aucun signal deacutefavorable que ce soit pour des effets indeacutesirables (EI) geacuteneacuteraux ou des effets plus speacutecifiques au niveau cardiaque tels qursquoarythmies ou autre Il nrsquoy a pas non plus drsquoaugmentation notable des taux de Troponine comme on aurait pu le craindre en augmentant ainsi de faccedilon chronique la force de contraction du myocarde seule une variation minime est observeacutee reacuteversible apregraves arrecirct du traitement
Conclusion des auteurs Pharmacocineacutetique la titration a permis de deacutefinir le PK de lrsquoOM Efficaciteacute - ameacutelioration du TES du VES et de la FEVG- reacuteduction des volumes cardiaques- reacuteduction de la FC et du BNPSeacutecuriteacute absence drsquoEI cardiaques malgreacute une discregravete eacuteleacutevation de la troponine I toleacuterance comparable au placeboPerspectives lrsquoamplitude des effets cardiaques montreacutes dans COSMIC-HF peut se traduire par des ameacuteliorations cliniques
Notre opinion lrsquoOmecamtiv Mecarbil (OM) apparaicirct donc prometteur dans lrsquoICS et doit ecirctre eacutevalueacute dans une plus grande eacutetude de phase III La reacuteduction de freacutequence cardiaque lrsquoabsence drsquoaugmentation de la consommation drsquooxygegravene du myocarde le remodelage inverse sont des signaux tregraves encourageants Mais on a souvent eacuteteacute deacuteccedilu par le passeacute par ce type de traitement inotropes des anomalies eacutemergeant lors drsquoessais plus grands etou sur de plus longues dureacutees le beacuteneacutefice agrave court terme ne se prolongeant pas
LBCT 2EVITA (Evaluation of Varenicline in Smoking Cessation for Patients Post-ACS)Mark J Eisenberg (Canada) a preacutesenteacute les reacute-sultats drsquoEVITA une eacutetude portant sur lrsquointeacute-recirct de la Varenicline pour aider au sevrage tabagique chez les patients hospitaliseacutes pour un SCA En effet moins drsquoun tiers des patients tabagiques restent abstinents apregraves sortie Les substituts nicotiniques sont souvent utili-seacutes mais sans aucune eacutetude deacutemontrant leur efficaciteacute sur ce type de patients Le Bupro-pion a eacutechoueacute agrave deacutemontrer son efficaciteacute La Varenicline a deacutejagrave deacutemontreacute une efficaciteacute mais pas chez les patients ayant preacutesenteacute un SCA
Lrsquoeacutetude est reacutealiseacutee en multicentrique au Canada et aux USA en double aveugle randomiseacute contre placebo Les patients fumeurs hospitaliseacutes pour un SCA sont randomiseacutes apregraves consentement sous Varenicline ou placebo pour 12 semaines le traitement est deacutemarreacute avant sortie un suivi clinique et teacuteleacutephonique est effectueacute et le cri-tegravere principal drsquoeacutevaluation est le taux de fumeurs abstinents agrave 24 semaines Un coaching de faible intensiteacute est effectueacute chez tous les patients en base et durant le suivi Les inclusions portent sur des patients de 18 ans ou plus motiveacutes pour stopper leur tabagisme fumant au moins 10 cigarettes par jour durant lrsquoanneacutee preacuteceacutedente ethospitaliseacutes pour un SCA Le critegravere drsquoeacutevalua-tion principal (CEP) est eacutevalueacute sur les 7 jours de la 24egraveme semaine et le taux de CO exhaleacute est veacuterifieacute pour srsquoassurer de la reacutealiteacute du sevrage Lrsquoeacutetude a porteacute sur 302 patients randomiseacutes sous Varenicline ou placebo en 11 Lrsquoanalyse est en intention de traiter (ITT) Les patients ont un acircge moyen de 55 ans 75 drsquohommes 35 ans de tabagisme moyen et 20 cigarettes par jour en moyenne (35 PA) 34 ont des anteacuteceacutedents cardio-vasculaires deacutejagrave aveacutereacutes avant leur SCA Le traitement est deacutemarreacute agrave J2 du SCA (Tableau 1)
En termes de seacutecuriteacute drsquoemploi aucun signal neacutegatif nrsquoest enregistreacute en dehors de recircves anor-maux plus freacutequents sous Varenicline avec 152 contre 46 sous placebo avec un p lt 001
Notre opinion la Varenicline srsquoavegravere donc effi-cace pour aider au sevrage tabagique chez des
Tableau 1
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
AHA 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 51
patients venant de preacutesenter un SCA et motiveacutes pour stopper le tabac On notera que sans aide moins drsquoun tiers des patients pourtant supposeacutes motiveacutes pour stopper restent abstinents agrave 24 se-maines ce qui relativise beaucoup leur percep-tion de la graviteacute du SCA etou les efforts du per-sonnel soignant pour la souligner Compter sur la chimie pour adopter un mode de vie moins deacuteleacutetegravere est sans doute bon pour Big Pharma mais cela a des limites mecircme si une cure de vare-nicline revient bien moins cher que des anneacutees de cigarettes (et leurs conseacutequences) Prendre conscience des enjeux et mobiliser sa volonteacute reste une valeur sucircre
FIFTY-FIFTY (5050)
Valentin Fuster (Barcelone et New York) a preacute-senteacute les reacutesultats de lrsquoeacutetude 5050 qui vise agrave ameacuteliorer la prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire par une technique de coaching de type theacuterapie de groupe dansle style des alcooliques anonymes Lrsquoeacutetude est multicentrique randomiseacutee controcircleacutee et porte sur 648 patients recruteacutes dans 6 villes espagnoles (71 de femmes) Ont eacuteteacute inclus des patients de 25 agrave 50 ans ayant au moins un facteur de risque parmi un IMC ge 25 kgmsup2 une activiteacute physique de moins de 150 minutes par semaine un tabagisme ou une PA ge 14090 mmHg (ou sous traitement antihypertenseur) Les patients ont tous eacuteteacute soumis agrave des ateliers eacuteducatifs puis rando-miseacutes entre le groupe coaching et le groupe controcircle
Dans le bras coaching des groupes de 10 per-sonnes sont constitueacutes un leader est seacutelection-neacute par chaque groupe les leaders sont soumis agrave une formation compleacutementaire de gestion des groupes Une reacuteunion mensuelle de 60 agrave 90 minutes est ensuite mise en place Le BEWAT score est calculeacute inteacutegrant la PA lrsquoexercice phy-sique le poids lrsquoalimentation et le tabagisme (Blood pressure Execise Weight Alimentation Tobacco) Pour chacun de ces critegraveres une note de 0 agrave 3 est attribueacutee 3 eacutetant le score parfait et 0 le pire si le facteur de risque nrsquoest absolument pas controcircleacute Le score BEWAT initial est agrave 83 Le critegravere principal drsquoeacutevaluation est la variation de ce score BEWAT agrave lrsquoissue de lrsquoessai apregraves 1 an de suivi en ITT (Tableau 2)
Le reacutesultat obtenu est sans surprise drsquoautant meilleur que lrsquoadheacutesion au programme est plus eacuteleveacutee Cette approche simple et peu coucircteuse semble prometteuse et meacuterite drsquoecirctre reacuteeacutevalueacutee
et deacuteveloppeacutee drsquoautant qursquoelle reacuteduit lrsquoisole-ment des personnes agrave risque ameacuteliore leur tissu social Serait-ce lagrave lrsquoun des secrets de la reacuteussite
EMPA-REG (Empagliflozin and Cardiovascu-lar Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus (T2DM) at High Cardiovascular Risk)
Silvio E Inzucchi (EMPA-REG Outcomereg Group) a rapporteacute les reacutesultats de EMPA-REG une des vedettes de lrsquoAHA 2015 ayant eacutevalueacute lrsquoEm-pagliflozine (Jardiancereg Boehringer - Ingel-heim) chez des diabeacutetiques de type 2 (DT2) agrave haut risque cardiovasculaire etou insuffi-sance cardiaque Jusqursquoici les nouvelles op-tions theacuterapeutiques chez ce type de patients ont eacuteteacute limiteacutees les traitements nrsquoameacuteliorant pas en geacuteneacuteral le pronostic certains srsquoaveacute-rant mecircme deacuteleacutetegraveres comme les Glitazones et lrsquoun des inhibiteurs de la DPP4 (sans parler des sulfamides hypoglyceacutemiants )
Or lrsquoinsuffisance cardiaque est freacutequente chez le DT2 gt 20 des DT2 de plus de 65 ans avec un pronostic vital sombre infeacuterieur agrave 4 ans alors que les options theacuterapeutiques devant cette association sont limiteacutees les meacuteta-analyses nrsquoont pas deacutepartageacute lrsquoapproche intensive et non intensive de la glyceacutemieLrsquoEmpagliflozine est un inhibiteur du sodium-glucose cotransporteur-2 (SGLT2) qui diminue la reacuteabsorption du glucose au niveau du tubule proximal du neacutephron induisant ainsi un diabegravete sucreacute reacutenal agissant sur 90 du glucose reacuteab-sorbeacute par les tubules Il entraine ainsi une baisse de lrsquoHbA1c une perte de poids et une baisse dePA sans tachycardie reacuteactionnelle Lrsquoeacutetude EMPA-REG a porteacute sur 7020 patients randomiseacutes (11531 pressentis) sous placebo ou Empagliflozine 10 mgj ou 25 mgj en 111 Le traitement eacutetudieacute est administreacute en plus du traitement standardLrsquoeacutetude devait ecirctre poursuivie jusqursquoagrave la surve-nue de 691 eacutevegravenements du CEP Les inclusions ont concerneacute des diabeacutetiques de type 2 avec atteinte cardio-vasculaire eacutetablie un IMC le 45 kgmsup2 une HbA1c entre 7 et 10 une clairance de creacuteatinine ge 30 mlmn173 msup2 par lrsquoeacutequation du MDRD Les clairances lt 30 sont exclues sim-plement parce que dans cette situation le pro-duit eacutetudieacute perd son efficaciteacute et pas pour des
Tableau 2
AHA 2015
52 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
raisons de risque drsquoeffet secondaireLrsquoanalyse est meneacutee en intention de traiter en comparant les deux doses pooleacutees au placebo puis chaque dose seacutepareacutee par rapport au place-bo Le CEP associe les deacutecegraves CV AVC et IDM non mortels Le suivi est de 48 mois Une analyse en sous-groupes preacute-speacutecifieacutee porte sur la preacutesence ou non drsquoune insuffisance cardiaque agrave lrsquoinclu-sion (Tableau 3)
Le beacuteneacutefice sur le CEP est essentiellement lieacute agrave la reacuteduction des deacutecegraves cardio-vasculaires ce qui nrsquoest pas neacutegligeable Pour le critegravere deacutecegraves car-dio-vasculaires ou hospitalisations pour insuf-fisance cardiaque le RR est agrave 066 sous 10 mg (p = 00002) et agrave 065 sous 25 mg (p = 00001) Lrsquoanalyse en sous-groupes montre des reacutesultats homogegravenes quels que soient lrsquoacircge la fonction reacutenale la prise drsquoinsuline drsquoIECARA2 de diureacute-tiques de beacutetabloquants ou drsquoanti-aldosteacuterone Le taux drsquohospitalisations ou de deacutecegraves par insuf-fisance cardiaque est reacuteduit avec un RR agrave 061 et un p agrave 00002 sous Empagliflozine La reacuteduction porte aussi bien sur lrsquoensemble des insuffisances cardiaques que sur les formes jugeacutees les plus graves La reacuteduction des hospitalisations pour insuffisance cardiaque est observeacutee que les pa-tients aient une insuffisance cardiaque agrave lrsquoinclu-sion avec un RR agrave 075 ou pas avec un RR agrave 059 Lrsquoanalyse en sous-groupes confirme un beacuteneacutefice identique que les patients aient ou nrsquoaient pas une insuffisance cardiaque initiale La seacutecuriteacute drsquoemploi est excellente avec absence de tout si-gnal deacuteleacutetegravere On observe simplement plus drsquoin-fections urinaires comme on peut srsquoy attendre avec un produit qui augmente la teneur en sucre des urines Ce reacutesultat est donc tregraves convaincant avec une reacuteduction claire des complications car-dio-vasculaires ce qui nrsquoest pas souvent observeacute dans les eacutetudes des traitements du diabegravete et une reacuteduction claire de lrsquoinsuffisance cardiaque a contrario drsquoautres produits anteacuterieurs plutocirct deacuteleacutetegraveres Voilagrave qui devrait reacutejouir nos amis dia-beacutetologues et preacutesage drsquoun beau succegraves pour cette nouvelle classe theacuterapeutique avec un beacuteneacutefice reacuteel pour les patients qui sont quand mecircme le plus directement concerneacutes
Conclusions des auteurs chez des DT2 avec un fort risque CV lrsquoempagliflozine ajouteacutee au traite-ment standard a reacuteduit les admissions pour IC les deacutecegraves CV avec un beacuteneacutefice constant agrave la fois chez les insuffisants cardiaques connus et ceux sans IC agrave lrsquoinclusion
Notre opinion donneacutees rassurantes voire enthousiasmantes ce qui nrsquoeacutetait pas arriveacute de
longue date concernant le diabegravete cela eacutetant comment ecirctre eacutetonneacute drsquoune ameacutelioration por-tant sur lrsquoinsuffisance cardiaque alors qursquoon eacuteva-lue un meacutedicament induisant une diuregravese osmo-tique donc une deacuteshydratation une reacuteduction du volume circulant lrsquoabsence drsquoameacutelioration significative dans le groupe des deacutejagrave insuffisants cardiaques peut ecirctre lieacutee agrave la qualiteacute preacuteexistante de leur prise en charge les investigateurs confronteacutes agrave la reacuteduc-tion liquidienne induite par lrsquoempagliflozine reacute-duisant proportionnellement le traitement diu-reacutetique le faible nombre drsquoeacuteveacutenements a aussi pu intervenir pour rendre le beacuteneacutefice eacuteventuel non significatifchez les DT2 sans insuffisance cardiaque agrave lrsquoin-clusion une IC latente a pu beacuteneacuteficier de ce trai-tement fortement diureacutetique neacuteanmoins comment ne pas ecirctre surpris drsquoune tendance agrave lrsquoaugmentation des AVC alors que la PA est censeacutee baisser sous ce traitement Il faudra bien trouver une explication est-ce lrsquoheacute-moconcentration ou une anomalie de la coagu-lation qui induit un risque drsquoAVC Lrsquoeffet de ces deux paramegravetres sur des steacutenoses carotidiennesmeacuteconnues
Tableau 3
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
AHA 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 53
LBCT 3e seacuteance (10112015 10 h 45)PEGASUS-TIMI 54
Marc P Bonaca a preacutesenteacute une eacutetude com-pleacutementaire baseacutee sur lrsquoessai PEGASUS-TIMI 54 qui avait valideacute le beacuteneacutefice du Ticagrelor au-delagrave drsquoun an pour diminuer les reacutecidives ischeacutemiques aux deux doses retenues de 90 et 60 mg x 2j Toutefois sur les 3 ans de lrsquoeacutetude lrsquoarrecirct du Ticagrelor est plus freacutequent avec 32 drsquoarrecircts sous 90 mg 29 sous 60 mg contre 21 sous placebo Il nrsquoy avait ce-pendant pas de phase de run-in pour tester latoleacuterance preacutealablement agrave la randomisation Or dans une eacutetude de prolongation du traite-ment on devrait partir de la base des patients ayant bien toleacutereacute le traitement la premiegravere anneacutee avant de les randomiser pour la phaseprolongation comme crsquoeacutetait drsquoailleurs le cas dans lrsquoeacutetude DAPT
Lrsquoideacutee a donc eacuteteacute de reacuteeacutevaluer lrsquoefficaciteacute et la toleacuterance chez les patients ayant bien toleacutereacute le traitement durant la premiegravere anneacutee Les arrecircts durant la premiegravere anneacutee sont plus freacutequents que sous placebo avec un RR agrave 191 pour la dose 90 et agrave 157 pour la dose 60 mg Le motif en est majoritairement la survenue drsquoeffets adverses Par contre sur les deux anneacutees suivantes il nrsquoy a plus de diffeacuterence significative drsquoarrecirct entre Ticagrelor et placebo
Ainsi les taux drsquoarrecirct pour effets secondaires sont de 16 13 et 6 agrave 1 an pour les groupes 90 60 et placebo mais sur les deux anneacutees suivantes les taux drsquoarrecirct annuels sont de 33 30 et 23 Si on analyse ensuite ces effets secondaires menant agrave lrsquoarrecirct du traitement on voit que les deux mo-tifs majeurs drsquoabandon sont la survenue drsquoune dyspneacutee ou drsquoun saignement avec des valeurs agrave 65 pour la dyspneacutee et 78 pour les saigne-ments sous 90 mg 46 et 62 sous 60 mg et 08 et 15 sous placebo La meacutediane drsquoarrecirct pour dyspneacutee survient agrave 8 11 et 53 jours pour les trois groupes 90 60 et placebo Pour les saignements la meacutediane drsquoarrecirct survient agrave 86 156 et 344 jours pour les mecircmes groupes Si on srsquointeacuteresse ensuite agrave lrsquoarrecirct pour dyspneacutee lrsquoeacutenorme majoriteacute des cas correspond agrave une dyspneacutee sans graviteacute De mecircme les saignements ne sont en geacuteneacuteral pas graves et sans conseacutequence Lrsquoanalyse per protocole des seuls patients resteacutes sous traite-ment durant les 3 ans montre un beacuteneacutefice plus net que dans lrsquoanalyse en ITT avec un RR agrave 079 et un p lt 0001 pour la dose 60 mg et un RR agrave 078 et un p lt 0001 pour la dose 90 mg de Ticagrelor par comparaison au placebo Lrsquoanalyse en sous-
groupes montre la coheacuterence des reacutesultats sur les diverses complications cardio-vasculaires testeacutees
Notre opinion ce travail valide lrsquointeacuterecirct du Ticagrelor et la relative beacutenigniteacute de ses effets indeacutesirables en geacuteneacuteral incitant agrave mieux moti-ver les patients pour rester sous traitement Une autre possibiliteacute non eacutetudieacutee serait de pas-ser sous une thieacutenopyridine apregraves un an (par exemple le clopidogrel peu coucircteux puisque geacuteneacuteriqueacute) au moins pour le problegraveme de la dyspneacutee et il serait inteacuteressant et utile de tester cette deacutemarche dans une eacutetude randomiseacutee en trois groupes aspirine plus ticagrelor ou aspi-rine plus clopidogrel ou aspirine seule
RIVER-PCI (The Ranolazine for Incomplete Vessel Revascularization)
Une analyse compleacutementaire de lrsquoeacutetude RI-VER-PCI preacutesenteacutee par Karen P Alexander eacutevalue lrsquointeacuterecirct de la Ranolazine sur lrsquoangor reacutesiduel et la qualiteacute de vie chez des patients apregraves revascularisation incomplegravete par an-gioplastie
Lrsquoeacutetude a porteacute sur 2600 patients randomiseacutes en 11 sous Ranolazine 1 g x 2j ou placebo Le cri-tegravere principal drsquoeacutevaluation de lrsquoeacutetude principale eacutetait le taux drsquohospitalisations et de revasculari-sations pour reacutecidive ischeacutemique agrave lrsquoissue drsquoun suivi minimum de 1 an Les reacutesultats preacutesenteacutes au dernier TCT ne montrent aucun effet de la Ra-nolazine avec un RR agrave 095 (p = 048) Une eacutetude preacutealable MERLIN avait montreacute un impact de la Ranolazine sur la qualiteacute de vie et la freacutequence des crises angineuses drsquoougrave lrsquoideacutee drsquoexplorer ces mecircmes paramegravetres dans la population de RIVER-PCILe critegravere principal drsquoeacutevaluation (CEP) a eacuteteacute ici la freacutequence des crises angineuses recueillie par un questionnaire SAQ Lrsquoabsence drsquoangor cor-respond agrave une valeur de 100 des crises quoti-diennes agrave un score le 30Les groupes sont un peu diffeacuterents revascu-larisations un peu plus freacutequentes dans le bras Ranolazine et un score drsquoangor leacutegegraverement plus peacutejoratif dans ce mecircme bras Les reacutesultats montrent une absence totale de diffeacuterence entre les 2 bras quant au critegravere angor sauf une leacutegegravere diffeacuterence agrave 1 mois qui nrsquoest plus retrou-veacutee ensuite sur lrsquoensemble du suivi agrave 1 an Lrsquoana-lyse de la satisfaction vis-agrave-vis du traitement ne montre pas non plus de diffeacuterence par rapport au placebo ni le score drsquoactiviteacute de Duke Lrsquoana-lyse en sous-groupes montre une coheacuterence des
AHA 2015
54 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
reacutesultats sauf chez les patients diabeacutetiques chez qui la Ranolazine semble marcher mieux que le placebo Donc un essai neacutegatif qui ne valide pas lrsquoapport de la Ranolazine De plus agrave la vue drsquoune telle reacuteanalyse on a vraiment lrsquoimpression que lrsquoon a tortureacute les donneacutees agrave lrsquoextrecircme eacutespeacuterant trouver un argument pour faire prescrire un pro-duit sans impact reacuteel mais qui satisferait quand mecircme les patients sur un critegravere au moinshellip et le labo
LBCT 4e seacuteance (11112015 10 h 45)AUGMENT-HF ndash one year follow-up Efficacy of Left Ventricular Augmentation with Algi-syl-LVR in the Treatment of Heart Failure
Douglas L Mann a preacutesenteacute les reacutesultats agrave 1 an de lrsquoeacutetude AUGMENT-HF Les premiers reacutesultats de cette approche avaient deacutejagrave eacuteteacute rapporteacutes agrave lrsquoACC 2015 par Stefan Anker montrant une ameacutelioration significative de la VO2 et de la classe NYHA agrave 6 mois LrsquoAlgisyl est un biomateacuteriau consistant en un hydro-gel drsquoalginates qui est injecteacute dans la paroi du VG ougrave il reste comme un implant perma-nent permettant de reacuteduire le stress parieacutetal et donc contrer le remodelage neacutegatif du VG Le principe est baseacute sur la loi de Laplace en infiltrant le VG on augmente lrsquoeacutepaisseur de la paroi on reacuteduit le rayon de la caviteacute le stress parieacutetal du myocarde deacutefaillant et donc on reacuteduit la contrainte parieacutetale ce qui pourrait freiner voire inverser le remodelage du VG
Le principe consiste agrave injecter de lrsquoAlgisyl par une mini thoracotomie dans la paroi du VG en diffeacuterents points situeacutes dans la zone meacutedio-ven-triculaire Le produit est un hydrogel drsquoalginate qui reste agrave demeure dans le site injecteacute La dureacutee moyenne de la proceacutedure est de 80 minutes on reacutealise environ 15 injections en des sites dif-feacuterents avec un volume total injecteacute de 46 ml drsquoAlgisyl Lrsquoeacutetude a porteacute sur 78 patients en insuf-fisance cardiaque modeacutereacutee agrave seacutevegravere sous traite-ment optimal et randomiseacutes en 11 pour la pro-ceacutedure ou le maintien sous traitement optimal seul Il nrsquoy a donc pas drsquoaveugle veacuteritable (pas drsquoinjection ni mecircme de thoracotomie dans le groupe controcircle) comme souvent pour les pro-ceacutedures lourdes Le critegravere principal drsquoeacutevaluation est le pic de VO2 agrave 1 an eacutevalueacute par une eacutequipe tenue agrave lrsquoinsu du traitement reccedilu Les inclusions ont concerneacute des insuffisants cardiaques ischeacute-miques ou non avec une FEVG le 35 un pic de VO2 entre 9 et 145 mlmnKg un ITDVG de 30 agrave 40 mmmsup2 sous traitement meacutedical optimal stable
Les reacutesultats agrave 1 an montrent une augmentation significative de la VO2 de 210 mlKgmn par rapport au groupe controcircle avec un p lt 0001 La VO2 moyenne des patients ainsi traiteacutes agrave 1 an est de 140 mlKgmn Le seuil aeacuterobie est eacutegalement significativement ameacutelioreacute de 234 mlKgmn ainsi que le test de marche de 6 mi-nutes qui augmente de 101 megravetres (p lt 0001) Lrsquoameacutelioration de la classe NYHA est eacutegalement notable avec agrave 1 an 85 de patients en classe NYHA 1 ou 2 sous Algisyl (sur 32 patients) contre 25 dans le groupe controcircle (sur 26 patients) Le laquo RR raquo quant agrave lrsquoameacutelioration drsquoune classe NYHA est agrave 319 avec un p lt 0001 tregraves en faveur du groupe Algisyl Au niveau seacutecuriteacute on observe quand mecircme plus drsquoeffets indeacutesirables dans le groupe Algisyl mais il nrsquoy a pas de diffeacuterence significative quant aux EI seacutevegraveres On note tou-tefois plus de deacutecegraves dans le bras Algisyl mais en contrepartie une nette reacuteduction des deacutecom-pensations cardiaques et des tachycardies ven-triculaires Il faudra donc ecirctre vigilant sur les critegraveres de seacutecuriteacute dans les eacutetudes plus larges agrave venir Ces reacutesultats sont assez enthousiasmants mais lrsquoenthousiasme retombe souvent quand on passe aux plus grandes eacutetudes Il faut donc encore attendre celles-ci et lrsquoeacutetude AUGMENT-HF II va justement deacutemarrer baseacutee dur 240 pa-tients randomiseacutes avec les mecircmes critegraveres de jugement que lrsquoeacutetude actuelle Drsquoautre part un progregraves envisageacute par les auteurs serait de passer agrave une injection par voie endocavitaire par catheacute-teacuterisme arteacuteriel ce qui rendrait la proceacutedure moins lourde mais ferait eacutemerger un risque de perforation de tamponnade srsquoestompant avec la courbe drsquoapprentissage Affaire inteacuteressante agrave suivre donc
Notre opinion apregraves lrsquoeacutechec de la theacuterapie cel-lulaire un succegraves plus que modeacutereacute de la reacuteduc-tion chirurgicale du VG les solutions pour stabi-liser meacutecaniquement le VG pourraient connaicirctre une nouvelle embellie gracircce agrave lrsquoAlgisyl qui ren-drait service agrave de nombreux patients En atten-dant lrsquoapproche endocavitaire lrsquoassociation auxpontages pourrait deacutejagrave constituer une expeacuteri-mentation utile
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
AHA 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 55
BEAT-HF (Randomized Trial of a β3-adrenoreceptor Agonist in Chronic Heart Fai-lure)
Lrsquoeacutetude BEAT-HF a eacuteteacute preacutesenteacutee par Henning Bundgaard (Copenhague DK) et a porteacute sur un nouveau traitement potentiel dans lrsquoinsuffi-sance cardiaque baseacute sur lrsquoemploi drsquoun ago-niste des reacutecepteurs adreacutenergiques β3 En effet dans lrsquoinsuffisance cardiaque le taux de sodium intracellulaire est augmenteacute contri-buant aux anomalies contractiles myocar-diques
La pompe NaK exporte le sodium hors de la cellule et les traitements jusqursquoici ayant deacutemon-treacute une efficaciteacute dans lrsquoinsuffisance cardiaque tels que les beacuteta-bloquants les IEC et les ARA2 activent cette pompe Les agonistes β3 activent aussi cette pompe par la voie du NO et du GMPc Sur un coeur normal lrsquoagoniste β3 a un effet inotrope neacutegatif car il fait sortir du sodium lrsquoeacutechangeur NaCa reacutecupegravere alors le sodium en abaissant le calcium et diminue ainsi la contrac-tiliteacute Inversement sur un coeur deacutefaillant en sur-charge de sodium on devrait observer un effet inotrope positif ce qui a eacuteteacute valideacute dans les tra-vaux expeacuterimentaux chez lrsquoanimal
Le but de BEAT-HF a eacuteteacute drsquoexplorer lrsquoaction du Mirabegron sur la FEVG chez des patients insuffi-sants cardiaques Il srsquoagit drsquoune eacutetude monocen-trique randomiseacutee en double aveugle contre placebo Les 70 patients sont randomiseacutes en 11 sous traitement ou placebo pour 6 mois Le Mira-begron est jusqursquoici approuveacute pour le traitement des vessies instables sa demi-vie est de 22 agrave 25 heures Il a comme effets indeacutesirables connus drsquoaugmenter un peu la PA et la freacutequence car-diaque avec quelques problegravemes gastro-intesti-naux associeacutes Ici le produit est deacutebuteacute agrave 25 mg x 2j puis si possible titreacute agrave 50 mg x 2 puis 100 mg x 2 puis 150 mg x 2 et enfin 300 mg en monoprise par jour Le critegravere principal drsquoeacutevaluation est la variation de la FEVG eacutevalueacutee par scannerLes inclusions ont concerneacute des patients en in-suffisance cardiaque stable ischeacutemique ou non avec une FEVG lt 40 en eacutechocardiographie sous traitement meacutedical optimal stable depuis plus de 4 semaines et sous beacutetabloquants pour contrebalancer la petite stimulation β 1 et 2 Les patients sont bien eacutequilibreacutes par la randomisa-tion avec 46 de causes ischeacutemiques tregraves bien traiteacutes une FEVG moyenne agrave 32 en eacutecho et 40 au scanner La compliance au traitement est excellente supeacuterieure agrave 98 et 94 des patients atteignent la dose maximale preacutevue Les varia-
tions de PAS PAD et freacutequence cardiaque sont minimes et non significatives Le CEP nrsquoest pas valideacute avec une augmentation modeste de FEVG dans les 2 groupes et une diffeacuterence de 04 de FE en faveur du produit testeacute (p = 082) Les critegraveres secondaires eacutevalueacutes volumes cavitaires classe NYHA VO2 BNP sont tous neacutegatifs Une analyse post-hoc montre que chez les patients avec une FE initiale ge 40 par scanner il nrsquoy a ri-goureusement aucun effet par contre chez ceux avec une FE lt 40 on observe un gain de FEVG de 55 points avec un p lt 003 Aucun signal deacuteleacutetegravere nrsquoest noteacute au niveau des EI potentiels BEAT-HF est donc neacutegative et comme souvent on arrive agrave trouver en analyse post-hoc un sous groupe qui beacuteneacuteficie du traitement permet-tant de faire continuer lrsquohistoire encore un peu Espeacuterons que ce soit plus qursquoun effet de laquo data mining raquo et qursquoune eacutetude speacutecifique sur des VG plus alteacutereacutes sera positive car ce traitement (Mi-rabegron) est deacutepourvu drsquoinconveacutenients et peut facilement srsquoajouter apparemment sans inter-feacuterences agrave la liste deacutejagrave longue des prescriptions pour insuffisance cardiaque systolique
PRADA (Prevention of Cardiac Dysfunction during Adjuvant Breast Cancer Therapy)
Lrsquoeacutetude PRADA a eacuteteacute preacutesenteacutee par Geeta Gulati (Norvegravege) et a eacutetudieacute la possibiliteacute de preacutevenir la cardiotoxiciteacute de la chimiotheacutera-pie pour neacuteoplasie mammaire par des ARA 2 et des beacuteta-bloquants Les Anthracyclines et le Trastuzumab utiliseacutes pour traiter ce type de neacuteoplasies sont en effet cardiotoxiques et agrave lrsquoinverse lrsquoapparition drsquoun effet cardiaque peut amener agrave limiter leur emploi avec une perte de chance carcinologique
Pour autant peu de donneacutees fiables sont dispo-nibles sur le sujet Lrsquoeacutetude est faite sur un modegravelefactoriel 2 x 2 en double aveugle randomiseacutee contre placebo et eacutevalue le Candeacutesartan et le Meacutetoprolol contre leurs placebos respectifs Les patientes sont par ailleurs stratifieacutees selon la dose drsquoAnthracycline et de Trastuzumab reccedilue Le Candeacutesartan est deacutebuteacute agrave 8 mg avec comme dose cible maximale 32 mgj le Meacutetoprolol agrave 25 mgj avec comme cible 100 mgj Les inclusions portent sur des femmes de 18 agrave 70 ans agrave fonc-tion reacutenale preacuteserveacutee avec une PAS entre 110 et 170 mmHg et une FEVG ge 50 Le critegravere princi-pal drsquoeacutevaluation est la variation de FEVG agrave la fin du suivi eacutevalueacutee par IRM Lrsquoeacutetude a randomiseacute 92 patientes qui reccediloivent les deux traitements eacutevalueacutes 32 sous Candeacutesartan et le placebo du beacuteta-bloquant 30 sous Meacutetoprolol et placebo et
AHA 2015
56 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
30 sous les deux placebos Les traitements sont deacutebuteacutes avant la chimiotheacuterapie Les patientes sont saines au plan CV avec une FEVG initiale agrave 62 et 23 drsquoentre elles reccediloivent eacutegalement le Trastuzumab Pour le Candeacutesartan on observe un effet protecteur significatif pour la FEVG et qui est retrouveacute dans tous les sous-groupesPour le Meacutetoprolol au contraire il nrsquoapparaicirct au-cun beacuteneacutefice et lrsquoanalyse des sous-groupes ne fait pas apparaitre drsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute qui pourrait indiquer un effet plus favorable chez certains Ce travail inteacuteressant est donc en faveur drsquoun effet protecteur du Candeacutesartan au moins agrave court terme Une eacutetude sur du plus long terme meacuterite-rait drsquoecirctre initieacutee le problegraveme eacutetant particuliegravere-ment pertinent
ANNEXA
Mark Crowther (McMaster University Canada) a preacutesenteacute des reacutesultats de lrsquoeacutetude ANNEXA-R qui eacutevalue lrsquoAndexanet alpha un antagoniste des inhibiteurs du facteur Xa donc drsquoun inteacute-recirct certain avec lrsquoarriveacutee des AOD agissant sur la F-Xa rivaroxaban apixaban et bientocirct edoxaban (agrave la diffeacuterence du dabigatran qui est un antithrombine et pour lequel un anti-corps speacutecifique a eacuteteacute deacuteveloppeacute)
Ce produit est deacuteriveacute du facteur Xa humain mais le site catalytique a eacuteteacute modifieacute pour lui faire perdre son activation de la prothrombine et le domaine GLA a eacuteteacute retireacute pour lui ocircter tout effet anticoagulant Il garde par contre une forte affiniteacute de liaison aux inhibiteurs directs du fac-teur Xa une petite interaction avec lrsquoinhibiteur du facteur tissulaire et peut eacutegalement anta-goniser les anticoagulants AT-III-deacutependants comme lrsquoenoxaparine et le fondaparinux Les eacutetudes de phase II ont deacutemontreacute son efficaciteacute contre lrsquoApixaban le Rivaroxaban lrsquoEdoxaban et lrsquoEnoxaparineUne eacutetude de phase III a confirmeacute son efficaciteacute contre lrsquoApixaban et le Rivaroxaban chez des su-jets acircgeacutes sainsUne eacutetude de phase IV chez des patients preacute-sentant une complication heacutemorragique est en cours Lrsquoeacutetude ANNEXA-R preacutesenteacutee ici analyse la capaciteacute du produit agrave antagoniser le Riva-roxaban Une premiegravere phase comportait uni-quement lrsquoadministration drsquoun bolus de 400 mg si Apixaban et 800 mg si Rivaroxaban Une deuxiegraveme phase comprend le mecircme bolus suivi drsquoune perfusion sur deux heures de 480 mg si Apixaban et 960 mg si Rivaroxaban contre pla-cebo et porte sur 39 patients randomiseacutes en 12 sous placebo ou Andexanet
Aucun EI seacuterieux nrsquoa eacuteteacute noteacute on observe une eacuteleacutevation transitoire des D Dimegraveres et aucun accident thrombotique nrsquoest enregistreacute On ne retrouve pas drsquoanticorps neutralisants contre le facteur X ou le facteur Xa ou encore lrsquoAndexa-net On observe une chute radicale de lrsquoactiviteacute anti Xa de 97 maintenue pendant toute la du-reacutee de perfusion avec reacuteversion de plus de 80 de lrsquoeffet anticoagulant chez tous les patients Le taux de Rivaroxaban non lieacute chute brutalement et se maintient durant la perfusion en dessous du taux minimal efficaceLa capaciteacute de geacuteneacuteration de thrombine est totalement restaureacutee et maintenue sans effet agrave long terme Lrsquoaction se maintient durant les deux heures de la perfusion mais apregraves les courbes rejoignent assez rapidement celle du groupe pla-cebo Il faudra donc peut-ecirctre envisager des per-fusions plus longues dans certaines situations cliniques agrave haut risque Drsquoautre part lorsqursquoon re-garde les courbes du bras placebo on note que lrsquoaction anticoagulante est fortement reacuteduite agrave lrsquoissue du suivi des 12 heures ce qui amegravene agrave se poser la question du choix de la monoprise dans le deacuteveloppement du Rivaroxaban LrsquoAndexanet est donc extrecircmement efficace et bien toleacutereacute reste agrave valider son efficaciteacute en situation clinique de saignement menaccedilant (lrsquoeacutetude est en cours)Voilagrave qui va couper lrsquoherbe sous le pied des deacute-tracteurs des NOACs preacutetextant lrsquoabsence drsquoan-tagonisation possible en sachant que pour le Dabigatran un anticorps neutralisant est eacutegale-ment bien avanceacute dans son deacuteveloppement (et disponible en ATU degraves agrave preacutesent)
Notre opinion reacutejouissons-nous de la reacuteactiviteacute de lrsquoindustrie qui met assez rapidement agrave notre disposition des antidotes efficaces pour les AOD dont les deacutetracteurs vont manquer drsquoarguments Cela eacutetant nous avons degraves le deacutebut douteacute de lrsquoefficaciteacute et de la seacutecuriteacute de la monoprise le Rivaroxaban ayant eacuteteacute le seul agrave la revendiquer etles donneacutees recueillies ici en mettent encore en doute le bien-fondeacute Par contre comme argu-ment commercial avec un discours bien ficeleacute des visiteurs meacutedicaux cela a bien fonctionneacute Drsquoautant qursquoun autre essai sur le Rivaroxaban dans le post-IDM lrsquoavait testeacute en deux prises quo-tidiennes On en vient agrave se poser des questionssur le prochain candidat agrave la monoprise lrsquoEdoxa-banhellip
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
AHA 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 57
NITRIC (Prevention of Renal Injury by Nitric Oxyde in Prolonged Cardiopulmonary By-pass)
Lrsquoeacutetude NITRIC rapporteacutee par Lorenzo Berra a porteacute sur lrsquoemploi de lrsquooxyde nitrique (NO) pour reacuteduire la souffrance reacutenale lors de CEC de longue dureacutee Du fait du rhumatisme arti-culaire les chinois sont confronteacutes agrave des indi-cations de remplacements pluri-valvulaires donc des CEC prolongeacutees exposant au risque drsquoinsuffisance reacutenale post-opeacuteratoire Les CEC prolongeacutees sont associeacutees agrave une heacutemo-lyse avec augmentation des taux drsquoheacutemo-globine libre Les radicaux de fer preacutesents sur lrsquoheacutemoglobine vont consommer le NO entraicircnant lrsquoeffet toxique sur les reins Lrsquoideacutee est donc drsquoapporter du NO aux patients pour contrecarrer ce meacutecanisme deacuteleacutetegravere
Le NO est administreacute agrave raison de 80 ppm sur lrsquooxy-geacutenateur du circuit de CEC durant lrsquointerventionpuis ensuite agrave la mecircme dose par voie respiratoire par le biais de la ventilation meacutecanique jusqursquoagrave 24 heures apregraves lrsquointervention sauf extubation plus preacutecoce Lrsquoeacutetude porte sur 217 patients re-cruteacutes en Chine et randomiseacutes en double aveugle contre placebo Le critegravere principal deacutevaluation est la reacuteduction des cas de deacutegradation de la fonction reacutenale deacutefinie comme une augmen-tation de 50 ou plus de la creacuteatinine dans les 7 jours suivants lrsquointervention ou une augmen-tation de plus de 3 mgl de la creacuteatinine dans les 2 jours suivants lrsquointervention Les patients sont bien eacutequilibreacutes par la randomisation lrsquoacircge moyen est de 48 ans on note 60 de femmes la dureacutee moyenne de CEC est de 132 minutes Les analyses confirment une augmentation franchedes taux drsquoheacutemoglobine libre plasmatique apregraves la CEC qui est potentiellement toxique pour les reins (Tableau 4)
On nrsquoobserve pas de cas de meacutetheacutemoglobineacute-mie exceacutedant 10 ni drsquoeffet indeacutesirable seacuterieux Les auteurs ont eacutegalement mesureacute la consom-mation de NO par le plasma pour valider leur hypothegravese physiopathologique on retrouve effectivement une forte consommation de NO par le plasma agrave la fin de la CEC et agrave lrsquoadmission enuniteacute de reacuteanimation qui persiste encore agrave 6 heures puis disparaicirct agrave 24 heures chez les pa-tients du groupe controcircle Cet aspect est quasi-ment aboli dans le groupe des patients traiteacutes par NO Cette eacutetude inteacuteressante valide donc lrsquohypo-thegravese physiopathologique eacutemise et deacutemontre lrsquointeacuterecirct theacuterapeutique de cette approche Il reste pourtant 50 de deacutegradations de la fonction reacute-
nale dans le bras NO le problegraveme nrsquoest donc pastotalement reacutegleacute par le NO theacuterapeutique Pou-vait-il lrsquoecirctre On sait que le flux sanguin deacutelivreacute par la CEC continu nrsquoest pas physiologique (crsquoest-agrave-dire pulsatile) cette anomalie dont on sait qursquoelle impacte en particulier le cerveau pourrait aussi contribuer aux anomalies reacutenales constituant un socle pathogegravene irreacuteductible
Notre opinion si cette voie intellectuelle-ment plus qursquoattrayante arrive sans encombre agrave la phase clinique elle pourrait rendre les anti-PCSK9 obsolegravetes leur beacuteneacutefice clinique nrsquoeacutetant mecircme pas encore deacutemontreacute Et personne vu leur prix nrsquoira agrave leur enterrement
LBCT 5e seacuteanceSPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial)
Lrsquoeacutetude SPRINT grande vedette de lrsquoAHA 2015 par ses implications tant meacutedicales que laquo po-litiques raquo a eacuteteacute preacutesenteacutee par Paul K Whelton (Tulane Univ of Medicine) SPRINT revient sur la question fondamentale (et qursquoon croyait reacutesolue) de lrsquoobjectif tensionnel ideacuteal et donc de lrsquointeacuterecirct du traitement intensif de lrsquoHTA Cesujet avait fait lrsquoobjet de nombreuses eacutetudes agrave la meacutethodologie rassurante et semblait re-fermeacute depuis les reacutesultats de lrsquoessai ACCORD chez les sujets diabeacutetiques mais aussi HYVET chez les sujets acircgeacuteshellip
Neacuteanmoins Whelton croit neacutecessaire de rappe-ler que les eacutetudes observationnelles ont eacutetabli une association forte entre la PA et les compli-cations CV sans preuve de seuil que lrsquoHTA est freacutequente et constitue on facteur de risque pour la mortaliteacute et les pertes de fonctions corporelles essentielles que dans le monde 1 milliard de personnes sont hypertendues (NDLR en pas-sant sous silence tout comme Salim Yusuf sur un sujet similaire que pour une proportion eacutecra-sante de ces personnes manger et faire manger leur famille eacutechapper aux eacutepideacutemies et agrave la vio-lence passe juste avant leur niveau tensionnel et leur longeacuteviteacute hors sujet ) que les essais ont
Tableau 4
AHA 2015
58 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
prouveacute que les traitements antihypertenseurs reacuteduisent le risque CV mais que lrsquoobjectif ten-sionnel reste incertainCe contexte poseacute SPRINT a rechercheacute les beacuteneacute-fices eacuteventuels drsquoun traitement antihyperten-seur plus intense que ce qui figure dans les re-commandationsPour SPRINT on a randomiseacute des hypertendus dans un groupe de traitement antihyperten-seur intensif visant une PAS lt 120 mmHg et un groupe controcircle classique (en accord avec les recommandations actuelles) visant une PAS lt 140 mmHg (Ambrosius WT et al Clin Trials 2014 11 532-546) Les inclusions (9361 patients) ont concerneacute des sujets ge 50 ans avec une PAS entre 130 et 180 mmHg avec ou sans antihyperten-seurs en cours et avec au moins un facteur de risque cardio-vasculaire additionnel (pathologie cardio-vasculaire aveacutereacutee mais pas drsquoAVC insuf-fisance reacutenale chronique risque Framingham agrave 10 ans ge 15 ou acircge ge 75 ans) Ont notamment eacuteteacute exclus les diabeacutetiques et les insuffisants reacutenaux avec une clairance lt 20 mlmn173 msup2 la polykystose reacutenale lrsquoinsuffisance cardiaque une proteacuteinurie gt 1 g24h lrsquoadheacuterence preacutevisi-blement douteuse Lrsquoeacutetude SPRINT a eacuteteacute reacutealiseacutee aux USA dans 102 centres sponsoriseacutee par le NHLBI Ainsi 14692 patients ont eacuteteacute pressentis 9361 randomiseacutes Lrsquoacircge moyen est de 68 ans avec 282 de sujets de plus de 75 ans 36 de femmes 906 deacutejagrave traiteacutes pour HTA une PA initiale moyenne agrave 1397781 mmHg 283 avec une clairance lt 60 Des analyses en sous-groupes sont preacute-speacutecifieacutees concernant lrsquoacircge le sexe lrsquoethnie la fonction reacutenale la preacutesence drsquoune pathologie cardio-vasculaire preacutealable le niveau de tensionnel initial Lrsquoanalyse est meneacutee en intention de traiter (ITT) Le critegravere principal drsquoeacutevaluation a eacuteteacute la survenue du premier eacutevegrave-nement parmi IDM SCA AVC insuffisance car-diaque aigueuml et deacutecegraves cardio-vasculaireLa PA a eacuteteacute suivie chaque mois les 3 premiers mois puis tous les 3 mois (voire plus souvent) et un protocole drsquointensification preacutedeacutefini est appliqueacute si besoin les meacutedicaments ont eacuteteacute deacutelivreacutes gratuitement On observe agrave 1 an une PAS moyenne agrave 1362 mmHg dans le groupe controcircle et 1214 mmHg dans le groupe agrave trai-tement intensif avec 11 traitement suppleacutemen-taire pour celui-ci Lrsquoeacutetude a eacuteteacute preacutematureacutement stoppeacutee sur avis du DSMB en Aoucirct 2015 en rai-son drsquoune divergence marqueacutee au beacuteneacutefice du groupe intensif Le suivi meacutedian est finalement de 326 ans Certaines donneacutees (deacutemences et deacuteclin cognitif ) seront disponibles courant 2016 (Tableau 5)
On voit donc que le beacuteneacutefice est essentiellement laquo tireacute raquo par lrsquoinsuffisance cardiaque et les deacutecegraves cardiovasculaires qui ne sont pas de petits cri-tegraveres mais cela reflegravete une utilisation importante de diureacutetiques agrave doses significatives La morta-liteacute globale est reacuteduite et donc ces deacutecegraves CV eacuteco-nomiseacutes ne sont pas gagneacutes en les reportant sur drsquoautres causesLa courbe de mortaliteacute globale commence agrave di-verger agrave 2 ans Lrsquoanalyse en sous-groupes montre des reacutesultats identiques dans tous les sous-groupes preacutedeacutefinis Les sujets de plus de 75 ans ceux avec une PAS initiale lt 132 mmHg tirent un beacuteneacutefice au moins identique agrave ceux de lrsquoeacutetude globale Le prix agrave payer est une augmentation des cas de pousseacutee drsquoinsuffisance reacutenale avec chez ceux sans IRC initiale une baisse de plus de 30 de la clairance observeacutee dans 112 du bras intensif contre 035 du bras standard soit un RR agrave 348 avec un p lt 0001 Chez les patients avec insuffisance reacutenale initiale il nrsquoy a par contre aucun signal deacuteleacutetegravere Si les effets indeacutesirables seacuterieux sont statistiquement comparables glo-balement (Tableau 6)
En deacutetaillant selon les sous-groupes certaines donneacutees surprenantes eacutemergent sans signal significatif mais pouvant justifier quelques craintes que les investigateurs nrsquoont pas rete-nues les hypertendus avec neacutephropathie preacuteexis-tante tirent moins beacuteneacutefice du traitement inten-sifde mecircme les femmesles personnes avec pathologie CV preacuteexistanteet on observe un gradient de beacuteneacutefice entre les tertiles de PA agrave lrsquoinclusion les patients ayant la PA la plus basse agrave lrsquoinclusion eacutetant les plus beacuteneacute-ficiaires Il existe une tendance lineacuteaire dans ce sens au deacutetriment des patients ayant la PA la
Tableau 5
Tableau 6
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
AHA 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 59
plus eacuteleveacutee agrave lrsquoinclusion ce qui signifie que ceux nrsquoayant pas eacuteteacute soumis agrave une escalade theacuterapeu-tique ont eu la meilleure eacutevolution et cela nous rappelle eacutetrangement ACCORD Ce travail montre si lrsquoon srsquoen tient aux conclu-sions des auteurs un beacuteneacutefice significatif et important drsquoun traitement plus agressif de lrsquoHTA portant sur des eacutevegravenements tregraves seacuterieux le prix agrave payer eacutetant des EI plus freacutequents lieacutes agrave la baisse tensionnelle un impact reacutenal qursquoil faudra analy-ser en deacutetail et quelques deacutesordres hydro-eacutelec-trolytiques en geacuteneacuteral beacutenins SPRINT semble en deacutesaccord avec ACCORD mais il ne srsquoagit pas desmecircmes patients ici les diabeacutetiques eacutetaient ex-clus mais comme on lrsquoa vu lrsquoest-il vraiment Nul doute que SPRINT fera eacutevoluer les recommanda-tions dans lrsquoHTA agrave venir et donc les pratiques
Conclusion de la preacutesentation SPRINT a examineacute les effets drsquoun traitement an-tihypertenseur plus intense que les recomman-dations actuellesles patients ont eacuteteacute des adultes US drsquoau moins 50 ans hypertendus et porteurs drsquoau moins un autre facteur de risque cardiovasculairedes diffeacuterences tensionnelles sont apparues ra-pidement entre les deux groupes de traitementlrsquoessai a eacuteteacute stoppeacute avant terme en raison de lrsquoeacutemergence deacutetectable drsquoun beacuteneacutefice apregraves un suivi meacutedian de 326 anslrsquoincidence du critegravere drsquoeacutevaluation principal (composite drsquoeacuteveacutenements CV) a eacuteteacute de 25 infeacute-rieure dans le groupe intensif comparativement au groupe standard et la mortaliteacute toutes causes a eacuteteacute reacuteduite de 27le traitement a eu un effet homogegravene dans les 6 sous-groupes preacutedeacutefinis comme inteacuteressantsle nombre agrave traiter pour preacutevenir un eacuteveacutenement primaire ou le deacutecegraves a eacuteteacute de 61 et 90 respecti-vementchez les patients porteurs drsquoune dysfonction reacutenale agrave lrsquoinclusion pas de diffeacuterence de devenir sur le plan reacutenalchez les patients sans neacutephropathie agrave lrsquoinclu-sion lrsquoincidence des chutes de plus de 30 de la fonction reacutenale a eacuteteacute plus eacuteleveacutee sous traitement intensifpas de diffeacuterence sur les EI graves entre les deux groupesles EI graves lieacutes aux hypotensions syncopes anomalies eacutelctrolytiques et deacutefaillances reacutenales aigueumls ont eacuteteacute plus freacutequentes dans le groupe intensifdans lrsquoensemble le beacuteneacutefice du traitement plus intensif de la PA a deacutepasseacute le risque drsquoeffet deacuteleacute-tegravere
Publication dans le NEJMNotre opinion la question de la PA cible existe depuis qursquoon traite efficacement lrsquohypertension et elle a eacutevolueacute en grande partie au fil des sorties de nouvelles theacuterapeutiques dont on pensait qursquoelles contribueraient agrave ameacuteliorer lrsquoefficaciteacutehellip et contenteraient lrsquoindustrie pharmaceutique Cette derniegravere eacutetude SPRINT preacutesenteacutee par le grand speacutecialiste reconnu qursquoest Whelton atteste drsquoune reprise en main des critegraveres theacuterapeu-tiques apregraves une longue peacuteriode quiescente Est-elle opportune On pourrait le penser la longeacute-viteacute augmente tregraves rapidement et donc avec elle lrsquoexposition au risque hypertension Ainsi en 10 agrave 15 ans de vie suppleacutementaire le risque de deacute-velopper une insuffisance cardiaque drsquoavoir un AVC voire une alteacuteration reacutenale lieacutes agrave lrsquoHTA nrsquoestpas faible et cela meacuterite consideacuteration Drsquoautre part passer agrave des objectifs plus seacutevegraveres sachant qursquoen voulant laquo seulement raquo suivre les recomman-dations actuelles lrsquoon est deacutejagrave obligeacute drsquoentasser (pardon associer) des theacuterapeutiques souvent nombreuses et dont on sait toutes les eacutetudes lrsquoont montreacute que lrsquoobservance (ou adheacuterence) est au moins meacutediocre Crsquoest un deacutefi sans doute inteacuteressant mais de quelle porteacutee autre qursquoaca-deacutemique (traduction faire (re) parler de soi ndash ou survivre ndash dans le petit cercle des laquo cognoscenti raquo et institutions qui distribuent les bons points) De plus les patients acircgeacutes deacutesormais nombreux sont les victimes connues des effets indeacutesirables lieacutes agrave la reacuteduction tensionnelle mecircme adeacutequate en apparence avec chutes fractures troubles ioniques reacutenauxhellip Seulement voilagrave cela fai-sait trop longtemps qursquoon ne parlait plus trop drsquoobjectifs tensionnels Il fallait y porter remegravede reprendre la reacutedaction des recommandations et quoi de plus approprieacute que lrsquoAHA pour porter au firmament un tel sujet Et pas lrsquoASH peu connue peupas estimeacutee et peu freacutequenteacutee sauf agrave titre touristique (elle se reacuteunit souvent agrave New York plus rarement agrave San Francisco en Mai)Autre facteur il est admis (malgreacute des discussions byzantines) que les complications lieacutees agrave lrsquoHTA suivent une courbe en J le nadir se situant autour de 120 mmHg de systolique On avait eacutenonceacute des objectifs plus raisonnables pour de bonnes rai-sons (agrave lrsquoeacutepoque) risque drsquoEI lieacutes aux trop nom-breuses theacuterapeutiques drsquoinobservance de gain tregraves faible entre 140 et 120 mmHg voire de coucircts hors de proportion avec le beacuteneacutefice escompteacute Cette laquo reprise en main raquo peut aussi refleacuteter lrsquoarri-veacutee de nouveaux traitements (ou de dispositifs car lrsquoeacutetude a eacuteteacute lanceacutee lorsque la deacutenervation reacutenale deacutebutait) capables de reacuteduire fortement la PA et qursquoil faudra bien faire prescrire Nous
AHA 2015
60 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
verrons mais SPRINT nrsquoarrive pas agrave eacutecheacuteance et agrave lrsquoAHA par hasard En particulier agrave une eacutepoque de vaches maigres ougrave Big Pharma nrsquoa que peu de produits nouveaux donc drsquoeacutetudes agrave sponso-riser et qursquoil faut maintenir les eacutequipes eacutetoffeacutees et actives publierhellip Et apparemment que lrsquoins-titution (NHLBI) est comparativement plus geacuteneacute-reuse Rappelons neacuteanmoins la tendance agrave un moindre beacuteneacutefice du traitement intensif lorsque la PA drsquoinclusion augmente cela signifie claire-ment que lorsqursquoon srsquoacharne agrave reacuteduire la PA les ennuis se manifestent et le beacuteneacutefice du patient srsquoestompe ce qursquoon avait deacutejagrave observeacute avec la glyceacutemie dans ACCORD nonobstant les acroba-ties analytiques post-hocNotons cependant que les patients susceptibles sans inconveacutenient patent de supporter une PAS le 120 mmHg vont reacuteellement tirer beacuteneacutefice drsquoun traitement permettant drsquoy arriver
LBCT 6e seacuteanceCTSN reacuteparation de la valve mitrale compa-rativement au remplacement (RVM) reacutesul-tats agrave 2 ans
Daniel J Goldstein a preacutesenteacute les reacutesultats agrave 2 ans de la chirurgie de fuite mitrale seacutevegravere dans la cardiopathie ischeacutemique comparant le remplacement (RVM) agrave la reacuteparation (mise en place chirurgicale drsquoun anneau mitral)Cette eacutetude a eacuteteacute initieacutee par un regroupement des chirurgiens cardiaques ameacutericains le CTSN (Cardiothoracic Surgical Trials Network) et appuyeacutee par lrsquoinstitution ministeacuterielle (NIH ndash NHLBI) Des reacutesultats agrave plus court terme ont deacutejagrave eacuteteacute preacutesenteacutes lors des congregraves preacuteceacute-dents
Lrsquoeacutevaluation agrave 1 an (Acker MA et al NEJM 2014 370 23-32) ne montrait pas de diffeacuterence entre les deux techniques sur le remodelage inverse (normalisation geacuteomeacutetrique) du VG notamment sur le critegravere du volume indexeacute teacuteleacutesystolique (LVESVI) ni sur les critegraveres cliniques ni sur les tests de qualiteacute de vie Par contre on observait un taux de reacutecurrence de fuite mitrale modeacutereacutee agrave seacutevegravere nettement plus marqueacute dans la cohortereacuteparation (33 vs 1 p lt 0001) Le critegravere drsquoeacutevaluation principal (CEP) agrave 2 ans reste la va-riation du LVESVI par rapport agrave sa valeur initiale Les critegraveres secondaires comportent la mortaliteacute la reacutecidive drsquoIM les MACCE les EI seacutevegraveres et la qualiteacute de vie La seacuteveacuteriteacute de lrsquoIM est eacutevalueacutee sur les critegraveres eacutecho-doppler (Zoghbi W et al JASE 2003 16 777-802) de mecircme que le LVESVI Initialement FEVG moyenne agrave 41 755 de patients en classe NYHA III et IV acircge moyen 68
ans 775 drsquohommes LVESVI 63 mlmsup2 avec un niveau graviteacute geacuteneacuterale un peu plus eacuteleveacute dans le groupe plastie La proceacutedure reacuteparatrice a eacuteteacute plus courte (gain de temps de CEC et de clampage aortique) Agrave 2 ans le LVESVI diminue modeacutereacutement chez les patients survivants sans diffeacuterence entre les deux groupesOn ne note pas non plus de diffeacuterence signifi-cative sur le taux de mortaliteacute agrave 2 ans avec un RR pour la reacuteparation agrave 079 (p = 039) ni sur les MACCE avec un RR agrave 097 (p = 088) Le taux de reacutecidive drsquoIM ge modeacutereacutee reste tregraves diffeacuterent avec pratiquement 60 de reacutecidive dans le groupe reacuteparation et quasiment rien en cas de rempla-cement (p lt 0001) Pour les EI graves on observe plus drsquoinsuffisance cardiaque apregraves reacuteparation (p = 0049) ce qui recoupe le taux de reacutecidive drsquoIMUne analyse post-hoc montre que le LVESVI moyen en cas de reacutecidive de fuite mitrale est de 626 mlmsup2 contre 427 sans reacutecidive diffeacuterence tregraves significative (p lt 0001) Les reacutehospitalisa-tions pour motif cardio-vasculaires sont eacutegale-ment plus freacutequentes apregraves reacuteparation (p = 001) Le taux drsquoeacutechecs deacutefini comme deacutecegraves reacutecidive drsquoIM significative ou reacuteintervention sur la mitrale est de 68 apregraves reacuteparation contre 29 apregraves remplacement soit un risque relatif agrave 23 (p lt 0001) essentiellement lieacute au critegravere reacutecidive de fuite Les scores de qualiteacute de vie sont compa-rables dans les deux bras (p = 007)Les deux techniques RVM et plastie chirurgicale apparaissent donc toujours agrave peu pregraves compa-rables au terme drsquoun suivi de 2 ans notamment pour le critegravere du remodelage inverse du VG Les patients avec une reacuteparation qui tient ont un re-modelage excellent mais pas ceux avec reacutecidive drsquoIM drsquoougrave lrsquoabsence de gain significatif lorsque lrsquoon analyse le groupe entier par comparaison au remplacement valvulaire Il nrsquoy a donc pas de honte pour le chirurgien ni de perte de chance pour le patient agrave opter pour un remplacement plutocirct qursquoun essai de plastie mitrale Reste que les critegraveres lourds sont ici secondaires le CEP eacutetant eacutechographique de plus un suivi deacutecent sur de telles proceacutedures serait de 5 ans et on en est loin
Conclusions des auteurs du CTSN la comparaison entre la reacuteparation mitrale chirurgicale et le RVM nrsquoa pas montreacute de dif-feacuterence sur le remodelage inverse du VG les MACCE ou la survie agrave 2 ansdans le groupe reacuteparation avec un taux eacuteleveacute de reacutecidive drsquoIM il y a eu plus de reacutecidive drsquoIM plus de risque drsquoinsuffisance cardiaque et de reacute-admissions pour cause CV et une moindre per-formance en qualiteacute de vie
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
AHA 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 61
le remplacement permet une correction de lrsquoIM plus durableil resterait agrave identifier les patients pouvant beacute-neacuteficier reacuteellement drsquoune reacuteparation mitrale
Notre opinion les chirurgiens du CTSN font eacutemerger une certaine supeacuterioriteacute du RVM per-ceptible agrave 2 ans mais cet essai comparant deux techniques chirurgicales pourrait devenir obso-legravete si une reacuteparation percutaneacutee de la mitrale est mise au point et valideacutee La prochaine com-paraison pourrait donc se faire entre la voie per-cutaneacutee et le RVM chirurgical Drsquoautre part on remarque que les patients eacutetaient en moyenne agrave 40 en FA donc condamneacutes dans ce contexte valvulaire aux AVK et on se demande au nom de quoi on les priverait drsquoune valve meacutecanique les mettant agrave lrsquoabri drsquoune reacuteintervention en leur proposant une reacuteparation voire une bioprothegravese Clinical Trials Update (10 Novembre 15 h 45) Paul M Ridker a preacutesenteacute agrave partir des donneacutees de lrsquoessai clinique JUPITER une comparaison des objectifs theacuterapeutiques et des eacuteveacutenements cliniques pour les mettre en perspective avec lrsquoarriveacutee des inhibiteurs de la PCSK9Paul Ridker a rappeleacute que les recommandations de reacuteduction du LDL-C ont eacutevolueacute les derniegraveres (ACCAHA 2013) preacuteconisent une reacuteduction drsquoau moins 50 chez les patients agrave risque eacuteleveacute Dans cette perspective il eacutetait licite avec lrsquoarriveacutee des anti-PCSK9 de se demander ce que peuvent faire les statines La recherche a porteacute sur les 17802 patients de JUPITER en bonne santeacute agrave lrsquoinclusion non consideacutereacutes comme dyslipideacute-miques (LDL lt 130 gl moyenne 104) mais avec une CRPhs eacuteleveacutee (gt 2 mgl moyenne 4 mg) qui ont eacuteteacute randomiseacutes sous rosuvastatine 20 mgj Les auteurs ont chercheacute agrave eacutevaluer la variabiliteacute interindividuelle de lrsquoeffet sur le LDL-C et lrsquoimpact CV drsquoune reacuteduction drsquoau moins 50 du LDL-C Lrsquoeacutetude initiale a eacuteteacute publieacutee en 2008 (NEJM 2008 359 2195-2207)JUPITER avait montreacute que le beacuteneacutefice du traite-ment par 20 mgj de rosuvastatine reacuteduit le Cri-tegravere Combineacute Principal (complications CV AVC) de 44 (p lt 000001) avec un NNT (sur 5 ans) de 25 La reacuteduction du CEP a eacuteteacute proportionnelle agrave celle du LDL mais fait inteacuteressant elle a eacuteteacute observeacutee sous rosuvastatine mecircme en lrsquoabsence de baisse du LDL 92 eacuteveacutenements par 1000 per-sonnes ndash anneacutees contre 112 sous placebo (-14) si la baisse deacutepasse 50 on arrive agrave 48 (-59) p lt 000001 pour la tendance La modeacutelisation de lrsquoeffet des anti-PCSK9 est superposable sachant qursquoune partie des patients auront des reacuteductions du LDL supeacuterieures agrave 60
Conclusions des auteurs Dans cet essai a eacuteteacute observeacutee une variabiliteacute
tregraves importante de la reacuteponse du LDL-C agrave la sta-tine utiliseacutee du non-LDL-C de lrsquoapoB toujours correacuteleacutee agrave lrsquoamplitude des effets cliniquesces effets ont reacutesisteacute aux multiples ajustementsImplications cliniques ces reacutesultats confirment lrsquointeacuterecirct clinique de la reacuteduction en pourcentage du LDL-C adopteacutee par les recommandations des socieacuteteacutes savantesils permettent drsquoentrevoir une prescription plus reacutefleacutechie des anti-PCSK9 si cette classe confirme au plan clinique ses effets de reacuteduction du LDL-C en plus du traitement pas statines
Notre opinion il nrsquoest pas inutile de rappe-ler que JUPITER a inclus des personnes (et non des malades ) agrave LDL-C bas dont le risque a eacuteteacute jugeacute uniquement sur un taux anormal de CRPhs Donc plutocirct des personnes qursquoon ne placerait pas spontaneacutement sous statine et pourtant elles ont tireacute un beacuteneacutefice tregraves substantiel du traite-ment par statine Quelle que soit la maniegravere de preacutesenter les reacutesultats lrsquoamplitude de la reacuteduc-tion du LDLC correspond au beacuteneacutefice clinique avec une variabiliteacute interindividuelle eacuteleveacutee de lrsquoeffet LDL Preacutetendre aujourdrsquohui que cela aidera agrave mieux choisir les patients susceptibles de rece-voir des anti-PCSK9 est doublement speacuteculatif puisque les indications accepteacutees en sont les hypercholesteacuteroleacutemies homozygotes (sans dis-cussion) les heacuteteacuterozygotes en plus drsquoune sta-tine voire les intoleacuterances aveacutereacutees aux statines De plus aucune preuve clinique des anti-PCSK9 nrsquoa encore eacutemergeacute faisant douter du bien-fondeacute de lrsquoAMM accordeacutee par la FDA agrave des traitements coucirctant 15000 US$ par an JUPITER est la seule eacutetude clinique veacuteritable sur la rosuvastatine et elle ne srsquoest pas adresseacutee agrave des malades Cette absence drsquoessais clinques a eacuteteacute reprocheacutee au produit rappelons que dans AURORA chez des dialyseacutes malgreacute une reacuteduction franche du LDL aucun beacuteneacutefice clinique nrsquoa eacutemergeacuteDe plus lrsquoeacutequipe de JUPITER a seacutelectionneacute une dose de 20 mgj ce qui eacutetait peu contestable chez des personnes sans pathologie cardiovas-culaire mais la dose de 40 mgj non disponible en France aurait permis de pousser le raisonne-ment plus loin Cette dose de 40 mg qui avait permis de lancer meacutediatiquement le produit endeacutemontrant des effets (modestes mais signifi-catifs) de reacutegression de lrsquoatheacuterome coronaire en IVUShellip Pour meacutemoire le brevet de la rosuvasta-tine est caduc en 2016 du moins aux USA
Mention obligatoire copy Andreacute Marquand et Marie-Dominique Leacutecolier qui ont financeacute leur preacutesence agrave ce congregraves eux-mecircmes Aucun conflit ou lien drsquointeacuterecirct
APPAC 2016 Programme preacutevisionnel
62
EacuteDIT
ORIA
L
EacuteDIT
ORIA
L
WWWCNCHFR
Il est interdit de reproduire inteacutegra-lement ou partiellement les articles contenus dans la preacutesente revue sans lrsquoautorisation de la direction Les infor-mations publieacutees ne peuvent faire lrsquoobjet drsquoaucune exploitation com-merciale ou publicitaire Les opinions eacutemises de cette revue nrsquoengagent que la responsabiliteacute de leurs auteurs
Eacutediteacute par LrsquoEuropeacutenne drsquoeacuteditionsreg
Reacutegie publicitaire REacuteGIMEDIA SA
17 Rue de Seine92100 Boulogne BillancourtTeacutel 01 49 10 09 10cnchgaffinitesantecom
Conception et reacutealisation Eloiumlse FAGESResponsable de fabricationLaurence DAYANRelation presse amp publiciteacuteAndreacute LAMYalamy1regimediacomTeacutel 01 72 33 91 15
Collegravege Nationaldes Cardiologues
des Hocircpitaux
Directeur de la publicationPatrick JOURDAIN
Directeur de la reacutedactionClaude BARNAY
Reacutedacteur adjointPierre LEDDET
Congregraves InternationauxAndreacute MARQUAND
Comiteacute de reacutedactionFranck ALBERTWalid AMARALoiumlc BELLEChristophe CAUSSINSonia CORONEBruno GALLETJean-Louis GEORGESMichel HANSSENPatrick JOURDAINBernard JOUVEBernard LIVAREKXavier MARCAGGIMichel PANSIERI
Comiteacute scientifiqueJean-Franccedilois AUPETITFranck BARBOU Claude BARNAYNicolas DANCHINAlain DIBIEFrancis FELLINGERAlbert HAGEGERobert HAIumlATGuy HANANIAYves JUILLIERESalem KACETKhalifeacute KHALIFEJean-Pierre MONASSIERJacques MONSEGUPatrick SCHIANO
5CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Patrick JOURDAIN CH R DUBOS PONTOISE
Preacutesident CNCH
Etre cardiologue en centre hospitalier crsquoest agrave la fois exaltant et difficileExaltant car comme lrsquoa deacutemontre le livre blanc publieacute par le CNCH les CH effectuent la majoriteacute de la prise en charge des pathologies cardiovasculaires en eacuteta-blissement de santeacute et qursquoagrave ce titre ils ont permis le recul majeur de la mortaliteacute cardiovasculaire de ces derniegraveres deacutecennies Ce sont ces CH dits de laquo proximi-teacute raquo qui ont permis drsquoapporter au plus grand nombre de patients et notamment agrave ceux habitant en dehors des grandes meacute-tropoles un soin de qualiteacute Ce sont ces CH qui se sont massivement impliqueacutes dans lrsquoappropriation et la mise en oeuvre des progregraves tech-niquesDifficile car nous le voyons au quotidien jamais la masse de travail nrsquoa eacuteteacute aussi lourde a geacuterer jamais le travail administratif nrsquoa eacuteteacute aussi omni-preacutesent et jamais la pression porteacutee par les chefs de services et respon-sables de structures internes nrsquoa eacuteteacute aussi importante Jamais la com-plexification de la meacutedecine et la surspeacutecialisation progressive nrsquoavaient conjugueacute leurs efforts a ce point avec une chute de la densiteacute meacutedicale induisant ainsi une deacutegradation franche des conditions drsquoexercice et donc de lrsquoattractiviteacute de nos eacutetablissementsDepuis des anneacutees le CNCH creacuteeacute agrave lrsquoinstigation de nos grands anciens accompagne soutient repreacutesente et deacutefend les inteacuterecircts des meacutedecins exerccedilant dans les CH ESPIC et hocircpitaux militaires La meacutedecine change le contexte change et il eacutetait donc indispensable de donner au CNCH les moyens de consolider son action et de pouvoir relayer encore plus puissamment les aspirations de ses membres Pour ce faire il eacutetait indis-pensable de nous allier dans le respect de lrsquoindeacutependance de fonction-nement de chacun agrave la Socieacuteteacute Franccedilaise de Cardiologie qui srsquoest eacutegale-ment reacuteorganiseacutee en 3 collegraveges dont lrsquoun repreacutesentant les PUPH lrsquoautre le CNCH et le troisiegraveme enfin les cardiologues en formationCe deacuteveloppement passe eacutegalement par une adaptation de nos statuts afin drsquointeacutegrer encore mieux toutes les bonnes volonteacutes et tous ceux souhaitant et en particulier les plus jeunes devenir la(es) cheville(s) ouvriegravere(s) drsquoun collegravege dynamique investi et mettant en valeur le tra-vail de fond effectueacute par tous les collegravegues tout au long de lrsquoanneacuteeCela passe enfin par une professionnalisation de nos services de secreacute-tariat drsquointernet et encore davantage de dynamisation de nos travaux de recherche pour que le CNCH soit force de proposition pour les insti-tutionnels mais aussi de rassemblement des cardiologues des CHJrsquoen appelle donc agrave tous anciens comme nouveaux membres assis-tants comme chefs de structures internes praticiens chercheurs comme praticiens cliniciens pour que gracircce au temps et agrave lrsquoeacutenergie de chacun nous fassions du laquo nouveau raquo CNCH un organisme encore plus dyna-mique encore plus ouvert et encore plus productif Soyons fiers de nos actions et commenccedilons par le quotidienhellip adheacuterons au CNCH venons au congregraves de novembre que dans chaque diapo de titre de nos inter-ventions il y ait marqueacute CNCH faisons remonter nos actions car elles peuvent ecirctre utiles agrave drsquoautres coopeacuterons entre nous car lagrave est notre plusgrande forceEnsemble nous serons plus forts ayons ce courage au-delagrave de la diffi-culteacute du quotidien
Collegravege National des Cardiologues des Hocircpitaux Quels engagements quelles perspectives
P JOURDAIN
Bregravev
es d
e co
mpt
oir
Bregraveves de comptoir
Agrave lrsquoinstar de Star Wars un nouveau chapitre de laquo la guilde de coquinshellip au bal des cocus raquohellip mais ce nrsquoest pas le reacuteveil de la forceMichel HANSSEN (Haguenau)
La loi de modernisation de notre systegraveme de santeacute a eacuteteacute promulgueacutee fin janvier Lrsquoutilisation du terme de modernisation est en lui-mecircme un ukase car engendre la notion que toute per-sonne contestant des eacuteleacutements de cette loi est forceacutement archaiumlque ringarde et conservatrice
Pour lrsquohocircpital public le laquo morceau de choix raquo est de faccedilon indiscutable la creacuteation des Groupe-ments Hospitaliers de Territoires (GHT) Le Pro-jet Meacutedical Partageacute doit ecirctre le socle du GHT et le cœur de la convention constitutive qui devra ecirctre signeacutee pour juillet 2016 Mais ce projet qui devait induire la reconnaissance des territoires ne peut agrave lrsquoinverse srsquoeacutelaborer sans en avoir son deacuteterminisme geacuteographique Il y a donc injonc-tion paradoxale et confusion de vitesse et preacute-cipitation
On voit donc au niveau national fleurir des cartes deacuteterminants les Territoires de Santeacute alors mecircme qursquoun deacutebut de discussion sur le projet meacutedical nrsquoa pas eu lieu ceci est mani-festement contraire agrave lrsquoesprit de la loi et agrave lrsquoes-prit de la Mission Hubert-Martineau Si dans certaines reacutegions une concertation drsquoamont a effectivement eacuteteacute engendreacutee (La vox populi eacutevoque lrsquoIle de France agrave titre drsquoexemple) dans beaucoup drsquoautres reacutegions cette concertation nrsquoa pas eu lieu et on observe des deacutecoupages au bon vouloir des Agences Reacutegionales de San-teacute Par ailleurs un certain nombre de Centres Hospitaliers Universitaires qui de faccedilon assez globale ne se sentaient au deacutepart pas du tout
concerneacutes par les GHT ont reacutealiseacute un eacuteventuel beacuteneacutefice qursquoils pouvaient tirer en relanccedilant le CHU centrisme
Dans le mecircme temps les textes devant reacute-gir le GHT sont diffuseacutes pour avis () et agrave titre drsquoexemple en voici quelques laquo beaux morceaux raquo
- Lrsquoeacutetablissement support du GHT sera dans tous les domaines le laquo Big Boss raquo Cet eacutetablis-sement pourra ecirctre un CHU ou un CH Les pra-ticiens exerccedilants des activiteacutes transversales seront directement rattacheacutes agrave lrsquoeacutetablissement support (DIM Radiologues Biologistes Phar-maciens)
- Les cliniciens ne sont pas oublieacutes creacuteation de Pocircles inter-eacutetablissements avec un Chef de Pocircle qui aura toute lrsquoautoriteacute fonctionnelle Quand un CHU sera lrsquoHocircpital support du GHT qui sera agrave votre avis le Chef de Pocircle Lors drsquoenquecirctes preacutealables il eacutetait souvent noteacute que nombre de praticiens ne se reconnaissaient pas dans la creacuteation des Pocircles agrave lrsquointeacuterieur drsquoun mecircme eacuteta-blissement que va-t-il en ecirctre des Pocircles inter-eacutetablissements
- Le praticien affecteacute dans ce type de Pocircle devra postuler sur ce nouveau poste Si les obliga-tions qui lui sont imposeacutees ne lui conviennent pas il sera mis en recherche drsquoaffectation La notion de PH valise ou de PH nomade ne sera peut-ecirctre pas la tasse de theacute de tout un chacun et je preacutefegravere reprendre la proposition drsquoun ami et
Michel HANSSEN
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 7
Agrave L
rsquoIN
STA
R D
E S
TA
R W
AR
S U
N N
OU
VE
AU
CH
AP
ITR
E D
E laquo
LA
GU
ILD
E D
E C
OQ
UIN
ShellipA
U B
AL
DE
S C
OC
US
raquohellip M
AIS
CE
NrsquoE
ST P
AS
LE R
EacuteV
EIL
DE
LA
FO
RC
E
Bregraveves de comptoir
8
collegravegue qui eacutevoque la disparition de meacutetier de meacutedecin des hocircpitaux au profit de celui de laquo sa-larieacute FHF exeacutecutant de mission territoriale raquo
- On imagine facilement que dans nombre drsquoendroits les tensions risquent de devenir vives dans les mois agrave venir On peut eacutevoquer la notion drsquoarbitraire pour les praticiens hos-pitaliers (avec un deacutemantegravelement du statut) et dans un second temps lrsquoapparition de fusion drsquoeacutetablissement dont toute lrsquoaffaire est proba-blement le but
Dans ce cadre que reste-t-il de la notion drsquoat-tractiviteacute On se souvient que tregraves reacutecemment la Mission LE MENN a remis son rapport apregraves avoir fait laquo mouliner raquo pendant plus de 6 mois lrsquoensemble des intervenants du systegraveme de san-teacute La prise en compte dans la nouvelle loi de santeacute nrsquoest mecircme pas confidentielle et le risque est tregraves important que les GHT deviennent par deacutevoiement un facteur de contre attractiviteacute avec une incitation au deacutepart vers le priveacute de nos forces vives
Le mauvais point Deacutebut drsquoanneacutee la DGOS a programmeacute une sai-son de reacuteunionites aigueumls comportant 54 dates afin de concerter les deacutecrets drsquoapplication de la nouvelle loi de santeacute (Confeacuterences Syndi-catshellip) le terme de concertation est eacutevidem-ment et comme agrave lrsquoaccoutumeacutee tregraves galvaudeacute Dans le mecircme temps est ouverte la grande confeacuterence de santeacute comportant 80 contribu-tions et dont on sait deacutejagrave que cela accouchera drsquoune laquo souris raquo En regard du boycott de la
meacutedecine libeacuterale nrsquoaurions nous pas ducirc nous abstenir de toute repreacutesentativiteacute plutocirct que de nous precircter agrave cette nouvelle mascarade
Le bon point Le message drsquoalerte envoyeacute par le Professeur P JAURY Coordonnateur du DES de Meacutedecine Geacuteneacuterale sur laquo les internes qui nrsquoont mecircme pas le niveau drsquoun externe raquo
Faut-il en rire ou en pleurer A lrsquoheure de la conception de ces laquo merveil-leuses bregraveves de comptoir raquo est annonceacute le dernier remaniement ministeacuteriel Pour notre plus grande joie nous apprenons que notre mi-nistre de la santeacute terminera ses 4 ans Touraine jusqursquoau bout Il faut souligner sa pugnaciteacute seule Simone VEIL a trouveacute pareille longeacuteviteacute Notre ministre a quand mecircme reacuteussi lrsquoexploit drsquoengendrer un capital sympathie en berne autant aupregraves de la meacutedecine libeacuterale que de la meacutedecine publique Il faut aussi noter que crsquoest une reine du laquo mercato des collaborateurs raquo avec une usure de ses Conseillers et des Direc-teurs de Cabinets (4 en 3 ans) soulignant par la mecircme un caractegravere bien trempeacute Mais il existe un adage bien connu les Ministres passent lrsquoAdministration reste
Pour en savoir plus Nous vous recommandons deux lectures Le coup drsquoeacutetat silencieux (ces bureaucrates qui dirigent la France)1 et Pilleurs drsquoEtat2
1 Le Point ndeg2264 28 janvier 2016
2 P PASCOT Max Milo Editions 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Agrave L
rsquoIN
STA
R D
E S
TA
R W
AR
S U
N N
OU
VE
AU
CH
AP
ITR
E D
E laquo
LA
GU
ILD
E D
E C
OQ
UIN
ShellipA
U B
AL
DE
S C
OC
US
raquohellip M
AIS
CE
NrsquoE
ST P
AS
LE R
EacuteV
EIL
DE
LA
FO
RC
E
Centre de reacutefeacuterence en Lorraine Nord (plus drsquoun million drsquohabitants) pour la prise en charge des urgences cardiologiques 24H24 en particulier les syndromes coronaires aigus ainsi que les pa-tients programmeacutes le service de cardiologie de lrsquoHocircpital de Mercy dirigeacute par Dr Kh Khalifeacute (CHR Metz-Thionville) a obtenu le Label laquo certifieacute iso 9001 raquo le 24 Juin 2015
Le souci permanent drsquoameacutelioration de la qualiteacute des soins et de la seacutecuriteacute des patients a conduit lrsquoeacutequipe agrave opter pour une deacutemarche qualiteacute de type ISO 9001 comme outil drsquoorganisation et de management pour ses exigences en matiegravere drsquoorganisation et de politique qualiteacute
Celle-ci srsquoarticule autour de 4 axes activiteacute et performance hygiegravene et seacutecuriteacute gestion des risques et satisfaction des usagers
La Norme ISO 9001 fait partie de la seacuterie ISO 9000 qui deacutecrit les principes essentiels des systegravemes de management par la qualiteacute Cette deacutemarche reconnue au niveau international constitue un ensemble organisationnel
Les OBJECTIFS ont eacuteteacute drsquoappliquer cette norme laquo industrielle raquo agrave un service meacutedico-technique et aussi le parcours de soins des patients Elle vise agrave 1 Optimiser et seacutecuriser le parcours du patient en urgence coronaire 24h24h2 Evaluer les pratiques professionnelles et la pertinence des soins3 Valoriser le savoir-faire des eacutequipes meacutedi-cales et parameacutedicales4 Assurer une diminution des coucircts de non qualiteacute et optimiser lrsquoorganisation des soins
7 ETAPES ont conduit agrave parfaire cette deacute-marche 1 Initialisation de la deacutemarche par lrsquoeacutequipe meacutedicale et parameacutedicale et engagement valideacute par la direction geacuteneacuterale en avril 20132 Reacutealisation drsquoun diagnostic de deacutepart de mai agrave deacutecembre 2013 contexte enjeux ex-ternes et internes besoins forces et faiblesses internes satisfaction des usagers parties inteacute-resseacutees domaine dapplication3 Planification de la deacutemarche de janvier 2014 agrave mars 2014 strateacutegie communication formation reacutefeacuterents eacutequipe projet eacutetapes4 Conception du systegraveme de management de la qualiteacute en continu agrave partir de mars 2014 politique objectifs risques et oppor-tuniteacutes processus manuel qualiteacute proceacutedure protocole indicateur audit revue de direction5 Mise en place du systegraveme de manage-ment de la qualiteacute (SMQ) en continu mise en oeuvre des processus creacuteation drsquoindicateurs application des documents utilisation des formulaires (non-conformiteacute actions correc-tives) pratique du pilotage6 Audit blanc en mai 2015 choix dun orga-nisme certificateur preacuteparation agrave laudit de cer-tification7 Audit de certification les 4 et 5 juin 2015 organisme certificateur AFNOR
CertificationObtention du certificat le 24 juin 2015Audit de suivi numeacutero 1 preacutevu le 3 juin 2016
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
La v
ie d
u co
llegravege
La vie du collegravege
9
CE
RT
IFIC
AT
ION
ISO
90
01
EN
CA
RD
IOLO
GIE
IN
TE
RV
EN
TIO
NN
ELL
E A
U C
HR
DE
ME
TZ
Certification iso 9001 en cardiologie Interventionnelle au CHR de MetzUne premiegravere dans le parcours de soins des patients Kh KHALIFEacute (Metz-Thionville)
Kh KHALIFEacute
A lrsquoinitiative de Michel Hanssen Philippe Ad-mant Pierre Leddet et Khalifeacute Khalifeacute le pre-mier Seacuteminaire de Cardiologie de la future reacutegion Est (ACAL) srsquoest tenu agrave Metz avec le soutien institutionnel des laboratoires Daiichi Sankyo les 9 et 10 Octobre 2015 Plusieurs collegravegues hospitaliers de la grande reacutegion eacutetaient preacutesents ainsi que les cardiologues libeacuteraux de la reacutegion messine
La premiegravere partie preacutepareacutee en collabora-tion avec la confeacuterence nationale des Preacutesi-dents de CME a eacuteteacute lrsquooccasion de preacutesenter les contours de la mission Hubert-Martineau sur les GHT Pierre Godeau (La Rochelle) a exposeacute le projet Le deacutebat qui a suivi a mis lrsquoaccent sur lrsquoavenir des services de Cardio-logie en Hocircpital Geacuteneacuteral et lrsquoapport des GHT David Piney (Luneacuteville) a ensuite preacutesenteacute les probleacutematiques de deacutemographie meacutedicale et de lrsquoattractiviteacute en Hocircpital Public Il a mis en avant de maniegravere tregraves transparente les deacutecrets en vigueur ou en cours de preacutepara-tion sur le statut des meacutedecins et aussi des internes Patrick Jourdain Preacutesident Elu du collegravege repreacutesentant Simon Cattan notre preacutesident retenu au dernier moment agrave Paris a insisteacute sur lrsquoimportance du CNCH et surtout de lrsquoimplication croissante des jeunes collegrave-gues dans la vie du collegravege seule garantie de sa peacuterenniteacute et de son efficaciteacute au service de la population et du maillage territorial
Au cours de la matineacutee du Samedi 3 sessions scientifiques auxquelles a eacuteteacute associeacute le pocircle de cardiologie du CHU de Nancy ont eacuteteacute lrsquooc-casion drsquoinviter les cardiologues libeacuteraux de la reacutegion messine bull Lrsquoinsuffisance cardiaque (IC) Animeacutee par Philippe Admant (Epinal) cette session a per-mis de confirmer si besoin eacutetait le rocircle de nos services dans la prise en charge de lrsquoIC et la neacutecessiteacute de deacutevelopper des liens forts
avec la meacutedecine de ville pour une meilleure adheacutesion aux projets theacuterapeutiques La preacute-sentation de Patrick JOURDAIN (Pontoise) sur lrsquoapport de la teacuteleacutemeacutedecine dans la prise en charge de lrsquoIC et de la place croissante de cette meacutethode a susciteacute beaucoup drsquointeacuterecirct de la part de lrsquoauditoire acteur de la prise en charge de cette pathologie particuliegraverement freacutequente 9 reacutegions pilotes dans lrsquohexagone sont seacutelectionneacutees Cette pratique va per-mettre un nouveau mode de pilotage de la performance et une orientation vers de nou-veaux champs de formation des meacutedecins et des patients Girard (Nancy) a rappeleacute lrsquoimpor-tance du dosage des marqueurs biologiques dans le diagnostic et la surveillance de lrsquoIC et Jean-Pierre Villlemot (Nancy) a preacutesenteacute une mise au point sur les techniques drsquoassistance cardiaque et de transplanation
bull La Rythmologie animeacutee par Michel Bour-sier (Metz) a eacuteteacute lrsquooccasion drsquoeacutecouter lrsquoexposeacute drsquoEtienne Aliot sur le futur de la rythmolo-gie interventionnelle En stimulation car-diaque lrsquoavenir est aux stimulateurs sans sondes celles-ci restant sources de complica-tions agrave court et long termes (rupture infec-tion) Les pacemakers sans sonde mono chambres sont deacutejagrave sur le marcheacute Il srsquoagit drsquoune capsule implanteacutee avec un systegraveme drsquoancrage agrave la pointe du ventricule droit par voie veineuse feacutemorale La recherche actuelle se concentre deacutesormais sur les pacemakers double chambre mais le largage drsquoune cap-sule dans lrsquooreillette droite sera plus deacuteli-cat Enfin lrsquoon peut mecircme espeacuterer que les implantations de sonde gauche par le sinus coronaire (parfois si laborieuses) ne seront bientocirct plus qursquoun mauvais souvenir rempla-ceacutees par une capsule eacutepicardique Les diffeacute-rentes capsules communiqueront ensemble par une sorte de wi-fi Dans le domaine de la deacutefibrillation lrsquoon peut deacutejagrave srsquoaffranchir de
10 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
1E
R S
EacuteM
INA
IRE
DU
CN
CH
DE
LA
REacute
GIO
N A
LSA
CE
C
HA
MP
AG
NE
-AR
DE
NN
E
LOR
RA
INE
(A
CA
L)La vie du collegravege
1er Seacuteminaire du CNCH de la reacutegion Alsace Champagne-Ardenne
Lorraine (ACAL)Kh KHALIFEacute (Metz-Thionville) M HANSSEN (Haguenau)
P LEDDET (Haguenau) Ph ADMANT (Epinal)
Kh KHALIFEacute
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
1E
R S
EacuteM
INA
IRE
DU
CN
CH
DE
LA
REacute
GIO
N A
LSA
CE
C
HA
MP
AG
NE
-AR
DE
NN
E
LOR
RA
INE
(A
CA
L)
la sonde endocavitaire avec le deacutefibrillateur sous cutaneacute mais ce systegraveme ne permet que les chocs pas la stimulation (antitachycar-dique ou antibradycardique) Lrsquoavenir est le couplage de ce systegraveme sous cutaneacute avec des capsules endocavitaires qui assureront la deacute-tection et la stimulation Dans le domaine de lrsquoablation les systegravemes de cartographie pro-gressent tregraves vite permettant une preacutecision une rapiditeacute et une efficaciteacute accrues Agrave cocircteacute des systegravemes endocavitaires se deacuteveloppent les cartographies laquosans contact raquo gracircce agrave une veste placeacutee sur le thorax du patient Ce sys-tegraveme permet mecircme de srsquoattaquer agrave lrsquoablation de la fibrillation ventriculaire
Apregraves lrsquoablation de la FA qui est deacutesormais routiniegravere dans de nombreux centres lrsquoavenir est agrave la diffusion de lrsquoablation de la tachycar-die ventriculaire Gracircce agrave la simplification des techniques les indications srsquoeacutelargissent
Un deacutebat a suivi autour de deux cas cliniques en Rythmologie interventionnnelle preacutesen-teacutes par Noura Baheacute-Zannad et Julien Ber-trand (Metz) un super Wolf et une tachycar-die ventriculaire sur ESV agrave couplage court
bull La session Cardiologie Interventionnelle coordonneacutee par Pierre Leddet (Haguenau) a eacutevoqueacute des sujets varieacutes et drsquoactualiteacute Sabri-na Uhry (Haguenau) a abordeacute la probleacutema-
tique des SCA en cours de grossesse situation rare mais complexe tant pour le diagnostic que pour la prise en charge Laurent Jacque-min (Mulhouse) a preacutesenteacute son expeacuterience en matiegravere de TAVI Il nous a bien eacuteclaireacutes sur les difficulteacutes de deacutemarrer une nouvelle activiteacute qui plus est transversale sur plusieurs disci-plines meacutedico-chirurgicales Enfin Mathieu Valla (Metz) a repris les derniegraveres actuali-teacutes concernant le reacutegime des antiagreacutegants plaquettaires dans les diffeacuterents aspects de la maladie coronaire et notamment les quelques reacuteponses reacutecentes sur la dureacutee de bitheacuterapie apregraves angioplastie coronaire
Un deacutejeuner amical a clos ce seacuteminaire qui a eacuteteacute pour beaucoup lrsquooccasion de visiter la ville de Metz ses quartiers milleacutenaires sa ca-theacutedrale et ses vitraux (Lanterne du bon Dieu ) et aussi le centre Pompidou Metz Crsquoeacutetait aussi une belle occasion pour tous de mieux se connaitre et pour les plus jeunes de mieux connaitre le CNCH Lrsquoobjectif aussi a eacuteteacute drsquoadapter notre reacuteflexion aux nombreuses mutations nationales et agrave la nouvelle confi-guration reacutegionale et de confirmer la place des Services de Cardiologie en Centre Hospi-talier pour qursquoils restent le socle du maillage territorial drsquoune cardiologie de proximiteacute et aussi de recours dans lrsquointeacuterecirct de la popula-tion Cette expeacuterience sera renouveleacutee an-nuellement
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
La vie du collegravege
11
La preacutesidence pendant 3 ans du Collegravege Natio-nal des Cardiologues des Centres Hospitaliers mrsquoa ameneacute agrave reacutefleacutechir sur le financement des organisations repreacutesentatives des meacutedecins hospitaliers publics
Lrsquoargent est le nerf de la guerre et lrsquoabsence de financement ou des financements preacutecaires nuit agrave lrsquoorganisation agrave la logistique et agrave la peacuteren-niteacute des organisations de deacutefense des cardiolo-gues hospitaliers publics
Le droit syndical des Praticiens Hospitaliers est preacutevu dans leur statut par lrsquoarticle R615213Le droit syndical est reconnu aux Praticiens hos-pitaliers Ils peuvent creacuteer des organisations syn-dicales et adheacuterer agrave lrsquoexercice des mandats Ils ne peuvent subir aucun preacutejudice et beacuteneacuteficier drsquoavantages en raison de leurs engagements syndicaux Des autorisations speacuteciales drsquoabsence sont accordeacutees par le directeur de lrsquoeacutetablissement dans les conditions fixeacutees par un arrecircteacute du Ministre chargeacute de la santeacute aux repreacutesentants syndicaux des Praticiens hospitaliers durement mandateacutes agrave lrsquooccasion de la tenue de congregraves meacutedicaux feacute-deacuteraux ou confeacutedeacuteraux ainsi qursquoagrave la reacuteunion des instances nationales reacutegionales de leur syndicats lorsqursquoils en sont membres eacutelus Si ce deacutecret accorde effectivement des autori-sations speacuteciales drsquoabsencepour les repreacutesentants syndicaux il ne concegravede aucun creacutedit de temps syndical sous forme drsquoune quotiteacute de temps de travail et ne preacutevoit pas la reacuteunion drsquoinformation ou de mise agrave dis-position agrave lrsquoeacutechelon national
Il ne preacutevoit eacutegalement aucun financementLes Franccedilais sont peu syndiqueacutes (de lrsquoordre de 10 ) et les meacutedecins hospitaliers le sont encore moins A lrsquoheure actuelle nous nrsquoavons aucun chiffre reacuteel du taux de syndicalisation des meacutedecins hospitaliers publics mais celui ci doit ecirctre probablement assez faible Le finance-ment des syndicats repose sur les cotisations ce qui explique leur faiblesse logistique Le temps syndical nrsquoest pas reconnu ou compenseacute Sou-vent ce temps syndical repose selon la bonne volonteacute des collegravegues et il est souvent pris sur le temps familial ou de loisir
Le financement des collegraveges (que ce soit le CNCH ou drsquoautres colleacutegiales) repose souvent sur des retombeacutees financiegraveres des congregraves ou autres reacuteunions scientifiques Ce financement est aleacuteatoire non peacuterenneLes responsables du CNCH sont beacuteneacutevoles et le temps consacreacute par les membres du bureau ou du conseil drsquoadministration du CNCH est pris sur le temps de loisir ou le temps personnelLa confeacuterence des Preacutesidents de CME nrsquoest doteacutee drsquoaucun budget speacutecifique Seule une dotation maigre attribueacutee au Preacutesident de la confeacuterence nationale lui permet de compenser le temps deacutedieacute agrave la confeacuterence
Les meacutedecins libeacuterauxLes syndicats libeacuteraux sont doteacutes drsquoune force de frappe financiegravere extrecircmement puissante ce qui explique la force de leur lobby Le rapport de la Cour des Comptes preacutesenteacute au Seacutenat en juin 2014 donne des preacutecisions sur le finance-ment des syndicats des meacutedecins libeacuterauxCurieusement les syndicats libeacuteraux sont finan-ceacutes en partie par la CNAMEn 2013 il a eacuteteacute attribueacute par la CNAM 1 320 500 euro agrave la CSMF 675 000 euro au CML 506 250 euro agrave MG France et 506 250 euro agrave la FMFLes instances repreacutesentatives des meacutedecins libeacuteraux aupregraves des ARS sont les URPS Celles-ci sont financeacutees par des cotisation obligatoiresPour la reacutegion parisienne lrsquoURPS est doteacute drsquoun budget de 3 563 006 euro dont 865 667 euro drsquoindem-niteacute verseacutee aux eacutelus pour la plupart des mili-tants syndicauxLlsquoautre source de financement syndical libeacuteral est la formation continue Celle-ci est effectueacutee par le biais drsquoassociations agreacutees Ces associations agreacutees sont souvent geacutereacutees par le syndicats meacutedicauxQuelles propositions pour le financement des organisations repreacutesentatives des PH Seul un financement obligatoire effectueacute par les Centres Hospitaliers publics au prorata de la masse meacutedicale syndicale avec une compensa-tion du temps meacutedical deacutedieacute aux organisations repreacutesentatives et une reacuteelle transparence de leur financement permettra drsquoavoir une leacutegiti-miteacute et une logistique peacuterenne afin de deacutefendre lrsquointeacuterecirct des meacutedecins hospitaliers publiques aupregraves des instances repreacutesentatives
Santeacute publique
Quels financements pour les organisations repreacutesentatives
(syndicats collegraveges confeacuterenceshellip) des Praticiens Hospitaliers publics
Sant
eacute pu
bliq
ueQ
UE
LS F
INA
NC
EM
EN
TS
PO
UR
LE
S O
RG
AN
ISA
TIO
NS
RE
PR
EacuteSE
NT
AT
IVE
S (S
YN
DIC
AT
S C
OLL
EgraveG
ES
CO
NF
EacuteR
EN
CE
S
) D
ES
PR
AT
ICIE
NS
HO
SPIT
ALI
ER
S P
UB
LIC
S
12 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Simon CATTAN (Montfermeil)
Dr Simon CATTAN
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
La v
ie d
es se
rvic
es
La permanence des soinsQuy a-t-il de changeacute depuis larrecircteacute du 8 novembre 2013
INTRODUCTIONLa permanence des soins a eacuteteacute ces derniegraveres anneacutees structureacutee entre des offres de proxi-miteacute et des offres techniques sur des plateaux lourds avec une concentration de lactiviteacute amenant leacutegitimement une neacutecessiteacute denca-drementLarrecircteacute du 8 novembre 2013 vise agrave reacuteguler le temps de travail pour proteacuteger les praticiens contre une fatigue excessive et au-delagrave proteacute-ger les patients dont la prise en charge ne serait pas optimale
Cet arrecircteacute porte des exigences contradictoires que nous allons essayer de deacutevelopper
HISTORIQUE LEacuteGISLATIFLencadrement leacutegislatif nest pas reacutecent la directive de la commission europeacuteenne du 4 novembre 2003 (directive 200388CE) fixe les exigences minimales communes agrave tous les eacutetats membres relatives aux conditions de tra-vail avec notamment limitation du temps de travail agrave 48 h en moyenne heures suppleacutemen-taires comprises Il faut un repos minimal jour-nalier de 11 h pour chaque peacuteriode de travail de 24 h et dautre part un repos ininterrompu de 35 h chaque semaine
La directive rappelle eacutegalement le minimun de 5 semaines annuelles de congeacutes annuels payeacutes et preacutecise les protections suppleacutementaires pour les travailleurs de nuitLa cour de justice de la communauteacute euro-peacuteenne confirme le 7 septembre 2006 cette exigence de temps minimal de repos qui constitue un droit social communautaire dont doit beacuteneacuteficier chaque travailleur pour assurer la protection de sa seacutecuriteacute et de sa santeacute
En 2010 le rapport annuel deacuteposeacute au par-lement europeacuteen sur la mise en œuvre de cette directive de 2003 preacutecise laquo en France le manque de clarteacute des dispositions relatives agrave la dureacutee de travail des meacutedecins semble avoir geacuteneacutereacute une pratique ougrave les meacutedecins des hocircpi-
taux publics rien quen effectuant leur service normal deacutepasse deacutejagrave la limite des 48 h preacutevues par la directive raquo
En 2011 le syndicat national des PH anestheacute-sistes reacuteanimateurs (SNPHAR) saisit la commis-sion europeacuteenne pour non respect de la leacutegis-lationEn reacuteponse la commission europeacuteenne met en demeure leacutetat franccedilais le 26 septembre 2013 de se mettre en conformiteacute de la leacutegislation sur le temps de travail des praticiens hospitaliers dans un deacutelai de 2 mois
Cest dans ce cadre quest publieacute le 8 novembre 2013 cet arrecircteacute sur le temps de travail addition-nel et le reacutegime des astreintes agrave domicile
ARREcircTEacute DU 8 NOVEMBRE 2013Larrecircteacute preacutecise dans son introduction quil ex-plicite les dispositions datant du 30 avril 2003Sont concerneacutes les PH temps plein et temps partiel assistants et assistants associeacutes prati-ciens attacheacutes et praticiens attacheacutes associeacutes praticiens contractuels personnels enseignants et hospitaliers
A Le temps de travailLe temps de travail additionnel est deacuteclencheacute apregraves une moyenne de 48 h de travail effectif lisseacute sur les 4 mois preacuteceacutedents Pour les prati-ciens exerccedilant en demi-journeacutees chaque plage additionnelle de 5 h correspond agrave une demi-journeacutee de travail additionnel Larrecircteacute structure ce travail additionnel il doit faire lobjet dun contrat avec son chef de pocircle et au-delagrave avec le directeur Il sagit dun volon-tariat et le meacutedecin doit ecirctre preacuteserveacute de tout preacutejudice en cas de refus de sengager (principe de lOpt Out) de mecircme le praticien peut avec un preacuteavis de 1 mois agrave tout moment deacutenoncer ce contrat
Ce dispositif est suivi administrativement agrave plu-sieurs niveaux - Tenue de registre indiquant les contrats indi-
JL HIRSCH (Avignon) JL HIRSCH
La vie des services
13
LA P
ER
MA
NE
NC
E D
ES
SOIN
S Q
UY
A-T
-IL
DE
CH
AN
GEacute
DE
PU
IS L
AR
REcirc
TEacute
DU
8 N
OV
EM
BR
E 2
01
3
viduels signeacutes pour chaque speacutecialiteacute les peacute-riodes et heures de temps de travail additionnel
- La COPS (Commission relative agrave lOrganisation de la Permanence des Soins) sur le suivi et le respect des mesures reacuteglementaires Il trans-met cette eacutevaluation agrave la CME
- Le CHSCT peut ecirctre saisi puisquil assure la protection des travailleurs meacutedecins compris
- La Commission Reacutegionale Paritaire veille agrave la diffusion des bonnes pratiques relatives agrave ges-tion du temps de travail des personnels meacutedi-caux
Larrecircteacute recommande leacutelaboration dun Regravegle-ment Inteacuterieur dans chaque pocircle deacutefinissant les modaliteacutes de mise en œuvre et de suivi pour chaque speacutecialiteacute Ces regraveglements inteacuterieurs de pocircle doivent ecirctre valideacutes par la COPS
Les regravegles de fonctionnement en pratiqueOn garde la possibiliteacute de choix entre linteacutegra-tion du temps dans les obligations de service (augmenter des indemniteacutes de sujeacutetion) ou le deacutecompte en temps de travail additionnel
Le temps de deacuteplacement est maintenant consideacutereacute comme travail effectif (forfait de 1 h par deacuteplacement maximum 2 h par astreinte)
Le temps est arrondi agrave lheure pleine infeacuterieure ou supeacuterieure la plus proche du temps reacuteeacutel
Le temps de travail additionnel (TTA) de 5 h est assimileacute agrave une demi-journeacutee De mecircme on conserve la transformation dun temps de tra-vail de 3 h sur place en une demi-journeacutee
B Le repos apregraves astreinte Il est clairement agrave 11 h apregraves le dernier deacuteplace-ment dune astreinte de 24 hLa directive preacutevoit une possibiliteacute de deacuteroger agrave ce repos pour des raisons objectives qui doivent ecirctre figureacutees au regraveglement inteacuterieur dans ce cas une peacuteriode eacutequivalente de repos compensateur doit ecirctre accordeacutee si cela nest pas possible pour des raisons exceptionnelles une protection approprieacutee doit ecirctre accordeacutee au travail concerneacute
Limite des contraintes de larrecircteacuteLarrecircteacute a le meacuterite de formaliser le travail en as-treinte avec notamment neacutecessiteacute de contrac-tualisation la possibiliteacute de lOpt Out le rocircle de la COPS et du regraveglement inteacuterieur
Toutefois le leacutegislateur est resteacute prudent sur des situations deacutelicates la notion de deacuterogation du repos quotidien (sur quels eacuteleacutements objectifs ) et aussi la conversion de 5 h en une demi-jour-neacutee en effet larrecircteacute preacutecise que cette conver-sion ne revient pas agrave fixer agrave 5 h la dureacutee dune demi-journeacutee dans les obligations normales de service Cela reviendrait agrave fixer le temps de travail de 10 demi-journeacutees agrave 50 h Ce qui est contraire agrave la directive europeacuteenne de 48 hAu-delagrave la peacuteriode de nuit (de 18 h 30 agrave 8 h 30) eacutetant de 14 h il devient matheacutematiquement impossible de la consideacuterer comme eacutequivalent agrave 2 demi-journeacutees seulement
Il y a donc bien laquo conciliation souhaitable din-teacuterecircts tregraves divergents dans un contexte budgeacute-taire tendu raquo
- Pour leacutetat franccedilais rester en conformiteacute avec la leacutegislation europeacuteenne- Pour les meacutedecins preacuteservation de la santeacute au travail mais eacutegalement de la qualiteacute de loffre de soins- Pour les directeurs contrainte budgeacutetaire as-surer la continuiteacute des soins et lattractiviteacute de lhocircpital pour les PH
Y-a-t-il des ameacutenagements possibles La responsabiliteacute des diffeacuterents acteurs doit ecirctre clairement poseacutee le regraveglement inteacuterieur viseacute par la COPS la CME puis le directeur per-met de preacuteciser notamment les deacuterogations avec reacutefeacuterence agrave la continuiteacute du service public (cest une recommandation de la FHF)
La typologie dastreinte doit ecirctre preacuteciseacutee en se rappelant que si le choix dengagement est individuel la concertation doit ecirctre collective
On peut pointer plusieurs cas particuliers a La responsabiliteacute du PH qui ne veut pas prendre son repos quotidien le RQ est un droit garanti mais le PH nest pas tenu juridiquement de le prendre Toutefois en cas de dommage ce choix peut theacuteoriquement entraicircner une faute deacutetachable du service (il faut toutefois eacutetablir un lien de causaliteacute directe et certaine ce qui nest pas forceacutement deacutemontrable facilement)
b La responsabiliteacute du PH qui ne peut pas prendre son RQ en cas de dommage seule la responsabiliteacute de leacutetablissement est retenue Il faut toutefois bien argumenter sur limpossibi-liteacute de prendre ce RQ (Cf neacutecessiteacute de continuiteacute des soins)
14 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
LA P
ER
MA
NE
NC
E D
ES
SOIN
S Q
UY
A-T
-IL
DE
CH
AN
GEacute
DE
PU
IS L
AR
REcirc
TEacute
DU
8 N
OV
EM
BR
E 2
01
3
La vie des services
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
LA P
ER
MA
NE
NC
E D
ES
SOIN
S Q
UY
A-T
-IL
DE
CH
AN
GEacute
DE
PU
IS L
AR
REcirc
TEacute
DU
8 N
OV
EM
BR
E 2
01
3
La vie des services
15
c La responsabiliteacute du directeur il a agrave la fois une obligation de reacutesultat sur lapplication du RQ (responsabiliteacute administrative de leacutetablisse-ment) mais aussi la responsabiliteacute de la conti-nuiteacute du service public hospitalier Le directeur est tenu agrave une traccedilabiliteacute (tableaux de service) de limplication reacuteglementaire des instances Tenu eacutegalement par un contexte financier dif-ficile il est inciteacute agrave trouver des solutions gra-dueacutees mutualisation avec des eacutequipes intra-hospitaliegraveres ou extra-hospitaliegraveres (public ou priveacute) limitation de lInterim Par contre il est clairement inciteacute agrave ne pas proceacuteder par lui-mecircme agrave des solutions radicales (suppression dactiviteacutes)
Les ameacutenagements sur le terrainPlusieurs hocircpitaux ont ainsi proposeacute certains ameacutenagements - En labsence de deacuteplacement pendant las-treinte labsence anticipeacutee du lendemain de-vient du travail effectif si le PH est sur son lieu de travail
- Dautres eacutetablissements ne comptent le repos quotidien que sur le matin qui suit lastreinte
- Pour dautres les deacuteplacements avant minuit ou apregraves 5 h du matin sintegravegre dans lactiviteacute quotidienne prise en compte dans le temps de travail effectif mais pas dobligation agrave repos Par contre entre minuit et 5 h le RQ de 11 h simpose
Il y a plusieurs difficulteacutes pratiques - On peut theacuteoriquement sorganiser pour ne pas travailler le lendemain dune astreinte Mais dans la vraie vie de nombreuses occurrences surviennent dans les 2 agrave 3 semaines preacuteceacutedant une astreinte (deacuteplacement impreacutevu pour rai-sons personnelles ou professionnelles) Cest un autre PH qui devra prendre lastreinte ce qui neacutecessite maintenant non seulement decirctre dis-ponible mais eacutegalement dannuler lactiviteacute du lendemain en sachant que les rendez-vous de consultation sont en geacuteneacuteral pris depuis plus de 3 mois et que lemploi du temps des PH ne per-met pas forceacutement de les deacuteplacer facilement
- La charge de travail est souvent incompatible avec un RQ de 11 h dabord pour la continuiteacute des soins des patients hospitaliseacutes mais aussi pour la prise en charge des urgences Sagissant de lactiviteacute interventionnelle on peut theacuteori-quement fonctionner avec 3 PH effectivement preacutesents (tous les jours le PH sortant das-
treinte est hors salle et il en reste 2 opeacuteration-nels) cest totalement impossible lorsquil ne reste que 2 PH effectivement preacutesents on peut leacutegitimement se demander si le PH sortant de garde nest pas plus efficace dans lapregraves-midi que lautre PH sa dixiegraveme proceacutedure depuis le deacutebut de la journeacutee
A cet effet a eacuteteacute reacutealiseacutee pendant leacuteteacute 2015 une enquecircte interne au CNCH sur les conditions dapplication de larrecircteacute du 8 novembre 201325 centres avec activiteacute interventionnelle ont reacutepondu (France meacutetropolitaine Dom et Tom)
15 centres soit 60 travaillent tout agrave fait nor-malement le lendemain dune astreinte2 centres soit 8 appliquent la circulaire avec le RQ de 11 h8 centres soit 32 travaillent sans activiteacute interventionnelle la moitieacute fait du courrier et des tacircches administratives lautre moitieacute fait en plus des consultations et explorations non invasivesEnfin pour les 10 centres qui essayent partiel-lement ou totalement dappliquer larrecircteacute tous deacuteclarent ne pas le faire quand leacutequipe nest pas au complet (peacuteriode de congeacutes annuels)
CONCLUSIONLarrecircteacute du 8 novembre 2013 deacutecoule direc-tement dune circulaire europeacuteenne qui sap-plique agrave tous les travailleurs meacutedecins comprisEn leacutetat actuel son application pose de nom-breux problegravemes la responsabiliteacute des meacutede-cins est partiellement engageacutee mecircme si le regraveglement inteacuterieur approuveacute par la COPS la CME et le directeur protegravege en principe contre une faute deacutetachable du service En aucun cas ce regraveglement inteacuterieur ne protegravege contre les plaintes en peacutenal
En leacutetat actuel lobservance de cet arrecircte baisse meacutecaniquement loffre de soins avec toutes les conseacutequences sur la prise en charge reacutegleacutee et en urgence On doit poser la question de moyens com-pleacutementaires alors mecircme que toutes nos ins-tances nous demandent de travailler agrave moyens constants portant sur les eacutepaules des meacutede-cins mais aussi des directeurs ces exigences contradictoiresLa reacuteponse se portera sur des neacutecessaires dis-cussions entre le ministegravere et les repreacutesentants de terrain deacutefendant les meacutedecins mais aussi nos patients
Protocole de coopeacuteration entre professionnels de santeacute
Deacuteleacutegation de tacircchesen eacutechocardiographie
Ph BONNET V RENAUT S LATTER A CANVILLE I CHERADAME JP FAVIER T JEANMET E Lecluse
C MENAGER-GANGLOFF E POPESCU M SEKRIH ELTCHANINOFF F BAUER
Deacutepartement de cardiologie Groupe hospitalier du Havre Service de cardiologie CHU Rouen
Ph BONNET
16 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
PR
OT
OC
OLE
DE
CO
OP
EacuteR
AT
ION
EN
TR
E P
RO
FE
SSIO
NN
ELS
DE
SA
NT
EacuteLa vie des services
Probleacutematique des eacutechocardiographies dans les hocircpitaux comme celui du HavreLe groupe hospitalier du Havre dispose de pregraves de 2 000 lits dhospitalisation et reacutealise 65 000 seacutejours hospitaliers Toutes les speacutecialiteacutes meacute-dico-chirurgicales y sont repreacutesenteacutees hormis la chirurgie cardiaque La demande deacutechogra-phie cardiaque est importante plus de 5000 par an Le temps meacutedical cardiologique est rare 6 ETP en 2011 Il savegravere impossible de reacutepondre agrave la demande
Compte tenu de la deacutemographie meacutedicale et de sa reacutepartition geacuteographique franccedilaise il nous est impossible de recruter des cardiologues
Quelles solutions Pour tenter de diminuer le nombre dexamens agrave reacutealiser nous avons diffuseacute les informations aux prescripteurs intra-hospitaliers concernant les indications les plus approprieacutees deacutechogra-phies cardiaques un reacutesumeacute des recomman-dations de la socieacuteteacute franccedilaise de cardiologie a eacuteteacute envoyeacute par mail agrave tous les meacutedecins hos-pitaliers de notre hocircpital et plusieurs reacuteunions dinformation ont eacuteteacute organiseacutees Mais cela na pas fait infleacutechir la demande
Nous avons tenteacute de faire des consultations cardiologiques pour chaque demande deacutecho-graphie pour seacutelectionner les meilleures indi-cations Mais le temps meacutedical neacutecessaire sest aveacutereacute tregraves important certainement supeacuterieur agravecelui de la reacutealisation de lexamen Cette piste a eacuteteacute rapidement abandonneacutee
Nous avons donc opteacute pour le projet daug-
menter loffre par une collaboration inter-pro-fessionnelle reacutealisation des eacutechographies par une IDE de cardiologieNous connaissions quelques centres qui avaient autrefois fonctionneacute selon ce modegravele La loi Lrsquoarticle 51 de la Loi HPST stipule laquo Par deacuterogation les professionnels de santeacute peuvent srsquoengager agrave leur initiative dans une deacutemarche de coopeacuteration ayant pour objet drsquoopeacuterer des trans-ferts drsquoactiviteacute ou drsquoacte de soins ou de reacuteorgani-ser leur mode drsquointervention aupregraves des patients Les professionnels de santeacute soumettent agrave lrsquoAgence Reacutegionale de Santeacute des protocoles de coopeacuteration dont le Directeur Geacuteneacuteral de lrsquoARS peut autoriser la mise en oeuvre par arrecircteacute pris apregraves avis conforme de lrsquoHAS raquo
Mise en place du projetCe projet a eacuteteacute accepteacute dans ses grandes lignes en reacuteunion meacutedicale du service former agrave lrsquoeacutecho-cardiographie cardiaque deux IDE qui reacutealise-ront des examens simples sous la responsabili-teacute meacutedicale le praticien revoyant les boucles de lexamen enregistreacute et validant le compte ren-du (CR) fait par lIDE Le fait que lIDE fasse elle mecircme le brouillon du CR nous a paru un gage de son implication dans la compreacutehension de la pathologie rechercheacutee et dans le deacuterouleacute de lexamen Il nous a paru aussi tregraves important que les IDE soient deux pour sentraider dans cette deacutemarche innovante et certainement compliqueacutee Nous avons ensuite demandeacute agrave lensemble des infirmiegraveres du deacutepartement de Cardiologie sil y avait des personnes inteacuteres-seacutees Cela a eacuteteacute le cas Il eacutetait important que ces IDE aient une culture cardiologique
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
PR
OT
OC
OLE
DE
CO
OP
EacuteR
AT
ION
EN
TR
E P
RO
FE
SSIO
NN
ELS
DE
SA
NT
Eacute
Ensuite il fallait obtenir laccord de nos ins-tances la direction de lrsquohocircpital puis la direction de lagence reacutegionale de santeacute et celle du CHU de reacutefeacuterence Deacutebut 2011 nous avons contacteacute nos collegravegues du CHU de Rouen pour avoir leurapprobation Le responsable reacutegional drsquoeacutecho-cardiographie eacutetait daccord et le projet a mecircme eacuteteacute proposeacute conjointement aux autres hocircpitaux voisins CHU de Rouen CH d Evreux CH dElbeufNous avons ensuite obtenu laccord de la Direc-tion des Soins Infirmiers et de la Direction Geacute-neacuterale Il a eacuteteacute convenu que le temps de forma-tion des IDE serait pris sur le temps de travail A terme chacune drsquoentre elles ferait deux demi-journeacutees Ce temps deacutedieacute serait compenseacute par la creacuteation drsquoun 020 eacutequivalent temps-plein Ensuite nous avons contacteacute lARS et preacutesenteacute le dossier un accord de principe nous a eacuteteacute donneacute Il nous a eacuteteacute demandeacute soit de faire de toutes piegraveces un protocole soit dadheacuterer agrave un protocole existant en France La premiegravere option permettait de faire un dossier sur me-sure mais neacutecessitait de faire valider le versant meacutedico-leacutegal par des juristes ce qui rendait la proceacutedure longue et hasardeuse Nous avons donc opteacute pour la deuxiegraveme solution qui avaitlrsquoavantage de la simpliciteacute mais qui nous obli-geait agrave adheacuterer en bloc agrave un protocole sans en modifier une virgule Nous avons choisi le protocole deacutejagrave valideacute par lrsquoARS de Rhocircne Alpes Il srsquoagit drsquoun document tregraves exhaustif de plus de 41 pages En accord avec le CHU la forma-tion de deux infirmiegraveres a eacuteteacute deacutebuteacutee en 2012 formation theacuteorique de 2 ans par inscription deacuterogatoire au DU deacutechographie cardiaque formation pratique dans notre service Tous les praticiens hospitaliers de Cardiologie ont participeacute Les infirmiegraveres ont dans un premier temps assisteacute aux examens puis progressive-ment les ont reacutealiseacutes sous la surveillance du seacutenior Chaque examen est reacutepertorieacute
En 2015 apregraves leurs deux anneacutees de DU les infirmiegraveres ont obtenu leur diplocircme Le cursus a eacuteteacute eacuteprouvant pour elles Un soutien psycho-logique appuyeacute fut souvent neacutecessaire
La convention a donc eacuteteacute signeacutee avec lARS avec les modaliteacutes reacutesumeacutees suivantes Chaque infirmiegravere reacutealise deux demi-journeacutees dactiviteacutedeacutechographie sous la responsabiliteacute dun seacutenior Les patients sont informeacutes par eacutecrit et donnent leur consentement signeacute Linfirmiegravere reacutealise lexamen enregistre les boucles qui sont relues par le meacutedecin reacutefeacuterent qui signera le compte-rendu et expliquera au patient le reacutesultat Une fiche enquecircte de satisfaction est remplie par le patient au deacutecours de lexamen En pratique le seacutenior travaille dans une salle deacutechographie et linfirmiegravere dans une autre salle adjacente Sur chaque vacation de trois heures linfirmiegravere reacutealisera cinq examens Apregraves quelques mois dactiviteacute les reacutesultats sont favorables qualitativement puisque le seacute-nior ne refait lrsquoexamen que seulement dans 5 des cas et quantitativement puisque 700 exa-mens par an ont eacuteteacute ainsi reacutealiseacutes
Un suivi de cette activiteacute est preacutevu annuelle-ment et sera envoyeacute agrave lrsquoARS
En conclusionLa reacutealisation par un personnel non meacutedical des eacutechographies cardiaques est certainement souhaitable dans les services en sous effectif meacutedical Il sagit dun projet long agrave construire neacutecessitant des infirmiegraveres motiveacutees et lin-vestissement de lensemble des meacutedecins et cadres du service de la Direction du CHU de reacutefeacuterence et de lARS Une eacutevaluation continue est indispensable
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
La vie des services
17
Deacuteleacutegation de tacircches en Rythmologie lrsquoexemple
de la Teacuteleacute Rythmologie
18 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Laurence GUEacuteDON-MOREAU et Loiumlc FINAT (Lille)
La vie des servicesD
EacuteLEacute
GA
TIO
N D
E T
AC
HE
S E
N R
YT
HM
OLO
GIE
L
rsquoEX
EM
PLE
DE
LA
TEacute
LEacute R
YT
HM
OLO
GIE
La teacuteleacutemeacutedecine a peacuteneacutetreacute assez rapidement la discipline cardiologique Elle y est entreacutee par le biais des dispositifs eacutelectroniques car-diaques implantables (DECI) initialement par les deacutefibrillateurs automatiques implan-tables puis par les pacemakers et les holters implantables La teacuteleacutemeacutedecine suppose une reacuteorganisation des pratiques de soin Si elle implique neacutecessairement un meacutedecin elle neacutecessite le plus souvent une eacutetroite collabo-ration entre les diffeacuterents acteurs de santeacute et notamment avec les infirmiers Et comme en meacutedecine en teacuteleacutemeacutedecine certaines tacircches peuvent faire lrsquoobjet drsquoune deacuteleacutegation afin de rendre la pratique plus efficace et plus effi-ciente
La teacuteleacute rythmologie aujourdrsquohuiLes DECI comportent 1) les deacutefibrillateurs automatiques implantables prescrits en preacute-vention primaire ou secondaire de la mort subite cardiaque 2) les pacemakers implan-teacutes pour eacuteviter les bradycardies seacutevegraveres et 3) les holters implantables qui sont des outils diagnostiques des troubles du rythmes car-diaques Tous ces DECI engrangent des don-neacutees relatives drsquoune part aux troubles du rythme du patient drsquoautre part agrave leur fonc-tionnement propre Ils peuvent ecirctre eacutequipeacutes drsquoune antenne interne qui permet de transfeacute-rer par radio leurs donneacutees vers un transmet-teur qursquoon demande au patient de brancher simplement sur une prise de courant Ainsi quotidiennement agrave une heure programmeacutee les donneacutees sont envoyeacutees par un systegraveme de teacuteleacutephonie pour ecirctre automatiquement mises agrave la disposition du rythmologue sur un site internet deacutedieacute et seacutecuriseacute Le rythmologue peut ainsi non seulement consulter ces don-neacutees reacuteguliegraverement mais aussi ecirctre preacutevenu par un systegraveme drsquoalertes en cas de trouble du rythme drsquoalteacuteration des paramegravetres relatifs agrave lrsquoinsuffisance cardiaque ou de dysfonction-nement du dispositif ou drsquoune sonde Il peut reacutealiser ainsi une veacuteritable teacuteleacutesurveillance complegravete
Gracircce agrave cette teacuteleacutesurveillance le suivi des patients porteurs drsquoun DECI qui requiert agrave la fois un controcircle clinique des troubles du rythme et de paramegravetres teacutemoins de lrsquoinsuf-fisance cardiaque et un controcircle technique du dispositif implanteacute et des sondes peut srsquoeffectuer agrave distance il srsquoagit lagrave drsquoun teacuteleacutesuivi du patient qui peut comporter en plus de et gracircce agrave la teacuteleacutesurveillance des teacuteleacute consulta-tions et aussi de la teacuteleacute assistance et de la teacuteleacute expertise
Rocircle de lrsquoinfirmierCette teacuteleacutemeacutedecine ou meacutedecine agrave distance comme la meacutedecine traditionnelle neacuteces-site le concours de personnels meacutedicaux et parameacutedicaux pour reacutealiser les actes de teacuteleacute consultation et comme ce concours srsquoexerce pour les consultations classiques les actes de teacuteleacute surveillance comme pour la surveil-lance habituelle de teacuteleacute expertise et de teacuteleacute
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
assistance comme dans la pratique tradition-nelle des soins Et lrsquoinfirmier de cardiologie va pouvoir srsquoimpliquer dans ces diffeacuterents actes effectueacutes agrave distance en utilisant comme le meacutedecin des outils nouveaux De mecircme que dans le cadre de la meacutedecine dans celui de la teacuteleacutemeacutedecine lrsquoinfirmier jouera son rocircle propre et un rocircle contributif tels qursquoils sont deacutecrits dans le code de la santeacute publique et aussi certaines tacircches pourront lui ecirctre deacuteleacute-gueacutees
Lrsquoinfirmier de cardiologie se doit de srsquoimpli-quer dans le teacuteleacutesuivi des patients porteurs de DECI car nos recommandations profes-sionnelles indiquent que la teacuteleacutesurveillance est maintenant le gold standard pour la sur-veillance des patients les experts interna-tionaux ont assorti ce mode de suivi drsquoune recommandation de classe I avec un niveau de preuve A ce qui est le niveau le plus eacuteleveacute possible des recommandations
Dans la pratique quotidienne le teacuteleacutesuivi des patients porteurs de DECI peut ecirctre deacutecom-poseacute en plusieurs eacutetapes La mise en place la gestion des transmissions et les relations avec les patients
La mise en place inclut lrsquoinformation du pa-tient lrsquoexplication du mode de suivi la remise du mateacuteriel permettant la teacuteleacutesurveillance lrsquoeacuteducation theacuterapeutique du patient la pro-grammation des paramegravetres du DECI lieacutes agrave la teacuteleacutesurveillance et lrsquoinscription du patient sur le site internet deacutedieacute agrave la teacuteleacutesurveillance La progression dans la pratique de la teacuteleacute ryth-mologie nous a appris qursquoil eacutetait tregraves impor-tant que la mise en place soit effectueacutee par un professionnel de santeacute et en particulier par un infirmier formeacute qui entre autre a lrsquohabitude de la relation avec le patient Ce professionnel de santeacute connait le dossier du patient et saura adapter son discours au contexte pathologique social et psycholo-gique du patient
Les transmissions se reacutepartissent en trans-missions programmeacutees et en alertes Ces alertes peuvent ecirctre drsquoordre administratif (par exemple les alertes indiquant que la teacuteleacutesurveillance a bien eacuteteacute initieacutee ou qursquoau contraire le transmetteur nrsquoest pas correcte-ment brancheacute sur la prise de courant) drsquoordre technique (par exemple les alertes indiquant que la pile est sur le point drsquoecirctre useacutee ou que la sonde preacutesente une reacutesistance hors
normes) et drsquoordre clinique (par exemple les alertes indiquant la survenue drsquoun trouble du rythme cardiaque ou une valeur hors norme drsquoun paramegravetre lieacute agrave lrsquoinsuffisance cardiaque) Bien sucircr ces transmissions programmeacutees et ces alertes requiegraverent un diagnostic meacutedical Elles peuvent dans certains cas susciter une action par lrsquoinfirmier ou le meacutedecin crsquoest-agrave-dire par exemple une teacuteleacuteconsultation ou une consultation preacutesentielle aupregraves du rythmo-logue du cardiologue de proximiteacute ou du meacutedecin geacuteneacuteraliste une hospitalisation etc Toutes ces actions se doivent au mieux de deacute-boucher sur une intervention (modification du traitement meacutedical de la programmation du DECI programmation drsquoun examen com-pleacutementaire ou drsquoune proceacutedure plus inva-sive)
Evidemment si une transmission program-meacutee ou une alerte ne deacutebouche finalement sur aucune intervention on peut consideacuterer qursquoelles ont geacuteneacutereacute du temps inutilement perdu
La relation avec les patients consiste en la coordination de leur suivi la gestion des appels teacuteleacutephoniques et des consultations additionnelles la fourniture des reacuteponses aux questions que se posent les patients la ges-tion en cas de besoin du mateacuteriel de teacuteleacutesur-veillance qui leur a eacuteteacute fourni et bien sucircr en la poursuite de lrsquoeacuteducation theacuterapeutique
Tacircches propres et contributivesLe code de la santeacute publique dans son article R4311 deacutefinit le rocircle de lrsquoinfirmier et dis-tingue un rocircle qui lui est propre et un rocircle plus contributif autrement dit ce que lrsquoinfir-mier peut effectuer de sa propre initiative ou bien agrave lrsquoaide drsquoune prescription meacutedicale
Par exemple dans son rocircle propre un infir-mier peut apporter son aide au patient pour les prises meacutedicamenteuses veacuterifier ces prises et surveiller leurs effets Il peut recueillir des informations de toute nature susceptibles de concourir agrave la connaissance de lrsquoeacutetat de santeacute de la personne et appreacute-cier les diffeacuterents paramegravetres servant agrave sa surveillance Son rocircle propre est aussi la reacutea-lisation drsquoentretiens drsquoaccueil du patient Ces diffeacuterents rocircles srsquoappliquent bien agrave certaines tacircches requises dans le teacuteleacutesuivi des patients porteurs de DECI telles que nous les avons deacutecrites aussi bien dans la mise en place du teacuteleacutesuivi qui peut srsquoapparenter agrave un entretien
DEacute
LEacuteG
AT
ION
DE
TA
CH
ES
EN
RY
TH
MO
LOG
IE
LrsquoE
XE
MP
LE D
E L
A T
EacuteLEacute
RY
TH
MO
LOG
IE
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
La vie des services
19
20 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
La vie des servicesD
EacuteLEacute
GA
TIO
N D
E T
AC
HE
S E
N R
YT
HM
OLO
GIE
L
rsquoEX
EM
PLE
DE
LA
TEacute
LEacute R
YT
HM
OLO
GIE
drsquoaccueil que dans la gestion des transmis-sions qui neacutecessite de temps agrave autres lrsquoappel teacuteleacutephonique du patient pour srsquoenqueacuterir de ses symptocircmes et de son observance theacutera-peutique Nous rappellerons agrave ce sujet que le teacuteleacutesuivi des patients porteurs de DECI est tregraves loin de nrsquoecirctre qursquoun suivi technique comme certains sont enclins agrave le croire
Lrsquoautre part du rocircle de lrsquoinfirmier tel qursquoil est deacutecrit dans le code de la santeacute publique consiste agrave contribuer agrave la prise en charge du patient soit en application drsquoune prescrip-tion soit en application drsquoun protocole qui se doit drsquoecirctre dateacute et signeacute par le meacutedecin De nombreux actes peuvent ecirctre pratiqueacutes par les infirmiers dans ce cadre En particulier la veacuterification du fonctionnement du monito-rage le controcircle des diffeacuterents paramegravetres et la surveillance des patients placeacutes sous ces appareils Or crsquoest tregraves exactement du moni-torage que font les DECI dans le cadre de la teacuteleacutesurveillance Crsquoest pourquoi lrsquoinfirmier est tout agrave fait apte agrave apporter son concours pour la surveillance des patients porteurs de DECI Bien eacutevidemment il convient de laquo pro-tocoliser raquo cette surveillance Les protocoles peuvent deacutecrire les informations agrave fournir au patient lors de la mise en place de la teacuteleacute surveillance et contenir les proceacutedures drsquoins-cription des patients sur les sites internet deacutedieacutes Ces protocoles peuvent aussi fournir des arbres deacutecisionnels pour la gestion des alertes et des transmissions programmeacutees et expliquer lrsquoorganisation du teacuteleacute suivi
Deacuteleacutegation de tacircchesSi finalement une grande partie de la ges-tion du teacuteleacutesuivi des patients porteurs de DECI peut ecirctre assureacutee par un infirmier dans le cadre de son rocircle propre ou dans lrsquoexeacutecu-tion de protocoles quelques tacircches du teacuteleacute-suivi sortent de ce cadre regraveglementaire Parmi elles certaines pourraient pourtant ecirctre faci-lement deacuteleacutegueacutees agrave lrsquoinfirmier Crsquoest le cas par exemple de lrsquoactivation de la teacuteleacutesurveillance Celle-ci neacutecessite tout simplement une pro-grammation du dispositif implanteacute agrave lrsquoaide drsquoun programmateur Mais il faut savoir que par ce programmateur lrsquoinfirmier a accegraves agrave lrsquoensemble de la programmation du disposi-tif
Il ne faut donc pas qursquoil abuse de ses droits ou qursquoil se trompe Moins potentiellement ris-queacutee est la programmation des alertes sur le site internet En effet ici une erreur ne com-
promettrait en rien le fonctionnement du DECI
A cocircteacute de cela certaines tacircches apparaissent comme plus exigeantes et plus difficiles agrave deacuteleacuteguer Crsquoest le cas de lrsquoeacutetape du diagnostic agrave eacutetablir sur les donneacutees teacuteleacutetransmises car il srsquoagit bien ici drsquoun diagnostic meacutedical et non pas drsquoun diagnostic infirmier La respon-sabiliteacute est donc ici celle du meacutedecin et non celle de lrsquoinfirmier alors mecircme que certains infirmiers sont extrecircmement performants dans le diagnostic des signaux eacutelectriques cardiaques
Lrsquoeacutetude ECOST (Gueacutedon-Moreau Eur Heart J 2013) nous a prouveacute que la teacuteleacutesurveillance permettait de diminuer de faccedilon tregraves im-portante le nombre de chocs inapproprieacutes deacutelivreacutes par les deacutefibrillateurs implantables et ressentis tregraves douloureusement par le patient Cela est permis entre autres par la deacutetection preacutecoce des stimulations antita-chycardiques inapproprieacutees (geacuteneacuteralement totalement asymptomatiques) notamment celles deacuteclencheacutees agrave tort par les tachycardies supraventriculaires Il est donc crucial de faire un diagnostic juste du caractegravere approprieacute ou non des theacuterapies deacutelivreacutees Et lrsquointerpreacute-tation des EGM peut parfois se reacuteveacuteler diffi-cile mecircme aux yeux drsquoun rythmologue che-vronneacute
Le mecircme constat peut ecirctre fait pour les para-megravetres techniques une certaine expeacuterience est neacutecessaire pour appreacutecier les valeurs des paramegravetres et leurs tendances Leur interpreacute-tation neacutecessite de rechercher un faisceau drsquoarguments qui conduira agrave la deacutecision de modifier ou non la prise en charge du patient La modification des seuils drsquoalertes fait eacutegale-ment partie des tacircches plus risqueacutees agrave deacuteleacute-guer
Aspects regraveglementairesNous avons vu que lrsquoinfirmier pouvait appli-quer des protocoles de surveillance agrave condi-tion qursquoils soient eacutecrits dateacutes et signeacutes De toute faccedilon en France la pratique de la teacuteleacute-meacutedecine est regraveglementeacutee Tous les acteurs meacutedicaux ou parameacutedicaux sont concerneacutes par le deacutecret du 19 octobre 2010 drsquoapplica-tion de la loi HPST Ce deacutecret stipule qursquoune convention entre acteurs doit ecirctre reacutedigeacutee Cette convention preacutecisera donc bien les tacircches deacutedieacutees agrave lrsquoinfirmier pour le teacuteleacutesuivi des patients porteurs de DECI
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Certaines exigences du deacutecret concernent lrsquoinfirmier qui doit pouvoir y reacutepondre car - Lrsquoinfirmier est en mesure drsquoinformer le pa-tient sur lrsquointeacuterecirct et les modaliteacutes du teacuteleacute suivi en lui expliquant les alternatives- Lrsquoinfirmier est dans lrsquoobligation de rensei-gner le dossier patient et donc le dossier pa-tient infirmier lors drsquoun acte de teacuteleacutemeacutedecine auquel il participe avec une identification preacutecise du patient et de sa propre identiteacute- Lrsquoinfirmier a aussi lrsquoobligation de se former agrave la pratique de la teacuteleacutemeacutedecine pratique qui ne peut pas ecirctre exactement superposeacutee agrave celle de la meacutedecine Il existe actuellement des formations speacutecifiques pour les infir-miers sur la teacuteleacutemeacutedecine en geacuteneacuteral mais aussi des formations speacutecialiseacutees sur le teacuteleacute-suivi des patients porteurs de DECI- Lrsquoinfirmier doit respecter des regravegles de confi-dentialiteacute et de la CNIL
Aspects organisationnelsLa participation agrave la pratique de la teacuteleacutemeacute-decine impose bien eacutevidemment pour lrsquoinfir-mier comme pour le meacutedecin une organisa-tion nouvelle et une formation En effet le teacuteleacutesuivi geacutenegravere des tacircches nouvelles Par ailleurs les systegravemes de teacuteleacutesurveillance sont tous diffeacuterents et la teacuteleacutesurveillance des pa-tients porteurs de DECI peut srsquoeffectuer sur un mode eacutevegravenementiel ou sur un mode de transmissions programmeacutees agrave eacutecheacuteances ca-lendaires De plus lrsquoinfirmier doit connaitre la regraveglementation de la teacuteleacutemeacutedecine
Enfin une pratique bien organiseacutee permet de maitriser le coucirct du suivi des patients por-teurs de DECI en particulier en diminuant le nombre de consultations preacutesentielles
Lrsquoimportance des aspects organisationnels a eacuteteacute eacutevalueacutee dans une eacutetude prospective monocentrique sur lrsquoorganisation du teacuteleacute-suivi de nos patients porteurs de DAI (Gueacute-don-Moreau Circulation Cardiovasc Qual amp Outcomes2015) Cette eacutetude a concerneacute pregraves de 600 patients Son originaliteacute srsquoest trouveacutee dans ses aspects meacutethodologiques associant meacutethodologies qualitative et quantitative La premiegravere phase de lrsquoeacutetude qualitative a consisteacute agrave lrsquoobservation de notre activiteacute de teacuteleacutesuivi par un observateur non impliqueacute dans la prise en charge des patients Lrsquoobjectif eacutetait de deacutecrire qui fait quoi et comment
Cette phase a abouti agrave la reacutedaction drsquoun for-mulaire de recueil de donneacutees pour les ana-lyses quantitatives des phases suivantes Pendant la seconde phase de lrsquoeacutetude quanti-tative lrsquoobservateur a mesureacute les temps pas-seacutes par chaque acteur dans la reacutealisation des tacircches de gestion des alertes Il a eacutegalement releveacute les actions deacuteclencheacutees pour les pa-tients agrave la suite des alertes Ces donneacutees ont eacuteteacute deacutecortiqueacutees et analyseacuteesdans la troisiegraveme phase de lrsquoeacutetude Elles ont permis drsquoeacutelaborer des arbres deacutecisionnels pour faciliter la gestion des alertes notam-ment par les infirmiegraveres Ces arbres deacutecision-nels ont eacuteteacute appliqueacutes au cours de la qua-triegraveme phase de lrsquoeacutetude phase agrave nouveau quantitative au cours de laquelle le temps passeacute a eacuteteacute agrave nouveau mesureacute Les reacutesultats de lrsquoeacutetude ont tout drsquoabord montreacute qursquoun reacuteglage plus rationnel des alertes permet de diminuer significativement leur nombre au deacutepend des alertes inutiles crsquoest-agrave-dire nrsquoen-trainant aucune modification dans la prise en charge des patients De plus la meilleure or-ganisation dans la gestion a permis de dimi-nuer significativement le temps consacreacute agrave la teacuteleacutesurveillance Le temps par alerte a eacuteteacute di-minueacute aussi bien pour les meacutedecins que pourles infirmiers et cela pour presque chaque type drsquoalerte
ConclusionLrsquoinfirmier de cardiologie joue un rocircle cen-tral et indispensable dans la pratique du teacuteleacute suivi en cardiologie Ses connaissances dans sa speacutecialiteacute et ses capaciteacutes relationnelles avec le teacuteleacute meacutedecin et le teacuteleacute patient sont essentielles pour le teacuteleacute suivi Lrsquoinfirmier doit beacuteneacuteficier dans le cadre de sa participation agrave la teacuteleacute cardiologie drsquoun encadrement meacutedical au quotidien et drsquoune formation continue car la discipline est en eacutevolution La peacuterenniteacute drsquoun lien avec la consultation de rythmolo-gie est souhaitable Enfin pour participer au mieux agrave lrsquoart de la teacuteleacutemeacutedecine lrsquoinfirmier doit beacuteneacuteficier drsquoune expeacuterience lieacutee agrave la ges-tion drsquoun tregraves grand nombre de patients ce qui implique vraisemblablement un regrou-pement des centres D
EacuteLEacute
GA
TIO
N D
E T
AC
HE
S E
N R
YT
HM
OLO
GIE
L
rsquoEX
EM
PLE
DE
LA
TEacute
LEacute R
YT
HM
OLO
GIE
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
La vie des services
21
La recherche au CNCH
La re
cher
che
au C
NCH
NO
UV
ELL
ES
DE
LA
RE
CH
ER
CH
E A
U C
NC
H
22 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Nouvelles de la Recherche au CNCH
Loic BELLE (Annecy) Jean-Louis GEORGES (Versailles)Loiumlc BELLE
Quelques nouvelles de la recherche au CNCH Il ne srsquoagit pas drsquoune laquo recherche raquo expeacuterimentale de pointe qui fait reculer la mortaliteacute cardiovas-culaire mais drsquoune laquo recherche raquo observation-nelle issue du terrain de questions pratiques de mise en commun drsquoexpeacuteriences du plaisir drsquoobserver notre meacutetier et de nous questionner agrave son sujet
OFFSET (1) est un registre des syndromes de Tako-tsubo imagineacute et meneacute par Jean-Jacques Dujardin uniquement dans les centres du CNCH Il a eacuteteacute reacutealiseacute gracircce agrave Geneviegraveve Mulak de la SFC Il a eacuteteacute exploiteacute par Vincent Bataille de Toulouse et nous avions confieacute sa reacutedaction agrave Komlavi Yayehd Assistant togolais dans le cadre drsquoun partenariat avec le CHU de Lomeacute Lrsquohocircpital drsquoHaguenau a inclus 27 des 117 cas de cette seacute-rie Cet observatoire nous apprend que si le BNP est augmenteacute dans des rapports plus importants que la troponine le syndrome de Tako-tsubo est hautement probable
RAY-ACT 1 a eacuteteacute publieacute en 2014 (2) Il a regroupeacute des donneacutees de radiations de 33937 corona-rographies et 27826 angioplasties coronaires issues de 44 hocircpitaux du CNCH en 2010RAY-ACT a eacuteteacute reacutealiseacute par lrsquoeacutequipe de Versailles de sa conception jusqursquoagrave la publication De nou-veaux reacutefeacuterentiels sont eacutenonceacutes NRD (niveau de reacutefeacuterence diagnostique) agrave 45GRAYcm2 pour les coronarographies et 95 GRAYcm2 pour les angioplasties coronaires (75 des doses de rayon doivent ecirctre en dessous de ces valeurs en cardiologie interventionnelle)RAY-ACT 2 a eacuteteacute preacutesenteacute au congregraves de lrsquoESC 2015 Les doses de rayon ont eacuteteacute diminueacutees de 20 agrave 30 entre 2010 et 2013En octobre 2015 Walid Amara a publieacute les reacutesul-tats drsquoune enquecircte de la connaissance qursquoont les patients de leur anticoagulation (3) Cette en-quecircte europeacuteenne a eacuteteacute meneacutee en France dans les centres du CNCH 76 des patients sous AVK reconnaissent devoir reacutealiser un INR mensuel et 21 des patients sous AOD mentionnent lrsquoim-portance de la fonction reacutenale sous ce type de traitement
SETAM (4) est une eacutetude de lrsquointeacuterecirct de la teacuteleacute-cardiologie (surveillance agrave distance des stimula-teurs cardiaques) pour la deacutetection preacutecoce des arythmies atriales chez les porteurs de stimula-teurs entiegraverement reacutealiseacutee au sein drsquo hopitaux non universitaires franccedilais 595 patients (63 drsquohommes) porteurs de stimulateurs double chambre en rythme sinusal non traiteacutes par antia-rythmiques et antithrombotiques ageacutes de 79+_ 8 ans ont eacuteteacute suivis pendant 128 +_ 33 mois en deux groupes randomiseacutes (291 avec teacuteleacutesurveil-lance et 304 sans) La teacuteleacutesurveillance a reacuteduit de 44 le deacutelai de mise en route du traitement et agrave 12 mois la charge en FA eacutetait lt1024h chez 89 du groupe teacuteleacutesurveillance contre 68 du groupe controcircle deacutemontrant ainsi lrsquointeacuterecirct de la teacuteleacutecardiologie pour la deacutetection et le traitement preacutecoce des arythmies atriales et pour en dimi-nuer la preacutevalenceIl faut ecirctre fier de ces projets de recherche obser-vationnelle du CNCH qui ont abouti agrave despublications dans de grandes revues
Reacutefeacuterences (1) Management of Takotsubo cardiomyopathy in non-academic hospitals in France The Observatio-nal French SyndromEs of TakoTsubo (OFSETT) study Yayehd K Nda NW Belle L Bataille V Hanssen M Leddet P Aupetit JF Commeau P Filippi E Georges JL Albert F Rangeacute G Meimoun P Marcaggi X Baley-naud S Nallet O Dibie A Barnay C Jouve B LegrandM Cattan S Mulak G Simon T Danchin N Dujar-din JJ OFSETT investigators Arch Cardiovasc Dis 20161094-12(2) Patient exposure to X-rays during coronary an-giography and percutaneous transluminal coronary intervention results of a multicenter national survey Georges JL Belle L Ricard C Cattan S Albert F Hirsch JL Monsegu J Dibie A Khalife K Caussin C Maccia C Livarek B Hanssen M RAYACT investigators Cathe-ter Cardiovasc Interv 201483729-38(3) Patients attitude and knowledge about oral anti-coagulation therapy results of a self-assessment sur-vey in patients with atrial fibrillation conducted by the European Heart Rhythm Association Amara W Larsen TB Sciaraffia E Hernaacutendez Madrid A Chen J Estner H Todd D Bongiorni MG Potpara TS Dagres N Sagnol P Blomstrom-Lundqvist C Europace 201618151-5(4) Early detection and treatment of supra ventricu-lar arrhythmia with remote monitoring can prevent its progression in pacemaker patients the rando-mized multi center SETAM trial Mohamed El Oua-lid Amara Christian Montagnier Saiumlda Cheggour Michel Boursier Claude Gully Claude Barnay Freacutedeacute-ric Georger Antoine Deplagne Steacutephane Fromen-tin Marcin Mlotek Jeacuterocircme Taiumleb J Am Coll Cardiol 201565(10_S) doi101016S0735-1097(15)60388-6
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Com
pte
rend
u du
21egravem
e Con
gregraves
du
CNCH
201
5
UN
E N
OU
VE
LLE
EacuteQ
UIP
E P
OU
R C
AR
DIO
H
23CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015
Allocution du preacutesident de la SFC
Je ne vais pas prendre un temps de parole trop long Je vais juste dire 2 choses qui me tiennent agrave cœur La premiegravere crsquoest que crsquoeacutetait effectivement lrsquoanneacutee du mariage entre la SFC et le CNCH comme lrsquoa rappeleacute Simon Cattan Ce nrsquoeacutetait pas forceacutement gagneacute drsquoavance car je sais qursquoil y avait beaucoup drsquoinquieacutetude parmi les membres du CNCH qui se demandaient quelles conseacutequences auraient cette deacuteci-sion pour lrsquoavenir de votre Collegravege Deacutejagrave beaucoup drsquoentre vous sont membres de la SFC ce qui ne change donc pas grand-chose et je pense que vous vous ecirctes rendu compte au final qursquoil nrsquoy avait eu aucune conseacutequence sur le mode de fonctionne-ment du CNCH
La seconde crsquoest que la SFC a gagneacute beau-coup de chose gracircce agrave ce mariage Tout drsquoabord vous repreacutesentez une grosse com-munauteacute de cardiologues qui ecirctes donc maintenant membres de fait de la SFC ce qui augmente de faccedilon importante le nombre des cardiologues repreacutesenteacutes par la SFC A notre eacutepoque crsquoest un eacuteleacutement majeur pour mener les discussions avec les diffeacuterents mi-nistegraveres ou instances face aux grandes deacuteci-sions agrave prendre pour lrsquoavenir
Ensuite gracircce agrave lrsquoaction de Simon Cattan en particulier mais aussi des Past-Preacutesidents du Collegravege le CNCH est maintenant au sein de la SFC et gracircce agrave son entreacutee il a eacuteteacute aiseacute de convaincre le CNEC Collegravege National des Enseignants de Cardiologie initialement structure agrave part au sein du CNU de rejoindre la SFC Enfin la discussion a eacuteteacute difficile pour deacutefinir la forme drsquoentreacutee dans la SFC de ces 2 Collegraveges En effet seules 2 possibiliteacutes exis-taient soit le Groupe de travail ce que ne sont pas les Collegraveges soit la Filiale ce qui faisait toutefois curieux drsquoecirctre agrave la fois Filiale
et Collegravege La SFC a donc proposeacute la creacuteation drsquoune 3iegraveme cateacutegorie agrave cocircteacute des Groupes et des Filiales les laquo Collegraveges Professionnels raquo qui comprendront deacutesormais le CNCH le CNEC le Collegravege des Cardiologues en For-mation (CCF) et le Collegravege des Parameacutedi-caux Je ne deacutesespegravere pas drsquoarriver un jour agrave faire comprendre au CNCF repreacutesentant les cardiologues libeacuteraux qursquoil serait tregraves attrac-tif pour tous de former une grande famille au sein de la SFC Mais nous nrsquoen sommes pas encore lagrave
Lrsquoexistence de cette nouvelle cateacutegorie de laquo Collegraveges Professionnels raquo est tregraves impor-tante pour lrsquoimage que nous devons donner agrave lrsquoexteacuterieur jrsquoen suis particuliegraverement ravi ce succegraves incombant agrave lrsquoarriveacutee du CNCH agrave la SFC et sans qui rien nrsquoaurait eacuteteacute possible Nous serons ainsi plus forts car plus unis
La SFC a eacuteteacute creacuteeacutee par des Universitaires Le temps a passeacute et la SFC ne repreacutesente plus seulement les Universiteacutes mais plutocirct les hocircpitaux et agrave lrsquoheure actuelle il est tregraves important que les CHU et les CH qui ont les mecircmes probleacutematiques soient soudeacutes pour deacutefendre leurs acquis et leurs inteacuterecircts Crsquoest pour cela que je suis particuliegraverement heu-reux que le CNCH ait rejoint la SFC
Votre congregraves est une fois de plus un succegraves et la preacutesence des partenaires de lrsquoindustrie le prouve le fait de notre union est aussi une image positive vis agrave vis de nos sponsors
Donc grand merci agrave tous Je vous souhaite un bon congregraves et vous donne rendez-vous lrsquoanneacutee prochaine non pas personnelle-ment mais avec mon successeur agrave la Preacutesi-dence de la SFC car mon mandat se termi-nera bientocirct eacutegalement
Yves JUILLIERE Preacutesident de la SFC Pr Y JUILLIERE
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
ALL
OC
UT
ION
DU
PR
EacuteSI
DE
NT
DU
CN
CH
En ces jours tregraves difficiles que nous vivons depuis le vendredi 13 novembre je veux commencer par avoir une penseacutee et traduire mon eacutemotion et la vocirctre pour les innocentes victimes de ces odieuses attaquesJe veux dire agrave ces terroristes que jamais ils ne ga-gneront et nous deacutefendrons nos valeurs et notre li-berteacute Crsquoest pourquoi apregraves une large concertation nous avons deacutecideacute de maintenir notre congregraves dans cet esprit et dans le respect et en meacutemoire de ces victimes jeunes et innocentesJe commence par le traditionnel rapport moral de lrsquoanneacutee 2015 en rappelant que cette anneacutee a eacuteteacute surtout marqueacutee par le laquo mariage raquo du CNCH et de la SFC sur lequel je reviendrai tout agrave lrsquoheure 7 reacuteunions du bureau ont eacuteteacute organiseacutees en un an au cours desquelles ont eacuteteacute abordeacutees outre la fusion CNCHSFC la mise agrave jour de lrsquoannuaire du collegravege les problegravemes agrave reacutesoudre en matiegravere de deacutemographie meacutedicale lrsquoimpact du taux drsquoinadeacute-quation des internes la loi de santeacute 2015 les GHT les rapports avec les syndicats meacutedicaux notam-ment ceux qui assurent la deacutefense des cardiolo-gues au sein de lrsquohocircpital publicPour lrsquoorganisation de notre congregraves qui est dores et deacutejagrave un succegraves le groupe congregraves srsquoest reacuteguliegrave-rement reacuteuni avec M Hanssen A Dibie JL Hirsch L Belle et W Amara que je remercie sincegraverement ainsi que tout le staff drsquoEuropa et notamment M Sertain F Grandjean qui ont permis ce succegraves avec pregraves de 450 cardiologues inscrits Je remercie eacutegalement le Past-Preacutesident M Hans-sen les Vice-Preacutesidents du collegravege JL Hirsch Kha-life Khalife A Dibie F Barbou les Preacutesidents hono-raires JL Medvedowsky G Hanania JJ Dujardin JP Monassier et C Barnay Je tiens aussi agrave saluer pour sa preacutesence parmi nous P Mullon qui a eacuteteacute avec quelques autres agrave lrsquoorigine de notre collegravege Je remercie les treacutesoriers du CNCH L Belle et JJ Dujardin pour avoir geacutereacute cette anneacutee difficile car de transition Merci aussi aux infatigables P Jourdain et O Nallet pour lrsquoorganisation des DPC P Leddet et P Garccedilon qui font vivre le site cnchfr JJ Dujardin qui passe deacutesormais le relai agrave C Barnay et P Leddet pour le succegraves de CARDIO H notre revue drsquoexpres-sion Je mrsquoinscris agrave lrsquoavance pour cette responsabi-liteacute lorsque je serai en retraiteJe remercie toutes celles et ceux qui mrsquoont aideacute et soutenu durant ces 3 anneacutees qui mrsquoont procureacute beaucoup de plaisir mecircme si elles ont eacuteteacute tregraves fati-gantes et eacuteprouvantes avec de nombreux chal-lenges tels la fusion avec la SFC le site internet ou le livre blanc Nous avons fait des choses importantes et assez merveilleuses Encore merci agrave toutes celles et ceux qui y ont contribueacute et ont ducirc me supporter Je remercie surtout Y Juilliegravere Preacutesident de la SFC qui nous fait cette anneacutee encore lrsquohonneur de sa preacutesence Il a œuvreacute au succegraves de la fusion Il y a
eu de notre part beaucoup drsquoheacutesitation et de dis-cussions devant cette ideacutee drsquoabord initieacutee par A Hagegravege puis ensuite une adheacutesion totale et une construction dans un climat de confiance reacuteci-proque En effet rester isoleacutes nous obligeait agrave des moyens logistiques limiteacutes au regard de ceux de la SFC ou des syndicats et collegraveges des cardiolo-gues libeacuteraux Je pense aussi que lrsquointeacutegration du CNCH au sein de la SFC traduit la reconnaissance du rocircle que jouent le CNCH et les hocircpitaux dans le paysage cardiologique franccedilais Je tenais donc offi-ciellement et solennellement agrave remercier Y Juilliegravere car sans lui cette inteacutegration ne se serait sans doute pas faite aux conditions qui nous assurent que la peacuterenniteacute du CNCH Je vous demande drsquoapplaudir Y Juilliegravere pour tout celaJe terminerai ma carriegravere dans quelques anneacutees Je garderai un souvenir extraordinaire des progregraves constants de notre speacutecialiteacute car nous avons eu agrave apprendre sans cesse comme si nous nrsquoavions ja-mais quitteacute les bancs de la Fac Jrsquoai fait toute ma carriegravere agrave lrsquohocircpital public qui a connu de nombreux changements Jrsquoai connu lrsquoeacutepoque ougrave les CME deacutecidaient et les Directeurs suivaient alors que maintenant crsquoest plutocirct lrsquoinverse avec des Direc-teurs aux pleins pouvoirs et les inquieacutetudes qui en deacutecoulent Il faudra quand mecircme tenir le cap car nous exerccedilons des meacutetiers formidablesNous rentrons dans une peacuteriode de contraintes deacutemographiques meacutedicales extrecircmement dures Jrsquoentends des bruits de laquo burn out raquo freacutequents de PH qui ne retrouvent plus les valeurs de lrsquohocircpital public et qui ont du mal agrave se repeacuterer dans la jungle des TTA les RCT les CTT les CLAN les COMEDIMS et autres commissions qui augmentent les temps passeacutes en reacuteunion au deacutetriment du temps passeacute aupregraves des patientsJrsquoespegravere que ces heures difficiles vont passer et que la deacutemographie meacutedicale va srsquoameacuteliorer avec lrsquoarriveacutee drsquoune nouvelle geacuteneacuteration de cardiolo-gues qui va nous permette drsquoeacutetoffer nos eacutequipes car certaines sont en grande souffrance La session des jeunes cardiologues tout agrave lrsquoheure nous laisse entrevoir que la relegraveve est bien preacutesente Donc lrsquohocirc-pital public est en pleine restructuration les GHT seront peut ecirctre un moyen de reacutesoudre en partie le problegraveme de la deacutemographie car les contraintes budgeacutetaires sont de plus en plus fortes et nous obligent aux coopeacuterationsJe tiens enfin agrave saluer P Jourdain nouveau Preacute-sident du CNCH Je sais qursquoavec lui le collegravege est en de bonnes mains Patrick a toujours eacuteteacute tregraves actif et plein drsquoideacutees qursquoil mettra deacutesormais au service du CNCH et qui saura valoriser le travail fait par ses preacutedeacutecesseurs en faisant encore progresser le col-legravege Un grand merci agrave tous et je laisse maintenant la parole agrave Y Juilliegravere Preacutesident de la SFC
Allocution du preacutesident du CNCH
Simon CATTAN (Montfermeil)Dr Simon CATTAN
24
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE RYTHMOLOGIE
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
DE
LA
VEacute
RIT
Eacute P
AR
TIC
ULI
EgraveR
E D
ES
GR
AN
DS
ESS
AIS
CLI
NIQ
UE
S
26
De la veacuteriteacute particuliegravere des grands essais cliniques
Robert HAIumlAT (Saint-Germain-en-Laye)Au deacutebut des anneacutees 1970 les grands essais cliniques ont ouvert lrsquoegravere de la meacutedecine baseacutee sur les preuves et proposeacute une veacuteriteacute particuliegravere qui srsquoest imposeacutee progressive-ment au greacute de publications souvent contra-dictoires (1)
1- Veacuteriteacute particuliegravere car issue de populations tregraves eacuteloigneacutees de la vie reacuteelle inclusion de patients tregraves seacutelectionneacutes faible pourcen-tage drsquoinclus par rapport aux patients eacuteli-gibles preacutedominance souvent masculine exclusion freacutequente des sujets acircgeacutes ou tregraves acircgeacutes et des comorbiditeacutes suivi strict lourde-ment encadreacute sur le plan clinique et paracli-nique Et cette distanciation par rapport agrave la pratique quotidienne nrsquoest pas sans conseacute-quence Ainsi la reacutecente eacutetude de Chen et al (2) meneacutee dans la vie reacuteelle sur 23 000 pa-tients insuffisants cardiaques acircgeacutes de plus de 66 ans montre que dans cette population lrsquoeffet beacuteneacutefique de lrsquoimplantation drsquoun deacutefi-brillateur automatique en preacutevention de la mort subite nrsquoest plus significatif tandis que lrsquoimpact sur la mortaliteacute totale atteint agrave peine la significativiteacute
2- Veacuteriteacute particuliegravere car exposeacutee agrave des biais meacutethodologiques au 1er rang desquels lrsquoabsence de randomisation et lrsquoabsence de groupe controcircle A titre drsquoexemple les eacutetudes SIMPLICITY HTN-1 et 2 randomiseacutees mais sans groupe controcircle avaient conclu agrave lrsquoeffi-caciteacute de la deacutenervation reacutenale dans le trai-tement de lrsquoHTA reacutesistante tandis que SIM-PLICITY HTN -3 qui avait un groupe controcircle a remis en question les conclusions de ces 2 eacutetudes au prix drsquoune proceacutedure factice lourde et invasive comprenant angiographie reacutenale et faux tirs drsquoultrasons pour reproduire a u mieux la veacuteritable deacutenervation reacutenale
3-Veacuteriteacute particuliegravere car discutable quand la taille de lrsquoessai princeps est insuffisante quand lrsquoanalyse des reacutesultats en intention de traiter eacuteminemment valide sur le plan statis-tique peut introduire une distorsion par rap-port agrave la reacutealiteacute quand les essais dits de non infeacuterioriteacute admettent une certaine perte drsquoef-ficaciteacute par rapport au produit de reacutefeacuterence mais nrsquoen soulignent que rarement le degreacute enfin quand le nombre drsquoeacuteveacutenements preacutesu-meacutes survenir ne correspond pas au nombre drsquoeacutevegravenements survenus reacuteellement Comme vient de le montrer lrsquoanalyse par Mahmoud et al (3) de 27 essais randomiseacutes regroupant pregraves de 20 000 patients cette surestimation des eacuteveacutenements preacutesumeacutes survenir affecte neacutegativement les reacutesultats de lrsquoeacutetude et altegravere sa puissance statistique
4-Veacuteriteacute particuliegravere car inaccessible quand une clause de confidentialiteacute interdit lrsquoaccegraves aux donneacutees individuelles des patients quand les essais neacutegatifs ne sont pas publieacutes distordant ainsi les conclusions des meacuteta-analyses qui nrsquoont pu les prendre en compte quand une analyse intermeacutediaire conduit agrave lrsquoarrecirct preacutecipiteacute de lrsquoessai en cours au vu de reacutesultats positifs significatifs empecircchant de ce fait lrsquoappreacuteciation drsquoeacuteventuels effets se-condaires tardifs
5-Veacuteriteacute particuliegravere enfin car parfois transi-toire eacutepheacutemegravere comme ce fut le cas dans les deux exemples suivants la remise en question de la digoxine dans lrsquoinsuffisance cardiaque et celle du magneacutesium (Mg) dans lrsquoinfarctus aigu du myocarde
-1er exemple la remise en question de la di-goxine dans lrsquoinsuffisance cardiaqueLes eacutetudes PROVED et RADIANCE meneacutees chez respectivement 88 et 178 patients en
R HAIumlAT
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
insuffisance cardiaque systolique chronique leacutegegravere agrave moyenne en rythme sinusal traiteacutee par diureacutetique et digoxine montrent avec un suivi de 3 mois que lrsquoarrecirct de la digoxine srsquoest accompagneacute drsquoune diminution de la capa-citeacute drsquoeffort drsquoune deacuteteacuterioration de la FEVG et drsquoune augmentation des hospitalisations pour pousseacutee drsquoinsuffisance cardiaqueCes reacutesultats favorables agrave la digoxine seront remis en question par lrsquoeacutetude DIG meneacutee sur 6800 patients en rythme sinusal qui avaient une FEVG le 45 En effet dans cette eacutetude lrsquoadjonction de digoxine vs placebo agrave lrsquoasso-ciation diureacutetique-IEC nrsquoa pas modifieacute la mor-taliteacute mais a seulement diminueacute significati-vement les hospitalisations pour aggravation de lrsquoinsuffisance cardiaque
Stricto sensu les reacutesultats de DIG ne contre-disaient pas mais rendaient caduques les conclusions de PROVED et RADIANCE qui nrsquoavaient pas la puissance statistique neacuteces-saire pour mettre en eacutevidence un effet de la digoxine sur la mortaliteacute Mais en montrant que la digoxine eacutetait sans effet sur la morta-liteacute lrsquoeacutetude DIG a mis un terme agrave la prescrip-tion geacuteneacuteraliseacutee du tonicardiaque et ce drsquoau-tant qursquoagrave la mecircme eacutepoque plusieurs grands essais cliniques deacutemontraient que drsquoautres meacutedications agrave savoir les becirctabloquants les IEC les ARA II diminuaient significativement la mortaliteacute des patients en insuffisance car-diaque chronique quel qursquoen soit le stadeLa prescription de la digoxine peut-elle des-cendre encore plus bas A-t-elle veacuteritable-ment toucheacute le fond Sans doute pas dans la mesure ougrave cette prescription se voit au-jourdrsquohui contesteacutee mecircme dans la FA dont selon une seacuterie drsquoeacutetudes reacutetrospectives reacute-centes elle pourrait bien augmenter la mor-taliteacute
2e exemple la remise en question du Mg dans lrsquoinfarctus aigu du myocardeSe reacutefeacuterant au fait qursquoagrave des concentrations pharmacologiques le Mg dilate les coro-naires inhibe lrsquoagreacutegation plaquettaire et possegravede un effet anti-arythmique on avait suggeacutereacute qursquoil pourrait reacuteduire la mortaliteacute
preacutecoce de lrsquoinfarctus aigu du myocardeDe fait dans lrsquoeacutetude LIMIT II meneacutee chez 2316 patients hospitaliseacutes pour suspicion drsquoinfarc-tus myocardique aigu lrsquoinjection IV de Mg vs placebo a diminueacute significativement de 24 la mortaliteacute du premier mois et de 25 les pousseacutees drsquoinsuffisance ventriculaire gaucheOr ces conclusions favorables au Mg allaient ecirctre battues en bregraveche quelques anneacutees plus tard par la branche Mg de lrsquoeacutetude ISIS IV re-groupant plus de 4000 patients et par lrsquoeacutetude MAGIC meneacutee chez 6 213 patients hospitali-seacutes pour un infarctus myocardique aigu ST+ ce qui mettait un terme deacutefinitif agrave lrsquoutilisation preacuteventive routiniegravere du Mg IV dans lrsquoinfarc-tus aigu du myocarde
Veacuteriteacutes transitoires pourquoi La peacuterenniteacute de certaines veacuteriteacutes peut ecirctre menaceacutee par 2 types de situations la deacute-couverte drsquoune nouvelle approche physio-logiquetheacuterapeutique la survenue tardive drsquoeffets secondaires gravesLa deacutecouverte drsquoune nouvelle approche physiologiquetheacuterapeutique a eacuteteacute agrave lrsquoorigine du triple deacuteclin de la prescription des becircta-bloquants - Drsquoabord dans lrsquoHTA depuis qursquoen 2005 la meacuteta-analyse de Lindholm a remis en ques-tion leur efficaciteacute (pas de diminution du risque drsquoinfarctus par rapport aux autres anti-hypertenseurs) et leur seacutecuriteacute drsquoemploi (augmentation significative de 16 du risque drsquoAVC et accroissement non significatif de 3 de la mortaliteacute totale) et ce probablement comme lrsquoa montreacute en 2006 lrsquoeacutetude CAFE car agrave baisse identique de la pression humeacuterale les becirctabloquants abaissaient moins la PAS cen-trale que les IEC ou les inhibiteurs calciques- Ensuite dans la maladie coronaire et le post-infarctus En effet depuis lrsquoegravere de la reperfu-sion myocardique preacutecoce qui reacuteduit la taille de la neacutecrose et de la zone cicatricielle aux frontiegraveres de laquelle naissent les arythmies ventriculaires les plus graves la prescription de becirctabloquants peut deacutesormais se limi-ter aux 3 premiegraveres anneacutees apregraves lrsquoinfarctus en lrsquoabsence de symptocircme et de dysfonc-tion ventriculaire gauche et nrsquoest plus sys-
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 27
DE
LA
VEacute
RIT
Eacute P
AR
TIC
ULI
EgraveR
E D
ES
GR
AN
DS
ESS
AIS
CLI
NIQ
UE
S
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE RYTHMOLOGIE
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE RYTHMOLOGIE
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
DE
LA
VEacute
RIT
Eacute P
AR
TIC
ULI
EgraveR
E D
ES
GR
AN
DS
ESS
AIS
CLI
NIQ
UE
S
28
teacutematique dans la maladie coronaire stable asymptomatique- Enfin alors que les becirctabloquants ont eacuteteacute largement preacuteconiseacutes en preacute et peacuteriopeacutera-toire drsquoune intervention chirurgicale non cardiaque chez les coronariens dont le bilan deacutecelait une ischeacutemie myocardique lrsquoeacutetude POISE 1 meneacutee en 2008 chez 8 351 pts atheacute-roscleacutereux montrait que le meacutetoprolol 100 mgjour administreacute en peacuteri-opeacuteratoire dimi-nuait le risque drsquoinfarctus mais augmentait de 33 la mortaliteacute totale et multipliait par deux le risque drsquoAVC Pour meacutemoire il nrsquoest pas inutile de rappeler que la recommanda-tion preacuteconisant la prescription des becirctablo-quant en peacuteriopeacuteratoire chez les coronariens ne sera finalement annuleacutee que 6 ans plus tard en 2014 et selon certaines eacutetudes ameacuteri-caines ces 6 anneacutees de retard auraient coucircteacute la vie agrave 800 000 patientsLa survenue tardive drsquoeffets secondaires graves a fait retirer la ceacuterivastatine du mar-cheacute mondial et a limiteacute drastiquement la prescription de droneacutedarone tout au moins en France- Pour ce qui est de la ceacuterivastatine (Staltorregou Cholstat reg) alors que 4 eacutetudes internatio-nales randomiseacutees meneacutees en double aveugle vs placebo entre 1998 et 2000 sur plus de 4000 patients avaient deacutemontreacute son efficaciteacute et sa seacutecuriteacute drsquoemploi la survenue aux Etats Unis sous ceacuterivastatine de 31 deacute-cegraves par rhabomyolyse dont 12 lieacutes agrave la prise concomitante de gemfibrozil aboutissait au retrait deacutefinitif de la ceacuterivastatine du marcheacute mondial- Pour ce qui est de la droneacutedarone (Mul-taqreg) alors que dans ATHENA lrsquoadjonction de droneacutedarone au traitement standard de la FA avait diminueacute significativement la morbi-mortaliteacute de 24 trois ans plus tard PALLAS meneacutee chez des patients dont la FA perma-nente eacutetait associeacutee agrave au moins un facteur
majeur de risque cardiovasculaire eacutetait inter-rompue preacutecocement en raison drsquoune aug-mentation sous droneacutedarone de lrsquoincidence des eacuteveacutenements cardiovasculaires majeurs En conseacutequence la droneacutedarone nrsquoest plus rembourseacutee en France ce qui met pratique-ment un terme agrave sa prescription dans ce pays mais elle est toujours prescrite en EuropeEn conclusion mecircme si elle est particuliegravere la veacuteriteacute issue des grands essais cliniques reste une veacuteriteacute scientifique A ce titre elle ne devrait pas pouvoir ecirctre soupccedilonneacutee Toute entorse meacutethodologique tout biais surve-nus dans les eacutetudes dont elles sont issues risque drsquointroduire une deacutefiance agrave lrsquoeacutegard des promoteurs de lrsquoessai drsquoautant que les pro-blegravemes de liens et conflits drsquointeacuterecircts ne sont toujours pas reacuteellement reacutegleacutes Srsquoil est vrai qursquoune veacuteriteacute peut ecirctre transitoire succeacutedant ainsi agrave une autre veacuteriteacute elle est neacuteanmoins le signe eacuteclatant de la vitaliteacute drsquoune meacutede-cine qui se remet sans cesse en question On ne peut cependant nier qursquoune veacuteriteacute qui se serait agrave posteacuteriori aveacutereacutee eacutepheacutemegravere aura compliqueacute la tacircche du prescripteur car il aura bien involontairement exposeacute ses patients agrave un traitement inefficace voire dangereux mais elle aura eacutegalement compliqueacute la tacircche des experts qui se seraient vus confieacutees la reacute-daction et la reacuteactualisation des recomman-dations qui guident les praticiens dans leur exercice quotidien
Reacutefeacuterences1-Haiumlat R et Leroy G Recommandations et prescrip-tions en cardiologie 6e eacutedition Frison Roche eacutediteur Paris 20152-Chen C-Y et al Real world effectiveness of primary implantable cardioverter defibrillators implanted during hospital admissions for exacerbation of heart failure or other acute co-morbidities cohort study of older patients with heart failure BMJ 2015 351 h35293-Mahmoud KD et al Event Rates in Randomized Cli-nical Trials Evaluating Cardiovascular Interventions and Devices Am J Cardiol 2015116355-363
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
IntroductionLrsquoIRM compatibiliteacute des prothegraveses rythmiques implanteacutees constitue un problegraveme auquel sont freacutequemment exposeacutes les cardiologues dans leur pratique quotidienneCe problegraveme concerne en reacutealiteacute drsquoautres speacute-cialiteacutes meacutedicales agrave commencer bien sucircr par les radiologues mais eacutegalement tous les meacute-decins et chirurgiens qui nous sollicitent tregraves reacuteguliegraverement lorsque leurs patients porteurs de prothegraveses doivent ecirctre soumis agrave un examenIRMLrsquoIRM compatibiliteacute a eacuteteacute assez largement abordeacutee dans la litteacuterature depuis juin 2011 date de lrsquoimplantation du premier pace-ma-ker IRM compatible Pour autant le problegraveme reste drsquoactualiteacute les cardiologues eacutetant tregraves freacutequemment solliciteacutes pour deux questions principales - quels patients porteurs de prothegraveses sont sus-ceptibles de subir une IRM - quel protocole de prise en charge peacuteri opeacute-ratoire sommes nous en mesure de proposer agrave nos collegravegues radiologues et cliniciens Ces questions engagent la responsabiliteacute du cardiologue stimuliste qui doit en conseacute-quence se poser drsquoautres questions dans son exercice quotidien agrave quels patients proposer une prothegravese IRM compatible Faut-il tenir compte des zones drsquoexclusion etchellipPar ailleurs la responsabiliteacute meacutedico-leacutegale du cardiologue acceptant de donner son accordpour qursquoun patient soit soumis agrave une IRM doit bien sucircr ecirctre eacutevoqueacutee et nous verrons que ceniveau de responsabiliteacute est tregraves difficile agrave eacuteva-luer Nous avons proposeacute aux membres du groupe de rythmologie du CNCH un questionnaire eacutevaluant leurs habitudes dans le choix de lrsquoim-plantation de prothegraveses rythmiquesCe questionnaire est le suivant 1 La compatibiliteacute IRM est-elle pour vous un critegravere majeur dans le choix drsquoune prothegravese implanteacutee
Si oui sur quel argument deacuteciderez vous drsquoim-planter une prothegravese IRM compatible 2 Age du patient3 Indication probable drsquoune IRM compte tenu de la pathologie associeacutee4 Crainte drsquoecirctre exposeacute agrave un problegraveme meacutedico-leacutegal5 Tenez-vous compte des zones drsquoexclusion 6 Implantez vous systeacutematiquement les sondes de la mecircme marque que le boicirctier de faccedilon agrave respecter les garanties du constructeur 7 Faites-vous systeacutematiquement apparaicirctre sur votre compte rendu opeacuteratoire la notion drsquoIRM compatibiliteacute
Reacuteponses (Voir tableau)Deux remarques srsquoimposent drsquoembleacutee agrave lrsquoana-lyse de ce questionnaire - tout drsquoabord la grande homogeacuteneacuteiteacute des reacute-ponses donneacutees par nos collegravegues sauf en ce qui concerne les questions relatives agrave lrsquoacircge du patient et agrave la concordance sondesprothegravesequestions dont nous verrons qursquoen lrsquoeacutetat actuel de la science elles manquent de pertinence- la crainte de se trouver exposeacute agrave un problegraveme meacutedico-leacutegal ne constitue pas un critegravere deacuteter-minant dans le choix de lrsquoimplantation drsquoune
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 29
PR
OB
LEgraveM
ES
MEacute
DIC
O-L
EacuteG
AU
X D
ES
PR
OT
HEgrave
SES
IRM
CO
MP
AT
IBLE
S
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE RYTHMOLOGIE
Problegravemes meacutedico-leacutegaux des prothegraveses IRM compatiblesR FOUCHEacute Hocircpital Nord Franche-Comteacute (Montbeacuteliard)
R FOUCHEacute
Tableau
prothegravese rythmiqueLrsquoIRM compatibiliteacute est un critegravere de choix du type de prothegravese implanteacutee pour la grande majoriteacute des cardiologues stimulistesLe premier stimulateur cardiaque IRM compa-tible a eacuteteacute implanteacute en Juin 2011 il srsquoagissait drsquoun appareil Medtronic et le premier deacutefi-brillateur commercialiseacute par Biotronik en No-vembre 2012
Pourquoi les fabricants de prothegraveses se sont-ils deacutecideacutes agrave proposer aux stimulistes des pro-thegraveses IRM compatibles LrsquoIRM est devenu lrsquoexamen de reacutefeacuterence en ma-tiegravere de diagnostic des pathologies musculos-quelettiques neurologiques et drsquoune faccedilon geacute-neacuterale de lrsquoensemble de la pathologie de telle sorte que la probabiliteacute drsquoavoir une IRM double apregraves 65 ans 50 agrave 75 des patients implanteacutes auront besoin drsquoune IRM au cours de la vie de leur prothegraveseAinsi la population des patients candidats agrave une prothegravese cardiaque rythmique est la mecircmeque celle des patients susceptibles drsquoecirctre sou-mis agrave une IRM Lrsquoacircge ne doit donc pas ecirctre un critegravere dans le choix du type de prothegravese im-planteacutee
Quels sont les risques lieacutes agrave la reacutealisation drsquoune IRM chez les patients porteurs drsquoune prothegravese cardiaque rythmique Les dispositifs meacutedicaux implantables sont diviseacutes en trois cateacutegories (standard ASMT F 2305-05) - les appareils IRM compatibles pour lesquels il nrsquoexiste pas de risque dans tous les environ-nements agrave reacutesonance magneacutetique Apregraves lrsquoexa-men les fonctionnaliteacutes de lrsquoappareil seront conserveacutees Une distorsion dans lrsquoimage est acceptable- les appareils IRM conditionnels lrsquoIRM pouvant ecirctre reacutealiseacutee sous des conditions speacutecifiques lieacutees agrave lrsquoenvironnement IRM et aux conditions drsquoutilisation- les appareils IRM non compatibles pour les-quels les risques sont inconnus et lrsquoIRM non recommandeacuteeLa contre-indication agrave la reacutealisation drsquoune IRM chez les porteurs de prothegravese cardiaque ryth-mique relegraveve drsquoobservations cliniques 13 deacute-cegraves ont en effet eacuteteacute rapporteacutes dans la litteacuterature (Sommer et Al Radiology 2000)Lrsquoeacutevaluation de ce risque relegraveve drsquoobservations in vivo chez lrsquoanimal la reacutealisation drsquoune IRM peut entraicircner une augmentation de la tempeacute-rature agrave lrsquoextreacutemiteacute de la sonde + 235degC pour
une IRM agrave 05 T et + 631degC pour une IRM agrave 15 TCette eacuteleacutevation de tempeacuterature entraine un risque de perte de capture voire de perforationmyocardique (Achenbach et Al Am Heart 1997)La reacutealisation drsquoune IRM chez un patient por-teur de prothegravese entraine les risques theacuteo-riques suivants - sur le boitier effets meacutecaniques et thermiques (torsion vibration) deacuteteacuterioration de la batterie passage aleacuteatoire en mode ERI laquo reset raquo logiciel deacuteprogrammation- sur les sondes eacutechauffement (perte de cap-ture deacutefaut de deacutetection) induction drsquoun courant alternatif (arythmies surdeacutetection) effet meacutecanique (deacuteplacement drsquoune sonde reacutecente)
Ces risques ont conduit les socieacuteteacutes savantes agrave proposer des recommandations en matiegravere drsquoIRM compatibiliteacute les recommandations actuellement en vigueur en France sont celles eacutemises par lrsquoESC en 2013 - la reacutealisation drsquoune IRM 15T chez un patient porteur drsquoune prothegravese IRM conditionnelle peut srsquoenvisager avec un risque faible de com-plications agrave condition que des preacutecautions approprieacutees soient prises recommandation de classe IIb- la reacutealisation drsquoune IRM 15T chez un patient porteur drsquoune prothegravese IRM compatible peut srsquoenvisager sans risque particulier agrave condi-tion de respecter les recommandations du constructeur recommandation de classe IIa
Qursquoen est-il dans la reacutealiteacute Le risque reacuteel de survenue drsquoun accident appa-raicirct tregraves faibleUne eacutetude publieacutee en 2012 reacutealiseacutee chez 125 patients soumis agrave une IRM agrave 15 T et porteurs de PM et DAI conventionnels a eacutevalueacute les para-megravetres suivants dysfonction de la prothegravese etdes sondes survenue drsquoune arythmie atriale ou ventriculaire perte de capture ou laquo reset raquo eacutelectronique Aucun eacuteveacutenement rapporteacutehellip (Cohen et Al Am J Cardiol 2012)
On retiendra surtout le registre MAGNASAFE preacutesenteacute agrave lrsquoAHA 2014 en attente de publica-tion 1500 patients dont 1000 PM et 500 DAI conventionnels soumis agrave une IRM 15 T non thoracique controcircle de la prothegravese preacute et post IRM surveillance meacutedicale pendant lrsquoexamen Aucun deacutecegraves aucune dysfonction sinusale aucune perte de capture 6 PM en mode reset partiel sans incidence clinique 1 DAI remplaceacute
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE RYTHMOLOGIE
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
PR
OB
LEgraveM
ES
MEacute
DIC
O-L
EacuteG
AU
X D
ES
PR
OT
HEgrave
SES
IRM
CO
MP
AT
IBLE
S
30
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
mais dont les theacuterapies nrsquoavaient pas eacuteteacute inhi-beacutees avant lrsquoexamenDans ces conditions la crainte drsquoun problegraveme meacutedico-leacutegal est-elle justifieacutee Les recomman-dations eacutemises par nos confregraveres radiologues pour la reacutealisation drsquoune IRM chez unpatient porteur de prothegravese cardiaque ryth-mique eacutevoquent tregraves largement la responsabi-liteacute du cardiologue implanteur ce qui apparaicirct bien sucircr assez naturel
Le meilleur moyen drsquoeacuteviter un accident en de telles circonstances est de mettre en place desregravegles de bonne pratique Ces regravegles sont les suivantes -Bien fondeacute de lrsquoIRM cet examen ne peut-il ecirctre remplaceacute par un autre (eacutechographie scan-ner scintigraphiehellip) la deacutecision relegraveve drsquoune coopeacuteration tripartite clinicien rythmologue radiologue-Reacutealisation de lrsquoexamen appareil en position preacute-pectorale inteacutegriteacute des sondes absence de sondes abandonneacutees seuils lt 2V agrave 04 ms bat-terie ayant une dureacutee de vie correcte-Programmation de la prothegravese si celle-ci est IRM compatible suivre les instructions du fabri-cant srsquoil srsquoagit drsquoune prothegravese conventionnelle mode VVI si le patient nrsquoest pas stimulo-deacutepen-dant sinon VOO-Il convient bien sucircr de demander au radio-logue drsquoeffectuer lrsquoexamen de faccedilon agrave limiter les risques-Surveillance du patient apyreacutetique capable de supporter le deacutecubitus surveillance de la SaO2 du rythme cardiaque contact verbal per-manent-Accord preacutealable du patient au mieux reacutedac-tion drsquoun protocole local signeacute
La plupart des centres ont mis en place de tels protocoles et ont deacutesormais acquis une expeacute-rience suffisante pour que ces regravegles de bonne pratique soient respecteacutees et que les examens se deacuteroulent sans trop de difficulteacutes
Il reste neacuteanmoins deux problegravemes la pro-grammation de la prothegravese qui encore actuel-lement est tregraves chronophage et le respect des zones drsquoexclusion imposeacutees par les construc-teurs
La programmation de la prothegravese se deacuteroule classiquement de la faccedilon suivante le patient doit drsquoabord se rendre chez son cardiologue pour la programmation de la prothegravese en mode
laquo IRM raquo puis une fois lrsquoexamen reacutealiseacute il doit y retourner pour une reprogrammation en mode nominal
Certains constructeurs de prothegraveses proposent des allegravegements agrave ce type de proceacutedure citonsSorin qui permet de programmer la prothegravese en mode IRM transitoire le mode nominal eacutetantspontaneacutement reacutetabli apregraves lrsquoexamen ou en-core Saint Jude Meacutedical qui propose pour les PM de preacutevoir le mode IRM lors de la program-mation initiale ce mode eacutetant activeacute avant lrsquoIRM par lrsquoapplication drsquoun boitier speacutecifique en regard de la prothegravese avant lrsquoexamenBien eacutevidemment il apparaicirct tregraves probable que tous les constructeurs nous permettront dans un avenir proche de simplifier la proceacutedure de programmation des prothegraveses pour la reacutealisa-tion des IRM
Les zones drsquoexclusion - tous les PM sont ou seront dans un avenir tregraves proche IRM compatibles corps entier pour 15 T (3T pour le PM Boston Accolade)- les DAI sont pour la plupart IRM compa-tibles tous le seront eacutegalement dans un ave-nir proche Certains sont compatibles laquo hors thorax raquo mais on peut srsquointerroger sur lrsquointeacuterecirct drsquoune IRM thoracique chez un patient porteur drsquoun DAI compte tenu des artefacts geacuteneacutereacutes par la prothegravese
ConclusionLrsquoIRM compatibiliteacute des prothegraveses cardiaques rythmiques est un problegraveme auquel sont quo-tidiennement confronteacutes les cardiologues sti-mulistes
Il convient de rappeler que toutes les prothegraveses sont IRM conditionnelles et que de ce fait une IRM peut ecirctre reacutealiseacutee chez les patients implan-teacutes quelque soit le type de leur prothegravese sousreacuteserve du respect strict de preacutecautions rappe-leacutees par lrsquoESC dans ses recommandations 2013La reacutealisation drsquoune IRM chez un patient im-planteacute relegraveve drsquoun certain nombre de regravegles debonne pratique qui doivent ecirctre mises en place dans chaque centre dans le cadre drsquoune colla-boration entre cardiologues et radiologuesEnfin le problegraveme principal reste le caractegravere chronophage de la programmation de la pro-thegravese pour la reacutealisation de lrsquoexamen nous attendons des constructeurs qursquoils nous per-mettent de beacuteneacuteficier de proceacutedures de pro-grammation alleacutegeacutees pour le mode IRM
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 31
PR
OB
LEgraveM
ES
MEacute
DIC
O-L
EacuteG
AU
X D
ES
PR
OT
HEgrave
SES
IRM
CO
MP
AT
IBLE
S
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE RYTHMOLOGIE
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE REacuteADAPTATION
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
CO
NSE
ILS
NU
TR
ITIO
NN
ELS
PO
UR
LE
PA
TIE
NT
CO
RO
NA
RIE
N
32
Conseils nutritionnels pour le patient coronarien
Bruno PAVY Centre Hospitalier Loire Vendeacutee Oceacutean (Machecoul) B PAVY
Au deacutebut les choses paraissaient simplesMecircme si lrsquohistoire est ancienne (Hippocrate) lrsquoinfluence de lrsquoalimentation sur les maladies cardiovasculaires (MCV) et la maladie coro-narienne en particulier a fait lrsquoobjet de mul-tiples recherches et il est classique de prendre comme repegravere majeur lrsquoeacutetude des 7 pays (seven countries) eacutelaboreacutee agrave la fin des anneacutees cin-quante par Ancel Keys [1]Il srsquoagit drsquoune grande eacutetude eacutepideacutemiologique qui a analyseacute les habitudes alimentaires et les facteurs de risque dans 16 cohortes de 7 pays (Finlande Pays bas USA Yougoslavie Gregravece Italie Japon) soit pregraves de 13 000 hommes entre 40 et 59 ans entre 1958 et 1964Les reacutesultats montrent une correacutelation entre la cholesteacuteroleacutemie et la mortaliteacute coronaire drsquoune part et entre la consommation de graisses sa-tureacutees et la mortaliteacute coronaire drsquoautre partA partir de ces reacutesultats plusieurs eacutetudes nutri-tionnelles interventionnelles ont eacuteteacute mises en place dans les anneacutees 60 avec des reacutesultats plutocirct deacutecevants Le principe eacutetait de rempla-cer des acides gras satureacutes (AGS) par des acides gras polyinsatureacutes (AGPI) dans le but de dimi-nuer la cholesteacuteroleacutemie et en conseacutequence avoir un impact favorable sur la mortaliteacute car-diaque Si la cholesteacuteroleacutemie baisse effective-ment la mortaliteacute a eacuteteacute modifieacutee de faccedilon tregraves variableParallegravelement des eacutetudes eacutepideacutemiologiques font eacutetat de reacutesultats surprenants dans les populations des Inuits En effet ceux qui reacutesi-daient au Groenland avaient une mortaliteacute cardiaque tregraves infeacuterieure agrave ceux ayant migreacute au Danemark Les recherches ont mis en eacutevi-dence comme facteur preacutepondeacuterant leurs ha-bitudes alimentaires tregraves particuliegraveres avec une consommation de poissons et de mammifegraveres marins de pregraves de 400g par jour Lrsquoanalyse des AG a montreacute une diffeacuterence significative entre les deux populations au niveau des AG de la famille des omeacutega 3 avec en particulier un taux
de chaines longues nettement supeacuterieur au Groenland Cela est eacutegalement noteacute au Japon dans lrsquoile drsquoOkinawa chez les pecirccheurs En 1989 lrsquoeacutetude DART montre chez des survivants drsquoun infarctus du myocarde que la consommation de poisson plus de deux fois par semaine per-met de diminuer la mortaliteacute cardiaque et to-tale de pregraves de 30 au Pays de Galles Ce travail est accueilli plutocirct fraicircchement et reste assez confidentiel [2]Jusque dans les anneacutees 90 les conseils sont essentiellement baseacutes sur la consommation drsquoAGS qursquoil faut diminuer et sur le dosage de la cholesteacuteroleacutemie qui sert de repegravere drsquoeffica-citeacute Crsquoest lrsquoeacutepoque de la laquo low fat diet raquo plus de beurre et de cregraveme utilisation en France de lrsquohuile de tournesol et aux USA de lrsquohuile de maiumls
Mais les affaires se compliquentLes reacutesultats mitigeacutes des eacutetudes nutritionnelles ont fait penser que lrsquoinfluence de lrsquoalimentation est somme toute assez faible surtout depuis lrsquoeacutevolution des theacuterapeutiques meacutedicamen-teuses et de revascularisation qui ont fait bais-ser reacuteguliegraverement la mortaliteacute cardiovasculaire Mais une relecture de ces travaux srsquoimpose Dans lrsquoeacutetude des 7 pays il faut remarquer que lrsquoinfluence de la cholesteacuteroleacutemie sur la morta-liteacute coronaire est tregraves diffeacuterente suivant les co-hortes et elle devient tregraves faible dans les pays
Figure 1
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 CNCH - CARDIO H - Ndeg35 33
CO
NSE
ILS
NU
TR
ITIO
NN
ELS
PO
UR
LE
PA
TIE
NT
CO
RO
NA
RIE
N
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE REacuteADAPTATION
meacutediterraneacuteens voire neacutegligeable au Japon (Figure 1)
Et agrave mecircme taux de cholesteacuterol sanguin il semble preacutefeacuterable de modifier les habitudes alimentaires au profit des reacutegimes meacutediter-raneacuteens plutocirct que de chercher agrave diminuer le cholesteacuterol sanguin suivant les principes de lrsquoeacutepoque (low fat diet) Le suivi agrave long terme de certaines de ces cohortes montre des diffeacute-rences majeures (figure 2)Ceci a eacuteteacute agrave lrsquoorigine du concept de la protec-tion cardiovasculaire par lrsquoalimentation meacutedi-terraneacuteenne concept toujours drsquoactualiteacute ce qui deacutemontre sa robustesse
Une relecture des eacutetudes drsquointervention nutri-tionnelle des anneacutees 60 par Ramsden en 2013 retrouve une diffeacuterence entre celles ou les AGS ont eacuteteacute remplaceacutes essentiellement par des AGPI de la famille des omeacutega 6 (huile de maiumls huile de carthame) et celles ougrave ils ont eacuteteacute remplaceacutes par un meacutelange omeacutega 6 et omeacutega 3 (Figure 3)
Lrsquoeffet protecteur semble lieacute aux AG omeacutega 3 dont la consommation est beaucoup plus faible que celle des omeacutega 6De plus plusieurs meacuteta-analyses reacutecentes jettent le trouble en montrant que la consom-mation des AGS en elle-mecircme ne paraicirct pas deacuteleacutetegravere sur la santeacute et la mortaliteacute cardiaqueLrsquoune des plus reacutecentes montre un effet plutocirct neutre de la consommation des graisses sur le coeur avec une tendance favorable pour les omeacutega 3 par contre un effet deacuteleacutetegravere des AG trans ceux-ci sont lieacutes aux processus industriels modifiant les liaisons chimiques insatureacutees qui sont naturellement de type cis (Figure 4)
Ceci est particuliegraverement important aux USA ougrave les taux drsquoAG trans eacutetaient tregraves eacuteleveacutes Ceci est moins vrai en Europe en particulier en France ougrave les taux sont actuellement tregraves bas Ceci dit il faut se meacutefier des grands consommateurs de viennoiseries et pacirctisseries industrielles qui peuvent cumuler des apports encore impor-tants de ces AG fortement atheacuterogegravenes
Au final tout semble srsquoarrangerLrsquoeacutetude de Lyon (laquo Lyon Heart Study raquo) publieacutee en 1999 porte sur une population de pregraves de 600 patients de moins de 70 ans survivants drsquoun infarctus du myocarde (Tableau 1) Un
groupe a suivi la low fat diet classique lrsquoautre groupe a expeacuterimenteacute un reacutegime meacutediterra-neacuteen (RM) enrichi en AG omeacutega 3 Les reacutesultats ont montreacute une diminution spectaculaire de la mortaliteacute cardiaque et globale de pregraves de 70 sans modification de la cholesteacuteroleacutemie La recherche de biais srsquoest reacuteveacuteleacutee neacutegative les commentaires ont eacuteteacute nombreux mais les
Figure 2
Figure 3 Ramsden BMJ 2013346e8707 doi 101136bmje8707
Figure 4 Chowdhury R Annals of Internal Medicine 2014 160(6) 398-406
Tableau 1 De Lorgeril M et al Circulation 199999779-85
Tableau 2 F Sofi et al Publ Health Nutr 2013 doi101017S1368980013003169
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE REacuteADAPTATION
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
CO
NSE
ILS
NU
TR
ITIO
NN
ELS
PO
UR
LE
PA
TIE
NT
CO
RO
NA
RIE
N
34
reacutesultats restent valables sans que lrsquoon puisse les attribuer agrave lrsquoune ou lrsquoautre des composantes de cette alimentation Le concept de protection cardiovasculaire par une alimentation globale eacutetait neacute
Depuis de nombreuses eacutetudes eacutepideacutemiolo-giques confirment lrsquoeffet protecteur du reacutegime meacutediterraneacuteen Un laquo score meacutediterraneacuteen raquo a eacuteteacute eacutelaboreacute selon la freacutequence de consom-mation de 9 types drsquoaliments (leacutegumes verts leacutegumes secs fruits et noix ceacutereacuteales poisson huile drsquoolive alcool viande et produits laitiers) [3] La derniegravere meacuteta-analyse confirme le beacuteneacute-fice de lrsquoadheacutesion agrave ce score sur les critegraveres de morbimortaliteacute (Tableau 2) En preacutevention primaire lrsquoeacutetude PREDIMED publieacutee en 2013 a montreacute des reacutesultats inteacuteres-sants sur lrsquoincidence des maladies cardiovascu-laires en comparant la low fat diet agrave un groupe de reacutegime meacutediterraneacuteen riche en huile drsquoolive et un groupe de reacutegime meacutediterraneacuteen riche en noix (meacutelange de noix noisettes amandes) Il est fort probable que lrsquoassociation des deux sera encore plus favorable (communication personnelle de lrsquoauteur) [4]Le reacutegime meacutediterraneacuteen preacutesente des caracteacute-ristiques sur lrsquoensemble de lrsquoalimentation
Une consommation faible drsquoAGS (peu de viande peu drsquoaliments transformeacutes peu de charcuterie utilisation drsquohuile drsquoolive vierge peu ou pas de beurre)
Une composante veacutegeacutetale preacutedominante (beaucoup de leacutegumes verts leacutegumes secs fruits ceacutereacuteales oleacuteagineux dont les noix) contrastant avec la consommation limiteacutee de viandeUne utilisation large drsquoeacutepices et drsquoherbes aro-matiquesUne consommation reacuteguliegravere de poisson (dont les poissons gras)Une consommation reacuteguliegravere modeacutereacutee de vin agrave tableLe beacuteneacutefice attendu passe par de multiples meacute-canismes un bon rapport omeacutega 3 omeacutega 6 un apport en fibres important un apport reacutegu-lier de polypheacutenols (action sur lrsquoendotheacutelium) un apport de potassium qui contrebalance lrsquoap-port en sodium (effet hypotenseur) un index glyceacutemique globalement bas
Lrsquoensemble des facteurs de risque est donc impacteacute dans le bon sens avec preacutevention de lrsquoapparition du syndrome meacutetabolique du dia-begravete effet beacuteneacutefique sur lrsquohypertension [5-7] Il est agrave noter que les reacutesultats de lrsquoeacutetude de Lyon ne passent pas par la cholesteacuteroleacutemie qui est resteacutee identique dans les deux groupes
A la marge il est utile de relever que la consom-mation drsquooeufs est neutre chez le coronarien pour une consommation hebdomadaire allant de 1 agrave 7 oeufs La consommation de cafeacute filtre est eacutegalement non seulement non deacuteleacutetegravere mais probablement protectrice jusqursquoagrave 3 agrave 5 tasses quotidiennes (rocircle des polypheacutenols) il en est de mecircme pour la consommation de theacute bien que les eacutetudes soient moins probantes avec cette boisson Il en est de mecircme pour la consommation de chocolat (dans sa forme la plus riche en cacao) qui se reacutevegravele beacuteneacutefique gracircce agrave sa richesse en polypheacutenols mais doit rester modeacutereacutee (pour eacuteviter un apport calo-rique deacuteleacutetegravere)Enfin de multiples eacutetudes montrent une effet beacuteneacutefique drsquoune consommation modeacutereacutee drsquoal-cool quotidienne (2 agrave 3 verres de vin par jour)
En reacutesumeacute - 5 fruits et leacutegumes par jour est un minimum (moitieacute de lrsquoassiette) - Un plat de ceacutereacuteales par jour (complegravetes de preacute-feacuterence)- Peu de viande rouge et de charcuterie (privileacute-gier la viande blanche oeufs)- 3 plats de poisson par semaine (dont au moins un gras)- Peu de beurre et de cregraveme- Utilisation quotidienne drsquohuile drsquoolive vierge (polypheacutenols) [8] et de colza (omeacutega 3 veacutegeacute-taux)- Alimentation peu saleacutee- Utilisation large drsquoeacutepices et drsquoherbes aroma-tiques- Consommation reacuteguliegravere de produits laitiers (lait yaourts fromages)- Limiter la consommation drsquoaliments transfor-
Tableau 2 F Sofi et al Publ Health Nutr 2013 doi101017S1368980013003169
meacutes de viennoiseries sucreries- Faire sa propre cuisine permet de bien controcirc-ler sa consommation les plats cuisineacutes sont agrave consommer avec parcimonie
Mais lrsquoavenir sera peut-ecirctre diffeacuterentDrsquointenses recherches sur lrsquoimpact du micro-biote (anciennement appeleacutee flore intestinale) sur les MCV vont peut-ecirctre reacutevolutionner lrsquoap-proche nutritionnelle
La consommation excessive de viande char-cuterie fromages oeufs aurait un effet sur le microbiote intestinal qui seacutecregraveterait en particu-lier du TMA (trimeacutethylamine) qui dans sa forme oxydeacutee circulante (TMAO) est atheacuterogegravene (Fi-gure 5)
Certains recircvent deacutejagrave de remplacer le conseil nutritionnel par une transplantation de micro-biote protecteur mais cela est une autre his-toire
Reacutefeacuterences[1] Keys A Menotti A Karvonen MJ et al The diet and 15-year death rate in the seven countries study Am J Epidemiol 1986124903ndash15[2] Burr ML Fehily AM Gilbert JF et al Effects of changes in fat fish and fibre intakes on death and myocardial reinfarction diet and reinfarction trial (DART) Lancet 19892(8666)757-761[3] Trichopulou A et al Anatomy of health effects of Me-diterranean diet Greek EPIC prospective cohort study BMJ 2009338b2337 doi101136bmjb2337[4] Estruch R et al Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet N Engl J Med 2013DOI 101056NEJMoa1200303[5] Kastorini CM Milionis HJ Esposito K et al The effect
of mediterranean diet on metabolic syndrome a meta-analysis of 50 studies and 534906 individuals J Am Coll Cardiol 2011571299-1313[6] Rossi M et alMediterranean diet and glycaemic load in relation to incidence of type 2 diabetes results from the Greek cohort of the populationbased European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) Diabetologia DOI 101007s00125-013-3013-y[7] Domenech M et al Mediterranean Diet Reduces 24-Hour Ambulatory Blood Pressure Blood Glucose and Lipids One-Year Randomized Clinical Trial Hyperten-sion 201464 69-76[8] Amiot MJ Olive oil and health effects from epide-miological studies to the molecular mechanisms of phenolic fraction OCL 2014 21(5) D512
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 CNCH - CARDIO H - Ndeg35 35
CO
NSE
ILS
NU
TR
ITIO
NN
ELS
PO
UR
LE
PA
TIE
NT
CO
RO
NA
RIE
N
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE REacuteADAPTATION
Figure 5 WHW Tang N Engl J Med 20133681575-84
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
RE
CO
MM
AN
DA
TIO
NS
EU
RO
PEacute
EN
NE
S 2
01
4 SU
R L
A R
EV
ASC
ULA
RIS
AT
ION
MY
OC
AR
DIQ
UE
C
E Q
UI
A C
HA
NG
Eacute
36
Recommandations Europeacuteennes 2014 sur la
revascularisation myocardique ce qui a changeacute
J MONSEGU (Grenoble)
J MONSEGU
Les derniegraveres recommandations europeacuteennes sur la revascularisation myocardique publieacutees en 2014 (1) ont modifieacute sensiblement nos pratiques Il semblait important agrave lrsquoensemble du groupe de cardiologie interventionnelle du CNCH de refaire le point sur ces recommandations lors de notre congregraves national en ciblant le patient pluritron-culaire stable
Premier point est la place donneacutee agrave la Heart Team qui srsquoavegravere incontournable dans la discus-sion des dossiers Elle srsquoappuie sur lrsquoutilisation de scores de risque mecircme srsquoil faut connaicirctre leurs limites LrsquoEuroSCORE est passeacute directement agrave la trappe au profit du SYNTAX score positionneacute en recommandation de niveau I le SYNTAX II permettant drsquoappreacutecier la mortaliteacute agrave 4 ans en recommandation de niveau II Si lrsquoeacutecriture de protocoles institutionnels permet de contour-ner cette Heart Team pour des dossiers simples lrsquoangioplastie ad hoc devrait donc rester limiteacutee chez le pluritronculaire
Ces recommandations rappellent la place des eacuteleacutements du diagnostic anatomique et fonction-nel baseacutee sur lrsquoaspect probabiliste de la maladie coronaire reposant sur des critegraveres essentiel-lement cliniques Drsquoune faccedilon scheacutematique la place des diffeacuterentes explorations fonctionnelles (eacutechocardiographie de stress scintigraphie et IRM) est placeacutee au mecircme rang drsquoutilisation et doit ecirctre privileacutegieacutee degraves lors que la probabiliteacute clinique de la maladie est intermeacutediaire mecircme si la coronarographie peut ecirctre discuteacutee en pre-miegravere intention avec un niveau II au mecircme titre que le coroscanner En cas de forte probabiliteacute seule lrsquoexploration coronarographique trouve sa place
La revascularisation dans ses indications repose sur 2 eacuteleacutements cleacutes la persistance de symp-tocircmes sous traitement meacutedical en preacutesence drsquoau moins une steacutenose coronaire supeacuterieure agrave 50 etou lrsquoameacutelioration du pronostic de la maladie incluant les patients preacutesentant une steacutenose du tronc commun ou de lrsquoIVA proximale de plus de 50 des leacutesions bi ou tritronculaires avec dys-fonction ventriculaire gauche lt 40 la preacutesence
drsquoune ischeacutemie de plus de 10 ou une steacutenose drsquoun vaisseau unique 2 impeacuteratifs techniques sont au premier plan lrsquoutilisation des stents ac-tifs de derniegravere geacuteneacuteration pour lrsquoangioplastie et le tout arteacuteriel pour les pontagesLa discussion des modaliteacutes de la revasculari-sation a aussi eacutevolueacute avec une place plus privi-leacutegieacutee pour lrsquoangioplastie coronaire Ainsi les 2 techniques font match nul sur les leacutesions mono ou bitronculaires incluant aussi lrsquoIVA proximale En cas de leacutesion du tronc commun ou de leacutesions tritronculaires la place du SYNTAX score est essentielle un score le 22 offre le choix des 2 techniques sur un mecircme niveau de recomman-dation I alors qursquoun score gt 32 doit conduire agrave la chirurgie
Entre 23 et 32 la discussion est ouverte en cas de leacutesion du tronc commun
Chez le diabeacutetique les indications de revascu-larisation sont identiques mais avec une large recommandation en faveur de la solution chirur-gicale avec lrsquoutilisation drsquoune double mammaire qui est largement recommandeacutee Neacuteanmoins lrsquoangioplastie chez un pluritronculaire etou un tronc commun avec un SYNTAX score le 22 doit ecirctre consideacutereacutee comme une alternative aux pon-tages
Chez lrsquoinsuffisant reacutenal on privileacutegiera plutocirct la chirurgie degraves lors que le risque chirurgical est ac-ceptable et que lrsquoespeacuterance de vie est supeacuterieure agrave un an
Dans le cas contraire lrsquoangioplastie sera propo-seacutee
Au terme de lrsquoanalyse de ces recommandations on peut retenir que la stratification du coronarien repose sur la clinique et sur lrsquoanalyse des leacutesions coronaires autorisant lrsquoavanceacutee de lrsquoangioplastie dans la revascularisation qui reste neacuteanmoins soumise agrave la discussion de la Heart Team
Reacutefeacuterence1- 2014 ESCEACTS Guidelines on myocardial revascu-larization European Heart Journal (2014) 35 2541ndash2619
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
La Heart Team occupe une place preacutepondeacuterante au sein des derniegraveres recommandations des socieacuteteacutes savantes Il est bien reconnu que des concertations pluridisciplinaires sur des prises en charge de patients complexes par exemple en oncologie ont prouveacute leur inteacuterecirct En cardio-logie interventionnelle drsquoimportantes dispariteacutes dans les prises en charge des patients corona-riens ont eacuteteacute observeacutees (ratios ATC vs pontages selon les pays ou selon les centres) et une en-quecircte a montreacute qursquoau moins 14 des indica-tions de revascularisation myocardique eacutetaient inapproprieacutees (Hannan EL JACC 2012) (Figure 1)
En plus de sa valeur meacutedico-leacutegale le rationnel drsquoune Heart Team reacuteside dans le fait qursquoelle va permettre de mieux prendre en compte plu-sieurs paramegravetres le patient dans sa globaliteacute (complexiteacute anatomique des leacutesions coronaires co-morbiditeacutes) le niveau drsquoexpertise locale les preacutefeacuterences du patient et favoriser le respect des recommandations des socieacuteteacutes savantes et leur reproductibiliteacute Elle laisse ainsi espeacuterer un meilleur pronostic aux patients coronariens complexesElle concerne notamment les patients tritroncu-laires ou preacutesentant une leacutesion significative du tronc commun gauche distal De nombreux pa-ramegravetres sont ensuite agrave prendre en compte afin drsquoorienter vers la strateacutegie de revascularisation la plus adapteacutee complexiteacute anatomique des leacutesions eacutetude de viabiliteacute significativiteacute fonc-tionnelle par FFR ou test drsquoischeacutemie non invasif acircge et deacutefinition des objectifs de revascularisa-tion comorbiditeacutes valvulopathie associeacutee hellip De nombreux outils ont eacuteteacute eacutelaboreacutes (Scores de risque chirurgicaux STS Score Euroscore Score angiographique Syntax JCTO Score etc hellip ) afin de guider ce choix Des progregraves techniques plus reacutecents ameacuteliorent en permanence la prise en charge des patients et eacutelargissent le champ des possibiliteacutes TAVI et angioplastie chez un patient acircgeacute pluritronculaire porteur drsquoune steacutenose aor-tique serreacutee revascularisation par angioplastie drsquoocclusions coronaires chroniques complexes par techniques reacutetrogrades ou de dissectionreacuteentreacutee anteacuterograde hellip patients initialement laquo eacutetiqueteacutes raquo tritronculaires finalement bi- voire mono-tronculaire apregraves eacutevaluation fonction-nelle par mesure des pressions intracoronaires FFR hellip
On comprend alors bien lrsquointeacuterecirct drsquoune concerta-tion pluridisciplinaire afin de prendre en compte au mieux lrsquoensemble de ces paramegravetres (Figure 2)Au minimum la Heart Team se compose de 3 membres un cardiologue interventionnel un cardiologue noninterventionnel et un chirur-gien cardiaque Peuvent srsquoy greffer anestheacutesiste geacuteriatre lrsquoavis du meacutedecin geacuteneacuteraliste et autres protagonistes selon les speacutecificiteacutes du patientCeci implique une organisation et une logis-tique pour des pathologies neacutecessitant une prise en charge rapide parfois semi-urgente Or un nombre non neacutegligeable de centres eacutequipeacutes drsquoun service de cardiologie interventionnelle nrsquoont pas de service de chirurgie cardiaque sur site Crsquoest le cas de la grande majoriteacute des Centres Hospitaliers geacuteneacuteraux Comment fonctionne la Heart Team dans ces centres Est-elle efficiente
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 37
LA H
EA
RT
TE
AM
SA
NS
CH
IRU
RG
IE C
AR
DIA
QU
E S
UR
PLA
CE
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE
La Heart Team sans chirurgie cardiaque sur place Charlotte TROUILLET Centre Hospitalier de La Rochelle
Figure 1 Dispariteacutes de prise en charge des patients corona-riens en fonction des paysDrsquoapregraves Stuart J Head European Heart Journal (2013) 34 2510-2518
Figure 2 La Heart Team pour qui pourquoi comment
Ch TROUILLET
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
LA H
EA
RT
TE
AM
SA
NS
CH
IRU
RG
IE C
AR
DIA
QU
E S
UR
PLA
CE
38
et par quels moyens Comment peut-on lrsquoameacute-liorer
Une bregraveve enquecircte aupregraves de 40 centres appar-tenant au Collegravege National des Cardiologue des Hocircpitaux CNCH a eacuteteacute reacutealiseacutee dans cet objectifLa premiegravere question poseacutee concernait les mo-daliteacutes de mise en relation du cardiologue et du chirurgien et de la transmission des donneacutees angiographiques (Figure 3) Malgreacute les moyens logistiques agrave notre disposition en 2016 seule-ment frac14 (25) des centres utilisent des serveurs seacutecuriseacutes ou systegravemes de videacuteoconfeacuterences pour communiquer ces donneacutees en instantaneacute alors qursquo14 (25) les envoie encore par voie postale sur support CD Dans frac14 des cas eacutegalement crsquoest un chirurgien qui se deacuteplace directement dans le centre CNCH (le plus souvent reacutegion parisienne ougrave les distances entre les centres sont faibles)
La seconde question poseacutee aux centres CNCH concernait la seacutelection des patients preacutesenteacutes agrave la Heart Team (Figure 4) Dans plus de 23 des cas une preacute-seacutelection est reacutealiseacutee en amont au sein de la laquo Heart Team cardiologique raquo du centre CNCH crsquoest-agrave-dire entre les diffeacuterents cardiolo-gues interventionnels du centre
Enfin lorsqursquoon interroge les cardiologues des centres CNCH nrsquoayant pas de service de chirurgie cardiaque sur site sur le niveau de satisfaction de leur Heart Team une discregravete majoriteacute est satis-faite alors que 46 concegravedent certains biais et perfectibiliteacute dans son fonctionnement (Figure 5)
Globalement les points souleveacutes consistent en le voeu drsquoune discussion plus construite entre cardiologues et chirurgiens discussion ressentie comme laquo fictive raquo dans bien des cas par les car-diologues puisque drsquoabord biaiseacutee par la preacute-seacute-lection reacutealiseacutee par les cardiologues en amont puis par le fait que le chirurgien ne voit le plus souvent que des images angiographiques initia-lement et non le patient dans sa globaliteacuteLes ameacuteliorations concregravetes et techniquement accessibles espeacutereacutees concernent la systeacutemati-sation des moyens logistiques tels que le trans-fert drsquoimage instantaneacute par serveur seacutecuriseacute ou mieux la participation agrave des videacuteoconfeacuterences-fixes hebdomadaires qui permettraient un veacute-ritable eacutechange en srsquoabstrayant des contraintes geacuteographiques lieacutees agrave lrsquoeacuteloignement une traccedila-biliteacute dans le dossier meacutedical via un document deacutedieacute regroupant un ensemble de critegraveres for-maliseacutes
Pour conclure malgreacute les contraintes geacuteogra-phiques lieacutees agrave lrsquoeacuteloignement des centres CNCH eacutequipeacutes drsquoun centre de cardiologie intervention-nelle mais non doteacutes drsquoun service de chirurgie cardiaque sur place lrsquoimpeacuteratif drsquoune Heart Team efficiente reacuteactive et interactive ne fait pas de doute pour une prise en charge optimale des patients coronariens complexes Celle-ci de-
mande le deacuteveloppement drsquoun veacuteritable reacuteseau de soins impliquant cardiologues intervention-nels non-interventionnels et chirurgiens et de moyens logistiques adapteacutes Une Heart Team bien meneacutee a tous les ingreacutedients pour ecirctre une laquo Dream-Team raquo lieu (mecircme si virtuel) ougrave srsquoali-mentent la richesse des eacutechanges entre centres CNCH et centres universitaires lieu qui contri-bue agrave lrsquohomogeacuteneacuteisation de leurs pratiques et qui permet au patient de lui faire beacuteneacuteficier des theacuterapeutiques actuelles les plus adapteacutees et personnaliseacutees
Figure 3
Figure 4
Figure 5
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Conduite agrave tenir du chef de service en casdrsquoerreur meacutedicale constateacutee au sein de son eacutequipe hospitaliegravere
Rubrique juridique
Jean-Marie CLEacuteMENT (LEH Bordeaux)
Jean-Marie CLEacuteMENT
1 Quid du constat de lrsquoerreur meacutedicale Crsquoest au plus pregraves de lrsquoorigine de la faute qursquoil est neacutecessaire de la constater degraves lors le chef de service ou le responsable de la structure interne meacutedicale doit faire ce constat en ayant bien soin de sauvegarder tous les eacuteleacutements constitutifs ou explicatifs de la faute Rien ne doit ecirctre retoucheacute ou surajouteacute mecircme si la faute peut ecirctre aiseacutement reacutepareacutee Dans tous les cas de faute meacutedicale il est fallacieux de deacuteci-der par soi-mecircme de ce qui est important ou accessoire Il vaut mieux preacutevenir par excegraves quepar deacutefaut soit ne rien laisser dans lrsquoombre si il y a ne serait-ce qursquoun soupccedilon de faute meacute-dicale Lrsquoinformation ouverte est en faveur de lrsquoeacutequipe meacutedicale contrairement agrave ce qursquoelle pourrait penser
2 Comment faire remonter les informations agrave qui et sous quelle forme Le chef de service ou le responsable de la struc-ture interne meacutedicale doit degraves qursquoil a constateacute la faute en avertir le chef de pocircle qui a lrsquoautoriteacute fonctionnelle sur le fonctionnement du pocircle clinique ou meacutedico-technique auquel appar-tient le service ou la structure interne
3 Quelle est lrsquoautoriteacute du chef de pocircle Rappelons ici le rocircle majeur de chef de pocircle qui doit connaicirctre tout des arcanes du fonction-nement des diffeacuterentes structures internes (ou services) du pocircle dont il a sur tous les person-nels y compris meacutedicaux laquo autoriteacute fonction-nelle raquo (art L 61461 9egraveme alineacutea du Code de la Santeacute Publique) Il ne peut y avoir de secret meacutedical vis-agrave-vis du chef de pocircle y compris lorsqursquoil srsquoagit drsquoun PH-PU chef de service hos-pitaliseacute dans son propre service (cf Professeur P c Professeur L Chambre disciplinaire nationalede lrsquoOrdre des Meacutedecins 17 juin 2013 ndeg 114 83 commenteacutee dans les fiches de la Jurisprudence hospitaliegravere du 13 Feacutevrier 2014 pages 73-79 LEH Edition)
4 Lorsqursquoil est informeacute de lrsquoerreur meacutedicale que doit faire le chef de pocircle Le chef de pocircle doit sur le champ informer le directeurndashchef drsquoeacutetablissement ou son repreacute-sentant ducircment deacutesigneacute Lagrave encore rien ne doit ecirctre cacheacute au chef drsquoeacutetablissement ou agrave son repreacutesentant mecircme et surtout ce qui est agrave chargeEn accord avec le Directeur les piegraveces doivent ecirctre mises sous scelleacutes administratifs en atten-dant que la justice si elle le juge utile srsquoen em-pareLe chef de pocircle doit interdire toute divulgation drsquoinformation agrave drsquoautres personnes que le di-recteur et les enquecircteurs dans lrsquoattente drsquoune ouverture drsquoinformation judiciaireNous recommandons au chef de pocircle de ne pas communiquer avec les journalistes seul le directeur est habiliteacute pour ce faire en tant que repreacutesentant leacutegal de lrsquoeacutetablissement srsquoil nrsquoy a pas de poursuites judiciaires Srsquoil y a poursuites judiciaires crsquoest au Procureur de la Reacutepublique de se charger de la communication avec la presse et la famille
5 Quelle conduite agrave tenir envers la famille ou la personne de confiance deacutesigneacutee par le malade Degraves que la faute est aveacutereacutee il est impeacuterieux de ne pas la cacher le chef de service doit en in-former avec tact et mesure si possible en preacute-sence du Directeur et du Chef de pocircle la famille ou la personne de confiance Cette information srsquoeffectue parallegravelement agrave celle du Procureur de la Reacutepublique et du Directeur Geacuteneacuteral de lrsquoAgence Reacutegionale de Santeacute Il srsquoagit drsquoune information factuelle -les faits- sans aucun commentaire divulgueacutee avec lrsquoempathie qui sied agrave un drame humain A ce stade les familles appreacutecient la franchise factuelle des meacutedecins Mais rappelons qursquoil ne leur appartient plus de formuler des hypothegraveses sur cette erreur seul le meacutedecin leacutegiste dans son rapport pourra le faire sous couvert du Procureur de la Reacutepu-blique
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Rubr
ique
jurid
ique
39
CO
ND
UIT
E Agrave
TE
NIR
DU
CH
EF
DE
SE
RV
ICE
EN
CA
S D
rsquoER
RE
UR
MEacute
DIC
ALE
CO
NST
AT
EacuteE
AU
SE
IN D
E S
ON
EQ
UIP
E H
OSP
ITA
LIEgrave
RE
Rubrique juridique
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
DO
SSIE
R M
EacuteD
ICA
L P
ER
SON
NE
L E
T D
OSS
IER
MEacute
DIC
AL
PA
RT
AG
Eacute
40
Dossier meacutedical personnel et dossier meacutedical partageacute
Jean-Marie CLEacuteMENT (LEH Bordeaux)Jean-Marie CLEacuteMENT
Le dossier meacutedical personnel (DMP) a eacuteteacute creacuteeacute par la loi ndeg 2004-810 du 13 aoucirct 2004 relative agrave lrsquoAssurance Maladie compleacuteteacutee par la loi ndeg 2009-879 du 21 juil-let 2009 pour laquo favoriser la coordination la qualiteacute et la continuiteacute des soins gages drsquoun bon niveau de santeacute raquo (articles L 1111-14 agrave L 1111-24 du Code de la santeacute publique)La geacuteneacuteralisation drsquoun dossier meacutedical informatiseacute personnel et donc laquo du patient raquo nrsquoa pas abouti mal-greacute les enjeux et les besoins aveacutereacutes en matiegravere de coordination des soins et de partage drsquoinformation entre professionnels de santeacute Bien qursquoaujourdrsquohui le DMP soit opeacuterationnel sur le plan technique ses usages ne se sont pas deacuteveloppeacutes Lrsquoalimentation en informations meacutedicales des DMP qui ont eacuteteacute ouverts est tregraves limiteacutee pregraves de la moitieacute drsquoentre eux sont vides ou ne comportent qursquoun seul document La Cour des comptes a produit en juillet 2012 pour la commission des finances de lrsquoAssembleacutee natio-nale un rapport sur le coucirct du DMP qursquoelle estime agrave 210 M euro depuis son lancement Consideacuterant no-tamment les analyses et les recommandations de la Cour des comptes tout en constatant les difficulteacutes rencontreacutees dans le deacuteploiement du DMP lieacutees prin-cipalement au fait que les professionnels de santeacute ne se sont pas approprieacute ce dossier partageacute la mi-nistre des Affaires sociales de la Santeacute et des Droits des femmes a retenu lrsquooption drsquoune reacuteorientation du DMPDans cette perspective la ministre a chargeacute en mars 2013 le secreacutetaire geacuteneacuteral des ministegraveres chargeacutes des Affaires sociales de deacutefinir les eacuteleacutements drsquoune strateacutegie de reacuteorientation du DMP en le recentrant sur la coordination des soins laquo par et pour les pro-fessionnels raquo Cette reacuteorientation visait eacutegalement agrave renforcer lrsquoarticulation du DMP avec les projets en cours volet meacutedical de synthegravese dossier pharma-ceutique dossier de canceacuterologie communicant messagerie seacutecuriseacutee santeacute territoire et hocircpital nu-meacuterique Lrsquoobjectif est de changer les modaliteacutes de deacuteploiement du DMP pour une pleine inteacutegration avec les pratiques et les outils des professionnelsCette reacuteorientation soutiendra de fait la mise en oeuvre de la strateacutegie nationale de santeacute Sous lrsquoeacutegide du secreacutetaire geacuteneacuteral des ministegraveres chargeacutes des Affaires sociales la deacuteleacutegation agrave la strateacutegie des systegravemes drsquoinformation de santeacute (DSSIS) a mis en place drsquoavril agrave juin 2013 un laquo groupe projet raquo devant eacutelaborer des propositions drsquoorientations strateacute-giques Ce groupe associait notamment des repreacutesentants des patients des meacutedecins et des pharmaciens des eacutetablissements de santeacute et des agences reacutegionales de santeacute (ARS) Un assez large consensus a pu se deacutegager sur des orientations pragmatiques reposi-tionnant le DMP dans un systegraveme drsquoinformation de
santeacute urbaniseacute comme un outil de la coordination des soins compleacutementaire agrave la messagerie seacutecuriseacutee santeacuteCette nouvelle approche pour un laquo DMP2 raquo renonce agrave lrsquoobjectif irreacutealiste de disposer drsquoun dossier qui reacuteu-nirait sur un support unique lrsquoensemble des informa-tions meacutedicales de chaque Franccedilais Ces travaux ont permis de deacutefinir des populations agrave cibler dans une premiegravere phase (sans exclure lrsquoouverture drsquoun DMP pour toute personne qui en aurait besoin) de preacute-ciser un socle drsquoinformations agrave mobiliser en prioriteacute pour lrsquoeacutechange et le partage entre professionnels de santeacute afin de seacutecuriser la prise en charge du patient de revoir totalement les conditions et modaliteacutes drsquoouverture du DMPPar ailleurs des propositions pour une nouvelle gouvernance du DMP ont eacuteteacute formuleacutees en preacuteco-nisant une association eacutetroite des repreacutesentants des professionnels de santeacute et des patients et en recher-chant la clarification des responsabiliteacutes respectives de lrsquoEacutetat et de lrsquoAssurance MaladieLes orientations deacutefinies pour refonder le cadre de mise en oeuvre du DMP de nouvelle geacuteneacuteration ont eacuteteacute inteacutegreacutees dans lrsquoarticle 25 du projet de loi de santeacute qui modifie un certain nombre de dispo-sitions des articles L 1111-14 agrave L 1111-24 du Code de la santeacute publique relatifs au DMP Le DMP est deacutesormais nommeacute laquo dossier meacutedical partageacute raquo et les objectifs poursuivis par la reacuteforme consistent princi-palement agrave - faire du DMP un outil de reacutefeacuterence comme support de la prise en charge coordonneacutee principalement pour les personnes acircgeacutees et les malades atteints de pathologies chroniques - deacutefinir les obligations des professionnels de santeacute agrave verser les documents meacute-dicaux dans le DMP et de ce fait favoriser ses usagesLa maicirctrise drsquoouvrage du systegraveme drsquoinformation DMP est confieacutee agrave la Caisse nationale drsquoassurance maladie des travailleurs salarieacutes (CNAMTS) Cette eacutevolution ne revient en aucun cas sur les droits des patients notamment la possibiliteacute de consentir agrave son ouverture et drsquoacceacuteder directement agrave son contenuLe DMP est donc un outil de partage entre les pro-fessionnels permettant au patient drsquoecirctre acteur de sa prise en charge Enfin lrsquoarticle 25 du projet de loi de santeacute preacutecise les conditions de creacuteation drsquoun DMP ainsi que les documents ayant vocation agrave ecirctre verseacutes dans le DMP Il preacutecise eacutegalement le rocircle central du meacutedecin traitant et notamment sa capaciteacute agrave acceacute-der agrave lrsquointeacutegraliteacute du DMP de ses patients Les moda-liteacutes de mise en oeuvre du DMP feront lrsquoobjet drsquoun deacutecret en Conseil drsquoEacutetat apregraves avis de la Commission nationale de lrsquoinformatique et des liberteacutesSource JO AN Q ndeg 16 21 avril 2015 p 3001Extrait du Bulletin Juridique du Praticien Hospitalier juin 2015 ndeg179 p 7
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Progregraves theacuterapeutiques
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Prog
regraves t
heacutera
peut
ique
s
FA
ET
MA
LAD
IE C
OR
ON
AIR
E A
SSO
CIEacute
ES
Q
UE
NO
US
DIS
EN
T L
ES
RE
CO
MM
AN
DA
TIO
NS
REacute
CE
NT
ES
SUR
LA
GE
STIO
N D
ES
AN
TIT
HR
OM
BO
TIQ
UE
S FA et maladie coronaire
associeacutees que nous disent les recommandationsreacutecentes sur la gestion desantithrombotiques Pierre ATTALI (Strasbourg)
Pierre ATTALI
FA ET MALADIE CORONAIRE DEUX ENTITEacuteS SOUVENT ASSOCIEacuteESLrsquoinstauration du traitement antithrombotique chez des patients avec agrave la fois une fibrillation atriale (FA) et une maladie coronaire est deacutelicate En effet la majoriteacute des patients en FA doivent recevoir un traitement anticoagulant par voie orale (ACO) pour la preacutevention des accidents vas-culaires ceacutereacutebraux et la quasitotaliteacute des patients coronariens doivent recevoir un voire souvent deux antiplaquettaires bitheacuterapie associant lrsquoaspirine et un anti P2Y12 pour faciliter la res-tauration des flux coronaires et reacuteduire le risque deacuteveacutenements ischeacutemiques reacutecurrents en par-ticulier celui redouteacute des thromboses de stent Ces traitements complexes augmentent ineacutevi-tablement le risque de saignement et doivent ecirctre soigneusement eacutequilibreacutes Une multipliciteacute des choix incluant les nouveaux anticoagulants oraux (AOD) et les nouveaux antiplaquettaires peut ajouter de la difficulteacute agrave cette complexiteacute
Les lignes directrices existantes pour la gestion des patients atteints concomitamment de FA et de maladie coronaire soulignent les lacunes consideacuterables dans les preuves de qualiteacute agrave pro-pos des strateacutegies optimales du traitement anti-thrombotique agrave long terme chez ces patients Elles fournissent tout des mecircme des recomman-dations mais fondeacutees principalement sur des consensus dexperts et de petits essais non ran-domiseacutes (niveau de preuve C)
Une enquecircte a eacuteteacute meneacutee par lrsquoEuropean Heart Rhythm Association dont lrsquoobjectif eacutetait de four-nir un aperccedilu de la pratique actuelle en Europe en ce qui concerne le traitement antithrombo-tique des patients atteints de FA non valvulaire et preacutesentant un syndrome coronarien aigu (SCA) En substance cette enquecircte a montreacute que les principales recommandations de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de Cardiologie sur la prise
en charge de la FA et sur celle du SCA ont eacuteteacute adopteacutees Neacuteanmoins elle a mis en eacutevidence deux domaines importants drsquoincertitude quant agrave la composition et agrave la dureacutee optimales du trai-tement antithrombotique et quant agrave lrsquoutilisation optimale des AOD chez ces patients atteints agrave la fois drsquoune FA et drsquoun SCA [1]
QUE DISENT LES RECOMMANDATIONS EURO-PEacuteENNES [2]Seules les recommandations europeacuteennes seront deacutetailleacutees En effet les recommanda-tions ameacutericaines [3] et japonaises [4] sont trop succintes les recommandations britanniques envisagent seacutepareacutement la prise en charge du risque thrombo-embolique dans la FA et celle de ce risque dans la maladie coronaire enfin les recommandations canadiennes [5] les plus anciennes (2012) ne srsquoappuient que sur le seul score CHADSLa FA et la maladie coronaire non seulement partagent un cadre clinique commun mais associeacutees elles rendent complexe le traitement antithrombotique qui doit souvent faire coexis-ter un traitement anticoagulant et un traitement antiagreacutegant plaquettaire Cette laquo double peine raquo explique en partie les taux significativement plus eacuteleveacutes de mortaliteacuteMalheureusement nous manquons de donneacutees disponibles pour guider la pratique clinique dans de tels contextes Labsence de grands es-sais pragmatiques et le grand nombre de com-binaisons possibles drsquoantithrombotiques sont refleacuteteacutes dans la grande varieacuteteacute de pratiques agrave ce sujet agrave travers lEurope comme cela eacuteteacute mis en exergue dans la reacutecente enquecircte de EHRA
Pour aider les praticiens dans leur deacutemarche theacute-rapeutique de ce sujet complexe les auteurs des recommandations ont eacutelaboreacute trois sceacutenarios qui recouvrent les principales situations rencon-treacutees
41
Progregraves theacuterapeutiques
42 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
SCEacuteNARIO 1 INTERVENTION CORONAIRE PERCUTANEacuteE CHEZ UN PATIENT DEacuteJAgrave SOUS ACO POUR UNE FATraitement antithrombotique lors de la phase aigueuml du traitement de la maladie coronaire Les lignes directrices recommandent de mainte-nir les patients sous AVK pendant une interven-tion coronaire percutaneacutee (ICP) qursquoelle soit eacutelec-tive ou urgente Par contre de preacutefeacuterence elles preacuteconisent drsquointerrompre temporairement les AOD comme cela avait eacuteteacute demandeacute lors des essais de phase III dans la FA
En effet reacutealiser une ICP preacutevue ou non sous AOD est diffeacuterent de la reacutealiser sous AVK pour plusieurs raisons lincertitude quant agrave la prise de la derniegravere dose de lrsquoAOD lincertitude quant agrave ladheacutesion du patient agrave son traitement par AOD lincertitude quant agrave leacutetendue de lanticoagula-tion du fait de labsence de tests de coagulation en routine lincertitude sur les conseacutequences de lempilement des anticoagulants suppleacute-mentaires en peacuteri-proceacutedure la variabiliteacute de la fonction reacutenale (surtout quand elle est inconnue dans un cadre de prise en charge en aigu) incer-titude sur les conseacutequences drsquoun blocage cibleacuteunique anti-FIIa or anti-FXa contrastant avec lrsquoantagonisme multifactoriel avec un AVKAinsi lrsquoarrecirct temporaire des AOD dont la dureacutee daction est courte permet linitiation en toute seacutecuriteacute du traitement antiplaquettaire neacuteces-saire et le recours aux pratiques locales usuelles danticoagulation en peacuteriproceacutedureLinclusion des nouveaux antiplaquettaires ticagrelor ou prasugrel dans les strateacutegies de tritheacuterapie antithrombotique est en geacuteneacuteral deacute-courageacutee principalement du fait que le risque de saignement engendreacute nrsquoest pas connu a fortiori lorsque lrsquoACO associeacute aux antiagreacutegants est un AOD (Classe III LoE C) Cependant dans certaines circonstances rares telle que la throm-bose de stent survenue malgreacute une tritheacuterapie antithrombotique associant aspirine-clopi-dogrel-ACO le recours agrave lun de ces nouveaux antiplaquettaires en plus de lrsquoACO reste envisa-gable
De maniegravere encore plus preacutecise il convient de distinguer les modaliteacutes de preacutesentation et de prise en charge de la maladie coronaire angor stable NSTEMI puis STEMI
Intervention coronarienne eacutelective dans lrsquoangor stable Les stents actifs de nouvelle geacuteneacuteration ou les stents nus sont agrave preacutefeacuterer pour reacuteduire la neacuteces-siteacute drsquoune longue exposition agrave la bi- ou tritheacutera-
pie antithrombotique apregraves la proceacutedure Plus encore lrsquoangioplastie au ballonnet seul ou une chirurgie de pontage doivent toujours ecirctre au moins discuteacutees chez les patients qui ont besoin drsquoune anticoagulation chronique comme crsquoest le cas dans la FA en effet ces deux strateacutegies reacuteduisent le besoin drsquoassociations drsquoantithrom-botiques sur le long termeIl ny a aucune justification pour envisager un relais drsquoun AOD vers un AVK juste avant ou apregraves une ICP eacutelective car cette pratique peut non seulement majorer le risque de saignement mais aussi celui des eacuteveacutenements thromboembo-liques la posologie correcte de lrsquoAVK agrave prescrire en relais eacutetant inconnue LAOD doit donc ecirctre interrompu suffisamment agrave temps bien avant le transport vers la salle de catheacuteteacuterisme pour que son effet anticoagulant ait disparu (agrave savoir 24 h ou plus apregraves la derniegravere prise) Lrsquoanticoagu-lation peacuteriproceacutedurale selon la pratique locale peut alors ecirctre utiliseacutee
Intervention coronarienne lors drsquoun STEMIEn labsence de contre-indication tous les pa-tients sous AOD deacuteveloppant un SCA devraient recevoir de laspirine immeacutediatement agrave ladmis-sion (dose de charge de 150-300 mg) ainsi quun inhibiteur des reacutecepteurs P2Y12 Ce dernier que ce soit le clopidogrel ou lrsquoun des deux nouveaux prasugrel ou ticagrelor prend beaucoup de temps pour atteindre son effet antiplaquettaire maximal chez les patients instables de ce fait il nrsquoest pas recommandeacute drsquoadministrer seul sans laspirine un inhibiteur des reacutecepteurs P2Y12Chez des patients fragiles agrave risque de saigne-ment eacuteleveacute laspirine est plus sucircre comme trai-tement initial en attendant la prise en charge invasive quand elle est indiqueacutee
Dans le cas du STEMI lrsquoangioplastie primaire via une approche radiale est fortement recom-mandeacutee plutocirct que la fibrinolyse Quel que soit le moment de la derniegravere dose de lrsquoAOD il est neacutecessaire de recourir agrave une anticoagulation pa-renteacuterale suppleacutementaire (HNF eacutenoxaparine ou bivalirudine mais pas le fondaparinux) Sauf en situation de sauvetage les inhibiteurs des glyco-proteacuteines IIbIIIa doivent ecirctre eacuteviteacutes en routineSi le seul traitement de reperfusion disponible est la fibrinolyse elle peut ecirctre envisageacutee sous AOD agrave condition que des tests drsquoheacutemostase le permettent crsquoest-agrave-dire avec un temps de throm-bine dilueacute un temps drsquoeacutecarine un TCA (pour un inhibiteur du FIIa) ou un TP (pour les inhibiteurs de FXa) qui ne deacutepassent pas leur limite supeacute-rieure respective de la normale Une HNF ou une eacutenoxaparine suppleacutementaire doivent tout de
FA
ET
MA
LAD
IE C
OR
ON
AIR
E A
SSO
CIEacute
ES
Q
UE
NO
US
DIS
EN
T L
ES
RE
CO
MM
AN
DA
TIO
NS
REacute
CE
NT
ES
SUR
LA
GE
STIO
N D
ES
AN
TIT
HR
OM
BO
TIQ
UE
S
Progregraves theacuterapeutiques
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
FA
ET
MA
LAD
IE C
OR
ON
AIR
E A
SSO
CIEacute
ES
Q
UE
NO
US
DIS
EN
T L
ES
RE
CO
MM
AN
DA
TIO
NS
REacute
CE
NT
ES
SUR
LA
GE
STIO
N D
ES
AN
TIT
HR
OM
BO
TIQ
UE
S
Progregraves theacuterapeutiques
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 43CNCH - CARDIO H - Ndeg35
mecircme ecirctre eacuteviteacutees en plus de la fibrinolyse pen-dant 12 h au moins apregraves la derniegravere prise AOD
Intervention coronarienne lors drsquoun NSTEMIApregraves larrecirct de lrsquoAOD et la disparition de son effet (12 h ou plus apregraves la derniegravere prise) le fondaparinux (de preacutefeacuterence) ou lrsquoeacutenoxaparine peuvent ecirctre lanceacutees Pour reacuteduire le risque de saignement au site dacceacutes une approche radiale est preacutefeacutereacutee Dans des situations plus urgentes la prise en charge de lrsquoAOD est plus deacutelicate leacutevaluation de leffet anticoagulant de lrsquoAOD pour guider la gestion antithrombotique peacuteri-proceacutedurale na jamais eacuteteacute eacutevalueacutee de faccedilon prospective et de ce fait une telle approche de-vrait pour lrsquoinstant ecirctre deacutecourageacuteeChez les patients stabiliseacutes lanticoagulant oral pris anteacuterieurement y compris srsquoil srsquoagit drsquoun AOD peut ecirctre repris apregraves lrsquoarrecirct de lrsquoanticoagu-lation parenteacuterale Il en va de mecircme pour les pa-tients atteints de FA apregraves un pontage coronaire Cependant eacutetant donneacute qursquoun antiplaquettaire est neacutecessaire en plus de lrsquoAOD la faible dose devra ecirctre prescrite chez les patients sous dabi-gatran il srsquoagira de 110 mg deux fois par jour chez ceux sous apixaban 25 mg deux fois par jour sous rivaroxaban 15 mg une fois par jour et dans un futur proche sous edoxaban 30 mg une fois par jour Cependant chacune des doses reacuteduites drsquoAOD a eacuteteacute eacutevalueacutee seulement dans un sous-ensemble de patients dans les essais de phase III respectifs en suivant des algorithmes de dosage preacute-speacutecifieacutes
Le beacuteneacutefice des AOD dans la preacutevention des AVC chez des patients ayant une fonction reacutenale nor-male est incertain Le patient doit sortir de lrsquohocircpi-tal avec un calendrier preacute-specifieacute de reacuteduction de dose des agents antithrombotiques pour reacute-duire le risque de saignement agrave long terme tout en maintenant la protection du patient contre les eacuteveacutenements coronaires Enfin des inhibi-teurs des pompes agrave protons doivent ecirctre envisa-geacutes chez les patients traiteacutes par une association drsquoantiplaquettaires et drsquoanticoagulants
Agrave ce jour seuls dans deux essais WOEST et ISAR-TRIPLE ont eacuteteacute randomiseacutes des patients neacutecessitant une anticoagulation chronique et subissant une ICP sous une tritheacuterapie (agrave savoir aspirine+clopidogrel+AVK) ou une bitheacuterapie (clopidogrel+AVK) Dans WOEST pregraves de 70 ont reccedilu un ACO en raison de la FA mais seule une minoriteacute de patients avaient un SCA La tri-theacuterapie pendant un an a doubleacute le risque de complications heacutemorragiques par rapport agrave la bitheacuterapie clopidogrel+AVK mais la morta-
liteacute a eacuteteacute significativement infeacuterieure Dans ISAR-TRIPLE la strateacutegie de 6 semaines de tritheacuterapie (aspirine+ clopidogrel+AVK) a eacuteteacute compareacutee agrave celle de 6 mois avec le mecircme traitement chez des patients exclusivement traiteacutes avec un stent actif Il ny avait pas de diffeacuterence significative agrave la fois sur les saignements ou les eacuteveacutenements thrombotiques entre les deux strateacutegies Cepen-dant on deacuteplorait moins de saignements avec la strateacutegie de courte dureacuteeDans un registre national danois ayant inclus des patients avec un IDM et une FA la tritheacuterapie an-tithrombotique et la bitheacuterapie avec un AVK plus un antiagreacutegant plaquettaire ont davantage augmenteacute le risque de saignement que la bitheacute-rapie seulement antiplaquettaire voire lrsquoAVK en monotheacuterapie La bitheacuterapie ACO+clopidogrel eacutetait leacutegegraverement agrave plus haut risque de saigne-ment que celle associant ACO+aspirine Comme dans WOEST la tritheacuterapie a eacuteteacute associeacutee agrave un risque plus eacuteleveacute de saignements que la bitheacute-rapie associant un AVK plus un seul antiplaquet-taire et sans beacuteneacutefice en termes deacuteveacutenements ischeacutemiques Prises ensemble ces donneacutees semblent indiquer que la tritheacuterapie doit ecirctre aussi courte que possible La tritheacuterapie incluant un AOD double le risque de saignements ma-jeurs apregraves une SCA
En regravegle geacuteneacuterale par rapport agrave lrsquoACO seul lajout dun antiplaquettaire augmente le risque drsquoheacutemorragies majeures de 60 agrave 80 et celui de deux antiplaquettaires lrsquoaugmente drsquoau moins 130
A noter que le dabigatran et lrsquoedoxaban nrsquoont pas eacuteteacute eacutevalueacutes chez des patients ayant un SCA reacutecent dans une eacutetude de phase III Dans une meacutetaanalyse avec le dabigatran un tregraves faible excegraves drsquoIDM a eacuteteacute observeacute (3 pour 1000 patients seulement en valeur absolue OR 133 IC95 103 - 171 P = 003) Toutefois le beacuteneacute-fice clinique net du dabigatran ainsi que son beacuteneacutefice sur la mortaliteacute par rapport agrave lrsquoAVK ont eacuteteacute maintenus chez les patients en FA avec un anteacuteceacutedent drsquoIDM Les effets du dabigatran par rapport agrave ceux des AVK sur les eacuteveacutenements ischeacutemiques du myocarde eacutetaient homogegravenes chez les patients avec ou sans IDM ou maladie coronaire preacute-existants Par contre aucun excegraves drsquoIDM nrsquoa eacuteteacute observeacute dans un registre danois et dans celui de Medicare US meneacute par la FDA qui ont compareacute le dabigatran agrave un AVK chez plus de 134000 patients A noter qursquoil y avait numeacute-riquement plus drsquoIDM sous edoxaban agrave faible dose dans ENGAGE AF-28 et dans HOKUSAI De mecircme dans le sous-ensemble nord-ameacutericain
Progregraves theacuterapeutiques
44 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
FA
ET
MA
LAD
IE C
OR
ON
AIR
E A
SSO
CIEacute
ES
Q
UE
NO
US
DIS
EN
T L
ES
RE
CO
MM
AN
DA
TIO
NS
REacute
CE
NT
ES
SUR
LA
GE
STIO
N D
ES
AN
TIT
HR
OM
BO
TIQ
UE
S
de ROCKET-AF dans lequel le TTR eacutetait plus eacutele-veacute que dans lrsquoessai dans son entier il y avait un excegraves numeacuterique drsquoIDM chez ceux sous rivaroxa-ban par rapport agrave ceux sous AVK Jusqursquoagrave preacute-sent aucun essai avec des anti-FXa nrsquoa montreacute un exceacutes statistiquement significatif drsquoIDMEnfin apregraves un SCA en sus de lapixaban lrsquoasso-ciation avec une bitheacuterapie antiplaquettaire augmente significativement le risque de saigne-ments majeurs et fatals dont les heacutemorragies intracraniennes sans preuve eacutevidente drsquoune reacuteduction des eacuteveacutenements ischeacutemiques dont les AVC
Traitement antithrombotique lors de la phase chronique (de la sortie de lrsquohocircpital agrave 1 an apregraves un SCA)Une tritheacuterapie incluant donc un ACO (AOD ou AVK) augmente significativement le risque de saignement et il ny a aucune eacutetude ran-domiseacutee comparant AVK vs AOD Le type et le niveau danticoagulation ainsi que les monotheacute-rapies ou bitheacuterapies antiplaquettaires et leurs dureacutees doivent ecirctre personnaliseacutees en fonction du risque atheacuterothrombotique du risque car-dioembolique et du risque de saignementIl est fortement recommandeacute deacutevaluer formel-lement le risque dAVC et deacuteveacutenement ischeacute-mique en utilisant des outils valideacutes comme les scores CHA2DS2-VASc et GRACE Lestimation du risque de saignement le plus souvent par le score HAS-BLED devrait conduire agrave des efforts pour corriger ou reacuteduire les facteurs reacuteversibles de risque de saignement La reacuteduction de la dureacutee drsquoexposition agrave la tri- ou mecircme agrave la bitheacute-rapie doit conduire le choix du meacutedecin entre la myriade de combinaisons possibles pour le trai-tement agrave long terme
Apregraves une ICP eacutelectiveUne dureacutee de tritheacuterapie de 1 mois (pour un stent nu ou un stent actif reacutecent) est proposeacutee par deacutefaut suivie drsquoune bitheacuterapie (ACO + aspi-rine ou clopidogrel) pendant 1 an Les facteurs qui pegravesent pour raccourcir la dureacutee de la tritheacute-rapie donc avec un relais plus preacutecoce vers la bi-theacuterapie sont un risque eacuteleveacute de saignement ou un risque drsquoeacuteveacutenement thrombo-embolique bas (calculeacute avec le score Syntax ou REACH mecircme si la validation prospective est manquante)Les mecircmes facteurs peuvent conduire agrave la deacuteci-sion de stopper tous les antiplaquettaires apregraves 3 - 6 mois (au lieu de 1 an) et de recourir agrave la mo-notheacuterapie par un ACO Dans un petit sous-en-semble de patients avec un faible risque dAVC et un risque eacuteleveacute de saignements lrsquoon pourrait mecircme opter degraves le deacutepart pour la seule bitheacutera-
pie antiplaquettaire Une dureacutee plus longue de tri-theacuterapie (3-6 mois) peut ecirctre discuteacutee (stent actif de premiegravere geacuteneacuteration ou co-existence drsquoun haut risque atheacuterothrombotique et drsquoun faible risque de saignement)
Apregraves un SCA traiteacute meacutedicalement ou par une ICP Six mois de tritheacuterapie devraient ecirctre la dureacutee par deacutefaut avant de passer agrave la bitheacuterapie Par contre chez ceux qui ont un risque de saigne-ment eacuteleveacute (qui ne peut ecirctre corrigeacute) cette dureacutee de tritheacuterapie peut ecirctre raccourcie agrave 1 mois voire ecirctre nulle avec drsquoembleacutee bitheacuterapie immeacutediate (ACO+aspirine ou clopidogrel) dans des cas tregraves seacutelectionneacutes A lrsquoinverse une dureacutee de tritheacutera-pie plus prolongeacutee (jusquagrave 12 mois) peut ecirctre consideacutereacutee chez certains patients comme chez ceux qui reccediloivent un stent actif de 1egravere geacuteneacute-ration ou qui cumulent un tregraves haut risque atheacute-rothrombotique (par exemple un score GRACE ge 118) et un tregraves faible risque de saignements (score HAS-BLED bas lt 3) Apregraves 1 an chez tous les patients coronariens avec une FA lrsquoACO en monotheacuterapie est lrsquooption par deacutefaut sauf chez ceux avec un risque tregraves eacuteleveacute deacuteveacutenements co-ronariens et un risque de saignement suffisam-ment basUn traitement antiplaquettaire prolongeacute au-de-lagrave de 1 an apregraves un SCA ou lrsquoimplantation drsquoun stent actif a eacuteteacute suggeacutereacute sur la base drsquoessais cli-niques randomiseacutes reacutecents agrave grande eacutechelle Dans lrsquoessai DAPT les patients ont eacuteteacute rando-miseacutes 12 mois apregraves une ICP avec un stent actif sous aspirine plus clopidogrel ou sous aspirine seule jusquagrave une dureacutee totale de 30 mois apregraves lrsquoICP
Dans lrsquoeacutetude PEGASUS TIMI 54 les patients ont eacuteteacute randomiseacutes 1-3 ans apregraves un IDM sous as-pirine plus ticagrelor ou sous aspirine seule et suivis pendant une peacuteriode meacutediane de 33 mois Cependant les patients qui ont besoin dun traitement anticoagulant par voie orale agrave long terme ont eacuteteacute exclus dans ces deux eacutetudes ce qui rend leurs reacutesultats moins pertinents pour le traitement des patients coronariens atteints de FA
Le rivaroxaban agrave tregraves faible dose (25 mg deux fois par jour) en sus drsquoune bitheacuterapie antipla-quettaire ameacuteliore significativement le reacutesul-tat ischeacutemique apregraves un SCA cependant cette association est eacutegalement associeacutee agrave un risque accru heacutemorragies majeures et intracracircniennes De plus le risque dAVC na pas eacuteteacute reacuteduit chez les patients avec un SCA sans FA associeacutee Une
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
FA
ET
MA
LAD
IE C
OR
ON
AIR
E A
SSO
CIEacute
ES
Q
UE
NO
US
DIS
EN
T L
ES
RE
CO
MM
AN
DA
TIO
NS
REacute
CE
NT
ES
SUR
LA
GE
STIO
N D
ES
AN
TIT
HR
OM
BO
TIQ
UE
S
Progregraves theacuterapeutiques
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 45
eacutetude chez les patients en FA et coronariens stables subissant une ICP est en cours (PCI PIO-NEER AF NCT01830543)
Chez les patients traiteacutes par AVK lrsquoICP semble sucircre sans relais et sans neacutecessiter de lrsquoheacuteparine peacuteri-proceacutedurale suppleacutementaire On ne sait pas si cela vaut aussi pour ceux traiteacutes par un AOD puisque toutes les eacutetudes cliniques ont suggeacutereacute linterruption du traitement par AOD lors de lrsquoICP Une petite eacutetude pilote chez 50 patients stables subissant une ICP planifieacutee et sous une bitheacutera-pie antiplaquettaire suggegravere que le dabigatran en peacuteriproceacutedural fournit une anticoagulation insuffisante pendant lrsquoICP Une eacutetude similaire avec le rivaroxaban a toutefois montreacute la sup-pression de lrsquoactivation de la coagulation apregraves une ICP eacutelective sans augmentation des sai-gnements Le risque quadrupleacute de thromboses de stent preacutecoces avec la bivalirudine dans les essais traiteacutes par une ICP primaire HORIZONS-AMI et HEAT-PPCI suggegravere eacutegalement que linhi-bition directe de la thrombine seule peut ecirctre insuffisante chez les patients avec un STEMI situation dans laquelle le deacutebut daction des inhibiteurs de P2Y12 est retardeacute De mecircme le risque accru de thrombose de catheacuteter avec le fondaparinux dans OASIS-56 semble indiquer que lrsquoinhibition parenteacuterale peacuteriproceacutedurale iso-leacutee du FXa eacutetait insuffisante En revanche le riva-roxaban en peacuteri-proceacutedure donneacute 2-4 h avant la proceacutedure semble ecirctre sucircr et efficace dans la suppression de lactivation de la coagulation chez les patients stables sous bitheacuterapie antipla-quettaire dans une autre petite eacutetude meacutecanis-tique reacutecente
Cependant de grandes eacutetudes eacutevaluant les reacute-sultats cliniques sont neacutecessaires
SCEacuteNARIO 2 SCA REacuteCENT (lt 1 AN) CHEZ UN PATIENT QUI DEacuteVELOPPE UNE FA NOUVELLE Les lignes directrices dans le SCA recommandent la poursuite de la bitheacuterapie antiplaquettaire jusquagrave 1 an apregraves leacuteveacutenement aigu chez les patients sans indication pour un ACO et des donneacutees reacutecentes indiquent que mecircme une bitheacuterapie antiplaquettaire plus longue pourrait ecirctre beacuteneacutefique Si la FA se deacuteveloppe au cours de cette fenecirctre de temps et qursquoil y a une indication pour une preacutevention thrombo-embolique avec une anticoagulation la question de lrsquoajout drsquoun ACO se pose Bien quune faible dose de riva-roxaban (25 mg deux fois par jour) diminue les eacuteveacutenements ischeacutemiques y compris les throm-boses de stent chez les patients avec un SCA sous bitheacuterapie antiplaquettaire (quoique avec
une augmentation des saignements) son effet protecteur contre les AVC reste indeacutetermineacute Par conseacutequent une telle option ne peut certaine-ment pas ecirctre deacutefendue chez les patients en FA avec un risque thrombo-embolique eacuteleveacute en attendant les reacutesultats de leacutetude en cours qui aborde cette combinaison (PIONEER AF-PCI NCT01830543)
La FA compliquant un SCA STEMI ou non et vice versa est une situation relativement freacutequente qui est associeacutee agrave un taux de mortaliteacute signifi-cativement plus eacuteleveacute tout comme celui des eacuteveacutenements ischeacutemiques et heacutemorragiques Les patients en FA avec un SCA reccediloivent moins de traitements ou de proceacutedures fondeacutees sur des preuves et les laquo cocktails raquo antithrombotiques varient consideacuterablement Les risques thrombo-tique et heacutemorragique dans les eacutetudes observa-tionnelles ou post hoc sont fortement influenceacutes par les comorbiditeacutes les pratiques loco-reacutegio-nales et dautres facteurs de confusion
Le traitement par AVK est protecteur apregraves un SCA Ainsi lrsquoassociation warfarine plus aspirine reacuteduit le risque deacuteveacutenements ischeacutemiques reacute-currents apregraves un SCA par rapport agrave laspirine seule Dans WARIS-2 la warfarine seule et bien controcircleacutee avec un INR entre 28 et 42 a reacuteduit le risque deacuteveacutenements reacutecurrents et a eacuteteacute associeacutee agrave un risque de saignements infeacuterieur agrave lrsquoassocia-tion AVK (INR entre 2 et 25) + aspirine Un AVK agrave faible intensiteacute (ou avec un mauvais controcircle de lINR) ne semble donc pas avoir drsquoeffet protec-teur
SCEacuteNARIO 3 FA CHEZ UN PATIENT AVEC UN ANGOR STABLE (SYNDROME CORONARIEN AIGU ge 1 AN)En se fondant sur les eacutetudes montrant que les AVK seuls sont supeacuterieurs agrave laspirine en post-SCA et que lrsquoassociation AVK + aspirine nrsquoest pas davantage protectrice mais au contraire asso-cieacutee agrave un excegraves de saignement une anticoagula-tion seule sans antiplaquettaire suppleacutementaire est consideacutereacutee comme suffisante pour la plupart des patients en FA avec un angor stable
Les AOD sont-ils une alternative sucircre et efficace chez ces patients
Environ 15-20 des patients dans les quatre essais de phase III avec les AOD dans la FA avaient auparavant un IDM Aucune interaction en termes de pronostic ou de seacutecuriteacute na eacuteteacute observeacutee selon lrsquoexistence ou non drsquoun anteacuteceacute-dent dIDM mecircme si lrsquoon ne sait pas dans quelle
Progregraves theacuterapeutiques
46 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
FA
ET
MA
LAD
IE C
OR
ON
AIR
E A
SSO
CIEacute
ES
Q
UE
NO
US
DIS
EN
T L
ES
RE
CO
MM
AN
DA
TIO
NS
REacute
CE
NT
ES
SUR
LA
GE
STIO
N D
ES
AN
TIT
HR
OM
BO
TIQ
UE
S
mesure le traitement antiplaquettaire chez ces patients a eacuteteacute maintenu et pour quelle dureacutee Il est probable que les avantages des AOD (en monotheacuterapie) sur les AVK sont conserveacutes chez les patients coronariens avec une FA Aussi pour le dabigatran le beacuteneacutefice clinique net a eacuteteacute maintenu et le nombre total deacuteveacutenements is-cheacutemiques du myocarde na pas eacuteteacute augmenteacute ce qui a encore eacuteteacute supporteacute par le tregraves grand registre de suivi de 134000 patients acircgeacutes traiteacutes par dabigatran ou AVK et qui na pas reacuteveacuteleacute de risque accru drsquoIDM Puisque les donneacutees com-paratives directes font deacutefaut il ny a pas drsquoargu-ment fort pour choisir un AOD au lieu drsquoun autre dans ce cadre
Des donneacutees reacutecentes provenant dun grand registre danois (n = 8700) ont montreacute que lrsquoajout drsquoun agent antiplaquettaire agrave un AVK chez les patients coronariens stables (au-delagrave de 12 mois apregraves un SCA) na pas entraicircneacute moins de reacuteci-dives drsquoeacuteveacutenements atheacuterothrombotiques ou thrombo-emboliques mais par contre a aug-menteacute clairement le risque de saignement Le risque thromboembolique eacutetait comparable dans toutes les strateacutegies theacuterapeutiques qui comprenaient un AVK alors que celui de sai-gnement augmentait lorsque laspirine (HR 150 IC95 123 - 182) ou le clopidogrel (HR 184 IC95 111 - 306) a eacuteteacute ajouteacute agrave lrsquoAVK[6]
Trois eacutetudes sont actuellement en cours pour eacutevaluer les reacutesultats agrave grande eacutechelle de lrsquoasso-ciation drsquoun AOD ou drsquoun AVK avec un ou deux antiagreacutegants plaquettaires chez des patients en FA et qui subissent un ICP avec stenting (eacutelec-tif ou non) en raison dun SCA
(A) Leacutetude PIONEER AF PCI (NCT01830543) eacuteva-lue la seacutecuriteacute de deux strateacutegies de traitement par rivaroxaban vs un AVK (i) rivaroxaban 15 mg en une prise quotidienne plus clopidogrel (ii) rivaroxaban 25 mg deux fois par jour plus une faible dose daspirine 75-100 mg et plus clopi-dogrel prasugrel ou ticagrelor suivie par riva-roxaban 15 mg en une prise quotidienne (ou 10 mg pour les sujets preacutesentant une insuffisance reacutenale modeacutereacutee) plus aspirine pendant 12 mois ou (iii) la strateacutegie de traitement par AVK en uti-lisant des combinaisons similaires de traitement antiplaquettaire
(B) Leacutetude RE-DUAL PCI (NCT02164864) eacutevalue deux scheacutemas theacuterapeutiques antithrombo-
tiques de (i) dabigatran 110 mg deux fois par jour plus clopidogrel ou ticagrelor ou (ii) dabi-gatran 150mg deux fois par jour plus clopido-grel ou ticagrelor avec (iii) une tritheacuterapie anti-thrombotique associant warfarine clopidogrel ou ticagrelor plus aspirine agrave faible dose pendant 1-3 mois(C) Enfin lrsquoessai AUGUSTUS (NCT 02415400) eacuteva-lue lapixaban par rapport agrave un AVK chez les pa-tients en FA avec un reacutecent SCA Tous les patients recevront un inhibiteur des reacutecepteurs P2Y12 et seront randomiseacutes selon un plan factoriel 2 times 2 agrave 6 mois sous apixaban 5 mg deux fois par jour vs AVK plus aspirine par rapport au placeboA noter que lrsquoessai EVOLVE-AF-PCI avec edoxa-ban est susceptible de commencer
Bien que les essais cliniques mentionneacutes ci-des-sus soient en cours on ne sait pas si la monotheacute-rapie ou la bitheacuterapie antiplaquettaire plus un AOD est plus sucircre chez les patients stables en post-SCA que la monotheacuterapie ou la bitheacuterapie antiplaquettaire avec un AVK ou vice versa Il ny avait pas dinteraction avec la bitheacuterapie antipla-quettaire agrave la fois sur lefficaciteacute et les saigne-ments dans les essais sur la FA Par conseacutequent en attendant les reacutesultats des eacutetudes en cours on peut supposer que les avantages respectifs des AOD sur les AVK sont maintenus dans la bi- ou la tritheacuterapie
Reacutefeacuterences1 Potpara TS et al Management of acute coronary syndrome in patients with nonvalvular atrial fibrillation results of the European Heart Rhythm Association Sur-vey Europace 2014 16(2) p 293-82 Heidbuchel H et al Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation Europace 2015 17(10) p 1467-5073 Mehta LS et al Acute Myocardial Infarction in Wo-men A Scientific StatementFrom the American Heart Association Circulation 20164 Group JCSJW Guidelines for Pharmacotherapy of Atrial Fibrillation (JCS2013) Circulation journal official journal of the Japanese Circulation Society2014 78(8) p 1997-20215 Skanes AC et al Focused 2012 update of the Cana-dian Cardiovascular Societyatrial fibrillation guidelines recommendations for stroke prevention and raterhythm control The Canadian journal of cardiology 2012 28(2) p 125-366 Lamberts M et al Antiplatelet therapy for stable co-ronary artery disease inatrial fibrillation patients taking an oral anticoagulant a nationwide cohort studyCirculation 2014 129(15) p 1577-85
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AHA 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Com
pte
rend
u de
Con
gregraves
AH
A 2
01
5
47
Reacutesumeacute drsquoAndreacute MARQUAND (Freacutejus) et Marie-Dominique LEacuteCOLIER (PharmD MSc)
Andreacute MARQUAND
Compte rendu AHA 2015Orlando Floride USA du 7 au 11 Novembre 2015
Preacuteambule les commentaires regroupeacutes en fin de commentaire de certaines eacutetudes sous le titre laquo notre avis raquo reflegravetent lrsquoopinion du Dr Andreacute Mar-quand et nrsquoengagent en rien le CNCHLe congregraves annuel (ou laquo Scientific Sessions raquo) de lrsquoAHA srsquoest reacuteuni agrave Orlando Floride du 7 au 11 Novembre 2015 Crsquoest une destination qursquoon aime critiquer car tout ce qui entoure le Conven-tion Center est orienteacute tourisme aucun attrait geacuteographique ni culturel ni historique les puristes autoproclameacutes faisaient autrefois mine de srsquoen offusquer mais ces Tartuffes drsquoautrefois ont deacuteserteacute les congregraves US les Labos nrsquoy invitant plusComme Anaheim (Californie) autrefois a pro-fiteacute de la proximiteacute de Disneyland Orlando srsquoest constitueacute un Convention Center gigantesque florissant au contact des tregraves nombreux parcs drsquoattractions et de la foule drsquohocirctels les entourant Encore aujourdrsquohui on perccediloit bien lrsquoorientation de ces eacutetablissements vers le tourisme familial Mais gracircce agrave cela il est assez facile de se loger sans se ruiner et manger (tous les styles sont largement repreacutesenteacutes) agrave des prix abordables drsquoautant que de nombreux hocirctels proposent des suites permettant de caser toute la famille (voire des collegravegues) avec coin cuisine etchellip et les Outlet Centers ces fameux et immenses centres de magasins drsquousine permettent des achats de qualiteacute agrave des prix eacutetonnants Profiter de cela neacutecessite en geacuteneacuteral un veacutehicule de location Une fois lrsquoindispensable voiture loueacutee on pourra en profiter pour des extensions peacuteri-congregraves eacutevidemment au volant car les distances sont comme toujours aux USA assez importantes et les transports en commun rares (mais cela srsquoameacuteliore) quant agrave se deacuteplacer agrave pied il ne faut pas y penser en dehors du footing (tregraves) mati-nalhellip Lrsquoessentiel de la Floride est agrave un jour ou deux de voiture et lrsquoessence agrave moins de 50 cen-times le litre permet de beaucoup rouler sans arriegravere-penseacutee mecircme en gros SUV agrave moteur V8 luxe impensable (et mal vu) en EuropeOn pourra ainsi eacutequipeacute deacutejeuner les pieds dans le sable agrave Cocoa Beach (en eacutevitant le week-end
car les ameacutericains appreacutecient aussi) avec vue sur Cap Canaveral (le fameux Kennedy Space Center) voire descendre au sud visiter les Ever-glades et mecircme pousser jusqursquoagrave Key West au charme deacutecaleacute mais tregraves prenant De plus la route des Keys est un morceau drsquoanthologie que les cineacuteastes ont souvent inteacutegreacute dans les films (NB le fameux laquo Key Largo raquo marqueacute par la preacute-sence inoubliable de Bogey nrsquoy a pas eacuteteacute tourneacute et ne meacuterite pas lrsquoarrecirct sur lrsquoicircle eacuteponyme) Ce genre drsquoescapade neacutecessite une petite semaine voire plus mais on ne le regrettera pasSans compter les difficilement eacutevitables parcs drsquoattractions Disneyworld Epcot Center Sea World etchellipCrsquoest tregraves cher surtout si on se laisse aller agrave acheter les ruineuses babioles judicieusement disposeacutees agrave la hauteur des petits enfants Mais ccedila occupe la famille pendant que papa ou ma-man assiste au congregraves Les attractions y sont incluses mais les temps drsquoattente en peacuteriode de pointe peuvent deacutepasser deux heures pour chacune Et attention aux rollers-coasters (mon-tagnes russes) fort violents mais crsquoest la mode des sensations fortes Si lrsquoattrait touristique local est indiscutable lrsquoAHA reste surtout un passage obligeacute pour les grandes eacutetudes cliniques et les travaux fondamentaux mecircme si lrsquoESC lui porte ombrage Degraves lors la preacute-sence aux Late Breaking Clinical Trials est obli-gatoire (et rentable) et la gigantesque salle de preacutesentation bien remplie et parfois trop clima-tiseacutee en est teacutemoin En 2015 encore la tradition a eacuteteacute respecteacuteeSurtout la reacuteunion 2015 des laquo Scientific Sessions raquo de lrsquoAHA a eacuteteacute tregraves suivie et crsquoest une bonne nou-velle mecircme si lrsquoAHA (ou lrsquoACC drsquoailleurs) ne peuvent plus rivaliser avec le challenger drsquoautre-fois qui les a largement deacutepasseacutes lrsquoESC Est-ce le fait de se rendre aux USA qui gecircne Oui certai-nement les laquo touristes raquo drsquoautrefois qui venaient pour le laquo trip raquo pas pour les congregraves et que les Labos nrsquoinvitent plus aux USA mais encore en Europe Oui pour les cardiologues drsquoEurope de lrsquoEst qui ont des difficulteacutes agrave se faire financer ce
AHA 2015
48
genre de congregraves fort eacuteloigneacute de leurs bases Oui pour les collegravegues du Moyen-Orient qui trouvent (peut-ecirctre) qursquoon les regarde de tra-vers agrave lrsquoentreacutee des USA (mecircme si ce nrsquoest pas vrai drsquoautant que tout est maintenant automatiseacute) voire eacuteprouvent des difficulteacutes agrave obtenir un visa La normalisation prendra du temps et lrsquoESC nrsquoenperd pas LrsquoAHA et lrsquoACC nrsquoont pas pris le virage drsquoune re-dondance didactique agrave fond permettant agrave cha-cun de reacutecupeacuterer une seacuteance rateacutee que ce soit sur place ou sur le site deacutedieacute Bref lrsquoESC a opti-miseacute tous les creacuteneaux et les conseacutequences sont palpables Sans compter que les labos trouvent inteacuteressant le volumineux marcheacute de lrsquoUE proche de tous les endroits strateacutegiques pour eux et tregraves eacutemergent agrave lrsquoEstNeacuteanmoins la reacuteunion de lrsquoAHA reste tregraves ap-preacutecieacutee des fondamentalistes et des essais cli-niques de meacutedicaments ou dispositifs briguant une AMM locale par la FDA On se prend agrave recircver drsquoune fusion avec lrsquoACC et le TCT de sorte que tout serait reacuteuni agrave un moment et un endroit preacute-cis et donc bien plus accessible sur une petite semaine Recircvons Les Late Breaking Clinical Trials (LBCT) ont en-core une fois fait le plein de la gigantesque salle pleacuteniegravere
LBCT 1NEAT (Nitratersquos Effect on Activity Tolerance in Heart Failure with Preserved Ejection Frac-tion)
Lrsquoeacutetude NEAT a eacuteteacute preacutesenteacutee par Margaret M Redfield et a eacuteteacute aussi agrave financement institu-tionnel US NEAT a chercheacute agrave eacutevaluer lrsquointeacuterecirct des deacuteriveacutes nitreacutes dans la prise en charge de lrsquoinsuffisance cardiaque agrave fonction systo-lique preacuteserveacutee ou HFpEF (les ameacutericains prononcent laquo heacutefpeacutef raquo par opposition agrave laquo heacutefreacutef raquo) NEAT a porteacute sur lrsquoimpact du traitement sur la capaciteacute drsquoactiviteacute physique eacutevalueacutee par deux acceacuteleacuteromegravetres porteacutes en permanence (hors douche) par les patients au niveau des hanches
En effet lrsquointoleacuterance agrave lrsquoeffort est une donneacutee fondamentale de lrsquoICNS poussant les patients agrave lrsquoinactiviteacute et donc au deacuteconditionnement phy-sique aggravant lrsquohandicap et source de com-plications ulteacuterieures De nombreux praticiens prescrivent des nitreacutes de maniegravere empirique dans cette situation espeacuterant ameacuteliorer la toleacute-rance agrave lrsquoeffort en reacuteduisant la congestion pul-monaire Mais en prenant des risques drsquohypo-tension drsquoaggravation de comorbiditeacutes et drsquoun
meacutedicament de plus sur une liste deacutejagrave longue chez la plupart des patients
Le mononitrate drsquoisosorbide (ISMN) est compa-reacute au placebo Les inclusions ont concerneacute des patients en classe NYHA II agrave IV avec une FEVG ge 50 avec une insuffisance cardiaque (IC) valideacutee sur au moins un critegravere parmi hospitalisation pour IC taux de BNP eacuteleveacute une PCP augmenteacutee au repos ou agrave lrsquoeffort ou une dysfonction diasto-lique eacutetablie en eacutechodoppler-cardiaque
De plus lrsquoinsuffisance cardiaque doit ecirctre ici la cause principale de leur limitation drsquoactiviteacute NEAT a eacuteteacute randomiseacutee en double aveugle contre placebo avec crossover chaque patient eacutetant donc eacutevalueacute sous ISMN et sous placebo Apregraves une peacuteriode de 2 semaines sans traitement les patients ont eacuteteacute titreacutes agrave 30 puis 60 puis 120 mgj drsquoISMN ou de placebo par peacuteriodes drsquoune semaine ou jusqursquoagrave la dose maximale toleacutereacutee le dernier plateau durant 2 semaines soit une phase de traitement totale de 6 semaines Puis les traitements sont permuteacutes (avec 2 semaines de laquo wash-out raquo entre les deux peacuteriodes) Le critegravere principal drsquoeacutevaluation a eacuteteacute la moyenne drsquouniteacutes drsquoacceacuteleacuteromegravetre quotidiennes (AAU) enregistreacutees
Les 110 patients sont agrave 58 des femmes une majoriteacute de laquo caucasiens raquo acircge moyen 685 ans avec un IMC moyen de 355 kgmsup2 ( ) 90 drsquohypertendus 62 de coronariens 40 de dia-beacutetiques une reacutepartition agrave peu pregraves eacutequilibreacutee entre classes NYHA 2 et 3 La correacutelation entre les donneacutees fournies par les deux acceacuteleacuteromegravetres est excellente validant le critegravere drsquoeacutevaluation choisi Lrsquoeacutetude a eacuteteacute preacutevue pour diffeacuterencier unallongement de 43 megravetres du 6MNWT 5 points au KCCQ 25 drsquoameacutelioration du AAU Les reacutesul-tats montrent non pas une ameacutelioration des per-formances sous nitreacutes mais au contraire une ten-dance agrave la reacuteduction drsquoactiviteacute sous ISMN agrave 120 mgj comparativement au groupe placebo avec un p = 006 On observe eacutegalement une reacuteduc-tion significative des heures drsquoactiviteacute journa-liegravere sous ce nitreacute avec un p = 002 Lrsquoanalyse desdonneacutees montre qursquoil y a un effet dose-reacuteponse avec une reacuteduction drsquoactiviteacute drsquoautant plus mar-queacutee que la dose de nitreacute administreacutee est plus forte Les autres critegraveres drsquoeacutevaluation que ce soit le test de marche de 6 minutes (6MNWT) la qualiteacute de vie (par le KCCQ) ou le taux de BNP ne font apparaicirctre aucune diffeacuterence entre les deux groupes avec mecircme une tendance agrave lrsquoaugmen-tation du BNP sous nitreacute On note simplement une PAS infeacuterieure sous nitreacute ce qui eacutetait preacutevi-
AH
A 2
01
5
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
AHA 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 49CNCH - CARDIO H - Ndeg35
sible Lrsquoanalyse de seacutecuriteacute montre une tendance agrave plus drsquoarrecircts de traitement sous ISMN avec accentuation de lrsquoinsuffisance cardiaque et de preacute-syncopes NEAT deacutemontre donc nettement lrsquoabsence totale drsquointeacuterecirct des deacuteriveacutes nitreacutes dans le traitement de lrsquoICNS avec mecircme un effet deacuteleacute-tegravere
Notre opinion on se demande sur quelle ideacutee les auteurs se sont appuyeacutes pour mettre en chantier un projet aussi speacuteculatif mais il faut bien aller de lrsquoavant faire travailler les eacutequipes et si des fonds publics sont disponibles les capter Il fallait aussi (surtout ) apporter des donneacutees convaincantes pour faire cesser les prescriptions empiriques de ce traitement qursquoon sait deacutesor-mais deacuteleacutetegravere Drsquoun autre coteacute espeacuterer ameacuteliorerlrsquoeacutetat fonctionnel de patients acircgeacutes avec un IMC moyen de 35 kgmsup2 avec quelques mg de deacuteriveacute nitreacute semble un pari oseacute On peut aussi eacutevoquer la maleacutediction de lrsquoHFpEF Beaucoup srsquoy sont casseacute les dents en espeacuterant trouver un traitement Avec des ARA2 drsquoabord (CHARM-preserved I-PRESERVE) puis lrsquoessai assez inteacute-ressant TOPCAT dirigeacute par Marc Pfeffer ougrave lrsquoon a deacutecideacute drsquoessayer la spironolactone laquo on top raquo un traitement IEC ou ARA2 pourtant deacutejagrave connu pour ecirctre inutile Essai laborieux qui a quand mecircme montreacute un beacuteneacutefice de cet antialdosteacute-rone (cohorte drsquoAmeacuterique du Nord) Mais vu le potentiel le sujet inteacuteresse et on srsquoest donc servi de lrsquoISMN qui avait (pourtant) beaucoup deacuteccedilu pas drsquointeacuterecirct dans ISIS-4 effets deacuteleacutetegraveres connus sur la fonction endotheacuteliale du coronarien Ici il semblerait que les effets hypotensifs aient eu rai-son de la bonne volonteacute supposeacutee des patients agrave bouger davantage On sait que les patients avec ICNS reacuteagissent bien aux diureacutetiques et agrave la spironolactone donc pourquoi ne pas aller plus loin mais avec quel espoir de beacuteneacutefice significa-tif Du moins on sait maintenant pour ce nitreacute Lrsquoeacutetape suivante semble devoir ecirctre la compa-raison drsquoun antialdosteacuterone (spironolactone ou eacutepleacutereacutenone agrave hautes doses ou bien un nouveau) au placebo mais aussi un traitement preacutecoce sur des critegraveres peut-ecirctre preacute-cliniques comme les donneacutees eacutechocardiographiques
COSMIC-HF (Chronic Oral Study of Myosin Activation to Increase Contractility in Heart Failure)
John R Teerlink (UCSF) a preacutesenteacute les reacutesul-tats de COSMIC-HF eacutetude baseacutee sur lrsquointeacuterecirct de lrsquoactivation de la myosine cardiaque dans lrsquoinsuffisance cardiaque
Le produit testeacute ici a eacuteteacute lrsquoOmecamtiv Mecarbil (OM) qui amplifie seacutelectivement lrsquoactivation de la myosine cardiaque sous sa forme fortement lieacutee agrave lrsquoactine et augmente ainsi la force contractile engendreacutee sans augmentation de la consom-mation drsquooxygegravene Le meacutecanisme est lrsquoaugmen-tation des sites actifs liant actine et myosine la vitesse de leur mise en contact LrsquoOM engendre ainsi une augmentation du temps drsquoeacutejection systolique une augmentation du volume drsquoeacutejec-tion du raccourcissement et de la fraction drsquoeacutejec-tion sans modifier le meacutetabolisme ni le contenu calcique du myocyte la dPdtmax la MVO2
Lrsquoeacutetude a comporteacute deux phases une phase Escalation (laquo escalade raquo) visant agrave deacuteterminer la formulation et la dose du produit administreacute en deux fois par jour chez des patients insuffisants cardiaques systoliques et une phase Expansion eacutetudiant la pharmacocineacutetique du produit sur 20 semaines de traitement Dans le bras Escala-tion 3 formulations du produit sont eacutetudieacutees agrave 25 et 50 mg deux fois par jour compareacutes au pla-cebo chez 80 patients suivis 7 jours Dans le bras Expansion on compare la formulation retenue agrave savoir matrix F1 agrave la dose de 25 x 2 mg par jour ou 25 puis 50 mg x 2j contre placebo chez 450 patients suivis 20 semaines La majoration agrave 50 mg x 2j est conditionneacutee aux dosages de phar-macocineacutetique Des critegraveres secondaires ont porteacute sur les paramegravetres de seacutecuriteacute le temps drsquoeacutejection systolique (TES) le VES le DTSVG le DTDVG la FC sur les 20 semaines lrsquoeffet sur le BNP
Les inclusions ont concerneacute des patients de 18 agrave 85 ans en insuffisance cardiaque chronique sous traitement meacutedical optimal stable en classe NYHA II ou III avec une FEVG le 40 et un NT-proBNP ge 200 pgml Les patients sont bien eacutequilibreacutes par la randomisation
Les reacutesultats de COSMIC-HF confirment une bonne efficaciteacute de lrsquoOM avec une augmenta-tion du TES du VES de la fraction de raccourcis-sement et de la FEVG toutes significatives par rapport au placebo Crsquoest la dose de 25 mg titreacutee agrave 50 mg x 2j ensuite qui se reacutevegravele la plus efficace
AHA 2015
50 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
avec une augmentation de FEVG de lrsquoordre de 5 points On observe eacutegalement une diminution significative des volumes et diamegravetres du VG donc une sorte de remodelage inverse tregraves pro-metteur La FC et le taux de BNP sont eacutegalement significativement reacuteduits En termes de seacutecuriteacute on nrsquoobserve aucun signal deacutefavorable que ce soit pour des effets indeacutesirables (EI) geacuteneacuteraux ou des effets plus speacutecifiques au niveau cardiaque tels qursquoarythmies ou autre Il nrsquoy a pas non plus drsquoaugmentation notable des taux de Troponine comme on aurait pu le craindre en augmentant ainsi de faccedilon chronique la force de contraction du myocarde seule une variation minime est observeacutee reacuteversible apregraves arrecirct du traitement
Conclusion des auteurs Pharmacocineacutetique la titration a permis de deacutefinir le PK de lrsquoOM Efficaciteacute - ameacutelioration du TES du VES et de la FEVG- reacuteduction des volumes cardiaques- reacuteduction de la FC et du BNPSeacutecuriteacute absence drsquoEI cardiaques malgreacute une discregravete eacuteleacutevation de la troponine I toleacuterance comparable au placeboPerspectives lrsquoamplitude des effets cardiaques montreacutes dans COSMIC-HF peut se traduire par des ameacuteliorations cliniques
Notre opinion lrsquoOmecamtiv Mecarbil (OM) apparaicirct donc prometteur dans lrsquoICS et doit ecirctre eacutevalueacute dans une plus grande eacutetude de phase III La reacuteduction de freacutequence cardiaque lrsquoabsence drsquoaugmentation de la consommation drsquooxygegravene du myocarde le remodelage inverse sont des signaux tregraves encourageants Mais on a souvent eacuteteacute deacuteccedilu par le passeacute par ce type de traitement inotropes des anomalies eacutemergeant lors drsquoessais plus grands etou sur de plus longues dureacutees le beacuteneacutefice agrave court terme ne se prolongeant pas
LBCT 2EVITA (Evaluation of Varenicline in Smoking Cessation for Patients Post-ACS)Mark J Eisenberg (Canada) a preacutesenteacute les reacute-sultats drsquoEVITA une eacutetude portant sur lrsquointeacute-recirct de la Varenicline pour aider au sevrage tabagique chez les patients hospitaliseacutes pour un SCA En effet moins drsquoun tiers des patients tabagiques restent abstinents apregraves sortie Les substituts nicotiniques sont souvent utili-seacutes mais sans aucune eacutetude deacutemontrant leur efficaciteacute sur ce type de patients Le Bupro-pion a eacutechoueacute agrave deacutemontrer son efficaciteacute La Varenicline a deacutejagrave deacutemontreacute une efficaciteacute mais pas chez les patients ayant preacutesenteacute un SCA
Lrsquoeacutetude est reacutealiseacutee en multicentrique au Canada et aux USA en double aveugle randomiseacute contre placebo Les patients fumeurs hospitaliseacutes pour un SCA sont randomiseacutes apregraves consentement sous Varenicline ou placebo pour 12 semaines le traitement est deacutemarreacute avant sortie un suivi clinique et teacuteleacutephonique est effectueacute et le cri-tegravere principal drsquoeacutevaluation est le taux de fumeurs abstinents agrave 24 semaines Un coaching de faible intensiteacute est effectueacute chez tous les patients en base et durant le suivi Les inclusions portent sur des patients de 18 ans ou plus motiveacutes pour stopper leur tabagisme fumant au moins 10 cigarettes par jour durant lrsquoanneacutee preacuteceacutedente ethospitaliseacutes pour un SCA Le critegravere drsquoeacutevalua-tion principal (CEP) est eacutevalueacute sur les 7 jours de la 24egraveme semaine et le taux de CO exhaleacute est veacuterifieacute pour srsquoassurer de la reacutealiteacute du sevrage Lrsquoeacutetude a porteacute sur 302 patients randomiseacutes sous Varenicline ou placebo en 11 Lrsquoanalyse est en intention de traiter (ITT) Les patients ont un acircge moyen de 55 ans 75 drsquohommes 35 ans de tabagisme moyen et 20 cigarettes par jour en moyenne (35 PA) 34 ont des anteacuteceacutedents cardio-vasculaires deacutejagrave aveacutereacutes avant leur SCA Le traitement est deacutemarreacute agrave J2 du SCA (Tableau 1)
En termes de seacutecuriteacute drsquoemploi aucun signal neacutegatif nrsquoest enregistreacute en dehors de recircves anor-maux plus freacutequents sous Varenicline avec 152 contre 46 sous placebo avec un p lt 001
Notre opinion la Varenicline srsquoavegravere donc effi-cace pour aider au sevrage tabagique chez des
Tableau 1
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
AHA 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 51
patients venant de preacutesenter un SCA et motiveacutes pour stopper le tabac On notera que sans aide moins drsquoun tiers des patients pourtant supposeacutes motiveacutes pour stopper restent abstinents agrave 24 se-maines ce qui relativise beaucoup leur percep-tion de la graviteacute du SCA etou les efforts du per-sonnel soignant pour la souligner Compter sur la chimie pour adopter un mode de vie moins deacuteleacutetegravere est sans doute bon pour Big Pharma mais cela a des limites mecircme si une cure de vare-nicline revient bien moins cher que des anneacutees de cigarettes (et leurs conseacutequences) Prendre conscience des enjeux et mobiliser sa volonteacute reste une valeur sucircre
FIFTY-FIFTY (5050)
Valentin Fuster (Barcelone et New York) a preacute-senteacute les reacutesultats de lrsquoeacutetude 5050 qui vise agrave ameacuteliorer la prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire par une technique de coaching de type theacuterapie de groupe dansle style des alcooliques anonymes Lrsquoeacutetude est multicentrique randomiseacutee controcircleacutee et porte sur 648 patients recruteacutes dans 6 villes espagnoles (71 de femmes) Ont eacuteteacute inclus des patients de 25 agrave 50 ans ayant au moins un facteur de risque parmi un IMC ge 25 kgmsup2 une activiteacute physique de moins de 150 minutes par semaine un tabagisme ou une PA ge 14090 mmHg (ou sous traitement antihypertenseur) Les patients ont tous eacuteteacute soumis agrave des ateliers eacuteducatifs puis rando-miseacutes entre le groupe coaching et le groupe controcircle
Dans le bras coaching des groupes de 10 per-sonnes sont constitueacutes un leader est seacutelection-neacute par chaque groupe les leaders sont soumis agrave une formation compleacutementaire de gestion des groupes Une reacuteunion mensuelle de 60 agrave 90 minutes est ensuite mise en place Le BEWAT score est calculeacute inteacutegrant la PA lrsquoexercice phy-sique le poids lrsquoalimentation et le tabagisme (Blood pressure Execise Weight Alimentation Tobacco) Pour chacun de ces critegraveres une note de 0 agrave 3 est attribueacutee 3 eacutetant le score parfait et 0 le pire si le facteur de risque nrsquoest absolument pas controcircleacute Le score BEWAT initial est agrave 83 Le critegravere principal drsquoeacutevaluation est la variation de ce score BEWAT agrave lrsquoissue de lrsquoessai apregraves 1 an de suivi en ITT (Tableau 2)
Le reacutesultat obtenu est sans surprise drsquoautant meilleur que lrsquoadheacutesion au programme est plus eacuteleveacutee Cette approche simple et peu coucircteuse semble prometteuse et meacuterite drsquoecirctre reacuteeacutevalueacutee
et deacuteveloppeacutee drsquoautant qursquoelle reacuteduit lrsquoisole-ment des personnes agrave risque ameacuteliore leur tissu social Serait-ce lagrave lrsquoun des secrets de la reacuteussite
EMPA-REG (Empagliflozin and Cardiovascu-lar Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus (T2DM) at High Cardiovascular Risk)
Silvio E Inzucchi (EMPA-REG Outcomereg Group) a rapporteacute les reacutesultats de EMPA-REG une des vedettes de lrsquoAHA 2015 ayant eacutevalueacute lrsquoEm-pagliflozine (Jardiancereg Boehringer - Ingel-heim) chez des diabeacutetiques de type 2 (DT2) agrave haut risque cardiovasculaire etou insuffi-sance cardiaque Jusqursquoici les nouvelles op-tions theacuterapeutiques chez ce type de patients ont eacuteteacute limiteacutees les traitements nrsquoameacuteliorant pas en geacuteneacuteral le pronostic certains srsquoaveacute-rant mecircme deacuteleacutetegraveres comme les Glitazones et lrsquoun des inhibiteurs de la DPP4 (sans parler des sulfamides hypoglyceacutemiants )
Or lrsquoinsuffisance cardiaque est freacutequente chez le DT2 gt 20 des DT2 de plus de 65 ans avec un pronostic vital sombre infeacuterieur agrave 4 ans alors que les options theacuterapeutiques devant cette association sont limiteacutees les meacuteta-analyses nrsquoont pas deacutepartageacute lrsquoapproche intensive et non intensive de la glyceacutemieLrsquoEmpagliflozine est un inhibiteur du sodium-glucose cotransporteur-2 (SGLT2) qui diminue la reacuteabsorption du glucose au niveau du tubule proximal du neacutephron induisant ainsi un diabegravete sucreacute reacutenal agissant sur 90 du glucose reacuteab-sorbeacute par les tubules Il entraine ainsi une baisse de lrsquoHbA1c une perte de poids et une baisse dePA sans tachycardie reacuteactionnelle Lrsquoeacutetude EMPA-REG a porteacute sur 7020 patients randomiseacutes (11531 pressentis) sous placebo ou Empagliflozine 10 mgj ou 25 mgj en 111 Le traitement eacutetudieacute est administreacute en plus du traitement standardLrsquoeacutetude devait ecirctre poursuivie jusqursquoagrave la surve-nue de 691 eacutevegravenements du CEP Les inclusions ont concerneacute des diabeacutetiques de type 2 avec atteinte cardio-vasculaire eacutetablie un IMC le 45 kgmsup2 une HbA1c entre 7 et 10 une clairance de creacuteatinine ge 30 mlmn173 msup2 par lrsquoeacutequation du MDRD Les clairances lt 30 sont exclues sim-plement parce que dans cette situation le pro-duit eacutetudieacute perd son efficaciteacute et pas pour des
Tableau 2
AHA 2015
52 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
raisons de risque drsquoeffet secondaireLrsquoanalyse est meneacutee en intention de traiter en comparant les deux doses pooleacutees au placebo puis chaque dose seacutepareacutee par rapport au place-bo Le CEP associe les deacutecegraves CV AVC et IDM non mortels Le suivi est de 48 mois Une analyse en sous-groupes preacute-speacutecifieacutee porte sur la preacutesence ou non drsquoune insuffisance cardiaque agrave lrsquoinclu-sion (Tableau 3)
Le beacuteneacutefice sur le CEP est essentiellement lieacute agrave la reacuteduction des deacutecegraves cardio-vasculaires ce qui nrsquoest pas neacutegligeable Pour le critegravere deacutecegraves car-dio-vasculaires ou hospitalisations pour insuf-fisance cardiaque le RR est agrave 066 sous 10 mg (p = 00002) et agrave 065 sous 25 mg (p = 00001) Lrsquoanalyse en sous-groupes montre des reacutesultats homogegravenes quels que soient lrsquoacircge la fonction reacutenale la prise drsquoinsuline drsquoIECARA2 de diureacute-tiques de beacutetabloquants ou drsquoanti-aldosteacuterone Le taux drsquohospitalisations ou de deacutecegraves par insuf-fisance cardiaque est reacuteduit avec un RR agrave 061 et un p agrave 00002 sous Empagliflozine La reacuteduction porte aussi bien sur lrsquoensemble des insuffisances cardiaques que sur les formes jugeacutees les plus graves La reacuteduction des hospitalisations pour insuffisance cardiaque est observeacutee que les pa-tients aient une insuffisance cardiaque agrave lrsquoinclu-sion avec un RR agrave 075 ou pas avec un RR agrave 059 Lrsquoanalyse en sous-groupes confirme un beacuteneacutefice identique que les patients aient ou nrsquoaient pas une insuffisance cardiaque initiale La seacutecuriteacute drsquoemploi est excellente avec absence de tout si-gnal deacuteleacutetegravere On observe simplement plus drsquoin-fections urinaires comme on peut srsquoy attendre avec un produit qui augmente la teneur en sucre des urines Ce reacutesultat est donc tregraves convaincant avec une reacuteduction claire des complications car-dio-vasculaires ce qui nrsquoest pas souvent observeacute dans les eacutetudes des traitements du diabegravete et une reacuteduction claire de lrsquoinsuffisance cardiaque a contrario drsquoautres produits anteacuterieurs plutocirct deacuteleacutetegraveres Voilagrave qui devrait reacutejouir nos amis dia-beacutetologues et preacutesage drsquoun beau succegraves pour cette nouvelle classe theacuterapeutique avec un beacuteneacutefice reacuteel pour les patients qui sont quand mecircme le plus directement concerneacutes
Conclusions des auteurs chez des DT2 avec un fort risque CV lrsquoempagliflozine ajouteacutee au traite-ment standard a reacuteduit les admissions pour IC les deacutecegraves CV avec un beacuteneacutefice constant agrave la fois chez les insuffisants cardiaques connus et ceux sans IC agrave lrsquoinclusion
Notre opinion donneacutees rassurantes voire enthousiasmantes ce qui nrsquoeacutetait pas arriveacute de
longue date concernant le diabegravete cela eacutetant comment ecirctre eacutetonneacute drsquoune ameacutelioration por-tant sur lrsquoinsuffisance cardiaque alors qursquoon eacuteva-lue un meacutedicament induisant une diuregravese osmo-tique donc une deacuteshydratation une reacuteduction du volume circulant lrsquoabsence drsquoameacutelioration significative dans le groupe des deacutejagrave insuffisants cardiaques peut ecirctre lieacutee agrave la qualiteacute preacuteexistante de leur prise en charge les investigateurs confronteacutes agrave la reacuteduc-tion liquidienne induite par lrsquoempagliflozine reacute-duisant proportionnellement le traitement diu-reacutetique le faible nombre drsquoeacuteveacutenements a aussi pu intervenir pour rendre le beacuteneacutefice eacuteventuel non significatifchez les DT2 sans insuffisance cardiaque agrave lrsquoin-clusion une IC latente a pu beacuteneacuteficier de ce trai-tement fortement diureacutetique neacuteanmoins comment ne pas ecirctre surpris drsquoune tendance agrave lrsquoaugmentation des AVC alors que la PA est censeacutee baisser sous ce traitement Il faudra bien trouver une explication est-ce lrsquoheacute-moconcentration ou une anomalie de la coagu-lation qui induit un risque drsquoAVC Lrsquoeffet de ces deux paramegravetres sur des steacutenoses carotidiennesmeacuteconnues
Tableau 3
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
AHA 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 53
LBCT 3e seacuteance (10112015 10 h 45)PEGASUS-TIMI 54
Marc P Bonaca a preacutesenteacute une eacutetude com-pleacutementaire baseacutee sur lrsquoessai PEGASUS-TIMI 54 qui avait valideacute le beacuteneacutefice du Ticagrelor au-delagrave drsquoun an pour diminuer les reacutecidives ischeacutemiques aux deux doses retenues de 90 et 60 mg x 2j Toutefois sur les 3 ans de lrsquoeacutetude lrsquoarrecirct du Ticagrelor est plus freacutequent avec 32 drsquoarrecircts sous 90 mg 29 sous 60 mg contre 21 sous placebo Il nrsquoy avait ce-pendant pas de phase de run-in pour tester latoleacuterance preacutealablement agrave la randomisation Or dans une eacutetude de prolongation du traite-ment on devrait partir de la base des patients ayant bien toleacutereacute le traitement la premiegravere anneacutee avant de les randomiser pour la phaseprolongation comme crsquoeacutetait drsquoailleurs le cas dans lrsquoeacutetude DAPT
Lrsquoideacutee a donc eacuteteacute de reacuteeacutevaluer lrsquoefficaciteacute et la toleacuterance chez les patients ayant bien toleacutereacute le traitement durant la premiegravere anneacutee Les arrecircts durant la premiegravere anneacutee sont plus freacutequents que sous placebo avec un RR agrave 191 pour la dose 90 et agrave 157 pour la dose 60 mg Le motif en est majoritairement la survenue drsquoeffets adverses Par contre sur les deux anneacutees suivantes il nrsquoy a plus de diffeacuterence significative drsquoarrecirct entre Ticagrelor et placebo
Ainsi les taux drsquoarrecirct pour effets secondaires sont de 16 13 et 6 agrave 1 an pour les groupes 90 60 et placebo mais sur les deux anneacutees suivantes les taux drsquoarrecirct annuels sont de 33 30 et 23 Si on analyse ensuite ces effets secondaires menant agrave lrsquoarrecirct du traitement on voit que les deux mo-tifs majeurs drsquoabandon sont la survenue drsquoune dyspneacutee ou drsquoun saignement avec des valeurs agrave 65 pour la dyspneacutee et 78 pour les saigne-ments sous 90 mg 46 et 62 sous 60 mg et 08 et 15 sous placebo La meacutediane drsquoarrecirct pour dyspneacutee survient agrave 8 11 et 53 jours pour les trois groupes 90 60 et placebo Pour les saignements la meacutediane drsquoarrecirct survient agrave 86 156 et 344 jours pour les mecircmes groupes Si on srsquointeacuteresse ensuite agrave lrsquoarrecirct pour dyspneacutee lrsquoeacutenorme majoriteacute des cas correspond agrave une dyspneacutee sans graviteacute De mecircme les saignements ne sont en geacuteneacuteral pas graves et sans conseacutequence Lrsquoanalyse per protocole des seuls patients resteacutes sous traite-ment durant les 3 ans montre un beacuteneacutefice plus net que dans lrsquoanalyse en ITT avec un RR agrave 079 et un p lt 0001 pour la dose 60 mg et un RR agrave 078 et un p lt 0001 pour la dose 90 mg de Ticagrelor par comparaison au placebo Lrsquoanalyse en sous-
groupes montre la coheacuterence des reacutesultats sur les diverses complications cardio-vasculaires testeacutees
Notre opinion ce travail valide lrsquointeacuterecirct du Ticagrelor et la relative beacutenigniteacute de ses effets indeacutesirables en geacuteneacuteral incitant agrave mieux moti-ver les patients pour rester sous traitement Une autre possibiliteacute non eacutetudieacutee serait de pas-ser sous une thieacutenopyridine apregraves un an (par exemple le clopidogrel peu coucircteux puisque geacuteneacuteriqueacute) au moins pour le problegraveme de la dyspneacutee et il serait inteacuteressant et utile de tester cette deacutemarche dans une eacutetude randomiseacutee en trois groupes aspirine plus ticagrelor ou aspi-rine plus clopidogrel ou aspirine seule
RIVER-PCI (The Ranolazine for Incomplete Vessel Revascularization)
Une analyse compleacutementaire de lrsquoeacutetude RI-VER-PCI preacutesenteacutee par Karen P Alexander eacutevalue lrsquointeacuterecirct de la Ranolazine sur lrsquoangor reacutesiduel et la qualiteacute de vie chez des patients apregraves revascularisation incomplegravete par an-gioplastie
Lrsquoeacutetude a porteacute sur 2600 patients randomiseacutes en 11 sous Ranolazine 1 g x 2j ou placebo Le cri-tegravere principal drsquoeacutevaluation de lrsquoeacutetude principale eacutetait le taux drsquohospitalisations et de revasculari-sations pour reacutecidive ischeacutemique agrave lrsquoissue drsquoun suivi minimum de 1 an Les reacutesultats preacutesenteacutes au dernier TCT ne montrent aucun effet de la Ra-nolazine avec un RR agrave 095 (p = 048) Une eacutetude preacutealable MERLIN avait montreacute un impact de la Ranolazine sur la qualiteacute de vie et la freacutequence des crises angineuses drsquoougrave lrsquoideacutee drsquoexplorer ces mecircmes paramegravetres dans la population de RIVER-PCILe critegravere principal drsquoeacutevaluation (CEP) a eacuteteacute ici la freacutequence des crises angineuses recueillie par un questionnaire SAQ Lrsquoabsence drsquoangor cor-respond agrave une valeur de 100 des crises quoti-diennes agrave un score le 30Les groupes sont un peu diffeacuterents revascu-larisations un peu plus freacutequentes dans le bras Ranolazine et un score drsquoangor leacutegegraverement plus peacutejoratif dans ce mecircme bras Les reacutesultats montrent une absence totale de diffeacuterence entre les 2 bras quant au critegravere angor sauf une leacutegegravere diffeacuterence agrave 1 mois qui nrsquoest plus retrou-veacutee ensuite sur lrsquoensemble du suivi agrave 1 an Lrsquoana-lyse de la satisfaction vis-agrave-vis du traitement ne montre pas non plus de diffeacuterence par rapport au placebo ni le score drsquoactiviteacute de Duke Lrsquoana-lyse en sous-groupes montre une coheacuterence des
AHA 2015
54 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
reacutesultats sauf chez les patients diabeacutetiques chez qui la Ranolazine semble marcher mieux que le placebo Donc un essai neacutegatif qui ne valide pas lrsquoapport de la Ranolazine De plus agrave la vue drsquoune telle reacuteanalyse on a vraiment lrsquoimpression que lrsquoon a tortureacute les donneacutees agrave lrsquoextrecircme eacutespeacuterant trouver un argument pour faire prescrire un pro-duit sans impact reacuteel mais qui satisferait quand mecircme les patients sur un critegravere au moinshellip et le labo
LBCT 4e seacuteance (11112015 10 h 45)AUGMENT-HF ndash one year follow-up Efficacy of Left Ventricular Augmentation with Algi-syl-LVR in the Treatment of Heart Failure
Douglas L Mann a preacutesenteacute les reacutesultats agrave 1 an de lrsquoeacutetude AUGMENT-HF Les premiers reacutesultats de cette approche avaient deacutejagrave eacuteteacute rapporteacutes agrave lrsquoACC 2015 par Stefan Anker montrant une ameacutelioration significative de la VO2 et de la classe NYHA agrave 6 mois LrsquoAlgisyl est un biomateacuteriau consistant en un hydro-gel drsquoalginates qui est injecteacute dans la paroi du VG ougrave il reste comme un implant perma-nent permettant de reacuteduire le stress parieacutetal et donc contrer le remodelage neacutegatif du VG Le principe est baseacute sur la loi de Laplace en infiltrant le VG on augmente lrsquoeacutepaisseur de la paroi on reacuteduit le rayon de la caviteacute le stress parieacutetal du myocarde deacutefaillant et donc on reacuteduit la contrainte parieacutetale ce qui pourrait freiner voire inverser le remodelage du VG
Le principe consiste agrave injecter de lrsquoAlgisyl par une mini thoracotomie dans la paroi du VG en diffeacuterents points situeacutes dans la zone meacutedio-ven-triculaire Le produit est un hydrogel drsquoalginate qui reste agrave demeure dans le site injecteacute La dureacutee moyenne de la proceacutedure est de 80 minutes on reacutealise environ 15 injections en des sites dif-feacuterents avec un volume total injecteacute de 46 ml drsquoAlgisyl Lrsquoeacutetude a porteacute sur 78 patients en insuf-fisance cardiaque modeacutereacutee agrave seacutevegravere sous traite-ment optimal et randomiseacutes en 11 pour la pro-ceacutedure ou le maintien sous traitement optimal seul Il nrsquoy a donc pas drsquoaveugle veacuteritable (pas drsquoinjection ni mecircme de thoracotomie dans le groupe controcircle) comme souvent pour les pro-ceacutedures lourdes Le critegravere principal drsquoeacutevaluation est le pic de VO2 agrave 1 an eacutevalueacute par une eacutequipe tenue agrave lrsquoinsu du traitement reccedilu Les inclusions ont concerneacute des insuffisants cardiaques ischeacute-miques ou non avec une FEVG le 35 un pic de VO2 entre 9 et 145 mlmnKg un ITDVG de 30 agrave 40 mmmsup2 sous traitement meacutedical optimal stable
Les reacutesultats agrave 1 an montrent une augmentation significative de la VO2 de 210 mlKgmn par rapport au groupe controcircle avec un p lt 0001 La VO2 moyenne des patients ainsi traiteacutes agrave 1 an est de 140 mlKgmn Le seuil aeacuterobie est eacutegalement significativement ameacutelioreacute de 234 mlKgmn ainsi que le test de marche de 6 mi-nutes qui augmente de 101 megravetres (p lt 0001) Lrsquoameacutelioration de la classe NYHA est eacutegalement notable avec agrave 1 an 85 de patients en classe NYHA 1 ou 2 sous Algisyl (sur 32 patients) contre 25 dans le groupe controcircle (sur 26 patients) Le laquo RR raquo quant agrave lrsquoameacutelioration drsquoune classe NYHA est agrave 319 avec un p lt 0001 tregraves en faveur du groupe Algisyl Au niveau seacutecuriteacute on observe quand mecircme plus drsquoeffets indeacutesirables dans le groupe Algisyl mais il nrsquoy a pas de diffeacuterence significative quant aux EI seacutevegraveres On note tou-tefois plus de deacutecegraves dans le bras Algisyl mais en contrepartie une nette reacuteduction des deacutecom-pensations cardiaques et des tachycardies ven-triculaires Il faudra donc ecirctre vigilant sur les critegraveres de seacutecuriteacute dans les eacutetudes plus larges agrave venir Ces reacutesultats sont assez enthousiasmants mais lrsquoenthousiasme retombe souvent quand on passe aux plus grandes eacutetudes Il faut donc encore attendre celles-ci et lrsquoeacutetude AUGMENT-HF II va justement deacutemarrer baseacutee dur 240 pa-tients randomiseacutes avec les mecircmes critegraveres de jugement que lrsquoeacutetude actuelle Drsquoautre part un progregraves envisageacute par les auteurs serait de passer agrave une injection par voie endocavitaire par catheacute-teacuterisme arteacuteriel ce qui rendrait la proceacutedure moins lourde mais ferait eacutemerger un risque de perforation de tamponnade srsquoestompant avec la courbe drsquoapprentissage Affaire inteacuteressante agrave suivre donc
Notre opinion apregraves lrsquoeacutechec de la theacuterapie cel-lulaire un succegraves plus que modeacutereacute de la reacuteduc-tion chirurgicale du VG les solutions pour stabi-liser meacutecaniquement le VG pourraient connaicirctre une nouvelle embellie gracircce agrave lrsquoAlgisyl qui ren-drait service agrave de nombreux patients En atten-dant lrsquoapproche endocavitaire lrsquoassociation auxpontages pourrait deacutejagrave constituer une expeacuteri-mentation utile
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
AHA 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 55
BEAT-HF (Randomized Trial of a β3-adrenoreceptor Agonist in Chronic Heart Fai-lure)
Lrsquoeacutetude BEAT-HF a eacuteteacute preacutesenteacutee par Henning Bundgaard (Copenhague DK) et a porteacute sur un nouveau traitement potentiel dans lrsquoinsuffi-sance cardiaque baseacute sur lrsquoemploi drsquoun ago-niste des reacutecepteurs adreacutenergiques β3 En effet dans lrsquoinsuffisance cardiaque le taux de sodium intracellulaire est augmenteacute contri-buant aux anomalies contractiles myocar-diques
La pompe NaK exporte le sodium hors de la cellule et les traitements jusqursquoici ayant deacutemon-treacute une efficaciteacute dans lrsquoinsuffisance cardiaque tels que les beacuteta-bloquants les IEC et les ARA2 activent cette pompe Les agonistes β3 activent aussi cette pompe par la voie du NO et du GMPc Sur un coeur normal lrsquoagoniste β3 a un effet inotrope neacutegatif car il fait sortir du sodium lrsquoeacutechangeur NaCa reacutecupegravere alors le sodium en abaissant le calcium et diminue ainsi la contrac-tiliteacute Inversement sur un coeur deacutefaillant en sur-charge de sodium on devrait observer un effet inotrope positif ce qui a eacuteteacute valideacute dans les tra-vaux expeacuterimentaux chez lrsquoanimal
Le but de BEAT-HF a eacuteteacute drsquoexplorer lrsquoaction du Mirabegron sur la FEVG chez des patients insuffi-sants cardiaques Il srsquoagit drsquoune eacutetude monocen-trique randomiseacutee en double aveugle contre placebo Les 70 patients sont randomiseacutes en 11 sous traitement ou placebo pour 6 mois Le Mira-begron est jusqursquoici approuveacute pour le traitement des vessies instables sa demi-vie est de 22 agrave 25 heures Il a comme effets indeacutesirables connus drsquoaugmenter un peu la PA et la freacutequence car-diaque avec quelques problegravemes gastro-intesti-naux associeacutes Ici le produit est deacutebuteacute agrave 25 mg x 2j puis si possible titreacute agrave 50 mg x 2 puis 100 mg x 2 puis 150 mg x 2 et enfin 300 mg en monoprise par jour Le critegravere principal drsquoeacutevaluation est la variation de la FEVG eacutevalueacutee par scannerLes inclusions ont concerneacute des patients en in-suffisance cardiaque stable ischeacutemique ou non avec une FEVG lt 40 en eacutechocardiographie sous traitement meacutedical optimal stable depuis plus de 4 semaines et sous beacutetabloquants pour contrebalancer la petite stimulation β 1 et 2 Les patients sont bien eacutequilibreacutes par la randomisa-tion avec 46 de causes ischeacutemiques tregraves bien traiteacutes une FEVG moyenne agrave 32 en eacutecho et 40 au scanner La compliance au traitement est excellente supeacuterieure agrave 98 et 94 des patients atteignent la dose maximale preacutevue Les varia-
tions de PAS PAD et freacutequence cardiaque sont minimes et non significatives Le CEP nrsquoest pas valideacute avec une augmentation modeste de FEVG dans les 2 groupes et une diffeacuterence de 04 de FE en faveur du produit testeacute (p = 082) Les critegraveres secondaires eacutevalueacutes volumes cavitaires classe NYHA VO2 BNP sont tous neacutegatifs Une analyse post-hoc montre que chez les patients avec une FE initiale ge 40 par scanner il nrsquoy a ri-goureusement aucun effet par contre chez ceux avec une FE lt 40 on observe un gain de FEVG de 55 points avec un p lt 003 Aucun signal deacuteleacutetegravere nrsquoest noteacute au niveau des EI potentiels BEAT-HF est donc neacutegative et comme souvent on arrive agrave trouver en analyse post-hoc un sous groupe qui beacuteneacuteficie du traitement permet-tant de faire continuer lrsquohistoire encore un peu Espeacuterons que ce soit plus qursquoun effet de laquo data mining raquo et qursquoune eacutetude speacutecifique sur des VG plus alteacutereacutes sera positive car ce traitement (Mi-rabegron) est deacutepourvu drsquoinconveacutenients et peut facilement srsquoajouter apparemment sans inter-feacuterences agrave la liste deacutejagrave longue des prescriptions pour insuffisance cardiaque systolique
PRADA (Prevention of Cardiac Dysfunction during Adjuvant Breast Cancer Therapy)
Lrsquoeacutetude PRADA a eacuteteacute preacutesenteacutee par Geeta Gulati (Norvegravege) et a eacutetudieacute la possibiliteacute de preacutevenir la cardiotoxiciteacute de la chimiotheacutera-pie pour neacuteoplasie mammaire par des ARA 2 et des beacuteta-bloquants Les Anthracyclines et le Trastuzumab utiliseacutes pour traiter ce type de neacuteoplasies sont en effet cardiotoxiques et agrave lrsquoinverse lrsquoapparition drsquoun effet cardiaque peut amener agrave limiter leur emploi avec une perte de chance carcinologique
Pour autant peu de donneacutees fiables sont dispo-nibles sur le sujet Lrsquoeacutetude est faite sur un modegravelefactoriel 2 x 2 en double aveugle randomiseacutee contre placebo et eacutevalue le Candeacutesartan et le Meacutetoprolol contre leurs placebos respectifs Les patientes sont par ailleurs stratifieacutees selon la dose drsquoAnthracycline et de Trastuzumab reccedilue Le Candeacutesartan est deacutebuteacute agrave 8 mg avec comme dose cible maximale 32 mgj le Meacutetoprolol agrave 25 mgj avec comme cible 100 mgj Les inclusions portent sur des femmes de 18 agrave 70 ans agrave fonc-tion reacutenale preacuteserveacutee avec une PAS entre 110 et 170 mmHg et une FEVG ge 50 Le critegravere princi-pal drsquoeacutevaluation est la variation de FEVG agrave la fin du suivi eacutevalueacutee par IRM Lrsquoeacutetude a randomiseacute 92 patientes qui reccediloivent les deux traitements eacutevalueacutes 32 sous Candeacutesartan et le placebo du beacuteta-bloquant 30 sous Meacutetoprolol et placebo et
AHA 2015
56 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
30 sous les deux placebos Les traitements sont deacutebuteacutes avant la chimiotheacuterapie Les patientes sont saines au plan CV avec une FEVG initiale agrave 62 et 23 drsquoentre elles reccediloivent eacutegalement le Trastuzumab Pour le Candeacutesartan on observe un effet protecteur significatif pour la FEVG et qui est retrouveacute dans tous les sous-groupesPour le Meacutetoprolol au contraire il nrsquoapparaicirct au-cun beacuteneacutefice et lrsquoanalyse des sous-groupes ne fait pas apparaitre drsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute qui pourrait indiquer un effet plus favorable chez certains Ce travail inteacuteressant est donc en faveur drsquoun effet protecteur du Candeacutesartan au moins agrave court terme Une eacutetude sur du plus long terme meacuterite-rait drsquoecirctre initieacutee le problegraveme eacutetant particuliegravere-ment pertinent
ANNEXA
Mark Crowther (McMaster University Canada) a preacutesenteacute des reacutesultats de lrsquoeacutetude ANNEXA-R qui eacutevalue lrsquoAndexanet alpha un antagoniste des inhibiteurs du facteur Xa donc drsquoun inteacute-recirct certain avec lrsquoarriveacutee des AOD agissant sur la F-Xa rivaroxaban apixaban et bientocirct edoxaban (agrave la diffeacuterence du dabigatran qui est un antithrombine et pour lequel un anti-corps speacutecifique a eacuteteacute deacuteveloppeacute)
Ce produit est deacuteriveacute du facteur Xa humain mais le site catalytique a eacuteteacute modifieacute pour lui faire perdre son activation de la prothrombine et le domaine GLA a eacuteteacute retireacute pour lui ocircter tout effet anticoagulant Il garde par contre une forte affiniteacute de liaison aux inhibiteurs directs du fac-teur Xa une petite interaction avec lrsquoinhibiteur du facteur tissulaire et peut eacutegalement anta-goniser les anticoagulants AT-III-deacutependants comme lrsquoenoxaparine et le fondaparinux Les eacutetudes de phase II ont deacutemontreacute son efficaciteacute contre lrsquoApixaban le Rivaroxaban lrsquoEdoxaban et lrsquoEnoxaparineUne eacutetude de phase III a confirmeacute son efficaciteacute contre lrsquoApixaban et le Rivaroxaban chez des su-jets acircgeacutes sainsUne eacutetude de phase IV chez des patients preacute-sentant une complication heacutemorragique est en cours Lrsquoeacutetude ANNEXA-R preacutesenteacutee ici analyse la capaciteacute du produit agrave antagoniser le Riva-roxaban Une premiegravere phase comportait uni-quement lrsquoadministration drsquoun bolus de 400 mg si Apixaban et 800 mg si Rivaroxaban Une deuxiegraveme phase comprend le mecircme bolus suivi drsquoune perfusion sur deux heures de 480 mg si Apixaban et 960 mg si Rivaroxaban contre pla-cebo et porte sur 39 patients randomiseacutes en 12 sous placebo ou Andexanet
Aucun EI seacuterieux nrsquoa eacuteteacute noteacute on observe une eacuteleacutevation transitoire des D Dimegraveres et aucun accident thrombotique nrsquoest enregistreacute On ne retrouve pas drsquoanticorps neutralisants contre le facteur X ou le facteur Xa ou encore lrsquoAndexa-net On observe une chute radicale de lrsquoactiviteacute anti Xa de 97 maintenue pendant toute la du-reacutee de perfusion avec reacuteversion de plus de 80 de lrsquoeffet anticoagulant chez tous les patients Le taux de Rivaroxaban non lieacute chute brutalement et se maintient durant la perfusion en dessous du taux minimal efficaceLa capaciteacute de geacuteneacuteration de thrombine est totalement restaureacutee et maintenue sans effet agrave long terme Lrsquoaction se maintient durant les deux heures de la perfusion mais apregraves les courbes rejoignent assez rapidement celle du groupe pla-cebo Il faudra donc peut-ecirctre envisager des per-fusions plus longues dans certaines situations cliniques agrave haut risque Drsquoautre part lorsqursquoon re-garde les courbes du bras placebo on note que lrsquoaction anticoagulante est fortement reacuteduite agrave lrsquoissue du suivi des 12 heures ce qui amegravene agrave se poser la question du choix de la monoprise dans le deacuteveloppement du Rivaroxaban LrsquoAndexanet est donc extrecircmement efficace et bien toleacutereacute reste agrave valider son efficaciteacute en situation clinique de saignement menaccedilant (lrsquoeacutetude est en cours)Voilagrave qui va couper lrsquoherbe sous le pied des deacute-tracteurs des NOACs preacutetextant lrsquoabsence drsquoan-tagonisation possible en sachant que pour le Dabigatran un anticorps neutralisant est eacutegale-ment bien avanceacute dans son deacuteveloppement (et disponible en ATU degraves agrave preacutesent)
Notre opinion reacutejouissons-nous de la reacuteactiviteacute de lrsquoindustrie qui met assez rapidement agrave notre disposition des antidotes efficaces pour les AOD dont les deacutetracteurs vont manquer drsquoarguments Cela eacutetant nous avons degraves le deacutebut douteacute de lrsquoefficaciteacute et de la seacutecuriteacute de la monoprise le Rivaroxaban ayant eacuteteacute le seul agrave la revendiquer etles donneacutees recueillies ici en mettent encore en doute le bien-fondeacute Par contre comme argu-ment commercial avec un discours bien ficeleacute des visiteurs meacutedicaux cela a bien fonctionneacute Drsquoautant qursquoun autre essai sur le Rivaroxaban dans le post-IDM lrsquoavait testeacute en deux prises quo-tidiennes On en vient agrave se poser des questionssur le prochain candidat agrave la monoprise lrsquoEdoxa-banhellip
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
AHA 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 57
NITRIC (Prevention of Renal Injury by Nitric Oxyde in Prolonged Cardiopulmonary By-pass)
Lrsquoeacutetude NITRIC rapporteacutee par Lorenzo Berra a porteacute sur lrsquoemploi de lrsquooxyde nitrique (NO) pour reacuteduire la souffrance reacutenale lors de CEC de longue dureacutee Du fait du rhumatisme arti-culaire les chinois sont confronteacutes agrave des indi-cations de remplacements pluri-valvulaires donc des CEC prolongeacutees exposant au risque drsquoinsuffisance reacutenale post-opeacuteratoire Les CEC prolongeacutees sont associeacutees agrave une heacutemo-lyse avec augmentation des taux drsquoheacutemo-globine libre Les radicaux de fer preacutesents sur lrsquoheacutemoglobine vont consommer le NO entraicircnant lrsquoeffet toxique sur les reins Lrsquoideacutee est donc drsquoapporter du NO aux patients pour contrecarrer ce meacutecanisme deacuteleacutetegravere
Le NO est administreacute agrave raison de 80 ppm sur lrsquooxy-geacutenateur du circuit de CEC durant lrsquointerventionpuis ensuite agrave la mecircme dose par voie respiratoire par le biais de la ventilation meacutecanique jusqursquoagrave 24 heures apregraves lrsquointervention sauf extubation plus preacutecoce Lrsquoeacutetude porte sur 217 patients re-cruteacutes en Chine et randomiseacutes en double aveugle contre placebo Le critegravere principal deacutevaluation est la reacuteduction des cas de deacutegradation de la fonction reacutenale deacutefinie comme une augmen-tation de 50 ou plus de la creacuteatinine dans les 7 jours suivants lrsquointervention ou une augmen-tation de plus de 3 mgl de la creacuteatinine dans les 2 jours suivants lrsquointervention Les patients sont bien eacutequilibreacutes par la randomisation lrsquoacircge moyen est de 48 ans on note 60 de femmes la dureacutee moyenne de CEC est de 132 minutes Les analyses confirment une augmentation franchedes taux drsquoheacutemoglobine libre plasmatique apregraves la CEC qui est potentiellement toxique pour les reins (Tableau 4)
On nrsquoobserve pas de cas de meacutetheacutemoglobineacute-mie exceacutedant 10 ni drsquoeffet indeacutesirable seacuterieux Les auteurs ont eacutegalement mesureacute la consom-mation de NO par le plasma pour valider leur hypothegravese physiopathologique on retrouve effectivement une forte consommation de NO par le plasma agrave la fin de la CEC et agrave lrsquoadmission enuniteacute de reacuteanimation qui persiste encore agrave 6 heures puis disparaicirct agrave 24 heures chez les pa-tients du groupe controcircle Cet aspect est quasi-ment aboli dans le groupe des patients traiteacutes par NO Cette eacutetude inteacuteressante valide donc lrsquohypo-thegravese physiopathologique eacutemise et deacutemontre lrsquointeacuterecirct theacuterapeutique de cette approche Il reste pourtant 50 de deacutegradations de la fonction reacute-
nale dans le bras NO le problegraveme nrsquoest donc pastotalement reacutegleacute par le NO theacuterapeutique Pou-vait-il lrsquoecirctre On sait que le flux sanguin deacutelivreacute par la CEC continu nrsquoest pas physiologique (crsquoest-agrave-dire pulsatile) cette anomalie dont on sait qursquoelle impacte en particulier le cerveau pourrait aussi contribuer aux anomalies reacutenales constituant un socle pathogegravene irreacuteductible
Notre opinion si cette voie intellectuelle-ment plus qursquoattrayante arrive sans encombre agrave la phase clinique elle pourrait rendre les anti-PCSK9 obsolegravetes leur beacuteneacutefice clinique nrsquoeacutetant mecircme pas encore deacutemontreacute Et personne vu leur prix nrsquoira agrave leur enterrement
LBCT 5e seacuteanceSPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial)
Lrsquoeacutetude SPRINT grande vedette de lrsquoAHA 2015 par ses implications tant meacutedicales que laquo po-litiques raquo a eacuteteacute preacutesenteacutee par Paul K Whelton (Tulane Univ of Medicine) SPRINT revient sur la question fondamentale (et qursquoon croyait reacutesolue) de lrsquoobjectif tensionnel ideacuteal et donc de lrsquointeacuterecirct du traitement intensif de lrsquoHTA Cesujet avait fait lrsquoobjet de nombreuses eacutetudes agrave la meacutethodologie rassurante et semblait re-fermeacute depuis les reacutesultats de lrsquoessai ACCORD chez les sujets diabeacutetiques mais aussi HYVET chez les sujets acircgeacuteshellip
Neacuteanmoins Whelton croit neacutecessaire de rappe-ler que les eacutetudes observationnelles ont eacutetabli une association forte entre la PA et les compli-cations CV sans preuve de seuil que lrsquoHTA est freacutequente et constitue on facteur de risque pour la mortaliteacute et les pertes de fonctions corporelles essentielles que dans le monde 1 milliard de personnes sont hypertendues (NDLR en pas-sant sous silence tout comme Salim Yusuf sur un sujet similaire que pour une proportion eacutecra-sante de ces personnes manger et faire manger leur famille eacutechapper aux eacutepideacutemies et agrave la vio-lence passe juste avant leur niveau tensionnel et leur longeacuteviteacute hors sujet ) que les essais ont
Tableau 4
AHA 2015
58 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
prouveacute que les traitements antihypertenseurs reacuteduisent le risque CV mais que lrsquoobjectif ten-sionnel reste incertainCe contexte poseacute SPRINT a rechercheacute les beacuteneacute-fices eacuteventuels drsquoun traitement antihyperten-seur plus intense que ce qui figure dans les re-commandationsPour SPRINT on a randomiseacute des hypertendus dans un groupe de traitement antihyperten-seur intensif visant une PAS lt 120 mmHg et un groupe controcircle classique (en accord avec les recommandations actuelles) visant une PAS lt 140 mmHg (Ambrosius WT et al Clin Trials 2014 11 532-546) Les inclusions (9361 patients) ont concerneacute des sujets ge 50 ans avec une PAS entre 130 et 180 mmHg avec ou sans antihyperten-seurs en cours et avec au moins un facteur de risque cardio-vasculaire additionnel (pathologie cardio-vasculaire aveacutereacutee mais pas drsquoAVC insuf-fisance reacutenale chronique risque Framingham agrave 10 ans ge 15 ou acircge ge 75 ans) Ont notamment eacuteteacute exclus les diabeacutetiques et les insuffisants reacutenaux avec une clairance lt 20 mlmn173 msup2 la polykystose reacutenale lrsquoinsuffisance cardiaque une proteacuteinurie gt 1 g24h lrsquoadheacuterence preacutevisi-blement douteuse Lrsquoeacutetude SPRINT a eacuteteacute reacutealiseacutee aux USA dans 102 centres sponsoriseacutee par le NHLBI Ainsi 14692 patients ont eacuteteacute pressentis 9361 randomiseacutes Lrsquoacircge moyen est de 68 ans avec 282 de sujets de plus de 75 ans 36 de femmes 906 deacutejagrave traiteacutes pour HTA une PA initiale moyenne agrave 1397781 mmHg 283 avec une clairance lt 60 Des analyses en sous-groupes sont preacute-speacutecifieacutees concernant lrsquoacircge le sexe lrsquoethnie la fonction reacutenale la preacutesence drsquoune pathologie cardio-vasculaire preacutealable le niveau de tensionnel initial Lrsquoanalyse est meneacutee en intention de traiter (ITT) Le critegravere principal drsquoeacutevaluation a eacuteteacute la survenue du premier eacutevegrave-nement parmi IDM SCA AVC insuffisance car-diaque aigueuml et deacutecegraves cardio-vasculaireLa PA a eacuteteacute suivie chaque mois les 3 premiers mois puis tous les 3 mois (voire plus souvent) et un protocole drsquointensification preacutedeacutefini est appliqueacute si besoin les meacutedicaments ont eacuteteacute deacutelivreacutes gratuitement On observe agrave 1 an une PAS moyenne agrave 1362 mmHg dans le groupe controcircle et 1214 mmHg dans le groupe agrave trai-tement intensif avec 11 traitement suppleacutemen-taire pour celui-ci Lrsquoeacutetude a eacuteteacute preacutematureacutement stoppeacutee sur avis du DSMB en Aoucirct 2015 en rai-son drsquoune divergence marqueacutee au beacuteneacutefice du groupe intensif Le suivi meacutedian est finalement de 326 ans Certaines donneacutees (deacutemences et deacuteclin cognitif ) seront disponibles courant 2016 (Tableau 5)
On voit donc que le beacuteneacutefice est essentiellement laquo tireacute raquo par lrsquoinsuffisance cardiaque et les deacutecegraves cardiovasculaires qui ne sont pas de petits cri-tegraveres mais cela reflegravete une utilisation importante de diureacutetiques agrave doses significatives La morta-liteacute globale est reacuteduite et donc ces deacutecegraves CV eacuteco-nomiseacutes ne sont pas gagneacutes en les reportant sur drsquoautres causesLa courbe de mortaliteacute globale commence agrave di-verger agrave 2 ans Lrsquoanalyse en sous-groupes montre des reacutesultats identiques dans tous les sous-groupes preacutedeacutefinis Les sujets de plus de 75 ans ceux avec une PAS initiale lt 132 mmHg tirent un beacuteneacutefice au moins identique agrave ceux de lrsquoeacutetude globale Le prix agrave payer est une augmentation des cas de pousseacutee drsquoinsuffisance reacutenale avec chez ceux sans IRC initiale une baisse de plus de 30 de la clairance observeacutee dans 112 du bras intensif contre 035 du bras standard soit un RR agrave 348 avec un p lt 0001 Chez les patients avec insuffisance reacutenale initiale il nrsquoy a par contre aucun signal deacuteleacutetegravere Si les effets indeacutesirables seacuterieux sont statistiquement comparables glo-balement (Tableau 6)
En deacutetaillant selon les sous-groupes certaines donneacutees surprenantes eacutemergent sans signal significatif mais pouvant justifier quelques craintes que les investigateurs nrsquoont pas rete-nues les hypertendus avec neacutephropathie preacuteexis-tante tirent moins beacuteneacutefice du traitement inten-sifde mecircme les femmesles personnes avec pathologie CV preacuteexistanteet on observe un gradient de beacuteneacutefice entre les tertiles de PA agrave lrsquoinclusion les patients ayant la PA la plus basse agrave lrsquoinclusion eacutetant les plus beacuteneacute-ficiaires Il existe une tendance lineacuteaire dans ce sens au deacutetriment des patients ayant la PA la
Tableau 5
Tableau 6
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
AHA 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 59
plus eacuteleveacutee agrave lrsquoinclusion ce qui signifie que ceux nrsquoayant pas eacuteteacute soumis agrave une escalade theacuterapeu-tique ont eu la meilleure eacutevolution et cela nous rappelle eacutetrangement ACCORD Ce travail montre si lrsquoon srsquoen tient aux conclu-sions des auteurs un beacuteneacutefice significatif et important drsquoun traitement plus agressif de lrsquoHTA portant sur des eacutevegravenements tregraves seacuterieux le prix agrave payer eacutetant des EI plus freacutequents lieacutes agrave la baisse tensionnelle un impact reacutenal qursquoil faudra analy-ser en deacutetail et quelques deacutesordres hydro-eacutelec-trolytiques en geacuteneacuteral beacutenins SPRINT semble en deacutesaccord avec ACCORD mais il ne srsquoagit pas desmecircmes patients ici les diabeacutetiques eacutetaient ex-clus mais comme on lrsquoa vu lrsquoest-il vraiment Nul doute que SPRINT fera eacutevoluer les recommanda-tions dans lrsquoHTA agrave venir et donc les pratiques
Conclusion de la preacutesentation SPRINT a examineacute les effets drsquoun traitement an-tihypertenseur plus intense que les recomman-dations actuellesles patients ont eacuteteacute des adultes US drsquoau moins 50 ans hypertendus et porteurs drsquoau moins un autre facteur de risque cardiovasculairedes diffeacuterences tensionnelles sont apparues ra-pidement entre les deux groupes de traitementlrsquoessai a eacuteteacute stoppeacute avant terme en raison de lrsquoeacutemergence deacutetectable drsquoun beacuteneacutefice apregraves un suivi meacutedian de 326 anslrsquoincidence du critegravere drsquoeacutevaluation principal (composite drsquoeacuteveacutenements CV) a eacuteteacute de 25 infeacute-rieure dans le groupe intensif comparativement au groupe standard et la mortaliteacute toutes causes a eacuteteacute reacuteduite de 27le traitement a eu un effet homogegravene dans les 6 sous-groupes preacutedeacutefinis comme inteacuteressantsle nombre agrave traiter pour preacutevenir un eacuteveacutenement primaire ou le deacutecegraves a eacuteteacute de 61 et 90 respecti-vementchez les patients porteurs drsquoune dysfonction reacutenale agrave lrsquoinclusion pas de diffeacuterence de devenir sur le plan reacutenalchez les patients sans neacutephropathie agrave lrsquoinclu-sion lrsquoincidence des chutes de plus de 30 de la fonction reacutenale a eacuteteacute plus eacuteleveacutee sous traitement intensifpas de diffeacuterence sur les EI graves entre les deux groupesles EI graves lieacutes aux hypotensions syncopes anomalies eacutelctrolytiques et deacutefaillances reacutenales aigueumls ont eacuteteacute plus freacutequentes dans le groupe intensifdans lrsquoensemble le beacuteneacutefice du traitement plus intensif de la PA a deacutepasseacute le risque drsquoeffet deacuteleacute-tegravere
Publication dans le NEJMNotre opinion la question de la PA cible existe depuis qursquoon traite efficacement lrsquohypertension et elle a eacutevolueacute en grande partie au fil des sorties de nouvelles theacuterapeutiques dont on pensait qursquoelles contribueraient agrave ameacuteliorer lrsquoefficaciteacutehellip et contenteraient lrsquoindustrie pharmaceutique Cette derniegravere eacutetude SPRINT preacutesenteacutee par le grand speacutecialiste reconnu qursquoest Whelton atteste drsquoune reprise en main des critegraveres theacuterapeu-tiques apregraves une longue peacuteriode quiescente Est-elle opportune On pourrait le penser la longeacute-viteacute augmente tregraves rapidement et donc avec elle lrsquoexposition au risque hypertension Ainsi en 10 agrave 15 ans de vie suppleacutementaire le risque de deacute-velopper une insuffisance cardiaque drsquoavoir un AVC voire une alteacuteration reacutenale lieacutes agrave lrsquoHTA nrsquoestpas faible et cela meacuterite consideacuteration Drsquoautre part passer agrave des objectifs plus seacutevegraveres sachant qursquoen voulant laquo seulement raquo suivre les recomman-dations actuelles lrsquoon est deacutejagrave obligeacute drsquoentasser (pardon associer) des theacuterapeutiques souvent nombreuses et dont on sait toutes les eacutetudes lrsquoont montreacute que lrsquoobservance (ou adheacuterence) est au moins meacutediocre Crsquoest un deacutefi sans doute inteacuteressant mais de quelle porteacutee autre qursquoaca-deacutemique (traduction faire (re) parler de soi ndash ou survivre ndash dans le petit cercle des laquo cognoscenti raquo et institutions qui distribuent les bons points) De plus les patients acircgeacutes deacutesormais nombreux sont les victimes connues des effets indeacutesirables lieacutes agrave la reacuteduction tensionnelle mecircme adeacutequate en apparence avec chutes fractures troubles ioniques reacutenauxhellip Seulement voilagrave cela fai-sait trop longtemps qursquoon ne parlait plus trop drsquoobjectifs tensionnels Il fallait y porter remegravede reprendre la reacutedaction des recommandations et quoi de plus approprieacute que lrsquoAHA pour porter au firmament un tel sujet Et pas lrsquoASH peu connue peupas estimeacutee et peu freacutequenteacutee sauf agrave titre touristique (elle se reacuteunit souvent agrave New York plus rarement agrave San Francisco en Mai)Autre facteur il est admis (malgreacute des discussions byzantines) que les complications lieacutees agrave lrsquoHTA suivent une courbe en J le nadir se situant autour de 120 mmHg de systolique On avait eacutenonceacute des objectifs plus raisonnables pour de bonnes rai-sons (agrave lrsquoeacutepoque) risque drsquoEI lieacutes aux trop nom-breuses theacuterapeutiques drsquoinobservance de gain tregraves faible entre 140 et 120 mmHg voire de coucircts hors de proportion avec le beacuteneacutefice escompteacute Cette laquo reprise en main raquo peut aussi refleacuteter lrsquoarri-veacutee de nouveaux traitements (ou de dispositifs car lrsquoeacutetude a eacuteteacute lanceacutee lorsque la deacutenervation reacutenale deacutebutait) capables de reacuteduire fortement la PA et qursquoil faudra bien faire prescrire Nous
AHA 2015
60 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
verrons mais SPRINT nrsquoarrive pas agrave eacutecheacuteance et agrave lrsquoAHA par hasard En particulier agrave une eacutepoque de vaches maigres ougrave Big Pharma nrsquoa que peu de produits nouveaux donc drsquoeacutetudes agrave sponso-riser et qursquoil faut maintenir les eacutequipes eacutetoffeacutees et actives publierhellip Et apparemment que lrsquoins-titution (NHLBI) est comparativement plus geacuteneacute-reuse Rappelons neacuteanmoins la tendance agrave un moindre beacuteneacutefice du traitement intensif lorsque la PA drsquoinclusion augmente cela signifie claire-ment que lorsqursquoon srsquoacharne agrave reacuteduire la PA les ennuis se manifestent et le beacuteneacutefice du patient srsquoestompe ce qursquoon avait deacutejagrave observeacute avec la glyceacutemie dans ACCORD nonobstant les acroba-ties analytiques post-hocNotons cependant que les patients susceptibles sans inconveacutenient patent de supporter une PAS le 120 mmHg vont reacuteellement tirer beacuteneacutefice drsquoun traitement permettant drsquoy arriver
LBCT 6e seacuteanceCTSN reacuteparation de la valve mitrale compa-rativement au remplacement (RVM) reacutesul-tats agrave 2 ans
Daniel J Goldstein a preacutesenteacute les reacutesultats agrave 2 ans de la chirurgie de fuite mitrale seacutevegravere dans la cardiopathie ischeacutemique comparant le remplacement (RVM) agrave la reacuteparation (mise en place chirurgicale drsquoun anneau mitral)Cette eacutetude a eacuteteacute initieacutee par un regroupement des chirurgiens cardiaques ameacutericains le CTSN (Cardiothoracic Surgical Trials Network) et appuyeacutee par lrsquoinstitution ministeacuterielle (NIH ndash NHLBI) Des reacutesultats agrave plus court terme ont deacutejagrave eacuteteacute preacutesenteacutes lors des congregraves preacuteceacute-dents
Lrsquoeacutevaluation agrave 1 an (Acker MA et al NEJM 2014 370 23-32) ne montrait pas de diffeacuterence entre les deux techniques sur le remodelage inverse (normalisation geacuteomeacutetrique) du VG notamment sur le critegravere du volume indexeacute teacuteleacutesystolique (LVESVI) ni sur les critegraveres cliniques ni sur les tests de qualiteacute de vie Par contre on observait un taux de reacutecurrence de fuite mitrale modeacutereacutee agrave seacutevegravere nettement plus marqueacute dans la cohortereacuteparation (33 vs 1 p lt 0001) Le critegravere drsquoeacutevaluation principal (CEP) agrave 2 ans reste la va-riation du LVESVI par rapport agrave sa valeur initiale Les critegraveres secondaires comportent la mortaliteacute la reacutecidive drsquoIM les MACCE les EI seacutevegraveres et la qualiteacute de vie La seacuteveacuteriteacute de lrsquoIM est eacutevalueacutee sur les critegraveres eacutecho-doppler (Zoghbi W et al JASE 2003 16 777-802) de mecircme que le LVESVI Initialement FEVG moyenne agrave 41 755 de patients en classe NYHA III et IV acircge moyen 68
ans 775 drsquohommes LVESVI 63 mlmsup2 avec un niveau graviteacute geacuteneacuterale un peu plus eacuteleveacute dans le groupe plastie La proceacutedure reacuteparatrice a eacuteteacute plus courte (gain de temps de CEC et de clampage aortique) Agrave 2 ans le LVESVI diminue modeacutereacutement chez les patients survivants sans diffeacuterence entre les deux groupesOn ne note pas non plus de diffeacuterence signifi-cative sur le taux de mortaliteacute agrave 2 ans avec un RR pour la reacuteparation agrave 079 (p = 039) ni sur les MACCE avec un RR agrave 097 (p = 088) Le taux de reacutecidive drsquoIM ge modeacutereacutee reste tregraves diffeacuterent avec pratiquement 60 de reacutecidive dans le groupe reacuteparation et quasiment rien en cas de rempla-cement (p lt 0001) Pour les EI graves on observe plus drsquoinsuffisance cardiaque apregraves reacuteparation (p = 0049) ce qui recoupe le taux de reacutecidive drsquoIMUne analyse post-hoc montre que le LVESVI moyen en cas de reacutecidive de fuite mitrale est de 626 mlmsup2 contre 427 sans reacutecidive diffeacuterence tregraves significative (p lt 0001) Les reacutehospitalisa-tions pour motif cardio-vasculaires sont eacutegale-ment plus freacutequentes apregraves reacuteparation (p = 001) Le taux drsquoeacutechecs deacutefini comme deacutecegraves reacutecidive drsquoIM significative ou reacuteintervention sur la mitrale est de 68 apregraves reacuteparation contre 29 apregraves remplacement soit un risque relatif agrave 23 (p lt 0001) essentiellement lieacute au critegravere reacutecidive de fuite Les scores de qualiteacute de vie sont compa-rables dans les deux bras (p = 007)Les deux techniques RVM et plastie chirurgicale apparaissent donc toujours agrave peu pregraves compa-rables au terme drsquoun suivi de 2 ans notamment pour le critegravere du remodelage inverse du VG Les patients avec une reacuteparation qui tient ont un re-modelage excellent mais pas ceux avec reacutecidive drsquoIM drsquoougrave lrsquoabsence de gain significatif lorsque lrsquoon analyse le groupe entier par comparaison au remplacement valvulaire Il nrsquoy a donc pas de honte pour le chirurgien ni de perte de chance pour le patient agrave opter pour un remplacement plutocirct qursquoun essai de plastie mitrale Reste que les critegraveres lourds sont ici secondaires le CEP eacutetant eacutechographique de plus un suivi deacutecent sur de telles proceacutedures serait de 5 ans et on en est loin
Conclusions des auteurs du CTSN la comparaison entre la reacuteparation mitrale chirurgicale et le RVM nrsquoa pas montreacute de dif-feacuterence sur le remodelage inverse du VG les MACCE ou la survie agrave 2 ansdans le groupe reacuteparation avec un taux eacuteleveacute de reacutecidive drsquoIM il y a eu plus de reacutecidive drsquoIM plus de risque drsquoinsuffisance cardiaque et de reacute-admissions pour cause CV et une moindre per-formance en qualiteacute de vie
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
AHA 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 61
le remplacement permet une correction de lrsquoIM plus durableil resterait agrave identifier les patients pouvant beacute-neacuteficier reacuteellement drsquoune reacuteparation mitrale
Notre opinion les chirurgiens du CTSN font eacutemerger une certaine supeacuterioriteacute du RVM per-ceptible agrave 2 ans mais cet essai comparant deux techniques chirurgicales pourrait devenir obso-legravete si une reacuteparation percutaneacutee de la mitrale est mise au point et valideacutee La prochaine com-paraison pourrait donc se faire entre la voie per-cutaneacutee et le RVM chirurgical Drsquoautre part on remarque que les patients eacutetaient en moyenne agrave 40 en FA donc condamneacutes dans ce contexte valvulaire aux AVK et on se demande au nom de quoi on les priverait drsquoune valve meacutecanique les mettant agrave lrsquoabri drsquoune reacuteintervention en leur proposant une reacuteparation voire une bioprothegravese Clinical Trials Update (10 Novembre 15 h 45) Paul M Ridker a preacutesenteacute agrave partir des donneacutees de lrsquoessai clinique JUPITER une comparaison des objectifs theacuterapeutiques et des eacuteveacutenements cliniques pour les mettre en perspective avec lrsquoarriveacutee des inhibiteurs de la PCSK9Paul Ridker a rappeleacute que les recommandations de reacuteduction du LDL-C ont eacutevolueacute les derniegraveres (ACCAHA 2013) preacuteconisent une reacuteduction drsquoau moins 50 chez les patients agrave risque eacuteleveacute Dans cette perspective il eacutetait licite avec lrsquoarriveacutee des anti-PCSK9 de se demander ce que peuvent faire les statines La recherche a porteacute sur les 17802 patients de JUPITER en bonne santeacute agrave lrsquoinclusion non consideacutereacutes comme dyslipideacute-miques (LDL lt 130 gl moyenne 104) mais avec une CRPhs eacuteleveacutee (gt 2 mgl moyenne 4 mg) qui ont eacuteteacute randomiseacutes sous rosuvastatine 20 mgj Les auteurs ont chercheacute agrave eacutevaluer la variabiliteacute interindividuelle de lrsquoeffet sur le LDL-C et lrsquoimpact CV drsquoune reacuteduction drsquoau moins 50 du LDL-C Lrsquoeacutetude initiale a eacuteteacute publieacutee en 2008 (NEJM 2008 359 2195-2207)JUPITER avait montreacute que le beacuteneacutefice du traite-ment par 20 mgj de rosuvastatine reacuteduit le Cri-tegravere Combineacute Principal (complications CV AVC) de 44 (p lt 000001) avec un NNT (sur 5 ans) de 25 La reacuteduction du CEP a eacuteteacute proportionnelle agrave celle du LDL mais fait inteacuteressant elle a eacuteteacute observeacutee sous rosuvastatine mecircme en lrsquoabsence de baisse du LDL 92 eacuteveacutenements par 1000 per-sonnes ndash anneacutees contre 112 sous placebo (-14) si la baisse deacutepasse 50 on arrive agrave 48 (-59) p lt 000001 pour la tendance La modeacutelisation de lrsquoeffet des anti-PCSK9 est superposable sachant qursquoune partie des patients auront des reacuteductions du LDL supeacuterieures agrave 60
Conclusions des auteurs Dans cet essai a eacuteteacute observeacutee une variabiliteacute
tregraves importante de la reacuteponse du LDL-C agrave la sta-tine utiliseacutee du non-LDL-C de lrsquoapoB toujours correacuteleacutee agrave lrsquoamplitude des effets cliniquesces effets ont reacutesisteacute aux multiples ajustementsImplications cliniques ces reacutesultats confirment lrsquointeacuterecirct clinique de la reacuteduction en pourcentage du LDL-C adopteacutee par les recommandations des socieacuteteacutes savantesils permettent drsquoentrevoir une prescription plus reacutefleacutechie des anti-PCSK9 si cette classe confirme au plan clinique ses effets de reacuteduction du LDL-C en plus du traitement pas statines
Notre opinion il nrsquoest pas inutile de rappe-ler que JUPITER a inclus des personnes (et non des malades ) agrave LDL-C bas dont le risque a eacuteteacute jugeacute uniquement sur un taux anormal de CRPhs Donc plutocirct des personnes qursquoon ne placerait pas spontaneacutement sous statine et pourtant elles ont tireacute un beacuteneacutefice tregraves substantiel du traite-ment par statine Quelle que soit la maniegravere de preacutesenter les reacutesultats lrsquoamplitude de la reacuteduc-tion du LDLC correspond au beacuteneacutefice clinique avec une variabiliteacute interindividuelle eacuteleveacutee de lrsquoeffet LDL Preacutetendre aujourdrsquohui que cela aidera agrave mieux choisir les patients susceptibles de rece-voir des anti-PCSK9 est doublement speacuteculatif puisque les indications accepteacutees en sont les hypercholesteacuteroleacutemies homozygotes (sans dis-cussion) les heacuteteacuterozygotes en plus drsquoune sta-tine voire les intoleacuterances aveacutereacutees aux statines De plus aucune preuve clinique des anti-PCSK9 nrsquoa encore eacutemergeacute faisant douter du bien-fondeacute de lrsquoAMM accordeacutee par la FDA agrave des traitements coucirctant 15000 US$ par an JUPITER est la seule eacutetude clinique veacuteritable sur la rosuvastatine et elle ne srsquoest pas adresseacutee agrave des malades Cette absence drsquoessais clinques a eacuteteacute reprocheacutee au produit rappelons que dans AURORA chez des dialyseacutes malgreacute une reacuteduction franche du LDL aucun beacuteneacutefice clinique nrsquoa eacutemergeacuteDe plus lrsquoeacutequipe de JUPITER a seacutelectionneacute une dose de 20 mgj ce qui eacutetait peu contestable chez des personnes sans pathologie cardiovas-culaire mais la dose de 40 mgj non disponible en France aurait permis de pousser le raisonne-ment plus loin Cette dose de 40 mg qui avait permis de lancer meacutediatiquement le produit endeacutemontrant des effets (modestes mais signifi-catifs) de reacutegression de lrsquoatheacuterome coronaire en IVUShellip Pour meacutemoire le brevet de la rosuvasta-tine est caduc en 2016 du moins aux USA
Mention obligatoire copy Andreacute Marquand et Marie-Dominique Leacutecolier qui ont financeacute leur preacutesence agrave ce congregraves eux-mecircmes Aucun conflit ou lien drsquointeacuterecirct
APPAC 2016 Programme preacutevisionnel
62
Bregravev
es d
e co
mpt
oir
Bregraveves de comptoir
Agrave lrsquoinstar de Star Wars un nouveau chapitre de laquo la guilde de coquinshellip au bal des cocus raquohellip mais ce nrsquoest pas le reacuteveil de la forceMichel HANSSEN (Haguenau)
La loi de modernisation de notre systegraveme de santeacute a eacuteteacute promulgueacutee fin janvier Lrsquoutilisation du terme de modernisation est en lui-mecircme un ukase car engendre la notion que toute per-sonne contestant des eacuteleacutements de cette loi est forceacutement archaiumlque ringarde et conservatrice
Pour lrsquohocircpital public le laquo morceau de choix raquo est de faccedilon indiscutable la creacuteation des Groupe-ments Hospitaliers de Territoires (GHT) Le Pro-jet Meacutedical Partageacute doit ecirctre le socle du GHT et le cœur de la convention constitutive qui devra ecirctre signeacutee pour juillet 2016 Mais ce projet qui devait induire la reconnaissance des territoires ne peut agrave lrsquoinverse srsquoeacutelaborer sans en avoir son deacuteterminisme geacuteographique Il y a donc injonc-tion paradoxale et confusion de vitesse et preacute-cipitation
On voit donc au niveau national fleurir des cartes deacuteterminants les Territoires de Santeacute alors mecircme qursquoun deacutebut de discussion sur le projet meacutedical nrsquoa pas eu lieu ceci est mani-festement contraire agrave lrsquoesprit de la loi et agrave lrsquoes-prit de la Mission Hubert-Martineau Si dans certaines reacutegions une concertation drsquoamont a effectivement eacuteteacute engendreacutee (La vox populi eacutevoque lrsquoIle de France agrave titre drsquoexemple) dans beaucoup drsquoautres reacutegions cette concertation nrsquoa pas eu lieu et on observe des deacutecoupages au bon vouloir des Agences Reacutegionales de San-teacute Par ailleurs un certain nombre de Centres Hospitaliers Universitaires qui de faccedilon assez globale ne se sentaient au deacutepart pas du tout
concerneacutes par les GHT ont reacutealiseacute un eacuteventuel beacuteneacutefice qursquoils pouvaient tirer en relanccedilant le CHU centrisme
Dans le mecircme temps les textes devant reacute-gir le GHT sont diffuseacutes pour avis () et agrave titre drsquoexemple en voici quelques laquo beaux morceaux raquo
- Lrsquoeacutetablissement support du GHT sera dans tous les domaines le laquo Big Boss raquo Cet eacutetablis-sement pourra ecirctre un CHU ou un CH Les pra-ticiens exerccedilants des activiteacutes transversales seront directement rattacheacutes agrave lrsquoeacutetablissement support (DIM Radiologues Biologistes Phar-maciens)
- Les cliniciens ne sont pas oublieacutes creacuteation de Pocircles inter-eacutetablissements avec un Chef de Pocircle qui aura toute lrsquoautoriteacute fonctionnelle Quand un CHU sera lrsquoHocircpital support du GHT qui sera agrave votre avis le Chef de Pocircle Lors drsquoenquecirctes preacutealables il eacutetait souvent noteacute que nombre de praticiens ne se reconnaissaient pas dans la creacuteation des Pocircles agrave lrsquointeacuterieur drsquoun mecircme eacuteta-blissement que va-t-il en ecirctre des Pocircles inter-eacutetablissements
- Le praticien affecteacute dans ce type de Pocircle devra postuler sur ce nouveau poste Si les obliga-tions qui lui sont imposeacutees ne lui conviennent pas il sera mis en recherche drsquoaffectation La notion de PH valise ou de PH nomade ne sera peut-ecirctre pas la tasse de theacute de tout un chacun et je preacutefegravere reprendre la proposition drsquoun ami et
Michel HANSSEN
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 7
Agrave L
rsquoIN
STA
R D
E S
TA
R W
AR
S U
N N
OU
VE
AU
CH
AP
ITR
E D
E laquo
LA
GU
ILD
E D
E C
OQ
UIN
ShellipA
U B
AL
DE
S C
OC
US
raquohellip M
AIS
CE
NrsquoE
ST P
AS
LE R
EacuteV
EIL
DE
LA
FO
RC
E
Bregraveves de comptoir
8
collegravegue qui eacutevoque la disparition de meacutetier de meacutedecin des hocircpitaux au profit de celui de laquo sa-larieacute FHF exeacutecutant de mission territoriale raquo
- On imagine facilement que dans nombre drsquoendroits les tensions risquent de devenir vives dans les mois agrave venir On peut eacutevoquer la notion drsquoarbitraire pour les praticiens hos-pitaliers (avec un deacutemantegravelement du statut) et dans un second temps lrsquoapparition de fusion drsquoeacutetablissement dont toute lrsquoaffaire est proba-blement le but
Dans ce cadre que reste-t-il de la notion drsquoat-tractiviteacute On se souvient que tregraves reacutecemment la Mission LE MENN a remis son rapport apregraves avoir fait laquo mouliner raquo pendant plus de 6 mois lrsquoensemble des intervenants du systegraveme de san-teacute La prise en compte dans la nouvelle loi de santeacute nrsquoest mecircme pas confidentielle et le risque est tregraves important que les GHT deviennent par deacutevoiement un facteur de contre attractiviteacute avec une incitation au deacutepart vers le priveacute de nos forces vives
Le mauvais point Deacutebut drsquoanneacutee la DGOS a programmeacute une sai-son de reacuteunionites aigueumls comportant 54 dates afin de concerter les deacutecrets drsquoapplication de la nouvelle loi de santeacute (Confeacuterences Syndi-catshellip) le terme de concertation est eacutevidem-ment et comme agrave lrsquoaccoutumeacutee tregraves galvaudeacute Dans le mecircme temps est ouverte la grande confeacuterence de santeacute comportant 80 contribu-tions et dont on sait deacutejagrave que cela accouchera drsquoune laquo souris raquo En regard du boycott de la
meacutedecine libeacuterale nrsquoaurions nous pas ducirc nous abstenir de toute repreacutesentativiteacute plutocirct que de nous precircter agrave cette nouvelle mascarade
Le bon point Le message drsquoalerte envoyeacute par le Professeur P JAURY Coordonnateur du DES de Meacutedecine Geacuteneacuterale sur laquo les internes qui nrsquoont mecircme pas le niveau drsquoun externe raquo
Faut-il en rire ou en pleurer A lrsquoheure de la conception de ces laquo merveil-leuses bregraveves de comptoir raquo est annonceacute le dernier remaniement ministeacuteriel Pour notre plus grande joie nous apprenons que notre mi-nistre de la santeacute terminera ses 4 ans Touraine jusqursquoau bout Il faut souligner sa pugnaciteacute seule Simone VEIL a trouveacute pareille longeacuteviteacute Notre ministre a quand mecircme reacuteussi lrsquoexploit drsquoengendrer un capital sympathie en berne autant aupregraves de la meacutedecine libeacuterale que de la meacutedecine publique Il faut aussi noter que crsquoest une reine du laquo mercato des collaborateurs raquo avec une usure de ses Conseillers et des Direc-teurs de Cabinets (4 en 3 ans) soulignant par la mecircme un caractegravere bien trempeacute Mais il existe un adage bien connu les Ministres passent lrsquoAdministration reste
Pour en savoir plus Nous vous recommandons deux lectures Le coup drsquoeacutetat silencieux (ces bureaucrates qui dirigent la France)1 et Pilleurs drsquoEtat2
1 Le Point ndeg2264 28 janvier 2016
2 P PASCOT Max Milo Editions 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Agrave L
rsquoIN
STA
R D
E S
TA
R W
AR
S U
N N
OU
VE
AU
CH
AP
ITR
E D
E laquo
LA
GU
ILD
E D
E C
OQ
UIN
ShellipA
U B
AL
DE
S C
OC
US
raquohellip M
AIS
CE
NrsquoE
ST P
AS
LE R
EacuteV
EIL
DE
LA
FO
RC
E
Centre de reacutefeacuterence en Lorraine Nord (plus drsquoun million drsquohabitants) pour la prise en charge des urgences cardiologiques 24H24 en particulier les syndromes coronaires aigus ainsi que les pa-tients programmeacutes le service de cardiologie de lrsquoHocircpital de Mercy dirigeacute par Dr Kh Khalifeacute (CHR Metz-Thionville) a obtenu le Label laquo certifieacute iso 9001 raquo le 24 Juin 2015
Le souci permanent drsquoameacutelioration de la qualiteacute des soins et de la seacutecuriteacute des patients a conduit lrsquoeacutequipe agrave opter pour une deacutemarche qualiteacute de type ISO 9001 comme outil drsquoorganisation et de management pour ses exigences en matiegravere drsquoorganisation et de politique qualiteacute
Celle-ci srsquoarticule autour de 4 axes activiteacute et performance hygiegravene et seacutecuriteacute gestion des risques et satisfaction des usagers
La Norme ISO 9001 fait partie de la seacuterie ISO 9000 qui deacutecrit les principes essentiels des systegravemes de management par la qualiteacute Cette deacutemarche reconnue au niveau international constitue un ensemble organisationnel
Les OBJECTIFS ont eacuteteacute drsquoappliquer cette norme laquo industrielle raquo agrave un service meacutedico-technique et aussi le parcours de soins des patients Elle vise agrave 1 Optimiser et seacutecuriser le parcours du patient en urgence coronaire 24h24h2 Evaluer les pratiques professionnelles et la pertinence des soins3 Valoriser le savoir-faire des eacutequipes meacutedi-cales et parameacutedicales4 Assurer une diminution des coucircts de non qualiteacute et optimiser lrsquoorganisation des soins
7 ETAPES ont conduit agrave parfaire cette deacute-marche 1 Initialisation de la deacutemarche par lrsquoeacutequipe meacutedicale et parameacutedicale et engagement valideacute par la direction geacuteneacuterale en avril 20132 Reacutealisation drsquoun diagnostic de deacutepart de mai agrave deacutecembre 2013 contexte enjeux ex-ternes et internes besoins forces et faiblesses internes satisfaction des usagers parties inteacute-resseacutees domaine dapplication3 Planification de la deacutemarche de janvier 2014 agrave mars 2014 strateacutegie communication formation reacutefeacuterents eacutequipe projet eacutetapes4 Conception du systegraveme de management de la qualiteacute en continu agrave partir de mars 2014 politique objectifs risques et oppor-tuniteacutes processus manuel qualiteacute proceacutedure protocole indicateur audit revue de direction5 Mise en place du systegraveme de manage-ment de la qualiteacute (SMQ) en continu mise en oeuvre des processus creacuteation drsquoindicateurs application des documents utilisation des formulaires (non-conformiteacute actions correc-tives) pratique du pilotage6 Audit blanc en mai 2015 choix dun orga-nisme certificateur preacuteparation agrave laudit de cer-tification7 Audit de certification les 4 et 5 juin 2015 organisme certificateur AFNOR
CertificationObtention du certificat le 24 juin 2015Audit de suivi numeacutero 1 preacutevu le 3 juin 2016
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
La v
ie d
u co
llegravege
La vie du collegravege
9
CE
RT
IFIC
AT
ION
ISO
90
01
EN
CA
RD
IOLO
GIE
IN
TE
RV
EN
TIO
NN
ELL
E A
U C
HR
DE
ME
TZ
Certification iso 9001 en cardiologie Interventionnelle au CHR de MetzUne premiegravere dans le parcours de soins des patients Kh KHALIFEacute (Metz-Thionville)
Kh KHALIFEacute
A lrsquoinitiative de Michel Hanssen Philippe Ad-mant Pierre Leddet et Khalifeacute Khalifeacute le pre-mier Seacuteminaire de Cardiologie de la future reacutegion Est (ACAL) srsquoest tenu agrave Metz avec le soutien institutionnel des laboratoires Daiichi Sankyo les 9 et 10 Octobre 2015 Plusieurs collegravegues hospitaliers de la grande reacutegion eacutetaient preacutesents ainsi que les cardiologues libeacuteraux de la reacutegion messine
La premiegravere partie preacutepareacutee en collabora-tion avec la confeacuterence nationale des Preacutesi-dents de CME a eacuteteacute lrsquooccasion de preacutesenter les contours de la mission Hubert-Martineau sur les GHT Pierre Godeau (La Rochelle) a exposeacute le projet Le deacutebat qui a suivi a mis lrsquoaccent sur lrsquoavenir des services de Cardio-logie en Hocircpital Geacuteneacuteral et lrsquoapport des GHT David Piney (Luneacuteville) a ensuite preacutesenteacute les probleacutematiques de deacutemographie meacutedicale et de lrsquoattractiviteacute en Hocircpital Public Il a mis en avant de maniegravere tregraves transparente les deacutecrets en vigueur ou en cours de preacutepara-tion sur le statut des meacutedecins et aussi des internes Patrick Jourdain Preacutesident Elu du collegravege repreacutesentant Simon Cattan notre preacutesident retenu au dernier moment agrave Paris a insisteacute sur lrsquoimportance du CNCH et surtout de lrsquoimplication croissante des jeunes collegrave-gues dans la vie du collegravege seule garantie de sa peacuterenniteacute et de son efficaciteacute au service de la population et du maillage territorial
Au cours de la matineacutee du Samedi 3 sessions scientifiques auxquelles a eacuteteacute associeacute le pocircle de cardiologie du CHU de Nancy ont eacuteteacute lrsquooc-casion drsquoinviter les cardiologues libeacuteraux de la reacutegion messine bull Lrsquoinsuffisance cardiaque (IC) Animeacutee par Philippe Admant (Epinal) cette session a per-mis de confirmer si besoin eacutetait le rocircle de nos services dans la prise en charge de lrsquoIC et la neacutecessiteacute de deacutevelopper des liens forts
avec la meacutedecine de ville pour une meilleure adheacutesion aux projets theacuterapeutiques La preacute-sentation de Patrick JOURDAIN (Pontoise) sur lrsquoapport de la teacuteleacutemeacutedecine dans la prise en charge de lrsquoIC et de la place croissante de cette meacutethode a susciteacute beaucoup drsquointeacuterecirct de la part de lrsquoauditoire acteur de la prise en charge de cette pathologie particuliegraverement freacutequente 9 reacutegions pilotes dans lrsquohexagone sont seacutelectionneacutees Cette pratique va per-mettre un nouveau mode de pilotage de la performance et une orientation vers de nou-veaux champs de formation des meacutedecins et des patients Girard (Nancy) a rappeleacute lrsquoimpor-tance du dosage des marqueurs biologiques dans le diagnostic et la surveillance de lrsquoIC et Jean-Pierre Villlemot (Nancy) a preacutesenteacute une mise au point sur les techniques drsquoassistance cardiaque et de transplanation
bull La Rythmologie animeacutee par Michel Bour-sier (Metz) a eacuteteacute lrsquooccasion drsquoeacutecouter lrsquoexposeacute drsquoEtienne Aliot sur le futur de la rythmolo-gie interventionnelle En stimulation car-diaque lrsquoavenir est aux stimulateurs sans sondes celles-ci restant sources de complica-tions agrave court et long termes (rupture infec-tion) Les pacemakers sans sonde mono chambres sont deacutejagrave sur le marcheacute Il srsquoagit drsquoune capsule implanteacutee avec un systegraveme drsquoancrage agrave la pointe du ventricule droit par voie veineuse feacutemorale La recherche actuelle se concentre deacutesormais sur les pacemakers double chambre mais le largage drsquoune cap-sule dans lrsquooreillette droite sera plus deacuteli-cat Enfin lrsquoon peut mecircme espeacuterer que les implantations de sonde gauche par le sinus coronaire (parfois si laborieuses) ne seront bientocirct plus qursquoun mauvais souvenir rempla-ceacutees par une capsule eacutepicardique Les diffeacute-rentes capsules communiqueront ensemble par une sorte de wi-fi Dans le domaine de la deacutefibrillation lrsquoon peut deacutejagrave srsquoaffranchir de
10 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
1E
R S
EacuteM
INA
IRE
DU
CN
CH
DE
LA
REacute
GIO
N A
LSA
CE
C
HA
MP
AG
NE
-AR
DE
NN
E
LOR
RA
INE
(A
CA
L)La vie du collegravege
1er Seacuteminaire du CNCH de la reacutegion Alsace Champagne-Ardenne
Lorraine (ACAL)Kh KHALIFEacute (Metz-Thionville) M HANSSEN (Haguenau)
P LEDDET (Haguenau) Ph ADMANT (Epinal)
Kh KHALIFEacute
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
1E
R S
EacuteM
INA
IRE
DU
CN
CH
DE
LA
REacute
GIO
N A
LSA
CE
C
HA
MP
AG
NE
-AR
DE
NN
E
LOR
RA
INE
(A
CA
L)
la sonde endocavitaire avec le deacutefibrillateur sous cutaneacute mais ce systegraveme ne permet que les chocs pas la stimulation (antitachycar-dique ou antibradycardique) Lrsquoavenir est le couplage de ce systegraveme sous cutaneacute avec des capsules endocavitaires qui assureront la deacute-tection et la stimulation Dans le domaine de lrsquoablation les systegravemes de cartographie pro-gressent tregraves vite permettant une preacutecision une rapiditeacute et une efficaciteacute accrues Agrave cocircteacute des systegravemes endocavitaires se deacuteveloppent les cartographies laquosans contact raquo gracircce agrave une veste placeacutee sur le thorax du patient Ce sys-tegraveme permet mecircme de srsquoattaquer agrave lrsquoablation de la fibrillation ventriculaire
Apregraves lrsquoablation de la FA qui est deacutesormais routiniegravere dans de nombreux centres lrsquoavenir est agrave la diffusion de lrsquoablation de la tachycar-die ventriculaire Gracircce agrave la simplification des techniques les indications srsquoeacutelargissent
Un deacutebat a suivi autour de deux cas cliniques en Rythmologie interventionnnelle preacutesen-teacutes par Noura Baheacute-Zannad et Julien Ber-trand (Metz) un super Wolf et une tachycar-die ventriculaire sur ESV agrave couplage court
bull La session Cardiologie Interventionnelle coordonneacutee par Pierre Leddet (Haguenau) a eacutevoqueacute des sujets varieacutes et drsquoactualiteacute Sabri-na Uhry (Haguenau) a abordeacute la probleacutema-
tique des SCA en cours de grossesse situation rare mais complexe tant pour le diagnostic que pour la prise en charge Laurent Jacque-min (Mulhouse) a preacutesenteacute son expeacuterience en matiegravere de TAVI Il nous a bien eacuteclaireacutes sur les difficulteacutes de deacutemarrer une nouvelle activiteacute qui plus est transversale sur plusieurs disci-plines meacutedico-chirurgicales Enfin Mathieu Valla (Metz) a repris les derniegraveres actuali-teacutes concernant le reacutegime des antiagreacutegants plaquettaires dans les diffeacuterents aspects de la maladie coronaire et notamment les quelques reacuteponses reacutecentes sur la dureacutee de bitheacuterapie apregraves angioplastie coronaire
Un deacutejeuner amical a clos ce seacuteminaire qui a eacuteteacute pour beaucoup lrsquooccasion de visiter la ville de Metz ses quartiers milleacutenaires sa ca-theacutedrale et ses vitraux (Lanterne du bon Dieu ) et aussi le centre Pompidou Metz Crsquoeacutetait aussi une belle occasion pour tous de mieux se connaitre et pour les plus jeunes de mieux connaitre le CNCH Lrsquoobjectif aussi a eacuteteacute drsquoadapter notre reacuteflexion aux nombreuses mutations nationales et agrave la nouvelle confi-guration reacutegionale et de confirmer la place des Services de Cardiologie en Centre Hospi-talier pour qursquoils restent le socle du maillage territorial drsquoune cardiologie de proximiteacute et aussi de recours dans lrsquointeacuterecirct de la popula-tion Cette expeacuterience sera renouveleacutee an-nuellement
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
La vie du collegravege
11
La preacutesidence pendant 3 ans du Collegravege Natio-nal des Cardiologues des Centres Hospitaliers mrsquoa ameneacute agrave reacutefleacutechir sur le financement des organisations repreacutesentatives des meacutedecins hospitaliers publics
Lrsquoargent est le nerf de la guerre et lrsquoabsence de financement ou des financements preacutecaires nuit agrave lrsquoorganisation agrave la logistique et agrave la peacuteren-niteacute des organisations de deacutefense des cardiolo-gues hospitaliers publics
Le droit syndical des Praticiens Hospitaliers est preacutevu dans leur statut par lrsquoarticle R615213Le droit syndical est reconnu aux Praticiens hos-pitaliers Ils peuvent creacuteer des organisations syn-dicales et adheacuterer agrave lrsquoexercice des mandats Ils ne peuvent subir aucun preacutejudice et beacuteneacuteficier drsquoavantages en raison de leurs engagements syndicaux Des autorisations speacuteciales drsquoabsence sont accordeacutees par le directeur de lrsquoeacutetablissement dans les conditions fixeacutees par un arrecircteacute du Ministre chargeacute de la santeacute aux repreacutesentants syndicaux des Praticiens hospitaliers durement mandateacutes agrave lrsquooccasion de la tenue de congregraves meacutedicaux feacute-deacuteraux ou confeacutedeacuteraux ainsi qursquoagrave la reacuteunion des instances nationales reacutegionales de leur syndicats lorsqursquoils en sont membres eacutelus Si ce deacutecret accorde effectivement des autori-sations speacuteciales drsquoabsencepour les repreacutesentants syndicaux il ne concegravede aucun creacutedit de temps syndical sous forme drsquoune quotiteacute de temps de travail et ne preacutevoit pas la reacuteunion drsquoinformation ou de mise agrave dis-position agrave lrsquoeacutechelon national
Il ne preacutevoit eacutegalement aucun financementLes Franccedilais sont peu syndiqueacutes (de lrsquoordre de 10 ) et les meacutedecins hospitaliers le sont encore moins A lrsquoheure actuelle nous nrsquoavons aucun chiffre reacuteel du taux de syndicalisation des meacutedecins hospitaliers publics mais celui ci doit ecirctre probablement assez faible Le finance-ment des syndicats repose sur les cotisations ce qui explique leur faiblesse logistique Le temps syndical nrsquoest pas reconnu ou compenseacute Sou-vent ce temps syndical repose selon la bonne volonteacute des collegravegues et il est souvent pris sur le temps familial ou de loisir
Le financement des collegraveges (que ce soit le CNCH ou drsquoautres colleacutegiales) repose souvent sur des retombeacutees financiegraveres des congregraves ou autres reacuteunions scientifiques Ce financement est aleacuteatoire non peacuterenneLes responsables du CNCH sont beacuteneacutevoles et le temps consacreacute par les membres du bureau ou du conseil drsquoadministration du CNCH est pris sur le temps de loisir ou le temps personnelLa confeacuterence des Preacutesidents de CME nrsquoest doteacutee drsquoaucun budget speacutecifique Seule une dotation maigre attribueacutee au Preacutesident de la confeacuterence nationale lui permet de compenser le temps deacutedieacute agrave la confeacuterence
Les meacutedecins libeacuterauxLes syndicats libeacuteraux sont doteacutes drsquoune force de frappe financiegravere extrecircmement puissante ce qui explique la force de leur lobby Le rapport de la Cour des Comptes preacutesenteacute au Seacutenat en juin 2014 donne des preacutecisions sur le finance-ment des syndicats des meacutedecins libeacuterauxCurieusement les syndicats libeacuteraux sont finan-ceacutes en partie par la CNAMEn 2013 il a eacuteteacute attribueacute par la CNAM 1 320 500 euro agrave la CSMF 675 000 euro au CML 506 250 euro agrave MG France et 506 250 euro agrave la FMFLes instances repreacutesentatives des meacutedecins libeacuteraux aupregraves des ARS sont les URPS Celles-ci sont financeacutees par des cotisation obligatoiresPour la reacutegion parisienne lrsquoURPS est doteacute drsquoun budget de 3 563 006 euro dont 865 667 euro drsquoindem-niteacute verseacutee aux eacutelus pour la plupart des mili-tants syndicauxLlsquoautre source de financement syndical libeacuteral est la formation continue Celle-ci est effectueacutee par le biais drsquoassociations agreacutees Ces associations agreacutees sont souvent geacutereacutees par le syndicats meacutedicauxQuelles propositions pour le financement des organisations repreacutesentatives des PH Seul un financement obligatoire effectueacute par les Centres Hospitaliers publics au prorata de la masse meacutedicale syndicale avec une compensa-tion du temps meacutedical deacutedieacute aux organisations repreacutesentatives et une reacuteelle transparence de leur financement permettra drsquoavoir une leacutegiti-miteacute et une logistique peacuterenne afin de deacutefendre lrsquointeacuterecirct des meacutedecins hospitaliers publiques aupregraves des instances repreacutesentatives
Santeacute publique
Quels financements pour les organisations repreacutesentatives
(syndicats collegraveges confeacuterenceshellip) des Praticiens Hospitaliers publics
Sant
eacute pu
bliq
ueQ
UE
LS F
INA
NC
EM
EN
TS
PO
UR
LE
S O
RG
AN
ISA
TIO
NS
RE
PR
EacuteSE
NT
AT
IVE
S (S
YN
DIC
AT
S C
OLL
EgraveG
ES
CO
NF
EacuteR
EN
CE
S
) D
ES
PR
AT
ICIE
NS
HO
SPIT
ALI
ER
S P
UB
LIC
S
12 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Simon CATTAN (Montfermeil)
Dr Simon CATTAN
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
La v
ie d
es se
rvic
es
La permanence des soinsQuy a-t-il de changeacute depuis larrecircteacute du 8 novembre 2013
INTRODUCTIONLa permanence des soins a eacuteteacute ces derniegraveres anneacutees structureacutee entre des offres de proxi-miteacute et des offres techniques sur des plateaux lourds avec une concentration de lactiviteacute amenant leacutegitimement une neacutecessiteacute denca-drementLarrecircteacute du 8 novembre 2013 vise agrave reacuteguler le temps de travail pour proteacuteger les praticiens contre une fatigue excessive et au-delagrave proteacute-ger les patients dont la prise en charge ne serait pas optimale
Cet arrecircteacute porte des exigences contradictoires que nous allons essayer de deacutevelopper
HISTORIQUE LEacuteGISLATIFLencadrement leacutegislatif nest pas reacutecent la directive de la commission europeacuteenne du 4 novembre 2003 (directive 200388CE) fixe les exigences minimales communes agrave tous les eacutetats membres relatives aux conditions de tra-vail avec notamment limitation du temps de travail agrave 48 h en moyenne heures suppleacutemen-taires comprises Il faut un repos minimal jour-nalier de 11 h pour chaque peacuteriode de travail de 24 h et dautre part un repos ininterrompu de 35 h chaque semaine
La directive rappelle eacutegalement le minimun de 5 semaines annuelles de congeacutes annuels payeacutes et preacutecise les protections suppleacutementaires pour les travailleurs de nuitLa cour de justice de la communauteacute euro-peacuteenne confirme le 7 septembre 2006 cette exigence de temps minimal de repos qui constitue un droit social communautaire dont doit beacuteneacuteficier chaque travailleur pour assurer la protection de sa seacutecuriteacute et de sa santeacute
En 2010 le rapport annuel deacuteposeacute au par-lement europeacuteen sur la mise en œuvre de cette directive de 2003 preacutecise laquo en France le manque de clarteacute des dispositions relatives agrave la dureacutee de travail des meacutedecins semble avoir geacuteneacutereacute une pratique ougrave les meacutedecins des hocircpi-
taux publics rien quen effectuant leur service normal deacutepasse deacutejagrave la limite des 48 h preacutevues par la directive raquo
En 2011 le syndicat national des PH anestheacute-sistes reacuteanimateurs (SNPHAR) saisit la commis-sion europeacuteenne pour non respect de la leacutegis-lationEn reacuteponse la commission europeacuteenne met en demeure leacutetat franccedilais le 26 septembre 2013 de se mettre en conformiteacute de la leacutegislation sur le temps de travail des praticiens hospitaliers dans un deacutelai de 2 mois
Cest dans ce cadre quest publieacute le 8 novembre 2013 cet arrecircteacute sur le temps de travail addition-nel et le reacutegime des astreintes agrave domicile
ARREcircTEacute DU 8 NOVEMBRE 2013Larrecircteacute preacutecise dans son introduction quil ex-plicite les dispositions datant du 30 avril 2003Sont concerneacutes les PH temps plein et temps partiel assistants et assistants associeacutes prati-ciens attacheacutes et praticiens attacheacutes associeacutes praticiens contractuels personnels enseignants et hospitaliers
A Le temps de travailLe temps de travail additionnel est deacuteclencheacute apregraves une moyenne de 48 h de travail effectif lisseacute sur les 4 mois preacuteceacutedents Pour les prati-ciens exerccedilant en demi-journeacutees chaque plage additionnelle de 5 h correspond agrave une demi-journeacutee de travail additionnel Larrecircteacute structure ce travail additionnel il doit faire lobjet dun contrat avec son chef de pocircle et au-delagrave avec le directeur Il sagit dun volon-tariat et le meacutedecin doit ecirctre preacuteserveacute de tout preacutejudice en cas de refus de sengager (principe de lOpt Out) de mecircme le praticien peut avec un preacuteavis de 1 mois agrave tout moment deacutenoncer ce contrat
Ce dispositif est suivi administrativement agrave plu-sieurs niveaux - Tenue de registre indiquant les contrats indi-
JL HIRSCH (Avignon) JL HIRSCH
La vie des services
13
LA P
ER
MA
NE
NC
E D
ES
SOIN
S Q
UY
A-T
-IL
DE
CH
AN
GEacute
DE
PU
IS L
AR
REcirc
TEacute
DU
8 N
OV
EM
BR
E 2
01
3
viduels signeacutes pour chaque speacutecialiteacute les peacute-riodes et heures de temps de travail additionnel
- La COPS (Commission relative agrave lOrganisation de la Permanence des Soins) sur le suivi et le respect des mesures reacuteglementaires Il trans-met cette eacutevaluation agrave la CME
- Le CHSCT peut ecirctre saisi puisquil assure la protection des travailleurs meacutedecins compris
- La Commission Reacutegionale Paritaire veille agrave la diffusion des bonnes pratiques relatives agrave ges-tion du temps de travail des personnels meacutedi-caux
Larrecircteacute recommande leacutelaboration dun Regravegle-ment Inteacuterieur dans chaque pocircle deacutefinissant les modaliteacutes de mise en œuvre et de suivi pour chaque speacutecialiteacute Ces regraveglements inteacuterieurs de pocircle doivent ecirctre valideacutes par la COPS
Les regravegles de fonctionnement en pratiqueOn garde la possibiliteacute de choix entre linteacutegra-tion du temps dans les obligations de service (augmenter des indemniteacutes de sujeacutetion) ou le deacutecompte en temps de travail additionnel
Le temps de deacuteplacement est maintenant consideacutereacute comme travail effectif (forfait de 1 h par deacuteplacement maximum 2 h par astreinte)
Le temps est arrondi agrave lheure pleine infeacuterieure ou supeacuterieure la plus proche du temps reacuteeacutel
Le temps de travail additionnel (TTA) de 5 h est assimileacute agrave une demi-journeacutee De mecircme on conserve la transformation dun temps de tra-vail de 3 h sur place en une demi-journeacutee
B Le repos apregraves astreinte Il est clairement agrave 11 h apregraves le dernier deacuteplace-ment dune astreinte de 24 hLa directive preacutevoit une possibiliteacute de deacuteroger agrave ce repos pour des raisons objectives qui doivent ecirctre figureacutees au regraveglement inteacuterieur dans ce cas une peacuteriode eacutequivalente de repos compensateur doit ecirctre accordeacutee si cela nest pas possible pour des raisons exceptionnelles une protection approprieacutee doit ecirctre accordeacutee au travail concerneacute
Limite des contraintes de larrecircteacuteLarrecircteacute a le meacuterite de formaliser le travail en as-treinte avec notamment neacutecessiteacute de contrac-tualisation la possibiliteacute de lOpt Out le rocircle de la COPS et du regraveglement inteacuterieur
Toutefois le leacutegislateur est resteacute prudent sur des situations deacutelicates la notion de deacuterogation du repos quotidien (sur quels eacuteleacutements objectifs ) et aussi la conversion de 5 h en une demi-jour-neacutee en effet larrecircteacute preacutecise que cette conver-sion ne revient pas agrave fixer agrave 5 h la dureacutee dune demi-journeacutee dans les obligations normales de service Cela reviendrait agrave fixer le temps de travail de 10 demi-journeacutees agrave 50 h Ce qui est contraire agrave la directive europeacuteenne de 48 hAu-delagrave la peacuteriode de nuit (de 18 h 30 agrave 8 h 30) eacutetant de 14 h il devient matheacutematiquement impossible de la consideacuterer comme eacutequivalent agrave 2 demi-journeacutees seulement
Il y a donc bien laquo conciliation souhaitable din-teacuterecircts tregraves divergents dans un contexte budgeacute-taire tendu raquo
- Pour leacutetat franccedilais rester en conformiteacute avec la leacutegislation europeacuteenne- Pour les meacutedecins preacuteservation de la santeacute au travail mais eacutegalement de la qualiteacute de loffre de soins- Pour les directeurs contrainte budgeacutetaire as-surer la continuiteacute des soins et lattractiviteacute de lhocircpital pour les PH
Y-a-t-il des ameacutenagements possibles La responsabiliteacute des diffeacuterents acteurs doit ecirctre clairement poseacutee le regraveglement inteacuterieur viseacute par la COPS la CME puis le directeur per-met de preacuteciser notamment les deacuterogations avec reacutefeacuterence agrave la continuiteacute du service public (cest une recommandation de la FHF)
La typologie dastreinte doit ecirctre preacuteciseacutee en se rappelant que si le choix dengagement est individuel la concertation doit ecirctre collective
On peut pointer plusieurs cas particuliers a La responsabiliteacute du PH qui ne veut pas prendre son repos quotidien le RQ est un droit garanti mais le PH nest pas tenu juridiquement de le prendre Toutefois en cas de dommage ce choix peut theacuteoriquement entraicircner une faute deacutetachable du service (il faut toutefois eacutetablir un lien de causaliteacute directe et certaine ce qui nest pas forceacutement deacutemontrable facilement)
b La responsabiliteacute du PH qui ne peut pas prendre son RQ en cas de dommage seule la responsabiliteacute de leacutetablissement est retenue Il faut toutefois bien argumenter sur limpossibi-liteacute de prendre ce RQ (Cf neacutecessiteacute de continuiteacute des soins)
14 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
LA P
ER
MA
NE
NC
E D
ES
SOIN
S Q
UY
A-T
-IL
DE
CH
AN
GEacute
DE
PU
IS L
AR
REcirc
TEacute
DU
8 N
OV
EM
BR
E 2
01
3
La vie des services
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
LA P
ER
MA
NE
NC
E D
ES
SOIN
S Q
UY
A-T
-IL
DE
CH
AN
GEacute
DE
PU
IS L
AR
REcirc
TEacute
DU
8 N
OV
EM
BR
E 2
01
3
La vie des services
15
c La responsabiliteacute du directeur il a agrave la fois une obligation de reacutesultat sur lapplication du RQ (responsabiliteacute administrative de leacutetablisse-ment) mais aussi la responsabiliteacute de la conti-nuiteacute du service public hospitalier Le directeur est tenu agrave une traccedilabiliteacute (tableaux de service) de limplication reacuteglementaire des instances Tenu eacutegalement par un contexte financier dif-ficile il est inciteacute agrave trouver des solutions gra-dueacutees mutualisation avec des eacutequipes intra-hospitaliegraveres ou extra-hospitaliegraveres (public ou priveacute) limitation de lInterim Par contre il est clairement inciteacute agrave ne pas proceacuteder par lui-mecircme agrave des solutions radicales (suppression dactiviteacutes)
Les ameacutenagements sur le terrainPlusieurs hocircpitaux ont ainsi proposeacute certains ameacutenagements - En labsence de deacuteplacement pendant las-treinte labsence anticipeacutee du lendemain de-vient du travail effectif si le PH est sur son lieu de travail
- Dautres eacutetablissements ne comptent le repos quotidien que sur le matin qui suit lastreinte
- Pour dautres les deacuteplacements avant minuit ou apregraves 5 h du matin sintegravegre dans lactiviteacute quotidienne prise en compte dans le temps de travail effectif mais pas dobligation agrave repos Par contre entre minuit et 5 h le RQ de 11 h simpose
Il y a plusieurs difficulteacutes pratiques - On peut theacuteoriquement sorganiser pour ne pas travailler le lendemain dune astreinte Mais dans la vraie vie de nombreuses occurrences surviennent dans les 2 agrave 3 semaines preacuteceacutedant une astreinte (deacuteplacement impreacutevu pour rai-sons personnelles ou professionnelles) Cest un autre PH qui devra prendre lastreinte ce qui neacutecessite maintenant non seulement decirctre dis-ponible mais eacutegalement dannuler lactiviteacute du lendemain en sachant que les rendez-vous de consultation sont en geacuteneacuteral pris depuis plus de 3 mois et que lemploi du temps des PH ne per-met pas forceacutement de les deacuteplacer facilement
- La charge de travail est souvent incompatible avec un RQ de 11 h dabord pour la continuiteacute des soins des patients hospitaliseacutes mais aussi pour la prise en charge des urgences Sagissant de lactiviteacute interventionnelle on peut theacuteori-quement fonctionner avec 3 PH effectivement preacutesents (tous les jours le PH sortant das-
treinte est hors salle et il en reste 2 opeacuteration-nels) cest totalement impossible lorsquil ne reste que 2 PH effectivement preacutesents on peut leacutegitimement se demander si le PH sortant de garde nest pas plus efficace dans lapregraves-midi que lautre PH sa dixiegraveme proceacutedure depuis le deacutebut de la journeacutee
A cet effet a eacuteteacute reacutealiseacutee pendant leacuteteacute 2015 une enquecircte interne au CNCH sur les conditions dapplication de larrecircteacute du 8 novembre 201325 centres avec activiteacute interventionnelle ont reacutepondu (France meacutetropolitaine Dom et Tom)
15 centres soit 60 travaillent tout agrave fait nor-malement le lendemain dune astreinte2 centres soit 8 appliquent la circulaire avec le RQ de 11 h8 centres soit 32 travaillent sans activiteacute interventionnelle la moitieacute fait du courrier et des tacircches administratives lautre moitieacute fait en plus des consultations et explorations non invasivesEnfin pour les 10 centres qui essayent partiel-lement ou totalement dappliquer larrecircteacute tous deacuteclarent ne pas le faire quand leacutequipe nest pas au complet (peacuteriode de congeacutes annuels)
CONCLUSIONLarrecircteacute du 8 novembre 2013 deacutecoule direc-tement dune circulaire europeacuteenne qui sap-plique agrave tous les travailleurs meacutedecins comprisEn leacutetat actuel son application pose de nom-breux problegravemes la responsabiliteacute des meacutede-cins est partiellement engageacutee mecircme si le regraveglement inteacuterieur approuveacute par la COPS la CME et le directeur protegravege en principe contre une faute deacutetachable du service En aucun cas ce regraveglement inteacuterieur ne protegravege contre les plaintes en peacutenal
En leacutetat actuel lobservance de cet arrecircte baisse meacutecaniquement loffre de soins avec toutes les conseacutequences sur la prise en charge reacutegleacutee et en urgence On doit poser la question de moyens com-pleacutementaires alors mecircme que toutes nos ins-tances nous demandent de travailler agrave moyens constants portant sur les eacutepaules des meacutede-cins mais aussi des directeurs ces exigences contradictoiresLa reacuteponse se portera sur des neacutecessaires dis-cussions entre le ministegravere et les repreacutesentants de terrain deacutefendant les meacutedecins mais aussi nos patients
Protocole de coopeacuteration entre professionnels de santeacute
Deacuteleacutegation de tacircchesen eacutechocardiographie
Ph BONNET V RENAUT S LATTER A CANVILLE I CHERADAME JP FAVIER T JEANMET E Lecluse
C MENAGER-GANGLOFF E POPESCU M SEKRIH ELTCHANINOFF F BAUER
Deacutepartement de cardiologie Groupe hospitalier du Havre Service de cardiologie CHU Rouen
Ph BONNET
16 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
PR
OT
OC
OLE
DE
CO
OP
EacuteR
AT
ION
EN
TR
E P
RO
FE
SSIO
NN
ELS
DE
SA
NT
EacuteLa vie des services
Probleacutematique des eacutechocardiographies dans les hocircpitaux comme celui du HavreLe groupe hospitalier du Havre dispose de pregraves de 2 000 lits dhospitalisation et reacutealise 65 000 seacutejours hospitaliers Toutes les speacutecialiteacutes meacute-dico-chirurgicales y sont repreacutesenteacutees hormis la chirurgie cardiaque La demande deacutechogra-phie cardiaque est importante plus de 5000 par an Le temps meacutedical cardiologique est rare 6 ETP en 2011 Il savegravere impossible de reacutepondre agrave la demande
Compte tenu de la deacutemographie meacutedicale et de sa reacutepartition geacuteographique franccedilaise il nous est impossible de recruter des cardiologues
Quelles solutions Pour tenter de diminuer le nombre dexamens agrave reacutealiser nous avons diffuseacute les informations aux prescripteurs intra-hospitaliers concernant les indications les plus approprieacutees deacutechogra-phies cardiaques un reacutesumeacute des recomman-dations de la socieacuteteacute franccedilaise de cardiologie a eacuteteacute envoyeacute par mail agrave tous les meacutedecins hos-pitaliers de notre hocircpital et plusieurs reacuteunions dinformation ont eacuteteacute organiseacutees Mais cela na pas fait infleacutechir la demande
Nous avons tenteacute de faire des consultations cardiologiques pour chaque demande deacutecho-graphie pour seacutelectionner les meilleures indi-cations Mais le temps meacutedical neacutecessaire sest aveacutereacute tregraves important certainement supeacuterieur agravecelui de la reacutealisation de lexamen Cette piste a eacuteteacute rapidement abandonneacutee
Nous avons donc opteacute pour le projet daug-
menter loffre par une collaboration inter-pro-fessionnelle reacutealisation des eacutechographies par une IDE de cardiologieNous connaissions quelques centres qui avaient autrefois fonctionneacute selon ce modegravele La loi Lrsquoarticle 51 de la Loi HPST stipule laquo Par deacuterogation les professionnels de santeacute peuvent srsquoengager agrave leur initiative dans une deacutemarche de coopeacuteration ayant pour objet drsquoopeacuterer des trans-ferts drsquoactiviteacute ou drsquoacte de soins ou de reacuteorgani-ser leur mode drsquointervention aupregraves des patients Les professionnels de santeacute soumettent agrave lrsquoAgence Reacutegionale de Santeacute des protocoles de coopeacuteration dont le Directeur Geacuteneacuteral de lrsquoARS peut autoriser la mise en oeuvre par arrecircteacute pris apregraves avis conforme de lrsquoHAS raquo
Mise en place du projetCe projet a eacuteteacute accepteacute dans ses grandes lignes en reacuteunion meacutedicale du service former agrave lrsquoeacutecho-cardiographie cardiaque deux IDE qui reacutealise-ront des examens simples sous la responsabili-teacute meacutedicale le praticien revoyant les boucles de lexamen enregistreacute et validant le compte ren-du (CR) fait par lIDE Le fait que lIDE fasse elle mecircme le brouillon du CR nous a paru un gage de son implication dans la compreacutehension de la pathologie rechercheacutee et dans le deacuterouleacute de lexamen Il nous a paru aussi tregraves important que les IDE soient deux pour sentraider dans cette deacutemarche innovante et certainement compliqueacutee Nous avons ensuite demandeacute agrave lensemble des infirmiegraveres du deacutepartement de Cardiologie sil y avait des personnes inteacuteres-seacutees Cela a eacuteteacute le cas Il eacutetait important que ces IDE aient une culture cardiologique
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
PR
OT
OC
OLE
DE
CO
OP
EacuteR
AT
ION
EN
TR
E P
RO
FE
SSIO
NN
ELS
DE
SA
NT
Eacute
Ensuite il fallait obtenir laccord de nos ins-tances la direction de lrsquohocircpital puis la direction de lagence reacutegionale de santeacute et celle du CHU de reacutefeacuterence Deacutebut 2011 nous avons contacteacute nos collegravegues du CHU de Rouen pour avoir leurapprobation Le responsable reacutegional drsquoeacutecho-cardiographie eacutetait daccord et le projet a mecircme eacuteteacute proposeacute conjointement aux autres hocircpitaux voisins CHU de Rouen CH d Evreux CH dElbeufNous avons ensuite obtenu laccord de la Direc-tion des Soins Infirmiers et de la Direction Geacute-neacuterale Il a eacuteteacute convenu que le temps de forma-tion des IDE serait pris sur le temps de travail A terme chacune drsquoentre elles ferait deux demi-journeacutees Ce temps deacutedieacute serait compenseacute par la creacuteation drsquoun 020 eacutequivalent temps-plein Ensuite nous avons contacteacute lARS et preacutesenteacute le dossier un accord de principe nous a eacuteteacute donneacute Il nous a eacuteteacute demandeacute soit de faire de toutes piegraveces un protocole soit dadheacuterer agrave un protocole existant en France La premiegravere option permettait de faire un dossier sur me-sure mais neacutecessitait de faire valider le versant meacutedico-leacutegal par des juristes ce qui rendait la proceacutedure longue et hasardeuse Nous avons donc opteacute pour la deuxiegraveme solution qui avaitlrsquoavantage de la simpliciteacute mais qui nous obli-geait agrave adheacuterer en bloc agrave un protocole sans en modifier une virgule Nous avons choisi le protocole deacutejagrave valideacute par lrsquoARS de Rhocircne Alpes Il srsquoagit drsquoun document tregraves exhaustif de plus de 41 pages En accord avec le CHU la forma-tion de deux infirmiegraveres a eacuteteacute deacutebuteacutee en 2012 formation theacuteorique de 2 ans par inscription deacuterogatoire au DU deacutechographie cardiaque formation pratique dans notre service Tous les praticiens hospitaliers de Cardiologie ont participeacute Les infirmiegraveres ont dans un premier temps assisteacute aux examens puis progressive-ment les ont reacutealiseacutes sous la surveillance du seacutenior Chaque examen est reacutepertorieacute
En 2015 apregraves leurs deux anneacutees de DU les infirmiegraveres ont obtenu leur diplocircme Le cursus a eacuteteacute eacuteprouvant pour elles Un soutien psycho-logique appuyeacute fut souvent neacutecessaire
La convention a donc eacuteteacute signeacutee avec lARS avec les modaliteacutes reacutesumeacutees suivantes Chaque infirmiegravere reacutealise deux demi-journeacutees dactiviteacutedeacutechographie sous la responsabiliteacute dun seacutenior Les patients sont informeacutes par eacutecrit et donnent leur consentement signeacute Linfirmiegravere reacutealise lexamen enregistre les boucles qui sont relues par le meacutedecin reacutefeacuterent qui signera le compte-rendu et expliquera au patient le reacutesultat Une fiche enquecircte de satisfaction est remplie par le patient au deacutecours de lexamen En pratique le seacutenior travaille dans une salle deacutechographie et linfirmiegravere dans une autre salle adjacente Sur chaque vacation de trois heures linfirmiegravere reacutealisera cinq examens Apregraves quelques mois dactiviteacute les reacutesultats sont favorables qualitativement puisque le seacute-nior ne refait lrsquoexamen que seulement dans 5 des cas et quantitativement puisque 700 exa-mens par an ont eacuteteacute ainsi reacutealiseacutes
Un suivi de cette activiteacute est preacutevu annuelle-ment et sera envoyeacute agrave lrsquoARS
En conclusionLa reacutealisation par un personnel non meacutedical des eacutechographies cardiaques est certainement souhaitable dans les services en sous effectif meacutedical Il sagit dun projet long agrave construire neacutecessitant des infirmiegraveres motiveacutees et lin-vestissement de lensemble des meacutedecins et cadres du service de la Direction du CHU de reacutefeacuterence et de lARS Une eacutevaluation continue est indispensable
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
La vie des services
17
Deacuteleacutegation de tacircches en Rythmologie lrsquoexemple
de la Teacuteleacute Rythmologie
18 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Laurence GUEacuteDON-MOREAU et Loiumlc FINAT (Lille)
La vie des servicesD
EacuteLEacute
GA
TIO
N D
E T
AC
HE
S E
N R
YT
HM
OLO
GIE
L
rsquoEX
EM
PLE
DE
LA
TEacute
LEacute R
YT
HM
OLO
GIE
La teacuteleacutemeacutedecine a peacuteneacutetreacute assez rapidement la discipline cardiologique Elle y est entreacutee par le biais des dispositifs eacutelectroniques car-diaques implantables (DECI) initialement par les deacutefibrillateurs automatiques implan-tables puis par les pacemakers et les holters implantables La teacuteleacutemeacutedecine suppose une reacuteorganisation des pratiques de soin Si elle implique neacutecessairement un meacutedecin elle neacutecessite le plus souvent une eacutetroite collabo-ration entre les diffeacuterents acteurs de santeacute et notamment avec les infirmiers Et comme en meacutedecine en teacuteleacutemeacutedecine certaines tacircches peuvent faire lrsquoobjet drsquoune deacuteleacutegation afin de rendre la pratique plus efficace et plus effi-ciente
La teacuteleacute rythmologie aujourdrsquohuiLes DECI comportent 1) les deacutefibrillateurs automatiques implantables prescrits en preacute-vention primaire ou secondaire de la mort subite cardiaque 2) les pacemakers implan-teacutes pour eacuteviter les bradycardies seacutevegraveres et 3) les holters implantables qui sont des outils diagnostiques des troubles du rythmes car-diaques Tous ces DECI engrangent des don-neacutees relatives drsquoune part aux troubles du rythme du patient drsquoautre part agrave leur fonc-tionnement propre Ils peuvent ecirctre eacutequipeacutes drsquoune antenne interne qui permet de transfeacute-rer par radio leurs donneacutees vers un transmet-teur qursquoon demande au patient de brancher simplement sur une prise de courant Ainsi quotidiennement agrave une heure programmeacutee les donneacutees sont envoyeacutees par un systegraveme de teacuteleacutephonie pour ecirctre automatiquement mises agrave la disposition du rythmologue sur un site internet deacutedieacute et seacutecuriseacute Le rythmologue peut ainsi non seulement consulter ces don-neacutees reacuteguliegraverement mais aussi ecirctre preacutevenu par un systegraveme drsquoalertes en cas de trouble du rythme drsquoalteacuteration des paramegravetres relatifs agrave lrsquoinsuffisance cardiaque ou de dysfonction-nement du dispositif ou drsquoune sonde Il peut reacutealiser ainsi une veacuteritable teacuteleacutesurveillance complegravete
Gracircce agrave cette teacuteleacutesurveillance le suivi des patients porteurs drsquoun DECI qui requiert agrave la fois un controcircle clinique des troubles du rythme et de paramegravetres teacutemoins de lrsquoinsuf-fisance cardiaque et un controcircle technique du dispositif implanteacute et des sondes peut srsquoeffectuer agrave distance il srsquoagit lagrave drsquoun teacuteleacutesuivi du patient qui peut comporter en plus de et gracircce agrave la teacuteleacutesurveillance des teacuteleacute consulta-tions et aussi de la teacuteleacute assistance et de la teacuteleacute expertise
Rocircle de lrsquoinfirmierCette teacuteleacutemeacutedecine ou meacutedecine agrave distance comme la meacutedecine traditionnelle neacuteces-site le concours de personnels meacutedicaux et parameacutedicaux pour reacutealiser les actes de teacuteleacute consultation et comme ce concours srsquoexerce pour les consultations classiques les actes de teacuteleacute surveillance comme pour la surveil-lance habituelle de teacuteleacute expertise et de teacuteleacute
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
assistance comme dans la pratique tradition-nelle des soins Et lrsquoinfirmier de cardiologie va pouvoir srsquoimpliquer dans ces diffeacuterents actes effectueacutes agrave distance en utilisant comme le meacutedecin des outils nouveaux De mecircme que dans le cadre de la meacutedecine dans celui de la teacuteleacutemeacutedecine lrsquoinfirmier jouera son rocircle propre et un rocircle contributif tels qursquoils sont deacutecrits dans le code de la santeacute publique et aussi certaines tacircches pourront lui ecirctre deacuteleacute-gueacutees
Lrsquoinfirmier de cardiologie se doit de srsquoimpli-quer dans le teacuteleacutesuivi des patients porteurs de DECI car nos recommandations profes-sionnelles indiquent que la teacuteleacutesurveillance est maintenant le gold standard pour la sur-veillance des patients les experts interna-tionaux ont assorti ce mode de suivi drsquoune recommandation de classe I avec un niveau de preuve A ce qui est le niveau le plus eacuteleveacute possible des recommandations
Dans la pratique quotidienne le teacuteleacutesuivi des patients porteurs de DECI peut ecirctre deacutecom-poseacute en plusieurs eacutetapes La mise en place la gestion des transmissions et les relations avec les patients
La mise en place inclut lrsquoinformation du pa-tient lrsquoexplication du mode de suivi la remise du mateacuteriel permettant la teacuteleacutesurveillance lrsquoeacuteducation theacuterapeutique du patient la pro-grammation des paramegravetres du DECI lieacutes agrave la teacuteleacutesurveillance et lrsquoinscription du patient sur le site internet deacutedieacute agrave la teacuteleacutesurveillance La progression dans la pratique de la teacuteleacute ryth-mologie nous a appris qursquoil eacutetait tregraves impor-tant que la mise en place soit effectueacutee par un professionnel de santeacute et en particulier par un infirmier formeacute qui entre autre a lrsquohabitude de la relation avec le patient Ce professionnel de santeacute connait le dossier du patient et saura adapter son discours au contexte pathologique social et psycholo-gique du patient
Les transmissions se reacutepartissent en trans-missions programmeacutees et en alertes Ces alertes peuvent ecirctre drsquoordre administratif (par exemple les alertes indiquant que la teacuteleacutesurveillance a bien eacuteteacute initieacutee ou qursquoau contraire le transmetteur nrsquoest pas correcte-ment brancheacute sur la prise de courant) drsquoordre technique (par exemple les alertes indiquant que la pile est sur le point drsquoecirctre useacutee ou que la sonde preacutesente une reacutesistance hors
normes) et drsquoordre clinique (par exemple les alertes indiquant la survenue drsquoun trouble du rythme cardiaque ou une valeur hors norme drsquoun paramegravetre lieacute agrave lrsquoinsuffisance cardiaque) Bien sucircr ces transmissions programmeacutees et ces alertes requiegraverent un diagnostic meacutedical Elles peuvent dans certains cas susciter une action par lrsquoinfirmier ou le meacutedecin crsquoest-agrave-dire par exemple une teacuteleacuteconsultation ou une consultation preacutesentielle aupregraves du rythmo-logue du cardiologue de proximiteacute ou du meacutedecin geacuteneacuteraliste une hospitalisation etc Toutes ces actions se doivent au mieux de deacute-boucher sur une intervention (modification du traitement meacutedical de la programmation du DECI programmation drsquoun examen com-pleacutementaire ou drsquoune proceacutedure plus inva-sive)
Evidemment si une transmission program-meacutee ou une alerte ne deacutebouche finalement sur aucune intervention on peut consideacuterer qursquoelles ont geacuteneacutereacute du temps inutilement perdu
La relation avec les patients consiste en la coordination de leur suivi la gestion des appels teacuteleacutephoniques et des consultations additionnelles la fourniture des reacuteponses aux questions que se posent les patients la ges-tion en cas de besoin du mateacuteriel de teacuteleacutesur-veillance qui leur a eacuteteacute fourni et bien sucircr en la poursuite de lrsquoeacuteducation theacuterapeutique
Tacircches propres et contributivesLe code de la santeacute publique dans son article R4311 deacutefinit le rocircle de lrsquoinfirmier et dis-tingue un rocircle qui lui est propre et un rocircle plus contributif autrement dit ce que lrsquoinfir-mier peut effectuer de sa propre initiative ou bien agrave lrsquoaide drsquoune prescription meacutedicale
Par exemple dans son rocircle propre un infir-mier peut apporter son aide au patient pour les prises meacutedicamenteuses veacuterifier ces prises et surveiller leurs effets Il peut recueillir des informations de toute nature susceptibles de concourir agrave la connaissance de lrsquoeacutetat de santeacute de la personne et appreacute-cier les diffeacuterents paramegravetres servant agrave sa surveillance Son rocircle propre est aussi la reacutea-lisation drsquoentretiens drsquoaccueil du patient Ces diffeacuterents rocircles srsquoappliquent bien agrave certaines tacircches requises dans le teacuteleacutesuivi des patients porteurs de DECI telles que nous les avons deacutecrites aussi bien dans la mise en place du teacuteleacutesuivi qui peut srsquoapparenter agrave un entretien
DEacute
LEacuteG
AT
ION
DE
TA
CH
ES
EN
RY
TH
MO
LOG
IE
LrsquoE
XE
MP
LE D
E L
A T
EacuteLEacute
RY
TH
MO
LOG
IE
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
La vie des services
19
20 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
La vie des servicesD
EacuteLEacute
GA
TIO
N D
E T
AC
HE
S E
N R
YT
HM
OLO
GIE
L
rsquoEX
EM
PLE
DE
LA
TEacute
LEacute R
YT
HM
OLO
GIE
drsquoaccueil que dans la gestion des transmis-sions qui neacutecessite de temps agrave autres lrsquoappel teacuteleacutephonique du patient pour srsquoenqueacuterir de ses symptocircmes et de son observance theacutera-peutique Nous rappellerons agrave ce sujet que le teacuteleacutesuivi des patients porteurs de DECI est tregraves loin de nrsquoecirctre qursquoun suivi technique comme certains sont enclins agrave le croire
Lrsquoautre part du rocircle de lrsquoinfirmier tel qursquoil est deacutecrit dans le code de la santeacute publique consiste agrave contribuer agrave la prise en charge du patient soit en application drsquoune prescrip-tion soit en application drsquoun protocole qui se doit drsquoecirctre dateacute et signeacute par le meacutedecin De nombreux actes peuvent ecirctre pratiqueacutes par les infirmiers dans ce cadre En particulier la veacuterification du fonctionnement du monito-rage le controcircle des diffeacuterents paramegravetres et la surveillance des patients placeacutes sous ces appareils Or crsquoest tregraves exactement du moni-torage que font les DECI dans le cadre de la teacuteleacutesurveillance Crsquoest pourquoi lrsquoinfirmier est tout agrave fait apte agrave apporter son concours pour la surveillance des patients porteurs de DECI Bien eacutevidemment il convient de laquo pro-tocoliser raquo cette surveillance Les protocoles peuvent deacutecrire les informations agrave fournir au patient lors de la mise en place de la teacuteleacute surveillance et contenir les proceacutedures drsquoins-cription des patients sur les sites internet deacutedieacutes Ces protocoles peuvent aussi fournir des arbres deacutecisionnels pour la gestion des alertes et des transmissions programmeacutees et expliquer lrsquoorganisation du teacuteleacute suivi
Deacuteleacutegation de tacircchesSi finalement une grande partie de la ges-tion du teacuteleacutesuivi des patients porteurs de DECI peut ecirctre assureacutee par un infirmier dans le cadre de son rocircle propre ou dans lrsquoexeacutecu-tion de protocoles quelques tacircches du teacuteleacute-suivi sortent de ce cadre regraveglementaire Parmi elles certaines pourraient pourtant ecirctre faci-lement deacuteleacutegueacutees agrave lrsquoinfirmier Crsquoest le cas par exemple de lrsquoactivation de la teacuteleacutesurveillance Celle-ci neacutecessite tout simplement une pro-grammation du dispositif implanteacute agrave lrsquoaide drsquoun programmateur Mais il faut savoir que par ce programmateur lrsquoinfirmier a accegraves agrave lrsquoensemble de la programmation du disposi-tif
Il ne faut donc pas qursquoil abuse de ses droits ou qursquoil se trompe Moins potentiellement ris-queacutee est la programmation des alertes sur le site internet En effet ici une erreur ne com-
promettrait en rien le fonctionnement du DECI
A cocircteacute de cela certaines tacircches apparaissent comme plus exigeantes et plus difficiles agrave deacuteleacuteguer Crsquoest le cas de lrsquoeacutetape du diagnostic agrave eacutetablir sur les donneacutees teacuteleacutetransmises car il srsquoagit bien ici drsquoun diagnostic meacutedical et non pas drsquoun diagnostic infirmier La respon-sabiliteacute est donc ici celle du meacutedecin et non celle de lrsquoinfirmier alors mecircme que certains infirmiers sont extrecircmement performants dans le diagnostic des signaux eacutelectriques cardiaques
Lrsquoeacutetude ECOST (Gueacutedon-Moreau Eur Heart J 2013) nous a prouveacute que la teacuteleacutesurveillance permettait de diminuer de faccedilon tregraves im-portante le nombre de chocs inapproprieacutes deacutelivreacutes par les deacutefibrillateurs implantables et ressentis tregraves douloureusement par le patient Cela est permis entre autres par la deacutetection preacutecoce des stimulations antita-chycardiques inapproprieacutees (geacuteneacuteralement totalement asymptomatiques) notamment celles deacuteclencheacutees agrave tort par les tachycardies supraventriculaires Il est donc crucial de faire un diagnostic juste du caractegravere approprieacute ou non des theacuterapies deacutelivreacutees Et lrsquointerpreacute-tation des EGM peut parfois se reacuteveacuteler diffi-cile mecircme aux yeux drsquoun rythmologue che-vronneacute
Le mecircme constat peut ecirctre fait pour les para-megravetres techniques une certaine expeacuterience est neacutecessaire pour appreacutecier les valeurs des paramegravetres et leurs tendances Leur interpreacute-tation neacutecessite de rechercher un faisceau drsquoarguments qui conduira agrave la deacutecision de modifier ou non la prise en charge du patient La modification des seuils drsquoalertes fait eacutegale-ment partie des tacircches plus risqueacutees agrave deacuteleacute-guer
Aspects regraveglementairesNous avons vu que lrsquoinfirmier pouvait appli-quer des protocoles de surveillance agrave condi-tion qursquoils soient eacutecrits dateacutes et signeacutes De toute faccedilon en France la pratique de la teacuteleacute-meacutedecine est regraveglementeacutee Tous les acteurs meacutedicaux ou parameacutedicaux sont concerneacutes par le deacutecret du 19 octobre 2010 drsquoapplica-tion de la loi HPST Ce deacutecret stipule qursquoune convention entre acteurs doit ecirctre reacutedigeacutee Cette convention preacutecisera donc bien les tacircches deacutedieacutees agrave lrsquoinfirmier pour le teacuteleacutesuivi des patients porteurs de DECI
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Certaines exigences du deacutecret concernent lrsquoinfirmier qui doit pouvoir y reacutepondre car - Lrsquoinfirmier est en mesure drsquoinformer le pa-tient sur lrsquointeacuterecirct et les modaliteacutes du teacuteleacute suivi en lui expliquant les alternatives- Lrsquoinfirmier est dans lrsquoobligation de rensei-gner le dossier patient et donc le dossier pa-tient infirmier lors drsquoun acte de teacuteleacutemeacutedecine auquel il participe avec une identification preacutecise du patient et de sa propre identiteacute- Lrsquoinfirmier a aussi lrsquoobligation de se former agrave la pratique de la teacuteleacutemeacutedecine pratique qui ne peut pas ecirctre exactement superposeacutee agrave celle de la meacutedecine Il existe actuellement des formations speacutecifiques pour les infir-miers sur la teacuteleacutemeacutedecine en geacuteneacuteral mais aussi des formations speacutecialiseacutees sur le teacuteleacute-suivi des patients porteurs de DECI- Lrsquoinfirmier doit respecter des regravegles de confi-dentialiteacute et de la CNIL
Aspects organisationnelsLa participation agrave la pratique de la teacuteleacutemeacute-decine impose bien eacutevidemment pour lrsquoinfir-mier comme pour le meacutedecin une organisa-tion nouvelle et une formation En effet le teacuteleacutesuivi geacutenegravere des tacircches nouvelles Par ailleurs les systegravemes de teacuteleacutesurveillance sont tous diffeacuterents et la teacuteleacutesurveillance des pa-tients porteurs de DECI peut srsquoeffectuer sur un mode eacutevegravenementiel ou sur un mode de transmissions programmeacutees agrave eacutecheacuteances ca-lendaires De plus lrsquoinfirmier doit connaitre la regraveglementation de la teacuteleacutemeacutedecine
Enfin une pratique bien organiseacutee permet de maitriser le coucirct du suivi des patients por-teurs de DECI en particulier en diminuant le nombre de consultations preacutesentielles
Lrsquoimportance des aspects organisationnels a eacuteteacute eacutevalueacutee dans une eacutetude prospective monocentrique sur lrsquoorganisation du teacuteleacute-suivi de nos patients porteurs de DAI (Gueacute-don-Moreau Circulation Cardiovasc Qual amp Outcomes2015) Cette eacutetude a concerneacute pregraves de 600 patients Son originaliteacute srsquoest trouveacutee dans ses aspects meacutethodologiques associant meacutethodologies qualitative et quantitative La premiegravere phase de lrsquoeacutetude qualitative a consisteacute agrave lrsquoobservation de notre activiteacute de teacuteleacutesuivi par un observateur non impliqueacute dans la prise en charge des patients Lrsquoobjectif eacutetait de deacutecrire qui fait quoi et comment
Cette phase a abouti agrave la reacutedaction drsquoun for-mulaire de recueil de donneacutees pour les ana-lyses quantitatives des phases suivantes Pendant la seconde phase de lrsquoeacutetude quanti-tative lrsquoobservateur a mesureacute les temps pas-seacutes par chaque acteur dans la reacutealisation des tacircches de gestion des alertes Il a eacutegalement releveacute les actions deacuteclencheacutees pour les pa-tients agrave la suite des alertes Ces donneacutees ont eacuteteacute deacutecortiqueacutees et analyseacuteesdans la troisiegraveme phase de lrsquoeacutetude Elles ont permis drsquoeacutelaborer des arbres deacutecisionnels pour faciliter la gestion des alertes notam-ment par les infirmiegraveres Ces arbres deacutecision-nels ont eacuteteacute appliqueacutes au cours de la qua-triegraveme phase de lrsquoeacutetude phase agrave nouveau quantitative au cours de laquelle le temps passeacute a eacuteteacute agrave nouveau mesureacute Les reacutesultats de lrsquoeacutetude ont tout drsquoabord montreacute qursquoun reacuteglage plus rationnel des alertes permet de diminuer significativement leur nombre au deacutepend des alertes inutiles crsquoest-agrave-dire nrsquoen-trainant aucune modification dans la prise en charge des patients De plus la meilleure or-ganisation dans la gestion a permis de dimi-nuer significativement le temps consacreacute agrave la teacuteleacutesurveillance Le temps par alerte a eacuteteacute di-minueacute aussi bien pour les meacutedecins que pourles infirmiers et cela pour presque chaque type drsquoalerte
ConclusionLrsquoinfirmier de cardiologie joue un rocircle cen-tral et indispensable dans la pratique du teacuteleacute suivi en cardiologie Ses connaissances dans sa speacutecialiteacute et ses capaciteacutes relationnelles avec le teacuteleacute meacutedecin et le teacuteleacute patient sont essentielles pour le teacuteleacute suivi Lrsquoinfirmier doit beacuteneacuteficier dans le cadre de sa participation agrave la teacuteleacute cardiologie drsquoun encadrement meacutedical au quotidien et drsquoune formation continue car la discipline est en eacutevolution La peacuterenniteacute drsquoun lien avec la consultation de rythmolo-gie est souhaitable Enfin pour participer au mieux agrave lrsquoart de la teacuteleacutemeacutedecine lrsquoinfirmier doit beacuteneacuteficier drsquoune expeacuterience lieacutee agrave la ges-tion drsquoun tregraves grand nombre de patients ce qui implique vraisemblablement un regrou-pement des centres D
EacuteLEacute
GA
TIO
N D
E T
AC
HE
S E
N R
YT
HM
OLO
GIE
L
rsquoEX
EM
PLE
DE
LA
TEacute
LEacute R
YT
HM
OLO
GIE
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
La vie des services
21
La recherche au CNCH
La re
cher
che
au C
NCH
NO
UV
ELL
ES
DE
LA
RE
CH
ER
CH
E A
U C
NC
H
22 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Nouvelles de la Recherche au CNCH
Loic BELLE (Annecy) Jean-Louis GEORGES (Versailles)Loiumlc BELLE
Quelques nouvelles de la recherche au CNCH Il ne srsquoagit pas drsquoune laquo recherche raquo expeacuterimentale de pointe qui fait reculer la mortaliteacute cardiovas-culaire mais drsquoune laquo recherche raquo observation-nelle issue du terrain de questions pratiques de mise en commun drsquoexpeacuteriences du plaisir drsquoobserver notre meacutetier et de nous questionner agrave son sujet
OFFSET (1) est un registre des syndromes de Tako-tsubo imagineacute et meneacute par Jean-Jacques Dujardin uniquement dans les centres du CNCH Il a eacuteteacute reacutealiseacute gracircce agrave Geneviegraveve Mulak de la SFC Il a eacuteteacute exploiteacute par Vincent Bataille de Toulouse et nous avions confieacute sa reacutedaction agrave Komlavi Yayehd Assistant togolais dans le cadre drsquoun partenariat avec le CHU de Lomeacute Lrsquohocircpital drsquoHaguenau a inclus 27 des 117 cas de cette seacute-rie Cet observatoire nous apprend que si le BNP est augmenteacute dans des rapports plus importants que la troponine le syndrome de Tako-tsubo est hautement probable
RAY-ACT 1 a eacuteteacute publieacute en 2014 (2) Il a regroupeacute des donneacutees de radiations de 33937 corona-rographies et 27826 angioplasties coronaires issues de 44 hocircpitaux du CNCH en 2010RAY-ACT a eacuteteacute reacutealiseacute par lrsquoeacutequipe de Versailles de sa conception jusqursquoagrave la publication De nou-veaux reacutefeacuterentiels sont eacutenonceacutes NRD (niveau de reacutefeacuterence diagnostique) agrave 45GRAYcm2 pour les coronarographies et 95 GRAYcm2 pour les angioplasties coronaires (75 des doses de rayon doivent ecirctre en dessous de ces valeurs en cardiologie interventionnelle)RAY-ACT 2 a eacuteteacute preacutesenteacute au congregraves de lrsquoESC 2015 Les doses de rayon ont eacuteteacute diminueacutees de 20 agrave 30 entre 2010 et 2013En octobre 2015 Walid Amara a publieacute les reacutesul-tats drsquoune enquecircte de la connaissance qursquoont les patients de leur anticoagulation (3) Cette en-quecircte europeacuteenne a eacuteteacute meneacutee en France dans les centres du CNCH 76 des patients sous AVK reconnaissent devoir reacutealiser un INR mensuel et 21 des patients sous AOD mentionnent lrsquoim-portance de la fonction reacutenale sous ce type de traitement
SETAM (4) est une eacutetude de lrsquointeacuterecirct de la teacuteleacute-cardiologie (surveillance agrave distance des stimula-teurs cardiaques) pour la deacutetection preacutecoce des arythmies atriales chez les porteurs de stimula-teurs entiegraverement reacutealiseacutee au sein drsquo hopitaux non universitaires franccedilais 595 patients (63 drsquohommes) porteurs de stimulateurs double chambre en rythme sinusal non traiteacutes par antia-rythmiques et antithrombotiques ageacutes de 79+_ 8 ans ont eacuteteacute suivis pendant 128 +_ 33 mois en deux groupes randomiseacutes (291 avec teacuteleacutesurveil-lance et 304 sans) La teacuteleacutesurveillance a reacuteduit de 44 le deacutelai de mise en route du traitement et agrave 12 mois la charge en FA eacutetait lt1024h chez 89 du groupe teacuteleacutesurveillance contre 68 du groupe controcircle deacutemontrant ainsi lrsquointeacuterecirct de la teacuteleacutecardiologie pour la deacutetection et le traitement preacutecoce des arythmies atriales et pour en dimi-nuer la preacutevalenceIl faut ecirctre fier de ces projets de recherche obser-vationnelle du CNCH qui ont abouti agrave despublications dans de grandes revues
Reacutefeacuterences (1) Management of Takotsubo cardiomyopathy in non-academic hospitals in France The Observatio-nal French SyndromEs of TakoTsubo (OFSETT) study Yayehd K Nda NW Belle L Bataille V Hanssen M Leddet P Aupetit JF Commeau P Filippi E Georges JL Albert F Rangeacute G Meimoun P Marcaggi X Baley-naud S Nallet O Dibie A Barnay C Jouve B LegrandM Cattan S Mulak G Simon T Danchin N Dujar-din JJ OFSETT investigators Arch Cardiovasc Dis 20161094-12(2) Patient exposure to X-rays during coronary an-giography and percutaneous transluminal coronary intervention results of a multicenter national survey Georges JL Belle L Ricard C Cattan S Albert F Hirsch JL Monsegu J Dibie A Khalife K Caussin C Maccia C Livarek B Hanssen M RAYACT investigators Cathe-ter Cardiovasc Interv 201483729-38(3) Patients attitude and knowledge about oral anti-coagulation therapy results of a self-assessment sur-vey in patients with atrial fibrillation conducted by the European Heart Rhythm Association Amara W Larsen TB Sciaraffia E Hernaacutendez Madrid A Chen J Estner H Todd D Bongiorni MG Potpara TS Dagres N Sagnol P Blomstrom-Lundqvist C Europace 201618151-5(4) Early detection and treatment of supra ventricu-lar arrhythmia with remote monitoring can prevent its progression in pacemaker patients the rando-mized multi center SETAM trial Mohamed El Oua-lid Amara Christian Montagnier Saiumlda Cheggour Michel Boursier Claude Gully Claude Barnay Freacutedeacute-ric Georger Antoine Deplagne Steacutephane Fromen-tin Marcin Mlotek Jeacuterocircme Taiumleb J Am Coll Cardiol 201565(10_S) doi101016S0735-1097(15)60388-6
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Com
pte
rend
u du
21egravem
e Con
gregraves
du
CNCH
201
5
UN
E N
OU
VE
LLE
EacuteQ
UIP
E P
OU
R C
AR
DIO
H
23CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015
Allocution du preacutesident de la SFC
Je ne vais pas prendre un temps de parole trop long Je vais juste dire 2 choses qui me tiennent agrave cœur La premiegravere crsquoest que crsquoeacutetait effectivement lrsquoanneacutee du mariage entre la SFC et le CNCH comme lrsquoa rappeleacute Simon Cattan Ce nrsquoeacutetait pas forceacutement gagneacute drsquoavance car je sais qursquoil y avait beaucoup drsquoinquieacutetude parmi les membres du CNCH qui se demandaient quelles conseacutequences auraient cette deacuteci-sion pour lrsquoavenir de votre Collegravege Deacutejagrave beaucoup drsquoentre vous sont membres de la SFC ce qui ne change donc pas grand-chose et je pense que vous vous ecirctes rendu compte au final qursquoil nrsquoy avait eu aucune conseacutequence sur le mode de fonctionne-ment du CNCH
La seconde crsquoest que la SFC a gagneacute beau-coup de chose gracircce agrave ce mariage Tout drsquoabord vous repreacutesentez une grosse com-munauteacute de cardiologues qui ecirctes donc maintenant membres de fait de la SFC ce qui augmente de faccedilon importante le nombre des cardiologues repreacutesenteacutes par la SFC A notre eacutepoque crsquoest un eacuteleacutement majeur pour mener les discussions avec les diffeacuterents mi-nistegraveres ou instances face aux grandes deacuteci-sions agrave prendre pour lrsquoavenir
Ensuite gracircce agrave lrsquoaction de Simon Cattan en particulier mais aussi des Past-Preacutesidents du Collegravege le CNCH est maintenant au sein de la SFC et gracircce agrave son entreacutee il a eacuteteacute aiseacute de convaincre le CNEC Collegravege National des Enseignants de Cardiologie initialement structure agrave part au sein du CNU de rejoindre la SFC Enfin la discussion a eacuteteacute difficile pour deacutefinir la forme drsquoentreacutee dans la SFC de ces 2 Collegraveges En effet seules 2 possibiliteacutes exis-taient soit le Groupe de travail ce que ne sont pas les Collegraveges soit la Filiale ce qui faisait toutefois curieux drsquoecirctre agrave la fois Filiale
et Collegravege La SFC a donc proposeacute la creacuteation drsquoune 3iegraveme cateacutegorie agrave cocircteacute des Groupes et des Filiales les laquo Collegraveges Professionnels raquo qui comprendront deacutesormais le CNCH le CNEC le Collegravege des Cardiologues en For-mation (CCF) et le Collegravege des Parameacutedi-caux Je ne deacutesespegravere pas drsquoarriver un jour agrave faire comprendre au CNCF repreacutesentant les cardiologues libeacuteraux qursquoil serait tregraves attrac-tif pour tous de former une grande famille au sein de la SFC Mais nous nrsquoen sommes pas encore lagrave
Lrsquoexistence de cette nouvelle cateacutegorie de laquo Collegraveges Professionnels raquo est tregraves impor-tante pour lrsquoimage que nous devons donner agrave lrsquoexteacuterieur jrsquoen suis particuliegraverement ravi ce succegraves incombant agrave lrsquoarriveacutee du CNCH agrave la SFC et sans qui rien nrsquoaurait eacuteteacute possible Nous serons ainsi plus forts car plus unis
La SFC a eacuteteacute creacuteeacutee par des Universitaires Le temps a passeacute et la SFC ne repreacutesente plus seulement les Universiteacutes mais plutocirct les hocircpitaux et agrave lrsquoheure actuelle il est tregraves important que les CHU et les CH qui ont les mecircmes probleacutematiques soient soudeacutes pour deacutefendre leurs acquis et leurs inteacuterecircts Crsquoest pour cela que je suis particuliegraverement heu-reux que le CNCH ait rejoint la SFC
Votre congregraves est une fois de plus un succegraves et la preacutesence des partenaires de lrsquoindustrie le prouve le fait de notre union est aussi une image positive vis agrave vis de nos sponsors
Donc grand merci agrave tous Je vous souhaite un bon congregraves et vous donne rendez-vous lrsquoanneacutee prochaine non pas personnelle-ment mais avec mon successeur agrave la Preacutesi-dence de la SFC car mon mandat se termi-nera bientocirct eacutegalement
Yves JUILLIERE Preacutesident de la SFC Pr Y JUILLIERE
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
ALL
OC
UT
ION
DU
PR
EacuteSI
DE
NT
DU
CN
CH
En ces jours tregraves difficiles que nous vivons depuis le vendredi 13 novembre je veux commencer par avoir une penseacutee et traduire mon eacutemotion et la vocirctre pour les innocentes victimes de ces odieuses attaquesJe veux dire agrave ces terroristes que jamais ils ne ga-gneront et nous deacutefendrons nos valeurs et notre li-berteacute Crsquoest pourquoi apregraves une large concertation nous avons deacutecideacute de maintenir notre congregraves dans cet esprit et dans le respect et en meacutemoire de ces victimes jeunes et innocentesJe commence par le traditionnel rapport moral de lrsquoanneacutee 2015 en rappelant que cette anneacutee a eacuteteacute surtout marqueacutee par le laquo mariage raquo du CNCH et de la SFC sur lequel je reviendrai tout agrave lrsquoheure 7 reacuteunions du bureau ont eacuteteacute organiseacutees en un an au cours desquelles ont eacuteteacute abordeacutees outre la fusion CNCHSFC la mise agrave jour de lrsquoannuaire du collegravege les problegravemes agrave reacutesoudre en matiegravere de deacutemographie meacutedicale lrsquoimpact du taux drsquoinadeacute-quation des internes la loi de santeacute 2015 les GHT les rapports avec les syndicats meacutedicaux notam-ment ceux qui assurent la deacutefense des cardiolo-gues au sein de lrsquohocircpital publicPour lrsquoorganisation de notre congregraves qui est dores et deacutejagrave un succegraves le groupe congregraves srsquoest reacuteguliegrave-rement reacuteuni avec M Hanssen A Dibie JL Hirsch L Belle et W Amara que je remercie sincegraverement ainsi que tout le staff drsquoEuropa et notamment M Sertain F Grandjean qui ont permis ce succegraves avec pregraves de 450 cardiologues inscrits Je remercie eacutegalement le Past-Preacutesident M Hans-sen les Vice-Preacutesidents du collegravege JL Hirsch Kha-life Khalife A Dibie F Barbou les Preacutesidents hono-raires JL Medvedowsky G Hanania JJ Dujardin JP Monassier et C Barnay Je tiens aussi agrave saluer pour sa preacutesence parmi nous P Mullon qui a eacuteteacute avec quelques autres agrave lrsquoorigine de notre collegravege Je remercie les treacutesoriers du CNCH L Belle et JJ Dujardin pour avoir geacutereacute cette anneacutee difficile car de transition Merci aussi aux infatigables P Jourdain et O Nallet pour lrsquoorganisation des DPC P Leddet et P Garccedilon qui font vivre le site cnchfr JJ Dujardin qui passe deacutesormais le relai agrave C Barnay et P Leddet pour le succegraves de CARDIO H notre revue drsquoexpres-sion Je mrsquoinscris agrave lrsquoavance pour cette responsabi-liteacute lorsque je serai en retraiteJe remercie toutes celles et ceux qui mrsquoont aideacute et soutenu durant ces 3 anneacutees qui mrsquoont procureacute beaucoup de plaisir mecircme si elles ont eacuteteacute tregraves fati-gantes et eacuteprouvantes avec de nombreux chal-lenges tels la fusion avec la SFC le site internet ou le livre blanc Nous avons fait des choses importantes et assez merveilleuses Encore merci agrave toutes celles et ceux qui y ont contribueacute et ont ducirc me supporter Je remercie surtout Y Juilliegravere Preacutesident de la SFC qui nous fait cette anneacutee encore lrsquohonneur de sa preacutesence Il a œuvreacute au succegraves de la fusion Il y a
eu de notre part beaucoup drsquoheacutesitation et de dis-cussions devant cette ideacutee drsquoabord initieacutee par A Hagegravege puis ensuite une adheacutesion totale et une construction dans un climat de confiance reacuteci-proque En effet rester isoleacutes nous obligeait agrave des moyens logistiques limiteacutes au regard de ceux de la SFC ou des syndicats et collegraveges des cardiolo-gues libeacuteraux Je pense aussi que lrsquointeacutegration du CNCH au sein de la SFC traduit la reconnaissance du rocircle que jouent le CNCH et les hocircpitaux dans le paysage cardiologique franccedilais Je tenais donc offi-ciellement et solennellement agrave remercier Y Juilliegravere car sans lui cette inteacutegration ne se serait sans doute pas faite aux conditions qui nous assurent que la peacuterenniteacute du CNCH Je vous demande drsquoapplaudir Y Juilliegravere pour tout celaJe terminerai ma carriegravere dans quelques anneacutees Je garderai un souvenir extraordinaire des progregraves constants de notre speacutecialiteacute car nous avons eu agrave apprendre sans cesse comme si nous nrsquoavions ja-mais quitteacute les bancs de la Fac Jrsquoai fait toute ma carriegravere agrave lrsquohocircpital public qui a connu de nombreux changements Jrsquoai connu lrsquoeacutepoque ougrave les CME deacutecidaient et les Directeurs suivaient alors que maintenant crsquoest plutocirct lrsquoinverse avec des Direc-teurs aux pleins pouvoirs et les inquieacutetudes qui en deacutecoulent Il faudra quand mecircme tenir le cap car nous exerccedilons des meacutetiers formidablesNous rentrons dans une peacuteriode de contraintes deacutemographiques meacutedicales extrecircmement dures Jrsquoentends des bruits de laquo burn out raquo freacutequents de PH qui ne retrouvent plus les valeurs de lrsquohocircpital public et qui ont du mal agrave se repeacuterer dans la jungle des TTA les RCT les CTT les CLAN les COMEDIMS et autres commissions qui augmentent les temps passeacutes en reacuteunion au deacutetriment du temps passeacute aupregraves des patientsJrsquoespegravere que ces heures difficiles vont passer et que la deacutemographie meacutedicale va srsquoameacuteliorer avec lrsquoarriveacutee drsquoune nouvelle geacuteneacuteration de cardiolo-gues qui va nous permette drsquoeacutetoffer nos eacutequipes car certaines sont en grande souffrance La session des jeunes cardiologues tout agrave lrsquoheure nous laisse entrevoir que la relegraveve est bien preacutesente Donc lrsquohocirc-pital public est en pleine restructuration les GHT seront peut ecirctre un moyen de reacutesoudre en partie le problegraveme de la deacutemographie car les contraintes budgeacutetaires sont de plus en plus fortes et nous obligent aux coopeacuterationsJe tiens enfin agrave saluer P Jourdain nouveau Preacute-sident du CNCH Je sais qursquoavec lui le collegravege est en de bonnes mains Patrick a toujours eacuteteacute tregraves actif et plein drsquoideacutees qursquoil mettra deacutesormais au service du CNCH et qui saura valoriser le travail fait par ses preacutedeacutecesseurs en faisant encore progresser le col-legravege Un grand merci agrave tous et je laisse maintenant la parole agrave Y Juilliegravere Preacutesident de la SFC
Allocution du preacutesident du CNCH
Simon CATTAN (Montfermeil)Dr Simon CATTAN
24
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE RYTHMOLOGIE
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
DE
LA
VEacute
RIT
Eacute P
AR
TIC
ULI
EgraveR
E D
ES
GR
AN
DS
ESS
AIS
CLI
NIQ
UE
S
26
De la veacuteriteacute particuliegravere des grands essais cliniques
Robert HAIumlAT (Saint-Germain-en-Laye)Au deacutebut des anneacutees 1970 les grands essais cliniques ont ouvert lrsquoegravere de la meacutedecine baseacutee sur les preuves et proposeacute une veacuteriteacute particuliegravere qui srsquoest imposeacutee progressive-ment au greacute de publications souvent contra-dictoires (1)
1- Veacuteriteacute particuliegravere car issue de populations tregraves eacuteloigneacutees de la vie reacuteelle inclusion de patients tregraves seacutelectionneacutes faible pourcen-tage drsquoinclus par rapport aux patients eacuteli-gibles preacutedominance souvent masculine exclusion freacutequente des sujets acircgeacutes ou tregraves acircgeacutes et des comorbiditeacutes suivi strict lourde-ment encadreacute sur le plan clinique et paracli-nique Et cette distanciation par rapport agrave la pratique quotidienne nrsquoest pas sans conseacute-quence Ainsi la reacutecente eacutetude de Chen et al (2) meneacutee dans la vie reacuteelle sur 23 000 pa-tients insuffisants cardiaques acircgeacutes de plus de 66 ans montre que dans cette population lrsquoeffet beacuteneacutefique de lrsquoimplantation drsquoun deacutefi-brillateur automatique en preacutevention de la mort subite nrsquoest plus significatif tandis que lrsquoimpact sur la mortaliteacute totale atteint agrave peine la significativiteacute
2- Veacuteriteacute particuliegravere car exposeacutee agrave des biais meacutethodologiques au 1er rang desquels lrsquoabsence de randomisation et lrsquoabsence de groupe controcircle A titre drsquoexemple les eacutetudes SIMPLICITY HTN-1 et 2 randomiseacutees mais sans groupe controcircle avaient conclu agrave lrsquoeffi-caciteacute de la deacutenervation reacutenale dans le trai-tement de lrsquoHTA reacutesistante tandis que SIM-PLICITY HTN -3 qui avait un groupe controcircle a remis en question les conclusions de ces 2 eacutetudes au prix drsquoune proceacutedure factice lourde et invasive comprenant angiographie reacutenale et faux tirs drsquoultrasons pour reproduire a u mieux la veacuteritable deacutenervation reacutenale
3-Veacuteriteacute particuliegravere car discutable quand la taille de lrsquoessai princeps est insuffisante quand lrsquoanalyse des reacutesultats en intention de traiter eacuteminemment valide sur le plan statis-tique peut introduire une distorsion par rap-port agrave la reacutealiteacute quand les essais dits de non infeacuterioriteacute admettent une certaine perte drsquoef-ficaciteacute par rapport au produit de reacutefeacuterence mais nrsquoen soulignent que rarement le degreacute enfin quand le nombre drsquoeacuteveacutenements preacutesu-meacutes survenir ne correspond pas au nombre drsquoeacutevegravenements survenus reacuteellement Comme vient de le montrer lrsquoanalyse par Mahmoud et al (3) de 27 essais randomiseacutes regroupant pregraves de 20 000 patients cette surestimation des eacuteveacutenements preacutesumeacutes survenir affecte neacutegativement les reacutesultats de lrsquoeacutetude et altegravere sa puissance statistique
4-Veacuteriteacute particuliegravere car inaccessible quand une clause de confidentialiteacute interdit lrsquoaccegraves aux donneacutees individuelles des patients quand les essais neacutegatifs ne sont pas publieacutes distordant ainsi les conclusions des meacuteta-analyses qui nrsquoont pu les prendre en compte quand une analyse intermeacutediaire conduit agrave lrsquoarrecirct preacutecipiteacute de lrsquoessai en cours au vu de reacutesultats positifs significatifs empecircchant de ce fait lrsquoappreacuteciation drsquoeacuteventuels effets se-condaires tardifs
5-Veacuteriteacute particuliegravere enfin car parfois transi-toire eacutepheacutemegravere comme ce fut le cas dans les deux exemples suivants la remise en question de la digoxine dans lrsquoinsuffisance cardiaque et celle du magneacutesium (Mg) dans lrsquoinfarctus aigu du myocarde
-1er exemple la remise en question de la di-goxine dans lrsquoinsuffisance cardiaqueLes eacutetudes PROVED et RADIANCE meneacutees chez respectivement 88 et 178 patients en
R HAIumlAT
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
insuffisance cardiaque systolique chronique leacutegegravere agrave moyenne en rythme sinusal traiteacutee par diureacutetique et digoxine montrent avec un suivi de 3 mois que lrsquoarrecirct de la digoxine srsquoest accompagneacute drsquoune diminution de la capa-citeacute drsquoeffort drsquoune deacuteteacuterioration de la FEVG et drsquoune augmentation des hospitalisations pour pousseacutee drsquoinsuffisance cardiaqueCes reacutesultats favorables agrave la digoxine seront remis en question par lrsquoeacutetude DIG meneacutee sur 6800 patients en rythme sinusal qui avaient une FEVG le 45 En effet dans cette eacutetude lrsquoadjonction de digoxine vs placebo agrave lrsquoasso-ciation diureacutetique-IEC nrsquoa pas modifieacute la mor-taliteacute mais a seulement diminueacute significati-vement les hospitalisations pour aggravation de lrsquoinsuffisance cardiaque
Stricto sensu les reacutesultats de DIG ne contre-disaient pas mais rendaient caduques les conclusions de PROVED et RADIANCE qui nrsquoavaient pas la puissance statistique neacuteces-saire pour mettre en eacutevidence un effet de la digoxine sur la mortaliteacute Mais en montrant que la digoxine eacutetait sans effet sur la morta-liteacute lrsquoeacutetude DIG a mis un terme agrave la prescrip-tion geacuteneacuteraliseacutee du tonicardiaque et ce drsquoau-tant qursquoagrave la mecircme eacutepoque plusieurs grands essais cliniques deacutemontraient que drsquoautres meacutedications agrave savoir les becirctabloquants les IEC les ARA II diminuaient significativement la mortaliteacute des patients en insuffisance car-diaque chronique quel qursquoen soit le stadeLa prescription de la digoxine peut-elle des-cendre encore plus bas A-t-elle veacuteritable-ment toucheacute le fond Sans doute pas dans la mesure ougrave cette prescription se voit au-jourdrsquohui contesteacutee mecircme dans la FA dont selon une seacuterie drsquoeacutetudes reacutetrospectives reacute-centes elle pourrait bien augmenter la mor-taliteacute
2e exemple la remise en question du Mg dans lrsquoinfarctus aigu du myocardeSe reacutefeacuterant au fait qursquoagrave des concentrations pharmacologiques le Mg dilate les coro-naires inhibe lrsquoagreacutegation plaquettaire et possegravede un effet anti-arythmique on avait suggeacutereacute qursquoil pourrait reacuteduire la mortaliteacute
preacutecoce de lrsquoinfarctus aigu du myocardeDe fait dans lrsquoeacutetude LIMIT II meneacutee chez 2316 patients hospitaliseacutes pour suspicion drsquoinfarc-tus myocardique aigu lrsquoinjection IV de Mg vs placebo a diminueacute significativement de 24 la mortaliteacute du premier mois et de 25 les pousseacutees drsquoinsuffisance ventriculaire gaucheOr ces conclusions favorables au Mg allaient ecirctre battues en bregraveche quelques anneacutees plus tard par la branche Mg de lrsquoeacutetude ISIS IV re-groupant plus de 4000 patients et par lrsquoeacutetude MAGIC meneacutee chez 6 213 patients hospitali-seacutes pour un infarctus myocardique aigu ST+ ce qui mettait un terme deacutefinitif agrave lrsquoutilisation preacuteventive routiniegravere du Mg IV dans lrsquoinfarc-tus aigu du myocarde
Veacuteriteacutes transitoires pourquoi La peacuterenniteacute de certaines veacuteriteacutes peut ecirctre menaceacutee par 2 types de situations la deacute-couverte drsquoune nouvelle approche physio-logiquetheacuterapeutique la survenue tardive drsquoeffets secondaires gravesLa deacutecouverte drsquoune nouvelle approche physiologiquetheacuterapeutique a eacuteteacute agrave lrsquoorigine du triple deacuteclin de la prescription des becircta-bloquants - Drsquoabord dans lrsquoHTA depuis qursquoen 2005 la meacuteta-analyse de Lindholm a remis en ques-tion leur efficaciteacute (pas de diminution du risque drsquoinfarctus par rapport aux autres anti-hypertenseurs) et leur seacutecuriteacute drsquoemploi (augmentation significative de 16 du risque drsquoAVC et accroissement non significatif de 3 de la mortaliteacute totale) et ce probablement comme lrsquoa montreacute en 2006 lrsquoeacutetude CAFE car agrave baisse identique de la pression humeacuterale les becirctabloquants abaissaient moins la PAS cen-trale que les IEC ou les inhibiteurs calciques- Ensuite dans la maladie coronaire et le post-infarctus En effet depuis lrsquoegravere de la reperfu-sion myocardique preacutecoce qui reacuteduit la taille de la neacutecrose et de la zone cicatricielle aux frontiegraveres de laquelle naissent les arythmies ventriculaires les plus graves la prescription de becirctabloquants peut deacutesormais se limi-ter aux 3 premiegraveres anneacutees apregraves lrsquoinfarctus en lrsquoabsence de symptocircme et de dysfonc-tion ventriculaire gauche et nrsquoest plus sys-
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 27
DE
LA
VEacute
RIT
Eacute P
AR
TIC
ULI
EgraveR
E D
ES
GR
AN
DS
ESS
AIS
CLI
NIQ
UE
S
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE RYTHMOLOGIE
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE RYTHMOLOGIE
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
DE
LA
VEacute
RIT
Eacute P
AR
TIC
ULI
EgraveR
E D
ES
GR
AN
DS
ESS
AIS
CLI
NIQ
UE
S
28
teacutematique dans la maladie coronaire stable asymptomatique- Enfin alors que les becirctabloquants ont eacuteteacute largement preacuteconiseacutes en preacute et peacuteriopeacutera-toire drsquoune intervention chirurgicale non cardiaque chez les coronariens dont le bilan deacutecelait une ischeacutemie myocardique lrsquoeacutetude POISE 1 meneacutee en 2008 chez 8 351 pts atheacute-roscleacutereux montrait que le meacutetoprolol 100 mgjour administreacute en peacuteri-opeacuteratoire dimi-nuait le risque drsquoinfarctus mais augmentait de 33 la mortaliteacute totale et multipliait par deux le risque drsquoAVC Pour meacutemoire il nrsquoest pas inutile de rappeler que la recommanda-tion preacuteconisant la prescription des becirctablo-quant en peacuteriopeacuteratoire chez les coronariens ne sera finalement annuleacutee que 6 ans plus tard en 2014 et selon certaines eacutetudes ameacuteri-caines ces 6 anneacutees de retard auraient coucircteacute la vie agrave 800 000 patientsLa survenue tardive drsquoeffets secondaires graves a fait retirer la ceacuterivastatine du mar-cheacute mondial et a limiteacute drastiquement la prescription de droneacutedarone tout au moins en France- Pour ce qui est de la ceacuterivastatine (Staltorregou Cholstat reg) alors que 4 eacutetudes internatio-nales randomiseacutees meneacutees en double aveugle vs placebo entre 1998 et 2000 sur plus de 4000 patients avaient deacutemontreacute son efficaciteacute et sa seacutecuriteacute drsquoemploi la survenue aux Etats Unis sous ceacuterivastatine de 31 deacute-cegraves par rhabomyolyse dont 12 lieacutes agrave la prise concomitante de gemfibrozil aboutissait au retrait deacutefinitif de la ceacuterivastatine du marcheacute mondial- Pour ce qui est de la droneacutedarone (Mul-taqreg) alors que dans ATHENA lrsquoadjonction de droneacutedarone au traitement standard de la FA avait diminueacute significativement la morbi-mortaliteacute de 24 trois ans plus tard PALLAS meneacutee chez des patients dont la FA perma-nente eacutetait associeacutee agrave au moins un facteur
majeur de risque cardiovasculaire eacutetait inter-rompue preacutecocement en raison drsquoune aug-mentation sous droneacutedarone de lrsquoincidence des eacuteveacutenements cardiovasculaires majeurs En conseacutequence la droneacutedarone nrsquoest plus rembourseacutee en France ce qui met pratique-ment un terme agrave sa prescription dans ce pays mais elle est toujours prescrite en EuropeEn conclusion mecircme si elle est particuliegravere la veacuteriteacute issue des grands essais cliniques reste une veacuteriteacute scientifique A ce titre elle ne devrait pas pouvoir ecirctre soupccedilonneacutee Toute entorse meacutethodologique tout biais surve-nus dans les eacutetudes dont elles sont issues risque drsquointroduire une deacutefiance agrave lrsquoeacutegard des promoteurs de lrsquoessai drsquoautant que les pro-blegravemes de liens et conflits drsquointeacuterecircts ne sont toujours pas reacuteellement reacutegleacutes Srsquoil est vrai qursquoune veacuteriteacute peut ecirctre transitoire succeacutedant ainsi agrave une autre veacuteriteacute elle est neacuteanmoins le signe eacuteclatant de la vitaliteacute drsquoune meacutede-cine qui se remet sans cesse en question On ne peut cependant nier qursquoune veacuteriteacute qui se serait agrave posteacuteriori aveacutereacutee eacutepheacutemegravere aura compliqueacute la tacircche du prescripteur car il aura bien involontairement exposeacute ses patients agrave un traitement inefficace voire dangereux mais elle aura eacutegalement compliqueacute la tacircche des experts qui se seraient vus confieacutees la reacute-daction et la reacuteactualisation des recomman-dations qui guident les praticiens dans leur exercice quotidien
Reacutefeacuterences1-Haiumlat R et Leroy G Recommandations et prescrip-tions en cardiologie 6e eacutedition Frison Roche eacutediteur Paris 20152-Chen C-Y et al Real world effectiveness of primary implantable cardioverter defibrillators implanted during hospital admissions for exacerbation of heart failure or other acute co-morbidities cohort study of older patients with heart failure BMJ 2015 351 h35293-Mahmoud KD et al Event Rates in Randomized Cli-nical Trials Evaluating Cardiovascular Interventions and Devices Am J Cardiol 2015116355-363
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
IntroductionLrsquoIRM compatibiliteacute des prothegraveses rythmiques implanteacutees constitue un problegraveme auquel sont freacutequemment exposeacutes les cardiologues dans leur pratique quotidienneCe problegraveme concerne en reacutealiteacute drsquoautres speacute-cialiteacutes meacutedicales agrave commencer bien sucircr par les radiologues mais eacutegalement tous les meacute-decins et chirurgiens qui nous sollicitent tregraves reacuteguliegraverement lorsque leurs patients porteurs de prothegraveses doivent ecirctre soumis agrave un examenIRMLrsquoIRM compatibiliteacute a eacuteteacute assez largement abordeacutee dans la litteacuterature depuis juin 2011 date de lrsquoimplantation du premier pace-ma-ker IRM compatible Pour autant le problegraveme reste drsquoactualiteacute les cardiologues eacutetant tregraves freacutequemment solliciteacutes pour deux questions principales - quels patients porteurs de prothegraveses sont sus-ceptibles de subir une IRM - quel protocole de prise en charge peacuteri opeacute-ratoire sommes nous en mesure de proposer agrave nos collegravegues radiologues et cliniciens Ces questions engagent la responsabiliteacute du cardiologue stimuliste qui doit en conseacute-quence se poser drsquoautres questions dans son exercice quotidien agrave quels patients proposer une prothegravese IRM compatible Faut-il tenir compte des zones drsquoexclusion etchellipPar ailleurs la responsabiliteacute meacutedico-leacutegale du cardiologue acceptant de donner son accordpour qursquoun patient soit soumis agrave une IRM doit bien sucircr ecirctre eacutevoqueacutee et nous verrons que ceniveau de responsabiliteacute est tregraves difficile agrave eacuteva-luer Nous avons proposeacute aux membres du groupe de rythmologie du CNCH un questionnaire eacutevaluant leurs habitudes dans le choix de lrsquoim-plantation de prothegraveses rythmiquesCe questionnaire est le suivant 1 La compatibiliteacute IRM est-elle pour vous un critegravere majeur dans le choix drsquoune prothegravese implanteacutee
Si oui sur quel argument deacuteciderez vous drsquoim-planter une prothegravese IRM compatible 2 Age du patient3 Indication probable drsquoune IRM compte tenu de la pathologie associeacutee4 Crainte drsquoecirctre exposeacute agrave un problegraveme meacutedico-leacutegal5 Tenez-vous compte des zones drsquoexclusion 6 Implantez vous systeacutematiquement les sondes de la mecircme marque que le boicirctier de faccedilon agrave respecter les garanties du constructeur 7 Faites-vous systeacutematiquement apparaicirctre sur votre compte rendu opeacuteratoire la notion drsquoIRM compatibiliteacute
Reacuteponses (Voir tableau)Deux remarques srsquoimposent drsquoembleacutee agrave lrsquoana-lyse de ce questionnaire - tout drsquoabord la grande homogeacuteneacuteiteacute des reacute-ponses donneacutees par nos collegravegues sauf en ce qui concerne les questions relatives agrave lrsquoacircge du patient et agrave la concordance sondesprothegravesequestions dont nous verrons qursquoen lrsquoeacutetat actuel de la science elles manquent de pertinence- la crainte de se trouver exposeacute agrave un problegraveme meacutedico-leacutegal ne constitue pas un critegravere deacuteter-minant dans le choix de lrsquoimplantation drsquoune
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 29
PR
OB
LEgraveM
ES
MEacute
DIC
O-L
EacuteG
AU
X D
ES
PR
OT
HEgrave
SES
IRM
CO
MP
AT
IBLE
S
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE RYTHMOLOGIE
Problegravemes meacutedico-leacutegaux des prothegraveses IRM compatiblesR FOUCHEacute Hocircpital Nord Franche-Comteacute (Montbeacuteliard)
R FOUCHEacute
Tableau
prothegravese rythmiqueLrsquoIRM compatibiliteacute est un critegravere de choix du type de prothegravese implanteacutee pour la grande majoriteacute des cardiologues stimulistesLe premier stimulateur cardiaque IRM compa-tible a eacuteteacute implanteacute en Juin 2011 il srsquoagissait drsquoun appareil Medtronic et le premier deacutefi-brillateur commercialiseacute par Biotronik en No-vembre 2012
Pourquoi les fabricants de prothegraveses se sont-ils deacutecideacutes agrave proposer aux stimulistes des pro-thegraveses IRM compatibles LrsquoIRM est devenu lrsquoexamen de reacutefeacuterence en ma-tiegravere de diagnostic des pathologies musculos-quelettiques neurologiques et drsquoune faccedilon geacute-neacuterale de lrsquoensemble de la pathologie de telle sorte que la probabiliteacute drsquoavoir une IRM double apregraves 65 ans 50 agrave 75 des patients implanteacutes auront besoin drsquoune IRM au cours de la vie de leur prothegraveseAinsi la population des patients candidats agrave une prothegravese cardiaque rythmique est la mecircmeque celle des patients susceptibles drsquoecirctre sou-mis agrave une IRM Lrsquoacircge ne doit donc pas ecirctre un critegravere dans le choix du type de prothegravese im-planteacutee
Quels sont les risques lieacutes agrave la reacutealisation drsquoune IRM chez les patients porteurs drsquoune prothegravese cardiaque rythmique Les dispositifs meacutedicaux implantables sont diviseacutes en trois cateacutegories (standard ASMT F 2305-05) - les appareils IRM compatibles pour lesquels il nrsquoexiste pas de risque dans tous les environ-nements agrave reacutesonance magneacutetique Apregraves lrsquoexa-men les fonctionnaliteacutes de lrsquoappareil seront conserveacutees Une distorsion dans lrsquoimage est acceptable- les appareils IRM conditionnels lrsquoIRM pouvant ecirctre reacutealiseacutee sous des conditions speacutecifiques lieacutees agrave lrsquoenvironnement IRM et aux conditions drsquoutilisation- les appareils IRM non compatibles pour les-quels les risques sont inconnus et lrsquoIRM non recommandeacuteeLa contre-indication agrave la reacutealisation drsquoune IRM chez les porteurs de prothegravese cardiaque ryth-mique relegraveve drsquoobservations cliniques 13 deacute-cegraves ont en effet eacuteteacute rapporteacutes dans la litteacuterature (Sommer et Al Radiology 2000)Lrsquoeacutevaluation de ce risque relegraveve drsquoobservations in vivo chez lrsquoanimal la reacutealisation drsquoune IRM peut entraicircner une augmentation de la tempeacute-rature agrave lrsquoextreacutemiteacute de la sonde + 235degC pour
une IRM agrave 05 T et + 631degC pour une IRM agrave 15 TCette eacuteleacutevation de tempeacuterature entraine un risque de perte de capture voire de perforationmyocardique (Achenbach et Al Am Heart 1997)La reacutealisation drsquoune IRM chez un patient por-teur de prothegravese entraine les risques theacuteo-riques suivants - sur le boitier effets meacutecaniques et thermiques (torsion vibration) deacuteteacuterioration de la batterie passage aleacuteatoire en mode ERI laquo reset raquo logiciel deacuteprogrammation- sur les sondes eacutechauffement (perte de cap-ture deacutefaut de deacutetection) induction drsquoun courant alternatif (arythmies surdeacutetection) effet meacutecanique (deacuteplacement drsquoune sonde reacutecente)
Ces risques ont conduit les socieacuteteacutes savantes agrave proposer des recommandations en matiegravere drsquoIRM compatibiliteacute les recommandations actuellement en vigueur en France sont celles eacutemises par lrsquoESC en 2013 - la reacutealisation drsquoune IRM 15T chez un patient porteur drsquoune prothegravese IRM conditionnelle peut srsquoenvisager avec un risque faible de com-plications agrave condition que des preacutecautions approprieacutees soient prises recommandation de classe IIb- la reacutealisation drsquoune IRM 15T chez un patient porteur drsquoune prothegravese IRM compatible peut srsquoenvisager sans risque particulier agrave condi-tion de respecter les recommandations du constructeur recommandation de classe IIa
Qursquoen est-il dans la reacutealiteacute Le risque reacuteel de survenue drsquoun accident appa-raicirct tregraves faibleUne eacutetude publieacutee en 2012 reacutealiseacutee chez 125 patients soumis agrave une IRM agrave 15 T et porteurs de PM et DAI conventionnels a eacutevalueacute les para-megravetres suivants dysfonction de la prothegravese etdes sondes survenue drsquoune arythmie atriale ou ventriculaire perte de capture ou laquo reset raquo eacutelectronique Aucun eacuteveacutenement rapporteacutehellip (Cohen et Al Am J Cardiol 2012)
On retiendra surtout le registre MAGNASAFE preacutesenteacute agrave lrsquoAHA 2014 en attente de publica-tion 1500 patients dont 1000 PM et 500 DAI conventionnels soumis agrave une IRM 15 T non thoracique controcircle de la prothegravese preacute et post IRM surveillance meacutedicale pendant lrsquoexamen Aucun deacutecegraves aucune dysfonction sinusale aucune perte de capture 6 PM en mode reset partiel sans incidence clinique 1 DAI remplaceacute
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE RYTHMOLOGIE
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
PR
OB
LEgraveM
ES
MEacute
DIC
O-L
EacuteG
AU
X D
ES
PR
OT
HEgrave
SES
IRM
CO
MP
AT
IBLE
S
30
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
mais dont les theacuterapies nrsquoavaient pas eacuteteacute inhi-beacutees avant lrsquoexamenDans ces conditions la crainte drsquoun problegraveme meacutedico-leacutegal est-elle justifieacutee Les recomman-dations eacutemises par nos confregraveres radiologues pour la reacutealisation drsquoune IRM chez unpatient porteur de prothegravese cardiaque ryth-mique eacutevoquent tregraves largement la responsabi-liteacute du cardiologue implanteur ce qui apparaicirct bien sucircr assez naturel
Le meilleur moyen drsquoeacuteviter un accident en de telles circonstances est de mettre en place desregravegles de bonne pratique Ces regravegles sont les suivantes -Bien fondeacute de lrsquoIRM cet examen ne peut-il ecirctre remplaceacute par un autre (eacutechographie scan-ner scintigraphiehellip) la deacutecision relegraveve drsquoune coopeacuteration tripartite clinicien rythmologue radiologue-Reacutealisation de lrsquoexamen appareil en position preacute-pectorale inteacutegriteacute des sondes absence de sondes abandonneacutees seuils lt 2V agrave 04 ms bat-terie ayant une dureacutee de vie correcte-Programmation de la prothegravese si celle-ci est IRM compatible suivre les instructions du fabri-cant srsquoil srsquoagit drsquoune prothegravese conventionnelle mode VVI si le patient nrsquoest pas stimulo-deacutepen-dant sinon VOO-Il convient bien sucircr de demander au radio-logue drsquoeffectuer lrsquoexamen de faccedilon agrave limiter les risques-Surveillance du patient apyreacutetique capable de supporter le deacutecubitus surveillance de la SaO2 du rythme cardiaque contact verbal per-manent-Accord preacutealable du patient au mieux reacutedac-tion drsquoun protocole local signeacute
La plupart des centres ont mis en place de tels protocoles et ont deacutesormais acquis une expeacute-rience suffisante pour que ces regravegles de bonne pratique soient respecteacutees et que les examens se deacuteroulent sans trop de difficulteacutes
Il reste neacuteanmoins deux problegravemes la pro-grammation de la prothegravese qui encore actuel-lement est tregraves chronophage et le respect des zones drsquoexclusion imposeacutees par les construc-teurs
La programmation de la prothegravese se deacuteroule classiquement de la faccedilon suivante le patient doit drsquoabord se rendre chez son cardiologue pour la programmation de la prothegravese en mode
laquo IRM raquo puis une fois lrsquoexamen reacutealiseacute il doit y retourner pour une reprogrammation en mode nominal
Certains constructeurs de prothegraveses proposent des allegravegements agrave ce type de proceacutedure citonsSorin qui permet de programmer la prothegravese en mode IRM transitoire le mode nominal eacutetantspontaneacutement reacutetabli apregraves lrsquoexamen ou en-core Saint Jude Meacutedical qui propose pour les PM de preacutevoir le mode IRM lors de la program-mation initiale ce mode eacutetant activeacute avant lrsquoIRM par lrsquoapplication drsquoun boitier speacutecifique en regard de la prothegravese avant lrsquoexamenBien eacutevidemment il apparaicirct tregraves probable que tous les constructeurs nous permettront dans un avenir proche de simplifier la proceacutedure de programmation des prothegraveses pour la reacutealisa-tion des IRM
Les zones drsquoexclusion - tous les PM sont ou seront dans un avenir tregraves proche IRM compatibles corps entier pour 15 T (3T pour le PM Boston Accolade)- les DAI sont pour la plupart IRM compa-tibles tous le seront eacutegalement dans un ave-nir proche Certains sont compatibles laquo hors thorax raquo mais on peut srsquointerroger sur lrsquointeacuterecirct drsquoune IRM thoracique chez un patient porteur drsquoun DAI compte tenu des artefacts geacuteneacutereacutes par la prothegravese
ConclusionLrsquoIRM compatibiliteacute des prothegraveses cardiaques rythmiques est un problegraveme auquel sont quo-tidiennement confronteacutes les cardiologues sti-mulistes
Il convient de rappeler que toutes les prothegraveses sont IRM conditionnelles et que de ce fait une IRM peut ecirctre reacutealiseacutee chez les patients implan-teacutes quelque soit le type de leur prothegravese sousreacuteserve du respect strict de preacutecautions rappe-leacutees par lrsquoESC dans ses recommandations 2013La reacutealisation drsquoune IRM chez un patient im-planteacute relegraveve drsquoun certain nombre de regravegles debonne pratique qui doivent ecirctre mises en place dans chaque centre dans le cadre drsquoune colla-boration entre cardiologues et radiologuesEnfin le problegraveme principal reste le caractegravere chronophage de la programmation de la pro-thegravese pour la reacutealisation de lrsquoexamen nous attendons des constructeurs qursquoils nous per-mettent de beacuteneacuteficier de proceacutedures de pro-grammation alleacutegeacutees pour le mode IRM
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 31
PR
OB
LEgraveM
ES
MEacute
DIC
O-L
EacuteG
AU
X D
ES
PR
OT
HEgrave
SES
IRM
CO
MP
AT
IBLE
S
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE RYTHMOLOGIE
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE REacuteADAPTATION
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
CO
NSE
ILS
NU
TR
ITIO
NN
ELS
PO
UR
LE
PA
TIE
NT
CO
RO
NA
RIE
N
32
Conseils nutritionnels pour le patient coronarien
Bruno PAVY Centre Hospitalier Loire Vendeacutee Oceacutean (Machecoul) B PAVY
Au deacutebut les choses paraissaient simplesMecircme si lrsquohistoire est ancienne (Hippocrate) lrsquoinfluence de lrsquoalimentation sur les maladies cardiovasculaires (MCV) et la maladie coro-narienne en particulier a fait lrsquoobjet de mul-tiples recherches et il est classique de prendre comme repegravere majeur lrsquoeacutetude des 7 pays (seven countries) eacutelaboreacutee agrave la fin des anneacutees cin-quante par Ancel Keys [1]Il srsquoagit drsquoune grande eacutetude eacutepideacutemiologique qui a analyseacute les habitudes alimentaires et les facteurs de risque dans 16 cohortes de 7 pays (Finlande Pays bas USA Yougoslavie Gregravece Italie Japon) soit pregraves de 13 000 hommes entre 40 et 59 ans entre 1958 et 1964Les reacutesultats montrent une correacutelation entre la cholesteacuteroleacutemie et la mortaliteacute coronaire drsquoune part et entre la consommation de graisses sa-tureacutees et la mortaliteacute coronaire drsquoautre partA partir de ces reacutesultats plusieurs eacutetudes nutri-tionnelles interventionnelles ont eacuteteacute mises en place dans les anneacutees 60 avec des reacutesultats plutocirct deacutecevants Le principe eacutetait de rempla-cer des acides gras satureacutes (AGS) par des acides gras polyinsatureacutes (AGPI) dans le but de dimi-nuer la cholesteacuteroleacutemie et en conseacutequence avoir un impact favorable sur la mortaliteacute car-diaque Si la cholesteacuteroleacutemie baisse effective-ment la mortaliteacute a eacuteteacute modifieacutee de faccedilon tregraves variableParallegravelement des eacutetudes eacutepideacutemiologiques font eacutetat de reacutesultats surprenants dans les populations des Inuits En effet ceux qui reacutesi-daient au Groenland avaient une mortaliteacute cardiaque tregraves infeacuterieure agrave ceux ayant migreacute au Danemark Les recherches ont mis en eacutevi-dence comme facteur preacutepondeacuterant leurs ha-bitudes alimentaires tregraves particuliegraveres avec une consommation de poissons et de mammifegraveres marins de pregraves de 400g par jour Lrsquoanalyse des AG a montreacute une diffeacuterence significative entre les deux populations au niveau des AG de la famille des omeacutega 3 avec en particulier un taux
de chaines longues nettement supeacuterieur au Groenland Cela est eacutegalement noteacute au Japon dans lrsquoile drsquoOkinawa chez les pecirccheurs En 1989 lrsquoeacutetude DART montre chez des survivants drsquoun infarctus du myocarde que la consommation de poisson plus de deux fois par semaine per-met de diminuer la mortaliteacute cardiaque et to-tale de pregraves de 30 au Pays de Galles Ce travail est accueilli plutocirct fraicircchement et reste assez confidentiel [2]Jusque dans les anneacutees 90 les conseils sont essentiellement baseacutes sur la consommation drsquoAGS qursquoil faut diminuer et sur le dosage de la cholesteacuteroleacutemie qui sert de repegravere drsquoeffica-citeacute Crsquoest lrsquoeacutepoque de la laquo low fat diet raquo plus de beurre et de cregraveme utilisation en France de lrsquohuile de tournesol et aux USA de lrsquohuile de maiumls
Mais les affaires se compliquentLes reacutesultats mitigeacutes des eacutetudes nutritionnelles ont fait penser que lrsquoinfluence de lrsquoalimentation est somme toute assez faible surtout depuis lrsquoeacutevolution des theacuterapeutiques meacutedicamen-teuses et de revascularisation qui ont fait bais-ser reacuteguliegraverement la mortaliteacute cardiovasculaire Mais une relecture de ces travaux srsquoimpose Dans lrsquoeacutetude des 7 pays il faut remarquer que lrsquoinfluence de la cholesteacuteroleacutemie sur la morta-liteacute coronaire est tregraves diffeacuterente suivant les co-hortes et elle devient tregraves faible dans les pays
Figure 1
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 CNCH - CARDIO H - Ndeg35 33
CO
NSE
ILS
NU
TR
ITIO
NN
ELS
PO
UR
LE
PA
TIE
NT
CO
RO
NA
RIE
N
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE REacuteADAPTATION
meacutediterraneacuteens voire neacutegligeable au Japon (Figure 1)
Et agrave mecircme taux de cholesteacuterol sanguin il semble preacutefeacuterable de modifier les habitudes alimentaires au profit des reacutegimes meacutediter-raneacuteens plutocirct que de chercher agrave diminuer le cholesteacuterol sanguin suivant les principes de lrsquoeacutepoque (low fat diet) Le suivi agrave long terme de certaines de ces cohortes montre des diffeacute-rences majeures (figure 2)Ceci a eacuteteacute agrave lrsquoorigine du concept de la protec-tion cardiovasculaire par lrsquoalimentation meacutedi-terraneacuteenne concept toujours drsquoactualiteacute ce qui deacutemontre sa robustesse
Une relecture des eacutetudes drsquointervention nutri-tionnelle des anneacutees 60 par Ramsden en 2013 retrouve une diffeacuterence entre celles ou les AGS ont eacuteteacute remplaceacutes essentiellement par des AGPI de la famille des omeacutega 6 (huile de maiumls huile de carthame) et celles ougrave ils ont eacuteteacute remplaceacutes par un meacutelange omeacutega 6 et omeacutega 3 (Figure 3)
Lrsquoeffet protecteur semble lieacute aux AG omeacutega 3 dont la consommation est beaucoup plus faible que celle des omeacutega 6De plus plusieurs meacuteta-analyses reacutecentes jettent le trouble en montrant que la consom-mation des AGS en elle-mecircme ne paraicirct pas deacuteleacutetegravere sur la santeacute et la mortaliteacute cardiaqueLrsquoune des plus reacutecentes montre un effet plutocirct neutre de la consommation des graisses sur le coeur avec une tendance favorable pour les omeacutega 3 par contre un effet deacuteleacutetegravere des AG trans ceux-ci sont lieacutes aux processus industriels modifiant les liaisons chimiques insatureacutees qui sont naturellement de type cis (Figure 4)
Ceci est particuliegraverement important aux USA ougrave les taux drsquoAG trans eacutetaient tregraves eacuteleveacutes Ceci est moins vrai en Europe en particulier en France ougrave les taux sont actuellement tregraves bas Ceci dit il faut se meacutefier des grands consommateurs de viennoiseries et pacirctisseries industrielles qui peuvent cumuler des apports encore impor-tants de ces AG fortement atheacuterogegravenes
Au final tout semble srsquoarrangerLrsquoeacutetude de Lyon (laquo Lyon Heart Study raquo) publieacutee en 1999 porte sur une population de pregraves de 600 patients de moins de 70 ans survivants drsquoun infarctus du myocarde (Tableau 1) Un
groupe a suivi la low fat diet classique lrsquoautre groupe a expeacuterimenteacute un reacutegime meacutediterra-neacuteen (RM) enrichi en AG omeacutega 3 Les reacutesultats ont montreacute une diminution spectaculaire de la mortaliteacute cardiaque et globale de pregraves de 70 sans modification de la cholesteacuteroleacutemie La recherche de biais srsquoest reacuteveacuteleacutee neacutegative les commentaires ont eacuteteacute nombreux mais les
Figure 2
Figure 3 Ramsden BMJ 2013346e8707 doi 101136bmje8707
Figure 4 Chowdhury R Annals of Internal Medicine 2014 160(6) 398-406
Tableau 1 De Lorgeril M et al Circulation 199999779-85
Tableau 2 F Sofi et al Publ Health Nutr 2013 doi101017S1368980013003169
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE REacuteADAPTATION
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
CO
NSE
ILS
NU
TR
ITIO
NN
ELS
PO
UR
LE
PA
TIE
NT
CO
RO
NA
RIE
N
34
reacutesultats restent valables sans que lrsquoon puisse les attribuer agrave lrsquoune ou lrsquoautre des composantes de cette alimentation Le concept de protection cardiovasculaire par une alimentation globale eacutetait neacute
Depuis de nombreuses eacutetudes eacutepideacutemiolo-giques confirment lrsquoeffet protecteur du reacutegime meacutediterraneacuteen Un laquo score meacutediterraneacuteen raquo a eacuteteacute eacutelaboreacute selon la freacutequence de consom-mation de 9 types drsquoaliments (leacutegumes verts leacutegumes secs fruits et noix ceacutereacuteales poisson huile drsquoolive alcool viande et produits laitiers) [3] La derniegravere meacuteta-analyse confirme le beacuteneacute-fice de lrsquoadheacutesion agrave ce score sur les critegraveres de morbimortaliteacute (Tableau 2) En preacutevention primaire lrsquoeacutetude PREDIMED publieacutee en 2013 a montreacute des reacutesultats inteacuteres-sants sur lrsquoincidence des maladies cardiovascu-laires en comparant la low fat diet agrave un groupe de reacutegime meacutediterraneacuteen riche en huile drsquoolive et un groupe de reacutegime meacutediterraneacuteen riche en noix (meacutelange de noix noisettes amandes) Il est fort probable que lrsquoassociation des deux sera encore plus favorable (communication personnelle de lrsquoauteur) [4]Le reacutegime meacutediterraneacuteen preacutesente des caracteacute-ristiques sur lrsquoensemble de lrsquoalimentation
Une consommation faible drsquoAGS (peu de viande peu drsquoaliments transformeacutes peu de charcuterie utilisation drsquohuile drsquoolive vierge peu ou pas de beurre)
Une composante veacutegeacutetale preacutedominante (beaucoup de leacutegumes verts leacutegumes secs fruits ceacutereacuteales oleacuteagineux dont les noix) contrastant avec la consommation limiteacutee de viandeUne utilisation large drsquoeacutepices et drsquoherbes aro-matiquesUne consommation reacuteguliegravere de poisson (dont les poissons gras)Une consommation reacuteguliegravere modeacutereacutee de vin agrave tableLe beacuteneacutefice attendu passe par de multiples meacute-canismes un bon rapport omeacutega 3 omeacutega 6 un apport en fibres important un apport reacutegu-lier de polypheacutenols (action sur lrsquoendotheacutelium) un apport de potassium qui contrebalance lrsquoap-port en sodium (effet hypotenseur) un index glyceacutemique globalement bas
Lrsquoensemble des facteurs de risque est donc impacteacute dans le bon sens avec preacutevention de lrsquoapparition du syndrome meacutetabolique du dia-begravete effet beacuteneacutefique sur lrsquohypertension [5-7] Il est agrave noter que les reacutesultats de lrsquoeacutetude de Lyon ne passent pas par la cholesteacuteroleacutemie qui est resteacutee identique dans les deux groupes
A la marge il est utile de relever que la consom-mation drsquooeufs est neutre chez le coronarien pour une consommation hebdomadaire allant de 1 agrave 7 oeufs La consommation de cafeacute filtre est eacutegalement non seulement non deacuteleacutetegravere mais probablement protectrice jusqursquoagrave 3 agrave 5 tasses quotidiennes (rocircle des polypheacutenols) il en est de mecircme pour la consommation de theacute bien que les eacutetudes soient moins probantes avec cette boisson Il en est de mecircme pour la consommation de chocolat (dans sa forme la plus riche en cacao) qui se reacutevegravele beacuteneacutefique gracircce agrave sa richesse en polypheacutenols mais doit rester modeacutereacutee (pour eacuteviter un apport calo-rique deacuteleacutetegravere)Enfin de multiples eacutetudes montrent une effet beacuteneacutefique drsquoune consommation modeacutereacutee drsquoal-cool quotidienne (2 agrave 3 verres de vin par jour)
En reacutesumeacute - 5 fruits et leacutegumes par jour est un minimum (moitieacute de lrsquoassiette) - Un plat de ceacutereacuteales par jour (complegravetes de preacute-feacuterence)- Peu de viande rouge et de charcuterie (privileacute-gier la viande blanche oeufs)- 3 plats de poisson par semaine (dont au moins un gras)- Peu de beurre et de cregraveme- Utilisation quotidienne drsquohuile drsquoolive vierge (polypheacutenols) [8] et de colza (omeacutega 3 veacutegeacute-taux)- Alimentation peu saleacutee- Utilisation large drsquoeacutepices et drsquoherbes aroma-tiques- Consommation reacuteguliegravere de produits laitiers (lait yaourts fromages)- Limiter la consommation drsquoaliments transfor-
Tableau 2 F Sofi et al Publ Health Nutr 2013 doi101017S1368980013003169
meacutes de viennoiseries sucreries- Faire sa propre cuisine permet de bien controcirc-ler sa consommation les plats cuisineacutes sont agrave consommer avec parcimonie
Mais lrsquoavenir sera peut-ecirctre diffeacuterentDrsquointenses recherches sur lrsquoimpact du micro-biote (anciennement appeleacutee flore intestinale) sur les MCV vont peut-ecirctre reacutevolutionner lrsquoap-proche nutritionnelle
La consommation excessive de viande char-cuterie fromages oeufs aurait un effet sur le microbiote intestinal qui seacutecregraveterait en particu-lier du TMA (trimeacutethylamine) qui dans sa forme oxydeacutee circulante (TMAO) est atheacuterogegravene (Fi-gure 5)
Certains recircvent deacutejagrave de remplacer le conseil nutritionnel par une transplantation de micro-biote protecteur mais cela est une autre his-toire
Reacutefeacuterences[1] Keys A Menotti A Karvonen MJ et al The diet and 15-year death rate in the seven countries study Am J Epidemiol 1986124903ndash15[2] Burr ML Fehily AM Gilbert JF et al Effects of changes in fat fish and fibre intakes on death and myocardial reinfarction diet and reinfarction trial (DART) Lancet 19892(8666)757-761[3] Trichopulou A et al Anatomy of health effects of Me-diterranean diet Greek EPIC prospective cohort study BMJ 2009338b2337 doi101136bmjb2337[4] Estruch R et al Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet N Engl J Med 2013DOI 101056NEJMoa1200303[5] Kastorini CM Milionis HJ Esposito K et al The effect
of mediterranean diet on metabolic syndrome a meta-analysis of 50 studies and 534906 individuals J Am Coll Cardiol 2011571299-1313[6] Rossi M et alMediterranean diet and glycaemic load in relation to incidence of type 2 diabetes results from the Greek cohort of the populationbased European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) Diabetologia DOI 101007s00125-013-3013-y[7] Domenech M et al Mediterranean Diet Reduces 24-Hour Ambulatory Blood Pressure Blood Glucose and Lipids One-Year Randomized Clinical Trial Hyperten-sion 201464 69-76[8] Amiot MJ Olive oil and health effects from epide-miological studies to the molecular mechanisms of phenolic fraction OCL 2014 21(5) D512
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 CNCH - CARDIO H - Ndeg35 35
CO
NSE
ILS
NU
TR
ITIO
NN
ELS
PO
UR
LE
PA
TIE
NT
CO
RO
NA
RIE
N
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE REacuteADAPTATION
Figure 5 WHW Tang N Engl J Med 20133681575-84
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
RE
CO
MM
AN
DA
TIO
NS
EU
RO
PEacute
EN
NE
S 2
01
4 SU
R L
A R
EV
ASC
ULA
RIS
AT
ION
MY
OC
AR
DIQ
UE
C
E Q
UI
A C
HA
NG
Eacute
36
Recommandations Europeacuteennes 2014 sur la
revascularisation myocardique ce qui a changeacute
J MONSEGU (Grenoble)
J MONSEGU
Les derniegraveres recommandations europeacuteennes sur la revascularisation myocardique publieacutees en 2014 (1) ont modifieacute sensiblement nos pratiques Il semblait important agrave lrsquoensemble du groupe de cardiologie interventionnelle du CNCH de refaire le point sur ces recommandations lors de notre congregraves national en ciblant le patient pluritron-culaire stable
Premier point est la place donneacutee agrave la Heart Team qui srsquoavegravere incontournable dans la discus-sion des dossiers Elle srsquoappuie sur lrsquoutilisation de scores de risque mecircme srsquoil faut connaicirctre leurs limites LrsquoEuroSCORE est passeacute directement agrave la trappe au profit du SYNTAX score positionneacute en recommandation de niveau I le SYNTAX II permettant drsquoappreacutecier la mortaliteacute agrave 4 ans en recommandation de niveau II Si lrsquoeacutecriture de protocoles institutionnels permet de contour-ner cette Heart Team pour des dossiers simples lrsquoangioplastie ad hoc devrait donc rester limiteacutee chez le pluritronculaire
Ces recommandations rappellent la place des eacuteleacutements du diagnostic anatomique et fonction-nel baseacutee sur lrsquoaspect probabiliste de la maladie coronaire reposant sur des critegraveres essentiel-lement cliniques Drsquoune faccedilon scheacutematique la place des diffeacuterentes explorations fonctionnelles (eacutechocardiographie de stress scintigraphie et IRM) est placeacutee au mecircme rang drsquoutilisation et doit ecirctre privileacutegieacutee degraves lors que la probabiliteacute clinique de la maladie est intermeacutediaire mecircme si la coronarographie peut ecirctre discuteacutee en pre-miegravere intention avec un niveau II au mecircme titre que le coroscanner En cas de forte probabiliteacute seule lrsquoexploration coronarographique trouve sa place
La revascularisation dans ses indications repose sur 2 eacuteleacutements cleacutes la persistance de symp-tocircmes sous traitement meacutedical en preacutesence drsquoau moins une steacutenose coronaire supeacuterieure agrave 50 etou lrsquoameacutelioration du pronostic de la maladie incluant les patients preacutesentant une steacutenose du tronc commun ou de lrsquoIVA proximale de plus de 50 des leacutesions bi ou tritronculaires avec dys-fonction ventriculaire gauche lt 40 la preacutesence
drsquoune ischeacutemie de plus de 10 ou une steacutenose drsquoun vaisseau unique 2 impeacuteratifs techniques sont au premier plan lrsquoutilisation des stents ac-tifs de derniegravere geacuteneacuteration pour lrsquoangioplastie et le tout arteacuteriel pour les pontagesLa discussion des modaliteacutes de la revasculari-sation a aussi eacutevolueacute avec une place plus privi-leacutegieacutee pour lrsquoangioplastie coronaire Ainsi les 2 techniques font match nul sur les leacutesions mono ou bitronculaires incluant aussi lrsquoIVA proximale En cas de leacutesion du tronc commun ou de leacutesions tritronculaires la place du SYNTAX score est essentielle un score le 22 offre le choix des 2 techniques sur un mecircme niveau de recomman-dation I alors qursquoun score gt 32 doit conduire agrave la chirurgie
Entre 23 et 32 la discussion est ouverte en cas de leacutesion du tronc commun
Chez le diabeacutetique les indications de revascu-larisation sont identiques mais avec une large recommandation en faveur de la solution chirur-gicale avec lrsquoutilisation drsquoune double mammaire qui est largement recommandeacutee Neacuteanmoins lrsquoangioplastie chez un pluritronculaire etou un tronc commun avec un SYNTAX score le 22 doit ecirctre consideacutereacutee comme une alternative aux pon-tages
Chez lrsquoinsuffisant reacutenal on privileacutegiera plutocirct la chirurgie degraves lors que le risque chirurgical est ac-ceptable et que lrsquoespeacuterance de vie est supeacuterieure agrave un an
Dans le cas contraire lrsquoangioplastie sera propo-seacutee
Au terme de lrsquoanalyse de ces recommandations on peut retenir que la stratification du coronarien repose sur la clinique et sur lrsquoanalyse des leacutesions coronaires autorisant lrsquoavanceacutee de lrsquoangioplastie dans la revascularisation qui reste neacuteanmoins soumise agrave la discussion de la Heart Team
Reacutefeacuterence1- 2014 ESCEACTS Guidelines on myocardial revascu-larization European Heart Journal (2014) 35 2541ndash2619
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
La Heart Team occupe une place preacutepondeacuterante au sein des derniegraveres recommandations des socieacuteteacutes savantes Il est bien reconnu que des concertations pluridisciplinaires sur des prises en charge de patients complexes par exemple en oncologie ont prouveacute leur inteacuterecirct En cardio-logie interventionnelle drsquoimportantes dispariteacutes dans les prises en charge des patients corona-riens ont eacuteteacute observeacutees (ratios ATC vs pontages selon les pays ou selon les centres) et une en-quecircte a montreacute qursquoau moins 14 des indica-tions de revascularisation myocardique eacutetaient inapproprieacutees (Hannan EL JACC 2012) (Figure 1)
En plus de sa valeur meacutedico-leacutegale le rationnel drsquoune Heart Team reacuteside dans le fait qursquoelle va permettre de mieux prendre en compte plu-sieurs paramegravetres le patient dans sa globaliteacute (complexiteacute anatomique des leacutesions coronaires co-morbiditeacutes) le niveau drsquoexpertise locale les preacutefeacuterences du patient et favoriser le respect des recommandations des socieacuteteacutes savantes et leur reproductibiliteacute Elle laisse ainsi espeacuterer un meilleur pronostic aux patients coronariens complexesElle concerne notamment les patients tritroncu-laires ou preacutesentant une leacutesion significative du tronc commun gauche distal De nombreux pa-ramegravetres sont ensuite agrave prendre en compte afin drsquoorienter vers la strateacutegie de revascularisation la plus adapteacutee complexiteacute anatomique des leacutesions eacutetude de viabiliteacute significativiteacute fonc-tionnelle par FFR ou test drsquoischeacutemie non invasif acircge et deacutefinition des objectifs de revascularisa-tion comorbiditeacutes valvulopathie associeacutee hellip De nombreux outils ont eacuteteacute eacutelaboreacutes (Scores de risque chirurgicaux STS Score Euroscore Score angiographique Syntax JCTO Score etc hellip ) afin de guider ce choix Des progregraves techniques plus reacutecents ameacuteliorent en permanence la prise en charge des patients et eacutelargissent le champ des possibiliteacutes TAVI et angioplastie chez un patient acircgeacute pluritronculaire porteur drsquoune steacutenose aor-tique serreacutee revascularisation par angioplastie drsquoocclusions coronaires chroniques complexes par techniques reacutetrogrades ou de dissectionreacuteentreacutee anteacuterograde hellip patients initialement laquo eacutetiqueteacutes raquo tritronculaires finalement bi- voire mono-tronculaire apregraves eacutevaluation fonction-nelle par mesure des pressions intracoronaires FFR hellip
On comprend alors bien lrsquointeacuterecirct drsquoune concerta-tion pluridisciplinaire afin de prendre en compte au mieux lrsquoensemble de ces paramegravetres (Figure 2)Au minimum la Heart Team se compose de 3 membres un cardiologue interventionnel un cardiologue noninterventionnel et un chirur-gien cardiaque Peuvent srsquoy greffer anestheacutesiste geacuteriatre lrsquoavis du meacutedecin geacuteneacuteraliste et autres protagonistes selon les speacutecificiteacutes du patientCeci implique une organisation et une logis-tique pour des pathologies neacutecessitant une prise en charge rapide parfois semi-urgente Or un nombre non neacutegligeable de centres eacutequipeacutes drsquoun service de cardiologie interventionnelle nrsquoont pas de service de chirurgie cardiaque sur site Crsquoest le cas de la grande majoriteacute des Centres Hospitaliers geacuteneacuteraux Comment fonctionne la Heart Team dans ces centres Est-elle efficiente
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 37
LA H
EA
RT
TE
AM
SA
NS
CH
IRU
RG
IE C
AR
DIA
QU
E S
UR
PLA
CE
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE
La Heart Team sans chirurgie cardiaque sur place Charlotte TROUILLET Centre Hospitalier de La Rochelle
Figure 1 Dispariteacutes de prise en charge des patients corona-riens en fonction des paysDrsquoapregraves Stuart J Head European Heart Journal (2013) 34 2510-2518
Figure 2 La Heart Team pour qui pourquoi comment
Ch TROUILLET
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
LA H
EA
RT
TE
AM
SA
NS
CH
IRU
RG
IE C
AR
DIA
QU
E S
UR
PLA
CE
38
et par quels moyens Comment peut-on lrsquoameacute-liorer
Une bregraveve enquecircte aupregraves de 40 centres appar-tenant au Collegravege National des Cardiologue des Hocircpitaux CNCH a eacuteteacute reacutealiseacutee dans cet objectifLa premiegravere question poseacutee concernait les mo-daliteacutes de mise en relation du cardiologue et du chirurgien et de la transmission des donneacutees angiographiques (Figure 3) Malgreacute les moyens logistiques agrave notre disposition en 2016 seule-ment frac14 (25) des centres utilisent des serveurs seacutecuriseacutes ou systegravemes de videacuteoconfeacuterences pour communiquer ces donneacutees en instantaneacute alors qursquo14 (25) les envoie encore par voie postale sur support CD Dans frac14 des cas eacutegalement crsquoest un chirurgien qui se deacuteplace directement dans le centre CNCH (le plus souvent reacutegion parisienne ougrave les distances entre les centres sont faibles)
La seconde question poseacutee aux centres CNCH concernait la seacutelection des patients preacutesenteacutes agrave la Heart Team (Figure 4) Dans plus de 23 des cas une preacute-seacutelection est reacutealiseacutee en amont au sein de la laquo Heart Team cardiologique raquo du centre CNCH crsquoest-agrave-dire entre les diffeacuterents cardiolo-gues interventionnels du centre
Enfin lorsqursquoon interroge les cardiologues des centres CNCH nrsquoayant pas de service de chirurgie cardiaque sur site sur le niveau de satisfaction de leur Heart Team une discregravete majoriteacute est satis-faite alors que 46 concegravedent certains biais et perfectibiliteacute dans son fonctionnement (Figure 5)
Globalement les points souleveacutes consistent en le voeu drsquoune discussion plus construite entre cardiologues et chirurgiens discussion ressentie comme laquo fictive raquo dans bien des cas par les car-diologues puisque drsquoabord biaiseacutee par la preacute-seacute-lection reacutealiseacutee par les cardiologues en amont puis par le fait que le chirurgien ne voit le plus souvent que des images angiographiques initia-lement et non le patient dans sa globaliteacuteLes ameacuteliorations concregravetes et techniquement accessibles espeacutereacutees concernent la systeacutemati-sation des moyens logistiques tels que le trans-fert drsquoimage instantaneacute par serveur seacutecuriseacute ou mieux la participation agrave des videacuteoconfeacuterences-fixes hebdomadaires qui permettraient un veacute-ritable eacutechange en srsquoabstrayant des contraintes geacuteographiques lieacutees agrave lrsquoeacuteloignement une traccedila-biliteacute dans le dossier meacutedical via un document deacutedieacute regroupant un ensemble de critegraveres for-maliseacutes
Pour conclure malgreacute les contraintes geacuteogra-phiques lieacutees agrave lrsquoeacuteloignement des centres CNCH eacutequipeacutes drsquoun centre de cardiologie intervention-nelle mais non doteacutes drsquoun service de chirurgie cardiaque sur place lrsquoimpeacuteratif drsquoune Heart Team efficiente reacuteactive et interactive ne fait pas de doute pour une prise en charge optimale des patients coronariens complexes Celle-ci de-
mande le deacuteveloppement drsquoun veacuteritable reacuteseau de soins impliquant cardiologues intervention-nels non-interventionnels et chirurgiens et de moyens logistiques adapteacutes Une Heart Team bien meneacutee a tous les ingreacutedients pour ecirctre une laquo Dream-Team raquo lieu (mecircme si virtuel) ougrave srsquoali-mentent la richesse des eacutechanges entre centres CNCH et centres universitaires lieu qui contri-bue agrave lrsquohomogeacuteneacuteisation de leurs pratiques et qui permet au patient de lui faire beacuteneacuteficier des theacuterapeutiques actuelles les plus adapteacutees et personnaliseacutees
Figure 3
Figure 4
Figure 5
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Conduite agrave tenir du chef de service en casdrsquoerreur meacutedicale constateacutee au sein de son eacutequipe hospitaliegravere
Rubrique juridique
Jean-Marie CLEacuteMENT (LEH Bordeaux)
Jean-Marie CLEacuteMENT
1 Quid du constat de lrsquoerreur meacutedicale Crsquoest au plus pregraves de lrsquoorigine de la faute qursquoil est neacutecessaire de la constater degraves lors le chef de service ou le responsable de la structure interne meacutedicale doit faire ce constat en ayant bien soin de sauvegarder tous les eacuteleacutements constitutifs ou explicatifs de la faute Rien ne doit ecirctre retoucheacute ou surajouteacute mecircme si la faute peut ecirctre aiseacutement reacutepareacutee Dans tous les cas de faute meacutedicale il est fallacieux de deacuteci-der par soi-mecircme de ce qui est important ou accessoire Il vaut mieux preacutevenir par excegraves quepar deacutefaut soit ne rien laisser dans lrsquoombre si il y a ne serait-ce qursquoun soupccedilon de faute meacute-dicale Lrsquoinformation ouverte est en faveur de lrsquoeacutequipe meacutedicale contrairement agrave ce qursquoelle pourrait penser
2 Comment faire remonter les informations agrave qui et sous quelle forme Le chef de service ou le responsable de la struc-ture interne meacutedicale doit degraves qursquoil a constateacute la faute en avertir le chef de pocircle qui a lrsquoautoriteacute fonctionnelle sur le fonctionnement du pocircle clinique ou meacutedico-technique auquel appar-tient le service ou la structure interne
3 Quelle est lrsquoautoriteacute du chef de pocircle Rappelons ici le rocircle majeur de chef de pocircle qui doit connaicirctre tout des arcanes du fonction-nement des diffeacuterentes structures internes (ou services) du pocircle dont il a sur tous les person-nels y compris meacutedicaux laquo autoriteacute fonction-nelle raquo (art L 61461 9egraveme alineacutea du Code de la Santeacute Publique) Il ne peut y avoir de secret meacutedical vis-agrave-vis du chef de pocircle y compris lorsqursquoil srsquoagit drsquoun PH-PU chef de service hos-pitaliseacute dans son propre service (cf Professeur P c Professeur L Chambre disciplinaire nationalede lrsquoOrdre des Meacutedecins 17 juin 2013 ndeg 114 83 commenteacutee dans les fiches de la Jurisprudence hospitaliegravere du 13 Feacutevrier 2014 pages 73-79 LEH Edition)
4 Lorsqursquoil est informeacute de lrsquoerreur meacutedicale que doit faire le chef de pocircle Le chef de pocircle doit sur le champ informer le directeurndashchef drsquoeacutetablissement ou son repreacute-sentant ducircment deacutesigneacute Lagrave encore rien ne doit ecirctre cacheacute au chef drsquoeacutetablissement ou agrave son repreacutesentant mecircme et surtout ce qui est agrave chargeEn accord avec le Directeur les piegraveces doivent ecirctre mises sous scelleacutes administratifs en atten-dant que la justice si elle le juge utile srsquoen em-pareLe chef de pocircle doit interdire toute divulgation drsquoinformation agrave drsquoautres personnes que le di-recteur et les enquecircteurs dans lrsquoattente drsquoune ouverture drsquoinformation judiciaireNous recommandons au chef de pocircle de ne pas communiquer avec les journalistes seul le directeur est habiliteacute pour ce faire en tant que repreacutesentant leacutegal de lrsquoeacutetablissement srsquoil nrsquoy a pas de poursuites judiciaires Srsquoil y a poursuites judiciaires crsquoest au Procureur de la Reacutepublique de se charger de la communication avec la presse et la famille
5 Quelle conduite agrave tenir envers la famille ou la personne de confiance deacutesigneacutee par le malade Degraves que la faute est aveacutereacutee il est impeacuterieux de ne pas la cacher le chef de service doit en in-former avec tact et mesure si possible en preacute-sence du Directeur et du Chef de pocircle la famille ou la personne de confiance Cette information srsquoeffectue parallegravelement agrave celle du Procureur de la Reacutepublique et du Directeur Geacuteneacuteral de lrsquoAgence Reacutegionale de Santeacute Il srsquoagit drsquoune information factuelle -les faits- sans aucun commentaire divulgueacutee avec lrsquoempathie qui sied agrave un drame humain A ce stade les familles appreacutecient la franchise factuelle des meacutedecins Mais rappelons qursquoil ne leur appartient plus de formuler des hypothegraveses sur cette erreur seul le meacutedecin leacutegiste dans son rapport pourra le faire sous couvert du Procureur de la Reacutepu-blique
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Rubr
ique
jurid
ique
39
CO
ND
UIT
E Agrave
TE
NIR
DU
CH
EF
DE
SE
RV
ICE
EN
CA
S D
rsquoER
RE
UR
MEacute
DIC
ALE
CO
NST
AT
EacuteE
AU
SE
IN D
E S
ON
EQ
UIP
E H
OSP
ITA
LIEgrave
RE
Rubrique juridique
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
DO
SSIE
R M
EacuteD
ICA
L P
ER
SON
NE
L E
T D
OSS
IER
MEacute
DIC
AL
PA
RT
AG
Eacute
40
Dossier meacutedical personnel et dossier meacutedical partageacute
Jean-Marie CLEacuteMENT (LEH Bordeaux)Jean-Marie CLEacuteMENT
Le dossier meacutedical personnel (DMP) a eacuteteacute creacuteeacute par la loi ndeg 2004-810 du 13 aoucirct 2004 relative agrave lrsquoAssurance Maladie compleacuteteacutee par la loi ndeg 2009-879 du 21 juil-let 2009 pour laquo favoriser la coordination la qualiteacute et la continuiteacute des soins gages drsquoun bon niveau de santeacute raquo (articles L 1111-14 agrave L 1111-24 du Code de la santeacute publique)La geacuteneacuteralisation drsquoun dossier meacutedical informatiseacute personnel et donc laquo du patient raquo nrsquoa pas abouti mal-greacute les enjeux et les besoins aveacutereacutes en matiegravere de coordination des soins et de partage drsquoinformation entre professionnels de santeacute Bien qursquoaujourdrsquohui le DMP soit opeacuterationnel sur le plan technique ses usages ne se sont pas deacuteveloppeacutes Lrsquoalimentation en informations meacutedicales des DMP qui ont eacuteteacute ouverts est tregraves limiteacutee pregraves de la moitieacute drsquoentre eux sont vides ou ne comportent qursquoun seul document La Cour des comptes a produit en juillet 2012 pour la commission des finances de lrsquoAssembleacutee natio-nale un rapport sur le coucirct du DMP qursquoelle estime agrave 210 M euro depuis son lancement Consideacuterant no-tamment les analyses et les recommandations de la Cour des comptes tout en constatant les difficulteacutes rencontreacutees dans le deacuteploiement du DMP lieacutees prin-cipalement au fait que les professionnels de santeacute ne se sont pas approprieacute ce dossier partageacute la mi-nistre des Affaires sociales de la Santeacute et des Droits des femmes a retenu lrsquooption drsquoune reacuteorientation du DMPDans cette perspective la ministre a chargeacute en mars 2013 le secreacutetaire geacuteneacuteral des ministegraveres chargeacutes des Affaires sociales de deacutefinir les eacuteleacutements drsquoune strateacutegie de reacuteorientation du DMP en le recentrant sur la coordination des soins laquo par et pour les pro-fessionnels raquo Cette reacuteorientation visait eacutegalement agrave renforcer lrsquoarticulation du DMP avec les projets en cours volet meacutedical de synthegravese dossier pharma-ceutique dossier de canceacuterologie communicant messagerie seacutecuriseacutee santeacute territoire et hocircpital nu-meacuterique Lrsquoobjectif est de changer les modaliteacutes de deacuteploiement du DMP pour une pleine inteacutegration avec les pratiques et les outils des professionnelsCette reacuteorientation soutiendra de fait la mise en oeuvre de la strateacutegie nationale de santeacute Sous lrsquoeacutegide du secreacutetaire geacuteneacuteral des ministegraveres chargeacutes des Affaires sociales la deacuteleacutegation agrave la strateacutegie des systegravemes drsquoinformation de santeacute (DSSIS) a mis en place drsquoavril agrave juin 2013 un laquo groupe projet raquo devant eacutelaborer des propositions drsquoorientations strateacute-giques Ce groupe associait notamment des repreacutesentants des patients des meacutedecins et des pharmaciens des eacutetablissements de santeacute et des agences reacutegionales de santeacute (ARS) Un assez large consensus a pu se deacutegager sur des orientations pragmatiques reposi-tionnant le DMP dans un systegraveme drsquoinformation de
santeacute urbaniseacute comme un outil de la coordination des soins compleacutementaire agrave la messagerie seacutecuriseacutee santeacuteCette nouvelle approche pour un laquo DMP2 raquo renonce agrave lrsquoobjectif irreacutealiste de disposer drsquoun dossier qui reacuteu-nirait sur un support unique lrsquoensemble des informa-tions meacutedicales de chaque Franccedilais Ces travaux ont permis de deacutefinir des populations agrave cibler dans une premiegravere phase (sans exclure lrsquoouverture drsquoun DMP pour toute personne qui en aurait besoin) de preacute-ciser un socle drsquoinformations agrave mobiliser en prioriteacute pour lrsquoeacutechange et le partage entre professionnels de santeacute afin de seacutecuriser la prise en charge du patient de revoir totalement les conditions et modaliteacutes drsquoouverture du DMPPar ailleurs des propositions pour une nouvelle gouvernance du DMP ont eacuteteacute formuleacutees en preacuteco-nisant une association eacutetroite des repreacutesentants des professionnels de santeacute et des patients et en recher-chant la clarification des responsabiliteacutes respectives de lrsquoEacutetat et de lrsquoAssurance MaladieLes orientations deacutefinies pour refonder le cadre de mise en oeuvre du DMP de nouvelle geacuteneacuteration ont eacuteteacute inteacutegreacutees dans lrsquoarticle 25 du projet de loi de santeacute qui modifie un certain nombre de dispo-sitions des articles L 1111-14 agrave L 1111-24 du Code de la santeacute publique relatifs au DMP Le DMP est deacutesormais nommeacute laquo dossier meacutedical partageacute raquo et les objectifs poursuivis par la reacuteforme consistent princi-palement agrave - faire du DMP un outil de reacutefeacuterence comme support de la prise en charge coordonneacutee principalement pour les personnes acircgeacutees et les malades atteints de pathologies chroniques - deacutefinir les obligations des professionnels de santeacute agrave verser les documents meacute-dicaux dans le DMP et de ce fait favoriser ses usagesLa maicirctrise drsquoouvrage du systegraveme drsquoinformation DMP est confieacutee agrave la Caisse nationale drsquoassurance maladie des travailleurs salarieacutes (CNAMTS) Cette eacutevolution ne revient en aucun cas sur les droits des patients notamment la possibiliteacute de consentir agrave son ouverture et drsquoacceacuteder directement agrave son contenuLe DMP est donc un outil de partage entre les pro-fessionnels permettant au patient drsquoecirctre acteur de sa prise en charge Enfin lrsquoarticle 25 du projet de loi de santeacute preacutecise les conditions de creacuteation drsquoun DMP ainsi que les documents ayant vocation agrave ecirctre verseacutes dans le DMP Il preacutecise eacutegalement le rocircle central du meacutedecin traitant et notamment sa capaciteacute agrave acceacute-der agrave lrsquointeacutegraliteacute du DMP de ses patients Les moda-liteacutes de mise en oeuvre du DMP feront lrsquoobjet drsquoun deacutecret en Conseil drsquoEacutetat apregraves avis de la Commission nationale de lrsquoinformatique et des liberteacutesSource JO AN Q ndeg 16 21 avril 2015 p 3001Extrait du Bulletin Juridique du Praticien Hospitalier juin 2015 ndeg179 p 7
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Progregraves theacuterapeutiques
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Prog
regraves t
heacutera
peut
ique
s
FA
ET
MA
LAD
IE C
OR
ON
AIR
E A
SSO
CIEacute
ES
Q
UE
NO
US
DIS
EN
T L
ES
RE
CO
MM
AN
DA
TIO
NS
REacute
CE
NT
ES
SUR
LA
GE
STIO
N D
ES
AN
TIT
HR
OM
BO
TIQ
UE
S FA et maladie coronaire
associeacutees que nous disent les recommandationsreacutecentes sur la gestion desantithrombotiques Pierre ATTALI (Strasbourg)
Pierre ATTALI
FA ET MALADIE CORONAIRE DEUX ENTITEacuteS SOUVENT ASSOCIEacuteESLrsquoinstauration du traitement antithrombotique chez des patients avec agrave la fois une fibrillation atriale (FA) et une maladie coronaire est deacutelicate En effet la majoriteacute des patients en FA doivent recevoir un traitement anticoagulant par voie orale (ACO) pour la preacutevention des accidents vas-culaires ceacutereacutebraux et la quasitotaliteacute des patients coronariens doivent recevoir un voire souvent deux antiplaquettaires bitheacuterapie associant lrsquoaspirine et un anti P2Y12 pour faciliter la res-tauration des flux coronaires et reacuteduire le risque deacuteveacutenements ischeacutemiques reacutecurrents en par-ticulier celui redouteacute des thromboses de stent Ces traitements complexes augmentent ineacutevi-tablement le risque de saignement et doivent ecirctre soigneusement eacutequilibreacutes Une multipliciteacute des choix incluant les nouveaux anticoagulants oraux (AOD) et les nouveaux antiplaquettaires peut ajouter de la difficulteacute agrave cette complexiteacute
Les lignes directrices existantes pour la gestion des patients atteints concomitamment de FA et de maladie coronaire soulignent les lacunes consideacuterables dans les preuves de qualiteacute agrave pro-pos des strateacutegies optimales du traitement anti-thrombotique agrave long terme chez ces patients Elles fournissent tout des mecircme des recomman-dations mais fondeacutees principalement sur des consensus dexperts et de petits essais non ran-domiseacutes (niveau de preuve C)
Une enquecircte a eacuteteacute meneacutee par lrsquoEuropean Heart Rhythm Association dont lrsquoobjectif eacutetait de four-nir un aperccedilu de la pratique actuelle en Europe en ce qui concerne le traitement antithrombo-tique des patients atteints de FA non valvulaire et preacutesentant un syndrome coronarien aigu (SCA) En substance cette enquecircte a montreacute que les principales recommandations de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de Cardiologie sur la prise
en charge de la FA et sur celle du SCA ont eacuteteacute adopteacutees Neacuteanmoins elle a mis en eacutevidence deux domaines importants drsquoincertitude quant agrave la composition et agrave la dureacutee optimales du trai-tement antithrombotique et quant agrave lrsquoutilisation optimale des AOD chez ces patients atteints agrave la fois drsquoune FA et drsquoun SCA [1]
QUE DISENT LES RECOMMANDATIONS EURO-PEacuteENNES [2]Seules les recommandations europeacuteennes seront deacutetailleacutees En effet les recommanda-tions ameacutericaines [3] et japonaises [4] sont trop succintes les recommandations britanniques envisagent seacutepareacutement la prise en charge du risque thrombo-embolique dans la FA et celle de ce risque dans la maladie coronaire enfin les recommandations canadiennes [5] les plus anciennes (2012) ne srsquoappuient que sur le seul score CHADSLa FA et la maladie coronaire non seulement partagent un cadre clinique commun mais associeacutees elles rendent complexe le traitement antithrombotique qui doit souvent faire coexis-ter un traitement anticoagulant et un traitement antiagreacutegant plaquettaire Cette laquo double peine raquo explique en partie les taux significativement plus eacuteleveacutes de mortaliteacuteMalheureusement nous manquons de donneacutees disponibles pour guider la pratique clinique dans de tels contextes Labsence de grands es-sais pragmatiques et le grand nombre de com-binaisons possibles drsquoantithrombotiques sont refleacuteteacutes dans la grande varieacuteteacute de pratiques agrave ce sujet agrave travers lEurope comme cela eacuteteacute mis en exergue dans la reacutecente enquecircte de EHRA
Pour aider les praticiens dans leur deacutemarche theacute-rapeutique de ce sujet complexe les auteurs des recommandations ont eacutelaboreacute trois sceacutenarios qui recouvrent les principales situations rencon-treacutees
41
Progregraves theacuterapeutiques
42 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
SCEacuteNARIO 1 INTERVENTION CORONAIRE PERCUTANEacuteE CHEZ UN PATIENT DEacuteJAgrave SOUS ACO POUR UNE FATraitement antithrombotique lors de la phase aigueuml du traitement de la maladie coronaire Les lignes directrices recommandent de mainte-nir les patients sous AVK pendant une interven-tion coronaire percutaneacutee (ICP) qursquoelle soit eacutelec-tive ou urgente Par contre de preacutefeacuterence elles preacuteconisent drsquointerrompre temporairement les AOD comme cela avait eacuteteacute demandeacute lors des essais de phase III dans la FA
En effet reacutealiser une ICP preacutevue ou non sous AOD est diffeacuterent de la reacutealiser sous AVK pour plusieurs raisons lincertitude quant agrave la prise de la derniegravere dose de lrsquoAOD lincertitude quant agrave ladheacutesion du patient agrave son traitement par AOD lincertitude quant agrave leacutetendue de lanticoagula-tion du fait de labsence de tests de coagulation en routine lincertitude sur les conseacutequences de lempilement des anticoagulants suppleacute-mentaires en peacuteri-proceacutedure la variabiliteacute de la fonction reacutenale (surtout quand elle est inconnue dans un cadre de prise en charge en aigu) incer-titude sur les conseacutequences drsquoun blocage cibleacuteunique anti-FIIa or anti-FXa contrastant avec lrsquoantagonisme multifactoriel avec un AVKAinsi lrsquoarrecirct temporaire des AOD dont la dureacutee daction est courte permet linitiation en toute seacutecuriteacute du traitement antiplaquettaire neacuteces-saire et le recours aux pratiques locales usuelles danticoagulation en peacuteriproceacutedureLinclusion des nouveaux antiplaquettaires ticagrelor ou prasugrel dans les strateacutegies de tritheacuterapie antithrombotique est en geacuteneacuteral deacute-courageacutee principalement du fait que le risque de saignement engendreacute nrsquoest pas connu a fortiori lorsque lrsquoACO associeacute aux antiagreacutegants est un AOD (Classe III LoE C) Cependant dans certaines circonstances rares telle que la throm-bose de stent survenue malgreacute une tritheacuterapie antithrombotique associant aspirine-clopi-dogrel-ACO le recours agrave lun de ces nouveaux antiplaquettaires en plus de lrsquoACO reste envisa-gable
De maniegravere encore plus preacutecise il convient de distinguer les modaliteacutes de preacutesentation et de prise en charge de la maladie coronaire angor stable NSTEMI puis STEMI
Intervention coronarienne eacutelective dans lrsquoangor stable Les stents actifs de nouvelle geacuteneacuteration ou les stents nus sont agrave preacutefeacuterer pour reacuteduire la neacuteces-siteacute drsquoune longue exposition agrave la bi- ou tritheacutera-
pie antithrombotique apregraves la proceacutedure Plus encore lrsquoangioplastie au ballonnet seul ou une chirurgie de pontage doivent toujours ecirctre au moins discuteacutees chez les patients qui ont besoin drsquoune anticoagulation chronique comme crsquoest le cas dans la FA en effet ces deux strateacutegies reacuteduisent le besoin drsquoassociations drsquoantithrom-botiques sur le long termeIl ny a aucune justification pour envisager un relais drsquoun AOD vers un AVK juste avant ou apregraves une ICP eacutelective car cette pratique peut non seulement majorer le risque de saignement mais aussi celui des eacuteveacutenements thromboembo-liques la posologie correcte de lrsquoAVK agrave prescrire en relais eacutetant inconnue LAOD doit donc ecirctre interrompu suffisamment agrave temps bien avant le transport vers la salle de catheacuteteacuterisme pour que son effet anticoagulant ait disparu (agrave savoir 24 h ou plus apregraves la derniegravere prise) Lrsquoanticoagu-lation peacuteriproceacutedurale selon la pratique locale peut alors ecirctre utiliseacutee
Intervention coronarienne lors drsquoun STEMIEn labsence de contre-indication tous les pa-tients sous AOD deacuteveloppant un SCA devraient recevoir de laspirine immeacutediatement agrave ladmis-sion (dose de charge de 150-300 mg) ainsi quun inhibiteur des reacutecepteurs P2Y12 Ce dernier que ce soit le clopidogrel ou lrsquoun des deux nouveaux prasugrel ou ticagrelor prend beaucoup de temps pour atteindre son effet antiplaquettaire maximal chez les patients instables de ce fait il nrsquoest pas recommandeacute drsquoadministrer seul sans laspirine un inhibiteur des reacutecepteurs P2Y12Chez des patients fragiles agrave risque de saigne-ment eacuteleveacute laspirine est plus sucircre comme trai-tement initial en attendant la prise en charge invasive quand elle est indiqueacutee
Dans le cas du STEMI lrsquoangioplastie primaire via une approche radiale est fortement recom-mandeacutee plutocirct que la fibrinolyse Quel que soit le moment de la derniegravere dose de lrsquoAOD il est neacutecessaire de recourir agrave une anticoagulation pa-renteacuterale suppleacutementaire (HNF eacutenoxaparine ou bivalirudine mais pas le fondaparinux) Sauf en situation de sauvetage les inhibiteurs des glyco-proteacuteines IIbIIIa doivent ecirctre eacuteviteacutes en routineSi le seul traitement de reperfusion disponible est la fibrinolyse elle peut ecirctre envisageacutee sous AOD agrave condition que des tests drsquoheacutemostase le permettent crsquoest-agrave-dire avec un temps de throm-bine dilueacute un temps drsquoeacutecarine un TCA (pour un inhibiteur du FIIa) ou un TP (pour les inhibiteurs de FXa) qui ne deacutepassent pas leur limite supeacute-rieure respective de la normale Une HNF ou une eacutenoxaparine suppleacutementaire doivent tout de
FA
ET
MA
LAD
IE C
OR
ON
AIR
E A
SSO
CIEacute
ES
Q
UE
NO
US
DIS
EN
T L
ES
RE
CO
MM
AN
DA
TIO
NS
REacute
CE
NT
ES
SUR
LA
GE
STIO
N D
ES
AN
TIT
HR
OM
BO
TIQ
UE
S
Progregraves theacuterapeutiques
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
FA
ET
MA
LAD
IE C
OR
ON
AIR
E A
SSO
CIEacute
ES
Q
UE
NO
US
DIS
EN
T L
ES
RE
CO
MM
AN
DA
TIO
NS
REacute
CE
NT
ES
SUR
LA
GE
STIO
N D
ES
AN
TIT
HR
OM
BO
TIQ
UE
S
Progregraves theacuterapeutiques
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 43CNCH - CARDIO H - Ndeg35
mecircme ecirctre eacuteviteacutees en plus de la fibrinolyse pen-dant 12 h au moins apregraves la derniegravere prise AOD
Intervention coronarienne lors drsquoun NSTEMIApregraves larrecirct de lrsquoAOD et la disparition de son effet (12 h ou plus apregraves la derniegravere prise) le fondaparinux (de preacutefeacuterence) ou lrsquoeacutenoxaparine peuvent ecirctre lanceacutees Pour reacuteduire le risque de saignement au site dacceacutes une approche radiale est preacutefeacutereacutee Dans des situations plus urgentes la prise en charge de lrsquoAOD est plus deacutelicate leacutevaluation de leffet anticoagulant de lrsquoAOD pour guider la gestion antithrombotique peacuteri-proceacutedurale na jamais eacuteteacute eacutevalueacutee de faccedilon prospective et de ce fait une telle approche de-vrait pour lrsquoinstant ecirctre deacutecourageacuteeChez les patients stabiliseacutes lanticoagulant oral pris anteacuterieurement y compris srsquoil srsquoagit drsquoun AOD peut ecirctre repris apregraves lrsquoarrecirct de lrsquoanticoagu-lation parenteacuterale Il en va de mecircme pour les pa-tients atteints de FA apregraves un pontage coronaire Cependant eacutetant donneacute qursquoun antiplaquettaire est neacutecessaire en plus de lrsquoAOD la faible dose devra ecirctre prescrite chez les patients sous dabi-gatran il srsquoagira de 110 mg deux fois par jour chez ceux sous apixaban 25 mg deux fois par jour sous rivaroxaban 15 mg une fois par jour et dans un futur proche sous edoxaban 30 mg une fois par jour Cependant chacune des doses reacuteduites drsquoAOD a eacuteteacute eacutevalueacutee seulement dans un sous-ensemble de patients dans les essais de phase III respectifs en suivant des algorithmes de dosage preacute-speacutecifieacutes
Le beacuteneacutefice des AOD dans la preacutevention des AVC chez des patients ayant une fonction reacutenale nor-male est incertain Le patient doit sortir de lrsquohocircpi-tal avec un calendrier preacute-specifieacute de reacuteduction de dose des agents antithrombotiques pour reacute-duire le risque de saignement agrave long terme tout en maintenant la protection du patient contre les eacuteveacutenements coronaires Enfin des inhibi-teurs des pompes agrave protons doivent ecirctre envisa-geacutes chez les patients traiteacutes par une association drsquoantiplaquettaires et drsquoanticoagulants
Agrave ce jour seuls dans deux essais WOEST et ISAR-TRIPLE ont eacuteteacute randomiseacutes des patients neacutecessitant une anticoagulation chronique et subissant une ICP sous une tritheacuterapie (agrave savoir aspirine+clopidogrel+AVK) ou une bitheacuterapie (clopidogrel+AVK) Dans WOEST pregraves de 70 ont reccedilu un ACO en raison de la FA mais seule une minoriteacute de patients avaient un SCA La tri-theacuterapie pendant un an a doubleacute le risque de complications heacutemorragiques par rapport agrave la bitheacuterapie clopidogrel+AVK mais la morta-
liteacute a eacuteteacute significativement infeacuterieure Dans ISAR-TRIPLE la strateacutegie de 6 semaines de tritheacuterapie (aspirine+ clopidogrel+AVK) a eacuteteacute compareacutee agrave celle de 6 mois avec le mecircme traitement chez des patients exclusivement traiteacutes avec un stent actif Il ny avait pas de diffeacuterence significative agrave la fois sur les saignements ou les eacuteveacutenements thrombotiques entre les deux strateacutegies Cepen-dant on deacuteplorait moins de saignements avec la strateacutegie de courte dureacuteeDans un registre national danois ayant inclus des patients avec un IDM et une FA la tritheacuterapie an-tithrombotique et la bitheacuterapie avec un AVK plus un antiagreacutegant plaquettaire ont davantage augmenteacute le risque de saignement que la bitheacute-rapie seulement antiplaquettaire voire lrsquoAVK en monotheacuterapie La bitheacuterapie ACO+clopidogrel eacutetait leacutegegraverement agrave plus haut risque de saigne-ment que celle associant ACO+aspirine Comme dans WOEST la tritheacuterapie a eacuteteacute associeacutee agrave un risque plus eacuteleveacute de saignements que la bitheacute-rapie associant un AVK plus un seul antiplaquet-taire et sans beacuteneacutefice en termes deacuteveacutenements ischeacutemiques Prises ensemble ces donneacutees semblent indiquer que la tritheacuterapie doit ecirctre aussi courte que possible La tritheacuterapie incluant un AOD double le risque de saignements ma-jeurs apregraves une SCA
En regravegle geacuteneacuterale par rapport agrave lrsquoACO seul lajout dun antiplaquettaire augmente le risque drsquoheacutemorragies majeures de 60 agrave 80 et celui de deux antiplaquettaires lrsquoaugmente drsquoau moins 130
A noter que le dabigatran et lrsquoedoxaban nrsquoont pas eacuteteacute eacutevalueacutes chez des patients ayant un SCA reacutecent dans une eacutetude de phase III Dans une meacutetaanalyse avec le dabigatran un tregraves faible excegraves drsquoIDM a eacuteteacute observeacute (3 pour 1000 patients seulement en valeur absolue OR 133 IC95 103 - 171 P = 003) Toutefois le beacuteneacute-fice clinique net du dabigatran ainsi que son beacuteneacutefice sur la mortaliteacute par rapport agrave lrsquoAVK ont eacuteteacute maintenus chez les patients en FA avec un anteacuteceacutedent drsquoIDM Les effets du dabigatran par rapport agrave ceux des AVK sur les eacuteveacutenements ischeacutemiques du myocarde eacutetaient homogegravenes chez les patients avec ou sans IDM ou maladie coronaire preacute-existants Par contre aucun excegraves drsquoIDM nrsquoa eacuteteacute observeacute dans un registre danois et dans celui de Medicare US meneacute par la FDA qui ont compareacute le dabigatran agrave un AVK chez plus de 134000 patients A noter qursquoil y avait numeacute-riquement plus drsquoIDM sous edoxaban agrave faible dose dans ENGAGE AF-28 et dans HOKUSAI De mecircme dans le sous-ensemble nord-ameacutericain
Progregraves theacuterapeutiques
44 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
FA
ET
MA
LAD
IE C
OR
ON
AIR
E A
SSO
CIEacute
ES
Q
UE
NO
US
DIS
EN
T L
ES
RE
CO
MM
AN
DA
TIO
NS
REacute
CE
NT
ES
SUR
LA
GE
STIO
N D
ES
AN
TIT
HR
OM
BO
TIQ
UE
S
de ROCKET-AF dans lequel le TTR eacutetait plus eacutele-veacute que dans lrsquoessai dans son entier il y avait un excegraves numeacuterique drsquoIDM chez ceux sous rivaroxa-ban par rapport agrave ceux sous AVK Jusqursquoagrave preacute-sent aucun essai avec des anti-FXa nrsquoa montreacute un exceacutes statistiquement significatif drsquoIDMEnfin apregraves un SCA en sus de lapixaban lrsquoasso-ciation avec une bitheacuterapie antiplaquettaire augmente significativement le risque de saigne-ments majeurs et fatals dont les heacutemorragies intracraniennes sans preuve eacutevidente drsquoune reacuteduction des eacuteveacutenements ischeacutemiques dont les AVC
Traitement antithrombotique lors de la phase chronique (de la sortie de lrsquohocircpital agrave 1 an apregraves un SCA)Une tritheacuterapie incluant donc un ACO (AOD ou AVK) augmente significativement le risque de saignement et il ny a aucune eacutetude ran-domiseacutee comparant AVK vs AOD Le type et le niveau danticoagulation ainsi que les monotheacute-rapies ou bitheacuterapies antiplaquettaires et leurs dureacutees doivent ecirctre personnaliseacutees en fonction du risque atheacuterothrombotique du risque car-dioembolique et du risque de saignementIl est fortement recommandeacute deacutevaluer formel-lement le risque dAVC et deacuteveacutenement ischeacute-mique en utilisant des outils valideacutes comme les scores CHA2DS2-VASc et GRACE Lestimation du risque de saignement le plus souvent par le score HAS-BLED devrait conduire agrave des efforts pour corriger ou reacuteduire les facteurs reacuteversibles de risque de saignement La reacuteduction de la dureacutee drsquoexposition agrave la tri- ou mecircme agrave la bitheacute-rapie doit conduire le choix du meacutedecin entre la myriade de combinaisons possibles pour le trai-tement agrave long terme
Apregraves une ICP eacutelectiveUne dureacutee de tritheacuterapie de 1 mois (pour un stent nu ou un stent actif reacutecent) est proposeacutee par deacutefaut suivie drsquoune bitheacuterapie (ACO + aspi-rine ou clopidogrel) pendant 1 an Les facteurs qui pegravesent pour raccourcir la dureacutee de la tritheacute-rapie donc avec un relais plus preacutecoce vers la bi-theacuterapie sont un risque eacuteleveacute de saignement ou un risque drsquoeacuteveacutenement thrombo-embolique bas (calculeacute avec le score Syntax ou REACH mecircme si la validation prospective est manquante)Les mecircmes facteurs peuvent conduire agrave la deacuteci-sion de stopper tous les antiplaquettaires apregraves 3 - 6 mois (au lieu de 1 an) et de recourir agrave la mo-notheacuterapie par un ACO Dans un petit sous-en-semble de patients avec un faible risque dAVC et un risque eacuteleveacute de saignements lrsquoon pourrait mecircme opter degraves le deacutepart pour la seule bitheacutera-
pie antiplaquettaire Une dureacutee plus longue de tri-theacuterapie (3-6 mois) peut ecirctre discuteacutee (stent actif de premiegravere geacuteneacuteration ou co-existence drsquoun haut risque atheacuterothrombotique et drsquoun faible risque de saignement)
Apregraves un SCA traiteacute meacutedicalement ou par une ICP Six mois de tritheacuterapie devraient ecirctre la dureacutee par deacutefaut avant de passer agrave la bitheacuterapie Par contre chez ceux qui ont un risque de saigne-ment eacuteleveacute (qui ne peut ecirctre corrigeacute) cette dureacutee de tritheacuterapie peut ecirctre raccourcie agrave 1 mois voire ecirctre nulle avec drsquoembleacutee bitheacuterapie immeacutediate (ACO+aspirine ou clopidogrel) dans des cas tregraves seacutelectionneacutes A lrsquoinverse une dureacutee de tritheacutera-pie plus prolongeacutee (jusquagrave 12 mois) peut ecirctre consideacutereacutee chez certains patients comme chez ceux qui reccediloivent un stent actif de 1egravere geacuteneacute-ration ou qui cumulent un tregraves haut risque atheacute-rothrombotique (par exemple un score GRACE ge 118) et un tregraves faible risque de saignements (score HAS-BLED bas lt 3) Apregraves 1 an chez tous les patients coronariens avec une FA lrsquoACO en monotheacuterapie est lrsquooption par deacutefaut sauf chez ceux avec un risque tregraves eacuteleveacute deacuteveacutenements co-ronariens et un risque de saignement suffisam-ment basUn traitement antiplaquettaire prolongeacute au-de-lagrave de 1 an apregraves un SCA ou lrsquoimplantation drsquoun stent actif a eacuteteacute suggeacutereacute sur la base drsquoessais cli-niques randomiseacutes reacutecents agrave grande eacutechelle Dans lrsquoessai DAPT les patients ont eacuteteacute rando-miseacutes 12 mois apregraves une ICP avec un stent actif sous aspirine plus clopidogrel ou sous aspirine seule jusquagrave une dureacutee totale de 30 mois apregraves lrsquoICP
Dans lrsquoeacutetude PEGASUS TIMI 54 les patients ont eacuteteacute randomiseacutes 1-3 ans apregraves un IDM sous as-pirine plus ticagrelor ou sous aspirine seule et suivis pendant une peacuteriode meacutediane de 33 mois Cependant les patients qui ont besoin dun traitement anticoagulant par voie orale agrave long terme ont eacuteteacute exclus dans ces deux eacutetudes ce qui rend leurs reacutesultats moins pertinents pour le traitement des patients coronariens atteints de FA
Le rivaroxaban agrave tregraves faible dose (25 mg deux fois par jour) en sus drsquoune bitheacuterapie antipla-quettaire ameacuteliore significativement le reacutesul-tat ischeacutemique apregraves un SCA cependant cette association est eacutegalement associeacutee agrave un risque accru heacutemorragies majeures et intracracircniennes De plus le risque dAVC na pas eacuteteacute reacuteduit chez les patients avec un SCA sans FA associeacutee Une
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
FA
ET
MA
LAD
IE C
OR
ON
AIR
E A
SSO
CIEacute
ES
Q
UE
NO
US
DIS
EN
T L
ES
RE
CO
MM
AN
DA
TIO
NS
REacute
CE
NT
ES
SUR
LA
GE
STIO
N D
ES
AN
TIT
HR
OM
BO
TIQ
UE
S
Progregraves theacuterapeutiques
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 45
eacutetude chez les patients en FA et coronariens stables subissant une ICP est en cours (PCI PIO-NEER AF NCT01830543)
Chez les patients traiteacutes par AVK lrsquoICP semble sucircre sans relais et sans neacutecessiter de lrsquoheacuteparine peacuteri-proceacutedurale suppleacutementaire On ne sait pas si cela vaut aussi pour ceux traiteacutes par un AOD puisque toutes les eacutetudes cliniques ont suggeacutereacute linterruption du traitement par AOD lors de lrsquoICP Une petite eacutetude pilote chez 50 patients stables subissant une ICP planifieacutee et sous une bitheacutera-pie antiplaquettaire suggegravere que le dabigatran en peacuteriproceacutedural fournit une anticoagulation insuffisante pendant lrsquoICP Une eacutetude similaire avec le rivaroxaban a toutefois montreacute la sup-pression de lrsquoactivation de la coagulation apregraves une ICP eacutelective sans augmentation des sai-gnements Le risque quadrupleacute de thromboses de stent preacutecoces avec la bivalirudine dans les essais traiteacutes par une ICP primaire HORIZONS-AMI et HEAT-PPCI suggegravere eacutegalement que linhi-bition directe de la thrombine seule peut ecirctre insuffisante chez les patients avec un STEMI situation dans laquelle le deacutebut daction des inhibiteurs de P2Y12 est retardeacute De mecircme le risque accru de thrombose de catheacuteter avec le fondaparinux dans OASIS-56 semble indiquer que lrsquoinhibition parenteacuterale peacuteriproceacutedurale iso-leacutee du FXa eacutetait insuffisante En revanche le riva-roxaban en peacuteri-proceacutedure donneacute 2-4 h avant la proceacutedure semble ecirctre sucircr et efficace dans la suppression de lactivation de la coagulation chez les patients stables sous bitheacuterapie antipla-quettaire dans une autre petite eacutetude meacutecanis-tique reacutecente
Cependant de grandes eacutetudes eacutevaluant les reacute-sultats cliniques sont neacutecessaires
SCEacuteNARIO 2 SCA REacuteCENT (lt 1 AN) CHEZ UN PATIENT QUI DEacuteVELOPPE UNE FA NOUVELLE Les lignes directrices dans le SCA recommandent la poursuite de la bitheacuterapie antiplaquettaire jusquagrave 1 an apregraves leacuteveacutenement aigu chez les patients sans indication pour un ACO et des donneacutees reacutecentes indiquent que mecircme une bitheacuterapie antiplaquettaire plus longue pourrait ecirctre beacuteneacutefique Si la FA se deacuteveloppe au cours de cette fenecirctre de temps et qursquoil y a une indication pour une preacutevention thrombo-embolique avec une anticoagulation la question de lrsquoajout drsquoun ACO se pose Bien quune faible dose de riva-roxaban (25 mg deux fois par jour) diminue les eacuteveacutenements ischeacutemiques y compris les throm-boses de stent chez les patients avec un SCA sous bitheacuterapie antiplaquettaire (quoique avec
une augmentation des saignements) son effet protecteur contre les AVC reste indeacutetermineacute Par conseacutequent une telle option ne peut certaine-ment pas ecirctre deacutefendue chez les patients en FA avec un risque thrombo-embolique eacuteleveacute en attendant les reacutesultats de leacutetude en cours qui aborde cette combinaison (PIONEER AF-PCI NCT01830543)
La FA compliquant un SCA STEMI ou non et vice versa est une situation relativement freacutequente qui est associeacutee agrave un taux de mortaliteacute signifi-cativement plus eacuteleveacute tout comme celui des eacuteveacutenements ischeacutemiques et heacutemorragiques Les patients en FA avec un SCA reccediloivent moins de traitements ou de proceacutedures fondeacutees sur des preuves et les laquo cocktails raquo antithrombotiques varient consideacuterablement Les risques thrombo-tique et heacutemorragique dans les eacutetudes observa-tionnelles ou post hoc sont fortement influenceacutes par les comorbiditeacutes les pratiques loco-reacutegio-nales et dautres facteurs de confusion
Le traitement par AVK est protecteur apregraves un SCA Ainsi lrsquoassociation warfarine plus aspirine reacuteduit le risque deacuteveacutenements ischeacutemiques reacute-currents apregraves un SCA par rapport agrave laspirine seule Dans WARIS-2 la warfarine seule et bien controcircleacutee avec un INR entre 28 et 42 a reacuteduit le risque deacuteveacutenements reacutecurrents et a eacuteteacute associeacutee agrave un risque de saignements infeacuterieur agrave lrsquoassocia-tion AVK (INR entre 2 et 25) + aspirine Un AVK agrave faible intensiteacute (ou avec un mauvais controcircle de lINR) ne semble donc pas avoir drsquoeffet protec-teur
SCEacuteNARIO 3 FA CHEZ UN PATIENT AVEC UN ANGOR STABLE (SYNDROME CORONARIEN AIGU ge 1 AN)En se fondant sur les eacutetudes montrant que les AVK seuls sont supeacuterieurs agrave laspirine en post-SCA et que lrsquoassociation AVK + aspirine nrsquoest pas davantage protectrice mais au contraire asso-cieacutee agrave un excegraves de saignement une anticoagula-tion seule sans antiplaquettaire suppleacutementaire est consideacutereacutee comme suffisante pour la plupart des patients en FA avec un angor stable
Les AOD sont-ils une alternative sucircre et efficace chez ces patients
Environ 15-20 des patients dans les quatre essais de phase III avec les AOD dans la FA avaient auparavant un IDM Aucune interaction en termes de pronostic ou de seacutecuriteacute na eacuteteacute observeacutee selon lrsquoexistence ou non drsquoun anteacuteceacute-dent dIDM mecircme si lrsquoon ne sait pas dans quelle
Progregraves theacuterapeutiques
46 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
FA
ET
MA
LAD
IE C
OR
ON
AIR
E A
SSO
CIEacute
ES
Q
UE
NO
US
DIS
EN
T L
ES
RE
CO
MM
AN
DA
TIO
NS
REacute
CE
NT
ES
SUR
LA
GE
STIO
N D
ES
AN
TIT
HR
OM
BO
TIQ
UE
S
mesure le traitement antiplaquettaire chez ces patients a eacuteteacute maintenu et pour quelle dureacutee Il est probable que les avantages des AOD (en monotheacuterapie) sur les AVK sont conserveacutes chez les patients coronariens avec une FA Aussi pour le dabigatran le beacuteneacutefice clinique net a eacuteteacute maintenu et le nombre total deacuteveacutenements is-cheacutemiques du myocarde na pas eacuteteacute augmenteacute ce qui a encore eacuteteacute supporteacute par le tregraves grand registre de suivi de 134000 patients acircgeacutes traiteacutes par dabigatran ou AVK et qui na pas reacuteveacuteleacute de risque accru drsquoIDM Puisque les donneacutees com-paratives directes font deacutefaut il ny a pas drsquoargu-ment fort pour choisir un AOD au lieu drsquoun autre dans ce cadre
Des donneacutees reacutecentes provenant dun grand registre danois (n = 8700) ont montreacute que lrsquoajout drsquoun agent antiplaquettaire agrave un AVK chez les patients coronariens stables (au-delagrave de 12 mois apregraves un SCA) na pas entraicircneacute moins de reacuteci-dives drsquoeacuteveacutenements atheacuterothrombotiques ou thrombo-emboliques mais par contre a aug-menteacute clairement le risque de saignement Le risque thromboembolique eacutetait comparable dans toutes les strateacutegies theacuterapeutiques qui comprenaient un AVK alors que celui de sai-gnement augmentait lorsque laspirine (HR 150 IC95 123 - 182) ou le clopidogrel (HR 184 IC95 111 - 306) a eacuteteacute ajouteacute agrave lrsquoAVK[6]
Trois eacutetudes sont actuellement en cours pour eacutevaluer les reacutesultats agrave grande eacutechelle de lrsquoasso-ciation drsquoun AOD ou drsquoun AVK avec un ou deux antiagreacutegants plaquettaires chez des patients en FA et qui subissent un ICP avec stenting (eacutelec-tif ou non) en raison dun SCA
(A) Leacutetude PIONEER AF PCI (NCT01830543) eacuteva-lue la seacutecuriteacute de deux strateacutegies de traitement par rivaroxaban vs un AVK (i) rivaroxaban 15 mg en une prise quotidienne plus clopidogrel (ii) rivaroxaban 25 mg deux fois par jour plus une faible dose daspirine 75-100 mg et plus clopi-dogrel prasugrel ou ticagrelor suivie par riva-roxaban 15 mg en une prise quotidienne (ou 10 mg pour les sujets preacutesentant une insuffisance reacutenale modeacutereacutee) plus aspirine pendant 12 mois ou (iii) la strateacutegie de traitement par AVK en uti-lisant des combinaisons similaires de traitement antiplaquettaire
(B) Leacutetude RE-DUAL PCI (NCT02164864) eacutevalue deux scheacutemas theacuterapeutiques antithrombo-
tiques de (i) dabigatran 110 mg deux fois par jour plus clopidogrel ou ticagrelor ou (ii) dabi-gatran 150mg deux fois par jour plus clopido-grel ou ticagrelor avec (iii) une tritheacuterapie anti-thrombotique associant warfarine clopidogrel ou ticagrelor plus aspirine agrave faible dose pendant 1-3 mois(C) Enfin lrsquoessai AUGUSTUS (NCT 02415400) eacuteva-lue lapixaban par rapport agrave un AVK chez les pa-tients en FA avec un reacutecent SCA Tous les patients recevront un inhibiteur des reacutecepteurs P2Y12 et seront randomiseacutes selon un plan factoriel 2 times 2 agrave 6 mois sous apixaban 5 mg deux fois par jour vs AVK plus aspirine par rapport au placeboA noter que lrsquoessai EVOLVE-AF-PCI avec edoxa-ban est susceptible de commencer
Bien que les essais cliniques mentionneacutes ci-des-sus soient en cours on ne sait pas si la monotheacute-rapie ou la bitheacuterapie antiplaquettaire plus un AOD est plus sucircre chez les patients stables en post-SCA que la monotheacuterapie ou la bitheacuterapie antiplaquettaire avec un AVK ou vice versa Il ny avait pas dinteraction avec la bitheacuterapie antipla-quettaire agrave la fois sur lefficaciteacute et les saigne-ments dans les essais sur la FA Par conseacutequent en attendant les reacutesultats des eacutetudes en cours on peut supposer que les avantages respectifs des AOD sur les AVK sont maintenus dans la bi- ou la tritheacuterapie
Reacutefeacuterences1 Potpara TS et al Management of acute coronary syndrome in patients with nonvalvular atrial fibrillation results of the European Heart Rhythm Association Sur-vey Europace 2014 16(2) p 293-82 Heidbuchel H et al Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation Europace 2015 17(10) p 1467-5073 Mehta LS et al Acute Myocardial Infarction in Wo-men A Scientific StatementFrom the American Heart Association Circulation 20164 Group JCSJW Guidelines for Pharmacotherapy of Atrial Fibrillation (JCS2013) Circulation journal official journal of the Japanese Circulation Society2014 78(8) p 1997-20215 Skanes AC et al Focused 2012 update of the Cana-dian Cardiovascular Societyatrial fibrillation guidelines recommendations for stroke prevention and raterhythm control The Canadian journal of cardiology 2012 28(2) p 125-366 Lamberts M et al Antiplatelet therapy for stable co-ronary artery disease inatrial fibrillation patients taking an oral anticoagulant a nationwide cohort studyCirculation 2014 129(15) p 1577-85
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AHA 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Com
pte
rend
u de
Con
gregraves
AH
A 2
01
5
47
Reacutesumeacute drsquoAndreacute MARQUAND (Freacutejus) et Marie-Dominique LEacuteCOLIER (PharmD MSc)
Andreacute MARQUAND
Compte rendu AHA 2015Orlando Floride USA du 7 au 11 Novembre 2015
Preacuteambule les commentaires regroupeacutes en fin de commentaire de certaines eacutetudes sous le titre laquo notre avis raquo reflegravetent lrsquoopinion du Dr Andreacute Mar-quand et nrsquoengagent en rien le CNCHLe congregraves annuel (ou laquo Scientific Sessions raquo) de lrsquoAHA srsquoest reacuteuni agrave Orlando Floride du 7 au 11 Novembre 2015 Crsquoest une destination qursquoon aime critiquer car tout ce qui entoure le Conven-tion Center est orienteacute tourisme aucun attrait geacuteographique ni culturel ni historique les puristes autoproclameacutes faisaient autrefois mine de srsquoen offusquer mais ces Tartuffes drsquoautrefois ont deacuteserteacute les congregraves US les Labos nrsquoy invitant plusComme Anaheim (Californie) autrefois a pro-fiteacute de la proximiteacute de Disneyland Orlando srsquoest constitueacute un Convention Center gigantesque florissant au contact des tregraves nombreux parcs drsquoattractions et de la foule drsquohocirctels les entourant Encore aujourdrsquohui on perccediloit bien lrsquoorientation de ces eacutetablissements vers le tourisme familial Mais gracircce agrave cela il est assez facile de se loger sans se ruiner et manger (tous les styles sont largement repreacutesenteacutes) agrave des prix abordables drsquoautant que de nombreux hocirctels proposent des suites permettant de caser toute la famille (voire des collegravegues) avec coin cuisine etchellip et les Outlet Centers ces fameux et immenses centres de magasins drsquousine permettent des achats de qualiteacute agrave des prix eacutetonnants Profiter de cela neacutecessite en geacuteneacuteral un veacutehicule de location Une fois lrsquoindispensable voiture loueacutee on pourra en profiter pour des extensions peacuteri-congregraves eacutevidemment au volant car les distances sont comme toujours aux USA assez importantes et les transports en commun rares (mais cela srsquoameacuteliore) quant agrave se deacuteplacer agrave pied il ne faut pas y penser en dehors du footing (tregraves) mati-nalhellip Lrsquoessentiel de la Floride est agrave un jour ou deux de voiture et lrsquoessence agrave moins de 50 cen-times le litre permet de beaucoup rouler sans arriegravere-penseacutee mecircme en gros SUV agrave moteur V8 luxe impensable (et mal vu) en EuropeOn pourra ainsi eacutequipeacute deacutejeuner les pieds dans le sable agrave Cocoa Beach (en eacutevitant le week-end
car les ameacutericains appreacutecient aussi) avec vue sur Cap Canaveral (le fameux Kennedy Space Center) voire descendre au sud visiter les Ever-glades et mecircme pousser jusqursquoagrave Key West au charme deacutecaleacute mais tregraves prenant De plus la route des Keys est un morceau drsquoanthologie que les cineacuteastes ont souvent inteacutegreacute dans les films (NB le fameux laquo Key Largo raquo marqueacute par la preacute-sence inoubliable de Bogey nrsquoy a pas eacuteteacute tourneacute et ne meacuterite pas lrsquoarrecirct sur lrsquoicircle eacuteponyme) Ce genre drsquoescapade neacutecessite une petite semaine voire plus mais on ne le regrettera pasSans compter les difficilement eacutevitables parcs drsquoattractions Disneyworld Epcot Center Sea World etchellipCrsquoest tregraves cher surtout si on se laisse aller agrave acheter les ruineuses babioles judicieusement disposeacutees agrave la hauteur des petits enfants Mais ccedila occupe la famille pendant que papa ou ma-man assiste au congregraves Les attractions y sont incluses mais les temps drsquoattente en peacuteriode de pointe peuvent deacutepasser deux heures pour chacune Et attention aux rollers-coasters (mon-tagnes russes) fort violents mais crsquoest la mode des sensations fortes Si lrsquoattrait touristique local est indiscutable lrsquoAHA reste surtout un passage obligeacute pour les grandes eacutetudes cliniques et les travaux fondamentaux mecircme si lrsquoESC lui porte ombrage Degraves lors la preacute-sence aux Late Breaking Clinical Trials est obli-gatoire (et rentable) et la gigantesque salle de preacutesentation bien remplie et parfois trop clima-tiseacutee en est teacutemoin En 2015 encore la tradition a eacuteteacute respecteacuteeSurtout la reacuteunion 2015 des laquo Scientific Sessions raquo de lrsquoAHA a eacuteteacute tregraves suivie et crsquoest une bonne nou-velle mecircme si lrsquoAHA (ou lrsquoACC drsquoailleurs) ne peuvent plus rivaliser avec le challenger drsquoautre-fois qui les a largement deacutepasseacutes lrsquoESC Est-ce le fait de se rendre aux USA qui gecircne Oui certai-nement les laquo touristes raquo drsquoautrefois qui venaient pour le laquo trip raquo pas pour les congregraves et que les Labos nrsquoinvitent plus aux USA mais encore en Europe Oui pour les cardiologues drsquoEurope de lrsquoEst qui ont des difficulteacutes agrave se faire financer ce
AHA 2015
48
genre de congregraves fort eacuteloigneacute de leurs bases Oui pour les collegravegues du Moyen-Orient qui trouvent (peut-ecirctre) qursquoon les regarde de tra-vers agrave lrsquoentreacutee des USA (mecircme si ce nrsquoest pas vrai drsquoautant que tout est maintenant automatiseacute) voire eacuteprouvent des difficulteacutes agrave obtenir un visa La normalisation prendra du temps et lrsquoESC nrsquoenperd pas LrsquoAHA et lrsquoACC nrsquoont pas pris le virage drsquoune re-dondance didactique agrave fond permettant agrave cha-cun de reacutecupeacuterer une seacuteance rateacutee que ce soit sur place ou sur le site deacutedieacute Bref lrsquoESC a opti-miseacute tous les creacuteneaux et les conseacutequences sont palpables Sans compter que les labos trouvent inteacuteressant le volumineux marcheacute de lrsquoUE proche de tous les endroits strateacutegiques pour eux et tregraves eacutemergent agrave lrsquoEstNeacuteanmoins la reacuteunion de lrsquoAHA reste tregraves ap-preacutecieacutee des fondamentalistes et des essais cli-niques de meacutedicaments ou dispositifs briguant une AMM locale par la FDA On se prend agrave recircver drsquoune fusion avec lrsquoACC et le TCT de sorte que tout serait reacuteuni agrave un moment et un endroit preacute-cis et donc bien plus accessible sur une petite semaine Recircvons Les Late Breaking Clinical Trials (LBCT) ont en-core une fois fait le plein de la gigantesque salle pleacuteniegravere
LBCT 1NEAT (Nitratersquos Effect on Activity Tolerance in Heart Failure with Preserved Ejection Frac-tion)
Lrsquoeacutetude NEAT a eacuteteacute preacutesenteacutee par Margaret M Redfield et a eacuteteacute aussi agrave financement institu-tionnel US NEAT a chercheacute agrave eacutevaluer lrsquointeacuterecirct des deacuteriveacutes nitreacutes dans la prise en charge de lrsquoinsuffisance cardiaque agrave fonction systo-lique preacuteserveacutee ou HFpEF (les ameacutericains prononcent laquo heacutefpeacutef raquo par opposition agrave laquo heacutefreacutef raquo) NEAT a porteacute sur lrsquoimpact du traitement sur la capaciteacute drsquoactiviteacute physique eacutevalueacutee par deux acceacuteleacuteromegravetres porteacutes en permanence (hors douche) par les patients au niveau des hanches
En effet lrsquointoleacuterance agrave lrsquoeffort est une donneacutee fondamentale de lrsquoICNS poussant les patients agrave lrsquoinactiviteacute et donc au deacuteconditionnement phy-sique aggravant lrsquohandicap et source de com-plications ulteacuterieures De nombreux praticiens prescrivent des nitreacutes de maniegravere empirique dans cette situation espeacuterant ameacuteliorer la toleacute-rance agrave lrsquoeffort en reacuteduisant la congestion pul-monaire Mais en prenant des risques drsquohypo-tension drsquoaggravation de comorbiditeacutes et drsquoun
meacutedicament de plus sur une liste deacutejagrave longue chez la plupart des patients
Le mononitrate drsquoisosorbide (ISMN) est compa-reacute au placebo Les inclusions ont concerneacute des patients en classe NYHA II agrave IV avec une FEVG ge 50 avec une insuffisance cardiaque (IC) valideacutee sur au moins un critegravere parmi hospitalisation pour IC taux de BNP eacuteleveacute une PCP augmenteacutee au repos ou agrave lrsquoeffort ou une dysfonction diasto-lique eacutetablie en eacutechodoppler-cardiaque
De plus lrsquoinsuffisance cardiaque doit ecirctre ici la cause principale de leur limitation drsquoactiviteacute NEAT a eacuteteacute randomiseacutee en double aveugle contre placebo avec crossover chaque patient eacutetant donc eacutevalueacute sous ISMN et sous placebo Apregraves une peacuteriode de 2 semaines sans traitement les patients ont eacuteteacute titreacutes agrave 30 puis 60 puis 120 mgj drsquoISMN ou de placebo par peacuteriodes drsquoune semaine ou jusqursquoagrave la dose maximale toleacutereacutee le dernier plateau durant 2 semaines soit une phase de traitement totale de 6 semaines Puis les traitements sont permuteacutes (avec 2 semaines de laquo wash-out raquo entre les deux peacuteriodes) Le critegravere principal drsquoeacutevaluation a eacuteteacute la moyenne drsquouniteacutes drsquoacceacuteleacuteromegravetre quotidiennes (AAU) enregistreacutees
Les 110 patients sont agrave 58 des femmes une majoriteacute de laquo caucasiens raquo acircge moyen 685 ans avec un IMC moyen de 355 kgmsup2 ( ) 90 drsquohypertendus 62 de coronariens 40 de dia-beacutetiques une reacutepartition agrave peu pregraves eacutequilibreacutee entre classes NYHA 2 et 3 La correacutelation entre les donneacutees fournies par les deux acceacuteleacuteromegravetres est excellente validant le critegravere drsquoeacutevaluation choisi Lrsquoeacutetude a eacuteteacute preacutevue pour diffeacuterencier unallongement de 43 megravetres du 6MNWT 5 points au KCCQ 25 drsquoameacutelioration du AAU Les reacutesul-tats montrent non pas une ameacutelioration des per-formances sous nitreacutes mais au contraire une ten-dance agrave la reacuteduction drsquoactiviteacute sous ISMN agrave 120 mgj comparativement au groupe placebo avec un p = 006 On observe eacutegalement une reacuteduc-tion significative des heures drsquoactiviteacute journa-liegravere sous ce nitreacute avec un p = 002 Lrsquoanalyse desdonneacutees montre qursquoil y a un effet dose-reacuteponse avec une reacuteduction drsquoactiviteacute drsquoautant plus mar-queacutee que la dose de nitreacute administreacutee est plus forte Les autres critegraveres drsquoeacutevaluation que ce soit le test de marche de 6 minutes (6MNWT) la qualiteacute de vie (par le KCCQ) ou le taux de BNP ne font apparaicirctre aucune diffeacuterence entre les deux groupes avec mecircme une tendance agrave lrsquoaugmen-tation du BNP sous nitreacute On note simplement une PAS infeacuterieure sous nitreacute ce qui eacutetait preacutevi-
AH
A 2
01
5
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
AHA 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 49CNCH - CARDIO H - Ndeg35
sible Lrsquoanalyse de seacutecuriteacute montre une tendance agrave plus drsquoarrecircts de traitement sous ISMN avec accentuation de lrsquoinsuffisance cardiaque et de preacute-syncopes NEAT deacutemontre donc nettement lrsquoabsence totale drsquointeacuterecirct des deacuteriveacutes nitreacutes dans le traitement de lrsquoICNS avec mecircme un effet deacuteleacute-tegravere
Notre opinion on se demande sur quelle ideacutee les auteurs se sont appuyeacutes pour mettre en chantier un projet aussi speacuteculatif mais il faut bien aller de lrsquoavant faire travailler les eacutequipes et si des fonds publics sont disponibles les capter Il fallait aussi (surtout ) apporter des donneacutees convaincantes pour faire cesser les prescriptions empiriques de ce traitement qursquoon sait deacutesor-mais deacuteleacutetegravere Drsquoun autre coteacute espeacuterer ameacuteliorerlrsquoeacutetat fonctionnel de patients acircgeacutes avec un IMC moyen de 35 kgmsup2 avec quelques mg de deacuteriveacute nitreacute semble un pari oseacute On peut aussi eacutevoquer la maleacutediction de lrsquoHFpEF Beaucoup srsquoy sont casseacute les dents en espeacuterant trouver un traitement Avec des ARA2 drsquoabord (CHARM-preserved I-PRESERVE) puis lrsquoessai assez inteacute-ressant TOPCAT dirigeacute par Marc Pfeffer ougrave lrsquoon a deacutecideacute drsquoessayer la spironolactone laquo on top raquo un traitement IEC ou ARA2 pourtant deacutejagrave connu pour ecirctre inutile Essai laborieux qui a quand mecircme montreacute un beacuteneacutefice de cet antialdosteacute-rone (cohorte drsquoAmeacuterique du Nord) Mais vu le potentiel le sujet inteacuteresse et on srsquoest donc servi de lrsquoISMN qui avait (pourtant) beaucoup deacuteccedilu pas drsquointeacuterecirct dans ISIS-4 effets deacuteleacutetegraveres connus sur la fonction endotheacuteliale du coronarien Ici il semblerait que les effets hypotensifs aient eu rai-son de la bonne volonteacute supposeacutee des patients agrave bouger davantage On sait que les patients avec ICNS reacuteagissent bien aux diureacutetiques et agrave la spironolactone donc pourquoi ne pas aller plus loin mais avec quel espoir de beacuteneacutefice significa-tif Du moins on sait maintenant pour ce nitreacute Lrsquoeacutetape suivante semble devoir ecirctre la compa-raison drsquoun antialdosteacuterone (spironolactone ou eacutepleacutereacutenone agrave hautes doses ou bien un nouveau) au placebo mais aussi un traitement preacutecoce sur des critegraveres peut-ecirctre preacute-cliniques comme les donneacutees eacutechocardiographiques
COSMIC-HF (Chronic Oral Study of Myosin Activation to Increase Contractility in Heart Failure)
John R Teerlink (UCSF) a preacutesenteacute les reacutesul-tats de COSMIC-HF eacutetude baseacutee sur lrsquointeacuterecirct de lrsquoactivation de la myosine cardiaque dans lrsquoinsuffisance cardiaque
Le produit testeacute ici a eacuteteacute lrsquoOmecamtiv Mecarbil (OM) qui amplifie seacutelectivement lrsquoactivation de la myosine cardiaque sous sa forme fortement lieacutee agrave lrsquoactine et augmente ainsi la force contractile engendreacutee sans augmentation de la consom-mation drsquooxygegravene Le meacutecanisme est lrsquoaugmen-tation des sites actifs liant actine et myosine la vitesse de leur mise en contact LrsquoOM engendre ainsi une augmentation du temps drsquoeacutejection systolique une augmentation du volume drsquoeacutejec-tion du raccourcissement et de la fraction drsquoeacutejec-tion sans modifier le meacutetabolisme ni le contenu calcique du myocyte la dPdtmax la MVO2
Lrsquoeacutetude a comporteacute deux phases une phase Escalation (laquo escalade raquo) visant agrave deacuteterminer la formulation et la dose du produit administreacute en deux fois par jour chez des patients insuffisants cardiaques systoliques et une phase Expansion eacutetudiant la pharmacocineacutetique du produit sur 20 semaines de traitement Dans le bras Escala-tion 3 formulations du produit sont eacutetudieacutees agrave 25 et 50 mg deux fois par jour compareacutes au pla-cebo chez 80 patients suivis 7 jours Dans le bras Expansion on compare la formulation retenue agrave savoir matrix F1 agrave la dose de 25 x 2 mg par jour ou 25 puis 50 mg x 2j contre placebo chez 450 patients suivis 20 semaines La majoration agrave 50 mg x 2j est conditionneacutee aux dosages de phar-macocineacutetique Des critegraveres secondaires ont porteacute sur les paramegravetres de seacutecuriteacute le temps drsquoeacutejection systolique (TES) le VES le DTSVG le DTDVG la FC sur les 20 semaines lrsquoeffet sur le BNP
Les inclusions ont concerneacute des patients de 18 agrave 85 ans en insuffisance cardiaque chronique sous traitement meacutedical optimal stable en classe NYHA II ou III avec une FEVG le 40 et un NT-proBNP ge 200 pgml Les patients sont bien eacutequilibreacutes par la randomisation
Les reacutesultats de COSMIC-HF confirment une bonne efficaciteacute de lrsquoOM avec une augmenta-tion du TES du VES de la fraction de raccourcis-sement et de la FEVG toutes significatives par rapport au placebo Crsquoest la dose de 25 mg titreacutee agrave 50 mg x 2j ensuite qui se reacutevegravele la plus efficace
AHA 2015
50 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
avec une augmentation de FEVG de lrsquoordre de 5 points On observe eacutegalement une diminution significative des volumes et diamegravetres du VG donc une sorte de remodelage inverse tregraves pro-metteur La FC et le taux de BNP sont eacutegalement significativement reacuteduits En termes de seacutecuriteacute on nrsquoobserve aucun signal deacutefavorable que ce soit pour des effets indeacutesirables (EI) geacuteneacuteraux ou des effets plus speacutecifiques au niveau cardiaque tels qursquoarythmies ou autre Il nrsquoy a pas non plus drsquoaugmentation notable des taux de Troponine comme on aurait pu le craindre en augmentant ainsi de faccedilon chronique la force de contraction du myocarde seule une variation minime est observeacutee reacuteversible apregraves arrecirct du traitement
Conclusion des auteurs Pharmacocineacutetique la titration a permis de deacutefinir le PK de lrsquoOM Efficaciteacute - ameacutelioration du TES du VES et de la FEVG- reacuteduction des volumes cardiaques- reacuteduction de la FC et du BNPSeacutecuriteacute absence drsquoEI cardiaques malgreacute une discregravete eacuteleacutevation de la troponine I toleacuterance comparable au placeboPerspectives lrsquoamplitude des effets cardiaques montreacutes dans COSMIC-HF peut se traduire par des ameacuteliorations cliniques
Notre opinion lrsquoOmecamtiv Mecarbil (OM) apparaicirct donc prometteur dans lrsquoICS et doit ecirctre eacutevalueacute dans une plus grande eacutetude de phase III La reacuteduction de freacutequence cardiaque lrsquoabsence drsquoaugmentation de la consommation drsquooxygegravene du myocarde le remodelage inverse sont des signaux tregraves encourageants Mais on a souvent eacuteteacute deacuteccedilu par le passeacute par ce type de traitement inotropes des anomalies eacutemergeant lors drsquoessais plus grands etou sur de plus longues dureacutees le beacuteneacutefice agrave court terme ne se prolongeant pas
LBCT 2EVITA (Evaluation of Varenicline in Smoking Cessation for Patients Post-ACS)Mark J Eisenberg (Canada) a preacutesenteacute les reacute-sultats drsquoEVITA une eacutetude portant sur lrsquointeacute-recirct de la Varenicline pour aider au sevrage tabagique chez les patients hospitaliseacutes pour un SCA En effet moins drsquoun tiers des patients tabagiques restent abstinents apregraves sortie Les substituts nicotiniques sont souvent utili-seacutes mais sans aucune eacutetude deacutemontrant leur efficaciteacute sur ce type de patients Le Bupro-pion a eacutechoueacute agrave deacutemontrer son efficaciteacute La Varenicline a deacutejagrave deacutemontreacute une efficaciteacute mais pas chez les patients ayant preacutesenteacute un SCA
Lrsquoeacutetude est reacutealiseacutee en multicentrique au Canada et aux USA en double aveugle randomiseacute contre placebo Les patients fumeurs hospitaliseacutes pour un SCA sont randomiseacutes apregraves consentement sous Varenicline ou placebo pour 12 semaines le traitement est deacutemarreacute avant sortie un suivi clinique et teacuteleacutephonique est effectueacute et le cri-tegravere principal drsquoeacutevaluation est le taux de fumeurs abstinents agrave 24 semaines Un coaching de faible intensiteacute est effectueacute chez tous les patients en base et durant le suivi Les inclusions portent sur des patients de 18 ans ou plus motiveacutes pour stopper leur tabagisme fumant au moins 10 cigarettes par jour durant lrsquoanneacutee preacuteceacutedente ethospitaliseacutes pour un SCA Le critegravere drsquoeacutevalua-tion principal (CEP) est eacutevalueacute sur les 7 jours de la 24egraveme semaine et le taux de CO exhaleacute est veacuterifieacute pour srsquoassurer de la reacutealiteacute du sevrage Lrsquoeacutetude a porteacute sur 302 patients randomiseacutes sous Varenicline ou placebo en 11 Lrsquoanalyse est en intention de traiter (ITT) Les patients ont un acircge moyen de 55 ans 75 drsquohommes 35 ans de tabagisme moyen et 20 cigarettes par jour en moyenne (35 PA) 34 ont des anteacuteceacutedents cardio-vasculaires deacutejagrave aveacutereacutes avant leur SCA Le traitement est deacutemarreacute agrave J2 du SCA (Tableau 1)
En termes de seacutecuriteacute drsquoemploi aucun signal neacutegatif nrsquoest enregistreacute en dehors de recircves anor-maux plus freacutequents sous Varenicline avec 152 contre 46 sous placebo avec un p lt 001
Notre opinion la Varenicline srsquoavegravere donc effi-cace pour aider au sevrage tabagique chez des
Tableau 1
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
AHA 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 51
patients venant de preacutesenter un SCA et motiveacutes pour stopper le tabac On notera que sans aide moins drsquoun tiers des patients pourtant supposeacutes motiveacutes pour stopper restent abstinents agrave 24 se-maines ce qui relativise beaucoup leur percep-tion de la graviteacute du SCA etou les efforts du per-sonnel soignant pour la souligner Compter sur la chimie pour adopter un mode de vie moins deacuteleacutetegravere est sans doute bon pour Big Pharma mais cela a des limites mecircme si une cure de vare-nicline revient bien moins cher que des anneacutees de cigarettes (et leurs conseacutequences) Prendre conscience des enjeux et mobiliser sa volonteacute reste une valeur sucircre
FIFTY-FIFTY (5050)
Valentin Fuster (Barcelone et New York) a preacute-senteacute les reacutesultats de lrsquoeacutetude 5050 qui vise agrave ameacuteliorer la prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire par une technique de coaching de type theacuterapie de groupe dansle style des alcooliques anonymes Lrsquoeacutetude est multicentrique randomiseacutee controcircleacutee et porte sur 648 patients recruteacutes dans 6 villes espagnoles (71 de femmes) Ont eacuteteacute inclus des patients de 25 agrave 50 ans ayant au moins un facteur de risque parmi un IMC ge 25 kgmsup2 une activiteacute physique de moins de 150 minutes par semaine un tabagisme ou une PA ge 14090 mmHg (ou sous traitement antihypertenseur) Les patients ont tous eacuteteacute soumis agrave des ateliers eacuteducatifs puis rando-miseacutes entre le groupe coaching et le groupe controcircle
Dans le bras coaching des groupes de 10 per-sonnes sont constitueacutes un leader est seacutelection-neacute par chaque groupe les leaders sont soumis agrave une formation compleacutementaire de gestion des groupes Une reacuteunion mensuelle de 60 agrave 90 minutes est ensuite mise en place Le BEWAT score est calculeacute inteacutegrant la PA lrsquoexercice phy-sique le poids lrsquoalimentation et le tabagisme (Blood pressure Execise Weight Alimentation Tobacco) Pour chacun de ces critegraveres une note de 0 agrave 3 est attribueacutee 3 eacutetant le score parfait et 0 le pire si le facteur de risque nrsquoest absolument pas controcircleacute Le score BEWAT initial est agrave 83 Le critegravere principal drsquoeacutevaluation est la variation de ce score BEWAT agrave lrsquoissue de lrsquoessai apregraves 1 an de suivi en ITT (Tableau 2)
Le reacutesultat obtenu est sans surprise drsquoautant meilleur que lrsquoadheacutesion au programme est plus eacuteleveacutee Cette approche simple et peu coucircteuse semble prometteuse et meacuterite drsquoecirctre reacuteeacutevalueacutee
et deacuteveloppeacutee drsquoautant qursquoelle reacuteduit lrsquoisole-ment des personnes agrave risque ameacuteliore leur tissu social Serait-ce lagrave lrsquoun des secrets de la reacuteussite
EMPA-REG (Empagliflozin and Cardiovascu-lar Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus (T2DM) at High Cardiovascular Risk)
Silvio E Inzucchi (EMPA-REG Outcomereg Group) a rapporteacute les reacutesultats de EMPA-REG une des vedettes de lrsquoAHA 2015 ayant eacutevalueacute lrsquoEm-pagliflozine (Jardiancereg Boehringer - Ingel-heim) chez des diabeacutetiques de type 2 (DT2) agrave haut risque cardiovasculaire etou insuffi-sance cardiaque Jusqursquoici les nouvelles op-tions theacuterapeutiques chez ce type de patients ont eacuteteacute limiteacutees les traitements nrsquoameacuteliorant pas en geacuteneacuteral le pronostic certains srsquoaveacute-rant mecircme deacuteleacutetegraveres comme les Glitazones et lrsquoun des inhibiteurs de la DPP4 (sans parler des sulfamides hypoglyceacutemiants )
Or lrsquoinsuffisance cardiaque est freacutequente chez le DT2 gt 20 des DT2 de plus de 65 ans avec un pronostic vital sombre infeacuterieur agrave 4 ans alors que les options theacuterapeutiques devant cette association sont limiteacutees les meacuteta-analyses nrsquoont pas deacutepartageacute lrsquoapproche intensive et non intensive de la glyceacutemieLrsquoEmpagliflozine est un inhibiteur du sodium-glucose cotransporteur-2 (SGLT2) qui diminue la reacuteabsorption du glucose au niveau du tubule proximal du neacutephron induisant ainsi un diabegravete sucreacute reacutenal agissant sur 90 du glucose reacuteab-sorbeacute par les tubules Il entraine ainsi une baisse de lrsquoHbA1c une perte de poids et une baisse dePA sans tachycardie reacuteactionnelle Lrsquoeacutetude EMPA-REG a porteacute sur 7020 patients randomiseacutes (11531 pressentis) sous placebo ou Empagliflozine 10 mgj ou 25 mgj en 111 Le traitement eacutetudieacute est administreacute en plus du traitement standardLrsquoeacutetude devait ecirctre poursuivie jusqursquoagrave la surve-nue de 691 eacutevegravenements du CEP Les inclusions ont concerneacute des diabeacutetiques de type 2 avec atteinte cardio-vasculaire eacutetablie un IMC le 45 kgmsup2 une HbA1c entre 7 et 10 une clairance de creacuteatinine ge 30 mlmn173 msup2 par lrsquoeacutequation du MDRD Les clairances lt 30 sont exclues sim-plement parce que dans cette situation le pro-duit eacutetudieacute perd son efficaciteacute et pas pour des
Tableau 2
AHA 2015
52 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
raisons de risque drsquoeffet secondaireLrsquoanalyse est meneacutee en intention de traiter en comparant les deux doses pooleacutees au placebo puis chaque dose seacutepareacutee par rapport au place-bo Le CEP associe les deacutecegraves CV AVC et IDM non mortels Le suivi est de 48 mois Une analyse en sous-groupes preacute-speacutecifieacutee porte sur la preacutesence ou non drsquoune insuffisance cardiaque agrave lrsquoinclu-sion (Tableau 3)
Le beacuteneacutefice sur le CEP est essentiellement lieacute agrave la reacuteduction des deacutecegraves cardio-vasculaires ce qui nrsquoest pas neacutegligeable Pour le critegravere deacutecegraves car-dio-vasculaires ou hospitalisations pour insuf-fisance cardiaque le RR est agrave 066 sous 10 mg (p = 00002) et agrave 065 sous 25 mg (p = 00001) Lrsquoanalyse en sous-groupes montre des reacutesultats homogegravenes quels que soient lrsquoacircge la fonction reacutenale la prise drsquoinsuline drsquoIECARA2 de diureacute-tiques de beacutetabloquants ou drsquoanti-aldosteacuterone Le taux drsquohospitalisations ou de deacutecegraves par insuf-fisance cardiaque est reacuteduit avec un RR agrave 061 et un p agrave 00002 sous Empagliflozine La reacuteduction porte aussi bien sur lrsquoensemble des insuffisances cardiaques que sur les formes jugeacutees les plus graves La reacuteduction des hospitalisations pour insuffisance cardiaque est observeacutee que les pa-tients aient une insuffisance cardiaque agrave lrsquoinclu-sion avec un RR agrave 075 ou pas avec un RR agrave 059 Lrsquoanalyse en sous-groupes confirme un beacuteneacutefice identique que les patients aient ou nrsquoaient pas une insuffisance cardiaque initiale La seacutecuriteacute drsquoemploi est excellente avec absence de tout si-gnal deacuteleacutetegravere On observe simplement plus drsquoin-fections urinaires comme on peut srsquoy attendre avec un produit qui augmente la teneur en sucre des urines Ce reacutesultat est donc tregraves convaincant avec une reacuteduction claire des complications car-dio-vasculaires ce qui nrsquoest pas souvent observeacute dans les eacutetudes des traitements du diabegravete et une reacuteduction claire de lrsquoinsuffisance cardiaque a contrario drsquoautres produits anteacuterieurs plutocirct deacuteleacutetegraveres Voilagrave qui devrait reacutejouir nos amis dia-beacutetologues et preacutesage drsquoun beau succegraves pour cette nouvelle classe theacuterapeutique avec un beacuteneacutefice reacuteel pour les patients qui sont quand mecircme le plus directement concerneacutes
Conclusions des auteurs chez des DT2 avec un fort risque CV lrsquoempagliflozine ajouteacutee au traite-ment standard a reacuteduit les admissions pour IC les deacutecegraves CV avec un beacuteneacutefice constant agrave la fois chez les insuffisants cardiaques connus et ceux sans IC agrave lrsquoinclusion
Notre opinion donneacutees rassurantes voire enthousiasmantes ce qui nrsquoeacutetait pas arriveacute de
longue date concernant le diabegravete cela eacutetant comment ecirctre eacutetonneacute drsquoune ameacutelioration por-tant sur lrsquoinsuffisance cardiaque alors qursquoon eacuteva-lue un meacutedicament induisant une diuregravese osmo-tique donc une deacuteshydratation une reacuteduction du volume circulant lrsquoabsence drsquoameacutelioration significative dans le groupe des deacutejagrave insuffisants cardiaques peut ecirctre lieacutee agrave la qualiteacute preacuteexistante de leur prise en charge les investigateurs confronteacutes agrave la reacuteduc-tion liquidienne induite par lrsquoempagliflozine reacute-duisant proportionnellement le traitement diu-reacutetique le faible nombre drsquoeacuteveacutenements a aussi pu intervenir pour rendre le beacuteneacutefice eacuteventuel non significatifchez les DT2 sans insuffisance cardiaque agrave lrsquoin-clusion une IC latente a pu beacuteneacuteficier de ce trai-tement fortement diureacutetique neacuteanmoins comment ne pas ecirctre surpris drsquoune tendance agrave lrsquoaugmentation des AVC alors que la PA est censeacutee baisser sous ce traitement Il faudra bien trouver une explication est-ce lrsquoheacute-moconcentration ou une anomalie de la coagu-lation qui induit un risque drsquoAVC Lrsquoeffet de ces deux paramegravetres sur des steacutenoses carotidiennesmeacuteconnues
Tableau 3
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
AHA 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 53
LBCT 3e seacuteance (10112015 10 h 45)PEGASUS-TIMI 54
Marc P Bonaca a preacutesenteacute une eacutetude com-pleacutementaire baseacutee sur lrsquoessai PEGASUS-TIMI 54 qui avait valideacute le beacuteneacutefice du Ticagrelor au-delagrave drsquoun an pour diminuer les reacutecidives ischeacutemiques aux deux doses retenues de 90 et 60 mg x 2j Toutefois sur les 3 ans de lrsquoeacutetude lrsquoarrecirct du Ticagrelor est plus freacutequent avec 32 drsquoarrecircts sous 90 mg 29 sous 60 mg contre 21 sous placebo Il nrsquoy avait ce-pendant pas de phase de run-in pour tester latoleacuterance preacutealablement agrave la randomisation Or dans une eacutetude de prolongation du traite-ment on devrait partir de la base des patients ayant bien toleacutereacute le traitement la premiegravere anneacutee avant de les randomiser pour la phaseprolongation comme crsquoeacutetait drsquoailleurs le cas dans lrsquoeacutetude DAPT
Lrsquoideacutee a donc eacuteteacute de reacuteeacutevaluer lrsquoefficaciteacute et la toleacuterance chez les patients ayant bien toleacutereacute le traitement durant la premiegravere anneacutee Les arrecircts durant la premiegravere anneacutee sont plus freacutequents que sous placebo avec un RR agrave 191 pour la dose 90 et agrave 157 pour la dose 60 mg Le motif en est majoritairement la survenue drsquoeffets adverses Par contre sur les deux anneacutees suivantes il nrsquoy a plus de diffeacuterence significative drsquoarrecirct entre Ticagrelor et placebo
Ainsi les taux drsquoarrecirct pour effets secondaires sont de 16 13 et 6 agrave 1 an pour les groupes 90 60 et placebo mais sur les deux anneacutees suivantes les taux drsquoarrecirct annuels sont de 33 30 et 23 Si on analyse ensuite ces effets secondaires menant agrave lrsquoarrecirct du traitement on voit que les deux mo-tifs majeurs drsquoabandon sont la survenue drsquoune dyspneacutee ou drsquoun saignement avec des valeurs agrave 65 pour la dyspneacutee et 78 pour les saigne-ments sous 90 mg 46 et 62 sous 60 mg et 08 et 15 sous placebo La meacutediane drsquoarrecirct pour dyspneacutee survient agrave 8 11 et 53 jours pour les trois groupes 90 60 et placebo Pour les saignements la meacutediane drsquoarrecirct survient agrave 86 156 et 344 jours pour les mecircmes groupes Si on srsquointeacuteresse ensuite agrave lrsquoarrecirct pour dyspneacutee lrsquoeacutenorme majoriteacute des cas correspond agrave une dyspneacutee sans graviteacute De mecircme les saignements ne sont en geacuteneacuteral pas graves et sans conseacutequence Lrsquoanalyse per protocole des seuls patients resteacutes sous traite-ment durant les 3 ans montre un beacuteneacutefice plus net que dans lrsquoanalyse en ITT avec un RR agrave 079 et un p lt 0001 pour la dose 60 mg et un RR agrave 078 et un p lt 0001 pour la dose 90 mg de Ticagrelor par comparaison au placebo Lrsquoanalyse en sous-
groupes montre la coheacuterence des reacutesultats sur les diverses complications cardio-vasculaires testeacutees
Notre opinion ce travail valide lrsquointeacuterecirct du Ticagrelor et la relative beacutenigniteacute de ses effets indeacutesirables en geacuteneacuteral incitant agrave mieux moti-ver les patients pour rester sous traitement Une autre possibiliteacute non eacutetudieacutee serait de pas-ser sous une thieacutenopyridine apregraves un an (par exemple le clopidogrel peu coucircteux puisque geacuteneacuteriqueacute) au moins pour le problegraveme de la dyspneacutee et il serait inteacuteressant et utile de tester cette deacutemarche dans une eacutetude randomiseacutee en trois groupes aspirine plus ticagrelor ou aspi-rine plus clopidogrel ou aspirine seule
RIVER-PCI (The Ranolazine for Incomplete Vessel Revascularization)
Une analyse compleacutementaire de lrsquoeacutetude RI-VER-PCI preacutesenteacutee par Karen P Alexander eacutevalue lrsquointeacuterecirct de la Ranolazine sur lrsquoangor reacutesiduel et la qualiteacute de vie chez des patients apregraves revascularisation incomplegravete par an-gioplastie
Lrsquoeacutetude a porteacute sur 2600 patients randomiseacutes en 11 sous Ranolazine 1 g x 2j ou placebo Le cri-tegravere principal drsquoeacutevaluation de lrsquoeacutetude principale eacutetait le taux drsquohospitalisations et de revasculari-sations pour reacutecidive ischeacutemique agrave lrsquoissue drsquoun suivi minimum de 1 an Les reacutesultats preacutesenteacutes au dernier TCT ne montrent aucun effet de la Ra-nolazine avec un RR agrave 095 (p = 048) Une eacutetude preacutealable MERLIN avait montreacute un impact de la Ranolazine sur la qualiteacute de vie et la freacutequence des crises angineuses drsquoougrave lrsquoideacutee drsquoexplorer ces mecircmes paramegravetres dans la population de RIVER-PCILe critegravere principal drsquoeacutevaluation (CEP) a eacuteteacute ici la freacutequence des crises angineuses recueillie par un questionnaire SAQ Lrsquoabsence drsquoangor cor-respond agrave une valeur de 100 des crises quoti-diennes agrave un score le 30Les groupes sont un peu diffeacuterents revascu-larisations un peu plus freacutequentes dans le bras Ranolazine et un score drsquoangor leacutegegraverement plus peacutejoratif dans ce mecircme bras Les reacutesultats montrent une absence totale de diffeacuterence entre les 2 bras quant au critegravere angor sauf une leacutegegravere diffeacuterence agrave 1 mois qui nrsquoest plus retrou-veacutee ensuite sur lrsquoensemble du suivi agrave 1 an Lrsquoana-lyse de la satisfaction vis-agrave-vis du traitement ne montre pas non plus de diffeacuterence par rapport au placebo ni le score drsquoactiviteacute de Duke Lrsquoana-lyse en sous-groupes montre une coheacuterence des
AHA 2015
54 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
reacutesultats sauf chez les patients diabeacutetiques chez qui la Ranolazine semble marcher mieux que le placebo Donc un essai neacutegatif qui ne valide pas lrsquoapport de la Ranolazine De plus agrave la vue drsquoune telle reacuteanalyse on a vraiment lrsquoimpression que lrsquoon a tortureacute les donneacutees agrave lrsquoextrecircme eacutespeacuterant trouver un argument pour faire prescrire un pro-duit sans impact reacuteel mais qui satisferait quand mecircme les patients sur un critegravere au moinshellip et le labo
LBCT 4e seacuteance (11112015 10 h 45)AUGMENT-HF ndash one year follow-up Efficacy of Left Ventricular Augmentation with Algi-syl-LVR in the Treatment of Heart Failure
Douglas L Mann a preacutesenteacute les reacutesultats agrave 1 an de lrsquoeacutetude AUGMENT-HF Les premiers reacutesultats de cette approche avaient deacutejagrave eacuteteacute rapporteacutes agrave lrsquoACC 2015 par Stefan Anker montrant une ameacutelioration significative de la VO2 et de la classe NYHA agrave 6 mois LrsquoAlgisyl est un biomateacuteriau consistant en un hydro-gel drsquoalginates qui est injecteacute dans la paroi du VG ougrave il reste comme un implant perma-nent permettant de reacuteduire le stress parieacutetal et donc contrer le remodelage neacutegatif du VG Le principe est baseacute sur la loi de Laplace en infiltrant le VG on augmente lrsquoeacutepaisseur de la paroi on reacuteduit le rayon de la caviteacute le stress parieacutetal du myocarde deacutefaillant et donc on reacuteduit la contrainte parieacutetale ce qui pourrait freiner voire inverser le remodelage du VG
Le principe consiste agrave injecter de lrsquoAlgisyl par une mini thoracotomie dans la paroi du VG en diffeacuterents points situeacutes dans la zone meacutedio-ven-triculaire Le produit est un hydrogel drsquoalginate qui reste agrave demeure dans le site injecteacute La dureacutee moyenne de la proceacutedure est de 80 minutes on reacutealise environ 15 injections en des sites dif-feacuterents avec un volume total injecteacute de 46 ml drsquoAlgisyl Lrsquoeacutetude a porteacute sur 78 patients en insuf-fisance cardiaque modeacutereacutee agrave seacutevegravere sous traite-ment optimal et randomiseacutes en 11 pour la pro-ceacutedure ou le maintien sous traitement optimal seul Il nrsquoy a donc pas drsquoaveugle veacuteritable (pas drsquoinjection ni mecircme de thoracotomie dans le groupe controcircle) comme souvent pour les pro-ceacutedures lourdes Le critegravere principal drsquoeacutevaluation est le pic de VO2 agrave 1 an eacutevalueacute par une eacutequipe tenue agrave lrsquoinsu du traitement reccedilu Les inclusions ont concerneacute des insuffisants cardiaques ischeacute-miques ou non avec une FEVG le 35 un pic de VO2 entre 9 et 145 mlmnKg un ITDVG de 30 agrave 40 mmmsup2 sous traitement meacutedical optimal stable
Les reacutesultats agrave 1 an montrent une augmentation significative de la VO2 de 210 mlKgmn par rapport au groupe controcircle avec un p lt 0001 La VO2 moyenne des patients ainsi traiteacutes agrave 1 an est de 140 mlKgmn Le seuil aeacuterobie est eacutegalement significativement ameacutelioreacute de 234 mlKgmn ainsi que le test de marche de 6 mi-nutes qui augmente de 101 megravetres (p lt 0001) Lrsquoameacutelioration de la classe NYHA est eacutegalement notable avec agrave 1 an 85 de patients en classe NYHA 1 ou 2 sous Algisyl (sur 32 patients) contre 25 dans le groupe controcircle (sur 26 patients) Le laquo RR raquo quant agrave lrsquoameacutelioration drsquoune classe NYHA est agrave 319 avec un p lt 0001 tregraves en faveur du groupe Algisyl Au niveau seacutecuriteacute on observe quand mecircme plus drsquoeffets indeacutesirables dans le groupe Algisyl mais il nrsquoy a pas de diffeacuterence significative quant aux EI seacutevegraveres On note tou-tefois plus de deacutecegraves dans le bras Algisyl mais en contrepartie une nette reacuteduction des deacutecom-pensations cardiaques et des tachycardies ven-triculaires Il faudra donc ecirctre vigilant sur les critegraveres de seacutecuriteacute dans les eacutetudes plus larges agrave venir Ces reacutesultats sont assez enthousiasmants mais lrsquoenthousiasme retombe souvent quand on passe aux plus grandes eacutetudes Il faut donc encore attendre celles-ci et lrsquoeacutetude AUGMENT-HF II va justement deacutemarrer baseacutee dur 240 pa-tients randomiseacutes avec les mecircmes critegraveres de jugement que lrsquoeacutetude actuelle Drsquoautre part un progregraves envisageacute par les auteurs serait de passer agrave une injection par voie endocavitaire par catheacute-teacuterisme arteacuteriel ce qui rendrait la proceacutedure moins lourde mais ferait eacutemerger un risque de perforation de tamponnade srsquoestompant avec la courbe drsquoapprentissage Affaire inteacuteressante agrave suivre donc
Notre opinion apregraves lrsquoeacutechec de la theacuterapie cel-lulaire un succegraves plus que modeacutereacute de la reacuteduc-tion chirurgicale du VG les solutions pour stabi-liser meacutecaniquement le VG pourraient connaicirctre une nouvelle embellie gracircce agrave lrsquoAlgisyl qui ren-drait service agrave de nombreux patients En atten-dant lrsquoapproche endocavitaire lrsquoassociation auxpontages pourrait deacutejagrave constituer une expeacuteri-mentation utile
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
AHA 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 55
BEAT-HF (Randomized Trial of a β3-adrenoreceptor Agonist in Chronic Heart Fai-lure)
Lrsquoeacutetude BEAT-HF a eacuteteacute preacutesenteacutee par Henning Bundgaard (Copenhague DK) et a porteacute sur un nouveau traitement potentiel dans lrsquoinsuffi-sance cardiaque baseacute sur lrsquoemploi drsquoun ago-niste des reacutecepteurs adreacutenergiques β3 En effet dans lrsquoinsuffisance cardiaque le taux de sodium intracellulaire est augmenteacute contri-buant aux anomalies contractiles myocar-diques
La pompe NaK exporte le sodium hors de la cellule et les traitements jusqursquoici ayant deacutemon-treacute une efficaciteacute dans lrsquoinsuffisance cardiaque tels que les beacuteta-bloquants les IEC et les ARA2 activent cette pompe Les agonistes β3 activent aussi cette pompe par la voie du NO et du GMPc Sur un coeur normal lrsquoagoniste β3 a un effet inotrope neacutegatif car il fait sortir du sodium lrsquoeacutechangeur NaCa reacutecupegravere alors le sodium en abaissant le calcium et diminue ainsi la contrac-tiliteacute Inversement sur un coeur deacutefaillant en sur-charge de sodium on devrait observer un effet inotrope positif ce qui a eacuteteacute valideacute dans les tra-vaux expeacuterimentaux chez lrsquoanimal
Le but de BEAT-HF a eacuteteacute drsquoexplorer lrsquoaction du Mirabegron sur la FEVG chez des patients insuffi-sants cardiaques Il srsquoagit drsquoune eacutetude monocen-trique randomiseacutee en double aveugle contre placebo Les 70 patients sont randomiseacutes en 11 sous traitement ou placebo pour 6 mois Le Mira-begron est jusqursquoici approuveacute pour le traitement des vessies instables sa demi-vie est de 22 agrave 25 heures Il a comme effets indeacutesirables connus drsquoaugmenter un peu la PA et la freacutequence car-diaque avec quelques problegravemes gastro-intesti-naux associeacutes Ici le produit est deacutebuteacute agrave 25 mg x 2j puis si possible titreacute agrave 50 mg x 2 puis 100 mg x 2 puis 150 mg x 2 et enfin 300 mg en monoprise par jour Le critegravere principal drsquoeacutevaluation est la variation de la FEVG eacutevalueacutee par scannerLes inclusions ont concerneacute des patients en in-suffisance cardiaque stable ischeacutemique ou non avec une FEVG lt 40 en eacutechocardiographie sous traitement meacutedical optimal stable depuis plus de 4 semaines et sous beacutetabloquants pour contrebalancer la petite stimulation β 1 et 2 Les patients sont bien eacutequilibreacutes par la randomisa-tion avec 46 de causes ischeacutemiques tregraves bien traiteacutes une FEVG moyenne agrave 32 en eacutecho et 40 au scanner La compliance au traitement est excellente supeacuterieure agrave 98 et 94 des patients atteignent la dose maximale preacutevue Les varia-
tions de PAS PAD et freacutequence cardiaque sont minimes et non significatives Le CEP nrsquoest pas valideacute avec une augmentation modeste de FEVG dans les 2 groupes et une diffeacuterence de 04 de FE en faveur du produit testeacute (p = 082) Les critegraveres secondaires eacutevalueacutes volumes cavitaires classe NYHA VO2 BNP sont tous neacutegatifs Une analyse post-hoc montre que chez les patients avec une FE initiale ge 40 par scanner il nrsquoy a ri-goureusement aucun effet par contre chez ceux avec une FE lt 40 on observe un gain de FEVG de 55 points avec un p lt 003 Aucun signal deacuteleacutetegravere nrsquoest noteacute au niveau des EI potentiels BEAT-HF est donc neacutegative et comme souvent on arrive agrave trouver en analyse post-hoc un sous groupe qui beacuteneacuteficie du traitement permet-tant de faire continuer lrsquohistoire encore un peu Espeacuterons que ce soit plus qursquoun effet de laquo data mining raquo et qursquoune eacutetude speacutecifique sur des VG plus alteacutereacutes sera positive car ce traitement (Mi-rabegron) est deacutepourvu drsquoinconveacutenients et peut facilement srsquoajouter apparemment sans inter-feacuterences agrave la liste deacutejagrave longue des prescriptions pour insuffisance cardiaque systolique
PRADA (Prevention of Cardiac Dysfunction during Adjuvant Breast Cancer Therapy)
Lrsquoeacutetude PRADA a eacuteteacute preacutesenteacutee par Geeta Gulati (Norvegravege) et a eacutetudieacute la possibiliteacute de preacutevenir la cardiotoxiciteacute de la chimiotheacutera-pie pour neacuteoplasie mammaire par des ARA 2 et des beacuteta-bloquants Les Anthracyclines et le Trastuzumab utiliseacutes pour traiter ce type de neacuteoplasies sont en effet cardiotoxiques et agrave lrsquoinverse lrsquoapparition drsquoun effet cardiaque peut amener agrave limiter leur emploi avec une perte de chance carcinologique
Pour autant peu de donneacutees fiables sont dispo-nibles sur le sujet Lrsquoeacutetude est faite sur un modegravelefactoriel 2 x 2 en double aveugle randomiseacutee contre placebo et eacutevalue le Candeacutesartan et le Meacutetoprolol contre leurs placebos respectifs Les patientes sont par ailleurs stratifieacutees selon la dose drsquoAnthracycline et de Trastuzumab reccedilue Le Candeacutesartan est deacutebuteacute agrave 8 mg avec comme dose cible maximale 32 mgj le Meacutetoprolol agrave 25 mgj avec comme cible 100 mgj Les inclusions portent sur des femmes de 18 agrave 70 ans agrave fonc-tion reacutenale preacuteserveacutee avec une PAS entre 110 et 170 mmHg et une FEVG ge 50 Le critegravere princi-pal drsquoeacutevaluation est la variation de FEVG agrave la fin du suivi eacutevalueacutee par IRM Lrsquoeacutetude a randomiseacute 92 patientes qui reccediloivent les deux traitements eacutevalueacutes 32 sous Candeacutesartan et le placebo du beacuteta-bloquant 30 sous Meacutetoprolol et placebo et
AHA 2015
56 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
30 sous les deux placebos Les traitements sont deacutebuteacutes avant la chimiotheacuterapie Les patientes sont saines au plan CV avec une FEVG initiale agrave 62 et 23 drsquoentre elles reccediloivent eacutegalement le Trastuzumab Pour le Candeacutesartan on observe un effet protecteur significatif pour la FEVG et qui est retrouveacute dans tous les sous-groupesPour le Meacutetoprolol au contraire il nrsquoapparaicirct au-cun beacuteneacutefice et lrsquoanalyse des sous-groupes ne fait pas apparaitre drsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute qui pourrait indiquer un effet plus favorable chez certains Ce travail inteacuteressant est donc en faveur drsquoun effet protecteur du Candeacutesartan au moins agrave court terme Une eacutetude sur du plus long terme meacuterite-rait drsquoecirctre initieacutee le problegraveme eacutetant particuliegravere-ment pertinent
ANNEXA
Mark Crowther (McMaster University Canada) a preacutesenteacute des reacutesultats de lrsquoeacutetude ANNEXA-R qui eacutevalue lrsquoAndexanet alpha un antagoniste des inhibiteurs du facteur Xa donc drsquoun inteacute-recirct certain avec lrsquoarriveacutee des AOD agissant sur la F-Xa rivaroxaban apixaban et bientocirct edoxaban (agrave la diffeacuterence du dabigatran qui est un antithrombine et pour lequel un anti-corps speacutecifique a eacuteteacute deacuteveloppeacute)
Ce produit est deacuteriveacute du facteur Xa humain mais le site catalytique a eacuteteacute modifieacute pour lui faire perdre son activation de la prothrombine et le domaine GLA a eacuteteacute retireacute pour lui ocircter tout effet anticoagulant Il garde par contre une forte affiniteacute de liaison aux inhibiteurs directs du fac-teur Xa une petite interaction avec lrsquoinhibiteur du facteur tissulaire et peut eacutegalement anta-goniser les anticoagulants AT-III-deacutependants comme lrsquoenoxaparine et le fondaparinux Les eacutetudes de phase II ont deacutemontreacute son efficaciteacute contre lrsquoApixaban le Rivaroxaban lrsquoEdoxaban et lrsquoEnoxaparineUne eacutetude de phase III a confirmeacute son efficaciteacute contre lrsquoApixaban et le Rivaroxaban chez des su-jets acircgeacutes sainsUne eacutetude de phase IV chez des patients preacute-sentant une complication heacutemorragique est en cours Lrsquoeacutetude ANNEXA-R preacutesenteacutee ici analyse la capaciteacute du produit agrave antagoniser le Riva-roxaban Une premiegravere phase comportait uni-quement lrsquoadministration drsquoun bolus de 400 mg si Apixaban et 800 mg si Rivaroxaban Une deuxiegraveme phase comprend le mecircme bolus suivi drsquoune perfusion sur deux heures de 480 mg si Apixaban et 960 mg si Rivaroxaban contre pla-cebo et porte sur 39 patients randomiseacutes en 12 sous placebo ou Andexanet
Aucun EI seacuterieux nrsquoa eacuteteacute noteacute on observe une eacuteleacutevation transitoire des D Dimegraveres et aucun accident thrombotique nrsquoest enregistreacute On ne retrouve pas drsquoanticorps neutralisants contre le facteur X ou le facteur Xa ou encore lrsquoAndexa-net On observe une chute radicale de lrsquoactiviteacute anti Xa de 97 maintenue pendant toute la du-reacutee de perfusion avec reacuteversion de plus de 80 de lrsquoeffet anticoagulant chez tous les patients Le taux de Rivaroxaban non lieacute chute brutalement et se maintient durant la perfusion en dessous du taux minimal efficaceLa capaciteacute de geacuteneacuteration de thrombine est totalement restaureacutee et maintenue sans effet agrave long terme Lrsquoaction se maintient durant les deux heures de la perfusion mais apregraves les courbes rejoignent assez rapidement celle du groupe pla-cebo Il faudra donc peut-ecirctre envisager des per-fusions plus longues dans certaines situations cliniques agrave haut risque Drsquoautre part lorsqursquoon re-garde les courbes du bras placebo on note que lrsquoaction anticoagulante est fortement reacuteduite agrave lrsquoissue du suivi des 12 heures ce qui amegravene agrave se poser la question du choix de la monoprise dans le deacuteveloppement du Rivaroxaban LrsquoAndexanet est donc extrecircmement efficace et bien toleacutereacute reste agrave valider son efficaciteacute en situation clinique de saignement menaccedilant (lrsquoeacutetude est en cours)Voilagrave qui va couper lrsquoherbe sous le pied des deacute-tracteurs des NOACs preacutetextant lrsquoabsence drsquoan-tagonisation possible en sachant que pour le Dabigatran un anticorps neutralisant est eacutegale-ment bien avanceacute dans son deacuteveloppement (et disponible en ATU degraves agrave preacutesent)
Notre opinion reacutejouissons-nous de la reacuteactiviteacute de lrsquoindustrie qui met assez rapidement agrave notre disposition des antidotes efficaces pour les AOD dont les deacutetracteurs vont manquer drsquoarguments Cela eacutetant nous avons degraves le deacutebut douteacute de lrsquoefficaciteacute et de la seacutecuriteacute de la monoprise le Rivaroxaban ayant eacuteteacute le seul agrave la revendiquer etles donneacutees recueillies ici en mettent encore en doute le bien-fondeacute Par contre comme argu-ment commercial avec un discours bien ficeleacute des visiteurs meacutedicaux cela a bien fonctionneacute Drsquoautant qursquoun autre essai sur le Rivaroxaban dans le post-IDM lrsquoavait testeacute en deux prises quo-tidiennes On en vient agrave se poser des questionssur le prochain candidat agrave la monoprise lrsquoEdoxa-banhellip
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
AHA 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 57
NITRIC (Prevention of Renal Injury by Nitric Oxyde in Prolonged Cardiopulmonary By-pass)
Lrsquoeacutetude NITRIC rapporteacutee par Lorenzo Berra a porteacute sur lrsquoemploi de lrsquooxyde nitrique (NO) pour reacuteduire la souffrance reacutenale lors de CEC de longue dureacutee Du fait du rhumatisme arti-culaire les chinois sont confronteacutes agrave des indi-cations de remplacements pluri-valvulaires donc des CEC prolongeacutees exposant au risque drsquoinsuffisance reacutenale post-opeacuteratoire Les CEC prolongeacutees sont associeacutees agrave une heacutemo-lyse avec augmentation des taux drsquoheacutemo-globine libre Les radicaux de fer preacutesents sur lrsquoheacutemoglobine vont consommer le NO entraicircnant lrsquoeffet toxique sur les reins Lrsquoideacutee est donc drsquoapporter du NO aux patients pour contrecarrer ce meacutecanisme deacuteleacutetegravere
Le NO est administreacute agrave raison de 80 ppm sur lrsquooxy-geacutenateur du circuit de CEC durant lrsquointerventionpuis ensuite agrave la mecircme dose par voie respiratoire par le biais de la ventilation meacutecanique jusqursquoagrave 24 heures apregraves lrsquointervention sauf extubation plus preacutecoce Lrsquoeacutetude porte sur 217 patients re-cruteacutes en Chine et randomiseacutes en double aveugle contre placebo Le critegravere principal deacutevaluation est la reacuteduction des cas de deacutegradation de la fonction reacutenale deacutefinie comme une augmen-tation de 50 ou plus de la creacuteatinine dans les 7 jours suivants lrsquointervention ou une augmen-tation de plus de 3 mgl de la creacuteatinine dans les 2 jours suivants lrsquointervention Les patients sont bien eacutequilibreacutes par la randomisation lrsquoacircge moyen est de 48 ans on note 60 de femmes la dureacutee moyenne de CEC est de 132 minutes Les analyses confirment une augmentation franchedes taux drsquoheacutemoglobine libre plasmatique apregraves la CEC qui est potentiellement toxique pour les reins (Tableau 4)
On nrsquoobserve pas de cas de meacutetheacutemoglobineacute-mie exceacutedant 10 ni drsquoeffet indeacutesirable seacuterieux Les auteurs ont eacutegalement mesureacute la consom-mation de NO par le plasma pour valider leur hypothegravese physiopathologique on retrouve effectivement une forte consommation de NO par le plasma agrave la fin de la CEC et agrave lrsquoadmission enuniteacute de reacuteanimation qui persiste encore agrave 6 heures puis disparaicirct agrave 24 heures chez les pa-tients du groupe controcircle Cet aspect est quasi-ment aboli dans le groupe des patients traiteacutes par NO Cette eacutetude inteacuteressante valide donc lrsquohypo-thegravese physiopathologique eacutemise et deacutemontre lrsquointeacuterecirct theacuterapeutique de cette approche Il reste pourtant 50 de deacutegradations de la fonction reacute-
nale dans le bras NO le problegraveme nrsquoest donc pastotalement reacutegleacute par le NO theacuterapeutique Pou-vait-il lrsquoecirctre On sait que le flux sanguin deacutelivreacute par la CEC continu nrsquoest pas physiologique (crsquoest-agrave-dire pulsatile) cette anomalie dont on sait qursquoelle impacte en particulier le cerveau pourrait aussi contribuer aux anomalies reacutenales constituant un socle pathogegravene irreacuteductible
Notre opinion si cette voie intellectuelle-ment plus qursquoattrayante arrive sans encombre agrave la phase clinique elle pourrait rendre les anti-PCSK9 obsolegravetes leur beacuteneacutefice clinique nrsquoeacutetant mecircme pas encore deacutemontreacute Et personne vu leur prix nrsquoira agrave leur enterrement
LBCT 5e seacuteanceSPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial)
Lrsquoeacutetude SPRINT grande vedette de lrsquoAHA 2015 par ses implications tant meacutedicales que laquo po-litiques raquo a eacuteteacute preacutesenteacutee par Paul K Whelton (Tulane Univ of Medicine) SPRINT revient sur la question fondamentale (et qursquoon croyait reacutesolue) de lrsquoobjectif tensionnel ideacuteal et donc de lrsquointeacuterecirct du traitement intensif de lrsquoHTA Cesujet avait fait lrsquoobjet de nombreuses eacutetudes agrave la meacutethodologie rassurante et semblait re-fermeacute depuis les reacutesultats de lrsquoessai ACCORD chez les sujets diabeacutetiques mais aussi HYVET chez les sujets acircgeacuteshellip
Neacuteanmoins Whelton croit neacutecessaire de rappe-ler que les eacutetudes observationnelles ont eacutetabli une association forte entre la PA et les compli-cations CV sans preuve de seuil que lrsquoHTA est freacutequente et constitue on facteur de risque pour la mortaliteacute et les pertes de fonctions corporelles essentielles que dans le monde 1 milliard de personnes sont hypertendues (NDLR en pas-sant sous silence tout comme Salim Yusuf sur un sujet similaire que pour une proportion eacutecra-sante de ces personnes manger et faire manger leur famille eacutechapper aux eacutepideacutemies et agrave la vio-lence passe juste avant leur niveau tensionnel et leur longeacuteviteacute hors sujet ) que les essais ont
Tableau 4
AHA 2015
58 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
prouveacute que les traitements antihypertenseurs reacuteduisent le risque CV mais que lrsquoobjectif ten-sionnel reste incertainCe contexte poseacute SPRINT a rechercheacute les beacuteneacute-fices eacuteventuels drsquoun traitement antihyperten-seur plus intense que ce qui figure dans les re-commandationsPour SPRINT on a randomiseacute des hypertendus dans un groupe de traitement antihyperten-seur intensif visant une PAS lt 120 mmHg et un groupe controcircle classique (en accord avec les recommandations actuelles) visant une PAS lt 140 mmHg (Ambrosius WT et al Clin Trials 2014 11 532-546) Les inclusions (9361 patients) ont concerneacute des sujets ge 50 ans avec une PAS entre 130 et 180 mmHg avec ou sans antihyperten-seurs en cours et avec au moins un facteur de risque cardio-vasculaire additionnel (pathologie cardio-vasculaire aveacutereacutee mais pas drsquoAVC insuf-fisance reacutenale chronique risque Framingham agrave 10 ans ge 15 ou acircge ge 75 ans) Ont notamment eacuteteacute exclus les diabeacutetiques et les insuffisants reacutenaux avec une clairance lt 20 mlmn173 msup2 la polykystose reacutenale lrsquoinsuffisance cardiaque une proteacuteinurie gt 1 g24h lrsquoadheacuterence preacutevisi-blement douteuse Lrsquoeacutetude SPRINT a eacuteteacute reacutealiseacutee aux USA dans 102 centres sponsoriseacutee par le NHLBI Ainsi 14692 patients ont eacuteteacute pressentis 9361 randomiseacutes Lrsquoacircge moyen est de 68 ans avec 282 de sujets de plus de 75 ans 36 de femmes 906 deacutejagrave traiteacutes pour HTA une PA initiale moyenne agrave 1397781 mmHg 283 avec une clairance lt 60 Des analyses en sous-groupes sont preacute-speacutecifieacutees concernant lrsquoacircge le sexe lrsquoethnie la fonction reacutenale la preacutesence drsquoune pathologie cardio-vasculaire preacutealable le niveau de tensionnel initial Lrsquoanalyse est meneacutee en intention de traiter (ITT) Le critegravere principal drsquoeacutevaluation a eacuteteacute la survenue du premier eacutevegrave-nement parmi IDM SCA AVC insuffisance car-diaque aigueuml et deacutecegraves cardio-vasculaireLa PA a eacuteteacute suivie chaque mois les 3 premiers mois puis tous les 3 mois (voire plus souvent) et un protocole drsquointensification preacutedeacutefini est appliqueacute si besoin les meacutedicaments ont eacuteteacute deacutelivreacutes gratuitement On observe agrave 1 an une PAS moyenne agrave 1362 mmHg dans le groupe controcircle et 1214 mmHg dans le groupe agrave trai-tement intensif avec 11 traitement suppleacutemen-taire pour celui-ci Lrsquoeacutetude a eacuteteacute preacutematureacutement stoppeacutee sur avis du DSMB en Aoucirct 2015 en rai-son drsquoune divergence marqueacutee au beacuteneacutefice du groupe intensif Le suivi meacutedian est finalement de 326 ans Certaines donneacutees (deacutemences et deacuteclin cognitif ) seront disponibles courant 2016 (Tableau 5)
On voit donc que le beacuteneacutefice est essentiellement laquo tireacute raquo par lrsquoinsuffisance cardiaque et les deacutecegraves cardiovasculaires qui ne sont pas de petits cri-tegraveres mais cela reflegravete une utilisation importante de diureacutetiques agrave doses significatives La morta-liteacute globale est reacuteduite et donc ces deacutecegraves CV eacuteco-nomiseacutes ne sont pas gagneacutes en les reportant sur drsquoautres causesLa courbe de mortaliteacute globale commence agrave di-verger agrave 2 ans Lrsquoanalyse en sous-groupes montre des reacutesultats identiques dans tous les sous-groupes preacutedeacutefinis Les sujets de plus de 75 ans ceux avec une PAS initiale lt 132 mmHg tirent un beacuteneacutefice au moins identique agrave ceux de lrsquoeacutetude globale Le prix agrave payer est une augmentation des cas de pousseacutee drsquoinsuffisance reacutenale avec chez ceux sans IRC initiale une baisse de plus de 30 de la clairance observeacutee dans 112 du bras intensif contre 035 du bras standard soit un RR agrave 348 avec un p lt 0001 Chez les patients avec insuffisance reacutenale initiale il nrsquoy a par contre aucun signal deacuteleacutetegravere Si les effets indeacutesirables seacuterieux sont statistiquement comparables glo-balement (Tableau 6)
En deacutetaillant selon les sous-groupes certaines donneacutees surprenantes eacutemergent sans signal significatif mais pouvant justifier quelques craintes que les investigateurs nrsquoont pas rete-nues les hypertendus avec neacutephropathie preacuteexis-tante tirent moins beacuteneacutefice du traitement inten-sifde mecircme les femmesles personnes avec pathologie CV preacuteexistanteet on observe un gradient de beacuteneacutefice entre les tertiles de PA agrave lrsquoinclusion les patients ayant la PA la plus basse agrave lrsquoinclusion eacutetant les plus beacuteneacute-ficiaires Il existe une tendance lineacuteaire dans ce sens au deacutetriment des patients ayant la PA la
Tableau 5
Tableau 6
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
AHA 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 59
plus eacuteleveacutee agrave lrsquoinclusion ce qui signifie que ceux nrsquoayant pas eacuteteacute soumis agrave une escalade theacuterapeu-tique ont eu la meilleure eacutevolution et cela nous rappelle eacutetrangement ACCORD Ce travail montre si lrsquoon srsquoen tient aux conclu-sions des auteurs un beacuteneacutefice significatif et important drsquoun traitement plus agressif de lrsquoHTA portant sur des eacutevegravenements tregraves seacuterieux le prix agrave payer eacutetant des EI plus freacutequents lieacutes agrave la baisse tensionnelle un impact reacutenal qursquoil faudra analy-ser en deacutetail et quelques deacutesordres hydro-eacutelec-trolytiques en geacuteneacuteral beacutenins SPRINT semble en deacutesaccord avec ACCORD mais il ne srsquoagit pas desmecircmes patients ici les diabeacutetiques eacutetaient ex-clus mais comme on lrsquoa vu lrsquoest-il vraiment Nul doute que SPRINT fera eacutevoluer les recommanda-tions dans lrsquoHTA agrave venir et donc les pratiques
Conclusion de la preacutesentation SPRINT a examineacute les effets drsquoun traitement an-tihypertenseur plus intense que les recomman-dations actuellesles patients ont eacuteteacute des adultes US drsquoau moins 50 ans hypertendus et porteurs drsquoau moins un autre facteur de risque cardiovasculairedes diffeacuterences tensionnelles sont apparues ra-pidement entre les deux groupes de traitementlrsquoessai a eacuteteacute stoppeacute avant terme en raison de lrsquoeacutemergence deacutetectable drsquoun beacuteneacutefice apregraves un suivi meacutedian de 326 anslrsquoincidence du critegravere drsquoeacutevaluation principal (composite drsquoeacuteveacutenements CV) a eacuteteacute de 25 infeacute-rieure dans le groupe intensif comparativement au groupe standard et la mortaliteacute toutes causes a eacuteteacute reacuteduite de 27le traitement a eu un effet homogegravene dans les 6 sous-groupes preacutedeacutefinis comme inteacuteressantsle nombre agrave traiter pour preacutevenir un eacuteveacutenement primaire ou le deacutecegraves a eacuteteacute de 61 et 90 respecti-vementchez les patients porteurs drsquoune dysfonction reacutenale agrave lrsquoinclusion pas de diffeacuterence de devenir sur le plan reacutenalchez les patients sans neacutephropathie agrave lrsquoinclu-sion lrsquoincidence des chutes de plus de 30 de la fonction reacutenale a eacuteteacute plus eacuteleveacutee sous traitement intensifpas de diffeacuterence sur les EI graves entre les deux groupesles EI graves lieacutes aux hypotensions syncopes anomalies eacutelctrolytiques et deacutefaillances reacutenales aigueumls ont eacuteteacute plus freacutequentes dans le groupe intensifdans lrsquoensemble le beacuteneacutefice du traitement plus intensif de la PA a deacutepasseacute le risque drsquoeffet deacuteleacute-tegravere
Publication dans le NEJMNotre opinion la question de la PA cible existe depuis qursquoon traite efficacement lrsquohypertension et elle a eacutevolueacute en grande partie au fil des sorties de nouvelles theacuterapeutiques dont on pensait qursquoelles contribueraient agrave ameacuteliorer lrsquoefficaciteacutehellip et contenteraient lrsquoindustrie pharmaceutique Cette derniegravere eacutetude SPRINT preacutesenteacutee par le grand speacutecialiste reconnu qursquoest Whelton atteste drsquoune reprise en main des critegraveres theacuterapeu-tiques apregraves une longue peacuteriode quiescente Est-elle opportune On pourrait le penser la longeacute-viteacute augmente tregraves rapidement et donc avec elle lrsquoexposition au risque hypertension Ainsi en 10 agrave 15 ans de vie suppleacutementaire le risque de deacute-velopper une insuffisance cardiaque drsquoavoir un AVC voire une alteacuteration reacutenale lieacutes agrave lrsquoHTA nrsquoestpas faible et cela meacuterite consideacuteration Drsquoautre part passer agrave des objectifs plus seacutevegraveres sachant qursquoen voulant laquo seulement raquo suivre les recomman-dations actuelles lrsquoon est deacutejagrave obligeacute drsquoentasser (pardon associer) des theacuterapeutiques souvent nombreuses et dont on sait toutes les eacutetudes lrsquoont montreacute que lrsquoobservance (ou adheacuterence) est au moins meacutediocre Crsquoest un deacutefi sans doute inteacuteressant mais de quelle porteacutee autre qursquoaca-deacutemique (traduction faire (re) parler de soi ndash ou survivre ndash dans le petit cercle des laquo cognoscenti raquo et institutions qui distribuent les bons points) De plus les patients acircgeacutes deacutesormais nombreux sont les victimes connues des effets indeacutesirables lieacutes agrave la reacuteduction tensionnelle mecircme adeacutequate en apparence avec chutes fractures troubles ioniques reacutenauxhellip Seulement voilagrave cela fai-sait trop longtemps qursquoon ne parlait plus trop drsquoobjectifs tensionnels Il fallait y porter remegravede reprendre la reacutedaction des recommandations et quoi de plus approprieacute que lrsquoAHA pour porter au firmament un tel sujet Et pas lrsquoASH peu connue peupas estimeacutee et peu freacutequenteacutee sauf agrave titre touristique (elle se reacuteunit souvent agrave New York plus rarement agrave San Francisco en Mai)Autre facteur il est admis (malgreacute des discussions byzantines) que les complications lieacutees agrave lrsquoHTA suivent une courbe en J le nadir se situant autour de 120 mmHg de systolique On avait eacutenonceacute des objectifs plus raisonnables pour de bonnes rai-sons (agrave lrsquoeacutepoque) risque drsquoEI lieacutes aux trop nom-breuses theacuterapeutiques drsquoinobservance de gain tregraves faible entre 140 et 120 mmHg voire de coucircts hors de proportion avec le beacuteneacutefice escompteacute Cette laquo reprise en main raquo peut aussi refleacuteter lrsquoarri-veacutee de nouveaux traitements (ou de dispositifs car lrsquoeacutetude a eacuteteacute lanceacutee lorsque la deacutenervation reacutenale deacutebutait) capables de reacuteduire fortement la PA et qursquoil faudra bien faire prescrire Nous
AHA 2015
60 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
verrons mais SPRINT nrsquoarrive pas agrave eacutecheacuteance et agrave lrsquoAHA par hasard En particulier agrave une eacutepoque de vaches maigres ougrave Big Pharma nrsquoa que peu de produits nouveaux donc drsquoeacutetudes agrave sponso-riser et qursquoil faut maintenir les eacutequipes eacutetoffeacutees et actives publierhellip Et apparemment que lrsquoins-titution (NHLBI) est comparativement plus geacuteneacute-reuse Rappelons neacuteanmoins la tendance agrave un moindre beacuteneacutefice du traitement intensif lorsque la PA drsquoinclusion augmente cela signifie claire-ment que lorsqursquoon srsquoacharne agrave reacuteduire la PA les ennuis se manifestent et le beacuteneacutefice du patient srsquoestompe ce qursquoon avait deacutejagrave observeacute avec la glyceacutemie dans ACCORD nonobstant les acroba-ties analytiques post-hocNotons cependant que les patients susceptibles sans inconveacutenient patent de supporter une PAS le 120 mmHg vont reacuteellement tirer beacuteneacutefice drsquoun traitement permettant drsquoy arriver
LBCT 6e seacuteanceCTSN reacuteparation de la valve mitrale compa-rativement au remplacement (RVM) reacutesul-tats agrave 2 ans
Daniel J Goldstein a preacutesenteacute les reacutesultats agrave 2 ans de la chirurgie de fuite mitrale seacutevegravere dans la cardiopathie ischeacutemique comparant le remplacement (RVM) agrave la reacuteparation (mise en place chirurgicale drsquoun anneau mitral)Cette eacutetude a eacuteteacute initieacutee par un regroupement des chirurgiens cardiaques ameacutericains le CTSN (Cardiothoracic Surgical Trials Network) et appuyeacutee par lrsquoinstitution ministeacuterielle (NIH ndash NHLBI) Des reacutesultats agrave plus court terme ont deacutejagrave eacuteteacute preacutesenteacutes lors des congregraves preacuteceacute-dents
Lrsquoeacutevaluation agrave 1 an (Acker MA et al NEJM 2014 370 23-32) ne montrait pas de diffeacuterence entre les deux techniques sur le remodelage inverse (normalisation geacuteomeacutetrique) du VG notamment sur le critegravere du volume indexeacute teacuteleacutesystolique (LVESVI) ni sur les critegraveres cliniques ni sur les tests de qualiteacute de vie Par contre on observait un taux de reacutecurrence de fuite mitrale modeacutereacutee agrave seacutevegravere nettement plus marqueacute dans la cohortereacuteparation (33 vs 1 p lt 0001) Le critegravere drsquoeacutevaluation principal (CEP) agrave 2 ans reste la va-riation du LVESVI par rapport agrave sa valeur initiale Les critegraveres secondaires comportent la mortaliteacute la reacutecidive drsquoIM les MACCE les EI seacutevegraveres et la qualiteacute de vie La seacuteveacuteriteacute de lrsquoIM est eacutevalueacutee sur les critegraveres eacutecho-doppler (Zoghbi W et al JASE 2003 16 777-802) de mecircme que le LVESVI Initialement FEVG moyenne agrave 41 755 de patients en classe NYHA III et IV acircge moyen 68
ans 775 drsquohommes LVESVI 63 mlmsup2 avec un niveau graviteacute geacuteneacuterale un peu plus eacuteleveacute dans le groupe plastie La proceacutedure reacuteparatrice a eacuteteacute plus courte (gain de temps de CEC et de clampage aortique) Agrave 2 ans le LVESVI diminue modeacutereacutement chez les patients survivants sans diffeacuterence entre les deux groupesOn ne note pas non plus de diffeacuterence signifi-cative sur le taux de mortaliteacute agrave 2 ans avec un RR pour la reacuteparation agrave 079 (p = 039) ni sur les MACCE avec un RR agrave 097 (p = 088) Le taux de reacutecidive drsquoIM ge modeacutereacutee reste tregraves diffeacuterent avec pratiquement 60 de reacutecidive dans le groupe reacuteparation et quasiment rien en cas de rempla-cement (p lt 0001) Pour les EI graves on observe plus drsquoinsuffisance cardiaque apregraves reacuteparation (p = 0049) ce qui recoupe le taux de reacutecidive drsquoIMUne analyse post-hoc montre que le LVESVI moyen en cas de reacutecidive de fuite mitrale est de 626 mlmsup2 contre 427 sans reacutecidive diffeacuterence tregraves significative (p lt 0001) Les reacutehospitalisa-tions pour motif cardio-vasculaires sont eacutegale-ment plus freacutequentes apregraves reacuteparation (p = 001) Le taux drsquoeacutechecs deacutefini comme deacutecegraves reacutecidive drsquoIM significative ou reacuteintervention sur la mitrale est de 68 apregraves reacuteparation contre 29 apregraves remplacement soit un risque relatif agrave 23 (p lt 0001) essentiellement lieacute au critegravere reacutecidive de fuite Les scores de qualiteacute de vie sont compa-rables dans les deux bras (p = 007)Les deux techniques RVM et plastie chirurgicale apparaissent donc toujours agrave peu pregraves compa-rables au terme drsquoun suivi de 2 ans notamment pour le critegravere du remodelage inverse du VG Les patients avec une reacuteparation qui tient ont un re-modelage excellent mais pas ceux avec reacutecidive drsquoIM drsquoougrave lrsquoabsence de gain significatif lorsque lrsquoon analyse le groupe entier par comparaison au remplacement valvulaire Il nrsquoy a donc pas de honte pour le chirurgien ni de perte de chance pour le patient agrave opter pour un remplacement plutocirct qursquoun essai de plastie mitrale Reste que les critegraveres lourds sont ici secondaires le CEP eacutetant eacutechographique de plus un suivi deacutecent sur de telles proceacutedures serait de 5 ans et on en est loin
Conclusions des auteurs du CTSN la comparaison entre la reacuteparation mitrale chirurgicale et le RVM nrsquoa pas montreacute de dif-feacuterence sur le remodelage inverse du VG les MACCE ou la survie agrave 2 ansdans le groupe reacuteparation avec un taux eacuteleveacute de reacutecidive drsquoIM il y a eu plus de reacutecidive drsquoIM plus de risque drsquoinsuffisance cardiaque et de reacute-admissions pour cause CV et une moindre per-formance en qualiteacute de vie
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
AHA 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 61
le remplacement permet une correction de lrsquoIM plus durableil resterait agrave identifier les patients pouvant beacute-neacuteficier reacuteellement drsquoune reacuteparation mitrale
Notre opinion les chirurgiens du CTSN font eacutemerger une certaine supeacuterioriteacute du RVM per-ceptible agrave 2 ans mais cet essai comparant deux techniques chirurgicales pourrait devenir obso-legravete si une reacuteparation percutaneacutee de la mitrale est mise au point et valideacutee La prochaine com-paraison pourrait donc se faire entre la voie per-cutaneacutee et le RVM chirurgical Drsquoautre part on remarque que les patients eacutetaient en moyenne agrave 40 en FA donc condamneacutes dans ce contexte valvulaire aux AVK et on se demande au nom de quoi on les priverait drsquoune valve meacutecanique les mettant agrave lrsquoabri drsquoune reacuteintervention en leur proposant une reacuteparation voire une bioprothegravese Clinical Trials Update (10 Novembre 15 h 45) Paul M Ridker a preacutesenteacute agrave partir des donneacutees de lrsquoessai clinique JUPITER une comparaison des objectifs theacuterapeutiques et des eacuteveacutenements cliniques pour les mettre en perspective avec lrsquoarriveacutee des inhibiteurs de la PCSK9Paul Ridker a rappeleacute que les recommandations de reacuteduction du LDL-C ont eacutevolueacute les derniegraveres (ACCAHA 2013) preacuteconisent une reacuteduction drsquoau moins 50 chez les patients agrave risque eacuteleveacute Dans cette perspective il eacutetait licite avec lrsquoarriveacutee des anti-PCSK9 de se demander ce que peuvent faire les statines La recherche a porteacute sur les 17802 patients de JUPITER en bonne santeacute agrave lrsquoinclusion non consideacutereacutes comme dyslipideacute-miques (LDL lt 130 gl moyenne 104) mais avec une CRPhs eacuteleveacutee (gt 2 mgl moyenne 4 mg) qui ont eacuteteacute randomiseacutes sous rosuvastatine 20 mgj Les auteurs ont chercheacute agrave eacutevaluer la variabiliteacute interindividuelle de lrsquoeffet sur le LDL-C et lrsquoimpact CV drsquoune reacuteduction drsquoau moins 50 du LDL-C Lrsquoeacutetude initiale a eacuteteacute publieacutee en 2008 (NEJM 2008 359 2195-2207)JUPITER avait montreacute que le beacuteneacutefice du traite-ment par 20 mgj de rosuvastatine reacuteduit le Cri-tegravere Combineacute Principal (complications CV AVC) de 44 (p lt 000001) avec un NNT (sur 5 ans) de 25 La reacuteduction du CEP a eacuteteacute proportionnelle agrave celle du LDL mais fait inteacuteressant elle a eacuteteacute observeacutee sous rosuvastatine mecircme en lrsquoabsence de baisse du LDL 92 eacuteveacutenements par 1000 per-sonnes ndash anneacutees contre 112 sous placebo (-14) si la baisse deacutepasse 50 on arrive agrave 48 (-59) p lt 000001 pour la tendance La modeacutelisation de lrsquoeffet des anti-PCSK9 est superposable sachant qursquoune partie des patients auront des reacuteductions du LDL supeacuterieures agrave 60
Conclusions des auteurs Dans cet essai a eacuteteacute observeacutee une variabiliteacute
tregraves importante de la reacuteponse du LDL-C agrave la sta-tine utiliseacutee du non-LDL-C de lrsquoapoB toujours correacuteleacutee agrave lrsquoamplitude des effets cliniquesces effets ont reacutesisteacute aux multiples ajustementsImplications cliniques ces reacutesultats confirment lrsquointeacuterecirct clinique de la reacuteduction en pourcentage du LDL-C adopteacutee par les recommandations des socieacuteteacutes savantesils permettent drsquoentrevoir une prescription plus reacutefleacutechie des anti-PCSK9 si cette classe confirme au plan clinique ses effets de reacuteduction du LDL-C en plus du traitement pas statines
Notre opinion il nrsquoest pas inutile de rappe-ler que JUPITER a inclus des personnes (et non des malades ) agrave LDL-C bas dont le risque a eacuteteacute jugeacute uniquement sur un taux anormal de CRPhs Donc plutocirct des personnes qursquoon ne placerait pas spontaneacutement sous statine et pourtant elles ont tireacute un beacuteneacutefice tregraves substantiel du traite-ment par statine Quelle que soit la maniegravere de preacutesenter les reacutesultats lrsquoamplitude de la reacuteduc-tion du LDLC correspond au beacuteneacutefice clinique avec une variabiliteacute interindividuelle eacuteleveacutee de lrsquoeffet LDL Preacutetendre aujourdrsquohui que cela aidera agrave mieux choisir les patients susceptibles de rece-voir des anti-PCSK9 est doublement speacuteculatif puisque les indications accepteacutees en sont les hypercholesteacuteroleacutemies homozygotes (sans dis-cussion) les heacuteteacuterozygotes en plus drsquoune sta-tine voire les intoleacuterances aveacutereacutees aux statines De plus aucune preuve clinique des anti-PCSK9 nrsquoa encore eacutemergeacute faisant douter du bien-fondeacute de lrsquoAMM accordeacutee par la FDA agrave des traitements coucirctant 15000 US$ par an JUPITER est la seule eacutetude clinique veacuteritable sur la rosuvastatine et elle ne srsquoest pas adresseacutee agrave des malades Cette absence drsquoessais clinques a eacuteteacute reprocheacutee au produit rappelons que dans AURORA chez des dialyseacutes malgreacute une reacuteduction franche du LDL aucun beacuteneacutefice clinique nrsquoa eacutemergeacuteDe plus lrsquoeacutequipe de JUPITER a seacutelectionneacute une dose de 20 mgj ce qui eacutetait peu contestable chez des personnes sans pathologie cardiovas-culaire mais la dose de 40 mgj non disponible en France aurait permis de pousser le raisonne-ment plus loin Cette dose de 40 mg qui avait permis de lancer meacutediatiquement le produit endeacutemontrant des effets (modestes mais signifi-catifs) de reacutegression de lrsquoatheacuterome coronaire en IVUShellip Pour meacutemoire le brevet de la rosuvasta-tine est caduc en 2016 du moins aux USA
Mention obligatoire copy Andreacute Marquand et Marie-Dominique Leacutecolier qui ont financeacute leur preacutesence agrave ce congregraves eux-mecircmes Aucun conflit ou lien drsquointeacuterecirct
APPAC 2016 Programme preacutevisionnel
62
Bregraveves de comptoir
8
collegravegue qui eacutevoque la disparition de meacutetier de meacutedecin des hocircpitaux au profit de celui de laquo sa-larieacute FHF exeacutecutant de mission territoriale raquo
- On imagine facilement que dans nombre drsquoendroits les tensions risquent de devenir vives dans les mois agrave venir On peut eacutevoquer la notion drsquoarbitraire pour les praticiens hos-pitaliers (avec un deacutemantegravelement du statut) et dans un second temps lrsquoapparition de fusion drsquoeacutetablissement dont toute lrsquoaffaire est proba-blement le but
Dans ce cadre que reste-t-il de la notion drsquoat-tractiviteacute On se souvient que tregraves reacutecemment la Mission LE MENN a remis son rapport apregraves avoir fait laquo mouliner raquo pendant plus de 6 mois lrsquoensemble des intervenants du systegraveme de san-teacute La prise en compte dans la nouvelle loi de santeacute nrsquoest mecircme pas confidentielle et le risque est tregraves important que les GHT deviennent par deacutevoiement un facteur de contre attractiviteacute avec une incitation au deacutepart vers le priveacute de nos forces vives
Le mauvais point Deacutebut drsquoanneacutee la DGOS a programmeacute une sai-son de reacuteunionites aigueumls comportant 54 dates afin de concerter les deacutecrets drsquoapplication de la nouvelle loi de santeacute (Confeacuterences Syndi-catshellip) le terme de concertation est eacutevidem-ment et comme agrave lrsquoaccoutumeacutee tregraves galvaudeacute Dans le mecircme temps est ouverte la grande confeacuterence de santeacute comportant 80 contribu-tions et dont on sait deacutejagrave que cela accouchera drsquoune laquo souris raquo En regard du boycott de la
meacutedecine libeacuterale nrsquoaurions nous pas ducirc nous abstenir de toute repreacutesentativiteacute plutocirct que de nous precircter agrave cette nouvelle mascarade
Le bon point Le message drsquoalerte envoyeacute par le Professeur P JAURY Coordonnateur du DES de Meacutedecine Geacuteneacuterale sur laquo les internes qui nrsquoont mecircme pas le niveau drsquoun externe raquo
Faut-il en rire ou en pleurer A lrsquoheure de la conception de ces laquo merveil-leuses bregraveves de comptoir raquo est annonceacute le dernier remaniement ministeacuteriel Pour notre plus grande joie nous apprenons que notre mi-nistre de la santeacute terminera ses 4 ans Touraine jusqursquoau bout Il faut souligner sa pugnaciteacute seule Simone VEIL a trouveacute pareille longeacuteviteacute Notre ministre a quand mecircme reacuteussi lrsquoexploit drsquoengendrer un capital sympathie en berne autant aupregraves de la meacutedecine libeacuterale que de la meacutedecine publique Il faut aussi noter que crsquoest une reine du laquo mercato des collaborateurs raquo avec une usure de ses Conseillers et des Direc-teurs de Cabinets (4 en 3 ans) soulignant par la mecircme un caractegravere bien trempeacute Mais il existe un adage bien connu les Ministres passent lrsquoAdministration reste
Pour en savoir plus Nous vous recommandons deux lectures Le coup drsquoeacutetat silencieux (ces bureaucrates qui dirigent la France)1 et Pilleurs drsquoEtat2
1 Le Point ndeg2264 28 janvier 2016
2 P PASCOT Max Milo Editions 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Agrave L
rsquoIN
STA
R D
E S
TA
R W
AR
S U
N N
OU
VE
AU
CH
AP
ITR
E D
E laquo
LA
GU
ILD
E D
E C
OQ
UIN
ShellipA
U B
AL
DE
S C
OC
US
raquohellip M
AIS
CE
NrsquoE
ST P
AS
LE R
EacuteV
EIL
DE
LA
FO
RC
E
Centre de reacutefeacuterence en Lorraine Nord (plus drsquoun million drsquohabitants) pour la prise en charge des urgences cardiologiques 24H24 en particulier les syndromes coronaires aigus ainsi que les pa-tients programmeacutes le service de cardiologie de lrsquoHocircpital de Mercy dirigeacute par Dr Kh Khalifeacute (CHR Metz-Thionville) a obtenu le Label laquo certifieacute iso 9001 raquo le 24 Juin 2015
Le souci permanent drsquoameacutelioration de la qualiteacute des soins et de la seacutecuriteacute des patients a conduit lrsquoeacutequipe agrave opter pour une deacutemarche qualiteacute de type ISO 9001 comme outil drsquoorganisation et de management pour ses exigences en matiegravere drsquoorganisation et de politique qualiteacute
Celle-ci srsquoarticule autour de 4 axes activiteacute et performance hygiegravene et seacutecuriteacute gestion des risques et satisfaction des usagers
La Norme ISO 9001 fait partie de la seacuterie ISO 9000 qui deacutecrit les principes essentiels des systegravemes de management par la qualiteacute Cette deacutemarche reconnue au niveau international constitue un ensemble organisationnel
Les OBJECTIFS ont eacuteteacute drsquoappliquer cette norme laquo industrielle raquo agrave un service meacutedico-technique et aussi le parcours de soins des patients Elle vise agrave 1 Optimiser et seacutecuriser le parcours du patient en urgence coronaire 24h24h2 Evaluer les pratiques professionnelles et la pertinence des soins3 Valoriser le savoir-faire des eacutequipes meacutedi-cales et parameacutedicales4 Assurer une diminution des coucircts de non qualiteacute et optimiser lrsquoorganisation des soins
7 ETAPES ont conduit agrave parfaire cette deacute-marche 1 Initialisation de la deacutemarche par lrsquoeacutequipe meacutedicale et parameacutedicale et engagement valideacute par la direction geacuteneacuterale en avril 20132 Reacutealisation drsquoun diagnostic de deacutepart de mai agrave deacutecembre 2013 contexte enjeux ex-ternes et internes besoins forces et faiblesses internes satisfaction des usagers parties inteacute-resseacutees domaine dapplication3 Planification de la deacutemarche de janvier 2014 agrave mars 2014 strateacutegie communication formation reacutefeacuterents eacutequipe projet eacutetapes4 Conception du systegraveme de management de la qualiteacute en continu agrave partir de mars 2014 politique objectifs risques et oppor-tuniteacutes processus manuel qualiteacute proceacutedure protocole indicateur audit revue de direction5 Mise en place du systegraveme de manage-ment de la qualiteacute (SMQ) en continu mise en oeuvre des processus creacuteation drsquoindicateurs application des documents utilisation des formulaires (non-conformiteacute actions correc-tives) pratique du pilotage6 Audit blanc en mai 2015 choix dun orga-nisme certificateur preacuteparation agrave laudit de cer-tification7 Audit de certification les 4 et 5 juin 2015 organisme certificateur AFNOR
CertificationObtention du certificat le 24 juin 2015Audit de suivi numeacutero 1 preacutevu le 3 juin 2016
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
La v
ie d
u co
llegravege
La vie du collegravege
9
CE
RT
IFIC
AT
ION
ISO
90
01
EN
CA
RD
IOLO
GIE
IN
TE
RV
EN
TIO
NN
ELL
E A
U C
HR
DE
ME
TZ
Certification iso 9001 en cardiologie Interventionnelle au CHR de MetzUne premiegravere dans le parcours de soins des patients Kh KHALIFEacute (Metz-Thionville)
Kh KHALIFEacute
A lrsquoinitiative de Michel Hanssen Philippe Ad-mant Pierre Leddet et Khalifeacute Khalifeacute le pre-mier Seacuteminaire de Cardiologie de la future reacutegion Est (ACAL) srsquoest tenu agrave Metz avec le soutien institutionnel des laboratoires Daiichi Sankyo les 9 et 10 Octobre 2015 Plusieurs collegravegues hospitaliers de la grande reacutegion eacutetaient preacutesents ainsi que les cardiologues libeacuteraux de la reacutegion messine
La premiegravere partie preacutepareacutee en collabora-tion avec la confeacuterence nationale des Preacutesi-dents de CME a eacuteteacute lrsquooccasion de preacutesenter les contours de la mission Hubert-Martineau sur les GHT Pierre Godeau (La Rochelle) a exposeacute le projet Le deacutebat qui a suivi a mis lrsquoaccent sur lrsquoavenir des services de Cardio-logie en Hocircpital Geacuteneacuteral et lrsquoapport des GHT David Piney (Luneacuteville) a ensuite preacutesenteacute les probleacutematiques de deacutemographie meacutedicale et de lrsquoattractiviteacute en Hocircpital Public Il a mis en avant de maniegravere tregraves transparente les deacutecrets en vigueur ou en cours de preacutepara-tion sur le statut des meacutedecins et aussi des internes Patrick Jourdain Preacutesident Elu du collegravege repreacutesentant Simon Cattan notre preacutesident retenu au dernier moment agrave Paris a insisteacute sur lrsquoimportance du CNCH et surtout de lrsquoimplication croissante des jeunes collegrave-gues dans la vie du collegravege seule garantie de sa peacuterenniteacute et de son efficaciteacute au service de la population et du maillage territorial
Au cours de la matineacutee du Samedi 3 sessions scientifiques auxquelles a eacuteteacute associeacute le pocircle de cardiologie du CHU de Nancy ont eacuteteacute lrsquooc-casion drsquoinviter les cardiologues libeacuteraux de la reacutegion messine bull Lrsquoinsuffisance cardiaque (IC) Animeacutee par Philippe Admant (Epinal) cette session a per-mis de confirmer si besoin eacutetait le rocircle de nos services dans la prise en charge de lrsquoIC et la neacutecessiteacute de deacutevelopper des liens forts
avec la meacutedecine de ville pour une meilleure adheacutesion aux projets theacuterapeutiques La preacute-sentation de Patrick JOURDAIN (Pontoise) sur lrsquoapport de la teacuteleacutemeacutedecine dans la prise en charge de lrsquoIC et de la place croissante de cette meacutethode a susciteacute beaucoup drsquointeacuterecirct de la part de lrsquoauditoire acteur de la prise en charge de cette pathologie particuliegraverement freacutequente 9 reacutegions pilotes dans lrsquohexagone sont seacutelectionneacutees Cette pratique va per-mettre un nouveau mode de pilotage de la performance et une orientation vers de nou-veaux champs de formation des meacutedecins et des patients Girard (Nancy) a rappeleacute lrsquoimpor-tance du dosage des marqueurs biologiques dans le diagnostic et la surveillance de lrsquoIC et Jean-Pierre Villlemot (Nancy) a preacutesenteacute une mise au point sur les techniques drsquoassistance cardiaque et de transplanation
bull La Rythmologie animeacutee par Michel Bour-sier (Metz) a eacuteteacute lrsquooccasion drsquoeacutecouter lrsquoexposeacute drsquoEtienne Aliot sur le futur de la rythmolo-gie interventionnelle En stimulation car-diaque lrsquoavenir est aux stimulateurs sans sondes celles-ci restant sources de complica-tions agrave court et long termes (rupture infec-tion) Les pacemakers sans sonde mono chambres sont deacutejagrave sur le marcheacute Il srsquoagit drsquoune capsule implanteacutee avec un systegraveme drsquoancrage agrave la pointe du ventricule droit par voie veineuse feacutemorale La recherche actuelle se concentre deacutesormais sur les pacemakers double chambre mais le largage drsquoune cap-sule dans lrsquooreillette droite sera plus deacuteli-cat Enfin lrsquoon peut mecircme espeacuterer que les implantations de sonde gauche par le sinus coronaire (parfois si laborieuses) ne seront bientocirct plus qursquoun mauvais souvenir rempla-ceacutees par une capsule eacutepicardique Les diffeacute-rentes capsules communiqueront ensemble par une sorte de wi-fi Dans le domaine de la deacutefibrillation lrsquoon peut deacutejagrave srsquoaffranchir de
10 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
1E
R S
EacuteM
INA
IRE
DU
CN
CH
DE
LA
REacute
GIO
N A
LSA
CE
C
HA
MP
AG
NE
-AR
DE
NN
E
LOR
RA
INE
(A
CA
L)La vie du collegravege
1er Seacuteminaire du CNCH de la reacutegion Alsace Champagne-Ardenne
Lorraine (ACAL)Kh KHALIFEacute (Metz-Thionville) M HANSSEN (Haguenau)
P LEDDET (Haguenau) Ph ADMANT (Epinal)
Kh KHALIFEacute
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
1E
R S
EacuteM
INA
IRE
DU
CN
CH
DE
LA
REacute
GIO
N A
LSA
CE
C
HA
MP
AG
NE
-AR
DE
NN
E
LOR
RA
INE
(A
CA
L)
la sonde endocavitaire avec le deacutefibrillateur sous cutaneacute mais ce systegraveme ne permet que les chocs pas la stimulation (antitachycar-dique ou antibradycardique) Lrsquoavenir est le couplage de ce systegraveme sous cutaneacute avec des capsules endocavitaires qui assureront la deacute-tection et la stimulation Dans le domaine de lrsquoablation les systegravemes de cartographie pro-gressent tregraves vite permettant une preacutecision une rapiditeacute et une efficaciteacute accrues Agrave cocircteacute des systegravemes endocavitaires se deacuteveloppent les cartographies laquosans contact raquo gracircce agrave une veste placeacutee sur le thorax du patient Ce sys-tegraveme permet mecircme de srsquoattaquer agrave lrsquoablation de la fibrillation ventriculaire
Apregraves lrsquoablation de la FA qui est deacutesormais routiniegravere dans de nombreux centres lrsquoavenir est agrave la diffusion de lrsquoablation de la tachycar-die ventriculaire Gracircce agrave la simplification des techniques les indications srsquoeacutelargissent
Un deacutebat a suivi autour de deux cas cliniques en Rythmologie interventionnnelle preacutesen-teacutes par Noura Baheacute-Zannad et Julien Ber-trand (Metz) un super Wolf et une tachycar-die ventriculaire sur ESV agrave couplage court
bull La session Cardiologie Interventionnelle coordonneacutee par Pierre Leddet (Haguenau) a eacutevoqueacute des sujets varieacutes et drsquoactualiteacute Sabri-na Uhry (Haguenau) a abordeacute la probleacutema-
tique des SCA en cours de grossesse situation rare mais complexe tant pour le diagnostic que pour la prise en charge Laurent Jacque-min (Mulhouse) a preacutesenteacute son expeacuterience en matiegravere de TAVI Il nous a bien eacuteclaireacutes sur les difficulteacutes de deacutemarrer une nouvelle activiteacute qui plus est transversale sur plusieurs disci-plines meacutedico-chirurgicales Enfin Mathieu Valla (Metz) a repris les derniegraveres actuali-teacutes concernant le reacutegime des antiagreacutegants plaquettaires dans les diffeacuterents aspects de la maladie coronaire et notamment les quelques reacuteponses reacutecentes sur la dureacutee de bitheacuterapie apregraves angioplastie coronaire
Un deacutejeuner amical a clos ce seacuteminaire qui a eacuteteacute pour beaucoup lrsquooccasion de visiter la ville de Metz ses quartiers milleacutenaires sa ca-theacutedrale et ses vitraux (Lanterne du bon Dieu ) et aussi le centre Pompidou Metz Crsquoeacutetait aussi une belle occasion pour tous de mieux se connaitre et pour les plus jeunes de mieux connaitre le CNCH Lrsquoobjectif aussi a eacuteteacute drsquoadapter notre reacuteflexion aux nombreuses mutations nationales et agrave la nouvelle confi-guration reacutegionale et de confirmer la place des Services de Cardiologie en Centre Hospi-talier pour qursquoils restent le socle du maillage territorial drsquoune cardiologie de proximiteacute et aussi de recours dans lrsquointeacuterecirct de la popula-tion Cette expeacuterience sera renouveleacutee an-nuellement
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
La vie du collegravege
11
La preacutesidence pendant 3 ans du Collegravege Natio-nal des Cardiologues des Centres Hospitaliers mrsquoa ameneacute agrave reacutefleacutechir sur le financement des organisations repreacutesentatives des meacutedecins hospitaliers publics
Lrsquoargent est le nerf de la guerre et lrsquoabsence de financement ou des financements preacutecaires nuit agrave lrsquoorganisation agrave la logistique et agrave la peacuteren-niteacute des organisations de deacutefense des cardiolo-gues hospitaliers publics
Le droit syndical des Praticiens Hospitaliers est preacutevu dans leur statut par lrsquoarticle R615213Le droit syndical est reconnu aux Praticiens hos-pitaliers Ils peuvent creacuteer des organisations syn-dicales et adheacuterer agrave lrsquoexercice des mandats Ils ne peuvent subir aucun preacutejudice et beacuteneacuteficier drsquoavantages en raison de leurs engagements syndicaux Des autorisations speacuteciales drsquoabsence sont accordeacutees par le directeur de lrsquoeacutetablissement dans les conditions fixeacutees par un arrecircteacute du Ministre chargeacute de la santeacute aux repreacutesentants syndicaux des Praticiens hospitaliers durement mandateacutes agrave lrsquooccasion de la tenue de congregraves meacutedicaux feacute-deacuteraux ou confeacutedeacuteraux ainsi qursquoagrave la reacuteunion des instances nationales reacutegionales de leur syndicats lorsqursquoils en sont membres eacutelus Si ce deacutecret accorde effectivement des autori-sations speacuteciales drsquoabsencepour les repreacutesentants syndicaux il ne concegravede aucun creacutedit de temps syndical sous forme drsquoune quotiteacute de temps de travail et ne preacutevoit pas la reacuteunion drsquoinformation ou de mise agrave dis-position agrave lrsquoeacutechelon national
Il ne preacutevoit eacutegalement aucun financementLes Franccedilais sont peu syndiqueacutes (de lrsquoordre de 10 ) et les meacutedecins hospitaliers le sont encore moins A lrsquoheure actuelle nous nrsquoavons aucun chiffre reacuteel du taux de syndicalisation des meacutedecins hospitaliers publics mais celui ci doit ecirctre probablement assez faible Le finance-ment des syndicats repose sur les cotisations ce qui explique leur faiblesse logistique Le temps syndical nrsquoest pas reconnu ou compenseacute Sou-vent ce temps syndical repose selon la bonne volonteacute des collegravegues et il est souvent pris sur le temps familial ou de loisir
Le financement des collegraveges (que ce soit le CNCH ou drsquoautres colleacutegiales) repose souvent sur des retombeacutees financiegraveres des congregraves ou autres reacuteunions scientifiques Ce financement est aleacuteatoire non peacuterenneLes responsables du CNCH sont beacuteneacutevoles et le temps consacreacute par les membres du bureau ou du conseil drsquoadministration du CNCH est pris sur le temps de loisir ou le temps personnelLa confeacuterence des Preacutesidents de CME nrsquoest doteacutee drsquoaucun budget speacutecifique Seule une dotation maigre attribueacutee au Preacutesident de la confeacuterence nationale lui permet de compenser le temps deacutedieacute agrave la confeacuterence
Les meacutedecins libeacuterauxLes syndicats libeacuteraux sont doteacutes drsquoune force de frappe financiegravere extrecircmement puissante ce qui explique la force de leur lobby Le rapport de la Cour des Comptes preacutesenteacute au Seacutenat en juin 2014 donne des preacutecisions sur le finance-ment des syndicats des meacutedecins libeacuterauxCurieusement les syndicats libeacuteraux sont finan-ceacutes en partie par la CNAMEn 2013 il a eacuteteacute attribueacute par la CNAM 1 320 500 euro agrave la CSMF 675 000 euro au CML 506 250 euro agrave MG France et 506 250 euro agrave la FMFLes instances repreacutesentatives des meacutedecins libeacuteraux aupregraves des ARS sont les URPS Celles-ci sont financeacutees par des cotisation obligatoiresPour la reacutegion parisienne lrsquoURPS est doteacute drsquoun budget de 3 563 006 euro dont 865 667 euro drsquoindem-niteacute verseacutee aux eacutelus pour la plupart des mili-tants syndicauxLlsquoautre source de financement syndical libeacuteral est la formation continue Celle-ci est effectueacutee par le biais drsquoassociations agreacutees Ces associations agreacutees sont souvent geacutereacutees par le syndicats meacutedicauxQuelles propositions pour le financement des organisations repreacutesentatives des PH Seul un financement obligatoire effectueacute par les Centres Hospitaliers publics au prorata de la masse meacutedicale syndicale avec une compensa-tion du temps meacutedical deacutedieacute aux organisations repreacutesentatives et une reacuteelle transparence de leur financement permettra drsquoavoir une leacutegiti-miteacute et une logistique peacuterenne afin de deacutefendre lrsquointeacuterecirct des meacutedecins hospitaliers publiques aupregraves des instances repreacutesentatives
Santeacute publique
Quels financements pour les organisations repreacutesentatives
(syndicats collegraveges confeacuterenceshellip) des Praticiens Hospitaliers publics
Sant
eacute pu
bliq
ueQ
UE
LS F
INA
NC
EM
EN
TS
PO
UR
LE
S O
RG
AN
ISA
TIO
NS
RE
PR
EacuteSE
NT
AT
IVE
S (S
YN
DIC
AT
S C
OLL
EgraveG
ES
CO
NF
EacuteR
EN
CE
S
) D
ES
PR
AT
ICIE
NS
HO
SPIT
ALI
ER
S P
UB
LIC
S
12 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Simon CATTAN (Montfermeil)
Dr Simon CATTAN
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
La v
ie d
es se
rvic
es
La permanence des soinsQuy a-t-il de changeacute depuis larrecircteacute du 8 novembre 2013
INTRODUCTIONLa permanence des soins a eacuteteacute ces derniegraveres anneacutees structureacutee entre des offres de proxi-miteacute et des offres techniques sur des plateaux lourds avec une concentration de lactiviteacute amenant leacutegitimement une neacutecessiteacute denca-drementLarrecircteacute du 8 novembre 2013 vise agrave reacuteguler le temps de travail pour proteacuteger les praticiens contre une fatigue excessive et au-delagrave proteacute-ger les patients dont la prise en charge ne serait pas optimale
Cet arrecircteacute porte des exigences contradictoires que nous allons essayer de deacutevelopper
HISTORIQUE LEacuteGISLATIFLencadrement leacutegislatif nest pas reacutecent la directive de la commission europeacuteenne du 4 novembre 2003 (directive 200388CE) fixe les exigences minimales communes agrave tous les eacutetats membres relatives aux conditions de tra-vail avec notamment limitation du temps de travail agrave 48 h en moyenne heures suppleacutemen-taires comprises Il faut un repos minimal jour-nalier de 11 h pour chaque peacuteriode de travail de 24 h et dautre part un repos ininterrompu de 35 h chaque semaine
La directive rappelle eacutegalement le minimun de 5 semaines annuelles de congeacutes annuels payeacutes et preacutecise les protections suppleacutementaires pour les travailleurs de nuitLa cour de justice de la communauteacute euro-peacuteenne confirme le 7 septembre 2006 cette exigence de temps minimal de repos qui constitue un droit social communautaire dont doit beacuteneacuteficier chaque travailleur pour assurer la protection de sa seacutecuriteacute et de sa santeacute
En 2010 le rapport annuel deacuteposeacute au par-lement europeacuteen sur la mise en œuvre de cette directive de 2003 preacutecise laquo en France le manque de clarteacute des dispositions relatives agrave la dureacutee de travail des meacutedecins semble avoir geacuteneacutereacute une pratique ougrave les meacutedecins des hocircpi-
taux publics rien quen effectuant leur service normal deacutepasse deacutejagrave la limite des 48 h preacutevues par la directive raquo
En 2011 le syndicat national des PH anestheacute-sistes reacuteanimateurs (SNPHAR) saisit la commis-sion europeacuteenne pour non respect de la leacutegis-lationEn reacuteponse la commission europeacuteenne met en demeure leacutetat franccedilais le 26 septembre 2013 de se mettre en conformiteacute de la leacutegislation sur le temps de travail des praticiens hospitaliers dans un deacutelai de 2 mois
Cest dans ce cadre quest publieacute le 8 novembre 2013 cet arrecircteacute sur le temps de travail addition-nel et le reacutegime des astreintes agrave domicile
ARREcircTEacute DU 8 NOVEMBRE 2013Larrecircteacute preacutecise dans son introduction quil ex-plicite les dispositions datant du 30 avril 2003Sont concerneacutes les PH temps plein et temps partiel assistants et assistants associeacutes prati-ciens attacheacutes et praticiens attacheacutes associeacutes praticiens contractuels personnels enseignants et hospitaliers
A Le temps de travailLe temps de travail additionnel est deacuteclencheacute apregraves une moyenne de 48 h de travail effectif lisseacute sur les 4 mois preacuteceacutedents Pour les prati-ciens exerccedilant en demi-journeacutees chaque plage additionnelle de 5 h correspond agrave une demi-journeacutee de travail additionnel Larrecircteacute structure ce travail additionnel il doit faire lobjet dun contrat avec son chef de pocircle et au-delagrave avec le directeur Il sagit dun volon-tariat et le meacutedecin doit ecirctre preacuteserveacute de tout preacutejudice en cas de refus de sengager (principe de lOpt Out) de mecircme le praticien peut avec un preacuteavis de 1 mois agrave tout moment deacutenoncer ce contrat
Ce dispositif est suivi administrativement agrave plu-sieurs niveaux - Tenue de registre indiquant les contrats indi-
JL HIRSCH (Avignon) JL HIRSCH
La vie des services
13
LA P
ER
MA
NE
NC
E D
ES
SOIN
S Q
UY
A-T
-IL
DE
CH
AN
GEacute
DE
PU
IS L
AR
REcirc
TEacute
DU
8 N
OV
EM
BR
E 2
01
3
viduels signeacutes pour chaque speacutecialiteacute les peacute-riodes et heures de temps de travail additionnel
- La COPS (Commission relative agrave lOrganisation de la Permanence des Soins) sur le suivi et le respect des mesures reacuteglementaires Il trans-met cette eacutevaluation agrave la CME
- Le CHSCT peut ecirctre saisi puisquil assure la protection des travailleurs meacutedecins compris
- La Commission Reacutegionale Paritaire veille agrave la diffusion des bonnes pratiques relatives agrave ges-tion du temps de travail des personnels meacutedi-caux
Larrecircteacute recommande leacutelaboration dun Regravegle-ment Inteacuterieur dans chaque pocircle deacutefinissant les modaliteacutes de mise en œuvre et de suivi pour chaque speacutecialiteacute Ces regraveglements inteacuterieurs de pocircle doivent ecirctre valideacutes par la COPS
Les regravegles de fonctionnement en pratiqueOn garde la possibiliteacute de choix entre linteacutegra-tion du temps dans les obligations de service (augmenter des indemniteacutes de sujeacutetion) ou le deacutecompte en temps de travail additionnel
Le temps de deacuteplacement est maintenant consideacutereacute comme travail effectif (forfait de 1 h par deacuteplacement maximum 2 h par astreinte)
Le temps est arrondi agrave lheure pleine infeacuterieure ou supeacuterieure la plus proche du temps reacuteeacutel
Le temps de travail additionnel (TTA) de 5 h est assimileacute agrave une demi-journeacutee De mecircme on conserve la transformation dun temps de tra-vail de 3 h sur place en une demi-journeacutee
B Le repos apregraves astreinte Il est clairement agrave 11 h apregraves le dernier deacuteplace-ment dune astreinte de 24 hLa directive preacutevoit une possibiliteacute de deacuteroger agrave ce repos pour des raisons objectives qui doivent ecirctre figureacutees au regraveglement inteacuterieur dans ce cas une peacuteriode eacutequivalente de repos compensateur doit ecirctre accordeacutee si cela nest pas possible pour des raisons exceptionnelles une protection approprieacutee doit ecirctre accordeacutee au travail concerneacute
Limite des contraintes de larrecircteacuteLarrecircteacute a le meacuterite de formaliser le travail en as-treinte avec notamment neacutecessiteacute de contrac-tualisation la possibiliteacute de lOpt Out le rocircle de la COPS et du regraveglement inteacuterieur
Toutefois le leacutegislateur est resteacute prudent sur des situations deacutelicates la notion de deacuterogation du repos quotidien (sur quels eacuteleacutements objectifs ) et aussi la conversion de 5 h en une demi-jour-neacutee en effet larrecircteacute preacutecise que cette conver-sion ne revient pas agrave fixer agrave 5 h la dureacutee dune demi-journeacutee dans les obligations normales de service Cela reviendrait agrave fixer le temps de travail de 10 demi-journeacutees agrave 50 h Ce qui est contraire agrave la directive europeacuteenne de 48 hAu-delagrave la peacuteriode de nuit (de 18 h 30 agrave 8 h 30) eacutetant de 14 h il devient matheacutematiquement impossible de la consideacuterer comme eacutequivalent agrave 2 demi-journeacutees seulement
Il y a donc bien laquo conciliation souhaitable din-teacuterecircts tregraves divergents dans un contexte budgeacute-taire tendu raquo
- Pour leacutetat franccedilais rester en conformiteacute avec la leacutegislation europeacuteenne- Pour les meacutedecins preacuteservation de la santeacute au travail mais eacutegalement de la qualiteacute de loffre de soins- Pour les directeurs contrainte budgeacutetaire as-surer la continuiteacute des soins et lattractiviteacute de lhocircpital pour les PH
Y-a-t-il des ameacutenagements possibles La responsabiliteacute des diffeacuterents acteurs doit ecirctre clairement poseacutee le regraveglement inteacuterieur viseacute par la COPS la CME puis le directeur per-met de preacuteciser notamment les deacuterogations avec reacutefeacuterence agrave la continuiteacute du service public (cest une recommandation de la FHF)
La typologie dastreinte doit ecirctre preacuteciseacutee en se rappelant que si le choix dengagement est individuel la concertation doit ecirctre collective
On peut pointer plusieurs cas particuliers a La responsabiliteacute du PH qui ne veut pas prendre son repos quotidien le RQ est un droit garanti mais le PH nest pas tenu juridiquement de le prendre Toutefois en cas de dommage ce choix peut theacuteoriquement entraicircner une faute deacutetachable du service (il faut toutefois eacutetablir un lien de causaliteacute directe et certaine ce qui nest pas forceacutement deacutemontrable facilement)
b La responsabiliteacute du PH qui ne peut pas prendre son RQ en cas de dommage seule la responsabiliteacute de leacutetablissement est retenue Il faut toutefois bien argumenter sur limpossibi-liteacute de prendre ce RQ (Cf neacutecessiteacute de continuiteacute des soins)
14 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
LA P
ER
MA
NE
NC
E D
ES
SOIN
S Q
UY
A-T
-IL
DE
CH
AN
GEacute
DE
PU
IS L
AR
REcirc
TEacute
DU
8 N
OV
EM
BR
E 2
01
3
La vie des services
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
LA P
ER
MA
NE
NC
E D
ES
SOIN
S Q
UY
A-T
-IL
DE
CH
AN
GEacute
DE
PU
IS L
AR
REcirc
TEacute
DU
8 N
OV
EM
BR
E 2
01
3
La vie des services
15
c La responsabiliteacute du directeur il a agrave la fois une obligation de reacutesultat sur lapplication du RQ (responsabiliteacute administrative de leacutetablisse-ment) mais aussi la responsabiliteacute de la conti-nuiteacute du service public hospitalier Le directeur est tenu agrave une traccedilabiliteacute (tableaux de service) de limplication reacuteglementaire des instances Tenu eacutegalement par un contexte financier dif-ficile il est inciteacute agrave trouver des solutions gra-dueacutees mutualisation avec des eacutequipes intra-hospitaliegraveres ou extra-hospitaliegraveres (public ou priveacute) limitation de lInterim Par contre il est clairement inciteacute agrave ne pas proceacuteder par lui-mecircme agrave des solutions radicales (suppression dactiviteacutes)
Les ameacutenagements sur le terrainPlusieurs hocircpitaux ont ainsi proposeacute certains ameacutenagements - En labsence de deacuteplacement pendant las-treinte labsence anticipeacutee du lendemain de-vient du travail effectif si le PH est sur son lieu de travail
- Dautres eacutetablissements ne comptent le repos quotidien que sur le matin qui suit lastreinte
- Pour dautres les deacuteplacements avant minuit ou apregraves 5 h du matin sintegravegre dans lactiviteacute quotidienne prise en compte dans le temps de travail effectif mais pas dobligation agrave repos Par contre entre minuit et 5 h le RQ de 11 h simpose
Il y a plusieurs difficulteacutes pratiques - On peut theacuteoriquement sorganiser pour ne pas travailler le lendemain dune astreinte Mais dans la vraie vie de nombreuses occurrences surviennent dans les 2 agrave 3 semaines preacuteceacutedant une astreinte (deacuteplacement impreacutevu pour rai-sons personnelles ou professionnelles) Cest un autre PH qui devra prendre lastreinte ce qui neacutecessite maintenant non seulement decirctre dis-ponible mais eacutegalement dannuler lactiviteacute du lendemain en sachant que les rendez-vous de consultation sont en geacuteneacuteral pris depuis plus de 3 mois et que lemploi du temps des PH ne per-met pas forceacutement de les deacuteplacer facilement
- La charge de travail est souvent incompatible avec un RQ de 11 h dabord pour la continuiteacute des soins des patients hospitaliseacutes mais aussi pour la prise en charge des urgences Sagissant de lactiviteacute interventionnelle on peut theacuteori-quement fonctionner avec 3 PH effectivement preacutesents (tous les jours le PH sortant das-
treinte est hors salle et il en reste 2 opeacuteration-nels) cest totalement impossible lorsquil ne reste que 2 PH effectivement preacutesents on peut leacutegitimement se demander si le PH sortant de garde nest pas plus efficace dans lapregraves-midi que lautre PH sa dixiegraveme proceacutedure depuis le deacutebut de la journeacutee
A cet effet a eacuteteacute reacutealiseacutee pendant leacuteteacute 2015 une enquecircte interne au CNCH sur les conditions dapplication de larrecircteacute du 8 novembre 201325 centres avec activiteacute interventionnelle ont reacutepondu (France meacutetropolitaine Dom et Tom)
15 centres soit 60 travaillent tout agrave fait nor-malement le lendemain dune astreinte2 centres soit 8 appliquent la circulaire avec le RQ de 11 h8 centres soit 32 travaillent sans activiteacute interventionnelle la moitieacute fait du courrier et des tacircches administratives lautre moitieacute fait en plus des consultations et explorations non invasivesEnfin pour les 10 centres qui essayent partiel-lement ou totalement dappliquer larrecircteacute tous deacuteclarent ne pas le faire quand leacutequipe nest pas au complet (peacuteriode de congeacutes annuels)
CONCLUSIONLarrecircteacute du 8 novembre 2013 deacutecoule direc-tement dune circulaire europeacuteenne qui sap-plique agrave tous les travailleurs meacutedecins comprisEn leacutetat actuel son application pose de nom-breux problegravemes la responsabiliteacute des meacutede-cins est partiellement engageacutee mecircme si le regraveglement inteacuterieur approuveacute par la COPS la CME et le directeur protegravege en principe contre une faute deacutetachable du service En aucun cas ce regraveglement inteacuterieur ne protegravege contre les plaintes en peacutenal
En leacutetat actuel lobservance de cet arrecircte baisse meacutecaniquement loffre de soins avec toutes les conseacutequences sur la prise en charge reacutegleacutee et en urgence On doit poser la question de moyens com-pleacutementaires alors mecircme que toutes nos ins-tances nous demandent de travailler agrave moyens constants portant sur les eacutepaules des meacutede-cins mais aussi des directeurs ces exigences contradictoiresLa reacuteponse se portera sur des neacutecessaires dis-cussions entre le ministegravere et les repreacutesentants de terrain deacutefendant les meacutedecins mais aussi nos patients
Protocole de coopeacuteration entre professionnels de santeacute
Deacuteleacutegation de tacircchesen eacutechocardiographie
Ph BONNET V RENAUT S LATTER A CANVILLE I CHERADAME JP FAVIER T JEANMET E Lecluse
C MENAGER-GANGLOFF E POPESCU M SEKRIH ELTCHANINOFF F BAUER
Deacutepartement de cardiologie Groupe hospitalier du Havre Service de cardiologie CHU Rouen
Ph BONNET
16 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
PR
OT
OC
OLE
DE
CO
OP
EacuteR
AT
ION
EN
TR
E P
RO
FE
SSIO
NN
ELS
DE
SA
NT
EacuteLa vie des services
Probleacutematique des eacutechocardiographies dans les hocircpitaux comme celui du HavreLe groupe hospitalier du Havre dispose de pregraves de 2 000 lits dhospitalisation et reacutealise 65 000 seacutejours hospitaliers Toutes les speacutecialiteacutes meacute-dico-chirurgicales y sont repreacutesenteacutees hormis la chirurgie cardiaque La demande deacutechogra-phie cardiaque est importante plus de 5000 par an Le temps meacutedical cardiologique est rare 6 ETP en 2011 Il savegravere impossible de reacutepondre agrave la demande
Compte tenu de la deacutemographie meacutedicale et de sa reacutepartition geacuteographique franccedilaise il nous est impossible de recruter des cardiologues
Quelles solutions Pour tenter de diminuer le nombre dexamens agrave reacutealiser nous avons diffuseacute les informations aux prescripteurs intra-hospitaliers concernant les indications les plus approprieacutees deacutechogra-phies cardiaques un reacutesumeacute des recomman-dations de la socieacuteteacute franccedilaise de cardiologie a eacuteteacute envoyeacute par mail agrave tous les meacutedecins hos-pitaliers de notre hocircpital et plusieurs reacuteunions dinformation ont eacuteteacute organiseacutees Mais cela na pas fait infleacutechir la demande
Nous avons tenteacute de faire des consultations cardiologiques pour chaque demande deacutecho-graphie pour seacutelectionner les meilleures indi-cations Mais le temps meacutedical neacutecessaire sest aveacutereacute tregraves important certainement supeacuterieur agravecelui de la reacutealisation de lexamen Cette piste a eacuteteacute rapidement abandonneacutee
Nous avons donc opteacute pour le projet daug-
menter loffre par une collaboration inter-pro-fessionnelle reacutealisation des eacutechographies par une IDE de cardiologieNous connaissions quelques centres qui avaient autrefois fonctionneacute selon ce modegravele La loi Lrsquoarticle 51 de la Loi HPST stipule laquo Par deacuterogation les professionnels de santeacute peuvent srsquoengager agrave leur initiative dans une deacutemarche de coopeacuteration ayant pour objet drsquoopeacuterer des trans-ferts drsquoactiviteacute ou drsquoacte de soins ou de reacuteorgani-ser leur mode drsquointervention aupregraves des patients Les professionnels de santeacute soumettent agrave lrsquoAgence Reacutegionale de Santeacute des protocoles de coopeacuteration dont le Directeur Geacuteneacuteral de lrsquoARS peut autoriser la mise en oeuvre par arrecircteacute pris apregraves avis conforme de lrsquoHAS raquo
Mise en place du projetCe projet a eacuteteacute accepteacute dans ses grandes lignes en reacuteunion meacutedicale du service former agrave lrsquoeacutecho-cardiographie cardiaque deux IDE qui reacutealise-ront des examens simples sous la responsabili-teacute meacutedicale le praticien revoyant les boucles de lexamen enregistreacute et validant le compte ren-du (CR) fait par lIDE Le fait que lIDE fasse elle mecircme le brouillon du CR nous a paru un gage de son implication dans la compreacutehension de la pathologie rechercheacutee et dans le deacuterouleacute de lexamen Il nous a paru aussi tregraves important que les IDE soient deux pour sentraider dans cette deacutemarche innovante et certainement compliqueacutee Nous avons ensuite demandeacute agrave lensemble des infirmiegraveres du deacutepartement de Cardiologie sil y avait des personnes inteacuteres-seacutees Cela a eacuteteacute le cas Il eacutetait important que ces IDE aient une culture cardiologique
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
PR
OT
OC
OLE
DE
CO
OP
EacuteR
AT
ION
EN
TR
E P
RO
FE
SSIO
NN
ELS
DE
SA
NT
Eacute
Ensuite il fallait obtenir laccord de nos ins-tances la direction de lrsquohocircpital puis la direction de lagence reacutegionale de santeacute et celle du CHU de reacutefeacuterence Deacutebut 2011 nous avons contacteacute nos collegravegues du CHU de Rouen pour avoir leurapprobation Le responsable reacutegional drsquoeacutecho-cardiographie eacutetait daccord et le projet a mecircme eacuteteacute proposeacute conjointement aux autres hocircpitaux voisins CHU de Rouen CH d Evreux CH dElbeufNous avons ensuite obtenu laccord de la Direc-tion des Soins Infirmiers et de la Direction Geacute-neacuterale Il a eacuteteacute convenu que le temps de forma-tion des IDE serait pris sur le temps de travail A terme chacune drsquoentre elles ferait deux demi-journeacutees Ce temps deacutedieacute serait compenseacute par la creacuteation drsquoun 020 eacutequivalent temps-plein Ensuite nous avons contacteacute lARS et preacutesenteacute le dossier un accord de principe nous a eacuteteacute donneacute Il nous a eacuteteacute demandeacute soit de faire de toutes piegraveces un protocole soit dadheacuterer agrave un protocole existant en France La premiegravere option permettait de faire un dossier sur me-sure mais neacutecessitait de faire valider le versant meacutedico-leacutegal par des juristes ce qui rendait la proceacutedure longue et hasardeuse Nous avons donc opteacute pour la deuxiegraveme solution qui avaitlrsquoavantage de la simpliciteacute mais qui nous obli-geait agrave adheacuterer en bloc agrave un protocole sans en modifier une virgule Nous avons choisi le protocole deacutejagrave valideacute par lrsquoARS de Rhocircne Alpes Il srsquoagit drsquoun document tregraves exhaustif de plus de 41 pages En accord avec le CHU la forma-tion de deux infirmiegraveres a eacuteteacute deacutebuteacutee en 2012 formation theacuteorique de 2 ans par inscription deacuterogatoire au DU deacutechographie cardiaque formation pratique dans notre service Tous les praticiens hospitaliers de Cardiologie ont participeacute Les infirmiegraveres ont dans un premier temps assisteacute aux examens puis progressive-ment les ont reacutealiseacutes sous la surveillance du seacutenior Chaque examen est reacutepertorieacute
En 2015 apregraves leurs deux anneacutees de DU les infirmiegraveres ont obtenu leur diplocircme Le cursus a eacuteteacute eacuteprouvant pour elles Un soutien psycho-logique appuyeacute fut souvent neacutecessaire
La convention a donc eacuteteacute signeacutee avec lARS avec les modaliteacutes reacutesumeacutees suivantes Chaque infirmiegravere reacutealise deux demi-journeacutees dactiviteacutedeacutechographie sous la responsabiliteacute dun seacutenior Les patients sont informeacutes par eacutecrit et donnent leur consentement signeacute Linfirmiegravere reacutealise lexamen enregistre les boucles qui sont relues par le meacutedecin reacutefeacuterent qui signera le compte-rendu et expliquera au patient le reacutesultat Une fiche enquecircte de satisfaction est remplie par le patient au deacutecours de lexamen En pratique le seacutenior travaille dans une salle deacutechographie et linfirmiegravere dans une autre salle adjacente Sur chaque vacation de trois heures linfirmiegravere reacutealisera cinq examens Apregraves quelques mois dactiviteacute les reacutesultats sont favorables qualitativement puisque le seacute-nior ne refait lrsquoexamen que seulement dans 5 des cas et quantitativement puisque 700 exa-mens par an ont eacuteteacute ainsi reacutealiseacutes
Un suivi de cette activiteacute est preacutevu annuelle-ment et sera envoyeacute agrave lrsquoARS
En conclusionLa reacutealisation par un personnel non meacutedical des eacutechographies cardiaques est certainement souhaitable dans les services en sous effectif meacutedical Il sagit dun projet long agrave construire neacutecessitant des infirmiegraveres motiveacutees et lin-vestissement de lensemble des meacutedecins et cadres du service de la Direction du CHU de reacutefeacuterence et de lARS Une eacutevaluation continue est indispensable
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
La vie des services
17
Deacuteleacutegation de tacircches en Rythmologie lrsquoexemple
de la Teacuteleacute Rythmologie
18 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Laurence GUEacuteDON-MOREAU et Loiumlc FINAT (Lille)
La vie des servicesD
EacuteLEacute
GA
TIO
N D
E T
AC
HE
S E
N R
YT
HM
OLO
GIE
L
rsquoEX
EM
PLE
DE
LA
TEacute
LEacute R
YT
HM
OLO
GIE
La teacuteleacutemeacutedecine a peacuteneacutetreacute assez rapidement la discipline cardiologique Elle y est entreacutee par le biais des dispositifs eacutelectroniques car-diaques implantables (DECI) initialement par les deacutefibrillateurs automatiques implan-tables puis par les pacemakers et les holters implantables La teacuteleacutemeacutedecine suppose une reacuteorganisation des pratiques de soin Si elle implique neacutecessairement un meacutedecin elle neacutecessite le plus souvent une eacutetroite collabo-ration entre les diffeacuterents acteurs de santeacute et notamment avec les infirmiers Et comme en meacutedecine en teacuteleacutemeacutedecine certaines tacircches peuvent faire lrsquoobjet drsquoune deacuteleacutegation afin de rendre la pratique plus efficace et plus effi-ciente
La teacuteleacute rythmologie aujourdrsquohuiLes DECI comportent 1) les deacutefibrillateurs automatiques implantables prescrits en preacute-vention primaire ou secondaire de la mort subite cardiaque 2) les pacemakers implan-teacutes pour eacuteviter les bradycardies seacutevegraveres et 3) les holters implantables qui sont des outils diagnostiques des troubles du rythmes car-diaques Tous ces DECI engrangent des don-neacutees relatives drsquoune part aux troubles du rythme du patient drsquoautre part agrave leur fonc-tionnement propre Ils peuvent ecirctre eacutequipeacutes drsquoune antenne interne qui permet de transfeacute-rer par radio leurs donneacutees vers un transmet-teur qursquoon demande au patient de brancher simplement sur une prise de courant Ainsi quotidiennement agrave une heure programmeacutee les donneacutees sont envoyeacutees par un systegraveme de teacuteleacutephonie pour ecirctre automatiquement mises agrave la disposition du rythmologue sur un site internet deacutedieacute et seacutecuriseacute Le rythmologue peut ainsi non seulement consulter ces don-neacutees reacuteguliegraverement mais aussi ecirctre preacutevenu par un systegraveme drsquoalertes en cas de trouble du rythme drsquoalteacuteration des paramegravetres relatifs agrave lrsquoinsuffisance cardiaque ou de dysfonction-nement du dispositif ou drsquoune sonde Il peut reacutealiser ainsi une veacuteritable teacuteleacutesurveillance complegravete
Gracircce agrave cette teacuteleacutesurveillance le suivi des patients porteurs drsquoun DECI qui requiert agrave la fois un controcircle clinique des troubles du rythme et de paramegravetres teacutemoins de lrsquoinsuf-fisance cardiaque et un controcircle technique du dispositif implanteacute et des sondes peut srsquoeffectuer agrave distance il srsquoagit lagrave drsquoun teacuteleacutesuivi du patient qui peut comporter en plus de et gracircce agrave la teacuteleacutesurveillance des teacuteleacute consulta-tions et aussi de la teacuteleacute assistance et de la teacuteleacute expertise
Rocircle de lrsquoinfirmierCette teacuteleacutemeacutedecine ou meacutedecine agrave distance comme la meacutedecine traditionnelle neacuteces-site le concours de personnels meacutedicaux et parameacutedicaux pour reacutealiser les actes de teacuteleacute consultation et comme ce concours srsquoexerce pour les consultations classiques les actes de teacuteleacute surveillance comme pour la surveil-lance habituelle de teacuteleacute expertise et de teacuteleacute
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
assistance comme dans la pratique tradition-nelle des soins Et lrsquoinfirmier de cardiologie va pouvoir srsquoimpliquer dans ces diffeacuterents actes effectueacutes agrave distance en utilisant comme le meacutedecin des outils nouveaux De mecircme que dans le cadre de la meacutedecine dans celui de la teacuteleacutemeacutedecine lrsquoinfirmier jouera son rocircle propre et un rocircle contributif tels qursquoils sont deacutecrits dans le code de la santeacute publique et aussi certaines tacircches pourront lui ecirctre deacuteleacute-gueacutees
Lrsquoinfirmier de cardiologie se doit de srsquoimpli-quer dans le teacuteleacutesuivi des patients porteurs de DECI car nos recommandations profes-sionnelles indiquent que la teacuteleacutesurveillance est maintenant le gold standard pour la sur-veillance des patients les experts interna-tionaux ont assorti ce mode de suivi drsquoune recommandation de classe I avec un niveau de preuve A ce qui est le niveau le plus eacuteleveacute possible des recommandations
Dans la pratique quotidienne le teacuteleacutesuivi des patients porteurs de DECI peut ecirctre deacutecom-poseacute en plusieurs eacutetapes La mise en place la gestion des transmissions et les relations avec les patients
La mise en place inclut lrsquoinformation du pa-tient lrsquoexplication du mode de suivi la remise du mateacuteriel permettant la teacuteleacutesurveillance lrsquoeacuteducation theacuterapeutique du patient la pro-grammation des paramegravetres du DECI lieacutes agrave la teacuteleacutesurveillance et lrsquoinscription du patient sur le site internet deacutedieacute agrave la teacuteleacutesurveillance La progression dans la pratique de la teacuteleacute ryth-mologie nous a appris qursquoil eacutetait tregraves impor-tant que la mise en place soit effectueacutee par un professionnel de santeacute et en particulier par un infirmier formeacute qui entre autre a lrsquohabitude de la relation avec le patient Ce professionnel de santeacute connait le dossier du patient et saura adapter son discours au contexte pathologique social et psycholo-gique du patient
Les transmissions se reacutepartissent en trans-missions programmeacutees et en alertes Ces alertes peuvent ecirctre drsquoordre administratif (par exemple les alertes indiquant que la teacuteleacutesurveillance a bien eacuteteacute initieacutee ou qursquoau contraire le transmetteur nrsquoest pas correcte-ment brancheacute sur la prise de courant) drsquoordre technique (par exemple les alertes indiquant que la pile est sur le point drsquoecirctre useacutee ou que la sonde preacutesente une reacutesistance hors
normes) et drsquoordre clinique (par exemple les alertes indiquant la survenue drsquoun trouble du rythme cardiaque ou une valeur hors norme drsquoun paramegravetre lieacute agrave lrsquoinsuffisance cardiaque) Bien sucircr ces transmissions programmeacutees et ces alertes requiegraverent un diagnostic meacutedical Elles peuvent dans certains cas susciter une action par lrsquoinfirmier ou le meacutedecin crsquoest-agrave-dire par exemple une teacuteleacuteconsultation ou une consultation preacutesentielle aupregraves du rythmo-logue du cardiologue de proximiteacute ou du meacutedecin geacuteneacuteraliste une hospitalisation etc Toutes ces actions se doivent au mieux de deacute-boucher sur une intervention (modification du traitement meacutedical de la programmation du DECI programmation drsquoun examen com-pleacutementaire ou drsquoune proceacutedure plus inva-sive)
Evidemment si une transmission program-meacutee ou une alerte ne deacutebouche finalement sur aucune intervention on peut consideacuterer qursquoelles ont geacuteneacutereacute du temps inutilement perdu
La relation avec les patients consiste en la coordination de leur suivi la gestion des appels teacuteleacutephoniques et des consultations additionnelles la fourniture des reacuteponses aux questions que se posent les patients la ges-tion en cas de besoin du mateacuteriel de teacuteleacutesur-veillance qui leur a eacuteteacute fourni et bien sucircr en la poursuite de lrsquoeacuteducation theacuterapeutique
Tacircches propres et contributivesLe code de la santeacute publique dans son article R4311 deacutefinit le rocircle de lrsquoinfirmier et dis-tingue un rocircle qui lui est propre et un rocircle plus contributif autrement dit ce que lrsquoinfir-mier peut effectuer de sa propre initiative ou bien agrave lrsquoaide drsquoune prescription meacutedicale
Par exemple dans son rocircle propre un infir-mier peut apporter son aide au patient pour les prises meacutedicamenteuses veacuterifier ces prises et surveiller leurs effets Il peut recueillir des informations de toute nature susceptibles de concourir agrave la connaissance de lrsquoeacutetat de santeacute de la personne et appreacute-cier les diffeacuterents paramegravetres servant agrave sa surveillance Son rocircle propre est aussi la reacutea-lisation drsquoentretiens drsquoaccueil du patient Ces diffeacuterents rocircles srsquoappliquent bien agrave certaines tacircches requises dans le teacuteleacutesuivi des patients porteurs de DECI telles que nous les avons deacutecrites aussi bien dans la mise en place du teacuteleacutesuivi qui peut srsquoapparenter agrave un entretien
DEacute
LEacuteG
AT
ION
DE
TA
CH
ES
EN
RY
TH
MO
LOG
IE
LrsquoE
XE
MP
LE D
E L
A T
EacuteLEacute
RY
TH
MO
LOG
IE
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
La vie des services
19
20 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
La vie des servicesD
EacuteLEacute
GA
TIO
N D
E T
AC
HE
S E
N R
YT
HM
OLO
GIE
L
rsquoEX
EM
PLE
DE
LA
TEacute
LEacute R
YT
HM
OLO
GIE
drsquoaccueil que dans la gestion des transmis-sions qui neacutecessite de temps agrave autres lrsquoappel teacuteleacutephonique du patient pour srsquoenqueacuterir de ses symptocircmes et de son observance theacutera-peutique Nous rappellerons agrave ce sujet que le teacuteleacutesuivi des patients porteurs de DECI est tregraves loin de nrsquoecirctre qursquoun suivi technique comme certains sont enclins agrave le croire
Lrsquoautre part du rocircle de lrsquoinfirmier tel qursquoil est deacutecrit dans le code de la santeacute publique consiste agrave contribuer agrave la prise en charge du patient soit en application drsquoune prescrip-tion soit en application drsquoun protocole qui se doit drsquoecirctre dateacute et signeacute par le meacutedecin De nombreux actes peuvent ecirctre pratiqueacutes par les infirmiers dans ce cadre En particulier la veacuterification du fonctionnement du monito-rage le controcircle des diffeacuterents paramegravetres et la surveillance des patients placeacutes sous ces appareils Or crsquoest tregraves exactement du moni-torage que font les DECI dans le cadre de la teacuteleacutesurveillance Crsquoest pourquoi lrsquoinfirmier est tout agrave fait apte agrave apporter son concours pour la surveillance des patients porteurs de DECI Bien eacutevidemment il convient de laquo pro-tocoliser raquo cette surveillance Les protocoles peuvent deacutecrire les informations agrave fournir au patient lors de la mise en place de la teacuteleacute surveillance et contenir les proceacutedures drsquoins-cription des patients sur les sites internet deacutedieacutes Ces protocoles peuvent aussi fournir des arbres deacutecisionnels pour la gestion des alertes et des transmissions programmeacutees et expliquer lrsquoorganisation du teacuteleacute suivi
Deacuteleacutegation de tacircchesSi finalement une grande partie de la ges-tion du teacuteleacutesuivi des patients porteurs de DECI peut ecirctre assureacutee par un infirmier dans le cadre de son rocircle propre ou dans lrsquoexeacutecu-tion de protocoles quelques tacircches du teacuteleacute-suivi sortent de ce cadre regraveglementaire Parmi elles certaines pourraient pourtant ecirctre faci-lement deacuteleacutegueacutees agrave lrsquoinfirmier Crsquoest le cas par exemple de lrsquoactivation de la teacuteleacutesurveillance Celle-ci neacutecessite tout simplement une pro-grammation du dispositif implanteacute agrave lrsquoaide drsquoun programmateur Mais il faut savoir que par ce programmateur lrsquoinfirmier a accegraves agrave lrsquoensemble de la programmation du disposi-tif
Il ne faut donc pas qursquoil abuse de ses droits ou qursquoil se trompe Moins potentiellement ris-queacutee est la programmation des alertes sur le site internet En effet ici une erreur ne com-
promettrait en rien le fonctionnement du DECI
A cocircteacute de cela certaines tacircches apparaissent comme plus exigeantes et plus difficiles agrave deacuteleacuteguer Crsquoest le cas de lrsquoeacutetape du diagnostic agrave eacutetablir sur les donneacutees teacuteleacutetransmises car il srsquoagit bien ici drsquoun diagnostic meacutedical et non pas drsquoun diagnostic infirmier La respon-sabiliteacute est donc ici celle du meacutedecin et non celle de lrsquoinfirmier alors mecircme que certains infirmiers sont extrecircmement performants dans le diagnostic des signaux eacutelectriques cardiaques
Lrsquoeacutetude ECOST (Gueacutedon-Moreau Eur Heart J 2013) nous a prouveacute que la teacuteleacutesurveillance permettait de diminuer de faccedilon tregraves im-portante le nombre de chocs inapproprieacutes deacutelivreacutes par les deacutefibrillateurs implantables et ressentis tregraves douloureusement par le patient Cela est permis entre autres par la deacutetection preacutecoce des stimulations antita-chycardiques inapproprieacutees (geacuteneacuteralement totalement asymptomatiques) notamment celles deacuteclencheacutees agrave tort par les tachycardies supraventriculaires Il est donc crucial de faire un diagnostic juste du caractegravere approprieacute ou non des theacuterapies deacutelivreacutees Et lrsquointerpreacute-tation des EGM peut parfois se reacuteveacuteler diffi-cile mecircme aux yeux drsquoun rythmologue che-vronneacute
Le mecircme constat peut ecirctre fait pour les para-megravetres techniques une certaine expeacuterience est neacutecessaire pour appreacutecier les valeurs des paramegravetres et leurs tendances Leur interpreacute-tation neacutecessite de rechercher un faisceau drsquoarguments qui conduira agrave la deacutecision de modifier ou non la prise en charge du patient La modification des seuils drsquoalertes fait eacutegale-ment partie des tacircches plus risqueacutees agrave deacuteleacute-guer
Aspects regraveglementairesNous avons vu que lrsquoinfirmier pouvait appli-quer des protocoles de surveillance agrave condi-tion qursquoils soient eacutecrits dateacutes et signeacutes De toute faccedilon en France la pratique de la teacuteleacute-meacutedecine est regraveglementeacutee Tous les acteurs meacutedicaux ou parameacutedicaux sont concerneacutes par le deacutecret du 19 octobre 2010 drsquoapplica-tion de la loi HPST Ce deacutecret stipule qursquoune convention entre acteurs doit ecirctre reacutedigeacutee Cette convention preacutecisera donc bien les tacircches deacutedieacutees agrave lrsquoinfirmier pour le teacuteleacutesuivi des patients porteurs de DECI
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Certaines exigences du deacutecret concernent lrsquoinfirmier qui doit pouvoir y reacutepondre car - Lrsquoinfirmier est en mesure drsquoinformer le pa-tient sur lrsquointeacuterecirct et les modaliteacutes du teacuteleacute suivi en lui expliquant les alternatives- Lrsquoinfirmier est dans lrsquoobligation de rensei-gner le dossier patient et donc le dossier pa-tient infirmier lors drsquoun acte de teacuteleacutemeacutedecine auquel il participe avec une identification preacutecise du patient et de sa propre identiteacute- Lrsquoinfirmier a aussi lrsquoobligation de se former agrave la pratique de la teacuteleacutemeacutedecine pratique qui ne peut pas ecirctre exactement superposeacutee agrave celle de la meacutedecine Il existe actuellement des formations speacutecifiques pour les infir-miers sur la teacuteleacutemeacutedecine en geacuteneacuteral mais aussi des formations speacutecialiseacutees sur le teacuteleacute-suivi des patients porteurs de DECI- Lrsquoinfirmier doit respecter des regravegles de confi-dentialiteacute et de la CNIL
Aspects organisationnelsLa participation agrave la pratique de la teacuteleacutemeacute-decine impose bien eacutevidemment pour lrsquoinfir-mier comme pour le meacutedecin une organisa-tion nouvelle et une formation En effet le teacuteleacutesuivi geacutenegravere des tacircches nouvelles Par ailleurs les systegravemes de teacuteleacutesurveillance sont tous diffeacuterents et la teacuteleacutesurveillance des pa-tients porteurs de DECI peut srsquoeffectuer sur un mode eacutevegravenementiel ou sur un mode de transmissions programmeacutees agrave eacutecheacuteances ca-lendaires De plus lrsquoinfirmier doit connaitre la regraveglementation de la teacuteleacutemeacutedecine
Enfin une pratique bien organiseacutee permet de maitriser le coucirct du suivi des patients por-teurs de DECI en particulier en diminuant le nombre de consultations preacutesentielles
Lrsquoimportance des aspects organisationnels a eacuteteacute eacutevalueacutee dans une eacutetude prospective monocentrique sur lrsquoorganisation du teacuteleacute-suivi de nos patients porteurs de DAI (Gueacute-don-Moreau Circulation Cardiovasc Qual amp Outcomes2015) Cette eacutetude a concerneacute pregraves de 600 patients Son originaliteacute srsquoest trouveacutee dans ses aspects meacutethodologiques associant meacutethodologies qualitative et quantitative La premiegravere phase de lrsquoeacutetude qualitative a consisteacute agrave lrsquoobservation de notre activiteacute de teacuteleacutesuivi par un observateur non impliqueacute dans la prise en charge des patients Lrsquoobjectif eacutetait de deacutecrire qui fait quoi et comment
Cette phase a abouti agrave la reacutedaction drsquoun for-mulaire de recueil de donneacutees pour les ana-lyses quantitatives des phases suivantes Pendant la seconde phase de lrsquoeacutetude quanti-tative lrsquoobservateur a mesureacute les temps pas-seacutes par chaque acteur dans la reacutealisation des tacircches de gestion des alertes Il a eacutegalement releveacute les actions deacuteclencheacutees pour les pa-tients agrave la suite des alertes Ces donneacutees ont eacuteteacute deacutecortiqueacutees et analyseacuteesdans la troisiegraveme phase de lrsquoeacutetude Elles ont permis drsquoeacutelaborer des arbres deacutecisionnels pour faciliter la gestion des alertes notam-ment par les infirmiegraveres Ces arbres deacutecision-nels ont eacuteteacute appliqueacutes au cours de la qua-triegraveme phase de lrsquoeacutetude phase agrave nouveau quantitative au cours de laquelle le temps passeacute a eacuteteacute agrave nouveau mesureacute Les reacutesultats de lrsquoeacutetude ont tout drsquoabord montreacute qursquoun reacuteglage plus rationnel des alertes permet de diminuer significativement leur nombre au deacutepend des alertes inutiles crsquoest-agrave-dire nrsquoen-trainant aucune modification dans la prise en charge des patients De plus la meilleure or-ganisation dans la gestion a permis de dimi-nuer significativement le temps consacreacute agrave la teacuteleacutesurveillance Le temps par alerte a eacuteteacute di-minueacute aussi bien pour les meacutedecins que pourles infirmiers et cela pour presque chaque type drsquoalerte
ConclusionLrsquoinfirmier de cardiologie joue un rocircle cen-tral et indispensable dans la pratique du teacuteleacute suivi en cardiologie Ses connaissances dans sa speacutecialiteacute et ses capaciteacutes relationnelles avec le teacuteleacute meacutedecin et le teacuteleacute patient sont essentielles pour le teacuteleacute suivi Lrsquoinfirmier doit beacuteneacuteficier dans le cadre de sa participation agrave la teacuteleacute cardiologie drsquoun encadrement meacutedical au quotidien et drsquoune formation continue car la discipline est en eacutevolution La peacuterenniteacute drsquoun lien avec la consultation de rythmolo-gie est souhaitable Enfin pour participer au mieux agrave lrsquoart de la teacuteleacutemeacutedecine lrsquoinfirmier doit beacuteneacuteficier drsquoune expeacuterience lieacutee agrave la ges-tion drsquoun tregraves grand nombre de patients ce qui implique vraisemblablement un regrou-pement des centres D
EacuteLEacute
GA
TIO
N D
E T
AC
HE
S E
N R
YT
HM
OLO
GIE
L
rsquoEX
EM
PLE
DE
LA
TEacute
LEacute R
YT
HM
OLO
GIE
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
La vie des services
21
La recherche au CNCH
La re
cher
che
au C
NCH
NO
UV
ELL
ES
DE
LA
RE
CH
ER
CH
E A
U C
NC
H
22 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Nouvelles de la Recherche au CNCH
Loic BELLE (Annecy) Jean-Louis GEORGES (Versailles)Loiumlc BELLE
Quelques nouvelles de la recherche au CNCH Il ne srsquoagit pas drsquoune laquo recherche raquo expeacuterimentale de pointe qui fait reculer la mortaliteacute cardiovas-culaire mais drsquoune laquo recherche raquo observation-nelle issue du terrain de questions pratiques de mise en commun drsquoexpeacuteriences du plaisir drsquoobserver notre meacutetier et de nous questionner agrave son sujet
OFFSET (1) est un registre des syndromes de Tako-tsubo imagineacute et meneacute par Jean-Jacques Dujardin uniquement dans les centres du CNCH Il a eacuteteacute reacutealiseacute gracircce agrave Geneviegraveve Mulak de la SFC Il a eacuteteacute exploiteacute par Vincent Bataille de Toulouse et nous avions confieacute sa reacutedaction agrave Komlavi Yayehd Assistant togolais dans le cadre drsquoun partenariat avec le CHU de Lomeacute Lrsquohocircpital drsquoHaguenau a inclus 27 des 117 cas de cette seacute-rie Cet observatoire nous apprend que si le BNP est augmenteacute dans des rapports plus importants que la troponine le syndrome de Tako-tsubo est hautement probable
RAY-ACT 1 a eacuteteacute publieacute en 2014 (2) Il a regroupeacute des donneacutees de radiations de 33937 corona-rographies et 27826 angioplasties coronaires issues de 44 hocircpitaux du CNCH en 2010RAY-ACT a eacuteteacute reacutealiseacute par lrsquoeacutequipe de Versailles de sa conception jusqursquoagrave la publication De nou-veaux reacutefeacuterentiels sont eacutenonceacutes NRD (niveau de reacutefeacuterence diagnostique) agrave 45GRAYcm2 pour les coronarographies et 95 GRAYcm2 pour les angioplasties coronaires (75 des doses de rayon doivent ecirctre en dessous de ces valeurs en cardiologie interventionnelle)RAY-ACT 2 a eacuteteacute preacutesenteacute au congregraves de lrsquoESC 2015 Les doses de rayon ont eacuteteacute diminueacutees de 20 agrave 30 entre 2010 et 2013En octobre 2015 Walid Amara a publieacute les reacutesul-tats drsquoune enquecircte de la connaissance qursquoont les patients de leur anticoagulation (3) Cette en-quecircte europeacuteenne a eacuteteacute meneacutee en France dans les centres du CNCH 76 des patients sous AVK reconnaissent devoir reacutealiser un INR mensuel et 21 des patients sous AOD mentionnent lrsquoim-portance de la fonction reacutenale sous ce type de traitement
SETAM (4) est une eacutetude de lrsquointeacuterecirct de la teacuteleacute-cardiologie (surveillance agrave distance des stimula-teurs cardiaques) pour la deacutetection preacutecoce des arythmies atriales chez les porteurs de stimula-teurs entiegraverement reacutealiseacutee au sein drsquo hopitaux non universitaires franccedilais 595 patients (63 drsquohommes) porteurs de stimulateurs double chambre en rythme sinusal non traiteacutes par antia-rythmiques et antithrombotiques ageacutes de 79+_ 8 ans ont eacuteteacute suivis pendant 128 +_ 33 mois en deux groupes randomiseacutes (291 avec teacuteleacutesurveil-lance et 304 sans) La teacuteleacutesurveillance a reacuteduit de 44 le deacutelai de mise en route du traitement et agrave 12 mois la charge en FA eacutetait lt1024h chez 89 du groupe teacuteleacutesurveillance contre 68 du groupe controcircle deacutemontrant ainsi lrsquointeacuterecirct de la teacuteleacutecardiologie pour la deacutetection et le traitement preacutecoce des arythmies atriales et pour en dimi-nuer la preacutevalenceIl faut ecirctre fier de ces projets de recherche obser-vationnelle du CNCH qui ont abouti agrave despublications dans de grandes revues
Reacutefeacuterences (1) Management of Takotsubo cardiomyopathy in non-academic hospitals in France The Observatio-nal French SyndromEs of TakoTsubo (OFSETT) study Yayehd K Nda NW Belle L Bataille V Hanssen M Leddet P Aupetit JF Commeau P Filippi E Georges JL Albert F Rangeacute G Meimoun P Marcaggi X Baley-naud S Nallet O Dibie A Barnay C Jouve B LegrandM Cattan S Mulak G Simon T Danchin N Dujar-din JJ OFSETT investigators Arch Cardiovasc Dis 20161094-12(2) Patient exposure to X-rays during coronary an-giography and percutaneous transluminal coronary intervention results of a multicenter national survey Georges JL Belle L Ricard C Cattan S Albert F Hirsch JL Monsegu J Dibie A Khalife K Caussin C Maccia C Livarek B Hanssen M RAYACT investigators Cathe-ter Cardiovasc Interv 201483729-38(3) Patients attitude and knowledge about oral anti-coagulation therapy results of a self-assessment sur-vey in patients with atrial fibrillation conducted by the European Heart Rhythm Association Amara W Larsen TB Sciaraffia E Hernaacutendez Madrid A Chen J Estner H Todd D Bongiorni MG Potpara TS Dagres N Sagnol P Blomstrom-Lundqvist C Europace 201618151-5(4) Early detection and treatment of supra ventricu-lar arrhythmia with remote monitoring can prevent its progression in pacemaker patients the rando-mized multi center SETAM trial Mohamed El Oua-lid Amara Christian Montagnier Saiumlda Cheggour Michel Boursier Claude Gully Claude Barnay Freacutedeacute-ric Georger Antoine Deplagne Steacutephane Fromen-tin Marcin Mlotek Jeacuterocircme Taiumleb J Am Coll Cardiol 201565(10_S) doi101016S0735-1097(15)60388-6
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Com
pte
rend
u du
21egravem
e Con
gregraves
du
CNCH
201
5
UN
E N
OU
VE
LLE
EacuteQ
UIP
E P
OU
R C
AR
DIO
H
23CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015
Allocution du preacutesident de la SFC
Je ne vais pas prendre un temps de parole trop long Je vais juste dire 2 choses qui me tiennent agrave cœur La premiegravere crsquoest que crsquoeacutetait effectivement lrsquoanneacutee du mariage entre la SFC et le CNCH comme lrsquoa rappeleacute Simon Cattan Ce nrsquoeacutetait pas forceacutement gagneacute drsquoavance car je sais qursquoil y avait beaucoup drsquoinquieacutetude parmi les membres du CNCH qui se demandaient quelles conseacutequences auraient cette deacuteci-sion pour lrsquoavenir de votre Collegravege Deacutejagrave beaucoup drsquoentre vous sont membres de la SFC ce qui ne change donc pas grand-chose et je pense que vous vous ecirctes rendu compte au final qursquoil nrsquoy avait eu aucune conseacutequence sur le mode de fonctionne-ment du CNCH
La seconde crsquoest que la SFC a gagneacute beau-coup de chose gracircce agrave ce mariage Tout drsquoabord vous repreacutesentez une grosse com-munauteacute de cardiologues qui ecirctes donc maintenant membres de fait de la SFC ce qui augmente de faccedilon importante le nombre des cardiologues repreacutesenteacutes par la SFC A notre eacutepoque crsquoest un eacuteleacutement majeur pour mener les discussions avec les diffeacuterents mi-nistegraveres ou instances face aux grandes deacuteci-sions agrave prendre pour lrsquoavenir
Ensuite gracircce agrave lrsquoaction de Simon Cattan en particulier mais aussi des Past-Preacutesidents du Collegravege le CNCH est maintenant au sein de la SFC et gracircce agrave son entreacutee il a eacuteteacute aiseacute de convaincre le CNEC Collegravege National des Enseignants de Cardiologie initialement structure agrave part au sein du CNU de rejoindre la SFC Enfin la discussion a eacuteteacute difficile pour deacutefinir la forme drsquoentreacutee dans la SFC de ces 2 Collegraveges En effet seules 2 possibiliteacutes exis-taient soit le Groupe de travail ce que ne sont pas les Collegraveges soit la Filiale ce qui faisait toutefois curieux drsquoecirctre agrave la fois Filiale
et Collegravege La SFC a donc proposeacute la creacuteation drsquoune 3iegraveme cateacutegorie agrave cocircteacute des Groupes et des Filiales les laquo Collegraveges Professionnels raquo qui comprendront deacutesormais le CNCH le CNEC le Collegravege des Cardiologues en For-mation (CCF) et le Collegravege des Parameacutedi-caux Je ne deacutesespegravere pas drsquoarriver un jour agrave faire comprendre au CNCF repreacutesentant les cardiologues libeacuteraux qursquoil serait tregraves attrac-tif pour tous de former une grande famille au sein de la SFC Mais nous nrsquoen sommes pas encore lagrave
Lrsquoexistence de cette nouvelle cateacutegorie de laquo Collegraveges Professionnels raquo est tregraves impor-tante pour lrsquoimage que nous devons donner agrave lrsquoexteacuterieur jrsquoen suis particuliegraverement ravi ce succegraves incombant agrave lrsquoarriveacutee du CNCH agrave la SFC et sans qui rien nrsquoaurait eacuteteacute possible Nous serons ainsi plus forts car plus unis
La SFC a eacuteteacute creacuteeacutee par des Universitaires Le temps a passeacute et la SFC ne repreacutesente plus seulement les Universiteacutes mais plutocirct les hocircpitaux et agrave lrsquoheure actuelle il est tregraves important que les CHU et les CH qui ont les mecircmes probleacutematiques soient soudeacutes pour deacutefendre leurs acquis et leurs inteacuterecircts Crsquoest pour cela que je suis particuliegraverement heu-reux que le CNCH ait rejoint la SFC
Votre congregraves est une fois de plus un succegraves et la preacutesence des partenaires de lrsquoindustrie le prouve le fait de notre union est aussi une image positive vis agrave vis de nos sponsors
Donc grand merci agrave tous Je vous souhaite un bon congregraves et vous donne rendez-vous lrsquoanneacutee prochaine non pas personnelle-ment mais avec mon successeur agrave la Preacutesi-dence de la SFC car mon mandat se termi-nera bientocirct eacutegalement
Yves JUILLIERE Preacutesident de la SFC Pr Y JUILLIERE
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
ALL
OC
UT
ION
DU
PR
EacuteSI
DE
NT
DU
CN
CH
En ces jours tregraves difficiles que nous vivons depuis le vendredi 13 novembre je veux commencer par avoir une penseacutee et traduire mon eacutemotion et la vocirctre pour les innocentes victimes de ces odieuses attaquesJe veux dire agrave ces terroristes que jamais ils ne ga-gneront et nous deacutefendrons nos valeurs et notre li-berteacute Crsquoest pourquoi apregraves une large concertation nous avons deacutecideacute de maintenir notre congregraves dans cet esprit et dans le respect et en meacutemoire de ces victimes jeunes et innocentesJe commence par le traditionnel rapport moral de lrsquoanneacutee 2015 en rappelant que cette anneacutee a eacuteteacute surtout marqueacutee par le laquo mariage raquo du CNCH et de la SFC sur lequel je reviendrai tout agrave lrsquoheure 7 reacuteunions du bureau ont eacuteteacute organiseacutees en un an au cours desquelles ont eacuteteacute abordeacutees outre la fusion CNCHSFC la mise agrave jour de lrsquoannuaire du collegravege les problegravemes agrave reacutesoudre en matiegravere de deacutemographie meacutedicale lrsquoimpact du taux drsquoinadeacute-quation des internes la loi de santeacute 2015 les GHT les rapports avec les syndicats meacutedicaux notam-ment ceux qui assurent la deacutefense des cardiolo-gues au sein de lrsquohocircpital publicPour lrsquoorganisation de notre congregraves qui est dores et deacutejagrave un succegraves le groupe congregraves srsquoest reacuteguliegrave-rement reacuteuni avec M Hanssen A Dibie JL Hirsch L Belle et W Amara que je remercie sincegraverement ainsi que tout le staff drsquoEuropa et notamment M Sertain F Grandjean qui ont permis ce succegraves avec pregraves de 450 cardiologues inscrits Je remercie eacutegalement le Past-Preacutesident M Hans-sen les Vice-Preacutesidents du collegravege JL Hirsch Kha-life Khalife A Dibie F Barbou les Preacutesidents hono-raires JL Medvedowsky G Hanania JJ Dujardin JP Monassier et C Barnay Je tiens aussi agrave saluer pour sa preacutesence parmi nous P Mullon qui a eacuteteacute avec quelques autres agrave lrsquoorigine de notre collegravege Je remercie les treacutesoriers du CNCH L Belle et JJ Dujardin pour avoir geacutereacute cette anneacutee difficile car de transition Merci aussi aux infatigables P Jourdain et O Nallet pour lrsquoorganisation des DPC P Leddet et P Garccedilon qui font vivre le site cnchfr JJ Dujardin qui passe deacutesormais le relai agrave C Barnay et P Leddet pour le succegraves de CARDIO H notre revue drsquoexpres-sion Je mrsquoinscris agrave lrsquoavance pour cette responsabi-liteacute lorsque je serai en retraiteJe remercie toutes celles et ceux qui mrsquoont aideacute et soutenu durant ces 3 anneacutees qui mrsquoont procureacute beaucoup de plaisir mecircme si elles ont eacuteteacute tregraves fati-gantes et eacuteprouvantes avec de nombreux chal-lenges tels la fusion avec la SFC le site internet ou le livre blanc Nous avons fait des choses importantes et assez merveilleuses Encore merci agrave toutes celles et ceux qui y ont contribueacute et ont ducirc me supporter Je remercie surtout Y Juilliegravere Preacutesident de la SFC qui nous fait cette anneacutee encore lrsquohonneur de sa preacutesence Il a œuvreacute au succegraves de la fusion Il y a
eu de notre part beaucoup drsquoheacutesitation et de dis-cussions devant cette ideacutee drsquoabord initieacutee par A Hagegravege puis ensuite une adheacutesion totale et une construction dans un climat de confiance reacuteci-proque En effet rester isoleacutes nous obligeait agrave des moyens logistiques limiteacutes au regard de ceux de la SFC ou des syndicats et collegraveges des cardiolo-gues libeacuteraux Je pense aussi que lrsquointeacutegration du CNCH au sein de la SFC traduit la reconnaissance du rocircle que jouent le CNCH et les hocircpitaux dans le paysage cardiologique franccedilais Je tenais donc offi-ciellement et solennellement agrave remercier Y Juilliegravere car sans lui cette inteacutegration ne se serait sans doute pas faite aux conditions qui nous assurent que la peacuterenniteacute du CNCH Je vous demande drsquoapplaudir Y Juilliegravere pour tout celaJe terminerai ma carriegravere dans quelques anneacutees Je garderai un souvenir extraordinaire des progregraves constants de notre speacutecialiteacute car nous avons eu agrave apprendre sans cesse comme si nous nrsquoavions ja-mais quitteacute les bancs de la Fac Jrsquoai fait toute ma carriegravere agrave lrsquohocircpital public qui a connu de nombreux changements Jrsquoai connu lrsquoeacutepoque ougrave les CME deacutecidaient et les Directeurs suivaient alors que maintenant crsquoest plutocirct lrsquoinverse avec des Direc-teurs aux pleins pouvoirs et les inquieacutetudes qui en deacutecoulent Il faudra quand mecircme tenir le cap car nous exerccedilons des meacutetiers formidablesNous rentrons dans une peacuteriode de contraintes deacutemographiques meacutedicales extrecircmement dures Jrsquoentends des bruits de laquo burn out raquo freacutequents de PH qui ne retrouvent plus les valeurs de lrsquohocircpital public et qui ont du mal agrave se repeacuterer dans la jungle des TTA les RCT les CTT les CLAN les COMEDIMS et autres commissions qui augmentent les temps passeacutes en reacuteunion au deacutetriment du temps passeacute aupregraves des patientsJrsquoespegravere que ces heures difficiles vont passer et que la deacutemographie meacutedicale va srsquoameacuteliorer avec lrsquoarriveacutee drsquoune nouvelle geacuteneacuteration de cardiolo-gues qui va nous permette drsquoeacutetoffer nos eacutequipes car certaines sont en grande souffrance La session des jeunes cardiologues tout agrave lrsquoheure nous laisse entrevoir que la relegraveve est bien preacutesente Donc lrsquohocirc-pital public est en pleine restructuration les GHT seront peut ecirctre un moyen de reacutesoudre en partie le problegraveme de la deacutemographie car les contraintes budgeacutetaires sont de plus en plus fortes et nous obligent aux coopeacuterationsJe tiens enfin agrave saluer P Jourdain nouveau Preacute-sident du CNCH Je sais qursquoavec lui le collegravege est en de bonnes mains Patrick a toujours eacuteteacute tregraves actif et plein drsquoideacutees qursquoil mettra deacutesormais au service du CNCH et qui saura valoriser le travail fait par ses preacutedeacutecesseurs en faisant encore progresser le col-legravege Un grand merci agrave tous et je laisse maintenant la parole agrave Y Juilliegravere Preacutesident de la SFC
Allocution du preacutesident du CNCH
Simon CATTAN (Montfermeil)Dr Simon CATTAN
24
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE RYTHMOLOGIE
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
DE
LA
VEacute
RIT
Eacute P
AR
TIC
ULI
EgraveR
E D
ES
GR
AN
DS
ESS
AIS
CLI
NIQ
UE
S
26
De la veacuteriteacute particuliegravere des grands essais cliniques
Robert HAIumlAT (Saint-Germain-en-Laye)Au deacutebut des anneacutees 1970 les grands essais cliniques ont ouvert lrsquoegravere de la meacutedecine baseacutee sur les preuves et proposeacute une veacuteriteacute particuliegravere qui srsquoest imposeacutee progressive-ment au greacute de publications souvent contra-dictoires (1)
1- Veacuteriteacute particuliegravere car issue de populations tregraves eacuteloigneacutees de la vie reacuteelle inclusion de patients tregraves seacutelectionneacutes faible pourcen-tage drsquoinclus par rapport aux patients eacuteli-gibles preacutedominance souvent masculine exclusion freacutequente des sujets acircgeacutes ou tregraves acircgeacutes et des comorbiditeacutes suivi strict lourde-ment encadreacute sur le plan clinique et paracli-nique Et cette distanciation par rapport agrave la pratique quotidienne nrsquoest pas sans conseacute-quence Ainsi la reacutecente eacutetude de Chen et al (2) meneacutee dans la vie reacuteelle sur 23 000 pa-tients insuffisants cardiaques acircgeacutes de plus de 66 ans montre que dans cette population lrsquoeffet beacuteneacutefique de lrsquoimplantation drsquoun deacutefi-brillateur automatique en preacutevention de la mort subite nrsquoest plus significatif tandis que lrsquoimpact sur la mortaliteacute totale atteint agrave peine la significativiteacute
2- Veacuteriteacute particuliegravere car exposeacutee agrave des biais meacutethodologiques au 1er rang desquels lrsquoabsence de randomisation et lrsquoabsence de groupe controcircle A titre drsquoexemple les eacutetudes SIMPLICITY HTN-1 et 2 randomiseacutees mais sans groupe controcircle avaient conclu agrave lrsquoeffi-caciteacute de la deacutenervation reacutenale dans le trai-tement de lrsquoHTA reacutesistante tandis que SIM-PLICITY HTN -3 qui avait un groupe controcircle a remis en question les conclusions de ces 2 eacutetudes au prix drsquoune proceacutedure factice lourde et invasive comprenant angiographie reacutenale et faux tirs drsquoultrasons pour reproduire a u mieux la veacuteritable deacutenervation reacutenale
3-Veacuteriteacute particuliegravere car discutable quand la taille de lrsquoessai princeps est insuffisante quand lrsquoanalyse des reacutesultats en intention de traiter eacuteminemment valide sur le plan statis-tique peut introduire une distorsion par rap-port agrave la reacutealiteacute quand les essais dits de non infeacuterioriteacute admettent une certaine perte drsquoef-ficaciteacute par rapport au produit de reacutefeacuterence mais nrsquoen soulignent que rarement le degreacute enfin quand le nombre drsquoeacuteveacutenements preacutesu-meacutes survenir ne correspond pas au nombre drsquoeacutevegravenements survenus reacuteellement Comme vient de le montrer lrsquoanalyse par Mahmoud et al (3) de 27 essais randomiseacutes regroupant pregraves de 20 000 patients cette surestimation des eacuteveacutenements preacutesumeacutes survenir affecte neacutegativement les reacutesultats de lrsquoeacutetude et altegravere sa puissance statistique
4-Veacuteriteacute particuliegravere car inaccessible quand une clause de confidentialiteacute interdit lrsquoaccegraves aux donneacutees individuelles des patients quand les essais neacutegatifs ne sont pas publieacutes distordant ainsi les conclusions des meacuteta-analyses qui nrsquoont pu les prendre en compte quand une analyse intermeacutediaire conduit agrave lrsquoarrecirct preacutecipiteacute de lrsquoessai en cours au vu de reacutesultats positifs significatifs empecircchant de ce fait lrsquoappreacuteciation drsquoeacuteventuels effets se-condaires tardifs
5-Veacuteriteacute particuliegravere enfin car parfois transi-toire eacutepheacutemegravere comme ce fut le cas dans les deux exemples suivants la remise en question de la digoxine dans lrsquoinsuffisance cardiaque et celle du magneacutesium (Mg) dans lrsquoinfarctus aigu du myocarde
-1er exemple la remise en question de la di-goxine dans lrsquoinsuffisance cardiaqueLes eacutetudes PROVED et RADIANCE meneacutees chez respectivement 88 et 178 patients en
R HAIumlAT
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
insuffisance cardiaque systolique chronique leacutegegravere agrave moyenne en rythme sinusal traiteacutee par diureacutetique et digoxine montrent avec un suivi de 3 mois que lrsquoarrecirct de la digoxine srsquoest accompagneacute drsquoune diminution de la capa-citeacute drsquoeffort drsquoune deacuteteacuterioration de la FEVG et drsquoune augmentation des hospitalisations pour pousseacutee drsquoinsuffisance cardiaqueCes reacutesultats favorables agrave la digoxine seront remis en question par lrsquoeacutetude DIG meneacutee sur 6800 patients en rythme sinusal qui avaient une FEVG le 45 En effet dans cette eacutetude lrsquoadjonction de digoxine vs placebo agrave lrsquoasso-ciation diureacutetique-IEC nrsquoa pas modifieacute la mor-taliteacute mais a seulement diminueacute significati-vement les hospitalisations pour aggravation de lrsquoinsuffisance cardiaque
Stricto sensu les reacutesultats de DIG ne contre-disaient pas mais rendaient caduques les conclusions de PROVED et RADIANCE qui nrsquoavaient pas la puissance statistique neacuteces-saire pour mettre en eacutevidence un effet de la digoxine sur la mortaliteacute Mais en montrant que la digoxine eacutetait sans effet sur la morta-liteacute lrsquoeacutetude DIG a mis un terme agrave la prescrip-tion geacuteneacuteraliseacutee du tonicardiaque et ce drsquoau-tant qursquoagrave la mecircme eacutepoque plusieurs grands essais cliniques deacutemontraient que drsquoautres meacutedications agrave savoir les becirctabloquants les IEC les ARA II diminuaient significativement la mortaliteacute des patients en insuffisance car-diaque chronique quel qursquoen soit le stadeLa prescription de la digoxine peut-elle des-cendre encore plus bas A-t-elle veacuteritable-ment toucheacute le fond Sans doute pas dans la mesure ougrave cette prescription se voit au-jourdrsquohui contesteacutee mecircme dans la FA dont selon une seacuterie drsquoeacutetudes reacutetrospectives reacute-centes elle pourrait bien augmenter la mor-taliteacute
2e exemple la remise en question du Mg dans lrsquoinfarctus aigu du myocardeSe reacutefeacuterant au fait qursquoagrave des concentrations pharmacologiques le Mg dilate les coro-naires inhibe lrsquoagreacutegation plaquettaire et possegravede un effet anti-arythmique on avait suggeacutereacute qursquoil pourrait reacuteduire la mortaliteacute
preacutecoce de lrsquoinfarctus aigu du myocardeDe fait dans lrsquoeacutetude LIMIT II meneacutee chez 2316 patients hospitaliseacutes pour suspicion drsquoinfarc-tus myocardique aigu lrsquoinjection IV de Mg vs placebo a diminueacute significativement de 24 la mortaliteacute du premier mois et de 25 les pousseacutees drsquoinsuffisance ventriculaire gaucheOr ces conclusions favorables au Mg allaient ecirctre battues en bregraveche quelques anneacutees plus tard par la branche Mg de lrsquoeacutetude ISIS IV re-groupant plus de 4000 patients et par lrsquoeacutetude MAGIC meneacutee chez 6 213 patients hospitali-seacutes pour un infarctus myocardique aigu ST+ ce qui mettait un terme deacutefinitif agrave lrsquoutilisation preacuteventive routiniegravere du Mg IV dans lrsquoinfarc-tus aigu du myocarde
Veacuteriteacutes transitoires pourquoi La peacuterenniteacute de certaines veacuteriteacutes peut ecirctre menaceacutee par 2 types de situations la deacute-couverte drsquoune nouvelle approche physio-logiquetheacuterapeutique la survenue tardive drsquoeffets secondaires gravesLa deacutecouverte drsquoune nouvelle approche physiologiquetheacuterapeutique a eacuteteacute agrave lrsquoorigine du triple deacuteclin de la prescription des becircta-bloquants - Drsquoabord dans lrsquoHTA depuis qursquoen 2005 la meacuteta-analyse de Lindholm a remis en ques-tion leur efficaciteacute (pas de diminution du risque drsquoinfarctus par rapport aux autres anti-hypertenseurs) et leur seacutecuriteacute drsquoemploi (augmentation significative de 16 du risque drsquoAVC et accroissement non significatif de 3 de la mortaliteacute totale) et ce probablement comme lrsquoa montreacute en 2006 lrsquoeacutetude CAFE car agrave baisse identique de la pression humeacuterale les becirctabloquants abaissaient moins la PAS cen-trale que les IEC ou les inhibiteurs calciques- Ensuite dans la maladie coronaire et le post-infarctus En effet depuis lrsquoegravere de la reperfu-sion myocardique preacutecoce qui reacuteduit la taille de la neacutecrose et de la zone cicatricielle aux frontiegraveres de laquelle naissent les arythmies ventriculaires les plus graves la prescription de becirctabloquants peut deacutesormais se limi-ter aux 3 premiegraveres anneacutees apregraves lrsquoinfarctus en lrsquoabsence de symptocircme et de dysfonc-tion ventriculaire gauche et nrsquoest plus sys-
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 27
DE
LA
VEacute
RIT
Eacute P
AR
TIC
ULI
EgraveR
E D
ES
GR
AN
DS
ESS
AIS
CLI
NIQ
UE
S
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE RYTHMOLOGIE
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE RYTHMOLOGIE
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
DE
LA
VEacute
RIT
Eacute P
AR
TIC
ULI
EgraveR
E D
ES
GR
AN
DS
ESS
AIS
CLI
NIQ
UE
S
28
teacutematique dans la maladie coronaire stable asymptomatique- Enfin alors que les becirctabloquants ont eacuteteacute largement preacuteconiseacutes en preacute et peacuteriopeacutera-toire drsquoune intervention chirurgicale non cardiaque chez les coronariens dont le bilan deacutecelait une ischeacutemie myocardique lrsquoeacutetude POISE 1 meneacutee en 2008 chez 8 351 pts atheacute-roscleacutereux montrait que le meacutetoprolol 100 mgjour administreacute en peacuteri-opeacuteratoire dimi-nuait le risque drsquoinfarctus mais augmentait de 33 la mortaliteacute totale et multipliait par deux le risque drsquoAVC Pour meacutemoire il nrsquoest pas inutile de rappeler que la recommanda-tion preacuteconisant la prescription des becirctablo-quant en peacuteriopeacuteratoire chez les coronariens ne sera finalement annuleacutee que 6 ans plus tard en 2014 et selon certaines eacutetudes ameacuteri-caines ces 6 anneacutees de retard auraient coucircteacute la vie agrave 800 000 patientsLa survenue tardive drsquoeffets secondaires graves a fait retirer la ceacuterivastatine du mar-cheacute mondial et a limiteacute drastiquement la prescription de droneacutedarone tout au moins en France- Pour ce qui est de la ceacuterivastatine (Staltorregou Cholstat reg) alors que 4 eacutetudes internatio-nales randomiseacutees meneacutees en double aveugle vs placebo entre 1998 et 2000 sur plus de 4000 patients avaient deacutemontreacute son efficaciteacute et sa seacutecuriteacute drsquoemploi la survenue aux Etats Unis sous ceacuterivastatine de 31 deacute-cegraves par rhabomyolyse dont 12 lieacutes agrave la prise concomitante de gemfibrozil aboutissait au retrait deacutefinitif de la ceacuterivastatine du marcheacute mondial- Pour ce qui est de la droneacutedarone (Mul-taqreg) alors que dans ATHENA lrsquoadjonction de droneacutedarone au traitement standard de la FA avait diminueacute significativement la morbi-mortaliteacute de 24 trois ans plus tard PALLAS meneacutee chez des patients dont la FA perma-nente eacutetait associeacutee agrave au moins un facteur
majeur de risque cardiovasculaire eacutetait inter-rompue preacutecocement en raison drsquoune aug-mentation sous droneacutedarone de lrsquoincidence des eacuteveacutenements cardiovasculaires majeurs En conseacutequence la droneacutedarone nrsquoest plus rembourseacutee en France ce qui met pratique-ment un terme agrave sa prescription dans ce pays mais elle est toujours prescrite en EuropeEn conclusion mecircme si elle est particuliegravere la veacuteriteacute issue des grands essais cliniques reste une veacuteriteacute scientifique A ce titre elle ne devrait pas pouvoir ecirctre soupccedilonneacutee Toute entorse meacutethodologique tout biais surve-nus dans les eacutetudes dont elles sont issues risque drsquointroduire une deacutefiance agrave lrsquoeacutegard des promoteurs de lrsquoessai drsquoautant que les pro-blegravemes de liens et conflits drsquointeacuterecircts ne sont toujours pas reacuteellement reacutegleacutes Srsquoil est vrai qursquoune veacuteriteacute peut ecirctre transitoire succeacutedant ainsi agrave une autre veacuteriteacute elle est neacuteanmoins le signe eacuteclatant de la vitaliteacute drsquoune meacutede-cine qui se remet sans cesse en question On ne peut cependant nier qursquoune veacuteriteacute qui se serait agrave posteacuteriori aveacutereacutee eacutepheacutemegravere aura compliqueacute la tacircche du prescripteur car il aura bien involontairement exposeacute ses patients agrave un traitement inefficace voire dangereux mais elle aura eacutegalement compliqueacute la tacircche des experts qui se seraient vus confieacutees la reacute-daction et la reacuteactualisation des recomman-dations qui guident les praticiens dans leur exercice quotidien
Reacutefeacuterences1-Haiumlat R et Leroy G Recommandations et prescrip-tions en cardiologie 6e eacutedition Frison Roche eacutediteur Paris 20152-Chen C-Y et al Real world effectiveness of primary implantable cardioverter defibrillators implanted during hospital admissions for exacerbation of heart failure or other acute co-morbidities cohort study of older patients with heart failure BMJ 2015 351 h35293-Mahmoud KD et al Event Rates in Randomized Cli-nical Trials Evaluating Cardiovascular Interventions and Devices Am J Cardiol 2015116355-363
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
IntroductionLrsquoIRM compatibiliteacute des prothegraveses rythmiques implanteacutees constitue un problegraveme auquel sont freacutequemment exposeacutes les cardiologues dans leur pratique quotidienneCe problegraveme concerne en reacutealiteacute drsquoautres speacute-cialiteacutes meacutedicales agrave commencer bien sucircr par les radiologues mais eacutegalement tous les meacute-decins et chirurgiens qui nous sollicitent tregraves reacuteguliegraverement lorsque leurs patients porteurs de prothegraveses doivent ecirctre soumis agrave un examenIRMLrsquoIRM compatibiliteacute a eacuteteacute assez largement abordeacutee dans la litteacuterature depuis juin 2011 date de lrsquoimplantation du premier pace-ma-ker IRM compatible Pour autant le problegraveme reste drsquoactualiteacute les cardiologues eacutetant tregraves freacutequemment solliciteacutes pour deux questions principales - quels patients porteurs de prothegraveses sont sus-ceptibles de subir une IRM - quel protocole de prise en charge peacuteri opeacute-ratoire sommes nous en mesure de proposer agrave nos collegravegues radiologues et cliniciens Ces questions engagent la responsabiliteacute du cardiologue stimuliste qui doit en conseacute-quence se poser drsquoautres questions dans son exercice quotidien agrave quels patients proposer une prothegravese IRM compatible Faut-il tenir compte des zones drsquoexclusion etchellipPar ailleurs la responsabiliteacute meacutedico-leacutegale du cardiologue acceptant de donner son accordpour qursquoun patient soit soumis agrave une IRM doit bien sucircr ecirctre eacutevoqueacutee et nous verrons que ceniveau de responsabiliteacute est tregraves difficile agrave eacuteva-luer Nous avons proposeacute aux membres du groupe de rythmologie du CNCH un questionnaire eacutevaluant leurs habitudes dans le choix de lrsquoim-plantation de prothegraveses rythmiquesCe questionnaire est le suivant 1 La compatibiliteacute IRM est-elle pour vous un critegravere majeur dans le choix drsquoune prothegravese implanteacutee
Si oui sur quel argument deacuteciderez vous drsquoim-planter une prothegravese IRM compatible 2 Age du patient3 Indication probable drsquoune IRM compte tenu de la pathologie associeacutee4 Crainte drsquoecirctre exposeacute agrave un problegraveme meacutedico-leacutegal5 Tenez-vous compte des zones drsquoexclusion 6 Implantez vous systeacutematiquement les sondes de la mecircme marque que le boicirctier de faccedilon agrave respecter les garanties du constructeur 7 Faites-vous systeacutematiquement apparaicirctre sur votre compte rendu opeacuteratoire la notion drsquoIRM compatibiliteacute
Reacuteponses (Voir tableau)Deux remarques srsquoimposent drsquoembleacutee agrave lrsquoana-lyse de ce questionnaire - tout drsquoabord la grande homogeacuteneacuteiteacute des reacute-ponses donneacutees par nos collegravegues sauf en ce qui concerne les questions relatives agrave lrsquoacircge du patient et agrave la concordance sondesprothegravesequestions dont nous verrons qursquoen lrsquoeacutetat actuel de la science elles manquent de pertinence- la crainte de se trouver exposeacute agrave un problegraveme meacutedico-leacutegal ne constitue pas un critegravere deacuteter-minant dans le choix de lrsquoimplantation drsquoune
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 29
PR
OB
LEgraveM
ES
MEacute
DIC
O-L
EacuteG
AU
X D
ES
PR
OT
HEgrave
SES
IRM
CO
MP
AT
IBLE
S
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE RYTHMOLOGIE
Problegravemes meacutedico-leacutegaux des prothegraveses IRM compatiblesR FOUCHEacute Hocircpital Nord Franche-Comteacute (Montbeacuteliard)
R FOUCHEacute
Tableau
prothegravese rythmiqueLrsquoIRM compatibiliteacute est un critegravere de choix du type de prothegravese implanteacutee pour la grande majoriteacute des cardiologues stimulistesLe premier stimulateur cardiaque IRM compa-tible a eacuteteacute implanteacute en Juin 2011 il srsquoagissait drsquoun appareil Medtronic et le premier deacutefi-brillateur commercialiseacute par Biotronik en No-vembre 2012
Pourquoi les fabricants de prothegraveses se sont-ils deacutecideacutes agrave proposer aux stimulistes des pro-thegraveses IRM compatibles LrsquoIRM est devenu lrsquoexamen de reacutefeacuterence en ma-tiegravere de diagnostic des pathologies musculos-quelettiques neurologiques et drsquoune faccedilon geacute-neacuterale de lrsquoensemble de la pathologie de telle sorte que la probabiliteacute drsquoavoir une IRM double apregraves 65 ans 50 agrave 75 des patients implanteacutes auront besoin drsquoune IRM au cours de la vie de leur prothegraveseAinsi la population des patients candidats agrave une prothegravese cardiaque rythmique est la mecircmeque celle des patients susceptibles drsquoecirctre sou-mis agrave une IRM Lrsquoacircge ne doit donc pas ecirctre un critegravere dans le choix du type de prothegravese im-planteacutee
Quels sont les risques lieacutes agrave la reacutealisation drsquoune IRM chez les patients porteurs drsquoune prothegravese cardiaque rythmique Les dispositifs meacutedicaux implantables sont diviseacutes en trois cateacutegories (standard ASMT F 2305-05) - les appareils IRM compatibles pour lesquels il nrsquoexiste pas de risque dans tous les environ-nements agrave reacutesonance magneacutetique Apregraves lrsquoexa-men les fonctionnaliteacutes de lrsquoappareil seront conserveacutees Une distorsion dans lrsquoimage est acceptable- les appareils IRM conditionnels lrsquoIRM pouvant ecirctre reacutealiseacutee sous des conditions speacutecifiques lieacutees agrave lrsquoenvironnement IRM et aux conditions drsquoutilisation- les appareils IRM non compatibles pour les-quels les risques sont inconnus et lrsquoIRM non recommandeacuteeLa contre-indication agrave la reacutealisation drsquoune IRM chez les porteurs de prothegravese cardiaque ryth-mique relegraveve drsquoobservations cliniques 13 deacute-cegraves ont en effet eacuteteacute rapporteacutes dans la litteacuterature (Sommer et Al Radiology 2000)Lrsquoeacutevaluation de ce risque relegraveve drsquoobservations in vivo chez lrsquoanimal la reacutealisation drsquoune IRM peut entraicircner une augmentation de la tempeacute-rature agrave lrsquoextreacutemiteacute de la sonde + 235degC pour
une IRM agrave 05 T et + 631degC pour une IRM agrave 15 TCette eacuteleacutevation de tempeacuterature entraine un risque de perte de capture voire de perforationmyocardique (Achenbach et Al Am Heart 1997)La reacutealisation drsquoune IRM chez un patient por-teur de prothegravese entraine les risques theacuteo-riques suivants - sur le boitier effets meacutecaniques et thermiques (torsion vibration) deacuteteacuterioration de la batterie passage aleacuteatoire en mode ERI laquo reset raquo logiciel deacuteprogrammation- sur les sondes eacutechauffement (perte de cap-ture deacutefaut de deacutetection) induction drsquoun courant alternatif (arythmies surdeacutetection) effet meacutecanique (deacuteplacement drsquoune sonde reacutecente)
Ces risques ont conduit les socieacuteteacutes savantes agrave proposer des recommandations en matiegravere drsquoIRM compatibiliteacute les recommandations actuellement en vigueur en France sont celles eacutemises par lrsquoESC en 2013 - la reacutealisation drsquoune IRM 15T chez un patient porteur drsquoune prothegravese IRM conditionnelle peut srsquoenvisager avec un risque faible de com-plications agrave condition que des preacutecautions approprieacutees soient prises recommandation de classe IIb- la reacutealisation drsquoune IRM 15T chez un patient porteur drsquoune prothegravese IRM compatible peut srsquoenvisager sans risque particulier agrave condi-tion de respecter les recommandations du constructeur recommandation de classe IIa
Qursquoen est-il dans la reacutealiteacute Le risque reacuteel de survenue drsquoun accident appa-raicirct tregraves faibleUne eacutetude publieacutee en 2012 reacutealiseacutee chez 125 patients soumis agrave une IRM agrave 15 T et porteurs de PM et DAI conventionnels a eacutevalueacute les para-megravetres suivants dysfonction de la prothegravese etdes sondes survenue drsquoune arythmie atriale ou ventriculaire perte de capture ou laquo reset raquo eacutelectronique Aucun eacuteveacutenement rapporteacutehellip (Cohen et Al Am J Cardiol 2012)
On retiendra surtout le registre MAGNASAFE preacutesenteacute agrave lrsquoAHA 2014 en attente de publica-tion 1500 patients dont 1000 PM et 500 DAI conventionnels soumis agrave une IRM 15 T non thoracique controcircle de la prothegravese preacute et post IRM surveillance meacutedicale pendant lrsquoexamen Aucun deacutecegraves aucune dysfonction sinusale aucune perte de capture 6 PM en mode reset partiel sans incidence clinique 1 DAI remplaceacute
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE RYTHMOLOGIE
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
PR
OB
LEgraveM
ES
MEacute
DIC
O-L
EacuteG
AU
X D
ES
PR
OT
HEgrave
SES
IRM
CO
MP
AT
IBLE
S
30
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
mais dont les theacuterapies nrsquoavaient pas eacuteteacute inhi-beacutees avant lrsquoexamenDans ces conditions la crainte drsquoun problegraveme meacutedico-leacutegal est-elle justifieacutee Les recomman-dations eacutemises par nos confregraveres radiologues pour la reacutealisation drsquoune IRM chez unpatient porteur de prothegravese cardiaque ryth-mique eacutevoquent tregraves largement la responsabi-liteacute du cardiologue implanteur ce qui apparaicirct bien sucircr assez naturel
Le meilleur moyen drsquoeacuteviter un accident en de telles circonstances est de mettre en place desregravegles de bonne pratique Ces regravegles sont les suivantes -Bien fondeacute de lrsquoIRM cet examen ne peut-il ecirctre remplaceacute par un autre (eacutechographie scan-ner scintigraphiehellip) la deacutecision relegraveve drsquoune coopeacuteration tripartite clinicien rythmologue radiologue-Reacutealisation de lrsquoexamen appareil en position preacute-pectorale inteacutegriteacute des sondes absence de sondes abandonneacutees seuils lt 2V agrave 04 ms bat-terie ayant une dureacutee de vie correcte-Programmation de la prothegravese si celle-ci est IRM compatible suivre les instructions du fabri-cant srsquoil srsquoagit drsquoune prothegravese conventionnelle mode VVI si le patient nrsquoest pas stimulo-deacutepen-dant sinon VOO-Il convient bien sucircr de demander au radio-logue drsquoeffectuer lrsquoexamen de faccedilon agrave limiter les risques-Surveillance du patient apyreacutetique capable de supporter le deacutecubitus surveillance de la SaO2 du rythme cardiaque contact verbal per-manent-Accord preacutealable du patient au mieux reacutedac-tion drsquoun protocole local signeacute
La plupart des centres ont mis en place de tels protocoles et ont deacutesormais acquis une expeacute-rience suffisante pour que ces regravegles de bonne pratique soient respecteacutees et que les examens se deacuteroulent sans trop de difficulteacutes
Il reste neacuteanmoins deux problegravemes la pro-grammation de la prothegravese qui encore actuel-lement est tregraves chronophage et le respect des zones drsquoexclusion imposeacutees par les construc-teurs
La programmation de la prothegravese se deacuteroule classiquement de la faccedilon suivante le patient doit drsquoabord se rendre chez son cardiologue pour la programmation de la prothegravese en mode
laquo IRM raquo puis une fois lrsquoexamen reacutealiseacute il doit y retourner pour une reprogrammation en mode nominal
Certains constructeurs de prothegraveses proposent des allegravegements agrave ce type de proceacutedure citonsSorin qui permet de programmer la prothegravese en mode IRM transitoire le mode nominal eacutetantspontaneacutement reacutetabli apregraves lrsquoexamen ou en-core Saint Jude Meacutedical qui propose pour les PM de preacutevoir le mode IRM lors de la program-mation initiale ce mode eacutetant activeacute avant lrsquoIRM par lrsquoapplication drsquoun boitier speacutecifique en regard de la prothegravese avant lrsquoexamenBien eacutevidemment il apparaicirct tregraves probable que tous les constructeurs nous permettront dans un avenir proche de simplifier la proceacutedure de programmation des prothegraveses pour la reacutealisa-tion des IRM
Les zones drsquoexclusion - tous les PM sont ou seront dans un avenir tregraves proche IRM compatibles corps entier pour 15 T (3T pour le PM Boston Accolade)- les DAI sont pour la plupart IRM compa-tibles tous le seront eacutegalement dans un ave-nir proche Certains sont compatibles laquo hors thorax raquo mais on peut srsquointerroger sur lrsquointeacuterecirct drsquoune IRM thoracique chez un patient porteur drsquoun DAI compte tenu des artefacts geacuteneacutereacutes par la prothegravese
ConclusionLrsquoIRM compatibiliteacute des prothegraveses cardiaques rythmiques est un problegraveme auquel sont quo-tidiennement confronteacutes les cardiologues sti-mulistes
Il convient de rappeler que toutes les prothegraveses sont IRM conditionnelles et que de ce fait une IRM peut ecirctre reacutealiseacutee chez les patients implan-teacutes quelque soit le type de leur prothegravese sousreacuteserve du respect strict de preacutecautions rappe-leacutees par lrsquoESC dans ses recommandations 2013La reacutealisation drsquoune IRM chez un patient im-planteacute relegraveve drsquoun certain nombre de regravegles debonne pratique qui doivent ecirctre mises en place dans chaque centre dans le cadre drsquoune colla-boration entre cardiologues et radiologuesEnfin le problegraveme principal reste le caractegravere chronophage de la programmation de la pro-thegravese pour la reacutealisation de lrsquoexamen nous attendons des constructeurs qursquoils nous per-mettent de beacuteneacuteficier de proceacutedures de pro-grammation alleacutegeacutees pour le mode IRM
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 31
PR
OB
LEgraveM
ES
MEacute
DIC
O-L
EacuteG
AU
X D
ES
PR
OT
HEgrave
SES
IRM
CO
MP
AT
IBLE
S
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE RYTHMOLOGIE
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE REacuteADAPTATION
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
CO
NSE
ILS
NU
TR
ITIO
NN
ELS
PO
UR
LE
PA
TIE
NT
CO
RO
NA
RIE
N
32
Conseils nutritionnels pour le patient coronarien
Bruno PAVY Centre Hospitalier Loire Vendeacutee Oceacutean (Machecoul) B PAVY
Au deacutebut les choses paraissaient simplesMecircme si lrsquohistoire est ancienne (Hippocrate) lrsquoinfluence de lrsquoalimentation sur les maladies cardiovasculaires (MCV) et la maladie coro-narienne en particulier a fait lrsquoobjet de mul-tiples recherches et il est classique de prendre comme repegravere majeur lrsquoeacutetude des 7 pays (seven countries) eacutelaboreacutee agrave la fin des anneacutees cin-quante par Ancel Keys [1]Il srsquoagit drsquoune grande eacutetude eacutepideacutemiologique qui a analyseacute les habitudes alimentaires et les facteurs de risque dans 16 cohortes de 7 pays (Finlande Pays bas USA Yougoslavie Gregravece Italie Japon) soit pregraves de 13 000 hommes entre 40 et 59 ans entre 1958 et 1964Les reacutesultats montrent une correacutelation entre la cholesteacuteroleacutemie et la mortaliteacute coronaire drsquoune part et entre la consommation de graisses sa-tureacutees et la mortaliteacute coronaire drsquoautre partA partir de ces reacutesultats plusieurs eacutetudes nutri-tionnelles interventionnelles ont eacuteteacute mises en place dans les anneacutees 60 avec des reacutesultats plutocirct deacutecevants Le principe eacutetait de rempla-cer des acides gras satureacutes (AGS) par des acides gras polyinsatureacutes (AGPI) dans le but de dimi-nuer la cholesteacuteroleacutemie et en conseacutequence avoir un impact favorable sur la mortaliteacute car-diaque Si la cholesteacuteroleacutemie baisse effective-ment la mortaliteacute a eacuteteacute modifieacutee de faccedilon tregraves variableParallegravelement des eacutetudes eacutepideacutemiologiques font eacutetat de reacutesultats surprenants dans les populations des Inuits En effet ceux qui reacutesi-daient au Groenland avaient une mortaliteacute cardiaque tregraves infeacuterieure agrave ceux ayant migreacute au Danemark Les recherches ont mis en eacutevi-dence comme facteur preacutepondeacuterant leurs ha-bitudes alimentaires tregraves particuliegraveres avec une consommation de poissons et de mammifegraveres marins de pregraves de 400g par jour Lrsquoanalyse des AG a montreacute une diffeacuterence significative entre les deux populations au niveau des AG de la famille des omeacutega 3 avec en particulier un taux
de chaines longues nettement supeacuterieur au Groenland Cela est eacutegalement noteacute au Japon dans lrsquoile drsquoOkinawa chez les pecirccheurs En 1989 lrsquoeacutetude DART montre chez des survivants drsquoun infarctus du myocarde que la consommation de poisson plus de deux fois par semaine per-met de diminuer la mortaliteacute cardiaque et to-tale de pregraves de 30 au Pays de Galles Ce travail est accueilli plutocirct fraicircchement et reste assez confidentiel [2]Jusque dans les anneacutees 90 les conseils sont essentiellement baseacutes sur la consommation drsquoAGS qursquoil faut diminuer et sur le dosage de la cholesteacuteroleacutemie qui sert de repegravere drsquoeffica-citeacute Crsquoest lrsquoeacutepoque de la laquo low fat diet raquo plus de beurre et de cregraveme utilisation en France de lrsquohuile de tournesol et aux USA de lrsquohuile de maiumls
Mais les affaires se compliquentLes reacutesultats mitigeacutes des eacutetudes nutritionnelles ont fait penser que lrsquoinfluence de lrsquoalimentation est somme toute assez faible surtout depuis lrsquoeacutevolution des theacuterapeutiques meacutedicamen-teuses et de revascularisation qui ont fait bais-ser reacuteguliegraverement la mortaliteacute cardiovasculaire Mais une relecture de ces travaux srsquoimpose Dans lrsquoeacutetude des 7 pays il faut remarquer que lrsquoinfluence de la cholesteacuteroleacutemie sur la morta-liteacute coronaire est tregraves diffeacuterente suivant les co-hortes et elle devient tregraves faible dans les pays
Figure 1
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 CNCH - CARDIO H - Ndeg35 33
CO
NSE
ILS
NU
TR
ITIO
NN
ELS
PO
UR
LE
PA
TIE
NT
CO
RO
NA
RIE
N
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE REacuteADAPTATION
meacutediterraneacuteens voire neacutegligeable au Japon (Figure 1)
Et agrave mecircme taux de cholesteacuterol sanguin il semble preacutefeacuterable de modifier les habitudes alimentaires au profit des reacutegimes meacutediter-raneacuteens plutocirct que de chercher agrave diminuer le cholesteacuterol sanguin suivant les principes de lrsquoeacutepoque (low fat diet) Le suivi agrave long terme de certaines de ces cohortes montre des diffeacute-rences majeures (figure 2)Ceci a eacuteteacute agrave lrsquoorigine du concept de la protec-tion cardiovasculaire par lrsquoalimentation meacutedi-terraneacuteenne concept toujours drsquoactualiteacute ce qui deacutemontre sa robustesse
Une relecture des eacutetudes drsquointervention nutri-tionnelle des anneacutees 60 par Ramsden en 2013 retrouve une diffeacuterence entre celles ou les AGS ont eacuteteacute remplaceacutes essentiellement par des AGPI de la famille des omeacutega 6 (huile de maiumls huile de carthame) et celles ougrave ils ont eacuteteacute remplaceacutes par un meacutelange omeacutega 6 et omeacutega 3 (Figure 3)
Lrsquoeffet protecteur semble lieacute aux AG omeacutega 3 dont la consommation est beaucoup plus faible que celle des omeacutega 6De plus plusieurs meacuteta-analyses reacutecentes jettent le trouble en montrant que la consom-mation des AGS en elle-mecircme ne paraicirct pas deacuteleacutetegravere sur la santeacute et la mortaliteacute cardiaqueLrsquoune des plus reacutecentes montre un effet plutocirct neutre de la consommation des graisses sur le coeur avec une tendance favorable pour les omeacutega 3 par contre un effet deacuteleacutetegravere des AG trans ceux-ci sont lieacutes aux processus industriels modifiant les liaisons chimiques insatureacutees qui sont naturellement de type cis (Figure 4)
Ceci est particuliegraverement important aux USA ougrave les taux drsquoAG trans eacutetaient tregraves eacuteleveacutes Ceci est moins vrai en Europe en particulier en France ougrave les taux sont actuellement tregraves bas Ceci dit il faut se meacutefier des grands consommateurs de viennoiseries et pacirctisseries industrielles qui peuvent cumuler des apports encore impor-tants de ces AG fortement atheacuterogegravenes
Au final tout semble srsquoarrangerLrsquoeacutetude de Lyon (laquo Lyon Heart Study raquo) publieacutee en 1999 porte sur une population de pregraves de 600 patients de moins de 70 ans survivants drsquoun infarctus du myocarde (Tableau 1) Un
groupe a suivi la low fat diet classique lrsquoautre groupe a expeacuterimenteacute un reacutegime meacutediterra-neacuteen (RM) enrichi en AG omeacutega 3 Les reacutesultats ont montreacute une diminution spectaculaire de la mortaliteacute cardiaque et globale de pregraves de 70 sans modification de la cholesteacuteroleacutemie La recherche de biais srsquoest reacuteveacuteleacutee neacutegative les commentaires ont eacuteteacute nombreux mais les
Figure 2
Figure 3 Ramsden BMJ 2013346e8707 doi 101136bmje8707
Figure 4 Chowdhury R Annals of Internal Medicine 2014 160(6) 398-406
Tableau 1 De Lorgeril M et al Circulation 199999779-85
Tableau 2 F Sofi et al Publ Health Nutr 2013 doi101017S1368980013003169
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE REacuteADAPTATION
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
CO
NSE
ILS
NU
TR
ITIO
NN
ELS
PO
UR
LE
PA
TIE
NT
CO
RO
NA
RIE
N
34
reacutesultats restent valables sans que lrsquoon puisse les attribuer agrave lrsquoune ou lrsquoautre des composantes de cette alimentation Le concept de protection cardiovasculaire par une alimentation globale eacutetait neacute
Depuis de nombreuses eacutetudes eacutepideacutemiolo-giques confirment lrsquoeffet protecteur du reacutegime meacutediterraneacuteen Un laquo score meacutediterraneacuteen raquo a eacuteteacute eacutelaboreacute selon la freacutequence de consom-mation de 9 types drsquoaliments (leacutegumes verts leacutegumes secs fruits et noix ceacutereacuteales poisson huile drsquoolive alcool viande et produits laitiers) [3] La derniegravere meacuteta-analyse confirme le beacuteneacute-fice de lrsquoadheacutesion agrave ce score sur les critegraveres de morbimortaliteacute (Tableau 2) En preacutevention primaire lrsquoeacutetude PREDIMED publieacutee en 2013 a montreacute des reacutesultats inteacuteres-sants sur lrsquoincidence des maladies cardiovascu-laires en comparant la low fat diet agrave un groupe de reacutegime meacutediterraneacuteen riche en huile drsquoolive et un groupe de reacutegime meacutediterraneacuteen riche en noix (meacutelange de noix noisettes amandes) Il est fort probable que lrsquoassociation des deux sera encore plus favorable (communication personnelle de lrsquoauteur) [4]Le reacutegime meacutediterraneacuteen preacutesente des caracteacute-ristiques sur lrsquoensemble de lrsquoalimentation
Une consommation faible drsquoAGS (peu de viande peu drsquoaliments transformeacutes peu de charcuterie utilisation drsquohuile drsquoolive vierge peu ou pas de beurre)
Une composante veacutegeacutetale preacutedominante (beaucoup de leacutegumes verts leacutegumes secs fruits ceacutereacuteales oleacuteagineux dont les noix) contrastant avec la consommation limiteacutee de viandeUne utilisation large drsquoeacutepices et drsquoherbes aro-matiquesUne consommation reacuteguliegravere de poisson (dont les poissons gras)Une consommation reacuteguliegravere modeacutereacutee de vin agrave tableLe beacuteneacutefice attendu passe par de multiples meacute-canismes un bon rapport omeacutega 3 omeacutega 6 un apport en fibres important un apport reacutegu-lier de polypheacutenols (action sur lrsquoendotheacutelium) un apport de potassium qui contrebalance lrsquoap-port en sodium (effet hypotenseur) un index glyceacutemique globalement bas
Lrsquoensemble des facteurs de risque est donc impacteacute dans le bon sens avec preacutevention de lrsquoapparition du syndrome meacutetabolique du dia-begravete effet beacuteneacutefique sur lrsquohypertension [5-7] Il est agrave noter que les reacutesultats de lrsquoeacutetude de Lyon ne passent pas par la cholesteacuteroleacutemie qui est resteacutee identique dans les deux groupes
A la marge il est utile de relever que la consom-mation drsquooeufs est neutre chez le coronarien pour une consommation hebdomadaire allant de 1 agrave 7 oeufs La consommation de cafeacute filtre est eacutegalement non seulement non deacuteleacutetegravere mais probablement protectrice jusqursquoagrave 3 agrave 5 tasses quotidiennes (rocircle des polypheacutenols) il en est de mecircme pour la consommation de theacute bien que les eacutetudes soient moins probantes avec cette boisson Il en est de mecircme pour la consommation de chocolat (dans sa forme la plus riche en cacao) qui se reacutevegravele beacuteneacutefique gracircce agrave sa richesse en polypheacutenols mais doit rester modeacutereacutee (pour eacuteviter un apport calo-rique deacuteleacutetegravere)Enfin de multiples eacutetudes montrent une effet beacuteneacutefique drsquoune consommation modeacutereacutee drsquoal-cool quotidienne (2 agrave 3 verres de vin par jour)
En reacutesumeacute - 5 fruits et leacutegumes par jour est un minimum (moitieacute de lrsquoassiette) - Un plat de ceacutereacuteales par jour (complegravetes de preacute-feacuterence)- Peu de viande rouge et de charcuterie (privileacute-gier la viande blanche oeufs)- 3 plats de poisson par semaine (dont au moins un gras)- Peu de beurre et de cregraveme- Utilisation quotidienne drsquohuile drsquoolive vierge (polypheacutenols) [8] et de colza (omeacutega 3 veacutegeacute-taux)- Alimentation peu saleacutee- Utilisation large drsquoeacutepices et drsquoherbes aroma-tiques- Consommation reacuteguliegravere de produits laitiers (lait yaourts fromages)- Limiter la consommation drsquoaliments transfor-
Tableau 2 F Sofi et al Publ Health Nutr 2013 doi101017S1368980013003169
meacutes de viennoiseries sucreries- Faire sa propre cuisine permet de bien controcirc-ler sa consommation les plats cuisineacutes sont agrave consommer avec parcimonie
Mais lrsquoavenir sera peut-ecirctre diffeacuterentDrsquointenses recherches sur lrsquoimpact du micro-biote (anciennement appeleacutee flore intestinale) sur les MCV vont peut-ecirctre reacutevolutionner lrsquoap-proche nutritionnelle
La consommation excessive de viande char-cuterie fromages oeufs aurait un effet sur le microbiote intestinal qui seacutecregraveterait en particu-lier du TMA (trimeacutethylamine) qui dans sa forme oxydeacutee circulante (TMAO) est atheacuterogegravene (Fi-gure 5)
Certains recircvent deacutejagrave de remplacer le conseil nutritionnel par une transplantation de micro-biote protecteur mais cela est une autre his-toire
Reacutefeacuterences[1] Keys A Menotti A Karvonen MJ et al The diet and 15-year death rate in the seven countries study Am J Epidemiol 1986124903ndash15[2] Burr ML Fehily AM Gilbert JF et al Effects of changes in fat fish and fibre intakes on death and myocardial reinfarction diet and reinfarction trial (DART) Lancet 19892(8666)757-761[3] Trichopulou A et al Anatomy of health effects of Me-diterranean diet Greek EPIC prospective cohort study BMJ 2009338b2337 doi101136bmjb2337[4] Estruch R et al Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet N Engl J Med 2013DOI 101056NEJMoa1200303[5] Kastorini CM Milionis HJ Esposito K et al The effect
of mediterranean diet on metabolic syndrome a meta-analysis of 50 studies and 534906 individuals J Am Coll Cardiol 2011571299-1313[6] Rossi M et alMediterranean diet and glycaemic load in relation to incidence of type 2 diabetes results from the Greek cohort of the populationbased European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) Diabetologia DOI 101007s00125-013-3013-y[7] Domenech M et al Mediterranean Diet Reduces 24-Hour Ambulatory Blood Pressure Blood Glucose and Lipids One-Year Randomized Clinical Trial Hyperten-sion 201464 69-76[8] Amiot MJ Olive oil and health effects from epide-miological studies to the molecular mechanisms of phenolic fraction OCL 2014 21(5) D512
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 CNCH - CARDIO H - Ndeg35 35
CO
NSE
ILS
NU
TR
ITIO
NN
ELS
PO
UR
LE
PA
TIE
NT
CO
RO
NA
RIE
N
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE REacuteADAPTATION
Figure 5 WHW Tang N Engl J Med 20133681575-84
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
RE
CO
MM
AN
DA
TIO
NS
EU
RO
PEacute
EN
NE
S 2
01
4 SU
R L
A R
EV
ASC
ULA
RIS
AT
ION
MY
OC
AR
DIQ
UE
C
E Q
UI
A C
HA
NG
Eacute
36
Recommandations Europeacuteennes 2014 sur la
revascularisation myocardique ce qui a changeacute
J MONSEGU (Grenoble)
J MONSEGU
Les derniegraveres recommandations europeacuteennes sur la revascularisation myocardique publieacutees en 2014 (1) ont modifieacute sensiblement nos pratiques Il semblait important agrave lrsquoensemble du groupe de cardiologie interventionnelle du CNCH de refaire le point sur ces recommandations lors de notre congregraves national en ciblant le patient pluritron-culaire stable
Premier point est la place donneacutee agrave la Heart Team qui srsquoavegravere incontournable dans la discus-sion des dossiers Elle srsquoappuie sur lrsquoutilisation de scores de risque mecircme srsquoil faut connaicirctre leurs limites LrsquoEuroSCORE est passeacute directement agrave la trappe au profit du SYNTAX score positionneacute en recommandation de niveau I le SYNTAX II permettant drsquoappreacutecier la mortaliteacute agrave 4 ans en recommandation de niveau II Si lrsquoeacutecriture de protocoles institutionnels permet de contour-ner cette Heart Team pour des dossiers simples lrsquoangioplastie ad hoc devrait donc rester limiteacutee chez le pluritronculaire
Ces recommandations rappellent la place des eacuteleacutements du diagnostic anatomique et fonction-nel baseacutee sur lrsquoaspect probabiliste de la maladie coronaire reposant sur des critegraveres essentiel-lement cliniques Drsquoune faccedilon scheacutematique la place des diffeacuterentes explorations fonctionnelles (eacutechocardiographie de stress scintigraphie et IRM) est placeacutee au mecircme rang drsquoutilisation et doit ecirctre privileacutegieacutee degraves lors que la probabiliteacute clinique de la maladie est intermeacutediaire mecircme si la coronarographie peut ecirctre discuteacutee en pre-miegravere intention avec un niveau II au mecircme titre que le coroscanner En cas de forte probabiliteacute seule lrsquoexploration coronarographique trouve sa place
La revascularisation dans ses indications repose sur 2 eacuteleacutements cleacutes la persistance de symp-tocircmes sous traitement meacutedical en preacutesence drsquoau moins une steacutenose coronaire supeacuterieure agrave 50 etou lrsquoameacutelioration du pronostic de la maladie incluant les patients preacutesentant une steacutenose du tronc commun ou de lrsquoIVA proximale de plus de 50 des leacutesions bi ou tritronculaires avec dys-fonction ventriculaire gauche lt 40 la preacutesence
drsquoune ischeacutemie de plus de 10 ou une steacutenose drsquoun vaisseau unique 2 impeacuteratifs techniques sont au premier plan lrsquoutilisation des stents ac-tifs de derniegravere geacuteneacuteration pour lrsquoangioplastie et le tout arteacuteriel pour les pontagesLa discussion des modaliteacutes de la revasculari-sation a aussi eacutevolueacute avec une place plus privi-leacutegieacutee pour lrsquoangioplastie coronaire Ainsi les 2 techniques font match nul sur les leacutesions mono ou bitronculaires incluant aussi lrsquoIVA proximale En cas de leacutesion du tronc commun ou de leacutesions tritronculaires la place du SYNTAX score est essentielle un score le 22 offre le choix des 2 techniques sur un mecircme niveau de recomman-dation I alors qursquoun score gt 32 doit conduire agrave la chirurgie
Entre 23 et 32 la discussion est ouverte en cas de leacutesion du tronc commun
Chez le diabeacutetique les indications de revascu-larisation sont identiques mais avec une large recommandation en faveur de la solution chirur-gicale avec lrsquoutilisation drsquoune double mammaire qui est largement recommandeacutee Neacuteanmoins lrsquoangioplastie chez un pluritronculaire etou un tronc commun avec un SYNTAX score le 22 doit ecirctre consideacutereacutee comme une alternative aux pon-tages
Chez lrsquoinsuffisant reacutenal on privileacutegiera plutocirct la chirurgie degraves lors que le risque chirurgical est ac-ceptable et que lrsquoespeacuterance de vie est supeacuterieure agrave un an
Dans le cas contraire lrsquoangioplastie sera propo-seacutee
Au terme de lrsquoanalyse de ces recommandations on peut retenir que la stratification du coronarien repose sur la clinique et sur lrsquoanalyse des leacutesions coronaires autorisant lrsquoavanceacutee de lrsquoangioplastie dans la revascularisation qui reste neacuteanmoins soumise agrave la discussion de la Heart Team
Reacutefeacuterence1- 2014 ESCEACTS Guidelines on myocardial revascu-larization European Heart Journal (2014) 35 2541ndash2619
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
La Heart Team occupe une place preacutepondeacuterante au sein des derniegraveres recommandations des socieacuteteacutes savantes Il est bien reconnu que des concertations pluridisciplinaires sur des prises en charge de patients complexes par exemple en oncologie ont prouveacute leur inteacuterecirct En cardio-logie interventionnelle drsquoimportantes dispariteacutes dans les prises en charge des patients corona-riens ont eacuteteacute observeacutees (ratios ATC vs pontages selon les pays ou selon les centres) et une en-quecircte a montreacute qursquoau moins 14 des indica-tions de revascularisation myocardique eacutetaient inapproprieacutees (Hannan EL JACC 2012) (Figure 1)
En plus de sa valeur meacutedico-leacutegale le rationnel drsquoune Heart Team reacuteside dans le fait qursquoelle va permettre de mieux prendre en compte plu-sieurs paramegravetres le patient dans sa globaliteacute (complexiteacute anatomique des leacutesions coronaires co-morbiditeacutes) le niveau drsquoexpertise locale les preacutefeacuterences du patient et favoriser le respect des recommandations des socieacuteteacutes savantes et leur reproductibiliteacute Elle laisse ainsi espeacuterer un meilleur pronostic aux patients coronariens complexesElle concerne notamment les patients tritroncu-laires ou preacutesentant une leacutesion significative du tronc commun gauche distal De nombreux pa-ramegravetres sont ensuite agrave prendre en compte afin drsquoorienter vers la strateacutegie de revascularisation la plus adapteacutee complexiteacute anatomique des leacutesions eacutetude de viabiliteacute significativiteacute fonc-tionnelle par FFR ou test drsquoischeacutemie non invasif acircge et deacutefinition des objectifs de revascularisa-tion comorbiditeacutes valvulopathie associeacutee hellip De nombreux outils ont eacuteteacute eacutelaboreacutes (Scores de risque chirurgicaux STS Score Euroscore Score angiographique Syntax JCTO Score etc hellip ) afin de guider ce choix Des progregraves techniques plus reacutecents ameacuteliorent en permanence la prise en charge des patients et eacutelargissent le champ des possibiliteacutes TAVI et angioplastie chez un patient acircgeacute pluritronculaire porteur drsquoune steacutenose aor-tique serreacutee revascularisation par angioplastie drsquoocclusions coronaires chroniques complexes par techniques reacutetrogrades ou de dissectionreacuteentreacutee anteacuterograde hellip patients initialement laquo eacutetiqueteacutes raquo tritronculaires finalement bi- voire mono-tronculaire apregraves eacutevaluation fonction-nelle par mesure des pressions intracoronaires FFR hellip
On comprend alors bien lrsquointeacuterecirct drsquoune concerta-tion pluridisciplinaire afin de prendre en compte au mieux lrsquoensemble de ces paramegravetres (Figure 2)Au minimum la Heart Team se compose de 3 membres un cardiologue interventionnel un cardiologue noninterventionnel et un chirur-gien cardiaque Peuvent srsquoy greffer anestheacutesiste geacuteriatre lrsquoavis du meacutedecin geacuteneacuteraliste et autres protagonistes selon les speacutecificiteacutes du patientCeci implique une organisation et une logis-tique pour des pathologies neacutecessitant une prise en charge rapide parfois semi-urgente Or un nombre non neacutegligeable de centres eacutequipeacutes drsquoun service de cardiologie interventionnelle nrsquoont pas de service de chirurgie cardiaque sur site Crsquoest le cas de la grande majoriteacute des Centres Hospitaliers geacuteneacuteraux Comment fonctionne la Heart Team dans ces centres Est-elle efficiente
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 37
LA H
EA
RT
TE
AM
SA
NS
CH
IRU
RG
IE C
AR
DIA
QU
E S
UR
PLA
CE
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE
La Heart Team sans chirurgie cardiaque sur place Charlotte TROUILLET Centre Hospitalier de La Rochelle
Figure 1 Dispariteacutes de prise en charge des patients corona-riens en fonction des paysDrsquoapregraves Stuart J Head European Heart Journal (2013) 34 2510-2518
Figure 2 La Heart Team pour qui pourquoi comment
Ch TROUILLET
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
LA H
EA
RT
TE
AM
SA
NS
CH
IRU
RG
IE C
AR
DIA
QU
E S
UR
PLA
CE
38
et par quels moyens Comment peut-on lrsquoameacute-liorer
Une bregraveve enquecircte aupregraves de 40 centres appar-tenant au Collegravege National des Cardiologue des Hocircpitaux CNCH a eacuteteacute reacutealiseacutee dans cet objectifLa premiegravere question poseacutee concernait les mo-daliteacutes de mise en relation du cardiologue et du chirurgien et de la transmission des donneacutees angiographiques (Figure 3) Malgreacute les moyens logistiques agrave notre disposition en 2016 seule-ment frac14 (25) des centres utilisent des serveurs seacutecuriseacutes ou systegravemes de videacuteoconfeacuterences pour communiquer ces donneacutees en instantaneacute alors qursquo14 (25) les envoie encore par voie postale sur support CD Dans frac14 des cas eacutegalement crsquoest un chirurgien qui se deacuteplace directement dans le centre CNCH (le plus souvent reacutegion parisienne ougrave les distances entre les centres sont faibles)
La seconde question poseacutee aux centres CNCH concernait la seacutelection des patients preacutesenteacutes agrave la Heart Team (Figure 4) Dans plus de 23 des cas une preacute-seacutelection est reacutealiseacutee en amont au sein de la laquo Heart Team cardiologique raquo du centre CNCH crsquoest-agrave-dire entre les diffeacuterents cardiolo-gues interventionnels du centre
Enfin lorsqursquoon interroge les cardiologues des centres CNCH nrsquoayant pas de service de chirurgie cardiaque sur site sur le niveau de satisfaction de leur Heart Team une discregravete majoriteacute est satis-faite alors que 46 concegravedent certains biais et perfectibiliteacute dans son fonctionnement (Figure 5)
Globalement les points souleveacutes consistent en le voeu drsquoune discussion plus construite entre cardiologues et chirurgiens discussion ressentie comme laquo fictive raquo dans bien des cas par les car-diologues puisque drsquoabord biaiseacutee par la preacute-seacute-lection reacutealiseacutee par les cardiologues en amont puis par le fait que le chirurgien ne voit le plus souvent que des images angiographiques initia-lement et non le patient dans sa globaliteacuteLes ameacuteliorations concregravetes et techniquement accessibles espeacutereacutees concernent la systeacutemati-sation des moyens logistiques tels que le trans-fert drsquoimage instantaneacute par serveur seacutecuriseacute ou mieux la participation agrave des videacuteoconfeacuterences-fixes hebdomadaires qui permettraient un veacute-ritable eacutechange en srsquoabstrayant des contraintes geacuteographiques lieacutees agrave lrsquoeacuteloignement une traccedila-biliteacute dans le dossier meacutedical via un document deacutedieacute regroupant un ensemble de critegraveres for-maliseacutes
Pour conclure malgreacute les contraintes geacuteogra-phiques lieacutees agrave lrsquoeacuteloignement des centres CNCH eacutequipeacutes drsquoun centre de cardiologie intervention-nelle mais non doteacutes drsquoun service de chirurgie cardiaque sur place lrsquoimpeacuteratif drsquoune Heart Team efficiente reacuteactive et interactive ne fait pas de doute pour une prise en charge optimale des patients coronariens complexes Celle-ci de-
mande le deacuteveloppement drsquoun veacuteritable reacuteseau de soins impliquant cardiologues intervention-nels non-interventionnels et chirurgiens et de moyens logistiques adapteacutes Une Heart Team bien meneacutee a tous les ingreacutedients pour ecirctre une laquo Dream-Team raquo lieu (mecircme si virtuel) ougrave srsquoali-mentent la richesse des eacutechanges entre centres CNCH et centres universitaires lieu qui contri-bue agrave lrsquohomogeacuteneacuteisation de leurs pratiques et qui permet au patient de lui faire beacuteneacuteficier des theacuterapeutiques actuelles les plus adapteacutees et personnaliseacutees
Figure 3
Figure 4
Figure 5
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Conduite agrave tenir du chef de service en casdrsquoerreur meacutedicale constateacutee au sein de son eacutequipe hospitaliegravere
Rubrique juridique
Jean-Marie CLEacuteMENT (LEH Bordeaux)
Jean-Marie CLEacuteMENT
1 Quid du constat de lrsquoerreur meacutedicale Crsquoest au plus pregraves de lrsquoorigine de la faute qursquoil est neacutecessaire de la constater degraves lors le chef de service ou le responsable de la structure interne meacutedicale doit faire ce constat en ayant bien soin de sauvegarder tous les eacuteleacutements constitutifs ou explicatifs de la faute Rien ne doit ecirctre retoucheacute ou surajouteacute mecircme si la faute peut ecirctre aiseacutement reacutepareacutee Dans tous les cas de faute meacutedicale il est fallacieux de deacuteci-der par soi-mecircme de ce qui est important ou accessoire Il vaut mieux preacutevenir par excegraves quepar deacutefaut soit ne rien laisser dans lrsquoombre si il y a ne serait-ce qursquoun soupccedilon de faute meacute-dicale Lrsquoinformation ouverte est en faveur de lrsquoeacutequipe meacutedicale contrairement agrave ce qursquoelle pourrait penser
2 Comment faire remonter les informations agrave qui et sous quelle forme Le chef de service ou le responsable de la struc-ture interne meacutedicale doit degraves qursquoil a constateacute la faute en avertir le chef de pocircle qui a lrsquoautoriteacute fonctionnelle sur le fonctionnement du pocircle clinique ou meacutedico-technique auquel appar-tient le service ou la structure interne
3 Quelle est lrsquoautoriteacute du chef de pocircle Rappelons ici le rocircle majeur de chef de pocircle qui doit connaicirctre tout des arcanes du fonction-nement des diffeacuterentes structures internes (ou services) du pocircle dont il a sur tous les person-nels y compris meacutedicaux laquo autoriteacute fonction-nelle raquo (art L 61461 9egraveme alineacutea du Code de la Santeacute Publique) Il ne peut y avoir de secret meacutedical vis-agrave-vis du chef de pocircle y compris lorsqursquoil srsquoagit drsquoun PH-PU chef de service hos-pitaliseacute dans son propre service (cf Professeur P c Professeur L Chambre disciplinaire nationalede lrsquoOrdre des Meacutedecins 17 juin 2013 ndeg 114 83 commenteacutee dans les fiches de la Jurisprudence hospitaliegravere du 13 Feacutevrier 2014 pages 73-79 LEH Edition)
4 Lorsqursquoil est informeacute de lrsquoerreur meacutedicale que doit faire le chef de pocircle Le chef de pocircle doit sur le champ informer le directeurndashchef drsquoeacutetablissement ou son repreacute-sentant ducircment deacutesigneacute Lagrave encore rien ne doit ecirctre cacheacute au chef drsquoeacutetablissement ou agrave son repreacutesentant mecircme et surtout ce qui est agrave chargeEn accord avec le Directeur les piegraveces doivent ecirctre mises sous scelleacutes administratifs en atten-dant que la justice si elle le juge utile srsquoen em-pareLe chef de pocircle doit interdire toute divulgation drsquoinformation agrave drsquoautres personnes que le di-recteur et les enquecircteurs dans lrsquoattente drsquoune ouverture drsquoinformation judiciaireNous recommandons au chef de pocircle de ne pas communiquer avec les journalistes seul le directeur est habiliteacute pour ce faire en tant que repreacutesentant leacutegal de lrsquoeacutetablissement srsquoil nrsquoy a pas de poursuites judiciaires Srsquoil y a poursuites judiciaires crsquoest au Procureur de la Reacutepublique de se charger de la communication avec la presse et la famille
5 Quelle conduite agrave tenir envers la famille ou la personne de confiance deacutesigneacutee par le malade Degraves que la faute est aveacutereacutee il est impeacuterieux de ne pas la cacher le chef de service doit en in-former avec tact et mesure si possible en preacute-sence du Directeur et du Chef de pocircle la famille ou la personne de confiance Cette information srsquoeffectue parallegravelement agrave celle du Procureur de la Reacutepublique et du Directeur Geacuteneacuteral de lrsquoAgence Reacutegionale de Santeacute Il srsquoagit drsquoune information factuelle -les faits- sans aucun commentaire divulgueacutee avec lrsquoempathie qui sied agrave un drame humain A ce stade les familles appreacutecient la franchise factuelle des meacutedecins Mais rappelons qursquoil ne leur appartient plus de formuler des hypothegraveses sur cette erreur seul le meacutedecin leacutegiste dans son rapport pourra le faire sous couvert du Procureur de la Reacutepu-blique
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Rubr
ique
jurid
ique
39
CO
ND
UIT
E Agrave
TE
NIR
DU
CH
EF
DE
SE
RV
ICE
EN
CA
S D
rsquoER
RE
UR
MEacute
DIC
ALE
CO
NST
AT
EacuteE
AU
SE
IN D
E S
ON
EQ
UIP
E H
OSP
ITA
LIEgrave
RE
Rubrique juridique
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
DO
SSIE
R M
EacuteD
ICA
L P
ER
SON
NE
L E
T D
OSS
IER
MEacute
DIC
AL
PA
RT
AG
Eacute
40
Dossier meacutedical personnel et dossier meacutedical partageacute
Jean-Marie CLEacuteMENT (LEH Bordeaux)Jean-Marie CLEacuteMENT
Le dossier meacutedical personnel (DMP) a eacuteteacute creacuteeacute par la loi ndeg 2004-810 du 13 aoucirct 2004 relative agrave lrsquoAssurance Maladie compleacuteteacutee par la loi ndeg 2009-879 du 21 juil-let 2009 pour laquo favoriser la coordination la qualiteacute et la continuiteacute des soins gages drsquoun bon niveau de santeacute raquo (articles L 1111-14 agrave L 1111-24 du Code de la santeacute publique)La geacuteneacuteralisation drsquoun dossier meacutedical informatiseacute personnel et donc laquo du patient raquo nrsquoa pas abouti mal-greacute les enjeux et les besoins aveacutereacutes en matiegravere de coordination des soins et de partage drsquoinformation entre professionnels de santeacute Bien qursquoaujourdrsquohui le DMP soit opeacuterationnel sur le plan technique ses usages ne se sont pas deacuteveloppeacutes Lrsquoalimentation en informations meacutedicales des DMP qui ont eacuteteacute ouverts est tregraves limiteacutee pregraves de la moitieacute drsquoentre eux sont vides ou ne comportent qursquoun seul document La Cour des comptes a produit en juillet 2012 pour la commission des finances de lrsquoAssembleacutee natio-nale un rapport sur le coucirct du DMP qursquoelle estime agrave 210 M euro depuis son lancement Consideacuterant no-tamment les analyses et les recommandations de la Cour des comptes tout en constatant les difficulteacutes rencontreacutees dans le deacuteploiement du DMP lieacutees prin-cipalement au fait que les professionnels de santeacute ne se sont pas approprieacute ce dossier partageacute la mi-nistre des Affaires sociales de la Santeacute et des Droits des femmes a retenu lrsquooption drsquoune reacuteorientation du DMPDans cette perspective la ministre a chargeacute en mars 2013 le secreacutetaire geacuteneacuteral des ministegraveres chargeacutes des Affaires sociales de deacutefinir les eacuteleacutements drsquoune strateacutegie de reacuteorientation du DMP en le recentrant sur la coordination des soins laquo par et pour les pro-fessionnels raquo Cette reacuteorientation visait eacutegalement agrave renforcer lrsquoarticulation du DMP avec les projets en cours volet meacutedical de synthegravese dossier pharma-ceutique dossier de canceacuterologie communicant messagerie seacutecuriseacutee santeacute territoire et hocircpital nu-meacuterique Lrsquoobjectif est de changer les modaliteacutes de deacuteploiement du DMP pour une pleine inteacutegration avec les pratiques et les outils des professionnelsCette reacuteorientation soutiendra de fait la mise en oeuvre de la strateacutegie nationale de santeacute Sous lrsquoeacutegide du secreacutetaire geacuteneacuteral des ministegraveres chargeacutes des Affaires sociales la deacuteleacutegation agrave la strateacutegie des systegravemes drsquoinformation de santeacute (DSSIS) a mis en place drsquoavril agrave juin 2013 un laquo groupe projet raquo devant eacutelaborer des propositions drsquoorientations strateacute-giques Ce groupe associait notamment des repreacutesentants des patients des meacutedecins et des pharmaciens des eacutetablissements de santeacute et des agences reacutegionales de santeacute (ARS) Un assez large consensus a pu se deacutegager sur des orientations pragmatiques reposi-tionnant le DMP dans un systegraveme drsquoinformation de
santeacute urbaniseacute comme un outil de la coordination des soins compleacutementaire agrave la messagerie seacutecuriseacutee santeacuteCette nouvelle approche pour un laquo DMP2 raquo renonce agrave lrsquoobjectif irreacutealiste de disposer drsquoun dossier qui reacuteu-nirait sur un support unique lrsquoensemble des informa-tions meacutedicales de chaque Franccedilais Ces travaux ont permis de deacutefinir des populations agrave cibler dans une premiegravere phase (sans exclure lrsquoouverture drsquoun DMP pour toute personne qui en aurait besoin) de preacute-ciser un socle drsquoinformations agrave mobiliser en prioriteacute pour lrsquoeacutechange et le partage entre professionnels de santeacute afin de seacutecuriser la prise en charge du patient de revoir totalement les conditions et modaliteacutes drsquoouverture du DMPPar ailleurs des propositions pour une nouvelle gouvernance du DMP ont eacuteteacute formuleacutees en preacuteco-nisant une association eacutetroite des repreacutesentants des professionnels de santeacute et des patients et en recher-chant la clarification des responsabiliteacutes respectives de lrsquoEacutetat et de lrsquoAssurance MaladieLes orientations deacutefinies pour refonder le cadre de mise en oeuvre du DMP de nouvelle geacuteneacuteration ont eacuteteacute inteacutegreacutees dans lrsquoarticle 25 du projet de loi de santeacute qui modifie un certain nombre de dispo-sitions des articles L 1111-14 agrave L 1111-24 du Code de la santeacute publique relatifs au DMP Le DMP est deacutesormais nommeacute laquo dossier meacutedical partageacute raquo et les objectifs poursuivis par la reacuteforme consistent princi-palement agrave - faire du DMP un outil de reacutefeacuterence comme support de la prise en charge coordonneacutee principalement pour les personnes acircgeacutees et les malades atteints de pathologies chroniques - deacutefinir les obligations des professionnels de santeacute agrave verser les documents meacute-dicaux dans le DMP et de ce fait favoriser ses usagesLa maicirctrise drsquoouvrage du systegraveme drsquoinformation DMP est confieacutee agrave la Caisse nationale drsquoassurance maladie des travailleurs salarieacutes (CNAMTS) Cette eacutevolution ne revient en aucun cas sur les droits des patients notamment la possibiliteacute de consentir agrave son ouverture et drsquoacceacuteder directement agrave son contenuLe DMP est donc un outil de partage entre les pro-fessionnels permettant au patient drsquoecirctre acteur de sa prise en charge Enfin lrsquoarticle 25 du projet de loi de santeacute preacutecise les conditions de creacuteation drsquoun DMP ainsi que les documents ayant vocation agrave ecirctre verseacutes dans le DMP Il preacutecise eacutegalement le rocircle central du meacutedecin traitant et notamment sa capaciteacute agrave acceacute-der agrave lrsquointeacutegraliteacute du DMP de ses patients Les moda-liteacutes de mise en oeuvre du DMP feront lrsquoobjet drsquoun deacutecret en Conseil drsquoEacutetat apregraves avis de la Commission nationale de lrsquoinformatique et des liberteacutesSource JO AN Q ndeg 16 21 avril 2015 p 3001Extrait du Bulletin Juridique du Praticien Hospitalier juin 2015 ndeg179 p 7
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Progregraves theacuterapeutiques
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Prog
regraves t
heacutera
peut
ique
s
FA
ET
MA
LAD
IE C
OR
ON
AIR
E A
SSO
CIEacute
ES
Q
UE
NO
US
DIS
EN
T L
ES
RE
CO
MM
AN
DA
TIO
NS
REacute
CE
NT
ES
SUR
LA
GE
STIO
N D
ES
AN
TIT
HR
OM
BO
TIQ
UE
S FA et maladie coronaire
associeacutees que nous disent les recommandationsreacutecentes sur la gestion desantithrombotiques Pierre ATTALI (Strasbourg)
Pierre ATTALI
FA ET MALADIE CORONAIRE DEUX ENTITEacuteS SOUVENT ASSOCIEacuteESLrsquoinstauration du traitement antithrombotique chez des patients avec agrave la fois une fibrillation atriale (FA) et une maladie coronaire est deacutelicate En effet la majoriteacute des patients en FA doivent recevoir un traitement anticoagulant par voie orale (ACO) pour la preacutevention des accidents vas-culaires ceacutereacutebraux et la quasitotaliteacute des patients coronariens doivent recevoir un voire souvent deux antiplaquettaires bitheacuterapie associant lrsquoaspirine et un anti P2Y12 pour faciliter la res-tauration des flux coronaires et reacuteduire le risque deacuteveacutenements ischeacutemiques reacutecurrents en par-ticulier celui redouteacute des thromboses de stent Ces traitements complexes augmentent ineacutevi-tablement le risque de saignement et doivent ecirctre soigneusement eacutequilibreacutes Une multipliciteacute des choix incluant les nouveaux anticoagulants oraux (AOD) et les nouveaux antiplaquettaires peut ajouter de la difficulteacute agrave cette complexiteacute
Les lignes directrices existantes pour la gestion des patients atteints concomitamment de FA et de maladie coronaire soulignent les lacunes consideacuterables dans les preuves de qualiteacute agrave pro-pos des strateacutegies optimales du traitement anti-thrombotique agrave long terme chez ces patients Elles fournissent tout des mecircme des recomman-dations mais fondeacutees principalement sur des consensus dexperts et de petits essais non ran-domiseacutes (niveau de preuve C)
Une enquecircte a eacuteteacute meneacutee par lrsquoEuropean Heart Rhythm Association dont lrsquoobjectif eacutetait de four-nir un aperccedilu de la pratique actuelle en Europe en ce qui concerne le traitement antithrombo-tique des patients atteints de FA non valvulaire et preacutesentant un syndrome coronarien aigu (SCA) En substance cette enquecircte a montreacute que les principales recommandations de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de Cardiologie sur la prise
en charge de la FA et sur celle du SCA ont eacuteteacute adopteacutees Neacuteanmoins elle a mis en eacutevidence deux domaines importants drsquoincertitude quant agrave la composition et agrave la dureacutee optimales du trai-tement antithrombotique et quant agrave lrsquoutilisation optimale des AOD chez ces patients atteints agrave la fois drsquoune FA et drsquoun SCA [1]
QUE DISENT LES RECOMMANDATIONS EURO-PEacuteENNES [2]Seules les recommandations europeacuteennes seront deacutetailleacutees En effet les recommanda-tions ameacutericaines [3] et japonaises [4] sont trop succintes les recommandations britanniques envisagent seacutepareacutement la prise en charge du risque thrombo-embolique dans la FA et celle de ce risque dans la maladie coronaire enfin les recommandations canadiennes [5] les plus anciennes (2012) ne srsquoappuient que sur le seul score CHADSLa FA et la maladie coronaire non seulement partagent un cadre clinique commun mais associeacutees elles rendent complexe le traitement antithrombotique qui doit souvent faire coexis-ter un traitement anticoagulant et un traitement antiagreacutegant plaquettaire Cette laquo double peine raquo explique en partie les taux significativement plus eacuteleveacutes de mortaliteacuteMalheureusement nous manquons de donneacutees disponibles pour guider la pratique clinique dans de tels contextes Labsence de grands es-sais pragmatiques et le grand nombre de com-binaisons possibles drsquoantithrombotiques sont refleacuteteacutes dans la grande varieacuteteacute de pratiques agrave ce sujet agrave travers lEurope comme cela eacuteteacute mis en exergue dans la reacutecente enquecircte de EHRA
Pour aider les praticiens dans leur deacutemarche theacute-rapeutique de ce sujet complexe les auteurs des recommandations ont eacutelaboreacute trois sceacutenarios qui recouvrent les principales situations rencon-treacutees
41
Progregraves theacuterapeutiques
42 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
SCEacuteNARIO 1 INTERVENTION CORONAIRE PERCUTANEacuteE CHEZ UN PATIENT DEacuteJAgrave SOUS ACO POUR UNE FATraitement antithrombotique lors de la phase aigueuml du traitement de la maladie coronaire Les lignes directrices recommandent de mainte-nir les patients sous AVK pendant une interven-tion coronaire percutaneacutee (ICP) qursquoelle soit eacutelec-tive ou urgente Par contre de preacutefeacuterence elles preacuteconisent drsquointerrompre temporairement les AOD comme cela avait eacuteteacute demandeacute lors des essais de phase III dans la FA
En effet reacutealiser une ICP preacutevue ou non sous AOD est diffeacuterent de la reacutealiser sous AVK pour plusieurs raisons lincertitude quant agrave la prise de la derniegravere dose de lrsquoAOD lincertitude quant agrave ladheacutesion du patient agrave son traitement par AOD lincertitude quant agrave leacutetendue de lanticoagula-tion du fait de labsence de tests de coagulation en routine lincertitude sur les conseacutequences de lempilement des anticoagulants suppleacute-mentaires en peacuteri-proceacutedure la variabiliteacute de la fonction reacutenale (surtout quand elle est inconnue dans un cadre de prise en charge en aigu) incer-titude sur les conseacutequences drsquoun blocage cibleacuteunique anti-FIIa or anti-FXa contrastant avec lrsquoantagonisme multifactoriel avec un AVKAinsi lrsquoarrecirct temporaire des AOD dont la dureacutee daction est courte permet linitiation en toute seacutecuriteacute du traitement antiplaquettaire neacuteces-saire et le recours aux pratiques locales usuelles danticoagulation en peacuteriproceacutedureLinclusion des nouveaux antiplaquettaires ticagrelor ou prasugrel dans les strateacutegies de tritheacuterapie antithrombotique est en geacuteneacuteral deacute-courageacutee principalement du fait que le risque de saignement engendreacute nrsquoest pas connu a fortiori lorsque lrsquoACO associeacute aux antiagreacutegants est un AOD (Classe III LoE C) Cependant dans certaines circonstances rares telle que la throm-bose de stent survenue malgreacute une tritheacuterapie antithrombotique associant aspirine-clopi-dogrel-ACO le recours agrave lun de ces nouveaux antiplaquettaires en plus de lrsquoACO reste envisa-gable
De maniegravere encore plus preacutecise il convient de distinguer les modaliteacutes de preacutesentation et de prise en charge de la maladie coronaire angor stable NSTEMI puis STEMI
Intervention coronarienne eacutelective dans lrsquoangor stable Les stents actifs de nouvelle geacuteneacuteration ou les stents nus sont agrave preacutefeacuterer pour reacuteduire la neacuteces-siteacute drsquoune longue exposition agrave la bi- ou tritheacutera-
pie antithrombotique apregraves la proceacutedure Plus encore lrsquoangioplastie au ballonnet seul ou une chirurgie de pontage doivent toujours ecirctre au moins discuteacutees chez les patients qui ont besoin drsquoune anticoagulation chronique comme crsquoest le cas dans la FA en effet ces deux strateacutegies reacuteduisent le besoin drsquoassociations drsquoantithrom-botiques sur le long termeIl ny a aucune justification pour envisager un relais drsquoun AOD vers un AVK juste avant ou apregraves une ICP eacutelective car cette pratique peut non seulement majorer le risque de saignement mais aussi celui des eacuteveacutenements thromboembo-liques la posologie correcte de lrsquoAVK agrave prescrire en relais eacutetant inconnue LAOD doit donc ecirctre interrompu suffisamment agrave temps bien avant le transport vers la salle de catheacuteteacuterisme pour que son effet anticoagulant ait disparu (agrave savoir 24 h ou plus apregraves la derniegravere prise) Lrsquoanticoagu-lation peacuteriproceacutedurale selon la pratique locale peut alors ecirctre utiliseacutee
Intervention coronarienne lors drsquoun STEMIEn labsence de contre-indication tous les pa-tients sous AOD deacuteveloppant un SCA devraient recevoir de laspirine immeacutediatement agrave ladmis-sion (dose de charge de 150-300 mg) ainsi quun inhibiteur des reacutecepteurs P2Y12 Ce dernier que ce soit le clopidogrel ou lrsquoun des deux nouveaux prasugrel ou ticagrelor prend beaucoup de temps pour atteindre son effet antiplaquettaire maximal chez les patients instables de ce fait il nrsquoest pas recommandeacute drsquoadministrer seul sans laspirine un inhibiteur des reacutecepteurs P2Y12Chez des patients fragiles agrave risque de saigne-ment eacuteleveacute laspirine est plus sucircre comme trai-tement initial en attendant la prise en charge invasive quand elle est indiqueacutee
Dans le cas du STEMI lrsquoangioplastie primaire via une approche radiale est fortement recom-mandeacutee plutocirct que la fibrinolyse Quel que soit le moment de la derniegravere dose de lrsquoAOD il est neacutecessaire de recourir agrave une anticoagulation pa-renteacuterale suppleacutementaire (HNF eacutenoxaparine ou bivalirudine mais pas le fondaparinux) Sauf en situation de sauvetage les inhibiteurs des glyco-proteacuteines IIbIIIa doivent ecirctre eacuteviteacutes en routineSi le seul traitement de reperfusion disponible est la fibrinolyse elle peut ecirctre envisageacutee sous AOD agrave condition que des tests drsquoheacutemostase le permettent crsquoest-agrave-dire avec un temps de throm-bine dilueacute un temps drsquoeacutecarine un TCA (pour un inhibiteur du FIIa) ou un TP (pour les inhibiteurs de FXa) qui ne deacutepassent pas leur limite supeacute-rieure respective de la normale Une HNF ou une eacutenoxaparine suppleacutementaire doivent tout de
FA
ET
MA
LAD
IE C
OR
ON
AIR
E A
SSO
CIEacute
ES
Q
UE
NO
US
DIS
EN
T L
ES
RE
CO
MM
AN
DA
TIO
NS
REacute
CE
NT
ES
SUR
LA
GE
STIO
N D
ES
AN
TIT
HR
OM
BO
TIQ
UE
S
Progregraves theacuterapeutiques
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
FA
ET
MA
LAD
IE C
OR
ON
AIR
E A
SSO
CIEacute
ES
Q
UE
NO
US
DIS
EN
T L
ES
RE
CO
MM
AN
DA
TIO
NS
REacute
CE
NT
ES
SUR
LA
GE
STIO
N D
ES
AN
TIT
HR
OM
BO
TIQ
UE
S
Progregraves theacuterapeutiques
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 43CNCH - CARDIO H - Ndeg35
mecircme ecirctre eacuteviteacutees en plus de la fibrinolyse pen-dant 12 h au moins apregraves la derniegravere prise AOD
Intervention coronarienne lors drsquoun NSTEMIApregraves larrecirct de lrsquoAOD et la disparition de son effet (12 h ou plus apregraves la derniegravere prise) le fondaparinux (de preacutefeacuterence) ou lrsquoeacutenoxaparine peuvent ecirctre lanceacutees Pour reacuteduire le risque de saignement au site dacceacutes une approche radiale est preacutefeacutereacutee Dans des situations plus urgentes la prise en charge de lrsquoAOD est plus deacutelicate leacutevaluation de leffet anticoagulant de lrsquoAOD pour guider la gestion antithrombotique peacuteri-proceacutedurale na jamais eacuteteacute eacutevalueacutee de faccedilon prospective et de ce fait une telle approche de-vrait pour lrsquoinstant ecirctre deacutecourageacuteeChez les patients stabiliseacutes lanticoagulant oral pris anteacuterieurement y compris srsquoil srsquoagit drsquoun AOD peut ecirctre repris apregraves lrsquoarrecirct de lrsquoanticoagu-lation parenteacuterale Il en va de mecircme pour les pa-tients atteints de FA apregraves un pontage coronaire Cependant eacutetant donneacute qursquoun antiplaquettaire est neacutecessaire en plus de lrsquoAOD la faible dose devra ecirctre prescrite chez les patients sous dabi-gatran il srsquoagira de 110 mg deux fois par jour chez ceux sous apixaban 25 mg deux fois par jour sous rivaroxaban 15 mg une fois par jour et dans un futur proche sous edoxaban 30 mg une fois par jour Cependant chacune des doses reacuteduites drsquoAOD a eacuteteacute eacutevalueacutee seulement dans un sous-ensemble de patients dans les essais de phase III respectifs en suivant des algorithmes de dosage preacute-speacutecifieacutes
Le beacuteneacutefice des AOD dans la preacutevention des AVC chez des patients ayant une fonction reacutenale nor-male est incertain Le patient doit sortir de lrsquohocircpi-tal avec un calendrier preacute-specifieacute de reacuteduction de dose des agents antithrombotiques pour reacute-duire le risque de saignement agrave long terme tout en maintenant la protection du patient contre les eacuteveacutenements coronaires Enfin des inhibi-teurs des pompes agrave protons doivent ecirctre envisa-geacutes chez les patients traiteacutes par une association drsquoantiplaquettaires et drsquoanticoagulants
Agrave ce jour seuls dans deux essais WOEST et ISAR-TRIPLE ont eacuteteacute randomiseacutes des patients neacutecessitant une anticoagulation chronique et subissant une ICP sous une tritheacuterapie (agrave savoir aspirine+clopidogrel+AVK) ou une bitheacuterapie (clopidogrel+AVK) Dans WOEST pregraves de 70 ont reccedilu un ACO en raison de la FA mais seule une minoriteacute de patients avaient un SCA La tri-theacuterapie pendant un an a doubleacute le risque de complications heacutemorragiques par rapport agrave la bitheacuterapie clopidogrel+AVK mais la morta-
liteacute a eacuteteacute significativement infeacuterieure Dans ISAR-TRIPLE la strateacutegie de 6 semaines de tritheacuterapie (aspirine+ clopidogrel+AVK) a eacuteteacute compareacutee agrave celle de 6 mois avec le mecircme traitement chez des patients exclusivement traiteacutes avec un stent actif Il ny avait pas de diffeacuterence significative agrave la fois sur les saignements ou les eacuteveacutenements thrombotiques entre les deux strateacutegies Cepen-dant on deacuteplorait moins de saignements avec la strateacutegie de courte dureacuteeDans un registre national danois ayant inclus des patients avec un IDM et une FA la tritheacuterapie an-tithrombotique et la bitheacuterapie avec un AVK plus un antiagreacutegant plaquettaire ont davantage augmenteacute le risque de saignement que la bitheacute-rapie seulement antiplaquettaire voire lrsquoAVK en monotheacuterapie La bitheacuterapie ACO+clopidogrel eacutetait leacutegegraverement agrave plus haut risque de saigne-ment que celle associant ACO+aspirine Comme dans WOEST la tritheacuterapie a eacuteteacute associeacutee agrave un risque plus eacuteleveacute de saignements que la bitheacute-rapie associant un AVK plus un seul antiplaquet-taire et sans beacuteneacutefice en termes deacuteveacutenements ischeacutemiques Prises ensemble ces donneacutees semblent indiquer que la tritheacuterapie doit ecirctre aussi courte que possible La tritheacuterapie incluant un AOD double le risque de saignements ma-jeurs apregraves une SCA
En regravegle geacuteneacuterale par rapport agrave lrsquoACO seul lajout dun antiplaquettaire augmente le risque drsquoheacutemorragies majeures de 60 agrave 80 et celui de deux antiplaquettaires lrsquoaugmente drsquoau moins 130
A noter que le dabigatran et lrsquoedoxaban nrsquoont pas eacuteteacute eacutevalueacutes chez des patients ayant un SCA reacutecent dans une eacutetude de phase III Dans une meacutetaanalyse avec le dabigatran un tregraves faible excegraves drsquoIDM a eacuteteacute observeacute (3 pour 1000 patients seulement en valeur absolue OR 133 IC95 103 - 171 P = 003) Toutefois le beacuteneacute-fice clinique net du dabigatran ainsi que son beacuteneacutefice sur la mortaliteacute par rapport agrave lrsquoAVK ont eacuteteacute maintenus chez les patients en FA avec un anteacuteceacutedent drsquoIDM Les effets du dabigatran par rapport agrave ceux des AVK sur les eacuteveacutenements ischeacutemiques du myocarde eacutetaient homogegravenes chez les patients avec ou sans IDM ou maladie coronaire preacute-existants Par contre aucun excegraves drsquoIDM nrsquoa eacuteteacute observeacute dans un registre danois et dans celui de Medicare US meneacute par la FDA qui ont compareacute le dabigatran agrave un AVK chez plus de 134000 patients A noter qursquoil y avait numeacute-riquement plus drsquoIDM sous edoxaban agrave faible dose dans ENGAGE AF-28 et dans HOKUSAI De mecircme dans le sous-ensemble nord-ameacutericain
Progregraves theacuterapeutiques
44 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
FA
ET
MA
LAD
IE C
OR
ON
AIR
E A
SSO
CIEacute
ES
Q
UE
NO
US
DIS
EN
T L
ES
RE
CO
MM
AN
DA
TIO
NS
REacute
CE
NT
ES
SUR
LA
GE
STIO
N D
ES
AN
TIT
HR
OM
BO
TIQ
UE
S
de ROCKET-AF dans lequel le TTR eacutetait plus eacutele-veacute que dans lrsquoessai dans son entier il y avait un excegraves numeacuterique drsquoIDM chez ceux sous rivaroxa-ban par rapport agrave ceux sous AVK Jusqursquoagrave preacute-sent aucun essai avec des anti-FXa nrsquoa montreacute un exceacutes statistiquement significatif drsquoIDMEnfin apregraves un SCA en sus de lapixaban lrsquoasso-ciation avec une bitheacuterapie antiplaquettaire augmente significativement le risque de saigne-ments majeurs et fatals dont les heacutemorragies intracraniennes sans preuve eacutevidente drsquoune reacuteduction des eacuteveacutenements ischeacutemiques dont les AVC
Traitement antithrombotique lors de la phase chronique (de la sortie de lrsquohocircpital agrave 1 an apregraves un SCA)Une tritheacuterapie incluant donc un ACO (AOD ou AVK) augmente significativement le risque de saignement et il ny a aucune eacutetude ran-domiseacutee comparant AVK vs AOD Le type et le niveau danticoagulation ainsi que les monotheacute-rapies ou bitheacuterapies antiplaquettaires et leurs dureacutees doivent ecirctre personnaliseacutees en fonction du risque atheacuterothrombotique du risque car-dioembolique et du risque de saignementIl est fortement recommandeacute deacutevaluer formel-lement le risque dAVC et deacuteveacutenement ischeacute-mique en utilisant des outils valideacutes comme les scores CHA2DS2-VASc et GRACE Lestimation du risque de saignement le plus souvent par le score HAS-BLED devrait conduire agrave des efforts pour corriger ou reacuteduire les facteurs reacuteversibles de risque de saignement La reacuteduction de la dureacutee drsquoexposition agrave la tri- ou mecircme agrave la bitheacute-rapie doit conduire le choix du meacutedecin entre la myriade de combinaisons possibles pour le trai-tement agrave long terme
Apregraves une ICP eacutelectiveUne dureacutee de tritheacuterapie de 1 mois (pour un stent nu ou un stent actif reacutecent) est proposeacutee par deacutefaut suivie drsquoune bitheacuterapie (ACO + aspi-rine ou clopidogrel) pendant 1 an Les facteurs qui pegravesent pour raccourcir la dureacutee de la tritheacute-rapie donc avec un relais plus preacutecoce vers la bi-theacuterapie sont un risque eacuteleveacute de saignement ou un risque drsquoeacuteveacutenement thrombo-embolique bas (calculeacute avec le score Syntax ou REACH mecircme si la validation prospective est manquante)Les mecircmes facteurs peuvent conduire agrave la deacuteci-sion de stopper tous les antiplaquettaires apregraves 3 - 6 mois (au lieu de 1 an) et de recourir agrave la mo-notheacuterapie par un ACO Dans un petit sous-en-semble de patients avec un faible risque dAVC et un risque eacuteleveacute de saignements lrsquoon pourrait mecircme opter degraves le deacutepart pour la seule bitheacutera-
pie antiplaquettaire Une dureacutee plus longue de tri-theacuterapie (3-6 mois) peut ecirctre discuteacutee (stent actif de premiegravere geacuteneacuteration ou co-existence drsquoun haut risque atheacuterothrombotique et drsquoun faible risque de saignement)
Apregraves un SCA traiteacute meacutedicalement ou par une ICP Six mois de tritheacuterapie devraient ecirctre la dureacutee par deacutefaut avant de passer agrave la bitheacuterapie Par contre chez ceux qui ont un risque de saigne-ment eacuteleveacute (qui ne peut ecirctre corrigeacute) cette dureacutee de tritheacuterapie peut ecirctre raccourcie agrave 1 mois voire ecirctre nulle avec drsquoembleacutee bitheacuterapie immeacutediate (ACO+aspirine ou clopidogrel) dans des cas tregraves seacutelectionneacutes A lrsquoinverse une dureacutee de tritheacutera-pie plus prolongeacutee (jusquagrave 12 mois) peut ecirctre consideacutereacutee chez certains patients comme chez ceux qui reccediloivent un stent actif de 1egravere geacuteneacute-ration ou qui cumulent un tregraves haut risque atheacute-rothrombotique (par exemple un score GRACE ge 118) et un tregraves faible risque de saignements (score HAS-BLED bas lt 3) Apregraves 1 an chez tous les patients coronariens avec une FA lrsquoACO en monotheacuterapie est lrsquooption par deacutefaut sauf chez ceux avec un risque tregraves eacuteleveacute deacuteveacutenements co-ronariens et un risque de saignement suffisam-ment basUn traitement antiplaquettaire prolongeacute au-de-lagrave de 1 an apregraves un SCA ou lrsquoimplantation drsquoun stent actif a eacuteteacute suggeacutereacute sur la base drsquoessais cli-niques randomiseacutes reacutecents agrave grande eacutechelle Dans lrsquoessai DAPT les patients ont eacuteteacute rando-miseacutes 12 mois apregraves une ICP avec un stent actif sous aspirine plus clopidogrel ou sous aspirine seule jusquagrave une dureacutee totale de 30 mois apregraves lrsquoICP
Dans lrsquoeacutetude PEGASUS TIMI 54 les patients ont eacuteteacute randomiseacutes 1-3 ans apregraves un IDM sous as-pirine plus ticagrelor ou sous aspirine seule et suivis pendant une peacuteriode meacutediane de 33 mois Cependant les patients qui ont besoin dun traitement anticoagulant par voie orale agrave long terme ont eacuteteacute exclus dans ces deux eacutetudes ce qui rend leurs reacutesultats moins pertinents pour le traitement des patients coronariens atteints de FA
Le rivaroxaban agrave tregraves faible dose (25 mg deux fois par jour) en sus drsquoune bitheacuterapie antipla-quettaire ameacuteliore significativement le reacutesul-tat ischeacutemique apregraves un SCA cependant cette association est eacutegalement associeacutee agrave un risque accru heacutemorragies majeures et intracracircniennes De plus le risque dAVC na pas eacuteteacute reacuteduit chez les patients avec un SCA sans FA associeacutee Une
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
FA
ET
MA
LAD
IE C
OR
ON
AIR
E A
SSO
CIEacute
ES
Q
UE
NO
US
DIS
EN
T L
ES
RE
CO
MM
AN
DA
TIO
NS
REacute
CE
NT
ES
SUR
LA
GE
STIO
N D
ES
AN
TIT
HR
OM
BO
TIQ
UE
S
Progregraves theacuterapeutiques
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 45
eacutetude chez les patients en FA et coronariens stables subissant une ICP est en cours (PCI PIO-NEER AF NCT01830543)
Chez les patients traiteacutes par AVK lrsquoICP semble sucircre sans relais et sans neacutecessiter de lrsquoheacuteparine peacuteri-proceacutedurale suppleacutementaire On ne sait pas si cela vaut aussi pour ceux traiteacutes par un AOD puisque toutes les eacutetudes cliniques ont suggeacutereacute linterruption du traitement par AOD lors de lrsquoICP Une petite eacutetude pilote chez 50 patients stables subissant une ICP planifieacutee et sous une bitheacutera-pie antiplaquettaire suggegravere que le dabigatran en peacuteriproceacutedural fournit une anticoagulation insuffisante pendant lrsquoICP Une eacutetude similaire avec le rivaroxaban a toutefois montreacute la sup-pression de lrsquoactivation de la coagulation apregraves une ICP eacutelective sans augmentation des sai-gnements Le risque quadrupleacute de thromboses de stent preacutecoces avec la bivalirudine dans les essais traiteacutes par une ICP primaire HORIZONS-AMI et HEAT-PPCI suggegravere eacutegalement que linhi-bition directe de la thrombine seule peut ecirctre insuffisante chez les patients avec un STEMI situation dans laquelle le deacutebut daction des inhibiteurs de P2Y12 est retardeacute De mecircme le risque accru de thrombose de catheacuteter avec le fondaparinux dans OASIS-56 semble indiquer que lrsquoinhibition parenteacuterale peacuteriproceacutedurale iso-leacutee du FXa eacutetait insuffisante En revanche le riva-roxaban en peacuteri-proceacutedure donneacute 2-4 h avant la proceacutedure semble ecirctre sucircr et efficace dans la suppression de lactivation de la coagulation chez les patients stables sous bitheacuterapie antipla-quettaire dans une autre petite eacutetude meacutecanis-tique reacutecente
Cependant de grandes eacutetudes eacutevaluant les reacute-sultats cliniques sont neacutecessaires
SCEacuteNARIO 2 SCA REacuteCENT (lt 1 AN) CHEZ UN PATIENT QUI DEacuteVELOPPE UNE FA NOUVELLE Les lignes directrices dans le SCA recommandent la poursuite de la bitheacuterapie antiplaquettaire jusquagrave 1 an apregraves leacuteveacutenement aigu chez les patients sans indication pour un ACO et des donneacutees reacutecentes indiquent que mecircme une bitheacuterapie antiplaquettaire plus longue pourrait ecirctre beacuteneacutefique Si la FA se deacuteveloppe au cours de cette fenecirctre de temps et qursquoil y a une indication pour une preacutevention thrombo-embolique avec une anticoagulation la question de lrsquoajout drsquoun ACO se pose Bien quune faible dose de riva-roxaban (25 mg deux fois par jour) diminue les eacuteveacutenements ischeacutemiques y compris les throm-boses de stent chez les patients avec un SCA sous bitheacuterapie antiplaquettaire (quoique avec
une augmentation des saignements) son effet protecteur contre les AVC reste indeacutetermineacute Par conseacutequent une telle option ne peut certaine-ment pas ecirctre deacutefendue chez les patients en FA avec un risque thrombo-embolique eacuteleveacute en attendant les reacutesultats de leacutetude en cours qui aborde cette combinaison (PIONEER AF-PCI NCT01830543)
La FA compliquant un SCA STEMI ou non et vice versa est une situation relativement freacutequente qui est associeacutee agrave un taux de mortaliteacute signifi-cativement plus eacuteleveacute tout comme celui des eacuteveacutenements ischeacutemiques et heacutemorragiques Les patients en FA avec un SCA reccediloivent moins de traitements ou de proceacutedures fondeacutees sur des preuves et les laquo cocktails raquo antithrombotiques varient consideacuterablement Les risques thrombo-tique et heacutemorragique dans les eacutetudes observa-tionnelles ou post hoc sont fortement influenceacutes par les comorbiditeacutes les pratiques loco-reacutegio-nales et dautres facteurs de confusion
Le traitement par AVK est protecteur apregraves un SCA Ainsi lrsquoassociation warfarine plus aspirine reacuteduit le risque deacuteveacutenements ischeacutemiques reacute-currents apregraves un SCA par rapport agrave laspirine seule Dans WARIS-2 la warfarine seule et bien controcircleacutee avec un INR entre 28 et 42 a reacuteduit le risque deacuteveacutenements reacutecurrents et a eacuteteacute associeacutee agrave un risque de saignements infeacuterieur agrave lrsquoassocia-tion AVK (INR entre 2 et 25) + aspirine Un AVK agrave faible intensiteacute (ou avec un mauvais controcircle de lINR) ne semble donc pas avoir drsquoeffet protec-teur
SCEacuteNARIO 3 FA CHEZ UN PATIENT AVEC UN ANGOR STABLE (SYNDROME CORONARIEN AIGU ge 1 AN)En se fondant sur les eacutetudes montrant que les AVK seuls sont supeacuterieurs agrave laspirine en post-SCA et que lrsquoassociation AVK + aspirine nrsquoest pas davantage protectrice mais au contraire asso-cieacutee agrave un excegraves de saignement une anticoagula-tion seule sans antiplaquettaire suppleacutementaire est consideacutereacutee comme suffisante pour la plupart des patients en FA avec un angor stable
Les AOD sont-ils une alternative sucircre et efficace chez ces patients
Environ 15-20 des patients dans les quatre essais de phase III avec les AOD dans la FA avaient auparavant un IDM Aucune interaction en termes de pronostic ou de seacutecuriteacute na eacuteteacute observeacutee selon lrsquoexistence ou non drsquoun anteacuteceacute-dent dIDM mecircme si lrsquoon ne sait pas dans quelle
Progregraves theacuterapeutiques
46 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
FA
ET
MA
LAD
IE C
OR
ON
AIR
E A
SSO
CIEacute
ES
Q
UE
NO
US
DIS
EN
T L
ES
RE
CO
MM
AN
DA
TIO
NS
REacute
CE
NT
ES
SUR
LA
GE
STIO
N D
ES
AN
TIT
HR
OM
BO
TIQ
UE
S
mesure le traitement antiplaquettaire chez ces patients a eacuteteacute maintenu et pour quelle dureacutee Il est probable que les avantages des AOD (en monotheacuterapie) sur les AVK sont conserveacutes chez les patients coronariens avec une FA Aussi pour le dabigatran le beacuteneacutefice clinique net a eacuteteacute maintenu et le nombre total deacuteveacutenements is-cheacutemiques du myocarde na pas eacuteteacute augmenteacute ce qui a encore eacuteteacute supporteacute par le tregraves grand registre de suivi de 134000 patients acircgeacutes traiteacutes par dabigatran ou AVK et qui na pas reacuteveacuteleacute de risque accru drsquoIDM Puisque les donneacutees com-paratives directes font deacutefaut il ny a pas drsquoargu-ment fort pour choisir un AOD au lieu drsquoun autre dans ce cadre
Des donneacutees reacutecentes provenant dun grand registre danois (n = 8700) ont montreacute que lrsquoajout drsquoun agent antiplaquettaire agrave un AVK chez les patients coronariens stables (au-delagrave de 12 mois apregraves un SCA) na pas entraicircneacute moins de reacuteci-dives drsquoeacuteveacutenements atheacuterothrombotiques ou thrombo-emboliques mais par contre a aug-menteacute clairement le risque de saignement Le risque thromboembolique eacutetait comparable dans toutes les strateacutegies theacuterapeutiques qui comprenaient un AVK alors que celui de sai-gnement augmentait lorsque laspirine (HR 150 IC95 123 - 182) ou le clopidogrel (HR 184 IC95 111 - 306) a eacuteteacute ajouteacute agrave lrsquoAVK[6]
Trois eacutetudes sont actuellement en cours pour eacutevaluer les reacutesultats agrave grande eacutechelle de lrsquoasso-ciation drsquoun AOD ou drsquoun AVK avec un ou deux antiagreacutegants plaquettaires chez des patients en FA et qui subissent un ICP avec stenting (eacutelec-tif ou non) en raison dun SCA
(A) Leacutetude PIONEER AF PCI (NCT01830543) eacuteva-lue la seacutecuriteacute de deux strateacutegies de traitement par rivaroxaban vs un AVK (i) rivaroxaban 15 mg en une prise quotidienne plus clopidogrel (ii) rivaroxaban 25 mg deux fois par jour plus une faible dose daspirine 75-100 mg et plus clopi-dogrel prasugrel ou ticagrelor suivie par riva-roxaban 15 mg en une prise quotidienne (ou 10 mg pour les sujets preacutesentant une insuffisance reacutenale modeacutereacutee) plus aspirine pendant 12 mois ou (iii) la strateacutegie de traitement par AVK en uti-lisant des combinaisons similaires de traitement antiplaquettaire
(B) Leacutetude RE-DUAL PCI (NCT02164864) eacutevalue deux scheacutemas theacuterapeutiques antithrombo-
tiques de (i) dabigatran 110 mg deux fois par jour plus clopidogrel ou ticagrelor ou (ii) dabi-gatran 150mg deux fois par jour plus clopido-grel ou ticagrelor avec (iii) une tritheacuterapie anti-thrombotique associant warfarine clopidogrel ou ticagrelor plus aspirine agrave faible dose pendant 1-3 mois(C) Enfin lrsquoessai AUGUSTUS (NCT 02415400) eacuteva-lue lapixaban par rapport agrave un AVK chez les pa-tients en FA avec un reacutecent SCA Tous les patients recevront un inhibiteur des reacutecepteurs P2Y12 et seront randomiseacutes selon un plan factoriel 2 times 2 agrave 6 mois sous apixaban 5 mg deux fois par jour vs AVK plus aspirine par rapport au placeboA noter que lrsquoessai EVOLVE-AF-PCI avec edoxa-ban est susceptible de commencer
Bien que les essais cliniques mentionneacutes ci-des-sus soient en cours on ne sait pas si la monotheacute-rapie ou la bitheacuterapie antiplaquettaire plus un AOD est plus sucircre chez les patients stables en post-SCA que la monotheacuterapie ou la bitheacuterapie antiplaquettaire avec un AVK ou vice versa Il ny avait pas dinteraction avec la bitheacuterapie antipla-quettaire agrave la fois sur lefficaciteacute et les saigne-ments dans les essais sur la FA Par conseacutequent en attendant les reacutesultats des eacutetudes en cours on peut supposer que les avantages respectifs des AOD sur les AVK sont maintenus dans la bi- ou la tritheacuterapie
Reacutefeacuterences1 Potpara TS et al Management of acute coronary syndrome in patients with nonvalvular atrial fibrillation results of the European Heart Rhythm Association Sur-vey Europace 2014 16(2) p 293-82 Heidbuchel H et al Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation Europace 2015 17(10) p 1467-5073 Mehta LS et al Acute Myocardial Infarction in Wo-men A Scientific StatementFrom the American Heart Association Circulation 20164 Group JCSJW Guidelines for Pharmacotherapy of Atrial Fibrillation (JCS2013) Circulation journal official journal of the Japanese Circulation Society2014 78(8) p 1997-20215 Skanes AC et al Focused 2012 update of the Cana-dian Cardiovascular Societyatrial fibrillation guidelines recommendations for stroke prevention and raterhythm control The Canadian journal of cardiology 2012 28(2) p 125-366 Lamberts M et al Antiplatelet therapy for stable co-ronary artery disease inatrial fibrillation patients taking an oral anticoagulant a nationwide cohort studyCirculation 2014 129(15) p 1577-85
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AHA 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Com
pte
rend
u de
Con
gregraves
AH
A 2
01
5
47
Reacutesumeacute drsquoAndreacute MARQUAND (Freacutejus) et Marie-Dominique LEacuteCOLIER (PharmD MSc)
Andreacute MARQUAND
Compte rendu AHA 2015Orlando Floride USA du 7 au 11 Novembre 2015
Preacuteambule les commentaires regroupeacutes en fin de commentaire de certaines eacutetudes sous le titre laquo notre avis raquo reflegravetent lrsquoopinion du Dr Andreacute Mar-quand et nrsquoengagent en rien le CNCHLe congregraves annuel (ou laquo Scientific Sessions raquo) de lrsquoAHA srsquoest reacuteuni agrave Orlando Floride du 7 au 11 Novembre 2015 Crsquoest une destination qursquoon aime critiquer car tout ce qui entoure le Conven-tion Center est orienteacute tourisme aucun attrait geacuteographique ni culturel ni historique les puristes autoproclameacutes faisaient autrefois mine de srsquoen offusquer mais ces Tartuffes drsquoautrefois ont deacuteserteacute les congregraves US les Labos nrsquoy invitant plusComme Anaheim (Californie) autrefois a pro-fiteacute de la proximiteacute de Disneyland Orlando srsquoest constitueacute un Convention Center gigantesque florissant au contact des tregraves nombreux parcs drsquoattractions et de la foule drsquohocirctels les entourant Encore aujourdrsquohui on perccediloit bien lrsquoorientation de ces eacutetablissements vers le tourisme familial Mais gracircce agrave cela il est assez facile de se loger sans se ruiner et manger (tous les styles sont largement repreacutesenteacutes) agrave des prix abordables drsquoautant que de nombreux hocirctels proposent des suites permettant de caser toute la famille (voire des collegravegues) avec coin cuisine etchellip et les Outlet Centers ces fameux et immenses centres de magasins drsquousine permettent des achats de qualiteacute agrave des prix eacutetonnants Profiter de cela neacutecessite en geacuteneacuteral un veacutehicule de location Une fois lrsquoindispensable voiture loueacutee on pourra en profiter pour des extensions peacuteri-congregraves eacutevidemment au volant car les distances sont comme toujours aux USA assez importantes et les transports en commun rares (mais cela srsquoameacuteliore) quant agrave se deacuteplacer agrave pied il ne faut pas y penser en dehors du footing (tregraves) mati-nalhellip Lrsquoessentiel de la Floride est agrave un jour ou deux de voiture et lrsquoessence agrave moins de 50 cen-times le litre permet de beaucoup rouler sans arriegravere-penseacutee mecircme en gros SUV agrave moteur V8 luxe impensable (et mal vu) en EuropeOn pourra ainsi eacutequipeacute deacutejeuner les pieds dans le sable agrave Cocoa Beach (en eacutevitant le week-end
car les ameacutericains appreacutecient aussi) avec vue sur Cap Canaveral (le fameux Kennedy Space Center) voire descendre au sud visiter les Ever-glades et mecircme pousser jusqursquoagrave Key West au charme deacutecaleacute mais tregraves prenant De plus la route des Keys est un morceau drsquoanthologie que les cineacuteastes ont souvent inteacutegreacute dans les films (NB le fameux laquo Key Largo raquo marqueacute par la preacute-sence inoubliable de Bogey nrsquoy a pas eacuteteacute tourneacute et ne meacuterite pas lrsquoarrecirct sur lrsquoicircle eacuteponyme) Ce genre drsquoescapade neacutecessite une petite semaine voire plus mais on ne le regrettera pasSans compter les difficilement eacutevitables parcs drsquoattractions Disneyworld Epcot Center Sea World etchellipCrsquoest tregraves cher surtout si on se laisse aller agrave acheter les ruineuses babioles judicieusement disposeacutees agrave la hauteur des petits enfants Mais ccedila occupe la famille pendant que papa ou ma-man assiste au congregraves Les attractions y sont incluses mais les temps drsquoattente en peacuteriode de pointe peuvent deacutepasser deux heures pour chacune Et attention aux rollers-coasters (mon-tagnes russes) fort violents mais crsquoest la mode des sensations fortes Si lrsquoattrait touristique local est indiscutable lrsquoAHA reste surtout un passage obligeacute pour les grandes eacutetudes cliniques et les travaux fondamentaux mecircme si lrsquoESC lui porte ombrage Degraves lors la preacute-sence aux Late Breaking Clinical Trials est obli-gatoire (et rentable) et la gigantesque salle de preacutesentation bien remplie et parfois trop clima-tiseacutee en est teacutemoin En 2015 encore la tradition a eacuteteacute respecteacuteeSurtout la reacuteunion 2015 des laquo Scientific Sessions raquo de lrsquoAHA a eacuteteacute tregraves suivie et crsquoest une bonne nou-velle mecircme si lrsquoAHA (ou lrsquoACC drsquoailleurs) ne peuvent plus rivaliser avec le challenger drsquoautre-fois qui les a largement deacutepasseacutes lrsquoESC Est-ce le fait de se rendre aux USA qui gecircne Oui certai-nement les laquo touristes raquo drsquoautrefois qui venaient pour le laquo trip raquo pas pour les congregraves et que les Labos nrsquoinvitent plus aux USA mais encore en Europe Oui pour les cardiologues drsquoEurope de lrsquoEst qui ont des difficulteacutes agrave se faire financer ce
AHA 2015
48
genre de congregraves fort eacuteloigneacute de leurs bases Oui pour les collegravegues du Moyen-Orient qui trouvent (peut-ecirctre) qursquoon les regarde de tra-vers agrave lrsquoentreacutee des USA (mecircme si ce nrsquoest pas vrai drsquoautant que tout est maintenant automatiseacute) voire eacuteprouvent des difficulteacutes agrave obtenir un visa La normalisation prendra du temps et lrsquoESC nrsquoenperd pas LrsquoAHA et lrsquoACC nrsquoont pas pris le virage drsquoune re-dondance didactique agrave fond permettant agrave cha-cun de reacutecupeacuterer une seacuteance rateacutee que ce soit sur place ou sur le site deacutedieacute Bref lrsquoESC a opti-miseacute tous les creacuteneaux et les conseacutequences sont palpables Sans compter que les labos trouvent inteacuteressant le volumineux marcheacute de lrsquoUE proche de tous les endroits strateacutegiques pour eux et tregraves eacutemergent agrave lrsquoEstNeacuteanmoins la reacuteunion de lrsquoAHA reste tregraves ap-preacutecieacutee des fondamentalistes et des essais cli-niques de meacutedicaments ou dispositifs briguant une AMM locale par la FDA On se prend agrave recircver drsquoune fusion avec lrsquoACC et le TCT de sorte que tout serait reacuteuni agrave un moment et un endroit preacute-cis et donc bien plus accessible sur une petite semaine Recircvons Les Late Breaking Clinical Trials (LBCT) ont en-core une fois fait le plein de la gigantesque salle pleacuteniegravere
LBCT 1NEAT (Nitratersquos Effect on Activity Tolerance in Heart Failure with Preserved Ejection Frac-tion)
Lrsquoeacutetude NEAT a eacuteteacute preacutesenteacutee par Margaret M Redfield et a eacuteteacute aussi agrave financement institu-tionnel US NEAT a chercheacute agrave eacutevaluer lrsquointeacuterecirct des deacuteriveacutes nitreacutes dans la prise en charge de lrsquoinsuffisance cardiaque agrave fonction systo-lique preacuteserveacutee ou HFpEF (les ameacutericains prononcent laquo heacutefpeacutef raquo par opposition agrave laquo heacutefreacutef raquo) NEAT a porteacute sur lrsquoimpact du traitement sur la capaciteacute drsquoactiviteacute physique eacutevalueacutee par deux acceacuteleacuteromegravetres porteacutes en permanence (hors douche) par les patients au niveau des hanches
En effet lrsquointoleacuterance agrave lrsquoeffort est une donneacutee fondamentale de lrsquoICNS poussant les patients agrave lrsquoinactiviteacute et donc au deacuteconditionnement phy-sique aggravant lrsquohandicap et source de com-plications ulteacuterieures De nombreux praticiens prescrivent des nitreacutes de maniegravere empirique dans cette situation espeacuterant ameacuteliorer la toleacute-rance agrave lrsquoeffort en reacuteduisant la congestion pul-monaire Mais en prenant des risques drsquohypo-tension drsquoaggravation de comorbiditeacutes et drsquoun
meacutedicament de plus sur une liste deacutejagrave longue chez la plupart des patients
Le mononitrate drsquoisosorbide (ISMN) est compa-reacute au placebo Les inclusions ont concerneacute des patients en classe NYHA II agrave IV avec une FEVG ge 50 avec une insuffisance cardiaque (IC) valideacutee sur au moins un critegravere parmi hospitalisation pour IC taux de BNP eacuteleveacute une PCP augmenteacutee au repos ou agrave lrsquoeffort ou une dysfonction diasto-lique eacutetablie en eacutechodoppler-cardiaque
De plus lrsquoinsuffisance cardiaque doit ecirctre ici la cause principale de leur limitation drsquoactiviteacute NEAT a eacuteteacute randomiseacutee en double aveugle contre placebo avec crossover chaque patient eacutetant donc eacutevalueacute sous ISMN et sous placebo Apregraves une peacuteriode de 2 semaines sans traitement les patients ont eacuteteacute titreacutes agrave 30 puis 60 puis 120 mgj drsquoISMN ou de placebo par peacuteriodes drsquoune semaine ou jusqursquoagrave la dose maximale toleacutereacutee le dernier plateau durant 2 semaines soit une phase de traitement totale de 6 semaines Puis les traitements sont permuteacutes (avec 2 semaines de laquo wash-out raquo entre les deux peacuteriodes) Le critegravere principal drsquoeacutevaluation a eacuteteacute la moyenne drsquouniteacutes drsquoacceacuteleacuteromegravetre quotidiennes (AAU) enregistreacutees
Les 110 patients sont agrave 58 des femmes une majoriteacute de laquo caucasiens raquo acircge moyen 685 ans avec un IMC moyen de 355 kgmsup2 ( ) 90 drsquohypertendus 62 de coronariens 40 de dia-beacutetiques une reacutepartition agrave peu pregraves eacutequilibreacutee entre classes NYHA 2 et 3 La correacutelation entre les donneacutees fournies par les deux acceacuteleacuteromegravetres est excellente validant le critegravere drsquoeacutevaluation choisi Lrsquoeacutetude a eacuteteacute preacutevue pour diffeacuterencier unallongement de 43 megravetres du 6MNWT 5 points au KCCQ 25 drsquoameacutelioration du AAU Les reacutesul-tats montrent non pas une ameacutelioration des per-formances sous nitreacutes mais au contraire une ten-dance agrave la reacuteduction drsquoactiviteacute sous ISMN agrave 120 mgj comparativement au groupe placebo avec un p = 006 On observe eacutegalement une reacuteduc-tion significative des heures drsquoactiviteacute journa-liegravere sous ce nitreacute avec un p = 002 Lrsquoanalyse desdonneacutees montre qursquoil y a un effet dose-reacuteponse avec une reacuteduction drsquoactiviteacute drsquoautant plus mar-queacutee que la dose de nitreacute administreacutee est plus forte Les autres critegraveres drsquoeacutevaluation que ce soit le test de marche de 6 minutes (6MNWT) la qualiteacute de vie (par le KCCQ) ou le taux de BNP ne font apparaicirctre aucune diffeacuterence entre les deux groupes avec mecircme une tendance agrave lrsquoaugmen-tation du BNP sous nitreacute On note simplement une PAS infeacuterieure sous nitreacute ce qui eacutetait preacutevi-
AH
A 2
01
5
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
AHA 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 49CNCH - CARDIO H - Ndeg35
sible Lrsquoanalyse de seacutecuriteacute montre une tendance agrave plus drsquoarrecircts de traitement sous ISMN avec accentuation de lrsquoinsuffisance cardiaque et de preacute-syncopes NEAT deacutemontre donc nettement lrsquoabsence totale drsquointeacuterecirct des deacuteriveacutes nitreacutes dans le traitement de lrsquoICNS avec mecircme un effet deacuteleacute-tegravere
Notre opinion on se demande sur quelle ideacutee les auteurs se sont appuyeacutes pour mettre en chantier un projet aussi speacuteculatif mais il faut bien aller de lrsquoavant faire travailler les eacutequipes et si des fonds publics sont disponibles les capter Il fallait aussi (surtout ) apporter des donneacutees convaincantes pour faire cesser les prescriptions empiriques de ce traitement qursquoon sait deacutesor-mais deacuteleacutetegravere Drsquoun autre coteacute espeacuterer ameacuteliorerlrsquoeacutetat fonctionnel de patients acircgeacutes avec un IMC moyen de 35 kgmsup2 avec quelques mg de deacuteriveacute nitreacute semble un pari oseacute On peut aussi eacutevoquer la maleacutediction de lrsquoHFpEF Beaucoup srsquoy sont casseacute les dents en espeacuterant trouver un traitement Avec des ARA2 drsquoabord (CHARM-preserved I-PRESERVE) puis lrsquoessai assez inteacute-ressant TOPCAT dirigeacute par Marc Pfeffer ougrave lrsquoon a deacutecideacute drsquoessayer la spironolactone laquo on top raquo un traitement IEC ou ARA2 pourtant deacutejagrave connu pour ecirctre inutile Essai laborieux qui a quand mecircme montreacute un beacuteneacutefice de cet antialdosteacute-rone (cohorte drsquoAmeacuterique du Nord) Mais vu le potentiel le sujet inteacuteresse et on srsquoest donc servi de lrsquoISMN qui avait (pourtant) beaucoup deacuteccedilu pas drsquointeacuterecirct dans ISIS-4 effets deacuteleacutetegraveres connus sur la fonction endotheacuteliale du coronarien Ici il semblerait que les effets hypotensifs aient eu rai-son de la bonne volonteacute supposeacutee des patients agrave bouger davantage On sait que les patients avec ICNS reacuteagissent bien aux diureacutetiques et agrave la spironolactone donc pourquoi ne pas aller plus loin mais avec quel espoir de beacuteneacutefice significa-tif Du moins on sait maintenant pour ce nitreacute Lrsquoeacutetape suivante semble devoir ecirctre la compa-raison drsquoun antialdosteacuterone (spironolactone ou eacutepleacutereacutenone agrave hautes doses ou bien un nouveau) au placebo mais aussi un traitement preacutecoce sur des critegraveres peut-ecirctre preacute-cliniques comme les donneacutees eacutechocardiographiques
COSMIC-HF (Chronic Oral Study of Myosin Activation to Increase Contractility in Heart Failure)
John R Teerlink (UCSF) a preacutesenteacute les reacutesul-tats de COSMIC-HF eacutetude baseacutee sur lrsquointeacuterecirct de lrsquoactivation de la myosine cardiaque dans lrsquoinsuffisance cardiaque
Le produit testeacute ici a eacuteteacute lrsquoOmecamtiv Mecarbil (OM) qui amplifie seacutelectivement lrsquoactivation de la myosine cardiaque sous sa forme fortement lieacutee agrave lrsquoactine et augmente ainsi la force contractile engendreacutee sans augmentation de la consom-mation drsquooxygegravene Le meacutecanisme est lrsquoaugmen-tation des sites actifs liant actine et myosine la vitesse de leur mise en contact LrsquoOM engendre ainsi une augmentation du temps drsquoeacutejection systolique une augmentation du volume drsquoeacutejec-tion du raccourcissement et de la fraction drsquoeacutejec-tion sans modifier le meacutetabolisme ni le contenu calcique du myocyte la dPdtmax la MVO2
Lrsquoeacutetude a comporteacute deux phases une phase Escalation (laquo escalade raquo) visant agrave deacuteterminer la formulation et la dose du produit administreacute en deux fois par jour chez des patients insuffisants cardiaques systoliques et une phase Expansion eacutetudiant la pharmacocineacutetique du produit sur 20 semaines de traitement Dans le bras Escala-tion 3 formulations du produit sont eacutetudieacutees agrave 25 et 50 mg deux fois par jour compareacutes au pla-cebo chez 80 patients suivis 7 jours Dans le bras Expansion on compare la formulation retenue agrave savoir matrix F1 agrave la dose de 25 x 2 mg par jour ou 25 puis 50 mg x 2j contre placebo chez 450 patients suivis 20 semaines La majoration agrave 50 mg x 2j est conditionneacutee aux dosages de phar-macocineacutetique Des critegraveres secondaires ont porteacute sur les paramegravetres de seacutecuriteacute le temps drsquoeacutejection systolique (TES) le VES le DTSVG le DTDVG la FC sur les 20 semaines lrsquoeffet sur le BNP
Les inclusions ont concerneacute des patients de 18 agrave 85 ans en insuffisance cardiaque chronique sous traitement meacutedical optimal stable en classe NYHA II ou III avec une FEVG le 40 et un NT-proBNP ge 200 pgml Les patients sont bien eacutequilibreacutes par la randomisation
Les reacutesultats de COSMIC-HF confirment une bonne efficaciteacute de lrsquoOM avec une augmenta-tion du TES du VES de la fraction de raccourcis-sement et de la FEVG toutes significatives par rapport au placebo Crsquoest la dose de 25 mg titreacutee agrave 50 mg x 2j ensuite qui se reacutevegravele la plus efficace
AHA 2015
50 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
avec une augmentation de FEVG de lrsquoordre de 5 points On observe eacutegalement une diminution significative des volumes et diamegravetres du VG donc une sorte de remodelage inverse tregraves pro-metteur La FC et le taux de BNP sont eacutegalement significativement reacuteduits En termes de seacutecuriteacute on nrsquoobserve aucun signal deacutefavorable que ce soit pour des effets indeacutesirables (EI) geacuteneacuteraux ou des effets plus speacutecifiques au niveau cardiaque tels qursquoarythmies ou autre Il nrsquoy a pas non plus drsquoaugmentation notable des taux de Troponine comme on aurait pu le craindre en augmentant ainsi de faccedilon chronique la force de contraction du myocarde seule une variation minime est observeacutee reacuteversible apregraves arrecirct du traitement
Conclusion des auteurs Pharmacocineacutetique la titration a permis de deacutefinir le PK de lrsquoOM Efficaciteacute - ameacutelioration du TES du VES et de la FEVG- reacuteduction des volumes cardiaques- reacuteduction de la FC et du BNPSeacutecuriteacute absence drsquoEI cardiaques malgreacute une discregravete eacuteleacutevation de la troponine I toleacuterance comparable au placeboPerspectives lrsquoamplitude des effets cardiaques montreacutes dans COSMIC-HF peut se traduire par des ameacuteliorations cliniques
Notre opinion lrsquoOmecamtiv Mecarbil (OM) apparaicirct donc prometteur dans lrsquoICS et doit ecirctre eacutevalueacute dans une plus grande eacutetude de phase III La reacuteduction de freacutequence cardiaque lrsquoabsence drsquoaugmentation de la consommation drsquooxygegravene du myocarde le remodelage inverse sont des signaux tregraves encourageants Mais on a souvent eacuteteacute deacuteccedilu par le passeacute par ce type de traitement inotropes des anomalies eacutemergeant lors drsquoessais plus grands etou sur de plus longues dureacutees le beacuteneacutefice agrave court terme ne se prolongeant pas
LBCT 2EVITA (Evaluation of Varenicline in Smoking Cessation for Patients Post-ACS)Mark J Eisenberg (Canada) a preacutesenteacute les reacute-sultats drsquoEVITA une eacutetude portant sur lrsquointeacute-recirct de la Varenicline pour aider au sevrage tabagique chez les patients hospitaliseacutes pour un SCA En effet moins drsquoun tiers des patients tabagiques restent abstinents apregraves sortie Les substituts nicotiniques sont souvent utili-seacutes mais sans aucune eacutetude deacutemontrant leur efficaciteacute sur ce type de patients Le Bupro-pion a eacutechoueacute agrave deacutemontrer son efficaciteacute La Varenicline a deacutejagrave deacutemontreacute une efficaciteacute mais pas chez les patients ayant preacutesenteacute un SCA
Lrsquoeacutetude est reacutealiseacutee en multicentrique au Canada et aux USA en double aveugle randomiseacute contre placebo Les patients fumeurs hospitaliseacutes pour un SCA sont randomiseacutes apregraves consentement sous Varenicline ou placebo pour 12 semaines le traitement est deacutemarreacute avant sortie un suivi clinique et teacuteleacutephonique est effectueacute et le cri-tegravere principal drsquoeacutevaluation est le taux de fumeurs abstinents agrave 24 semaines Un coaching de faible intensiteacute est effectueacute chez tous les patients en base et durant le suivi Les inclusions portent sur des patients de 18 ans ou plus motiveacutes pour stopper leur tabagisme fumant au moins 10 cigarettes par jour durant lrsquoanneacutee preacuteceacutedente ethospitaliseacutes pour un SCA Le critegravere drsquoeacutevalua-tion principal (CEP) est eacutevalueacute sur les 7 jours de la 24egraveme semaine et le taux de CO exhaleacute est veacuterifieacute pour srsquoassurer de la reacutealiteacute du sevrage Lrsquoeacutetude a porteacute sur 302 patients randomiseacutes sous Varenicline ou placebo en 11 Lrsquoanalyse est en intention de traiter (ITT) Les patients ont un acircge moyen de 55 ans 75 drsquohommes 35 ans de tabagisme moyen et 20 cigarettes par jour en moyenne (35 PA) 34 ont des anteacuteceacutedents cardio-vasculaires deacutejagrave aveacutereacutes avant leur SCA Le traitement est deacutemarreacute agrave J2 du SCA (Tableau 1)
En termes de seacutecuriteacute drsquoemploi aucun signal neacutegatif nrsquoest enregistreacute en dehors de recircves anor-maux plus freacutequents sous Varenicline avec 152 contre 46 sous placebo avec un p lt 001
Notre opinion la Varenicline srsquoavegravere donc effi-cace pour aider au sevrage tabagique chez des
Tableau 1
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
AHA 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 51
patients venant de preacutesenter un SCA et motiveacutes pour stopper le tabac On notera que sans aide moins drsquoun tiers des patients pourtant supposeacutes motiveacutes pour stopper restent abstinents agrave 24 se-maines ce qui relativise beaucoup leur percep-tion de la graviteacute du SCA etou les efforts du per-sonnel soignant pour la souligner Compter sur la chimie pour adopter un mode de vie moins deacuteleacutetegravere est sans doute bon pour Big Pharma mais cela a des limites mecircme si une cure de vare-nicline revient bien moins cher que des anneacutees de cigarettes (et leurs conseacutequences) Prendre conscience des enjeux et mobiliser sa volonteacute reste une valeur sucircre
FIFTY-FIFTY (5050)
Valentin Fuster (Barcelone et New York) a preacute-senteacute les reacutesultats de lrsquoeacutetude 5050 qui vise agrave ameacuteliorer la prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire par une technique de coaching de type theacuterapie de groupe dansle style des alcooliques anonymes Lrsquoeacutetude est multicentrique randomiseacutee controcircleacutee et porte sur 648 patients recruteacutes dans 6 villes espagnoles (71 de femmes) Ont eacuteteacute inclus des patients de 25 agrave 50 ans ayant au moins un facteur de risque parmi un IMC ge 25 kgmsup2 une activiteacute physique de moins de 150 minutes par semaine un tabagisme ou une PA ge 14090 mmHg (ou sous traitement antihypertenseur) Les patients ont tous eacuteteacute soumis agrave des ateliers eacuteducatifs puis rando-miseacutes entre le groupe coaching et le groupe controcircle
Dans le bras coaching des groupes de 10 per-sonnes sont constitueacutes un leader est seacutelection-neacute par chaque groupe les leaders sont soumis agrave une formation compleacutementaire de gestion des groupes Une reacuteunion mensuelle de 60 agrave 90 minutes est ensuite mise en place Le BEWAT score est calculeacute inteacutegrant la PA lrsquoexercice phy-sique le poids lrsquoalimentation et le tabagisme (Blood pressure Execise Weight Alimentation Tobacco) Pour chacun de ces critegraveres une note de 0 agrave 3 est attribueacutee 3 eacutetant le score parfait et 0 le pire si le facteur de risque nrsquoest absolument pas controcircleacute Le score BEWAT initial est agrave 83 Le critegravere principal drsquoeacutevaluation est la variation de ce score BEWAT agrave lrsquoissue de lrsquoessai apregraves 1 an de suivi en ITT (Tableau 2)
Le reacutesultat obtenu est sans surprise drsquoautant meilleur que lrsquoadheacutesion au programme est plus eacuteleveacutee Cette approche simple et peu coucircteuse semble prometteuse et meacuterite drsquoecirctre reacuteeacutevalueacutee
et deacuteveloppeacutee drsquoautant qursquoelle reacuteduit lrsquoisole-ment des personnes agrave risque ameacuteliore leur tissu social Serait-ce lagrave lrsquoun des secrets de la reacuteussite
EMPA-REG (Empagliflozin and Cardiovascu-lar Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus (T2DM) at High Cardiovascular Risk)
Silvio E Inzucchi (EMPA-REG Outcomereg Group) a rapporteacute les reacutesultats de EMPA-REG une des vedettes de lrsquoAHA 2015 ayant eacutevalueacute lrsquoEm-pagliflozine (Jardiancereg Boehringer - Ingel-heim) chez des diabeacutetiques de type 2 (DT2) agrave haut risque cardiovasculaire etou insuffi-sance cardiaque Jusqursquoici les nouvelles op-tions theacuterapeutiques chez ce type de patients ont eacuteteacute limiteacutees les traitements nrsquoameacuteliorant pas en geacuteneacuteral le pronostic certains srsquoaveacute-rant mecircme deacuteleacutetegraveres comme les Glitazones et lrsquoun des inhibiteurs de la DPP4 (sans parler des sulfamides hypoglyceacutemiants )
Or lrsquoinsuffisance cardiaque est freacutequente chez le DT2 gt 20 des DT2 de plus de 65 ans avec un pronostic vital sombre infeacuterieur agrave 4 ans alors que les options theacuterapeutiques devant cette association sont limiteacutees les meacuteta-analyses nrsquoont pas deacutepartageacute lrsquoapproche intensive et non intensive de la glyceacutemieLrsquoEmpagliflozine est un inhibiteur du sodium-glucose cotransporteur-2 (SGLT2) qui diminue la reacuteabsorption du glucose au niveau du tubule proximal du neacutephron induisant ainsi un diabegravete sucreacute reacutenal agissant sur 90 du glucose reacuteab-sorbeacute par les tubules Il entraine ainsi une baisse de lrsquoHbA1c une perte de poids et une baisse dePA sans tachycardie reacuteactionnelle Lrsquoeacutetude EMPA-REG a porteacute sur 7020 patients randomiseacutes (11531 pressentis) sous placebo ou Empagliflozine 10 mgj ou 25 mgj en 111 Le traitement eacutetudieacute est administreacute en plus du traitement standardLrsquoeacutetude devait ecirctre poursuivie jusqursquoagrave la surve-nue de 691 eacutevegravenements du CEP Les inclusions ont concerneacute des diabeacutetiques de type 2 avec atteinte cardio-vasculaire eacutetablie un IMC le 45 kgmsup2 une HbA1c entre 7 et 10 une clairance de creacuteatinine ge 30 mlmn173 msup2 par lrsquoeacutequation du MDRD Les clairances lt 30 sont exclues sim-plement parce que dans cette situation le pro-duit eacutetudieacute perd son efficaciteacute et pas pour des
Tableau 2
AHA 2015
52 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
raisons de risque drsquoeffet secondaireLrsquoanalyse est meneacutee en intention de traiter en comparant les deux doses pooleacutees au placebo puis chaque dose seacutepareacutee par rapport au place-bo Le CEP associe les deacutecegraves CV AVC et IDM non mortels Le suivi est de 48 mois Une analyse en sous-groupes preacute-speacutecifieacutee porte sur la preacutesence ou non drsquoune insuffisance cardiaque agrave lrsquoinclu-sion (Tableau 3)
Le beacuteneacutefice sur le CEP est essentiellement lieacute agrave la reacuteduction des deacutecegraves cardio-vasculaires ce qui nrsquoest pas neacutegligeable Pour le critegravere deacutecegraves car-dio-vasculaires ou hospitalisations pour insuf-fisance cardiaque le RR est agrave 066 sous 10 mg (p = 00002) et agrave 065 sous 25 mg (p = 00001) Lrsquoanalyse en sous-groupes montre des reacutesultats homogegravenes quels que soient lrsquoacircge la fonction reacutenale la prise drsquoinsuline drsquoIECARA2 de diureacute-tiques de beacutetabloquants ou drsquoanti-aldosteacuterone Le taux drsquohospitalisations ou de deacutecegraves par insuf-fisance cardiaque est reacuteduit avec un RR agrave 061 et un p agrave 00002 sous Empagliflozine La reacuteduction porte aussi bien sur lrsquoensemble des insuffisances cardiaques que sur les formes jugeacutees les plus graves La reacuteduction des hospitalisations pour insuffisance cardiaque est observeacutee que les pa-tients aient une insuffisance cardiaque agrave lrsquoinclu-sion avec un RR agrave 075 ou pas avec un RR agrave 059 Lrsquoanalyse en sous-groupes confirme un beacuteneacutefice identique que les patients aient ou nrsquoaient pas une insuffisance cardiaque initiale La seacutecuriteacute drsquoemploi est excellente avec absence de tout si-gnal deacuteleacutetegravere On observe simplement plus drsquoin-fections urinaires comme on peut srsquoy attendre avec un produit qui augmente la teneur en sucre des urines Ce reacutesultat est donc tregraves convaincant avec une reacuteduction claire des complications car-dio-vasculaires ce qui nrsquoest pas souvent observeacute dans les eacutetudes des traitements du diabegravete et une reacuteduction claire de lrsquoinsuffisance cardiaque a contrario drsquoautres produits anteacuterieurs plutocirct deacuteleacutetegraveres Voilagrave qui devrait reacutejouir nos amis dia-beacutetologues et preacutesage drsquoun beau succegraves pour cette nouvelle classe theacuterapeutique avec un beacuteneacutefice reacuteel pour les patients qui sont quand mecircme le plus directement concerneacutes
Conclusions des auteurs chez des DT2 avec un fort risque CV lrsquoempagliflozine ajouteacutee au traite-ment standard a reacuteduit les admissions pour IC les deacutecegraves CV avec un beacuteneacutefice constant agrave la fois chez les insuffisants cardiaques connus et ceux sans IC agrave lrsquoinclusion
Notre opinion donneacutees rassurantes voire enthousiasmantes ce qui nrsquoeacutetait pas arriveacute de
longue date concernant le diabegravete cela eacutetant comment ecirctre eacutetonneacute drsquoune ameacutelioration por-tant sur lrsquoinsuffisance cardiaque alors qursquoon eacuteva-lue un meacutedicament induisant une diuregravese osmo-tique donc une deacuteshydratation une reacuteduction du volume circulant lrsquoabsence drsquoameacutelioration significative dans le groupe des deacutejagrave insuffisants cardiaques peut ecirctre lieacutee agrave la qualiteacute preacuteexistante de leur prise en charge les investigateurs confronteacutes agrave la reacuteduc-tion liquidienne induite par lrsquoempagliflozine reacute-duisant proportionnellement le traitement diu-reacutetique le faible nombre drsquoeacuteveacutenements a aussi pu intervenir pour rendre le beacuteneacutefice eacuteventuel non significatifchez les DT2 sans insuffisance cardiaque agrave lrsquoin-clusion une IC latente a pu beacuteneacuteficier de ce trai-tement fortement diureacutetique neacuteanmoins comment ne pas ecirctre surpris drsquoune tendance agrave lrsquoaugmentation des AVC alors que la PA est censeacutee baisser sous ce traitement Il faudra bien trouver une explication est-ce lrsquoheacute-moconcentration ou une anomalie de la coagu-lation qui induit un risque drsquoAVC Lrsquoeffet de ces deux paramegravetres sur des steacutenoses carotidiennesmeacuteconnues
Tableau 3
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
AHA 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 53
LBCT 3e seacuteance (10112015 10 h 45)PEGASUS-TIMI 54
Marc P Bonaca a preacutesenteacute une eacutetude com-pleacutementaire baseacutee sur lrsquoessai PEGASUS-TIMI 54 qui avait valideacute le beacuteneacutefice du Ticagrelor au-delagrave drsquoun an pour diminuer les reacutecidives ischeacutemiques aux deux doses retenues de 90 et 60 mg x 2j Toutefois sur les 3 ans de lrsquoeacutetude lrsquoarrecirct du Ticagrelor est plus freacutequent avec 32 drsquoarrecircts sous 90 mg 29 sous 60 mg contre 21 sous placebo Il nrsquoy avait ce-pendant pas de phase de run-in pour tester latoleacuterance preacutealablement agrave la randomisation Or dans une eacutetude de prolongation du traite-ment on devrait partir de la base des patients ayant bien toleacutereacute le traitement la premiegravere anneacutee avant de les randomiser pour la phaseprolongation comme crsquoeacutetait drsquoailleurs le cas dans lrsquoeacutetude DAPT
Lrsquoideacutee a donc eacuteteacute de reacuteeacutevaluer lrsquoefficaciteacute et la toleacuterance chez les patients ayant bien toleacutereacute le traitement durant la premiegravere anneacutee Les arrecircts durant la premiegravere anneacutee sont plus freacutequents que sous placebo avec un RR agrave 191 pour la dose 90 et agrave 157 pour la dose 60 mg Le motif en est majoritairement la survenue drsquoeffets adverses Par contre sur les deux anneacutees suivantes il nrsquoy a plus de diffeacuterence significative drsquoarrecirct entre Ticagrelor et placebo
Ainsi les taux drsquoarrecirct pour effets secondaires sont de 16 13 et 6 agrave 1 an pour les groupes 90 60 et placebo mais sur les deux anneacutees suivantes les taux drsquoarrecirct annuels sont de 33 30 et 23 Si on analyse ensuite ces effets secondaires menant agrave lrsquoarrecirct du traitement on voit que les deux mo-tifs majeurs drsquoabandon sont la survenue drsquoune dyspneacutee ou drsquoun saignement avec des valeurs agrave 65 pour la dyspneacutee et 78 pour les saigne-ments sous 90 mg 46 et 62 sous 60 mg et 08 et 15 sous placebo La meacutediane drsquoarrecirct pour dyspneacutee survient agrave 8 11 et 53 jours pour les trois groupes 90 60 et placebo Pour les saignements la meacutediane drsquoarrecirct survient agrave 86 156 et 344 jours pour les mecircmes groupes Si on srsquointeacuteresse ensuite agrave lrsquoarrecirct pour dyspneacutee lrsquoeacutenorme majoriteacute des cas correspond agrave une dyspneacutee sans graviteacute De mecircme les saignements ne sont en geacuteneacuteral pas graves et sans conseacutequence Lrsquoanalyse per protocole des seuls patients resteacutes sous traite-ment durant les 3 ans montre un beacuteneacutefice plus net que dans lrsquoanalyse en ITT avec un RR agrave 079 et un p lt 0001 pour la dose 60 mg et un RR agrave 078 et un p lt 0001 pour la dose 90 mg de Ticagrelor par comparaison au placebo Lrsquoanalyse en sous-
groupes montre la coheacuterence des reacutesultats sur les diverses complications cardio-vasculaires testeacutees
Notre opinion ce travail valide lrsquointeacuterecirct du Ticagrelor et la relative beacutenigniteacute de ses effets indeacutesirables en geacuteneacuteral incitant agrave mieux moti-ver les patients pour rester sous traitement Une autre possibiliteacute non eacutetudieacutee serait de pas-ser sous une thieacutenopyridine apregraves un an (par exemple le clopidogrel peu coucircteux puisque geacuteneacuteriqueacute) au moins pour le problegraveme de la dyspneacutee et il serait inteacuteressant et utile de tester cette deacutemarche dans une eacutetude randomiseacutee en trois groupes aspirine plus ticagrelor ou aspi-rine plus clopidogrel ou aspirine seule
RIVER-PCI (The Ranolazine for Incomplete Vessel Revascularization)
Une analyse compleacutementaire de lrsquoeacutetude RI-VER-PCI preacutesenteacutee par Karen P Alexander eacutevalue lrsquointeacuterecirct de la Ranolazine sur lrsquoangor reacutesiduel et la qualiteacute de vie chez des patients apregraves revascularisation incomplegravete par an-gioplastie
Lrsquoeacutetude a porteacute sur 2600 patients randomiseacutes en 11 sous Ranolazine 1 g x 2j ou placebo Le cri-tegravere principal drsquoeacutevaluation de lrsquoeacutetude principale eacutetait le taux drsquohospitalisations et de revasculari-sations pour reacutecidive ischeacutemique agrave lrsquoissue drsquoun suivi minimum de 1 an Les reacutesultats preacutesenteacutes au dernier TCT ne montrent aucun effet de la Ra-nolazine avec un RR agrave 095 (p = 048) Une eacutetude preacutealable MERLIN avait montreacute un impact de la Ranolazine sur la qualiteacute de vie et la freacutequence des crises angineuses drsquoougrave lrsquoideacutee drsquoexplorer ces mecircmes paramegravetres dans la population de RIVER-PCILe critegravere principal drsquoeacutevaluation (CEP) a eacuteteacute ici la freacutequence des crises angineuses recueillie par un questionnaire SAQ Lrsquoabsence drsquoangor cor-respond agrave une valeur de 100 des crises quoti-diennes agrave un score le 30Les groupes sont un peu diffeacuterents revascu-larisations un peu plus freacutequentes dans le bras Ranolazine et un score drsquoangor leacutegegraverement plus peacutejoratif dans ce mecircme bras Les reacutesultats montrent une absence totale de diffeacuterence entre les 2 bras quant au critegravere angor sauf une leacutegegravere diffeacuterence agrave 1 mois qui nrsquoest plus retrou-veacutee ensuite sur lrsquoensemble du suivi agrave 1 an Lrsquoana-lyse de la satisfaction vis-agrave-vis du traitement ne montre pas non plus de diffeacuterence par rapport au placebo ni le score drsquoactiviteacute de Duke Lrsquoana-lyse en sous-groupes montre une coheacuterence des
AHA 2015
54 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
reacutesultats sauf chez les patients diabeacutetiques chez qui la Ranolazine semble marcher mieux que le placebo Donc un essai neacutegatif qui ne valide pas lrsquoapport de la Ranolazine De plus agrave la vue drsquoune telle reacuteanalyse on a vraiment lrsquoimpression que lrsquoon a tortureacute les donneacutees agrave lrsquoextrecircme eacutespeacuterant trouver un argument pour faire prescrire un pro-duit sans impact reacuteel mais qui satisferait quand mecircme les patients sur un critegravere au moinshellip et le labo
LBCT 4e seacuteance (11112015 10 h 45)AUGMENT-HF ndash one year follow-up Efficacy of Left Ventricular Augmentation with Algi-syl-LVR in the Treatment of Heart Failure
Douglas L Mann a preacutesenteacute les reacutesultats agrave 1 an de lrsquoeacutetude AUGMENT-HF Les premiers reacutesultats de cette approche avaient deacutejagrave eacuteteacute rapporteacutes agrave lrsquoACC 2015 par Stefan Anker montrant une ameacutelioration significative de la VO2 et de la classe NYHA agrave 6 mois LrsquoAlgisyl est un biomateacuteriau consistant en un hydro-gel drsquoalginates qui est injecteacute dans la paroi du VG ougrave il reste comme un implant perma-nent permettant de reacuteduire le stress parieacutetal et donc contrer le remodelage neacutegatif du VG Le principe est baseacute sur la loi de Laplace en infiltrant le VG on augmente lrsquoeacutepaisseur de la paroi on reacuteduit le rayon de la caviteacute le stress parieacutetal du myocarde deacutefaillant et donc on reacuteduit la contrainte parieacutetale ce qui pourrait freiner voire inverser le remodelage du VG
Le principe consiste agrave injecter de lrsquoAlgisyl par une mini thoracotomie dans la paroi du VG en diffeacuterents points situeacutes dans la zone meacutedio-ven-triculaire Le produit est un hydrogel drsquoalginate qui reste agrave demeure dans le site injecteacute La dureacutee moyenne de la proceacutedure est de 80 minutes on reacutealise environ 15 injections en des sites dif-feacuterents avec un volume total injecteacute de 46 ml drsquoAlgisyl Lrsquoeacutetude a porteacute sur 78 patients en insuf-fisance cardiaque modeacutereacutee agrave seacutevegravere sous traite-ment optimal et randomiseacutes en 11 pour la pro-ceacutedure ou le maintien sous traitement optimal seul Il nrsquoy a donc pas drsquoaveugle veacuteritable (pas drsquoinjection ni mecircme de thoracotomie dans le groupe controcircle) comme souvent pour les pro-ceacutedures lourdes Le critegravere principal drsquoeacutevaluation est le pic de VO2 agrave 1 an eacutevalueacute par une eacutequipe tenue agrave lrsquoinsu du traitement reccedilu Les inclusions ont concerneacute des insuffisants cardiaques ischeacute-miques ou non avec une FEVG le 35 un pic de VO2 entre 9 et 145 mlmnKg un ITDVG de 30 agrave 40 mmmsup2 sous traitement meacutedical optimal stable
Les reacutesultats agrave 1 an montrent une augmentation significative de la VO2 de 210 mlKgmn par rapport au groupe controcircle avec un p lt 0001 La VO2 moyenne des patients ainsi traiteacutes agrave 1 an est de 140 mlKgmn Le seuil aeacuterobie est eacutegalement significativement ameacutelioreacute de 234 mlKgmn ainsi que le test de marche de 6 mi-nutes qui augmente de 101 megravetres (p lt 0001) Lrsquoameacutelioration de la classe NYHA est eacutegalement notable avec agrave 1 an 85 de patients en classe NYHA 1 ou 2 sous Algisyl (sur 32 patients) contre 25 dans le groupe controcircle (sur 26 patients) Le laquo RR raquo quant agrave lrsquoameacutelioration drsquoune classe NYHA est agrave 319 avec un p lt 0001 tregraves en faveur du groupe Algisyl Au niveau seacutecuriteacute on observe quand mecircme plus drsquoeffets indeacutesirables dans le groupe Algisyl mais il nrsquoy a pas de diffeacuterence significative quant aux EI seacutevegraveres On note tou-tefois plus de deacutecegraves dans le bras Algisyl mais en contrepartie une nette reacuteduction des deacutecom-pensations cardiaques et des tachycardies ven-triculaires Il faudra donc ecirctre vigilant sur les critegraveres de seacutecuriteacute dans les eacutetudes plus larges agrave venir Ces reacutesultats sont assez enthousiasmants mais lrsquoenthousiasme retombe souvent quand on passe aux plus grandes eacutetudes Il faut donc encore attendre celles-ci et lrsquoeacutetude AUGMENT-HF II va justement deacutemarrer baseacutee dur 240 pa-tients randomiseacutes avec les mecircmes critegraveres de jugement que lrsquoeacutetude actuelle Drsquoautre part un progregraves envisageacute par les auteurs serait de passer agrave une injection par voie endocavitaire par catheacute-teacuterisme arteacuteriel ce qui rendrait la proceacutedure moins lourde mais ferait eacutemerger un risque de perforation de tamponnade srsquoestompant avec la courbe drsquoapprentissage Affaire inteacuteressante agrave suivre donc
Notre opinion apregraves lrsquoeacutechec de la theacuterapie cel-lulaire un succegraves plus que modeacutereacute de la reacuteduc-tion chirurgicale du VG les solutions pour stabi-liser meacutecaniquement le VG pourraient connaicirctre une nouvelle embellie gracircce agrave lrsquoAlgisyl qui ren-drait service agrave de nombreux patients En atten-dant lrsquoapproche endocavitaire lrsquoassociation auxpontages pourrait deacutejagrave constituer une expeacuteri-mentation utile
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
AHA 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 55
BEAT-HF (Randomized Trial of a β3-adrenoreceptor Agonist in Chronic Heart Fai-lure)
Lrsquoeacutetude BEAT-HF a eacuteteacute preacutesenteacutee par Henning Bundgaard (Copenhague DK) et a porteacute sur un nouveau traitement potentiel dans lrsquoinsuffi-sance cardiaque baseacute sur lrsquoemploi drsquoun ago-niste des reacutecepteurs adreacutenergiques β3 En effet dans lrsquoinsuffisance cardiaque le taux de sodium intracellulaire est augmenteacute contri-buant aux anomalies contractiles myocar-diques
La pompe NaK exporte le sodium hors de la cellule et les traitements jusqursquoici ayant deacutemon-treacute une efficaciteacute dans lrsquoinsuffisance cardiaque tels que les beacuteta-bloquants les IEC et les ARA2 activent cette pompe Les agonistes β3 activent aussi cette pompe par la voie du NO et du GMPc Sur un coeur normal lrsquoagoniste β3 a un effet inotrope neacutegatif car il fait sortir du sodium lrsquoeacutechangeur NaCa reacutecupegravere alors le sodium en abaissant le calcium et diminue ainsi la contrac-tiliteacute Inversement sur un coeur deacutefaillant en sur-charge de sodium on devrait observer un effet inotrope positif ce qui a eacuteteacute valideacute dans les tra-vaux expeacuterimentaux chez lrsquoanimal
Le but de BEAT-HF a eacuteteacute drsquoexplorer lrsquoaction du Mirabegron sur la FEVG chez des patients insuffi-sants cardiaques Il srsquoagit drsquoune eacutetude monocen-trique randomiseacutee en double aveugle contre placebo Les 70 patients sont randomiseacutes en 11 sous traitement ou placebo pour 6 mois Le Mira-begron est jusqursquoici approuveacute pour le traitement des vessies instables sa demi-vie est de 22 agrave 25 heures Il a comme effets indeacutesirables connus drsquoaugmenter un peu la PA et la freacutequence car-diaque avec quelques problegravemes gastro-intesti-naux associeacutes Ici le produit est deacutebuteacute agrave 25 mg x 2j puis si possible titreacute agrave 50 mg x 2 puis 100 mg x 2 puis 150 mg x 2 et enfin 300 mg en monoprise par jour Le critegravere principal drsquoeacutevaluation est la variation de la FEVG eacutevalueacutee par scannerLes inclusions ont concerneacute des patients en in-suffisance cardiaque stable ischeacutemique ou non avec une FEVG lt 40 en eacutechocardiographie sous traitement meacutedical optimal stable depuis plus de 4 semaines et sous beacutetabloquants pour contrebalancer la petite stimulation β 1 et 2 Les patients sont bien eacutequilibreacutes par la randomisa-tion avec 46 de causes ischeacutemiques tregraves bien traiteacutes une FEVG moyenne agrave 32 en eacutecho et 40 au scanner La compliance au traitement est excellente supeacuterieure agrave 98 et 94 des patients atteignent la dose maximale preacutevue Les varia-
tions de PAS PAD et freacutequence cardiaque sont minimes et non significatives Le CEP nrsquoest pas valideacute avec une augmentation modeste de FEVG dans les 2 groupes et une diffeacuterence de 04 de FE en faveur du produit testeacute (p = 082) Les critegraveres secondaires eacutevalueacutes volumes cavitaires classe NYHA VO2 BNP sont tous neacutegatifs Une analyse post-hoc montre que chez les patients avec une FE initiale ge 40 par scanner il nrsquoy a ri-goureusement aucun effet par contre chez ceux avec une FE lt 40 on observe un gain de FEVG de 55 points avec un p lt 003 Aucun signal deacuteleacutetegravere nrsquoest noteacute au niveau des EI potentiels BEAT-HF est donc neacutegative et comme souvent on arrive agrave trouver en analyse post-hoc un sous groupe qui beacuteneacuteficie du traitement permet-tant de faire continuer lrsquohistoire encore un peu Espeacuterons que ce soit plus qursquoun effet de laquo data mining raquo et qursquoune eacutetude speacutecifique sur des VG plus alteacutereacutes sera positive car ce traitement (Mi-rabegron) est deacutepourvu drsquoinconveacutenients et peut facilement srsquoajouter apparemment sans inter-feacuterences agrave la liste deacutejagrave longue des prescriptions pour insuffisance cardiaque systolique
PRADA (Prevention of Cardiac Dysfunction during Adjuvant Breast Cancer Therapy)
Lrsquoeacutetude PRADA a eacuteteacute preacutesenteacutee par Geeta Gulati (Norvegravege) et a eacutetudieacute la possibiliteacute de preacutevenir la cardiotoxiciteacute de la chimiotheacutera-pie pour neacuteoplasie mammaire par des ARA 2 et des beacuteta-bloquants Les Anthracyclines et le Trastuzumab utiliseacutes pour traiter ce type de neacuteoplasies sont en effet cardiotoxiques et agrave lrsquoinverse lrsquoapparition drsquoun effet cardiaque peut amener agrave limiter leur emploi avec une perte de chance carcinologique
Pour autant peu de donneacutees fiables sont dispo-nibles sur le sujet Lrsquoeacutetude est faite sur un modegravelefactoriel 2 x 2 en double aveugle randomiseacutee contre placebo et eacutevalue le Candeacutesartan et le Meacutetoprolol contre leurs placebos respectifs Les patientes sont par ailleurs stratifieacutees selon la dose drsquoAnthracycline et de Trastuzumab reccedilue Le Candeacutesartan est deacutebuteacute agrave 8 mg avec comme dose cible maximale 32 mgj le Meacutetoprolol agrave 25 mgj avec comme cible 100 mgj Les inclusions portent sur des femmes de 18 agrave 70 ans agrave fonc-tion reacutenale preacuteserveacutee avec une PAS entre 110 et 170 mmHg et une FEVG ge 50 Le critegravere princi-pal drsquoeacutevaluation est la variation de FEVG agrave la fin du suivi eacutevalueacutee par IRM Lrsquoeacutetude a randomiseacute 92 patientes qui reccediloivent les deux traitements eacutevalueacutes 32 sous Candeacutesartan et le placebo du beacuteta-bloquant 30 sous Meacutetoprolol et placebo et
AHA 2015
56 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
30 sous les deux placebos Les traitements sont deacutebuteacutes avant la chimiotheacuterapie Les patientes sont saines au plan CV avec une FEVG initiale agrave 62 et 23 drsquoentre elles reccediloivent eacutegalement le Trastuzumab Pour le Candeacutesartan on observe un effet protecteur significatif pour la FEVG et qui est retrouveacute dans tous les sous-groupesPour le Meacutetoprolol au contraire il nrsquoapparaicirct au-cun beacuteneacutefice et lrsquoanalyse des sous-groupes ne fait pas apparaitre drsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute qui pourrait indiquer un effet plus favorable chez certains Ce travail inteacuteressant est donc en faveur drsquoun effet protecteur du Candeacutesartan au moins agrave court terme Une eacutetude sur du plus long terme meacuterite-rait drsquoecirctre initieacutee le problegraveme eacutetant particuliegravere-ment pertinent
ANNEXA
Mark Crowther (McMaster University Canada) a preacutesenteacute des reacutesultats de lrsquoeacutetude ANNEXA-R qui eacutevalue lrsquoAndexanet alpha un antagoniste des inhibiteurs du facteur Xa donc drsquoun inteacute-recirct certain avec lrsquoarriveacutee des AOD agissant sur la F-Xa rivaroxaban apixaban et bientocirct edoxaban (agrave la diffeacuterence du dabigatran qui est un antithrombine et pour lequel un anti-corps speacutecifique a eacuteteacute deacuteveloppeacute)
Ce produit est deacuteriveacute du facteur Xa humain mais le site catalytique a eacuteteacute modifieacute pour lui faire perdre son activation de la prothrombine et le domaine GLA a eacuteteacute retireacute pour lui ocircter tout effet anticoagulant Il garde par contre une forte affiniteacute de liaison aux inhibiteurs directs du fac-teur Xa une petite interaction avec lrsquoinhibiteur du facteur tissulaire et peut eacutegalement anta-goniser les anticoagulants AT-III-deacutependants comme lrsquoenoxaparine et le fondaparinux Les eacutetudes de phase II ont deacutemontreacute son efficaciteacute contre lrsquoApixaban le Rivaroxaban lrsquoEdoxaban et lrsquoEnoxaparineUne eacutetude de phase III a confirmeacute son efficaciteacute contre lrsquoApixaban et le Rivaroxaban chez des su-jets acircgeacutes sainsUne eacutetude de phase IV chez des patients preacute-sentant une complication heacutemorragique est en cours Lrsquoeacutetude ANNEXA-R preacutesenteacutee ici analyse la capaciteacute du produit agrave antagoniser le Riva-roxaban Une premiegravere phase comportait uni-quement lrsquoadministration drsquoun bolus de 400 mg si Apixaban et 800 mg si Rivaroxaban Une deuxiegraveme phase comprend le mecircme bolus suivi drsquoune perfusion sur deux heures de 480 mg si Apixaban et 960 mg si Rivaroxaban contre pla-cebo et porte sur 39 patients randomiseacutes en 12 sous placebo ou Andexanet
Aucun EI seacuterieux nrsquoa eacuteteacute noteacute on observe une eacuteleacutevation transitoire des D Dimegraveres et aucun accident thrombotique nrsquoest enregistreacute On ne retrouve pas drsquoanticorps neutralisants contre le facteur X ou le facteur Xa ou encore lrsquoAndexa-net On observe une chute radicale de lrsquoactiviteacute anti Xa de 97 maintenue pendant toute la du-reacutee de perfusion avec reacuteversion de plus de 80 de lrsquoeffet anticoagulant chez tous les patients Le taux de Rivaroxaban non lieacute chute brutalement et se maintient durant la perfusion en dessous du taux minimal efficaceLa capaciteacute de geacuteneacuteration de thrombine est totalement restaureacutee et maintenue sans effet agrave long terme Lrsquoaction se maintient durant les deux heures de la perfusion mais apregraves les courbes rejoignent assez rapidement celle du groupe pla-cebo Il faudra donc peut-ecirctre envisager des per-fusions plus longues dans certaines situations cliniques agrave haut risque Drsquoautre part lorsqursquoon re-garde les courbes du bras placebo on note que lrsquoaction anticoagulante est fortement reacuteduite agrave lrsquoissue du suivi des 12 heures ce qui amegravene agrave se poser la question du choix de la monoprise dans le deacuteveloppement du Rivaroxaban LrsquoAndexanet est donc extrecircmement efficace et bien toleacutereacute reste agrave valider son efficaciteacute en situation clinique de saignement menaccedilant (lrsquoeacutetude est en cours)Voilagrave qui va couper lrsquoherbe sous le pied des deacute-tracteurs des NOACs preacutetextant lrsquoabsence drsquoan-tagonisation possible en sachant que pour le Dabigatran un anticorps neutralisant est eacutegale-ment bien avanceacute dans son deacuteveloppement (et disponible en ATU degraves agrave preacutesent)
Notre opinion reacutejouissons-nous de la reacuteactiviteacute de lrsquoindustrie qui met assez rapidement agrave notre disposition des antidotes efficaces pour les AOD dont les deacutetracteurs vont manquer drsquoarguments Cela eacutetant nous avons degraves le deacutebut douteacute de lrsquoefficaciteacute et de la seacutecuriteacute de la monoprise le Rivaroxaban ayant eacuteteacute le seul agrave la revendiquer etles donneacutees recueillies ici en mettent encore en doute le bien-fondeacute Par contre comme argu-ment commercial avec un discours bien ficeleacute des visiteurs meacutedicaux cela a bien fonctionneacute Drsquoautant qursquoun autre essai sur le Rivaroxaban dans le post-IDM lrsquoavait testeacute en deux prises quo-tidiennes On en vient agrave se poser des questionssur le prochain candidat agrave la monoprise lrsquoEdoxa-banhellip
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
AHA 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 57
NITRIC (Prevention of Renal Injury by Nitric Oxyde in Prolonged Cardiopulmonary By-pass)
Lrsquoeacutetude NITRIC rapporteacutee par Lorenzo Berra a porteacute sur lrsquoemploi de lrsquooxyde nitrique (NO) pour reacuteduire la souffrance reacutenale lors de CEC de longue dureacutee Du fait du rhumatisme arti-culaire les chinois sont confronteacutes agrave des indi-cations de remplacements pluri-valvulaires donc des CEC prolongeacutees exposant au risque drsquoinsuffisance reacutenale post-opeacuteratoire Les CEC prolongeacutees sont associeacutees agrave une heacutemo-lyse avec augmentation des taux drsquoheacutemo-globine libre Les radicaux de fer preacutesents sur lrsquoheacutemoglobine vont consommer le NO entraicircnant lrsquoeffet toxique sur les reins Lrsquoideacutee est donc drsquoapporter du NO aux patients pour contrecarrer ce meacutecanisme deacuteleacutetegravere
Le NO est administreacute agrave raison de 80 ppm sur lrsquooxy-geacutenateur du circuit de CEC durant lrsquointerventionpuis ensuite agrave la mecircme dose par voie respiratoire par le biais de la ventilation meacutecanique jusqursquoagrave 24 heures apregraves lrsquointervention sauf extubation plus preacutecoce Lrsquoeacutetude porte sur 217 patients re-cruteacutes en Chine et randomiseacutes en double aveugle contre placebo Le critegravere principal deacutevaluation est la reacuteduction des cas de deacutegradation de la fonction reacutenale deacutefinie comme une augmen-tation de 50 ou plus de la creacuteatinine dans les 7 jours suivants lrsquointervention ou une augmen-tation de plus de 3 mgl de la creacuteatinine dans les 2 jours suivants lrsquointervention Les patients sont bien eacutequilibreacutes par la randomisation lrsquoacircge moyen est de 48 ans on note 60 de femmes la dureacutee moyenne de CEC est de 132 minutes Les analyses confirment une augmentation franchedes taux drsquoheacutemoglobine libre plasmatique apregraves la CEC qui est potentiellement toxique pour les reins (Tableau 4)
On nrsquoobserve pas de cas de meacutetheacutemoglobineacute-mie exceacutedant 10 ni drsquoeffet indeacutesirable seacuterieux Les auteurs ont eacutegalement mesureacute la consom-mation de NO par le plasma pour valider leur hypothegravese physiopathologique on retrouve effectivement une forte consommation de NO par le plasma agrave la fin de la CEC et agrave lrsquoadmission enuniteacute de reacuteanimation qui persiste encore agrave 6 heures puis disparaicirct agrave 24 heures chez les pa-tients du groupe controcircle Cet aspect est quasi-ment aboli dans le groupe des patients traiteacutes par NO Cette eacutetude inteacuteressante valide donc lrsquohypo-thegravese physiopathologique eacutemise et deacutemontre lrsquointeacuterecirct theacuterapeutique de cette approche Il reste pourtant 50 de deacutegradations de la fonction reacute-
nale dans le bras NO le problegraveme nrsquoest donc pastotalement reacutegleacute par le NO theacuterapeutique Pou-vait-il lrsquoecirctre On sait que le flux sanguin deacutelivreacute par la CEC continu nrsquoest pas physiologique (crsquoest-agrave-dire pulsatile) cette anomalie dont on sait qursquoelle impacte en particulier le cerveau pourrait aussi contribuer aux anomalies reacutenales constituant un socle pathogegravene irreacuteductible
Notre opinion si cette voie intellectuelle-ment plus qursquoattrayante arrive sans encombre agrave la phase clinique elle pourrait rendre les anti-PCSK9 obsolegravetes leur beacuteneacutefice clinique nrsquoeacutetant mecircme pas encore deacutemontreacute Et personne vu leur prix nrsquoira agrave leur enterrement
LBCT 5e seacuteanceSPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial)
Lrsquoeacutetude SPRINT grande vedette de lrsquoAHA 2015 par ses implications tant meacutedicales que laquo po-litiques raquo a eacuteteacute preacutesenteacutee par Paul K Whelton (Tulane Univ of Medicine) SPRINT revient sur la question fondamentale (et qursquoon croyait reacutesolue) de lrsquoobjectif tensionnel ideacuteal et donc de lrsquointeacuterecirct du traitement intensif de lrsquoHTA Cesujet avait fait lrsquoobjet de nombreuses eacutetudes agrave la meacutethodologie rassurante et semblait re-fermeacute depuis les reacutesultats de lrsquoessai ACCORD chez les sujets diabeacutetiques mais aussi HYVET chez les sujets acircgeacuteshellip
Neacuteanmoins Whelton croit neacutecessaire de rappe-ler que les eacutetudes observationnelles ont eacutetabli une association forte entre la PA et les compli-cations CV sans preuve de seuil que lrsquoHTA est freacutequente et constitue on facteur de risque pour la mortaliteacute et les pertes de fonctions corporelles essentielles que dans le monde 1 milliard de personnes sont hypertendues (NDLR en pas-sant sous silence tout comme Salim Yusuf sur un sujet similaire que pour une proportion eacutecra-sante de ces personnes manger et faire manger leur famille eacutechapper aux eacutepideacutemies et agrave la vio-lence passe juste avant leur niveau tensionnel et leur longeacuteviteacute hors sujet ) que les essais ont
Tableau 4
AHA 2015
58 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
prouveacute que les traitements antihypertenseurs reacuteduisent le risque CV mais que lrsquoobjectif ten-sionnel reste incertainCe contexte poseacute SPRINT a rechercheacute les beacuteneacute-fices eacuteventuels drsquoun traitement antihyperten-seur plus intense que ce qui figure dans les re-commandationsPour SPRINT on a randomiseacute des hypertendus dans un groupe de traitement antihyperten-seur intensif visant une PAS lt 120 mmHg et un groupe controcircle classique (en accord avec les recommandations actuelles) visant une PAS lt 140 mmHg (Ambrosius WT et al Clin Trials 2014 11 532-546) Les inclusions (9361 patients) ont concerneacute des sujets ge 50 ans avec une PAS entre 130 et 180 mmHg avec ou sans antihyperten-seurs en cours et avec au moins un facteur de risque cardio-vasculaire additionnel (pathologie cardio-vasculaire aveacutereacutee mais pas drsquoAVC insuf-fisance reacutenale chronique risque Framingham agrave 10 ans ge 15 ou acircge ge 75 ans) Ont notamment eacuteteacute exclus les diabeacutetiques et les insuffisants reacutenaux avec une clairance lt 20 mlmn173 msup2 la polykystose reacutenale lrsquoinsuffisance cardiaque une proteacuteinurie gt 1 g24h lrsquoadheacuterence preacutevisi-blement douteuse Lrsquoeacutetude SPRINT a eacuteteacute reacutealiseacutee aux USA dans 102 centres sponsoriseacutee par le NHLBI Ainsi 14692 patients ont eacuteteacute pressentis 9361 randomiseacutes Lrsquoacircge moyen est de 68 ans avec 282 de sujets de plus de 75 ans 36 de femmes 906 deacutejagrave traiteacutes pour HTA une PA initiale moyenne agrave 1397781 mmHg 283 avec une clairance lt 60 Des analyses en sous-groupes sont preacute-speacutecifieacutees concernant lrsquoacircge le sexe lrsquoethnie la fonction reacutenale la preacutesence drsquoune pathologie cardio-vasculaire preacutealable le niveau de tensionnel initial Lrsquoanalyse est meneacutee en intention de traiter (ITT) Le critegravere principal drsquoeacutevaluation a eacuteteacute la survenue du premier eacutevegrave-nement parmi IDM SCA AVC insuffisance car-diaque aigueuml et deacutecegraves cardio-vasculaireLa PA a eacuteteacute suivie chaque mois les 3 premiers mois puis tous les 3 mois (voire plus souvent) et un protocole drsquointensification preacutedeacutefini est appliqueacute si besoin les meacutedicaments ont eacuteteacute deacutelivreacutes gratuitement On observe agrave 1 an une PAS moyenne agrave 1362 mmHg dans le groupe controcircle et 1214 mmHg dans le groupe agrave trai-tement intensif avec 11 traitement suppleacutemen-taire pour celui-ci Lrsquoeacutetude a eacuteteacute preacutematureacutement stoppeacutee sur avis du DSMB en Aoucirct 2015 en rai-son drsquoune divergence marqueacutee au beacuteneacutefice du groupe intensif Le suivi meacutedian est finalement de 326 ans Certaines donneacutees (deacutemences et deacuteclin cognitif ) seront disponibles courant 2016 (Tableau 5)
On voit donc que le beacuteneacutefice est essentiellement laquo tireacute raquo par lrsquoinsuffisance cardiaque et les deacutecegraves cardiovasculaires qui ne sont pas de petits cri-tegraveres mais cela reflegravete une utilisation importante de diureacutetiques agrave doses significatives La morta-liteacute globale est reacuteduite et donc ces deacutecegraves CV eacuteco-nomiseacutes ne sont pas gagneacutes en les reportant sur drsquoautres causesLa courbe de mortaliteacute globale commence agrave di-verger agrave 2 ans Lrsquoanalyse en sous-groupes montre des reacutesultats identiques dans tous les sous-groupes preacutedeacutefinis Les sujets de plus de 75 ans ceux avec une PAS initiale lt 132 mmHg tirent un beacuteneacutefice au moins identique agrave ceux de lrsquoeacutetude globale Le prix agrave payer est une augmentation des cas de pousseacutee drsquoinsuffisance reacutenale avec chez ceux sans IRC initiale une baisse de plus de 30 de la clairance observeacutee dans 112 du bras intensif contre 035 du bras standard soit un RR agrave 348 avec un p lt 0001 Chez les patients avec insuffisance reacutenale initiale il nrsquoy a par contre aucun signal deacuteleacutetegravere Si les effets indeacutesirables seacuterieux sont statistiquement comparables glo-balement (Tableau 6)
En deacutetaillant selon les sous-groupes certaines donneacutees surprenantes eacutemergent sans signal significatif mais pouvant justifier quelques craintes que les investigateurs nrsquoont pas rete-nues les hypertendus avec neacutephropathie preacuteexis-tante tirent moins beacuteneacutefice du traitement inten-sifde mecircme les femmesles personnes avec pathologie CV preacuteexistanteet on observe un gradient de beacuteneacutefice entre les tertiles de PA agrave lrsquoinclusion les patients ayant la PA la plus basse agrave lrsquoinclusion eacutetant les plus beacuteneacute-ficiaires Il existe une tendance lineacuteaire dans ce sens au deacutetriment des patients ayant la PA la
Tableau 5
Tableau 6
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
AHA 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 59
plus eacuteleveacutee agrave lrsquoinclusion ce qui signifie que ceux nrsquoayant pas eacuteteacute soumis agrave une escalade theacuterapeu-tique ont eu la meilleure eacutevolution et cela nous rappelle eacutetrangement ACCORD Ce travail montre si lrsquoon srsquoen tient aux conclu-sions des auteurs un beacuteneacutefice significatif et important drsquoun traitement plus agressif de lrsquoHTA portant sur des eacutevegravenements tregraves seacuterieux le prix agrave payer eacutetant des EI plus freacutequents lieacutes agrave la baisse tensionnelle un impact reacutenal qursquoil faudra analy-ser en deacutetail et quelques deacutesordres hydro-eacutelec-trolytiques en geacuteneacuteral beacutenins SPRINT semble en deacutesaccord avec ACCORD mais il ne srsquoagit pas desmecircmes patients ici les diabeacutetiques eacutetaient ex-clus mais comme on lrsquoa vu lrsquoest-il vraiment Nul doute que SPRINT fera eacutevoluer les recommanda-tions dans lrsquoHTA agrave venir et donc les pratiques
Conclusion de la preacutesentation SPRINT a examineacute les effets drsquoun traitement an-tihypertenseur plus intense que les recomman-dations actuellesles patients ont eacuteteacute des adultes US drsquoau moins 50 ans hypertendus et porteurs drsquoau moins un autre facteur de risque cardiovasculairedes diffeacuterences tensionnelles sont apparues ra-pidement entre les deux groupes de traitementlrsquoessai a eacuteteacute stoppeacute avant terme en raison de lrsquoeacutemergence deacutetectable drsquoun beacuteneacutefice apregraves un suivi meacutedian de 326 anslrsquoincidence du critegravere drsquoeacutevaluation principal (composite drsquoeacuteveacutenements CV) a eacuteteacute de 25 infeacute-rieure dans le groupe intensif comparativement au groupe standard et la mortaliteacute toutes causes a eacuteteacute reacuteduite de 27le traitement a eu un effet homogegravene dans les 6 sous-groupes preacutedeacutefinis comme inteacuteressantsle nombre agrave traiter pour preacutevenir un eacuteveacutenement primaire ou le deacutecegraves a eacuteteacute de 61 et 90 respecti-vementchez les patients porteurs drsquoune dysfonction reacutenale agrave lrsquoinclusion pas de diffeacuterence de devenir sur le plan reacutenalchez les patients sans neacutephropathie agrave lrsquoinclu-sion lrsquoincidence des chutes de plus de 30 de la fonction reacutenale a eacuteteacute plus eacuteleveacutee sous traitement intensifpas de diffeacuterence sur les EI graves entre les deux groupesles EI graves lieacutes aux hypotensions syncopes anomalies eacutelctrolytiques et deacutefaillances reacutenales aigueumls ont eacuteteacute plus freacutequentes dans le groupe intensifdans lrsquoensemble le beacuteneacutefice du traitement plus intensif de la PA a deacutepasseacute le risque drsquoeffet deacuteleacute-tegravere
Publication dans le NEJMNotre opinion la question de la PA cible existe depuis qursquoon traite efficacement lrsquohypertension et elle a eacutevolueacute en grande partie au fil des sorties de nouvelles theacuterapeutiques dont on pensait qursquoelles contribueraient agrave ameacuteliorer lrsquoefficaciteacutehellip et contenteraient lrsquoindustrie pharmaceutique Cette derniegravere eacutetude SPRINT preacutesenteacutee par le grand speacutecialiste reconnu qursquoest Whelton atteste drsquoune reprise en main des critegraveres theacuterapeu-tiques apregraves une longue peacuteriode quiescente Est-elle opportune On pourrait le penser la longeacute-viteacute augmente tregraves rapidement et donc avec elle lrsquoexposition au risque hypertension Ainsi en 10 agrave 15 ans de vie suppleacutementaire le risque de deacute-velopper une insuffisance cardiaque drsquoavoir un AVC voire une alteacuteration reacutenale lieacutes agrave lrsquoHTA nrsquoestpas faible et cela meacuterite consideacuteration Drsquoautre part passer agrave des objectifs plus seacutevegraveres sachant qursquoen voulant laquo seulement raquo suivre les recomman-dations actuelles lrsquoon est deacutejagrave obligeacute drsquoentasser (pardon associer) des theacuterapeutiques souvent nombreuses et dont on sait toutes les eacutetudes lrsquoont montreacute que lrsquoobservance (ou adheacuterence) est au moins meacutediocre Crsquoest un deacutefi sans doute inteacuteressant mais de quelle porteacutee autre qursquoaca-deacutemique (traduction faire (re) parler de soi ndash ou survivre ndash dans le petit cercle des laquo cognoscenti raquo et institutions qui distribuent les bons points) De plus les patients acircgeacutes deacutesormais nombreux sont les victimes connues des effets indeacutesirables lieacutes agrave la reacuteduction tensionnelle mecircme adeacutequate en apparence avec chutes fractures troubles ioniques reacutenauxhellip Seulement voilagrave cela fai-sait trop longtemps qursquoon ne parlait plus trop drsquoobjectifs tensionnels Il fallait y porter remegravede reprendre la reacutedaction des recommandations et quoi de plus approprieacute que lrsquoAHA pour porter au firmament un tel sujet Et pas lrsquoASH peu connue peupas estimeacutee et peu freacutequenteacutee sauf agrave titre touristique (elle se reacuteunit souvent agrave New York plus rarement agrave San Francisco en Mai)Autre facteur il est admis (malgreacute des discussions byzantines) que les complications lieacutees agrave lrsquoHTA suivent une courbe en J le nadir se situant autour de 120 mmHg de systolique On avait eacutenonceacute des objectifs plus raisonnables pour de bonnes rai-sons (agrave lrsquoeacutepoque) risque drsquoEI lieacutes aux trop nom-breuses theacuterapeutiques drsquoinobservance de gain tregraves faible entre 140 et 120 mmHg voire de coucircts hors de proportion avec le beacuteneacutefice escompteacute Cette laquo reprise en main raquo peut aussi refleacuteter lrsquoarri-veacutee de nouveaux traitements (ou de dispositifs car lrsquoeacutetude a eacuteteacute lanceacutee lorsque la deacutenervation reacutenale deacutebutait) capables de reacuteduire fortement la PA et qursquoil faudra bien faire prescrire Nous
AHA 2015
60 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
verrons mais SPRINT nrsquoarrive pas agrave eacutecheacuteance et agrave lrsquoAHA par hasard En particulier agrave une eacutepoque de vaches maigres ougrave Big Pharma nrsquoa que peu de produits nouveaux donc drsquoeacutetudes agrave sponso-riser et qursquoil faut maintenir les eacutequipes eacutetoffeacutees et actives publierhellip Et apparemment que lrsquoins-titution (NHLBI) est comparativement plus geacuteneacute-reuse Rappelons neacuteanmoins la tendance agrave un moindre beacuteneacutefice du traitement intensif lorsque la PA drsquoinclusion augmente cela signifie claire-ment que lorsqursquoon srsquoacharne agrave reacuteduire la PA les ennuis se manifestent et le beacuteneacutefice du patient srsquoestompe ce qursquoon avait deacutejagrave observeacute avec la glyceacutemie dans ACCORD nonobstant les acroba-ties analytiques post-hocNotons cependant que les patients susceptibles sans inconveacutenient patent de supporter une PAS le 120 mmHg vont reacuteellement tirer beacuteneacutefice drsquoun traitement permettant drsquoy arriver
LBCT 6e seacuteanceCTSN reacuteparation de la valve mitrale compa-rativement au remplacement (RVM) reacutesul-tats agrave 2 ans
Daniel J Goldstein a preacutesenteacute les reacutesultats agrave 2 ans de la chirurgie de fuite mitrale seacutevegravere dans la cardiopathie ischeacutemique comparant le remplacement (RVM) agrave la reacuteparation (mise en place chirurgicale drsquoun anneau mitral)Cette eacutetude a eacuteteacute initieacutee par un regroupement des chirurgiens cardiaques ameacutericains le CTSN (Cardiothoracic Surgical Trials Network) et appuyeacutee par lrsquoinstitution ministeacuterielle (NIH ndash NHLBI) Des reacutesultats agrave plus court terme ont deacutejagrave eacuteteacute preacutesenteacutes lors des congregraves preacuteceacute-dents
Lrsquoeacutevaluation agrave 1 an (Acker MA et al NEJM 2014 370 23-32) ne montrait pas de diffeacuterence entre les deux techniques sur le remodelage inverse (normalisation geacuteomeacutetrique) du VG notamment sur le critegravere du volume indexeacute teacuteleacutesystolique (LVESVI) ni sur les critegraveres cliniques ni sur les tests de qualiteacute de vie Par contre on observait un taux de reacutecurrence de fuite mitrale modeacutereacutee agrave seacutevegravere nettement plus marqueacute dans la cohortereacuteparation (33 vs 1 p lt 0001) Le critegravere drsquoeacutevaluation principal (CEP) agrave 2 ans reste la va-riation du LVESVI par rapport agrave sa valeur initiale Les critegraveres secondaires comportent la mortaliteacute la reacutecidive drsquoIM les MACCE les EI seacutevegraveres et la qualiteacute de vie La seacuteveacuteriteacute de lrsquoIM est eacutevalueacutee sur les critegraveres eacutecho-doppler (Zoghbi W et al JASE 2003 16 777-802) de mecircme que le LVESVI Initialement FEVG moyenne agrave 41 755 de patients en classe NYHA III et IV acircge moyen 68
ans 775 drsquohommes LVESVI 63 mlmsup2 avec un niveau graviteacute geacuteneacuterale un peu plus eacuteleveacute dans le groupe plastie La proceacutedure reacuteparatrice a eacuteteacute plus courte (gain de temps de CEC et de clampage aortique) Agrave 2 ans le LVESVI diminue modeacutereacutement chez les patients survivants sans diffeacuterence entre les deux groupesOn ne note pas non plus de diffeacuterence signifi-cative sur le taux de mortaliteacute agrave 2 ans avec un RR pour la reacuteparation agrave 079 (p = 039) ni sur les MACCE avec un RR agrave 097 (p = 088) Le taux de reacutecidive drsquoIM ge modeacutereacutee reste tregraves diffeacuterent avec pratiquement 60 de reacutecidive dans le groupe reacuteparation et quasiment rien en cas de rempla-cement (p lt 0001) Pour les EI graves on observe plus drsquoinsuffisance cardiaque apregraves reacuteparation (p = 0049) ce qui recoupe le taux de reacutecidive drsquoIMUne analyse post-hoc montre que le LVESVI moyen en cas de reacutecidive de fuite mitrale est de 626 mlmsup2 contre 427 sans reacutecidive diffeacuterence tregraves significative (p lt 0001) Les reacutehospitalisa-tions pour motif cardio-vasculaires sont eacutegale-ment plus freacutequentes apregraves reacuteparation (p = 001) Le taux drsquoeacutechecs deacutefini comme deacutecegraves reacutecidive drsquoIM significative ou reacuteintervention sur la mitrale est de 68 apregraves reacuteparation contre 29 apregraves remplacement soit un risque relatif agrave 23 (p lt 0001) essentiellement lieacute au critegravere reacutecidive de fuite Les scores de qualiteacute de vie sont compa-rables dans les deux bras (p = 007)Les deux techniques RVM et plastie chirurgicale apparaissent donc toujours agrave peu pregraves compa-rables au terme drsquoun suivi de 2 ans notamment pour le critegravere du remodelage inverse du VG Les patients avec une reacuteparation qui tient ont un re-modelage excellent mais pas ceux avec reacutecidive drsquoIM drsquoougrave lrsquoabsence de gain significatif lorsque lrsquoon analyse le groupe entier par comparaison au remplacement valvulaire Il nrsquoy a donc pas de honte pour le chirurgien ni de perte de chance pour le patient agrave opter pour un remplacement plutocirct qursquoun essai de plastie mitrale Reste que les critegraveres lourds sont ici secondaires le CEP eacutetant eacutechographique de plus un suivi deacutecent sur de telles proceacutedures serait de 5 ans et on en est loin
Conclusions des auteurs du CTSN la comparaison entre la reacuteparation mitrale chirurgicale et le RVM nrsquoa pas montreacute de dif-feacuterence sur le remodelage inverse du VG les MACCE ou la survie agrave 2 ansdans le groupe reacuteparation avec un taux eacuteleveacute de reacutecidive drsquoIM il y a eu plus de reacutecidive drsquoIM plus de risque drsquoinsuffisance cardiaque et de reacute-admissions pour cause CV et une moindre per-formance en qualiteacute de vie
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
AHA 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 61
le remplacement permet une correction de lrsquoIM plus durableil resterait agrave identifier les patients pouvant beacute-neacuteficier reacuteellement drsquoune reacuteparation mitrale
Notre opinion les chirurgiens du CTSN font eacutemerger une certaine supeacuterioriteacute du RVM per-ceptible agrave 2 ans mais cet essai comparant deux techniques chirurgicales pourrait devenir obso-legravete si une reacuteparation percutaneacutee de la mitrale est mise au point et valideacutee La prochaine com-paraison pourrait donc se faire entre la voie per-cutaneacutee et le RVM chirurgical Drsquoautre part on remarque que les patients eacutetaient en moyenne agrave 40 en FA donc condamneacutes dans ce contexte valvulaire aux AVK et on se demande au nom de quoi on les priverait drsquoune valve meacutecanique les mettant agrave lrsquoabri drsquoune reacuteintervention en leur proposant une reacuteparation voire une bioprothegravese Clinical Trials Update (10 Novembre 15 h 45) Paul M Ridker a preacutesenteacute agrave partir des donneacutees de lrsquoessai clinique JUPITER une comparaison des objectifs theacuterapeutiques et des eacuteveacutenements cliniques pour les mettre en perspective avec lrsquoarriveacutee des inhibiteurs de la PCSK9Paul Ridker a rappeleacute que les recommandations de reacuteduction du LDL-C ont eacutevolueacute les derniegraveres (ACCAHA 2013) preacuteconisent une reacuteduction drsquoau moins 50 chez les patients agrave risque eacuteleveacute Dans cette perspective il eacutetait licite avec lrsquoarriveacutee des anti-PCSK9 de se demander ce que peuvent faire les statines La recherche a porteacute sur les 17802 patients de JUPITER en bonne santeacute agrave lrsquoinclusion non consideacutereacutes comme dyslipideacute-miques (LDL lt 130 gl moyenne 104) mais avec une CRPhs eacuteleveacutee (gt 2 mgl moyenne 4 mg) qui ont eacuteteacute randomiseacutes sous rosuvastatine 20 mgj Les auteurs ont chercheacute agrave eacutevaluer la variabiliteacute interindividuelle de lrsquoeffet sur le LDL-C et lrsquoimpact CV drsquoune reacuteduction drsquoau moins 50 du LDL-C Lrsquoeacutetude initiale a eacuteteacute publieacutee en 2008 (NEJM 2008 359 2195-2207)JUPITER avait montreacute que le beacuteneacutefice du traite-ment par 20 mgj de rosuvastatine reacuteduit le Cri-tegravere Combineacute Principal (complications CV AVC) de 44 (p lt 000001) avec un NNT (sur 5 ans) de 25 La reacuteduction du CEP a eacuteteacute proportionnelle agrave celle du LDL mais fait inteacuteressant elle a eacuteteacute observeacutee sous rosuvastatine mecircme en lrsquoabsence de baisse du LDL 92 eacuteveacutenements par 1000 per-sonnes ndash anneacutees contre 112 sous placebo (-14) si la baisse deacutepasse 50 on arrive agrave 48 (-59) p lt 000001 pour la tendance La modeacutelisation de lrsquoeffet des anti-PCSK9 est superposable sachant qursquoune partie des patients auront des reacuteductions du LDL supeacuterieures agrave 60
Conclusions des auteurs Dans cet essai a eacuteteacute observeacutee une variabiliteacute
tregraves importante de la reacuteponse du LDL-C agrave la sta-tine utiliseacutee du non-LDL-C de lrsquoapoB toujours correacuteleacutee agrave lrsquoamplitude des effets cliniquesces effets ont reacutesisteacute aux multiples ajustementsImplications cliniques ces reacutesultats confirment lrsquointeacuterecirct clinique de la reacuteduction en pourcentage du LDL-C adopteacutee par les recommandations des socieacuteteacutes savantesils permettent drsquoentrevoir une prescription plus reacutefleacutechie des anti-PCSK9 si cette classe confirme au plan clinique ses effets de reacuteduction du LDL-C en plus du traitement pas statines
Notre opinion il nrsquoest pas inutile de rappe-ler que JUPITER a inclus des personnes (et non des malades ) agrave LDL-C bas dont le risque a eacuteteacute jugeacute uniquement sur un taux anormal de CRPhs Donc plutocirct des personnes qursquoon ne placerait pas spontaneacutement sous statine et pourtant elles ont tireacute un beacuteneacutefice tregraves substantiel du traite-ment par statine Quelle que soit la maniegravere de preacutesenter les reacutesultats lrsquoamplitude de la reacuteduc-tion du LDLC correspond au beacuteneacutefice clinique avec une variabiliteacute interindividuelle eacuteleveacutee de lrsquoeffet LDL Preacutetendre aujourdrsquohui que cela aidera agrave mieux choisir les patients susceptibles de rece-voir des anti-PCSK9 est doublement speacuteculatif puisque les indications accepteacutees en sont les hypercholesteacuteroleacutemies homozygotes (sans dis-cussion) les heacuteteacuterozygotes en plus drsquoune sta-tine voire les intoleacuterances aveacutereacutees aux statines De plus aucune preuve clinique des anti-PCSK9 nrsquoa encore eacutemergeacute faisant douter du bien-fondeacute de lrsquoAMM accordeacutee par la FDA agrave des traitements coucirctant 15000 US$ par an JUPITER est la seule eacutetude clinique veacuteritable sur la rosuvastatine et elle ne srsquoest pas adresseacutee agrave des malades Cette absence drsquoessais clinques a eacuteteacute reprocheacutee au produit rappelons que dans AURORA chez des dialyseacutes malgreacute une reacuteduction franche du LDL aucun beacuteneacutefice clinique nrsquoa eacutemergeacuteDe plus lrsquoeacutequipe de JUPITER a seacutelectionneacute une dose de 20 mgj ce qui eacutetait peu contestable chez des personnes sans pathologie cardiovas-culaire mais la dose de 40 mgj non disponible en France aurait permis de pousser le raisonne-ment plus loin Cette dose de 40 mg qui avait permis de lancer meacutediatiquement le produit endeacutemontrant des effets (modestes mais signifi-catifs) de reacutegression de lrsquoatheacuterome coronaire en IVUShellip Pour meacutemoire le brevet de la rosuvasta-tine est caduc en 2016 du moins aux USA
Mention obligatoire copy Andreacute Marquand et Marie-Dominique Leacutecolier qui ont financeacute leur preacutesence agrave ce congregraves eux-mecircmes Aucun conflit ou lien drsquointeacuterecirct
APPAC 2016 Programme preacutevisionnel
62
Centre de reacutefeacuterence en Lorraine Nord (plus drsquoun million drsquohabitants) pour la prise en charge des urgences cardiologiques 24H24 en particulier les syndromes coronaires aigus ainsi que les pa-tients programmeacutes le service de cardiologie de lrsquoHocircpital de Mercy dirigeacute par Dr Kh Khalifeacute (CHR Metz-Thionville) a obtenu le Label laquo certifieacute iso 9001 raquo le 24 Juin 2015
Le souci permanent drsquoameacutelioration de la qualiteacute des soins et de la seacutecuriteacute des patients a conduit lrsquoeacutequipe agrave opter pour une deacutemarche qualiteacute de type ISO 9001 comme outil drsquoorganisation et de management pour ses exigences en matiegravere drsquoorganisation et de politique qualiteacute
Celle-ci srsquoarticule autour de 4 axes activiteacute et performance hygiegravene et seacutecuriteacute gestion des risques et satisfaction des usagers
La Norme ISO 9001 fait partie de la seacuterie ISO 9000 qui deacutecrit les principes essentiels des systegravemes de management par la qualiteacute Cette deacutemarche reconnue au niveau international constitue un ensemble organisationnel
Les OBJECTIFS ont eacuteteacute drsquoappliquer cette norme laquo industrielle raquo agrave un service meacutedico-technique et aussi le parcours de soins des patients Elle vise agrave 1 Optimiser et seacutecuriser le parcours du patient en urgence coronaire 24h24h2 Evaluer les pratiques professionnelles et la pertinence des soins3 Valoriser le savoir-faire des eacutequipes meacutedi-cales et parameacutedicales4 Assurer une diminution des coucircts de non qualiteacute et optimiser lrsquoorganisation des soins
7 ETAPES ont conduit agrave parfaire cette deacute-marche 1 Initialisation de la deacutemarche par lrsquoeacutequipe meacutedicale et parameacutedicale et engagement valideacute par la direction geacuteneacuterale en avril 20132 Reacutealisation drsquoun diagnostic de deacutepart de mai agrave deacutecembre 2013 contexte enjeux ex-ternes et internes besoins forces et faiblesses internes satisfaction des usagers parties inteacute-resseacutees domaine dapplication3 Planification de la deacutemarche de janvier 2014 agrave mars 2014 strateacutegie communication formation reacutefeacuterents eacutequipe projet eacutetapes4 Conception du systegraveme de management de la qualiteacute en continu agrave partir de mars 2014 politique objectifs risques et oppor-tuniteacutes processus manuel qualiteacute proceacutedure protocole indicateur audit revue de direction5 Mise en place du systegraveme de manage-ment de la qualiteacute (SMQ) en continu mise en oeuvre des processus creacuteation drsquoindicateurs application des documents utilisation des formulaires (non-conformiteacute actions correc-tives) pratique du pilotage6 Audit blanc en mai 2015 choix dun orga-nisme certificateur preacuteparation agrave laudit de cer-tification7 Audit de certification les 4 et 5 juin 2015 organisme certificateur AFNOR
CertificationObtention du certificat le 24 juin 2015Audit de suivi numeacutero 1 preacutevu le 3 juin 2016
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
La v
ie d
u co
llegravege
La vie du collegravege
9
CE
RT
IFIC
AT
ION
ISO
90
01
EN
CA
RD
IOLO
GIE
IN
TE
RV
EN
TIO
NN
ELL
E A
U C
HR
DE
ME
TZ
Certification iso 9001 en cardiologie Interventionnelle au CHR de MetzUne premiegravere dans le parcours de soins des patients Kh KHALIFEacute (Metz-Thionville)
Kh KHALIFEacute
A lrsquoinitiative de Michel Hanssen Philippe Ad-mant Pierre Leddet et Khalifeacute Khalifeacute le pre-mier Seacuteminaire de Cardiologie de la future reacutegion Est (ACAL) srsquoest tenu agrave Metz avec le soutien institutionnel des laboratoires Daiichi Sankyo les 9 et 10 Octobre 2015 Plusieurs collegravegues hospitaliers de la grande reacutegion eacutetaient preacutesents ainsi que les cardiologues libeacuteraux de la reacutegion messine
La premiegravere partie preacutepareacutee en collabora-tion avec la confeacuterence nationale des Preacutesi-dents de CME a eacuteteacute lrsquooccasion de preacutesenter les contours de la mission Hubert-Martineau sur les GHT Pierre Godeau (La Rochelle) a exposeacute le projet Le deacutebat qui a suivi a mis lrsquoaccent sur lrsquoavenir des services de Cardio-logie en Hocircpital Geacuteneacuteral et lrsquoapport des GHT David Piney (Luneacuteville) a ensuite preacutesenteacute les probleacutematiques de deacutemographie meacutedicale et de lrsquoattractiviteacute en Hocircpital Public Il a mis en avant de maniegravere tregraves transparente les deacutecrets en vigueur ou en cours de preacutepara-tion sur le statut des meacutedecins et aussi des internes Patrick Jourdain Preacutesident Elu du collegravege repreacutesentant Simon Cattan notre preacutesident retenu au dernier moment agrave Paris a insisteacute sur lrsquoimportance du CNCH et surtout de lrsquoimplication croissante des jeunes collegrave-gues dans la vie du collegravege seule garantie de sa peacuterenniteacute et de son efficaciteacute au service de la population et du maillage territorial
Au cours de la matineacutee du Samedi 3 sessions scientifiques auxquelles a eacuteteacute associeacute le pocircle de cardiologie du CHU de Nancy ont eacuteteacute lrsquooc-casion drsquoinviter les cardiologues libeacuteraux de la reacutegion messine bull Lrsquoinsuffisance cardiaque (IC) Animeacutee par Philippe Admant (Epinal) cette session a per-mis de confirmer si besoin eacutetait le rocircle de nos services dans la prise en charge de lrsquoIC et la neacutecessiteacute de deacutevelopper des liens forts
avec la meacutedecine de ville pour une meilleure adheacutesion aux projets theacuterapeutiques La preacute-sentation de Patrick JOURDAIN (Pontoise) sur lrsquoapport de la teacuteleacutemeacutedecine dans la prise en charge de lrsquoIC et de la place croissante de cette meacutethode a susciteacute beaucoup drsquointeacuterecirct de la part de lrsquoauditoire acteur de la prise en charge de cette pathologie particuliegraverement freacutequente 9 reacutegions pilotes dans lrsquohexagone sont seacutelectionneacutees Cette pratique va per-mettre un nouveau mode de pilotage de la performance et une orientation vers de nou-veaux champs de formation des meacutedecins et des patients Girard (Nancy) a rappeleacute lrsquoimpor-tance du dosage des marqueurs biologiques dans le diagnostic et la surveillance de lrsquoIC et Jean-Pierre Villlemot (Nancy) a preacutesenteacute une mise au point sur les techniques drsquoassistance cardiaque et de transplanation
bull La Rythmologie animeacutee par Michel Bour-sier (Metz) a eacuteteacute lrsquooccasion drsquoeacutecouter lrsquoexposeacute drsquoEtienne Aliot sur le futur de la rythmolo-gie interventionnelle En stimulation car-diaque lrsquoavenir est aux stimulateurs sans sondes celles-ci restant sources de complica-tions agrave court et long termes (rupture infec-tion) Les pacemakers sans sonde mono chambres sont deacutejagrave sur le marcheacute Il srsquoagit drsquoune capsule implanteacutee avec un systegraveme drsquoancrage agrave la pointe du ventricule droit par voie veineuse feacutemorale La recherche actuelle se concentre deacutesormais sur les pacemakers double chambre mais le largage drsquoune cap-sule dans lrsquooreillette droite sera plus deacuteli-cat Enfin lrsquoon peut mecircme espeacuterer que les implantations de sonde gauche par le sinus coronaire (parfois si laborieuses) ne seront bientocirct plus qursquoun mauvais souvenir rempla-ceacutees par une capsule eacutepicardique Les diffeacute-rentes capsules communiqueront ensemble par une sorte de wi-fi Dans le domaine de la deacutefibrillation lrsquoon peut deacutejagrave srsquoaffranchir de
10 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
1E
R S
EacuteM
INA
IRE
DU
CN
CH
DE
LA
REacute
GIO
N A
LSA
CE
C
HA
MP
AG
NE
-AR
DE
NN
E
LOR
RA
INE
(A
CA
L)La vie du collegravege
1er Seacuteminaire du CNCH de la reacutegion Alsace Champagne-Ardenne
Lorraine (ACAL)Kh KHALIFEacute (Metz-Thionville) M HANSSEN (Haguenau)
P LEDDET (Haguenau) Ph ADMANT (Epinal)
Kh KHALIFEacute
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
1E
R S
EacuteM
INA
IRE
DU
CN
CH
DE
LA
REacute
GIO
N A
LSA
CE
C
HA
MP
AG
NE
-AR
DE
NN
E
LOR
RA
INE
(A
CA
L)
la sonde endocavitaire avec le deacutefibrillateur sous cutaneacute mais ce systegraveme ne permet que les chocs pas la stimulation (antitachycar-dique ou antibradycardique) Lrsquoavenir est le couplage de ce systegraveme sous cutaneacute avec des capsules endocavitaires qui assureront la deacute-tection et la stimulation Dans le domaine de lrsquoablation les systegravemes de cartographie pro-gressent tregraves vite permettant une preacutecision une rapiditeacute et une efficaciteacute accrues Agrave cocircteacute des systegravemes endocavitaires se deacuteveloppent les cartographies laquosans contact raquo gracircce agrave une veste placeacutee sur le thorax du patient Ce sys-tegraveme permet mecircme de srsquoattaquer agrave lrsquoablation de la fibrillation ventriculaire
Apregraves lrsquoablation de la FA qui est deacutesormais routiniegravere dans de nombreux centres lrsquoavenir est agrave la diffusion de lrsquoablation de la tachycar-die ventriculaire Gracircce agrave la simplification des techniques les indications srsquoeacutelargissent
Un deacutebat a suivi autour de deux cas cliniques en Rythmologie interventionnnelle preacutesen-teacutes par Noura Baheacute-Zannad et Julien Ber-trand (Metz) un super Wolf et une tachycar-die ventriculaire sur ESV agrave couplage court
bull La session Cardiologie Interventionnelle coordonneacutee par Pierre Leddet (Haguenau) a eacutevoqueacute des sujets varieacutes et drsquoactualiteacute Sabri-na Uhry (Haguenau) a abordeacute la probleacutema-
tique des SCA en cours de grossesse situation rare mais complexe tant pour le diagnostic que pour la prise en charge Laurent Jacque-min (Mulhouse) a preacutesenteacute son expeacuterience en matiegravere de TAVI Il nous a bien eacuteclaireacutes sur les difficulteacutes de deacutemarrer une nouvelle activiteacute qui plus est transversale sur plusieurs disci-plines meacutedico-chirurgicales Enfin Mathieu Valla (Metz) a repris les derniegraveres actuali-teacutes concernant le reacutegime des antiagreacutegants plaquettaires dans les diffeacuterents aspects de la maladie coronaire et notamment les quelques reacuteponses reacutecentes sur la dureacutee de bitheacuterapie apregraves angioplastie coronaire
Un deacutejeuner amical a clos ce seacuteminaire qui a eacuteteacute pour beaucoup lrsquooccasion de visiter la ville de Metz ses quartiers milleacutenaires sa ca-theacutedrale et ses vitraux (Lanterne du bon Dieu ) et aussi le centre Pompidou Metz Crsquoeacutetait aussi une belle occasion pour tous de mieux se connaitre et pour les plus jeunes de mieux connaitre le CNCH Lrsquoobjectif aussi a eacuteteacute drsquoadapter notre reacuteflexion aux nombreuses mutations nationales et agrave la nouvelle confi-guration reacutegionale et de confirmer la place des Services de Cardiologie en Centre Hospi-talier pour qursquoils restent le socle du maillage territorial drsquoune cardiologie de proximiteacute et aussi de recours dans lrsquointeacuterecirct de la popula-tion Cette expeacuterience sera renouveleacutee an-nuellement
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
La vie du collegravege
11
La preacutesidence pendant 3 ans du Collegravege Natio-nal des Cardiologues des Centres Hospitaliers mrsquoa ameneacute agrave reacutefleacutechir sur le financement des organisations repreacutesentatives des meacutedecins hospitaliers publics
Lrsquoargent est le nerf de la guerre et lrsquoabsence de financement ou des financements preacutecaires nuit agrave lrsquoorganisation agrave la logistique et agrave la peacuteren-niteacute des organisations de deacutefense des cardiolo-gues hospitaliers publics
Le droit syndical des Praticiens Hospitaliers est preacutevu dans leur statut par lrsquoarticle R615213Le droit syndical est reconnu aux Praticiens hos-pitaliers Ils peuvent creacuteer des organisations syn-dicales et adheacuterer agrave lrsquoexercice des mandats Ils ne peuvent subir aucun preacutejudice et beacuteneacuteficier drsquoavantages en raison de leurs engagements syndicaux Des autorisations speacuteciales drsquoabsence sont accordeacutees par le directeur de lrsquoeacutetablissement dans les conditions fixeacutees par un arrecircteacute du Ministre chargeacute de la santeacute aux repreacutesentants syndicaux des Praticiens hospitaliers durement mandateacutes agrave lrsquooccasion de la tenue de congregraves meacutedicaux feacute-deacuteraux ou confeacutedeacuteraux ainsi qursquoagrave la reacuteunion des instances nationales reacutegionales de leur syndicats lorsqursquoils en sont membres eacutelus Si ce deacutecret accorde effectivement des autori-sations speacuteciales drsquoabsencepour les repreacutesentants syndicaux il ne concegravede aucun creacutedit de temps syndical sous forme drsquoune quotiteacute de temps de travail et ne preacutevoit pas la reacuteunion drsquoinformation ou de mise agrave dis-position agrave lrsquoeacutechelon national
Il ne preacutevoit eacutegalement aucun financementLes Franccedilais sont peu syndiqueacutes (de lrsquoordre de 10 ) et les meacutedecins hospitaliers le sont encore moins A lrsquoheure actuelle nous nrsquoavons aucun chiffre reacuteel du taux de syndicalisation des meacutedecins hospitaliers publics mais celui ci doit ecirctre probablement assez faible Le finance-ment des syndicats repose sur les cotisations ce qui explique leur faiblesse logistique Le temps syndical nrsquoest pas reconnu ou compenseacute Sou-vent ce temps syndical repose selon la bonne volonteacute des collegravegues et il est souvent pris sur le temps familial ou de loisir
Le financement des collegraveges (que ce soit le CNCH ou drsquoautres colleacutegiales) repose souvent sur des retombeacutees financiegraveres des congregraves ou autres reacuteunions scientifiques Ce financement est aleacuteatoire non peacuterenneLes responsables du CNCH sont beacuteneacutevoles et le temps consacreacute par les membres du bureau ou du conseil drsquoadministration du CNCH est pris sur le temps de loisir ou le temps personnelLa confeacuterence des Preacutesidents de CME nrsquoest doteacutee drsquoaucun budget speacutecifique Seule une dotation maigre attribueacutee au Preacutesident de la confeacuterence nationale lui permet de compenser le temps deacutedieacute agrave la confeacuterence
Les meacutedecins libeacuterauxLes syndicats libeacuteraux sont doteacutes drsquoune force de frappe financiegravere extrecircmement puissante ce qui explique la force de leur lobby Le rapport de la Cour des Comptes preacutesenteacute au Seacutenat en juin 2014 donne des preacutecisions sur le finance-ment des syndicats des meacutedecins libeacuterauxCurieusement les syndicats libeacuteraux sont finan-ceacutes en partie par la CNAMEn 2013 il a eacuteteacute attribueacute par la CNAM 1 320 500 euro agrave la CSMF 675 000 euro au CML 506 250 euro agrave MG France et 506 250 euro agrave la FMFLes instances repreacutesentatives des meacutedecins libeacuteraux aupregraves des ARS sont les URPS Celles-ci sont financeacutees par des cotisation obligatoiresPour la reacutegion parisienne lrsquoURPS est doteacute drsquoun budget de 3 563 006 euro dont 865 667 euro drsquoindem-niteacute verseacutee aux eacutelus pour la plupart des mili-tants syndicauxLlsquoautre source de financement syndical libeacuteral est la formation continue Celle-ci est effectueacutee par le biais drsquoassociations agreacutees Ces associations agreacutees sont souvent geacutereacutees par le syndicats meacutedicauxQuelles propositions pour le financement des organisations repreacutesentatives des PH Seul un financement obligatoire effectueacute par les Centres Hospitaliers publics au prorata de la masse meacutedicale syndicale avec une compensa-tion du temps meacutedical deacutedieacute aux organisations repreacutesentatives et une reacuteelle transparence de leur financement permettra drsquoavoir une leacutegiti-miteacute et une logistique peacuterenne afin de deacutefendre lrsquointeacuterecirct des meacutedecins hospitaliers publiques aupregraves des instances repreacutesentatives
Santeacute publique
Quels financements pour les organisations repreacutesentatives
(syndicats collegraveges confeacuterenceshellip) des Praticiens Hospitaliers publics
Sant
eacute pu
bliq
ueQ
UE
LS F
INA
NC
EM
EN
TS
PO
UR
LE
S O
RG
AN
ISA
TIO
NS
RE
PR
EacuteSE
NT
AT
IVE
S (S
YN
DIC
AT
S C
OLL
EgraveG
ES
CO
NF
EacuteR
EN
CE
S
) D
ES
PR
AT
ICIE
NS
HO
SPIT
ALI
ER
S P
UB
LIC
S
12 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Simon CATTAN (Montfermeil)
Dr Simon CATTAN
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
La v
ie d
es se
rvic
es
La permanence des soinsQuy a-t-il de changeacute depuis larrecircteacute du 8 novembre 2013
INTRODUCTIONLa permanence des soins a eacuteteacute ces derniegraveres anneacutees structureacutee entre des offres de proxi-miteacute et des offres techniques sur des plateaux lourds avec une concentration de lactiviteacute amenant leacutegitimement une neacutecessiteacute denca-drementLarrecircteacute du 8 novembre 2013 vise agrave reacuteguler le temps de travail pour proteacuteger les praticiens contre une fatigue excessive et au-delagrave proteacute-ger les patients dont la prise en charge ne serait pas optimale
Cet arrecircteacute porte des exigences contradictoires que nous allons essayer de deacutevelopper
HISTORIQUE LEacuteGISLATIFLencadrement leacutegislatif nest pas reacutecent la directive de la commission europeacuteenne du 4 novembre 2003 (directive 200388CE) fixe les exigences minimales communes agrave tous les eacutetats membres relatives aux conditions de tra-vail avec notamment limitation du temps de travail agrave 48 h en moyenne heures suppleacutemen-taires comprises Il faut un repos minimal jour-nalier de 11 h pour chaque peacuteriode de travail de 24 h et dautre part un repos ininterrompu de 35 h chaque semaine
La directive rappelle eacutegalement le minimun de 5 semaines annuelles de congeacutes annuels payeacutes et preacutecise les protections suppleacutementaires pour les travailleurs de nuitLa cour de justice de la communauteacute euro-peacuteenne confirme le 7 septembre 2006 cette exigence de temps minimal de repos qui constitue un droit social communautaire dont doit beacuteneacuteficier chaque travailleur pour assurer la protection de sa seacutecuriteacute et de sa santeacute
En 2010 le rapport annuel deacuteposeacute au par-lement europeacuteen sur la mise en œuvre de cette directive de 2003 preacutecise laquo en France le manque de clarteacute des dispositions relatives agrave la dureacutee de travail des meacutedecins semble avoir geacuteneacutereacute une pratique ougrave les meacutedecins des hocircpi-
taux publics rien quen effectuant leur service normal deacutepasse deacutejagrave la limite des 48 h preacutevues par la directive raquo
En 2011 le syndicat national des PH anestheacute-sistes reacuteanimateurs (SNPHAR) saisit la commis-sion europeacuteenne pour non respect de la leacutegis-lationEn reacuteponse la commission europeacuteenne met en demeure leacutetat franccedilais le 26 septembre 2013 de se mettre en conformiteacute de la leacutegislation sur le temps de travail des praticiens hospitaliers dans un deacutelai de 2 mois
Cest dans ce cadre quest publieacute le 8 novembre 2013 cet arrecircteacute sur le temps de travail addition-nel et le reacutegime des astreintes agrave domicile
ARREcircTEacute DU 8 NOVEMBRE 2013Larrecircteacute preacutecise dans son introduction quil ex-plicite les dispositions datant du 30 avril 2003Sont concerneacutes les PH temps plein et temps partiel assistants et assistants associeacutes prati-ciens attacheacutes et praticiens attacheacutes associeacutes praticiens contractuels personnels enseignants et hospitaliers
A Le temps de travailLe temps de travail additionnel est deacuteclencheacute apregraves une moyenne de 48 h de travail effectif lisseacute sur les 4 mois preacuteceacutedents Pour les prati-ciens exerccedilant en demi-journeacutees chaque plage additionnelle de 5 h correspond agrave une demi-journeacutee de travail additionnel Larrecircteacute structure ce travail additionnel il doit faire lobjet dun contrat avec son chef de pocircle et au-delagrave avec le directeur Il sagit dun volon-tariat et le meacutedecin doit ecirctre preacuteserveacute de tout preacutejudice en cas de refus de sengager (principe de lOpt Out) de mecircme le praticien peut avec un preacuteavis de 1 mois agrave tout moment deacutenoncer ce contrat
Ce dispositif est suivi administrativement agrave plu-sieurs niveaux - Tenue de registre indiquant les contrats indi-
JL HIRSCH (Avignon) JL HIRSCH
La vie des services
13
LA P
ER
MA
NE
NC
E D
ES
SOIN
S Q
UY
A-T
-IL
DE
CH
AN
GEacute
DE
PU
IS L
AR
REcirc
TEacute
DU
8 N
OV
EM
BR
E 2
01
3
viduels signeacutes pour chaque speacutecialiteacute les peacute-riodes et heures de temps de travail additionnel
- La COPS (Commission relative agrave lOrganisation de la Permanence des Soins) sur le suivi et le respect des mesures reacuteglementaires Il trans-met cette eacutevaluation agrave la CME
- Le CHSCT peut ecirctre saisi puisquil assure la protection des travailleurs meacutedecins compris
- La Commission Reacutegionale Paritaire veille agrave la diffusion des bonnes pratiques relatives agrave ges-tion du temps de travail des personnels meacutedi-caux
Larrecircteacute recommande leacutelaboration dun Regravegle-ment Inteacuterieur dans chaque pocircle deacutefinissant les modaliteacutes de mise en œuvre et de suivi pour chaque speacutecialiteacute Ces regraveglements inteacuterieurs de pocircle doivent ecirctre valideacutes par la COPS
Les regravegles de fonctionnement en pratiqueOn garde la possibiliteacute de choix entre linteacutegra-tion du temps dans les obligations de service (augmenter des indemniteacutes de sujeacutetion) ou le deacutecompte en temps de travail additionnel
Le temps de deacuteplacement est maintenant consideacutereacute comme travail effectif (forfait de 1 h par deacuteplacement maximum 2 h par astreinte)
Le temps est arrondi agrave lheure pleine infeacuterieure ou supeacuterieure la plus proche du temps reacuteeacutel
Le temps de travail additionnel (TTA) de 5 h est assimileacute agrave une demi-journeacutee De mecircme on conserve la transformation dun temps de tra-vail de 3 h sur place en une demi-journeacutee
B Le repos apregraves astreinte Il est clairement agrave 11 h apregraves le dernier deacuteplace-ment dune astreinte de 24 hLa directive preacutevoit une possibiliteacute de deacuteroger agrave ce repos pour des raisons objectives qui doivent ecirctre figureacutees au regraveglement inteacuterieur dans ce cas une peacuteriode eacutequivalente de repos compensateur doit ecirctre accordeacutee si cela nest pas possible pour des raisons exceptionnelles une protection approprieacutee doit ecirctre accordeacutee au travail concerneacute
Limite des contraintes de larrecircteacuteLarrecircteacute a le meacuterite de formaliser le travail en as-treinte avec notamment neacutecessiteacute de contrac-tualisation la possibiliteacute de lOpt Out le rocircle de la COPS et du regraveglement inteacuterieur
Toutefois le leacutegislateur est resteacute prudent sur des situations deacutelicates la notion de deacuterogation du repos quotidien (sur quels eacuteleacutements objectifs ) et aussi la conversion de 5 h en une demi-jour-neacutee en effet larrecircteacute preacutecise que cette conver-sion ne revient pas agrave fixer agrave 5 h la dureacutee dune demi-journeacutee dans les obligations normales de service Cela reviendrait agrave fixer le temps de travail de 10 demi-journeacutees agrave 50 h Ce qui est contraire agrave la directive europeacuteenne de 48 hAu-delagrave la peacuteriode de nuit (de 18 h 30 agrave 8 h 30) eacutetant de 14 h il devient matheacutematiquement impossible de la consideacuterer comme eacutequivalent agrave 2 demi-journeacutees seulement
Il y a donc bien laquo conciliation souhaitable din-teacuterecircts tregraves divergents dans un contexte budgeacute-taire tendu raquo
- Pour leacutetat franccedilais rester en conformiteacute avec la leacutegislation europeacuteenne- Pour les meacutedecins preacuteservation de la santeacute au travail mais eacutegalement de la qualiteacute de loffre de soins- Pour les directeurs contrainte budgeacutetaire as-surer la continuiteacute des soins et lattractiviteacute de lhocircpital pour les PH
Y-a-t-il des ameacutenagements possibles La responsabiliteacute des diffeacuterents acteurs doit ecirctre clairement poseacutee le regraveglement inteacuterieur viseacute par la COPS la CME puis le directeur per-met de preacuteciser notamment les deacuterogations avec reacutefeacuterence agrave la continuiteacute du service public (cest une recommandation de la FHF)
La typologie dastreinte doit ecirctre preacuteciseacutee en se rappelant que si le choix dengagement est individuel la concertation doit ecirctre collective
On peut pointer plusieurs cas particuliers a La responsabiliteacute du PH qui ne veut pas prendre son repos quotidien le RQ est un droit garanti mais le PH nest pas tenu juridiquement de le prendre Toutefois en cas de dommage ce choix peut theacuteoriquement entraicircner une faute deacutetachable du service (il faut toutefois eacutetablir un lien de causaliteacute directe et certaine ce qui nest pas forceacutement deacutemontrable facilement)
b La responsabiliteacute du PH qui ne peut pas prendre son RQ en cas de dommage seule la responsabiliteacute de leacutetablissement est retenue Il faut toutefois bien argumenter sur limpossibi-liteacute de prendre ce RQ (Cf neacutecessiteacute de continuiteacute des soins)
14 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
LA P
ER
MA
NE
NC
E D
ES
SOIN
S Q
UY
A-T
-IL
DE
CH
AN
GEacute
DE
PU
IS L
AR
REcirc
TEacute
DU
8 N
OV
EM
BR
E 2
01
3
La vie des services
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
LA P
ER
MA
NE
NC
E D
ES
SOIN
S Q
UY
A-T
-IL
DE
CH
AN
GEacute
DE
PU
IS L
AR
REcirc
TEacute
DU
8 N
OV
EM
BR
E 2
01
3
La vie des services
15
c La responsabiliteacute du directeur il a agrave la fois une obligation de reacutesultat sur lapplication du RQ (responsabiliteacute administrative de leacutetablisse-ment) mais aussi la responsabiliteacute de la conti-nuiteacute du service public hospitalier Le directeur est tenu agrave une traccedilabiliteacute (tableaux de service) de limplication reacuteglementaire des instances Tenu eacutegalement par un contexte financier dif-ficile il est inciteacute agrave trouver des solutions gra-dueacutees mutualisation avec des eacutequipes intra-hospitaliegraveres ou extra-hospitaliegraveres (public ou priveacute) limitation de lInterim Par contre il est clairement inciteacute agrave ne pas proceacuteder par lui-mecircme agrave des solutions radicales (suppression dactiviteacutes)
Les ameacutenagements sur le terrainPlusieurs hocircpitaux ont ainsi proposeacute certains ameacutenagements - En labsence de deacuteplacement pendant las-treinte labsence anticipeacutee du lendemain de-vient du travail effectif si le PH est sur son lieu de travail
- Dautres eacutetablissements ne comptent le repos quotidien que sur le matin qui suit lastreinte
- Pour dautres les deacuteplacements avant minuit ou apregraves 5 h du matin sintegravegre dans lactiviteacute quotidienne prise en compte dans le temps de travail effectif mais pas dobligation agrave repos Par contre entre minuit et 5 h le RQ de 11 h simpose
Il y a plusieurs difficulteacutes pratiques - On peut theacuteoriquement sorganiser pour ne pas travailler le lendemain dune astreinte Mais dans la vraie vie de nombreuses occurrences surviennent dans les 2 agrave 3 semaines preacuteceacutedant une astreinte (deacuteplacement impreacutevu pour rai-sons personnelles ou professionnelles) Cest un autre PH qui devra prendre lastreinte ce qui neacutecessite maintenant non seulement decirctre dis-ponible mais eacutegalement dannuler lactiviteacute du lendemain en sachant que les rendez-vous de consultation sont en geacuteneacuteral pris depuis plus de 3 mois et que lemploi du temps des PH ne per-met pas forceacutement de les deacuteplacer facilement
- La charge de travail est souvent incompatible avec un RQ de 11 h dabord pour la continuiteacute des soins des patients hospitaliseacutes mais aussi pour la prise en charge des urgences Sagissant de lactiviteacute interventionnelle on peut theacuteori-quement fonctionner avec 3 PH effectivement preacutesents (tous les jours le PH sortant das-
treinte est hors salle et il en reste 2 opeacuteration-nels) cest totalement impossible lorsquil ne reste que 2 PH effectivement preacutesents on peut leacutegitimement se demander si le PH sortant de garde nest pas plus efficace dans lapregraves-midi que lautre PH sa dixiegraveme proceacutedure depuis le deacutebut de la journeacutee
A cet effet a eacuteteacute reacutealiseacutee pendant leacuteteacute 2015 une enquecircte interne au CNCH sur les conditions dapplication de larrecircteacute du 8 novembre 201325 centres avec activiteacute interventionnelle ont reacutepondu (France meacutetropolitaine Dom et Tom)
15 centres soit 60 travaillent tout agrave fait nor-malement le lendemain dune astreinte2 centres soit 8 appliquent la circulaire avec le RQ de 11 h8 centres soit 32 travaillent sans activiteacute interventionnelle la moitieacute fait du courrier et des tacircches administratives lautre moitieacute fait en plus des consultations et explorations non invasivesEnfin pour les 10 centres qui essayent partiel-lement ou totalement dappliquer larrecircteacute tous deacuteclarent ne pas le faire quand leacutequipe nest pas au complet (peacuteriode de congeacutes annuels)
CONCLUSIONLarrecircteacute du 8 novembre 2013 deacutecoule direc-tement dune circulaire europeacuteenne qui sap-plique agrave tous les travailleurs meacutedecins comprisEn leacutetat actuel son application pose de nom-breux problegravemes la responsabiliteacute des meacutede-cins est partiellement engageacutee mecircme si le regraveglement inteacuterieur approuveacute par la COPS la CME et le directeur protegravege en principe contre une faute deacutetachable du service En aucun cas ce regraveglement inteacuterieur ne protegravege contre les plaintes en peacutenal
En leacutetat actuel lobservance de cet arrecircte baisse meacutecaniquement loffre de soins avec toutes les conseacutequences sur la prise en charge reacutegleacutee et en urgence On doit poser la question de moyens com-pleacutementaires alors mecircme que toutes nos ins-tances nous demandent de travailler agrave moyens constants portant sur les eacutepaules des meacutede-cins mais aussi des directeurs ces exigences contradictoiresLa reacuteponse se portera sur des neacutecessaires dis-cussions entre le ministegravere et les repreacutesentants de terrain deacutefendant les meacutedecins mais aussi nos patients
Protocole de coopeacuteration entre professionnels de santeacute
Deacuteleacutegation de tacircchesen eacutechocardiographie
Ph BONNET V RENAUT S LATTER A CANVILLE I CHERADAME JP FAVIER T JEANMET E Lecluse
C MENAGER-GANGLOFF E POPESCU M SEKRIH ELTCHANINOFF F BAUER
Deacutepartement de cardiologie Groupe hospitalier du Havre Service de cardiologie CHU Rouen
Ph BONNET
16 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
PR
OT
OC
OLE
DE
CO
OP
EacuteR
AT
ION
EN
TR
E P
RO
FE
SSIO
NN
ELS
DE
SA
NT
EacuteLa vie des services
Probleacutematique des eacutechocardiographies dans les hocircpitaux comme celui du HavreLe groupe hospitalier du Havre dispose de pregraves de 2 000 lits dhospitalisation et reacutealise 65 000 seacutejours hospitaliers Toutes les speacutecialiteacutes meacute-dico-chirurgicales y sont repreacutesenteacutees hormis la chirurgie cardiaque La demande deacutechogra-phie cardiaque est importante plus de 5000 par an Le temps meacutedical cardiologique est rare 6 ETP en 2011 Il savegravere impossible de reacutepondre agrave la demande
Compte tenu de la deacutemographie meacutedicale et de sa reacutepartition geacuteographique franccedilaise il nous est impossible de recruter des cardiologues
Quelles solutions Pour tenter de diminuer le nombre dexamens agrave reacutealiser nous avons diffuseacute les informations aux prescripteurs intra-hospitaliers concernant les indications les plus approprieacutees deacutechogra-phies cardiaques un reacutesumeacute des recomman-dations de la socieacuteteacute franccedilaise de cardiologie a eacuteteacute envoyeacute par mail agrave tous les meacutedecins hos-pitaliers de notre hocircpital et plusieurs reacuteunions dinformation ont eacuteteacute organiseacutees Mais cela na pas fait infleacutechir la demande
Nous avons tenteacute de faire des consultations cardiologiques pour chaque demande deacutecho-graphie pour seacutelectionner les meilleures indi-cations Mais le temps meacutedical neacutecessaire sest aveacutereacute tregraves important certainement supeacuterieur agravecelui de la reacutealisation de lexamen Cette piste a eacuteteacute rapidement abandonneacutee
Nous avons donc opteacute pour le projet daug-
menter loffre par une collaboration inter-pro-fessionnelle reacutealisation des eacutechographies par une IDE de cardiologieNous connaissions quelques centres qui avaient autrefois fonctionneacute selon ce modegravele La loi Lrsquoarticle 51 de la Loi HPST stipule laquo Par deacuterogation les professionnels de santeacute peuvent srsquoengager agrave leur initiative dans une deacutemarche de coopeacuteration ayant pour objet drsquoopeacuterer des trans-ferts drsquoactiviteacute ou drsquoacte de soins ou de reacuteorgani-ser leur mode drsquointervention aupregraves des patients Les professionnels de santeacute soumettent agrave lrsquoAgence Reacutegionale de Santeacute des protocoles de coopeacuteration dont le Directeur Geacuteneacuteral de lrsquoARS peut autoriser la mise en oeuvre par arrecircteacute pris apregraves avis conforme de lrsquoHAS raquo
Mise en place du projetCe projet a eacuteteacute accepteacute dans ses grandes lignes en reacuteunion meacutedicale du service former agrave lrsquoeacutecho-cardiographie cardiaque deux IDE qui reacutealise-ront des examens simples sous la responsabili-teacute meacutedicale le praticien revoyant les boucles de lexamen enregistreacute et validant le compte ren-du (CR) fait par lIDE Le fait que lIDE fasse elle mecircme le brouillon du CR nous a paru un gage de son implication dans la compreacutehension de la pathologie rechercheacutee et dans le deacuterouleacute de lexamen Il nous a paru aussi tregraves important que les IDE soient deux pour sentraider dans cette deacutemarche innovante et certainement compliqueacutee Nous avons ensuite demandeacute agrave lensemble des infirmiegraveres du deacutepartement de Cardiologie sil y avait des personnes inteacuteres-seacutees Cela a eacuteteacute le cas Il eacutetait important que ces IDE aient une culture cardiologique
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
PR
OT
OC
OLE
DE
CO
OP
EacuteR
AT
ION
EN
TR
E P
RO
FE
SSIO
NN
ELS
DE
SA
NT
Eacute
Ensuite il fallait obtenir laccord de nos ins-tances la direction de lrsquohocircpital puis la direction de lagence reacutegionale de santeacute et celle du CHU de reacutefeacuterence Deacutebut 2011 nous avons contacteacute nos collegravegues du CHU de Rouen pour avoir leurapprobation Le responsable reacutegional drsquoeacutecho-cardiographie eacutetait daccord et le projet a mecircme eacuteteacute proposeacute conjointement aux autres hocircpitaux voisins CHU de Rouen CH d Evreux CH dElbeufNous avons ensuite obtenu laccord de la Direc-tion des Soins Infirmiers et de la Direction Geacute-neacuterale Il a eacuteteacute convenu que le temps de forma-tion des IDE serait pris sur le temps de travail A terme chacune drsquoentre elles ferait deux demi-journeacutees Ce temps deacutedieacute serait compenseacute par la creacuteation drsquoun 020 eacutequivalent temps-plein Ensuite nous avons contacteacute lARS et preacutesenteacute le dossier un accord de principe nous a eacuteteacute donneacute Il nous a eacuteteacute demandeacute soit de faire de toutes piegraveces un protocole soit dadheacuterer agrave un protocole existant en France La premiegravere option permettait de faire un dossier sur me-sure mais neacutecessitait de faire valider le versant meacutedico-leacutegal par des juristes ce qui rendait la proceacutedure longue et hasardeuse Nous avons donc opteacute pour la deuxiegraveme solution qui avaitlrsquoavantage de la simpliciteacute mais qui nous obli-geait agrave adheacuterer en bloc agrave un protocole sans en modifier une virgule Nous avons choisi le protocole deacutejagrave valideacute par lrsquoARS de Rhocircne Alpes Il srsquoagit drsquoun document tregraves exhaustif de plus de 41 pages En accord avec le CHU la forma-tion de deux infirmiegraveres a eacuteteacute deacutebuteacutee en 2012 formation theacuteorique de 2 ans par inscription deacuterogatoire au DU deacutechographie cardiaque formation pratique dans notre service Tous les praticiens hospitaliers de Cardiologie ont participeacute Les infirmiegraveres ont dans un premier temps assisteacute aux examens puis progressive-ment les ont reacutealiseacutes sous la surveillance du seacutenior Chaque examen est reacutepertorieacute
En 2015 apregraves leurs deux anneacutees de DU les infirmiegraveres ont obtenu leur diplocircme Le cursus a eacuteteacute eacuteprouvant pour elles Un soutien psycho-logique appuyeacute fut souvent neacutecessaire
La convention a donc eacuteteacute signeacutee avec lARS avec les modaliteacutes reacutesumeacutees suivantes Chaque infirmiegravere reacutealise deux demi-journeacutees dactiviteacutedeacutechographie sous la responsabiliteacute dun seacutenior Les patients sont informeacutes par eacutecrit et donnent leur consentement signeacute Linfirmiegravere reacutealise lexamen enregistre les boucles qui sont relues par le meacutedecin reacutefeacuterent qui signera le compte-rendu et expliquera au patient le reacutesultat Une fiche enquecircte de satisfaction est remplie par le patient au deacutecours de lexamen En pratique le seacutenior travaille dans une salle deacutechographie et linfirmiegravere dans une autre salle adjacente Sur chaque vacation de trois heures linfirmiegravere reacutealisera cinq examens Apregraves quelques mois dactiviteacute les reacutesultats sont favorables qualitativement puisque le seacute-nior ne refait lrsquoexamen que seulement dans 5 des cas et quantitativement puisque 700 exa-mens par an ont eacuteteacute ainsi reacutealiseacutes
Un suivi de cette activiteacute est preacutevu annuelle-ment et sera envoyeacute agrave lrsquoARS
En conclusionLa reacutealisation par un personnel non meacutedical des eacutechographies cardiaques est certainement souhaitable dans les services en sous effectif meacutedical Il sagit dun projet long agrave construire neacutecessitant des infirmiegraveres motiveacutees et lin-vestissement de lensemble des meacutedecins et cadres du service de la Direction du CHU de reacutefeacuterence et de lARS Une eacutevaluation continue est indispensable
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
La vie des services
17
Deacuteleacutegation de tacircches en Rythmologie lrsquoexemple
de la Teacuteleacute Rythmologie
18 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Laurence GUEacuteDON-MOREAU et Loiumlc FINAT (Lille)
La vie des servicesD
EacuteLEacute
GA
TIO
N D
E T
AC
HE
S E
N R
YT
HM
OLO
GIE
L
rsquoEX
EM
PLE
DE
LA
TEacute
LEacute R
YT
HM
OLO
GIE
La teacuteleacutemeacutedecine a peacuteneacutetreacute assez rapidement la discipline cardiologique Elle y est entreacutee par le biais des dispositifs eacutelectroniques car-diaques implantables (DECI) initialement par les deacutefibrillateurs automatiques implan-tables puis par les pacemakers et les holters implantables La teacuteleacutemeacutedecine suppose une reacuteorganisation des pratiques de soin Si elle implique neacutecessairement un meacutedecin elle neacutecessite le plus souvent une eacutetroite collabo-ration entre les diffeacuterents acteurs de santeacute et notamment avec les infirmiers Et comme en meacutedecine en teacuteleacutemeacutedecine certaines tacircches peuvent faire lrsquoobjet drsquoune deacuteleacutegation afin de rendre la pratique plus efficace et plus effi-ciente
La teacuteleacute rythmologie aujourdrsquohuiLes DECI comportent 1) les deacutefibrillateurs automatiques implantables prescrits en preacute-vention primaire ou secondaire de la mort subite cardiaque 2) les pacemakers implan-teacutes pour eacuteviter les bradycardies seacutevegraveres et 3) les holters implantables qui sont des outils diagnostiques des troubles du rythmes car-diaques Tous ces DECI engrangent des don-neacutees relatives drsquoune part aux troubles du rythme du patient drsquoautre part agrave leur fonc-tionnement propre Ils peuvent ecirctre eacutequipeacutes drsquoune antenne interne qui permet de transfeacute-rer par radio leurs donneacutees vers un transmet-teur qursquoon demande au patient de brancher simplement sur une prise de courant Ainsi quotidiennement agrave une heure programmeacutee les donneacutees sont envoyeacutees par un systegraveme de teacuteleacutephonie pour ecirctre automatiquement mises agrave la disposition du rythmologue sur un site internet deacutedieacute et seacutecuriseacute Le rythmologue peut ainsi non seulement consulter ces don-neacutees reacuteguliegraverement mais aussi ecirctre preacutevenu par un systegraveme drsquoalertes en cas de trouble du rythme drsquoalteacuteration des paramegravetres relatifs agrave lrsquoinsuffisance cardiaque ou de dysfonction-nement du dispositif ou drsquoune sonde Il peut reacutealiser ainsi une veacuteritable teacuteleacutesurveillance complegravete
Gracircce agrave cette teacuteleacutesurveillance le suivi des patients porteurs drsquoun DECI qui requiert agrave la fois un controcircle clinique des troubles du rythme et de paramegravetres teacutemoins de lrsquoinsuf-fisance cardiaque et un controcircle technique du dispositif implanteacute et des sondes peut srsquoeffectuer agrave distance il srsquoagit lagrave drsquoun teacuteleacutesuivi du patient qui peut comporter en plus de et gracircce agrave la teacuteleacutesurveillance des teacuteleacute consulta-tions et aussi de la teacuteleacute assistance et de la teacuteleacute expertise
Rocircle de lrsquoinfirmierCette teacuteleacutemeacutedecine ou meacutedecine agrave distance comme la meacutedecine traditionnelle neacuteces-site le concours de personnels meacutedicaux et parameacutedicaux pour reacutealiser les actes de teacuteleacute consultation et comme ce concours srsquoexerce pour les consultations classiques les actes de teacuteleacute surveillance comme pour la surveil-lance habituelle de teacuteleacute expertise et de teacuteleacute
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
assistance comme dans la pratique tradition-nelle des soins Et lrsquoinfirmier de cardiologie va pouvoir srsquoimpliquer dans ces diffeacuterents actes effectueacutes agrave distance en utilisant comme le meacutedecin des outils nouveaux De mecircme que dans le cadre de la meacutedecine dans celui de la teacuteleacutemeacutedecine lrsquoinfirmier jouera son rocircle propre et un rocircle contributif tels qursquoils sont deacutecrits dans le code de la santeacute publique et aussi certaines tacircches pourront lui ecirctre deacuteleacute-gueacutees
Lrsquoinfirmier de cardiologie se doit de srsquoimpli-quer dans le teacuteleacutesuivi des patients porteurs de DECI car nos recommandations profes-sionnelles indiquent que la teacuteleacutesurveillance est maintenant le gold standard pour la sur-veillance des patients les experts interna-tionaux ont assorti ce mode de suivi drsquoune recommandation de classe I avec un niveau de preuve A ce qui est le niveau le plus eacuteleveacute possible des recommandations
Dans la pratique quotidienne le teacuteleacutesuivi des patients porteurs de DECI peut ecirctre deacutecom-poseacute en plusieurs eacutetapes La mise en place la gestion des transmissions et les relations avec les patients
La mise en place inclut lrsquoinformation du pa-tient lrsquoexplication du mode de suivi la remise du mateacuteriel permettant la teacuteleacutesurveillance lrsquoeacuteducation theacuterapeutique du patient la pro-grammation des paramegravetres du DECI lieacutes agrave la teacuteleacutesurveillance et lrsquoinscription du patient sur le site internet deacutedieacute agrave la teacuteleacutesurveillance La progression dans la pratique de la teacuteleacute ryth-mologie nous a appris qursquoil eacutetait tregraves impor-tant que la mise en place soit effectueacutee par un professionnel de santeacute et en particulier par un infirmier formeacute qui entre autre a lrsquohabitude de la relation avec le patient Ce professionnel de santeacute connait le dossier du patient et saura adapter son discours au contexte pathologique social et psycholo-gique du patient
Les transmissions se reacutepartissent en trans-missions programmeacutees et en alertes Ces alertes peuvent ecirctre drsquoordre administratif (par exemple les alertes indiquant que la teacuteleacutesurveillance a bien eacuteteacute initieacutee ou qursquoau contraire le transmetteur nrsquoest pas correcte-ment brancheacute sur la prise de courant) drsquoordre technique (par exemple les alertes indiquant que la pile est sur le point drsquoecirctre useacutee ou que la sonde preacutesente une reacutesistance hors
normes) et drsquoordre clinique (par exemple les alertes indiquant la survenue drsquoun trouble du rythme cardiaque ou une valeur hors norme drsquoun paramegravetre lieacute agrave lrsquoinsuffisance cardiaque) Bien sucircr ces transmissions programmeacutees et ces alertes requiegraverent un diagnostic meacutedical Elles peuvent dans certains cas susciter une action par lrsquoinfirmier ou le meacutedecin crsquoest-agrave-dire par exemple une teacuteleacuteconsultation ou une consultation preacutesentielle aupregraves du rythmo-logue du cardiologue de proximiteacute ou du meacutedecin geacuteneacuteraliste une hospitalisation etc Toutes ces actions se doivent au mieux de deacute-boucher sur une intervention (modification du traitement meacutedical de la programmation du DECI programmation drsquoun examen com-pleacutementaire ou drsquoune proceacutedure plus inva-sive)
Evidemment si une transmission program-meacutee ou une alerte ne deacutebouche finalement sur aucune intervention on peut consideacuterer qursquoelles ont geacuteneacutereacute du temps inutilement perdu
La relation avec les patients consiste en la coordination de leur suivi la gestion des appels teacuteleacutephoniques et des consultations additionnelles la fourniture des reacuteponses aux questions que se posent les patients la ges-tion en cas de besoin du mateacuteriel de teacuteleacutesur-veillance qui leur a eacuteteacute fourni et bien sucircr en la poursuite de lrsquoeacuteducation theacuterapeutique
Tacircches propres et contributivesLe code de la santeacute publique dans son article R4311 deacutefinit le rocircle de lrsquoinfirmier et dis-tingue un rocircle qui lui est propre et un rocircle plus contributif autrement dit ce que lrsquoinfir-mier peut effectuer de sa propre initiative ou bien agrave lrsquoaide drsquoune prescription meacutedicale
Par exemple dans son rocircle propre un infir-mier peut apporter son aide au patient pour les prises meacutedicamenteuses veacuterifier ces prises et surveiller leurs effets Il peut recueillir des informations de toute nature susceptibles de concourir agrave la connaissance de lrsquoeacutetat de santeacute de la personne et appreacute-cier les diffeacuterents paramegravetres servant agrave sa surveillance Son rocircle propre est aussi la reacutea-lisation drsquoentretiens drsquoaccueil du patient Ces diffeacuterents rocircles srsquoappliquent bien agrave certaines tacircches requises dans le teacuteleacutesuivi des patients porteurs de DECI telles que nous les avons deacutecrites aussi bien dans la mise en place du teacuteleacutesuivi qui peut srsquoapparenter agrave un entretien
DEacute
LEacuteG
AT
ION
DE
TA
CH
ES
EN
RY
TH
MO
LOG
IE
LrsquoE
XE
MP
LE D
E L
A T
EacuteLEacute
RY
TH
MO
LOG
IE
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
La vie des services
19
20 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
La vie des servicesD
EacuteLEacute
GA
TIO
N D
E T
AC
HE
S E
N R
YT
HM
OLO
GIE
L
rsquoEX
EM
PLE
DE
LA
TEacute
LEacute R
YT
HM
OLO
GIE
drsquoaccueil que dans la gestion des transmis-sions qui neacutecessite de temps agrave autres lrsquoappel teacuteleacutephonique du patient pour srsquoenqueacuterir de ses symptocircmes et de son observance theacutera-peutique Nous rappellerons agrave ce sujet que le teacuteleacutesuivi des patients porteurs de DECI est tregraves loin de nrsquoecirctre qursquoun suivi technique comme certains sont enclins agrave le croire
Lrsquoautre part du rocircle de lrsquoinfirmier tel qursquoil est deacutecrit dans le code de la santeacute publique consiste agrave contribuer agrave la prise en charge du patient soit en application drsquoune prescrip-tion soit en application drsquoun protocole qui se doit drsquoecirctre dateacute et signeacute par le meacutedecin De nombreux actes peuvent ecirctre pratiqueacutes par les infirmiers dans ce cadre En particulier la veacuterification du fonctionnement du monito-rage le controcircle des diffeacuterents paramegravetres et la surveillance des patients placeacutes sous ces appareils Or crsquoest tregraves exactement du moni-torage que font les DECI dans le cadre de la teacuteleacutesurveillance Crsquoest pourquoi lrsquoinfirmier est tout agrave fait apte agrave apporter son concours pour la surveillance des patients porteurs de DECI Bien eacutevidemment il convient de laquo pro-tocoliser raquo cette surveillance Les protocoles peuvent deacutecrire les informations agrave fournir au patient lors de la mise en place de la teacuteleacute surveillance et contenir les proceacutedures drsquoins-cription des patients sur les sites internet deacutedieacutes Ces protocoles peuvent aussi fournir des arbres deacutecisionnels pour la gestion des alertes et des transmissions programmeacutees et expliquer lrsquoorganisation du teacuteleacute suivi
Deacuteleacutegation de tacircchesSi finalement une grande partie de la ges-tion du teacuteleacutesuivi des patients porteurs de DECI peut ecirctre assureacutee par un infirmier dans le cadre de son rocircle propre ou dans lrsquoexeacutecu-tion de protocoles quelques tacircches du teacuteleacute-suivi sortent de ce cadre regraveglementaire Parmi elles certaines pourraient pourtant ecirctre faci-lement deacuteleacutegueacutees agrave lrsquoinfirmier Crsquoest le cas par exemple de lrsquoactivation de la teacuteleacutesurveillance Celle-ci neacutecessite tout simplement une pro-grammation du dispositif implanteacute agrave lrsquoaide drsquoun programmateur Mais il faut savoir que par ce programmateur lrsquoinfirmier a accegraves agrave lrsquoensemble de la programmation du disposi-tif
Il ne faut donc pas qursquoil abuse de ses droits ou qursquoil se trompe Moins potentiellement ris-queacutee est la programmation des alertes sur le site internet En effet ici une erreur ne com-
promettrait en rien le fonctionnement du DECI
A cocircteacute de cela certaines tacircches apparaissent comme plus exigeantes et plus difficiles agrave deacuteleacuteguer Crsquoest le cas de lrsquoeacutetape du diagnostic agrave eacutetablir sur les donneacutees teacuteleacutetransmises car il srsquoagit bien ici drsquoun diagnostic meacutedical et non pas drsquoun diagnostic infirmier La respon-sabiliteacute est donc ici celle du meacutedecin et non celle de lrsquoinfirmier alors mecircme que certains infirmiers sont extrecircmement performants dans le diagnostic des signaux eacutelectriques cardiaques
Lrsquoeacutetude ECOST (Gueacutedon-Moreau Eur Heart J 2013) nous a prouveacute que la teacuteleacutesurveillance permettait de diminuer de faccedilon tregraves im-portante le nombre de chocs inapproprieacutes deacutelivreacutes par les deacutefibrillateurs implantables et ressentis tregraves douloureusement par le patient Cela est permis entre autres par la deacutetection preacutecoce des stimulations antita-chycardiques inapproprieacutees (geacuteneacuteralement totalement asymptomatiques) notamment celles deacuteclencheacutees agrave tort par les tachycardies supraventriculaires Il est donc crucial de faire un diagnostic juste du caractegravere approprieacute ou non des theacuterapies deacutelivreacutees Et lrsquointerpreacute-tation des EGM peut parfois se reacuteveacuteler diffi-cile mecircme aux yeux drsquoun rythmologue che-vronneacute
Le mecircme constat peut ecirctre fait pour les para-megravetres techniques une certaine expeacuterience est neacutecessaire pour appreacutecier les valeurs des paramegravetres et leurs tendances Leur interpreacute-tation neacutecessite de rechercher un faisceau drsquoarguments qui conduira agrave la deacutecision de modifier ou non la prise en charge du patient La modification des seuils drsquoalertes fait eacutegale-ment partie des tacircches plus risqueacutees agrave deacuteleacute-guer
Aspects regraveglementairesNous avons vu que lrsquoinfirmier pouvait appli-quer des protocoles de surveillance agrave condi-tion qursquoils soient eacutecrits dateacutes et signeacutes De toute faccedilon en France la pratique de la teacuteleacute-meacutedecine est regraveglementeacutee Tous les acteurs meacutedicaux ou parameacutedicaux sont concerneacutes par le deacutecret du 19 octobre 2010 drsquoapplica-tion de la loi HPST Ce deacutecret stipule qursquoune convention entre acteurs doit ecirctre reacutedigeacutee Cette convention preacutecisera donc bien les tacircches deacutedieacutees agrave lrsquoinfirmier pour le teacuteleacutesuivi des patients porteurs de DECI
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Certaines exigences du deacutecret concernent lrsquoinfirmier qui doit pouvoir y reacutepondre car - Lrsquoinfirmier est en mesure drsquoinformer le pa-tient sur lrsquointeacuterecirct et les modaliteacutes du teacuteleacute suivi en lui expliquant les alternatives- Lrsquoinfirmier est dans lrsquoobligation de rensei-gner le dossier patient et donc le dossier pa-tient infirmier lors drsquoun acte de teacuteleacutemeacutedecine auquel il participe avec une identification preacutecise du patient et de sa propre identiteacute- Lrsquoinfirmier a aussi lrsquoobligation de se former agrave la pratique de la teacuteleacutemeacutedecine pratique qui ne peut pas ecirctre exactement superposeacutee agrave celle de la meacutedecine Il existe actuellement des formations speacutecifiques pour les infir-miers sur la teacuteleacutemeacutedecine en geacuteneacuteral mais aussi des formations speacutecialiseacutees sur le teacuteleacute-suivi des patients porteurs de DECI- Lrsquoinfirmier doit respecter des regravegles de confi-dentialiteacute et de la CNIL
Aspects organisationnelsLa participation agrave la pratique de la teacuteleacutemeacute-decine impose bien eacutevidemment pour lrsquoinfir-mier comme pour le meacutedecin une organisa-tion nouvelle et une formation En effet le teacuteleacutesuivi geacutenegravere des tacircches nouvelles Par ailleurs les systegravemes de teacuteleacutesurveillance sont tous diffeacuterents et la teacuteleacutesurveillance des pa-tients porteurs de DECI peut srsquoeffectuer sur un mode eacutevegravenementiel ou sur un mode de transmissions programmeacutees agrave eacutecheacuteances ca-lendaires De plus lrsquoinfirmier doit connaitre la regraveglementation de la teacuteleacutemeacutedecine
Enfin une pratique bien organiseacutee permet de maitriser le coucirct du suivi des patients por-teurs de DECI en particulier en diminuant le nombre de consultations preacutesentielles
Lrsquoimportance des aspects organisationnels a eacuteteacute eacutevalueacutee dans une eacutetude prospective monocentrique sur lrsquoorganisation du teacuteleacute-suivi de nos patients porteurs de DAI (Gueacute-don-Moreau Circulation Cardiovasc Qual amp Outcomes2015) Cette eacutetude a concerneacute pregraves de 600 patients Son originaliteacute srsquoest trouveacutee dans ses aspects meacutethodologiques associant meacutethodologies qualitative et quantitative La premiegravere phase de lrsquoeacutetude qualitative a consisteacute agrave lrsquoobservation de notre activiteacute de teacuteleacutesuivi par un observateur non impliqueacute dans la prise en charge des patients Lrsquoobjectif eacutetait de deacutecrire qui fait quoi et comment
Cette phase a abouti agrave la reacutedaction drsquoun for-mulaire de recueil de donneacutees pour les ana-lyses quantitatives des phases suivantes Pendant la seconde phase de lrsquoeacutetude quanti-tative lrsquoobservateur a mesureacute les temps pas-seacutes par chaque acteur dans la reacutealisation des tacircches de gestion des alertes Il a eacutegalement releveacute les actions deacuteclencheacutees pour les pa-tients agrave la suite des alertes Ces donneacutees ont eacuteteacute deacutecortiqueacutees et analyseacuteesdans la troisiegraveme phase de lrsquoeacutetude Elles ont permis drsquoeacutelaborer des arbres deacutecisionnels pour faciliter la gestion des alertes notam-ment par les infirmiegraveres Ces arbres deacutecision-nels ont eacuteteacute appliqueacutes au cours de la qua-triegraveme phase de lrsquoeacutetude phase agrave nouveau quantitative au cours de laquelle le temps passeacute a eacuteteacute agrave nouveau mesureacute Les reacutesultats de lrsquoeacutetude ont tout drsquoabord montreacute qursquoun reacuteglage plus rationnel des alertes permet de diminuer significativement leur nombre au deacutepend des alertes inutiles crsquoest-agrave-dire nrsquoen-trainant aucune modification dans la prise en charge des patients De plus la meilleure or-ganisation dans la gestion a permis de dimi-nuer significativement le temps consacreacute agrave la teacuteleacutesurveillance Le temps par alerte a eacuteteacute di-minueacute aussi bien pour les meacutedecins que pourles infirmiers et cela pour presque chaque type drsquoalerte
ConclusionLrsquoinfirmier de cardiologie joue un rocircle cen-tral et indispensable dans la pratique du teacuteleacute suivi en cardiologie Ses connaissances dans sa speacutecialiteacute et ses capaciteacutes relationnelles avec le teacuteleacute meacutedecin et le teacuteleacute patient sont essentielles pour le teacuteleacute suivi Lrsquoinfirmier doit beacuteneacuteficier dans le cadre de sa participation agrave la teacuteleacute cardiologie drsquoun encadrement meacutedical au quotidien et drsquoune formation continue car la discipline est en eacutevolution La peacuterenniteacute drsquoun lien avec la consultation de rythmolo-gie est souhaitable Enfin pour participer au mieux agrave lrsquoart de la teacuteleacutemeacutedecine lrsquoinfirmier doit beacuteneacuteficier drsquoune expeacuterience lieacutee agrave la ges-tion drsquoun tregraves grand nombre de patients ce qui implique vraisemblablement un regrou-pement des centres D
EacuteLEacute
GA
TIO
N D
E T
AC
HE
S E
N R
YT
HM
OLO
GIE
L
rsquoEX
EM
PLE
DE
LA
TEacute
LEacute R
YT
HM
OLO
GIE
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
La vie des services
21
La recherche au CNCH
La re
cher
che
au C
NCH
NO
UV
ELL
ES
DE
LA
RE
CH
ER
CH
E A
U C
NC
H
22 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Nouvelles de la Recherche au CNCH
Loic BELLE (Annecy) Jean-Louis GEORGES (Versailles)Loiumlc BELLE
Quelques nouvelles de la recherche au CNCH Il ne srsquoagit pas drsquoune laquo recherche raquo expeacuterimentale de pointe qui fait reculer la mortaliteacute cardiovas-culaire mais drsquoune laquo recherche raquo observation-nelle issue du terrain de questions pratiques de mise en commun drsquoexpeacuteriences du plaisir drsquoobserver notre meacutetier et de nous questionner agrave son sujet
OFFSET (1) est un registre des syndromes de Tako-tsubo imagineacute et meneacute par Jean-Jacques Dujardin uniquement dans les centres du CNCH Il a eacuteteacute reacutealiseacute gracircce agrave Geneviegraveve Mulak de la SFC Il a eacuteteacute exploiteacute par Vincent Bataille de Toulouse et nous avions confieacute sa reacutedaction agrave Komlavi Yayehd Assistant togolais dans le cadre drsquoun partenariat avec le CHU de Lomeacute Lrsquohocircpital drsquoHaguenau a inclus 27 des 117 cas de cette seacute-rie Cet observatoire nous apprend que si le BNP est augmenteacute dans des rapports plus importants que la troponine le syndrome de Tako-tsubo est hautement probable
RAY-ACT 1 a eacuteteacute publieacute en 2014 (2) Il a regroupeacute des donneacutees de radiations de 33937 corona-rographies et 27826 angioplasties coronaires issues de 44 hocircpitaux du CNCH en 2010RAY-ACT a eacuteteacute reacutealiseacute par lrsquoeacutequipe de Versailles de sa conception jusqursquoagrave la publication De nou-veaux reacutefeacuterentiels sont eacutenonceacutes NRD (niveau de reacutefeacuterence diagnostique) agrave 45GRAYcm2 pour les coronarographies et 95 GRAYcm2 pour les angioplasties coronaires (75 des doses de rayon doivent ecirctre en dessous de ces valeurs en cardiologie interventionnelle)RAY-ACT 2 a eacuteteacute preacutesenteacute au congregraves de lrsquoESC 2015 Les doses de rayon ont eacuteteacute diminueacutees de 20 agrave 30 entre 2010 et 2013En octobre 2015 Walid Amara a publieacute les reacutesul-tats drsquoune enquecircte de la connaissance qursquoont les patients de leur anticoagulation (3) Cette en-quecircte europeacuteenne a eacuteteacute meneacutee en France dans les centres du CNCH 76 des patients sous AVK reconnaissent devoir reacutealiser un INR mensuel et 21 des patients sous AOD mentionnent lrsquoim-portance de la fonction reacutenale sous ce type de traitement
SETAM (4) est une eacutetude de lrsquointeacuterecirct de la teacuteleacute-cardiologie (surveillance agrave distance des stimula-teurs cardiaques) pour la deacutetection preacutecoce des arythmies atriales chez les porteurs de stimula-teurs entiegraverement reacutealiseacutee au sein drsquo hopitaux non universitaires franccedilais 595 patients (63 drsquohommes) porteurs de stimulateurs double chambre en rythme sinusal non traiteacutes par antia-rythmiques et antithrombotiques ageacutes de 79+_ 8 ans ont eacuteteacute suivis pendant 128 +_ 33 mois en deux groupes randomiseacutes (291 avec teacuteleacutesurveil-lance et 304 sans) La teacuteleacutesurveillance a reacuteduit de 44 le deacutelai de mise en route du traitement et agrave 12 mois la charge en FA eacutetait lt1024h chez 89 du groupe teacuteleacutesurveillance contre 68 du groupe controcircle deacutemontrant ainsi lrsquointeacuterecirct de la teacuteleacutecardiologie pour la deacutetection et le traitement preacutecoce des arythmies atriales et pour en dimi-nuer la preacutevalenceIl faut ecirctre fier de ces projets de recherche obser-vationnelle du CNCH qui ont abouti agrave despublications dans de grandes revues
Reacutefeacuterences (1) Management of Takotsubo cardiomyopathy in non-academic hospitals in France The Observatio-nal French SyndromEs of TakoTsubo (OFSETT) study Yayehd K Nda NW Belle L Bataille V Hanssen M Leddet P Aupetit JF Commeau P Filippi E Georges JL Albert F Rangeacute G Meimoun P Marcaggi X Baley-naud S Nallet O Dibie A Barnay C Jouve B LegrandM Cattan S Mulak G Simon T Danchin N Dujar-din JJ OFSETT investigators Arch Cardiovasc Dis 20161094-12(2) Patient exposure to X-rays during coronary an-giography and percutaneous transluminal coronary intervention results of a multicenter national survey Georges JL Belle L Ricard C Cattan S Albert F Hirsch JL Monsegu J Dibie A Khalife K Caussin C Maccia C Livarek B Hanssen M RAYACT investigators Cathe-ter Cardiovasc Interv 201483729-38(3) Patients attitude and knowledge about oral anti-coagulation therapy results of a self-assessment sur-vey in patients with atrial fibrillation conducted by the European Heart Rhythm Association Amara W Larsen TB Sciaraffia E Hernaacutendez Madrid A Chen J Estner H Todd D Bongiorni MG Potpara TS Dagres N Sagnol P Blomstrom-Lundqvist C Europace 201618151-5(4) Early detection and treatment of supra ventricu-lar arrhythmia with remote monitoring can prevent its progression in pacemaker patients the rando-mized multi center SETAM trial Mohamed El Oua-lid Amara Christian Montagnier Saiumlda Cheggour Michel Boursier Claude Gully Claude Barnay Freacutedeacute-ric Georger Antoine Deplagne Steacutephane Fromen-tin Marcin Mlotek Jeacuterocircme Taiumleb J Am Coll Cardiol 201565(10_S) doi101016S0735-1097(15)60388-6
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Com
pte
rend
u du
21egravem
e Con
gregraves
du
CNCH
201
5
UN
E N
OU
VE
LLE
EacuteQ
UIP
E P
OU
R C
AR
DIO
H
23CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015
Allocution du preacutesident de la SFC
Je ne vais pas prendre un temps de parole trop long Je vais juste dire 2 choses qui me tiennent agrave cœur La premiegravere crsquoest que crsquoeacutetait effectivement lrsquoanneacutee du mariage entre la SFC et le CNCH comme lrsquoa rappeleacute Simon Cattan Ce nrsquoeacutetait pas forceacutement gagneacute drsquoavance car je sais qursquoil y avait beaucoup drsquoinquieacutetude parmi les membres du CNCH qui se demandaient quelles conseacutequences auraient cette deacuteci-sion pour lrsquoavenir de votre Collegravege Deacutejagrave beaucoup drsquoentre vous sont membres de la SFC ce qui ne change donc pas grand-chose et je pense que vous vous ecirctes rendu compte au final qursquoil nrsquoy avait eu aucune conseacutequence sur le mode de fonctionne-ment du CNCH
La seconde crsquoest que la SFC a gagneacute beau-coup de chose gracircce agrave ce mariage Tout drsquoabord vous repreacutesentez une grosse com-munauteacute de cardiologues qui ecirctes donc maintenant membres de fait de la SFC ce qui augmente de faccedilon importante le nombre des cardiologues repreacutesenteacutes par la SFC A notre eacutepoque crsquoest un eacuteleacutement majeur pour mener les discussions avec les diffeacuterents mi-nistegraveres ou instances face aux grandes deacuteci-sions agrave prendre pour lrsquoavenir
Ensuite gracircce agrave lrsquoaction de Simon Cattan en particulier mais aussi des Past-Preacutesidents du Collegravege le CNCH est maintenant au sein de la SFC et gracircce agrave son entreacutee il a eacuteteacute aiseacute de convaincre le CNEC Collegravege National des Enseignants de Cardiologie initialement structure agrave part au sein du CNU de rejoindre la SFC Enfin la discussion a eacuteteacute difficile pour deacutefinir la forme drsquoentreacutee dans la SFC de ces 2 Collegraveges En effet seules 2 possibiliteacutes exis-taient soit le Groupe de travail ce que ne sont pas les Collegraveges soit la Filiale ce qui faisait toutefois curieux drsquoecirctre agrave la fois Filiale
et Collegravege La SFC a donc proposeacute la creacuteation drsquoune 3iegraveme cateacutegorie agrave cocircteacute des Groupes et des Filiales les laquo Collegraveges Professionnels raquo qui comprendront deacutesormais le CNCH le CNEC le Collegravege des Cardiologues en For-mation (CCF) et le Collegravege des Parameacutedi-caux Je ne deacutesespegravere pas drsquoarriver un jour agrave faire comprendre au CNCF repreacutesentant les cardiologues libeacuteraux qursquoil serait tregraves attrac-tif pour tous de former une grande famille au sein de la SFC Mais nous nrsquoen sommes pas encore lagrave
Lrsquoexistence de cette nouvelle cateacutegorie de laquo Collegraveges Professionnels raquo est tregraves impor-tante pour lrsquoimage que nous devons donner agrave lrsquoexteacuterieur jrsquoen suis particuliegraverement ravi ce succegraves incombant agrave lrsquoarriveacutee du CNCH agrave la SFC et sans qui rien nrsquoaurait eacuteteacute possible Nous serons ainsi plus forts car plus unis
La SFC a eacuteteacute creacuteeacutee par des Universitaires Le temps a passeacute et la SFC ne repreacutesente plus seulement les Universiteacutes mais plutocirct les hocircpitaux et agrave lrsquoheure actuelle il est tregraves important que les CHU et les CH qui ont les mecircmes probleacutematiques soient soudeacutes pour deacutefendre leurs acquis et leurs inteacuterecircts Crsquoest pour cela que je suis particuliegraverement heu-reux que le CNCH ait rejoint la SFC
Votre congregraves est une fois de plus un succegraves et la preacutesence des partenaires de lrsquoindustrie le prouve le fait de notre union est aussi une image positive vis agrave vis de nos sponsors
Donc grand merci agrave tous Je vous souhaite un bon congregraves et vous donne rendez-vous lrsquoanneacutee prochaine non pas personnelle-ment mais avec mon successeur agrave la Preacutesi-dence de la SFC car mon mandat se termi-nera bientocirct eacutegalement
Yves JUILLIERE Preacutesident de la SFC Pr Y JUILLIERE
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
ALL
OC
UT
ION
DU
PR
EacuteSI
DE
NT
DU
CN
CH
En ces jours tregraves difficiles que nous vivons depuis le vendredi 13 novembre je veux commencer par avoir une penseacutee et traduire mon eacutemotion et la vocirctre pour les innocentes victimes de ces odieuses attaquesJe veux dire agrave ces terroristes que jamais ils ne ga-gneront et nous deacutefendrons nos valeurs et notre li-berteacute Crsquoest pourquoi apregraves une large concertation nous avons deacutecideacute de maintenir notre congregraves dans cet esprit et dans le respect et en meacutemoire de ces victimes jeunes et innocentesJe commence par le traditionnel rapport moral de lrsquoanneacutee 2015 en rappelant que cette anneacutee a eacuteteacute surtout marqueacutee par le laquo mariage raquo du CNCH et de la SFC sur lequel je reviendrai tout agrave lrsquoheure 7 reacuteunions du bureau ont eacuteteacute organiseacutees en un an au cours desquelles ont eacuteteacute abordeacutees outre la fusion CNCHSFC la mise agrave jour de lrsquoannuaire du collegravege les problegravemes agrave reacutesoudre en matiegravere de deacutemographie meacutedicale lrsquoimpact du taux drsquoinadeacute-quation des internes la loi de santeacute 2015 les GHT les rapports avec les syndicats meacutedicaux notam-ment ceux qui assurent la deacutefense des cardiolo-gues au sein de lrsquohocircpital publicPour lrsquoorganisation de notre congregraves qui est dores et deacutejagrave un succegraves le groupe congregraves srsquoest reacuteguliegrave-rement reacuteuni avec M Hanssen A Dibie JL Hirsch L Belle et W Amara que je remercie sincegraverement ainsi que tout le staff drsquoEuropa et notamment M Sertain F Grandjean qui ont permis ce succegraves avec pregraves de 450 cardiologues inscrits Je remercie eacutegalement le Past-Preacutesident M Hans-sen les Vice-Preacutesidents du collegravege JL Hirsch Kha-life Khalife A Dibie F Barbou les Preacutesidents hono-raires JL Medvedowsky G Hanania JJ Dujardin JP Monassier et C Barnay Je tiens aussi agrave saluer pour sa preacutesence parmi nous P Mullon qui a eacuteteacute avec quelques autres agrave lrsquoorigine de notre collegravege Je remercie les treacutesoriers du CNCH L Belle et JJ Dujardin pour avoir geacutereacute cette anneacutee difficile car de transition Merci aussi aux infatigables P Jourdain et O Nallet pour lrsquoorganisation des DPC P Leddet et P Garccedilon qui font vivre le site cnchfr JJ Dujardin qui passe deacutesormais le relai agrave C Barnay et P Leddet pour le succegraves de CARDIO H notre revue drsquoexpres-sion Je mrsquoinscris agrave lrsquoavance pour cette responsabi-liteacute lorsque je serai en retraiteJe remercie toutes celles et ceux qui mrsquoont aideacute et soutenu durant ces 3 anneacutees qui mrsquoont procureacute beaucoup de plaisir mecircme si elles ont eacuteteacute tregraves fati-gantes et eacuteprouvantes avec de nombreux chal-lenges tels la fusion avec la SFC le site internet ou le livre blanc Nous avons fait des choses importantes et assez merveilleuses Encore merci agrave toutes celles et ceux qui y ont contribueacute et ont ducirc me supporter Je remercie surtout Y Juilliegravere Preacutesident de la SFC qui nous fait cette anneacutee encore lrsquohonneur de sa preacutesence Il a œuvreacute au succegraves de la fusion Il y a
eu de notre part beaucoup drsquoheacutesitation et de dis-cussions devant cette ideacutee drsquoabord initieacutee par A Hagegravege puis ensuite une adheacutesion totale et une construction dans un climat de confiance reacuteci-proque En effet rester isoleacutes nous obligeait agrave des moyens logistiques limiteacutes au regard de ceux de la SFC ou des syndicats et collegraveges des cardiolo-gues libeacuteraux Je pense aussi que lrsquointeacutegration du CNCH au sein de la SFC traduit la reconnaissance du rocircle que jouent le CNCH et les hocircpitaux dans le paysage cardiologique franccedilais Je tenais donc offi-ciellement et solennellement agrave remercier Y Juilliegravere car sans lui cette inteacutegration ne se serait sans doute pas faite aux conditions qui nous assurent que la peacuterenniteacute du CNCH Je vous demande drsquoapplaudir Y Juilliegravere pour tout celaJe terminerai ma carriegravere dans quelques anneacutees Je garderai un souvenir extraordinaire des progregraves constants de notre speacutecialiteacute car nous avons eu agrave apprendre sans cesse comme si nous nrsquoavions ja-mais quitteacute les bancs de la Fac Jrsquoai fait toute ma carriegravere agrave lrsquohocircpital public qui a connu de nombreux changements Jrsquoai connu lrsquoeacutepoque ougrave les CME deacutecidaient et les Directeurs suivaient alors que maintenant crsquoest plutocirct lrsquoinverse avec des Direc-teurs aux pleins pouvoirs et les inquieacutetudes qui en deacutecoulent Il faudra quand mecircme tenir le cap car nous exerccedilons des meacutetiers formidablesNous rentrons dans une peacuteriode de contraintes deacutemographiques meacutedicales extrecircmement dures Jrsquoentends des bruits de laquo burn out raquo freacutequents de PH qui ne retrouvent plus les valeurs de lrsquohocircpital public et qui ont du mal agrave se repeacuterer dans la jungle des TTA les RCT les CTT les CLAN les COMEDIMS et autres commissions qui augmentent les temps passeacutes en reacuteunion au deacutetriment du temps passeacute aupregraves des patientsJrsquoespegravere que ces heures difficiles vont passer et que la deacutemographie meacutedicale va srsquoameacuteliorer avec lrsquoarriveacutee drsquoune nouvelle geacuteneacuteration de cardiolo-gues qui va nous permette drsquoeacutetoffer nos eacutequipes car certaines sont en grande souffrance La session des jeunes cardiologues tout agrave lrsquoheure nous laisse entrevoir que la relegraveve est bien preacutesente Donc lrsquohocirc-pital public est en pleine restructuration les GHT seront peut ecirctre un moyen de reacutesoudre en partie le problegraveme de la deacutemographie car les contraintes budgeacutetaires sont de plus en plus fortes et nous obligent aux coopeacuterationsJe tiens enfin agrave saluer P Jourdain nouveau Preacute-sident du CNCH Je sais qursquoavec lui le collegravege est en de bonnes mains Patrick a toujours eacuteteacute tregraves actif et plein drsquoideacutees qursquoil mettra deacutesormais au service du CNCH et qui saura valoriser le travail fait par ses preacutedeacutecesseurs en faisant encore progresser le col-legravege Un grand merci agrave tous et je laisse maintenant la parole agrave Y Juilliegravere Preacutesident de la SFC
Allocution du preacutesident du CNCH
Simon CATTAN (Montfermeil)Dr Simon CATTAN
24
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE RYTHMOLOGIE
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
DE
LA
VEacute
RIT
Eacute P
AR
TIC
ULI
EgraveR
E D
ES
GR
AN
DS
ESS
AIS
CLI
NIQ
UE
S
26
De la veacuteriteacute particuliegravere des grands essais cliniques
Robert HAIumlAT (Saint-Germain-en-Laye)Au deacutebut des anneacutees 1970 les grands essais cliniques ont ouvert lrsquoegravere de la meacutedecine baseacutee sur les preuves et proposeacute une veacuteriteacute particuliegravere qui srsquoest imposeacutee progressive-ment au greacute de publications souvent contra-dictoires (1)
1- Veacuteriteacute particuliegravere car issue de populations tregraves eacuteloigneacutees de la vie reacuteelle inclusion de patients tregraves seacutelectionneacutes faible pourcen-tage drsquoinclus par rapport aux patients eacuteli-gibles preacutedominance souvent masculine exclusion freacutequente des sujets acircgeacutes ou tregraves acircgeacutes et des comorbiditeacutes suivi strict lourde-ment encadreacute sur le plan clinique et paracli-nique Et cette distanciation par rapport agrave la pratique quotidienne nrsquoest pas sans conseacute-quence Ainsi la reacutecente eacutetude de Chen et al (2) meneacutee dans la vie reacuteelle sur 23 000 pa-tients insuffisants cardiaques acircgeacutes de plus de 66 ans montre que dans cette population lrsquoeffet beacuteneacutefique de lrsquoimplantation drsquoun deacutefi-brillateur automatique en preacutevention de la mort subite nrsquoest plus significatif tandis que lrsquoimpact sur la mortaliteacute totale atteint agrave peine la significativiteacute
2- Veacuteriteacute particuliegravere car exposeacutee agrave des biais meacutethodologiques au 1er rang desquels lrsquoabsence de randomisation et lrsquoabsence de groupe controcircle A titre drsquoexemple les eacutetudes SIMPLICITY HTN-1 et 2 randomiseacutees mais sans groupe controcircle avaient conclu agrave lrsquoeffi-caciteacute de la deacutenervation reacutenale dans le trai-tement de lrsquoHTA reacutesistante tandis que SIM-PLICITY HTN -3 qui avait un groupe controcircle a remis en question les conclusions de ces 2 eacutetudes au prix drsquoune proceacutedure factice lourde et invasive comprenant angiographie reacutenale et faux tirs drsquoultrasons pour reproduire a u mieux la veacuteritable deacutenervation reacutenale
3-Veacuteriteacute particuliegravere car discutable quand la taille de lrsquoessai princeps est insuffisante quand lrsquoanalyse des reacutesultats en intention de traiter eacuteminemment valide sur le plan statis-tique peut introduire une distorsion par rap-port agrave la reacutealiteacute quand les essais dits de non infeacuterioriteacute admettent une certaine perte drsquoef-ficaciteacute par rapport au produit de reacutefeacuterence mais nrsquoen soulignent que rarement le degreacute enfin quand le nombre drsquoeacuteveacutenements preacutesu-meacutes survenir ne correspond pas au nombre drsquoeacutevegravenements survenus reacuteellement Comme vient de le montrer lrsquoanalyse par Mahmoud et al (3) de 27 essais randomiseacutes regroupant pregraves de 20 000 patients cette surestimation des eacuteveacutenements preacutesumeacutes survenir affecte neacutegativement les reacutesultats de lrsquoeacutetude et altegravere sa puissance statistique
4-Veacuteriteacute particuliegravere car inaccessible quand une clause de confidentialiteacute interdit lrsquoaccegraves aux donneacutees individuelles des patients quand les essais neacutegatifs ne sont pas publieacutes distordant ainsi les conclusions des meacuteta-analyses qui nrsquoont pu les prendre en compte quand une analyse intermeacutediaire conduit agrave lrsquoarrecirct preacutecipiteacute de lrsquoessai en cours au vu de reacutesultats positifs significatifs empecircchant de ce fait lrsquoappreacuteciation drsquoeacuteventuels effets se-condaires tardifs
5-Veacuteriteacute particuliegravere enfin car parfois transi-toire eacutepheacutemegravere comme ce fut le cas dans les deux exemples suivants la remise en question de la digoxine dans lrsquoinsuffisance cardiaque et celle du magneacutesium (Mg) dans lrsquoinfarctus aigu du myocarde
-1er exemple la remise en question de la di-goxine dans lrsquoinsuffisance cardiaqueLes eacutetudes PROVED et RADIANCE meneacutees chez respectivement 88 et 178 patients en
R HAIumlAT
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
insuffisance cardiaque systolique chronique leacutegegravere agrave moyenne en rythme sinusal traiteacutee par diureacutetique et digoxine montrent avec un suivi de 3 mois que lrsquoarrecirct de la digoxine srsquoest accompagneacute drsquoune diminution de la capa-citeacute drsquoeffort drsquoune deacuteteacuterioration de la FEVG et drsquoune augmentation des hospitalisations pour pousseacutee drsquoinsuffisance cardiaqueCes reacutesultats favorables agrave la digoxine seront remis en question par lrsquoeacutetude DIG meneacutee sur 6800 patients en rythme sinusal qui avaient une FEVG le 45 En effet dans cette eacutetude lrsquoadjonction de digoxine vs placebo agrave lrsquoasso-ciation diureacutetique-IEC nrsquoa pas modifieacute la mor-taliteacute mais a seulement diminueacute significati-vement les hospitalisations pour aggravation de lrsquoinsuffisance cardiaque
Stricto sensu les reacutesultats de DIG ne contre-disaient pas mais rendaient caduques les conclusions de PROVED et RADIANCE qui nrsquoavaient pas la puissance statistique neacuteces-saire pour mettre en eacutevidence un effet de la digoxine sur la mortaliteacute Mais en montrant que la digoxine eacutetait sans effet sur la morta-liteacute lrsquoeacutetude DIG a mis un terme agrave la prescrip-tion geacuteneacuteraliseacutee du tonicardiaque et ce drsquoau-tant qursquoagrave la mecircme eacutepoque plusieurs grands essais cliniques deacutemontraient que drsquoautres meacutedications agrave savoir les becirctabloquants les IEC les ARA II diminuaient significativement la mortaliteacute des patients en insuffisance car-diaque chronique quel qursquoen soit le stadeLa prescription de la digoxine peut-elle des-cendre encore plus bas A-t-elle veacuteritable-ment toucheacute le fond Sans doute pas dans la mesure ougrave cette prescription se voit au-jourdrsquohui contesteacutee mecircme dans la FA dont selon une seacuterie drsquoeacutetudes reacutetrospectives reacute-centes elle pourrait bien augmenter la mor-taliteacute
2e exemple la remise en question du Mg dans lrsquoinfarctus aigu du myocardeSe reacutefeacuterant au fait qursquoagrave des concentrations pharmacologiques le Mg dilate les coro-naires inhibe lrsquoagreacutegation plaquettaire et possegravede un effet anti-arythmique on avait suggeacutereacute qursquoil pourrait reacuteduire la mortaliteacute
preacutecoce de lrsquoinfarctus aigu du myocardeDe fait dans lrsquoeacutetude LIMIT II meneacutee chez 2316 patients hospitaliseacutes pour suspicion drsquoinfarc-tus myocardique aigu lrsquoinjection IV de Mg vs placebo a diminueacute significativement de 24 la mortaliteacute du premier mois et de 25 les pousseacutees drsquoinsuffisance ventriculaire gaucheOr ces conclusions favorables au Mg allaient ecirctre battues en bregraveche quelques anneacutees plus tard par la branche Mg de lrsquoeacutetude ISIS IV re-groupant plus de 4000 patients et par lrsquoeacutetude MAGIC meneacutee chez 6 213 patients hospitali-seacutes pour un infarctus myocardique aigu ST+ ce qui mettait un terme deacutefinitif agrave lrsquoutilisation preacuteventive routiniegravere du Mg IV dans lrsquoinfarc-tus aigu du myocarde
Veacuteriteacutes transitoires pourquoi La peacuterenniteacute de certaines veacuteriteacutes peut ecirctre menaceacutee par 2 types de situations la deacute-couverte drsquoune nouvelle approche physio-logiquetheacuterapeutique la survenue tardive drsquoeffets secondaires gravesLa deacutecouverte drsquoune nouvelle approche physiologiquetheacuterapeutique a eacuteteacute agrave lrsquoorigine du triple deacuteclin de la prescription des becircta-bloquants - Drsquoabord dans lrsquoHTA depuis qursquoen 2005 la meacuteta-analyse de Lindholm a remis en ques-tion leur efficaciteacute (pas de diminution du risque drsquoinfarctus par rapport aux autres anti-hypertenseurs) et leur seacutecuriteacute drsquoemploi (augmentation significative de 16 du risque drsquoAVC et accroissement non significatif de 3 de la mortaliteacute totale) et ce probablement comme lrsquoa montreacute en 2006 lrsquoeacutetude CAFE car agrave baisse identique de la pression humeacuterale les becirctabloquants abaissaient moins la PAS cen-trale que les IEC ou les inhibiteurs calciques- Ensuite dans la maladie coronaire et le post-infarctus En effet depuis lrsquoegravere de la reperfu-sion myocardique preacutecoce qui reacuteduit la taille de la neacutecrose et de la zone cicatricielle aux frontiegraveres de laquelle naissent les arythmies ventriculaires les plus graves la prescription de becirctabloquants peut deacutesormais se limi-ter aux 3 premiegraveres anneacutees apregraves lrsquoinfarctus en lrsquoabsence de symptocircme et de dysfonc-tion ventriculaire gauche et nrsquoest plus sys-
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 27
DE
LA
VEacute
RIT
Eacute P
AR
TIC
ULI
EgraveR
E D
ES
GR
AN
DS
ESS
AIS
CLI
NIQ
UE
S
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE RYTHMOLOGIE
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE RYTHMOLOGIE
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
DE
LA
VEacute
RIT
Eacute P
AR
TIC
ULI
EgraveR
E D
ES
GR
AN
DS
ESS
AIS
CLI
NIQ
UE
S
28
teacutematique dans la maladie coronaire stable asymptomatique- Enfin alors que les becirctabloquants ont eacuteteacute largement preacuteconiseacutes en preacute et peacuteriopeacutera-toire drsquoune intervention chirurgicale non cardiaque chez les coronariens dont le bilan deacutecelait une ischeacutemie myocardique lrsquoeacutetude POISE 1 meneacutee en 2008 chez 8 351 pts atheacute-roscleacutereux montrait que le meacutetoprolol 100 mgjour administreacute en peacuteri-opeacuteratoire dimi-nuait le risque drsquoinfarctus mais augmentait de 33 la mortaliteacute totale et multipliait par deux le risque drsquoAVC Pour meacutemoire il nrsquoest pas inutile de rappeler que la recommanda-tion preacuteconisant la prescription des becirctablo-quant en peacuteriopeacuteratoire chez les coronariens ne sera finalement annuleacutee que 6 ans plus tard en 2014 et selon certaines eacutetudes ameacuteri-caines ces 6 anneacutees de retard auraient coucircteacute la vie agrave 800 000 patientsLa survenue tardive drsquoeffets secondaires graves a fait retirer la ceacuterivastatine du mar-cheacute mondial et a limiteacute drastiquement la prescription de droneacutedarone tout au moins en France- Pour ce qui est de la ceacuterivastatine (Staltorregou Cholstat reg) alors que 4 eacutetudes internatio-nales randomiseacutees meneacutees en double aveugle vs placebo entre 1998 et 2000 sur plus de 4000 patients avaient deacutemontreacute son efficaciteacute et sa seacutecuriteacute drsquoemploi la survenue aux Etats Unis sous ceacuterivastatine de 31 deacute-cegraves par rhabomyolyse dont 12 lieacutes agrave la prise concomitante de gemfibrozil aboutissait au retrait deacutefinitif de la ceacuterivastatine du marcheacute mondial- Pour ce qui est de la droneacutedarone (Mul-taqreg) alors que dans ATHENA lrsquoadjonction de droneacutedarone au traitement standard de la FA avait diminueacute significativement la morbi-mortaliteacute de 24 trois ans plus tard PALLAS meneacutee chez des patients dont la FA perma-nente eacutetait associeacutee agrave au moins un facteur
majeur de risque cardiovasculaire eacutetait inter-rompue preacutecocement en raison drsquoune aug-mentation sous droneacutedarone de lrsquoincidence des eacuteveacutenements cardiovasculaires majeurs En conseacutequence la droneacutedarone nrsquoest plus rembourseacutee en France ce qui met pratique-ment un terme agrave sa prescription dans ce pays mais elle est toujours prescrite en EuropeEn conclusion mecircme si elle est particuliegravere la veacuteriteacute issue des grands essais cliniques reste une veacuteriteacute scientifique A ce titre elle ne devrait pas pouvoir ecirctre soupccedilonneacutee Toute entorse meacutethodologique tout biais surve-nus dans les eacutetudes dont elles sont issues risque drsquointroduire une deacutefiance agrave lrsquoeacutegard des promoteurs de lrsquoessai drsquoautant que les pro-blegravemes de liens et conflits drsquointeacuterecircts ne sont toujours pas reacuteellement reacutegleacutes Srsquoil est vrai qursquoune veacuteriteacute peut ecirctre transitoire succeacutedant ainsi agrave une autre veacuteriteacute elle est neacuteanmoins le signe eacuteclatant de la vitaliteacute drsquoune meacutede-cine qui se remet sans cesse en question On ne peut cependant nier qursquoune veacuteriteacute qui se serait agrave posteacuteriori aveacutereacutee eacutepheacutemegravere aura compliqueacute la tacircche du prescripteur car il aura bien involontairement exposeacute ses patients agrave un traitement inefficace voire dangereux mais elle aura eacutegalement compliqueacute la tacircche des experts qui se seraient vus confieacutees la reacute-daction et la reacuteactualisation des recomman-dations qui guident les praticiens dans leur exercice quotidien
Reacutefeacuterences1-Haiumlat R et Leroy G Recommandations et prescrip-tions en cardiologie 6e eacutedition Frison Roche eacutediteur Paris 20152-Chen C-Y et al Real world effectiveness of primary implantable cardioverter defibrillators implanted during hospital admissions for exacerbation of heart failure or other acute co-morbidities cohort study of older patients with heart failure BMJ 2015 351 h35293-Mahmoud KD et al Event Rates in Randomized Cli-nical Trials Evaluating Cardiovascular Interventions and Devices Am J Cardiol 2015116355-363
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
IntroductionLrsquoIRM compatibiliteacute des prothegraveses rythmiques implanteacutees constitue un problegraveme auquel sont freacutequemment exposeacutes les cardiologues dans leur pratique quotidienneCe problegraveme concerne en reacutealiteacute drsquoautres speacute-cialiteacutes meacutedicales agrave commencer bien sucircr par les radiologues mais eacutegalement tous les meacute-decins et chirurgiens qui nous sollicitent tregraves reacuteguliegraverement lorsque leurs patients porteurs de prothegraveses doivent ecirctre soumis agrave un examenIRMLrsquoIRM compatibiliteacute a eacuteteacute assez largement abordeacutee dans la litteacuterature depuis juin 2011 date de lrsquoimplantation du premier pace-ma-ker IRM compatible Pour autant le problegraveme reste drsquoactualiteacute les cardiologues eacutetant tregraves freacutequemment solliciteacutes pour deux questions principales - quels patients porteurs de prothegraveses sont sus-ceptibles de subir une IRM - quel protocole de prise en charge peacuteri opeacute-ratoire sommes nous en mesure de proposer agrave nos collegravegues radiologues et cliniciens Ces questions engagent la responsabiliteacute du cardiologue stimuliste qui doit en conseacute-quence se poser drsquoautres questions dans son exercice quotidien agrave quels patients proposer une prothegravese IRM compatible Faut-il tenir compte des zones drsquoexclusion etchellipPar ailleurs la responsabiliteacute meacutedico-leacutegale du cardiologue acceptant de donner son accordpour qursquoun patient soit soumis agrave une IRM doit bien sucircr ecirctre eacutevoqueacutee et nous verrons que ceniveau de responsabiliteacute est tregraves difficile agrave eacuteva-luer Nous avons proposeacute aux membres du groupe de rythmologie du CNCH un questionnaire eacutevaluant leurs habitudes dans le choix de lrsquoim-plantation de prothegraveses rythmiquesCe questionnaire est le suivant 1 La compatibiliteacute IRM est-elle pour vous un critegravere majeur dans le choix drsquoune prothegravese implanteacutee
Si oui sur quel argument deacuteciderez vous drsquoim-planter une prothegravese IRM compatible 2 Age du patient3 Indication probable drsquoune IRM compte tenu de la pathologie associeacutee4 Crainte drsquoecirctre exposeacute agrave un problegraveme meacutedico-leacutegal5 Tenez-vous compte des zones drsquoexclusion 6 Implantez vous systeacutematiquement les sondes de la mecircme marque que le boicirctier de faccedilon agrave respecter les garanties du constructeur 7 Faites-vous systeacutematiquement apparaicirctre sur votre compte rendu opeacuteratoire la notion drsquoIRM compatibiliteacute
Reacuteponses (Voir tableau)Deux remarques srsquoimposent drsquoembleacutee agrave lrsquoana-lyse de ce questionnaire - tout drsquoabord la grande homogeacuteneacuteiteacute des reacute-ponses donneacutees par nos collegravegues sauf en ce qui concerne les questions relatives agrave lrsquoacircge du patient et agrave la concordance sondesprothegravesequestions dont nous verrons qursquoen lrsquoeacutetat actuel de la science elles manquent de pertinence- la crainte de se trouver exposeacute agrave un problegraveme meacutedico-leacutegal ne constitue pas un critegravere deacuteter-minant dans le choix de lrsquoimplantation drsquoune
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 29
PR
OB
LEgraveM
ES
MEacute
DIC
O-L
EacuteG
AU
X D
ES
PR
OT
HEgrave
SES
IRM
CO
MP
AT
IBLE
S
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE RYTHMOLOGIE
Problegravemes meacutedico-leacutegaux des prothegraveses IRM compatiblesR FOUCHEacute Hocircpital Nord Franche-Comteacute (Montbeacuteliard)
R FOUCHEacute
Tableau
prothegravese rythmiqueLrsquoIRM compatibiliteacute est un critegravere de choix du type de prothegravese implanteacutee pour la grande majoriteacute des cardiologues stimulistesLe premier stimulateur cardiaque IRM compa-tible a eacuteteacute implanteacute en Juin 2011 il srsquoagissait drsquoun appareil Medtronic et le premier deacutefi-brillateur commercialiseacute par Biotronik en No-vembre 2012
Pourquoi les fabricants de prothegraveses se sont-ils deacutecideacutes agrave proposer aux stimulistes des pro-thegraveses IRM compatibles LrsquoIRM est devenu lrsquoexamen de reacutefeacuterence en ma-tiegravere de diagnostic des pathologies musculos-quelettiques neurologiques et drsquoune faccedilon geacute-neacuterale de lrsquoensemble de la pathologie de telle sorte que la probabiliteacute drsquoavoir une IRM double apregraves 65 ans 50 agrave 75 des patients implanteacutes auront besoin drsquoune IRM au cours de la vie de leur prothegraveseAinsi la population des patients candidats agrave une prothegravese cardiaque rythmique est la mecircmeque celle des patients susceptibles drsquoecirctre sou-mis agrave une IRM Lrsquoacircge ne doit donc pas ecirctre un critegravere dans le choix du type de prothegravese im-planteacutee
Quels sont les risques lieacutes agrave la reacutealisation drsquoune IRM chez les patients porteurs drsquoune prothegravese cardiaque rythmique Les dispositifs meacutedicaux implantables sont diviseacutes en trois cateacutegories (standard ASMT F 2305-05) - les appareils IRM compatibles pour lesquels il nrsquoexiste pas de risque dans tous les environ-nements agrave reacutesonance magneacutetique Apregraves lrsquoexa-men les fonctionnaliteacutes de lrsquoappareil seront conserveacutees Une distorsion dans lrsquoimage est acceptable- les appareils IRM conditionnels lrsquoIRM pouvant ecirctre reacutealiseacutee sous des conditions speacutecifiques lieacutees agrave lrsquoenvironnement IRM et aux conditions drsquoutilisation- les appareils IRM non compatibles pour les-quels les risques sont inconnus et lrsquoIRM non recommandeacuteeLa contre-indication agrave la reacutealisation drsquoune IRM chez les porteurs de prothegravese cardiaque ryth-mique relegraveve drsquoobservations cliniques 13 deacute-cegraves ont en effet eacuteteacute rapporteacutes dans la litteacuterature (Sommer et Al Radiology 2000)Lrsquoeacutevaluation de ce risque relegraveve drsquoobservations in vivo chez lrsquoanimal la reacutealisation drsquoune IRM peut entraicircner une augmentation de la tempeacute-rature agrave lrsquoextreacutemiteacute de la sonde + 235degC pour
une IRM agrave 05 T et + 631degC pour une IRM agrave 15 TCette eacuteleacutevation de tempeacuterature entraine un risque de perte de capture voire de perforationmyocardique (Achenbach et Al Am Heart 1997)La reacutealisation drsquoune IRM chez un patient por-teur de prothegravese entraine les risques theacuteo-riques suivants - sur le boitier effets meacutecaniques et thermiques (torsion vibration) deacuteteacuterioration de la batterie passage aleacuteatoire en mode ERI laquo reset raquo logiciel deacuteprogrammation- sur les sondes eacutechauffement (perte de cap-ture deacutefaut de deacutetection) induction drsquoun courant alternatif (arythmies surdeacutetection) effet meacutecanique (deacuteplacement drsquoune sonde reacutecente)
Ces risques ont conduit les socieacuteteacutes savantes agrave proposer des recommandations en matiegravere drsquoIRM compatibiliteacute les recommandations actuellement en vigueur en France sont celles eacutemises par lrsquoESC en 2013 - la reacutealisation drsquoune IRM 15T chez un patient porteur drsquoune prothegravese IRM conditionnelle peut srsquoenvisager avec un risque faible de com-plications agrave condition que des preacutecautions approprieacutees soient prises recommandation de classe IIb- la reacutealisation drsquoune IRM 15T chez un patient porteur drsquoune prothegravese IRM compatible peut srsquoenvisager sans risque particulier agrave condi-tion de respecter les recommandations du constructeur recommandation de classe IIa
Qursquoen est-il dans la reacutealiteacute Le risque reacuteel de survenue drsquoun accident appa-raicirct tregraves faibleUne eacutetude publieacutee en 2012 reacutealiseacutee chez 125 patients soumis agrave une IRM agrave 15 T et porteurs de PM et DAI conventionnels a eacutevalueacute les para-megravetres suivants dysfonction de la prothegravese etdes sondes survenue drsquoune arythmie atriale ou ventriculaire perte de capture ou laquo reset raquo eacutelectronique Aucun eacuteveacutenement rapporteacutehellip (Cohen et Al Am J Cardiol 2012)
On retiendra surtout le registre MAGNASAFE preacutesenteacute agrave lrsquoAHA 2014 en attente de publica-tion 1500 patients dont 1000 PM et 500 DAI conventionnels soumis agrave une IRM 15 T non thoracique controcircle de la prothegravese preacute et post IRM surveillance meacutedicale pendant lrsquoexamen Aucun deacutecegraves aucune dysfonction sinusale aucune perte de capture 6 PM en mode reset partiel sans incidence clinique 1 DAI remplaceacute
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE RYTHMOLOGIE
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
PR
OB
LEgraveM
ES
MEacute
DIC
O-L
EacuteG
AU
X D
ES
PR
OT
HEgrave
SES
IRM
CO
MP
AT
IBLE
S
30
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
mais dont les theacuterapies nrsquoavaient pas eacuteteacute inhi-beacutees avant lrsquoexamenDans ces conditions la crainte drsquoun problegraveme meacutedico-leacutegal est-elle justifieacutee Les recomman-dations eacutemises par nos confregraveres radiologues pour la reacutealisation drsquoune IRM chez unpatient porteur de prothegravese cardiaque ryth-mique eacutevoquent tregraves largement la responsabi-liteacute du cardiologue implanteur ce qui apparaicirct bien sucircr assez naturel
Le meilleur moyen drsquoeacuteviter un accident en de telles circonstances est de mettre en place desregravegles de bonne pratique Ces regravegles sont les suivantes -Bien fondeacute de lrsquoIRM cet examen ne peut-il ecirctre remplaceacute par un autre (eacutechographie scan-ner scintigraphiehellip) la deacutecision relegraveve drsquoune coopeacuteration tripartite clinicien rythmologue radiologue-Reacutealisation de lrsquoexamen appareil en position preacute-pectorale inteacutegriteacute des sondes absence de sondes abandonneacutees seuils lt 2V agrave 04 ms bat-terie ayant une dureacutee de vie correcte-Programmation de la prothegravese si celle-ci est IRM compatible suivre les instructions du fabri-cant srsquoil srsquoagit drsquoune prothegravese conventionnelle mode VVI si le patient nrsquoest pas stimulo-deacutepen-dant sinon VOO-Il convient bien sucircr de demander au radio-logue drsquoeffectuer lrsquoexamen de faccedilon agrave limiter les risques-Surveillance du patient apyreacutetique capable de supporter le deacutecubitus surveillance de la SaO2 du rythme cardiaque contact verbal per-manent-Accord preacutealable du patient au mieux reacutedac-tion drsquoun protocole local signeacute
La plupart des centres ont mis en place de tels protocoles et ont deacutesormais acquis une expeacute-rience suffisante pour que ces regravegles de bonne pratique soient respecteacutees et que les examens se deacuteroulent sans trop de difficulteacutes
Il reste neacuteanmoins deux problegravemes la pro-grammation de la prothegravese qui encore actuel-lement est tregraves chronophage et le respect des zones drsquoexclusion imposeacutees par les construc-teurs
La programmation de la prothegravese se deacuteroule classiquement de la faccedilon suivante le patient doit drsquoabord se rendre chez son cardiologue pour la programmation de la prothegravese en mode
laquo IRM raquo puis une fois lrsquoexamen reacutealiseacute il doit y retourner pour une reprogrammation en mode nominal
Certains constructeurs de prothegraveses proposent des allegravegements agrave ce type de proceacutedure citonsSorin qui permet de programmer la prothegravese en mode IRM transitoire le mode nominal eacutetantspontaneacutement reacutetabli apregraves lrsquoexamen ou en-core Saint Jude Meacutedical qui propose pour les PM de preacutevoir le mode IRM lors de la program-mation initiale ce mode eacutetant activeacute avant lrsquoIRM par lrsquoapplication drsquoun boitier speacutecifique en regard de la prothegravese avant lrsquoexamenBien eacutevidemment il apparaicirct tregraves probable que tous les constructeurs nous permettront dans un avenir proche de simplifier la proceacutedure de programmation des prothegraveses pour la reacutealisa-tion des IRM
Les zones drsquoexclusion - tous les PM sont ou seront dans un avenir tregraves proche IRM compatibles corps entier pour 15 T (3T pour le PM Boston Accolade)- les DAI sont pour la plupart IRM compa-tibles tous le seront eacutegalement dans un ave-nir proche Certains sont compatibles laquo hors thorax raquo mais on peut srsquointerroger sur lrsquointeacuterecirct drsquoune IRM thoracique chez un patient porteur drsquoun DAI compte tenu des artefacts geacuteneacutereacutes par la prothegravese
ConclusionLrsquoIRM compatibiliteacute des prothegraveses cardiaques rythmiques est un problegraveme auquel sont quo-tidiennement confronteacutes les cardiologues sti-mulistes
Il convient de rappeler que toutes les prothegraveses sont IRM conditionnelles et que de ce fait une IRM peut ecirctre reacutealiseacutee chez les patients implan-teacutes quelque soit le type de leur prothegravese sousreacuteserve du respect strict de preacutecautions rappe-leacutees par lrsquoESC dans ses recommandations 2013La reacutealisation drsquoune IRM chez un patient im-planteacute relegraveve drsquoun certain nombre de regravegles debonne pratique qui doivent ecirctre mises en place dans chaque centre dans le cadre drsquoune colla-boration entre cardiologues et radiologuesEnfin le problegraveme principal reste le caractegravere chronophage de la programmation de la pro-thegravese pour la reacutealisation de lrsquoexamen nous attendons des constructeurs qursquoils nous per-mettent de beacuteneacuteficier de proceacutedures de pro-grammation alleacutegeacutees pour le mode IRM
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 31
PR
OB
LEgraveM
ES
MEacute
DIC
O-L
EacuteG
AU
X D
ES
PR
OT
HEgrave
SES
IRM
CO
MP
AT
IBLE
S
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE RYTHMOLOGIE
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE REacuteADAPTATION
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
CO
NSE
ILS
NU
TR
ITIO
NN
ELS
PO
UR
LE
PA
TIE
NT
CO
RO
NA
RIE
N
32
Conseils nutritionnels pour le patient coronarien
Bruno PAVY Centre Hospitalier Loire Vendeacutee Oceacutean (Machecoul) B PAVY
Au deacutebut les choses paraissaient simplesMecircme si lrsquohistoire est ancienne (Hippocrate) lrsquoinfluence de lrsquoalimentation sur les maladies cardiovasculaires (MCV) et la maladie coro-narienne en particulier a fait lrsquoobjet de mul-tiples recherches et il est classique de prendre comme repegravere majeur lrsquoeacutetude des 7 pays (seven countries) eacutelaboreacutee agrave la fin des anneacutees cin-quante par Ancel Keys [1]Il srsquoagit drsquoune grande eacutetude eacutepideacutemiologique qui a analyseacute les habitudes alimentaires et les facteurs de risque dans 16 cohortes de 7 pays (Finlande Pays bas USA Yougoslavie Gregravece Italie Japon) soit pregraves de 13 000 hommes entre 40 et 59 ans entre 1958 et 1964Les reacutesultats montrent une correacutelation entre la cholesteacuteroleacutemie et la mortaliteacute coronaire drsquoune part et entre la consommation de graisses sa-tureacutees et la mortaliteacute coronaire drsquoautre partA partir de ces reacutesultats plusieurs eacutetudes nutri-tionnelles interventionnelles ont eacuteteacute mises en place dans les anneacutees 60 avec des reacutesultats plutocirct deacutecevants Le principe eacutetait de rempla-cer des acides gras satureacutes (AGS) par des acides gras polyinsatureacutes (AGPI) dans le but de dimi-nuer la cholesteacuteroleacutemie et en conseacutequence avoir un impact favorable sur la mortaliteacute car-diaque Si la cholesteacuteroleacutemie baisse effective-ment la mortaliteacute a eacuteteacute modifieacutee de faccedilon tregraves variableParallegravelement des eacutetudes eacutepideacutemiologiques font eacutetat de reacutesultats surprenants dans les populations des Inuits En effet ceux qui reacutesi-daient au Groenland avaient une mortaliteacute cardiaque tregraves infeacuterieure agrave ceux ayant migreacute au Danemark Les recherches ont mis en eacutevi-dence comme facteur preacutepondeacuterant leurs ha-bitudes alimentaires tregraves particuliegraveres avec une consommation de poissons et de mammifegraveres marins de pregraves de 400g par jour Lrsquoanalyse des AG a montreacute une diffeacuterence significative entre les deux populations au niveau des AG de la famille des omeacutega 3 avec en particulier un taux
de chaines longues nettement supeacuterieur au Groenland Cela est eacutegalement noteacute au Japon dans lrsquoile drsquoOkinawa chez les pecirccheurs En 1989 lrsquoeacutetude DART montre chez des survivants drsquoun infarctus du myocarde que la consommation de poisson plus de deux fois par semaine per-met de diminuer la mortaliteacute cardiaque et to-tale de pregraves de 30 au Pays de Galles Ce travail est accueilli plutocirct fraicircchement et reste assez confidentiel [2]Jusque dans les anneacutees 90 les conseils sont essentiellement baseacutes sur la consommation drsquoAGS qursquoil faut diminuer et sur le dosage de la cholesteacuteroleacutemie qui sert de repegravere drsquoeffica-citeacute Crsquoest lrsquoeacutepoque de la laquo low fat diet raquo plus de beurre et de cregraveme utilisation en France de lrsquohuile de tournesol et aux USA de lrsquohuile de maiumls
Mais les affaires se compliquentLes reacutesultats mitigeacutes des eacutetudes nutritionnelles ont fait penser que lrsquoinfluence de lrsquoalimentation est somme toute assez faible surtout depuis lrsquoeacutevolution des theacuterapeutiques meacutedicamen-teuses et de revascularisation qui ont fait bais-ser reacuteguliegraverement la mortaliteacute cardiovasculaire Mais une relecture de ces travaux srsquoimpose Dans lrsquoeacutetude des 7 pays il faut remarquer que lrsquoinfluence de la cholesteacuteroleacutemie sur la morta-liteacute coronaire est tregraves diffeacuterente suivant les co-hortes et elle devient tregraves faible dans les pays
Figure 1
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 CNCH - CARDIO H - Ndeg35 33
CO
NSE
ILS
NU
TR
ITIO
NN
ELS
PO
UR
LE
PA
TIE
NT
CO
RO
NA
RIE
N
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE REacuteADAPTATION
meacutediterraneacuteens voire neacutegligeable au Japon (Figure 1)
Et agrave mecircme taux de cholesteacuterol sanguin il semble preacutefeacuterable de modifier les habitudes alimentaires au profit des reacutegimes meacutediter-raneacuteens plutocirct que de chercher agrave diminuer le cholesteacuterol sanguin suivant les principes de lrsquoeacutepoque (low fat diet) Le suivi agrave long terme de certaines de ces cohortes montre des diffeacute-rences majeures (figure 2)Ceci a eacuteteacute agrave lrsquoorigine du concept de la protec-tion cardiovasculaire par lrsquoalimentation meacutedi-terraneacuteenne concept toujours drsquoactualiteacute ce qui deacutemontre sa robustesse
Une relecture des eacutetudes drsquointervention nutri-tionnelle des anneacutees 60 par Ramsden en 2013 retrouve une diffeacuterence entre celles ou les AGS ont eacuteteacute remplaceacutes essentiellement par des AGPI de la famille des omeacutega 6 (huile de maiumls huile de carthame) et celles ougrave ils ont eacuteteacute remplaceacutes par un meacutelange omeacutega 6 et omeacutega 3 (Figure 3)
Lrsquoeffet protecteur semble lieacute aux AG omeacutega 3 dont la consommation est beaucoup plus faible que celle des omeacutega 6De plus plusieurs meacuteta-analyses reacutecentes jettent le trouble en montrant que la consom-mation des AGS en elle-mecircme ne paraicirct pas deacuteleacutetegravere sur la santeacute et la mortaliteacute cardiaqueLrsquoune des plus reacutecentes montre un effet plutocirct neutre de la consommation des graisses sur le coeur avec une tendance favorable pour les omeacutega 3 par contre un effet deacuteleacutetegravere des AG trans ceux-ci sont lieacutes aux processus industriels modifiant les liaisons chimiques insatureacutees qui sont naturellement de type cis (Figure 4)
Ceci est particuliegraverement important aux USA ougrave les taux drsquoAG trans eacutetaient tregraves eacuteleveacutes Ceci est moins vrai en Europe en particulier en France ougrave les taux sont actuellement tregraves bas Ceci dit il faut se meacutefier des grands consommateurs de viennoiseries et pacirctisseries industrielles qui peuvent cumuler des apports encore impor-tants de ces AG fortement atheacuterogegravenes
Au final tout semble srsquoarrangerLrsquoeacutetude de Lyon (laquo Lyon Heart Study raquo) publieacutee en 1999 porte sur une population de pregraves de 600 patients de moins de 70 ans survivants drsquoun infarctus du myocarde (Tableau 1) Un
groupe a suivi la low fat diet classique lrsquoautre groupe a expeacuterimenteacute un reacutegime meacutediterra-neacuteen (RM) enrichi en AG omeacutega 3 Les reacutesultats ont montreacute une diminution spectaculaire de la mortaliteacute cardiaque et globale de pregraves de 70 sans modification de la cholesteacuteroleacutemie La recherche de biais srsquoest reacuteveacuteleacutee neacutegative les commentaires ont eacuteteacute nombreux mais les
Figure 2
Figure 3 Ramsden BMJ 2013346e8707 doi 101136bmje8707
Figure 4 Chowdhury R Annals of Internal Medicine 2014 160(6) 398-406
Tableau 1 De Lorgeril M et al Circulation 199999779-85
Tableau 2 F Sofi et al Publ Health Nutr 2013 doi101017S1368980013003169
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE REacuteADAPTATION
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
CO
NSE
ILS
NU
TR
ITIO
NN
ELS
PO
UR
LE
PA
TIE
NT
CO
RO
NA
RIE
N
34
reacutesultats restent valables sans que lrsquoon puisse les attribuer agrave lrsquoune ou lrsquoautre des composantes de cette alimentation Le concept de protection cardiovasculaire par une alimentation globale eacutetait neacute
Depuis de nombreuses eacutetudes eacutepideacutemiolo-giques confirment lrsquoeffet protecteur du reacutegime meacutediterraneacuteen Un laquo score meacutediterraneacuteen raquo a eacuteteacute eacutelaboreacute selon la freacutequence de consom-mation de 9 types drsquoaliments (leacutegumes verts leacutegumes secs fruits et noix ceacutereacuteales poisson huile drsquoolive alcool viande et produits laitiers) [3] La derniegravere meacuteta-analyse confirme le beacuteneacute-fice de lrsquoadheacutesion agrave ce score sur les critegraveres de morbimortaliteacute (Tableau 2) En preacutevention primaire lrsquoeacutetude PREDIMED publieacutee en 2013 a montreacute des reacutesultats inteacuteres-sants sur lrsquoincidence des maladies cardiovascu-laires en comparant la low fat diet agrave un groupe de reacutegime meacutediterraneacuteen riche en huile drsquoolive et un groupe de reacutegime meacutediterraneacuteen riche en noix (meacutelange de noix noisettes amandes) Il est fort probable que lrsquoassociation des deux sera encore plus favorable (communication personnelle de lrsquoauteur) [4]Le reacutegime meacutediterraneacuteen preacutesente des caracteacute-ristiques sur lrsquoensemble de lrsquoalimentation
Une consommation faible drsquoAGS (peu de viande peu drsquoaliments transformeacutes peu de charcuterie utilisation drsquohuile drsquoolive vierge peu ou pas de beurre)
Une composante veacutegeacutetale preacutedominante (beaucoup de leacutegumes verts leacutegumes secs fruits ceacutereacuteales oleacuteagineux dont les noix) contrastant avec la consommation limiteacutee de viandeUne utilisation large drsquoeacutepices et drsquoherbes aro-matiquesUne consommation reacuteguliegravere de poisson (dont les poissons gras)Une consommation reacuteguliegravere modeacutereacutee de vin agrave tableLe beacuteneacutefice attendu passe par de multiples meacute-canismes un bon rapport omeacutega 3 omeacutega 6 un apport en fibres important un apport reacutegu-lier de polypheacutenols (action sur lrsquoendotheacutelium) un apport de potassium qui contrebalance lrsquoap-port en sodium (effet hypotenseur) un index glyceacutemique globalement bas
Lrsquoensemble des facteurs de risque est donc impacteacute dans le bon sens avec preacutevention de lrsquoapparition du syndrome meacutetabolique du dia-begravete effet beacuteneacutefique sur lrsquohypertension [5-7] Il est agrave noter que les reacutesultats de lrsquoeacutetude de Lyon ne passent pas par la cholesteacuteroleacutemie qui est resteacutee identique dans les deux groupes
A la marge il est utile de relever que la consom-mation drsquooeufs est neutre chez le coronarien pour une consommation hebdomadaire allant de 1 agrave 7 oeufs La consommation de cafeacute filtre est eacutegalement non seulement non deacuteleacutetegravere mais probablement protectrice jusqursquoagrave 3 agrave 5 tasses quotidiennes (rocircle des polypheacutenols) il en est de mecircme pour la consommation de theacute bien que les eacutetudes soient moins probantes avec cette boisson Il en est de mecircme pour la consommation de chocolat (dans sa forme la plus riche en cacao) qui se reacutevegravele beacuteneacutefique gracircce agrave sa richesse en polypheacutenols mais doit rester modeacutereacutee (pour eacuteviter un apport calo-rique deacuteleacutetegravere)Enfin de multiples eacutetudes montrent une effet beacuteneacutefique drsquoune consommation modeacutereacutee drsquoal-cool quotidienne (2 agrave 3 verres de vin par jour)
En reacutesumeacute - 5 fruits et leacutegumes par jour est un minimum (moitieacute de lrsquoassiette) - Un plat de ceacutereacuteales par jour (complegravetes de preacute-feacuterence)- Peu de viande rouge et de charcuterie (privileacute-gier la viande blanche oeufs)- 3 plats de poisson par semaine (dont au moins un gras)- Peu de beurre et de cregraveme- Utilisation quotidienne drsquohuile drsquoolive vierge (polypheacutenols) [8] et de colza (omeacutega 3 veacutegeacute-taux)- Alimentation peu saleacutee- Utilisation large drsquoeacutepices et drsquoherbes aroma-tiques- Consommation reacuteguliegravere de produits laitiers (lait yaourts fromages)- Limiter la consommation drsquoaliments transfor-
Tableau 2 F Sofi et al Publ Health Nutr 2013 doi101017S1368980013003169
meacutes de viennoiseries sucreries- Faire sa propre cuisine permet de bien controcirc-ler sa consommation les plats cuisineacutes sont agrave consommer avec parcimonie
Mais lrsquoavenir sera peut-ecirctre diffeacuterentDrsquointenses recherches sur lrsquoimpact du micro-biote (anciennement appeleacutee flore intestinale) sur les MCV vont peut-ecirctre reacutevolutionner lrsquoap-proche nutritionnelle
La consommation excessive de viande char-cuterie fromages oeufs aurait un effet sur le microbiote intestinal qui seacutecregraveterait en particu-lier du TMA (trimeacutethylamine) qui dans sa forme oxydeacutee circulante (TMAO) est atheacuterogegravene (Fi-gure 5)
Certains recircvent deacutejagrave de remplacer le conseil nutritionnel par une transplantation de micro-biote protecteur mais cela est une autre his-toire
Reacutefeacuterences[1] Keys A Menotti A Karvonen MJ et al The diet and 15-year death rate in the seven countries study Am J Epidemiol 1986124903ndash15[2] Burr ML Fehily AM Gilbert JF et al Effects of changes in fat fish and fibre intakes on death and myocardial reinfarction diet and reinfarction trial (DART) Lancet 19892(8666)757-761[3] Trichopulou A et al Anatomy of health effects of Me-diterranean diet Greek EPIC prospective cohort study BMJ 2009338b2337 doi101136bmjb2337[4] Estruch R et al Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet N Engl J Med 2013DOI 101056NEJMoa1200303[5] Kastorini CM Milionis HJ Esposito K et al The effect
of mediterranean diet on metabolic syndrome a meta-analysis of 50 studies and 534906 individuals J Am Coll Cardiol 2011571299-1313[6] Rossi M et alMediterranean diet and glycaemic load in relation to incidence of type 2 diabetes results from the Greek cohort of the populationbased European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) Diabetologia DOI 101007s00125-013-3013-y[7] Domenech M et al Mediterranean Diet Reduces 24-Hour Ambulatory Blood Pressure Blood Glucose and Lipids One-Year Randomized Clinical Trial Hyperten-sion 201464 69-76[8] Amiot MJ Olive oil and health effects from epide-miological studies to the molecular mechanisms of phenolic fraction OCL 2014 21(5) D512
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 CNCH - CARDIO H - Ndeg35 35
CO
NSE
ILS
NU
TR
ITIO
NN
ELS
PO
UR
LE
PA
TIE
NT
CO
RO
NA
RIE
N
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE REacuteADAPTATION
Figure 5 WHW Tang N Engl J Med 20133681575-84
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
RE
CO
MM
AN
DA
TIO
NS
EU
RO
PEacute
EN
NE
S 2
01
4 SU
R L
A R
EV
ASC
ULA
RIS
AT
ION
MY
OC
AR
DIQ
UE
C
E Q
UI
A C
HA
NG
Eacute
36
Recommandations Europeacuteennes 2014 sur la
revascularisation myocardique ce qui a changeacute
J MONSEGU (Grenoble)
J MONSEGU
Les derniegraveres recommandations europeacuteennes sur la revascularisation myocardique publieacutees en 2014 (1) ont modifieacute sensiblement nos pratiques Il semblait important agrave lrsquoensemble du groupe de cardiologie interventionnelle du CNCH de refaire le point sur ces recommandations lors de notre congregraves national en ciblant le patient pluritron-culaire stable
Premier point est la place donneacutee agrave la Heart Team qui srsquoavegravere incontournable dans la discus-sion des dossiers Elle srsquoappuie sur lrsquoutilisation de scores de risque mecircme srsquoil faut connaicirctre leurs limites LrsquoEuroSCORE est passeacute directement agrave la trappe au profit du SYNTAX score positionneacute en recommandation de niveau I le SYNTAX II permettant drsquoappreacutecier la mortaliteacute agrave 4 ans en recommandation de niveau II Si lrsquoeacutecriture de protocoles institutionnels permet de contour-ner cette Heart Team pour des dossiers simples lrsquoangioplastie ad hoc devrait donc rester limiteacutee chez le pluritronculaire
Ces recommandations rappellent la place des eacuteleacutements du diagnostic anatomique et fonction-nel baseacutee sur lrsquoaspect probabiliste de la maladie coronaire reposant sur des critegraveres essentiel-lement cliniques Drsquoune faccedilon scheacutematique la place des diffeacuterentes explorations fonctionnelles (eacutechocardiographie de stress scintigraphie et IRM) est placeacutee au mecircme rang drsquoutilisation et doit ecirctre privileacutegieacutee degraves lors que la probabiliteacute clinique de la maladie est intermeacutediaire mecircme si la coronarographie peut ecirctre discuteacutee en pre-miegravere intention avec un niveau II au mecircme titre que le coroscanner En cas de forte probabiliteacute seule lrsquoexploration coronarographique trouve sa place
La revascularisation dans ses indications repose sur 2 eacuteleacutements cleacutes la persistance de symp-tocircmes sous traitement meacutedical en preacutesence drsquoau moins une steacutenose coronaire supeacuterieure agrave 50 etou lrsquoameacutelioration du pronostic de la maladie incluant les patients preacutesentant une steacutenose du tronc commun ou de lrsquoIVA proximale de plus de 50 des leacutesions bi ou tritronculaires avec dys-fonction ventriculaire gauche lt 40 la preacutesence
drsquoune ischeacutemie de plus de 10 ou une steacutenose drsquoun vaisseau unique 2 impeacuteratifs techniques sont au premier plan lrsquoutilisation des stents ac-tifs de derniegravere geacuteneacuteration pour lrsquoangioplastie et le tout arteacuteriel pour les pontagesLa discussion des modaliteacutes de la revasculari-sation a aussi eacutevolueacute avec une place plus privi-leacutegieacutee pour lrsquoangioplastie coronaire Ainsi les 2 techniques font match nul sur les leacutesions mono ou bitronculaires incluant aussi lrsquoIVA proximale En cas de leacutesion du tronc commun ou de leacutesions tritronculaires la place du SYNTAX score est essentielle un score le 22 offre le choix des 2 techniques sur un mecircme niveau de recomman-dation I alors qursquoun score gt 32 doit conduire agrave la chirurgie
Entre 23 et 32 la discussion est ouverte en cas de leacutesion du tronc commun
Chez le diabeacutetique les indications de revascu-larisation sont identiques mais avec une large recommandation en faveur de la solution chirur-gicale avec lrsquoutilisation drsquoune double mammaire qui est largement recommandeacutee Neacuteanmoins lrsquoangioplastie chez un pluritronculaire etou un tronc commun avec un SYNTAX score le 22 doit ecirctre consideacutereacutee comme une alternative aux pon-tages
Chez lrsquoinsuffisant reacutenal on privileacutegiera plutocirct la chirurgie degraves lors que le risque chirurgical est ac-ceptable et que lrsquoespeacuterance de vie est supeacuterieure agrave un an
Dans le cas contraire lrsquoangioplastie sera propo-seacutee
Au terme de lrsquoanalyse de ces recommandations on peut retenir que la stratification du coronarien repose sur la clinique et sur lrsquoanalyse des leacutesions coronaires autorisant lrsquoavanceacutee de lrsquoangioplastie dans la revascularisation qui reste neacuteanmoins soumise agrave la discussion de la Heart Team
Reacutefeacuterence1- 2014 ESCEACTS Guidelines on myocardial revascu-larization European Heart Journal (2014) 35 2541ndash2619
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
La Heart Team occupe une place preacutepondeacuterante au sein des derniegraveres recommandations des socieacuteteacutes savantes Il est bien reconnu que des concertations pluridisciplinaires sur des prises en charge de patients complexes par exemple en oncologie ont prouveacute leur inteacuterecirct En cardio-logie interventionnelle drsquoimportantes dispariteacutes dans les prises en charge des patients corona-riens ont eacuteteacute observeacutees (ratios ATC vs pontages selon les pays ou selon les centres) et une en-quecircte a montreacute qursquoau moins 14 des indica-tions de revascularisation myocardique eacutetaient inapproprieacutees (Hannan EL JACC 2012) (Figure 1)
En plus de sa valeur meacutedico-leacutegale le rationnel drsquoune Heart Team reacuteside dans le fait qursquoelle va permettre de mieux prendre en compte plu-sieurs paramegravetres le patient dans sa globaliteacute (complexiteacute anatomique des leacutesions coronaires co-morbiditeacutes) le niveau drsquoexpertise locale les preacutefeacuterences du patient et favoriser le respect des recommandations des socieacuteteacutes savantes et leur reproductibiliteacute Elle laisse ainsi espeacuterer un meilleur pronostic aux patients coronariens complexesElle concerne notamment les patients tritroncu-laires ou preacutesentant une leacutesion significative du tronc commun gauche distal De nombreux pa-ramegravetres sont ensuite agrave prendre en compte afin drsquoorienter vers la strateacutegie de revascularisation la plus adapteacutee complexiteacute anatomique des leacutesions eacutetude de viabiliteacute significativiteacute fonc-tionnelle par FFR ou test drsquoischeacutemie non invasif acircge et deacutefinition des objectifs de revascularisa-tion comorbiditeacutes valvulopathie associeacutee hellip De nombreux outils ont eacuteteacute eacutelaboreacutes (Scores de risque chirurgicaux STS Score Euroscore Score angiographique Syntax JCTO Score etc hellip ) afin de guider ce choix Des progregraves techniques plus reacutecents ameacuteliorent en permanence la prise en charge des patients et eacutelargissent le champ des possibiliteacutes TAVI et angioplastie chez un patient acircgeacute pluritronculaire porteur drsquoune steacutenose aor-tique serreacutee revascularisation par angioplastie drsquoocclusions coronaires chroniques complexes par techniques reacutetrogrades ou de dissectionreacuteentreacutee anteacuterograde hellip patients initialement laquo eacutetiqueteacutes raquo tritronculaires finalement bi- voire mono-tronculaire apregraves eacutevaluation fonction-nelle par mesure des pressions intracoronaires FFR hellip
On comprend alors bien lrsquointeacuterecirct drsquoune concerta-tion pluridisciplinaire afin de prendre en compte au mieux lrsquoensemble de ces paramegravetres (Figure 2)Au minimum la Heart Team se compose de 3 membres un cardiologue interventionnel un cardiologue noninterventionnel et un chirur-gien cardiaque Peuvent srsquoy greffer anestheacutesiste geacuteriatre lrsquoavis du meacutedecin geacuteneacuteraliste et autres protagonistes selon les speacutecificiteacutes du patientCeci implique une organisation et une logis-tique pour des pathologies neacutecessitant une prise en charge rapide parfois semi-urgente Or un nombre non neacutegligeable de centres eacutequipeacutes drsquoun service de cardiologie interventionnelle nrsquoont pas de service de chirurgie cardiaque sur site Crsquoest le cas de la grande majoriteacute des Centres Hospitaliers geacuteneacuteraux Comment fonctionne la Heart Team dans ces centres Est-elle efficiente
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 37
LA H
EA
RT
TE
AM
SA
NS
CH
IRU
RG
IE C
AR
DIA
QU
E S
UR
PLA
CE
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE
La Heart Team sans chirurgie cardiaque sur place Charlotte TROUILLET Centre Hospitalier de La Rochelle
Figure 1 Dispariteacutes de prise en charge des patients corona-riens en fonction des paysDrsquoapregraves Stuart J Head European Heart Journal (2013) 34 2510-2518
Figure 2 La Heart Team pour qui pourquoi comment
Ch TROUILLET
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
LA H
EA
RT
TE
AM
SA
NS
CH
IRU
RG
IE C
AR
DIA
QU
E S
UR
PLA
CE
38
et par quels moyens Comment peut-on lrsquoameacute-liorer
Une bregraveve enquecircte aupregraves de 40 centres appar-tenant au Collegravege National des Cardiologue des Hocircpitaux CNCH a eacuteteacute reacutealiseacutee dans cet objectifLa premiegravere question poseacutee concernait les mo-daliteacutes de mise en relation du cardiologue et du chirurgien et de la transmission des donneacutees angiographiques (Figure 3) Malgreacute les moyens logistiques agrave notre disposition en 2016 seule-ment frac14 (25) des centres utilisent des serveurs seacutecuriseacutes ou systegravemes de videacuteoconfeacuterences pour communiquer ces donneacutees en instantaneacute alors qursquo14 (25) les envoie encore par voie postale sur support CD Dans frac14 des cas eacutegalement crsquoest un chirurgien qui se deacuteplace directement dans le centre CNCH (le plus souvent reacutegion parisienne ougrave les distances entre les centres sont faibles)
La seconde question poseacutee aux centres CNCH concernait la seacutelection des patients preacutesenteacutes agrave la Heart Team (Figure 4) Dans plus de 23 des cas une preacute-seacutelection est reacutealiseacutee en amont au sein de la laquo Heart Team cardiologique raquo du centre CNCH crsquoest-agrave-dire entre les diffeacuterents cardiolo-gues interventionnels du centre
Enfin lorsqursquoon interroge les cardiologues des centres CNCH nrsquoayant pas de service de chirurgie cardiaque sur site sur le niveau de satisfaction de leur Heart Team une discregravete majoriteacute est satis-faite alors que 46 concegravedent certains biais et perfectibiliteacute dans son fonctionnement (Figure 5)
Globalement les points souleveacutes consistent en le voeu drsquoune discussion plus construite entre cardiologues et chirurgiens discussion ressentie comme laquo fictive raquo dans bien des cas par les car-diologues puisque drsquoabord biaiseacutee par la preacute-seacute-lection reacutealiseacutee par les cardiologues en amont puis par le fait que le chirurgien ne voit le plus souvent que des images angiographiques initia-lement et non le patient dans sa globaliteacuteLes ameacuteliorations concregravetes et techniquement accessibles espeacutereacutees concernent la systeacutemati-sation des moyens logistiques tels que le trans-fert drsquoimage instantaneacute par serveur seacutecuriseacute ou mieux la participation agrave des videacuteoconfeacuterences-fixes hebdomadaires qui permettraient un veacute-ritable eacutechange en srsquoabstrayant des contraintes geacuteographiques lieacutees agrave lrsquoeacuteloignement une traccedila-biliteacute dans le dossier meacutedical via un document deacutedieacute regroupant un ensemble de critegraveres for-maliseacutes
Pour conclure malgreacute les contraintes geacuteogra-phiques lieacutees agrave lrsquoeacuteloignement des centres CNCH eacutequipeacutes drsquoun centre de cardiologie intervention-nelle mais non doteacutes drsquoun service de chirurgie cardiaque sur place lrsquoimpeacuteratif drsquoune Heart Team efficiente reacuteactive et interactive ne fait pas de doute pour une prise en charge optimale des patients coronariens complexes Celle-ci de-
mande le deacuteveloppement drsquoun veacuteritable reacuteseau de soins impliquant cardiologues intervention-nels non-interventionnels et chirurgiens et de moyens logistiques adapteacutes Une Heart Team bien meneacutee a tous les ingreacutedients pour ecirctre une laquo Dream-Team raquo lieu (mecircme si virtuel) ougrave srsquoali-mentent la richesse des eacutechanges entre centres CNCH et centres universitaires lieu qui contri-bue agrave lrsquohomogeacuteneacuteisation de leurs pratiques et qui permet au patient de lui faire beacuteneacuteficier des theacuterapeutiques actuelles les plus adapteacutees et personnaliseacutees
Figure 3
Figure 4
Figure 5
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Conduite agrave tenir du chef de service en casdrsquoerreur meacutedicale constateacutee au sein de son eacutequipe hospitaliegravere
Rubrique juridique
Jean-Marie CLEacuteMENT (LEH Bordeaux)
Jean-Marie CLEacuteMENT
1 Quid du constat de lrsquoerreur meacutedicale Crsquoest au plus pregraves de lrsquoorigine de la faute qursquoil est neacutecessaire de la constater degraves lors le chef de service ou le responsable de la structure interne meacutedicale doit faire ce constat en ayant bien soin de sauvegarder tous les eacuteleacutements constitutifs ou explicatifs de la faute Rien ne doit ecirctre retoucheacute ou surajouteacute mecircme si la faute peut ecirctre aiseacutement reacutepareacutee Dans tous les cas de faute meacutedicale il est fallacieux de deacuteci-der par soi-mecircme de ce qui est important ou accessoire Il vaut mieux preacutevenir par excegraves quepar deacutefaut soit ne rien laisser dans lrsquoombre si il y a ne serait-ce qursquoun soupccedilon de faute meacute-dicale Lrsquoinformation ouverte est en faveur de lrsquoeacutequipe meacutedicale contrairement agrave ce qursquoelle pourrait penser
2 Comment faire remonter les informations agrave qui et sous quelle forme Le chef de service ou le responsable de la struc-ture interne meacutedicale doit degraves qursquoil a constateacute la faute en avertir le chef de pocircle qui a lrsquoautoriteacute fonctionnelle sur le fonctionnement du pocircle clinique ou meacutedico-technique auquel appar-tient le service ou la structure interne
3 Quelle est lrsquoautoriteacute du chef de pocircle Rappelons ici le rocircle majeur de chef de pocircle qui doit connaicirctre tout des arcanes du fonction-nement des diffeacuterentes structures internes (ou services) du pocircle dont il a sur tous les person-nels y compris meacutedicaux laquo autoriteacute fonction-nelle raquo (art L 61461 9egraveme alineacutea du Code de la Santeacute Publique) Il ne peut y avoir de secret meacutedical vis-agrave-vis du chef de pocircle y compris lorsqursquoil srsquoagit drsquoun PH-PU chef de service hos-pitaliseacute dans son propre service (cf Professeur P c Professeur L Chambre disciplinaire nationalede lrsquoOrdre des Meacutedecins 17 juin 2013 ndeg 114 83 commenteacutee dans les fiches de la Jurisprudence hospitaliegravere du 13 Feacutevrier 2014 pages 73-79 LEH Edition)
4 Lorsqursquoil est informeacute de lrsquoerreur meacutedicale que doit faire le chef de pocircle Le chef de pocircle doit sur le champ informer le directeurndashchef drsquoeacutetablissement ou son repreacute-sentant ducircment deacutesigneacute Lagrave encore rien ne doit ecirctre cacheacute au chef drsquoeacutetablissement ou agrave son repreacutesentant mecircme et surtout ce qui est agrave chargeEn accord avec le Directeur les piegraveces doivent ecirctre mises sous scelleacutes administratifs en atten-dant que la justice si elle le juge utile srsquoen em-pareLe chef de pocircle doit interdire toute divulgation drsquoinformation agrave drsquoautres personnes que le di-recteur et les enquecircteurs dans lrsquoattente drsquoune ouverture drsquoinformation judiciaireNous recommandons au chef de pocircle de ne pas communiquer avec les journalistes seul le directeur est habiliteacute pour ce faire en tant que repreacutesentant leacutegal de lrsquoeacutetablissement srsquoil nrsquoy a pas de poursuites judiciaires Srsquoil y a poursuites judiciaires crsquoest au Procureur de la Reacutepublique de se charger de la communication avec la presse et la famille
5 Quelle conduite agrave tenir envers la famille ou la personne de confiance deacutesigneacutee par le malade Degraves que la faute est aveacutereacutee il est impeacuterieux de ne pas la cacher le chef de service doit en in-former avec tact et mesure si possible en preacute-sence du Directeur et du Chef de pocircle la famille ou la personne de confiance Cette information srsquoeffectue parallegravelement agrave celle du Procureur de la Reacutepublique et du Directeur Geacuteneacuteral de lrsquoAgence Reacutegionale de Santeacute Il srsquoagit drsquoune information factuelle -les faits- sans aucun commentaire divulgueacutee avec lrsquoempathie qui sied agrave un drame humain A ce stade les familles appreacutecient la franchise factuelle des meacutedecins Mais rappelons qursquoil ne leur appartient plus de formuler des hypothegraveses sur cette erreur seul le meacutedecin leacutegiste dans son rapport pourra le faire sous couvert du Procureur de la Reacutepu-blique
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Rubr
ique
jurid
ique
39
CO
ND
UIT
E Agrave
TE
NIR
DU
CH
EF
DE
SE
RV
ICE
EN
CA
S D
rsquoER
RE
UR
MEacute
DIC
ALE
CO
NST
AT
EacuteE
AU
SE
IN D
E S
ON
EQ
UIP
E H
OSP
ITA
LIEgrave
RE
Rubrique juridique
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
DO
SSIE
R M
EacuteD
ICA
L P
ER
SON
NE
L E
T D
OSS
IER
MEacute
DIC
AL
PA
RT
AG
Eacute
40
Dossier meacutedical personnel et dossier meacutedical partageacute
Jean-Marie CLEacuteMENT (LEH Bordeaux)Jean-Marie CLEacuteMENT
Le dossier meacutedical personnel (DMP) a eacuteteacute creacuteeacute par la loi ndeg 2004-810 du 13 aoucirct 2004 relative agrave lrsquoAssurance Maladie compleacuteteacutee par la loi ndeg 2009-879 du 21 juil-let 2009 pour laquo favoriser la coordination la qualiteacute et la continuiteacute des soins gages drsquoun bon niveau de santeacute raquo (articles L 1111-14 agrave L 1111-24 du Code de la santeacute publique)La geacuteneacuteralisation drsquoun dossier meacutedical informatiseacute personnel et donc laquo du patient raquo nrsquoa pas abouti mal-greacute les enjeux et les besoins aveacutereacutes en matiegravere de coordination des soins et de partage drsquoinformation entre professionnels de santeacute Bien qursquoaujourdrsquohui le DMP soit opeacuterationnel sur le plan technique ses usages ne se sont pas deacuteveloppeacutes Lrsquoalimentation en informations meacutedicales des DMP qui ont eacuteteacute ouverts est tregraves limiteacutee pregraves de la moitieacute drsquoentre eux sont vides ou ne comportent qursquoun seul document La Cour des comptes a produit en juillet 2012 pour la commission des finances de lrsquoAssembleacutee natio-nale un rapport sur le coucirct du DMP qursquoelle estime agrave 210 M euro depuis son lancement Consideacuterant no-tamment les analyses et les recommandations de la Cour des comptes tout en constatant les difficulteacutes rencontreacutees dans le deacuteploiement du DMP lieacutees prin-cipalement au fait que les professionnels de santeacute ne se sont pas approprieacute ce dossier partageacute la mi-nistre des Affaires sociales de la Santeacute et des Droits des femmes a retenu lrsquooption drsquoune reacuteorientation du DMPDans cette perspective la ministre a chargeacute en mars 2013 le secreacutetaire geacuteneacuteral des ministegraveres chargeacutes des Affaires sociales de deacutefinir les eacuteleacutements drsquoune strateacutegie de reacuteorientation du DMP en le recentrant sur la coordination des soins laquo par et pour les pro-fessionnels raquo Cette reacuteorientation visait eacutegalement agrave renforcer lrsquoarticulation du DMP avec les projets en cours volet meacutedical de synthegravese dossier pharma-ceutique dossier de canceacuterologie communicant messagerie seacutecuriseacutee santeacute territoire et hocircpital nu-meacuterique Lrsquoobjectif est de changer les modaliteacutes de deacuteploiement du DMP pour une pleine inteacutegration avec les pratiques et les outils des professionnelsCette reacuteorientation soutiendra de fait la mise en oeuvre de la strateacutegie nationale de santeacute Sous lrsquoeacutegide du secreacutetaire geacuteneacuteral des ministegraveres chargeacutes des Affaires sociales la deacuteleacutegation agrave la strateacutegie des systegravemes drsquoinformation de santeacute (DSSIS) a mis en place drsquoavril agrave juin 2013 un laquo groupe projet raquo devant eacutelaborer des propositions drsquoorientations strateacute-giques Ce groupe associait notamment des repreacutesentants des patients des meacutedecins et des pharmaciens des eacutetablissements de santeacute et des agences reacutegionales de santeacute (ARS) Un assez large consensus a pu se deacutegager sur des orientations pragmatiques reposi-tionnant le DMP dans un systegraveme drsquoinformation de
santeacute urbaniseacute comme un outil de la coordination des soins compleacutementaire agrave la messagerie seacutecuriseacutee santeacuteCette nouvelle approche pour un laquo DMP2 raquo renonce agrave lrsquoobjectif irreacutealiste de disposer drsquoun dossier qui reacuteu-nirait sur un support unique lrsquoensemble des informa-tions meacutedicales de chaque Franccedilais Ces travaux ont permis de deacutefinir des populations agrave cibler dans une premiegravere phase (sans exclure lrsquoouverture drsquoun DMP pour toute personne qui en aurait besoin) de preacute-ciser un socle drsquoinformations agrave mobiliser en prioriteacute pour lrsquoeacutechange et le partage entre professionnels de santeacute afin de seacutecuriser la prise en charge du patient de revoir totalement les conditions et modaliteacutes drsquoouverture du DMPPar ailleurs des propositions pour une nouvelle gouvernance du DMP ont eacuteteacute formuleacutees en preacuteco-nisant une association eacutetroite des repreacutesentants des professionnels de santeacute et des patients et en recher-chant la clarification des responsabiliteacutes respectives de lrsquoEacutetat et de lrsquoAssurance MaladieLes orientations deacutefinies pour refonder le cadre de mise en oeuvre du DMP de nouvelle geacuteneacuteration ont eacuteteacute inteacutegreacutees dans lrsquoarticle 25 du projet de loi de santeacute qui modifie un certain nombre de dispo-sitions des articles L 1111-14 agrave L 1111-24 du Code de la santeacute publique relatifs au DMP Le DMP est deacutesormais nommeacute laquo dossier meacutedical partageacute raquo et les objectifs poursuivis par la reacuteforme consistent princi-palement agrave - faire du DMP un outil de reacutefeacuterence comme support de la prise en charge coordonneacutee principalement pour les personnes acircgeacutees et les malades atteints de pathologies chroniques - deacutefinir les obligations des professionnels de santeacute agrave verser les documents meacute-dicaux dans le DMP et de ce fait favoriser ses usagesLa maicirctrise drsquoouvrage du systegraveme drsquoinformation DMP est confieacutee agrave la Caisse nationale drsquoassurance maladie des travailleurs salarieacutes (CNAMTS) Cette eacutevolution ne revient en aucun cas sur les droits des patients notamment la possibiliteacute de consentir agrave son ouverture et drsquoacceacuteder directement agrave son contenuLe DMP est donc un outil de partage entre les pro-fessionnels permettant au patient drsquoecirctre acteur de sa prise en charge Enfin lrsquoarticle 25 du projet de loi de santeacute preacutecise les conditions de creacuteation drsquoun DMP ainsi que les documents ayant vocation agrave ecirctre verseacutes dans le DMP Il preacutecise eacutegalement le rocircle central du meacutedecin traitant et notamment sa capaciteacute agrave acceacute-der agrave lrsquointeacutegraliteacute du DMP de ses patients Les moda-liteacutes de mise en oeuvre du DMP feront lrsquoobjet drsquoun deacutecret en Conseil drsquoEacutetat apregraves avis de la Commission nationale de lrsquoinformatique et des liberteacutesSource JO AN Q ndeg 16 21 avril 2015 p 3001Extrait du Bulletin Juridique du Praticien Hospitalier juin 2015 ndeg179 p 7
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Progregraves theacuterapeutiques
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Prog
regraves t
heacutera
peut
ique
s
FA
ET
MA
LAD
IE C
OR
ON
AIR
E A
SSO
CIEacute
ES
Q
UE
NO
US
DIS
EN
T L
ES
RE
CO
MM
AN
DA
TIO
NS
REacute
CE
NT
ES
SUR
LA
GE
STIO
N D
ES
AN
TIT
HR
OM
BO
TIQ
UE
S FA et maladie coronaire
associeacutees que nous disent les recommandationsreacutecentes sur la gestion desantithrombotiques Pierre ATTALI (Strasbourg)
Pierre ATTALI
FA ET MALADIE CORONAIRE DEUX ENTITEacuteS SOUVENT ASSOCIEacuteESLrsquoinstauration du traitement antithrombotique chez des patients avec agrave la fois une fibrillation atriale (FA) et une maladie coronaire est deacutelicate En effet la majoriteacute des patients en FA doivent recevoir un traitement anticoagulant par voie orale (ACO) pour la preacutevention des accidents vas-culaires ceacutereacutebraux et la quasitotaliteacute des patients coronariens doivent recevoir un voire souvent deux antiplaquettaires bitheacuterapie associant lrsquoaspirine et un anti P2Y12 pour faciliter la res-tauration des flux coronaires et reacuteduire le risque deacuteveacutenements ischeacutemiques reacutecurrents en par-ticulier celui redouteacute des thromboses de stent Ces traitements complexes augmentent ineacutevi-tablement le risque de saignement et doivent ecirctre soigneusement eacutequilibreacutes Une multipliciteacute des choix incluant les nouveaux anticoagulants oraux (AOD) et les nouveaux antiplaquettaires peut ajouter de la difficulteacute agrave cette complexiteacute
Les lignes directrices existantes pour la gestion des patients atteints concomitamment de FA et de maladie coronaire soulignent les lacunes consideacuterables dans les preuves de qualiteacute agrave pro-pos des strateacutegies optimales du traitement anti-thrombotique agrave long terme chez ces patients Elles fournissent tout des mecircme des recomman-dations mais fondeacutees principalement sur des consensus dexperts et de petits essais non ran-domiseacutes (niveau de preuve C)
Une enquecircte a eacuteteacute meneacutee par lrsquoEuropean Heart Rhythm Association dont lrsquoobjectif eacutetait de four-nir un aperccedilu de la pratique actuelle en Europe en ce qui concerne le traitement antithrombo-tique des patients atteints de FA non valvulaire et preacutesentant un syndrome coronarien aigu (SCA) En substance cette enquecircte a montreacute que les principales recommandations de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de Cardiologie sur la prise
en charge de la FA et sur celle du SCA ont eacuteteacute adopteacutees Neacuteanmoins elle a mis en eacutevidence deux domaines importants drsquoincertitude quant agrave la composition et agrave la dureacutee optimales du trai-tement antithrombotique et quant agrave lrsquoutilisation optimale des AOD chez ces patients atteints agrave la fois drsquoune FA et drsquoun SCA [1]
QUE DISENT LES RECOMMANDATIONS EURO-PEacuteENNES [2]Seules les recommandations europeacuteennes seront deacutetailleacutees En effet les recommanda-tions ameacutericaines [3] et japonaises [4] sont trop succintes les recommandations britanniques envisagent seacutepareacutement la prise en charge du risque thrombo-embolique dans la FA et celle de ce risque dans la maladie coronaire enfin les recommandations canadiennes [5] les plus anciennes (2012) ne srsquoappuient que sur le seul score CHADSLa FA et la maladie coronaire non seulement partagent un cadre clinique commun mais associeacutees elles rendent complexe le traitement antithrombotique qui doit souvent faire coexis-ter un traitement anticoagulant et un traitement antiagreacutegant plaquettaire Cette laquo double peine raquo explique en partie les taux significativement plus eacuteleveacutes de mortaliteacuteMalheureusement nous manquons de donneacutees disponibles pour guider la pratique clinique dans de tels contextes Labsence de grands es-sais pragmatiques et le grand nombre de com-binaisons possibles drsquoantithrombotiques sont refleacuteteacutes dans la grande varieacuteteacute de pratiques agrave ce sujet agrave travers lEurope comme cela eacuteteacute mis en exergue dans la reacutecente enquecircte de EHRA
Pour aider les praticiens dans leur deacutemarche theacute-rapeutique de ce sujet complexe les auteurs des recommandations ont eacutelaboreacute trois sceacutenarios qui recouvrent les principales situations rencon-treacutees
41
Progregraves theacuterapeutiques
42 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
SCEacuteNARIO 1 INTERVENTION CORONAIRE PERCUTANEacuteE CHEZ UN PATIENT DEacuteJAgrave SOUS ACO POUR UNE FATraitement antithrombotique lors de la phase aigueuml du traitement de la maladie coronaire Les lignes directrices recommandent de mainte-nir les patients sous AVK pendant une interven-tion coronaire percutaneacutee (ICP) qursquoelle soit eacutelec-tive ou urgente Par contre de preacutefeacuterence elles preacuteconisent drsquointerrompre temporairement les AOD comme cela avait eacuteteacute demandeacute lors des essais de phase III dans la FA
En effet reacutealiser une ICP preacutevue ou non sous AOD est diffeacuterent de la reacutealiser sous AVK pour plusieurs raisons lincertitude quant agrave la prise de la derniegravere dose de lrsquoAOD lincertitude quant agrave ladheacutesion du patient agrave son traitement par AOD lincertitude quant agrave leacutetendue de lanticoagula-tion du fait de labsence de tests de coagulation en routine lincertitude sur les conseacutequences de lempilement des anticoagulants suppleacute-mentaires en peacuteri-proceacutedure la variabiliteacute de la fonction reacutenale (surtout quand elle est inconnue dans un cadre de prise en charge en aigu) incer-titude sur les conseacutequences drsquoun blocage cibleacuteunique anti-FIIa or anti-FXa contrastant avec lrsquoantagonisme multifactoriel avec un AVKAinsi lrsquoarrecirct temporaire des AOD dont la dureacutee daction est courte permet linitiation en toute seacutecuriteacute du traitement antiplaquettaire neacuteces-saire et le recours aux pratiques locales usuelles danticoagulation en peacuteriproceacutedureLinclusion des nouveaux antiplaquettaires ticagrelor ou prasugrel dans les strateacutegies de tritheacuterapie antithrombotique est en geacuteneacuteral deacute-courageacutee principalement du fait que le risque de saignement engendreacute nrsquoest pas connu a fortiori lorsque lrsquoACO associeacute aux antiagreacutegants est un AOD (Classe III LoE C) Cependant dans certaines circonstances rares telle que la throm-bose de stent survenue malgreacute une tritheacuterapie antithrombotique associant aspirine-clopi-dogrel-ACO le recours agrave lun de ces nouveaux antiplaquettaires en plus de lrsquoACO reste envisa-gable
De maniegravere encore plus preacutecise il convient de distinguer les modaliteacutes de preacutesentation et de prise en charge de la maladie coronaire angor stable NSTEMI puis STEMI
Intervention coronarienne eacutelective dans lrsquoangor stable Les stents actifs de nouvelle geacuteneacuteration ou les stents nus sont agrave preacutefeacuterer pour reacuteduire la neacuteces-siteacute drsquoune longue exposition agrave la bi- ou tritheacutera-
pie antithrombotique apregraves la proceacutedure Plus encore lrsquoangioplastie au ballonnet seul ou une chirurgie de pontage doivent toujours ecirctre au moins discuteacutees chez les patients qui ont besoin drsquoune anticoagulation chronique comme crsquoest le cas dans la FA en effet ces deux strateacutegies reacuteduisent le besoin drsquoassociations drsquoantithrom-botiques sur le long termeIl ny a aucune justification pour envisager un relais drsquoun AOD vers un AVK juste avant ou apregraves une ICP eacutelective car cette pratique peut non seulement majorer le risque de saignement mais aussi celui des eacuteveacutenements thromboembo-liques la posologie correcte de lrsquoAVK agrave prescrire en relais eacutetant inconnue LAOD doit donc ecirctre interrompu suffisamment agrave temps bien avant le transport vers la salle de catheacuteteacuterisme pour que son effet anticoagulant ait disparu (agrave savoir 24 h ou plus apregraves la derniegravere prise) Lrsquoanticoagu-lation peacuteriproceacutedurale selon la pratique locale peut alors ecirctre utiliseacutee
Intervention coronarienne lors drsquoun STEMIEn labsence de contre-indication tous les pa-tients sous AOD deacuteveloppant un SCA devraient recevoir de laspirine immeacutediatement agrave ladmis-sion (dose de charge de 150-300 mg) ainsi quun inhibiteur des reacutecepteurs P2Y12 Ce dernier que ce soit le clopidogrel ou lrsquoun des deux nouveaux prasugrel ou ticagrelor prend beaucoup de temps pour atteindre son effet antiplaquettaire maximal chez les patients instables de ce fait il nrsquoest pas recommandeacute drsquoadministrer seul sans laspirine un inhibiteur des reacutecepteurs P2Y12Chez des patients fragiles agrave risque de saigne-ment eacuteleveacute laspirine est plus sucircre comme trai-tement initial en attendant la prise en charge invasive quand elle est indiqueacutee
Dans le cas du STEMI lrsquoangioplastie primaire via une approche radiale est fortement recom-mandeacutee plutocirct que la fibrinolyse Quel que soit le moment de la derniegravere dose de lrsquoAOD il est neacutecessaire de recourir agrave une anticoagulation pa-renteacuterale suppleacutementaire (HNF eacutenoxaparine ou bivalirudine mais pas le fondaparinux) Sauf en situation de sauvetage les inhibiteurs des glyco-proteacuteines IIbIIIa doivent ecirctre eacuteviteacutes en routineSi le seul traitement de reperfusion disponible est la fibrinolyse elle peut ecirctre envisageacutee sous AOD agrave condition que des tests drsquoheacutemostase le permettent crsquoest-agrave-dire avec un temps de throm-bine dilueacute un temps drsquoeacutecarine un TCA (pour un inhibiteur du FIIa) ou un TP (pour les inhibiteurs de FXa) qui ne deacutepassent pas leur limite supeacute-rieure respective de la normale Une HNF ou une eacutenoxaparine suppleacutementaire doivent tout de
FA
ET
MA
LAD
IE C
OR
ON
AIR
E A
SSO
CIEacute
ES
Q
UE
NO
US
DIS
EN
T L
ES
RE
CO
MM
AN
DA
TIO
NS
REacute
CE
NT
ES
SUR
LA
GE
STIO
N D
ES
AN
TIT
HR
OM
BO
TIQ
UE
S
Progregraves theacuterapeutiques
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
FA
ET
MA
LAD
IE C
OR
ON
AIR
E A
SSO
CIEacute
ES
Q
UE
NO
US
DIS
EN
T L
ES
RE
CO
MM
AN
DA
TIO
NS
REacute
CE
NT
ES
SUR
LA
GE
STIO
N D
ES
AN
TIT
HR
OM
BO
TIQ
UE
S
Progregraves theacuterapeutiques
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 43CNCH - CARDIO H - Ndeg35
mecircme ecirctre eacuteviteacutees en plus de la fibrinolyse pen-dant 12 h au moins apregraves la derniegravere prise AOD
Intervention coronarienne lors drsquoun NSTEMIApregraves larrecirct de lrsquoAOD et la disparition de son effet (12 h ou plus apregraves la derniegravere prise) le fondaparinux (de preacutefeacuterence) ou lrsquoeacutenoxaparine peuvent ecirctre lanceacutees Pour reacuteduire le risque de saignement au site dacceacutes une approche radiale est preacutefeacutereacutee Dans des situations plus urgentes la prise en charge de lrsquoAOD est plus deacutelicate leacutevaluation de leffet anticoagulant de lrsquoAOD pour guider la gestion antithrombotique peacuteri-proceacutedurale na jamais eacuteteacute eacutevalueacutee de faccedilon prospective et de ce fait une telle approche de-vrait pour lrsquoinstant ecirctre deacutecourageacuteeChez les patients stabiliseacutes lanticoagulant oral pris anteacuterieurement y compris srsquoil srsquoagit drsquoun AOD peut ecirctre repris apregraves lrsquoarrecirct de lrsquoanticoagu-lation parenteacuterale Il en va de mecircme pour les pa-tients atteints de FA apregraves un pontage coronaire Cependant eacutetant donneacute qursquoun antiplaquettaire est neacutecessaire en plus de lrsquoAOD la faible dose devra ecirctre prescrite chez les patients sous dabi-gatran il srsquoagira de 110 mg deux fois par jour chez ceux sous apixaban 25 mg deux fois par jour sous rivaroxaban 15 mg une fois par jour et dans un futur proche sous edoxaban 30 mg une fois par jour Cependant chacune des doses reacuteduites drsquoAOD a eacuteteacute eacutevalueacutee seulement dans un sous-ensemble de patients dans les essais de phase III respectifs en suivant des algorithmes de dosage preacute-speacutecifieacutes
Le beacuteneacutefice des AOD dans la preacutevention des AVC chez des patients ayant une fonction reacutenale nor-male est incertain Le patient doit sortir de lrsquohocircpi-tal avec un calendrier preacute-specifieacute de reacuteduction de dose des agents antithrombotiques pour reacute-duire le risque de saignement agrave long terme tout en maintenant la protection du patient contre les eacuteveacutenements coronaires Enfin des inhibi-teurs des pompes agrave protons doivent ecirctre envisa-geacutes chez les patients traiteacutes par une association drsquoantiplaquettaires et drsquoanticoagulants
Agrave ce jour seuls dans deux essais WOEST et ISAR-TRIPLE ont eacuteteacute randomiseacutes des patients neacutecessitant une anticoagulation chronique et subissant une ICP sous une tritheacuterapie (agrave savoir aspirine+clopidogrel+AVK) ou une bitheacuterapie (clopidogrel+AVK) Dans WOEST pregraves de 70 ont reccedilu un ACO en raison de la FA mais seule une minoriteacute de patients avaient un SCA La tri-theacuterapie pendant un an a doubleacute le risque de complications heacutemorragiques par rapport agrave la bitheacuterapie clopidogrel+AVK mais la morta-
liteacute a eacuteteacute significativement infeacuterieure Dans ISAR-TRIPLE la strateacutegie de 6 semaines de tritheacuterapie (aspirine+ clopidogrel+AVK) a eacuteteacute compareacutee agrave celle de 6 mois avec le mecircme traitement chez des patients exclusivement traiteacutes avec un stent actif Il ny avait pas de diffeacuterence significative agrave la fois sur les saignements ou les eacuteveacutenements thrombotiques entre les deux strateacutegies Cepen-dant on deacuteplorait moins de saignements avec la strateacutegie de courte dureacuteeDans un registre national danois ayant inclus des patients avec un IDM et une FA la tritheacuterapie an-tithrombotique et la bitheacuterapie avec un AVK plus un antiagreacutegant plaquettaire ont davantage augmenteacute le risque de saignement que la bitheacute-rapie seulement antiplaquettaire voire lrsquoAVK en monotheacuterapie La bitheacuterapie ACO+clopidogrel eacutetait leacutegegraverement agrave plus haut risque de saigne-ment que celle associant ACO+aspirine Comme dans WOEST la tritheacuterapie a eacuteteacute associeacutee agrave un risque plus eacuteleveacute de saignements que la bitheacute-rapie associant un AVK plus un seul antiplaquet-taire et sans beacuteneacutefice en termes deacuteveacutenements ischeacutemiques Prises ensemble ces donneacutees semblent indiquer que la tritheacuterapie doit ecirctre aussi courte que possible La tritheacuterapie incluant un AOD double le risque de saignements ma-jeurs apregraves une SCA
En regravegle geacuteneacuterale par rapport agrave lrsquoACO seul lajout dun antiplaquettaire augmente le risque drsquoheacutemorragies majeures de 60 agrave 80 et celui de deux antiplaquettaires lrsquoaugmente drsquoau moins 130
A noter que le dabigatran et lrsquoedoxaban nrsquoont pas eacuteteacute eacutevalueacutes chez des patients ayant un SCA reacutecent dans une eacutetude de phase III Dans une meacutetaanalyse avec le dabigatran un tregraves faible excegraves drsquoIDM a eacuteteacute observeacute (3 pour 1000 patients seulement en valeur absolue OR 133 IC95 103 - 171 P = 003) Toutefois le beacuteneacute-fice clinique net du dabigatran ainsi que son beacuteneacutefice sur la mortaliteacute par rapport agrave lrsquoAVK ont eacuteteacute maintenus chez les patients en FA avec un anteacuteceacutedent drsquoIDM Les effets du dabigatran par rapport agrave ceux des AVK sur les eacuteveacutenements ischeacutemiques du myocarde eacutetaient homogegravenes chez les patients avec ou sans IDM ou maladie coronaire preacute-existants Par contre aucun excegraves drsquoIDM nrsquoa eacuteteacute observeacute dans un registre danois et dans celui de Medicare US meneacute par la FDA qui ont compareacute le dabigatran agrave un AVK chez plus de 134000 patients A noter qursquoil y avait numeacute-riquement plus drsquoIDM sous edoxaban agrave faible dose dans ENGAGE AF-28 et dans HOKUSAI De mecircme dans le sous-ensemble nord-ameacutericain
Progregraves theacuterapeutiques
44 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
FA
ET
MA
LAD
IE C
OR
ON
AIR
E A
SSO
CIEacute
ES
Q
UE
NO
US
DIS
EN
T L
ES
RE
CO
MM
AN
DA
TIO
NS
REacute
CE
NT
ES
SUR
LA
GE
STIO
N D
ES
AN
TIT
HR
OM
BO
TIQ
UE
S
de ROCKET-AF dans lequel le TTR eacutetait plus eacutele-veacute que dans lrsquoessai dans son entier il y avait un excegraves numeacuterique drsquoIDM chez ceux sous rivaroxa-ban par rapport agrave ceux sous AVK Jusqursquoagrave preacute-sent aucun essai avec des anti-FXa nrsquoa montreacute un exceacutes statistiquement significatif drsquoIDMEnfin apregraves un SCA en sus de lapixaban lrsquoasso-ciation avec une bitheacuterapie antiplaquettaire augmente significativement le risque de saigne-ments majeurs et fatals dont les heacutemorragies intracraniennes sans preuve eacutevidente drsquoune reacuteduction des eacuteveacutenements ischeacutemiques dont les AVC
Traitement antithrombotique lors de la phase chronique (de la sortie de lrsquohocircpital agrave 1 an apregraves un SCA)Une tritheacuterapie incluant donc un ACO (AOD ou AVK) augmente significativement le risque de saignement et il ny a aucune eacutetude ran-domiseacutee comparant AVK vs AOD Le type et le niveau danticoagulation ainsi que les monotheacute-rapies ou bitheacuterapies antiplaquettaires et leurs dureacutees doivent ecirctre personnaliseacutees en fonction du risque atheacuterothrombotique du risque car-dioembolique et du risque de saignementIl est fortement recommandeacute deacutevaluer formel-lement le risque dAVC et deacuteveacutenement ischeacute-mique en utilisant des outils valideacutes comme les scores CHA2DS2-VASc et GRACE Lestimation du risque de saignement le plus souvent par le score HAS-BLED devrait conduire agrave des efforts pour corriger ou reacuteduire les facteurs reacuteversibles de risque de saignement La reacuteduction de la dureacutee drsquoexposition agrave la tri- ou mecircme agrave la bitheacute-rapie doit conduire le choix du meacutedecin entre la myriade de combinaisons possibles pour le trai-tement agrave long terme
Apregraves une ICP eacutelectiveUne dureacutee de tritheacuterapie de 1 mois (pour un stent nu ou un stent actif reacutecent) est proposeacutee par deacutefaut suivie drsquoune bitheacuterapie (ACO + aspi-rine ou clopidogrel) pendant 1 an Les facteurs qui pegravesent pour raccourcir la dureacutee de la tritheacute-rapie donc avec un relais plus preacutecoce vers la bi-theacuterapie sont un risque eacuteleveacute de saignement ou un risque drsquoeacuteveacutenement thrombo-embolique bas (calculeacute avec le score Syntax ou REACH mecircme si la validation prospective est manquante)Les mecircmes facteurs peuvent conduire agrave la deacuteci-sion de stopper tous les antiplaquettaires apregraves 3 - 6 mois (au lieu de 1 an) et de recourir agrave la mo-notheacuterapie par un ACO Dans un petit sous-en-semble de patients avec un faible risque dAVC et un risque eacuteleveacute de saignements lrsquoon pourrait mecircme opter degraves le deacutepart pour la seule bitheacutera-
pie antiplaquettaire Une dureacutee plus longue de tri-theacuterapie (3-6 mois) peut ecirctre discuteacutee (stent actif de premiegravere geacuteneacuteration ou co-existence drsquoun haut risque atheacuterothrombotique et drsquoun faible risque de saignement)
Apregraves un SCA traiteacute meacutedicalement ou par une ICP Six mois de tritheacuterapie devraient ecirctre la dureacutee par deacutefaut avant de passer agrave la bitheacuterapie Par contre chez ceux qui ont un risque de saigne-ment eacuteleveacute (qui ne peut ecirctre corrigeacute) cette dureacutee de tritheacuterapie peut ecirctre raccourcie agrave 1 mois voire ecirctre nulle avec drsquoembleacutee bitheacuterapie immeacutediate (ACO+aspirine ou clopidogrel) dans des cas tregraves seacutelectionneacutes A lrsquoinverse une dureacutee de tritheacutera-pie plus prolongeacutee (jusquagrave 12 mois) peut ecirctre consideacutereacutee chez certains patients comme chez ceux qui reccediloivent un stent actif de 1egravere geacuteneacute-ration ou qui cumulent un tregraves haut risque atheacute-rothrombotique (par exemple un score GRACE ge 118) et un tregraves faible risque de saignements (score HAS-BLED bas lt 3) Apregraves 1 an chez tous les patients coronariens avec une FA lrsquoACO en monotheacuterapie est lrsquooption par deacutefaut sauf chez ceux avec un risque tregraves eacuteleveacute deacuteveacutenements co-ronariens et un risque de saignement suffisam-ment basUn traitement antiplaquettaire prolongeacute au-de-lagrave de 1 an apregraves un SCA ou lrsquoimplantation drsquoun stent actif a eacuteteacute suggeacutereacute sur la base drsquoessais cli-niques randomiseacutes reacutecents agrave grande eacutechelle Dans lrsquoessai DAPT les patients ont eacuteteacute rando-miseacutes 12 mois apregraves une ICP avec un stent actif sous aspirine plus clopidogrel ou sous aspirine seule jusquagrave une dureacutee totale de 30 mois apregraves lrsquoICP
Dans lrsquoeacutetude PEGASUS TIMI 54 les patients ont eacuteteacute randomiseacutes 1-3 ans apregraves un IDM sous as-pirine plus ticagrelor ou sous aspirine seule et suivis pendant une peacuteriode meacutediane de 33 mois Cependant les patients qui ont besoin dun traitement anticoagulant par voie orale agrave long terme ont eacuteteacute exclus dans ces deux eacutetudes ce qui rend leurs reacutesultats moins pertinents pour le traitement des patients coronariens atteints de FA
Le rivaroxaban agrave tregraves faible dose (25 mg deux fois par jour) en sus drsquoune bitheacuterapie antipla-quettaire ameacuteliore significativement le reacutesul-tat ischeacutemique apregraves un SCA cependant cette association est eacutegalement associeacutee agrave un risque accru heacutemorragies majeures et intracracircniennes De plus le risque dAVC na pas eacuteteacute reacuteduit chez les patients avec un SCA sans FA associeacutee Une
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
FA
ET
MA
LAD
IE C
OR
ON
AIR
E A
SSO
CIEacute
ES
Q
UE
NO
US
DIS
EN
T L
ES
RE
CO
MM
AN
DA
TIO
NS
REacute
CE
NT
ES
SUR
LA
GE
STIO
N D
ES
AN
TIT
HR
OM
BO
TIQ
UE
S
Progregraves theacuterapeutiques
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 45
eacutetude chez les patients en FA et coronariens stables subissant une ICP est en cours (PCI PIO-NEER AF NCT01830543)
Chez les patients traiteacutes par AVK lrsquoICP semble sucircre sans relais et sans neacutecessiter de lrsquoheacuteparine peacuteri-proceacutedurale suppleacutementaire On ne sait pas si cela vaut aussi pour ceux traiteacutes par un AOD puisque toutes les eacutetudes cliniques ont suggeacutereacute linterruption du traitement par AOD lors de lrsquoICP Une petite eacutetude pilote chez 50 patients stables subissant une ICP planifieacutee et sous une bitheacutera-pie antiplaquettaire suggegravere que le dabigatran en peacuteriproceacutedural fournit une anticoagulation insuffisante pendant lrsquoICP Une eacutetude similaire avec le rivaroxaban a toutefois montreacute la sup-pression de lrsquoactivation de la coagulation apregraves une ICP eacutelective sans augmentation des sai-gnements Le risque quadrupleacute de thromboses de stent preacutecoces avec la bivalirudine dans les essais traiteacutes par une ICP primaire HORIZONS-AMI et HEAT-PPCI suggegravere eacutegalement que linhi-bition directe de la thrombine seule peut ecirctre insuffisante chez les patients avec un STEMI situation dans laquelle le deacutebut daction des inhibiteurs de P2Y12 est retardeacute De mecircme le risque accru de thrombose de catheacuteter avec le fondaparinux dans OASIS-56 semble indiquer que lrsquoinhibition parenteacuterale peacuteriproceacutedurale iso-leacutee du FXa eacutetait insuffisante En revanche le riva-roxaban en peacuteri-proceacutedure donneacute 2-4 h avant la proceacutedure semble ecirctre sucircr et efficace dans la suppression de lactivation de la coagulation chez les patients stables sous bitheacuterapie antipla-quettaire dans une autre petite eacutetude meacutecanis-tique reacutecente
Cependant de grandes eacutetudes eacutevaluant les reacute-sultats cliniques sont neacutecessaires
SCEacuteNARIO 2 SCA REacuteCENT (lt 1 AN) CHEZ UN PATIENT QUI DEacuteVELOPPE UNE FA NOUVELLE Les lignes directrices dans le SCA recommandent la poursuite de la bitheacuterapie antiplaquettaire jusquagrave 1 an apregraves leacuteveacutenement aigu chez les patients sans indication pour un ACO et des donneacutees reacutecentes indiquent que mecircme une bitheacuterapie antiplaquettaire plus longue pourrait ecirctre beacuteneacutefique Si la FA se deacuteveloppe au cours de cette fenecirctre de temps et qursquoil y a une indication pour une preacutevention thrombo-embolique avec une anticoagulation la question de lrsquoajout drsquoun ACO se pose Bien quune faible dose de riva-roxaban (25 mg deux fois par jour) diminue les eacuteveacutenements ischeacutemiques y compris les throm-boses de stent chez les patients avec un SCA sous bitheacuterapie antiplaquettaire (quoique avec
une augmentation des saignements) son effet protecteur contre les AVC reste indeacutetermineacute Par conseacutequent une telle option ne peut certaine-ment pas ecirctre deacutefendue chez les patients en FA avec un risque thrombo-embolique eacuteleveacute en attendant les reacutesultats de leacutetude en cours qui aborde cette combinaison (PIONEER AF-PCI NCT01830543)
La FA compliquant un SCA STEMI ou non et vice versa est une situation relativement freacutequente qui est associeacutee agrave un taux de mortaliteacute signifi-cativement plus eacuteleveacute tout comme celui des eacuteveacutenements ischeacutemiques et heacutemorragiques Les patients en FA avec un SCA reccediloivent moins de traitements ou de proceacutedures fondeacutees sur des preuves et les laquo cocktails raquo antithrombotiques varient consideacuterablement Les risques thrombo-tique et heacutemorragique dans les eacutetudes observa-tionnelles ou post hoc sont fortement influenceacutes par les comorbiditeacutes les pratiques loco-reacutegio-nales et dautres facteurs de confusion
Le traitement par AVK est protecteur apregraves un SCA Ainsi lrsquoassociation warfarine plus aspirine reacuteduit le risque deacuteveacutenements ischeacutemiques reacute-currents apregraves un SCA par rapport agrave laspirine seule Dans WARIS-2 la warfarine seule et bien controcircleacutee avec un INR entre 28 et 42 a reacuteduit le risque deacuteveacutenements reacutecurrents et a eacuteteacute associeacutee agrave un risque de saignements infeacuterieur agrave lrsquoassocia-tion AVK (INR entre 2 et 25) + aspirine Un AVK agrave faible intensiteacute (ou avec un mauvais controcircle de lINR) ne semble donc pas avoir drsquoeffet protec-teur
SCEacuteNARIO 3 FA CHEZ UN PATIENT AVEC UN ANGOR STABLE (SYNDROME CORONARIEN AIGU ge 1 AN)En se fondant sur les eacutetudes montrant que les AVK seuls sont supeacuterieurs agrave laspirine en post-SCA et que lrsquoassociation AVK + aspirine nrsquoest pas davantage protectrice mais au contraire asso-cieacutee agrave un excegraves de saignement une anticoagula-tion seule sans antiplaquettaire suppleacutementaire est consideacutereacutee comme suffisante pour la plupart des patients en FA avec un angor stable
Les AOD sont-ils une alternative sucircre et efficace chez ces patients
Environ 15-20 des patients dans les quatre essais de phase III avec les AOD dans la FA avaient auparavant un IDM Aucune interaction en termes de pronostic ou de seacutecuriteacute na eacuteteacute observeacutee selon lrsquoexistence ou non drsquoun anteacuteceacute-dent dIDM mecircme si lrsquoon ne sait pas dans quelle
Progregraves theacuterapeutiques
46 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
FA
ET
MA
LAD
IE C
OR
ON
AIR
E A
SSO
CIEacute
ES
Q
UE
NO
US
DIS
EN
T L
ES
RE
CO
MM
AN
DA
TIO
NS
REacute
CE
NT
ES
SUR
LA
GE
STIO
N D
ES
AN
TIT
HR
OM
BO
TIQ
UE
S
mesure le traitement antiplaquettaire chez ces patients a eacuteteacute maintenu et pour quelle dureacutee Il est probable que les avantages des AOD (en monotheacuterapie) sur les AVK sont conserveacutes chez les patients coronariens avec une FA Aussi pour le dabigatran le beacuteneacutefice clinique net a eacuteteacute maintenu et le nombre total deacuteveacutenements is-cheacutemiques du myocarde na pas eacuteteacute augmenteacute ce qui a encore eacuteteacute supporteacute par le tregraves grand registre de suivi de 134000 patients acircgeacutes traiteacutes par dabigatran ou AVK et qui na pas reacuteveacuteleacute de risque accru drsquoIDM Puisque les donneacutees com-paratives directes font deacutefaut il ny a pas drsquoargu-ment fort pour choisir un AOD au lieu drsquoun autre dans ce cadre
Des donneacutees reacutecentes provenant dun grand registre danois (n = 8700) ont montreacute que lrsquoajout drsquoun agent antiplaquettaire agrave un AVK chez les patients coronariens stables (au-delagrave de 12 mois apregraves un SCA) na pas entraicircneacute moins de reacuteci-dives drsquoeacuteveacutenements atheacuterothrombotiques ou thrombo-emboliques mais par contre a aug-menteacute clairement le risque de saignement Le risque thromboembolique eacutetait comparable dans toutes les strateacutegies theacuterapeutiques qui comprenaient un AVK alors que celui de sai-gnement augmentait lorsque laspirine (HR 150 IC95 123 - 182) ou le clopidogrel (HR 184 IC95 111 - 306) a eacuteteacute ajouteacute agrave lrsquoAVK[6]
Trois eacutetudes sont actuellement en cours pour eacutevaluer les reacutesultats agrave grande eacutechelle de lrsquoasso-ciation drsquoun AOD ou drsquoun AVK avec un ou deux antiagreacutegants plaquettaires chez des patients en FA et qui subissent un ICP avec stenting (eacutelec-tif ou non) en raison dun SCA
(A) Leacutetude PIONEER AF PCI (NCT01830543) eacuteva-lue la seacutecuriteacute de deux strateacutegies de traitement par rivaroxaban vs un AVK (i) rivaroxaban 15 mg en une prise quotidienne plus clopidogrel (ii) rivaroxaban 25 mg deux fois par jour plus une faible dose daspirine 75-100 mg et plus clopi-dogrel prasugrel ou ticagrelor suivie par riva-roxaban 15 mg en une prise quotidienne (ou 10 mg pour les sujets preacutesentant une insuffisance reacutenale modeacutereacutee) plus aspirine pendant 12 mois ou (iii) la strateacutegie de traitement par AVK en uti-lisant des combinaisons similaires de traitement antiplaquettaire
(B) Leacutetude RE-DUAL PCI (NCT02164864) eacutevalue deux scheacutemas theacuterapeutiques antithrombo-
tiques de (i) dabigatran 110 mg deux fois par jour plus clopidogrel ou ticagrelor ou (ii) dabi-gatran 150mg deux fois par jour plus clopido-grel ou ticagrelor avec (iii) une tritheacuterapie anti-thrombotique associant warfarine clopidogrel ou ticagrelor plus aspirine agrave faible dose pendant 1-3 mois(C) Enfin lrsquoessai AUGUSTUS (NCT 02415400) eacuteva-lue lapixaban par rapport agrave un AVK chez les pa-tients en FA avec un reacutecent SCA Tous les patients recevront un inhibiteur des reacutecepteurs P2Y12 et seront randomiseacutes selon un plan factoriel 2 times 2 agrave 6 mois sous apixaban 5 mg deux fois par jour vs AVK plus aspirine par rapport au placeboA noter que lrsquoessai EVOLVE-AF-PCI avec edoxa-ban est susceptible de commencer
Bien que les essais cliniques mentionneacutes ci-des-sus soient en cours on ne sait pas si la monotheacute-rapie ou la bitheacuterapie antiplaquettaire plus un AOD est plus sucircre chez les patients stables en post-SCA que la monotheacuterapie ou la bitheacuterapie antiplaquettaire avec un AVK ou vice versa Il ny avait pas dinteraction avec la bitheacuterapie antipla-quettaire agrave la fois sur lefficaciteacute et les saigne-ments dans les essais sur la FA Par conseacutequent en attendant les reacutesultats des eacutetudes en cours on peut supposer que les avantages respectifs des AOD sur les AVK sont maintenus dans la bi- ou la tritheacuterapie
Reacutefeacuterences1 Potpara TS et al Management of acute coronary syndrome in patients with nonvalvular atrial fibrillation results of the European Heart Rhythm Association Sur-vey Europace 2014 16(2) p 293-82 Heidbuchel H et al Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation Europace 2015 17(10) p 1467-5073 Mehta LS et al Acute Myocardial Infarction in Wo-men A Scientific StatementFrom the American Heart Association Circulation 20164 Group JCSJW Guidelines for Pharmacotherapy of Atrial Fibrillation (JCS2013) Circulation journal official journal of the Japanese Circulation Society2014 78(8) p 1997-20215 Skanes AC et al Focused 2012 update of the Cana-dian Cardiovascular Societyatrial fibrillation guidelines recommendations for stroke prevention and raterhythm control The Canadian journal of cardiology 2012 28(2) p 125-366 Lamberts M et al Antiplatelet therapy for stable co-ronary artery disease inatrial fibrillation patients taking an oral anticoagulant a nationwide cohort studyCirculation 2014 129(15) p 1577-85
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AHA 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Com
pte
rend
u de
Con
gregraves
AH
A 2
01
5
47
Reacutesumeacute drsquoAndreacute MARQUAND (Freacutejus) et Marie-Dominique LEacuteCOLIER (PharmD MSc)
Andreacute MARQUAND
Compte rendu AHA 2015Orlando Floride USA du 7 au 11 Novembre 2015
Preacuteambule les commentaires regroupeacutes en fin de commentaire de certaines eacutetudes sous le titre laquo notre avis raquo reflegravetent lrsquoopinion du Dr Andreacute Mar-quand et nrsquoengagent en rien le CNCHLe congregraves annuel (ou laquo Scientific Sessions raquo) de lrsquoAHA srsquoest reacuteuni agrave Orlando Floride du 7 au 11 Novembre 2015 Crsquoest une destination qursquoon aime critiquer car tout ce qui entoure le Conven-tion Center est orienteacute tourisme aucun attrait geacuteographique ni culturel ni historique les puristes autoproclameacutes faisaient autrefois mine de srsquoen offusquer mais ces Tartuffes drsquoautrefois ont deacuteserteacute les congregraves US les Labos nrsquoy invitant plusComme Anaheim (Californie) autrefois a pro-fiteacute de la proximiteacute de Disneyland Orlando srsquoest constitueacute un Convention Center gigantesque florissant au contact des tregraves nombreux parcs drsquoattractions et de la foule drsquohocirctels les entourant Encore aujourdrsquohui on perccediloit bien lrsquoorientation de ces eacutetablissements vers le tourisme familial Mais gracircce agrave cela il est assez facile de se loger sans se ruiner et manger (tous les styles sont largement repreacutesenteacutes) agrave des prix abordables drsquoautant que de nombreux hocirctels proposent des suites permettant de caser toute la famille (voire des collegravegues) avec coin cuisine etchellip et les Outlet Centers ces fameux et immenses centres de magasins drsquousine permettent des achats de qualiteacute agrave des prix eacutetonnants Profiter de cela neacutecessite en geacuteneacuteral un veacutehicule de location Une fois lrsquoindispensable voiture loueacutee on pourra en profiter pour des extensions peacuteri-congregraves eacutevidemment au volant car les distances sont comme toujours aux USA assez importantes et les transports en commun rares (mais cela srsquoameacuteliore) quant agrave se deacuteplacer agrave pied il ne faut pas y penser en dehors du footing (tregraves) mati-nalhellip Lrsquoessentiel de la Floride est agrave un jour ou deux de voiture et lrsquoessence agrave moins de 50 cen-times le litre permet de beaucoup rouler sans arriegravere-penseacutee mecircme en gros SUV agrave moteur V8 luxe impensable (et mal vu) en EuropeOn pourra ainsi eacutequipeacute deacutejeuner les pieds dans le sable agrave Cocoa Beach (en eacutevitant le week-end
car les ameacutericains appreacutecient aussi) avec vue sur Cap Canaveral (le fameux Kennedy Space Center) voire descendre au sud visiter les Ever-glades et mecircme pousser jusqursquoagrave Key West au charme deacutecaleacute mais tregraves prenant De plus la route des Keys est un morceau drsquoanthologie que les cineacuteastes ont souvent inteacutegreacute dans les films (NB le fameux laquo Key Largo raquo marqueacute par la preacute-sence inoubliable de Bogey nrsquoy a pas eacuteteacute tourneacute et ne meacuterite pas lrsquoarrecirct sur lrsquoicircle eacuteponyme) Ce genre drsquoescapade neacutecessite une petite semaine voire plus mais on ne le regrettera pasSans compter les difficilement eacutevitables parcs drsquoattractions Disneyworld Epcot Center Sea World etchellipCrsquoest tregraves cher surtout si on se laisse aller agrave acheter les ruineuses babioles judicieusement disposeacutees agrave la hauteur des petits enfants Mais ccedila occupe la famille pendant que papa ou ma-man assiste au congregraves Les attractions y sont incluses mais les temps drsquoattente en peacuteriode de pointe peuvent deacutepasser deux heures pour chacune Et attention aux rollers-coasters (mon-tagnes russes) fort violents mais crsquoest la mode des sensations fortes Si lrsquoattrait touristique local est indiscutable lrsquoAHA reste surtout un passage obligeacute pour les grandes eacutetudes cliniques et les travaux fondamentaux mecircme si lrsquoESC lui porte ombrage Degraves lors la preacute-sence aux Late Breaking Clinical Trials est obli-gatoire (et rentable) et la gigantesque salle de preacutesentation bien remplie et parfois trop clima-tiseacutee en est teacutemoin En 2015 encore la tradition a eacuteteacute respecteacuteeSurtout la reacuteunion 2015 des laquo Scientific Sessions raquo de lrsquoAHA a eacuteteacute tregraves suivie et crsquoest une bonne nou-velle mecircme si lrsquoAHA (ou lrsquoACC drsquoailleurs) ne peuvent plus rivaliser avec le challenger drsquoautre-fois qui les a largement deacutepasseacutes lrsquoESC Est-ce le fait de se rendre aux USA qui gecircne Oui certai-nement les laquo touristes raquo drsquoautrefois qui venaient pour le laquo trip raquo pas pour les congregraves et que les Labos nrsquoinvitent plus aux USA mais encore en Europe Oui pour les cardiologues drsquoEurope de lrsquoEst qui ont des difficulteacutes agrave se faire financer ce
AHA 2015
48
genre de congregraves fort eacuteloigneacute de leurs bases Oui pour les collegravegues du Moyen-Orient qui trouvent (peut-ecirctre) qursquoon les regarde de tra-vers agrave lrsquoentreacutee des USA (mecircme si ce nrsquoest pas vrai drsquoautant que tout est maintenant automatiseacute) voire eacuteprouvent des difficulteacutes agrave obtenir un visa La normalisation prendra du temps et lrsquoESC nrsquoenperd pas LrsquoAHA et lrsquoACC nrsquoont pas pris le virage drsquoune re-dondance didactique agrave fond permettant agrave cha-cun de reacutecupeacuterer une seacuteance rateacutee que ce soit sur place ou sur le site deacutedieacute Bref lrsquoESC a opti-miseacute tous les creacuteneaux et les conseacutequences sont palpables Sans compter que les labos trouvent inteacuteressant le volumineux marcheacute de lrsquoUE proche de tous les endroits strateacutegiques pour eux et tregraves eacutemergent agrave lrsquoEstNeacuteanmoins la reacuteunion de lrsquoAHA reste tregraves ap-preacutecieacutee des fondamentalistes et des essais cli-niques de meacutedicaments ou dispositifs briguant une AMM locale par la FDA On se prend agrave recircver drsquoune fusion avec lrsquoACC et le TCT de sorte que tout serait reacuteuni agrave un moment et un endroit preacute-cis et donc bien plus accessible sur une petite semaine Recircvons Les Late Breaking Clinical Trials (LBCT) ont en-core une fois fait le plein de la gigantesque salle pleacuteniegravere
LBCT 1NEAT (Nitratersquos Effect on Activity Tolerance in Heart Failure with Preserved Ejection Frac-tion)
Lrsquoeacutetude NEAT a eacuteteacute preacutesenteacutee par Margaret M Redfield et a eacuteteacute aussi agrave financement institu-tionnel US NEAT a chercheacute agrave eacutevaluer lrsquointeacuterecirct des deacuteriveacutes nitreacutes dans la prise en charge de lrsquoinsuffisance cardiaque agrave fonction systo-lique preacuteserveacutee ou HFpEF (les ameacutericains prononcent laquo heacutefpeacutef raquo par opposition agrave laquo heacutefreacutef raquo) NEAT a porteacute sur lrsquoimpact du traitement sur la capaciteacute drsquoactiviteacute physique eacutevalueacutee par deux acceacuteleacuteromegravetres porteacutes en permanence (hors douche) par les patients au niveau des hanches
En effet lrsquointoleacuterance agrave lrsquoeffort est une donneacutee fondamentale de lrsquoICNS poussant les patients agrave lrsquoinactiviteacute et donc au deacuteconditionnement phy-sique aggravant lrsquohandicap et source de com-plications ulteacuterieures De nombreux praticiens prescrivent des nitreacutes de maniegravere empirique dans cette situation espeacuterant ameacuteliorer la toleacute-rance agrave lrsquoeffort en reacuteduisant la congestion pul-monaire Mais en prenant des risques drsquohypo-tension drsquoaggravation de comorbiditeacutes et drsquoun
meacutedicament de plus sur une liste deacutejagrave longue chez la plupart des patients
Le mononitrate drsquoisosorbide (ISMN) est compa-reacute au placebo Les inclusions ont concerneacute des patients en classe NYHA II agrave IV avec une FEVG ge 50 avec une insuffisance cardiaque (IC) valideacutee sur au moins un critegravere parmi hospitalisation pour IC taux de BNP eacuteleveacute une PCP augmenteacutee au repos ou agrave lrsquoeffort ou une dysfonction diasto-lique eacutetablie en eacutechodoppler-cardiaque
De plus lrsquoinsuffisance cardiaque doit ecirctre ici la cause principale de leur limitation drsquoactiviteacute NEAT a eacuteteacute randomiseacutee en double aveugle contre placebo avec crossover chaque patient eacutetant donc eacutevalueacute sous ISMN et sous placebo Apregraves une peacuteriode de 2 semaines sans traitement les patients ont eacuteteacute titreacutes agrave 30 puis 60 puis 120 mgj drsquoISMN ou de placebo par peacuteriodes drsquoune semaine ou jusqursquoagrave la dose maximale toleacutereacutee le dernier plateau durant 2 semaines soit une phase de traitement totale de 6 semaines Puis les traitements sont permuteacutes (avec 2 semaines de laquo wash-out raquo entre les deux peacuteriodes) Le critegravere principal drsquoeacutevaluation a eacuteteacute la moyenne drsquouniteacutes drsquoacceacuteleacuteromegravetre quotidiennes (AAU) enregistreacutees
Les 110 patients sont agrave 58 des femmes une majoriteacute de laquo caucasiens raquo acircge moyen 685 ans avec un IMC moyen de 355 kgmsup2 ( ) 90 drsquohypertendus 62 de coronariens 40 de dia-beacutetiques une reacutepartition agrave peu pregraves eacutequilibreacutee entre classes NYHA 2 et 3 La correacutelation entre les donneacutees fournies par les deux acceacuteleacuteromegravetres est excellente validant le critegravere drsquoeacutevaluation choisi Lrsquoeacutetude a eacuteteacute preacutevue pour diffeacuterencier unallongement de 43 megravetres du 6MNWT 5 points au KCCQ 25 drsquoameacutelioration du AAU Les reacutesul-tats montrent non pas une ameacutelioration des per-formances sous nitreacutes mais au contraire une ten-dance agrave la reacuteduction drsquoactiviteacute sous ISMN agrave 120 mgj comparativement au groupe placebo avec un p = 006 On observe eacutegalement une reacuteduc-tion significative des heures drsquoactiviteacute journa-liegravere sous ce nitreacute avec un p = 002 Lrsquoanalyse desdonneacutees montre qursquoil y a un effet dose-reacuteponse avec une reacuteduction drsquoactiviteacute drsquoautant plus mar-queacutee que la dose de nitreacute administreacutee est plus forte Les autres critegraveres drsquoeacutevaluation que ce soit le test de marche de 6 minutes (6MNWT) la qualiteacute de vie (par le KCCQ) ou le taux de BNP ne font apparaicirctre aucune diffeacuterence entre les deux groupes avec mecircme une tendance agrave lrsquoaugmen-tation du BNP sous nitreacute On note simplement une PAS infeacuterieure sous nitreacute ce qui eacutetait preacutevi-
AH
A 2
01
5
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
AHA 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 49CNCH - CARDIO H - Ndeg35
sible Lrsquoanalyse de seacutecuriteacute montre une tendance agrave plus drsquoarrecircts de traitement sous ISMN avec accentuation de lrsquoinsuffisance cardiaque et de preacute-syncopes NEAT deacutemontre donc nettement lrsquoabsence totale drsquointeacuterecirct des deacuteriveacutes nitreacutes dans le traitement de lrsquoICNS avec mecircme un effet deacuteleacute-tegravere
Notre opinion on se demande sur quelle ideacutee les auteurs se sont appuyeacutes pour mettre en chantier un projet aussi speacuteculatif mais il faut bien aller de lrsquoavant faire travailler les eacutequipes et si des fonds publics sont disponibles les capter Il fallait aussi (surtout ) apporter des donneacutees convaincantes pour faire cesser les prescriptions empiriques de ce traitement qursquoon sait deacutesor-mais deacuteleacutetegravere Drsquoun autre coteacute espeacuterer ameacuteliorerlrsquoeacutetat fonctionnel de patients acircgeacutes avec un IMC moyen de 35 kgmsup2 avec quelques mg de deacuteriveacute nitreacute semble un pari oseacute On peut aussi eacutevoquer la maleacutediction de lrsquoHFpEF Beaucoup srsquoy sont casseacute les dents en espeacuterant trouver un traitement Avec des ARA2 drsquoabord (CHARM-preserved I-PRESERVE) puis lrsquoessai assez inteacute-ressant TOPCAT dirigeacute par Marc Pfeffer ougrave lrsquoon a deacutecideacute drsquoessayer la spironolactone laquo on top raquo un traitement IEC ou ARA2 pourtant deacutejagrave connu pour ecirctre inutile Essai laborieux qui a quand mecircme montreacute un beacuteneacutefice de cet antialdosteacute-rone (cohorte drsquoAmeacuterique du Nord) Mais vu le potentiel le sujet inteacuteresse et on srsquoest donc servi de lrsquoISMN qui avait (pourtant) beaucoup deacuteccedilu pas drsquointeacuterecirct dans ISIS-4 effets deacuteleacutetegraveres connus sur la fonction endotheacuteliale du coronarien Ici il semblerait que les effets hypotensifs aient eu rai-son de la bonne volonteacute supposeacutee des patients agrave bouger davantage On sait que les patients avec ICNS reacuteagissent bien aux diureacutetiques et agrave la spironolactone donc pourquoi ne pas aller plus loin mais avec quel espoir de beacuteneacutefice significa-tif Du moins on sait maintenant pour ce nitreacute Lrsquoeacutetape suivante semble devoir ecirctre la compa-raison drsquoun antialdosteacuterone (spironolactone ou eacutepleacutereacutenone agrave hautes doses ou bien un nouveau) au placebo mais aussi un traitement preacutecoce sur des critegraveres peut-ecirctre preacute-cliniques comme les donneacutees eacutechocardiographiques
COSMIC-HF (Chronic Oral Study of Myosin Activation to Increase Contractility in Heart Failure)
John R Teerlink (UCSF) a preacutesenteacute les reacutesul-tats de COSMIC-HF eacutetude baseacutee sur lrsquointeacuterecirct de lrsquoactivation de la myosine cardiaque dans lrsquoinsuffisance cardiaque
Le produit testeacute ici a eacuteteacute lrsquoOmecamtiv Mecarbil (OM) qui amplifie seacutelectivement lrsquoactivation de la myosine cardiaque sous sa forme fortement lieacutee agrave lrsquoactine et augmente ainsi la force contractile engendreacutee sans augmentation de la consom-mation drsquooxygegravene Le meacutecanisme est lrsquoaugmen-tation des sites actifs liant actine et myosine la vitesse de leur mise en contact LrsquoOM engendre ainsi une augmentation du temps drsquoeacutejection systolique une augmentation du volume drsquoeacutejec-tion du raccourcissement et de la fraction drsquoeacutejec-tion sans modifier le meacutetabolisme ni le contenu calcique du myocyte la dPdtmax la MVO2
Lrsquoeacutetude a comporteacute deux phases une phase Escalation (laquo escalade raquo) visant agrave deacuteterminer la formulation et la dose du produit administreacute en deux fois par jour chez des patients insuffisants cardiaques systoliques et une phase Expansion eacutetudiant la pharmacocineacutetique du produit sur 20 semaines de traitement Dans le bras Escala-tion 3 formulations du produit sont eacutetudieacutees agrave 25 et 50 mg deux fois par jour compareacutes au pla-cebo chez 80 patients suivis 7 jours Dans le bras Expansion on compare la formulation retenue agrave savoir matrix F1 agrave la dose de 25 x 2 mg par jour ou 25 puis 50 mg x 2j contre placebo chez 450 patients suivis 20 semaines La majoration agrave 50 mg x 2j est conditionneacutee aux dosages de phar-macocineacutetique Des critegraveres secondaires ont porteacute sur les paramegravetres de seacutecuriteacute le temps drsquoeacutejection systolique (TES) le VES le DTSVG le DTDVG la FC sur les 20 semaines lrsquoeffet sur le BNP
Les inclusions ont concerneacute des patients de 18 agrave 85 ans en insuffisance cardiaque chronique sous traitement meacutedical optimal stable en classe NYHA II ou III avec une FEVG le 40 et un NT-proBNP ge 200 pgml Les patients sont bien eacutequilibreacutes par la randomisation
Les reacutesultats de COSMIC-HF confirment une bonne efficaciteacute de lrsquoOM avec une augmenta-tion du TES du VES de la fraction de raccourcis-sement et de la FEVG toutes significatives par rapport au placebo Crsquoest la dose de 25 mg titreacutee agrave 50 mg x 2j ensuite qui se reacutevegravele la plus efficace
AHA 2015
50 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
avec une augmentation de FEVG de lrsquoordre de 5 points On observe eacutegalement une diminution significative des volumes et diamegravetres du VG donc une sorte de remodelage inverse tregraves pro-metteur La FC et le taux de BNP sont eacutegalement significativement reacuteduits En termes de seacutecuriteacute on nrsquoobserve aucun signal deacutefavorable que ce soit pour des effets indeacutesirables (EI) geacuteneacuteraux ou des effets plus speacutecifiques au niveau cardiaque tels qursquoarythmies ou autre Il nrsquoy a pas non plus drsquoaugmentation notable des taux de Troponine comme on aurait pu le craindre en augmentant ainsi de faccedilon chronique la force de contraction du myocarde seule une variation minime est observeacutee reacuteversible apregraves arrecirct du traitement
Conclusion des auteurs Pharmacocineacutetique la titration a permis de deacutefinir le PK de lrsquoOM Efficaciteacute - ameacutelioration du TES du VES et de la FEVG- reacuteduction des volumes cardiaques- reacuteduction de la FC et du BNPSeacutecuriteacute absence drsquoEI cardiaques malgreacute une discregravete eacuteleacutevation de la troponine I toleacuterance comparable au placeboPerspectives lrsquoamplitude des effets cardiaques montreacutes dans COSMIC-HF peut se traduire par des ameacuteliorations cliniques
Notre opinion lrsquoOmecamtiv Mecarbil (OM) apparaicirct donc prometteur dans lrsquoICS et doit ecirctre eacutevalueacute dans une plus grande eacutetude de phase III La reacuteduction de freacutequence cardiaque lrsquoabsence drsquoaugmentation de la consommation drsquooxygegravene du myocarde le remodelage inverse sont des signaux tregraves encourageants Mais on a souvent eacuteteacute deacuteccedilu par le passeacute par ce type de traitement inotropes des anomalies eacutemergeant lors drsquoessais plus grands etou sur de plus longues dureacutees le beacuteneacutefice agrave court terme ne se prolongeant pas
LBCT 2EVITA (Evaluation of Varenicline in Smoking Cessation for Patients Post-ACS)Mark J Eisenberg (Canada) a preacutesenteacute les reacute-sultats drsquoEVITA une eacutetude portant sur lrsquointeacute-recirct de la Varenicline pour aider au sevrage tabagique chez les patients hospitaliseacutes pour un SCA En effet moins drsquoun tiers des patients tabagiques restent abstinents apregraves sortie Les substituts nicotiniques sont souvent utili-seacutes mais sans aucune eacutetude deacutemontrant leur efficaciteacute sur ce type de patients Le Bupro-pion a eacutechoueacute agrave deacutemontrer son efficaciteacute La Varenicline a deacutejagrave deacutemontreacute une efficaciteacute mais pas chez les patients ayant preacutesenteacute un SCA
Lrsquoeacutetude est reacutealiseacutee en multicentrique au Canada et aux USA en double aveugle randomiseacute contre placebo Les patients fumeurs hospitaliseacutes pour un SCA sont randomiseacutes apregraves consentement sous Varenicline ou placebo pour 12 semaines le traitement est deacutemarreacute avant sortie un suivi clinique et teacuteleacutephonique est effectueacute et le cri-tegravere principal drsquoeacutevaluation est le taux de fumeurs abstinents agrave 24 semaines Un coaching de faible intensiteacute est effectueacute chez tous les patients en base et durant le suivi Les inclusions portent sur des patients de 18 ans ou plus motiveacutes pour stopper leur tabagisme fumant au moins 10 cigarettes par jour durant lrsquoanneacutee preacuteceacutedente ethospitaliseacutes pour un SCA Le critegravere drsquoeacutevalua-tion principal (CEP) est eacutevalueacute sur les 7 jours de la 24egraveme semaine et le taux de CO exhaleacute est veacuterifieacute pour srsquoassurer de la reacutealiteacute du sevrage Lrsquoeacutetude a porteacute sur 302 patients randomiseacutes sous Varenicline ou placebo en 11 Lrsquoanalyse est en intention de traiter (ITT) Les patients ont un acircge moyen de 55 ans 75 drsquohommes 35 ans de tabagisme moyen et 20 cigarettes par jour en moyenne (35 PA) 34 ont des anteacuteceacutedents cardio-vasculaires deacutejagrave aveacutereacutes avant leur SCA Le traitement est deacutemarreacute agrave J2 du SCA (Tableau 1)
En termes de seacutecuriteacute drsquoemploi aucun signal neacutegatif nrsquoest enregistreacute en dehors de recircves anor-maux plus freacutequents sous Varenicline avec 152 contre 46 sous placebo avec un p lt 001
Notre opinion la Varenicline srsquoavegravere donc effi-cace pour aider au sevrage tabagique chez des
Tableau 1
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
AHA 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 51
patients venant de preacutesenter un SCA et motiveacutes pour stopper le tabac On notera que sans aide moins drsquoun tiers des patients pourtant supposeacutes motiveacutes pour stopper restent abstinents agrave 24 se-maines ce qui relativise beaucoup leur percep-tion de la graviteacute du SCA etou les efforts du per-sonnel soignant pour la souligner Compter sur la chimie pour adopter un mode de vie moins deacuteleacutetegravere est sans doute bon pour Big Pharma mais cela a des limites mecircme si une cure de vare-nicline revient bien moins cher que des anneacutees de cigarettes (et leurs conseacutequences) Prendre conscience des enjeux et mobiliser sa volonteacute reste une valeur sucircre
FIFTY-FIFTY (5050)
Valentin Fuster (Barcelone et New York) a preacute-senteacute les reacutesultats de lrsquoeacutetude 5050 qui vise agrave ameacuteliorer la prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire par une technique de coaching de type theacuterapie de groupe dansle style des alcooliques anonymes Lrsquoeacutetude est multicentrique randomiseacutee controcircleacutee et porte sur 648 patients recruteacutes dans 6 villes espagnoles (71 de femmes) Ont eacuteteacute inclus des patients de 25 agrave 50 ans ayant au moins un facteur de risque parmi un IMC ge 25 kgmsup2 une activiteacute physique de moins de 150 minutes par semaine un tabagisme ou une PA ge 14090 mmHg (ou sous traitement antihypertenseur) Les patients ont tous eacuteteacute soumis agrave des ateliers eacuteducatifs puis rando-miseacutes entre le groupe coaching et le groupe controcircle
Dans le bras coaching des groupes de 10 per-sonnes sont constitueacutes un leader est seacutelection-neacute par chaque groupe les leaders sont soumis agrave une formation compleacutementaire de gestion des groupes Une reacuteunion mensuelle de 60 agrave 90 minutes est ensuite mise en place Le BEWAT score est calculeacute inteacutegrant la PA lrsquoexercice phy-sique le poids lrsquoalimentation et le tabagisme (Blood pressure Execise Weight Alimentation Tobacco) Pour chacun de ces critegraveres une note de 0 agrave 3 est attribueacutee 3 eacutetant le score parfait et 0 le pire si le facteur de risque nrsquoest absolument pas controcircleacute Le score BEWAT initial est agrave 83 Le critegravere principal drsquoeacutevaluation est la variation de ce score BEWAT agrave lrsquoissue de lrsquoessai apregraves 1 an de suivi en ITT (Tableau 2)
Le reacutesultat obtenu est sans surprise drsquoautant meilleur que lrsquoadheacutesion au programme est plus eacuteleveacutee Cette approche simple et peu coucircteuse semble prometteuse et meacuterite drsquoecirctre reacuteeacutevalueacutee
et deacuteveloppeacutee drsquoautant qursquoelle reacuteduit lrsquoisole-ment des personnes agrave risque ameacuteliore leur tissu social Serait-ce lagrave lrsquoun des secrets de la reacuteussite
EMPA-REG (Empagliflozin and Cardiovascu-lar Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus (T2DM) at High Cardiovascular Risk)
Silvio E Inzucchi (EMPA-REG Outcomereg Group) a rapporteacute les reacutesultats de EMPA-REG une des vedettes de lrsquoAHA 2015 ayant eacutevalueacute lrsquoEm-pagliflozine (Jardiancereg Boehringer - Ingel-heim) chez des diabeacutetiques de type 2 (DT2) agrave haut risque cardiovasculaire etou insuffi-sance cardiaque Jusqursquoici les nouvelles op-tions theacuterapeutiques chez ce type de patients ont eacuteteacute limiteacutees les traitements nrsquoameacuteliorant pas en geacuteneacuteral le pronostic certains srsquoaveacute-rant mecircme deacuteleacutetegraveres comme les Glitazones et lrsquoun des inhibiteurs de la DPP4 (sans parler des sulfamides hypoglyceacutemiants )
Or lrsquoinsuffisance cardiaque est freacutequente chez le DT2 gt 20 des DT2 de plus de 65 ans avec un pronostic vital sombre infeacuterieur agrave 4 ans alors que les options theacuterapeutiques devant cette association sont limiteacutees les meacuteta-analyses nrsquoont pas deacutepartageacute lrsquoapproche intensive et non intensive de la glyceacutemieLrsquoEmpagliflozine est un inhibiteur du sodium-glucose cotransporteur-2 (SGLT2) qui diminue la reacuteabsorption du glucose au niveau du tubule proximal du neacutephron induisant ainsi un diabegravete sucreacute reacutenal agissant sur 90 du glucose reacuteab-sorbeacute par les tubules Il entraine ainsi une baisse de lrsquoHbA1c une perte de poids et une baisse dePA sans tachycardie reacuteactionnelle Lrsquoeacutetude EMPA-REG a porteacute sur 7020 patients randomiseacutes (11531 pressentis) sous placebo ou Empagliflozine 10 mgj ou 25 mgj en 111 Le traitement eacutetudieacute est administreacute en plus du traitement standardLrsquoeacutetude devait ecirctre poursuivie jusqursquoagrave la surve-nue de 691 eacutevegravenements du CEP Les inclusions ont concerneacute des diabeacutetiques de type 2 avec atteinte cardio-vasculaire eacutetablie un IMC le 45 kgmsup2 une HbA1c entre 7 et 10 une clairance de creacuteatinine ge 30 mlmn173 msup2 par lrsquoeacutequation du MDRD Les clairances lt 30 sont exclues sim-plement parce que dans cette situation le pro-duit eacutetudieacute perd son efficaciteacute et pas pour des
Tableau 2
AHA 2015
52 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
raisons de risque drsquoeffet secondaireLrsquoanalyse est meneacutee en intention de traiter en comparant les deux doses pooleacutees au placebo puis chaque dose seacutepareacutee par rapport au place-bo Le CEP associe les deacutecegraves CV AVC et IDM non mortels Le suivi est de 48 mois Une analyse en sous-groupes preacute-speacutecifieacutee porte sur la preacutesence ou non drsquoune insuffisance cardiaque agrave lrsquoinclu-sion (Tableau 3)
Le beacuteneacutefice sur le CEP est essentiellement lieacute agrave la reacuteduction des deacutecegraves cardio-vasculaires ce qui nrsquoest pas neacutegligeable Pour le critegravere deacutecegraves car-dio-vasculaires ou hospitalisations pour insuf-fisance cardiaque le RR est agrave 066 sous 10 mg (p = 00002) et agrave 065 sous 25 mg (p = 00001) Lrsquoanalyse en sous-groupes montre des reacutesultats homogegravenes quels que soient lrsquoacircge la fonction reacutenale la prise drsquoinsuline drsquoIECARA2 de diureacute-tiques de beacutetabloquants ou drsquoanti-aldosteacuterone Le taux drsquohospitalisations ou de deacutecegraves par insuf-fisance cardiaque est reacuteduit avec un RR agrave 061 et un p agrave 00002 sous Empagliflozine La reacuteduction porte aussi bien sur lrsquoensemble des insuffisances cardiaques que sur les formes jugeacutees les plus graves La reacuteduction des hospitalisations pour insuffisance cardiaque est observeacutee que les pa-tients aient une insuffisance cardiaque agrave lrsquoinclu-sion avec un RR agrave 075 ou pas avec un RR agrave 059 Lrsquoanalyse en sous-groupes confirme un beacuteneacutefice identique que les patients aient ou nrsquoaient pas une insuffisance cardiaque initiale La seacutecuriteacute drsquoemploi est excellente avec absence de tout si-gnal deacuteleacutetegravere On observe simplement plus drsquoin-fections urinaires comme on peut srsquoy attendre avec un produit qui augmente la teneur en sucre des urines Ce reacutesultat est donc tregraves convaincant avec une reacuteduction claire des complications car-dio-vasculaires ce qui nrsquoest pas souvent observeacute dans les eacutetudes des traitements du diabegravete et une reacuteduction claire de lrsquoinsuffisance cardiaque a contrario drsquoautres produits anteacuterieurs plutocirct deacuteleacutetegraveres Voilagrave qui devrait reacutejouir nos amis dia-beacutetologues et preacutesage drsquoun beau succegraves pour cette nouvelle classe theacuterapeutique avec un beacuteneacutefice reacuteel pour les patients qui sont quand mecircme le plus directement concerneacutes
Conclusions des auteurs chez des DT2 avec un fort risque CV lrsquoempagliflozine ajouteacutee au traite-ment standard a reacuteduit les admissions pour IC les deacutecegraves CV avec un beacuteneacutefice constant agrave la fois chez les insuffisants cardiaques connus et ceux sans IC agrave lrsquoinclusion
Notre opinion donneacutees rassurantes voire enthousiasmantes ce qui nrsquoeacutetait pas arriveacute de
longue date concernant le diabegravete cela eacutetant comment ecirctre eacutetonneacute drsquoune ameacutelioration por-tant sur lrsquoinsuffisance cardiaque alors qursquoon eacuteva-lue un meacutedicament induisant une diuregravese osmo-tique donc une deacuteshydratation une reacuteduction du volume circulant lrsquoabsence drsquoameacutelioration significative dans le groupe des deacutejagrave insuffisants cardiaques peut ecirctre lieacutee agrave la qualiteacute preacuteexistante de leur prise en charge les investigateurs confronteacutes agrave la reacuteduc-tion liquidienne induite par lrsquoempagliflozine reacute-duisant proportionnellement le traitement diu-reacutetique le faible nombre drsquoeacuteveacutenements a aussi pu intervenir pour rendre le beacuteneacutefice eacuteventuel non significatifchez les DT2 sans insuffisance cardiaque agrave lrsquoin-clusion une IC latente a pu beacuteneacuteficier de ce trai-tement fortement diureacutetique neacuteanmoins comment ne pas ecirctre surpris drsquoune tendance agrave lrsquoaugmentation des AVC alors que la PA est censeacutee baisser sous ce traitement Il faudra bien trouver une explication est-ce lrsquoheacute-moconcentration ou une anomalie de la coagu-lation qui induit un risque drsquoAVC Lrsquoeffet de ces deux paramegravetres sur des steacutenoses carotidiennesmeacuteconnues
Tableau 3
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
AHA 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 53
LBCT 3e seacuteance (10112015 10 h 45)PEGASUS-TIMI 54
Marc P Bonaca a preacutesenteacute une eacutetude com-pleacutementaire baseacutee sur lrsquoessai PEGASUS-TIMI 54 qui avait valideacute le beacuteneacutefice du Ticagrelor au-delagrave drsquoun an pour diminuer les reacutecidives ischeacutemiques aux deux doses retenues de 90 et 60 mg x 2j Toutefois sur les 3 ans de lrsquoeacutetude lrsquoarrecirct du Ticagrelor est plus freacutequent avec 32 drsquoarrecircts sous 90 mg 29 sous 60 mg contre 21 sous placebo Il nrsquoy avait ce-pendant pas de phase de run-in pour tester latoleacuterance preacutealablement agrave la randomisation Or dans une eacutetude de prolongation du traite-ment on devrait partir de la base des patients ayant bien toleacutereacute le traitement la premiegravere anneacutee avant de les randomiser pour la phaseprolongation comme crsquoeacutetait drsquoailleurs le cas dans lrsquoeacutetude DAPT
Lrsquoideacutee a donc eacuteteacute de reacuteeacutevaluer lrsquoefficaciteacute et la toleacuterance chez les patients ayant bien toleacutereacute le traitement durant la premiegravere anneacutee Les arrecircts durant la premiegravere anneacutee sont plus freacutequents que sous placebo avec un RR agrave 191 pour la dose 90 et agrave 157 pour la dose 60 mg Le motif en est majoritairement la survenue drsquoeffets adverses Par contre sur les deux anneacutees suivantes il nrsquoy a plus de diffeacuterence significative drsquoarrecirct entre Ticagrelor et placebo
Ainsi les taux drsquoarrecirct pour effets secondaires sont de 16 13 et 6 agrave 1 an pour les groupes 90 60 et placebo mais sur les deux anneacutees suivantes les taux drsquoarrecirct annuels sont de 33 30 et 23 Si on analyse ensuite ces effets secondaires menant agrave lrsquoarrecirct du traitement on voit que les deux mo-tifs majeurs drsquoabandon sont la survenue drsquoune dyspneacutee ou drsquoun saignement avec des valeurs agrave 65 pour la dyspneacutee et 78 pour les saigne-ments sous 90 mg 46 et 62 sous 60 mg et 08 et 15 sous placebo La meacutediane drsquoarrecirct pour dyspneacutee survient agrave 8 11 et 53 jours pour les trois groupes 90 60 et placebo Pour les saignements la meacutediane drsquoarrecirct survient agrave 86 156 et 344 jours pour les mecircmes groupes Si on srsquointeacuteresse ensuite agrave lrsquoarrecirct pour dyspneacutee lrsquoeacutenorme majoriteacute des cas correspond agrave une dyspneacutee sans graviteacute De mecircme les saignements ne sont en geacuteneacuteral pas graves et sans conseacutequence Lrsquoanalyse per protocole des seuls patients resteacutes sous traite-ment durant les 3 ans montre un beacuteneacutefice plus net que dans lrsquoanalyse en ITT avec un RR agrave 079 et un p lt 0001 pour la dose 60 mg et un RR agrave 078 et un p lt 0001 pour la dose 90 mg de Ticagrelor par comparaison au placebo Lrsquoanalyse en sous-
groupes montre la coheacuterence des reacutesultats sur les diverses complications cardio-vasculaires testeacutees
Notre opinion ce travail valide lrsquointeacuterecirct du Ticagrelor et la relative beacutenigniteacute de ses effets indeacutesirables en geacuteneacuteral incitant agrave mieux moti-ver les patients pour rester sous traitement Une autre possibiliteacute non eacutetudieacutee serait de pas-ser sous une thieacutenopyridine apregraves un an (par exemple le clopidogrel peu coucircteux puisque geacuteneacuteriqueacute) au moins pour le problegraveme de la dyspneacutee et il serait inteacuteressant et utile de tester cette deacutemarche dans une eacutetude randomiseacutee en trois groupes aspirine plus ticagrelor ou aspi-rine plus clopidogrel ou aspirine seule
RIVER-PCI (The Ranolazine for Incomplete Vessel Revascularization)
Une analyse compleacutementaire de lrsquoeacutetude RI-VER-PCI preacutesenteacutee par Karen P Alexander eacutevalue lrsquointeacuterecirct de la Ranolazine sur lrsquoangor reacutesiduel et la qualiteacute de vie chez des patients apregraves revascularisation incomplegravete par an-gioplastie
Lrsquoeacutetude a porteacute sur 2600 patients randomiseacutes en 11 sous Ranolazine 1 g x 2j ou placebo Le cri-tegravere principal drsquoeacutevaluation de lrsquoeacutetude principale eacutetait le taux drsquohospitalisations et de revasculari-sations pour reacutecidive ischeacutemique agrave lrsquoissue drsquoun suivi minimum de 1 an Les reacutesultats preacutesenteacutes au dernier TCT ne montrent aucun effet de la Ra-nolazine avec un RR agrave 095 (p = 048) Une eacutetude preacutealable MERLIN avait montreacute un impact de la Ranolazine sur la qualiteacute de vie et la freacutequence des crises angineuses drsquoougrave lrsquoideacutee drsquoexplorer ces mecircmes paramegravetres dans la population de RIVER-PCILe critegravere principal drsquoeacutevaluation (CEP) a eacuteteacute ici la freacutequence des crises angineuses recueillie par un questionnaire SAQ Lrsquoabsence drsquoangor cor-respond agrave une valeur de 100 des crises quoti-diennes agrave un score le 30Les groupes sont un peu diffeacuterents revascu-larisations un peu plus freacutequentes dans le bras Ranolazine et un score drsquoangor leacutegegraverement plus peacutejoratif dans ce mecircme bras Les reacutesultats montrent une absence totale de diffeacuterence entre les 2 bras quant au critegravere angor sauf une leacutegegravere diffeacuterence agrave 1 mois qui nrsquoest plus retrou-veacutee ensuite sur lrsquoensemble du suivi agrave 1 an Lrsquoana-lyse de la satisfaction vis-agrave-vis du traitement ne montre pas non plus de diffeacuterence par rapport au placebo ni le score drsquoactiviteacute de Duke Lrsquoana-lyse en sous-groupes montre une coheacuterence des
AHA 2015
54 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
reacutesultats sauf chez les patients diabeacutetiques chez qui la Ranolazine semble marcher mieux que le placebo Donc un essai neacutegatif qui ne valide pas lrsquoapport de la Ranolazine De plus agrave la vue drsquoune telle reacuteanalyse on a vraiment lrsquoimpression que lrsquoon a tortureacute les donneacutees agrave lrsquoextrecircme eacutespeacuterant trouver un argument pour faire prescrire un pro-duit sans impact reacuteel mais qui satisferait quand mecircme les patients sur un critegravere au moinshellip et le labo
LBCT 4e seacuteance (11112015 10 h 45)AUGMENT-HF ndash one year follow-up Efficacy of Left Ventricular Augmentation with Algi-syl-LVR in the Treatment of Heart Failure
Douglas L Mann a preacutesenteacute les reacutesultats agrave 1 an de lrsquoeacutetude AUGMENT-HF Les premiers reacutesultats de cette approche avaient deacutejagrave eacuteteacute rapporteacutes agrave lrsquoACC 2015 par Stefan Anker montrant une ameacutelioration significative de la VO2 et de la classe NYHA agrave 6 mois LrsquoAlgisyl est un biomateacuteriau consistant en un hydro-gel drsquoalginates qui est injecteacute dans la paroi du VG ougrave il reste comme un implant perma-nent permettant de reacuteduire le stress parieacutetal et donc contrer le remodelage neacutegatif du VG Le principe est baseacute sur la loi de Laplace en infiltrant le VG on augmente lrsquoeacutepaisseur de la paroi on reacuteduit le rayon de la caviteacute le stress parieacutetal du myocarde deacutefaillant et donc on reacuteduit la contrainte parieacutetale ce qui pourrait freiner voire inverser le remodelage du VG
Le principe consiste agrave injecter de lrsquoAlgisyl par une mini thoracotomie dans la paroi du VG en diffeacuterents points situeacutes dans la zone meacutedio-ven-triculaire Le produit est un hydrogel drsquoalginate qui reste agrave demeure dans le site injecteacute La dureacutee moyenne de la proceacutedure est de 80 minutes on reacutealise environ 15 injections en des sites dif-feacuterents avec un volume total injecteacute de 46 ml drsquoAlgisyl Lrsquoeacutetude a porteacute sur 78 patients en insuf-fisance cardiaque modeacutereacutee agrave seacutevegravere sous traite-ment optimal et randomiseacutes en 11 pour la pro-ceacutedure ou le maintien sous traitement optimal seul Il nrsquoy a donc pas drsquoaveugle veacuteritable (pas drsquoinjection ni mecircme de thoracotomie dans le groupe controcircle) comme souvent pour les pro-ceacutedures lourdes Le critegravere principal drsquoeacutevaluation est le pic de VO2 agrave 1 an eacutevalueacute par une eacutequipe tenue agrave lrsquoinsu du traitement reccedilu Les inclusions ont concerneacute des insuffisants cardiaques ischeacute-miques ou non avec une FEVG le 35 un pic de VO2 entre 9 et 145 mlmnKg un ITDVG de 30 agrave 40 mmmsup2 sous traitement meacutedical optimal stable
Les reacutesultats agrave 1 an montrent une augmentation significative de la VO2 de 210 mlKgmn par rapport au groupe controcircle avec un p lt 0001 La VO2 moyenne des patients ainsi traiteacutes agrave 1 an est de 140 mlKgmn Le seuil aeacuterobie est eacutegalement significativement ameacutelioreacute de 234 mlKgmn ainsi que le test de marche de 6 mi-nutes qui augmente de 101 megravetres (p lt 0001) Lrsquoameacutelioration de la classe NYHA est eacutegalement notable avec agrave 1 an 85 de patients en classe NYHA 1 ou 2 sous Algisyl (sur 32 patients) contre 25 dans le groupe controcircle (sur 26 patients) Le laquo RR raquo quant agrave lrsquoameacutelioration drsquoune classe NYHA est agrave 319 avec un p lt 0001 tregraves en faveur du groupe Algisyl Au niveau seacutecuriteacute on observe quand mecircme plus drsquoeffets indeacutesirables dans le groupe Algisyl mais il nrsquoy a pas de diffeacuterence significative quant aux EI seacutevegraveres On note tou-tefois plus de deacutecegraves dans le bras Algisyl mais en contrepartie une nette reacuteduction des deacutecom-pensations cardiaques et des tachycardies ven-triculaires Il faudra donc ecirctre vigilant sur les critegraveres de seacutecuriteacute dans les eacutetudes plus larges agrave venir Ces reacutesultats sont assez enthousiasmants mais lrsquoenthousiasme retombe souvent quand on passe aux plus grandes eacutetudes Il faut donc encore attendre celles-ci et lrsquoeacutetude AUGMENT-HF II va justement deacutemarrer baseacutee dur 240 pa-tients randomiseacutes avec les mecircmes critegraveres de jugement que lrsquoeacutetude actuelle Drsquoautre part un progregraves envisageacute par les auteurs serait de passer agrave une injection par voie endocavitaire par catheacute-teacuterisme arteacuteriel ce qui rendrait la proceacutedure moins lourde mais ferait eacutemerger un risque de perforation de tamponnade srsquoestompant avec la courbe drsquoapprentissage Affaire inteacuteressante agrave suivre donc
Notre opinion apregraves lrsquoeacutechec de la theacuterapie cel-lulaire un succegraves plus que modeacutereacute de la reacuteduc-tion chirurgicale du VG les solutions pour stabi-liser meacutecaniquement le VG pourraient connaicirctre une nouvelle embellie gracircce agrave lrsquoAlgisyl qui ren-drait service agrave de nombreux patients En atten-dant lrsquoapproche endocavitaire lrsquoassociation auxpontages pourrait deacutejagrave constituer une expeacuteri-mentation utile
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
AHA 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 55
BEAT-HF (Randomized Trial of a β3-adrenoreceptor Agonist in Chronic Heart Fai-lure)
Lrsquoeacutetude BEAT-HF a eacuteteacute preacutesenteacutee par Henning Bundgaard (Copenhague DK) et a porteacute sur un nouveau traitement potentiel dans lrsquoinsuffi-sance cardiaque baseacute sur lrsquoemploi drsquoun ago-niste des reacutecepteurs adreacutenergiques β3 En effet dans lrsquoinsuffisance cardiaque le taux de sodium intracellulaire est augmenteacute contri-buant aux anomalies contractiles myocar-diques
La pompe NaK exporte le sodium hors de la cellule et les traitements jusqursquoici ayant deacutemon-treacute une efficaciteacute dans lrsquoinsuffisance cardiaque tels que les beacuteta-bloquants les IEC et les ARA2 activent cette pompe Les agonistes β3 activent aussi cette pompe par la voie du NO et du GMPc Sur un coeur normal lrsquoagoniste β3 a un effet inotrope neacutegatif car il fait sortir du sodium lrsquoeacutechangeur NaCa reacutecupegravere alors le sodium en abaissant le calcium et diminue ainsi la contrac-tiliteacute Inversement sur un coeur deacutefaillant en sur-charge de sodium on devrait observer un effet inotrope positif ce qui a eacuteteacute valideacute dans les tra-vaux expeacuterimentaux chez lrsquoanimal
Le but de BEAT-HF a eacuteteacute drsquoexplorer lrsquoaction du Mirabegron sur la FEVG chez des patients insuffi-sants cardiaques Il srsquoagit drsquoune eacutetude monocen-trique randomiseacutee en double aveugle contre placebo Les 70 patients sont randomiseacutes en 11 sous traitement ou placebo pour 6 mois Le Mira-begron est jusqursquoici approuveacute pour le traitement des vessies instables sa demi-vie est de 22 agrave 25 heures Il a comme effets indeacutesirables connus drsquoaugmenter un peu la PA et la freacutequence car-diaque avec quelques problegravemes gastro-intesti-naux associeacutes Ici le produit est deacutebuteacute agrave 25 mg x 2j puis si possible titreacute agrave 50 mg x 2 puis 100 mg x 2 puis 150 mg x 2 et enfin 300 mg en monoprise par jour Le critegravere principal drsquoeacutevaluation est la variation de la FEVG eacutevalueacutee par scannerLes inclusions ont concerneacute des patients en in-suffisance cardiaque stable ischeacutemique ou non avec une FEVG lt 40 en eacutechocardiographie sous traitement meacutedical optimal stable depuis plus de 4 semaines et sous beacutetabloquants pour contrebalancer la petite stimulation β 1 et 2 Les patients sont bien eacutequilibreacutes par la randomisa-tion avec 46 de causes ischeacutemiques tregraves bien traiteacutes une FEVG moyenne agrave 32 en eacutecho et 40 au scanner La compliance au traitement est excellente supeacuterieure agrave 98 et 94 des patients atteignent la dose maximale preacutevue Les varia-
tions de PAS PAD et freacutequence cardiaque sont minimes et non significatives Le CEP nrsquoest pas valideacute avec une augmentation modeste de FEVG dans les 2 groupes et une diffeacuterence de 04 de FE en faveur du produit testeacute (p = 082) Les critegraveres secondaires eacutevalueacutes volumes cavitaires classe NYHA VO2 BNP sont tous neacutegatifs Une analyse post-hoc montre que chez les patients avec une FE initiale ge 40 par scanner il nrsquoy a ri-goureusement aucun effet par contre chez ceux avec une FE lt 40 on observe un gain de FEVG de 55 points avec un p lt 003 Aucun signal deacuteleacutetegravere nrsquoest noteacute au niveau des EI potentiels BEAT-HF est donc neacutegative et comme souvent on arrive agrave trouver en analyse post-hoc un sous groupe qui beacuteneacuteficie du traitement permet-tant de faire continuer lrsquohistoire encore un peu Espeacuterons que ce soit plus qursquoun effet de laquo data mining raquo et qursquoune eacutetude speacutecifique sur des VG plus alteacutereacutes sera positive car ce traitement (Mi-rabegron) est deacutepourvu drsquoinconveacutenients et peut facilement srsquoajouter apparemment sans inter-feacuterences agrave la liste deacutejagrave longue des prescriptions pour insuffisance cardiaque systolique
PRADA (Prevention of Cardiac Dysfunction during Adjuvant Breast Cancer Therapy)
Lrsquoeacutetude PRADA a eacuteteacute preacutesenteacutee par Geeta Gulati (Norvegravege) et a eacutetudieacute la possibiliteacute de preacutevenir la cardiotoxiciteacute de la chimiotheacutera-pie pour neacuteoplasie mammaire par des ARA 2 et des beacuteta-bloquants Les Anthracyclines et le Trastuzumab utiliseacutes pour traiter ce type de neacuteoplasies sont en effet cardiotoxiques et agrave lrsquoinverse lrsquoapparition drsquoun effet cardiaque peut amener agrave limiter leur emploi avec une perte de chance carcinologique
Pour autant peu de donneacutees fiables sont dispo-nibles sur le sujet Lrsquoeacutetude est faite sur un modegravelefactoriel 2 x 2 en double aveugle randomiseacutee contre placebo et eacutevalue le Candeacutesartan et le Meacutetoprolol contre leurs placebos respectifs Les patientes sont par ailleurs stratifieacutees selon la dose drsquoAnthracycline et de Trastuzumab reccedilue Le Candeacutesartan est deacutebuteacute agrave 8 mg avec comme dose cible maximale 32 mgj le Meacutetoprolol agrave 25 mgj avec comme cible 100 mgj Les inclusions portent sur des femmes de 18 agrave 70 ans agrave fonc-tion reacutenale preacuteserveacutee avec une PAS entre 110 et 170 mmHg et une FEVG ge 50 Le critegravere princi-pal drsquoeacutevaluation est la variation de FEVG agrave la fin du suivi eacutevalueacutee par IRM Lrsquoeacutetude a randomiseacute 92 patientes qui reccediloivent les deux traitements eacutevalueacutes 32 sous Candeacutesartan et le placebo du beacuteta-bloquant 30 sous Meacutetoprolol et placebo et
AHA 2015
56 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
30 sous les deux placebos Les traitements sont deacutebuteacutes avant la chimiotheacuterapie Les patientes sont saines au plan CV avec une FEVG initiale agrave 62 et 23 drsquoentre elles reccediloivent eacutegalement le Trastuzumab Pour le Candeacutesartan on observe un effet protecteur significatif pour la FEVG et qui est retrouveacute dans tous les sous-groupesPour le Meacutetoprolol au contraire il nrsquoapparaicirct au-cun beacuteneacutefice et lrsquoanalyse des sous-groupes ne fait pas apparaitre drsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute qui pourrait indiquer un effet plus favorable chez certains Ce travail inteacuteressant est donc en faveur drsquoun effet protecteur du Candeacutesartan au moins agrave court terme Une eacutetude sur du plus long terme meacuterite-rait drsquoecirctre initieacutee le problegraveme eacutetant particuliegravere-ment pertinent
ANNEXA
Mark Crowther (McMaster University Canada) a preacutesenteacute des reacutesultats de lrsquoeacutetude ANNEXA-R qui eacutevalue lrsquoAndexanet alpha un antagoniste des inhibiteurs du facteur Xa donc drsquoun inteacute-recirct certain avec lrsquoarriveacutee des AOD agissant sur la F-Xa rivaroxaban apixaban et bientocirct edoxaban (agrave la diffeacuterence du dabigatran qui est un antithrombine et pour lequel un anti-corps speacutecifique a eacuteteacute deacuteveloppeacute)
Ce produit est deacuteriveacute du facteur Xa humain mais le site catalytique a eacuteteacute modifieacute pour lui faire perdre son activation de la prothrombine et le domaine GLA a eacuteteacute retireacute pour lui ocircter tout effet anticoagulant Il garde par contre une forte affiniteacute de liaison aux inhibiteurs directs du fac-teur Xa une petite interaction avec lrsquoinhibiteur du facteur tissulaire et peut eacutegalement anta-goniser les anticoagulants AT-III-deacutependants comme lrsquoenoxaparine et le fondaparinux Les eacutetudes de phase II ont deacutemontreacute son efficaciteacute contre lrsquoApixaban le Rivaroxaban lrsquoEdoxaban et lrsquoEnoxaparineUne eacutetude de phase III a confirmeacute son efficaciteacute contre lrsquoApixaban et le Rivaroxaban chez des su-jets acircgeacutes sainsUne eacutetude de phase IV chez des patients preacute-sentant une complication heacutemorragique est en cours Lrsquoeacutetude ANNEXA-R preacutesenteacutee ici analyse la capaciteacute du produit agrave antagoniser le Riva-roxaban Une premiegravere phase comportait uni-quement lrsquoadministration drsquoun bolus de 400 mg si Apixaban et 800 mg si Rivaroxaban Une deuxiegraveme phase comprend le mecircme bolus suivi drsquoune perfusion sur deux heures de 480 mg si Apixaban et 960 mg si Rivaroxaban contre pla-cebo et porte sur 39 patients randomiseacutes en 12 sous placebo ou Andexanet
Aucun EI seacuterieux nrsquoa eacuteteacute noteacute on observe une eacuteleacutevation transitoire des D Dimegraveres et aucun accident thrombotique nrsquoest enregistreacute On ne retrouve pas drsquoanticorps neutralisants contre le facteur X ou le facteur Xa ou encore lrsquoAndexa-net On observe une chute radicale de lrsquoactiviteacute anti Xa de 97 maintenue pendant toute la du-reacutee de perfusion avec reacuteversion de plus de 80 de lrsquoeffet anticoagulant chez tous les patients Le taux de Rivaroxaban non lieacute chute brutalement et se maintient durant la perfusion en dessous du taux minimal efficaceLa capaciteacute de geacuteneacuteration de thrombine est totalement restaureacutee et maintenue sans effet agrave long terme Lrsquoaction se maintient durant les deux heures de la perfusion mais apregraves les courbes rejoignent assez rapidement celle du groupe pla-cebo Il faudra donc peut-ecirctre envisager des per-fusions plus longues dans certaines situations cliniques agrave haut risque Drsquoautre part lorsqursquoon re-garde les courbes du bras placebo on note que lrsquoaction anticoagulante est fortement reacuteduite agrave lrsquoissue du suivi des 12 heures ce qui amegravene agrave se poser la question du choix de la monoprise dans le deacuteveloppement du Rivaroxaban LrsquoAndexanet est donc extrecircmement efficace et bien toleacutereacute reste agrave valider son efficaciteacute en situation clinique de saignement menaccedilant (lrsquoeacutetude est en cours)Voilagrave qui va couper lrsquoherbe sous le pied des deacute-tracteurs des NOACs preacutetextant lrsquoabsence drsquoan-tagonisation possible en sachant que pour le Dabigatran un anticorps neutralisant est eacutegale-ment bien avanceacute dans son deacuteveloppement (et disponible en ATU degraves agrave preacutesent)
Notre opinion reacutejouissons-nous de la reacuteactiviteacute de lrsquoindustrie qui met assez rapidement agrave notre disposition des antidotes efficaces pour les AOD dont les deacutetracteurs vont manquer drsquoarguments Cela eacutetant nous avons degraves le deacutebut douteacute de lrsquoefficaciteacute et de la seacutecuriteacute de la monoprise le Rivaroxaban ayant eacuteteacute le seul agrave la revendiquer etles donneacutees recueillies ici en mettent encore en doute le bien-fondeacute Par contre comme argu-ment commercial avec un discours bien ficeleacute des visiteurs meacutedicaux cela a bien fonctionneacute Drsquoautant qursquoun autre essai sur le Rivaroxaban dans le post-IDM lrsquoavait testeacute en deux prises quo-tidiennes On en vient agrave se poser des questionssur le prochain candidat agrave la monoprise lrsquoEdoxa-banhellip
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
AHA 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 57
NITRIC (Prevention of Renal Injury by Nitric Oxyde in Prolonged Cardiopulmonary By-pass)
Lrsquoeacutetude NITRIC rapporteacutee par Lorenzo Berra a porteacute sur lrsquoemploi de lrsquooxyde nitrique (NO) pour reacuteduire la souffrance reacutenale lors de CEC de longue dureacutee Du fait du rhumatisme arti-culaire les chinois sont confronteacutes agrave des indi-cations de remplacements pluri-valvulaires donc des CEC prolongeacutees exposant au risque drsquoinsuffisance reacutenale post-opeacuteratoire Les CEC prolongeacutees sont associeacutees agrave une heacutemo-lyse avec augmentation des taux drsquoheacutemo-globine libre Les radicaux de fer preacutesents sur lrsquoheacutemoglobine vont consommer le NO entraicircnant lrsquoeffet toxique sur les reins Lrsquoideacutee est donc drsquoapporter du NO aux patients pour contrecarrer ce meacutecanisme deacuteleacutetegravere
Le NO est administreacute agrave raison de 80 ppm sur lrsquooxy-geacutenateur du circuit de CEC durant lrsquointerventionpuis ensuite agrave la mecircme dose par voie respiratoire par le biais de la ventilation meacutecanique jusqursquoagrave 24 heures apregraves lrsquointervention sauf extubation plus preacutecoce Lrsquoeacutetude porte sur 217 patients re-cruteacutes en Chine et randomiseacutes en double aveugle contre placebo Le critegravere principal deacutevaluation est la reacuteduction des cas de deacutegradation de la fonction reacutenale deacutefinie comme une augmen-tation de 50 ou plus de la creacuteatinine dans les 7 jours suivants lrsquointervention ou une augmen-tation de plus de 3 mgl de la creacuteatinine dans les 2 jours suivants lrsquointervention Les patients sont bien eacutequilibreacutes par la randomisation lrsquoacircge moyen est de 48 ans on note 60 de femmes la dureacutee moyenne de CEC est de 132 minutes Les analyses confirment une augmentation franchedes taux drsquoheacutemoglobine libre plasmatique apregraves la CEC qui est potentiellement toxique pour les reins (Tableau 4)
On nrsquoobserve pas de cas de meacutetheacutemoglobineacute-mie exceacutedant 10 ni drsquoeffet indeacutesirable seacuterieux Les auteurs ont eacutegalement mesureacute la consom-mation de NO par le plasma pour valider leur hypothegravese physiopathologique on retrouve effectivement une forte consommation de NO par le plasma agrave la fin de la CEC et agrave lrsquoadmission enuniteacute de reacuteanimation qui persiste encore agrave 6 heures puis disparaicirct agrave 24 heures chez les pa-tients du groupe controcircle Cet aspect est quasi-ment aboli dans le groupe des patients traiteacutes par NO Cette eacutetude inteacuteressante valide donc lrsquohypo-thegravese physiopathologique eacutemise et deacutemontre lrsquointeacuterecirct theacuterapeutique de cette approche Il reste pourtant 50 de deacutegradations de la fonction reacute-
nale dans le bras NO le problegraveme nrsquoest donc pastotalement reacutegleacute par le NO theacuterapeutique Pou-vait-il lrsquoecirctre On sait que le flux sanguin deacutelivreacute par la CEC continu nrsquoest pas physiologique (crsquoest-agrave-dire pulsatile) cette anomalie dont on sait qursquoelle impacte en particulier le cerveau pourrait aussi contribuer aux anomalies reacutenales constituant un socle pathogegravene irreacuteductible
Notre opinion si cette voie intellectuelle-ment plus qursquoattrayante arrive sans encombre agrave la phase clinique elle pourrait rendre les anti-PCSK9 obsolegravetes leur beacuteneacutefice clinique nrsquoeacutetant mecircme pas encore deacutemontreacute Et personne vu leur prix nrsquoira agrave leur enterrement
LBCT 5e seacuteanceSPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial)
Lrsquoeacutetude SPRINT grande vedette de lrsquoAHA 2015 par ses implications tant meacutedicales que laquo po-litiques raquo a eacuteteacute preacutesenteacutee par Paul K Whelton (Tulane Univ of Medicine) SPRINT revient sur la question fondamentale (et qursquoon croyait reacutesolue) de lrsquoobjectif tensionnel ideacuteal et donc de lrsquointeacuterecirct du traitement intensif de lrsquoHTA Cesujet avait fait lrsquoobjet de nombreuses eacutetudes agrave la meacutethodologie rassurante et semblait re-fermeacute depuis les reacutesultats de lrsquoessai ACCORD chez les sujets diabeacutetiques mais aussi HYVET chez les sujets acircgeacuteshellip
Neacuteanmoins Whelton croit neacutecessaire de rappe-ler que les eacutetudes observationnelles ont eacutetabli une association forte entre la PA et les compli-cations CV sans preuve de seuil que lrsquoHTA est freacutequente et constitue on facteur de risque pour la mortaliteacute et les pertes de fonctions corporelles essentielles que dans le monde 1 milliard de personnes sont hypertendues (NDLR en pas-sant sous silence tout comme Salim Yusuf sur un sujet similaire que pour une proportion eacutecra-sante de ces personnes manger et faire manger leur famille eacutechapper aux eacutepideacutemies et agrave la vio-lence passe juste avant leur niveau tensionnel et leur longeacuteviteacute hors sujet ) que les essais ont
Tableau 4
AHA 2015
58 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
prouveacute que les traitements antihypertenseurs reacuteduisent le risque CV mais que lrsquoobjectif ten-sionnel reste incertainCe contexte poseacute SPRINT a rechercheacute les beacuteneacute-fices eacuteventuels drsquoun traitement antihyperten-seur plus intense que ce qui figure dans les re-commandationsPour SPRINT on a randomiseacute des hypertendus dans un groupe de traitement antihyperten-seur intensif visant une PAS lt 120 mmHg et un groupe controcircle classique (en accord avec les recommandations actuelles) visant une PAS lt 140 mmHg (Ambrosius WT et al Clin Trials 2014 11 532-546) Les inclusions (9361 patients) ont concerneacute des sujets ge 50 ans avec une PAS entre 130 et 180 mmHg avec ou sans antihyperten-seurs en cours et avec au moins un facteur de risque cardio-vasculaire additionnel (pathologie cardio-vasculaire aveacutereacutee mais pas drsquoAVC insuf-fisance reacutenale chronique risque Framingham agrave 10 ans ge 15 ou acircge ge 75 ans) Ont notamment eacuteteacute exclus les diabeacutetiques et les insuffisants reacutenaux avec une clairance lt 20 mlmn173 msup2 la polykystose reacutenale lrsquoinsuffisance cardiaque une proteacuteinurie gt 1 g24h lrsquoadheacuterence preacutevisi-blement douteuse Lrsquoeacutetude SPRINT a eacuteteacute reacutealiseacutee aux USA dans 102 centres sponsoriseacutee par le NHLBI Ainsi 14692 patients ont eacuteteacute pressentis 9361 randomiseacutes Lrsquoacircge moyen est de 68 ans avec 282 de sujets de plus de 75 ans 36 de femmes 906 deacutejagrave traiteacutes pour HTA une PA initiale moyenne agrave 1397781 mmHg 283 avec une clairance lt 60 Des analyses en sous-groupes sont preacute-speacutecifieacutees concernant lrsquoacircge le sexe lrsquoethnie la fonction reacutenale la preacutesence drsquoune pathologie cardio-vasculaire preacutealable le niveau de tensionnel initial Lrsquoanalyse est meneacutee en intention de traiter (ITT) Le critegravere principal drsquoeacutevaluation a eacuteteacute la survenue du premier eacutevegrave-nement parmi IDM SCA AVC insuffisance car-diaque aigueuml et deacutecegraves cardio-vasculaireLa PA a eacuteteacute suivie chaque mois les 3 premiers mois puis tous les 3 mois (voire plus souvent) et un protocole drsquointensification preacutedeacutefini est appliqueacute si besoin les meacutedicaments ont eacuteteacute deacutelivreacutes gratuitement On observe agrave 1 an une PAS moyenne agrave 1362 mmHg dans le groupe controcircle et 1214 mmHg dans le groupe agrave trai-tement intensif avec 11 traitement suppleacutemen-taire pour celui-ci Lrsquoeacutetude a eacuteteacute preacutematureacutement stoppeacutee sur avis du DSMB en Aoucirct 2015 en rai-son drsquoune divergence marqueacutee au beacuteneacutefice du groupe intensif Le suivi meacutedian est finalement de 326 ans Certaines donneacutees (deacutemences et deacuteclin cognitif ) seront disponibles courant 2016 (Tableau 5)
On voit donc que le beacuteneacutefice est essentiellement laquo tireacute raquo par lrsquoinsuffisance cardiaque et les deacutecegraves cardiovasculaires qui ne sont pas de petits cri-tegraveres mais cela reflegravete une utilisation importante de diureacutetiques agrave doses significatives La morta-liteacute globale est reacuteduite et donc ces deacutecegraves CV eacuteco-nomiseacutes ne sont pas gagneacutes en les reportant sur drsquoautres causesLa courbe de mortaliteacute globale commence agrave di-verger agrave 2 ans Lrsquoanalyse en sous-groupes montre des reacutesultats identiques dans tous les sous-groupes preacutedeacutefinis Les sujets de plus de 75 ans ceux avec une PAS initiale lt 132 mmHg tirent un beacuteneacutefice au moins identique agrave ceux de lrsquoeacutetude globale Le prix agrave payer est une augmentation des cas de pousseacutee drsquoinsuffisance reacutenale avec chez ceux sans IRC initiale une baisse de plus de 30 de la clairance observeacutee dans 112 du bras intensif contre 035 du bras standard soit un RR agrave 348 avec un p lt 0001 Chez les patients avec insuffisance reacutenale initiale il nrsquoy a par contre aucun signal deacuteleacutetegravere Si les effets indeacutesirables seacuterieux sont statistiquement comparables glo-balement (Tableau 6)
En deacutetaillant selon les sous-groupes certaines donneacutees surprenantes eacutemergent sans signal significatif mais pouvant justifier quelques craintes que les investigateurs nrsquoont pas rete-nues les hypertendus avec neacutephropathie preacuteexis-tante tirent moins beacuteneacutefice du traitement inten-sifde mecircme les femmesles personnes avec pathologie CV preacuteexistanteet on observe un gradient de beacuteneacutefice entre les tertiles de PA agrave lrsquoinclusion les patients ayant la PA la plus basse agrave lrsquoinclusion eacutetant les plus beacuteneacute-ficiaires Il existe une tendance lineacuteaire dans ce sens au deacutetriment des patients ayant la PA la
Tableau 5
Tableau 6
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
AHA 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 59
plus eacuteleveacutee agrave lrsquoinclusion ce qui signifie que ceux nrsquoayant pas eacuteteacute soumis agrave une escalade theacuterapeu-tique ont eu la meilleure eacutevolution et cela nous rappelle eacutetrangement ACCORD Ce travail montre si lrsquoon srsquoen tient aux conclu-sions des auteurs un beacuteneacutefice significatif et important drsquoun traitement plus agressif de lrsquoHTA portant sur des eacutevegravenements tregraves seacuterieux le prix agrave payer eacutetant des EI plus freacutequents lieacutes agrave la baisse tensionnelle un impact reacutenal qursquoil faudra analy-ser en deacutetail et quelques deacutesordres hydro-eacutelec-trolytiques en geacuteneacuteral beacutenins SPRINT semble en deacutesaccord avec ACCORD mais il ne srsquoagit pas desmecircmes patients ici les diabeacutetiques eacutetaient ex-clus mais comme on lrsquoa vu lrsquoest-il vraiment Nul doute que SPRINT fera eacutevoluer les recommanda-tions dans lrsquoHTA agrave venir et donc les pratiques
Conclusion de la preacutesentation SPRINT a examineacute les effets drsquoun traitement an-tihypertenseur plus intense que les recomman-dations actuellesles patients ont eacuteteacute des adultes US drsquoau moins 50 ans hypertendus et porteurs drsquoau moins un autre facteur de risque cardiovasculairedes diffeacuterences tensionnelles sont apparues ra-pidement entre les deux groupes de traitementlrsquoessai a eacuteteacute stoppeacute avant terme en raison de lrsquoeacutemergence deacutetectable drsquoun beacuteneacutefice apregraves un suivi meacutedian de 326 anslrsquoincidence du critegravere drsquoeacutevaluation principal (composite drsquoeacuteveacutenements CV) a eacuteteacute de 25 infeacute-rieure dans le groupe intensif comparativement au groupe standard et la mortaliteacute toutes causes a eacuteteacute reacuteduite de 27le traitement a eu un effet homogegravene dans les 6 sous-groupes preacutedeacutefinis comme inteacuteressantsle nombre agrave traiter pour preacutevenir un eacuteveacutenement primaire ou le deacutecegraves a eacuteteacute de 61 et 90 respecti-vementchez les patients porteurs drsquoune dysfonction reacutenale agrave lrsquoinclusion pas de diffeacuterence de devenir sur le plan reacutenalchez les patients sans neacutephropathie agrave lrsquoinclu-sion lrsquoincidence des chutes de plus de 30 de la fonction reacutenale a eacuteteacute plus eacuteleveacutee sous traitement intensifpas de diffeacuterence sur les EI graves entre les deux groupesles EI graves lieacutes aux hypotensions syncopes anomalies eacutelctrolytiques et deacutefaillances reacutenales aigueumls ont eacuteteacute plus freacutequentes dans le groupe intensifdans lrsquoensemble le beacuteneacutefice du traitement plus intensif de la PA a deacutepasseacute le risque drsquoeffet deacuteleacute-tegravere
Publication dans le NEJMNotre opinion la question de la PA cible existe depuis qursquoon traite efficacement lrsquohypertension et elle a eacutevolueacute en grande partie au fil des sorties de nouvelles theacuterapeutiques dont on pensait qursquoelles contribueraient agrave ameacuteliorer lrsquoefficaciteacutehellip et contenteraient lrsquoindustrie pharmaceutique Cette derniegravere eacutetude SPRINT preacutesenteacutee par le grand speacutecialiste reconnu qursquoest Whelton atteste drsquoune reprise en main des critegraveres theacuterapeu-tiques apregraves une longue peacuteriode quiescente Est-elle opportune On pourrait le penser la longeacute-viteacute augmente tregraves rapidement et donc avec elle lrsquoexposition au risque hypertension Ainsi en 10 agrave 15 ans de vie suppleacutementaire le risque de deacute-velopper une insuffisance cardiaque drsquoavoir un AVC voire une alteacuteration reacutenale lieacutes agrave lrsquoHTA nrsquoestpas faible et cela meacuterite consideacuteration Drsquoautre part passer agrave des objectifs plus seacutevegraveres sachant qursquoen voulant laquo seulement raquo suivre les recomman-dations actuelles lrsquoon est deacutejagrave obligeacute drsquoentasser (pardon associer) des theacuterapeutiques souvent nombreuses et dont on sait toutes les eacutetudes lrsquoont montreacute que lrsquoobservance (ou adheacuterence) est au moins meacutediocre Crsquoest un deacutefi sans doute inteacuteressant mais de quelle porteacutee autre qursquoaca-deacutemique (traduction faire (re) parler de soi ndash ou survivre ndash dans le petit cercle des laquo cognoscenti raquo et institutions qui distribuent les bons points) De plus les patients acircgeacutes deacutesormais nombreux sont les victimes connues des effets indeacutesirables lieacutes agrave la reacuteduction tensionnelle mecircme adeacutequate en apparence avec chutes fractures troubles ioniques reacutenauxhellip Seulement voilagrave cela fai-sait trop longtemps qursquoon ne parlait plus trop drsquoobjectifs tensionnels Il fallait y porter remegravede reprendre la reacutedaction des recommandations et quoi de plus approprieacute que lrsquoAHA pour porter au firmament un tel sujet Et pas lrsquoASH peu connue peupas estimeacutee et peu freacutequenteacutee sauf agrave titre touristique (elle se reacuteunit souvent agrave New York plus rarement agrave San Francisco en Mai)Autre facteur il est admis (malgreacute des discussions byzantines) que les complications lieacutees agrave lrsquoHTA suivent une courbe en J le nadir se situant autour de 120 mmHg de systolique On avait eacutenonceacute des objectifs plus raisonnables pour de bonnes rai-sons (agrave lrsquoeacutepoque) risque drsquoEI lieacutes aux trop nom-breuses theacuterapeutiques drsquoinobservance de gain tregraves faible entre 140 et 120 mmHg voire de coucircts hors de proportion avec le beacuteneacutefice escompteacute Cette laquo reprise en main raquo peut aussi refleacuteter lrsquoarri-veacutee de nouveaux traitements (ou de dispositifs car lrsquoeacutetude a eacuteteacute lanceacutee lorsque la deacutenervation reacutenale deacutebutait) capables de reacuteduire fortement la PA et qursquoil faudra bien faire prescrire Nous
AHA 2015
60 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
verrons mais SPRINT nrsquoarrive pas agrave eacutecheacuteance et agrave lrsquoAHA par hasard En particulier agrave une eacutepoque de vaches maigres ougrave Big Pharma nrsquoa que peu de produits nouveaux donc drsquoeacutetudes agrave sponso-riser et qursquoil faut maintenir les eacutequipes eacutetoffeacutees et actives publierhellip Et apparemment que lrsquoins-titution (NHLBI) est comparativement plus geacuteneacute-reuse Rappelons neacuteanmoins la tendance agrave un moindre beacuteneacutefice du traitement intensif lorsque la PA drsquoinclusion augmente cela signifie claire-ment que lorsqursquoon srsquoacharne agrave reacuteduire la PA les ennuis se manifestent et le beacuteneacutefice du patient srsquoestompe ce qursquoon avait deacutejagrave observeacute avec la glyceacutemie dans ACCORD nonobstant les acroba-ties analytiques post-hocNotons cependant que les patients susceptibles sans inconveacutenient patent de supporter une PAS le 120 mmHg vont reacuteellement tirer beacuteneacutefice drsquoun traitement permettant drsquoy arriver
LBCT 6e seacuteanceCTSN reacuteparation de la valve mitrale compa-rativement au remplacement (RVM) reacutesul-tats agrave 2 ans
Daniel J Goldstein a preacutesenteacute les reacutesultats agrave 2 ans de la chirurgie de fuite mitrale seacutevegravere dans la cardiopathie ischeacutemique comparant le remplacement (RVM) agrave la reacuteparation (mise en place chirurgicale drsquoun anneau mitral)Cette eacutetude a eacuteteacute initieacutee par un regroupement des chirurgiens cardiaques ameacutericains le CTSN (Cardiothoracic Surgical Trials Network) et appuyeacutee par lrsquoinstitution ministeacuterielle (NIH ndash NHLBI) Des reacutesultats agrave plus court terme ont deacutejagrave eacuteteacute preacutesenteacutes lors des congregraves preacuteceacute-dents
Lrsquoeacutevaluation agrave 1 an (Acker MA et al NEJM 2014 370 23-32) ne montrait pas de diffeacuterence entre les deux techniques sur le remodelage inverse (normalisation geacuteomeacutetrique) du VG notamment sur le critegravere du volume indexeacute teacuteleacutesystolique (LVESVI) ni sur les critegraveres cliniques ni sur les tests de qualiteacute de vie Par contre on observait un taux de reacutecurrence de fuite mitrale modeacutereacutee agrave seacutevegravere nettement plus marqueacute dans la cohortereacuteparation (33 vs 1 p lt 0001) Le critegravere drsquoeacutevaluation principal (CEP) agrave 2 ans reste la va-riation du LVESVI par rapport agrave sa valeur initiale Les critegraveres secondaires comportent la mortaliteacute la reacutecidive drsquoIM les MACCE les EI seacutevegraveres et la qualiteacute de vie La seacuteveacuteriteacute de lrsquoIM est eacutevalueacutee sur les critegraveres eacutecho-doppler (Zoghbi W et al JASE 2003 16 777-802) de mecircme que le LVESVI Initialement FEVG moyenne agrave 41 755 de patients en classe NYHA III et IV acircge moyen 68
ans 775 drsquohommes LVESVI 63 mlmsup2 avec un niveau graviteacute geacuteneacuterale un peu plus eacuteleveacute dans le groupe plastie La proceacutedure reacuteparatrice a eacuteteacute plus courte (gain de temps de CEC et de clampage aortique) Agrave 2 ans le LVESVI diminue modeacutereacutement chez les patients survivants sans diffeacuterence entre les deux groupesOn ne note pas non plus de diffeacuterence signifi-cative sur le taux de mortaliteacute agrave 2 ans avec un RR pour la reacuteparation agrave 079 (p = 039) ni sur les MACCE avec un RR agrave 097 (p = 088) Le taux de reacutecidive drsquoIM ge modeacutereacutee reste tregraves diffeacuterent avec pratiquement 60 de reacutecidive dans le groupe reacuteparation et quasiment rien en cas de rempla-cement (p lt 0001) Pour les EI graves on observe plus drsquoinsuffisance cardiaque apregraves reacuteparation (p = 0049) ce qui recoupe le taux de reacutecidive drsquoIMUne analyse post-hoc montre que le LVESVI moyen en cas de reacutecidive de fuite mitrale est de 626 mlmsup2 contre 427 sans reacutecidive diffeacuterence tregraves significative (p lt 0001) Les reacutehospitalisa-tions pour motif cardio-vasculaires sont eacutegale-ment plus freacutequentes apregraves reacuteparation (p = 001) Le taux drsquoeacutechecs deacutefini comme deacutecegraves reacutecidive drsquoIM significative ou reacuteintervention sur la mitrale est de 68 apregraves reacuteparation contre 29 apregraves remplacement soit un risque relatif agrave 23 (p lt 0001) essentiellement lieacute au critegravere reacutecidive de fuite Les scores de qualiteacute de vie sont compa-rables dans les deux bras (p = 007)Les deux techniques RVM et plastie chirurgicale apparaissent donc toujours agrave peu pregraves compa-rables au terme drsquoun suivi de 2 ans notamment pour le critegravere du remodelage inverse du VG Les patients avec une reacuteparation qui tient ont un re-modelage excellent mais pas ceux avec reacutecidive drsquoIM drsquoougrave lrsquoabsence de gain significatif lorsque lrsquoon analyse le groupe entier par comparaison au remplacement valvulaire Il nrsquoy a donc pas de honte pour le chirurgien ni de perte de chance pour le patient agrave opter pour un remplacement plutocirct qursquoun essai de plastie mitrale Reste que les critegraveres lourds sont ici secondaires le CEP eacutetant eacutechographique de plus un suivi deacutecent sur de telles proceacutedures serait de 5 ans et on en est loin
Conclusions des auteurs du CTSN la comparaison entre la reacuteparation mitrale chirurgicale et le RVM nrsquoa pas montreacute de dif-feacuterence sur le remodelage inverse du VG les MACCE ou la survie agrave 2 ansdans le groupe reacuteparation avec un taux eacuteleveacute de reacutecidive drsquoIM il y a eu plus de reacutecidive drsquoIM plus de risque drsquoinsuffisance cardiaque et de reacute-admissions pour cause CV et une moindre per-formance en qualiteacute de vie
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
AHA 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 61
le remplacement permet une correction de lrsquoIM plus durableil resterait agrave identifier les patients pouvant beacute-neacuteficier reacuteellement drsquoune reacuteparation mitrale
Notre opinion les chirurgiens du CTSN font eacutemerger une certaine supeacuterioriteacute du RVM per-ceptible agrave 2 ans mais cet essai comparant deux techniques chirurgicales pourrait devenir obso-legravete si une reacuteparation percutaneacutee de la mitrale est mise au point et valideacutee La prochaine com-paraison pourrait donc se faire entre la voie per-cutaneacutee et le RVM chirurgical Drsquoautre part on remarque que les patients eacutetaient en moyenne agrave 40 en FA donc condamneacutes dans ce contexte valvulaire aux AVK et on se demande au nom de quoi on les priverait drsquoune valve meacutecanique les mettant agrave lrsquoabri drsquoune reacuteintervention en leur proposant une reacuteparation voire une bioprothegravese Clinical Trials Update (10 Novembre 15 h 45) Paul M Ridker a preacutesenteacute agrave partir des donneacutees de lrsquoessai clinique JUPITER une comparaison des objectifs theacuterapeutiques et des eacuteveacutenements cliniques pour les mettre en perspective avec lrsquoarriveacutee des inhibiteurs de la PCSK9Paul Ridker a rappeleacute que les recommandations de reacuteduction du LDL-C ont eacutevolueacute les derniegraveres (ACCAHA 2013) preacuteconisent une reacuteduction drsquoau moins 50 chez les patients agrave risque eacuteleveacute Dans cette perspective il eacutetait licite avec lrsquoarriveacutee des anti-PCSK9 de se demander ce que peuvent faire les statines La recherche a porteacute sur les 17802 patients de JUPITER en bonne santeacute agrave lrsquoinclusion non consideacutereacutes comme dyslipideacute-miques (LDL lt 130 gl moyenne 104) mais avec une CRPhs eacuteleveacutee (gt 2 mgl moyenne 4 mg) qui ont eacuteteacute randomiseacutes sous rosuvastatine 20 mgj Les auteurs ont chercheacute agrave eacutevaluer la variabiliteacute interindividuelle de lrsquoeffet sur le LDL-C et lrsquoimpact CV drsquoune reacuteduction drsquoau moins 50 du LDL-C Lrsquoeacutetude initiale a eacuteteacute publieacutee en 2008 (NEJM 2008 359 2195-2207)JUPITER avait montreacute que le beacuteneacutefice du traite-ment par 20 mgj de rosuvastatine reacuteduit le Cri-tegravere Combineacute Principal (complications CV AVC) de 44 (p lt 000001) avec un NNT (sur 5 ans) de 25 La reacuteduction du CEP a eacuteteacute proportionnelle agrave celle du LDL mais fait inteacuteressant elle a eacuteteacute observeacutee sous rosuvastatine mecircme en lrsquoabsence de baisse du LDL 92 eacuteveacutenements par 1000 per-sonnes ndash anneacutees contre 112 sous placebo (-14) si la baisse deacutepasse 50 on arrive agrave 48 (-59) p lt 000001 pour la tendance La modeacutelisation de lrsquoeffet des anti-PCSK9 est superposable sachant qursquoune partie des patients auront des reacuteductions du LDL supeacuterieures agrave 60
Conclusions des auteurs Dans cet essai a eacuteteacute observeacutee une variabiliteacute
tregraves importante de la reacuteponse du LDL-C agrave la sta-tine utiliseacutee du non-LDL-C de lrsquoapoB toujours correacuteleacutee agrave lrsquoamplitude des effets cliniquesces effets ont reacutesisteacute aux multiples ajustementsImplications cliniques ces reacutesultats confirment lrsquointeacuterecirct clinique de la reacuteduction en pourcentage du LDL-C adopteacutee par les recommandations des socieacuteteacutes savantesils permettent drsquoentrevoir une prescription plus reacutefleacutechie des anti-PCSK9 si cette classe confirme au plan clinique ses effets de reacuteduction du LDL-C en plus du traitement pas statines
Notre opinion il nrsquoest pas inutile de rappe-ler que JUPITER a inclus des personnes (et non des malades ) agrave LDL-C bas dont le risque a eacuteteacute jugeacute uniquement sur un taux anormal de CRPhs Donc plutocirct des personnes qursquoon ne placerait pas spontaneacutement sous statine et pourtant elles ont tireacute un beacuteneacutefice tregraves substantiel du traite-ment par statine Quelle que soit la maniegravere de preacutesenter les reacutesultats lrsquoamplitude de la reacuteduc-tion du LDLC correspond au beacuteneacutefice clinique avec une variabiliteacute interindividuelle eacuteleveacutee de lrsquoeffet LDL Preacutetendre aujourdrsquohui que cela aidera agrave mieux choisir les patients susceptibles de rece-voir des anti-PCSK9 est doublement speacuteculatif puisque les indications accepteacutees en sont les hypercholesteacuteroleacutemies homozygotes (sans dis-cussion) les heacuteteacuterozygotes en plus drsquoune sta-tine voire les intoleacuterances aveacutereacutees aux statines De plus aucune preuve clinique des anti-PCSK9 nrsquoa encore eacutemergeacute faisant douter du bien-fondeacute de lrsquoAMM accordeacutee par la FDA agrave des traitements coucirctant 15000 US$ par an JUPITER est la seule eacutetude clinique veacuteritable sur la rosuvastatine et elle ne srsquoest pas adresseacutee agrave des malades Cette absence drsquoessais clinques a eacuteteacute reprocheacutee au produit rappelons que dans AURORA chez des dialyseacutes malgreacute une reacuteduction franche du LDL aucun beacuteneacutefice clinique nrsquoa eacutemergeacuteDe plus lrsquoeacutequipe de JUPITER a seacutelectionneacute une dose de 20 mgj ce qui eacutetait peu contestable chez des personnes sans pathologie cardiovas-culaire mais la dose de 40 mgj non disponible en France aurait permis de pousser le raisonne-ment plus loin Cette dose de 40 mg qui avait permis de lancer meacutediatiquement le produit endeacutemontrant des effets (modestes mais signifi-catifs) de reacutegression de lrsquoatheacuterome coronaire en IVUShellip Pour meacutemoire le brevet de la rosuvasta-tine est caduc en 2016 du moins aux USA
Mention obligatoire copy Andreacute Marquand et Marie-Dominique Leacutecolier qui ont financeacute leur preacutesence agrave ce congregraves eux-mecircmes Aucun conflit ou lien drsquointeacuterecirct
APPAC 2016 Programme preacutevisionnel
62
A lrsquoinitiative de Michel Hanssen Philippe Ad-mant Pierre Leddet et Khalifeacute Khalifeacute le pre-mier Seacuteminaire de Cardiologie de la future reacutegion Est (ACAL) srsquoest tenu agrave Metz avec le soutien institutionnel des laboratoires Daiichi Sankyo les 9 et 10 Octobre 2015 Plusieurs collegravegues hospitaliers de la grande reacutegion eacutetaient preacutesents ainsi que les cardiologues libeacuteraux de la reacutegion messine
La premiegravere partie preacutepareacutee en collabora-tion avec la confeacuterence nationale des Preacutesi-dents de CME a eacuteteacute lrsquooccasion de preacutesenter les contours de la mission Hubert-Martineau sur les GHT Pierre Godeau (La Rochelle) a exposeacute le projet Le deacutebat qui a suivi a mis lrsquoaccent sur lrsquoavenir des services de Cardio-logie en Hocircpital Geacuteneacuteral et lrsquoapport des GHT David Piney (Luneacuteville) a ensuite preacutesenteacute les probleacutematiques de deacutemographie meacutedicale et de lrsquoattractiviteacute en Hocircpital Public Il a mis en avant de maniegravere tregraves transparente les deacutecrets en vigueur ou en cours de preacutepara-tion sur le statut des meacutedecins et aussi des internes Patrick Jourdain Preacutesident Elu du collegravege repreacutesentant Simon Cattan notre preacutesident retenu au dernier moment agrave Paris a insisteacute sur lrsquoimportance du CNCH et surtout de lrsquoimplication croissante des jeunes collegrave-gues dans la vie du collegravege seule garantie de sa peacuterenniteacute et de son efficaciteacute au service de la population et du maillage territorial
Au cours de la matineacutee du Samedi 3 sessions scientifiques auxquelles a eacuteteacute associeacute le pocircle de cardiologie du CHU de Nancy ont eacuteteacute lrsquooc-casion drsquoinviter les cardiologues libeacuteraux de la reacutegion messine bull Lrsquoinsuffisance cardiaque (IC) Animeacutee par Philippe Admant (Epinal) cette session a per-mis de confirmer si besoin eacutetait le rocircle de nos services dans la prise en charge de lrsquoIC et la neacutecessiteacute de deacutevelopper des liens forts
avec la meacutedecine de ville pour une meilleure adheacutesion aux projets theacuterapeutiques La preacute-sentation de Patrick JOURDAIN (Pontoise) sur lrsquoapport de la teacuteleacutemeacutedecine dans la prise en charge de lrsquoIC et de la place croissante de cette meacutethode a susciteacute beaucoup drsquointeacuterecirct de la part de lrsquoauditoire acteur de la prise en charge de cette pathologie particuliegraverement freacutequente 9 reacutegions pilotes dans lrsquohexagone sont seacutelectionneacutees Cette pratique va per-mettre un nouveau mode de pilotage de la performance et une orientation vers de nou-veaux champs de formation des meacutedecins et des patients Girard (Nancy) a rappeleacute lrsquoimpor-tance du dosage des marqueurs biologiques dans le diagnostic et la surveillance de lrsquoIC et Jean-Pierre Villlemot (Nancy) a preacutesenteacute une mise au point sur les techniques drsquoassistance cardiaque et de transplanation
bull La Rythmologie animeacutee par Michel Bour-sier (Metz) a eacuteteacute lrsquooccasion drsquoeacutecouter lrsquoexposeacute drsquoEtienne Aliot sur le futur de la rythmolo-gie interventionnelle En stimulation car-diaque lrsquoavenir est aux stimulateurs sans sondes celles-ci restant sources de complica-tions agrave court et long termes (rupture infec-tion) Les pacemakers sans sonde mono chambres sont deacutejagrave sur le marcheacute Il srsquoagit drsquoune capsule implanteacutee avec un systegraveme drsquoancrage agrave la pointe du ventricule droit par voie veineuse feacutemorale La recherche actuelle se concentre deacutesormais sur les pacemakers double chambre mais le largage drsquoune cap-sule dans lrsquooreillette droite sera plus deacuteli-cat Enfin lrsquoon peut mecircme espeacuterer que les implantations de sonde gauche par le sinus coronaire (parfois si laborieuses) ne seront bientocirct plus qursquoun mauvais souvenir rempla-ceacutees par une capsule eacutepicardique Les diffeacute-rentes capsules communiqueront ensemble par une sorte de wi-fi Dans le domaine de la deacutefibrillation lrsquoon peut deacutejagrave srsquoaffranchir de
10 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
1E
R S
EacuteM
INA
IRE
DU
CN
CH
DE
LA
REacute
GIO
N A
LSA
CE
C
HA
MP
AG
NE
-AR
DE
NN
E
LOR
RA
INE
(A
CA
L)La vie du collegravege
1er Seacuteminaire du CNCH de la reacutegion Alsace Champagne-Ardenne
Lorraine (ACAL)Kh KHALIFEacute (Metz-Thionville) M HANSSEN (Haguenau)
P LEDDET (Haguenau) Ph ADMANT (Epinal)
Kh KHALIFEacute
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
1E
R S
EacuteM
INA
IRE
DU
CN
CH
DE
LA
REacute
GIO
N A
LSA
CE
C
HA
MP
AG
NE
-AR
DE
NN
E
LOR
RA
INE
(A
CA
L)
la sonde endocavitaire avec le deacutefibrillateur sous cutaneacute mais ce systegraveme ne permet que les chocs pas la stimulation (antitachycar-dique ou antibradycardique) Lrsquoavenir est le couplage de ce systegraveme sous cutaneacute avec des capsules endocavitaires qui assureront la deacute-tection et la stimulation Dans le domaine de lrsquoablation les systegravemes de cartographie pro-gressent tregraves vite permettant une preacutecision une rapiditeacute et une efficaciteacute accrues Agrave cocircteacute des systegravemes endocavitaires se deacuteveloppent les cartographies laquosans contact raquo gracircce agrave une veste placeacutee sur le thorax du patient Ce sys-tegraveme permet mecircme de srsquoattaquer agrave lrsquoablation de la fibrillation ventriculaire
Apregraves lrsquoablation de la FA qui est deacutesormais routiniegravere dans de nombreux centres lrsquoavenir est agrave la diffusion de lrsquoablation de la tachycar-die ventriculaire Gracircce agrave la simplification des techniques les indications srsquoeacutelargissent
Un deacutebat a suivi autour de deux cas cliniques en Rythmologie interventionnnelle preacutesen-teacutes par Noura Baheacute-Zannad et Julien Ber-trand (Metz) un super Wolf et une tachycar-die ventriculaire sur ESV agrave couplage court
bull La session Cardiologie Interventionnelle coordonneacutee par Pierre Leddet (Haguenau) a eacutevoqueacute des sujets varieacutes et drsquoactualiteacute Sabri-na Uhry (Haguenau) a abordeacute la probleacutema-
tique des SCA en cours de grossesse situation rare mais complexe tant pour le diagnostic que pour la prise en charge Laurent Jacque-min (Mulhouse) a preacutesenteacute son expeacuterience en matiegravere de TAVI Il nous a bien eacuteclaireacutes sur les difficulteacutes de deacutemarrer une nouvelle activiteacute qui plus est transversale sur plusieurs disci-plines meacutedico-chirurgicales Enfin Mathieu Valla (Metz) a repris les derniegraveres actuali-teacutes concernant le reacutegime des antiagreacutegants plaquettaires dans les diffeacuterents aspects de la maladie coronaire et notamment les quelques reacuteponses reacutecentes sur la dureacutee de bitheacuterapie apregraves angioplastie coronaire
Un deacutejeuner amical a clos ce seacuteminaire qui a eacuteteacute pour beaucoup lrsquooccasion de visiter la ville de Metz ses quartiers milleacutenaires sa ca-theacutedrale et ses vitraux (Lanterne du bon Dieu ) et aussi le centre Pompidou Metz Crsquoeacutetait aussi une belle occasion pour tous de mieux se connaitre et pour les plus jeunes de mieux connaitre le CNCH Lrsquoobjectif aussi a eacuteteacute drsquoadapter notre reacuteflexion aux nombreuses mutations nationales et agrave la nouvelle confi-guration reacutegionale et de confirmer la place des Services de Cardiologie en Centre Hospi-talier pour qursquoils restent le socle du maillage territorial drsquoune cardiologie de proximiteacute et aussi de recours dans lrsquointeacuterecirct de la popula-tion Cette expeacuterience sera renouveleacutee an-nuellement
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
La vie du collegravege
11
La preacutesidence pendant 3 ans du Collegravege Natio-nal des Cardiologues des Centres Hospitaliers mrsquoa ameneacute agrave reacutefleacutechir sur le financement des organisations repreacutesentatives des meacutedecins hospitaliers publics
Lrsquoargent est le nerf de la guerre et lrsquoabsence de financement ou des financements preacutecaires nuit agrave lrsquoorganisation agrave la logistique et agrave la peacuteren-niteacute des organisations de deacutefense des cardiolo-gues hospitaliers publics
Le droit syndical des Praticiens Hospitaliers est preacutevu dans leur statut par lrsquoarticle R615213Le droit syndical est reconnu aux Praticiens hos-pitaliers Ils peuvent creacuteer des organisations syn-dicales et adheacuterer agrave lrsquoexercice des mandats Ils ne peuvent subir aucun preacutejudice et beacuteneacuteficier drsquoavantages en raison de leurs engagements syndicaux Des autorisations speacuteciales drsquoabsence sont accordeacutees par le directeur de lrsquoeacutetablissement dans les conditions fixeacutees par un arrecircteacute du Ministre chargeacute de la santeacute aux repreacutesentants syndicaux des Praticiens hospitaliers durement mandateacutes agrave lrsquooccasion de la tenue de congregraves meacutedicaux feacute-deacuteraux ou confeacutedeacuteraux ainsi qursquoagrave la reacuteunion des instances nationales reacutegionales de leur syndicats lorsqursquoils en sont membres eacutelus Si ce deacutecret accorde effectivement des autori-sations speacuteciales drsquoabsencepour les repreacutesentants syndicaux il ne concegravede aucun creacutedit de temps syndical sous forme drsquoune quotiteacute de temps de travail et ne preacutevoit pas la reacuteunion drsquoinformation ou de mise agrave dis-position agrave lrsquoeacutechelon national
Il ne preacutevoit eacutegalement aucun financementLes Franccedilais sont peu syndiqueacutes (de lrsquoordre de 10 ) et les meacutedecins hospitaliers le sont encore moins A lrsquoheure actuelle nous nrsquoavons aucun chiffre reacuteel du taux de syndicalisation des meacutedecins hospitaliers publics mais celui ci doit ecirctre probablement assez faible Le finance-ment des syndicats repose sur les cotisations ce qui explique leur faiblesse logistique Le temps syndical nrsquoest pas reconnu ou compenseacute Sou-vent ce temps syndical repose selon la bonne volonteacute des collegravegues et il est souvent pris sur le temps familial ou de loisir
Le financement des collegraveges (que ce soit le CNCH ou drsquoautres colleacutegiales) repose souvent sur des retombeacutees financiegraveres des congregraves ou autres reacuteunions scientifiques Ce financement est aleacuteatoire non peacuterenneLes responsables du CNCH sont beacuteneacutevoles et le temps consacreacute par les membres du bureau ou du conseil drsquoadministration du CNCH est pris sur le temps de loisir ou le temps personnelLa confeacuterence des Preacutesidents de CME nrsquoest doteacutee drsquoaucun budget speacutecifique Seule une dotation maigre attribueacutee au Preacutesident de la confeacuterence nationale lui permet de compenser le temps deacutedieacute agrave la confeacuterence
Les meacutedecins libeacuterauxLes syndicats libeacuteraux sont doteacutes drsquoune force de frappe financiegravere extrecircmement puissante ce qui explique la force de leur lobby Le rapport de la Cour des Comptes preacutesenteacute au Seacutenat en juin 2014 donne des preacutecisions sur le finance-ment des syndicats des meacutedecins libeacuterauxCurieusement les syndicats libeacuteraux sont finan-ceacutes en partie par la CNAMEn 2013 il a eacuteteacute attribueacute par la CNAM 1 320 500 euro agrave la CSMF 675 000 euro au CML 506 250 euro agrave MG France et 506 250 euro agrave la FMFLes instances repreacutesentatives des meacutedecins libeacuteraux aupregraves des ARS sont les URPS Celles-ci sont financeacutees par des cotisation obligatoiresPour la reacutegion parisienne lrsquoURPS est doteacute drsquoun budget de 3 563 006 euro dont 865 667 euro drsquoindem-niteacute verseacutee aux eacutelus pour la plupart des mili-tants syndicauxLlsquoautre source de financement syndical libeacuteral est la formation continue Celle-ci est effectueacutee par le biais drsquoassociations agreacutees Ces associations agreacutees sont souvent geacutereacutees par le syndicats meacutedicauxQuelles propositions pour le financement des organisations repreacutesentatives des PH Seul un financement obligatoire effectueacute par les Centres Hospitaliers publics au prorata de la masse meacutedicale syndicale avec une compensa-tion du temps meacutedical deacutedieacute aux organisations repreacutesentatives et une reacuteelle transparence de leur financement permettra drsquoavoir une leacutegiti-miteacute et une logistique peacuterenne afin de deacutefendre lrsquointeacuterecirct des meacutedecins hospitaliers publiques aupregraves des instances repreacutesentatives
Santeacute publique
Quels financements pour les organisations repreacutesentatives
(syndicats collegraveges confeacuterenceshellip) des Praticiens Hospitaliers publics
Sant
eacute pu
bliq
ueQ
UE
LS F
INA
NC
EM
EN
TS
PO
UR
LE
S O
RG
AN
ISA
TIO
NS
RE
PR
EacuteSE
NT
AT
IVE
S (S
YN
DIC
AT
S C
OLL
EgraveG
ES
CO
NF
EacuteR
EN
CE
S
) D
ES
PR
AT
ICIE
NS
HO
SPIT
ALI
ER
S P
UB
LIC
S
12 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Simon CATTAN (Montfermeil)
Dr Simon CATTAN
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
La v
ie d
es se
rvic
es
La permanence des soinsQuy a-t-il de changeacute depuis larrecircteacute du 8 novembre 2013
INTRODUCTIONLa permanence des soins a eacuteteacute ces derniegraveres anneacutees structureacutee entre des offres de proxi-miteacute et des offres techniques sur des plateaux lourds avec une concentration de lactiviteacute amenant leacutegitimement une neacutecessiteacute denca-drementLarrecircteacute du 8 novembre 2013 vise agrave reacuteguler le temps de travail pour proteacuteger les praticiens contre une fatigue excessive et au-delagrave proteacute-ger les patients dont la prise en charge ne serait pas optimale
Cet arrecircteacute porte des exigences contradictoires que nous allons essayer de deacutevelopper
HISTORIQUE LEacuteGISLATIFLencadrement leacutegislatif nest pas reacutecent la directive de la commission europeacuteenne du 4 novembre 2003 (directive 200388CE) fixe les exigences minimales communes agrave tous les eacutetats membres relatives aux conditions de tra-vail avec notamment limitation du temps de travail agrave 48 h en moyenne heures suppleacutemen-taires comprises Il faut un repos minimal jour-nalier de 11 h pour chaque peacuteriode de travail de 24 h et dautre part un repos ininterrompu de 35 h chaque semaine
La directive rappelle eacutegalement le minimun de 5 semaines annuelles de congeacutes annuels payeacutes et preacutecise les protections suppleacutementaires pour les travailleurs de nuitLa cour de justice de la communauteacute euro-peacuteenne confirme le 7 septembre 2006 cette exigence de temps minimal de repos qui constitue un droit social communautaire dont doit beacuteneacuteficier chaque travailleur pour assurer la protection de sa seacutecuriteacute et de sa santeacute
En 2010 le rapport annuel deacuteposeacute au par-lement europeacuteen sur la mise en œuvre de cette directive de 2003 preacutecise laquo en France le manque de clarteacute des dispositions relatives agrave la dureacutee de travail des meacutedecins semble avoir geacuteneacutereacute une pratique ougrave les meacutedecins des hocircpi-
taux publics rien quen effectuant leur service normal deacutepasse deacutejagrave la limite des 48 h preacutevues par la directive raquo
En 2011 le syndicat national des PH anestheacute-sistes reacuteanimateurs (SNPHAR) saisit la commis-sion europeacuteenne pour non respect de la leacutegis-lationEn reacuteponse la commission europeacuteenne met en demeure leacutetat franccedilais le 26 septembre 2013 de se mettre en conformiteacute de la leacutegislation sur le temps de travail des praticiens hospitaliers dans un deacutelai de 2 mois
Cest dans ce cadre quest publieacute le 8 novembre 2013 cet arrecircteacute sur le temps de travail addition-nel et le reacutegime des astreintes agrave domicile
ARREcircTEacute DU 8 NOVEMBRE 2013Larrecircteacute preacutecise dans son introduction quil ex-plicite les dispositions datant du 30 avril 2003Sont concerneacutes les PH temps plein et temps partiel assistants et assistants associeacutes prati-ciens attacheacutes et praticiens attacheacutes associeacutes praticiens contractuels personnels enseignants et hospitaliers
A Le temps de travailLe temps de travail additionnel est deacuteclencheacute apregraves une moyenne de 48 h de travail effectif lisseacute sur les 4 mois preacuteceacutedents Pour les prati-ciens exerccedilant en demi-journeacutees chaque plage additionnelle de 5 h correspond agrave une demi-journeacutee de travail additionnel Larrecircteacute structure ce travail additionnel il doit faire lobjet dun contrat avec son chef de pocircle et au-delagrave avec le directeur Il sagit dun volon-tariat et le meacutedecin doit ecirctre preacuteserveacute de tout preacutejudice en cas de refus de sengager (principe de lOpt Out) de mecircme le praticien peut avec un preacuteavis de 1 mois agrave tout moment deacutenoncer ce contrat
Ce dispositif est suivi administrativement agrave plu-sieurs niveaux - Tenue de registre indiquant les contrats indi-
JL HIRSCH (Avignon) JL HIRSCH
La vie des services
13
LA P
ER
MA
NE
NC
E D
ES
SOIN
S Q
UY
A-T
-IL
DE
CH
AN
GEacute
DE
PU
IS L
AR
REcirc
TEacute
DU
8 N
OV
EM
BR
E 2
01
3
viduels signeacutes pour chaque speacutecialiteacute les peacute-riodes et heures de temps de travail additionnel
- La COPS (Commission relative agrave lOrganisation de la Permanence des Soins) sur le suivi et le respect des mesures reacuteglementaires Il trans-met cette eacutevaluation agrave la CME
- Le CHSCT peut ecirctre saisi puisquil assure la protection des travailleurs meacutedecins compris
- La Commission Reacutegionale Paritaire veille agrave la diffusion des bonnes pratiques relatives agrave ges-tion du temps de travail des personnels meacutedi-caux
Larrecircteacute recommande leacutelaboration dun Regravegle-ment Inteacuterieur dans chaque pocircle deacutefinissant les modaliteacutes de mise en œuvre et de suivi pour chaque speacutecialiteacute Ces regraveglements inteacuterieurs de pocircle doivent ecirctre valideacutes par la COPS
Les regravegles de fonctionnement en pratiqueOn garde la possibiliteacute de choix entre linteacutegra-tion du temps dans les obligations de service (augmenter des indemniteacutes de sujeacutetion) ou le deacutecompte en temps de travail additionnel
Le temps de deacuteplacement est maintenant consideacutereacute comme travail effectif (forfait de 1 h par deacuteplacement maximum 2 h par astreinte)
Le temps est arrondi agrave lheure pleine infeacuterieure ou supeacuterieure la plus proche du temps reacuteeacutel
Le temps de travail additionnel (TTA) de 5 h est assimileacute agrave une demi-journeacutee De mecircme on conserve la transformation dun temps de tra-vail de 3 h sur place en une demi-journeacutee
B Le repos apregraves astreinte Il est clairement agrave 11 h apregraves le dernier deacuteplace-ment dune astreinte de 24 hLa directive preacutevoit une possibiliteacute de deacuteroger agrave ce repos pour des raisons objectives qui doivent ecirctre figureacutees au regraveglement inteacuterieur dans ce cas une peacuteriode eacutequivalente de repos compensateur doit ecirctre accordeacutee si cela nest pas possible pour des raisons exceptionnelles une protection approprieacutee doit ecirctre accordeacutee au travail concerneacute
Limite des contraintes de larrecircteacuteLarrecircteacute a le meacuterite de formaliser le travail en as-treinte avec notamment neacutecessiteacute de contrac-tualisation la possibiliteacute de lOpt Out le rocircle de la COPS et du regraveglement inteacuterieur
Toutefois le leacutegislateur est resteacute prudent sur des situations deacutelicates la notion de deacuterogation du repos quotidien (sur quels eacuteleacutements objectifs ) et aussi la conversion de 5 h en une demi-jour-neacutee en effet larrecircteacute preacutecise que cette conver-sion ne revient pas agrave fixer agrave 5 h la dureacutee dune demi-journeacutee dans les obligations normales de service Cela reviendrait agrave fixer le temps de travail de 10 demi-journeacutees agrave 50 h Ce qui est contraire agrave la directive europeacuteenne de 48 hAu-delagrave la peacuteriode de nuit (de 18 h 30 agrave 8 h 30) eacutetant de 14 h il devient matheacutematiquement impossible de la consideacuterer comme eacutequivalent agrave 2 demi-journeacutees seulement
Il y a donc bien laquo conciliation souhaitable din-teacuterecircts tregraves divergents dans un contexte budgeacute-taire tendu raquo
- Pour leacutetat franccedilais rester en conformiteacute avec la leacutegislation europeacuteenne- Pour les meacutedecins preacuteservation de la santeacute au travail mais eacutegalement de la qualiteacute de loffre de soins- Pour les directeurs contrainte budgeacutetaire as-surer la continuiteacute des soins et lattractiviteacute de lhocircpital pour les PH
Y-a-t-il des ameacutenagements possibles La responsabiliteacute des diffeacuterents acteurs doit ecirctre clairement poseacutee le regraveglement inteacuterieur viseacute par la COPS la CME puis le directeur per-met de preacuteciser notamment les deacuterogations avec reacutefeacuterence agrave la continuiteacute du service public (cest une recommandation de la FHF)
La typologie dastreinte doit ecirctre preacuteciseacutee en se rappelant que si le choix dengagement est individuel la concertation doit ecirctre collective
On peut pointer plusieurs cas particuliers a La responsabiliteacute du PH qui ne veut pas prendre son repos quotidien le RQ est un droit garanti mais le PH nest pas tenu juridiquement de le prendre Toutefois en cas de dommage ce choix peut theacuteoriquement entraicircner une faute deacutetachable du service (il faut toutefois eacutetablir un lien de causaliteacute directe et certaine ce qui nest pas forceacutement deacutemontrable facilement)
b La responsabiliteacute du PH qui ne peut pas prendre son RQ en cas de dommage seule la responsabiliteacute de leacutetablissement est retenue Il faut toutefois bien argumenter sur limpossibi-liteacute de prendre ce RQ (Cf neacutecessiteacute de continuiteacute des soins)
14 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
LA P
ER
MA
NE
NC
E D
ES
SOIN
S Q
UY
A-T
-IL
DE
CH
AN
GEacute
DE
PU
IS L
AR
REcirc
TEacute
DU
8 N
OV
EM
BR
E 2
01
3
La vie des services
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
LA P
ER
MA
NE
NC
E D
ES
SOIN
S Q
UY
A-T
-IL
DE
CH
AN
GEacute
DE
PU
IS L
AR
REcirc
TEacute
DU
8 N
OV
EM
BR
E 2
01
3
La vie des services
15
c La responsabiliteacute du directeur il a agrave la fois une obligation de reacutesultat sur lapplication du RQ (responsabiliteacute administrative de leacutetablisse-ment) mais aussi la responsabiliteacute de la conti-nuiteacute du service public hospitalier Le directeur est tenu agrave une traccedilabiliteacute (tableaux de service) de limplication reacuteglementaire des instances Tenu eacutegalement par un contexte financier dif-ficile il est inciteacute agrave trouver des solutions gra-dueacutees mutualisation avec des eacutequipes intra-hospitaliegraveres ou extra-hospitaliegraveres (public ou priveacute) limitation de lInterim Par contre il est clairement inciteacute agrave ne pas proceacuteder par lui-mecircme agrave des solutions radicales (suppression dactiviteacutes)
Les ameacutenagements sur le terrainPlusieurs hocircpitaux ont ainsi proposeacute certains ameacutenagements - En labsence de deacuteplacement pendant las-treinte labsence anticipeacutee du lendemain de-vient du travail effectif si le PH est sur son lieu de travail
- Dautres eacutetablissements ne comptent le repos quotidien que sur le matin qui suit lastreinte
- Pour dautres les deacuteplacements avant minuit ou apregraves 5 h du matin sintegravegre dans lactiviteacute quotidienne prise en compte dans le temps de travail effectif mais pas dobligation agrave repos Par contre entre minuit et 5 h le RQ de 11 h simpose
Il y a plusieurs difficulteacutes pratiques - On peut theacuteoriquement sorganiser pour ne pas travailler le lendemain dune astreinte Mais dans la vraie vie de nombreuses occurrences surviennent dans les 2 agrave 3 semaines preacuteceacutedant une astreinte (deacuteplacement impreacutevu pour rai-sons personnelles ou professionnelles) Cest un autre PH qui devra prendre lastreinte ce qui neacutecessite maintenant non seulement decirctre dis-ponible mais eacutegalement dannuler lactiviteacute du lendemain en sachant que les rendez-vous de consultation sont en geacuteneacuteral pris depuis plus de 3 mois et que lemploi du temps des PH ne per-met pas forceacutement de les deacuteplacer facilement
- La charge de travail est souvent incompatible avec un RQ de 11 h dabord pour la continuiteacute des soins des patients hospitaliseacutes mais aussi pour la prise en charge des urgences Sagissant de lactiviteacute interventionnelle on peut theacuteori-quement fonctionner avec 3 PH effectivement preacutesents (tous les jours le PH sortant das-
treinte est hors salle et il en reste 2 opeacuteration-nels) cest totalement impossible lorsquil ne reste que 2 PH effectivement preacutesents on peut leacutegitimement se demander si le PH sortant de garde nest pas plus efficace dans lapregraves-midi que lautre PH sa dixiegraveme proceacutedure depuis le deacutebut de la journeacutee
A cet effet a eacuteteacute reacutealiseacutee pendant leacuteteacute 2015 une enquecircte interne au CNCH sur les conditions dapplication de larrecircteacute du 8 novembre 201325 centres avec activiteacute interventionnelle ont reacutepondu (France meacutetropolitaine Dom et Tom)
15 centres soit 60 travaillent tout agrave fait nor-malement le lendemain dune astreinte2 centres soit 8 appliquent la circulaire avec le RQ de 11 h8 centres soit 32 travaillent sans activiteacute interventionnelle la moitieacute fait du courrier et des tacircches administratives lautre moitieacute fait en plus des consultations et explorations non invasivesEnfin pour les 10 centres qui essayent partiel-lement ou totalement dappliquer larrecircteacute tous deacuteclarent ne pas le faire quand leacutequipe nest pas au complet (peacuteriode de congeacutes annuels)
CONCLUSIONLarrecircteacute du 8 novembre 2013 deacutecoule direc-tement dune circulaire europeacuteenne qui sap-plique agrave tous les travailleurs meacutedecins comprisEn leacutetat actuel son application pose de nom-breux problegravemes la responsabiliteacute des meacutede-cins est partiellement engageacutee mecircme si le regraveglement inteacuterieur approuveacute par la COPS la CME et le directeur protegravege en principe contre une faute deacutetachable du service En aucun cas ce regraveglement inteacuterieur ne protegravege contre les plaintes en peacutenal
En leacutetat actuel lobservance de cet arrecircte baisse meacutecaniquement loffre de soins avec toutes les conseacutequences sur la prise en charge reacutegleacutee et en urgence On doit poser la question de moyens com-pleacutementaires alors mecircme que toutes nos ins-tances nous demandent de travailler agrave moyens constants portant sur les eacutepaules des meacutede-cins mais aussi des directeurs ces exigences contradictoiresLa reacuteponse se portera sur des neacutecessaires dis-cussions entre le ministegravere et les repreacutesentants de terrain deacutefendant les meacutedecins mais aussi nos patients
Protocole de coopeacuteration entre professionnels de santeacute
Deacuteleacutegation de tacircchesen eacutechocardiographie
Ph BONNET V RENAUT S LATTER A CANVILLE I CHERADAME JP FAVIER T JEANMET E Lecluse
C MENAGER-GANGLOFF E POPESCU M SEKRIH ELTCHANINOFF F BAUER
Deacutepartement de cardiologie Groupe hospitalier du Havre Service de cardiologie CHU Rouen
Ph BONNET
16 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
PR
OT
OC
OLE
DE
CO
OP
EacuteR
AT
ION
EN
TR
E P
RO
FE
SSIO
NN
ELS
DE
SA
NT
EacuteLa vie des services
Probleacutematique des eacutechocardiographies dans les hocircpitaux comme celui du HavreLe groupe hospitalier du Havre dispose de pregraves de 2 000 lits dhospitalisation et reacutealise 65 000 seacutejours hospitaliers Toutes les speacutecialiteacutes meacute-dico-chirurgicales y sont repreacutesenteacutees hormis la chirurgie cardiaque La demande deacutechogra-phie cardiaque est importante plus de 5000 par an Le temps meacutedical cardiologique est rare 6 ETP en 2011 Il savegravere impossible de reacutepondre agrave la demande
Compte tenu de la deacutemographie meacutedicale et de sa reacutepartition geacuteographique franccedilaise il nous est impossible de recruter des cardiologues
Quelles solutions Pour tenter de diminuer le nombre dexamens agrave reacutealiser nous avons diffuseacute les informations aux prescripteurs intra-hospitaliers concernant les indications les plus approprieacutees deacutechogra-phies cardiaques un reacutesumeacute des recomman-dations de la socieacuteteacute franccedilaise de cardiologie a eacuteteacute envoyeacute par mail agrave tous les meacutedecins hos-pitaliers de notre hocircpital et plusieurs reacuteunions dinformation ont eacuteteacute organiseacutees Mais cela na pas fait infleacutechir la demande
Nous avons tenteacute de faire des consultations cardiologiques pour chaque demande deacutecho-graphie pour seacutelectionner les meilleures indi-cations Mais le temps meacutedical neacutecessaire sest aveacutereacute tregraves important certainement supeacuterieur agravecelui de la reacutealisation de lexamen Cette piste a eacuteteacute rapidement abandonneacutee
Nous avons donc opteacute pour le projet daug-
menter loffre par une collaboration inter-pro-fessionnelle reacutealisation des eacutechographies par une IDE de cardiologieNous connaissions quelques centres qui avaient autrefois fonctionneacute selon ce modegravele La loi Lrsquoarticle 51 de la Loi HPST stipule laquo Par deacuterogation les professionnels de santeacute peuvent srsquoengager agrave leur initiative dans une deacutemarche de coopeacuteration ayant pour objet drsquoopeacuterer des trans-ferts drsquoactiviteacute ou drsquoacte de soins ou de reacuteorgani-ser leur mode drsquointervention aupregraves des patients Les professionnels de santeacute soumettent agrave lrsquoAgence Reacutegionale de Santeacute des protocoles de coopeacuteration dont le Directeur Geacuteneacuteral de lrsquoARS peut autoriser la mise en oeuvre par arrecircteacute pris apregraves avis conforme de lrsquoHAS raquo
Mise en place du projetCe projet a eacuteteacute accepteacute dans ses grandes lignes en reacuteunion meacutedicale du service former agrave lrsquoeacutecho-cardiographie cardiaque deux IDE qui reacutealise-ront des examens simples sous la responsabili-teacute meacutedicale le praticien revoyant les boucles de lexamen enregistreacute et validant le compte ren-du (CR) fait par lIDE Le fait que lIDE fasse elle mecircme le brouillon du CR nous a paru un gage de son implication dans la compreacutehension de la pathologie rechercheacutee et dans le deacuterouleacute de lexamen Il nous a paru aussi tregraves important que les IDE soient deux pour sentraider dans cette deacutemarche innovante et certainement compliqueacutee Nous avons ensuite demandeacute agrave lensemble des infirmiegraveres du deacutepartement de Cardiologie sil y avait des personnes inteacuteres-seacutees Cela a eacuteteacute le cas Il eacutetait important que ces IDE aient une culture cardiologique
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
PR
OT
OC
OLE
DE
CO
OP
EacuteR
AT
ION
EN
TR
E P
RO
FE
SSIO
NN
ELS
DE
SA
NT
Eacute
Ensuite il fallait obtenir laccord de nos ins-tances la direction de lrsquohocircpital puis la direction de lagence reacutegionale de santeacute et celle du CHU de reacutefeacuterence Deacutebut 2011 nous avons contacteacute nos collegravegues du CHU de Rouen pour avoir leurapprobation Le responsable reacutegional drsquoeacutecho-cardiographie eacutetait daccord et le projet a mecircme eacuteteacute proposeacute conjointement aux autres hocircpitaux voisins CHU de Rouen CH d Evreux CH dElbeufNous avons ensuite obtenu laccord de la Direc-tion des Soins Infirmiers et de la Direction Geacute-neacuterale Il a eacuteteacute convenu que le temps de forma-tion des IDE serait pris sur le temps de travail A terme chacune drsquoentre elles ferait deux demi-journeacutees Ce temps deacutedieacute serait compenseacute par la creacuteation drsquoun 020 eacutequivalent temps-plein Ensuite nous avons contacteacute lARS et preacutesenteacute le dossier un accord de principe nous a eacuteteacute donneacute Il nous a eacuteteacute demandeacute soit de faire de toutes piegraveces un protocole soit dadheacuterer agrave un protocole existant en France La premiegravere option permettait de faire un dossier sur me-sure mais neacutecessitait de faire valider le versant meacutedico-leacutegal par des juristes ce qui rendait la proceacutedure longue et hasardeuse Nous avons donc opteacute pour la deuxiegraveme solution qui avaitlrsquoavantage de la simpliciteacute mais qui nous obli-geait agrave adheacuterer en bloc agrave un protocole sans en modifier une virgule Nous avons choisi le protocole deacutejagrave valideacute par lrsquoARS de Rhocircne Alpes Il srsquoagit drsquoun document tregraves exhaustif de plus de 41 pages En accord avec le CHU la forma-tion de deux infirmiegraveres a eacuteteacute deacutebuteacutee en 2012 formation theacuteorique de 2 ans par inscription deacuterogatoire au DU deacutechographie cardiaque formation pratique dans notre service Tous les praticiens hospitaliers de Cardiologie ont participeacute Les infirmiegraveres ont dans un premier temps assisteacute aux examens puis progressive-ment les ont reacutealiseacutes sous la surveillance du seacutenior Chaque examen est reacutepertorieacute
En 2015 apregraves leurs deux anneacutees de DU les infirmiegraveres ont obtenu leur diplocircme Le cursus a eacuteteacute eacuteprouvant pour elles Un soutien psycho-logique appuyeacute fut souvent neacutecessaire
La convention a donc eacuteteacute signeacutee avec lARS avec les modaliteacutes reacutesumeacutees suivantes Chaque infirmiegravere reacutealise deux demi-journeacutees dactiviteacutedeacutechographie sous la responsabiliteacute dun seacutenior Les patients sont informeacutes par eacutecrit et donnent leur consentement signeacute Linfirmiegravere reacutealise lexamen enregistre les boucles qui sont relues par le meacutedecin reacutefeacuterent qui signera le compte-rendu et expliquera au patient le reacutesultat Une fiche enquecircte de satisfaction est remplie par le patient au deacutecours de lexamen En pratique le seacutenior travaille dans une salle deacutechographie et linfirmiegravere dans une autre salle adjacente Sur chaque vacation de trois heures linfirmiegravere reacutealisera cinq examens Apregraves quelques mois dactiviteacute les reacutesultats sont favorables qualitativement puisque le seacute-nior ne refait lrsquoexamen que seulement dans 5 des cas et quantitativement puisque 700 exa-mens par an ont eacuteteacute ainsi reacutealiseacutes
Un suivi de cette activiteacute est preacutevu annuelle-ment et sera envoyeacute agrave lrsquoARS
En conclusionLa reacutealisation par un personnel non meacutedical des eacutechographies cardiaques est certainement souhaitable dans les services en sous effectif meacutedical Il sagit dun projet long agrave construire neacutecessitant des infirmiegraveres motiveacutees et lin-vestissement de lensemble des meacutedecins et cadres du service de la Direction du CHU de reacutefeacuterence et de lARS Une eacutevaluation continue est indispensable
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
La vie des services
17
Deacuteleacutegation de tacircches en Rythmologie lrsquoexemple
de la Teacuteleacute Rythmologie
18 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Laurence GUEacuteDON-MOREAU et Loiumlc FINAT (Lille)
La vie des servicesD
EacuteLEacute
GA
TIO
N D
E T
AC
HE
S E
N R
YT
HM
OLO
GIE
L
rsquoEX
EM
PLE
DE
LA
TEacute
LEacute R
YT
HM
OLO
GIE
La teacuteleacutemeacutedecine a peacuteneacutetreacute assez rapidement la discipline cardiologique Elle y est entreacutee par le biais des dispositifs eacutelectroniques car-diaques implantables (DECI) initialement par les deacutefibrillateurs automatiques implan-tables puis par les pacemakers et les holters implantables La teacuteleacutemeacutedecine suppose une reacuteorganisation des pratiques de soin Si elle implique neacutecessairement un meacutedecin elle neacutecessite le plus souvent une eacutetroite collabo-ration entre les diffeacuterents acteurs de santeacute et notamment avec les infirmiers Et comme en meacutedecine en teacuteleacutemeacutedecine certaines tacircches peuvent faire lrsquoobjet drsquoune deacuteleacutegation afin de rendre la pratique plus efficace et plus effi-ciente
La teacuteleacute rythmologie aujourdrsquohuiLes DECI comportent 1) les deacutefibrillateurs automatiques implantables prescrits en preacute-vention primaire ou secondaire de la mort subite cardiaque 2) les pacemakers implan-teacutes pour eacuteviter les bradycardies seacutevegraveres et 3) les holters implantables qui sont des outils diagnostiques des troubles du rythmes car-diaques Tous ces DECI engrangent des don-neacutees relatives drsquoune part aux troubles du rythme du patient drsquoautre part agrave leur fonc-tionnement propre Ils peuvent ecirctre eacutequipeacutes drsquoune antenne interne qui permet de transfeacute-rer par radio leurs donneacutees vers un transmet-teur qursquoon demande au patient de brancher simplement sur une prise de courant Ainsi quotidiennement agrave une heure programmeacutee les donneacutees sont envoyeacutees par un systegraveme de teacuteleacutephonie pour ecirctre automatiquement mises agrave la disposition du rythmologue sur un site internet deacutedieacute et seacutecuriseacute Le rythmologue peut ainsi non seulement consulter ces don-neacutees reacuteguliegraverement mais aussi ecirctre preacutevenu par un systegraveme drsquoalertes en cas de trouble du rythme drsquoalteacuteration des paramegravetres relatifs agrave lrsquoinsuffisance cardiaque ou de dysfonction-nement du dispositif ou drsquoune sonde Il peut reacutealiser ainsi une veacuteritable teacuteleacutesurveillance complegravete
Gracircce agrave cette teacuteleacutesurveillance le suivi des patients porteurs drsquoun DECI qui requiert agrave la fois un controcircle clinique des troubles du rythme et de paramegravetres teacutemoins de lrsquoinsuf-fisance cardiaque et un controcircle technique du dispositif implanteacute et des sondes peut srsquoeffectuer agrave distance il srsquoagit lagrave drsquoun teacuteleacutesuivi du patient qui peut comporter en plus de et gracircce agrave la teacuteleacutesurveillance des teacuteleacute consulta-tions et aussi de la teacuteleacute assistance et de la teacuteleacute expertise
Rocircle de lrsquoinfirmierCette teacuteleacutemeacutedecine ou meacutedecine agrave distance comme la meacutedecine traditionnelle neacuteces-site le concours de personnels meacutedicaux et parameacutedicaux pour reacutealiser les actes de teacuteleacute consultation et comme ce concours srsquoexerce pour les consultations classiques les actes de teacuteleacute surveillance comme pour la surveil-lance habituelle de teacuteleacute expertise et de teacuteleacute
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
assistance comme dans la pratique tradition-nelle des soins Et lrsquoinfirmier de cardiologie va pouvoir srsquoimpliquer dans ces diffeacuterents actes effectueacutes agrave distance en utilisant comme le meacutedecin des outils nouveaux De mecircme que dans le cadre de la meacutedecine dans celui de la teacuteleacutemeacutedecine lrsquoinfirmier jouera son rocircle propre et un rocircle contributif tels qursquoils sont deacutecrits dans le code de la santeacute publique et aussi certaines tacircches pourront lui ecirctre deacuteleacute-gueacutees
Lrsquoinfirmier de cardiologie se doit de srsquoimpli-quer dans le teacuteleacutesuivi des patients porteurs de DECI car nos recommandations profes-sionnelles indiquent que la teacuteleacutesurveillance est maintenant le gold standard pour la sur-veillance des patients les experts interna-tionaux ont assorti ce mode de suivi drsquoune recommandation de classe I avec un niveau de preuve A ce qui est le niveau le plus eacuteleveacute possible des recommandations
Dans la pratique quotidienne le teacuteleacutesuivi des patients porteurs de DECI peut ecirctre deacutecom-poseacute en plusieurs eacutetapes La mise en place la gestion des transmissions et les relations avec les patients
La mise en place inclut lrsquoinformation du pa-tient lrsquoexplication du mode de suivi la remise du mateacuteriel permettant la teacuteleacutesurveillance lrsquoeacuteducation theacuterapeutique du patient la pro-grammation des paramegravetres du DECI lieacutes agrave la teacuteleacutesurveillance et lrsquoinscription du patient sur le site internet deacutedieacute agrave la teacuteleacutesurveillance La progression dans la pratique de la teacuteleacute ryth-mologie nous a appris qursquoil eacutetait tregraves impor-tant que la mise en place soit effectueacutee par un professionnel de santeacute et en particulier par un infirmier formeacute qui entre autre a lrsquohabitude de la relation avec le patient Ce professionnel de santeacute connait le dossier du patient et saura adapter son discours au contexte pathologique social et psycholo-gique du patient
Les transmissions se reacutepartissent en trans-missions programmeacutees et en alertes Ces alertes peuvent ecirctre drsquoordre administratif (par exemple les alertes indiquant que la teacuteleacutesurveillance a bien eacuteteacute initieacutee ou qursquoau contraire le transmetteur nrsquoest pas correcte-ment brancheacute sur la prise de courant) drsquoordre technique (par exemple les alertes indiquant que la pile est sur le point drsquoecirctre useacutee ou que la sonde preacutesente une reacutesistance hors
normes) et drsquoordre clinique (par exemple les alertes indiquant la survenue drsquoun trouble du rythme cardiaque ou une valeur hors norme drsquoun paramegravetre lieacute agrave lrsquoinsuffisance cardiaque) Bien sucircr ces transmissions programmeacutees et ces alertes requiegraverent un diagnostic meacutedical Elles peuvent dans certains cas susciter une action par lrsquoinfirmier ou le meacutedecin crsquoest-agrave-dire par exemple une teacuteleacuteconsultation ou une consultation preacutesentielle aupregraves du rythmo-logue du cardiologue de proximiteacute ou du meacutedecin geacuteneacuteraliste une hospitalisation etc Toutes ces actions se doivent au mieux de deacute-boucher sur une intervention (modification du traitement meacutedical de la programmation du DECI programmation drsquoun examen com-pleacutementaire ou drsquoune proceacutedure plus inva-sive)
Evidemment si une transmission program-meacutee ou une alerte ne deacutebouche finalement sur aucune intervention on peut consideacuterer qursquoelles ont geacuteneacutereacute du temps inutilement perdu
La relation avec les patients consiste en la coordination de leur suivi la gestion des appels teacuteleacutephoniques et des consultations additionnelles la fourniture des reacuteponses aux questions que se posent les patients la ges-tion en cas de besoin du mateacuteriel de teacuteleacutesur-veillance qui leur a eacuteteacute fourni et bien sucircr en la poursuite de lrsquoeacuteducation theacuterapeutique
Tacircches propres et contributivesLe code de la santeacute publique dans son article R4311 deacutefinit le rocircle de lrsquoinfirmier et dis-tingue un rocircle qui lui est propre et un rocircle plus contributif autrement dit ce que lrsquoinfir-mier peut effectuer de sa propre initiative ou bien agrave lrsquoaide drsquoune prescription meacutedicale
Par exemple dans son rocircle propre un infir-mier peut apporter son aide au patient pour les prises meacutedicamenteuses veacuterifier ces prises et surveiller leurs effets Il peut recueillir des informations de toute nature susceptibles de concourir agrave la connaissance de lrsquoeacutetat de santeacute de la personne et appreacute-cier les diffeacuterents paramegravetres servant agrave sa surveillance Son rocircle propre est aussi la reacutea-lisation drsquoentretiens drsquoaccueil du patient Ces diffeacuterents rocircles srsquoappliquent bien agrave certaines tacircches requises dans le teacuteleacutesuivi des patients porteurs de DECI telles que nous les avons deacutecrites aussi bien dans la mise en place du teacuteleacutesuivi qui peut srsquoapparenter agrave un entretien
DEacute
LEacuteG
AT
ION
DE
TA
CH
ES
EN
RY
TH
MO
LOG
IE
LrsquoE
XE
MP
LE D
E L
A T
EacuteLEacute
RY
TH
MO
LOG
IE
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
La vie des services
19
20 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
La vie des servicesD
EacuteLEacute
GA
TIO
N D
E T
AC
HE
S E
N R
YT
HM
OLO
GIE
L
rsquoEX
EM
PLE
DE
LA
TEacute
LEacute R
YT
HM
OLO
GIE
drsquoaccueil que dans la gestion des transmis-sions qui neacutecessite de temps agrave autres lrsquoappel teacuteleacutephonique du patient pour srsquoenqueacuterir de ses symptocircmes et de son observance theacutera-peutique Nous rappellerons agrave ce sujet que le teacuteleacutesuivi des patients porteurs de DECI est tregraves loin de nrsquoecirctre qursquoun suivi technique comme certains sont enclins agrave le croire
Lrsquoautre part du rocircle de lrsquoinfirmier tel qursquoil est deacutecrit dans le code de la santeacute publique consiste agrave contribuer agrave la prise en charge du patient soit en application drsquoune prescrip-tion soit en application drsquoun protocole qui se doit drsquoecirctre dateacute et signeacute par le meacutedecin De nombreux actes peuvent ecirctre pratiqueacutes par les infirmiers dans ce cadre En particulier la veacuterification du fonctionnement du monito-rage le controcircle des diffeacuterents paramegravetres et la surveillance des patients placeacutes sous ces appareils Or crsquoest tregraves exactement du moni-torage que font les DECI dans le cadre de la teacuteleacutesurveillance Crsquoest pourquoi lrsquoinfirmier est tout agrave fait apte agrave apporter son concours pour la surveillance des patients porteurs de DECI Bien eacutevidemment il convient de laquo pro-tocoliser raquo cette surveillance Les protocoles peuvent deacutecrire les informations agrave fournir au patient lors de la mise en place de la teacuteleacute surveillance et contenir les proceacutedures drsquoins-cription des patients sur les sites internet deacutedieacutes Ces protocoles peuvent aussi fournir des arbres deacutecisionnels pour la gestion des alertes et des transmissions programmeacutees et expliquer lrsquoorganisation du teacuteleacute suivi
Deacuteleacutegation de tacircchesSi finalement une grande partie de la ges-tion du teacuteleacutesuivi des patients porteurs de DECI peut ecirctre assureacutee par un infirmier dans le cadre de son rocircle propre ou dans lrsquoexeacutecu-tion de protocoles quelques tacircches du teacuteleacute-suivi sortent de ce cadre regraveglementaire Parmi elles certaines pourraient pourtant ecirctre faci-lement deacuteleacutegueacutees agrave lrsquoinfirmier Crsquoest le cas par exemple de lrsquoactivation de la teacuteleacutesurveillance Celle-ci neacutecessite tout simplement une pro-grammation du dispositif implanteacute agrave lrsquoaide drsquoun programmateur Mais il faut savoir que par ce programmateur lrsquoinfirmier a accegraves agrave lrsquoensemble de la programmation du disposi-tif
Il ne faut donc pas qursquoil abuse de ses droits ou qursquoil se trompe Moins potentiellement ris-queacutee est la programmation des alertes sur le site internet En effet ici une erreur ne com-
promettrait en rien le fonctionnement du DECI
A cocircteacute de cela certaines tacircches apparaissent comme plus exigeantes et plus difficiles agrave deacuteleacuteguer Crsquoest le cas de lrsquoeacutetape du diagnostic agrave eacutetablir sur les donneacutees teacuteleacutetransmises car il srsquoagit bien ici drsquoun diagnostic meacutedical et non pas drsquoun diagnostic infirmier La respon-sabiliteacute est donc ici celle du meacutedecin et non celle de lrsquoinfirmier alors mecircme que certains infirmiers sont extrecircmement performants dans le diagnostic des signaux eacutelectriques cardiaques
Lrsquoeacutetude ECOST (Gueacutedon-Moreau Eur Heart J 2013) nous a prouveacute que la teacuteleacutesurveillance permettait de diminuer de faccedilon tregraves im-portante le nombre de chocs inapproprieacutes deacutelivreacutes par les deacutefibrillateurs implantables et ressentis tregraves douloureusement par le patient Cela est permis entre autres par la deacutetection preacutecoce des stimulations antita-chycardiques inapproprieacutees (geacuteneacuteralement totalement asymptomatiques) notamment celles deacuteclencheacutees agrave tort par les tachycardies supraventriculaires Il est donc crucial de faire un diagnostic juste du caractegravere approprieacute ou non des theacuterapies deacutelivreacutees Et lrsquointerpreacute-tation des EGM peut parfois se reacuteveacuteler diffi-cile mecircme aux yeux drsquoun rythmologue che-vronneacute
Le mecircme constat peut ecirctre fait pour les para-megravetres techniques une certaine expeacuterience est neacutecessaire pour appreacutecier les valeurs des paramegravetres et leurs tendances Leur interpreacute-tation neacutecessite de rechercher un faisceau drsquoarguments qui conduira agrave la deacutecision de modifier ou non la prise en charge du patient La modification des seuils drsquoalertes fait eacutegale-ment partie des tacircches plus risqueacutees agrave deacuteleacute-guer
Aspects regraveglementairesNous avons vu que lrsquoinfirmier pouvait appli-quer des protocoles de surveillance agrave condi-tion qursquoils soient eacutecrits dateacutes et signeacutes De toute faccedilon en France la pratique de la teacuteleacute-meacutedecine est regraveglementeacutee Tous les acteurs meacutedicaux ou parameacutedicaux sont concerneacutes par le deacutecret du 19 octobre 2010 drsquoapplica-tion de la loi HPST Ce deacutecret stipule qursquoune convention entre acteurs doit ecirctre reacutedigeacutee Cette convention preacutecisera donc bien les tacircches deacutedieacutees agrave lrsquoinfirmier pour le teacuteleacutesuivi des patients porteurs de DECI
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Certaines exigences du deacutecret concernent lrsquoinfirmier qui doit pouvoir y reacutepondre car - Lrsquoinfirmier est en mesure drsquoinformer le pa-tient sur lrsquointeacuterecirct et les modaliteacutes du teacuteleacute suivi en lui expliquant les alternatives- Lrsquoinfirmier est dans lrsquoobligation de rensei-gner le dossier patient et donc le dossier pa-tient infirmier lors drsquoun acte de teacuteleacutemeacutedecine auquel il participe avec une identification preacutecise du patient et de sa propre identiteacute- Lrsquoinfirmier a aussi lrsquoobligation de se former agrave la pratique de la teacuteleacutemeacutedecine pratique qui ne peut pas ecirctre exactement superposeacutee agrave celle de la meacutedecine Il existe actuellement des formations speacutecifiques pour les infir-miers sur la teacuteleacutemeacutedecine en geacuteneacuteral mais aussi des formations speacutecialiseacutees sur le teacuteleacute-suivi des patients porteurs de DECI- Lrsquoinfirmier doit respecter des regravegles de confi-dentialiteacute et de la CNIL
Aspects organisationnelsLa participation agrave la pratique de la teacuteleacutemeacute-decine impose bien eacutevidemment pour lrsquoinfir-mier comme pour le meacutedecin une organisa-tion nouvelle et une formation En effet le teacuteleacutesuivi geacutenegravere des tacircches nouvelles Par ailleurs les systegravemes de teacuteleacutesurveillance sont tous diffeacuterents et la teacuteleacutesurveillance des pa-tients porteurs de DECI peut srsquoeffectuer sur un mode eacutevegravenementiel ou sur un mode de transmissions programmeacutees agrave eacutecheacuteances ca-lendaires De plus lrsquoinfirmier doit connaitre la regraveglementation de la teacuteleacutemeacutedecine
Enfin une pratique bien organiseacutee permet de maitriser le coucirct du suivi des patients por-teurs de DECI en particulier en diminuant le nombre de consultations preacutesentielles
Lrsquoimportance des aspects organisationnels a eacuteteacute eacutevalueacutee dans une eacutetude prospective monocentrique sur lrsquoorganisation du teacuteleacute-suivi de nos patients porteurs de DAI (Gueacute-don-Moreau Circulation Cardiovasc Qual amp Outcomes2015) Cette eacutetude a concerneacute pregraves de 600 patients Son originaliteacute srsquoest trouveacutee dans ses aspects meacutethodologiques associant meacutethodologies qualitative et quantitative La premiegravere phase de lrsquoeacutetude qualitative a consisteacute agrave lrsquoobservation de notre activiteacute de teacuteleacutesuivi par un observateur non impliqueacute dans la prise en charge des patients Lrsquoobjectif eacutetait de deacutecrire qui fait quoi et comment
Cette phase a abouti agrave la reacutedaction drsquoun for-mulaire de recueil de donneacutees pour les ana-lyses quantitatives des phases suivantes Pendant la seconde phase de lrsquoeacutetude quanti-tative lrsquoobservateur a mesureacute les temps pas-seacutes par chaque acteur dans la reacutealisation des tacircches de gestion des alertes Il a eacutegalement releveacute les actions deacuteclencheacutees pour les pa-tients agrave la suite des alertes Ces donneacutees ont eacuteteacute deacutecortiqueacutees et analyseacuteesdans la troisiegraveme phase de lrsquoeacutetude Elles ont permis drsquoeacutelaborer des arbres deacutecisionnels pour faciliter la gestion des alertes notam-ment par les infirmiegraveres Ces arbres deacutecision-nels ont eacuteteacute appliqueacutes au cours de la qua-triegraveme phase de lrsquoeacutetude phase agrave nouveau quantitative au cours de laquelle le temps passeacute a eacuteteacute agrave nouveau mesureacute Les reacutesultats de lrsquoeacutetude ont tout drsquoabord montreacute qursquoun reacuteglage plus rationnel des alertes permet de diminuer significativement leur nombre au deacutepend des alertes inutiles crsquoest-agrave-dire nrsquoen-trainant aucune modification dans la prise en charge des patients De plus la meilleure or-ganisation dans la gestion a permis de dimi-nuer significativement le temps consacreacute agrave la teacuteleacutesurveillance Le temps par alerte a eacuteteacute di-minueacute aussi bien pour les meacutedecins que pourles infirmiers et cela pour presque chaque type drsquoalerte
ConclusionLrsquoinfirmier de cardiologie joue un rocircle cen-tral et indispensable dans la pratique du teacuteleacute suivi en cardiologie Ses connaissances dans sa speacutecialiteacute et ses capaciteacutes relationnelles avec le teacuteleacute meacutedecin et le teacuteleacute patient sont essentielles pour le teacuteleacute suivi Lrsquoinfirmier doit beacuteneacuteficier dans le cadre de sa participation agrave la teacuteleacute cardiologie drsquoun encadrement meacutedical au quotidien et drsquoune formation continue car la discipline est en eacutevolution La peacuterenniteacute drsquoun lien avec la consultation de rythmolo-gie est souhaitable Enfin pour participer au mieux agrave lrsquoart de la teacuteleacutemeacutedecine lrsquoinfirmier doit beacuteneacuteficier drsquoune expeacuterience lieacutee agrave la ges-tion drsquoun tregraves grand nombre de patients ce qui implique vraisemblablement un regrou-pement des centres D
EacuteLEacute
GA
TIO
N D
E T
AC
HE
S E
N R
YT
HM
OLO
GIE
L
rsquoEX
EM
PLE
DE
LA
TEacute
LEacute R
YT
HM
OLO
GIE
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
La vie des services
21
La recherche au CNCH
La re
cher
che
au C
NCH
NO
UV
ELL
ES
DE
LA
RE
CH
ER
CH
E A
U C
NC
H
22 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Nouvelles de la Recherche au CNCH
Loic BELLE (Annecy) Jean-Louis GEORGES (Versailles)Loiumlc BELLE
Quelques nouvelles de la recherche au CNCH Il ne srsquoagit pas drsquoune laquo recherche raquo expeacuterimentale de pointe qui fait reculer la mortaliteacute cardiovas-culaire mais drsquoune laquo recherche raquo observation-nelle issue du terrain de questions pratiques de mise en commun drsquoexpeacuteriences du plaisir drsquoobserver notre meacutetier et de nous questionner agrave son sujet
OFFSET (1) est un registre des syndromes de Tako-tsubo imagineacute et meneacute par Jean-Jacques Dujardin uniquement dans les centres du CNCH Il a eacuteteacute reacutealiseacute gracircce agrave Geneviegraveve Mulak de la SFC Il a eacuteteacute exploiteacute par Vincent Bataille de Toulouse et nous avions confieacute sa reacutedaction agrave Komlavi Yayehd Assistant togolais dans le cadre drsquoun partenariat avec le CHU de Lomeacute Lrsquohocircpital drsquoHaguenau a inclus 27 des 117 cas de cette seacute-rie Cet observatoire nous apprend que si le BNP est augmenteacute dans des rapports plus importants que la troponine le syndrome de Tako-tsubo est hautement probable
RAY-ACT 1 a eacuteteacute publieacute en 2014 (2) Il a regroupeacute des donneacutees de radiations de 33937 corona-rographies et 27826 angioplasties coronaires issues de 44 hocircpitaux du CNCH en 2010RAY-ACT a eacuteteacute reacutealiseacute par lrsquoeacutequipe de Versailles de sa conception jusqursquoagrave la publication De nou-veaux reacutefeacuterentiels sont eacutenonceacutes NRD (niveau de reacutefeacuterence diagnostique) agrave 45GRAYcm2 pour les coronarographies et 95 GRAYcm2 pour les angioplasties coronaires (75 des doses de rayon doivent ecirctre en dessous de ces valeurs en cardiologie interventionnelle)RAY-ACT 2 a eacuteteacute preacutesenteacute au congregraves de lrsquoESC 2015 Les doses de rayon ont eacuteteacute diminueacutees de 20 agrave 30 entre 2010 et 2013En octobre 2015 Walid Amara a publieacute les reacutesul-tats drsquoune enquecircte de la connaissance qursquoont les patients de leur anticoagulation (3) Cette en-quecircte europeacuteenne a eacuteteacute meneacutee en France dans les centres du CNCH 76 des patients sous AVK reconnaissent devoir reacutealiser un INR mensuel et 21 des patients sous AOD mentionnent lrsquoim-portance de la fonction reacutenale sous ce type de traitement
SETAM (4) est une eacutetude de lrsquointeacuterecirct de la teacuteleacute-cardiologie (surveillance agrave distance des stimula-teurs cardiaques) pour la deacutetection preacutecoce des arythmies atriales chez les porteurs de stimula-teurs entiegraverement reacutealiseacutee au sein drsquo hopitaux non universitaires franccedilais 595 patients (63 drsquohommes) porteurs de stimulateurs double chambre en rythme sinusal non traiteacutes par antia-rythmiques et antithrombotiques ageacutes de 79+_ 8 ans ont eacuteteacute suivis pendant 128 +_ 33 mois en deux groupes randomiseacutes (291 avec teacuteleacutesurveil-lance et 304 sans) La teacuteleacutesurveillance a reacuteduit de 44 le deacutelai de mise en route du traitement et agrave 12 mois la charge en FA eacutetait lt1024h chez 89 du groupe teacuteleacutesurveillance contre 68 du groupe controcircle deacutemontrant ainsi lrsquointeacuterecirct de la teacuteleacutecardiologie pour la deacutetection et le traitement preacutecoce des arythmies atriales et pour en dimi-nuer la preacutevalenceIl faut ecirctre fier de ces projets de recherche obser-vationnelle du CNCH qui ont abouti agrave despublications dans de grandes revues
Reacutefeacuterences (1) Management of Takotsubo cardiomyopathy in non-academic hospitals in France The Observatio-nal French SyndromEs of TakoTsubo (OFSETT) study Yayehd K Nda NW Belle L Bataille V Hanssen M Leddet P Aupetit JF Commeau P Filippi E Georges JL Albert F Rangeacute G Meimoun P Marcaggi X Baley-naud S Nallet O Dibie A Barnay C Jouve B LegrandM Cattan S Mulak G Simon T Danchin N Dujar-din JJ OFSETT investigators Arch Cardiovasc Dis 20161094-12(2) Patient exposure to X-rays during coronary an-giography and percutaneous transluminal coronary intervention results of a multicenter national survey Georges JL Belle L Ricard C Cattan S Albert F Hirsch JL Monsegu J Dibie A Khalife K Caussin C Maccia C Livarek B Hanssen M RAYACT investigators Cathe-ter Cardiovasc Interv 201483729-38(3) Patients attitude and knowledge about oral anti-coagulation therapy results of a self-assessment sur-vey in patients with atrial fibrillation conducted by the European Heart Rhythm Association Amara W Larsen TB Sciaraffia E Hernaacutendez Madrid A Chen J Estner H Todd D Bongiorni MG Potpara TS Dagres N Sagnol P Blomstrom-Lundqvist C Europace 201618151-5(4) Early detection and treatment of supra ventricu-lar arrhythmia with remote monitoring can prevent its progression in pacemaker patients the rando-mized multi center SETAM trial Mohamed El Oua-lid Amara Christian Montagnier Saiumlda Cheggour Michel Boursier Claude Gully Claude Barnay Freacutedeacute-ric Georger Antoine Deplagne Steacutephane Fromen-tin Marcin Mlotek Jeacuterocircme Taiumleb J Am Coll Cardiol 201565(10_S) doi101016S0735-1097(15)60388-6
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Com
pte
rend
u du
21egravem
e Con
gregraves
du
CNCH
201
5
UN
E N
OU
VE
LLE
EacuteQ
UIP
E P
OU
R C
AR
DIO
H
23CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015
Allocution du preacutesident de la SFC
Je ne vais pas prendre un temps de parole trop long Je vais juste dire 2 choses qui me tiennent agrave cœur La premiegravere crsquoest que crsquoeacutetait effectivement lrsquoanneacutee du mariage entre la SFC et le CNCH comme lrsquoa rappeleacute Simon Cattan Ce nrsquoeacutetait pas forceacutement gagneacute drsquoavance car je sais qursquoil y avait beaucoup drsquoinquieacutetude parmi les membres du CNCH qui se demandaient quelles conseacutequences auraient cette deacuteci-sion pour lrsquoavenir de votre Collegravege Deacutejagrave beaucoup drsquoentre vous sont membres de la SFC ce qui ne change donc pas grand-chose et je pense que vous vous ecirctes rendu compte au final qursquoil nrsquoy avait eu aucune conseacutequence sur le mode de fonctionne-ment du CNCH
La seconde crsquoest que la SFC a gagneacute beau-coup de chose gracircce agrave ce mariage Tout drsquoabord vous repreacutesentez une grosse com-munauteacute de cardiologues qui ecirctes donc maintenant membres de fait de la SFC ce qui augmente de faccedilon importante le nombre des cardiologues repreacutesenteacutes par la SFC A notre eacutepoque crsquoest un eacuteleacutement majeur pour mener les discussions avec les diffeacuterents mi-nistegraveres ou instances face aux grandes deacuteci-sions agrave prendre pour lrsquoavenir
Ensuite gracircce agrave lrsquoaction de Simon Cattan en particulier mais aussi des Past-Preacutesidents du Collegravege le CNCH est maintenant au sein de la SFC et gracircce agrave son entreacutee il a eacuteteacute aiseacute de convaincre le CNEC Collegravege National des Enseignants de Cardiologie initialement structure agrave part au sein du CNU de rejoindre la SFC Enfin la discussion a eacuteteacute difficile pour deacutefinir la forme drsquoentreacutee dans la SFC de ces 2 Collegraveges En effet seules 2 possibiliteacutes exis-taient soit le Groupe de travail ce que ne sont pas les Collegraveges soit la Filiale ce qui faisait toutefois curieux drsquoecirctre agrave la fois Filiale
et Collegravege La SFC a donc proposeacute la creacuteation drsquoune 3iegraveme cateacutegorie agrave cocircteacute des Groupes et des Filiales les laquo Collegraveges Professionnels raquo qui comprendront deacutesormais le CNCH le CNEC le Collegravege des Cardiologues en For-mation (CCF) et le Collegravege des Parameacutedi-caux Je ne deacutesespegravere pas drsquoarriver un jour agrave faire comprendre au CNCF repreacutesentant les cardiologues libeacuteraux qursquoil serait tregraves attrac-tif pour tous de former une grande famille au sein de la SFC Mais nous nrsquoen sommes pas encore lagrave
Lrsquoexistence de cette nouvelle cateacutegorie de laquo Collegraveges Professionnels raquo est tregraves impor-tante pour lrsquoimage que nous devons donner agrave lrsquoexteacuterieur jrsquoen suis particuliegraverement ravi ce succegraves incombant agrave lrsquoarriveacutee du CNCH agrave la SFC et sans qui rien nrsquoaurait eacuteteacute possible Nous serons ainsi plus forts car plus unis
La SFC a eacuteteacute creacuteeacutee par des Universitaires Le temps a passeacute et la SFC ne repreacutesente plus seulement les Universiteacutes mais plutocirct les hocircpitaux et agrave lrsquoheure actuelle il est tregraves important que les CHU et les CH qui ont les mecircmes probleacutematiques soient soudeacutes pour deacutefendre leurs acquis et leurs inteacuterecircts Crsquoest pour cela que je suis particuliegraverement heu-reux que le CNCH ait rejoint la SFC
Votre congregraves est une fois de plus un succegraves et la preacutesence des partenaires de lrsquoindustrie le prouve le fait de notre union est aussi une image positive vis agrave vis de nos sponsors
Donc grand merci agrave tous Je vous souhaite un bon congregraves et vous donne rendez-vous lrsquoanneacutee prochaine non pas personnelle-ment mais avec mon successeur agrave la Preacutesi-dence de la SFC car mon mandat se termi-nera bientocirct eacutegalement
Yves JUILLIERE Preacutesident de la SFC Pr Y JUILLIERE
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
ALL
OC
UT
ION
DU
PR
EacuteSI
DE
NT
DU
CN
CH
En ces jours tregraves difficiles que nous vivons depuis le vendredi 13 novembre je veux commencer par avoir une penseacutee et traduire mon eacutemotion et la vocirctre pour les innocentes victimes de ces odieuses attaquesJe veux dire agrave ces terroristes que jamais ils ne ga-gneront et nous deacutefendrons nos valeurs et notre li-berteacute Crsquoest pourquoi apregraves une large concertation nous avons deacutecideacute de maintenir notre congregraves dans cet esprit et dans le respect et en meacutemoire de ces victimes jeunes et innocentesJe commence par le traditionnel rapport moral de lrsquoanneacutee 2015 en rappelant que cette anneacutee a eacuteteacute surtout marqueacutee par le laquo mariage raquo du CNCH et de la SFC sur lequel je reviendrai tout agrave lrsquoheure 7 reacuteunions du bureau ont eacuteteacute organiseacutees en un an au cours desquelles ont eacuteteacute abordeacutees outre la fusion CNCHSFC la mise agrave jour de lrsquoannuaire du collegravege les problegravemes agrave reacutesoudre en matiegravere de deacutemographie meacutedicale lrsquoimpact du taux drsquoinadeacute-quation des internes la loi de santeacute 2015 les GHT les rapports avec les syndicats meacutedicaux notam-ment ceux qui assurent la deacutefense des cardiolo-gues au sein de lrsquohocircpital publicPour lrsquoorganisation de notre congregraves qui est dores et deacutejagrave un succegraves le groupe congregraves srsquoest reacuteguliegrave-rement reacuteuni avec M Hanssen A Dibie JL Hirsch L Belle et W Amara que je remercie sincegraverement ainsi que tout le staff drsquoEuropa et notamment M Sertain F Grandjean qui ont permis ce succegraves avec pregraves de 450 cardiologues inscrits Je remercie eacutegalement le Past-Preacutesident M Hans-sen les Vice-Preacutesidents du collegravege JL Hirsch Kha-life Khalife A Dibie F Barbou les Preacutesidents hono-raires JL Medvedowsky G Hanania JJ Dujardin JP Monassier et C Barnay Je tiens aussi agrave saluer pour sa preacutesence parmi nous P Mullon qui a eacuteteacute avec quelques autres agrave lrsquoorigine de notre collegravege Je remercie les treacutesoriers du CNCH L Belle et JJ Dujardin pour avoir geacutereacute cette anneacutee difficile car de transition Merci aussi aux infatigables P Jourdain et O Nallet pour lrsquoorganisation des DPC P Leddet et P Garccedilon qui font vivre le site cnchfr JJ Dujardin qui passe deacutesormais le relai agrave C Barnay et P Leddet pour le succegraves de CARDIO H notre revue drsquoexpres-sion Je mrsquoinscris agrave lrsquoavance pour cette responsabi-liteacute lorsque je serai en retraiteJe remercie toutes celles et ceux qui mrsquoont aideacute et soutenu durant ces 3 anneacutees qui mrsquoont procureacute beaucoup de plaisir mecircme si elles ont eacuteteacute tregraves fati-gantes et eacuteprouvantes avec de nombreux chal-lenges tels la fusion avec la SFC le site internet ou le livre blanc Nous avons fait des choses importantes et assez merveilleuses Encore merci agrave toutes celles et ceux qui y ont contribueacute et ont ducirc me supporter Je remercie surtout Y Juilliegravere Preacutesident de la SFC qui nous fait cette anneacutee encore lrsquohonneur de sa preacutesence Il a œuvreacute au succegraves de la fusion Il y a
eu de notre part beaucoup drsquoheacutesitation et de dis-cussions devant cette ideacutee drsquoabord initieacutee par A Hagegravege puis ensuite une adheacutesion totale et une construction dans un climat de confiance reacuteci-proque En effet rester isoleacutes nous obligeait agrave des moyens logistiques limiteacutes au regard de ceux de la SFC ou des syndicats et collegraveges des cardiolo-gues libeacuteraux Je pense aussi que lrsquointeacutegration du CNCH au sein de la SFC traduit la reconnaissance du rocircle que jouent le CNCH et les hocircpitaux dans le paysage cardiologique franccedilais Je tenais donc offi-ciellement et solennellement agrave remercier Y Juilliegravere car sans lui cette inteacutegration ne se serait sans doute pas faite aux conditions qui nous assurent que la peacuterenniteacute du CNCH Je vous demande drsquoapplaudir Y Juilliegravere pour tout celaJe terminerai ma carriegravere dans quelques anneacutees Je garderai un souvenir extraordinaire des progregraves constants de notre speacutecialiteacute car nous avons eu agrave apprendre sans cesse comme si nous nrsquoavions ja-mais quitteacute les bancs de la Fac Jrsquoai fait toute ma carriegravere agrave lrsquohocircpital public qui a connu de nombreux changements Jrsquoai connu lrsquoeacutepoque ougrave les CME deacutecidaient et les Directeurs suivaient alors que maintenant crsquoest plutocirct lrsquoinverse avec des Direc-teurs aux pleins pouvoirs et les inquieacutetudes qui en deacutecoulent Il faudra quand mecircme tenir le cap car nous exerccedilons des meacutetiers formidablesNous rentrons dans une peacuteriode de contraintes deacutemographiques meacutedicales extrecircmement dures Jrsquoentends des bruits de laquo burn out raquo freacutequents de PH qui ne retrouvent plus les valeurs de lrsquohocircpital public et qui ont du mal agrave se repeacuterer dans la jungle des TTA les RCT les CTT les CLAN les COMEDIMS et autres commissions qui augmentent les temps passeacutes en reacuteunion au deacutetriment du temps passeacute aupregraves des patientsJrsquoespegravere que ces heures difficiles vont passer et que la deacutemographie meacutedicale va srsquoameacuteliorer avec lrsquoarriveacutee drsquoune nouvelle geacuteneacuteration de cardiolo-gues qui va nous permette drsquoeacutetoffer nos eacutequipes car certaines sont en grande souffrance La session des jeunes cardiologues tout agrave lrsquoheure nous laisse entrevoir que la relegraveve est bien preacutesente Donc lrsquohocirc-pital public est en pleine restructuration les GHT seront peut ecirctre un moyen de reacutesoudre en partie le problegraveme de la deacutemographie car les contraintes budgeacutetaires sont de plus en plus fortes et nous obligent aux coopeacuterationsJe tiens enfin agrave saluer P Jourdain nouveau Preacute-sident du CNCH Je sais qursquoavec lui le collegravege est en de bonnes mains Patrick a toujours eacuteteacute tregraves actif et plein drsquoideacutees qursquoil mettra deacutesormais au service du CNCH et qui saura valoriser le travail fait par ses preacutedeacutecesseurs en faisant encore progresser le col-legravege Un grand merci agrave tous et je laisse maintenant la parole agrave Y Juilliegravere Preacutesident de la SFC
Allocution du preacutesident du CNCH
Simon CATTAN (Montfermeil)Dr Simon CATTAN
24
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE RYTHMOLOGIE
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
DE
LA
VEacute
RIT
Eacute P
AR
TIC
ULI
EgraveR
E D
ES
GR
AN
DS
ESS
AIS
CLI
NIQ
UE
S
26
De la veacuteriteacute particuliegravere des grands essais cliniques
Robert HAIumlAT (Saint-Germain-en-Laye)Au deacutebut des anneacutees 1970 les grands essais cliniques ont ouvert lrsquoegravere de la meacutedecine baseacutee sur les preuves et proposeacute une veacuteriteacute particuliegravere qui srsquoest imposeacutee progressive-ment au greacute de publications souvent contra-dictoires (1)
1- Veacuteriteacute particuliegravere car issue de populations tregraves eacuteloigneacutees de la vie reacuteelle inclusion de patients tregraves seacutelectionneacutes faible pourcen-tage drsquoinclus par rapport aux patients eacuteli-gibles preacutedominance souvent masculine exclusion freacutequente des sujets acircgeacutes ou tregraves acircgeacutes et des comorbiditeacutes suivi strict lourde-ment encadreacute sur le plan clinique et paracli-nique Et cette distanciation par rapport agrave la pratique quotidienne nrsquoest pas sans conseacute-quence Ainsi la reacutecente eacutetude de Chen et al (2) meneacutee dans la vie reacuteelle sur 23 000 pa-tients insuffisants cardiaques acircgeacutes de plus de 66 ans montre que dans cette population lrsquoeffet beacuteneacutefique de lrsquoimplantation drsquoun deacutefi-brillateur automatique en preacutevention de la mort subite nrsquoest plus significatif tandis que lrsquoimpact sur la mortaliteacute totale atteint agrave peine la significativiteacute
2- Veacuteriteacute particuliegravere car exposeacutee agrave des biais meacutethodologiques au 1er rang desquels lrsquoabsence de randomisation et lrsquoabsence de groupe controcircle A titre drsquoexemple les eacutetudes SIMPLICITY HTN-1 et 2 randomiseacutees mais sans groupe controcircle avaient conclu agrave lrsquoeffi-caciteacute de la deacutenervation reacutenale dans le trai-tement de lrsquoHTA reacutesistante tandis que SIM-PLICITY HTN -3 qui avait un groupe controcircle a remis en question les conclusions de ces 2 eacutetudes au prix drsquoune proceacutedure factice lourde et invasive comprenant angiographie reacutenale et faux tirs drsquoultrasons pour reproduire a u mieux la veacuteritable deacutenervation reacutenale
3-Veacuteriteacute particuliegravere car discutable quand la taille de lrsquoessai princeps est insuffisante quand lrsquoanalyse des reacutesultats en intention de traiter eacuteminemment valide sur le plan statis-tique peut introduire une distorsion par rap-port agrave la reacutealiteacute quand les essais dits de non infeacuterioriteacute admettent une certaine perte drsquoef-ficaciteacute par rapport au produit de reacutefeacuterence mais nrsquoen soulignent que rarement le degreacute enfin quand le nombre drsquoeacuteveacutenements preacutesu-meacutes survenir ne correspond pas au nombre drsquoeacutevegravenements survenus reacuteellement Comme vient de le montrer lrsquoanalyse par Mahmoud et al (3) de 27 essais randomiseacutes regroupant pregraves de 20 000 patients cette surestimation des eacuteveacutenements preacutesumeacutes survenir affecte neacutegativement les reacutesultats de lrsquoeacutetude et altegravere sa puissance statistique
4-Veacuteriteacute particuliegravere car inaccessible quand une clause de confidentialiteacute interdit lrsquoaccegraves aux donneacutees individuelles des patients quand les essais neacutegatifs ne sont pas publieacutes distordant ainsi les conclusions des meacuteta-analyses qui nrsquoont pu les prendre en compte quand une analyse intermeacutediaire conduit agrave lrsquoarrecirct preacutecipiteacute de lrsquoessai en cours au vu de reacutesultats positifs significatifs empecircchant de ce fait lrsquoappreacuteciation drsquoeacuteventuels effets se-condaires tardifs
5-Veacuteriteacute particuliegravere enfin car parfois transi-toire eacutepheacutemegravere comme ce fut le cas dans les deux exemples suivants la remise en question de la digoxine dans lrsquoinsuffisance cardiaque et celle du magneacutesium (Mg) dans lrsquoinfarctus aigu du myocarde
-1er exemple la remise en question de la di-goxine dans lrsquoinsuffisance cardiaqueLes eacutetudes PROVED et RADIANCE meneacutees chez respectivement 88 et 178 patients en
R HAIumlAT
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
insuffisance cardiaque systolique chronique leacutegegravere agrave moyenne en rythme sinusal traiteacutee par diureacutetique et digoxine montrent avec un suivi de 3 mois que lrsquoarrecirct de la digoxine srsquoest accompagneacute drsquoune diminution de la capa-citeacute drsquoeffort drsquoune deacuteteacuterioration de la FEVG et drsquoune augmentation des hospitalisations pour pousseacutee drsquoinsuffisance cardiaqueCes reacutesultats favorables agrave la digoxine seront remis en question par lrsquoeacutetude DIG meneacutee sur 6800 patients en rythme sinusal qui avaient une FEVG le 45 En effet dans cette eacutetude lrsquoadjonction de digoxine vs placebo agrave lrsquoasso-ciation diureacutetique-IEC nrsquoa pas modifieacute la mor-taliteacute mais a seulement diminueacute significati-vement les hospitalisations pour aggravation de lrsquoinsuffisance cardiaque
Stricto sensu les reacutesultats de DIG ne contre-disaient pas mais rendaient caduques les conclusions de PROVED et RADIANCE qui nrsquoavaient pas la puissance statistique neacuteces-saire pour mettre en eacutevidence un effet de la digoxine sur la mortaliteacute Mais en montrant que la digoxine eacutetait sans effet sur la morta-liteacute lrsquoeacutetude DIG a mis un terme agrave la prescrip-tion geacuteneacuteraliseacutee du tonicardiaque et ce drsquoau-tant qursquoagrave la mecircme eacutepoque plusieurs grands essais cliniques deacutemontraient que drsquoautres meacutedications agrave savoir les becirctabloquants les IEC les ARA II diminuaient significativement la mortaliteacute des patients en insuffisance car-diaque chronique quel qursquoen soit le stadeLa prescription de la digoxine peut-elle des-cendre encore plus bas A-t-elle veacuteritable-ment toucheacute le fond Sans doute pas dans la mesure ougrave cette prescription se voit au-jourdrsquohui contesteacutee mecircme dans la FA dont selon une seacuterie drsquoeacutetudes reacutetrospectives reacute-centes elle pourrait bien augmenter la mor-taliteacute
2e exemple la remise en question du Mg dans lrsquoinfarctus aigu du myocardeSe reacutefeacuterant au fait qursquoagrave des concentrations pharmacologiques le Mg dilate les coro-naires inhibe lrsquoagreacutegation plaquettaire et possegravede un effet anti-arythmique on avait suggeacutereacute qursquoil pourrait reacuteduire la mortaliteacute
preacutecoce de lrsquoinfarctus aigu du myocardeDe fait dans lrsquoeacutetude LIMIT II meneacutee chez 2316 patients hospitaliseacutes pour suspicion drsquoinfarc-tus myocardique aigu lrsquoinjection IV de Mg vs placebo a diminueacute significativement de 24 la mortaliteacute du premier mois et de 25 les pousseacutees drsquoinsuffisance ventriculaire gaucheOr ces conclusions favorables au Mg allaient ecirctre battues en bregraveche quelques anneacutees plus tard par la branche Mg de lrsquoeacutetude ISIS IV re-groupant plus de 4000 patients et par lrsquoeacutetude MAGIC meneacutee chez 6 213 patients hospitali-seacutes pour un infarctus myocardique aigu ST+ ce qui mettait un terme deacutefinitif agrave lrsquoutilisation preacuteventive routiniegravere du Mg IV dans lrsquoinfarc-tus aigu du myocarde
Veacuteriteacutes transitoires pourquoi La peacuterenniteacute de certaines veacuteriteacutes peut ecirctre menaceacutee par 2 types de situations la deacute-couverte drsquoune nouvelle approche physio-logiquetheacuterapeutique la survenue tardive drsquoeffets secondaires gravesLa deacutecouverte drsquoune nouvelle approche physiologiquetheacuterapeutique a eacuteteacute agrave lrsquoorigine du triple deacuteclin de la prescription des becircta-bloquants - Drsquoabord dans lrsquoHTA depuis qursquoen 2005 la meacuteta-analyse de Lindholm a remis en ques-tion leur efficaciteacute (pas de diminution du risque drsquoinfarctus par rapport aux autres anti-hypertenseurs) et leur seacutecuriteacute drsquoemploi (augmentation significative de 16 du risque drsquoAVC et accroissement non significatif de 3 de la mortaliteacute totale) et ce probablement comme lrsquoa montreacute en 2006 lrsquoeacutetude CAFE car agrave baisse identique de la pression humeacuterale les becirctabloquants abaissaient moins la PAS cen-trale que les IEC ou les inhibiteurs calciques- Ensuite dans la maladie coronaire et le post-infarctus En effet depuis lrsquoegravere de la reperfu-sion myocardique preacutecoce qui reacuteduit la taille de la neacutecrose et de la zone cicatricielle aux frontiegraveres de laquelle naissent les arythmies ventriculaires les plus graves la prescription de becirctabloquants peut deacutesormais se limi-ter aux 3 premiegraveres anneacutees apregraves lrsquoinfarctus en lrsquoabsence de symptocircme et de dysfonc-tion ventriculaire gauche et nrsquoest plus sys-
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 27
DE
LA
VEacute
RIT
Eacute P
AR
TIC
ULI
EgraveR
E D
ES
GR
AN
DS
ESS
AIS
CLI
NIQ
UE
S
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE RYTHMOLOGIE
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE RYTHMOLOGIE
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
DE
LA
VEacute
RIT
Eacute P
AR
TIC
ULI
EgraveR
E D
ES
GR
AN
DS
ESS
AIS
CLI
NIQ
UE
S
28
teacutematique dans la maladie coronaire stable asymptomatique- Enfin alors que les becirctabloquants ont eacuteteacute largement preacuteconiseacutes en preacute et peacuteriopeacutera-toire drsquoune intervention chirurgicale non cardiaque chez les coronariens dont le bilan deacutecelait une ischeacutemie myocardique lrsquoeacutetude POISE 1 meneacutee en 2008 chez 8 351 pts atheacute-roscleacutereux montrait que le meacutetoprolol 100 mgjour administreacute en peacuteri-opeacuteratoire dimi-nuait le risque drsquoinfarctus mais augmentait de 33 la mortaliteacute totale et multipliait par deux le risque drsquoAVC Pour meacutemoire il nrsquoest pas inutile de rappeler que la recommanda-tion preacuteconisant la prescription des becirctablo-quant en peacuteriopeacuteratoire chez les coronariens ne sera finalement annuleacutee que 6 ans plus tard en 2014 et selon certaines eacutetudes ameacuteri-caines ces 6 anneacutees de retard auraient coucircteacute la vie agrave 800 000 patientsLa survenue tardive drsquoeffets secondaires graves a fait retirer la ceacuterivastatine du mar-cheacute mondial et a limiteacute drastiquement la prescription de droneacutedarone tout au moins en France- Pour ce qui est de la ceacuterivastatine (Staltorregou Cholstat reg) alors que 4 eacutetudes internatio-nales randomiseacutees meneacutees en double aveugle vs placebo entre 1998 et 2000 sur plus de 4000 patients avaient deacutemontreacute son efficaciteacute et sa seacutecuriteacute drsquoemploi la survenue aux Etats Unis sous ceacuterivastatine de 31 deacute-cegraves par rhabomyolyse dont 12 lieacutes agrave la prise concomitante de gemfibrozil aboutissait au retrait deacutefinitif de la ceacuterivastatine du marcheacute mondial- Pour ce qui est de la droneacutedarone (Mul-taqreg) alors que dans ATHENA lrsquoadjonction de droneacutedarone au traitement standard de la FA avait diminueacute significativement la morbi-mortaliteacute de 24 trois ans plus tard PALLAS meneacutee chez des patients dont la FA perma-nente eacutetait associeacutee agrave au moins un facteur
majeur de risque cardiovasculaire eacutetait inter-rompue preacutecocement en raison drsquoune aug-mentation sous droneacutedarone de lrsquoincidence des eacuteveacutenements cardiovasculaires majeurs En conseacutequence la droneacutedarone nrsquoest plus rembourseacutee en France ce qui met pratique-ment un terme agrave sa prescription dans ce pays mais elle est toujours prescrite en EuropeEn conclusion mecircme si elle est particuliegravere la veacuteriteacute issue des grands essais cliniques reste une veacuteriteacute scientifique A ce titre elle ne devrait pas pouvoir ecirctre soupccedilonneacutee Toute entorse meacutethodologique tout biais surve-nus dans les eacutetudes dont elles sont issues risque drsquointroduire une deacutefiance agrave lrsquoeacutegard des promoteurs de lrsquoessai drsquoautant que les pro-blegravemes de liens et conflits drsquointeacuterecircts ne sont toujours pas reacuteellement reacutegleacutes Srsquoil est vrai qursquoune veacuteriteacute peut ecirctre transitoire succeacutedant ainsi agrave une autre veacuteriteacute elle est neacuteanmoins le signe eacuteclatant de la vitaliteacute drsquoune meacutede-cine qui se remet sans cesse en question On ne peut cependant nier qursquoune veacuteriteacute qui se serait agrave posteacuteriori aveacutereacutee eacutepheacutemegravere aura compliqueacute la tacircche du prescripteur car il aura bien involontairement exposeacute ses patients agrave un traitement inefficace voire dangereux mais elle aura eacutegalement compliqueacute la tacircche des experts qui se seraient vus confieacutees la reacute-daction et la reacuteactualisation des recomman-dations qui guident les praticiens dans leur exercice quotidien
Reacutefeacuterences1-Haiumlat R et Leroy G Recommandations et prescrip-tions en cardiologie 6e eacutedition Frison Roche eacutediteur Paris 20152-Chen C-Y et al Real world effectiveness of primary implantable cardioverter defibrillators implanted during hospital admissions for exacerbation of heart failure or other acute co-morbidities cohort study of older patients with heart failure BMJ 2015 351 h35293-Mahmoud KD et al Event Rates in Randomized Cli-nical Trials Evaluating Cardiovascular Interventions and Devices Am J Cardiol 2015116355-363
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
IntroductionLrsquoIRM compatibiliteacute des prothegraveses rythmiques implanteacutees constitue un problegraveme auquel sont freacutequemment exposeacutes les cardiologues dans leur pratique quotidienneCe problegraveme concerne en reacutealiteacute drsquoautres speacute-cialiteacutes meacutedicales agrave commencer bien sucircr par les radiologues mais eacutegalement tous les meacute-decins et chirurgiens qui nous sollicitent tregraves reacuteguliegraverement lorsque leurs patients porteurs de prothegraveses doivent ecirctre soumis agrave un examenIRMLrsquoIRM compatibiliteacute a eacuteteacute assez largement abordeacutee dans la litteacuterature depuis juin 2011 date de lrsquoimplantation du premier pace-ma-ker IRM compatible Pour autant le problegraveme reste drsquoactualiteacute les cardiologues eacutetant tregraves freacutequemment solliciteacutes pour deux questions principales - quels patients porteurs de prothegraveses sont sus-ceptibles de subir une IRM - quel protocole de prise en charge peacuteri opeacute-ratoire sommes nous en mesure de proposer agrave nos collegravegues radiologues et cliniciens Ces questions engagent la responsabiliteacute du cardiologue stimuliste qui doit en conseacute-quence se poser drsquoautres questions dans son exercice quotidien agrave quels patients proposer une prothegravese IRM compatible Faut-il tenir compte des zones drsquoexclusion etchellipPar ailleurs la responsabiliteacute meacutedico-leacutegale du cardiologue acceptant de donner son accordpour qursquoun patient soit soumis agrave une IRM doit bien sucircr ecirctre eacutevoqueacutee et nous verrons que ceniveau de responsabiliteacute est tregraves difficile agrave eacuteva-luer Nous avons proposeacute aux membres du groupe de rythmologie du CNCH un questionnaire eacutevaluant leurs habitudes dans le choix de lrsquoim-plantation de prothegraveses rythmiquesCe questionnaire est le suivant 1 La compatibiliteacute IRM est-elle pour vous un critegravere majeur dans le choix drsquoune prothegravese implanteacutee
Si oui sur quel argument deacuteciderez vous drsquoim-planter une prothegravese IRM compatible 2 Age du patient3 Indication probable drsquoune IRM compte tenu de la pathologie associeacutee4 Crainte drsquoecirctre exposeacute agrave un problegraveme meacutedico-leacutegal5 Tenez-vous compte des zones drsquoexclusion 6 Implantez vous systeacutematiquement les sondes de la mecircme marque que le boicirctier de faccedilon agrave respecter les garanties du constructeur 7 Faites-vous systeacutematiquement apparaicirctre sur votre compte rendu opeacuteratoire la notion drsquoIRM compatibiliteacute
Reacuteponses (Voir tableau)Deux remarques srsquoimposent drsquoembleacutee agrave lrsquoana-lyse de ce questionnaire - tout drsquoabord la grande homogeacuteneacuteiteacute des reacute-ponses donneacutees par nos collegravegues sauf en ce qui concerne les questions relatives agrave lrsquoacircge du patient et agrave la concordance sondesprothegravesequestions dont nous verrons qursquoen lrsquoeacutetat actuel de la science elles manquent de pertinence- la crainte de se trouver exposeacute agrave un problegraveme meacutedico-leacutegal ne constitue pas un critegravere deacuteter-minant dans le choix de lrsquoimplantation drsquoune
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 29
PR
OB
LEgraveM
ES
MEacute
DIC
O-L
EacuteG
AU
X D
ES
PR
OT
HEgrave
SES
IRM
CO
MP
AT
IBLE
S
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE RYTHMOLOGIE
Problegravemes meacutedico-leacutegaux des prothegraveses IRM compatiblesR FOUCHEacute Hocircpital Nord Franche-Comteacute (Montbeacuteliard)
R FOUCHEacute
Tableau
prothegravese rythmiqueLrsquoIRM compatibiliteacute est un critegravere de choix du type de prothegravese implanteacutee pour la grande majoriteacute des cardiologues stimulistesLe premier stimulateur cardiaque IRM compa-tible a eacuteteacute implanteacute en Juin 2011 il srsquoagissait drsquoun appareil Medtronic et le premier deacutefi-brillateur commercialiseacute par Biotronik en No-vembre 2012
Pourquoi les fabricants de prothegraveses se sont-ils deacutecideacutes agrave proposer aux stimulistes des pro-thegraveses IRM compatibles LrsquoIRM est devenu lrsquoexamen de reacutefeacuterence en ma-tiegravere de diagnostic des pathologies musculos-quelettiques neurologiques et drsquoune faccedilon geacute-neacuterale de lrsquoensemble de la pathologie de telle sorte que la probabiliteacute drsquoavoir une IRM double apregraves 65 ans 50 agrave 75 des patients implanteacutes auront besoin drsquoune IRM au cours de la vie de leur prothegraveseAinsi la population des patients candidats agrave une prothegravese cardiaque rythmique est la mecircmeque celle des patients susceptibles drsquoecirctre sou-mis agrave une IRM Lrsquoacircge ne doit donc pas ecirctre un critegravere dans le choix du type de prothegravese im-planteacutee
Quels sont les risques lieacutes agrave la reacutealisation drsquoune IRM chez les patients porteurs drsquoune prothegravese cardiaque rythmique Les dispositifs meacutedicaux implantables sont diviseacutes en trois cateacutegories (standard ASMT F 2305-05) - les appareils IRM compatibles pour lesquels il nrsquoexiste pas de risque dans tous les environ-nements agrave reacutesonance magneacutetique Apregraves lrsquoexa-men les fonctionnaliteacutes de lrsquoappareil seront conserveacutees Une distorsion dans lrsquoimage est acceptable- les appareils IRM conditionnels lrsquoIRM pouvant ecirctre reacutealiseacutee sous des conditions speacutecifiques lieacutees agrave lrsquoenvironnement IRM et aux conditions drsquoutilisation- les appareils IRM non compatibles pour les-quels les risques sont inconnus et lrsquoIRM non recommandeacuteeLa contre-indication agrave la reacutealisation drsquoune IRM chez les porteurs de prothegravese cardiaque ryth-mique relegraveve drsquoobservations cliniques 13 deacute-cegraves ont en effet eacuteteacute rapporteacutes dans la litteacuterature (Sommer et Al Radiology 2000)Lrsquoeacutevaluation de ce risque relegraveve drsquoobservations in vivo chez lrsquoanimal la reacutealisation drsquoune IRM peut entraicircner une augmentation de la tempeacute-rature agrave lrsquoextreacutemiteacute de la sonde + 235degC pour
une IRM agrave 05 T et + 631degC pour une IRM agrave 15 TCette eacuteleacutevation de tempeacuterature entraine un risque de perte de capture voire de perforationmyocardique (Achenbach et Al Am Heart 1997)La reacutealisation drsquoune IRM chez un patient por-teur de prothegravese entraine les risques theacuteo-riques suivants - sur le boitier effets meacutecaniques et thermiques (torsion vibration) deacuteteacuterioration de la batterie passage aleacuteatoire en mode ERI laquo reset raquo logiciel deacuteprogrammation- sur les sondes eacutechauffement (perte de cap-ture deacutefaut de deacutetection) induction drsquoun courant alternatif (arythmies surdeacutetection) effet meacutecanique (deacuteplacement drsquoune sonde reacutecente)
Ces risques ont conduit les socieacuteteacutes savantes agrave proposer des recommandations en matiegravere drsquoIRM compatibiliteacute les recommandations actuellement en vigueur en France sont celles eacutemises par lrsquoESC en 2013 - la reacutealisation drsquoune IRM 15T chez un patient porteur drsquoune prothegravese IRM conditionnelle peut srsquoenvisager avec un risque faible de com-plications agrave condition que des preacutecautions approprieacutees soient prises recommandation de classe IIb- la reacutealisation drsquoune IRM 15T chez un patient porteur drsquoune prothegravese IRM compatible peut srsquoenvisager sans risque particulier agrave condi-tion de respecter les recommandations du constructeur recommandation de classe IIa
Qursquoen est-il dans la reacutealiteacute Le risque reacuteel de survenue drsquoun accident appa-raicirct tregraves faibleUne eacutetude publieacutee en 2012 reacutealiseacutee chez 125 patients soumis agrave une IRM agrave 15 T et porteurs de PM et DAI conventionnels a eacutevalueacute les para-megravetres suivants dysfonction de la prothegravese etdes sondes survenue drsquoune arythmie atriale ou ventriculaire perte de capture ou laquo reset raquo eacutelectronique Aucun eacuteveacutenement rapporteacutehellip (Cohen et Al Am J Cardiol 2012)
On retiendra surtout le registre MAGNASAFE preacutesenteacute agrave lrsquoAHA 2014 en attente de publica-tion 1500 patients dont 1000 PM et 500 DAI conventionnels soumis agrave une IRM 15 T non thoracique controcircle de la prothegravese preacute et post IRM surveillance meacutedicale pendant lrsquoexamen Aucun deacutecegraves aucune dysfonction sinusale aucune perte de capture 6 PM en mode reset partiel sans incidence clinique 1 DAI remplaceacute
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE RYTHMOLOGIE
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
PR
OB
LEgraveM
ES
MEacute
DIC
O-L
EacuteG
AU
X D
ES
PR
OT
HEgrave
SES
IRM
CO
MP
AT
IBLE
S
30
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
mais dont les theacuterapies nrsquoavaient pas eacuteteacute inhi-beacutees avant lrsquoexamenDans ces conditions la crainte drsquoun problegraveme meacutedico-leacutegal est-elle justifieacutee Les recomman-dations eacutemises par nos confregraveres radiologues pour la reacutealisation drsquoune IRM chez unpatient porteur de prothegravese cardiaque ryth-mique eacutevoquent tregraves largement la responsabi-liteacute du cardiologue implanteur ce qui apparaicirct bien sucircr assez naturel
Le meilleur moyen drsquoeacuteviter un accident en de telles circonstances est de mettre en place desregravegles de bonne pratique Ces regravegles sont les suivantes -Bien fondeacute de lrsquoIRM cet examen ne peut-il ecirctre remplaceacute par un autre (eacutechographie scan-ner scintigraphiehellip) la deacutecision relegraveve drsquoune coopeacuteration tripartite clinicien rythmologue radiologue-Reacutealisation de lrsquoexamen appareil en position preacute-pectorale inteacutegriteacute des sondes absence de sondes abandonneacutees seuils lt 2V agrave 04 ms bat-terie ayant une dureacutee de vie correcte-Programmation de la prothegravese si celle-ci est IRM compatible suivre les instructions du fabri-cant srsquoil srsquoagit drsquoune prothegravese conventionnelle mode VVI si le patient nrsquoest pas stimulo-deacutepen-dant sinon VOO-Il convient bien sucircr de demander au radio-logue drsquoeffectuer lrsquoexamen de faccedilon agrave limiter les risques-Surveillance du patient apyreacutetique capable de supporter le deacutecubitus surveillance de la SaO2 du rythme cardiaque contact verbal per-manent-Accord preacutealable du patient au mieux reacutedac-tion drsquoun protocole local signeacute
La plupart des centres ont mis en place de tels protocoles et ont deacutesormais acquis une expeacute-rience suffisante pour que ces regravegles de bonne pratique soient respecteacutees et que les examens se deacuteroulent sans trop de difficulteacutes
Il reste neacuteanmoins deux problegravemes la pro-grammation de la prothegravese qui encore actuel-lement est tregraves chronophage et le respect des zones drsquoexclusion imposeacutees par les construc-teurs
La programmation de la prothegravese se deacuteroule classiquement de la faccedilon suivante le patient doit drsquoabord se rendre chez son cardiologue pour la programmation de la prothegravese en mode
laquo IRM raquo puis une fois lrsquoexamen reacutealiseacute il doit y retourner pour une reprogrammation en mode nominal
Certains constructeurs de prothegraveses proposent des allegravegements agrave ce type de proceacutedure citonsSorin qui permet de programmer la prothegravese en mode IRM transitoire le mode nominal eacutetantspontaneacutement reacutetabli apregraves lrsquoexamen ou en-core Saint Jude Meacutedical qui propose pour les PM de preacutevoir le mode IRM lors de la program-mation initiale ce mode eacutetant activeacute avant lrsquoIRM par lrsquoapplication drsquoun boitier speacutecifique en regard de la prothegravese avant lrsquoexamenBien eacutevidemment il apparaicirct tregraves probable que tous les constructeurs nous permettront dans un avenir proche de simplifier la proceacutedure de programmation des prothegraveses pour la reacutealisa-tion des IRM
Les zones drsquoexclusion - tous les PM sont ou seront dans un avenir tregraves proche IRM compatibles corps entier pour 15 T (3T pour le PM Boston Accolade)- les DAI sont pour la plupart IRM compa-tibles tous le seront eacutegalement dans un ave-nir proche Certains sont compatibles laquo hors thorax raquo mais on peut srsquointerroger sur lrsquointeacuterecirct drsquoune IRM thoracique chez un patient porteur drsquoun DAI compte tenu des artefacts geacuteneacutereacutes par la prothegravese
ConclusionLrsquoIRM compatibiliteacute des prothegraveses cardiaques rythmiques est un problegraveme auquel sont quo-tidiennement confronteacutes les cardiologues sti-mulistes
Il convient de rappeler que toutes les prothegraveses sont IRM conditionnelles et que de ce fait une IRM peut ecirctre reacutealiseacutee chez les patients implan-teacutes quelque soit le type de leur prothegravese sousreacuteserve du respect strict de preacutecautions rappe-leacutees par lrsquoESC dans ses recommandations 2013La reacutealisation drsquoune IRM chez un patient im-planteacute relegraveve drsquoun certain nombre de regravegles debonne pratique qui doivent ecirctre mises en place dans chaque centre dans le cadre drsquoune colla-boration entre cardiologues et radiologuesEnfin le problegraveme principal reste le caractegravere chronophage de la programmation de la pro-thegravese pour la reacutealisation de lrsquoexamen nous attendons des constructeurs qursquoils nous per-mettent de beacuteneacuteficier de proceacutedures de pro-grammation alleacutegeacutees pour le mode IRM
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 31
PR
OB
LEgraveM
ES
MEacute
DIC
O-L
EacuteG
AU
X D
ES
PR
OT
HEgrave
SES
IRM
CO
MP
AT
IBLE
S
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE RYTHMOLOGIE
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE REacuteADAPTATION
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
CO
NSE
ILS
NU
TR
ITIO
NN
ELS
PO
UR
LE
PA
TIE
NT
CO
RO
NA
RIE
N
32
Conseils nutritionnels pour le patient coronarien
Bruno PAVY Centre Hospitalier Loire Vendeacutee Oceacutean (Machecoul) B PAVY
Au deacutebut les choses paraissaient simplesMecircme si lrsquohistoire est ancienne (Hippocrate) lrsquoinfluence de lrsquoalimentation sur les maladies cardiovasculaires (MCV) et la maladie coro-narienne en particulier a fait lrsquoobjet de mul-tiples recherches et il est classique de prendre comme repegravere majeur lrsquoeacutetude des 7 pays (seven countries) eacutelaboreacutee agrave la fin des anneacutees cin-quante par Ancel Keys [1]Il srsquoagit drsquoune grande eacutetude eacutepideacutemiologique qui a analyseacute les habitudes alimentaires et les facteurs de risque dans 16 cohortes de 7 pays (Finlande Pays bas USA Yougoslavie Gregravece Italie Japon) soit pregraves de 13 000 hommes entre 40 et 59 ans entre 1958 et 1964Les reacutesultats montrent une correacutelation entre la cholesteacuteroleacutemie et la mortaliteacute coronaire drsquoune part et entre la consommation de graisses sa-tureacutees et la mortaliteacute coronaire drsquoautre partA partir de ces reacutesultats plusieurs eacutetudes nutri-tionnelles interventionnelles ont eacuteteacute mises en place dans les anneacutees 60 avec des reacutesultats plutocirct deacutecevants Le principe eacutetait de rempla-cer des acides gras satureacutes (AGS) par des acides gras polyinsatureacutes (AGPI) dans le but de dimi-nuer la cholesteacuteroleacutemie et en conseacutequence avoir un impact favorable sur la mortaliteacute car-diaque Si la cholesteacuteroleacutemie baisse effective-ment la mortaliteacute a eacuteteacute modifieacutee de faccedilon tregraves variableParallegravelement des eacutetudes eacutepideacutemiologiques font eacutetat de reacutesultats surprenants dans les populations des Inuits En effet ceux qui reacutesi-daient au Groenland avaient une mortaliteacute cardiaque tregraves infeacuterieure agrave ceux ayant migreacute au Danemark Les recherches ont mis en eacutevi-dence comme facteur preacutepondeacuterant leurs ha-bitudes alimentaires tregraves particuliegraveres avec une consommation de poissons et de mammifegraveres marins de pregraves de 400g par jour Lrsquoanalyse des AG a montreacute une diffeacuterence significative entre les deux populations au niveau des AG de la famille des omeacutega 3 avec en particulier un taux
de chaines longues nettement supeacuterieur au Groenland Cela est eacutegalement noteacute au Japon dans lrsquoile drsquoOkinawa chez les pecirccheurs En 1989 lrsquoeacutetude DART montre chez des survivants drsquoun infarctus du myocarde que la consommation de poisson plus de deux fois par semaine per-met de diminuer la mortaliteacute cardiaque et to-tale de pregraves de 30 au Pays de Galles Ce travail est accueilli plutocirct fraicircchement et reste assez confidentiel [2]Jusque dans les anneacutees 90 les conseils sont essentiellement baseacutes sur la consommation drsquoAGS qursquoil faut diminuer et sur le dosage de la cholesteacuteroleacutemie qui sert de repegravere drsquoeffica-citeacute Crsquoest lrsquoeacutepoque de la laquo low fat diet raquo plus de beurre et de cregraveme utilisation en France de lrsquohuile de tournesol et aux USA de lrsquohuile de maiumls
Mais les affaires se compliquentLes reacutesultats mitigeacutes des eacutetudes nutritionnelles ont fait penser que lrsquoinfluence de lrsquoalimentation est somme toute assez faible surtout depuis lrsquoeacutevolution des theacuterapeutiques meacutedicamen-teuses et de revascularisation qui ont fait bais-ser reacuteguliegraverement la mortaliteacute cardiovasculaire Mais une relecture de ces travaux srsquoimpose Dans lrsquoeacutetude des 7 pays il faut remarquer que lrsquoinfluence de la cholesteacuteroleacutemie sur la morta-liteacute coronaire est tregraves diffeacuterente suivant les co-hortes et elle devient tregraves faible dans les pays
Figure 1
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 CNCH - CARDIO H - Ndeg35 33
CO
NSE
ILS
NU
TR
ITIO
NN
ELS
PO
UR
LE
PA
TIE
NT
CO
RO
NA
RIE
N
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE REacuteADAPTATION
meacutediterraneacuteens voire neacutegligeable au Japon (Figure 1)
Et agrave mecircme taux de cholesteacuterol sanguin il semble preacutefeacuterable de modifier les habitudes alimentaires au profit des reacutegimes meacutediter-raneacuteens plutocirct que de chercher agrave diminuer le cholesteacuterol sanguin suivant les principes de lrsquoeacutepoque (low fat diet) Le suivi agrave long terme de certaines de ces cohortes montre des diffeacute-rences majeures (figure 2)Ceci a eacuteteacute agrave lrsquoorigine du concept de la protec-tion cardiovasculaire par lrsquoalimentation meacutedi-terraneacuteenne concept toujours drsquoactualiteacute ce qui deacutemontre sa robustesse
Une relecture des eacutetudes drsquointervention nutri-tionnelle des anneacutees 60 par Ramsden en 2013 retrouve une diffeacuterence entre celles ou les AGS ont eacuteteacute remplaceacutes essentiellement par des AGPI de la famille des omeacutega 6 (huile de maiumls huile de carthame) et celles ougrave ils ont eacuteteacute remplaceacutes par un meacutelange omeacutega 6 et omeacutega 3 (Figure 3)
Lrsquoeffet protecteur semble lieacute aux AG omeacutega 3 dont la consommation est beaucoup plus faible que celle des omeacutega 6De plus plusieurs meacuteta-analyses reacutecentes jettent le trouble en montrant que la consom-mation des AGS en elle-mecircme ne paraicirct pas deacuteleacutetegravere sur la santeacute et la mortaliteacute cardiaqueLrsquoune des plus reacutecentes montre un effet plutocirct neutre de la consommation des graisses sur le coeur avec une tendance favorable pour les omeacutega 3 par contre un effet deacuteleacutetegravere des AG trans ceux-ci sont lieacutes aux processus industriels modifiant les liaisons chimiques insatureacutees qui sont naturellement de type cis (Figure 4)
Ceci est particuliegraverement important aux USA ougrave les taux drsquoAG trans eacutetaient tregraves eacuteleveacutes Ceci est moins vrai en Europe en particulier en France ougrave les taux sont actuellement tregraves bas Ceci dit il faut se meacutefier des grands consommateurs de viennoiseries et pacirctisseries industrielles qui peuvent cumuler des apports encore impor-tants de ces AG fortement atheacuterogegravenes
Au final tout semble srsquoarrangerLrsquoeacutetude de Lyon (laquo Lyon Heart Study raquo) publieacutee en 1999 porte sur une population de pregraves de 600 patients de moins de 70 ans survivants drsquoun infarctus du myocarde (Tableau 1) Un
groupe a suivi la low fat diet classique lrsquoautre groupe a expeacuterimenteacute un reacutegime meacutediterra-neacuteen (RM) enrichi en AG omeacutega 3 Les reacutesultats ont montreacute une diminution spectaculaire de la mortaliteacute cardiaque et globale de pregraves de 70 sans modification de la cholesteacuteroleacutemie La recherche de biais srsquoest reacuteveacuteleacutee neacutegative les commentaires ont eacuteteacute nombreux mais les
Figure 2
Figure 3 Ramsden BMJ 2013346e8707 doi 101136bmje8707
Figure 4 Chowdhury R Annals of Internal Medicine 2014 160(6) 398-406
Tableau 1 De Lorgeril M et al Circulation 199999779-85
Tableau 2 F Sofi et al Publ Health Nutr 2013 doi101017S1368980013003169
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE REacuteADAPTATION
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
CO
NSE
ILS
NU
TR
ITIO
NN
ELS
PO
UR
LE
PA
TIE
NT
CO
RO
NA
RIE
N
34
reacutesultats restent valables sans que lrsquoon puisse les attribuer agrave lrsquoune ou lrsquoautre des composantes de cette alimentation Le concept de protection cardiovasculaire par une alimentation globale eacutetait neacute
Depuis de nombreuses eacutetudes eacutepideacutemiolo-giques confirment lrsquoeffet protecteur du reacutegime meacutediterraneacuteen Un laquo score meacutediterraneacuteen raquo a eacuteteacute eacutelaboreacute selon la freacutequence de consom-mation de 9 types drsquoaliments (leacutegumes verts leacutegumes secs fruits et noix ceacutereacuteales poisson huile drsquoolive alcool viande et produits laitiers) [3] La derniegravere meacuteta-analyse confirme le beacuteneacute-fice de lrsquoadheacutesion agrave ce score sur les critegraveres de morbimortaliteacute (Tableau 2) En preacutevention primaire lrsquoeacutetude PREDIMED publieacutee en 2013 a montreacute des reacutesultats inteacuteres-sants sur lrsquoincidence des maladies cardiovascu-laires en comparant la low fat diet agrave un groupe de reacutegime meacutediterraneacuteen riche en huile drsquoolive et un groupe de reacutegime meacutediterraneacuteen riche en noix (meacutelange de noix noisettes amandes) Il est fort probable que lrsquoassociation des deux sera encore plus favorable (communication personnelle de lrsquoauteur) [4]Le reacutegime meacutediterraneacuteen preacutesente des caracteacute-ristiques sur lrsquoensemble de lrsquoalimentation
Une consommation faible drsquoAGS (peu de viande peu drsquoaliments transformeacutes peu de charcuterie utilisation drsquohuile drsquoolive vierge peu ou pas de beurre)
Une composante veacutegeacutetale preacutedominante (beaucoup de leacutegumes verts leacutegumes secs fruits ceacutereacuteales oleacuteagineux dont les noix) contrastant avec la consommation limiteacutee de viandeUne utilisation large drsquoeacutepices et drsquoherbes aro-matiquesUne consommation reacuteguliegravere de poisson (dont les poissons gras)Une consommation reacuteguliegravere modeacutereacutee de vin agrave tableLe beacuteneacutefice attendu passe par de multiples meacute-canismes un bon rapport omeacutega 3 omeacutega 6 un apport en fibres important un apport reacutegu-lier de polypheacutenols (action sur lrsquoendotheacutelium) un apport de potassium qui contrebalance lrsquoap-port en sodium (effet hypotenseur) un index glyceacutemique globalement bas
Lrsquoensemble des facteurs de risque est donc impacteacute dans le bon sens avec preacutevention de lrsquoapparition du syndrome meacutetabolique du dia-begravete effet beacuteneacutefique sur lrsquohypertension [5-7] Il est agrave noter que les reacutesultats de lrsquoeacutetude de Lyon ne passent pas par la cholesteacuteroleacutemie qui est resteacutee identique dans les deux groupes
A la marge il est utile de relever que la consom-mation drsquooeufs est neutre chez le coronarien pour une consommation hebdomadaire allant de 1 agrave 7 oeufs La consommation de cafeacute filtre est eacutegalement non seulement non deacuteleacutetegravere mais probablement protectrice jusqursquoagrave 3 agrave 5 tasses quotidiennes (rocircle des polypheacutenols) il en est de mecircme pour la consommation de theacute bien que les eacutetudes soient moins probantes avec cette boisson Il en est de mecircme pour la consommation de chocolat (dans sa forme la plus riche en cacao) qui se reacutevegravele beacuteneacutefique gracircce agrave sa richesse en polypheacutenols mais doit rester modeacutereacutee (pour eacuteviter un apport calo-rique deacuteleacutetegravere)Enfin de multiples eacutetudes montrent une effet beacuteneacutefique drsquoune consommation modeacutereacutee drsquoal-cool quotidienne (2 agrave 3 verres de vin par jour)
En reacutesumeacute - 5 fruits et leacutegumes par jour est un minimum (moitieacute de lrsquoassiette) - Un plat de ceacutereacuteales par jour (complegravetes de preacute-feacuterence)- Peu de viande rouge et de charcuterie (privileacute-gier la viande blanche oeufs)- 3 plats de poisson par semaine (dont au moins un gras)- Peu de beurre et de cregraveme- Utilisation quotidienne drsquohuile drsquoolive vierge (polypheacutenols) [8] et de colza (omeacutega 3 veacutegeacute-taux)- Alimentation peu saleacutee- Utilisation large drsquoeacutepices et drsquoherbes aroma-tiques- Consommation reacuteguliegravere de produits laitiers (lait yaourts fromages)- Limiter la consommation drsquoaliments transfor-
Tableau 2 F Sofi et al Publ Health Nutr 2013 doi101017S1368980013003169
meacutes de viennoiseries sucreries- Faire sa propre cuisine permet de bien controcirc-ler sa consommation les plats cuisineacutes sont agrave consommer avec parcimonie
Mais lrsquoavenir sera peut-ecirctre diffeacuterentDrsquointenses recherches sur lrsquoimpact du micro-biote (anciennement appeleacutee flore intestinale) sur les MCV vont peut-ecirctre reacutevolutionner lrsquoap-proche nutritionnelle
La consommation excessive de viande char-cuterie fromages oeufs aurait un effet sur le microbiote intestinal qui seacutecregraveterait en particu-lier du TMA (trimeacutethylamine) qui dans sa forme oxydeacutee circulante (TMAO) est atheacuterogegravene (Fi-gure 5)
Certains recircvent deacutejagrave de remplacer le conseil nutritionnel par une transplantation de micro-biote protecteur mais cela est une autre his-toire
Reacutefeacuterences[1] Keys A Menotti A Karvonen MJ et al The diet and 15-year death rate in the seven countries study Am J Epidemiol 1986124903ndash15[2] Burr ML Fehily AM Gilbert JF et al Effects of changes in fat fish and fibre intakes on death and myocardial reinfarction diet and reinfarction trial (DART) Lancet 19892(8666)757-761[3] Trichopulou A et al Anatomy of health effects of Me-diterranean diet Greek EPIC prospective cohort study BMJ 2009338b2337 doi101136bmjb2337[4] Estruch R et al Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet N Engl J Med 2013DOI 101056NEJMoa1200303[5] Kastorini CM Milionis HJ Esposito K et al The effect
of mediterranean diet on metabolic syndrome a meta-analysis of 50 studies and 534906 individuals J Am Coll Cardiol 2011571299-1313[6] Rossi M et alMediterranean diet and glycaemic load in relation to incidence of type 2 diabetes results from the Greek cohort of the populationbased European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) Diabetologia DOI 101007s00125-013-3013-y[7] Domenech M et al Mediterranean Diet Reduces 24-Hour Ambulatory Blood Pressure Blood Glucose and Lipids One-Year Randomized Clinical Trial Hyperten-sion 201464 69-76[8] Amiot MJ Olive oil and health effects from epide-miological studies to the molecular mechanisms of phenolic fraction OCL 2014 21(5) D512
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 CNCH - CARDIO H - Ndeg35 35
CO
NSE
ILS
NU
TR
ITIO
NN
ELS
PO
UR
LE
PA
TIE
NT
CO
RO
NA
RIE
N
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE REacuteADAPTATION
Figure 5 WHW Tang N Engl J Med 20133681575-84
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
RE
CO
MM
AN
DA
TIO
NS
EU
RO
PEacute
EN
NE
S 2
01
4 SU
R L
A R
EV
ASC
ULA
RIS
AT
ION
MY
OC
AR
DIQ
UE
C
E Q
UI
A C
HA
NG
Eacute
36
Recommandations Europeacuteennes 2014 sur la
revascularisation myocardique ce qui a changeacute
J MONSEGU (Grenoble)
J MONSEGU
Les derniegraveres recommandations europeacuteennes sur la revascularisation myocardique publieacutees en 2014 (1) ont modifieacute sensiblement nos pratiques Il semblait important agrave lrsquoensemble du groupe de cardiologie interventionnelle du CNCH de refaire le point sur ces recommandations lors de notre congregraves national en ciblant le patient pluritron-culaire stable
Premier point est la place donneacutee agrave la Heart Team qui srsquoavegravere incontournable dans la discus-sion des dossiers Elle srsquoappuie sur lrsquoutilisation de scores de risque mecircme srsquoil faut connaicirctre leurs limites LrsquoEuroSCORE est passeacute directement agrave la trappe au profit du SYNTAX score positionneacute en recommandation de niveau I le SYNTAX II permettant drsquoappreacutecier la mortaliteacute agrave 4 ans en recommandation de niveau II Si lrsquoeacutecriture de protocoles institutionnels permet de contour-ner cette Heart Team pour des dossiers simples lrsquoangioplastie ad hoc devrait donc rester limiteacutee chez le pluritronculaire
Ces recommandations rappellent la place des eacuteleacutements du diagnostic anatomique et fonction-nel baseacutee sur lrsquoaspect probabiliste de la maladie coronaire reposant sur des critegraveres essentiel-lement cliniques Drsquoune faccedilon scheacutematique la place des diffeacuterentes explorations fonctionnelles (eacutechocardiographie de stress scintigraphie et IRM) est placeacutee au mecircme rang drsquoutilisation et doit ecirctre privileacutegieacutee degraves lors que la probabiliteacute clinique de la maladie est intermeacutediaire mecircme si la coronarographie peut ecirctre discuteacutee en pre-miegravere intention avec un niveau II au mecircme titre que le coroscanner En cas de forte probabiliteacute seule lrsquoexploration coronarographique trouve sa place
La revascularisation dans ses indications repose sur 2 eacuteleacutements cleacutes la persistance de symp-tocircmes sous traitement meacutedical en preacutesence drsquoau moins une steacutenose coronaire supeacuterieure agrave 50 etou lrsquoameacutelioration du pronostic de la maladie incluant les patients preacutesentant une steacutenose du tronc commun ou de lrsquoIVA proximale de plus de 50 des leacutesions bi ou tritronculaires avec dys-fonction ventriculaire gauche lt 40 la preacutesence
drsquoune ischeacutemie de plus de 10 ou une steacutenose drsquoun vaisseau unique 2 impeacuteratifs techniques sont au premier plan lrsquoutilisation des stents ac-tifs de derniegravere geacuteneacuteration pour lrsquoangioplastie et le tout arteacuteriel pour les pontagesLa discussion des modaliteacutes de la revasculari-sation a aussi eacutevolueacute avec une place plus privi-leacutegieacutee pour lrsquoangioplastie coronaire Ainsi les 2 techniques font match nul sur les leacutesions mono ou bitronculaires incluant aussi lrsquoIVA proximale En cas de leacutesion du tronc commun ou de leacutesions tritronculaires la place du SYNTAX score est essentielle un score le 22 offre le choix des 2 techniques sur un mecircme niveau de recomman-dation I alors qursquoun score gt 32 doit conduire agrave la chirurgie
Entre 23 et 32 la discussion est ouverte en cas de leacutesion du tronc commun
Chez le diabeacutetique les indications de revascu-larisation sont identiques mais avec une large recommandation en faveur de la solution chirur-gicale avec lrsquoutilisation drsquoune double mammaire qui est largement recommandeacutee Neacuteanmoins lrsquoangioplastie chez un pluritronculaire etou un tronc commun avec un SYNTAX score le 22 doit ecirctre consideacutereacutee comme une alternative aux pon-tages
Chez lrsquoinsuffisant reacutenal on privileacutegiera plutocirct la chirurgie degraves lors que le risque chirurgical est ac-ceptable et que lrsquoespeacuterance de vie est supeacuterieure agrave un an
Dans le cas contraire lrsquoangioplastie sera propo-seacutee
Au terme de lrsquoanalyse de ces recommandations on peut retenir que la stratification du coronarien repose sur la clinique et sur lrsquoanalyse des leacutesions coronaires autorisant lrsquoavanceacutee de lrsquoangioplastie dans la revascularisation qui reste neacuteanmoins soumise agrave la discussion de la Heart Team
Reacutefeacuterence1- 2014 ESCEACTS Guidelines on myocardial revascu-larization European Heart Journal (2014) 35 2541ndash2619
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
La Heart Team occupe une place preacutepondeacuterante au sein des derniegraveres recommandations des socieacuteteacutes savantes Il est bien reconnu que des concertations pluridisciplinaires sur des prises en charge de patients complexes par exemple en oncologie ont prouveacute leur inteacuterecirct En cardio-logie interventionnelle drsquoimportantes dispariteacutes dans les prises en charge des patients corona-riens ont eacuteteacute observeacutees (ratios ATC vs pontages selon les pays ou selon les centres) et une en-quecircte a montreacute qursquoau moins 14 des indica-tions de revascularisation myocardique eacutetaient inapproprieacutees (Hannan EL JACC 2012) (Figure 1)
En plus de sa valeur meacutedico-leacutegale le rationnel drsquoune Heart Team reacuteside dans le fait qursquoelle va permettre de mieux prendre en compte plu-sieurs paramegravetres le patient dans sa globaliteacute (complexiteacute anatomique des leacutesions coronaires co-morbiditeacutes) le niveau drsquoexpertise locale les preacutefeacuterences du patient et favoriser le respect des recommandations des socieacuteteacutes savantes et leur reproductibiliteacute Elle laisse ainsi espeacuterer un meilleur pronostic aux patients coronariens complexesElle concerne notamment les patients tritroncu-laires ou preacutesentant une leacutesion significative du tronc commun gauche distal De nombreux pa-ramegravetres sont ensuite agrave prendre en compte afin drsquoorienter vers la strateacutegie de revascularisation la plus adapteacutee complexiteacute anatomique des leacutesions eacutetude de viabiliteacute significativiteacute fonc-tionnelle par FFR ou test drsquoischeacutemie non invasif acircge et deacutefinition des objectifs de revascularisa-tion comorbiditeacutes valvulopathie associeacutee hellip De nombreux outils ont eacuteteacute eacutelaboreacutes (Scores de risque chirurgicaux STS Score Euroscore Score angiographique Syntax JCTO Score etc hellip ) afin de guider ce choix Des progregraves techniques plus reacutecents ameacuteliorent en permanence la prise en charge des patients et eacutelargissent le champ des possibiliteacutes TAVI et angioplastie chez un patient acircgeacute pluritronculaire porteur drsquoune steacutenose aor-tique serreacutee revascularisation par angioplastie drsquoocclusions coronaires chroniques complexes par techniques reacutetrogrades ou de dissectionreacuteentreacutee anteacuterograde hellip patients initialement laquo eacutetiqueteacutes raquo tritronculaires finalement bi- voire mono-tronculaire apregraves eacutevaluation fonction-nelle par mesure des pressions intracoronaires FFR hellip
On comprend alors bien lrsquointeacuterecirct drsquoune concerta-tion pluridisciplinaire afin de prendre en compte au mieux lrsquoensemble de ces paramegravetres (Figure 2)Au minimum la Heart Team se compose de 3 membres un cardiologue interventionnel un cardiologue noninterventionnel et un chirur-gien cardiaque Peuvent srsquoy greffer anestheacutesiste geacuteriatre lrsquoavis du meacutedecin geacuteneacuteraliste et autres protagonistes selon les speacutecificiteacutes du patientCeci implique une organisation et une logis-tique pour des pathologies neacutecessitant une prise en charge rapide parfois semi-urgente Or un nombre non neacutegligeable de centres eacutequipeacutes drsquoun service de cardiologie interventionnelle nrsquoont pas de service de chirurgie cardiaque sur site Crsquoest le cas de la grande majoriteacute des Centres Hospitaliers geacuteneacuteraux Comment fonctionne la Heart Team dans ces centres Est-elle efficiente
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 37
LA H
EA
RT
TE
AM
SA
NS
CH
IRU
RG
IE C
AR
DIA
QU
E S
UR
PLA
CE
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE
La Heart Team sans chirurgie cardiaque sur place Charlotte TROUILLET Centre Hospitalier de La Rochelle
Figure 1 Dispariteacutes de prise en charge des patients corona-riens en fonction des paysDrsquoapregraves Stuart J Head European Heart Journal (2013) 34 2510-2518
Figure 2 La Heart Team pour qui pourquoi comment
Ch TROUILLET
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
LA H
EA
RT
TE
AM
SA
NS
CH
IRU
RG
IE C
AR
DIA
QU
E S
UR
PLA
CE
38
et par quels moyens Comment peut-on lrsquoameacute-liorer
Une bregraveve enquecircte aupregraves de 40 centres appar-tenant au Collegravege National des Cardiologue des Hocircpitaux CNCH a eacuteteacute reacutealiseacutee dans cet objectifLa premiegravere question poseacutee concernait les mo-daliteacutes de mise en relation du cardiologue et du chirurgien et de la transmission des donneacutees angiographiques (Figure 3) Malgreacute les moyens logistiques agrave notre disposition en 2016 seule-ment frac14 (25) des centres utilisent des serveurs seacutecuriseacutes ou systegravemes de videacuteoconfeacuterences pour communiquer ces donneacutees en instantaneacute alors qursquo14 (25) les envoie encore par voie postale sur support CD Dans frac14 des cas eacutegalement crsquoest un chirurgien qui se deacuteplace directement dans le centre CNCH (le plus souvent reacutegion parisienne ougrave les distances entre les centres sont faibles)
La seconde question poseacutee aux centres CNCH concernait la seacutelection des patients preacutesenteacutes agrave la Heart Team (Figure 4) Dans plus de 23 des cas une preacute-seacutelection est reacutealiseacutee en amont au sein de la laquo Heart Team cardiologique raquo du centre CNCH crsquoest-agrave-dire entre les diffeacuterents cardiolo-gues interventionnels du centre
Enfin lorsqursquoon interroge les cardiologues des centres CNCH nrsquoayant pas de service de chirurgie cardiaque sur site sur le niveau de satisfaction de leur Heart Team une discregravete majoriteacute est satis-faite alors que 46 concegravedent certains biais et perfectibiliteacute dans son fonctionnement (Figure 5)
Globalement les points souleveacutes consistent en le voeu drsquoune discussion plus construite entre cardiologues et chirurgiens discussion ressentie comme laquo fictive raquo dans bien des cas par les car-diologues puisque drsquoabord biaiseacutee par la preacute-seacute-lection reacutealiseacutee par les cardiologues en amont puis par le fait que le chirurgien ne voit le plus souvent que des images angiographiques initia-lement et non le patient dans sa globaliteacuteLes ameacuteliorations concregravetes et techniquement accessibles espeacutereacutees concernent la systeacutemati-sation des moyens logistiques tels que le trans-fert drsquoimage instantaneacute par serveur seacutecuriseacute ou mieux la participation agrave des videacuteoconfeacuterences-fixes hebdomadaires qui permettraient un veacute-ritable eacutechange en srsquoabstrayant des contraintes geacuteographiques lieacutees agrave lrsquoeacuteloignement une traccedila-biliteacute dans le dossier meacutedical via un document deacutedieacute regroupant un ensemble de critegraveres for-maliseacutes
Pour conclure malgreacute les contraintes geacuteogra-phiques lieacutees agrave lrsquoeacuteloignement des centres CNCH eacutequipeacutes drsquoun centre de cardiologie intervention-nelle mais non doteacutes drsquoun service de chirurgie cardiaque sur place lrsquoimpeacuteratif drsquoune Heart Team efficiente reacuteactive et interactive ne fait pas de doute pour une prise en charge optimale des patients coronariens complexes Celle-ci de-
mande le deacuteveloppement drsquoun veacuteritable reacuteseau de soins impliquant cardiologues intervention-nels non-interventionnels et chirurgiens et de moyens logistiques adapteacutes Une Heart Team bien meneacutee a tous les ingreacutedients pour ecirctre une laquo Dream-Team raquo lieu (mecircme si virtuel) ougrave srsquoali-mentent la richesse des eacutechanges entre centres CNCH et centres universitaires lieu qui contri-bue agrave lrsquohomogeacuteneacuteisation de leurs pratiques et qui permet au patient de lui faire beacuteneacuteficier des theacuterapeutiques actuelles les plus adapteacutees et personnaliseacutees
Figure 3
Figure 4
Figure 5
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Conduite agrave tenir du chef de service en casdrsquoerreur meacutedicale constateacutee au sein de son eacutequipe hospitaliegravere
Rubrique juridique
Jean-Marie CLEacuteMENT (LEH Bordeaux)
Jean-Marie CLEacuteMENT
1 Quid du constat de lrsquoerreur meacutedicale Crsquoest au plus pregraves de lrsquoorigine de la faute qursquoil est neacutecessaire de la constater degraves lors le chef de service ou le responsable de la structure interne meacutedicale doit faire ce constat en ayant bien soin de sauvegarder tous les eacuteleacutements constitutifs ou explicatifs de la faute Rien ne doit ecirctre retoucheacute ou surajouteacute mecircme si la faute peut ecirctre aiseacutement reacutepareacutee Dans tous les cas de faute meacutedicale il est fallacieux de deacuteci-der par soi-mecircme de ce qui est important ou accessoire Il vaut mieux preacutevenir par excegraves quepar deacutefaut soit ne rien laisser dans lrsquoombre si il y a ne serait-ce qursquoun soupccedilon de faute meacute-dicale Lrsquoinformation ouverte est en faveur de lrsquoeacutequipe meacutedicale contrairement agrave ce qursquoelle pourrait penser
2 Comment faire remonter les informations agrave qui et sous quelle forme Le chef de service ou le responsable de la struc-ture interne meacutedicale doit degraves qursquoil a constateacute la faute en avertir le chef de pocircle qui a lrsquoautoriteacute fonctionnelle sur le fonctionnement du pocircle clinique ou meacutedico-technique auquel appar-tient le service ou la structure interne
3 Quelle est lrsquoautoriteacute du chef de pocircle Rappelons ici le rocircle majeur de chef de pocircle qui doit connaicirctre tout des arcanes du fonction-nement des diffeacuterentes structures internes (ou services) du pocircle dont il a sur tous les person-nels y compris meacutedicaux laquo autoriteacute fonction-nelle raquo (art L 61461 9egraveme alineacutea du Code de la Santeacute Publique) Il ne peut y avoir de secret meacutedical vis-agrave-vis du chef de pocircle y compris lorsqursquoil srsquoagit drsquoun PH-PU chef de service hos-pitaliseacute dans son propre service (cf Professeur P c Professeur L Chambre disciplinaire nationalede lrsquoOrdre des Meacutedecins 17 juin 2013 ndeg 114 83 commenteacutee dans les fiches de la Jurisprudence hospitaliegravere du 13 Feacutevrier 2014 pages 73-79 LEH Edition)
4 Lorsqursquoil est informeacute de lrsquoerreur meacutedicale que doit faire le chef de pocircle Le chef de pocircle doit sur le champ informer le directeurndashchef drsquoeacutetablissement ou son repreacute-sentant ducircment deacutesigneacute Lagrave encore rien ne doit ecirctre cacheacute au chef drsquoeacutetablissement ou agrave son repreacutesentant mecircme et surtout ce qui est agrave chargeEn accord avec le Directeur les piegraveces doivent ecirctre mises sous scelleacutes administratifs en atten-dant que la justice si elle le juge utile srsquoen em-pareLe chef de pocircle doit interdire toute divulgation drsquoinformation agrave drsquoautres personnes que le di-recteur et les enquecircteurs dans lrsquoattente drsquoune ouverture drsquoinformation judiciaireNous recommandons au chef de pocircle de ne pas communiquer avec les journalistes seul le directeur est habiliteacute pour ce faire en tant que repreacutesentant leacutegal de lrsquoeacutetablissement srsquoil nrsquoy a pas de poursuites judiciaires Srsquoil y a poursuites judiciaires crsquoest au Procureur de la Reacutepublique de se charger de la communication avec la presse et la famille
5 Quelle conduite agrave tenir envers la famille ou la personne de confiance deacutesigneacutee par le malade Degraves que la faute est aveacutereacutee il est impeacuterieux de ne pas la cacher le chef de service doit en in-former avec tact et mesure si possible en preacute-sence du Directeur et du Chef de pocircle la famille ou la personne de confiance Cette information srsquoeffectue parallegravelement agrave celle du Procureur de la Reacutepublique et du Directeur Geacuteneacuteral de lrsquoAgence Reacutegionale de Santeacute Il srsquoagit drsquoune information factuelle -les faits- sans aucun commentaire divulgueacutee avec lrsquoempathie qui sied agrave un drame humain A ce stade les familles appreacutecient la franchise factuelle des meacutedecins Mais rappelons qursquoil ne leur appartient plus de formuler des hypothegraveses sur cette erreur seul le meacutedecin leacutegiste dans son rapport pourra le faire sous couvert du Procureur de la Reacutepu-blique
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Rubr
ique
jurid
ique
39
CO
ND
UIT
E Agrave
TE
NIR
DU
CH
EF
DE
SE
RV
ICE
EN
CA
S D
rsquoER
RE
UR
MEacute
DIC
ALE
CO
NST
AT
EacuteE
AU
SE
IN D
E S
ON
EQ
UIP
E H
OSP
ITA
LIEgrave
RE
Rubrique juridique
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
DO
SSIE
R M
EacuteD
ICA
L P
ER
SON
NE
L E
T D
OSS
IER
MEacute
DIC
AL
PA
RT
AG
Eacute
40
Dossier meacutedical personnel et dossier meacutedical partageacute
Jean-Marie CLEacuteMENT (LEH Bordeaux)Jean-Marie CLEacuteMENT
Le dossier meacutedical personnel (DMP) a eacuteteacute creacuteeacute par la loi ndeg 2004-810 du 13 aoucirct 2004 relative agrave lrsquoAssurance Maladie compleacuteteacutee par la loi ndeg 2009-879 du 21 juil-let 2009 pour laquo favoriser la coordination la qualiteacute et la continuiteacute des soins gages drsquoun bon niveau de santeacute raquo (articles L 1111-14 agrave L 1111-24 du Code de la santeacute publique)La geacuteneacuteralisation drsquoun dossier meacutedical informatiseacute personnel et donc laquo du patient raquo nrsquoa pas abouti mal-greacute les enjeux et les besoins aveacutereacutes en matiegravere de coordination des soins et de partage drsquoinformation entre professionnels de santeacute Bien qursquoaujourdrsquohui le DMP soit opeacuterationnel sur le plan technique ses usages ne se sont pas deacuteveloppeacutes Lrsquoalimentation en informations meacutedicales des DMP qui ont eacuteteacute ouverts est tregraves limiteacutee pregraves de la moitieacute drsquoentre eux sont vides ou ne comportent qursquoun seul document La Cour des comptes a produit en juillet 2012 pour la commission des finances de lrsquoAssembleacutee natio-nale un rapport sur le coucirct du DMP qursquoelle estime agrave 210 M euro depuis son lancement Consideacuterant no-tamment les analyses et les recommandations de la Cour des comptes tout en constatant les difficulteacutes rencontreacutees dans le deacuteploiement du DMP lieacutees prin-cipalement au fait que les professionnels de santeacute ne se sont pas approprieacute ce dossier partageacute la mi-nistre des Affaires sociales de la Santeacute et des Droits des femmes a retenu lrsquooption drsquoune reacuteorientation du DMPDans cette perspective la ministre a chargeacute en mars 2013 le secreacutetaire geacuteneacuteral des ministegraveres chargeacutes des Affaires sociales de deacutefinir les eacuteleacutements drsquoune strateacutegie de reacuteorientation du DMP en le recentrant sur la coordination des soins laquo par et pour les pro-fessionnels raquo Cette reacuteorientation visait eacutegalement agrave renforcer lrsquoarticulation du DMP avec les projets en cours volet meacutedical de synthegravese dossier pharma-ceutique dossier de canceacuterologie communicant messagerie seacutecuriseacutee santeacute territoire et hocircpital nu-meacuterique Lrsquoobjectif est de changer les modaliteacutes de deacuteploiement du DMP pour une pleine inteacutegration avec les pratiques et les outils des professionnelsCette reacuteorientation soutiendra de fait la mise en oeuvre de la strateacutegie nationale de santeacute Sous lrsquoeacutegide du secreacutetaire geacuteneacuteral des ministegraveres chargeacutes des Affaires sociales la deacuteleacutegation agrave la strateacutegie des systegravemes drsquoinformation de santeacute (DSSIS) a mis en place drsquoavril agrave juin 2013 un laquo groupe projet raquo devant eacutelaborer des propositions drsquoorientations strateacute-giques Ce groupe associait notamment des repreacutesentants des patients des meacutedecins et des pharmaciens des eacutetablissements de santeacute et des agences reacutegionales de santeacute (ARS) Un assez large consensus a pu se deacutegager sur des orientations pragmatiques reposi-tionnant le DMP dans un systegraveme drsquoinformation de
santeacute urbaniseacute comme un outil de la coordination des soins compleacutementaire agrave la messagerie seacutecuriseacutee santeacuteCette nouvelle approche pour un laquo DMP2 raquo renonce agrave lrsquoobjectif irreacutealiste de disposer drsquoun dossier qui reacuteu-nirait sur un support unique lrsquoensemble des informa-tions meacutedicales de chaque Franccedilais Ces travaux ont permis de deacutefinir des populations agrave cibler dans une premiegravere phase (sans exclure lrsquoouverture drsquoun DMP pour toute personne qui en aurait besoin) de preacute-ciser un socle drsquoinformations agrave mobiliser en prioriteacute pour lrsquoeacutechange et le partage entre professionnels de santeacute afin de seacutecuriser la prise en charge du patient de revoir totalement les conditions et modaliteacutes drsquoouverture du DMPPar ailleurs des propositions pour une nouvelle gouvernance du DMP ont eacuteteacute formuleacutees en preacuteco-nisant une association eacutetroite des repreacutesentants des professionnels de santeacute et des patients et en recher-chant la clarification des responsabiliteacutes respectives de lrsquoEacutetat et de lrsquoAssurance MaladieLes orientations deacutefinies pour refonder le cadre de mise en oeuvre du DMP de nouvelle geacuteneacuteration ont eacuteteacute inteacutegreacutees dans lrsquoarticle 25 du projet de loi de santeacute qui modifie un certain nombre de dispo-sitions des articles L 1111-14 agrave L 1111-24 du Code de la santeacute publique relatifs au DMP Le DMP est deacutesormais nommeacute laquo dossier meacutedical partageacute raquo et les objectifs poursuivis par la reacuteforme consistent princi-palement agrave - faire du DMP un outil de reacutefeacuterence comme support de la prise en charge coordonneacutee principalement pour les personnes acircgeacutees et les malades atteints de pathologies chroniques - deacutefinir les obligations des professionnels de santeacute agrave verser les documents meacute-dicaux dans le DMP et de ce fait favoriser ses usagesLa maicirctrise drsquoouvrage du systegraveme drsquoinformation DMP est confieacutee agrave la Caisse nationale drsquoassurance maladie des travailleurs salarieacutes (CNAMTS) Cette eacutevolution ne revient en aucun cas sur les droits des patients notamment la possibiliteacute de consentir agrave son ouverture et drsquoacceacuteder directement agrave son contenuLe DMP est donc un outil de partage entre les pro-fessionnels permettant au patient drsquoecirctre acteur de sa prise en charge Enfin lrsquoarticle 25 du projet de loi de santeacute preacutecise les conditions de creacuteation drsquoun DMP ainsi que les documents ayant vocation agrave ecirctre verseacutes dans le DMP Il preacutecise eacutegalement le rocircle central du meacutedecin traitant et notamment sa capaciteacute agrave acceacute-der agrave lrsquointeacutegraliteacute du DMP de ses patients Les moda-liteacutes de mise en oeuvre du DMP feront lrsquoobjet drsquoun deacutecret en Conseil drsquoEacutetat apregraves avis de la Commission nationale de lrsquoinformatique et des liberteacutesSource JO AN Q ndeg 16 21 avril 2015 p 3001Extrait du Bulletin Juridique du Praticien Hospitalier juin 2015 ndeg179 p 7
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Progregraves theacuterapeutiques
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Prog
regraves t
heacutera
peut
ique
s
FA
ET
MA
LAD
IE C
OR
ON
AIR
E A
SSO
CIEacute
ES
Q
UE
NO
US
DIS
EN
T L
ES
RE
CO
MM
AN
DA
TIO
NS
REacute
CE
NT
ES
SUR
LA
GE
STIO
N D
ES
AN
TIT
HR
OM
BO
TIQ
UE
S FA et maladie coronaire
associeacutees que nous disent les recommandationsreacutecentes sur la gestion desantithrombotiques Pierre ATTALI (Strasbourg)
Pierre ATTALI
FA ET MALADIE CORONAIRE DEUX ENTITEacuteS SOUVENT ASSOCIEacuteESLrsquoinstauration du traitement antithrombotique chez des patients avec agrave la fois une fibrillation atriale (FA) et une maladie coronaire est deacutelicate En effet la majoriteacute des patients en FA doivent recevoir un traitement anticoagulant par voie orale (ACO) pour la preacutevention des accidents vas-culaires ceacutereacutebraux et la quasitotaliteacute des patients coronariens doivent recevoir un voire souvent deux antiplaquettaires bitheacuterapie associant lrsquoaspirine et un anti P2Y12 pour faciliter la res-tauration des flux coronaires et reacuteduire le risque deacuteveacutenements ischeacutemiques reacutecurrents en par-ticulier celui redouteacute des thromboses de stent Ces traitements complexes augmentent ineacutevi-tablement le risque de saignement et doivent ecirctre soigneusement eacutequilibreacutes Une multipliciteacute des choix incluant les nouveaux anticoagulants oraux (AOD) et les nouveaux antiplaquettaires peut ajouter de la difficulteacute agrave cette complexiteacute
Les lignes directrices existantes pour la gestion des patients atteints concomitamment de FA et de maladie coronaire soulignent les lacunes consideacuterables dans les preuves de qualiteacute agrave pro-pos des strateacutegies optimales du traitement anti-thrombotique agrave long terme chez ces patients Elles fournissent tout des mecircme des recomman-dations mais fondeacutees principalement sur des consensus dexperts et de petits essais non ran-domiseacutes (niveau de preuve C)
Une enquecircte a eacuteteacute meneacutee par lrsquoEuropean Heart Rhythm Association dont lrsquoobjectif eacutetait de four-nir un aperccedilu de la pratique actuelle en Europe en ce qui concerne le traitement antithrombo-tique des patients atteints de FA non valvulaire et preacutesentant un syndrome coronarien aigu (SCA) En substance cette enquecircte a montreacute que les principales recommandations de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de Cardiologie sur la prise
en charge de la FA et sur celle du SCA ont eacuteteacute adopteacutees Neacuteanmoins elle a mis en eacutevidence deux domaines importants drsquoincertitude quant agrave la composition et agrave la dureacutee optimales du trai-tement antithrombotique et quant agrave lrsquoutilisation optimale des AOD chez ces patients atteints agrave la fois drsquoune FA et drsquoun SCA [1]
QUE DISENT LES RECOMMANDATIONS EURO-PEacuteENNES [2]Seules les recommandations europeacuteennes seront deacutetailleacutees En effet les recommanda-tions ameacutericaines [3] et japonaises [4] sont trop succintes les recommandations britanniques envisagent seacutepareacutement la prise en charge du risque thrombo-embolique dans la FA et celle de ce risque dans la maladie coronaire enfin les recommandations canadiennes [5] les plus anciennes (2012) ne srsquoappuient que sur le seul score CHADSLa FA et la maladie coronaire non seulement partagent un cadre clinique commun mais associeacutees elles rendent complexe le traitement antithrombotique qui doit souvent faire coexis-ter un traitement anticoagulant et un traitement antiagreacutegant plaquettaire Cette laquo double peine raquo explique en partie les taux significativement plus eacuteleveacutes de mortaliteacuteMalheureusement nous manquons de donneacutees disponibles pour guider la pratique clinique dans de tels contextes Labsence de grands es-sais pragmatiques et le grand nombre de com-binaisons possibles drsquoantithrombotiques sont refleacuteteacutes dans la grande varieacuteteacute de pratiques agrave ce sujet agrave travers lEurope comme cela eacuteteacute mis en exergue dans la reacutecente enquecircte de EHRA
Pour aider les praticiens dans leur deacutemarche theacute-rapeutique de ce sujet complexe les auteurs des recommandations ont eacutelaboreacute trois sceacutenarios qui recouvrent les principales situations rencon-treacutees
41
Progregraves theacuterapeutiques
42 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
SCEacuteNARIO 1 INTERVENTION CORONAIRE PERCUTANEacuteE CHEZ UN PATIENT DEacuteJAgrave SOUS ACO POUR UNE FATraitement antithrombotique lors de la phase aigueuml du traitement de la maladie coronaire Les lignes directrices recommandent de mainte-nir les patients sous AVK pendant une interven-tion coronaire percutaneacutee (ICP) qursquoelle soit eacutelec-tive ou urgente Par contre de preacutefeacuterence elles preacuteconisent drsquointerrompre temporairement les AOD comme cela avait eacuteteacute demandeacute lors des essais de phase III dans la FA
En effet reacutealiser une ICP preacutevue ou non sous AOD est diffeacuterent de la reacutealiser sous AVK pour plusieurs raisons lincertitude quant agrave la prise de la derniegravere dose de lrsquoAOD lincertitude quant agrave ladheacutesion du patient agrave son traitement par AOD lincertitude quant agrave leacutetendue de lanticoagula-tion du fait de labsence de tests de coagulation en routine lincertitude sur les conseacutequences de lempilement des anticoagulants suppleacute-mentaires en peacuteri-proceacutedure la variabiliteacute de la fonction reacutenale (surtout quand elle est inconnue dans un cadre de prise en charge en aigu) incer-titude sur les conseacutequences drsquoun blocage cibleacuteunique anti-FIIa or anti-FXa contrastant avec lrsquoantagonisme multifactoriel avec un AVKAinsi lrsquoarrecirct temporaire des AOD dont la dureacutee daction est courte permet linitiation en toute seacutecuriteacute du traitement antiplaquettaire neacuteces-saire et le recours aux pratiques locales usuelles danticoagulation en peacuteriproceacutedureLinclusion des nouveaux antiplaquettaires ticagrelor ou prasugrel dans les strateacutegies de tritheacuterapie antithrombotique est en geacuteneacuteral deacute-courageacutee principalement du fait que le risque de saignement engendreacute nrsquoest pas connu a fortiori lorsque lrsquoACO associeacute aux antiagreacutegants est un AOD (Classe III LoE C) Cependant dans certaines circonstances rares telle que la throm-bose de stent survenue malgreacute une tritheacuterapie antithrombotique associant aspirine-clopi-dogrel-ACO le recours agrave lun de ces nouveaux antiplaquettaires en plus de lrsquoACO reste envisa-gable
De maniegravere encore plus preacutecise il convient de distinguer les modaliteacutes de preacutesentation et de prise en charge de la maladie coronaire angor stable NSTEMI puis STEMI
Intervention coronarienne eacutelective dans lrsquoangor stable Les stents actifs de nouvelle geacuteneacuteration ou les stents nus sont agrave preacutefeacuterer pour reacuteduire la neacuteces-siteacute drsquoune longue exposition agrave la bi- ou tritheacutera-
pie antithrombotique apregraves la proceacutedure Plus encore lrsquoangioplastie au ballonnet seul ou une chirurgie de pontage doivent toujours ecirctre au moins discuteacutees chez les patients qui ont besoin drsquoune anticoagulation chronique comme crsquoest le cas dans la FA en effet ces deux strateacutegies reacuteduisent le besoin drsquoassociations drsquoantithrom-botiques sur le long termeIl ny a aucune justification pour envisager un relais drsquoun AOD vers un AVK juste avant ou apregraves une ICP eacutelective car cette pratique peut non seulement majorer le risque de saignement mais aussi celui des eacuteveacutenements thromboembo-liques la posologie correcte de lrsquoAVK agrave prescrire en relais eacutetant inconnue LAOD doit donc ecirctre interrompu suffisamment agrave temps bien avant le transport vers la salle de catheacuteteacuterisme pour que son effet anticoagulant ait disparu (agrave savoir 24 h ou plus apregraves la derniegravere prise) Lrsquoanticoagu-lation peacuteriproceacutedurale selon la pratique locale peut alors ecirctre utiliseacutee
Intervention coronarienne lors drsquoun STEMIEn labsence de contre-indication tous les pa-tients sous AOD deacuteveloppant un SCA devraient recevoir de laspirine immeacutediatement agrave ladmis-sion (dose de charge de 150-300 mg) ainsi quun inhibiteur des reacutecepteurs P2Y12 Ce dernier que ce soit le clopidogrel ou lrsquoun des deux nouveaux prasugrel ou ticagrelor prend beaucoup de temps pour atteindre son effet antiplaquettaire maximal chez les patients instables de ce fait il nrsquoest pas recommandeacute drsquoadministrer seul sans laspirine un inhibiteur des reacutecepteurs P2Y12Chez des patients fragiles agrave risque de saigne-ment eacuteleveacute laspirine est plus sucircre comme trai-tement initial en attendant la prise en charge invasive quand elle est indiqueacutee
Dans le cas du STEMI lrsquoangioplastie primaire via une approche radiale est fortement recom-mandeacutee plutocirct que la fibrinolyse Quel que soit le moment de la derniegravere dose de lrsquoAOD il est neacutecessaire de recourir agrave une anticoagulation pa-renteacuterale suppleacutementaire (HNF eacutenoxaparine ou bivalirudine mais pas le fondaparinux) Sauf en situation de sauvetage les inhibiteurs des glyco-proteacuteines IIbIIIa doivent ecirctre eacuteviteacutes en routineSi le seul traitement de reperfusion disponible est la fibrinolyse elle peut ecirctre envisageacutee sous AOD agrave condition que des tests drsquoheacutemostase le permettent crsquoest-agrave-dire avec un temps de throm-bine dilueacute un temps drsquoeacutecarine un TCA (pour un inhibiteur du FIIa) ou un TP (pour les inhibiteurs de FXa) qui ne deacutepassent pas leur limite supeacute-rieure respective de la normale Une HNF ou une eacutenoxaparine suppleacutementaire doivent tout de
FA
ET
MA
LAD
IE C
OR
ON
AIR
E A
SSO
CIEacute
ES
Q
UE
NO
US
DIS
EN
T L
ES
RE
CO
MM
AN
DA
TIO
NS
REacute
CE
NT
ES
SUR
LA
GE
STIO
N D
ES
AN
TIT
HR
OM
BO
TIQ
UE
S
Progregraves theacuterapeutiques
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
FA
ET
MA
LAD
IE C
OR
ON
AIR
E A
SSO
CIEacute
ES
Q
UE
NO
US
DIS
EN
T L
ES
RE
CO
MM
AN
DA
TIO
NS
REacute
CE
NT
ES
SUR
LA
GE
STIO
N D
ES
AN
TIT
HR
OM
BO
TIQ
UE
S
Progregraves theacuterapeutiques
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 43CNCH - CARDIO H - Ndeg35
mecircme ecirctre eacuteviteacutees en plus de la fibrinolyse pen-dant 12 h au moins apregraves la derniegravere prise AOD
Intervention coronarienne lors drsquoun NSTEMIApregraves larrecirct de lrsquoAOD et la disparition de son effet (12 h ou plus apregraves la derniegravere prise) le fondaparinux (de preacutefeacuterence) ou lrsquoeacutenoxaparine peuvent ecirctre lanceacutees Pour reacuteduire le risque de saignement au site dacceacutes une approche radiale est preacutefeacutereacutee Dans des situations plus urgentes la prise en charge de lrsquoAOD est plus deacutelicate leacutevaluation de leffet anticoagulant de lrsquoAOD pour guider la gestion antithrombotique peacuteri-proceacutedurale na jamais eacuteteacute eacutevalueacutee de faccedilon prospective et de ce fait une telle approche de-vrait pour lrsquoinstant ecirctre deacutecourageacuteeChez les patients stabiliseacutes lanticoagulant oral pris anteacuterieurement y compris srsquoil srsquoagit drsquoun AOD peut ecirctre repris apregraves lrsquoarrecirct de lrsquoanticoagu-lation parenteacuterale Il en va de mecircme pour les pa-tients atteints de FA apregraves un pontage coronaire Cependant eacutetant donneacute qursquoun antiplaquettaire est neacutecessaire en plus de lrsquoAOD la faible dose devra ecirctre prescrite chez les patients sous dabi-gatran il srsquoagira de 110 mg deux fois par jour chez ceux sous apixaban 25 mg deux fois par jour sous rivaroxaban 15 mg une fois par jour et dans un futur proche sous edoxaban 30 mg une fois par jour Cependant chacune des doses reacuteduites drsquoAOD a eacuteteacute eacutevalueacutee seulement dans un sous-ensemble de patients dans les essais de phase III respectifs en suivant des algorithmes de dosage preacute-speacutecifieacutes
Le beacuteneacutefice des AOD dans la preacutevention des AVC chez des patients ayant une fonction reacutenale nor-male est incertain Le patient doit sortir de lrsquohocircpi-tal avec un calendrier preacute-specifieacute de reacuteduction de dose des agents antithrombotiques pour reacute-duire le risque de saignement agrave long terme tout en maintenant la protection du patient contre les eacuteveacutenements coronaires Enfin des inhibi-teurs des pompes agrave protons doivent ecirctre envisa-geacutes chez les patients traiteacutes par une association drsquoantiplaquettaires et drsquoanticoagulants
Agrave ce jour seuls dans deux essais WOEST et ISAR-TRIPLE ont eacuteteacute randomiseacutes des patients neacutecessitant une anticoagulation chronique et subissant une ICP sous une tritheacuterapie (agrave savoir aspirine+clopidogrel+AVK) ou une bitheacuterapie (clopidogrel+AVK) Dans WOEST pregraves de 70 ont reccedilu un ACO en raison de la FA mais seule une minoriteacute de patients avaient un SCA La tri-theacuterapie pendant un an a doubleacute le risque de complications heacutemorragiques par rapport agrave la bitheacuterapie clopidogrel+AVK mais la morta-
liteacute a eacuteteacute significativement infeacuterieure Dans ISAR-TRIPLE la strateacutegie de 6 semaines de tritheacuterapie (aspirine+ clopidogrel+AVK) a eacuteteacute compareacutee agrave celle de 6 mois avec le mecircme traitement chez des patients exclusivement traiteacutes avec un stent actif Il ny avait pas de diffeacuterence significative agrave la fois sur les saignements ou les eacuteveacutenements thrombotiques entre les deux strateacutegies Cepen-dant on deacuteplorait moins de saignements avec la strateacutegie de courte dureacuteeDans un registre national danois ayant inclus des patients avec un IDM et une FA la tritheacuterapie an-tithrombotique et la bitheacuterapie avec un AVK plus un antiagreacutegant plaquettaire ont davantage augmenteacute le risque de saignement que la bitheacute-rapie seulement antiplaquettaire voire lrsquoAVK en monotheacuterapie La bitheacuterapie ACO+clopidogrel eacutetait leacutegegraverement agrave plus haut risque de saigne-ment que celle associant ACO+aspirine Comme dans WOEST la tritheacuterapie a eacuteteacute associeacutee agrave un risque plus eacuteleveacute de saignements que la bitheacute-rapie associant un AVK plus un seul antiplaquet-taire et sans beacuteneacutefice en termes deacuteveacutenements ischeacutemiques Prises ensemble ces donneacutees semblent indiquer que la tritheacuterapie doit ecirctre aussi courte que possible La tritheacuterapie incluant un AOD double le risque de saignements ma-jeurs apregraves une SCA
En regravegle geacuteneacuterale par rapport agrave lrsquoACO seul lajout dun antiplaquettaire augmente le risque drsquoheacutemorragies majeures de 60 agrave 80 et celui de deux antiplaquettaires lrsquoaugmente drsquoau moins 130
A noter que le dabigatran et lrsquoedoxaban nrsquoont pas eacuteteacute eacutevalueacutes chez des patients ayant un SCA reacutecent dans une eacutetude de phase III Dans une meacutetaanalyse avec le dabigatran un tregraves faible excegraves drsquoIDM a eacuteteacute observeacute (3 pour 1000 patients seulement en valeur absolue OR 133 IC95 103 - 171 P = 003) Toutefois le beacuteneacute-fice clinique net du dabigatran ainsi que son beacuteneacutefice sur la mortaliteacute par rapport agrave lrsquoAVK ont eacuteteacute maintenus chez les patients en FA avec un anteacuteceacutedent drsquoIDM Les effets du dabigatran par rapport agrave ceux des AVK sur les eacuteveacutenements ischeacutemiques du myocarde eacutetaient homogegravenes chez les patients avec ou sans IDM ou maladie coronaire preacute-existants Par contre aucun excegraves drsquoIDM nrsquoa eacuteteacute observeacute dans un registre danois et dans celui de Medicare US meneacute par la FDA qui ont compareacute le dabigatran agrave un AVK chez plus de 134000 patients A noter qursquoil y avait numeacute-riquement plus drsquoIDM sous edoxaban agrave faible dose dans ENGAGE AF-28 et dans HOKUSAI De mecircme dans le sous-ensemble nord-ameacutericain
Progregraves theacuterapeutiques
44 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
FA
ET
MA
LAD
IE C
OR
ON
AIR
E A
SSO
CIEacute
ES
Q
UE
NO
US
DIS
EN
T L
ES
RE
CO
MM
AN
DA
TIO
NS
REacute
CE
NT
ES
SUR
LA
GE
STIO
N D
ES
AN
TIT
HR
OM
BO
TIQ
UE
S
de ROCKET-AF dans lequel le TTR eacutetait plus eacutele-veacute que dans lrsquoessai dans son entier il y avait un excegraves numeacuterique drsquoIDM chez ceux sous rivaroxa-ban par rapport agrave ceux sous AVK Jusqursquoagrave preacute-sent aucun essai avec des anti-FXa nrsquoa montreacute un exceacutes statistiquement significatif drsquoIDMEnfin apregraves un SCA en sus de lapixaban lrsquoasso-ciation avec une bitheacuterapie antiplaquettaire augmente significativement le risque de saigne-ments majeurs et fatals dont les heacutemorragies intracraniennes sans preuve eacutevidente drsquoune reacuteduction des eacuteveacutenements ischeacutemiques dont les AVC
Traitement antithrombotique lors de la phase chronique (de la sortie de lrsquohocircpital agrave 1 an apregraves un SCA)Une tritheacuterapie incluant donc un ACO (AOD ou AVK) augmente significativement le risque de saignement et il ny a aucune eacutetude ran-domiseacutee comparant AVK vs AOD Le type et le niveau danticoagulation ainsi que les monotheacute-rapies ou bitheacuterapies antiplaquettaires et leurs dureacutees doivent ecirctre personnaliseacutees en fonction du risque atheacuterothrombotique du risque car-dioembolique et du risque de saignementIl est fortement recommandeacute deacutevaluer formel-lement le risque dAVC et deacuteveacutenement ischeacute-mique en utilisant des outils valideacutes comme les scores CHA2DS2-VASc et GRACE Lestimation du risque de saignement le plus souvent par le score HAS-BLED devrait conduire agrave des efforts pour corriger ou reacuteduire les facteurs reacuteversibles de risque de saignement La reacuteduction de la dureacutee drsquoexposition agrave la tri- ou mecircme agrave la bitheacute-rapie doit conduire le choix du meacutedecin entre la myriade de combinaisons possibles pour le trai-tement agrave long terme
Apregraves une ICP eacutelectiveUne dureacutee de tritheacuterapie de 1 mois (pour un stent nu ou un stent actif reacutecent) est proposeacutee par deacutefaut suivie drsquoune bitheacuterapie (ACO + aspi-rine ou clopidogrel) pendant 1 an Les facteurs qui pegravesent pour raccourcir la dureacutee de la tritheacute-rapie donc avec un relais plus preacutecoce vers la bi-theacuterapie sont un risque eacuteleveacute de saignement ou un risque drsquoeacuteveacutenement thrombo-embolique bas (calculeacute avec le score Syntax ou REACH mecircme si la validation prospective est manquante)Les mecircmes facteurs peuvent conduire agrave la deacuteci-sion de stopper tous les antiplaquettaires apregraves 3 - 6 mois (au lieu de 1 an) et de recourir agrave la mo-notheacuterapie par un ACO Dans un petit sous-en-semble de patients avec un faible risque dAVC et un risque eacuteleveacute de saignements lrsquoon pourrait mecircme opter degraves le deacutepart pour la seule bitheacutera-
pie antiplaquettaire Une dureacutee plus longue de tri-theacuterapie (3-6 mois) peut ecirctre discuteacutee (stent actif de premiegravere geacuteneacuteration ou co-existence drsquoun haut risque atheacuterothrombotique et drsquoun faible risque de saignement)
Apregraves un SCA traiteacute meacutedicalement ou par une ICP Six mois de tritheacuterapie devraient ecirctre la dureacutee par deacutefaut avant de passer agrave la bitheacuterapie Par contre chez ceux qui ont un risque de saigne-ment eacuteleveacute (qui ne peut ecirctre corrigeacute) cette dureacutee de tritheacuterapie peut ecirctre raccourcie agrave 1 mois voire ecirctre nulle avec drsquoembleacutee bitheacuterapie immeacutediate (ACO+aspirine ou clopidogrel) dans des cas tregraves seacutelectionneacutes A lrsquoinverse une dureacutee de tritheacutera-pie plus prolongeacutee (jusquagrave 12 mois) peut ecirctre consideacutereacutee chez certains patients comme chez ceux qui reccediloivent un stent actif de 1egravere geacuteneacute-ration ou qui cumulent un tregraves haut risque atheacute-rothrombotique (par exemple un score GRACE ge 118) et un tregraves faible risque de saignements (score HAS-BLED bas lt 3) Apregraves 1 an chez tous les patients coronariens avec une FA lrsquoACO en monotheacuterapie est lrsquooption par deacutefaut sauf chez ceux avec un risque tregraves eacuteleveacute deacuteveacutenements co-ronariens et un risque de saignement suffisam-ment basUn traitement antiplaquettaire prolongeacute au-de-lagrave de 1 an apregraves un SCA ou lrsquoimplantation drsquoun stent actif a eacuteteacute suggeacutereacute sur la base drsquoessais cli-niques randomiseacutes reacutecents agrave grande eacutechelle Dans lrsquoessai DAPT les patients ont eacuteteacute rando-miseacutes 12 mois apregraves une ICP avec un stent actif sous aspirine plus clopidogrel ou sous aspirine seule jusquagrave une dureacutee totale de 30 mois apregraves lrsquoICP
Dans lrsquoeacutetude PEGASUS TIMI 54 les patients ont eacuteteacute randomiseacutes 1-3 ans apregraves un IDM sous as-pirine plus ticagrelor ou sous aspirine seule et suivis pendant une peacuteriode meacutediane de 33 mois Cependant les patients qui ont besoin dun traitement anticoagulant par voie orale agrave long terme ont eacuteteacute exclus dans ces deux eacutetudes ce qui rend leurs reacutesultats moins pertinents pour le traitement des patients coronariens atteints de FA
Le rivaroxaban agrave tregraves faible dose (25 mg deux fois par jour) en sus drsquoune bitheacuterapie antipla-quettaire ameacuteliore significativement le reacutesul-tat ischeacutemique apregraves un SCA cependant cette association est eacutegalement associeacutee agrave un risque accru heacutemorragies majeures et intracracircniennes De plus le risque dAVC na pas eacuteteacute reacuteduit chez les patients avec un SCA sans FA associeacutee Une
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
FA
ET
MA
LAD
IE C
OR
ON
AIR
E A
SSO
CIEacute
ES
Q
UE
NO
US
DIS
EN
T L
ES
RE
CO
MM
AN
DA
TIO
NS
REacute
CE
NT
ES
SUR
LA
GE
STIO
N D
ES
AN
TIT
HR
OM
BO
TIQ
UE
S
Progregraves theacuterapeutiques
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 45
eacutetude chez les patients en FA et coronariens stables subissant une ICP est en cours (PCI PIO-NEER AF NCT01830543)
Chez les patients traiteacutes par AVK lrsquoICP semble sucircre sans relais et sans neacutecessiter de lrsquoheacuteparine peacuteri-proceacutedurale suppleacutementaire On ne sait pas si cela vaut aussi pour ceux traiteacutes par un AOD puisque toutes les eacutetudes cliniques ont suggeacutereacute linterruption du traitement par AOD lors de lrsquoICP Une petite eacutetude pilote chez 50 patients stables subissant une ICP planifieacutee et sous une bitheacutera-pie antiplaquettaire suggegravere que le dabigatran en peacuteriproceacutedural fournit une anticoagulation insuffisante pendant lrsquoICP Une eacutetude similaire avec le rivaroxaban a toutefois montreacute la sup-pression de lrsquoactivation de la coagulation apregraves une ICP eacutelective sans augmentation des sai-gnements Le risque quadrupleacute de thromboses de stent preacutecoces avec la bivalirudine dans les essais traiteacutes par une ICP primaire HORIZONS-AMI et HEAT-PPCI suggegravere eacutegalement que linhi-bition directe de la thrombine seule peut ecirctre insuffisante chez les patients avec un STEMI situation dans laquelle le deacutebut daction des inhibiteurs de P2Y12 est retardeacute De mecircme le risque accru de thrombose de catheacuteter avec le fondaparinux dans OASIS-56 semble indiquer que lrsquoinhibition parenteacuterale peacuteriproceacutedurale iso-leacutee du FXa eacutetait insuffisante En revanche le riva-roxaban en peacuteri-proceacutedure donneacute 2-4 h avant la proceacutedure semble ecirctre sucircr et efficace dans la suppression de lactivation de la coagulation chez les patients stables sous bitheacuterapie antipla-quettaire dans une autre petite eacutetude meacutecanis-tique reacutecente
Cependant de grandes eacutetudes eacutevaluant les reacute-sultats cliniques sont neacutecessaires
SCEacuteNARIO 2 SCA REacuteCENT (lt 1 AN) CHEZ UN PATIENT QUI DEacuteVELOPPE UNE FA NOUVELLE Les lignes directrices dans le SCA recommandent la poursuite de la bitheacuterapie antiplaquettaire jusquagrave 1 an apregraves leacuteveacutenement aigu chez les patients sans indication pour un ACO et des donneacutees reacutecentes indiquent que mecircme une bitheacuterapie antiplaquettaire plus longue pourrait ecirctre beacuteneacutefique Si la FA se deacuteveloppe au cours de cette fenecirctre de temps et qursquoil y a une indication pour une preacutevention thrombo-embolique avec une anticoagulation la question de lrsquoajout drsquoun ACO se pose Bien quune faible dose de riva-roxaban (25 mg deux fois par jour) diminue les eacuteveacutenements ischeacutemiques y compris les throm-boses de stent chez les patients avec un SCA sous bitheacuterapie antiplaquettaire (quoique avec
une augmentation des saignements) son effet protecteur contre les AVC reste indeacutetermineacute Par conseacutequent une telle option ne peut certaine-ment pas ecirctre deacutefendue chez les patients en FA avec un risque thrombo-embolique eacuteleveacute en attendant les reacutesultats de leacutetude en cours qui aborde cette combinaison (PIONEER AF-PCI NCT01830543)
La FA compliquant un SCA STEMI ou non et vice versa est une situation relativement freacutequente qui est associeacutee agrave un taux de mortaliteacute signifi-cativement plus eacuteleveacute tout comme celui des eacuteveacutenements ischeacutemiques et heacutemorragiques Les patients en FA avec un SCA reccediloivent moins de traitements ou de proceacutedures fondeacutees sur des preuves et les laquo cocktails raquo antithrombotiques varient consideacuterablement Les risques thrombo-tique et heacutemorragique dans les eacutetudes observa-tionnelles ou post hoc sont fortement influenceacutes par les comorbiditeacutes les pratiques loco-reacutegio-nales et dautres facteurs de confusion
Le traitement par AVK est protecteur apregraves un SCA Ainsi lrsquoassociation warfarine plus aspirine reacuteduit le risque deacuteveacutenements ischeacutemiques reacute-currents apregraves un SCA par rapport agrave laspirine seule Dans WARIS-2 la warfarine seule et bien controcircleacutee avec un INR entre 28 et 42 a reacuteduit le risque deacuteveacutenements reacutecurrents et a eacuteteacute associeacutee agrave un risque de saignements infeacuterieur agrave lrsquoassocia-tion AVK (INR entre 2 et 25) + aspirine Un AVK agrave faible intensiteacute (ou avec un mauvais controcircle de lINR) ne semble donc pas avoir drsquoeffet protec-teur
SCEacuteNARIO 3 FA CHEZ UN PATIENT AVEC UN ANGOR STABLE (SYNDROME CORONARIEN AIGU ge 1 AN)En se fondant sur les eacutetudes montrant que les AVK seuls sont supeacuterieurs agrave laspirine en post-SCA et que lrsquoassociation AVK + aspirine nrsquoest pas davantage protectrice mais au contraire asso-cieacutee agrave un excegraves de saignement une anticoagula-tion seule sans antiplaquettaire suppleacutementaire est consideacutereacutee comme suffisante pour la plupart des patients en FA avec un angor stable
Les AOD sont-ils une alternative sucircre et efficace chez ces patients
Environ 15-20 des patients dans les quatre essais de phase III avec les AOD dans la FA avaient auparavant un IDM Aucune interaction en termes de pronostic ou de seacutecuriteacute na eacuteteacute observeacutee selon lrsquoexistence ou non drsquoun anteacuteceacute-dent dIDM mecircme si lrsquoon ne sait pas dans quelle
Progregraves theacuterapeutiques
46 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
FA
ET
MA
LAD
IE C
OR
ON
AIR
E A
SSO
CIEacute
ES
Q
UE
NO
US
DIS
EN
T L
ES
RE
CO
MM
AN
DA
TIO
NS
REacute
CE
NT
ES
SUR
LA
GE
STIO
N D
ES
AN
TIT
HR
OM
BO
TIQ
UE
S
mesure le traitement antiplaquettaire chez ces patients a eacuteteacute maintenu et pour quelle dureacutee Il est probable que les avantages des AOD (en monotheacuterapie) sur les AVK sont conserveacutes chez les patients coronariens avec une FA Aussi pour le dabigatran le beacuteneacutefice clinique net a eacuteteacute maintenu et le nombre total deacuteveacutenements is-cheacutemiques du myocarde na pas eacuteteacute augmenteacute ce qui a encore eacuteteacute supporteacute par le tregraves grand registre de suivi de 134000 patients acircgeacutes traiteacutes par dabigatran ou AVK et qui na pas reacuteveacuteleacute de risque accru drsquoIDM Puisque les donneacutees com-paratives directes font deacutefaut il ny a pas drsquoargu-ment fort pour choisir un AOD au lieu drsquoun autre dans ce cadre
Des donneacutees reacutecentes provenant dun grand registre danois (n = 8700) ont montreacute que lrsquoajout drsquoun agent antiplaquettaire agrave un AVK chez les patients coronariens stables (au-delagrave de 12 mois apregraves un SCA) na pas entraicircneacute moins de reacuteci-dives drsquoeacuteveacutenements atheacuterothrombotiques ou thrombo-emboliques mais par contre a aug-menteacute clairement le risque de saignement Le risque thromboembolique eacutetait comparable dans toutes les strateacutegies theacuterapeutiques qui comprenaient un AVK alors que celui de sai-gnement augmentait lorsque laspirine (HR 150 IC95 123 - 182) ou le clopidogrel (HR 184 IC95 111 - 306) a eacuteteacute ajouteacute agrave lrsquoAVK[6]
Trois eacutetudes sont actuellement en cours pour eacutevaluer les reacutesultats agrave grande eacutechelle de lrsquoasso-ciation drsquoun AOD ou drsquoun AVK avec un ou deux antiagreacutegants plaquettaires chez des patients en FA et qui subissent un ICP avec stenting (eacutelec-tif ou non) en raison dun SCA
(A) Leacutetude PIONEER AF PCI (NCT01830543) eacuteva-lue la seacutecuriteacute de deux strateacutegies de traitement par rivaroxaban vs un AVK (i) rivaroxaban 15 mg en une prise quotidienne plus clopidogrel (ii) rivaroxaban 25 mg deux fois par jour plus une faible dose daspirine 75-100 mg et plus clopi-dogrel prasugrel ou ticagrelor suivie par riva-roxaban 15 mg en une prise quotidienne (ou 10 mg pour les sujets preacutesentant une insuffisance reacutenale modeacutereacutee) plus aspirine pendant 12 mois ou (iii) la strateacutegie de traitement par AVK en uti-lisant des combinaisons similaires de traitement antiplaquettaire
(B) Leacutetude RE-DUAL PCI (NCT02164864) eacutevalue deux scheacutemas theacuterapeutiques antithrombo-
tiques de (i) dabigatran 110 mg deux fois par jour plus clopidogrel ou ticagrelor ou (ii) dabi-gatran 150mg deux fois par jour plus clopido-grel ou ticagrelor avec (iii) une tritheacuterapie anti-thrombotique associant warfarine clopidogrel ou ticagrelor plus aspirine agrave faible dose pendant 1-3 mois(C) Enfin lrsquoessai AUGUSTUS (NCT 02415400) eacuteva-lue lapixaban par rapport agrave un AVK chez les pa-tients en FA avec un reacutecent SCA Tous les patients recevront un inhibiteur des reacutecepteurs P2Y12 et seront randomiseacutes selon un plan factoriel 2 times 2 agrave 6 mois sous apixaban 5 mg deux fois par jour vs AVK plus aspirine par rapport au placeboA noter que lrsquoessai EVOLVE-AF-PCI avec edoxa-ban est susceptible de commencer
Bien que les essais cliniques mentionneacutes ci-des-sus soient en cours on ne sait pas si la monotheacute-rapie ou la bitheacuterapie antiplaquettaire plus un AOD est plus sucircre chez les patients stables en post-SCA que la monotheacuterapie ou la bitheacuterapie antiplaquettaire avec un AVK ou vice versa Il ny avait pas dinteraction avec la bitheacuterapie antipla-quettaire agrave la fois sur lefficaciteacute et les saigne-ments dans les essais sur la FA Par conseacutequent en attendant les reacutesultats des eacutetudes en cours on peut supposer que les avantages respectifs des AOD sur les AVK sont maintenus dans la bi- ou la tritheacuterapie
Reacutefeacuterences1 Potpara TS et al Management of acute coronary syndrome in patients with nonvalvular atrial fibrillation results of the European Heart Rhythm Association Sur-vey Europace 2014 16(2) p 293-82 Heidbuchel H et al Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation Europace 2015 17(10) p 1467-5073 Mehta LS et al Acute Myocardial Infarction in Wo-men A Scientific StatementFrom the American Heart Association Circulation 20164 Group JCSJW Guidelines for Pharmacotherapy of Atrial Fibrillation (JCS2013) Circulation journal official journal of the Japanese Circulation Society2014 78(8) p 1997-20215 Skanes AC et al Focused 2012 update of the Cana-dian Cardiovascular Societyatrial fibrillation guidelines recommendations for stroke prevention and raterhythm control The Canadian journal of cardiology 2012 28(2) p 125-366 Lamberts M et al Antiplatelet therapy for stable co-ronary artery disease inatrial fibrillation patients taking an oral anticoagulant a nationwide cohort studyCirculation 2014 129(15) p 1577-85
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AHA 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Com
pte
rend
u de
Con
gregraves
AH
A 2
01
5
47
Reacutesumeacute drsquoAndreacute MARQUAND (Freacutejus) et Marie-Dominique LEacuteCOLIER (PharmD MSc)
Andreacute MARQUAND
Compte rendu AHA 2015Orlando Floride USA du 7 au 11 Novembre 2015
Preacuteambule les commentaires regroupeacutes en fin de commentaire de certaines eacutetudes sous le titre laquo notre avis raquo reflegravetent lrsquoopinion du Dr Andreacute Mar-quand et nrsquoengagent en rien le CNCHLe congregraves annuel (ou laquo Scientific Sessions raquo) de lrsquoAHA srsquoest reacuteuni agrave Orlando Floride du 7 au 11 Novembre 2015 Crsquoest une destination qursquoon aime critiquer car tout ce qui entoure le Conven-tion Center est orienteacute tourisme aucun attrait geacuteographique ni culturel ni historique les puristes autoproclameacutes faisaient autrefois mine de srsquoen offusquer mais ces Tartuffes drsquoautrefois ont deacuteserteacute les congregraves US les Labos nrsquoy invitant plusComme Anaheim (Californie) autrefois a pro-fiteacute de la proximiteacute de Disneyland Orlando srsquoest constitueacute un Convention Center gigantesque florissant au contact des tregraves nombreux parcs drsquoattractions et de la foule drsquohocirctels les entourant Encore aujourdrsquohui on perccediloit bien lrsquoorientation de ces eacutetablissements vers le tourisme familial Mais gracircce agrave cela il est assez facile de se loger sans se ruiner et manger (tous les styles sont largement repreacutesenteacutes) agrave des prix abordables drsquoautant que de nombreux hocirctels proposent des suites permettant de caser toute la famille (voire des collegravegues) avec coin cuisine etchellip et les Outlet Centers ces fameux et immenses centres de magasins drsquousine permettent des achats de qualiteacute agrave des prix eacutetonnants Profiter de cela neacutecessite en geacuteneacuteral un veacutehicule de location Une fois lrsquoindispensable voiture loueacutee on pourra en profiter pour des extensions peacuteri-congregraves eacutevidemment au volant car les distances sont comme toujours aux USA assez importantes et les transports en commun rares (mais cela srsquoameacuteliore) quant agrave se deacuteplacer agrave pied il ne faut pas y penser en dehors du footing (tregraves) mati-nalhellip Lrsquoessentiel de la Floride est agrave un jour ou deux de voiture et lrsquoessence agrave moins de 50 cen-times le litre permet de beaucoup rouler sans arriegravere-penseacutee mecircme en gros SUV agrave moteur V8 luxe impensable (et mal vu) en EuropeOn pourra ainsi eacutequipeacute deacutejeuner les pieds dans le sable agrave Cocoa Beach (en eacutevitant le week-end
car les ameacutericains appreacutecient aussi) avec vue sur Cap Canaveral (le fameux Kennedy Space Center) voire descendre au sud visiter les Ever-glades et mecircme pousser jusqursquoagrave Key West au charme deacutecaleacute mais tregraves prenant De plus la route des Keys est un morceau drsquoanthologie que les cineacuteastes ont souvent inteacutegreacute dans les films (NB le fameux laquo Key Largo raquo marqueacute par la preacute-sence inoubliable de Bogey nrsquoy a pas eacuteteacute tourneacute et ne meacuterite pas lrsquoarrecirct sur lrsquoicircle eacuteponyme) Ce genre drsquoescapade neacutecessite une petite semaine voire plus mais on ne le regrettera pasSans compter les difficilement eacutevitables parcs drsquoattractions Disneyworld Epcot Center Sea World etchellipCrsquoest tregraves cher surtout si on se laisse aller agrave acheter les ruineuses babioles judicieusement disposeacutees agrave la hauteur des petits enfants Mais ccedila occupe la famille pendant que papa ou ma-man assiste au congregraves Les attractions y sont incluses mais les temps drsquoattente en peacuteriode de pointe peuvent deacutepasser deux heures pour chacune Et attention aux rollers-coasters (mon-tagnes russes) fort violents mais crsquoest la mode des sensations fortes Si lrsquoattrait touristique local est indiscutable lrsquoAHA reste surtout un passage obligeacute pour les grandes eacutetudes cliniques et les travaux fondamentaux mecircme si lrsquoESC lui porte ombrage Degraves lors la preacute-sence aux Late Breaking Clinical Trials est obli-gatoire (et rentable) et la gigantesque salle de preacutesentation bien remplie et parfois trop clima-tiseacutee en est teacutemoin En 2015 encore la tradition a eacuteteacute respecteacuteeSurtout la reacuteunion 2015 des laquo Scientific Sessions raquo de lrsquoAHA a eacuteteacute tregraves suivie et crsquoest une bonne nou-velle mecircme si lrsquoAHA (ou lrsquoACC drsquoailleurs) ne peuvent plus rivaliser avec le challenger drsquoautre-fois qui les a largement deacutepasseacutes lrsquoESC Est-ce le fait de se rendre aux USA qui gecircne Oui certai-nement les laquo touristes raquo drsquoautrefois qui venaient pour le laquo trip raquo pas pour les congregraves et que les Labos nrsquoinvitent plus aux USA mais encore en Europe Oui pour les cardiologues drsquoEurope de lrsquoEst qui ont des difficulteacutes agrave se faire financer ce
AHA 2015
48
genre de congregraves fort eacuteloigneacute de leurs bases Oui pour les collegravegues du Moyen-Orient qui trouvent (peut-ecirctre) qursquoon les regarde de tra-vers agrave lrsquoentreacutee des USA (mecircme si ce nrsquoest pas vrai drsquoautant que tout est maintenant automatiseacute) voire eacuteprouvent des difficulteacutes agrave obtenir un visa La normalisation prendra du temps et lrsquoESC nrsquoenperd pas LrsquoAHA et lrsquoACC nrsquoont pas pris le virage drsquoune re-dondance didactique agrave fond permettant agrave cha-cun de reacutecupeacuterer une seacuteance rateacutee que ce soit sur place ou sur le site deacutedieacute Bref lrsquoESC a opti-miseacute tous les creacuteneaux et les conseacutequences sont palpables Sans compter que les labos trouvent inteacuteressant le volumineux marcheacute de lrsquoUE proche de tous les endroits strateacutegiques pour eux et tregraves eacutemergent agrave lrsquoEstNeacuteanmoins la reacuteunion de lrsquoAHA reste tregraves ap-preacutecieacutee des fondamentalistes et des essais cli-niques de meacutedicaments ou dispositifs briguant une AMM locale par la FDA On se prend agrave recircver drsquoune fusion avec lrsquoACC et le TCT de sorte que tout serait reacuteuni agrave un moment et un endroit preacute-cis et donc bien plus accessible sur une petite semaine Recircvons Les Late Breaking Clinical Trials (LBCT) ont en-core une fois fait le plein de la gigantesque salle pleacuteniegravere
LBCT 1NEAT (Nitratersquos Effect on Activity Tolerance in Heart Failure with Preserved Ejection Frac-tion)
Lrsquoeacutetude NEAT a eacuteteacute preacutesenteacutee par Margaret M Redfield et a eacuteteacute aussi agrave financement institu-tionnel US NEAT a chercheacute agrave eacutevaluer lrsquointeacuterecirct des deacuteriveacutes nitreacutes dans la prise en charge de lrsquoinsuffisance cardiaque agrave fonction systo-lique preacuteserveacutee ou HFpEF (les ameacutericains prononcent laquo heacutefpeacutef raquo par opposition agrave laquo heacutefreacutef raquo) NEAT a porteacute sur lrsquoimpact du traitement sur la capaciteacute drsquoactiviteacute physique eacutevalueacutee par deux acceacuteleacuteromegravetres porteacutes en permanence (hors douche) par les patients au niveau des hanches
En effet lrsquointoleacuterance agrave lrsquoeffort est une donneacutee fondamentale de lrsquoICNS poussant les patients agrave lrsquoinactiviteacute et donc au deacuteconditionnement phy-sique aggravant lrsquohandicap et source de com-plications ulteacuterieures De nombreux praticiens prescrivent des nitreacutes de maniegravere empirique dans cette situation espeacuterant ameacuteliorer la toleacute-rance agrave lrsquoeffort en reacuteduisant la congestion pul-monaire Mais en prenant des risques drsquohypo-tension drsquoaggravation de comorbiditeacutes et drsquoun
meacutedicament de plus sur une liste deacutejagrave longue chez la plupart des patients
Le mononitrate drsquoisosorbide (ISMN) est compa-reacute au placebo Les inclusions ont concerneacute des patients en classe NYHA II agrave IV avec une FEVG ge 50 avec une insuffisance cardiaque (IC) valideacutee sur au moins un critegravere parmi hospitalisation pour IC taux de BNP eacuteleveacute une PCP augmenteacutee au repos ou agrave lrsquoeffort ou une dysfonction diasto-lique eacutetablie en eacutechodoppler-cardiaque
De plus lrsquoinsuffisance cardiaque doit ecirctre ici la cause principale de leur limitation drsquoactiviteacute NEAT a eacuteteacute randomiseacutee en double aveugle contre placebo avec crossover chaque patient eacutetant donc eacutevalueacute sous ISMN et sous placebo Apregraves une peacuteriode de 2 semaines sans traitement les patients ont eacuteteacute titreacutes agrave 30 puis 60 puis 120 mgj drsquoISMN ou de placebo par peacuteriodes drsquoune semaine ou jusqursquoagrave la dose maximale toleacutereacutee le dernier plateau durant 2 semaines soit une phase de traitement totale de 6 semaines Puis les traitements sont permuteacutes (avec 2 semaines de laquo wash-out raquo entre les deux peacuteriodes) Le critegravere principal drsquoeacutevaluation a eacuteteacute la moyenne drsquouniteacutes drsquoacceacuteleacuteromegravetre quotidiennes (AAU) enregistreacutees
Les 110 patients sont agrave 58 des femmes une majoriteacute de laquo caucasiens raquo acircge moyen 685 ans avec un IMC moyen de 355 kgmsup2 ( ) 90 drsquohypertendus 62 de coronariens 40 de dia-beacutetiques une reacutepartition agrave peu pregraves eacutequilibreacutee entre classes NYHA 2 et 3 La correacutelation entre les donneacutees fournies par les deux acceacuteleacuteromegravetres est excellente validant le critegravere drsquoeacutevaluation choisi Lrsquoeacutetude a eacuteteacute preacutevue pour diffeacuterencier unallongement de 43 megravetres du 6MNWT 5 points au KCCQ 25 drsquoameacutelioration du AAU Les reacutesul-tats montrent non pas une ameacutelioration des per-formances sous nitreacutes mais au contraire une ten-dance agrave la reacuteduction drsquoactiviteacute sous ISMN agrave 120 mgj comparativement au groupe placebo avec un p = 006 On observe eacutegalement une reacuteduc-tion significative des heures drsquoactiviteacute journa-liegravere sous ce nitreacute avec un p = 002 Lrsquoanalyse desdonneacutees montre qursquoil y a un effet dose-reacuteponse avec une reacuteduction drsquoactiviteacute drsquoautant plus mar-queacutee que la dose de nitreacute administreacutee est plus forte Les autres critegraveres drsquoeacutevaluation que ce soit le test de marche de 6 minutes (6MNWT) la qualiteacute de vie (par le KCCQ) ou le taux de BNP ne font apparaicirctre aucune diffeacuterence entre les deux groupes avec mecircme une tendance agrave lrsquoaugmen-tation du BNP sous nitreacute On note simplement une PAS infeacuterieure sous nitreacute ce qui eacutetait preacutevi-
AH
A 2
01
5
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
AHA 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 49CNCH - CARDIO H - Ndeg35
sible Lrsquoanalyse de seacutecuriteacute montre une tendance agrave plus drsquoarrecircts de traitement sous ISMN avec accentuation de lrsquoinsuffisance cardiaque et de preacute-syncopes NEAT deacutemontre donc nettement lrsquoabsence totale drsquointeacuterecirct des deacuteriveacutes nitreacutes dans le traitement de lrsquoICNS avec mecircme un effet deacuteleacute-tegravere
Notre opinion on se demande sur quelle ideacutee les auteurs se sont appuyeacutes pour mettre en chantier un projet aussi speacuteculatif mais il faut bien aller de lrsquoavant faire travailler les eacutequipes et si des fonds publics sont disponibles les capter Il fallait aussi (surtout ) apporter des donneacutees convaincantes pour faire cesser les prescriptions empiriques de ce traitement qursquoon sait deacutesor-mais deacuteleacutetegravere Drsquoun autre coteacute espeacuterer ameacuteliorerlrsquoeacutetat fonctionnel de patients acircgeacutes avec un IMC moyen de 35 kgmsup2 avec quelques mg de deacuteriveacute nitreacute semble un pari oseacute On peut aussi eacutevoquer la maleacutediction de lrsquoHFpEF Beaucoup srsquoy sont casseacute les dents en espeacuterant trouver un traitement Avec des ARA2 drsquoabord (CHARM-preserved I-PRESERVE) puis lrsquoessai assez inteacute-ressant TOPCAT dirigeacute par Marc Pfeffer ougrave lrsquoon a deacutecideacute drsquoessayer la spironolactone laquo on top raquo un traitement IEC ou ARA2 pourtant deacutejagrave connu pour ecirctre inutile Essai laborieux qui a quand mecircme montreacute un beacuteneacutefice de cet antialdosteacute-rone (cohorte drsquoAmeacuterique du Nord) Mais vu le potentiel le sujet inteacuteresse et on srsquoest donc servi de lrsquoISMN qui avait (pourtant) beaucoup deacuteccedilu pas drsquointeacuterecirct dans ISIS-4 effets deacuteleacutetegraveres connus sur la fonction endotheacuteliale du coronarien Ici il semblerait que les effets hypotensifs aient eu rai-son de la bonne volonteacute supposeacutee des patients agrave bouger davantage On sait que les patients avec ICNS reacuteagissent bien aux diureacutetiques et agrave la spironolactone donc pourquoi ne pas aller plus loin mais avec quel espoir de beacuteneacutefice significa-tif Du moins on sait maintenant pour ce nitreacute Lrsquoeacutetape suivante semble devoir ecirctre la compa-raison drsquoun antialdosteacuterone (spironolactone ou eacutepleacutereacutenone agrave hautes doses ou bien un nouveau) au placebo mais aussi un traitement preacutecoce sur des critegraveres peut-ecirctre preacute-cliniques comme les donneacutees eacutechocardiographiques
COSMIC-HF (Chronic Oral Study of Myosin Activation to Increase Contractility in Heart Failure)
John R Teerlink (UCSF) a preacutesenteacute les reacutesul-tats de COSMIC-HF eacutetude baseacutee sur lrsquointeacuterecirct de lrsquoactivation de la myosine cardiaque dans lrsquoinsuffisance cardiaque
Le produit testeacute ici a eacuteteacute lrsquoOmecamtiv Mecarbil (OM) qui amplifie seacutelectivement lrsquoactivation de la myosine cardiaque sous sa forme fortement lieacutee agrave lrsquoactine et augmente ainsi la force contractile engendreacutee sans augmentation de la consom-mation drsquooxygegravene Le meacutecanisme est lrsquoaugmen-tation des sites actifs liant actine et myosine la vitesse de leur mise en contact LrsquoOM engendre ainsi une augmentation du temps drsquoeacutejection systolique une augmentation du volume drsquoeacutejec-tion du raccourcissement et de la fraction drsquoeacutejec-tion sans modifier le meacutetabolisme ni le contenu calcique du myocyte la dPdtmax la MVO2
Lrsquoeacutetude a comporteacute deux phases une phase Escalation (laquo escalade raquo) visant agrave deacuteterminer la formulation et la dose du produit administreacute en deux fois par jour chez des patients insuffisants cardiaques systoliques et une phase Expansion eacutetudiant la pharmacocineacutetique du produit sur 20 semaines de traitement Dans le bras Escala-tion 3 formulations du produit sont eacutetudieacutees agrave 25 et 50 mg deux fois par jour compareacutes au pla-cebo chez 80 patients suivis 7 jours Dans le bras Expansion on compare la formulation retenue agrave savoir matrix F1 agrave la dose de 25 x 2 mg par jour ou 25 puis 50 mg x 2j contre placebo chez 450 patients suivis 20 semaines La majoration agrave 50 mg x 2j est conditionneacutee aux dosages de phar-macocineacutetique Des critegraveres secondaires ont porteacute sur les paramegravetres de seacutecuriteacute le temps drsquoeacutejection systolique (TES) le VES le DTSVG le DTDVG la FC sur les 20 semaines lrsquoeffet sur le BNP
Les inclusions ont concerneacute des patients de 18 agrave 85 ans en insuffisance cardiaque chronique sous traitement meacutedical optimal stable en classe NYHA II ou III avec une FEVG le 40 et un NT-proBNP ge 200 pgml Les patients sont bien eacutequilibreacutes par la randomisation
Les reacutesultats de COSMIC-HF confirment une bonne efficaciteacute de lrsquoOM avec une augmenta-tion du TES du VES de la fraction de raccourcis-sement et de la FEVG toutes significatives par rapport au placebo Crsquoest la dose de 25 mg titreacutee agrave 50 mg x 2j ensuite qui se reacutevegravele la plus efficace
AHA 2015
50 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
avec une augmentation de FEVG de lrsquoordre de 5 points On observe eacutegalement une diminution significative des volumes et diamegravetres du VG donc une sorte de remodelage inverse tregraves pro-metteur La FC et le taux de BNP sont eacutegalement significativement reacuteduits En termes de seacutecuriteacute on nrsquoobserve aucun signal deacutefavorable que ce soit pour des effets indeacutesirables (EI) geacuteneacuteraux ou des effets plus speacutecifiques au niveau cardiaque tels qursquoarythmies ou autre Il nrsquoy a pas non plus drsquoaugmentation notable des taux de Troponine comme on aurait pu le craindre en augmentant ainsi de faccedilon chronique la force de contraction du myocarde seule une variation minime est observeacutee reacuteversible apregraves arrecirct du traitement
Conclusion des auteurs Pharmacocineacutetique la titration a permis de deacutefinir le PK de lrsquoOM Efficaciteacute - ameacutelioration du TES du VES et de la FEVG- reacuteduction des volumes cardiaques- reacuteduction de la FC et du BNPSeacutecuriteacute absence drsquoEI cardiaques malgreacute une discregravete eacuteleacutevation de la troponine I toleacuterance comparable au placeboPerspectives lrsquoamplitude des effets cardiaques montreacutes dans COSMIC-HF peut se traduire par des ameacuteliorations cliniques
Notre opinion lrsquoOmecamtiv Mecarbil (OM) apparaicirct donc prometteur dans lrsquoICS et doit ecirctre eacutevalueacute dans une plus grande eacutetude de phase III La reacuteduction de freacutequence cardiaque lrsquoabsence drsquoaugmentation de la consommation drsquooxygegravene du myocarde le remodelage inverse sont des signaux tregraves encourageants Mais on a souvent eacuteteacute deacuteccedilu par le passeacute par ce type de traitement inotropes des anomalies eacutemergeant lors drsquoessais plus grands etou sur de plus longues dureacutees le beacuteneacutefice agrave court terme ne se prolongeant pas
LBCT 2EVITA (Evaluation of Varenicline in Smoking Cessation for Patients Post-ACS)Mark J Eisenberg (Canada) a preacutesenteacute les reacute-sultats drsquoEVITA une eacutetude portant sur lrsquointeacute-recirct de la Varenicline pour aider au sevrage tabagique chez les patients hospitaliseacutes pour un SCA En effet moins drsquoun tiers des patients tabagiques restent abstinents apregraves sortie Les substituts nicotiniques sont souvent utili-seacutes mais sans aucune eacutetude deacutemontrant leur efficaciteacute sur ce type de patients Le Bupro-pion a eacutechoueacute agrave deacutemontrer son efficaciteacute La Varenicline a deacutejagrave deacutemontreacute une efficaciteacute mais pas chez les patients ayant preacutesenteacute un SCA
Lrsquoeacutetude est reacutealiseacutee en multicentrique au Canada et aux USA en double aveugle randomiseacute contre placebo Les patients fumeurs hospitaliseacutes pour un SCA sont randomiseacutes apregraves consentement sous Varenicline ou placebo pour 12 semaines le traitement est deacutemarreacute avant sortie un suivi clinique et teacuteleacutephonique est effectueacute et le cri-tegravere principal drsquoeacutevaluation est le taux de fumeurs abstinents agrave 24 semaines Un coaching de faible intensiteacute est effectueacute chez tous les patients en base et durant le suivi Les inclusions portent sur des patients de 18 ans ou plus motiveacutes pour stopper leur tabagisme fumant au moins 10 cigarettes par jour durant lrsquoanneacutee preacuteceacutedente ethospitaliseacutes pour un SCA Le critegravere drsquoeacutevalua-tion principal (CEP) est eacutevalueacute sur les 7 jours de la 24egraveme semaine et le taux de CO exhaleacute est veacuterifieacute pour srsquoassurer de la reacutealiteacute du sevrage Lrsquoeacutetude a porteacute sur 302 patients randomiseacutes sous Varenicline ou placebo en 11 Lrsquoanalyse est en intention de traiter (ITT) Les patients ont un acircge moyen de 55 ans 75 drsquohommes 35 ans de tabagisme moyen et 20 cigarettes par jour en moyenne (35 PA) 34 ont des anteacuteceacutedents cardio-vasculaires deacutejagrave aveacutereacutes avant leur SCA Le traitement est deacutemarreacute agrave J2 du SCA (Tableau 1)
En termes de seacutecuriteacute drsquoemploi aucun signal neacutegatif nrsquoest enregistreacute en dehors de recircves anor-maux plus freacutequents sous Varenicline avec 152 contre 46 sous placebo avec un p lt 001
Notre opinion la Varenicline srsquoavegravere donc effi-cace pour aider au sevrage tabagique chez des
Tableau 1
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
AHA 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 51
patients venant de preacutesenter un SCA et motiveacutes pour stopper le tabac On notera que sans aide moins drsquoun tiers des patients pourtant supposeacutes motiveacutes pour stopper restent abstinents agrave 24 se-maines ce qui relativise beaucoup leur percep-tion de la graviteacute du SCA etou les efforts du per-sonnel soignant pour la souligner Compter sur la chimie pour adopter un mode de vie moins deacuteleacutetegravere est sans doute bon pour Big Pharma mais cela a des limites mecircme si une cure de vare-nicline revient bien moins cher que des anneacutees de cigarettes (et leurs conseacutequences) Prendre conscience des enjeux et mobiliser sa volonteacute reste une valeur sucircre
FIFTY-FIFTY (5050)
Valentin Fuster (Barcelone et New York) a preacute-senteacute les reacutesultats de lrsquoeacutetude 5050 qui vise agrave ameacuteliorer la prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire par une technique de coaching de type theacuterapie de groupe dansle style des alcooliques anonymes Lrsquoeacutetude est multicentrique randomiseacutee controcircleacutee et porte sur 648 patients recruteacutes dans 6 villes espagnoles (71 de femmes) Ont eacuteteacute inclus des patients de 25 agrave 50 ans ayant au moins un facteur de risque parmi un IMC ge 25 kgmsup2 une activiteacute physique de moins de 150 minutes par semaine un tabagisme ou une PA ge 14090 mmHg (ou sous traitement antihypertenseur) Les patients ont tous eacuteteacute soumis agrave des ateliers eacuteducatifs puis rando-miseacutes entre le groupe coaching et le groupe controcircle
Dans le bras coaching des groupes de 10 per-sonnes sont constitueacutes un leader est seacutelection-neacute par chaque groupe les leaders sont soumis agrave une formation compleacutementaire de gestion des groupes Une reacuteunion mensuelle de 60 agrave 90 minutes est ensuite mise en place Le BEWAT score est calculeacute inteacutegrant la PA lrsquoexercice phy-sique le poids lrsquoalimentation et le tabagisme (Blood pressure Execise Weight Alimentation Tobacco) Pour chacun de ces critegraveres une note de 0 agrave 3 est attribueacutee 3 eacutetant le score parfait et 0 le pire si le facteur de risque nrsquoest absolument pas controcircleacute Le score BEWAT initial est agrave 83 Le critegravere principal drsquoeacutevaluation est la variation de ce score BEWAT agrave lrsquoissue de lrsquoessai apregraves 1 an de suivi en ITT (Tableau 2)
Le reacutesultat obtenu est sans surprise drsquoautant meilleur que lrsquoadheacutesion au programme est plus eacuteleveacutee Cette approche simple et peu coucircteuse semble prometteuse et meacuterite drsquoecirctre reacuteeacutevalueacutee
et deacuteveloppeacutee drsquoautant qursquoelle reacuteduit lrsquoisole-ment des personnes agrave risque ameacuteliore leur tissu social Serait-ce lagrave lrsquoun des secrets de la reacuteussite
EMPA-REG (Empagliflozin and Cardiovascu-lar Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus (T2DM) at High Cardiovascular Risk)
Silvio E Inzucchi (EMPA-REG Outcomereg Group) a rapporteacute les reacutesultats de EMPA-REG une des vedettes de lrsquoAHA 2015 ayant eacutevalueacute lrsquoEm-pagliflozine (Jardiancereg Boehringer - Ingel-heim) chez des diabeacutetiques de type 2 (DT2) agrave haut risque cardiovasculaire etou insuffi-sance cardiaque Jusqursquoici les nouvelles op-tions theacuterapeutiques chez ce type de patients ont eacuteteacute limiteacutees les traitements nrsquoameacuteliorant pas en geacuteneacuteral le pronostic certains srsquoaveacute-rant mecircme deacuteleacutetegraveres comme les Glitazones et lrsquoun des inhibiteurs de la DPP4 (sans parler des sulfamides hypoglyceacutemiants )
Or lrsquoinsuffisance cardiaque est freacutequente chez le DT2 gt 20 des DT2 de plus de 65 ans avec un pronostic vital sombre infeacuterieur agrave 4 ans alors que les options theacuterapeutiques devant cette association sont limiteacutees les meacuteta-analyses nrsquoont pas deacutepartageacute lrsquoapproche intensive et non intensive de la glyceacutemieLrsquoEmpagliflozine est un inhibiteur du sodium-glucose cotransporteur-2 (SGLT2) qui diminue la reacuteabsorption du glucose au niveau du tubule proximal du neacutephron induisant ainsi un diabegravete sucreacute reacutenal agissant sur 90 du glucose reacuteab-sorbeacute par les tubules Il entraine ainsi une baisse de lrsquoHbA1c une perte de poids et une baisse dePA sans tachycardie reacuteactionnelle Lrsquoeacutetude EMPA-REG a porteacute sur 7020 patients randomiseacutes (11531 pressentis) sous placebo ou Empagliflozine 10 mgj ou 25 mgj en 111 Le traitement eacutetudieacute est administreacute en plus du traitement standardLrsquoeacutetude devait ecirctre poursuivie jusqursquoagrave la surve-nue de 691 eacutevegravenements du CEP Les inclusions ont concerneacute des diabeacutetiques de type 2 avec atteinte cardio-vasculaire eacutetablie un IMC le 45 kgmsup2 une HbA1c entre 7 et 10 une clairance de creacuteatinine ge 30 mlmn173 msup2 par lrsquoeacutequation du MDRD Les clairances lt 30 sont exclues sim-plement parce que dans cette situation le pro-duit eacutetudieacute perd son efficaciteacute et pas pour des
Tableau 2
AHA 2015
52 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
raisons de risque drsquoeffet secondaireLrsquoanalyse est meneacutee en intention de traiter en comparant les deux doses pooleacutees au placebo puis chaque dose seacutepareacutee par rapport au place-bo Le CEP associe les deacutecegraves CV AVC et IDM non mortels Le suivi est de 48 mois Une analyse en sous-groupes preacute-speacutecifieacutee porte sur la preacutesence ou non drsquoune insuffisance cardiaque agrave lrsquoinclu-sion (Tableau 3)
Le beacuteneacutefice sur le CEP est essentiellement lieacute agrave la reacuteduction des deacutecegraves cardio-vasculaires ce qui nrsquoest pas neacutegligeable Pour le critegravere deacutecegraves car-dio-vasculaires ou hospitalisations pour insuf-fisance cardiaque le RR est agrave 066 sous 10 mg (p = 00002) et agrave 065 sous 25 mg (p = 00001) Lrsquoanalyse en sous-groupes montre des reacutesultats homogegravenes quels que soient lrsquoacircge la fonction reacutenale la prise drsquoinsuline drsquoIECARA2 de diureacute-tiques de beacutetabloquants ou drsquoanti-aldosteacuterone Le taux drsquohospitalisations ou de deacutecegraves par insuf-fisance cardiaque est reacuteduit avec un RR agrave 061 et un p agrave 00002 sous Empagliflozine La reacuteduction porte aussi bien sur lrsquoensemble des insuffisances cardiaques que sur les formes jugeacutees les plus graves La reacuteduction des hospitalisations pour insuffisance cardiaque est observeacutee que les pa-tients aient une insuffisance cardiaque agrave lrsquoinclu-sion avec un RR agrave 075 ou pas avec un RR agrave 059 Lrsquoanalyse en sous-groupes confirme un beacuteneacutefice identique que les patients aient ou nrsquoaient pas une insuffisance cardiaque initiale La seacutecuriteacute drsquoemploi est excellente avec absence de tout si-gnal deacuteleacutetegravere On observe simplement plus drsquoin-fections urinaires comme on peut srsquoy attendre avec un produit qui augmente la teneur en sucre des urines Ce reacutesultat est donc tregraves convaincant avec une reacuteduction claire des complications car-dio-vasculaires ce qui nrsquoest pas souvent observeacute dans les eacutetudes des traitements du diabegravete et une reacuteduction claire de lrsquoinsuffisance cardiaque a contrario drsquoautres produits anteacuterieurs plutocirct deacuteleacutetegraveres Voilagrave qui devrait reacutejouir nos amis dia-beacutetologues et preacutesage drsquoun beau succegraves pour cette nouvelle classe theacuterapeutique avec un beacuteneacutefice reacuteel pour les patients qui sont quand mecircme le plus directement concerneacutes
Conclusions des auteurs chez des DT2 avec un fort risque CV lrsquoempagliflozine ajouteacutee au traite-ment standard a reacuteduit les admissions pour IC les deacutecegraves CV avec un beacuteneacutefice constant agrave la fois chez les insuffisants cardiaques connus et ceux sans IC agrave lrsquoinclusion
Notre opinion donneacutees rassurantes voire enthousiasmantes ce qui nrsquoeacutetait pas arriveacute de
longue date concernant le diabegravete cela eacutetant comment ecirctre eacutetonneacute drsquoune ameacutelioration por-tant sur lrsquoinsuffisance cardiaque alors qursquoon eacuteva-lue un meacutedicament induisant une diuregravese osmo-tique donc une deacuteshydratation une reacuteduction du volume circulant lrsquoabsence drsquoameacutelioration significative dans le groupe des deacutejagrave insuffisants cardiaques peut ecirctre lieacutee agrave la qualiteacute preacuteexistante de leur prise en charge les investigateurs confronteacutes agrave la reacuteduc-tion liquidienne induite par lrsquoempagliflozine reacute-duisant proportionnellement le traitement diu-reacutetique le faible nombre drsquoeacuteveacutenements a aussi pu intervenir pour rendre le beacuteneacutefice eacuteventuel non significatifchez les DT2 sans insuffisance cardiaque agrave lrsquoin-clusion une IC latente a pu beacuteneacuteficier de ce trai-tement fortement diureacutetique neacuteanmoins comment ne pas ecirctre surpris drsquoune tendance agrave lrsquoaugmentation des AVC alors que la PA est censeacutee baisser sous ce traitement Il faudra bien trouver une explication est-ce lrsquoheacute-moconcentration ou une anomalie de la coagu-lation qui induit un risque drsquoAVC Lrsquoeffet de ces deux paramegravetres sur des steacutenoses carotidiennesmeacuteconnues
Tableau 3
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
AHA 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 53
LBCT 3e seacuteance (10112015 10 h 45)PEGASUS-TIMI 54
Marc P Bonaca a preacutesenteacute une eacutetude com-pleacutementaire baseacutee sur lrsquoessai PEGASUS-TIMI 54 qui avait valideacute le beacuteneacutefice du Ticagrelor au-delagrave drsquoun an pour diminuer les reacutecidives ischeacutemiques aux deux doses retenues de 90 et 60 mg x 2j Toutefois sur les 3 ans de lrsquoeacutetude lrsquoarrecirct du Ticagrelor est plus freacutequent avec 32 drsquoarrecircts sous 90 mg 29 sous 60 mg contre 21 sous placebo Il nrsquoy avait ce-pendant pas de phase de run-in pour tester latoleacuterance preacutealablement agrave la randomisation Or dans une eacutetude de prolongation du traite-ment on devrait partir de la base des patients ayant bien toleacutereacute le traitement la premiegravere anneacutee avant de les randomiser pour la phaseprolongation comme crsquoeacutetait drsquoailleurs le cas dans lrsquoeacutetude DAPT
Lrsquoideacutee a donc eacuteteacute de reacuteeacutevaluer lrsquoefficaciteacute et la toleacuterance chez les patients ayant bien toleacutereacute le traitement durant la premiegravere anneacutee Les arrecircts durant la premiegravere anneacutee sont plus freacutequents que sous placebo avec un RR agrave 191 pour la dose 90 et agrave 157 pour la dose 60 mg Le motif en est majoritairement la survenue drsquoeffets adverses Par contre sur les deux anneacutees suivantes il nrsquoy a plus de diffeacuterence significative drsquoarrecirct entre Ticagrelor et placebo
Ainsi les taux drsquoarrecirct pour effets secondaires sont de 16 13 et 6 agrave 1 an pour les groupes 90 60 et placebo mais sur les deux anneacutees suivantes les taux drsquoarrecirct annuels sont de 33 30 et 23 Si on analyse ensuite ces effets secondaires menant agrave lrsquoarrecirct du traitement on voit que les deux mo-tifs majeurs drsquoabandon sont la survenue drsquoune dyspneacutee ou drsquoun saignement avec des valeurs agrave 65 pour la dyspneacutee et 78 pour les saigne-ments sous 90 mg 46 et 62 sous 60 mg et 08 et 15 sous placebo La meacutediane drsquoarrecirct pour dyspneacutee survient agrave 8 11 et 53 jours pour les trois groupes 90 60 et placebo Pour les saignements la meacutediane drsquoarrecirct survient agrave 86 156 et 344 jours pour les mecircmes groupes Si on srsquointeacuteresse ensuite agrave lrsquoarrecirct pour dyspneacutee lrsquoeacutenorme majoriteacute des cas correspond agrave une dyspneacutee sans graviteacute De mecircme les saignements ne sont en geacuteneacuteral pas graves et sans conseacutequence Lrsquoanalyse per protocole des seuls patients resteacutes sous traite-ment durant les 3 ans montre un beacuteneacutefice plus net que dans lrsquoanalyse en ITT avec un RR agrave 079 et un p lt 0001 pour la dose 60 mg et un RR agrave 078 et un p lt 0001 pour la dose 90 mg de Ticagrelor par comparaison au placebo Lrsquoanalyse en sous-
groupes montre la coheacuterence des reacutesultats sur les diverses complications cardio-vasculaires testeacutees
Notre opinion ce travail valide lrsquointeacuterecirct du Ticagrelor et la relative beacutenigniteacute de ses effets indeacutesirables en geacuteneacuteral incitant agrave mieux moti-ver les patients pour rester sous traitement Une autre possibiliteacute non eacutetudieacutee serait de pas-ser sous une thieacutenopyridine apregraves un an (par exemple le clopidogrel peu coucircteux puisque geacuteneacuteriqueacute) au moins pour le problegraveme de la dyspneacutee et il serait inteacuteressant et utile de tester cette deacutemarche dans une eacutetude randomiseacutee en trois groupes aspirine plus ticagrelor ou aspi-rine plus clopidogrel ou aspirine seule
RIVER-PCI (The Ranolazine for Incomplete Vessel Revascularization)
Une analyse compleacutementaire de lrsquoeacutetude RI-VER-PCI preacutesenteacutee par Karen P Alexander eacutevalue lrsquointeacuterecirct de la Ranolazine sur lrsquoangor reacutesiduel et la qualiteacute de vie chez des patients apregraves revascularisation incomplegravete par an-gioplastie
Lrsquoeacutetude a porteacute sur 2600 patients randomiseacutes en 11 sous Ranolazine 1 g x 2j ou placebo Le cri-tegravere principal drsquoeacutevaluation de lrsquoeacutetude principale eacutetait le taux drsquohospitalisations et de revasculari-sations pour reacutecidive ischeacutemique agrave lrsquoissue drsquoun suivi minimum de 1 an Les reacutesultats preacutesenteacutes au dernier TCT ne montrent aucun effet de la Ra-nolazine avec un RR agrave 095 (p = 048) Une eacutetude preacutealable MERLIN avait montreacute un impact de la Ranolazine sur la qualiteacute de vie et la freacutequence des crises angineuses drsquoougrave lrsquoideacutee drsquoexplorer ces mecircmes paramegravetres dans la population de RIVER-PCILe critegravere principal drsquoeacutevaluation (CEP) a eacuteteacute ici la freacutequence des crises angineuses recueillie par un questionnaire SAQ Lrsquoabsence drsquoangor cor-respond agrave une valeur de 100 des crises quoti-diennes agrave un score le 30Les groupes sont un peu diffeacuterents revascu-larisations un peu plus freacutequentes dans le bras Ranolazine et un score drsquoangor leacutegegraverement plus peacutejoratif dans ce mecircme bras Les reacutesultats montrent une absence totale de diffeacuterence entre les 2 bras quant au critegravere angor sauf une leacutegegravere diffeacuterence agrave 1 mois qui nrsquoest plus retrou-veacutee ensuite sur lrsquoensemble du suivi agrave 1 an Lrsquoana-lyse de la satisfaction vis-agrave-vis du traitement ne montre pas non plus de diffeacuterence par rapport au placebo ni le score drsquoactiviteacute de Duke Lrsquoana-lyse en sous-groupes montre une coheacuterence des
AHA 2015
54 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
reacutesultats sauf chez les patients diabeacutetiques chez qui la Ranolazine semble marcher mieux que le placebo Donc un essai neacutegatif qui ne valide pas lrsquoapport de la Ranolazine De plus agrave la vue drsquoune telle reacuteanalyse on a vraiment lrsquoimpression que lrsquoon a tortureacute les donneacutees agrave lrsquoextrecircme eacutespeacuterant trouver un argument pour faire prescrire un pro-duit sans impact reacuteel mais qui satisferait quand mecircme les patients sur un critegravere au moinshellip et le labo
LBCT 4e seacuteance (11112015 10 h 45)AUGMENT-HF ndash one year follow-up Efficacy of Left Ventricular Augmentation with Algi-syl-LVR in the Treatment of Heart Failure
Douglas L Mann a preacutesenteacute les reacutesultats agrave 1 an de lrsquoeacutetude AUGMENT-HF Les premiers reacutesultats de cette approche avaient deacutejagrave eacuteteacute rapporteacutes agrave lrsquoACC 2015 par Stefan Anker montrant une ameacutelioration significative de la VO2 et de la classe NYHA agrave 6 mois LrsquoAlgisyl est un biomateacuteriau consistant en un hydro-gel drsquoalginates qui est injecteacute dans la paroi du VG ougrave il reste comme un implant perma-nent permettant de reacuteduire le stress parieacutetal et donc contrer le remodelage neacutegatif du VG Le principe est baseacute sur la loi de Laplace en infiltrant le VG on augmente lrsquoeacutepaisseur de la paroi on reacuteduit le rayon de la caviteacute le stress parieacutetal du myocarde deacutefaillant et donc on reacuteduit la contrainte parieacutetale ce qui pourrait freiner voire inverser le remodelage du VG
Le principe consiste agrave injecter de lrsquoAlgisyl par une mini thoracotomie dans la paroi du VG en diffeacuterents points situeacutes dans la zone meacutedio-ven-triculaire Le produit est un hydrogel drsquoalginate qui reste agrave demeure dans le site injecteacute La dureacutee moyenne de la proceacutedure est de 80 minutes on reacutealise environ 15 injections en des sites dif-feacuterents avec un volume total injecteacute de 46 ml drsquoAlgisyl Lrsquoeacutetude a porteacute sur 78 patients en insuf-fisance cardiaque modeacutereacutee agrave seacutevegravere sous traite-ment optimal et randomiseacutes en 11 pour la pro-ceacutedure ou le maintien sous traitement optimal seul Il nrsquoy a donc pas drsquoaveugle veacuteritable (pas drsquoinjection ni mecircme de thoracotomie dans le groupe controcircle) comme souvent pour les pro-ceacutedures lourdes Le critegravere principal drsquoeacutevaluation est le pic de VO2 agrave 1 an eacutevalueacute par une eacutequipe tenue agrave lrsquoinsu du traitement reccedilu Les inclusions ont concerneacute des insuffisants cardiaques ischeacute-miques ou non avec une FEVG le 35 un pic de VO2 entre 9 et 145 mlmnKg un ITDVG de 30 agrave 40 mmmsup2 sous traitement meacutedical optimal stable
Les reacutesultats agrave 1 an montrent une augmentation significative de la VO2 de 210 mlKgmn par rapport au groupe controcircle avec un p lt 0001 La VO2 moyenne des patients ainsi traiteacutes agrave 1 an est de 140 mlKgmn Le seuil aeacuterobie est eacutegalement significativement ameacutelioreacute de 234 mlKgmn ainsi que le test de marche de 6 mi-nutes qui augmente de 101 megravetres (p lt 0001) Lrsquoameacutelioration de la classe NYHA est eacutegalement notable avec agrave 1 an 85 de patients en classe NYHA 1 ou 2 sous Algisyl (sur 32 patients) contre 25 dans le groupe controcircle (sur 26 patients) Le laquo RR raquo quant agrave lrsquoameacutelioration drsquoune classe NYHA est agrave 319 avec un p lt 0001 tregraves en faveur du groupe Algisyl Au niveau seacutecuriteacute on observe quand mecircme plus drsquoeffets indeacutesirables dans le groupe Algisyl mais il nrsquoy a pas de diffeacuterence significative quant aux EI seacutevegraveres On note tou-tefois plus de deacutecegraves dans le bras Algisyl mais en contrepartie une nette reacuteduction des deacutecom-pensations cardiaques et des tachycardies ven-triculaires Il faudra donc ecirctre vigilant sur les critegraveres de seacutecuriteacute dans les eacutetudes plus larges agrave venir Ces reacutesultats sont assez enthousiasmants mais lrsquoenthousiasme retombe souvent quand on passe aux plus grandes eacutetudes Il faut donc encore attendre celles-ci et lrsquoeacutetude AUGMENT-HF II va justement deacutemarrer baseacutee dur 240 pa-tients randomiseacutes avec les mecircmes critegraveres de jugement que lrsquoeacutetude actuelle Drsquoautre part un progregraves envisageacute par les auteurs serait de passer agrave une injection par voie endocavitaire par catheacute-teacuterisme arteacuteriel ce qui rendrait la proceacutedure moins lourde mais ferait eacutemerger un risque de perforation de tamponnade srsquoestompant avec la courbe drsquoapprentissage Affaire inteacuteressante agrave suivre donc
Notre opinion apregraves lrsquoeacutechec de la theacuterapie cel-lulaire un succegraves plus que modeacutereacute de la reacuteduc-tion chirurgicale du VG les solutions pour stabi-liser meacutecaniquement le VG pourraient connaicirctre une nouvelle embellie gracircce agrave lrsquoAlgisyl qui ren-drait service agrave de nombreux patients En atten-dant lrsquoapproche endocavitaire lrsquoassociation auxpontages pourrait deacutejagrave constituer une expeacuteri-mentation utile
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
AHA 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 55
BEAT-HF (Randomized Trial of a β3-adrenoreceptor Agonist in Chronic Heart Fai-lure)
Lrsquoeacutetude BEAT-HF a eacuteteacute preacutesenteacutee par Henning Bundgaard (Copenhague DK) et a porteacute sur un nouveau traitement potentiel dans lrsquoinsuffi-sance cardiaque baseacute sur lrsquoemploi drsquoun ago-niste des reacutecepteurs adreacutenergiques β3 En effet dans lrsquoinsuffisance cardiaque le taux de sodium intracellulaire est augmenteacute contri-buant aux anomalies contractiles myocar-diques
La pompe NaK exporte le sodium hors de la cellule et les traitements jusqursquoici ayant deacutemon-treacute une efficaciteacute dans lrsquoinsuffisance cardiaque tels que les beacuteta-bloquants les IEC et les ARA2 activent cette pompe Les agonistes β3 activent aussi cette pompe par la voie du NO et du GMPc Sur un coeur normal lrsquoagoniste β3 a un effet inotrope neacutegatif car il fait sortir du sodium lrsquoeacutechangeur NaCa reacutecupegravere alors le sodium en abaissant le calcium et diminue ainsi la contrac-tiliteacute Inversement sur un coeur deacutefaillant en sur-charge de sodium on devrait observer un effet inotrope positif ce qui a eacuteteacute valideacute dans les tra-vaux expeacuterimentaux chez lrsquoanimal
Le but de BEAT-HF a eacuteteacute drsquoexplorer lrsquoaction du Mirabegron sur la FEVG chez des patients insuffi-sants cardiaques Il srsquoagit drsquoune eacutetude monocen-trique randomiseacutee en double aveugle contre placebo Les 70 patients sont randomiseacutes en 11 sous traitement ou placebo pour 6 mois Le Mira-begron est jusqursquoici approuveacute pour le traitement des vessies instables sa demi-vie est de 22 agrave 25 heures Il a comme effets indeacutesirables connus drsquoaugmenter un peu la PA et la freacutequence car-diaque avec quelques problegravemes gastro-intesti-naux associeacutes Ici le produit est deacutebuteacute agrave 25 mg x 2j puis si possible titreacute agrave 50 mg x 2 puis 100 mg x 2 puis 150 mg x 2 et enfin 300 mg en monoprise par jour Le critegravere principal drsquoeacutevaluation est la variation de la FEVG eacutevalueacutee par scannerLes inclusions ont concerneacute des patients en in-suffisance cardiaque stable ischeacutemique ou non avec une FEVG lt 40 en eacutechocardiographie sous traitement meacutedical optimal stable depuis plus de 4 semaines et sous beacutetabloquants pour contrebalancer la petite stimulation β 1 et 2 Les patients sont bien eacutequilibreacutes par la randomisa-tion avec 46 de causes ischeacutemiques tregraves bien traiteacutes une FEVG moyenne agrave 32 en eacutecho et 40 au scanner La compliance au traitement est excellente supeacuterieure agrave 98 et 94 des patients atteignent la dose maximale preacutevue Les varia-
tions de PAS PAD et freacutequence cardiaque sont minimes et non significatives Le CEP nrsquoest pas valideacute avec une augmentation modeste de FEVG dans les 2 groupes et une diffeacuterence de 04 de FE en faveur du produit testeacute (p = 082) Les critegraveres secondaires eacutevalueacutes volumes cavitaires classe NYHA VO2 BNP sont tous neacutegatifs Une analyse post-hoc montre que chez les patients avec une FE initiale ge 40 par scanner il nrsquoy a ri-goureusement aucun effet par contre chez ceux avec une FE lt 40 on observe un gain de FEVG de 55 points avec un p lt 003 Aucun signal deacuteleacutetegravere nrsquoest noteacute au niveau des EI potentiels BEAT-HF est donc neacutegative et comme souvent on arrive agrave trouver en analyse post-hoc un sous groupe qui beacuteneacuteficie du traitement permet-tant de faire continuer lrsquohistoire encore un peu Espeacuterons que ce soit plus qursquoun effet de laquo data mining raquo et qursquoune eacutetude speacutecifique sur des VG plus alteacutereacutes sera positive car ce traitement (Mi-rabegron) est deacutepourvu drsquoinconveacutenients et peut facilement srsquoajouter apparemment sans inter-feacuterences agrave la liste deacutejagrave longue des prescriptions pour insuffisance cardiaque systolique
PRADA (Prevention of Cardiac Dysfunction during Adjuvant Breast Cancer Therapy)
Lrsquoeacutetude PRADA a eacuteteacute preacutesenteacutee par Geeta Gulati (Norvegravege) et a eacutetudieacute la possibiliteacute de preacutevenir la cardiotoxiciteacute de la chimiotheacutera-pie pour neacuteoplasie mammaire par des ARA 2 et des beacuteta-bloquants Les Anthracyclines et le Trastuzumab utiliseacutes pour traiter ce type de neacuteoplasies sont en effet cardiotoxiques et agrave lrsquoinverse lrsquoapparition drsquoun effet cardiaque peut amener agrave limiter leur emploi avec une perte de chance carcinologique
Pour autant peu de donneacutees fiables sont dispo-nibles sur le sujet Lrsquoeacutetude est faite sur un modegravelefactoriel 2 x 2 en double aveugle randomiseacutee contre placebo et eacutevalue le Candeacutesartan et le Meacutetoprolol contre leurs placebos respectifs Les patientes sont par ailleurs stratifieacutees selon la dose drsquoAnthracycline et de Trastuzumab reccedilue Le Candeacutesartan est deacutebuteacute agrave 8 mg avec comme dose cible maximale 32 mgj le Meacutetoprolol agrave 25 mgj avec comme cible 100 mgj Les inclusions portent sur des femmes de 18 agrave 70 ans agrave fonc-tion reacutenale preacuteserveacutee avec une PAS entre 110 et 170 mmHg et une FEVG ge 50 Le critegravere princi-pal drsquoeacutevaluation est la variation de FEVG agrave la fin du suivi eacutevalueacutee par IRM Lrsquoeacutetude a randomiseacute 92 patientes qui reccediloivent les deux traitements eacutevalueacutes 32 sous Candeacutesartan et le placebo du beacuteta-bloquant 30 sous Meacutetoprolol et placebo et
AHA 2015
56 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
30 sous les deux placebos Les traitements sont deacutebuteacutes avant la chimiotheacuterapie Les patientes sont saines au plan CV avec une FEVG initiale agrave 62 et 23 drsquoentre elles reccediloivent eacutegalement le Trastuzumab Pour le Candeacutesartan on observe un effet protecteur significatif pour la FEVG et qui est retrouveacute dans tous les sous-groupesPour le Meacutetoprolol au contraire il nrsquoapparaicirct au-cun beacuteneacutefice et lrsquoanalyse des sous-groupes ne fait pas apparaitre drsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute qui pourrait indiquer un effet plus favorable chez certains Ce travail inteacuteressant est donc en faveur drsquoun effet protecteur du Candeacutesartan au moins agrave court terme Une eacutetude sur du plus long terme meacuterite-rait drsquoecirctre initieacutee le problegraveme eacutetant particuliegravere-ment pertinent
ANNEXA
Mark Crowther (McMaster University Canada) a preacutesenteacute des reacutesultats de lrsquoeacutetude ANNEXA-R qui eacutevalue lrsquoAndexanet alpha un antagoniste des inhibiteurs du facteur Xa donc drsquoun inteacute-recirct certain avec lrsquoarriveacutee des AOD agissant sur la F-Xa rivaroxaban apixaban et bientocirct edoxaban (agrave la diffeacuterence du dabigatran qui est un antithrombine et pour lequel un anti-corps speacutecifique a eacuteteacute deacuteveloppeacute)
Ce produit est deacuteriveacute du facteur Xa humain mais le site catalytique a eacuteteacute modifieacute pour lui faire perdre son activation de la prothrombine et le domaine GLA a eacuteteacute retireacute pour lui ocircter tout effet anticoagulant Il garde par contre une forte affiniteacute de liaison aux inhibiteurs directs du fac-teur Xa une petite interaction avec lrsquoinhibiteur du facteur tissulaire et peut eacutegalement anta-goniser les anticoagulants AT-III-deacutependants comme lrsquoenoxaparine et le fondaparinux Les eacutetudes de phase II ont deacutemontreacute son efficaciteacute contre lrsquoApixaban le Rivaroxaban lrsquoEdoxaban et lrsquoEnoxaparineUne eacutetude de phase III a confirmeacute son efficaciteacute contre lrsquoApixaban et le Rivaroxaban chez des su-jets acircgeacutes sainsUne eacutetude de phase IV chez des patients preacute-sentant une complication heacutemorragique est en cours Lrsquoeacutetude ANNEXA-R preacutesenteacutee ici analyse la capaciteacute du produit agrave antagoniser le Riva-roxaban Une premiegravere phase comportait uni-quement lrsquoadministration drsquoun bolus de 400 mg si Apixaban et 800 mg si Rivaroxaban Une deuxiegraveme phase comprend le mecircme bolus suivi drsquoune perfusion sur deux heures de 480 mg si Apixaban et 960 mg si Rivaroxaban contre pla-cebo et porte sur 39 patients randomiseacutes en 12 sous placebo ou Andexanet
Aucun EI seacuterieux nrsquoa eacuteteacute noteacute on observe une eacuteleacutevation transitoire des D Dimegraveres et aucun accident thrombotique nrsquoest enregistreacute On ne retrouve pas drsquoanticorps neutralisants contre le facteur X ou le facteur Xa ou encore lrsquoAndexa-net On observe une chute radicale de lrsquoactiviteacute anti Xa de 97 maintenue pendant toute la du-reacutee de perfusion avec reacuteversion de plus de 80 de lrsquoeffet anticoagulant chez tous les patients Le taux de Rivaroxaban non lieacute chute brutalement et se maintient durant la perfusion en dessous du taux minimal efficaceLa capaciteacute de geacuteneacuteration de thrombine est totalement restaureacutee et maintenue sans effet agrave long terme Lrsquoaction se maintient durant les deux heures de la perfusion mais apregraves les courbes rejoignent assez rapidement celle du groupe pla-cebo Il faudra donc peut-ecirctre envisager des per-fusions plus longues dans certaines situations cliniques agrave haut risque Drsquoautre part lorsqursquoon re-garde les courbes du bras placebo on note que lrsquoaction anticoagulante est fortement reacuteduite agrave lrsquoissue du suivi des 12 heures ce qui amegravene agrave se poser la question du choix de la monoprise dans le deacuteveloppement du Rivaroxaban LrsquoAndexanet est donc extrecircmement efficace et bien toleacutereacute reste agrave valider son efficaciteacute en situation clinique de saignement menaccedilant (lrsquoeacutetude est en cours)Voilagrave qui va couper lrsquoherbe sous le pied des deacute-tracteurs des NOACs preacutetextant lrsquoabsence drsquoan-tagonisation possible en sachant que pour le Dabigatran un anticorps neutralisant est eacutegale-ment bien avanceacute dans son deacuteveloppement (et disponible en ATU degraves agrave preacutesent)
Notre opinion reacutejouissons-nous de la reacuteactiviteacute de lrsquoindustrie qui met assez rapidement agrave notre disposition des antidotes efficaces pour les AOD dont les deacutetracteurs vont manquer drsquoarguments Cela eacutetant nous avons degraves le deacutebut douteacute de lrsquoefficaciteacute et de la seacutecuriteacute de la monoprise le Rivaroxaban ayant eacuteteacute le seul agrave la revendiquer etles donneacutees recueillies ici en mettent encore en doute le bien-fondeacute Par contre comme argu-ment commercial avec un discours bien ficeleacute des visiteurs meacutedicaux cela a bien fonctionneacute Drsquoautant qursquoun autre essai sur le Rivaroxaban dans le post-IDM lrsquoavait testeacute en deux prises quo-tidiennes On en vient agrave se poser des questionssur le prochain candidat agrave la monoprise lrsquoEdoxa-banhellip
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
AHA 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 57
NITRIC (Prevention of Renal Injury by Nitric Oxyde in Prolonged Cardiopulmonary By-pass)
Lrsquoeacutetude NITRIC rapporteacutee par Lorenzo Berra a porteacute sur lrsquoemploi de lrsquooxyde nitrique (NO) pour reacuteduire la souffrance reacutenale lors de CEC de longue dureacutee Du fait du rhumatisme arti-culaire les chinois sont confronteacutes agrave des indi-cations de remplacements pluri-valvulaires donc des CEC prolongeacutees exposant au risque drsquoinsuffisance reacutenale post-opeacuteratoire Les CEC prolongeacutees sont associeacutees agrave une heacutemo-lyse avec augmentation des taux drsquoheacutemo-globine libre Les radicaux de fer preacutesents sur lrsquoheacutemoglobine vont consommer le NO entraicircnant lrsquoeffet toxique sur les reins Lrsquoideacutee est donc drsquoapporter du NO aux patients pour contrecarrer ce meacutecanisme deacuteleacutetegravere
Le NO est administreacute agrave raison de 80 ppm sur lrsquooxy-geacutenateur du circuit de CEC durant lrsquointerventionpuis ensuite agrave la mecircme dose par voie respiratoire par le biais de la ventilation meacutecanique jusqursquoagrave 24 heures apregraves lrsquointervention sauf extubation plus preacutecoce Lrsquoeacutetude porte sur 217 patients re-cruteacutes en Chine et randomiseacutes en double aveugle contre placebo Le critegravere principal deacutevaluation est la reacuteduction des cas de deacutegradation de la fonction reacutenale deacutefinie comme une augmen-tation de 50 ou plus de la creacuteatinine dans les 7 jours suivants lrsquointervention ou une augmen-tation de plus de 3 mgl de la creacuteatinine dans les 2 jours suivants lrsquointervention Les patients sont bien eacutequilibreacutes par la randomisation lrsquoacircge moyen est de 48 ans on note 60 de femmes la dureacutee moyenne de CEC est de 132 minutes Les analyses confirment une augmentation franchedes taux drsquoheacutemoglobine libre plasmatique apregraves la CEC qui est potentiellement toxique pour les reins (Tableau 4)
On nrsquoobserve pas de cas de meacutetheacutemoglobineacute-mie exceacutedant 10 ni drsquoeffet indeacutesirable seacuterieux Les auteurs ont eacutegalement mesureacute la consom-mation de NO par le plasma pour valider leur hypothegravese physiopathologique on retrouve effectivement une forte consommation de NO par le plasma agrave la fin de la CEC et agrave lrsquoadmission enuniteacute de reacuteanimation qui persiste encore agrave 6 heures puis disparaicirct agrave 24 heures chez les pa-tients du groupe controcircle Cet aspect est quasi-ment aboli dans le groupe des patients traiteacutes par NO Cette eacutetude inteacuteressante valide donc lrsquohypo-thegravese physiopathologique eacutemise et deacutemontre lrsquointeacuterecirct theacuterapeutique de cette approche Il reste pourtant 50 de deacutegradations de la fonction reacute-
nale dans le bras NO le problegraveme nrsquoest donc pastotalement reacutegleacute par le NO theacuterapeutique Pou-vait-il lrsquoecirctre On sait que le flux sanguin deacutelivreacute par la CEC continu nrsquoest pas physiologique (crsquoest-agrave-dire pulsatile) cette anomalie dont on sait qursquoelle impacte en particulier le cerveau pourrait aussi contribuer aux anomalies reacutenales constituant un socle pathogegravene irreacuteductible
Notre opinion si cette voie intellectuelle-ment plus qursquoattrayante arrive sans encombre agrave la phase clinique elle pourrait rendre les anti-PCSK9 obsolegravetes leur beacuteneacutefice clinique nrsquoeacutetant mecircme pas encore deacutemontreacute Et personne vu leur prix nrsquoira agrave leur enterrement
LBCT 5e seacuteanceSPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial)
Lrsquoeacutetude SPRINT grande vedette de lrsquoAHA 2015 par ses implications tant meacutedicales que laquo po-litiques raquo a eacuteteacute preacutesenteacutee par Paul K Whelton (Tulane Univ of Medicine) SPRINT revient sur la question fondamentale (et qursquoon croyait reacutesolue) de lrsquoobjectif tensionnel ideacuteal et donc de lrsquointeacuterecirct du traitement intensif de lrsquoHTA Cesujet avait fait lrsquoobjet de nombreuses eacutetudes agrave la meacutethodologie rassurante et semblait re-fermeacute depuis les reacutesultats de lrsquoessai ACCORD chez les sujets diabeacutetiques mais aussi HYVET chez les sujets acircgeacuteshellip
Neacuteanmoins Whelton croit neacutecessaire de rappe-ler que les eacutetudes observationnelles ont eacutetabli une association forte entre la PA et les compli-cations CV sans preuve de seuil que lrsquoHTA est freacutequente et constitue on facteur de risque pour la mortaliteacute et les pertes de fonctions corporelles essentielles que dans le monde 1 milliard de personnes sont hypertendues (NDLR en pas-sant sous silence tout comme Salim Yusuf sur un sujet similaire que pour une proportion eacutecra-sante de ces personnes manger et faire manger leur famille eacutechapper aux eacutepideacutemies et agrave la vio-lence passe juste avant leur niveau tensionnel et leur longeacuteviteacute hors sujet ) que les essais ont
Tableau 4
AHA 2015
58 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
prouveacute que les traitements antihypertenseurs reacuteduisent le risque CV mais que lrsquoobjectif ten-sionnel reste incertainCe contexte poseacute SPRINT a rechercheacute les beacuteneacute-fices eacuteventuels drsquoun traitement antihyperten-seur plus intense que ce qui figure dans les re-commandationsPour SPRINT on a randomiseacute des hypertendus dans un groupe de traitement antihyperten-seur intensif visant une PAS lt 120 mmHg et un groupe controcircle classique (en accord avec les recommandations actuelles) visant une PAS lt 140 mmHg (Ambrosius WT et al Clin Trials 2014 11 532-546) Les inclusions (9361 patients) ont concerneacute des sujets ge 50 ans avec une PAS entre 130 et 180 mmHg avec ou sans antihyperten-seurs en cours et avec au moins un facteur de risque cardio-vasculaire additionnel (pathologie cardio-vasculaire aveacutereacutee mais pas drsquoAVC insuf-fisance reacutenale chronique risque Framingham agrave 10 ans ge 15 ou acircge ge 75 ans) Ont notamment eacuteteacute exclus les diabeacutetiques et les insuffisants reacutenaux avec une clairance lt 20 mlmn173 msup2 la polykystose reacutenale lrsquoinsuffisance cardiaque une proteacuteinurie gt 1 g24h lrsquoadheacuterence preacutevisi-blement douteuse Lrsquoeacutetude SPRINT a eacuteteacute reacutealiseacutee aux USA dans 102 centres sponsoriseacutee par le NHLBI Ainsi 14692 patients ont eacuteteacute pressentis 9361 randomiseacutes Lrsquoacircge moyen est de 68 ans avec 282 de sujets de plus de 75 ans 36 de femmes 906 deacutejagrave traiteacutes pour HTA une PA initiale moyenne agrave 1397781 mmHg 283 avec une clairance lt 60 Des analyses en sous-groupes sont preacute-speacutecifieacutees concernant lrsquoacircge le sexe lrsquoethnie la fonction reacutenale la preacutesence drsquoune pathologie cardio-vasculaire preacutealable le niveau de tensionnel initial Lrsquoanalyse est meneacutee en intention de traiter (ITT) Le critegravere principal drsquoeacutevaluation a eacuteteacute la survenue du premier eacutevegrave-nement parmi IDM SCA AVC insuffisance car-diaque aigueuml et deacutecegraves cardio-vasculaireLa PA a eacuteteacute suivie chaque mois les 3 premiers mois puis tous les 3 mois (voire plus souvent) et un protocole drsquointensification preacutedeacutefini est appliqueacute si besoin les meacutedicaments ont eacuteteacute deacutelivreacutes gratuitement On observe agrave 1 an une PAS moyenne agrave 1362 mmHg dans le groupe controcircle et 1214 mmHg dans le groupe agrave trai-tement intensif avec 11 traitement suppleacutemen-taire pour celui-ci Lrsquoeacutetude a eacuteteacute preacutematureacutement stoppeacutee sur avis du DSMB en Aoucirct 2015 en rai-son drsquoune divergence marqueacutee au beacuteneacutefice du groupe intensif Le suivi meacutedian est finalement de 326 ans Certaines donneacutees (deacutemences et deacuteclin cognitif ) seront disponibles courant 2016 (Tableau 5)
On voit donc que le beacuteneacutefice est essentiellement laquo tireacute raquo par lrsquoinsuffisance cardiaque et les deacutecegraves cardiovasculaires qui ne sont pas de petits cri-tegraveres mais cela reflegravete une utilisation importante de diureacutetiques agrave doses significatives La morta-liteacute globale est reacuteduite et donc ces deacutecegraves CV eacuteco-nomiseacutes ne sont pas gagneacutes en les reportant sur drsquoautres causesLa courbe de mortaliteacute globale commence agrave di-verger agrave 2 ans Lrsquoanalyse en sous-groupes montre des reacutesultats identiques dans tous les sous-groupes preacutedeacutefinis Les sujets de plus de 75 ans ceux avec une PAS initiale lt 132 mmHg tirent un beacuteneacutefice au moins identique agrave ceux de lrsquoeacutetude globale Le prix agrave payer est une augmentation des cas de pousseacutee drsquoinsuffisance reacutenale avec chez ceux sans IRC initiale une baisse de plus de 30 de la clairance observeacutee dans 112 du bras intensif contre 035 du bras standard soit un RR agrave 348 avec un p lt 0001 Chez les patients avec insuffisance reacutenale initiale il nrsquoy a par contre aucun signal deacuteleacutetegravere Si les effets indeacutesirables seacuterieux sont statistiquement comparables glo-balement (Tableau 6)
En deacutetaillant selon les sous-groupes certaines donneacutees surprenantes eacutemergent sans signal significatif mais pouvant justifier quelques craintes que les investigateurs nrsquoont pas rete-nues les hypertendus avec neacutephropathie preacuteexis-tante tirent moins beacuteneacutefice du traitement inten-sifde mecircme les femmesles personnes avec pathologie CV preacuteexistanteet on observe un gradient de beacuteneacutefice entre les tertiles de PA agrave lrsquoinclusion les patients ayant la PA la plus basse agrave lrsquoinclusion eacutetant les plus beacuteneacute-ficiaires Il existe une tendance lineacuteaire dans ce sens au deacutetriment des patients ayant la PA la
Tableau 5
Tableau 6
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
AHA 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 59
plus eacuteleveacutee agrave lrsquoinclusion ce qui signifie que ceux nrsquoayant pas eacuteteacute soumis agrave une escalade theacuterapeu-tique ont eu la meilleure eacutevolution et cela nous rappelle eacutetrangement ACCORD Ce travail montre si lrsquoon srsquoen tient aux conclu-sions des auteurs un beacuteneacutefice significatif et important drsquoun traitement plus agressif de lrsquoHTA portant sur des eacutevegravenements tregraves seacuterieux le prix agrave payer eacutetant des EI plus freacutequents lieacutes agrave la baisse tensionnelle un impact reacutenal qursquoil faudra analy-ser en deacutetail et quelques deacutesordres hydro-eacutelec-trolytiques en geacuteneacuteral beacutenins SPRINT semble en deacutesaccord avec ACCORD mais il ne srsquoagit pas desmecircmes patients ici les diabeacutetiques eacutetaient ex-clus mais comme on lrsquoa vu lrsquoest-il vraiment Nul doute que SPRINT fera eacutevoluer les recommanda-tions dans lrsquoHTA agrave venir et donc les pratiques
Conclusion de la preacutesentation SPRINT a examineacute les effets drsquoun traitement an-tihypertenseur plus intense que les recomman-dations actuellesles patients ont eacuteteacute des adultes US drsquoau moins 50 ans hypertendus et porteurs drsquoau moins un autre facteur de risque cardiovasculairedes diffeacuterences tensionnelles sont apparues ra-pidement entre les deux groupes de traitementlrsquoessai a eacuteteacute stoppeacute avant terme en raison de lrsquoeacutemergence deacutetectable drsquoun beacuteneacutefice apregraves un suivi meacutedian de 326 anslrsquoincidence du critegravere drsquoeacutevaluation principal (composite drsquoeacuteveacutenements CV) a eacuteteacute de 25 infeacute-rieure dans le groupe intensif comparativement au groupe standard et la mortaliteacute toutes causes a eacuteteacute reacuteduite de 27le traitement a eu un effet homogegravene dans les 6 sous-groupes preacutedeacutefinis comme inteacuteressantsle nombre agrave traiter pour preacutevenir un eacuteveacutenement primaire ou le deacutecegraves a eacuteteacute de 61 et 90 respecti-vementchez les patients porteurs drsquoune dysfonction reacutenale agrave lrsquoinclusion pas de diffeacuterence de devenir sur le plan reacutenalchez les patients sans neacutephropathie agrave lrsquoinclu-sion lrsquoincidence des chutes de plus de 30 de la fonction reacutenale a eacuteteacute plus eacuteleveacutee sous traitement intensifpas de diffeacuterence sur les EI graves entre les deux groupesles EI graves lieacutes aux hypotensions syncopes anomalies eacutelctrolytiques et deacutefaillances reacutenales aigueumls ont eacuteteacute plus freacutequentes dans le groupe intensifdans lrsquoensemble le beacuteneacutefice du traitement plus intensif de la PA a deacutepasseacute le risque drsquoeffet deacuteleacute-tegravere
Publication dans le NEJMNotre opinion la question de la PA cible existe depuis qursquoon traite efficacement lrsquohypertension et elle a eacutevolueacute en grande partie au fil des sorties de nouvelles theacuterapeutiques dont on pensait qursquoelles contribueraient agrave ameacuteliorer lrsquoefficaciteacutehellip et contenteraient lrsquoindustrie pharmaceutique Cette derniegravere eacutetude SPRINT preacutesenteacutee par le grand speacutecialiste reconnu qursquoest Whelton atteste drsquoune reprise en main des critegraveres theacuterapeu-tiques apregraves une longue peacuteriode quiescente Est-elle opportune On pourrait le penser la longeacute-viteacute augmente tregraves rapidement et donc avec elle lrsquoexposition au risque hypertension Ainsi en 10 agrave 15 ans de vie suppleacutementaire le risque de deacute-velopper une insuffisance cardiaque drsquoavoir un AVC voire une alteacuteration reacutenale lieacutes agrave lrsquoHTA nrsquoestpas faible et cela meacuterite consideacuteration Drsquoautre part passer agrave des objectifs plus seacutevegraveres sachant qursquoen voulant laquo seulement raquo suivre les recomman-dations actuelles lrsquoon est deacutejagrave obligeacute drsquoentasser (pardon associer) des theacuterapeutiques souvent nombreuses et dont on sait toutes les eacutetudes lrsquoont montreacute que lrsquoobservance (ou adheacuterence) est au moins meacutediocre Crsquoest un deacutefi sans doute inteacuteressant mais de quelle porteacutee autre qursquoaca-deacutemique (traduction faire (re) parler de soi ndash ou survivre ndash dans le petit cercle des laquo cognoscenti raquo et institutions qui distribuent les bons points) De plus les patients acircgeacutes deacutesormais nombreux sont les victimes connues des effets indeacutesirables lieacutes agrave la reacuteduction tensionnelle mecircme adeacutequate en apparence avec chutes fractures troubles ioniques reacutenauxhellip Seulement voilagrave cela fai-sait trop longtemps qursquoon ne parlait plus trop drsquoobjectifs tensionnels Il fallait y porter remegravede reprendre la reacutedaction des recommandations et quoi de plus approprieacute que lrsquoAHA pour porter au firmament un tel sujet Et pas lrsquoASH peu connue peupas estimeacutee et peu freacutequenteacutee sauf agrave titre touristique (elle se reacuteunit souvent agrave New York plus rarement agrave San Francisco en Mai)Autre facteur il est admis (malgreacute des discussions byzantines) que les complications lieacutees agrave lrsquoHTA suivent une courbe en J le nadir se situant autour de 120 mmHg de systolique On avait eacutenonceacute des objectifs plus raisonnables pour de bonnes rai-sons (agrave lrsquoeacutepoque) risque drsquoEI lieacutes aux trop nom-breuses theacuterapeutiques drsquoinobservance de gain tregraves faible entre 140 et 120 mmHg voire de coucircts hors de proportion avec le beacuteneacutefice escompteacute Cette laquo reprise en main raquo peut aussi refleacuteter lrsquoarri-veacutee de nouveaux traitements (ou de dispositifs car lrsquoeacutetude a eacuteteacute lanceacutee lorsque la deacutenervation reacutenale deacutebutait) capables de reacuteduire fortement la PA et qursquoil faudra bien faire prescrire Nous
AHA 2015
60 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
verrons mais SPRINT nrsquoarrive pas agrave eacutecheacuteance et agrave lrsquoAHA par hasard En particulier agrave une eacutepoque de vaches maigres ougrave Big Pharma nrsquoa que peu de produits nouveaux donc drsquoeacutetudes agrave sponso-riser et qursquoil faut maintenir les eacutequipes eacutetoffeacutees et actives publierhellip Et apparemment que lrsquoins-titution (NHLBI) est comparativement plus geacuteneacute-reuse Rappelons neacuteanmoins la tendance agrave un moindre beacuteneacutefice du traitement intensif lorsque la PA drsquoinclusion augmente cela signifie claire-ment que lorsqursquoon srsquoacharne agrave reacuteduire la PA les ennuis se manifestent et le beacuteneacutefice du patient srsquoestompe ce qursquoon avait deacutejagrave observeacute avec la glyceacutemie dans ACCORD nonobstant les acroba-ties analytiques post-hocNotons cependant que les patients susceptibles sans inconveacutenient patent de supporter une PAS le 120 mmHg vont reacuteellement tirer beacuteneacutefice drsquoun traitement permettant drsquoy arriver
LBCT 6e seacuteanceCTSN reacuteparation de la valve mitrale compa-rativement au remplacement (RVM) reacutesul-tats agrave 2 ans
Daniel J Goldstein a preacutesenteacute les reacutesultats agrave 2 ans de la chirurgie de fuite mitrale seacutevegravere dans la cardiopathie ischeacutemique comparant le remplacement (RVM) agrave la reacuteparation (mise en place chirurgicale drsquoun anneau mitral)Cette eacutetude a eacuteteacute initieacutee par un regroupement des chirurgiens cardiaques ameacutericains le CTSN (Cardiothoracic Surgical Trials Network) et appuyeacutee par lrsquoinstitution ministeacuterielle (NIH ndash NHLBI) Des reacutesultats agrave plus court terme ont deacutejagrave eacuteteacute preacutesenteacutes lors des congregraves preacuteceacute-dents
Lrsquoeacutevaluation agrave 1 an (Acker MA et al NEJM 2014 370 23-32) ne montrait pas de diffeacuterence entre les deux techniques sur le remodelage inverse (normalisation geacuteomeacutetrique) du VG notamment sur le critegravere du volume indexeacute teacuteleacutesystolique (LVESVI) ni sur les critegraveres cliniques ni sur les tests de qualiteacute de vie Par contre on observait un taux de reacutecurrence de fuite mitrale modeacutereacutee agrave seacutevegravere nettement plus marqueacute dans la cohortereacuteparation (33 vs 1 p lt 0001) Le critegravere drsquoeacutevaluation principal (CEP) agrave 2 ans reste la va-riation du LVESVI par rapport agrave sa valeur initiale Les critegraveres secondaires comportent la mortaliteacute la reacutecidive drsquoIM les MACCE les EI seacutevegraveres et la qualiteacute de vie La seacuteveacuteriteacute de lrsquoIM est eacutevalueacutee sur les critegraveres eacutecho-doppler (Zoghbi W et al JASE 2003 16 777-802) de mecircme que le LVESVI Initialement FEVG moyenne agrave 41 755 de patients en classe NYHA III et IV acircge moyen 68
ans 775 drsquohommes LVESVI 63 mlmsup2 avec un niveau graviteacute geacuteneacuterale un peu plus eacuteleveacute dans le groupe plastie La proceacutedure reacuteparatrice a eacuteteacute plus courte (gain de temps de CEC et de clampage aortique) Agrave 2 ans le LVESVI diminue modeacutereacutement chez les patients survivants sans diffeacuterence entre les deux groupesOn ne note pas non plus de diffeacuterence signifi-cative sur le taux de mortaliteacute agrave 2 ans avec un RR pour la reacuteparation agrave 079 (p = 039) ni sur les MACCE avec un RR agrave 097 (p = 088) Le taux de reacutecidive drsquoIM ge modeacutereacutee reste tregraves diffeacuterent avec pratiquement 60 de reacutecidive dans le groupe reacuteparation et quasiment rien en cas de rempla-cement (p lt 0001) Pour les EI graves on observe plus drsquoinsuffisance cardiaque apregraves reacuteparation (p = 0049) ce qui recoupe le taux de reacutecidive drsquoIMUne analyse post-hoc montre que le LVESVI moyen en cas de reacutecidive de fuite mitrale est de 626 mlmsup2 contre 427 sans reacutecidive diffeacuterence tregraves significative (p lt 0001) Les reacutehospitalisa-tions pour motif cardio-vasculaires sont eacutegale-ment plus freacutequentes apregraves reacuteparation (p = 001) Le taux drsquoeacutechecs deacutefini comme deacutecegraves reacutecidive drsquoIM significative ou reacuteintervention sur la mitrale est de 68 apregraves reacuteparation contre 29 apregraves remplacement soit un risque relatif agrave 23 (p lt 0001) essentiellement lieacute au critegravere reacutecidive de fuite Les scores de qualiteacute de vie sont compa-rables dans les deux bras (p = 007)Les deux techniques RVM et plastie chirurgicale apparaissent donc toujours agrave peu pregraves compa-rables au terme drsquoun suivi de 2 ans notamment pour le critegravere du remodelage inverse du VG Les patients avec une reacuteparation qui tient ont un re-modelage excellent mais pas ceux avec reacutecidive drsquoIM drsquoougrave lrsquoabsence de gain significatif lorsque lrsquoon analyse le groupe entier par comparaison au remplacement valvulaire Il nrsquoy a donc pas de honte pour le chirurgien ni de perte de chance pour le patient agrave opter pour un remplacement plutocirct qursquoun essai de plastie mitrale Reste que les critegraveres lourds sont ici secondaires le CEP eacutetant eacutechographique de plus un suivi deacutecent sur de telles proceacutedures serait de 5 ans et on en est loin
Conclusions des auteurs du CTSN la comparaison entre la reacuteparation mitrale chirurgicale et le RVM nrsquoa pas montreacute de dif-feacuterence sur le remodelage inverse du VG les MACCE ou la survie agrave 2 ansdans le groupe reacuteparation avec un taux eacuteleveacute de reacutecidive drsquoIM il y a eu plus de reacutecidive drsquoIM plus de risque drsquoinsuffisance cardiaque et de reacute-admissions pour cause CV et une moindre per-formance en qualiteacute de vie
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
AHA 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 61
le remplacement permet une correction de lrsquoIM plus durableil resterait agrave identifier les patients pouvant beacute-neacuteficier reacuteellement drsquoune reacuteparation mitrale
Notre opinion les chirurgiens du CTSN font eacutemerger une certaine supeacuterioriteacute du RVM per-ceptible agrave 2 ans mais cet essai comparant deux techniques chirurgicales pourrait devenir obso-legravete si une reacuteparation percutaneacutee de la mitrale est mise au point et valideacutee La prochaine com-paraison pourrait donc se faire entre la voie per-cutaneacutee et le RVM chirurgical Drsquoautre part on remarque que les patients eacutetaient en moyenne agrave 40 en FA donc condamneacutes dans ce contexte valvulaire aux AVK et on se demande au nom de quoi on les priverait drsquoune valve meacutecanique les mettant agrave lrsquoabri drsquoune reacuteintervention en leur proposant une reacuteparation voire une bioprothegravese Clinical Trials Update (10 Novembre 15 h 45) Paul M Ridker a preacutesenteacute agrave partir des donneacutees de lrsquoessai clinique JUPITER une comparaison des objectifs theacuterapeutiques et des eacuteveacutenements cliniques pour les mettre en perspective avec lrsquoarriveacutee des inhibiteurs de la PCSK9Paul Ridker a rappeleacute que les recommandations de reacuteduction du LDL-C ont eacutevolueacute les derniegraveres (ACCAHA 2013) preacuteconisent une reacuteduction drsquoau moins 50 chez les patients agrave risque eacuteleveacute Dans cette perspective il eacutetait licite avec lrsquoarriveacutee des anti-PCSK9 de se demander ce que peuvent faire les statines La recherche a porteacute sur les 17802 patients de JUPITER en bonne santeacute agrave lrsquoinclusion non consideacutereacutes comme dyslipideacute-miques (LDL lt 130 gl moyenne 104) mais avec une CRPhs eacuteleveacutee (gt 2 mgl moyenne 4 mg) qui ont eacuteteacute randomiseacutes sous rosuvastatine 20 mgj Les auteurs ont chercheacute agrave eacutevaluer la variabiliteacute interindividuelle de lrsquoeffet sur le LDL-C et lrsquoimpact CV drsquoune reacuteduction drsquoau moins 50 du LDL-C Lrsquoeacutetude initiale a eacuteteacute publieacutee en 2008 (NEJM 2008 359 2195-2207)JUPITER avait montreacute que le beacuteneacutefice du traite-ment par 20 mgj de rosuvastatine reacuteduit le Cri-tegravere Combineacute Principal (complications CV AVC) de 44 (p lt 000001) avec un NNT (sur 5 ans) de 25 La reacuteduction du CEP a eacuteteacute proportionnelle agrave celle du LDL mais fait inteacuteressant elle a eacuteteacute observeacutee sous rosuvastatine mecircme en lrsquoabsence de baisse du LDL 92 eacuteveacutenements par 1000 per-sonnes ndash anneacutees contre 112 sous placebo (-14) si la baisse deacutepasse 50 on arrive agrave 48 (-59) p lt 000001 pour la tendance La modeacutelisation de lrsquoeffet des anti-PCSK9 est superposable sachant qursquoune partie des patients auront des reacuteductions du LDL supeacuterieures agrave 60
Conclusions des auteurs Dans cet essai a eacuteteacute observeacutee une variabiliteacute
tregraves importante de la reacuteponse du LDL-C agrave la sta-tine utiliseacutee du non-LDL-C de lrsquoapoB toujours correacuteleacutee agrave lrsquoamplitude des effets cliniquesces effets ont reacutesisteacute aux multiples ajustementsImplications cliniques ces reacutesultats confirment lrsquointeacuterecirct clinique de la reacuteduction en pourcentage du LDL-C adopteacutee par les recommandations des socieacuteteacutes savantesils permettent drsquoentrevoir une prescription plus reacutefleacutechie des anti-PCSK9 si cette classe confirme au plan clinique ses effets de reacuteduction du LDL-C en plus du traitement pas statines
Notre opinion il nrsquoest pas inutile de rappe-ler que JUPITER a inclus des personnes (et non des malades ) agrave LDL-C bas dont le risque a eacuteteacute jugeacute uniquement sur un taux anormal de CRPhs Donc plutocirct des personnes qursquoon ne placerait pas spontaneacutement sous statine et pourtant elles ont tireacute un beacuteneacutefice tregraves substantiel du traite-ment par statine Quelle que soit la maniegravere de preacutesenter les reacutesultats lrsquoamplitude de la reacuteduc-tion du LDLC correspond au beacuteneacutefice clinique avec une variabiliteacute interindividuelle eacuteleveacutee de lrsquoeffet LDL Preacutetendre aujourdrsquohui que cela aidera agrave mieux choisir les patients susceptibles de rece-voir des anti-PCSK9 est doublement speacuteculatif puisque les indications accepteacutees en sont les hypercholesteacuteroleacutemies homozygotes (sans dis-cussion) les heacuteteacuterozygotes en plus drsquoune sta-tine voire les intoleacuterances aveacutereacutees aux statines De plus aucune preuve clinique des anti-PCSK9 nrsquoa encore eacutemergeacute faisant douter du bien-fondeacute de lrsquoAMM accordeacutee par la FDA agrave des traitements coucirctant 15000 US$ par an JUPITER est la seule eacutetude clinique veacuteritable sur la rosuvastatine et elle ne srsquoest pas adresseacutee agrave des malades Cette absence drsquoessais clinques a eacuteteacute reprocheacutee au produit rappelons que dans AURORA chez des dialyseacutes malgreacute une reacuteduction franche du LDL aucun beacuteneacutefice clinique nrsquoa eacutemergeacuteDe plus lrsquoeacutequipe de JUPITER a seacutelectionneacute une dose de 20 mgj ce qui eacutetait peu contestable chez des personnes sans pathologie cardiovas-culaire mais la dose de 40 mgj non disponible en France aurait permis de pousser le raisonne-ment plus loin Cette dose de 40 mg qui avait permis de lancer meacutediatiquement le produit endeacutemontrant des effets (modestes mais signifi-catifs) de reacutegression de lrsquoatheacuterome coronaire en IVUShellip Pour meacutemoire le brevet de la rosuvasta-tine est caduc en 2016 du moins aux USA
Mention obligatoire copy Andreacute Marquand et Marie-Dominique Leacutecolier qui ont financeacute leur preacutesence agrave ce congregraves eux-mecircmes Aucun conflit ou lien drsquointeacuterecirct
APPAC 2016 Programme preacutevisionnel
62
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
1E
R S
EacuteM
INA
IRE
DU
CN
CH
DE
LA
REacute
GIO
N A
LSA
CE
C
HA
MP
AG
NE
-AR
DE
NN
E
LOR
RA
INE
(A
CA
L)
la sonde endocavitaire avec le deacutefibrillateur sous cutaneacute mais ce systegraveme ne permet que les chocs pas la stimulation (antitachycar-dique ou antibradycardique) Lrsquoavenir est le couplage de ce systegraveme sous cutaneacute avec des capsules endocavitaires qui assureront la deacute-tection et la stimulation Dans le domaine de lrsquoablation les systegravemes de cartographie pro-gressent tregraves vite permettant une preacutecision une rapiditeacute et une efficaciteacute accrues Agrave cocircteacute des systegravemes endocavitaires se deacuteveloppent les cartographies laquosans contact raquo gracircce agrave une veste placeacutee sur le thorax du patient Ce sys-tegraveme permet mecircme de srsquoattaquer agrave lrsquoablation de la fibrillation ventriculaire
Apregraves lrsquoablation de la FA qui est deacutesormais routiniegravere dans de nombreux centres lrsquoavenir est agrave la diffusion de lrsquoablation de la tachycar-die ventriculaire Gracircce agrave la simplification des techniques les indications srsquoeacutelargissent
Un deacutebat a suivi autour de deux cas cliniques en Rythmologie interventionnnelle preacutesen-teacutes par Noura Baheacute-Zannad et Julien Ber-trand (Metz) un super Wolf et une tachycar-die ventriculaire sur ESV agrave couplage court
bull La session Cardiologie Interventionnelle coordonneacutee par Pierre Leddet (Haguenau) a eacutevoqueacute des sujets varieacutes et drsquoactualiteacute Sabri-na Uhry (Haguenau) a abordeacute la probleacutema-
tique des SCA en cours de grossesse situation rare mais complexe tant pour le diagnostic que pour la prise en charge Laurent Jacque-min (Mulhouse) a preacutesenteacute son expeacuterience en matiegravere de TAVI Il nous a bien eacuteclaireacutes sur les difficulteacutes de deacutemarrer une nouvelle activiteacute qui plus est transversale sur plusieurs disci-plines meacutedico-chirurgicales Enfin Mathieu Valla (Metz) a repris les derniegraveres actuali-teacutes concernant le reacutegime des antiagreacutegants plaquettaires dans les diffeacuterents aspects de la maladie coronaire et notamment les quelques reacuteponses reacutecentes sur la dureacutee de bitheacuterapie apregraves angioplastie coronaire
Un deacutejeuner amical a clos ce seacuteminaire qui a eacuteteacute pour beaucoup lrsquooccasion de visiter la ville de Metz ses quartiers milleacutenaires sa ca-theacutedrale et ses vitraux (Lanterne du bon Dieu ) et aussi le centre Pompidou Metz Crsquoeacutetait aussi une belle occasion pour tous de mieux se connaitre et pour les plus jeunes de mieux connaitre le CNCH Lrsquoobjectif aussi a eacuteteacute drsquoadapter notre reacuteflexion aux nombreuses mutations nationales et agrave la nouvelle confi-guration reacutegionale et de confirmer la place des Services de Cardiologie en Centre Hospi-talier pour qursquoils restent le socle du maillage territorial drsquoune cardiologie de proximiteacute et aussi de recours dans lrsquointeacuterecirct de la popula-tion Cette expeacuterience sera renouveleacutee an-nuellement
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
La vie du collegravege
11
La preacutesidence pendant 3 ans du Collegravege Natio-nal des Cardiologues des Centres Hospitaliers mrsquoa ameneacute agrave reacutefleacutechir sur le financement des organisations repreacutesentatives des meacutedecins hospitaliers publics
Lrsquoargent est le nerf de la guerre et lrsquoabsence de financement ou des financements preacutecaires nuit agrave lrsquoorganisation agrave la logistique et agrave la peacuteren-niteacute des organisations de deacutefense des cardiolo-gues hospitaliers publics
Le droit syndical des Praticiens Hospitaliers est preacutevu dans leur statut par lrsquoarticle R615213Le droit syndical est reconnu aux Praticiens hos-pitaliers Ils peuvent creacuteer des organisations syn-dicales et adheacuterer agrave lrsquoexercice des mandats Ils ne peuvent subir aucun preacutejudice et beacuteneacuteficier drsquoavantages en raison de leurs engagements syndicaux Des autorisations speacuteciales drsquoabsence sont accordeacutees par le directeur de lrsquoeacutetablissement dans les conditions fixeacutees par un arrecircteacute du Ministre chargeacute de la santeacute aux repreacutesentants syndicaux des Praticiens hospitaliers durement mandateacutes agrave lrsquooccasion de la tenue de congregraves meacutedicaux feacute-deacuteraux ou confeacutedeacuteraux ainsi qursquoagrave la reacuteunion des instances nationales reacutegionales de leur syndicats lorsqursquoils en sont membres eacutelus Si ce deacutecret accorde effectivement des autori-sations speacuteciales drsquoabsencepour les repreacutesentants syndicaux il ne concegravede aucun creacutedit de temps syndical sous forme drsquoune quotiteacute de temps de travail et ne preacutevoit pas la reacuteunion drsquoinformation ou de mise agrave dis-position agrave lrsquoeacutechelon national
Il ne preacutevoit eacutegalement aucun financementLes Franccedilais sont peu syndiqueacutes (de lrsquoordre de 10 ) et les meacutedecins hospitaliers le sont encore moins A lrsquoheure actuelle nous nrsquoavons aucun chiffre reacuteel du taux de syndicalisation des meacutedecins hospitaliers publics mais celui ci doit ecirctre probablement assez faible Le finance-ment des syndicats repose sur les cotisations ce qui explique leur faiblesse logistique Le temps syndical nrsquoest pas reconnu ou compenseacute Sou-vent ce temps syndical repose selon la bonne volonteacute des collegravegues et il est souvent pris sur le temps familial ou de loisir
Le financement des collegraveges (que ce soit le CNCH ou drsquoautres colleacutegiales) repose souvent sur des retombeacutees financiegraveres des congregraves ou autres reacuteunions scientifiques Ce financement est aleacuteatoire non peacuterenneLes responsables du CNCH sont beacuteneacutevoles et le temps consacreacute par les membres du bureau ou du conseil drsquoadministration du CNCH est pris sur le temps de loisir ou le temps personnelLa confeacuterence des Preacutesidents de CME nrsquoest doteacutee drsquoaucun budget speacutecifique Seule une dotation maigre attribueacutee au Preacutesident de la confeacuterence nationale lui permet de compenser le temps deacutedieacute agrave la confeacuterence
Les meacutedecins libeacuterauxLes syndicats libeacuteraux sont doteacutes drsquoune force de frappe financiegravere extrecircmement puissante ce qui explique la force de leur lobby Le rapport de la Cour des Comptes preacutesenteacute au Seacutenat en juin 2014 donne des preacutecisions sur le finance-ment des syndicats des meacutedecins libeacuterauxCurieusement les syndicats libeacuteraux sont finan-ceacutes en partie par la CNAMEn 2013 il a eacuteteacute attribueacute par la CNAM 1 320 500 euro agrave la CSMF 675 000 euro au CML 506 250 euro agrave MG France et 506 250 euro agrave la FMFLes instances repreacutesentatives des meacutedecins libeacuteraux aupregraves des ARS sont les URPS Celles-ci sont financeacutees par des cotisation obligatoiresPour la reacutegion parisienne lrsquoURPS est doteacute drsquoun budget de 3 563 006 euro dont 865 667 euro drsquoindem-niteacute verseacutee aux eacutelus pour la plupart des mili-tants syndicauxLlsquoautre source de financement syndical libeacuteral est la formation continue Celle-ci est effectueacutee par le biais drsquoassociations agreacutees Ces associations agreacutees sont souvent geacutereacutees par le syndicats meacutedicauxQuelles propositions pour le financement des organisations repreacutesentatives des PH Seul un financement obligatoire effectueacute par les Centres Hospitaliers publics au prorata de la masse meacutedicale syndicale avec une compensa-tion du temps meacutedical deacutedieacute aux organisations repreacutesentatives et une reacuteelle transparence de leur financement permettra drsquoavoir une leacutegiti-miteacute et une logistique peacuterenne afin de deacutefendre lrsquointeacuterecirct des meacutedecins hospitaliers publiques aupregraves des instances repreacutesentatives
Santeacute publique
Quels financements pour les organisations repreacutesentatives
(syndicats collegraveges confeacuterenceshellip) des Praticiens Hospitaliers publics
Sant
eacute pu
bliq
ueQ
UE
LS F
INA
NC
EM
EN
TS
PO
UR
LE
S O
RG
AN
ISA
TIO
NS
RE
PR
EacuteSE
NT
AT
IVE
S (S
YN
DIC
AT
S C
OLL
EgraveG
ES
CO
NF
EacuteR
EN
CE
S
) D
ES
PR
AT
ICIE
NS
HO
SPIT
ALI
ER
S P
UB
LIC
S
12 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Simon CATTAN (Montfermeil)
Dr Simon CATTAN
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
La v
ie d
es se
rvic
es
La permanence des soinsQuy a-t-il de changeacute depuis larrecircteacute du 8 novembre 2013
INTRODUCTIONLa permanence des soins a eacuteteacute ces derniegraveres anneacutees structureacutee entre des offres de proxi-miteacute et des offres techniques sur des plateaux lourds avec une concentration de lactiviteacute amenant leacutegitimement une neacutecessiteacute denca-drementLarrecircteacute du 8 novembre 2013 vise agrave reacuteguler le temps de travail pour proteacuteger les praticiens contre une fatigue excessive et au-delagrave proteacute-ger les patients dont la prise en charge ne serait pas optimale
Cet arrecircteacute porte des exigences contradictoires que nous allons essayer de deacutevelopper
HISTORIQUE LEacuteGISLATIFLencadrement leacutegislatif nest pas reacutecent la directive de la commission europeacuteenne du 4 novembre 2003 (directive 200388CE) fixe les exigences minimales communes agrave tous les eacutetats membres relatives aux conditions de tra-vail avec notamment limitation du temps de travail agrave 48 h en moyenne heures suppleacutemen-taires comprises Il faut un repos minimal jour-nalier de 11 h pour chaque peacuteriode de travail de 24 h et dautre part un repos ininterrompu de 35 h chaque semaine
La directive rappelle eacutegalement le minimun de 5 semaines annuelles de congeacutes annuels payeacutes et preacutecise les protections suppleacutementaires pour les travailleurs de nuitLa cour de justice de la communauteacute euro-peacuteenne confirme le 7 septembre 2006 cette exigence de temps minimal de repos qui constitue un droit social communautaire dont doit beacuteneacuteficier chaque travailleur pour assurer la protection de sa seacutecuriteacute et de sa santeacute
En 2010 le rapport annuel deacuteposeacute au par-lement europeacuteen sur la mise en œuvre de cette directive de 2003 preacutecise laquo en France le manque de clarteacute des dispositions relatives agrave la dureacutee de travail des meacutedecins semble avoir geacuteneacutereacute une pratique ougrave les meacutedecins des hocircpi-
taux publics rien quen effectuant leur service normal deacutepasse deacutejagrave la limite des 48 h preacutevues par la directive raquo
En 2011 le syndicat national des PH anestheacute-sistes reacuteanimateurs (SNPHAR) saisit la commis-sion europeacuteenne pour non respect de la leacutegis-lationEn reacuteponse la commission europeacuteenne met en demeure leacutetat franccedilais le 26 septembre 2013 de se mettre en conformiteacute de la leacutegislation sur le temps de travail des praticiens hospitaliers dans un deacutelai de 2 mois
Cest dans ce cadre quest publieacute le 8 novembre 2013 cet arrecircteacute sur le temps de travail addition-nel et le reacutegime des astreintes agrave domicile
ARREcircTEacute DU 8 NOVEMBRE 2013Larrecircteacute preacutecise dans son introduction quil ex-plicite les dispositions datant du 30 avril 2003Sont concerneacutes les PH temps plein et temps partiel assistants et assistants associeacutes prati-ciens attacheacutes et praticiens attacheacutes associeacutes praticiens contractuels personnels enseignants et hospitaliers
A Le temps de travailLe temps de travail additionnel est deacuteclencheacute apregraves une moyenne de 48 h de travail effectif lisseacute sur les 4 mois preacuteceacutedents Pour les prati-ciens exerccedilant en demi-journeacutees chaque plage additionnelle de 5 h correspond agrave une demi-journeacutee de travail additionnel Larrecircteacute structure ce travail additionnel il doit faire lobjet dun contrat avec son chef de pocircle et au-delagrave avec le directeur Il sagit dun volon-tariat et le meacutedecin doit ecirctre preacuteserveacute de tout preacutejudice en cas de refus de sengager (principe de lOpt Out) de mecircme le praticien peut avec un preacuteavis de 1 mois agrave tout moment deacutenoncer ce contrat
Ce dispositif est suivi administrativement agrave plu-sieurs niveaux - Tenue de registre indiquant les contrats indi-
JL HIRSCH (Avignon) JL HIRSCH
La vie des services
13
LA P
ER
MA
NE
NC
E D
ES
SOIN
S Q
UY
A-T
-IL
DE
CH
AN
GEacute
DE
PU
IS L
AR
REcirc
TEacute
DU
8 N
OV
EM
BR
E 2
01
3
viduels signeacutes pour chaque speacutecialiteacute les peacute-riodes et heures de temps de travail additionnel
- La COPS (Commission relative agrave lOrganisation de la Permanence des Soins) sur le suivi et le respect des mesures reacuteglementaires Il trans-met cette eacutevaluation agrave la CME
- Le CHSCT peut ecirctre saisi puisquil assure la protection des travailleurs meacutedecins compris
- La Commission Reacutegionale Paritaire veille agrave la diffusion des bonnes pratiques relatives agrave ges-tion du temps de travail des personnels meacutedi-caux
Larrecircteacute recommande leacutelaboration dun Regravegle-ment Inteacuterieur dans chaque pocircle deacutefinissant les modaliteacutes de mise en œuvre et de suivi pour chaque speacutecialiteacute Ces regraveglements inteacuterieurs de pocircle doivent ecirctre valideacutes par la COPS
Les regravegles de fonctionnement en pratiqueOn garde la possibiliteacute de choix entre linteacutegra-tion du temps dans les obligations de service (augmenter des indemniteacutes de sujeacutetion) ou le deacutecompte en temps de travail additionnel
Le temps de deacuteplacement est maintenant consideacutereacute comme travail effectif (forfait de 1 h par deacuteplacement maximum 2 h par astreinte)
Le temps est arrondi agrave lheure pleine infeacuterieure ou supeacuterieure la plus proche du temps reacuteeacutel
Le temps de travail additionnel (TTA) de 5 h est assimileacute agrave une demi-journeacutee De mecircme on conserve la transformation dun temps de tra-vail de 3 h sur place en une demi-journeacutee
B Le repos apregraves astreinte Il est clairement agrave 11 h apregraves le dernier deacuteplace-ment dune astreinte de 24 hLa directive preacutevoit une possibiliteacute de deacuteroger agrave ce repos pour des raisons objectives qui doivent ecirctre figureacutees au regraveglement inteacuterieur dans ce cas une peacuteriode eacutequivalente de repos compensateur doit ecirctre accordeacutee si cela nest pas possible pour des raisons exceptionnelles une protection approprieacutee doit ecirctre accordeacutee au travail concerneacute
Limite des contraintes de larrecircteacuteLarrecircteacute a le meacuterite de formaliser le travail en as-treinte avec notamment neacutecessiteacute de contrac-tualisation la possibiliteacute de lOpt Out le rocircle de la COPS et du regraveglement inteacuterieur
Toutefois le leacutegislateur est resteacute prudent sur des situations deacutelicates la notion de deacuterogation du repos quotidien (sur quels eacuteleacutements objectifs ) et aussi la conversion de 5 h en une demi-jour-neacutee en effet larrecircteacute preacutecise que cette conver-sion ne revient pas agrave fixer agrave 5 h la dureacutee dune demi-journeacutee dans les obligations normales de service Cela reviendrait agrave fixer le temps de travail de 10 demi-journeacutees agrave 50 h Ce qui est contraire agrave la directive europeacuteenne de 48 hAu-delagrave la peacuteriode de nuit (de 18 h 30 agrave 8 h 30) eacutetant de 14 h il devient matheacutematiquement impossible de la consideacuterer comme eacutequivalent agrave 2 demi-journeacutees seulement
Il y a donc bien laquo conciliation souhaitable din-teacuterecircts tregraves divergents dans un contexte budgeacute-taire tendu raquo
- Pour leacutetat franccedilais rester en conformiteacute avec la leacutegislation europeacuteenne- Pour les meacutedecins preacuteservation de la santeacute au travail mais eacutegalement de la qualiteacute de loffre de soins- Pour les directeurs contrainte budgeacutetaire as-surer la continuiteacute des soins et lattractiviteacute de lhocircpital pour les PH
Y-a-t-il des ameacutenagements possibles La responsabiliteacute des diffeacuterents acteurs doit ecirctre clairement poseacutee le regraveglement inteacuterieur viseacute par la COPS la CME puis le directeur per-met de preacuteciser notamment les deacuterogations avec reacutefeacuterence agrave la continuiteacute du service public (cest une recommandation de la FHF)
La typologie dastreinte doit ecirctre preacuteciseacutee en se rappelant que si le choix dengagement est individuel la concertation doit ecirctre collective
On peut pointer plusieurs cas particuliers a La responsabiliteacute du PH qui ne veut pas prendre son repos quotidien le RQ est un droit garanti mais le PH nest pas tenu juridiquement de le prendre Toutefois en cas de dommage ce choix peut theacuteoriquement entraicircner une faute deacutetachable du service (il faut toutefois eacutetablir un lien de causaliteacute directe et certaine ce qui nest pas forceacutement deacutemontrable facilement)
b La responsabiliteacute du PH qui ne peut pas prendre son RQ en cas de dommage seule la responsabiliteacute de leacutetablissement est retenue Il faut toutefois bien argumenter sur limpossibi-liteacute de prendre ce RQ (Cf neacutecessiteacute de continuiteacute des soins)
14 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
LA P
ER
MA
NE
NC
E D
ES
SOIN
S Q
UY
A-T
-IL
DE
CH
AN
GEacute
DE
PU
IS L
AR
REcirc
TEacute
DU
8 N
OV
EM
BR
E 2
01
3
La vie des services
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
LA P
ER
MA
NE
NC
E D
ES
SOIN
S Q
UY
A-T
-IL
DE
CH
AN
GEacute
DE
PU
IS L
AR
REcirc
TEacute
DU
8 N
OV
EM
BR
E 2
01
3
La vie des services
15
c La responsabiliteacute du directeur il a agrave la fois une obligation de reacutesultat sur lapplication du RQ (responsabiliteacute administrative de leacutetablisse-ment) mais aussi la responsabiliteacute de la conti-nuiteacute du service public hospitalier Le directeur est tenu agrave une traccedilabiliteacute (tableaux de service) de limplication reacuteglementaire des instances Tenu eacutegalement par un contexte financier dif-ficile il est inciteacute agrave trouver des solutions gra-dueacutees mutualisation avec des eacutequipes intra-hospitaliegraveres ou extra-hospitaliegraveres (public ou priveacute) limitation de lInterim Par contre il est clairement inciteacute agrave ne pas proceacuteder par lui-mecircme agrave des solutions radicales (suppression dactiviteacutes)
Les ameacutenagements sur le terrainPlusieurs hocircpitaux ont ainsi proposeacute certains ameacutenagements - En labsence de deacuteplacement pendant las-treinte labsence anticipeacutee du lendemain de-vient du travail effectif si le PH est sur son lieu de travail
- Dautres eacutetablissements ne comptent le repos quotidien que sur le matin qui suit lastreinte
- Pour dautres les deacuteplacements avant minuit ou apregraves 5 h du matin sintegravegre dans lactiviteacute quotidienne prise en compte dans le temps de travail effectif mais pas dobligation agrave repos Par contre entre minuit et 5 h le RQ de 11 h simpose
Il y a plusieurs difficulteacutes pratiques - On peut theacuteoriquement sorganiser pour ne pas travailler le lendemain dune astreinte Mais dans la vraie vie de nombreuses occurrences surviennent dans les 2 agrave 3 semaines preacuteceacutedant une astreinte (deacuteplacement impreacutevu pour rai-sons personnelles ou professionnelles) Cest un autre PH qui devra prendre lastreinte ce qui neacutecessite maintenant non seulement decirctre dis-ponible mais eacutegalement dannuler lactiviteacute du lendemain en sachant que les rendez-vous de consultation sont en geacuteneacuteral pris depuis plus de 3 mois et que lemploi du temps des PH ne per-met pas forceacutement de les deacuteplacer facilement
- La charge de travail est souvent incompatible avec un RQ de 11 h dabord pour la continuiteacute des soins des patients hospitaliseacutes mais aussi pour la prise en charge des urgences Sagissant de lactiviteacute interventionnelle on peut theacuteori-quement fonctionner avec 3 PH effectivement preacutesents (tous les jours le PH sortant das-
treinte est hors salle et il en reste 2 opeacuteration-nels) cest totalement impossible lorsquil ne reste que 2 PH effectivement preacutesents on peut leacutegitimement se demander si le PH sortant de garde nest pas plus efficace dans lapregraves-midi que lautre PH sa dixiegraveme proceacutedure depuis le deacutebut de la journeacutee
A cet effet a eacuteteacute reacutealiseacutee pendant leacuteteacute 2015 une enquecircte interne au CNCH sur les conditions dapplication de larrecircteacute du 8 novembre 201325 centres avec activiteacute interventionnelle ont reacutepondu (France meacutetropolitaine Dom et Tom)
15 centres soit 60 travaillent tout agrave fait nor-malement le lendemain dune astreinte2 centres soit 8 appliquent la circulaire avec le RQ de 11 h8 centres soit 32 travaillent sans activiteacute interventionnelle la moitieacute fait du courrier et des tacircches administratives lautre moitieacute fait en plus des consultations et explorations non invasivesEnfin pour les 10 centres qui essayent partiel-lement ou totalement dappliquer larrecircteacute tous deacuteclarent ne pas le faire quand leacutequipe nest pas au complet (peacuteriode de congeacutes annuels)
CONCLUSIONLarrecircteacute du 8 novembre 2013 deacutecoule direc-tement dune circulaire europeacuteenne qui sap-plique agrave tous les travailleurs meacutedecins comprisEn leacutetat actuel son application pose de nom-breux problegravemes la responsabiliteacute des meacutede-cins est partiellement engageacutee mecircme si le regraveglement inteacuterieur approuveacute par la COPS la CME et le directeur protegravege en principe contre une faute deacutetachable du service En aucun cas ce regraveglement inteacuterieur ne protegravege contre les plaintes en peacutenal
En leacutetat actuel lobservance de cet arrecircte baisse meacutecaniquement loffre de soins avec toutes les conseacutequences sur la prise en charge reacutegleacutee et en urgence On doit poser la question de moyens com-pleacutementaires alors mecircme que toutes nos ins-tances nous demandent de travailler agrave moyens constants portant sur les eacutepaules des meacutede-cins mais aussi des directeurs ces exigences contradictoiresLa reacuteponse se portera sur des neacutecessaires dis-cussions entre le ministegravere et les repreacutesentants de terrain deacutefendant les meacutedecins mais aussi nos patients
Protocole de coopeacuteration entre professionnels de santeacute
Deacuteleacutegation de tacircchesen eacutechocardiographie
Ph BONNET V RENAUT S LATTER A CANVILLE I CHERADAME JP FAVIER T JEANMET E Lecluse
C MENAGER-GANGLOFF E POPESCU M SEKRIH ELTCHANINOFF F BAUER
Deacutepartement de cardiologie Groupe hospitalier du Havre Service de cardiologie CHU Rouen
Ph BONNET
16 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
PR
OT
OC
OLE
DE
CO
OP
EacuteR
AT
ION
EN
TR
E P
RO
FE
SSIO
NN
ELS
DE
SA
NT
EacuteLa vie des services
Probleacutematique des eacutechocardiographies dans les hocircpitaux comme celui du HavreLe groupe hospitalier du Havre dispose de pregraves de 2 000 lits dhospitalisation et reacutealise 65 000 seacutejours hospitaliers Toutes les speacutecialiteacutes meacute-dico-chirurgicales y sont repreacutesenteacutees hormis la chirurgie cardiaque La demande deacutechogra-phie cardiaque est importante plus de 5000 par an Le temps meacutedical cardiologique est rare 6 ETP en 2011 Il savegravere impossible de reacutepondre agrave la demande
Compte tenu de la deacutemographie meacutedicale et de sa reacutepartition geacuteographique franccedilaise il nous est impossible de recruter des cardiologues
Quelles solutions Pour tenter de diminuer le nombre dexamens agrave reacutealiser nous avons diffuseacute les informations aux prescripteurs intra-hospitaliers concernant les indications les plus approprieacutees deacutechogra-phies cardiaques un reacutesumeacute des recomman-dations de la socieacuteteacute franccedilaise de cardiologie a eacuteteacute envoyeacute par mail agrave tous les meacutedecins hos-pitaliers de notre hocircpital et plusieurs reacuteunions dinformation ont eacuteteacute organiseacutees Mais cela na pas fait infleacutechir la demande
Nous avons tenteacute de faire des consultations cardiologiques pour chaque demande deacutecho-graphie pour seacutelectionner les meilleures indi-cations Mais le temps meacutedical neacutecessaire sest aveacutereacute tregraves important certainement supeacuterieur agravecelui de la reacutealisation de lexamen Cette piste a eacuteteacute rapidement abandonneacutee
Nous avons donc opteacute pour le projet daug-
menter loffre par une collaboration inter-pro-fessionnelle reacutealisation des eacutechographies par une IDE de cardiologieNous connaissions quelques centres qui avaient autrefois fonctionneacute selon ce modegravele La loi Lrsquoarticle 51 de la Loi HPST stipule laquo Par deacuterogation les professionnels de santeacute peuvent srsquoengager agrave leur initiative dans une deacutemarche de coopeacuteration ayant pour objet drsquoopeacuterer des trans-ferts drsquoactiviteacute ou drsquoacte de soins ou de reacuteorgani-ser leur mode drsquointervention aupregraves des patients Les professionnels de santeacute soumettent agrave lrsquoAgence Reacutegionale de Santeacute des protocoles de coopeacuteration dont le Directeur Geacuteneacuteral de lrsquoARS peut autoriser la mise en oeuvre par arrecircteacute pris apregraves avis conforme de lrsquoHAS raquo
Mise en place du projetCe projet a eacuteteacute accepteacute dans ses grandes lignes en reacuteunion meacutedicale du service former agrave lrsquoeacutecho-cardiographie cardiaque deux IDE qui reacutealise-ront des examens simples sous la responsabili-teacute meacutedicale le praticien revoyant les boucles de lexamen enregistreacute et validant le compte ren-du (CR) fait par lIDE Le fait que lIDE fasse elle mecircme le brouillon du CR nous a paru un gage de son implication dans la compreacutehension de la pathologie rechercheacutee et dans le deacuterouleacute de lexamen Il nous a paru aussi tregraves important que les IDE soient deux pour sentraider dans cette deacutemarche innovante et certainement compliqueacutee Nous avons ensuite demandeacute agrave lensemble des infirmiegraveres du deacutepartement de Cardiologie sil y avait des personnes inteacuteres-seacutees Cela a eacuteteacute le cas Il eacutetait important que ces IDE aient une culture cardiologique
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
PR
OT
OC
OLE
DE
CO
OP
EacuteR
AT
ION
EN
TR
E P
RO
FE
SSIO
NN
ELS
DE
SA
NT
Eacute
Ensuite il fallait obtenir laccord de nos ins-tances la direction de lrsquohocircpital puis la direction de lagence reacutegionale de santeacute et celle du CHU de reacutefeacuterence Deacutebut 2011 nous avons contacteacute nos collegravegues du CHU de Rouen pour avoir leurapprobation Le responsable reacutegional drsquoeacutecho-cardiographie eacutetait daccord et le projet a mecircme eacuteteacute proposeacute conjointement aux autres hocircpitaux voisins CHU de Rouen CH d Evreux CH dElbeufNous avons ensuite obtenu laccord de la Direc-tion des Soins Infirmiers et de la Direction Geacute-neacuterale Il a eacuteteacute convenu que le temps de forma-tion des IDE serait pris sur le temps de travail A terme chacune drsquoentre elles ferait deux demi-journeacutees Ce temps deacutedieacute serait compenseacute par la creacuteation drsquoun 020 eacutequivalent temps-plein Ensuite nous avons contacteacute lARS et preacutesenteacute le dossier un accord de principe nous a eacuteteacute donneacute Il nous a eacuteteacute demandeacute soit de faire de toutes piegraveces un protocole soit dadheacuterer agrave un protocole existant en France La premiegravere option permettait de faire un dossier sur me-sure mais neacutecessitait de faire valider le versant meacutedico-leacutegal par des juristes ce qui rendait la proceacutedure longue et hasardeuse Nous avons donc opteacute pour la deuxiegraveme solution qui avaitlrsquoavantage de la simpliciteacute mais qui nous obli-geait agrave adheacuterer en bloc agrave un protocole sans en modifier une virgule Nous avons choisi le protocole deacutejagrave valideacute par lrsquoARS de Rhocircne Alpes Il srsquoagit drsquoun document tregraves exhaustif de plus de 41 pages En accord avec le CHU la forma-tion de deux infirmiegraveres a eacuteteacute deacutebuteacutee en 2012 formation theacuteorique de 2 ans par inscription deacuterogatoire au DU deacutechographie cardiaque formation pratique dans notre service Tous les praticiens hospitaliers de Cardiologie ont participeacute Les infirmiegraveres ont dans un premier temps assisteacute aux examens puis progressive-ment les ont reacutealiseacutes sous la surveillance du seacutenior Chaque examen est reacutepertorieacute
En 2015 apregraves leurs deux anneacutees de DU les infirmiegraveres ont obtenu leur diplocircme Le cursus a eacuteteacute eacuteprouvant pour elles Un soutien psycho-logique appuyeacute fut souvent neacutecessaire
La convention a donc eacuteteacute signeacutee avec lARS avec les modaliteacutes reacutesumeacutees suivantes Chaque infirmiegravere reacutealise deux demi-journeacutees dactiviteacutedeacutechographie sous la responsabiliteacute dun seacutenior Les patients sont informeacutes par eacutecrit et donnent leur consentement signeacute Linfirmiegravere reacutealise lexamen enregistre les boucles qui sont relues par le meacutedecin reacutefeacuterent qui signera le compte-rendu et expliquera au patient le reacutesultat Une fiche enquecircte de satisfaction est remplie par le patient au deacutecours de lexamen En pratique le seacutenior travaille dans une salle deacutechographie et linfirmiegravere dans une autre salle adjacente Sur chaque vacation de trois heures linfirmiegravere reacutealisera cinq examens Apregraves quelques mois dactiviteacute les reacutesultats sont favorables qualitativement puisque le seacute-nior ne refait lrsquoexamen que seulement dans 5 des cas et quantitativement puisque 700 exa-mens par an ont eacuteteacute ainsi reacutealiseacutes
Un suivi de cette activiteacute est preacutevu annuelle-ment et sera envoyeacute agrave lrsquoARS
En conclusionLa reacutealisation par un personnel non meacutedical des eacutechographies cardiaques est certainement souhaitable dans les services en sous effectif meacutedical Il sagit dun projet long agrave construire neacutecessitant des infirmiegraveres motiveacutees et lin-vestissement de lensemble des meacutedecins et cadres du service de la Direction du CHU de reacutefeacuterence et de lARS Une eacutevaluation continue est indispensable
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
La vie des services
17
Deacuteleacutegation de tacircches en Rythmologie lrsquoexemple
de la Teacuteleacute Rythmologie
18 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Laurence GUEacuteDON-MOREAU et Loiumlc FINAT (Lille)
La vie des servicesD
EacuteLEacute
GA
TIO
N D
E T
AC
HE
S E
N R
YT
HM
OLO
GIE
L
rsquoEX
EM
PLE
DE
LA
TEacute
LEacute R
YT
HM
OLO
GIE
La teacuteleacutemeacutedecine a peacuteneacutetreacute assez rapidement la discipline cardiologique Elle y est entreacutee par le biais des dispositifs eacutelectroniques car-diaques implantables (DECI) initialement par les deacutefibrillateurs automatiques implan-tables puis par les pacemakers et les holters implantables La teacuteleacutemeacutedecine suppose une reacuteorganisation des pratiques de soin Si elle implique neacutecessairement un meacutedecin elle neacutecessite le plus souvent une eacutetroite collabo-ration entre les diffeacuterents acteurs de santeacute et notamment avec les infirmiers Et comme en meacutedecine en teacuteleacutemeacutedecine certaines tacircches peuvent faire lrsquoobjet drsquoune deacuteleacutegation afin de rendre la pratique plus efficace et plus effi-ciente
La teacuteleacute rythmologie aujourdrsquohuiLes DECI comportent 1) les deacutefibrillateurs automatiques implantables prescrits en preacute-vention primaire ou secondaire de la mort subite cardiaque 2) les pacemakers implan-teacutes pour eacuteviter les bradycardies seacutevegraveres et 3) les holters implantables qui sont des outils diagnostiques des troubles du rythmes car-diaques Tous ces DECI engrangent des don-neacutees relatives drsquoune part aux troubles du rythme du patient drsquoautre part agrave leur fonc-tionnement propre Ils peuvent ecirctre eacutequipeacutes drsquoune antenne interne qui permet de transfeacute-rer par radio leurs donneacutees vers un transmet-teur qursquoon demande au patient de brancher simplement sur une prise de courant Ainsi quotidiennement agrave une heure programmeacutee les donneacutees sont envoyeacutees par un systegraveme de teacuteleacutephonie pour ecirctre automatiquement mises agrave la disposition du rythmologue sur un site internet deacutedieacute et seacutecuriseacute Le rythmologue peut ainsi non seulement consulter ces don-neacutees reacuteguliegraverement mais aussi ecirctre preacutevenu par un systegraveme drsquoalertes en cas de trouble du rythme drsquoalteacuteration des paramegravetres relatifs agrave lrsquoinsuffisance cardiaque ou de dysfonction-nement du dispositif ou drsquoune sonde Il peut reacutealiser ainsi une veacuteritable teacuteleacutesurveillance complegravete
Gracircce agrave cette teacuteleacutesurveillance le suivi des patients porteurs drsquoun DECI qui requiert agrave la fois un controcircle clinique des troubles du rythme et de paramegravetres teacutemoins de lrsquoinsuf-fisance cardiaque et un controcircle technique du dispositif implanteacute et des sondes peut srsquoeffectuer agrave distance il srsquoagit lagrave drsquoun teacuteleacutesuivi du patient qui peut comporter en plus de et gracircce agrave la teacuteleacutesurveillance des teacuteleacute consulta-tions et aussi de la teacuteleacute assistance et de la teacuteleacute expertise
Rocircle de lrsquoinfirmierCette teacuteleacutemeacutedecine ou meacutedecine agrave distance comme la meacutedecine traditionnelle neacuteces-site le concours de personnels meacutedicaux et parameacutedicaux pour reacutealiser les actes de teacuteleacute consultation et comme ce concours srsquoexerce pour les consultations classiques les actes de teacuteleacute surveillance comme pour la surveil-lance habituelle de teacuteleacute expertise et de teacuteleacute
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
assistance comme dans la pratique tradition-nelle des soins Et lrsquoinfirmier de cardiologie va pouvoir srsquoimpliquer dans ces diffeacuterents actes effectueacutes agrave distance en utilisant comme le meacutedecin des outils nouveaux De mecircme que dans le cadre de la meacutedecine dans celui de la teacuteleacutemeacutedecine lrsquoinfirmier jouera son rocircle propre et un rocircle contributif tels qursquoils sont deacutecrits dans le code de la santeacute publique et aussi certaines tacircches pourront lui ecirctre deacuteleacute-gueacutees
Lrsquoinfirmier de cardiologie se doit de srsquoimpli-quer dans le teacuteleacutesuivi des patients porteurs de DECI car nos recommandations profes-sionnelles indiquent que la teacuteleacutesurveillance est maintenant le gold standard pour la sur-veillance des patients les experts interna-tionaux ont assorti ce mode de suivi drsquoune recommandation de classe I avec un niveau de preuve A ce qui est le niveau le plus eacuteleveacute possible des recommandations
Dans la pratique quotidienne le teacuteleacutesuivi des patients porteurs de DECI peut ecirctre deacutecom-poseacute en plusieurs eacutetapes La mise en place la gestion des transmissions et les relations avec les patients
La mise en place inclut lrsquoinformation du pa-tient lrsquoexplication du mode de suivi la remise du mateacuteriel permettant la teacuteleacutesurveillance lrsquoeacuteducation theacuterapeutique du patient la pro-grammation des paramegravetres du DECI lieacutes agrave la teacuteleacutesurveillance et lrsquoinscription du patient sur le site internet deacutedieacute agrave la teacuteleacutesurveillance La progression dans la pratique de la teacuteleacute ryth-mologie nous a appris qursquoil eacutetait tregraves impor-tant que la mise en place soit effectueacutee par un professionnel de santeacute et en particulier par un infirmier formeacute qui entre autre a lrsquohabitude de la relation avec le patient Ce professionnel de santeacute connait le dossier du patient et saura adapter son discours au contexte pathologique social et psycholo-gique du patient
Les transmissions se reacutepartissent en trans-missions programmeacutees et en alertes Ces alertes peuvent ecirctre drsquoordre administratif (par exemple les alertes indiquant que la teacuteleacutesurveillance a bien eacuteteacute initieacutee ou qursquoau contraire le transmetteur nrsquoest pas correcte-ment brancheacute sur la prise de courant) drsquoordre technique (par exemple les alertes indiquant que la pile est sur le point drsquoecirctre useacutee ou que la sonde preacutesente une reacutesistance hors
normes) et drsquoordre clinique (par exemple les alertes indiquant la survenue drsquoun trouble du rythme cardiaque ou une valeur hors norme drsquoun paramegravetre lieacute agrave lrsquoinsuffisance cardiaque) Bien sucircr ces transmissions programmeacutees et ces alertes requiegraverent un diagnostic meacutedical Elles peuvent dans certains cas susciter une action par lrsquoinfirmier ou le meacutedecin crsquoest-agrave-dire par exemple une teacuteleacuteconsultation ou une consultation preacutesentielle aupregraves du rythmo-logue du cardiologue de proximiteacute ou du meacutedecin geacuteneacuteraliste une hospitalisation etc Toutes ces actions se doivent au mieux de deacute-boucher sur une intervention (modification du traitement meacutedical de la programmation du DECI programmation drsquoun examen com-pleacutementaire ou drsquoune proceacutedure plus inva-sive)
Evidemment si une transmission program-meacutee ou une alerte ne deacutebouche finalement sur aucune intervention on peut consideacuterer qursquoelles ont geacuteneacutereacute du temps inutilement perdu
La relation avec les patients consiste en la coordination de leur suivi la gestion des appels teacuteleacutephoniques et des consultations additionnelles la fourniture des reacuteponses aux questions que se posent les patients la ges-tion en cas de besoin du mateacuteriel de teacuteleacutesur-veillance qui leur a eacuteteacute fourni et bien sucircr en la poursuite de lrsquoeacuteducation theacuterapeutique
Tacircches propres et contributivesLe code de la santeacute publique dans son article R4311 deacutefinit le rocircle de lrsquoinfirmier et dis-tingue un rocircle qui lui est propre et un rocircle plus contributif autrement dit ce que lrsquoinfir-mier peut effectuer de sa propre initiative ou bien agrave lrsquoaide drsquoune prescription meacutedicale
Par exemple dans son rocircle propre un infir-mier peut apporter son aide au patient pour les prises meacutedicamenteuses veacuterifier ces prises et surveiller leurs effets Il peut recueillir des informations de toute nature susceptibles de concourir agrave la connaissance de lrsquoeacutetat de santeacute de la personne et appreacute-cier les diffeacuterents paramegravetres servant agrave sa surveillance Son rocircle propre est aussi la reacutea-lisation drsquoentretiens drsquoaccueil du patient Ces diffeacuterents rocircles srsquoappliquent bien agrave certaines tacircches requises dans le teacuteleacutesuivi des patients porteurs de DECI telles que nous les avons deacutecrites aussi bien dans la mise en place du teacuteleacutesuivi qui peut srsquoapparenter agrave un entretien
DEacute
LEacuteG
AT
ION
DE
TA
CH
ES
EN
RY
TH
MO
LOG
IE
LrsquoE
XE
MP
LE D
E L
A T
EacuteLEacute
RY
TH
MO
LOG
IE
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
La vie des services
19
20 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
La vie des servicesD
EacuteLEacute
GA
TIO
N D
E T
AC
HE
S E
N R
YT
HM
OLO
GIE
L
rsquoEX
EM
PLE
DE
LA
TEacute
LEacute R
YT
HM
OLO
GIE
drsquoaccueil que dans la gestion des transmis-sions qui neacutecessite de temps agrave autres lrsquoappel teacuteleacutephonique du patient pour srsquoenqueacuterir de ses symptocircmes et de son observance theacutera-peutique Nous rappellerons agrave ce sujet que le teacuteleacutesuivi des patients porteurs de DECI est tregraves loin de nrsquoecirctre qursquoun suivi technique comme certains sont enclins agrave le croire
Lrsquoautre part du rocircle de lrsquoinfirmier tel qursquoil est deacutecrit dans le code de la santeacute publique consiste agrave contribuer agrave la prise en charge du patient soit en application drsquoune prescrip-tion soit en application drsquoun protocole qui se doit drsquoecirctre dateacute et signeacute par le meacutedecin De nombreux actes peuvent ecirctre pratiqueacutes par les infirmiers dans ce cadre En particulier la veacuterification du fonctionnement du monito-rage le controcircle des diffeacuterents paramegravetres et la surveillance des patients placeacutes sous ces appareils Or crsquoest tregraves exactement du moni-torage que font les DECI dans le cadre de la teacuteleacutesurveillance Crsquoest pourquoi lrsquoinfirmier est tout agrave fait apte agrave apporter son concours pour la surveillance des patients porteurs de DECI Bien eacutevidemment il convient de laquo pro-tocoliser raquo cette surveillance Les protocoles peuvent deacutecrire les informations agrave fournir au patient lors de la mise en place de la teacuteleacute surveillance et contenir les proceacutedures drsquoins-cription des patients sur les sites internet deacutedieacutes Ces protocoles peuvent aussi fournir des arbres deacutecisionnels pour la gestion des alertes et des transmissions programmeacutees et expliquer lrsquoorganisation du teacuteleacute suivi
Deacuteleacutegation de tacircchesSi finalement une grande partie de la ges-tion du teacuteleacutesuivi des patients porteurs de DECI peut ecirctre assureacutee par un infirmier dans le cadre de son rocircle propre ou dans lrsquoexeacutecu-tion de protocoles quelques tacircches du teacuteleacute-suivi sortent de ce cadre regraveglementaire Parmi elles certaines pourraient pourtant ecirctre faci-lement deacuteleacutegueacutees agrave lrsquoinfirmier Crsquoest le cas par exemple de lrsquoactivation de la teacuteleacutesurveillance Celle-ci neacutecessite tout simplement une pro-grammation du dispositif implanteacute agrave lrsquoaide drsquoun programmateur Mais il faut savoir que par ce programmateur lrsquoinfirmier a accegraves agrave lrsquoensemble de la programmation du disposi-tif
Il ne faut donc pas qursquoil abuse de ses droits ou qursquoil se trompe Moins potentiellement ris-queacutee est la programmation des alertes sur le site internet En effet ici une erreur ne com-
promettrait en rien le fonctionnement du DECI
A cocircteacute de cela certaines tacircches apparaissent comme plus exigeantes et plus difficiles agrave deacuteleacuteguer Crsquoest le cas de lrsquoeacutetape du diagnostic agrave eacutetablir sur les donneacutees teacuteleacutetransmises car il srsquoagit bien ici drsquoun diagnostic meacutedical et non pas drsquoun diagnostic infirmier La respon-sabiliteacute est donc ici celle du meacutedecin et non celle de lrsquoinfirmier alors mecircme que certains infirmiers sont extrecircmement performants dans le diagnostic des signaux eacutelectriques cardiaques
Lrsquoeacutetude ECOST (Gueacutedon-Moreau Eur Heart J 2013) nous a prouveacute que la teacuteleacutesurveillance permettait de diminuer de faccedilon tregraves im-portante le nombre de chocs inapproprieacutes deacutelivreacutes par les deacutefibrillateurs implantables et ressentis tregraves douloureusement par le patient Cela est permis entre autres par la deacutetection preacutecoce des stimulations antita-chycardiques inapproprieacutees (geacuteneacuteralement totalement asymptomatiques) notamment celles deacuteclencheacutees agrave tort par les tachycardies supraventriculaires Il est donc crucial de faire un diagnostic juste du caractegravere approprieacute ou non des theacuterapies deacutelivreacutees Et lrsquointerpreacute-tation des EGM peut parfois se reacuteveacuteler diffi-cile mecircme aux yeux drsquoun rythmologue che-vronneacute
Le mecircme constat peut ecirctre fait pour les para-megravetres techniques une certaine expeacuterience est neacutecessaire pour appreacutecier les valeurs des paramegravetres et leurs tendances Leur interpreacute-tation neacutecessite de rechercher un faisceau drsquoarguments qui conduira agrave la deacutecision de modifier ou non la prise en charge du patient La modification des seuils drsquoalertes fait eacutegale-ment partie des tacircches plus risqueacutees agrave deacuteleacute-guer
Aspects regraveglementairesNous avons vu que lrsquoinfirmier pouvait appli-quer des protocoles de surveillance agrave condi-tion qursquoils soient eacutecrits dateacutes et signeacutes De toute faccedilon en France la pratique de la teacuteleacute-meacutedecine est regraveglementeacutee Tous les acteurs meacutedicaux ou parameacutedicaux sont concerneacutes par le deacutecret du 19 octobre 2010 drsquoapplica-tion de la loi HPST Ce deacutecret stipule qursquoune convention entre acteurs doit ecirctre reacutedigeacutee Cette convention preacutecisera donc bien les tacircches deacutedieacutees agrave lrsquoinfirmier pour le teacuteleacutesuivi des patients porteurs de DECI
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Certaines exigences du deacutecret concernent lrsquoinfirmier qui doit pouvoir y reacutepondre car - Lrsquoinfirmier est en mesure drsquoinformer le pa-tient sur lrsquointeacuterecirct et les modaliteacutes du teacuteleacute suivi en lui expliquant les alternatives- Lrsquoinfirmier est dans lrsquoobligation de rensei-gner le dossier patient et donc le dossier pa-tient infirmier lors drsquoun acte de teacuteleacutemeacutedecine auquel il participe avec une identification preacutecise du patient et de sa propre identiteacute- Lrsquoinfirmier a aussi lrsquoobligation de se former agrave la pratique de la teacuteleacutemeacutedecine pratique qui ne peut pas ecirctre exactement superposeacutee agrave celle de la meacutedecine Il existe actuellement des formations speacutecifiques pour les infir-miers sur la teacuteleacutemeacutedecine en geacuteneacuteral mais aussi des formations speacutecialiseacutees sur le teacuteleacute-suivi des patients porteurs de DECI- Lrsquoinfirmier doit respecter des regravegles de confi-dentialiteacute et de la CNIL
Aspects organisationnelsLa participation agrave la pratique de la teacuteleacutemeacute-decine impose bien eacutevidemment pour lrsquoinfir-mier comme pour le meacutedecin une organisa-tion nouvelle et une formation En effet le teacuteleacutesuivi geacutenegravere des tacircches nouvelles Par ailleurs les systegravemes de teacuteleacutesurveillance sont tous diffeacuterents et la teacuteleacutesurveillance des pa-tients porteurs de DECI peut srsquoeffectuer sur un mode eacutevegravenementiel ou sur un mode de transmissions programmeacutees agrave eacutecheacuteances ca-lendaires De plus lrsquoinfirmier doit connaitre la regraveglementation de la teacuteleacutemeacutedecine
Enfin une pratique bien organiseacutee permet de maitriser le coucirct du suivi des patients por-teurs de DECI en particulier en diminuant le nombre de consultations preacutesentielles
Lrsquoimportance des aspects organisationnels a eacuteteacute eacutevalueacutee dans une eacutetude prospective monocentrique sur lrsquoorganisation du teacuteleacute-suivi de nos patients porteurs de DAI (Gueacute-don-Moreau Circulation Cardiovasc Qual amp Outcomes2015) Cette eacutetude a concerneacute pregraves de 600 patients Son originaliteacute srsquoest trouveacutee dans ses aspects meacutethodologiques associant meacutethodologies qualitative et quantitative La premiegravere phase de lrsquoeacutetude qualitative a consisteacute agrave lrsquoobservation de notre activiteacute de teacuteleacutesuivi par un observateur non impliqueacute dans la prise en charge des patients Lrsquoobjectif eacutetait de deacutecrire qui fait quoi et comment
Cette phase a abouti agrave la reacutedaction drsquoun for-mulaire de recueil de donneacutees pour les ana-lyses quantitatives des phases suivantes Pendant la seconde phase de lrsquoeacutetude quanti-tative lrsquoobservateur a mesureacute les temps pas-seacutes par chaque acteur dans la reacutealisation des tacircches de gestion des alertes Il a eacutegalement releveacute les actions deacuteclencheacutees pour les pa-tients agrave la suite des alertes Ces donneacutees ont eacuteteacute deacutecortiqueacutees et analyseacuteesdans la troisiegraveme phase de lrsquoeacutetude Elles ont permis drsquoeacutelaborer des arbres deacutecisionnels pour faciliter la gestion des alertes notam-ment par les infirmiegraveres Ces arbres deacutecision-nels ont eacuteteacute appliqueacutes au cours de la qua-triegraveme phase de lrsquoeacutetude phase agrave nouveau quantitative au cours de laquelle le temps passeacute a eacuteteacute agrave nouveau mesureacute Les reacutesultats de lrsquoeacutetude ont tout drsquoabord montreacute qursquoun reacuteglage plus rationnel des alertes permet de diminuer significativement leur nombre au deacutepend des alertes inutiles crsquoest-agrave-dire nrsquoen-trainant aucune modification dans la prise en charge des patients De plus la meilleure or-ganisation dans la gestion a permis de dimi-nuer significativement le temps consacreacute agrave la teacuteleacutesurveillance Le temps par alerte a eacuteteacute di-minueacute aussi bien pour les meacutedecins que pourles infirmiers et cela pour presque chaque type drsquoalerte
ConclusionLrsquoinfirmier de cardiologie joue un rocircle cen-tral et indispensable dans la pratique du teacuteleacute suivi en cardiologie Ses connaissances dans sa speacutecialiteacute et ses capaciteacutes relationnelles avec le teacuteleacute meacutedecin et le teacuteleacute patient sont essentielles pour le teacuteleacute suivi Lrsquoinfirmier doit beacuteneacuteficier dans le cadre de sa participation agrave la teacuteleacute cardiologie drsquoun encadrement meacutedical au quotidien et drsquoune formation continue car la discipline est en eacutevolution La peacuterenniteacute drsquoun lien avec la consultation de rythmolo-gie est souhaitable Enfin pour participer au mieux agrave lrsquoart de la teacuteleacutemeacutedecine lrsquoinfirmier doit beacuteneacuteficier drsquoune expeacuterience lieacutee agrave la ges-tion drsquoun tregraves grand nombre de patients ce qui implique vraisemblablement un regrou-pement des centres D
EacuteLEacute
GA
TIO
N D
E T
AC
HE
S E
N R
YT
HM
OLO
GIE
L
rsquoEX
EM
PLE
DE
LA
TEacute
LEacute R
YT
HM
OLO
GIE
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
La vie des services
21
La recherche au CNCH
La re
cher
che
au C
NCH
NO
UV
ELL
ES
DE
LA
RE
CH
ER
CH
E A
U C
NC
H
22 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Nouvelles de la Recherche au CNCH
Loic BELLE (Annecy) Jean-Louis GEORGES (Versailles)Loiumlc BELLE
Quelques nouvelles de la recherche au CNCH Il ne srsquoagit pas drsquoune laquo recherche raquo expeacuterimentale de pointe qui fait reculer la mortaliteacute cardiovas-culaire mais drsquoune laquo recherche raquo observation-nelle issue du terrain de questions pratiques de mise en commun drsquoexpeacuteriences du plaisir drsquoobserver notre meacutetier et de nous questionner agrave son sujet
OFFSET (1) est un registre des syndromes de Tako-tsubo imagineacute et meneacute par Jean-Jacques Dujardin uniquement dans les centres du CNCH Il a eacuteteacute reacutealiseacute gracircce agrave Geneviegraveve Mulak de la SFC Il a eacuteteacute exploiteacute par Vincent Bataille de Toulouse et nous avions confieacute sa reacutedaction agrave Komlavi Yayehd Assistant togolais dans le cadre drsquoun partenariat avec le CHU de Lomeacute Lrsquohocircpital drsquoHaguenau a inclus 27 des 117 cas de cette seacute-rie Cet observatoire nous apprend que si le BNP est augmenteacute dans des rapports plus importants que la troponine le syndrome de Tako-tsubo est hautement probable
RAY-ACT 1 a eacuteteacute publieacute en 2014 (2) Il a regroupeacute des donneacutees de radiations de 33937 corona-rographies et 27826 angioplasties coronaires issues de 44 hocircpitaux du CNCH en 2010RAY-ACT a eacuteteacute reacutealiseacute par lrsquoeacutequipe de Versailles de sa conception jusqursquoagrave la publication De nou-veaux reacutefeacuterentiels sont eacutenonceacutes NRD (niveau de reacutefeacuterence diagnostique) agrave 45GRAYcm2 pour les coronarographies et 95 GRAYcm2 pour les angioplasties coronaires (75 des doses de rayon doivent ecirctre en dessous de ces valeurs en cardiologie interventionnelle)RAY-ACT 2 a eacuteteacute preacutesenteacute au congregraves de lrsquoESC 2015 Les doses de rayon ont eacuteteacute diminueacutees de 20 agrave 30 entre 2010 et 2013En octobre 2015 Walid Amara a publieacute les reacutesul-tats drsquoune enquecircte de la connaissance qursquoont les patients de leur anticoagulation (3) Cette en-quecircte europeacuteenne a eacuteteacute meneacutee en France dans les centres du CNCH 76 des patients sous AVK reconnaissent devoir reacutealiser un INR mensuel et 21 des patients sous AOD mentionnent lrsquoim-portance de la fonction reacutenale sous ce type de traitement
SETAM (4) est une eacutetude de lrsquointeacuterecirct de la teacuteleacute-cardiologie (surveillance agrave distance des stimula-teurs cardiaques) pour la deacutetection preacutecoce des arythmies atriales chez les porteurs de stimula-teurs entiegraverement reacutealiseacutee au sein drsquo hopitaux non universitaires franccedilais 595 patients (63 drsquohommes) porteurs de stimulateurs double chambre en rythme sinusal non traiteacutes par antia-rythmiques et antithrombotiques ageacutes de 79+_ 8 ans ont eacuteteacute suivis pendant 128 +_ 33 mois en deux groupes randomiseacutes (291 avec teacuteleacutesurveil-lance et 304 sans) La teacuteleacutesurveillance a reacuteduit de 44 le deacutelai de mise en route du traitement et agrave 12 mois la charge en FA eacutetait lt1024h chez 89 du groupe teacuteleacutesurveillance contre 68 du groupe controcircle deacutemontrant ainsi lrsquointeacuterecirct de la teacuteleacutecardiologie pour la deacutetection et le traitement preacutecoce des arythmies atriales et pour en dimi-nuer la preacutevalenceIl faut ecirctre fier de ces projets de recherche obser-vationnelle du CNCH qui ont abouti agrave despublications dans de grandes revues
Reacutefeacuterences (1) Management of Takotsubo cardiomyopathy in non-academic hospitals in France The Observatio-nal French SyndromEs of TakoTsubo (OFSETT) study Yayehd K Nda NW Belle L Bataille V Hanssen M Leddet P Aupetit JF Commeau P Filippi E Georges JL Albert F Rangeacute G Meimoun P Marcaggi X Baley-naud S Nallet O Dibie A Barnay C Jouve B LegrandM Cattan S Mulak G Simon T Danchin N Dujar-din JJ OFSETT investigators Arch Cardiovasc Dis 20161094-12(2) Patient exposure to X-rays during coronary an-giography and percutaneous transluminal coronary intervention results of a multicenter national survey Georges JL Belle L Ricard C Cattan S Albert F Hirsch JL Monsegu J Dibie A Khalife K Caussin C Maccia C Livarek B Hanssen M RAYACT investigators Cathe-ter Cardiovasc Interv 201483729-38(3) Patients attitude and knowledge about oral anti-coagulation therapy results of a self-assessment sur-vey in patients with atrial fibrillation conducted by the European Heart Rhythm Association Amara W Larsen TB Sciaraffia E Hernaacutendez Madrid A Chen J Estner H Todd D Bongiorni MG Potpara TS Dagres N Sagnol P Blomstrom-Lundqvist C Europace 201618151-5(4) Early detection and treatment of supra ventricu-lar arrhythmia with remote monitoring can prevent its progression in pacemaker patients the rando-mized multi center SETAM trial Mohamed El Oua-lid Amara Christian Montagnier Saiumlda Cheggour Michel Boursier Claude Gully Claude Barnay Freacutedeacute-ric Georger Antoine Deplagne Steacutephane Fromen-tin Marcin Mlotek Jeacuterocircme Taiumleb J Am Coll Cardiol 201565(10_S) doi101016S0735-1097(15)60388-6
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Com
pte
rend
u du
21egravem
e Con
gregraves
du
CNCH
201
5
UN
E N
OU
VE
LLE
EacuteQ
UIP
E P
OU
R C
AR
DIO
H
23CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015
Allocution du preacutesident de la SFC
Je ne vais pas prendre un temps de parole trop long Je vais juste dire 2 choses qui me tiennent agrave cœur La premiegravere crsquoest que crsquoeacutetait effectivement lrsquoanneacutee du mariage entre la SFC et le CNCH comme lrsquoa rappeleacute Simon Cattan Ce nrsquoeacutetait pas forceacutement gagneacute drsquoavance car je sais qursquoil y avait beaucoup drsquoinquieacutetude parmi les membres du CNCH qui se demandaient quelles conseacutequences auraient cette deacuteci-sion pour lrsquoavenir de votre Collegravege Deacutejagrave beaucoup drsquoentre vous sont membres de la SFC ce qui ne change donc pas grand-chose et je pense que vous vous ecirctes rendu compte au final qursquoil nrsquoy avait eu aucune conseacutequence sur le mode de fonctionne-ment du CNCH
La seconde crsquoest que la SFC a gagneacute beau-coup de chose gracircce agrave ce mariage Tout drsquoabord vous repreacutesentez une grosse com-munauteacute de cardiologues qui ecirctes donc maintenant membres de fait de la SFC ce qui augmente de faccedilon importante le nombre des cardiologues repreacutesenteacutes par la SFC A notre eacutepoque crsquoest un eacuteleacutement majeur pour mener les discussions avec les diffeacuterents mi-nistegraveres ou instances face aux grandes deacuteci-sions agrave prendre pour lrsquoavenir
Ensuite gracircce agrave lrsquoaction de Simon Cattan en particulier mais aussi des Past-Preacutesidents du Collegravege le CNCH est maintenant au sein de la SFC et gracircce agrave son entreacutee il a eacuteteacute aiseacute de convaincre le CNEC Collegravege National des Enseignants de Cardiologie initialement structure agrave part au sein du CNU de rejoindre la SFC Enfin la discussion a eacuteteacute difficile pour deacutefinir la forme drsquoentreacutee dans la SFC de ces 2 Collegraveges En effet seules 2 possibiliteacutes exis-taient soit le Groupe de travail ce que ne sont pas les Collegraveges soit la Filiale ce qui faisait toutefois curieux drsquoecirctre agrave la fois Filiale
et Collegravege La SFC a donc proposeacute la creacuteation drsquoune 3iegraveme cateacutegorie agrave cocircteacute des Groupes et des Filiales les laquo Collegraveges Professionnels raquo qui comprendront deacutesormais le CNCH le CNEC le Collegravege des Cardiologues en For-mation (CCF) et le Collegravege des Parameacutedi-caux Je ne deacutesespegravere pas drsquoarriver un jour agrave faire comprendre au CNCF repreacutesentant les cardiologues libeacuteraux qursquoil serait tregraves attrac-tif pour tous de former une grande famille au sein de la SFC Mais nous nrsquoen sommes pas encore lagrave
Lrsquoexistence de cette nouvelle cateacutegorie de laquo Collegraveges Professionnels raquo est tregraves impor-tante pour lrsquoimage que nous devons donner agrave lrsquoexteacuterieur jrsquoen suis particuliegraverement ravi ce succegraves incombant agrave lrsquoarriveacutee du CNCH agrave la SFC et sans qui rien nrsquoaurait eacuteteacute possible Nous serons ainsi plus forts car plus unis
La SFC a eacuteteacute creacuteeacutee par des Universitaires Le temps a passeacute et la SFC ne repreacutesente plus seulement les Universiteacutes mais plutocirct les hocircpitaux et agrave lrsquoheure actuelle il est tregraves important que les CHU et les CH qui ont les mecircmes probleacutematiques soient soudeacutes pour deacutefendre leurs acquis et leurs inteacuterecircts Crsquoest pour cela que je suis particuliegraverement heu-reux que le CNCH ait rejoint la SFC
Votre congregraves est une fois de plus un succegraves et la preacutesence des partenaires de lrsquoindustrie le prouve le fait de notre union est aussi une image positive vis agrave vis de nos sponsors
Donc grand merci agrave tous Je vous souhaite un bon congregraves et vous donne rendez-vous lrsquoanneacutee prochaine non pas personnelle-ment mais avec mon successeur agrave la Preacutesi-dence de la SFC car mon mandat se termi-nera bientocirct eacutegalement
Yves JUILLIERE Preacutesident de la SFC Pr Y JUILLIERE
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
ALL
OC
UT
ION
DU
PR
EacuteSI
DE
NT
DU
CN
CH
En ces jours tregraves difficiles que nous vivons depuis le vendredi 13 novembre je veux commencer par avoir une penseacutee et traduire mon eacutemotion et la vocirctre pour les innocentes victimes de ces odieuses attaquesJe veux dire agrave ces terroristes que jamais ils ne ga-gneront et nous deacutefendrons nos valeurs et notre li-berteacute Crsquoest pourquoi apregraves une large concertation nous avons deacutecideacute de maintenir notre congregraves dans cet esprit et dans le respect et en meacutemoire de ces victimes jeunes et innocentesJe commence par le traditionnel rapport moral de lrsquoanneacutee 2015 en rappelant que cette anneacutee a eacuteteacute surtout marqueacutee par le laquo mariage raquo du CNCH et de la SFC sur lequel je reviendrai tout agrave lrsquoheure 7 reacuteunions du bureau ont eacuteteacute organiseacutees en un an au cours desquelles ont eacuteteacute abordeacutees outre la fusion CNCHSFC la mise agrave jour de lrsquoannuaire du collegravege les problegravemes agrave reacutesoudre en matiegravere de deacutemographie meacutedicale lrsquoimpact du taux drsquoinadeacute-quation des internes la loi de santeacute 2015 les GHT les rapports avec les syndicats meacutedicaux notam-ment ceux qui assurent la deacutefense des cardiolo-gues au sein de lrsquohocircpital publicPour lrsquoorganisation de notre congregraves qui est dores et deacutejagrave un succegraves le groupe congregraves srsquoest reacuteguliegrave-rement reacuteuni avec M Hanssen A Dibie JL Hirsch L Belle et W Amara que je remercie sincegraverement ainsi que tout le staff drsquoEuropa et notamment M Sertain F Grandjean qui ont permis ce succegraves avec pregraves de 450 cardiologues inscrits Je remercie eacutegalement le Past-Preacutesident M Hans-sen les Vice-Preacutesidents du collegravege JL Hirsch Kha-life Khalife A Dibie F Barbou les Preacutesidents hono-raires JL Medvedowsky G Hanania JJ Dujardin JP Monassier et C Barnay Je tiens aussi agrave saluer pour sa preacutesence parmi nous P Mullon qui a eacuteteacute avec quelques autres agrave lrsquoorigine de notre collegravege Je remercie les treacutesoriers du CNCH L Belle et JJ Dujardin pour avoir geacutereacute cette anneacutee difficile car de transition Merci aussi aux infatigables P Jourdain et O Nallet pour lrsquoorganisation des DPC P Leddet et P Garccedilon qui font vivre le site cnchfr JJ Dujardin qui passe deacutesormais le relai agrave C Barnay et P Leddet pour le succegraves de CARDIO H notre revue drsquoexpres-sion Je mrsquoinscris agrave lrsquoavance pour cette responsabi-liteacute lorsque je serai en retraiteJe remercie toutes celles et ceux qui mrsquoont aideacute et soutenu durant ces 3 anneacutees qui mrsquoont procureacute beaucoup de plaisir mecircme si elles ont eacuteteacute tregraves fati-gantes et eacuteprouvantes avec de nombreux chal-lenges tels la fusion avec la SFC le site internet ou le livre blanc Nous avons fait des choses importantes et assez merveilleuses Encore merci agrave toutes celles et ceux qui y ont contribueacute et ont ducirc me supporter Je remercie surtout Y Juilliegravere Preacutesident de la SFC qui nous fait cette anneacutee encore lrsquohonneur de sa preacutesence Il a œuvreacute au succegraves de la fusion Il y a
eu de notre part beaucoup drsquoheacutesitation et de dis-cussions devant cette ideacutee drsquoabord initieacutee par A Hagegravege puis ensuite une adheacutesion totale et une construction dans un climat de confiance reacuteci-proque En effet rester isoleacutes nous obligeait agrave des moyens logistiques limiteacutes au regard de ceux de la SFC ou des syndicats et collegraveges des cardiolo-gues libeacuteraux Je pense aussi que lrsquointeacutegration du CNCH au sein de la SFC traduit la reconnaissance du rocircle que jouent le CNCH et les hocircpitaux dans le paysage cardiologique franccedilais Je tenais donc offi-ciellement et solennellement agrave remercier Y Juilliegravere car sans lui cette inteacutegration ne se serait sans doute pas faite aux conditions qui nous assurent que la peacuterenniteacute du CNCH Je vous demande drsquoapplaudir Y Juilliegravere pour tout celaJe terminerai ma carriegravere dans quelques anneacutees Je garderai un souvenir extraordinaire des progregraves constants de notre speacutecialiteacute car nous avons eu agrave apprendre sans cesse comme si nous nrsquoavions ja-mais quitteacute les bancs de la Fac Jrsquoai fait toute ma carriegravere agrave lrsquohocircpital public qui a connu de nombreux changements Jrsquoai connu lrsquoeacutepoque ougrave les CME deacutecidaient et les Directeurs suivaient alors que maintenant crsquoest plutocirct lrsquoinverse avec des Direc-teurs aux pleins pouvoirs et les inquieacutetudes qui en deacutecoulent Il faudra quand mecircme tenir le cap car nous exerccedilons des meacutetiers formidablesNous rentrons dans une peacuteriode de contraintes deacutemographiques meacutedicales extrecircmement dures Jrsquoentends des bruits de laquo burn out raquo freacutequents de PH qui ne retrouvent plus les valeurs de lrsquohocircpital public et qui ont du mal agrave se repeacuterer dans la jungle des TTA les RCT les CTT les CLAN les COMEDIMS et autres commissions qui augmentent les temps passeacutes en reacuteunion au deacutetriment du temps passeacute aupregraves des patientsJrsquoespegravere que ces heures difficiles vont passer et que la deacutemographie meacutedicale va srsquoameacuteliorer avec lrsquoarriveacutee drsquoune nouvelle geacuteneacuteration de cardiolo-gues qui va nous permette drsquoeacutetoffer nos eacutequipes car certaines sont en grande souffrance La session des jeunes cardiologues tout agrave lrsquoheure nous laisse entrevoir que la relegraveve est bien preacutesente Donc lrsquohocirc-pital public est en pleine restructuration les GHT seront peut ecirctre un moyen de reacutesoudre en partie le problegraveme de la deacutemographie car les contraintes budgeacutetaires sont de plus en plus fortes et nous obligent aux coopeacuterationsJe tiens enfin agrave saluer P Jourdain nouveau Preacute-sident du CNCH Je sais qursquoavec lui le collegravege est en de bonnes mains Patrick a toujours eacuteteacute tregraves actif et plein drsquoideacutees qursquoil mettra deacutesormais au service du CNCH et qui saura valoriser le travail fait par ses preacutedeacutecesseurs en faisant encore progresser le col-legravege Un grand merci agrave tous et je laisse maintenant la parole agrave Y Juilliegravere Preacutesident de la SFC
Allocution du preacutesident du CNCH
Simon CATTAN (Montfermeil)Dr Simon CATTAN
24
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE RYTHMOLOGIE
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
DE
LA
VEacute
RIT
Eacute P
AR
TIC
ULI
EgraveR
E D
ES
GR
AN
DS
ESS
AIS
CLI
NIQ
UE
S
26
De la veacuteriteacute particuliegravere des grands essais cliniques
Robert HAIumlAT (Saint-Germain-en-Laye)Au deacutebut des anneacutees 1970 les grands essais cliniques ont ouvert lrsquoegravere de la meacutedecine baseacutee sur les preuves et proposeacute une veacuteriteacute particuliegravere qui srsquoest imposeacutee progressive-ment au greacute de publications souvent contra-dictoires (1)
1- Veacuteriteacute particuliegravere car issue de populations tregraves eacuteloigneacutees de la vie reacuteelle inclusion de patients tregraves seacutelectionneacutes faible pourcen-tage drsquoinclus par rapport aux patients eacuteli-gibles preacutedominance souvent masculine exclusion freacutequente des sujets acircgeacutes ou tregraves acircgeacutes et des comorbiditeacutes suivi strict lourde-ment encadreacute sur le plan clinique et paracli-nique Et cette distanciation par rapport agrave la pratique quotidienne nrsquoest pas sans conseacute-quence Ainsi la reacutecente eacutetude de Chen et al (2) meneacutee dans la vie reacuteelle sur 23 000 pa-tients insuffisants cardiaques acircgeacutes de plus de 66 ans montre que dans cette population lrsquoeffet beacuteneacutefique de lrsquoimplantation drsquoun deacutefi-brillateur automatique en preacutevention de la mort subite nrsquoest plus significatif tandis que lrsquoimpact sur la mortaliteacute totale atteint agrave peine la significativiteacute
2- Veacuteriteacute particuliegravere car exposeacutee agrave des biais meacutethodologiques au 1er rang desquels lrsquoabsence de randomisation et lrsquoabsence de groupe controcircle A titre drsquoexemple les eacutetudes SIMPLICITY HTN-1 et 2 randomiseacutees mais sans groupe controcircle avaient conclu agrave lrsquoeffi-caciteacute de la deacutenervation reacutenale dans le trai-tement de lrsquoHTA reacutesistante tandis que SIM-PLICITY HTN -3 qui avait un groupe controcircle a remis en question les conclusions de ces 2 eacutetudes au prix drsquoune proceacutedure factice lourde et invasive comprenant angiographie reacutenale et faux tirs drsquoultrasons pour reproduire a u mieux la veacuteritable deacutenervation reacutenale
3-Veacuteriteacute particuliegravere car discutable quand la taille de lrsquoessai princeps est insuffisante quand lrsquoanalyse des reacutesultats en intention de traiter eacuteminemment valide sur le plan statis-tique peut introduire une distorsion par rap-port agrave la reacutealiteacute quand les essais dits de non infeacuterioriteacute admettent une certaine perte drsquoef-ficaciteacute par rapport au produit de reacutefeacuterence mais nrsquoen soulignent que rarement le degreacute enfin quand le nombre drsquoeacuteveacutenements preacutesu-meacutes survenir ne correspond pas au nombre drsquoeacutevegravenements survenus reacuteellement Comme vient de le montrer lrsquoanalyse par Mahmoud et al (3) de 27 essais randomiseacutes regroupant pregraves de 20 000 patients cette surestimation des eacuteveacutenements preacutesumeacutes survenir affecte neacutegativement les reacutesultats de lrsquoeacutetude et altegravere sa puissance statistique
4-Veacuteriteacute particuliegravere car inaccessible quand une clause de confidentialiteacute interdit lrsquoaccegraves aux donneacutees individuelles des patients quand les essais neacutegatifs ne sont pas publieacutes distordant ainsi les conclusions des meacuteta-analyses qui nrsquoont pu les prendre en compte quand une analyse intermeacutediaire conduit agrave lrsquoarrecirct preacutecipiteacute de lrsquoessai en cours au vu de reacutesultats positifs significatifs empecircchant de ce fait lrsquoappreacuteciation drsquoeacuteventuels effets se-condaires tardifs
5-Veacuteriteacute particuliegravere enfin car parfois transi-toire eacutepheacutemegravere comme ce fut le cas dans les deux exemples suivants la remise en question de la digoxine dans lrsquoinsuffisance cardiaque et celle du magneacutesium (Mg) dans lrsquoinfarctus aigu du myocarde
-1er exemple la remise en question de la di-goxine dans lrsquoinsuffisance cardiaqueLes eacutetudes PROVED et RADIANCE meneacutees chez respectivement 88 et 178 patients en
R HAIumlAT
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
insuffisance cardiaque systolique chronique leacutegegravere agrave moyenne en rythme sinusal traiteacutee par diureacutetique et digoxine montrent avec un suivi de 3 mois que lrsquoarrecirct de la digoxine srsquoest accompagneacute drsquoune diminution de la capa-citeacute drsquoeffort drsquoune deacuteteacuterioration de la FEVG et drsquoune augmentation des hospitalisations pour pousseacutee drsquoinsuffisance cardiaqueCes reacutesultats favorables agrave la digoxine seront remis en question par lrsquoeacutetude DIG meneacutee sur 6800 patients en rythme sinusal qui avaient une FEVG le 45 En effet dans cette eacutetude lrsquoadjonction de digoxine vs placebo agrave lrsquoasso-ciation diureacutetique-IEC nrsquoa pas modifieacute la mor-taliteacute mais a seulement diminueacute significati-vement les hospitalisations pour aggravation de lrsquoinsuffisance cardiaque
Stricto sensu les reacutesultats de DIG ne contre-disaient pas mais rendaient caduques les conclusions de PROVED et RADIANCE qui nrsquoavaient pas la puissance statistique neacuteces-saire pour mettre en eacutevidence un effet de la digoxine sur la mortaliteacute Mais en montrant que la digoxine eacutetait sans effet sur la morta-liteacute lrsquoeacutetude DIG a mis un terme agrave la prescrip-tion geacuteneacuteraliseacutee du tonicardiaque et ce drsquoau-tant qursquoagrave la mecircme eacutepoque plusieurs grands essais cliniques deacutemontraient que drsquoautres meacutedications agrave savoir les becirctabloquants les IEC les ARA II diminuaient significativement la mortaliteacute des patients en insuffisance car-diaque chronique quel qursquoen soit le stadeLa prescription de la digoxine peut-elle des-cendre encore plus bas A-t-elle veacuteritable-ment toucheacute le fond Sans doute pas dans la mesure ougrave cette prescription se voit au-jourdrsquohui contesteacutee mecircme dans la FA dont selon une seacuterie drsquoeacutetudes reacutetrospectives reacute-centes elle pourrait bien augmenter la mor-taliteacute
2e exemple la remise en question du Mg dans lrsquoinfarctus aigu du myocardeSe reacutefeacuterant au fait qursquoagrave des concentrations pharmacologiques le Mg dilate les coro-naires inhibe lrsquoagreacutegation plaquettaire et possegravede un effet anti-arythmique on avait suggeacutereacute qursquoil pourrait reacuteduire la mortaliteacute
preacutecoce de lrsquoinfarctus aigu du myocardeDe fait dans lrsquoeacutetude LIMIT II meneacutee chez 2316 patients hospitaliseacutes pour suspicion drsquoinfarc-tus myocardique aigu lrsquoinjection IV de Mg vs placebo a diminueacute significativement de 24 la mortaliteacute du premier mois et de 25 les pousseacutees drsquoinsuffisance ventriculaire gaucheOr ces conclusions favorables au Mg allaient ecirctre battues en bregraveche quelques anneacutees plus tard par la branche Mg de lrsquoeacutetude ISIS IV re-groupant plus de 4000 patients et par lrsquoeacutetude MAGIC meneacutee chez 6 213 patients hospitali-seacutes pour un infarctus myocardique aigu ST+ ce qui mettait un terme deacutefinitif agrave lrsquoutilisation preacuteventive routiniegravere du Mg IV dans lrsquoinfarc-tus aigu du myocarde
Veacuteriteacutes transitoires pourquoi La peacuterenniteacute de certaines veacuteriteacutes peut ecirctre menaceacutee par 2 types de situations la deacute-couverte drsquoune nouvelle approche physio-logiquetheacuterapeutique la survenue tardive drsquoeffets secondaires gravesLa deacutecouverte drsquoune nouvelle approche physiologiquetheacuterapeutique a eacuteteacute agrave lrsquoorigine du triple deacuteclin de la prescription des becircta-bloquants - Drsquoabord dans lrsquoHTA depuis qursquoen 2005 la meacuteta-analyse de Lindholm a remis en ques-tion leur efficaciteacute (pas de diminution du risque drsquoinfarctus par rapport aux autres anti-hypertenseurs) et leur seacutecuriteacute drsquoemploi (augmentation significative de 16 du risque drsquoAVC et accroissement non significatif de 3 de la mortaliteacute totale) et ce probablement comme lrsquoa montreacute en 2006 lrsquoeacutetude CAFE car agrave baisse identique de la pression humeacuterale les becirctabloquants abaissaient moins la PAS cen-trale que les IEC ou les inhibiteurs calciques- Ensuite dans la maladie coronaire et le post-infarctus En effet depuis lrsquoegravere de la reperfu-sion myocardique preacutecoce qui reacuteduit la taille de la neacutecrose et de la zone cicatricielle aux frontiegraveres de laquelle naissent les arythmies ventriculaires les plus graves la prescription de becirctabloquants peut deacutesormais se limi-ter aux 3 premiegraveres anneacutees apregraves lrsquoinfarctus en lrsquoabsence de symptocircme et de dysfonc-tion ventriculaire gauche et nrsquoest plus sys-
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 27
DE
LA
VEacute
RIT
Eacute P
AR
TIC
ULI
EgraveR
E D
ES
GR
AN
DS
ESS
AIS
CLI
NIQ
UE
S
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE RYTHMOLOGIE
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE RYTHMOLOGIE
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
DE
LA
VEacute
RIT
Eacute P
AR
TIC
ULI
EgraveR
E D
ES
GR
AN
DS
ESS
AIS
CLI
NIQ
UE
S
28
teacutematique dans la maladie coronaire stable asymptomatique- Enfin alors que les becirctabloquants ont eacuteteacute largement preacuteconiseacutes en preacute et peacuteriopeacutera-toire drsquoune intervention chirurgicale non cardiaque chez les coronariens dont le bilan deacutecelait une ischeacutemie myocardique lrsquoeacutetude POISE 1 meneacutee en 2008 chez 8 351 pts atheacute-roscleacutereux montrait que le meacutetoprolol 100 mgjour administreacute en peacuteri-opeacuteratoire dimi-nuait le risque drsquoinfarctus mais augmentait de 33 la mortaliteacute totale et multipliait par deux le risque drsquoAVC Pour meacutemoire il nrsquoest pas inutile de rappeler que la recommanda-tion preacuteconisant la prescription des becirctablo-quant en peacuteriopeacuteratoire chez les coronariens ne sera finalement annuleacutee que 6 ans plus tard en 2014 et selon certaines eacutetudes ameacuteri-caines ces 6 anneacutees de retard auraient coucircteacute la vie agrave 800 000 patientsLa survenue tardive drsquoeffets secondaires graves a fait retirer la ceacuterivastatine du mar-cheacute mondial et a limiteacute drastiquement la prescription de droneacutedarone tout au moins en France- Pour ce qui est de la ceacuterivastatine (Staltorregou Cholstat reg) alors que 4 eacutetudes internatio-nales randomiseacutees meneacutees en double aveugle vs placebo entre 1998 et 2000 sur plus de 4000 patients avaient deacutemontreacute son efficaciteacute et sa seacutecuriteacute drsquoemploi la survenue aux Etats Unis sous ceacuterivastatine de 31 deacute-cegraves par rhabomyolyse dont 12 lieacutes agrave la prise concomitante de gemfibrozil aboutissait au retrait deacutefinitif de la ceacuterivastatine du marcheacute mondial- Pour ce qui est de la droneacutedarone (Mul-taqreg) alors que dans ATHENA lrsquoadjonction de droneacutedarone au traitement standard de la FA avait diminueacute significativement la morbi-mortaliteacute de 24 trois ans plus tard PALLAS meneacutee chez des patients dont la FA perma-nente eacutetait associeacutee agrave au moins un facteur
majeur de risque cardiovasculaire eacutetait inter-rompue preacutecocement en raison drsquoune aug-mentation sous droneacutedarone de lrsquoincidence des eacuteveacutenements cardiovasculaires majeurs En conseacutequence la droneacutedarone nrsquoest plus rembourseacutee en France ce qui met pratique-ment un terme agrave sa prescription dans ce pays mais elle est toujours prescrite en EuropeEn conclusion mecircme si elle est particuliegravere la veacuteriteacute issue des grands essais cliniques reste une veacuteriteacute scientifique A ce titre elle ne devrait pas pouvoir ecirctre soupccedilonneacutee Toute entorse meacutethodologique tout biais surve-nus dans les eacutetudes dont elles sont issues risque drsquointroduire une deacutefiance agrave lrsquoeacutegard des promoteurs de lrsquoessai drsquoautant que les pro-blegravemes de liens et conflits drsquointeacuterecircts ne sont toujours pas reacuteellement reacutegleacutes Srsquoil est vrai qursquoune veacuteriteacute peut ecirctre transitoire succeacutedant ainsi agrave une autre veacuteriteacute elle est neacuteanmoins le signe eacuteclatant de la vitaliteacute drsquoune meacutede-cine qui se remet sans cesse en question On ne peut cependant nier qursquoune veacuteriteacute qui se serait agrave posteacuteriori aveacutereacutee eacutepheacutemegravere aura compliqueacute la tacircche du prescripteur car il aura bien involontairement exposeacute ses patients agrave un traitement inefficace voire dangereux mais elle aura eacutegalement compliqueacute la tacircche des experts qui se seraient vus confieacutees la reacute-daction et la reacuteactualisation des recomman-dations qui guident les praticiens dans leur exercice quotidien
Reacutefeacuterences1-Haiumlat R et Leroy G Recommandations et prescrip-tions en cardiologie 6e eacutedition Frison Roche eacutediteur Paris 20152-Chen C-Y et al Real world effectiveness of primary implantable cardioverter defibrillators implanted during hospital admissions for exacerbation of heart failure or other acute co-morbidities cohort study of older patients with heart failure BMJ 2015 351 h35293-Mahmoud KD et al Event Rates in Randomized Cli-nical Trials Evaluating Cardiovascular Interventions and Devices Am J Cardiol 2015116355-363
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
IntroductionLrsquoIRM compatibiliteacute des prothegraveses rythmiques implanteacutees constitue un problegraveme auquel sont freacutequemment exposeacutes les cardiologues dans leur pratique quotidienneCe problegraveme concerne en reacutealiteacute drsquoautres speacute-cialiteacutes meacutedicales agrave commencer bien sucircr par les radiologues mais eacutegalement tous les meacute-decins et chirurgiens qui nous sollicitent tregraves reacuteguliegraverement lorsque leurs patients porteurs de prothegraveses doivent ecirctre soumis agrave un examenIRMLrsquoIRM compatibiliteacute a eacuteteacute assez largement abordeacutee dans la litteacuterature depuis juin 2011 date de lrsquoimplantation du premier pace-ma-ker IRM compatible Pour autant le problegraveme reste drsquoactualiteacute les cardiologues eacutetant tregraves freacutequemment solliciteacutes pour deux questions principales - quels patients porteurs de prothegraveses sont sus-ceptibles de subir une IRM - quel protocole de prise en charge peacuteri opeacute-ratoire sommes nous en mesure de proposer agrave nos collegravegues radiologues et cliniciens Ces questions engagent la responsabiliteacute du cardiologue stimuliste qui doit en conseacute-quence se poser drsquoautres questions dans son exercice quotidien agrave quels patients proposer une prothegravese IRM compatible Faut-il tenir compte des zones drsquoexclusion etchellipPar ailleurs la responsabiliteacute meacutedico-leacutegale du cardiologue acceptant de donner son accordpour qursquoun patient soit soumis agrave une IRM doit bien sucircr ecirctre eacutevoqueacutee et nous verrons que ceniveau de responsabiliteacute est tregraves difficile agrave eacuteva-luer Nous avons proposeacute aux membres du groupe de rythmologie du CNCH un questionnaire eacutevaluant leurs habitudes dans le choix de lrsquoim-plantation de prothegraveses rythmiquesCe questionnaire est le suivant 1 La compatibiliteacute IRM est-elle pour vous un critegravere majeur dans le choix drsquoune prothegravese implanteacutee
Si oui sur quel argument deacuteciderez vous drsquoim-planter une prothegravese IRM compatible 2 Age du patient3 Indication probable drsquoune IRM compte tenu de la pathologie associeacutee4 Crainte drsquoecirctre exposeacute agrave un problegraveme meacutedico-leacutegal5 Tenez-vous compte des zones drsquoexclusion 6 Implantez vous systeacutematiquement les sondes de la mecircme marque que le boicirctier de faccedilon agrave respecter les garanties du constructeur 7 Faites-vous systeacutematiquement apparaicirctre sur votre compte rendu opeacuteratoire la notion drsquoIRM compatibiliteacute
Reacuteponses (Voir tableau)Deux remarques srsquoimposent drsquoembleacutee agrave lrsquoana-lyse de ce questionnaire - tout drsquoabord la grande homogeacuteneacuteiteacute des reacute-ponses donneacutees par nos collegravegues sauf en ce qui concerne les questions relatives agrave lrsquoacircge du patient et agrave la concordance sondesprothegravesequestions dont nous verrons qursquoen lrsquoeacutetat actuel de la science elles manquent de pertinence- la crainte de se trouver exposeacute agrave un problegraveme meacutedico-leacutegal ne constitue pas un critegravere deacuteter-minant dans le choix de lrsquoimplantation drsquoune
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 29
PR
OB
LEgraveM
ES
MEacute
DIC
O-L
EacuteG
AU
X D
ES
PR
OT
HEgrave
SES
IRM
CO
MP
AT
IBLE
S
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE RYTHMOLOGIE
Problegravemes meacutedico-leacutegaux des prothegraveses IRM compatiblesR FOUCHEacute Hocircpital Nord Franche-Comteacute (Montbeacuteliard)
R FOUCHEacute
Tableau
prothegravese rythmiqueLrsquoIRM compatibiliteacute est un critegravere de choix du type de prothegravese implanteacutee pour la grande majoriteacute des cardiologues stimulistesLe premier stimulateur cardiaque IRM compa-tible a eacuteteacute implanteacute en Juin 2011 il srsquoagissait drsquoun appareil Medtronic et le premier deacutefi-brillateur commercialiseacute par Biotronik en No-vembre 2012
Pourquoi les fabricants de prothegraveses se sont-ils deacutecideacutes agrave proposer aux stimulistes des pro-thegraveses IRM compatibles LrsquoIRM est devenu lrsquoexamen de reacutefeacuterence en ma-tiegravere de diagnostic des pathologies musculos-quelettiques neurologiques et drsquoune faccedilon geacute-neacuterale de lrsquoensemble de la pathologie de telle sorte que la probabiliteacute drsquoavoir une IRM double apregraves 65 ans 50 agrave 75 des patients implanteacutes auront besoin drsquoune IRM au cours de la vie de leur prothegraveseAinsi la population des patients candidats agrave une prothegravese cardiaque rythmique est la mecircmeque celle des patients susceptibles drsquoecirctre sou-mis agrave une IRM Lrsquoacircge ne doit donc pas ecirctre un critegravere dans le choix du type de prothegravese im-planteacutee
Quels sont les risques lieacutes agrave la reacutealisation drsquoune IRM chez les patients porteurs drsquoune prothegravese cardiaque rythmique Les dispositifs meacutedicaux implantables sont diviseacutes en trois cateacutegories (standard ASMT F 2305-05) - les appareils IRM compatibles pour lesquels il nrsquoexiste pas de risque dans tous les environ-nements agrave reacutesonance magneacutetique Apregraves lrsquoexa-men les fonctionnaliteacutes de lrsquoappareil seront conserveacutees Une distorsion dans lrsquoimage est acceptable- les appareils IRM conditionnels lrsquoIRM pouvant ecirctre reacutealiseacutee sous des conditions speacutecifiques lieacutees agrave lrsquoenvironnement IRM et aux conditions drsquoutilisation- les appareils IRM non compatibles pour les-quels les risques sont inconnus et lrsquoIRM non recommandeacuteeLa contre-indication agrave la reacutealisation drsquoune IRM chez les porteurs de prothegravese cardiaque ryth-mique relegraveve drsquoobservations cliniques 13 deacute-cegraves ont en effet eacuteteacute rapporteacutes dans la litteacuterature (Sommer et Al Radiology 2000)Lrsquoeacutevaluation de ce risque relegraveve drsquoobservations in vivo chez lrsquoanimal la reacutealisation drsquoune IRM peut entraicircner une augmentation de la tempeacute-rature agrave lrsquoextreacutemiteacute de la sonde + 235degC pour
une IRM agrave 05 T et + 631degC pour une IRM agrave 15 TCette eacuteleacutevation de tempeacuterature entraine un risque de perte de capture voire de perforationmyocardique (Achenbach et Al Am Heart 1997)La reacutealisation drsquoune IRM chez un patient por-teur de prothegravese entraine les risques theacuteo-riques suivants - sur le boitier effets meacutecaniques et thermiques (torsion vibration) deacuteteacuterioration de la batterie passage aleacuteatoire en mode ERI laquo reset raquo logiciel deacuteprogrammation- sur les sondes eacutechauffement (perte de cap-ture deacutefaut de deacutetection) induction drsquoun courant alternatif (arythmies surdeacutetection) effet meacutecanique (deacuteplacement drsquoune sonde reacutecente)
Ces risques ont conduit les socieacuteteacutes savantes agrave proposer des recommandations en matiegravere drsquoIRM compatibiliteacute les recommandations actuellement en vigueur en France sont celles eacutemises par lrsquoESC en 2013 - la reacutealisation drsquoune IRM 15T chez un patient porteur drsquoune prothegravese IRM conditionnelle peut srsquoenvisager avec un risque faible de com-plications agrave condition que des preacutecautions approprieacutees soient prises recommandation de classe IIb- la reacutealisation drsquoune IRM 15T chez un patient porteur drsquoune prothegravese IRM compatible peut srsquoenvisager sans risque particulier agrave condi-tion de respecter les recommandations du constructeur recommandation de classe IIa
Qursquoen est-il dans la reacutealiteacute Le risque reacuteel de survenue drsquoun accident appa-raicirct tregraves faibleUne eacutetude publieacutee en 2012 reacutealiseacutee chez 125 patients soumis agrave une IRM agrave 15 T et porteurs de PM et DAI conventionnels a eacutevalueacute les para-megravetres suivants dysfonction de la prothegravese etdes sondes survenue drsquoune arythmie atriale ou ventriculaire perte de capture ou laquo reset raquo eacutelectronique Aucun eacuteveacutenement rapporteacutehellip (Cohen et Al Am J Cardiol 2012)
On retiendra surtout le registre MAGNASAFE preacutesenteacute agrave lrsquoAHA 2014 en attente de publica-tion 1500 patients dont 1000 PM et 500 DAI conventionnels soumis agrave une IRM 15 T non thoracique controcircle de la prothegravese preacute et post IRM surveillance meacutedicale pendant lrsquoexamen Aucun deacutecegraves aucune dysfonction sinusale aucune perte de capture 6 PM en mode reset partiel sans incidence clinique 1 DAI remplaceacute
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE RYTHMOLOGIE
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
PR
OB
LEgraveM
ES
MEacute
DIC
O-L
EacuteG
AU
X D
ES
PR
OT
HEgrave
SES
IRM
CO
MP
AT
IBLE
S
30
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
mais dont les theacuterapies nrsquoavaient pas eacuteteacute inhi-beacutees avant lrsquoexamenDans ces conditions la crainte drsquoun problegraveme meacutedico-leacutegal est-elle justifieacutee Les recomman-dations eacutemises par nos confregraveres radiologues pour la reacutealisation drsquoune IRM chez unpatient porteur de prothegravese cardiaque ryth-mique eacutevoquent tregraves largement la responsabi-liteacute du cardiologue implanteur ce qui apparaicirct bien sucircr assez naturel
Le meilleur moyen drsquoeacuteviter un accident en de telles circonstances est de mettre en place desregravegles de bonne pratique Ces regravegles sont les suivantes -Bien fondeacute de lrsquoIRM cet examen ne peut-il ecirctre remplaceacute par un autre (eacutechographie scan-ner scintigraphiehellip) la deacutecision relegraveve drsquoune coopeacuteration tripartite clinicien rythmologue radiologue-Reacutealisation de lrsquoexamen appareil en position preacute-pectorale inteacutegriteacute des sondes absence de sondes abandonneacutees seuils lt 2V agrave 04 ms bat-terie ayant une dureacutee de vie correcte-Programmation de la prothegravese si celle-ci est IRM compatible suivre les instructions du fabri-cant srsquoil srsquoagit drsquoune prothegravese conventionnelle mode VVI si le patient nrsquoest pas stimulo-deacutepen-dant sinon VOO-Il convient bien sucircr de demander au radio-logue drsquoeffectuer lrsquoexamen de faccedilon agrave limiter les risques-Surveillance du patient apyreacutetique capable de supporter le deacutecubitus surveillance de la SaO2 du rythme cardiaque contact verbal per-manent-Accord preacutealable du patient au mieux reacutedac-tion drsquoun protocole local signeacute
La plupart des centres ont mis en place de tels protocoles et ont deacutesormais acquis une expeacute-rience suffisante pour que ces regravegles de bonne pratique soient respecteacutees et que les examens se deacuteroulent sans trop de difficulteacutes
Il reste neacuteanmoins deux problegravemes la pro-grammation de la prothegravese qui encore actuel-lement est tregraves chronophage et le respect des zones drsquoexclusion imposeacutees par les construc-teurs
La programmation de la prothegravese se deacuteroule classiquement de la faccedilon suivante le patient doit drsquoabord se rendre chez son cardiologue pour la programmation de la prothegravese en mode
laquo IRM raquo puis une fois lrsquoexamen reacutealiseacute il doit y retourner pour une reprogrammation en mode nominal
Certains constructeurs de prothegraveses proposent des allegravegements agrave ce type de proceacutedure citonsSorin qui permet de programmer la prothegravese en mode IRM transitoire le mode nominal eacutetantspontaneacutement reacutetabli apregraves lrsquoexamen ou en-core Saint Jude Meacutedical qui propose pour les PM de preacutevoir le mode IRM lors de la program-mation initiale ce mode eacutetant activeacute avant lrsquoIRM par lrsquoapplication drsquoun boitier speacutecifique en regard de la prothegravese avant lrsquoexamenBien eacutevidemment il apparaicirct tregraves probable que tous les constructeurs nous permettront dans un avenir proche de simplifier la proceacutedure de programmation des prothegraveses pour la reacutealisa-tion des IRM
Les zones drsquoexclusion - tous les PM sont ou seront dans un avenir tregraves proche IRM compatibles corps entier pour 15 T (3T pour le PM Boston Accolade)- les DAI sont pour la plupart IRM compa-tibles tous le seront eacutegalement dans un ave-nir proche Certains sont compatibles laquo hors thorax raquo mais on peut srsquointerroger sur lrsquointeacuterecirct drsquoune IRM thoracique chez un patient porteur drsquoun DAI compte tenu des artefacts geacuteneacutereacutes par la prothegravese
ConclusionLrsquoIRM compatibiliteacute des prothegraveses cardiaques rythmiques est un problegraveme auquel sont quo-tidiennement confronteacutes les cardiologues sti-mulistes
Il convient de rappeler que toutes les prothegraveses sont IRM conditionnelles et que de ce fait une IRM peut ecirctre reacutealiseacutee chez les patients implan-teacutes quelque soit le type de leur prothegravese sousreacuteserve du respect strict de preacutecautions rappe-leacutees par lrsquoESC dans ses recommandations 2013La reacutealisation drsquoune IRM chez un patient im-planteacute relegraveve drsquoun certain nombre de regravegles debonne pratique qui doivent ecirctre mises en place dans chaque centre dans le cadre drsquoune colla-boration entre cardiologues et radiologuesEnfin le problegraveme principal reste le caractegravere chronophage de la programmation de la pro-thegravese pour la reacutealisation de lrsquoexamen nous attendons des constructeurs qursquoils nous per-mettent de beacuteneacuteficier de proceacutedures de pro-grammation alleacutegeacutees pour le mode IRM
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 31
PR
OB
LEgraveM
ES
MEacute
DIC
O-L
EacuteG
AU
X D
ES
PR
OT
HEgrave
SES
IRM
CO
MP
AT
IBLE
S
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE RYTHMOLOGIE
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE REacuteADAPTATION
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
CO
NSE
ILS
NU
TR
ITIO
NN
ELS
PO
UR
LE
PA
TIE
NT
CO
RO
NA
RIE
N
32
Conseils nutritionnels pour le patient coronarien
Bruno PAVY Centre Hospitalier Loire Vendeacutee Oceacutean (Machecoul) B PAVY
Au deacutebut les choses paraissaient simplesMecircme si lrsquohistoire est ancienne (Hippocrate) lrsquoinfluence de lrsquoalimentation sur les maladies cardiovasculaires (MCV) et la maladie coro-narienne en particulier a fait lrsquoobjet de mul-tiples recherches et il est classique de prendre comme repegravere majeur lrsquoeacutetude des 7 pays (seven countries) eacutelaboreacutee agrave la fin des anneacutees cin-quante par Ancel Keys [1]Il srsquoagit drsquoune grande eacutetude eacutepideacutemiologique qui a analyseacute les habitudes alimentaires et les facteurs de risque dans 16 cohortes de 7 pays (Finlande Pays bas USA Yougoslavie Gregravece Italie Japon) soit pregraves de 13 000 hommes entre 40 et 59 ans entre 1958 et 1964Les reacutesultats montrent une correacutelation entre la cholesteacuteroleacutemie et la mortaliteacute coronaire drsquoune part et entre la consommation de graisses sa-tureacutees et la mortaliteacute coronaire drsquoautre partA partir de ces reacutesultats plusieurs eacutetudes nutri-tionnelles interventionnelles ont eacuteteacute mises en place dans les anneacutees 60 avec des reacutesultats plutocirct deacutecevants Le principe eacutetait de rempla-cer des acides gras satureacutes (AGS) par des acides gras polyinsatureacutes (AGPI) dans le but de dimi-nuer la cholesteacuteroleacutemie et en conseacutequence avoir un impact favorable sur la mortaliteacute car-diaque Si la cholesteacuteroleacutemie baisse effective-ment la mortaliteacute a eacuteteacute modifieacutee de faccedilon tregraves variableParallegravelement des eacutetudes eacutepideacutemiologiques font eacutetat de reacutesultats surprenants dans les populations des Inuits En effet ceux qui reacutesi-daient au Groenland avaient une mortaliteacute cardiaque tregraves infeacuterieure agrave ceux ayant migreacute au Danemark Les recherches ont mis en eacutevi-dence comme facteur preacutepondeacuterant leurs ha-bitudes alimentaires tregraves particuliegraveres avec une consommation de poissons et de mammifegraveres marins de pregraves de 400g par jour Lrsquoanalyse des AG a montreacute une diffeacuterence significative entre les deux populations au niveau des AG de la famille des omeacutega 3 avec en particulier un taux
de chaines longues nettement supeacuterieur au Groenland Cela est eacutegalement noteacute au Japon dans lrsquoile drsquoOkinawa chez les pecirccheurs En 1989 lrsquoeacutetude DART montre chez des survivants drsquoun infarctus du myocarde que la consommation de poisson plus de deux fois par semaine per-met de diminuer la mortaliteacute cardiaque et to-tale de pregraves de 30 au Pays de Galles Ce travail est accueilli plutocirct fraicircchement et reste assez confidentiel [2]Jusque dans les anneacutees 90 les conseils sont essentiellement baseacutes sur la consommation drsquoAGS qursquoil faut diminuer et sur le dosage de la cholesteacuteroleacutemie qui sert de repegravere drsquoeffica-citeacute Crsquoest lrsquoeacutepoque de la laquo low fat diet raquo plus de beurre et de cregraveme utilisation en France de lrsquohuile de tournesol et aux USA de lrsquohuile de maiumls
Mais les affaires se compliquentLes reacutesultats mitigeacutes des eacutetudes nutritionnelles ont fait penser que lrsquoinfluence de lrsquoalimentation est somme toute assez faible surtout depuis lrsquoeacutevolution des theacuterapeutiques meacutedicamen-teuses et de revascularisation qui ont fait bais-ser reacuteguliegraverement la mortaliteacute cardiovasculaire Mais une relecture de ces travaux srsquoimpose Dans lrsquoeacutetude des 7 pays il faut remarquer que lrsquoinfluence de la cholesteacuteroleacutemie sur la morta-liteacute coronaire est tregraves diffeacuterente suivant les co-hortes et elle devient tregraves faible dans les pays
Figure 1
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 CNCH - CARDIO H - Ndeg35 33
CO
NSE
ILS
NU
TR
ITIO
NN
ELS
PO
UR
LE
PA
TIE
NT
CO
RO
NA
RIE
N
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE REacuteADAPTATION
meacutediterraneacuteens voire neacutegligeable au Japon (Figure 1)
Et agrave mecircme taux de cholesteacuterol sanguin il semble preacutefeacuterable de modifier les habitudes alimentaires au profit des reacutegimes meacutediter-raneacuteens plutocirct que de chercher agrave diminuer le cholesteacuterol sanguin suivant les principes de lrsquoeacutepoque (low fat diet) Le suivi agrave long terme de certaines de ces cohortes montre des diffeacute-rences majeures (figure 2)Ceci a eacuteteacute agrave lrsquoorigine du concept de la protec-tion cardiovasculaire par lrsquoalimentation meacutedi-terraneacuteenne concept toujours drsquoactualiteacute ce qui deacutemontre sa robustesse
Une relecture des eacutetudes drsquointervention nutri-tionnelle des anneacutees 60 par Ramsden en 2013 retrouve une diffeacuterence entre celles ou les AGS ont eacuteteacute remplaceacutes essentiellement par des AGPI de la famille des omeacutega 6 (huile de maiumls huile de carthame) et celles ougrave ils ont eacuteteacute remplaceacutes par un meacutelange omeacutega 6 et omeacutega 3 (Figure 3)
Lrsquoeffet protecteur semble lieacute aux AG omeacutega 3 dont la consommation est beaucoup plus faible que celle des omeacutega 6De plus plusieurs meacuteta-analyses reacutecentes jettent le trouble en montrant que la consom-mation des AGS en elle-mecircme ne paraicirct pas deacuteleacutetegravere sur la santeacute et la mortaliteacute cardiaqueLrsquoune des plus reacutecentes montre un effet plutocirct neutre de la consommation des graisses sur le coeur avec une tendance favorable pour les omeacutega 3 par contre un effet deacuteleacutetegravere des AG trans ceux-ci sont lieacutes aux processus industriels modifiant les liaisons chimiques insatureacutees qui sont naturellement de type cis (Figure 4)
Ceci est particuliegraverement important aux USA ougrave les taux drsquoAG trans eacutetaient tregraves eacuteleveacutes Ceci est moins vrai en Europe en particulier en France ougrave les taux sont actuellement tregraves bas Ceci dit il faut se meacutefier des grands consommateurs de viennoiseries et pacirctisseries industrielles qui peuvent cumuler des apports encore impor-tants de ces AG fortement atheacuterogegravenes
Au final tout semble srsquoarrangerLrsquoeacutetude de Lyon (laquo Lyon Heart Study raquo) publieacutee en 1999 porte sur une population de pregraves de 600 patients de moins de 70 ans survivants drsquoun infarctus du myocarde (Tableau 1) Un
groupe a suivi la low fat diet classique lrsquoautre groupe a expeacuterimenteacute un reacutegime meacutediterra-neacuteen (RM) enrichi en AG omeacutega 3 Les reacutesultats ont montreacute une diminution spectaculaire de la mortaliteacute cardiaque et globale de pregraves de 70 sans modification de la cholesteacuteroleacutemie La recherche de biais srsquoest reacuteveacuteleacutee neacutegative les commentaires ont eacuteteacute nombreux mais les
Figure 2
Figure 3 Ramsden BMJ 2013346e8707 doi 101136bmje8707
Figure 4 Chowdhury R Annals of Internal Medicine 2014 160(6) 398-406
Tableau 1 De Lorgeril M et al Circulation 199999779-85
Tableau 2 F Sofi et al Publ Health Nutr 2013 doi101017S1368980013003169
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE REacuteADAPTATION
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
CO
NSE
ILS
NU
TR
ITIO
NN
ELS
PO
UR
LE
PA
TIE
NT
CO
RO
NA
RIE
N
34
reacutesultats restent valables sans que lrsquoon puisse les attribuer agrave lrsquoune ou lrsquoautre des composantes de cette alimentation Le concept de protection cardiovasculaire par une alimentation globale eacutetait neacute
Depuis de nombreuses eacutetudes eacutepideacutemiolo-giques confirment lrsquoeffet protecteur du reacutegime meacutediterraneacuteen Un laquo score meacutediterraneacuteen raquo a eacuteteacute eacutelaboreacute selon la freacutequence de consom-mation de 9 types drsquoaliments (leacutegumes verts leacutegumes secs fruits et noix ceacutereacuteales poisson huile drsquoolive alcool viande et produits laitiers) [3] La derniegravere meacuteta-analyse confirme le beacuteneacute-fice de lrsquoadheacutesion agrave ce score sur les critegraveres de morbimortaliteacute (Tableau 2) En preacutevention primaire lrsquoeacutetude PREDIMED publieacutee en 2013 a montreacute des reacutesultats inteacuteres-sants sur lrsquoincidence des maladies cardiovascu-laires en comparant la low fat diet agrave un groupe de reacutegime meacutediterraneacuteen riche en huile drsquoolive et un groupe de reacutegime meacutediterraneacuteen riche en noix (meacutelange de noix noisettes amandes) Il est fort probable que lrsquoassociation des deux sera encore plus favorable (communication personnelle de lrsquoauteur) [4]Le reacutegime meacutediterraneacuteen preacutesente des caracteacute-ristiques sur lrsquoensemble de lrsquoalimentation
Une consommation faible drsquoAGS (peu de viande peu drsquoaliments transformeacutes peu de charcuterie utilisation drsquohuile drsquoolive vierge peu ou pas de beurre)
Une composante veacutegeacutetale preacutedominante (beaucoup de leacutegumes verts leacutegumes secs fruits ceacutereacuteales oleacuteagineux dont les noix) contrastant avec la consommation limiteacutee de viandeUne utilisation large drsquoeacutepices et drsquoherbes aro-matiquesUne consommation reacuteguliegravere de poisson (dont les poissons gras)Une consommation reacuteguliegravere modeacutereacutee de vin agrave tableLe beacuteneacutefice attendu passe par de multiples meacute-canismes un bon rapport omeacutega 3 omeacutega 6 un apport en fibres important un apport reacutegu-lier de polypheacutenols (action sur lrsquoendotheacutelium) un apport de potassium qui contrebalance lrsquoap-port en sodium (effet hypotenseur) un index glyceacutemique globalement bas
Lrsquoensemble des facteurs de risque est donc impacteacute dans le bon sens avec preacutevention de lrsquoapparition du syndrome meacutetabolique du dia-begravete effet beacuteneacutefique sur lrsquohypertension [5-7] Il est agrave noter que les reacutesultats de lrsquoeacutetude de Lyon ne passent pas par la cholesteacuteroleacutemie qui est resteacutee identique dans les deux groupes
A la marge il est utile de relever que la consom-mation drsquooeufs est neutre chez le coronarien pour une consommation hebdomadaire allant de 1 agrave 7 oeufs La consommation de cafeacute filtre est eacutegalement non seulement non deacuteleacutetegravere mais probablement protectrice jusqursquoagrave 3 agrave 5 tasses quotidiennes (rocircle des polypheacutenols) il en est de mecircme pour la consommation de theacute bien que les eacutetudes soient moins probantes avec cette boisson Il en est de mecircme pour la consommation de chocolat (dans sa forme la plus riche en cacao) qui se reacutevegravele beacuteneacutefique gracircce agrave sa richesse en polypheacutenols mais doit rester modeacutereacutee (pour eacuteviter un apport calo-rique deacuteleacutetegravere)Enfin de multiples eacutetudes montrent une effet beacuteneacutefique drsquoune consommation modeacutereacutee drsquoal-cool quotidienne (2 agrave 3 verres de vin par jour)
En reacutesumeacute - 5 fruits et leacutegumes par jour est un minimum (moitieacute de lrsquoassiette) - Un plat de ceacutereacuteales par jour (complegravetes de preacute-feacuterence)- Peu de viande rouge et de charcuterie (privileacute-gier la viande blanche oeufs)- 3 plats de poisson par semaine (dont au moins un gras)- Peu de beurre et de cregraveme- Utilisation quotidienne drsquohuile drsquoolive vierge (polypheacutenols) [8] et de colza (omeacutega 3 veacutegeacute-taux)- Alimentation peu saleacutee- Utilisation large drsquoeacutepices et drsquoherbes aroma-tiques- Consommation reacuteguliegravere de produits laitiers (lait yaourts fromages)- Limiter la consommation drsquoaliments transfor-
Tableau 2 F Sofi et al Publ Health Nutr 2013 doi101017S1368980013003169
meacutes de viennoiseries sucreries- Faire sa propre cuisine permet de bien controcirc-ler sa consommation les plats cuisineacutes sont agrave consommer avec parcimonie
Mais lrsquoavenir sera peut-ecirctre diffeacuterentDrsquointenses recherches sur lrsquoimpact du micro-biote (anciennement appeleacutee flore intestinale) sur les MCV vont peut-ecirctre reacutevolutionner lrsquoap-proche nutritionnelle
La consommation excessive de viande char-cuterie fromages oeufs aurait un effet sur le microbiote intestinal qui seacutecregraveterait en particu-lier du TMA (trimeacutethylamine) qui dans sa forme oxydeacutee circulante (TMAO) est atheacuterogegravene (Fi-gure 5)
Certains recircvent deacutejagrave de remplacer le conseil nutritionnel par une transplantation de micro-biote protecteur mais cela est une autre his-toire
Reacutefeacuterences[1] Keys A Menotti A Karvonen MJ et al The diet and 15-year death rate in the seven countries study Am J Epidemiol 1986124903ndash15[2] Burr ML Fehily AM Gilbert JF et al Effects of changes in fat fish and fibre intakes on death and myocardial reinfarction diet and reinfarction trial (DART) Lancet 19892(8666)757-761[3] Trichopulou A et al Anatomy of health effects of Me-diterranean diet Greek EPIC prospective cohort study BMJ 2009338b2337 doi101136bmjb2337[4] Estruch R et al Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet N Engl J Med 2013DOI 101056NEJMoa1200303[5] Kastorini CM Milionis HJ Esposito K et al The effect
of mediterranean diet on metabolic syndrome a meta-analysis of 50 studies and 534906 individuals J Am Coll Cardiol 2011571299-1313[6] Rossi M et alMediterranean diet and glycaemic load in relation to incidence of type 2 diabetes results from the Greek cohort of the populationbased European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) Diabetologia DOI 101007s00125-013-3013-y[7] Domenech M et al Mediterranean Diet Reduces 24-Hour Ambulatory Blood Pressure Blood Glucose and Lipids One-Year Randomized Clinical Trial Hyperten-sion 201464 69-76[8] Amiot MJ Olive oil and health effects from epide-miological studies to the molecular mechanisms of phenolic fraction OCL 2014 21(5) D512
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 CNCH - CARDIO H - Ndeg35 35
CO
NSE
ILS
NU
TR
ITIO
NN
ELS
PO
UR
LE
PA
TIE
NT
CO
RO
NA
RIE
N
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE REacuteADAPTATION
Figure 5 WHW Tang N Engl J Med 20133681575-84
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
RE
CO
MM
AN
DA
TIO
NS
EU
RO
PEacute
EN
NE
S 2
01
4 SU
R L
A R
EV
ASC
ULA
RIS
AT
ION
MY
OC
AR
DIQ
UE
C
E Q
UI
A C
HA
NG
Eacute
36
Recommandations Europeacuteennes 2014 sur la
revascularisation myocardique ce qui a changeacute
J MONSEGU (Grenoble)
J MONSEGU
Les derniegraveres recommandations europeacuteennes sur la revascularisation myocardique publieacutees en 2014 (1) ont modifieacute sensiblement nos pratiques Il semblait important agrave lrsquoensemble du groupe de cardiologie interventionnelle du CNCH de refaire le point sur ces recommandations lors de notre congregraves national en ciblant le patient pluritron-culaire stable
Premier point est la place donneacutee agrave la Heart Team qui srsquoavegravere incontournable dans la discus-sion des dossiers Elle srsquoappuie sur lrsquoutilisation de scores de risque mecircme srsquoil faut connaicirctre leurs limites LrsquoEuroSCORE est passeacute directement agrave la trappe au profit du SYNTAX score positionneacute en recommandation de niveau I le SYNTAX II permettant drsquoappreacutecier la mortaliteacute agrave 4 ans en recommandation de niveau II Si lrsquoeacutecriture de protocoles institutionnels permet de contour-ner cette Heart Team pour des dossiers simples lrsquoangioplastie ad hoc devrait donc rester limiteacutee chez le pluritronculaire
Ces recommandations rappellent la place des eacuteleacutements du diagnostic anatomique et fonction-nel baseacutee sur lrsquoaspect probabiliste de la maladie coronaire reposant sur des critegraveres essentiel-lement cliniques Drsquoune faccedilon scheacutematique la place des diffeacuterentes explorations fonctionnelles (eacutechocardiographie de stress scintigraphie et IRM) est placeacutee au mecircme rang drsquoutilisation et doit ecirctre privileacutegieacutee degraves lors que la probabiliteacute clinique de la maladie est intermeacutediaire mecircme si la coronarographie peut ecirctre discuteacutee en pre-miegravere intention avec un niveau II au mecircme titre que le coroscanner En cas de forte probabiliteacute seule lrsquoexploration coronarographique trouve sa place
La revascularisation dans ses indications repose sur 2 eacuteleacutements cleacutes la persistance de symp-tocircmes sous traitement meacutedical en preacutesence drsquoau moins une steacutenose coronaire supeacuterieure agrave 50 etou lrsquoameacutelioration du pronostic de la maladie incluant les patients preacutesentant une steacutenose du tronc commun ou de lrsquoIVA proximale de plus de 50 des leacutesions bi ou tritronculaires avec dys-fonction ventriculaire gauche lt 40 la preacutesence
drsquoune ischeacutemie de plus de 10 ou une steacutenose drsquoun vaisseau unique 2 impeacuteratifs techniques sont au premier plan lrsquoutilisation des stents ac-tifs de derniegravere geacuteneacuteration pour lrsquoangioplastie et le tout arteacuteriel pour les pontagesLa discussion des modaliteacutes de la revasculari-sation a aussi eacutevolueacute avec une place plus privi-leacutegieacutee pour lrsquoangioplastie coronaire Ainsi les 2 techniques font match nul sur les leacutesions mono ou bitronculaires incluant aussi lrsquoIVA proximale En cas de leacutesion du tronc commun ou de leacutesions tritronculaires la place du SYNTAX score est essentielle un score le 22 offre le choix des 2 techniques sur un mecircme niveau de recomman-dation I alors qursquoun score gt 32 doit conduire agrave la chirurgie
Entre 23 et 32 la discussion est ouverte en cas de leacutesion du tronc commun
Chez le diabeacutetique les indications de revascu-larisation sont identiques mais avec une large recommandation en faveur de la solution chirur-gicale avec lrsquoutilisation drsquoune double mammaire qui est largement recommandeacutee Neacuteanmoins lrsquoangioplastie chez un pluritronculaire etou un tronc commun avec un SYNTAX score le 22 doit ecirctre consideacutereacutee comme une alternative aux pon-tages
Chez lrsquoinsuffisant reacutenal on privileacutegiera plutocirct la chirurgie degraves lors que le risque chirurgical est ac-ceptable et que lrsquoespeacuterance de vie est supeacuterieure agrave un an
Dans le cas contraire lrsquoangioplastie sera propo-seacutee
Au terme de lrsquoanalyse de ces recommandations on peut retenir que la stratification du coronarien repose sur la clinique et sur lrsquoanalyse des leacutesions coronaires autorisant lrsquoavanceacutee de lrsquoangioplastie dans la revascularisation qui reste neacuteanmoins soumise agrave la discussion de la Heart Team
Reacutefeacuterence1- 2014 ESCEACTS Guidelines on myocardial revascu-larization European Heart Journal (2014) 35 2541ndash2619
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
La Heart Team occupe une place preacutepondeacuterante au sein des derniegraveres recommandations des socieacuteteacutes savantes Il est bien reconnu que des concertations pluridisciplinaires sur des prises en charge de patients complexes par exemple en oncologie ont prouveacute leur inteacuterecirct En cardio-logie interventionnelle drsquoimportantes dispariteacutes dans les prises en charge des patients corona-riens ont eacuteteacute observeacutees (ratios ATC vs pontages selon les pays ou selon les centres) et une en-quecircte a montreacute qursquoau moins 14 des indica-tions de revascularisation myocardique eacutetaient inapproprieacutees (Hannan EL JACC 2012) (Figure 1)
En plus de sa valeur meacutedico-leacutegale le rationnel drsquoune Heart Team reacuteside dans le fait qursquoelle va permettre de mieux prendre en compte plu-sieurs paramegravetres le patient dans sa globaliteacute (complexiteacute anatomique des leacutesions coronaires co-morbiditeacutes) le niveau drsquoexpertise locale les preacutefeacuterences du patient et favoriser le respect des recommandations des socieacuteteacutes savantes et leur reproductibiliteacute Elle laisse ainsi espeacuterer un meilleur pronostic aux patients coronariens complexesElle concerne notamment les patients tritroncu-laires ou preacutesentant une leacutesion significative du tronc commun gauche distal De nombreux pa-ramegravetres sont ensuite agrave prendre en compte afin drsquoorienter vers la strateacutegie de revascularisation la plus adapteacutee complexiteacute anatomique des leacutesions eacutetude de viabiliteacute significativiteacute fonc-tionnelle par FFR ou test drsquoischeacutemie non invasif acircge et deacutefinition des objectifs de revascularisa-tion comorbiditeacutes valvulopathie associeacutee hellip De nombreux outils ont eacuteteacute eacutelaboreacutes (Scores de risque chirurgicaux STS Score Euroscore Score angiographique Syntax JCTO Score etc hellip ) afin de guider ce choix Des progregraves techniques plus reacutecents ameacuteliorent en permanence la prise en charge des patients et eacutelargissent le champ des possibiliteacutes TAVI et angioplastie chez un patient acircgeacute pluritronculaire porteur drsquoune steacutenose aor-tique serreacutee revascularisation par angioplastie drsquoocclusions coronaires chroniques complexes par techniques reacutetrogrades ou de dissectionreacuteentreacutee anteacuterograde hellip patients initialement laquo eacutetiqueteacutes raquo tritronculaires finalement bi- voire mono-tronculaire apregraves eacutevaluation fonction-nelle par mesure des pressions intracoronaires FFR hellip
On comprend alors bien lrsquointeacuterecirct drsquoune concerta-tion pluridisciplinaire afin de prendre en compte au mieux lrsquoensemble de ces paramegravetres (Figure 2)Au minimum la Heart Team se compose de 3 membres un cardiologue interventionnel un cardiologue noninterventionnel et un chirur-gien cardiaque Peuvent srsquoy greffer anestheacutesiste geacuteriatre lrsquoavis du meacutedecin geacuteneacuteraliste et autres protagonistes selon les speacutecificiteacutes du patientCeci implique une organisation et une logis-tique pour des pathologies neacutecessitant une prise en charge rapide parfois semi-urgente Or un nombre non neacutegligeable de centres eacutequipeacutes drsquoun service de cardiologie interventionnelle nrsquoont pas de service de chirurgie cardiaque sur site Crsquoest le cas de la grande majoriteacute des Centres Hospitaliers geacuteneacuteraux Comment fonctionne la Heart Team dans ces centres Est-elle efficiente
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 37
LA H
EA
RT
TE
AM
SA
NS
CH
IRU
RG
IE C
AR
DIA
QU
E S
UR
PLA
CE
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE
La Heart Team sans chirurgie cardiaque sur place Charlotte TROUILLET Centre Hospitalier de La Rochelle
Figure 1 Dispariteacutes de prise en charge des patients corona-riens en fonction des paysDrsquoapregraves Stuart J Head European Heart Journal (2013) 34 2510-2518
Figure 2 La Heart Team pour qui pourquoi comment
Ch TROUILLET
Compte rendu du 21egraveme Congregraves du CNCH 2015GROUPE CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
LA H
EA
RT
TE
AM
SA
NS
CH
IRU
RG
IE C
AR
DIA
QU
E S
UR
PLA
CE
38
et par quels moyens Comment peut-on lrsquoameacute-liorer
Une bregraveve enquecircte aupregraves de 40 centres appar-tenant au Collegravege National des Cardiologue des Hocircpitaux CNCH a eacuteteacute reacutealiseacutee dans cet objectifLa premiegravere question poseacutee concernait les mo-daliteacutes de mise en relation du cardiologue et du chirurgien et de la transmission des donneacutees angiographiques (Figure 3) Malgreacute les moyens logistiques agrave notre disposition en 2016 seule-ment frac14 (25) des centres utilisent des serveurs seacutecuriseacutes ou systegravemes de videacuteoconfeacuterences pour communiquer ces donneacutees en instantaneacute alors qursquo14 (25) les envoie encore par voie postale sur support CD Dans frac14 des cas eacutegalement crsquoest un chirurgien qui se deacuteplace directement dans le centre CNCH (le plus souvent reacutegion parisienne ougrave les distances entre les centres sont faibles)
La seconde question poseacutee aux centres CNCH concernait la seacutelection des patients preacutesenteacutes agrave la Heart Team (Figure 4) Dans plus de 23 des cas une preacute-seacutelection est reacutealiseacutee en amont au sein de la laquo Heart Team cardiologique raquo du centre CNCH crsquoest-agrave-dire entre les diffeacuterents cardiolo-gues interventionnels du centre
Enfin lorsqursquoon interroge les cardiologues des centres CNCH nrsquoayant pas de service de chirurgie cardiaque sur site sur le niveau de satisfaction de leur Heart Team une discregravete majoriteacute est satis-faite alors que 46 concegravedent certains biais et perfectibiliteacute dans son fonctionnement (Figure 5)
Globalement les points souleveacutes consistent en le voeu drsquoune discussion plus construite entre cardiologues et chirurgiens discussion ressentie comme laquo fictive raquo dans bien des cas par les car-diologues puisque drsquoabord biaiseacutee par la preacute-seacute-lection reacutealiseacutee par les cardiologues en amont puis par le fait que le chirurgien ne voit le plus souvent que des images angiographiques initia-lement et non le patient dans sa globaliteacuteLes ameacuteliorations concregravetes et techniquement accessibles espeacutereacutees concernent la systeacutemati-sation des moyens logistiques tels que le trans-fert drsquoimage instantaneacute par serveur seacutecuriseacute ou mieux la participation agrave des videacuteoconfeacuterences-fixes hebdomadaires qui permettraient un veacute-ritable eacutechange en srsquoabstrayant des contraintes geacuteographiques lieacutees agrave lrsquoeacuteloignement une traccedila-biliteacute dans le dossier meacutedical via un document deacutedieacute regroupant un ensemble de critegraveres for-maliseacutes
Pour conclure malgreacute les contraintes geacuteogra-phiques lieacutees agrave lrsquoeacuteloignement des centres CNCH eacutequipeacutes drsquoun centre de cardiologie intervention-nelle mais non doteacutes drsquoun service de chirurgie cardiaque sur place lrsquoimpeacuteratif drsquoune Heart Team efficiente reacuteactive et interactive ne fait pas de doute pour une prise en charge optimale des patients coronariens complexes Celle-ci de-
mande le deacuteveloppement drsquoun veacuteritable reacuteseau de soins impliquant cardiologues intervention-nels non-interventionnels et chirurgiens et de moyens logistiques adapteacutes Une Heart Team bien meneacutee a tous les ingreacutedients pour ecirctre une laquo Dream-Team raquo lieu (mecircme si virtuel) ougrave srsquoali-mentent la richesse des eacutechanges entre centres CNCH et centres universitaires lieu qui contri-bue agrave lrsquohomogeacuteneacuteisation de leurs pratiques et qui permet au patient de lui faire beacuteneacuteficier des theacuterapeutiques actuelles les plus adapteacutees et personnaliseacutees
Figure 3
Figure 4
Figure 5
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Conduite agrave tenir du chef de service en casdrsquoerreur meacutedicale constateacutee au sein de son eacutequipe hospitaliegravere
Rubrique juridique
Jean-Marie CLEacuteMENT (LEH Bordeaux)
Jean-Marie CLEacuteMENT
1 Quid du constat de lrsquoerreur meacutedicale Crsquoest au plus pregraves de lrsquoorigine de la faute qursquoil est neacutecessaire de la constater degraves lors le chef de service ou le responsable de la structure interne meacutedicale doit faire ce constat en ayant bien soin de sauvegarder tous les eacuteleacutements constitutifs ou explicatifs de la faute Rien ne doit ecirctre retoucheacute ou surajouteacute mecircme si la faute peut ecirctre aiseacutement reacutepareacutee Dans tous les cas de faute meacutedicale il est fallacieux de deacuteci-der par soi-mecircme de ce qui est important ou accessoire Il vaut mieux preacutevenir par excegraves quepar deacutefaut soit ne rien laisser dans lrsquoombre si il y a ne serait-ce qursquoun soupccedilon de faute meacute-dicale Lrsquoinformation ouverte est en faveur de lrsquoeacutequipe meacutedicale contrairement agrave ce qursquoelle pourrait penser
2 Comment faire remonter les informations agrave qui et sous quelle forme Le chef de service ou le responsable de la struc-ture interne meacutedicale doit degraves qursquoil a constateacute la faute en avertir le chef de pocircle qui a lrsquoautoriteacute fonctionnelle sur le fonctionnement du pocircle clinique ou meacutedico-technique auquel appar-tient le service ou la structure interne
3 Quelle est lrsquoautoriteacute du chef de pocircle Rappelons ici le rocircle majeur de chef de pocircle qui doit connaicirctre tout des arcanes du fonction-nement des diffeacuterentes structures internes (ou services) du pocircle dont il a sur tous les person-nels y compris meacutedicaux laquo autoriteacute fonction-nelle raquo (art L 61461 9egraveme alineacutea du Code de la Santeacute Publique) Il ne peut y avoir de secret meacutedical vis-agrave-vis du chef de pocircle y compris lorsqursquoil srsquoagit drsquoun PH-PU chef de service hos-pitaliseacute dans son propre service (cf Professeur P c Professeur L Chambre disciplinaire nationalede lrsquoOrdre des Meacutedecins 17 juin 2013 ndeg 114 83 commenteacutee dans les fiches de la Jurisprudence hospitaliegravere du 13 Feacutevrier 2014 pages 73-79 LEH Edition)
4 Lorsqursquoil est informeacute de lrsquoerreur meacutedicale que doit faire le chef de pocircle Le chef de pocircle doit sur le champ informer le directeurndashchef drsquoeacutetablissement ou son repreacute-sentant ducircment deacutesigneacute Lagrave encore rien ne doit ecirctre cacheacute au chef drsquoeacutetablissement ou agrave son repreacutesentant mecircme et surtout ce qui est agrave chargeEn accord avec le Directeur les piegraveces doivent ecirctre mises sous scelleacutes administratifs en atten-dant que la justice si elle le juge utile srsquoen em-pareLe chef de pocircle doit interdire toute divulgation drsquoinformation agrave drsquoautres personnes que le di-recteur et les enquecircteurs dans lrsquoattente drsquoune ouverture drsquoinformation judiciaireNous recommandons au chef de pocircle de ne pas communiquer avec les journalistes seul le directeur est habiliteacute pour ce faire en tant que repreacutesentant leacutegal de lrsquoeacutetablissement srsquoil nrsquoy a pas de poursuites judiciaires Srsquoil y a poursuites judiciaires crsquoest au Procureur de la Reacutepublique de se charger de la communication avec la presse et la famille
5 Quelle conduite agrave tenir envers la famille ou la personne de confiance deacutesigneacutee par le malade Degraves que la faute est aveacutereacutee il est impeacuterieux de ne pas la cacher le chef de service doit en in-former avec tact et mesure si possible en preacute-sence du Directeur et du Chef de pocircle la famille ou la personne de confiance Cette information srsquoeffectue parallegravelement agrave celle du Procureur de la Reacutepublique et du Directeur Geacuteneacuteral de lrsquoAgence Reacutegionale de Santeacute Il srsquoagit drsquoune information factuelle -les faits- sans aucun commentaire divulgueacutee avec lrsquoempathie qui sied agrave un drame humain A ce stade les familles appreacutecient la franchise factuelle des meacutedecins Mais rappelons qursquoil ne leur appartient plus de formuler des hypothegraveses sur cette erreur seul le meacutedecin leacutegiste dans son rapport pourra le faire sous couvert du Procureur de la Reacutepu-blique
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Rubr
ique
jurid
ique
39
CO
ND
UIT
E Agrave
TE
NIR
DU
CH
EF
DE
SE
RV
ICE
EN
CA
S D
rsquoER
RE
UR
MEacute
DIC
ALE
CO
NST
AT
EacuteE
AU
SE
IN D
E S
ON
EQ
UIP
E H
OSP
ITA
LIEgrave
RE
Rubrique juridique
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
DO
SSIE
R M
EacuteD
ICA
L P
ER
SON
NE
L E
T D
OSS
IER
MEacute
DIC
AL
PA
RT
AG
Eacute
40
Dossier meacutedical personnel et dossier meacutedical partageacute
Jean-Marie CLEacuteMENT (LEH Bordeaux)Jean-Marie CLEacuteMENT
Le dossier meacutedical personnel (DMP) a eacuteteacute creacuteeacute par la loi ndeg 2004-810 du 13 aoucirct 2004 relative agrave lrsquoAssurance Maladie compleacuteteacutee par la loi ndeg 2009-879 du 21 juil-let 2009 pour laquo favoriser la coordination la qualiteacute et la continuiteacute des soins gages drsquoun bon niveau de santeacute raquo (articles L 1111-14 agrave L 1111-24 du Code de la santeacute publique)La geacuteneacuteralisation drsquoun dossier meacutedical informatiseacute personnel et donc laquo du patient raquo nrsquoa pas abouti mal-greacute les enjeux et les besoins aveacutereacutes en matiegravere de coordination des soins et de partage drsquoinformation entre professionnels de santeacute Bien qursquoaujourdrsquohui le DMP soit opeacuterationnel sur le plan technique ses usages ne se sont pas deacuteveloppeacutes Lrsquoalimentation en informations meacutedicales des DMP qui ont eacuteteacute ouverts est tregraves limiteacutee pregraves de la moitieacute drsquoentre eux sont vides ou ne comportent qursquoun seul document La Cour des comptes a produit en juillet 2012 pour la commission des finances de lrsquoAssembleacutee natio-nale un rapport sur le coucirct du DMP qursquoelle estime agrave 210 M euro depuis son lancement Consideacuterant no-tamment les analyses et les recommandations de la Cour des comptes tout en constatant les difficulteacutes rencontreacutees dans le deacuteploiement du DMP lieacutees prin-cipalement au fait que les professionnels de santeacute ne se sont pas approprieacute ce dossier partageacute la mi-nistre des Affaires sociales de la Santeacute et des Droits des femmes a retenu lrsquooption drsquoune reacuteorientation du DMPDans cette perspective la ministre a chargeacute en mars 2013 le secreacutetaire geacuteneacuteral des ministegraveres chargeacutes des Affaires sociales de deacutefinir les eacuteleacutements drsquoune strateacutegie de reacuteorientation du DMP en le recentrant sur la coordination des soins laquo par et pour les pro-fessionnels raquo Cette reacuteorientation visait eacutegalement agrave renforcer lrsquoarticulation du DMP avec les projets en cours volet meacutedical de synthegravese dossier pharma-ceutique dossier de canceacuterologie communicant messagerie seacutecuriseacutee santeacute territoire et hocircpital nu-meacuterique Lrsquoobjectif est de changer les modaliteacutes de deacuteploiement du DMP pour une pleine inteacutegration avec les pratiques et les outils des professionnelsCette reacuteorientation soutiendra de fait la mise en oeuvre de la strateacutegie nationale de santeacute Sous lrsquoeacutegide du secreacutetaire geacuteneacuteral des ministegraveres chargeacutes des Affaires sociales la deacuteleacutegation agrave la strateacutegie des systegravemes drsquoinformation de santeacute (DSSIS) a mis en place drsquoavril agrave juin 2013 un laquo groupe projet raquo devant eacutelaborer des propositions drsquoorientations strateacute-giques Ce groupe associait notamment des repreacutesentants des patients des meacutedecins et des pharmaciens des eacutetablissements de santeacute et des agences reacutegionales de santeacute (ARS) Un assez large consensus a pu se deacutegager sur des orientations pragmatiques reposi-tionnant le DMP dans un systegraveme drsquoinformation de
santeacute urbaniseacute comme un outil de la coordination des soins compleacutementaire agrave la messagerie seacutecuriseacutee santeacuteCette nouvelle approche pour un laquo DMP2 raquo renonce agrave lrsquoobjectif irreacutealiste de disposer drsquoun dossier qui reacuteu-nirait sur un support unique lrsquoensemble des informa-tions meacutedicales de chaque Franccedilais Ces travaux ont permis de deacutefinir des populations agrave cibler dans une premiegravere phase (sans exclure lrsquoouverture drsquoun DMP pour toute personne qui en aurait besoin) de preacute-ciser un socle drsquoinformations agrave mobiliser en prioriteacute pour lrsquoeacutechange et le partage entre professionnels de santeacute afin de seacutecuriser la prise en charge du patient de revoir totalement les conditions et modaliteacutes drsquoouverture du DMPPar ailleurs des propositions pour une nouvelle gouvernance du DMP ont eacuteteacute formuleacutees en preacuteco-nisant une association eacutetroite des repreacutesentants des professionnels de santeacute et des patients et en recher-chant la clarification des responsabiliteacutes respectives de lrsquoEacutetat et de lrsquoAssurance MaladieLes orientations deacutefinies pour refonder le cadre de mise en oeuvre du DMP de nouvelle geacuteneacuteration ont eacuteteacute inteacutegreacutees dans lrsquoarticle 25 du projet de loi de santeacute qui modifie un certain nombre de dispo-sitions des articles L 1111-14 agrave L 1111-24 du Code de la santeacute publique relatifs au DMP Le DMP est deacutesormais nommeacute laquo dossier meacutedical partageacute raquo et les objectifs poursuivis par la reacuteforme consistent princi-palement agrave - faire du DMP un outil de reacutefeacuterence comme support de la prise en charge coordonneacutee principalement pour les personnes acircgeacutees et les malades atteints de pathologies chroniques - deacutefinir les obligations des professionnels de santeacute agrave verser les documents meacute-dicaux dans le DMP et de ce fait favoriser ses usagesLa maicirctrise drsquoouvrage du systegraveme drsquoinformation DMP est confieacutee agrave la Caisse nationale drsquoassurance maladie des travailleurs salarieacutes (CNAMTS) Cette eacutevolution ne revient en aucun cas sur les droits des patients notamment la possibiliteacute de consentir agrave son ouverture et drsquoacceacuteder directement agrave son contenuLe DMP est donc un outil de partage entre les pro-fessionnels permettant au patient drsquoecirctre acteur de sa prise en charge Enfin lrsquoarticle 25 du projet de loi de santeacute preacutecise les conditions de creacuteation drsquoun DMP ainsi que les documents ayant vocation agrave ecirctre verseacutes dans le DMP Il preacutecise eacutegalement le rocircle central du meacutedecin traitant et notamment sa capaciteacute agrave acceacute-der agrave lrsquointeacutegraliteacute du DMP de ses patients Les moda-liteacutes de mise en oeuvre du DMP feront lrsquoobjet drsquoun deacutecret en Conseil drsquoEacutetat apregraves avis de la Commission nationale de lrsquoinformatique et des liberteacutesSource JO AN Q ndeg 16 21 avril 2015 p 3001Extrait du Bulletin Juridique du Praticien Hospitalier juin 2015 ndeg179 p 7
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Progregraves theacuterapeutiques
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Prog
regraves t
heacutera
peut
ique
s
FA
ET
MA
LAD
IE C
OR
ON
AIR
E A
SSO
CIEacute
ES
Q
UE
NO
US
DIS
EN
T L
ES
RE
CO
MM
AN
DA
TIO
NS
REacute
CE
NT
ES
SUR
LA
GE
STIO
N D
ES
AN
TIT
HR
OM
BO
TIQ
UE
S FA et maladie coronaire
associeacutees que nous disent les recommandationsreacutecentes sur la gestion desantithrombotiques Pierre ATTALI (Strasbourg)
Pierre ATTALI
FA ET MALADIE CORONAIRE DEUX ENTITEacuteS SOUVENT ASSOCIEacuteESLrsquoinstauration du traitement antithrombotique chez des patients avec agrave la fois une fibrillation atriale (FA) et une maladie coronaire est deacutelicate En effet la majoriteacute des patients en FA doivent recevoir un traitement anticoagulant par voie orale (ACO) pour la preacutevention des accidents vas-culaires ceacutereacutebraux et la quasitotaliteacute des patients coronariens doivent recevoir un voire souvent deux antiplaquettaires bitheacuterapie associant lrsquoaspirine et un anti P2Y12 pour faciliter la res-tauration des flux coronaires et reacuteduire le risque deacuteveacutenements ischeacutemiques reacutecurrents en par-ticulier celui redouteacute des thromboses de stent Ces traitements complexes augmentent ineacutevi-tablement le risque de saignement et doivent ecirctre soigneusement eacutequilibreacutes Une multipliciteacute des choix incluant les nouveaux anticoagulants oraux (AOD) et les nouveaux antiplaquettaires peut ajouter de la difficulteacute agrave cette complexiteacute
Les lignes directrices existantes pour la gestion des patients atteints concomitamment de FA et de maladie coronaire soulignent les lacunes consideacuterables dans les preuves de qualiteacute agrave pro-pos des strateacutegies optimales du traitement anti-thrombotique agrave long terme chez ces patients Elles fournissent tout des mecircme des recomman-dations mais fondeacutees principalement sur des consensus dexperts et de petits essais non ran-domiseacutes (niveau de preuve C)
Une enquecircte a eacuteteacute meneacutee par lrsquoEuropean Heart Rhythm Association dont lrsquoobjectif eacutetait de four-nir un aperccedilu de la pratique actuelle en Europe en ce qui concerne le traitement antithrombo-tique des patients atteints de FA non valvulaire et preacutesentant un syndrome coronarien aigu (SCA) En substance cette enquecircte a montreacute que les principales recommandations de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de Cardiologie sur la prise
en charge de la FA et sur celle du SCA ont eacuteteacute adopteacutees Neacuteanmoins elle a mis en eacutevidence deux domaines importants drsquoincertitude quant agrave la composition et agrave la dureacutee optimales du trai-tement antithrombotique et quant agrave lrsquoutilisation optimale des AOD chez ces patients atteints agrave la fois drsquoune FA et drsquoun SCA [1]
QUE DISENT LES RECOMMANDATIONS EURO-PEacuteENNES [2]Seules les recommandations europeacuteennes seront deacutetailleacutees En effet les recommanda-tions ameacutericaines [3] et japonaises [4] sont trop succintes les recommandations britanniques envisagent seacutepareacutement la prise en charge du risque thrombo-embolique dans la FA et celle de ce risque dans la maladie coronaire enfin les recommandations canadiennes [5] les plus anciennes (2012) ne srsquoappuient que sur le seul score CHADSLa FA et la maladie coronaire non seulement partagent un cadre clinique commun mais associeacutees elles rendent complexe le traitement antithrombotique qui doit souvent faire coexis-ter un traitement anticoagulant et un traitement antiagreacutegant plaquettaire Cette laquo double peine raquo explique en partie les taux significativement plus eacuteleveacutes de mortaliteacuteMalheureusement nous manquons de donneacutees disponibles pour guider la pratique clinique dans de tels contextes Labsence de grands es-sais pragmatiques et le grand nombre de com-binaisons possibles drsquoantithrombotiques sont refleacuteteacutes dans la grande varieacuteteacute de pratiques agrave ce sujet agrave travers lEurope comme cela eacuteteacute mis en exergue dans la reacutecente enquecircte de EHRA
Pour aider les praticiens dans leur deacutemarche theacute-rapeutique de ce sujet complexe les auteurs des recommandations ont eacutelaboreacute trois sceacutenarios qui recouvrent les principales situations rencon-treacutees
41
Progregraves theacuterapeutiques
42 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
SCEacuteNARIO 1 INTERVENTION CORONAIRE PERCUTANEacuteE CHEZ UN PATIENT DEacuteJAgrave SOUS ACO POUR UNE FATraitement antithrombotique lors de la phase aigueuml du traitement de la maladie coronaire Les lignes directrices recommandent de mainte-nir les patients sous AVK pendant une interven-tion coronaire percutaneacutee (ICP) qursquoelle soit eacutelec-tive ou urgente Par contre de preacutefeacuterence elles preacuteconisent drsquointerrompre temporairement les AOD comme cela avait eacuteteacute demandeacute lors des essais de phase III dans la FA
En effet reacutealiser une ICP preacutevue ou non sous AOD est diffeacuterent de la reacutealiser sous AVK pour plusieurs raisons lincertitude quant agrave la prise de la derniegravere dose de lrsquoAOD lincertitude quant agrave ladheacutesion du patient agrave son traitement par AOD lincertitude quant agrave leacutetendue de lanticoagula-tion du fait de labsence de tests de coagulation en routine lincertitude sur les conseacutequences de lempilement des anticoagulants suppleacute-mentaires en peacuteri-proceacutedure la variabiliteacute de la fonction reacutenale (surtout quand elle est inconnue dans un cadre de prise en charge en aigu) incer-titude sur les conseacutequences drsquoun blocage cibleacuteunique anti-FIIa or anti-FXa contrastant avec lrsquoantagonisme multifactoriel avec un AVKAinsi lrsquoarrecirct temporaire des AOD dont la dureacutee daction est courte permet linitiation en toute seacutecuriteacute du traitement antiplaquettaire neacuteces-saire et le recours aux pratiques locales usuelles danticoagulation en peacuteriproceacutedureLinclusion des nouveaux antiplaquettaires ticagrelor ou prasugrel dans les strateacutegies de tritheacuterapie antithrombotique est en geacuteneacuteral deacute-courageacutee principalement du fait que le risque de saignement engendreacute nrsquoest pas connu a fortiori lorsque lrsquoACO associeacute aux antiagreacutegants est un AOD (Classe III LoE C) Cependant dans certaines circonstances rares telle que la throm-bose de stent survenue malgreacute une tritheacuterapie antithrombotique associant aspirine-clopi-dogrel-ACO le recours agrave lun de ces nouveaux antiplaquettaires en plus de lrsquoACO reste envisa-gable
De maniegravere encore plus preacutecise il convient de distinguer les modaliteacutes de preacutesentation et de prise en charge de la maladie coronaire angor stable NSTEMI puis STEMI
Intervention coronarienne eacutelective dans lrsquoangor stable Les stents actifs de nouvelle geacuteneacuteration ou les stents nus sont agrave preacutefeacuterer pour reacuteduire la neacuteces-siteacute drsquoune longue exposition agrave la bi- ou tritheacutera-
pie antithrombotique apregraves la proceacutedure Plus encore lrsquoangioplastie au ballonnet seul ou une chirurgie de pontage doivent toujours ecirctre au moins discuteacutees chez les patients qui ont besoin drsquoune anticoagulation chronique comme crsquoest le cas dans la FA en effet ces deux strateacutegies reacuteduisent le besoin drsquoassociations drsquoantithrom-botiques sur le long termeIl ny a aucune justification pour envisager un relais drsquoun AOD vers un AVK juste avant ou apregraves une ICP eacutelective car cette pratique peut non seulement majorer le risque de saignement mais aussi celui des eacuteveacutenements thromboembo-liques la posologie correcte de lrsquoAVK agrave prescrire en relais eacutetant inconnue LAOD doit donc ecirctre interrompu suffisamment agrave temps bien avant le transport vers la salle de catheacuteteacuterisme pour que son effet anticoagulant ait disparu (agrave savoir 24 h ou plus apregraves la derniegravere prise) Lrsquoanticoagu-lation peacuteriproceacutedurale selon la pratique locale peut alors ecirctre utiliseacutee
Intervention coronarienne lors drsquoun STEMIEn labsence de contre-indication tous les pa-tients sous AOD deacuteveloppant un SCA devraient recevoir de laspirine immeacutediatement agrave ladmis-sion (dose de charge de 150-300 mg) ainsi quun inhibiteur des reacutecepteurs P2Y12 Ce dernier que ce soit le clopidogrel ou lrsquoun des deux nouveaux prasugrel ou ticagrelor prend beaucoup de temps pour atteindre son effet antiplaquettaire maximal chez les patients instables de ce fait il nrsquoest pas recommandeacute drsquoadministrer seul sans laspirine un inhibiteur des reacutecepteurs P2Y12Chez des patients fragiles agrave risque de saigne-ment eacuteleveacute laspirine est plus sucircre comme trai-tement initial en attendant la prise en charge invasive quand elle est indiqueacutee
Dans le cas du STEMI lrsquoangioplastie primaire via une approche radiale est fortement recom-mandeacutee plutocirct que la fibrinolyse Quel que soit le moment de la derniegravere dose de lrsquoAOD il est neacutecessaire de recourir agrave une anticoagulation pa-renteacuterale suppleacutementaire (HNF eacutenoxaparine ou bivalirudine mais pas le fondaparinux) Sauf en situation de sauvetage les inhibiteurs des glyco-proteacuteines IIbIIIa doivent ecirctre eacuteviteacutes en routineSi le seul traitement de reperfusion disponible est la fibrinolyse elle peut ecirctre envisageacutee sous AOD agrave condition que des tests drsquoheacutemostase le permettent crsquoest-agrave-dire avec un temps de throm-bine dilueacute un temps drsquoeacutecarine un TCA (pour un inhibiteur du FIIa) ou un TP (pour les inhibiteurs de FXa) qui ne deacutepassent pas leur limite supeacute-rieure respective de la normale Une HNF ou une eacutenoxaparine suppleacutementaire doivent tout de
FA
ET
MA
LAD
IE C
OR
ON
AIR
E A
SSO
CIEacute
ES
Q
UE
NO
US
DIS
EN
T L
ES
RE
CO
MM
AN
DA
TIO
NS
REacute
CE
NT
ES
SUR
LA
GE
STIO
N D
ES
AN
TIT
HR
OM
BO
TIQ
UE
S
Progregraves theacuterapeutiques
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
FA
ET
MA
LAD
IE C
OR
ON
AIR
E A
SSO
CIEacute
ES
Q
UE
NO
US
DIS
EN
T L
ES
RE
CO
MM
AN
DA
TIO
NS
REacute
CE
NT
ES
SUR
LA
GE
STIO
N D
ES
AN
TIT
HR
OM
BO
TIQ
UE
S
Progregraves theacuterapeutiques
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 43CNCH - CARDIO H - Ndeg35
mecircme ecirctre eacuteviteacutees en plus de la fibrinolyse pen-dant 12 h au moins apregraves la derniegravere prise AOD
Intervention coronarienne lors drsquoun NSTEMIApregraves larrecirct de lrsquoAOD et la disparition de son effet (12 h ou plus apregraves la derniegravere prise) le fondaparinux (de preacutefeacuterence) ou lrsquoeacutenoxaparine peuvent ecirctre lanceacutees Pour reacuteduire le risque de saignement au site dacceacutes une approche radiale est preacutefeacutereacutee Dans des situations plus urgentes la prise en charge de lrsquoAOD est plus deacutelicate leacutevaluation de leffet anticoagulant de lrsquoAOD pour guider la gestion antithrombotique peacuteri-proceacutedurale na jamais eacuteteacute eacutevalueacutee de faccedilon prospective et de ce fait une telle approche de-vrait pour lrsquoinstant ecirctre deacutecourageacuteeChez les patients stabiliseacutes lanticoagulant oral pris anteacuterieurement y compris srsquoil srsquoagit drsquoun AOD peut ecirctre repris apregraves lrsquoarrecirct de lrsquoanticoagu-lation parenteacuterale Il en va de mecircme pour les pa-tients atteints de FA apregraves un pontage coronaire Cependant eacutetant donneacute qursquoun antiplaquettaire est neacutecessaire en plus de lrsquoAOD la faible dose devra ecirctre prescrite chez les patients sous dabi-gatran il srsquoagira de 110 mg deux fois par jour chez ceux sous apixaban 25 mg deux fois par jour sous rivaroxaban 15 mg une fois par jour et dans un futur proche sous edoxaban 30 mg une fois par jour Cependant chacune des doses reacuteduites drsquoAOD a eacuteteacute eacutevalueacutee seulement dans un sous-ensemble de patients dans les essais de phase III respectifs en suivant des algorithmes de dosage preacute-speacutecifieacutes
Le beacuteneacutefice des AOD dans la preacutevention des AVC chez des patients ayant une fonction reacutenale nor-male est incertain Le patient doit sortir de lrsquohocircpi-tal avec un calendrier preacute-specifieacute de reacuteduction de dose des agents antithrombotiques pour reacute-duire le risque de saignement agrave long terme tout en maintenant la protection du patient contre les eacuteveacutenements coronaires Enfin des inhibi-teurs des pompes agrave protons doivent ecirctre envisa-geacutes chez les patients traiteacutes par une association drsquoantiplaquettaires et drsquoanticoagulants
Agrave ce jour seuls dans deux essais WOEST et ISAR-TRIPLE ont eacuteteacute randomiseacutes des patients neacutecessitant une anticoagulation chronique et subissant une ICP sous une tritheacuterapie (agrave savoir aspirine+clopidogrel+AVK) ou une bitheacuterapie (clopidogrel+AVK) Dans WOEST pregraves de 70 ont reccedilu un ACO en raison de la FA mais seule une minoriteacute de patients avaient un SCA La tri-theacuterapie pendant un an a doubleacute le risque de complications heacutemorragiques par rapport agrave la bitheacuterapie clopidogrel+AVK mais la morta-
liteacute a eacuteteacute significativement infeacuterieure Dans ISAR-TRIPLE la strateacutegie de 6 semaines de tritheacuterapie (aspirine+ clopidogrel+AVK) a eacuteteacute compareacutee agrave celle de 6 mois avec le mecircme traitement chez des patients exclusivement traiteacutes avec un stent actif Il ny avait pas de diffeacuterence significative agrave la fois sur les saignements ou les eacuteveacutenements thrombotiques entre les deux strateacutegies Cepen-dant on deacuteplorait moins de saignements avec la strateacutegie de courte dureacuteeDans un registre national danois ayant inclus des patients avec un IDM et une FA la tritheacuterapie an-tithrombotique et la bitheacuterapie avec un AVK plus un antiagreacutegant plaquettaire ont davantage augmenteacute le risque de saignement que la bitheacute-rapie seulement antiplaquettaire voire lrsquoAVK en monotheacuterapie La bitheacuterapie ACO+clopidogrel eacutetait leacutegegraverement agrave plus haut risque de saigne-ment que celle associant ACO+aspirine Comme dans WOEST la tritheacuterapie a eacuteteacute associeacutee agrave un risque plus eacuteleveacute de saignements que la bitheacute-rapie associant un AVK plus un seul antiplaquet-taire et sans beacuteneacutefice en termes deacuteveacutenements ischeacutemiques Prises ensemble ces donneacutees semblent indiquer que la tritheacuterapie doit ecirctre aussi courte que possible La tritheacuterapie incluant un AOD double le risque de saignements ma-jeurs apregraves une SCA
En regravegle geacuteneacuterale par rapport agrave lrsquoACO seul lajout dun antiplaquettaire augmente le risque drsquoheacutemorragies majeures de 60 agrave 80 et celui de deux antiplaquettaires lrsquoaugmente drsquoau moins 130
A noter que le dabigatran et lrsquoedoxaban nrsquoont pas eacuteteacute eacutevalueacutes chez des patients ayant un SCA reacutecent dans une eacutetude de phase III Dans une meacutetaanalyse avec le dabigatran un tregraves faible excegraves drsquoIDM a eacuteteacute observeacute (3 pour 1000 patients seulement en valeur absolue OR 133 IC95 103 - 171 P = 003) Toutefois le beacuteneacute-fice clinique net du dabigatran ainsi que son beacuteneacutefice sur la mortaliteacute par rapport agrave lrsquoAVK ont eacuteteacute maintenus chez les patients en FA avec un anteacuteceacutedent drsquoIDM Les effets du dabigatran par rapport agrave ceux des AVK sur les eacuteveacutenements ischeacutemiques du myocarde eacutetaient homogegravenes chez les patients avec ou sans IDM ou maladie coronaire preacute-existants Par contre aucun excegraves drsquoIDM nrsquoa eacuteteacute observeacute dans un registre danois et dans celui de Medicare US meneacute par la FDA qui ont compareacute le dabigatran agrave un AVK chez plus de 134000 patients A noter qursquoil y avait numeacute-riquement plus drsquoIDM sous edoxaban agrave faible dose dans ENGAGE AF-28 et dans HOKUSAI De mecircme dans le sous-ensemble nord-ameacutericain
Progregraves theacuterapeutiques
44 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
FA
ET
MA
LAD
IE C
OR
ON
AIR
E A
SSO
CIEacute
ES
Q
UE
NO
US
DIS
EN
T L
ES
RE
CO
MM
AN
DA
TIO
NS
REacute
CE
NT
ES
SUR
LA
GE
STIO
N D
ES
AN
TIT
HR
OM
BO
TIQ
UE
S
de ROCKET-AF dans lequel le TTR eacutetait plus eacutele-veacute que dans lrsquoessai dans son entier il y avait un excegraves numeacuterique drsquoIDM chez ceux sous rivaroxa-ban par rapport agrave ceux sous AVK Jusqursquoagrave preacute-sent aucun essai avec des anti-FXa nrsquoa montreacute un exceacutes statistiquement significatif drsquoIDMEnfin apregraves un SCA en sus de lapixaban lrsquoasso-ciation avec une bitheacuterapie antiplaquettaire augmente significativement le risque de saigne-ments majeurs et fatals dont les heacutemorragies intracraniennes sans preuve eacutevidente drsquoune reacuteduction des eacuteveacutenements ischeacutemiques dont les AVC
Traitement antithrombotique lors de la phase chronique (de la sortie de lrsquohocircpital agrave 1 an apregraves un SCA)Une tritheacuterapie incluant donc un ACO (AOD ou AVK) augmente significativement le risque de saignement et il ny a aucune eacutetude ran-domiseacutee comparant AVK vs AOD Le type et le niveau danticoagulation ainsi que les monotheacute-rapies ou bitheacuterapies antiplaquettaires et leurs dureacutees doivent ecirctre personnaliseacutees en fonction du risque atheacuterothrombotique du risque car-dioembolique et du risque de saignementIl est fortement recommandeacute deacutevaluer formel-lement le risque dAVC et deacuteveacutenement ischeacute-mique en utilisant des outils valideacutes comme les scores CHA2DS2-VASc et GRACE Lestimation du risque de saignement le plus souvent par le score HAS-BLED devrait conduire agrave des efforts pour corriger ou reacuteduire les facteurs reacuteversibles de risque de saignement La reacuteduction de la dureacutee drsquoexposition agrave la tri- ou mecircme agrave la bitheacute-rapie doit conduire le choix du meacutedecin entre la myriade de combinaisons possibles pour le trai-tement agrave long terme
Apregraves une ICP eacutelectiveUne dureacutee de tritheacuterapie de 1 mois (pour un stent nu ou un stent actif reacutecent) est proposeacutee par deacutefaut suivie drsquoune bitheacuterapie (ACO + aspi-rine ou clopidogrel) pendant 1 an Les facteurs qui pegravesent pour raccourcir la dureacutee de la tritheacute-rapie donc avec un relais plus preacutecoce vers la bi-theacuterapie sont un risque eacuteleveacute de saignement ou un risque drsquoeacuteveacutenement thrombo-embolique bas (calculeacute avec le score Syntax ou REACH mecircme si la validation prospective est manquante)Les mecircmes facteurs peuvent conduire agrave la deacuteci-sion de stopper tous les antiplaquettaires apregraves 3 - 6 mois (au lieu de 1 an) et de recourir agrave la mo-notheacuterapie par un ACO Dans un petit sous-en-semble de patients avec un faible risque dAVC et un risque eacuteleveacute de saignements lrsquoon pourrait mecircme opter degraves le deacutepart pour la seule bitheacutera-
pie antiplaquettaire Une dureacutee plus longue de tri-theacuterapie (3-6 mois) peut ecirctre discuteacutee (stent actif de premiegravere geacuteneacuteration ou co-existence drsquoun haut risque atheacuterothrombotique et drsquoun faible risque de saignement)
Apregraves un SCA traiteacute meacutedicalement ou par une ICP Six mois de tritheacuterapie devraient ecirctre la dureacutee par deacutefaut avant de passer agrave la bitheacuterapie Par contre chez ceux qui ont un risque de saigne-ment eacuteleveacute (qui ne peut ecirctre corrigeacute) cette dureacutee de tritheacuterapie peut ecirctre raccourcie agrave 1 mois voire ecirctre nulle avec drsquoembleacutee bitheacuterapie immeacutediate (ACO+aspirine ou clopidogrel) dans des cas tregraves seacutelectionneacutes A lrsquoinverse une dureacutee de tritheacutera-pie plus prolongeacutee (jusquagrave 12 mois) peut ecirctre consideacutereacutee chez certains patients comme chez ceux qui reccediloivent un stent actif de 1egravere geacuteneacute-ration ou qui cumulent un tregraves haut risque atheacute-rothrombotique (par exemple un score GRACE ge 118) et un tregraves faible risque de saignements (score HAS-BLED bas lt 3) Apregraves 1 an chez tous les patients coronariens avec une FA lrsquoACO en monotheacuterapie est lrsquooption par deacutefaut sauf chez ceux avec un risque tregraves eacuteleveacute deacuteveacutenements co-ronariens et un risque de saignement suffisam-ment basUn traitement antiplaquettaire prolongeacute au-de-lagrave de 1 an apregraves un SCA ou lrsquoimplantation drsquoun stent actif a eacuteteacute suggeacutereacute sur la base drsquoessais cli-niques randomiseacutes reacutecents agrave grande eacutechelle Dans lrsquoessai DAPT les patients ont eacuteteacute rando-miseacutes 12 mois apregraves une ICP avec un stent actif sous aspirine plus clopidogrel ou sous aspirine seule jusquagrave une dureacutee totale de 30 mois apregraves lrsquoICP
Dans lrsquoeacutetude PEGASUS TIMI 54 les patients ont eacuteteacute randomiseacutes 1-3 ans apregraves un IDM sous as-pirine plus ticagrelor ou sous aspirine seule et suivis pendant une peacuteriode meacutediane de 33 mois Cependant les patients qui ont besoin dun traitement anticoagulant par voie orale agrave long terme ont eacuteteacute exclus dans ces deux eacutetudes ce qui rend leurs reacutesultats moins pertinents pour le traitement des patients coronariens atteints de FA
Le rivaroxaban agrave tregraves faible dose (25 mg deux fois par jour) en sus drsquoune bitheacuterapie antipla-quettaire ameacuteliore significativement le reacutesul-tat ischeacutemique apregraves un SCA cependant cette association est eacutegalement associeacutee agrave un risque accru heacutemorragies majeures et intracracircniennes De plus le risque dAVC na pas eacuteteacute reacuteduit chez les patients avec un SCA sans FA associeacutee Une
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
FA
ET
MA
LAD
IE C
OR
ON
AIR
E A
SSO
CIEacute
ES
Q
UE
NO
US
DIS
EN
T L
ES
RE
CO
MM
AN
DA
TIO
NS
REacute
CE
NT
ES
SUR
LA
GE
STIO
N D
ES
AN
TIT
HR
OM
BO
TIQ
UE
S
Progregraves theacuterapeutiques
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 45
eacutetude chez les patients en FA et coronariens stables subissant une ICP est en cours (PCI PIO-NEER AF NCT01830543)
Chez les patients traiteacutes par AVK lrsquoICP semble sucircre sans relais et sans neacutecessiter de lrsquoheacuteparine peacuteri-proceacutedurale suppleacutementaire On ne sait pas si cela vaut aussi pour ceux traiteacutes par un AOD puisque toutes les eacutetudes cliniques ont suggeacutereacute linterruption du traitement par AOD lors de lrsquoICP Une petite eacutetude pilote chez 50 patients stables subissant une ICP planifieacutee et sous une bitheacutera-pie antiplaquettaire suggegravere que le dabigatran en peacuteriproceacutedural fournit une anticoagulation insuffisante pendant lrsquoICP Une eacutetude similaire avec le rivaroxaban a toutefois montreacute la sup-pression de lrsquoactivation de la coagulation apregraves une ICP eacutelective sans augmentation des sai-gnements Le risque quadrupleacute de thromboses de stent preacutecoces avec la bivalirudine dans les essais traiteacutes par une ICP primaire HORIZONS-AMI et HEAT-PPCI suggegravere eacutegalement que linhi-bition directe de la thrombine seule peut ecirctre insuffisante chez les patients avec un STEMI situation dans laquelle le deacutebut daction des inhibiteurs de P2Y12 est retardeacute De mecircme le risque accru de thrombose de catheacuteter avec le fondaparinux dans OASIS-56 semble indiquer que lrsquoinhibition parenteacuterale peacuteriproceacutedurale iso-leacutee du FXa eacutetait insuffisante En revanche le riva-roxaban en peacuteri-proceacutedure donneacute 2-4 h avant la proceacutedure semble ecirctre sucircr et efficace dans la suppression de lactivation de la coagulation chez les patients stables sous bitheacuterapie antipla-quettaire dans une autre petite eacutetude meacutecanis-tique reacutecente
Cependant de grandes eacutetudes eacutevaluant les reacute-sultats cliniques sont neacutecessaires
SCEacuteNARIO 2 SCA REacuteCENT (lt 1 AN) CHEZ UN PATIENT QUI DEacuteVELOPPE UNE FA NOUVELLE Les lignes directrices dans le SCA recommandent la poursuite de la bitheacuterapie antiplaquettaire jusquagrave 1 an apregraves leacuteveacutenement aigu chez les patients sans indication pour un ACO et des donneacutees reacutecentes indiquent que mecircme une bitheacuterapie antiplaquettaire plus longue pourrait ecirctre beacuteneacutefique Si la FA se deacuteveloppe au cours de cette fenecirctre de temps et qursquoil y a une indication pour une preacutevention thrombo-embolique avec une anticoagulation la question de lrsquoajout drsquoun ACO se pose Bien quune faible dose de riva-roxaban (25 mg deux fois par jour) diminue les eacuteveacutenements ischeacutemiques y compris les throm-boses de stent chez les patients avec un SCA sous bitheacuterapie antiplaquettaire (quoique avec
une augmentation des saignements) son effet protecteur contre les AVC reste indeacutetermineacute Par conseacutequent une telle option ne peut certaine-ment pas ecirctre deacutefendue chez les patients en FA avec un risque thrombo-embolique eacuteleveacute en attendant les reacutesultats de leacutetude en cours qui aborde cette combinaison (PIONEER AF-PCI NCT01830543)
La FA compliquant un SCA STEMI ou non et vice versa est une situation relativement freacutequente qui est associeacutee agrave un taux de mortaliteacute signifi-cativement plus eacuteleveacute tout comme celui des eacuteveacutenements ischeacutemiques et heacutemorragiques Les patients en FA avec un SCA reccediloivent moins de traitements ou de proceacutedures fondeacutees sur des preuves et les laquo cocktails raquo antithrombotiques varient consideacuterablement Les risques thrombo-tique et heacutemorragique dans les eacutetudes observa-tionnelles ou post hoc sont fortement influenceacutes par les comorbiditeacutes les pratiques loco-reacutegio-nales et dautres facteurs de confusion
Le traitement par AVK est protecteur apregraves un SCA Ainsi lrsquoassociation warfarine plus aspirine reacuteduit le risque deacuteveacutenements ischeacutemiques reacute-currents apregraves un SCA par rapport agrave laspirine seule Dans WARIS-2 la warfarine seule et bien controcircleacutee avec un INR entre 28 et 42 a reacuteduit le risque deacuteveacutenements reacutecurrents et a eacuteteacute associeacutee agrave un risque de saignements infeacuterieur agrave lrsquoassocia-tion AVK (INR entre 2 et 25) + aspirine Un AVK agrave faible intensiteacute (ou avec un mauvais controcircle de lINR) ne semble donc pas avoir drsquoeffet protec-teur
SCEacuteNARIO 3 FA CHEZ UN PATIENT AVEC UN ANGOR STABLE (SYNDROME CORONARIEN AIGU ge 1 AN)En se fondant sur les eacutetudes montrant que les AVK seuls sont supeacuterieurs agrave laspirine en post-SCA et que lrsquoassociation AVK + aspirine nrsquoest pas davantage protectrice mais au contraire asso-cieacutee agrave un excegraves de saignement une anticoagula-tion seule sans antiplaquettaire suppleacutementaire est consideacutereacutee comme suffisante pour la plupart des patients en FA avec un angor stable
Les AOD sont-ils une alternative sucircre et efficace chez ces patients
Environ 15-20 des patients dans les quatre essais de phase III avec les AOD dans la FA avaient auparavant un IDM Aucune interaction en termes de pronostic ou de seacutecuriteacute na eacuteteacute observeacutee selon lrsquoexistence ou non drsquoun anteacuteceacute-dent dIDM mecircme si lrsquoon ne sait pas dans quelle
Progregraves theacuterapeutiques
46 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
FA
ET
MA
LAD
IE C
OR
ON
AIR
E A
SSO
CIEacute
ES
Q
UE
NO
US
DIS
EN
T L
ES
RE
CO
MM
AN
DA
TIO
NS
REacute
CE
NT
ES
SUR
LA
GE
STIO
N D
ES
AN
TIT
HR
OM
BO
TIQ
UE
S
mesure le traitement antiplaquettaire chez ces patients a eacuteteacute maintenu et pour quelle dureacutee Il est probable que les avantages des AOD (en monotheacuterapie) sur les AVK sont conserveacutes chez les patients coronariens avec une FA Aussi pour le dabigatran le beacuteneacutefice clinique net a eacuteteacute maintenu et le nombre total deacuteveacutenements is-cheacutemiques du myocarde na pas eacuteteacute augmenteacute ce qui a encore eacuteteacute supporteacute par le tregraves grand registre de suivi de 134000 patients acircgeacutes traiteacutes par dabigatran ou AVK et qui na pas reacuteveacuteleacute de risque accru drsquoIDM Puisque les donneacutees com-paratives directes font deacutefaut il ny a pas drsquoargu-ment fort pour choisir un AOD au lieu drsquoun autre dans ce cadre
Des donneacutees reacutecentes provenant dun grand registre danois (n = 8700) ont montreacute que lrsquoajout drsquoun agent antiplaquettaire agrave un AVK chez les patients coronariens stables (au-delagrave de 12 mois apregraves un SCA) na pas entraicircneacute moins de reacuteci-dives drsquoeacuteveacutenements atheacuterothrombotiques ou thrombo-emboliques mais par contre a aug-menteacute clairement le risque de saignement Le risque thromboembolique eacutetait comparable dans toutes les strateacutegies theacuterapeutiques qui comprenaient un AVK alors que celui de sai-gnement augmentait lorsque laspirine (HR 150 IC95 123 - 182) ou le clopidogrel (HR 184 IC95 111 - 306) a eacuteteacute ajouteacute agrave lrsquoAVK[6]
Trois eacutetudes sont actuellement en cours pour eacutevaluer les reacutesultats agrave grande eacutechelle de lrsquoasso-ciation drsquoun AOD ou drsquoun AVK avec un ou deux antiagreacutegants plaquettaires chez des patients en FA et qui subissent un ICP avec stenting (eacutelec-tif ou non) en raison dun SCA
(A) Leacutetude PIONEER AF PCI (NCT01830543) eacuteva-lue la seacutecuriteacute de deux strateacutegies de traitement par rivaroxaban vs un AVK (i) rivaroxaban 15 mg en une prise quotidienne plus clopidogrel (ii) rivaroxaban 25 mg deux fois par jour plus une faible dose daspirine 75-100 mg et plus clopi-dogrel prasugrel ou ticagrelor suivie par riva-roxaban 15 mg en une prise quotidienne (ou 10 mg pour les sujets preacutesentant une insuffisance reacutenale modeacutereacutee) plus aspirine pendant 12 mois ou (iii) la strateacutegie de traitement par AVK en uti-lisant des combinaisons similaires de traitement antiplaquettaire
(B) Leacutetude RE-DUAL PCI (NCT02164864) eacutevalue deux scheacutemas theacuterapeutiques antithrombo-
tiques de (i) dabigatran 110 mg deux fois par jour plus clopidogrel ou ticagrelor ou (ii) dabi-gatran 150mg deux fois par jour plus clopido-grel ou ticagrelor avec (iii) une tritheacuterapie anti-thrombotique associant warfarine clopidogrel ou ticagrelor plus aspirine agrave faible dose pendant 1-3 mois(C) Enfin lrsquoessai AUGUSTUS (NCT 02415400) eacuteva-lue lapixaban par rapport agrave un AVK chez les pa-tients en FA avec un reacutecent SCA Tous les patients recevront un inhibiteur des reacutecepteurs P2Y12 et seront randomiseacutes selon un plan factoriel 2 times 2 agrave 6 mois sous apixaban 5 mg deux fois par jour vs AVK plus aspirine par rapport au placeboA noter que lrsquoessai EVOLVE-AF-PCI avec edoxa-ban est susceptible de commencer
Bien que les essais cliniques mentionneacutes ci-des-sus soient en cours on ne sait pas si la monotheacute-rapie ou la bitheacuterapie antiplaquettaire plus un AOD est plus sucircre chez les patients stables en post-SCA que la monotheacuterapie ou la bitheacuterapie antiplaquettaire avec un AVK ou vice versa Il ny avait pas dinteraction avec la bitheacuterapie antipla-quettaire agrave la fois sur lefficaciteacute et les saigne-ments dans les essais sur la FA Par conseacutequent en attendant les reacutesultats des eacutetudes en cours on peut supposer que les avantages respectifs des AOD sur les AVK sont maintenus dans la bi- ou la tritheacuterapie
Reacutefeacuterences1 Potpara TS et al Management of acute coronary syndrome in patients with nonvalvular atrial fibrillation results of the European Heart Rhythm Association Sur-vey Europace 2014 16(2) p 293-82 Heidbuchel H et al Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation Europace 2015 17(10) p 1467-5073 Mehta LS et al Acute Myocardial Infarction in Wo-men A Scientific StatementFrom the American Heart Association Circulation 20164 Group JCSJW Guidelines for Pharmacotherapy of Atrial Fibrillation (JCS2013) Circulation journal official journal of the Japanese Circulation Society2014 78(8) p 1997-20215 Skanes AC et al Focused 2012 update of the Cana-dian Cardiovascular Societyatrial fibrillation guidelines recommendations for stroke prevention and raterhythm control The Canadian journal of cardiology 2012 28(2) p 125-366 Lamberts M et al Antiplatelet therapy for stable co-ronary artery disease inatrial fibrillation patients taking an oral anticoagulant a nationwide cohort studyCirculation 2014 129(15) p 1577-85
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AHA 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
Com
pte
rend
u de
Con
gregraves
AH
A 2
01
5
47
Reacutesumeacute drsquoAndreacute MARQUAND (Freacutejus) et Marie-Dominique LEacuteCOLIER (PharmD MSc)
Andreacute MARQUAND
Compte rendu AHA 2015Orlando Floride USA du 7 au 11 Novembre 2015
Preacuteambule les commentaires regroupeacutes en fin de commentaire de certaines eacutetudes sous le titre laquo notre avis raquo reflegravetent lrsquoopinion du Dr Andreacute Mar-quand et nrsquoengagent en rien le CNCHLe congregraves annuel (ou laquo Scientific Sessions raquo) de lrsquoAHA srsquoest reacuteuni agrave Orlando Floride du 7 au 11 Novembre 2015 Crsquoest une destination qursquoon aime critiquer car tout ce qui entoure le Conven-tion Center est orienteacute tourisme aucun attrait geacuteographique ni culturel ni historique les puristes autoproclameacutes faisaient autrefois mine de srsquoen offusquer mais ces Tartuffes drsquoautrefois ont deacuteserteacute les congregraves US les Labos nrsquoy invitant plusComme Anaheim (Californie) autrefois a pro-fiteacute de la proximiteacute de Disneyland Orlando srsquoest constitueacute un Convention Center gigantesque florissant au contact des tregraves nombreux parcs drsquoattractions et de la foule drsquohocirctels les entourant Encore aujourdrsquohui on perccediloit bien lrsquoorientation de ces eacutetablissements vers le tourisme familial Mais gracircce agrave cela il est assez facile de se loger sans se ruiner et manger (tous les styles sont largement repreacutesenteacutes) agrave des prix abordables drsquoautant que de nombreux hocirctels proposent des suites permettant de caser toute la famille (voire des collegravegues) avec coin cuisine etchellip et les Outlet Centers ces fameux et immenses centres de magasins drsquousine permettent des achats de qualiteacute agrave des prix eacutetonnants Profiter de cela neacutecessite en geacuteneacuteral un veacutehicule de location Une fois lrsquoindispensable voiture loueacutee on pourra en profiter pour des extensions peacuteri-congregraves eacutevidemment au volant car les distances sont comme toujours aux USA assez importantes et les transports en commun rares (mais cela srsquoameacuteliore) quant agrave se deacuteplacer agrave pied il ne faut pas y penser en dehors du footing (tregraves) mati-nalhellip Lrsquoessentiel de la Floride est agrave un jour ou deux de voiture et lrsquoessence agrave moins de 50 cen-times le litre permet de beaucoup rouler sans arriegravere-penseacutee mecircme en gros SUV agrave moteur V8 luxe impensable (et mal vu) en EuropeOn pourra ainsi eacutequipeacute deacutejeuner les pieds dans le sable agrave Cocoa Beach (en eacutevitant le week-end
car les ameacutericains appreacutecient aussi) avec vue sur Cap Canaveral (le fameux Kennedy Space Center) voire descendre au sud visiter les Ever-glades et mecircme pousser jusqursquoagrave Key West au charme deacutecaleacute mais tregraves prenant De plus la route des Keys est un morceau drsquoanthologie que les cineacuteastes ont souvent inteacutegreacute dans les films (NB le fameux laquo Key Largo raquo marqueacute par la preacute-sence inoubliable de Bogey nrsquoy a pas eacuteteacute tourneacute et ne meacuterite pas lrsquoarrecirct sur lrsquoicircle eacuteponyme) Ce genre drsquoescapade neacutecessite une petite semaine voire plus mais on ne le regrettera pasSans compter les difficilement eacutevitables parcs drsquoattractions Disneyworld Epcot Center Sea World etchellipCrsquoest tregraves cher surtout si on se laisse aller agrave acheter les ruineuses babioles judicieusement disposeacutees agrave la hauteur des petits enfants Mais ccedila occupe la famille pendant que papa ou ma-man assiste au congregraves Les attractions y sont incluses mais les temps drsquoattente en peacuteriode de pointe peuvent deacutepasser deux heures pour chacune Et attention aux rollers-coasters (mon-tagnes russes) fort violents mais crsquoest la mode des sensations fortes Si lrsquoattrait touristique local est indiscutable lrsquoAHA reste surtout un passage obligeacute pour les grandes eacutetudes cliniques et les travaux fondamentaux mecircme si lrsquoESC lui porte ombrage Degraves lors la preacute-sence aux Late Breaking Clinical Trials est obli-gatoire (et rentable) et la gigantesque salle de preacutesentation bien remplie et parfois trop clima-tiseacutee en est teacutemoin En 2015 encore la tradition a eacuteteacute respecteacuteeSurtout la reacuteunion 2015 des laquo Scientific Sessions raquo de lrsquoAHA a eacuteteacute tregraves suivie et crsquoest une bonne nou-velle mecircme si lrsquoAHA (ou lrsquoACC drsquoailleurs) ne peuvent plus rivaliser avec le challenger drsquoautre-fois qui les a largement deacutepasseacutes lrsquoESC Est-ce le fait de se rendre aux USA qui gecircne Oui certai-nement les laquo touristes raquo drsquoautrefois qui venaient pour le laquo trip raquo pas pour les congregraves et que les Labos nrsquoinvitent plus aux USA mais encore en Europe Oui pour les cardiologues drsquoEurope de lrsquoEst qui ont des difficulteacutes agrave se faire financer ce
AHA 2015
48
genre de congregraves fort eacuteloigneacute de leurs bases Oui pour les collegravegues du Moyen-Orient qui trouvent (peut-ecirctre) qursquoon les regarde de tra-vers agrave lrsquoentreacutee des USA (mecircme si ce nrsquoest pas vrai drsquoautant que tout est maintenant automatiseacute) voire eacuteprouvent des difficulteacutes agrave obtenir un visa La normalisation prendra du temps et lrsquoESC nrsquoenperd pas LrsquoAHA et lrsquoACC nrsquoont pas pris le virage drsquoune re-dondance didactique agrave fond permettant agrave cha-cun de reacutecupeacuterer une seacuteance rateacutee que ce soit sur place ou sur le site deacutedieacute Bref lrsquoESC a opti-miseacute tous les creacuteneaux et les conseacutequences sont palpables Sans compter que les labos trouvent inteacuteressant le volumineux marcheacute de lrsquoUE proche de tous les endroits strateacutegiques pour eux et tregraves eacutemergent agrave lrsquoEstNeacuteanmoins la reacuteunion de lrsquoAHA reste tregraves ap-preacutecieacutee des fondamentalistes et des essais cli-niques de meacutedicaments ou dispositifs briguant une AMM locale par la FDA On se prend agrave recircver drsquoune fusion avec lrsquoACC et le TCT de sorte que tout serait reacuteuni agrave un moment et un endroit preacute-cis et donc bien plus accessible sur une petite semaine Recircvons Les Late Breaking Clinical Trials (LBCT) ont en-core une fois fait le plein de la gigantesque salle pleacuteniegravere
LBCT 1NEAT (Nitratersquos Effect on Activity Tolerance in Heart Failure with Preserved Ejection Frac-tion)
Lrsquoeacutetude NEAT a eacuteteacute preacutesenteacutee par Margaret M Redfield et a eacuteteacute aussi agrave financement institu-tionnel US NEAT a chercheacute agrave eacutevaluer lrsquointeacuterecirct des deacuteriveacutes nitreacutes dans la prise en charge de lrsquoinsuffisance cardiaque agrave fonction systo-lique preacuteserveacutee ou HFpEF (les ameacutericains prononcent laquo heacutefpeacutef raquo par opposition agrave laquo heacutefreacutef raquo) NEAT a porteacute sur lrsquoimpact du traitement sur la capaciteacute drsquoactiviteacute physique eacutevalueacutee par deux acceacuteleacuteromegravetres porteacutes en permanence (hors douche) par les patients au niveau des hanches
En effet lrsquointoleacuterance agrave lrsquoeffort est une donneacutee fondamentale de lrsquoICNS poussant les patients agrave lrsquoinactiviteacute et donc au deacuteconditionnement phy-sique aggravant lrsquohandicap et source de com-plications ulteacuterieures De nombreux praticiens prescrivent des nitreacutes de maniegravere empirique dans cette situation espeacuterant ameacuteliorer la toleacute-rance agrave lrsquoeffort en reacuteduisant la congestion pul-monaire Mais en prenant des risques drsquohypo-tension drsquoaggravation de comorbiditeacutes et drsquoun
meacutedicament de plus sur une liste deacutejagrave longue chez la plupart des patients
Le mononitrate drsquoisosorbide (ISMN) est compa-reacute au placebo Les inclusions ont concerneacute des patients en classe NYHA II agrave IV avec une FEVG ge 50 avec une insuffisance cardiaque (IC) valideacutee sur au moins un critegravere parmi hospitalisation pour IC taux de BNP eacuteleveacute une PCP augmenteacutee au repos ou agrave lrsquoeffort ou une dysfonction diasto-lique eacutetablie en eacutechodoppler-cardiaque
De plus lrsquoinsuffisance cardiaque doit ecirctre ici la cause principale de leur limitation drsquoactiviteacute NEAT a eacuteteacute randomiseacutee en double aveugle contre placebo avec crossover chaque patient eacutetant donc eacutevalueacute sous ISMN et sous placebo Apregraves une peacuteriode de 2 semaines sans traitement les patients ont eacuteteacute titreacutes agrave 30 puis 60 puis 120 mgj drsquoISMN ou de placebo par peacuteriodes drsquoune semaine ou jusqursquoagrave la dose maximale toleacutereacutee le dernier plateau durant 2 semaines soit une phase de traitement totale de 6 semaines Puis les traitements sont permuteacutes (avec 2 semaines de laquo wash-out raquo entre les deux peacuteriodes) Le critegravere principal drsquoeacutevaluation a eacuteteacute la moyenne drsquouniteacutes drsquoacceacuteleacuteromegravetre quotidiennes (AAU) enregistreacutees
Les 110 patients sont agrave 58 des femmes une majoriteacute de laquo caucasiens raquo acircge moyen 685 ans avec un IMC moyen de 355 kgmsup2 ( ) 90 drsquohypertendus 62 de coronariens 40 de dia-beacutetiques une reacutepartition agrave peu pregraves eacutequilibreacutee entre classes NYHA 2 et 3 La correacutelation entre les donneacutees fournies par les deux acceacuteleacuteromegravetres est excellente validant le critegravere drsquoeacutevaluation choisi Lrsquoeacutetude a eacuteteacute preacutevue pour diffeacuterencier unallongement de 43 megravetres du 6MNWT 5 points au KCCQ 25 drsquoameacutelioration du AAU Les reacutesul-tats montrent non pas une ameacutelioration des per-formances sous nitreacutes mais au contraire une ten-dance agrave la reacuteduction drsquoactiviteacute sous ISMN agrave 120 mgj comparativement au groupe placebo avec un p = 006 On observe eacutegalement une reacuteduc-tion significative des heures drsquoactiviteacute journa-liegravere sous ce nitreacute avec un p = 002 Lrsquoanalyse desdonneacutees montre qursquoil y a un effet dose-reacuteponse avec une reacuteduction drsquoactiviteacute drsquoautant plus mar-queacutee que la dose de nitreacute administreacutee est plus forte Les autres critegraveres drsquoeacutevaluation que ce soit le test de marche de 6 minutes (6MNWT) la qualiteacute de vie (par le KCCQ) ou le taux de BNP ne font apparaicirctre aucune diffeacuterence entre les deux groupes avec mecircme une tendance agrave lrsquoaugmen-tation du BNP sous nitreacute On note simplement une PAS infeacuterieure sous nitreacute ce qui eacutetait preacutevi-
AH
A 2
01
5
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
AHA 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 49CNCH - CARDIO H - Ndeg35
sible Lrsquoanalyse de seacutecuriteacute montre une tendance agrave plus drsquoarrecircts de traitement sous ISMN avec accentuation de lrsquoinsuffisance cardiaque et de preacute-syncopes NEAT deacutemontre donc nettement lrsquoabsence totale drsquointeacuterecirct des deacuteriveacutes nitreacutes dans le traitement de lrsquoICNS avec mecircme un effet deacuteleacute-tegravere
Notre opinion on se demande sur quelle ideacutee les auteurs se sont appuyeacutes pour mettre en chantier un projet aussi speacuteculatif mais il faut bien aller de lrsquoavant faire travailler les eacutequipes et si des fonds publics sont disponibles les capter Il fallait aussi (surtout ) apporter des donneacutees convaincantes pour faire cesser les prescriptions empiriques de ce traitement qursquoon sait deacutesor-mais deacuteleacutetegravere Drsquoun autre coteacute espeacuterer ameacuteliorerlrsquoeacutetat fonctionnel de patients acircgeacutes avec un IMC moyen de 35 kgmsup2 avec quelques mg de deacuteriveacute nitreacute semble un pari oseacute On peut aussi eacutevoquer la maleacutediction de lrsquoHFpEF Beaucoup srsquoy sont casseacute les dents en espeacuterant trouver un traitement Avec des ARA2 drsquoabord (CHARM-preserved I-PRESERVE) puis lrsquoessai assez inteacute-ressant TOPCAT dirigeacute par Marc Pfeffer ougrave lrsquoon a deacutecideacute drsquoessayer la spironolactone laquo on top raquo un traitement IEC ou ARA2 pourtant deacutejagrave connu pour ecirctre inutile Essai laborieux qui a quand mecircme montreacute un beacuteneacutefice de cet antialdosteacute-rone (cohorte drsquoAmeacuterique du Nord) Mais vu le potentiel le sujet inteacuteresse et on srsquoest donc servi de lrsquoISMN qui avait (pourtant) beaucoup deacuteccedilu pas drsquointeacuterecirct dans ISIS-4 effets deacuteleacutetegraveres connus sur la fonction endotheacuteliale du coronarien Ici il semblerait que les effets hypotensifs aient eu rai-son de la bonne volonteacute supposeacutee des patients agrave bouger davantage On sait que les patients avec ICNS reacuteagissent bien aux diureacutetiques et agrave la spironolactone donc pourquoi ne pas aller plus loin mais avec quel espoir de beacuteneacutefice significa-tif Du moins on sait maintenant pour ce nitreacute Lrsquoeacutetape suivante semble devoir ecirctre la compa-raison drsquoun antialdosteacuterone (spironolactone ou eacutepleacutereacutenone agrave hautes doses ou bien un nouveau) au placebo mais aussi un traitement preacutecoce sur des critegraveres peut-ecirctre preacute-cliniques comme les donneacutees eacutechocardiographiques
COSMIC-HF (Chronic Oral Study of Myosin Activation to Increase Contractility in Heart Failure)
John R Teerlink (UCSF) a preacutesenteacute les reacutesul-tats de COSMIC-HF eacutetude baseacutee sur lrsquointeacuterecirct de lrsquoactivation de la myosine cardiaque dans lrsquoinsuffisance cardiaque
Le produit testeacute ici a eacuteteacute lrsquoOmecamtiv Mecarbil (OM) qui amplifie seacutelectivement lrsquoactivation de la myosine cardiaque sous sa forme fortement lieacutee agrave lrsquoactine et augmente ainsi la force contractile engendreacutee sans augmentation de la consom-mation drsquooxygegravene Le meacutecanisme est lrsquoaugmen-tation des sites actifs liant actine et myosine la vitesse de leur mise en contact LrsquoOM engendre ainsi une augmentation du temps drsquoeacutejection systolique une augmentation du volume drsquoeacutejec-tion du raccourcissement et de la fraction drsquoeacutejec-tion sans modifier le meacutetabolisme ni le contenu calcique du myocyte la dPdtmax la MVO2
Lrsquoeacutetude a comporteacute deux phases une phase Escalation (laquo escalade raquo) visant agrave deacuteterminer la formulation et la dose du produit administreacute en deux fois par jour chez des patients insuffisants cardiaques systoliques et une phase Expansion eacutetudiant la pharmacocineacutetique du produit sur 20 semaines de traitement Dans le bras Escala-tion 3 formulations du produit sont eacutetudieacutees agrave 25 et 50 mg deux fois par jour compareacutes au pla-cebo chez 80 patients suivis 7 jours Dans le bras Expansion on compare la formulation retenue agrave savoir matrix F1 agrave la dose de 25 x 2 mg par jour ou 25 puis 50 mg x 2j contre placebo chez 450 patients suivis 20 semaines La majoration agrave 50 mg x 2j est conditionneacutee aux dosages de phar-macocineacutetique Des critegraveres secondaires ont porteacute sur les paramegravetres de seacutecuriteacute le temps drsquoeacutejection systolique (TES) le VES le DTSVG le DTDVG la FC sur les 20 semaines lrsquoeffet sur le BNP
Les inclusions ont concerneacute des patients de 18 agrave 85 ans en insuffisance cardiaque chronique sous traitement meacutedical optimal stable en classe NYHA II ou III avec une FEVG le 40 et un NT-proBNP ge 200 pgml Les patients sont bien eacutequilibreacutes par la randomisation
Les reacutesultats de COSMIC-HF confirment une bonne efficaciteacute de lrsquoOM avec une augmenta-tion du TES du VES de la fraction de raccourcis-sement et de la FEVG toutes significatives par rapport au placebo Crsquoest la dose de 25 mg titreacutee agrave 50 mg x 2j ensuite qui se reacutevegravele la plus efficace
AHA 2015
50 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
avec une augmentation de FEVG de lrsquoordre de 5 points On observe eacutegalement une diminution significative des volumes et diamegravetres du VG donc une sorte de remodelage inverse tregraves pro-metteur La FC et le taux de BNP sont eacutegalement significativement reacuteduits En termes de seacutecuriteacute on nrsquoobserve aucun signal deacutefavorable que ce soit pour des effets indeacutesirables (EI) geacuteneacuteraux ou des effets plus speacutecifiques au niveau cardiaque tels qursquoarythmies ou autre Il nrsquoy a pas non plus drsquoaugmentation notable des taux de Troponine comme on aurait pu le craindre en augmentant ainsi de faccedilon chronique la force de contraction du myocarde seule une variation minime est observeacutee reacuteversible apregraves arrecirct du traitement
Conclusion des auteurs Pharmacocineacutetique la titration a permis de deacutefinir le PK de lrsquoOM Efficaciteacute - ameacutelioration du TES du VES et de la FEVG- reacuteduction des volumes cardiaques- reacuteduction de la FC et du BNPSeacutecuriteacute absence drsquoEI cardiaques malgreacute une discregravete eacuteleacutevation de la troponine I toleacuterance comparable au placeboPerspectives lrsquoamplitude des effets cardiaques montreacutes dans COSMIC-HF peut se traduire par des ameacuteliorations cliniques
Notre opinion lrsquoOmecamtiv Mecarbil (OM) apparaicirct donc prometteur dans lrsquoICS et doit ecirctre eacutevalueacute dans une plus grande eacutetude de phase III La reacuteduction de freacutequence cardiaque lrsquoabsence drsquoaugmentation de la consommation drsquooxygegravene du myocarde le remodelage inverse sont des signaux tregraves encourageants Mais on a souvent eacuteteacute deacuteccedilu par le passeacute par ce type de traitement inotropes des anomalies eacutemergeant lors drsquoessais plus grands etou sur de plus longues dureacutees le beacuteneacutefice agrave court terme ne se prolongeant pas
LBCT 2EVITA (Evaluation of Varenicline in Smoking Cessation for Patients Post-ACS)Mark J Eisenberg (Canada) a preacutesenteacute les reacute-sultats drsquoEVITA une eacutetude portant sur lrsquointeacute-recirct de la Varenicline pour aider au sevrage tabagique chez les patients hospitaliseacutes pour un SCA En effet moins drsquoun tiers des patients tabagiques restent abstinents apregraves sortie Les substituts nicotiniques sont souvent utili-seacutes mais sans aucune eacutetude deacutemontrant leur efficaciteacute sur ce type de patients Le Bupro-pion a eacutechoueacute agrave deacutemontrer son efficaciteacute La Varenicline a deacutejagrave deacutemontreacute une efficaciteacute mais pas chez les patients ayant preacutesenteacute un SCA
Lrsquoeacutetude est reacutealiseacutee en multicentrique au Canada et aux USA en double aveugle randomiseacute contre placebo Les patients fumeurs hospitaliseacutes pour un SCA sont randomiseacutes apregraves consentement sous Varenicline ou placebo pour 12 semaines le traitement est deacutemarreacute avant sortie un suivi clinique et teacuteleacutephonique est effectueacute et le cri-tegravere principal drsquoeacutevaluation est le taux de fumeurs abstinents agrave 24 semaines Un coaching de faible intensiteacute est effectueacute chez tous les patients en base et durant le suivi Les inclusions portent sur des patients de 18 ans ou plus motiveacutes pour stopper leur tabagisme fumant au moins 10 cigarettes par jour durant lrsquoanneacutee preacuteceacutedente ethospitaliseacutes pour un SCA Le critegravere drsquoeacutevalua-tion principal (CEP) est eacutevalueacute sur les 7 jours de la 24egraveme semaine et le taux de CO exhaleacute est veacuterifieacute pour srsquoassurer de la reacutealiteacute du sevrage Lrsquoeacutetude a porteacute sur 302 patients randomiseacutes sous Varenicline ou placebo en 11 Lrsquoanalyse est en intention de traiter (ITT) Les patients ont un acircge moyen de 55 ans 75 drsquohommes 35 ans de tabagisme moyen et 20 cigarettes par jour en moyenne (35 PA) 34 ont des anteacuteceacutedents cardio-vasculaires deacutejagrave aveacutereacutes avant leur SCA Le traitement est deacutemarreacute agrave J2 du SCA (Tableau 1)
En termes de seacutecuriteacute drsquoemploi aucun signal neacutegatif nrsquoest enregistreacute en dehors de recircves anor-maux plus freacutequents sous Varenicline avec 152 contre 46 sous placebo avec un p lt 001
Notre opinion la Varenicline srsquoavegravere donc effi-cace pour aider au sevrage tabagique chez des
Tableau 1
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
AHA 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 51
patients venant de preacutesenter un SCA et motiveacutes pour stopper le tabac On notera que sans aide moins drsquoun tiers des patients pourtant supposeacutes motiveacutes pour stopper restent abstinents agrave 24 se-maines ce qui relativise beaucoup leur percep-tion de la graviteacute du SCA etou les efforts du per-sonnel soignant pour la souligner Compter sur la chimie pour adopter un mode de vie moins deacuteleacutetegravere est sans doute bon pour Big Pharma mais cela a des limites mecircme si une cure de vare-nicline revient bien moins cher que des anneacutees de cigarettes (et leurs conseacutequences) Prendre conscience des enjeux et mobiliser sa volonteacute reste une valeur sucircre
FIFTY-FIFTY (5050)
Valentin Fuster (Barcelone et New York) a preacute-senteacute les reacutesultats de lrsquoeacutetude 5050 qui vise agrave ameacuteliorer la prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire par une technique de coaching de type theacuterapie de groupe dansle style des alcooliques anonymes Lrsquoeacutetude est multicentrique randomiseacutee controcircleacutee et porte sur 648 patients recruteacutes dans 6 villes espagnoles (71 de femmes) Ont eacuteteacute inclus des patients de 25 agrave 50 ans ayant au moins un facteur de risque parmi un IMC ge 25 kgmsup2 une activiteacute physique de moins de 150 minutes par semaine un tabagisme ou une PA ge 14090 mmHg (ou sous traitement antihypertenseur) Les patients ont tous eacuteteacute soumis agrave des ateliers eacuteducatifs puis rando-miseacutes entre le groupe coaching et le groupe controcircle
Dans le bras coaching des groupes de 10 per-sonnes sont constitueacutes un leader est seacutelection-neacute par chaque groupe les leaders sont soumis agrave une formation compleacutementaire de gestion des groupes Une reacuteunion mensuelle de 60 agrave 90 minutes est ensuite mise en place Le BEWAT score est calculeacute inteacutegrant la PA lrsquoexercice phy-sique le poids lrsquoalimentation et le tabagisme (Blood pressure Execise Weight Alimentation Tobacco) Pour chacun de ces critegraveres une note de 0 agrave 3 est attribueacutee 3 eacutetant le score parfait et 0 le pire si le facteur de risque nrsquoest absolument pas controcircleacute Le score BEWAT initial est agrave 83 Le critegravere principal drsquoeacutevaluation est la variation de ce score BEWAT agrave lrsquoissue de lrsquoessai apregraves 1 an de suivi en ITT (Tableau 2)
Le reacutesultat obtenu est sans surprise drsquoautant meilleur que lrsquoadheacutesion au programme est plus eacuteleveacutee Cette approche simple et peu coucircteuse semble prometteuse et meacuterite drsquoecirctre reacuteeacutevalueacutee
et deacuteveloppeacutee drsquoautant qursquoelle reacuteduit lrsquoisole-ment des personnes agrave risque ameacuteliore leur tissu social Serait-ce lagrave lrsquoun des secrets de la reacuteussite
EMPA-REG (Empagliflozin and Cardiovascu-lar Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus (T2DM) at High Cardiovascular Risk)
Silvio E Inzucchi (EMPA-REG Outcomereg Group) a rapporteacute les reacutesultats de EMPA-REG une des vedettes de lrsquoAHA 2015 ayant eacutevalueacute lrsquoEm-pagliflozine (Jardiancereg Boehringer - Ingel-heim) chez des diabeacutetiques de type 2 (DT2) agrave haut risque cardiovasculaire etou insuffi-sance cardiaque Jusqursquoici les nouvelles op-tions theacuterapeutiques chez ce type de patients ont eacuteteacute limiteacutees les traitements nrsquoameacuteliorant pas en geacuteneacuteral le pronostic certains srsquoaveacute-rant mecircme deacuteleacutetegraveres comme les Glitazones et lrsquoun des inhibiteurs de la DPP4 (sans parler des sulfamides hypoglyceacutemiants )
Or lrsquoinsuffisance cardiaque est freacutequente chez le DT2 gt 20 des DT2 de plus de 65 ans avec un pronostic vital sombre infeacuterieur agrave 4 ans alors que les options theacuterapeutiques devant cette association sont limiteacutees les meacuteta-analyses nrsquoont pas deacutepartageacute lrsquoapproche intensive et non intensive de la glyceacutemieLrsquoEmpagliflozine est un inhibiteur du sodium-glucose cotransporteur-2 (SGLT2) qui diminue la reacuteabsorption du glucose au niveau du tubule proximal du neacutephron induisant ainsi un diabegravete sucreacute reacutenal agissant sur 90 du glucose reacuteab-sorbeacute par les tubules Il entraine ainsi une baisse de lrsquoHbA1c une perte de poids et une baisse dePA sans tachycardie reacuteactionnelle Lrsquoeacutetude EMPA-REG a porteacute sur 7020 patients randomiseacutes (11531 pressentis) sous placebo ou Empagliflozine 10 mgj ou 25 mgj en 111 Le traitement eacutetudieacute est administreacute en plus du traitement standardLrsquoeacutetude devait ecirctre poursuivie jusqursquoagrave la surve-nue de 691 eacutevegravenements du CEP Les inclusions ont concerneacute des diabeacutetiques de type 2 avec atteinte cardio-vasculaire eacutetablie un IMC le 45 kgmsup2 une HbA1c entre 7 et 10 une clairance de creacuteatinine ge 30 mlmn173 msup2 par lrsquoeacutequation du MDRD Les clairances lt 30 sont exclues sim-plement parce que dans cette situation le pro-duit eacutetudieacute perd son efficaciteacute et pas pour des
Tableau 2
AHA 2015
52 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
raisons de risque drsquoeffet secondaireLrsquoanalyse est meneacutee en intention de traiter en comparant les deux doses pooleacutees au placebo puis chaque dose seacutepareacutee par rapport au place-bo Le CEP associe les deacutecegraves CV AVC et IDM non mortels Le suivi est de 48 mois Une analyse en sous-groupes preacute-speacutecifieacutee porte sur la preacutesence ou non drsquoune insuffisance cardiaque agrave lrsquoinclu-sion (Tableau 3)
Le beacuteneacutefice sur le CEP est essentiellement lieacute agrave la reacuteduction des deacutecegraves cardio-vasculaires ce qui nrsquoest pas neacutegligeable Pour le critegravere deacutecegraves car-dio-vasculaires ou hospitalisations pour insuf-fisance cardiaque le RR est agrave 066 sous 10 mg (p = 00002) et agrave 065 sous 25 mg (p = 00001) Lrsquoanalyse en sous-groupes montre des reacutesultats homogegravenes quels que soient lrsquoacircge la fonction reacutenale la prise drsquoinsuline drsquoIECARA2 de diureacute-tiques de beacutetabloquants ou drsquoanti-aldosteacuterone Le taux drsquohospitalisations ou de deacutecegraves par insuf-fisance cardiaque est reacuteduit avec un RR agrave 061 et un p agrave 00002 sous Empagliflozine La reacuteduction porte aussi bien sur lrsquoensemble des insuffisances cardiaques que sur les formes jugeacutees les plus graves La reacuteduction des hospitalisations pour insuffisance cardiaque est observeacutee que les pa-tients aient une insuffisance cardiaque agrave lrsquoinclu-sion avec un RR agrave 075 ou pas avec un RR agrave 059 Lrsquoanalyse en sous-groupes confirme un beacuteneacutefice identique que les patients aient ou nrsquoaient pas une insuffisance cardiaque initiale La seacutecuriteacute drsquoemploi est excellente avec absence de tout si-gnal deacuteleacutetegravere On observe simplement plus drsquoin-fections urinaires comme on peut srsquoy attendre avec un produit qui augmente la teneur en sucre des urines Ce reacutesultat est donc tregraves convaincant avec une reacuteduction claire des complications car-dio-vasculaires ce qui nrsquoest pas souvent observeacute dans les eacutetudes des traitements du diabegravete et une reacuteduction claire de lrsquoinsuffisance cardiaque a contrario drsquoautres produits anteacuterieurs plutocirct deacuteleacutetegraveres Voilagrave qui devrait reacutejouir nos amis dia-beacutetologues et preacutesage drsquoun beau succegraves pour cette nouvelle classe theacuterapeutique avec un beacuteneacutefice reacuteel pour les patients qui sont quand mecircme le plus directement concerneacutes
Conclusions des auteurs chez des DT2 avec un fort risque CV lrsquoempagliflozine ajouteacutee au traite-ment standard a reacuteduit les admissions pour IC les deacutecegraves CV avec un beacuteneacutefice constant agrave la fois chez les insuffisants cardiaques connus et ceux sans IC agrave lrsquoinclusion
Notre opinion donneacutees rassurantes voire enthousiasmantes ce qui nrsquoeacutetait pas arriveacute de
longue date concernant le diabegravete cela eacutetant comment ecirctre eacutetonneacute drsquoune ameacutelioration por-tant sur lrsquoinsuffisance cardiaque alors qursquoon eacuteva-lue un meacutedicament induisant une diuregravese osmo-tique donc une deacuteshydratation une reacuteduction du volume circulant lrsquoabsence drsquoameacutelioration significative dans le groupe des deacutejagrave insuffisants cardiaques peut ecirctre lieacutee agrave la qualiteacute preacuteexistante de leur prise en charge les investigateurs confronteacutes agrave la reacuteduc-tion liquidienne induite par lrsquoempagliflozine reacute-duisant proportionnellement le traitement diu-reacutetique le faible nombre drsquoeacuteveacutenements a aussi pu intervenir pour rendre le beacuteneacutefice eacuteventuel non significatifchez les DT2 sans insuffisance cardiaque agrave lrsquoin-clusion une IC latente a pu beacuteneacuteficier de ce trai-tement fortement diureacutetique neacuteanmoins comment ne pas ecirctre surpris drsquoune tendance agrave lrsquoaugmentation des AVC alors que la PA est censeacutee baisser sous ce traitement Il faudra bien trouver une explication est-ce lrsquoheacute-moconcentration ou une anomalie de la coagu-lation qui induit un risque drsquoAVC Lrsquoeffet de ces deux paramegravetres sur des steacutenoses carotidiennesmeacuteconnues
Tableau 3
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
AHA 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 53
LBCT 3e seacuteance (10112015 10 h 45)PEGASUS-TIMI 54
Marc P Bonaca a preacutesenteacute une eacutetude com-pleacutementaire baseacutee sur lrsquoessai PEGASUS-TIMI 54 qui avait valideacute le beacuteneacutefice du Ticagrelor au-delagrave drsquoun an pour diminuer les reacutecidives ischeacutemiques aux deux doses retenues de 90 et 60 mg x 2j Toutefois sur les 3 ans de lrsquoeacutetude lrsquoarrecirct du Ticagrelor est plus freacutequent avec 32 drsquoarrecircts sous 90 mg 29 sous 60 mg contre 21 sous placebo Il nrsquoy avait ce-pendant pas de phase de run-in pour tester latoleacuterance preacutealablement agrave la randomisation Or dans une eacutetude de prolongation du traite-ment on devrait partir de la base des patients ayant bien toleacutereacute le traitement la premiegravere anneacutee avant de les randomiser pour la phaseprolongation comme crsquoeacutetait drsquoailleurs le cas dans lrsquoeacutetude DAPT
Lrsquoideacutee a donc eacuteteacute de reacuteeacutevaluer lrsquoefficaciteacute et la toleacuterance chez les patients ayant bien toleacutereacute le traitement durant la premiegravere anneacutee Les arrecircts durant la premiegravere anneacutee sont plus freacutequents que sous placebo avec un RR agrave 191 pour la dose 90 et agrave 157 pour la dose 60 mg Le motif en est majoritairement la survenue drsquoeffets adverses Par contre sur les deux anneacutees suivantes il nrsquoy a plus de diffeacuterence significative drsquoarrecirct entre Ticagrelor et placebo
Ainsi les taux drsquoarrecirct pour effets secondaires sont de 16 13 et 6 agrave 1 an pour les groupes 90 60 et placebo mais sur les deux anneacutees suivantes les taux drsquoarrecirct annuels sont de 33 30 et 23 Si on analyse ensuite ces effets secondaires menant agrave lrsquoarrecirct du traitement on voit que les deux mo-tifs majeurs drsquoabandon sont la survenue drsquoune dyspneacutee ou drsquoun saignement avec des valeurs agrave 65 pour la dyspneacutee et 78 pour les saigne-ments sous 90 mg 46 et 62 sous 60 mg et 08 et 15 sous placebo La meacutediane drsquoarrecirct pour dyspneacutee survient agrave 8 11 et 53 jours pour les trois groupes 90 60 et placebo Pour les saignements la meacutediane drsquoarrecirct survient agrave 86 156 et 344 jours pour les mecircmes groupes Si on srsquointeacuteresse ensuite agrave lrsquoarrecirct pour dyspneacutee lrsquoeacutenorme majoriteacute des cas correspond agrave une dyspneacutee sans graviteacute De mecircme les saignements ne sont en geacuteneacuteral pas graves et sans conseacutequence Lrsquoanalyse per protocole des seuls patients resteacutes sous traite-ment durant les 3 ans montre un beacuteneacutefice plus net que dans lrsquoanalyse en ITT avec un RR agrave 079 et un p lt 0001 pour la dose 60 mg et un RR agrave 078 et un p lt 0001 pour la dose 90 mg de Ticagrelor par comparaison au placebo Lrsquoanalyse en sous-
groupes montre la coheacuterence des reacutesultats sur les diverses complications cardio-vasculaires testeacutees
Notre opinion ce travail valide lrsquointeacuterecirct du Ticagrelor et la relative beacutenigniteacute de ses effets indeacutesirables en geacuteneacuteral incitant agrave mieux moti-ver les patients pour rester sous traitement Une autre possibiliteacute non eacutetudieacutee serait de pas-ser sous une thieacutenopyridine apregraves un an (par exemple le clopidogrel peu coucircteux puisque geacuteneacuteriqueacute) au moins pour le problegraveme de la dyspneacutee et il serait inteacuteressant et utile de tester cette deacutemarche dans une eacutetude randomiseacutee en trois groupes aspirine plus ticagrelor ou aspi-rine plus clopidogrel ou aspirine seule
RIVER-PCI (The Ranolazine for Incomplete Vessel Revascularization)
Une analyse compleacutementaire de lrsquoeacutetude RI-VER-PCI preacutesenteacutee par Karen P Alexander eacutevalue lrsquointeacuterecirct de la Ranolazine sur lrsquoangor reacutesiduel et la qualiteacute de vie chez des patients apregraves revascularisation incomplegravete par an-gioplastie
Lrsquoeacutetude a porteacute sur 2600 patients randomiseacutes en 11 sous Ranolazine 1 g x 2j ou placebo Le cri-tegravere principal drsquoeacutevaluation de lrsquoeacutetude principale eacutetait le taux drsquohospitalisations et de revasculari-sations pour reacutecidive ischeacutemique agrave lrsquoissue drsquoun suivi minimum de 1 an Les reacutesultats preacutesenteacutes au dernier TCT ne montrent aucun effet de la Ra-nolazine avec un RR agrave 095 (p = 048) Une eacutetude preacutealable MERLIN avait montreacute un impact de la Ranolazine sur la qualiteacute de vie et la freacutequence des crises angineuses drsquoougrave lrsquoideacutee drsquoexplorer ces mecircmes paramegravetres dans la population de RIVER-PCILe critegravere principal drsquoeacutevaluation (CEP) a eacuteteacute ici la freacutequence des crises angineuses recueillie par un questionnaire SAQ Lrsquoabsence drsquoangor cor-respond agrave une valeur de 100 des crises quoti-diennes agrave un score le 30Les groupes sont un peu diffeacuterents revascu-larisations un peu plus freacutequentes dans le bras Ranolazine et un score drsquoangor leacutegegraverement plus peacutejoratif dans ce mecircme bras Les reacutesultats montrent une absence totale de diffeacuterence entre les 2 bras quant au critegravere angor sauf une leacutegegravere diffeacuterence agrave 1 mois qui nrsquoest plus retrou-veacutee ensuite sur lrsquoensemble du suivi agrave 1 an Lrsquoana-lyse de la satisfaction vis-agrave-vis du traitement ne montre pas non plus de diffeacuterence par rapport au placebo ni le score drsquoactiviteacute de Duke Lrsquoana-lyse en sous-groupes montre une coheacuterence des
AHA 2015
54 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
reacutesultats sauf chez les patients diabeacutetiques chez qui la Ranolazine semble marcher mieux que le placebo Donc un essai neacutegatif qui ne valide pas lrsquoapport de la Ranolazine De plus agrave la vue drsquoune telle reacuteanalyse on a vraiment lrsquoimpression que lrsquoon a tortureacute les donneacutees agrave lrsquoextrecircme eacutespeacuterant trouver un argument pour faire prescrire un pro-duit sans impact reacuteel mais qui satisferait quand mecircme les patients sur un critegravere au moinshellip et le labo
LBCT 4e seacuteance (11112015 10 h 45)AUGMENT-HF ndash one year follow-up Efficacy of Left Ventricular Augmentation with Algi-syl-LVR in the Treatment of Heart Failure
Douglas L Mann a preacutesenteacute les reacutesultats agrave 1 an de lrsquoeacutetude AUGMENT-HF Les premiers reacutesultats de cette approche avaient deacutejagrave eacuteteacute rapporteacutes agrave lrsquoACC 2015 par Stefan Anker montrant une ameacutelioration significative de la VO2 et de la classe NYHA agrave 6 mois LrsquoAlgisyl est un biomateacuteriau consistant en un hydro-gel drsquoalginates qui est injecteacute dans la paroi du VG ougrave il reste comme un implant perma-nent permettant de reacuteduire le stress parieacutetal et donc contrer le remodelage neacutegatif du VG Le principe est baseacute sur la loi de Laplace en infiltrant le VG on augmente lrsquoeacutepaisseur de la paroi on reacuteduit le rayon de la caviteacute le stress parieacutetal du myocarde deacutefaillant et donc on reacuteduit la contrainte parieacutetale ce qui pourrait freiner voire inverser le remodelage du VG
Le principe consiste agrave injecter de lrsquoAlgisyl par une mini thoracotomie dans la paroi du VG en diffeacuterents points situeacutes dans la zone meacutedio-ven-triculaire Le produit est un hydrogel drsquoalginate qui reste agrave demeure dans le site injecteacute La dureacutee moyenne de la proceacutedure est de 80 minutes on reacutealise environ 15 injections en des sites dif-feacuterents avec un volume total injecteacute de 46 ml drsquoAlgisyl Lrsquoeacutetude a porteacute sur 78 patients en insuf-fisance cardiaque modeacutereacutee agrave seacutevegravere sous traite-ment optimal et randomiseacutes en 11 pour la pro-ceacutedure ou le maintien sous traitement optimal seul Il nrsquoy a donc pas drsquoaveugle veacuteritable (pas drsquoinjection ni mecircme de thoracotomie dans le groupe controcircle) comme souvent pour les pro-ceacutedures lourdes Le critegravere principal drsquoeacutevaluation est le pic de VO2 agrave 1 an eacutevalueacute par une eacutequipe tenue agrave lrsquoinsu du traitement reccedilu Les inclusions ont concerneacute des insuffisants cardiaques ischeacute-miques ou non avec une FEVG le 35 un pic de VO2 entre 9 et 145 mlmnKg un ITDVG de 30 agrave 40 mmmsup2 sous traitement meacutedical optimal stable
Les reacutesultats agrave 1 an montrent une augmentation significative de la VO2 de 210 mlKgmn par rapport au groupe controcircle avec un p lt 0001 La VO2 moyenne des patients ainsi traiteacutes agrave 1 an est de 140 mlKgmn Le seuil aeacuterobie est eacutegalement significativement ameacutelioreacute de 234 mlKgmn ainsi que le test de marche de 6 mi-nutes qui augmente de 101 megravetres (p lt 0001) Lrsquoameacutelioration de la classe NYHA est eacutegalement notable avec agrave 1 an 85 de patients en classe NYHA 1 ou 2 sous Algisyl (sur 32 patients) contre 25 dans le groupe controcircle (sur 26 patients) Le laquo RR raquo quant agrave lrsquoameacutelioration drsquoune classe NYHA est agrave 319 avec un p lt 0001 tregraves en faveur du groupe Algisyl Au niveau seacutecuriteacute on observe quand mecircme plus drsquoeffets indeacutesirables dans le groupe Algisyl mais il nrsquoy a pas de diffeacuterence significative quant aux EI seacutevegraveres On note tou-tefois plus de deacutecegraves dans le bras Algisyl mais en contrepartie une nette reacuteduction des deacutecom-pensations cardiaques et des tachycardies ven-triculaires Il faudra donc ecirctre vigilant sur les critegraveres de seacutecuriteacute dans les eacutetudes plus larges agrave venir Ces reacutesultats sont assez enthousiasmants mais lrsquoenthousiasme retombe souvent quand on passe aux plus grandes eacutetudes Il faut donc encore attendre celles-ci et lrsquoeacutetude AUGMENT-HF II va justement deacutemarrer baseacutee dur 240 pa-tients randomiseacutes avec les mecircmes critegraveres de jugement que lrsquoeacutetude actuelle Drsquoautre part un progregraves envisageacute par les auteurs serait de passer agrave une injection par voie endocavitaire par catheacute-teacuterisme arteacuteriel ce qui rendrait la proceacutedure moins lourde mais ferait eacutemerger un risque de perforation de tamponnade srsquoestompant avec la courbe drsquoapprentissage Affaire inteacuteressante agrave suivre donc
Notre opinion apregraves lrsquoeacutechec de la theacuterapie cel-lulaire un succegraves plus que modeacutereacute de la reacuteduc-tion chirurgicale du VG les solutions pour stabi-liser meacutecaniquement le VG pourraient connaicirctre une nouvelle embellie gracircce agrave lrsquoAlgisyl qui ren-drait service agrave de nombreux patients En atten-dant lrsquoapproche endocavitaire lrsquoassociation auxpontages pourrait deacutejagrave constituer une expeacuteri-mentation utile
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
AHA 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 55
BEAT-HF (Randomized Trial of a β3-adrenoreceptor Agonist in Chronic Heart Fai-lure)
Lrsquoeacutetude BEAT-HF a eacuteteacute preacutesenteacutee par Henning Bundgaard (Copenhague DK) et a porteacute sur un nouveau traitement potentiel dans lrsquoinsuffi-sance cardiaque baseacute sur lrsquoemploi drsquoun ago-niste des reacutecepteurs adreacutenergiques β3 En effet dans lrsquoinsuffisance cardiaque le taux de sodium intracellulaire est augmenteacute contri-buant aux anomalies contractiles myocar-diques
La pompe NaK exporte le sodium hors de la cellule et les traitements jusqursquoici ayant deacutemon-treacute une efficaciteacute dans lrsquoinsuffisance cardiaque tels que les beacuteta-bloquants les IEC et les ARA2 activent cette pompe Les agonistes β3 activent aussi cette pompe par la voie du NO et du GMPc Sur un coeur normal lrsquoagoniste β3 a un effet inotrope neacutegatif car il fait sortir du sodium lrsquoeacutechangeur NaCa reacutecupegravere alors le sodium en abaissant le calcium et diminue ainsi la contrac-tiliteacute Inversement sur un coeur deacutefaillant en sur-charge de sodium on devrait observer un effet inotrope positif ce qui a eacuteteacute valideacute dans les tra-vaux expeacuterimentaux chez lrsquoanimal
Le but de BEAT-HF a eacuteteacute drsquoexplorer lrsquoaction du Mirabegron sur la FEVG chez des patients insuffi-sants cardiaques Il srsquoagit drsquoune eacutetude monocen-trique randomiseacutee en double aveugle contre placebo Les 70 patients sont randomiseacutes en 11 sous traitement ou placebo pour 6 mois Le Mira-begron est jusqursquoici approuveacute pour le traitement des vessies instables sa demi-vie est de 22 agrave 25 heures Il a comme effets indeacutesirables connus drsquoaugmenter un peu la PA et la freacutequence car-diaque avec quelques problegravemes gastro-intesti-naux associeacutes Ici le produit est deacutebuteacute agrave 25 mg x 2j puis si possible titreacute agrave 50 mg x 2 puis 100 mg x 2 puis 150 mg x 2 et enfin 300 mg en monoprise par jour Le critegravere principal drsquoeacutevaluation est la variation de la FEVG eacutevalueacutee par scannerLes inclusions ont concerneacute des patients en in-suffisance cardiaque stable ischeacutemique ou non avec une FEVG lt 40 en eacutechocardiographie sous traitement meacutedical optimal stable depuis plus de 4 semaines et sous beacutetabloquants pour contrebalancer la petite stimulation β 1 et 2 Les patients sont bien eacutequilibreacutes par la randomisa-tion avec 46 de causes ischeacutemiques tregraves bien traiteacutes une FEVG moyenne agrave 32 en eacutecho et 40 au scanner La compliance au traitement est excellente supeacuterieure agrave 98 et 94 des patients atteignent la dose maximale preacutevue Les varia-
tions de PAS PAD et freacutequence cardiaque sont minimes et non significatives Le CEP nrsquoest pas valideacute avec une augmentation modeste de FEVG dans les 2 groupes et une diffeacuterence de 04 de FE en faveur du produit testeacute (p = 082) Les critegraveres secondaires eacutevalueacutes volumes cavitaires classe NYHA VO2 BNP sont tous neacutegatifs Une analyse post-hoc montre que chez les patients avec une FE initiale ge 40 par scanner il nrsquoy a ri-goureusement aucun effet par contre chez ceux avec une FE lt 40 on observe un gain de FEVG de 55 points avec un p lt 003 Aucun signal deacuteleacutetegravere nrsquoest noteacute au niveau des EI potentiels BEAT-HF est donc neacutegative et comme souvent on arrive agrave trouver en analyse post-hoc un sous groupe qui beacuteneacuteficie du traitement permet-tant de faire continuer lrsquohistoire encore un peu Espeacuterons que ce soit plus qursquoun effet de laquo data mining raquo et qursquoune eacutetude speacutecifique sur des VG plus alteacutereacutes sera positive car ce traitement (Mi-rabegron) est deacutepourvu drsquoinconveacutenients et peut facilement srsquoajouter apparemment sans inter-feacuterences agrave la liste deacutejagrave longue des prescriptions pour insuffisance cardiaque systolique
PRADA (Prevention of Cardiac Dysfunction during Adjuvant Breast Cancer Therapy)
Lrsquoeacutetude PRADA a eacuteteacute preacutesenteacutee par Geeta Gulati (Norvegravege) et a eacutetudieacute la possibiliteacute de preacutevenir la cardiotoxiciteacute de la chimiotheacutera-pie pour neacuteoplasie mammaire par des ARA 2 et des beacuteta-bloquants Les Anthracyclines et le Trastuzumab utiliseacutes pour traiter ce type de neacuteoplasies sont en effet cardiotoxiques et agrave lrsquoinverse lrsquoapparition drsquoun effet cardiaque peut amener agrave limiter leur emploi avec une perte de chance carcinologique
Pour autant peu de donneacutees fiables sont dispo-nibles sur le sujet Lrsquoeacutetude est faite sur un modegravelefactoriel 2 x 2 en double aveugle randomiseacutee contre placebo et eacutevalue le Candeacutesartan et le Meacutetoprolol contre leurs placebos respectifs Les patientes sont par ailleurs stratifieacutees selon la dose drsquoAnthracycline et de Trastuzumab reccedilue Le Candeacutesartan est deacutebuteacute agrave 8 mg avec comme dose cible maximale 32 mgj le Meacutetoprolol agrave 25 mgj avec comme cible 100 mgj Les inclusions portent sur des femmes de 18 agrave 70 ans agrave fonc-tion reacutenale preacuteserveacutee avec une PAS entre 110 et 170 mmHg et une FEVG ge 50 Le critegravere princi-pal drsquoeacutevaluation est la variation de FEVG agrave la fin du suivi eacutevalueacutee par IRM Lrsquoeacutetude a randomiseacute 92 patientes qui reccediloivent les deux traitements eacutevalueacutes 32 sous Candeacutesartan et le placebo du beacuteta-bloquant 30 sous Meacutetoprolol et placebo et
AHA 2015
56 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
30 sous les deux placebos Les traitements sont deacutebuteacutes avant la chimiotheacuterapie Les patientes sont saines au plan CV avec une FEVG initiale agrave 62 et 23 drsquoentre elles reccediloivent eacutegalement le Trastuzumab Pour le Candeacutesartan on observe un effet protecteur significatif pour la FEVG et qui est retrouveacute dans tous les sous-groupesPour le Meacutetoprolol au contraire il nrsquoapparaicirct au-cun beacuteneacutefice et lrsquoanalyse des sous-groupes ne fait pas apparaitre drsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute qui pourrait indiquer un effet plus favorable chez certains Ce travail inteacuteressant est donc en faveur drsquoun effet protecteur du Candeacutesartan au moins agrave court terme Une eacutetude sur du plus long terme meacuterite-rait drsquoecirctre initieacutee le problegraveme eacutetant particuliegravere-ment pertinent
ANNEXA
Mark Crowther (McMaster University Canada) a preacutesenteacute des reacutesultats de lrsquoeacutetude ANNEXA-R qui eacutevalue lrsquoAndexanet alpha un antagoniste des inhibiteurs du facteur Xa donc drsquoun inteacute-recirct certain avec lrsquoarriveacutee des AOD agissant sur la F-Xa rivaroxaban apixaban et bientocirct edoxaban (agrave la diffeacuterence du dabigatran qui est un antithrombine et pour lequel un anti-corps speacutecifique a eacuteteacute deacuteveloppeacute)
Ce produit est deacuteriveacute du facteur Xa humain mais le site catalytique a eacuteteacute modifieacute pour lui faire perdre son activation de la prothrombine et le domaine GLA a eacuteteacute retireacute pour lui ocircter tout effet anticoagulant Il garde par contre une forte affiniteacute de liaison aux inhibiteurs directs du fac-teur Xa une petite interaction avec lrsquoinhibiteur du facteur tissulaire et peut eacutegalement anta-goniser les anticoagulants AT-III-deacutependants comme lrsquoenoxaparine et le fondaparinux Les eacutetudes de phase II ont deacutemontreacute son efficaciteacute contre lrsquoApixaban le Rivaroxaban lrsquoEdoxaban et lrsquoEnoxaparineUne eacutetude de phase III a confirmeacute son efficaciteacute contre lrsquoApixaban et le Rivaroxaban chez des su-jets acircgeacutes sainsUne eacutetude de phase IV chez des patients preacute-sentant une complication heacutemorragique est en cours Lrsquoeacutetude ANNEXA-R preacutesenteacutee ici analyse la capaciteacute du produit agrave antagoniser le Riva-roxaban Une premiegravere phase comportait uni-quement lrsquoadministration drsquoun bolus de 400 mg si Apixaban et 800 mg si Rivaroxaban Une deuxiegraveme phase comprend le mecircme bolus suivi drsquoune perfusion sur deux heures de 480 mg si Apixaban et 960 mg si Rivaroxaban contre pla-cebo et porte sur 39 patients randomiseacutes en 12 sous placebo ou Andexanet
Aucun EI seacuterieux nrsquoa eacuteteacute noteacute on observe une eacuteleacutevation transitoire des D Dimegraveres et aucun accident thrombotique nrsquoest enregistreacute On ne retrouve pas drsquoanticorps neutralisants contre le facteur X ou le facteur Xa ou encore lrsquoAndexa-net On observe une chute radicale de lrsquoactiviteacute anti Xa de 97 maintenue pendant toute la du-reacutee de perfusion avec reacuteversion de plus de 80 de lrsquoeffet anticoagulant chez tous les patients Le taux de Rivaroxaban non lieacute chute brutalement et se maintient durant la perfusion en dessous du taux minimal efficaceLa capaciteacute de geacuteneacuteration de thrombine est totalement restaureacutee et maintenue sans effet agrave long terme Lrsquoaction se maintient durant les deux heures de la perfusion mais apregraves les courbes rejoignent assez rapidement celle du groupe pla-cebo Il faudra donc peut-ecirctre envisager des per-fusions plus longues dans certaines situations cliniques agrave haut risque Drsquoautre part lorsqursquoon re-garde les courbes du bras placebo on note que lrsquoaction anticoagulante est fortement reacuteduite agrave lrsquoissue du suivi des 12 heures ce qui amegravene agrave se poser la question du choix de la monoprise dans le deacuteveloppement du Rivaroxaban LrsquoAndexanet est donc extrecircmement efficace et bien toleacutereacute reste agrave valider son efficaciteacute en situation clinique de saignement menaccedilant (lrsquoeacutetude est en cours)Voilagrave qui va couper lrsquoherbe sous le pied des deacute-tracteurs des NOACs preacutetextant lrsquoabsence drsquoan-tagonisation possible en sachant que pour le Dabigatran un anticorps neutralisant est eacutegale-ment bien avanceacute dans son deacuteveloppement (et disponible en ATU degraves agrave preacutesent)
Notre opinion reacutejouissons-nous de la reacuteactiviteacute de lrsquoindustrie qui met assez rapidement agrave notre disposition des antidotes efficaces pour les AOD dont les deacutetracteurs vont manquer drsquoarguments Cela eacutetant nous avons degraves le deacutebut douteacute de lrsquoefficaciteacute et de la seacutecuriteacute de la monoprise le Rivaroxaban ayant eacuteteacute le seul agrave la revendiquer etles donneacutees recueillies ici en mettent encore en doute le bien-fondeacute Par contre comme argu-ment commercial avec un discours bien ficeleacute des visiteurs meacutedicaux cela a bien fonctionneacute Drsquoautant qursquoun autre essai sur le Rivaroxaban dans le post-IDM lrsquoavait testeacute en deux prises quo-tidiennes On en vient agrave se poser des questionssur le prochain candidat agrave la monoprise lrsquoEdoxa-banhellip
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
AHA 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 57
NITRIC (Prevention of Renal Injury by Nitric Oxyde in Prolonged Cardiopulmonary By-pass)
Lrsquoeacutetude NITRIC rapporteacutee par Lorenzo Berra a porteacute sur lrsquoemploi de lrsquooxyde nitrique (NO) pour reacuteduire la souffrance reacutenale lors de CEC de longue dureacutee Du fait du rhumatisme arti-culaire les chinois sont confronteacutes agrave des indi-cations de remplacements pluri-valvulaires donc des CEC prolongeacutees exposant au risque drsquoinsuffisance reacutenale post-opeacuteratoire Les CEC prolongeacutees sont associeacutees agrave une heacutemo-lyse avec augmentation des taux drsquoheacutemo-globine libre Les radicaux de fer preacutesents sur lrsquoheacutemoglobine vont consommer le NO entraicircnant lrsquoeffet toxique sur les reins Lrsquoideacutee est donc drsquoapporter du NO aux patients pour contrecarrer ce meacutecanisme deacuteleacutetegravere
Le NO est administreacute agrave raison de 80 ppm sur lrsquooxy-geacutenateur du circuit de CEC durant lrsquointerventionpuis ensuite agrave la mecircme dose par voie respiratoire par le biais de la ventilation meacutecanique jusqursquoagrave 24 heures apregraves lrsquointervention sauf extubation plus preacutecoce Lrsquoeacutetude porte sur 217 patients re-cruteacutes en Chine et randomiseacutes en double aveugle contre placebo Le critegravere principal deacutevaluation est la reacuteduction des cas de deacutegradation de la fonction reacutenale deacutefinie comme une augmen-tation de 50 ou plus de la creacuteatinine dans les 7 jours suivants lrsquointervention ou une augmen-tation de plus de 3 mgl de la creacuteatinine dans les 2 jours suivants lrsquointervention Les patients sont bien eacutequilibreacutes par la randomisation lrsquoacircge moyen est de 48 ans on note 60 de femmes la dureacutee moyenne de CEC est de 132 minutes Les analyses confirment une augmentation franchedes taux drsquoheacutemoglobine libre plasmatique apregraves la CEC qui est potentiellement toxique pour les reins (Tableau 4)
On nrsquoobserve pas de cas de meacutetheacutemoglobineacute-mie exceacutedant 10 ni drsquoeffet indeacutesirable seacuterieux Les auteurs ont eacutegalement mesureacute la consom-mation de NO par le plasma pour valider leur hypothegravese physiopathologique on retrouve effectivement une forte consommation de NO par le plasma agrave la fin de la CEC et agrave lrsquoadmission enuniteacute de reacuteanimation qui persiste encore agrave 6 heures puis disparaicirct agrave 24 heures chez les pa-tients du groupe controcircle Cet aspect est quasi-ment aboli dans le groupe des patients traiteacutes par NO Cette eacutetude inteacuteressante valide donc lrsquohypo-thegravese physiopathologique eacutemise et deacutemontre lrsquointeacuterecirct theacuterapeutique de cette approche Il reste pourtant 50 de deacutegradations de la fonction reacute-
nale dans le bras NO le problegraveme nrsquoest donc pastotalement reacutegleacute par le NO theacuterapeutique Pou-vait-il lrsquoecirctre On sait que le flux sanguin deacutelivreacute par la CEC continu nrsquoest pas physiologique (crsquoest-agrave-dire pulsatile) cette anomalie dont on sait qursquoelle impacte en particulier le cerveau pourrait aussi contribuer aux anomalies reacutenales constituant un socle pathogegravene irreacuteductible
Notre opinion si cette voie intellectuelle-ment plus qursquoattrayante arrive sans encombre agrave la phase clinique elle pourrait rendre les anti-PCSK9 obsolegravetes leur beacuteneacutefice clinique nrsquoeacutetant mecircme pas encore deacutemontreacute Et personne vu leur prix nrsquoira agrave leur enterrement
LBCT 5e seacuteanceSPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial)
Lrsquoeacutetude SPRINT grande vedette de lrsquoAHA 2015 par ses implications tant meacutedicales que laquo po-litiques raquo a eacuteteacute preacutesenteacutee par Paul K Whelton (Tulane Univ of Medicine) SPRINT revient sur la question fondamentale (et qursquoon croyait reacutesolue) de lrsquoobjectif tensionnel ideacuteal et donc de lrsquointeacuterecirct du traitement intensif de lrsquoHTA Cesujet avait fait lrsquoobjet de nombreuses eacutetudes agrave la meacutethodologie rassurante et semblait re-fermeacute depuis les reacutesultats de lrsquoessai ACCORD chez les sujets diabeacutetiques mais aussi HYVET chez les sujets acircgeacuteshellip
Neacuteanmoins Whelton croit neacutecessaire de rappe-ler que les eacutetudes observationnelles ont eacutetabli une association forte entre la PA et les compli-cations CV sans preuve de seuil que lrsquoHTA est freacutequente et constitue on facteur de risque pour la mortaliteacute et les pertes de fonctions corporelles essentielles que dans le monde 1 milliard de personnes sont hypertendues (NDLR en pas-sant sous silence tout comme Salim Yusuf sur un sujet similaire que pour une proportion eacutecra-sante de ces personnes manger et faire manger leur famille eacutechapper aux eacutepideacutemies et agrave la vio-lence passe juste avant leur niveau tensionnel et leur longeacuteviteacute hors sujet ) que les essais ont
Tableau 4
AHA 2015
58 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
prouveacute que les traitements antihypertenseurs reacuteduisent le risque CV mais que lrsquoobjectif ten-sionnel reste incertainCe contexte poseacute SPRINT a rechercheacute les beacuteneacute-fices eacuteventuels drsquoun traitement antihyperten-seur plus intense que ce qui figure dans les re-commandationsPour SPRINT on a randomiseacute des hypertendus dans un groupe de traitement antihyperten-seur intensif visant une PAS lt 120 mmHg et un groupe controcircle classique (en accord avec les recommandations actuelles) visant une PAS lt 140 mmHg (Ambrosius WT et al Clin Trials 2014 11 532-546) Les inclusions (9361 patients) ont concerneacute des sujets ge 50 ans avec une PAS entre 130 et 180 mmHg avec ou sans antihyperten-seurs en cours et avec au moins un facteur de risque cardio-vasculaire additionnel (pathologie cardio-vasculaire aveacutereacutee mais pas drsquoAVC insuf-fisance reacutenale chronique risque Framingham agrave 10 ans ge 15 ou acircge ge 75 ans) Ont notamment eacuteteacute exclus les diabeacutetiques et les insuffisants reacutenaux avec une clairance lt 20 mlmn173 msup2 la polykystose reacutenale lrsquoinsuffisance cardiaque une proteacuteinurie gt 1 g24h lrsquoadheacuterence preacutevisi-blement douteuse Lrsquoeacutetude SPRINT a eacuteteacute reacutealiseacutee aux USA dans 102 centres sponsoriseacutee par le NHLBI Ainsi 14692 patients ont eacuteteacute pressentis 9361 randomiseacutes Lrsquoacircge moyen est de 68 ans avec 282 de sujets de plus de 75 ans 36 de femmes 906 deacutejagrave traiteacutes pour HTA une PA initiale moyenne agrave 1397781 mmHg 283 avec une clairance lt 60 Des analyses en sous-groupes sont preacute-speacutecifieacutees concernant lrsquoacircge le sexe lrsquoethnie la fonction reacutenale la preacutesence drsquoune pathologie cardio-vasculaire preacutealable le niveau de tensionnel initial Lrsquoanalyse est meneacutee en intention de traiter (ITT) Le critegravere principal drsquoeacutevaluation a eacuteteacute la survenue du premier eacutevegrave-nement parmi IDM SCA AVC insuffisance car-diaque aigueuml et deacutecegraves cardio-vasculaireLa PA a eacuteteacute suivie chaque mois les 3 premiers mois puis tous les 3 mois (voire plus souvent) et un protocole drsquointensification preacutedeacutefini est appliqueacute si besoin les meacutedicaments ont eacuteteacute deacutelivreacutes gratuitement On observe agrave 1 an une PAS moyenne agrave 1362 mmHg dans le groupe controcircle et 1214 mmHg dans le groupe agrave trai-tement intensif avec 11 traitement suppleacutemen-taire pour celui-ci Lrsquoeacutetude a eacuteteacute preacutematureacutement stoppeacutee sur avis du DSMB en Aoucirct 2015 en rai-son drsquoune divergence marqueacutee au beacuteneacutefice du groupe intensif Le suivi meacutedian est finalement de 326 ans Certaines donneacutees (deacutemences et deacuteclin cognitif ) seront disponibles courant 2016 (Tableau 5)
On voit donc que le beacuteneacutefice est essentiellement laquo tireacute raquo par lrsquoinsuffisance cardiaque et les deacutecegraves cardiovasculaires qui ne sont pas de petits cri-tegraveres mais cela reflegravete une utilisation importante de diureacutetiques agrave doses significatives La morta-liteacute globale est reacuteduite et donc ces deacutecegraves CV eacuteco-nomiseacutes ne sont pas gagneacutes en les reportant sur drsquoautres causesLa courbe de mortaliteacute globale commence agrave di-verger agrave 2 ans Lrsquoanalyse en sous-groupes montre des reacutesultats identiques dans tous les sous-groupes preacutedeacutefinis Les sujets de plus de 75 ans ceux avec une PAS initiale lt 132 mmHg tirent un beacuteneacutefice au moins identique agrave ceux de lrsquoeacutetude globale Le prix agrave payer est une augmentation des cas de pousseacutee drsquoinsuffisance reacutenale avec chez ceux sans IRC initiale une baisse de plus de 30 de la clairance observeacutee dans 112 du bras intensif contre 035 du bras standard soit un RR agrave 348 avec un p lt 0001 Chez les patients avec insuffisance reacutenale initiale il nrsquoy a par contre aucun signal deacuteleacutetegravere Si les effets indeacutesirables seacuterieux sont statistiquement comparables glo-balement (Tableau 6)
En deacutetaillant selon les sous-groupes certaines donneacutees surprenantes eacutemergent sans signal significatif mais pouvant justifier quelques craintes que les investigateurs nrsquoont pas rete-nues les hypertendus avec neacutephropathie preacuteexis-tante tirent moins beacuteneacutefice du traitement inten-sifde mecircme les femmesles personnes avec pathologie CV preacuteexistanteet on observe un gradient de beacuteneacutefice entre les tertiles de PA agrave lrsquoinclusion les patients ayant la PA la plus basse agrave lrsquoinclusion eacutetant les plus beacuteneacute-ficiaires Il existe une tendance lineacuteaire dans ce sens au deacutetriment des patients ayant la PA la
Tableau 5
Tableau 6
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
AHA 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 59
plus eacuteleveacutee agrave lrsquoinclusion ce qui signifie que ceux nrsquoayant pas eacuteteacute soumis agrave une escalade theacuterapeu-tique ont eu la meilleure eacutevolution et cela nous rappelle eacutetrangement ACCORD Ce travail montre si lrsquoon srsquoen tient aux conclu-sions des auteurs un beacuteneacutefice significatif et important drsquoun traitement plus agressif de lrsquoHTA portant sur des eacutevegravenements tregraves seacuterieux le prix agrave payer eacutetant des EI plus freacutequents lieacutes agrave la baisse tensionnelle un impact reacutenal qursquoil faudra analy-ser en deacutetail et quelques deacutesordres hydro-eacutelec-trolytiques en geacuteneacuteral beacutenins SPRINT semble en deacutesaccord avec ACCORD mais il ne srsquoagit pas desmecircmes patients ici les diabeacutetiques eacutetaient ex-clus mais comme on lrsquoa vu lrsquoest-il vraiment Nul doute que SPRINT fera eacutevoluer les recommanda-tions dans lrsquoHTA agrave venir et donc les pratiques
Conclusion de la preacutesentation SPRINT a examineacute les effets drsquoun traitement an-tihypertenseur plus intense que les recomman-dations actuellesles patients ont eacuteteacute des adultes US drsquoau moins 50 ans hypertendus et porteurs drsquoau moins un autre facteur de risque cardiovasculairedes diffeacuterences tensionnelles sont apparues ra-pidement entre les deux groupes de traitementlrsquoessai a eacuteteacute stoppeacute avant terme en raison de lrsquoeacutemergence deacutetectable drsquoun beacuteneacutefice apregraves un suivi meacutedian de 326 anslrsquoincidence du critegravere drsquoeacutevaluation principal (composite drsquoeacuteveacutenements CV) a eacuteteacute de 25 infeacute-rieure dans le groupe intensif comparativement au groupe standard et la mortaliteacute toutes causes a eacuteteacute reacuteduite de 27le traitement a eu un effet homogegravene dans les 6 sous-groupes preacutedeacutefinis comme inteacuteressantsle nombre agrave traiter pour preacutevenir un eacuteveacutenement primaire ou le deacutecegraves a eacuteteacute de 61 et 90 respecti-vementchez les patients porteurs drsquoune dysfonction reacutenale agrave lrsquoinclusion pas de diffeacuterence de devenir sur le plan reacutenalchez les patients sans neacutephropathie agrave lrsquoinclu-sion lrsquoincidence des chutes de plus de 30 de la fonction reacutenale a eacuteteacute plus eacuteleveacutee sous traitement intensifpas de diffeacuterence sur les EI graves entre les deux groupesles EI graves lieacutes aux hypotensions syncopes anomalies eacutelctrolytiques et deacutefaillances reacutenales aigueumls ont eacuteteacute plus freacutequentes dans le groupe intensifdans lrsquoensemble le beacuteneacutefice du traitement plus intensif de la PA a deacutepasseacute le risque drsquoeffet deacuteleacute-tegravere
Publication dans le NEJMNotre opinion la question de la PA cible existe depuis qursquoon traite efficacement lrsquohypertension et elle a eacutevolueacute en grande partie au fil des sorties de nouvelles theacuterapeutiques dont on pensait qursquoelles contribueraient agrave ameacuteliorer lrsquoefficaciteacutehellip et contenteraient lrsquoindustrie pharmaceutique Cette derniegravere eacutetude SPRINT preacutesenteacutee par le grand speacutecialiste reconnu qursquoest Whelton atteste drsquoune reprise en main des critegraveres theacuterapeu-tiques apregraves une longue peacuteriode quiescente Est-elle opportune On pourrait le penser la longeacute-viteacute augmente tregraves rapidement et donc avec elle lrsquoexposition au risque hypertension Ainsi en 10 agrave 15 ans de vie suppleacutementaire le risque de deacute-velopper une insuffisance cardiaque drsquoavoir un AVC voire une alteacuteration reacutenale lieacutes agrave lrsquoHTA nrsquoestpas faible et cela meacuterite consideacuteration Drsquoautre part passer agrave des objectifs plus seacutevegraveres sachant qursquoen voulant laquo seulement raquo suivre les recomman-dations actuelles lrsquoon est deacutejagrave obligeacute drsquoentasser (pardon associer) des theacuterapeutiques souvent nombreuses et dont on sait toutes les eacutetudes lrsquoont montreacute que lrsquoobservance (ou adheacuterence) est au moins meacutediocre Crsquoest un deacutefi sans doute inteacuteressant mais de quelle porteacutee autre qursquoaca-deacutemique (traduction faire (re) parler de soi ndash ou survivre ndash dans le petit cercle des laquo cognoscenti raquo et institutions qui distribuent les bons points) De plus les patients acircgeacutes deacutesormais nombreux sont les victimes connues des effets indeacutesirables lieacutes agrave la reacuteduction tensionnelle mecircme adeacutequate en apparence avec chutes fractures troubles ioniques reacutenauxhellip Seulement voilagrave cela fai-sait trop longtemps qursquoon ne parlait plus trop drsquoobjectifs tensionnels Il fallait y porter remegravede reprendre la reacutedaction des recommandations et quoi de plus approprieacute que lrsquoAHA pour porter au firmament un tel sujet Et pas lrsquoASH peu connue peupas estimeacutee et peu freacutequenteacutee sauf agrave titre touristique (elle se reacuteunit souvent agrave New York plus rarement agrave San Francisco en Mai)Autre facteur il est admis (malgreacute des discussions byzantines) que les complications lieacutees agrave lrsquoHTA suivent une courbe en J le nadir se situant autour de 120 mmHg de systolique On avait eacutenonceacute des objectifs plus raisonnables pour de bonnes rai-sons (agrave lrsquoeacutepoque) risque drsquoEI lieacutes aux trop nom-breuses theacuterapeutiques drsquoinobservance de gain tregraves faible entre 140 et 120 mmHg voire de coucircts hors de proportion avec le beacuteneacutefice escompteacute Cette laquo reprise en main raquo peut aussi refleacuteter lrsquoarri-veacutee de nouveaux traitements (ou de dispositifs car lrsquoeacutetude a eacuteteacute lanceacutee lorsque la deacutenervation reacutenale deacutebutait) capables de reacuteduire fortement la PA et qursquoil faudra bien faire prescrire Nous
AHA 2015
60 CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
verrons mais SPRINT nrsquoarrive pas agrave eacutecheacuteance et agrave lrsquoAHA par hasard En particulier agrave une eacutepoque de vaches maigres ougrave Big Pharma nrsquoa que peu de produits nouveaux donc drsquoeacutetudes agrave sponso-riser et qursquoil faut maintenir les eacutequipes eacutetoffeacutees et actives publierhellip Et apparemment que lrsquoins-titution (NHLBI) est comparativement plus geacuteneacute-reuse Rappelons neacuteanmoins la tendance agrave un moindre beacuteneacutefice du traitement intensif lorsque la PA drsquoinclusion augmente cela signifie claire-ment que lorsqursquoon srsquoacharne agrave reacuteduire la PA les ennuis se manifestent et le beacuteneacutefice du patient srsquoestompe ce qursquoon avait deacutejagrave observeacute avec la glyceacutemie dans ACCORD nonobstant les acroba-ties analytiques post-hocNotons cependant que les patients susceptibles sans inconveacutenient patent de supporter une PAS le 120 mmHg vont reacuteellement tirer beacuteneacutefice drsquoun traitement permettant drsquoy arriver
LBCT 6e seacuteanceCTSN reacuteparation de la valve mitrale compa-rativement au remplacement (RVM) reacutesul-tats agrave 2 ans
Daniel J Goldstein a preacutesenteacute les reacutesultats agrave 2 ans de la chirurgie de fuite mitrale seacutevegravere dans la cardiopathie ischeacutemique comparant le remplacement (RVM) agrave la reacuteparation (mise en place chirurgicale drsquoun anneau mitral)Cette eacutetude a eacuteteacute initieacutee par un regroupement des chirurgiens cardiaques ameacutericains le CTSN (Cardiothoracic Surgical Trials Network) et appuyeacutee par lrsquoinstitution ministeacuterielle (NIH ndash NHLBI) Des reacutesultats agrave plus court terme ont deacutejagrave eacuteteacute preacutesenteacutes lors des congregraves preacuteceacute-dents
Lrsquoeacutevaluation agrave 1 an (Acker MA et al NEJM 2014 370 23-32) ne montrait pas de diffeacuterence entre les deux techniques sur le remodelage inverse (normalisation geacuteomeacutetrique) du VG notamment sur le critegravere du volume indexeacute teacuteleacutesystolique (LVESVI) ni sur les critegraveres cliniques ni sur les tests de qualiteacute de vie Par contre on observait un taux de reacutecurrence de fuite mitrale modeacutereacutee agrave seacutevegravere nettement plus marqueacute dans la cohortereacuteparation (33 vs 1 p lt 0001) Le critegravere drsquoeacutevaluation principal (CEP) agrave 2 ans reste la va-riation du LVESVI par rapport agrave sa valeur initiale Les critegraveres secondaires comportent la mortaliteacute la reacutecidive drsquoIM les MACCE les EI seacutevegraveres et la qualiteacute de vie La seacuteveacuteriteacute de lrsquoIM est eacutevalueacutee sur les critegraveres eacutecho-doppler (Zoghbi W et al JASE 2003 16 777-802) de mecircme que le LVESVI Initialement FEVG moyenne agrave 41 755 de patients en classe NYHA III et IV acircge moyen 68
ans 775 drsquohommes LVESVI 63 mlmsup2 avec un niveau graviteacute geacuteneacuterale un peu plus eacuteleveacute dans le groupe plastie La proceacutedure reacuteparatrice a eacuteteacute plus courte (gain de temps de CEC et de clampage aortique) Agrave 2 ans le LVESVI diminue modeacutereacutement chez les patients survivants sans diffeacuterence entre les deux groupesOn ne note pas non plus de diffeacuterence signifi-cative sur le taux de mortaliteacute agrave 2 ans avec un RR pour la reacuteparation agrave 079 (p = 039) ni sur les MACCE avec un RR agrave 097 (p = 088) Le taux de reacutecidive drsquoIM ge modeacutereacutee reste tregraves diffeacuterent avec pratiquement 60 de reacutecidive dans le groupe reacuteparation et quasiment rien en cas de rempla-cement (p lt 0001) Pour les EI graves on observe plus drsquoinsuffisance cardiaque apregraves reacuteparation (p = 0049) ce qui recoupe le taux de reacutecidive drsquoIMUne analyse post-hoc montre que le LVESVI moyen en cas de reacutecidive de fuite mitrale est de 626 mlmsup2 contre 427 sans reacutecidive diffeacuterence tregraves significative (p lt 0001) Les reacutehospitalisa-tions pour motif cardio-vasculaires sont eacutegale-ment plus freacutequentes apregraves reacuteparation (p = 001) Le taux drsquoeacutechecs deacutefini comme deacutecegraves reacutecidive drsquoIM significative ou reacuteintervention sur la mitrale est de 68 apregraves reacuteparation contre 29 apregraves remplacement soit un risque relatif agrave 23 (p lt 0001) essentiellement lieacute au critegravere reacutecidive de fuite Les scores de qualiteacute de vie sont compa-rables dans les deux bras (p = 007)Les deux techniques RVM et plastie chirurgicale apparaissent donc toujours agrave peu pregraves compa-rables au terme drsquoun suivi de 2 ans notamment pour le critegravere du remodelage inverse du VG Les patients avec une reacuteparation qui tient ont un re-modelage excellent mais pas ceux avec reacutecidive drsquoIM drsquoougrave lrsquoabsence de gain significatif lorsque lrsquoon analyse le groupe entier par comparaison au remplacement valvulaire Il nrsquoy a donc pas de honte pour le chirurgien ni de perte de chance pour le patient agrave opter pour un remplacement plutocirct qursquoun essai de plastie mitrale Reste que les critegraveres lourds sont ici secondaires le CEP eacutetant eacutechographique de plus un suivi deacutecent sur de telles proceacutedures serait de 5 ans et on en est loin
Conclusions des auteurs du CTSN la comparaison entre la reacuteparation mitrale chirurgicale et le RVM nrsquoa pas montreacute de dif-feacuterence sur le remodelage inverse du VG les MACCE ou la survie agrave 2 ansdans le groupe reacuteparation avec un taux eacuteleveacute de reacutecidive drsquoIM il y a eu plus de reacutecidive drsquoIM plus de risque drsquoinsuffisance cardiaque et de reacute-admissions pour cause CV et une moindre per-formance en qualiteacute de vie
CNCH - CARDIO H - Ndeg35
AH
A 2
01
5
AHA 2015
CNCH - CARDIO H - Ndeg35 61
le remplacement permet une correction de lrsquoIM plus durableil resterait agrave identifier les patients pouvant beacute-neacuteficier reacuteellement drsquoune reacuteparation mitrale
Notre opinion les chirurgiens du CTSN font eacutemerger une certaine supeacuterioriteacute du RVM per-ceptible agrave 2 ans mais cet essai comparant deux techniques chirurgicales pourrait devenir obso-legravete si une reacuteparation percutaneacutee de la mitrale est mise au point et valideacutee La prochaine com-paraison pourrait donc se faire entre la voie per-cutaneacutee et le RVM chirurgical Drsquoautre part on remarque que les patients eacutetaient en moyenne agrave 40 en FA donc condamneacutes dans ce contexte valvulaire aux AVK et on se demande au nom de quoi on les priverait drsquoune valve meacutecanique les mettant agrave lrsquoabri drsquoune reacuteintervention en leur proposant une reacuteparation voire une bioprothegravese Clinical Trials Update (10 Novembre 15 h 45) Paul M Ridker a preacutesenteacute agrave partir des donneacutees de lrsquoessai clinique JUPITER une comparaison des objectifs theacuterapeutiques et des eacuteveacutenements cliniques pour les mettre en perspective avec lrsquoarriveacutee des inhibiteurs de la PCSK9Paul Ridker a rappeleacute que les recommandations de reacuteduction du LDL-C ont eacutevolueacute les derniegraveres (ACCAHA 2013) preacuteconisent une reacuteduction drsquoau moins 50 chez les patients agrave risque eacuteleveacute Dans cette perspective il eacutetait licite avec lrsquoarriveacutee des anti-PCSK9 de se demander ce que peuvent faire les statines La recherche a porteacute sur les 17802 patients de JUPITER en bonne santeacute agrave lrsquoinclusion non consideacutereacutes comme dyslipideacute-miques (LDL lt 130 gl moyenne 104) mais avec une CRPhs eacuteleveacutee (gt 2 mgl moyenne 4 mg) qui ont eacuteteacute randomiseacutes sous rosuvastatine 20 mgj Les auteurs ont chercheacute agrave eacutevaluer la variabiliteacute interindividuelle de lrsquoeffet sur le LDL-C et lrsquoimpact CV drsquoune reacuteduction drsquoau moins 50 du LDL-C Lrsquoeacutetude initiale a eacuteteacute publieacutee en 2008 (NEJM 2008 359 2195-2207)JUPITER avait montreacute que le beacuteneacutefice du traite-ment par 20 mgj de rosuvastatine reacuteduit le Cri-tegravere Combineacute Principal (complications CV AVC) de 44 (p lt 000001) avec un NNT (sur 5 ans) de 25 La reacuteduction du CEP a eacuteteacute proportionnelle agrave celle du LDL mais fait inteacuteressant elle a eacuteteacute observeacutee sous rosuvastatine mecircme en lrsquoabsence de baisse du LDL 92 eacuteveacutenements par 1000 per-sonnes ndash anneacutees contre 112 sous placebo (-14) si la baisse deacutepasse 50 on arrive agrave 48 (-59) p lt 000001 pour la tendance La modeacutelisation de lrsquoeffet des anti-PCSK9 est superposable sachant qursquoune partie des patients auront des reacuteductions du LDL supeacuterieures agrave 60
Conclusions des auteurs Dans cet essai a eacuteteacute observeacutee une variabiliteacute
tregraves importante de la reacuteponse du LDL-C agrave la sta-tine utiliseacutee du non-LDL-C de lrsquoapoB toujours correacuteleacutee agrave lrsquoamplitude des effets cliniquesces effets ont reacutesisteacute aux multiples ajustementsImplications cliniques ces reacutesultats confirment lrsquointeacuterecirct clinique de la reacuteduction en pourcentage du LDL-C adopteacutee par les recommandations des socieacuteteacutes savantesils permettent drsquoentrevoir une prescription plus reacutefleacutechie des anti-PCSK9 si cette classe confirme au plan clinique ses effets de reacuteduction du LDL-C en plus du traitement pas statines
Notre opinion il nrsquoest pas inutile de rappe-ler que JUPITER a inclus des personnes (et non des malades ) agrave LDL-C bas dont le risque a eacuteteacute jugeacute uniquement sur un taux anormal de CRPhs Donc plutocirct des personnes qursquoon ne placerait pas spontaneacutement sous statine et pourtant elles ont tireacute un beacuteneacutefice tregraves substantiel du traite-ment par statine Quelle que soit la maniegravere de preacutesenter les reacutesultats lrsquoamplitude de la reacuteduc-tion du LDLC correspond au beacuteneacutefice clinique avec une variabiliteacute interindividuelle eacuteleveacutee de lrsquoeffet LDL Preacutetendre aujourdrsquohui que cela aidera agrave mieux choisir les patients susceptibles de rece-voir des anti-PCSK9 est doublement speacuteculatif puisque les indications accepteacutees en sont les hypercholesteacuteroleacutemies homozygotes (sans dis-cussion) les heacuteteacuterozygotes en plus drsquoune sta-tine voire les intoleacuterances aveacutereacutees aux statines De plus aucune preuve clinique des anti-PCSK9 nrsquoa encore eacutemergeacute faisant douter du bien-fondeacute de lrsquoAMM accordeacutee par la FDA agrave des traitements coucirctant 15000 US$ par an JUPITER est la seule eacutetude clinique veacuteritable sur la rosuvastatine et elle ne srsquoest pas adresseacutee agrave des malades Cette absence drsquoessais clinques a eacuteteacute reprocheacutee au produit rappelons que dans AURORA chez des dialyseacutes malgreacute une reacuteduction franche du LDL aucun beacuteneacutefice clinique nrsquoa eacutemergeacuteDe plus lrsquoeacutequipe de JUPITER a seacutelectionneacute une dose de 20 mgj ce qui eacutetait peu contestable chez des personnes sans pathologie cardiovas-culaire mais la dose de 40 mgj non disponible en France aurait permis de pousser le raisonne-ment plus loin Cette dose de 40 mg qui avait permis de lancer meacutediatiquement le produit endeacutemontrant des effets (modestes mais signifi-catifs) de reacutegression de lrsquoatheacuterome coronaire en IVUShellip Pour meacutemoire le brevet de la rosuvasta-tine est caduc en 2016 du moins aux USA
Mention obligatoire copy Andreacute Marquand et Marie-Dominique Leacutecolier qui ont financeacute leur preacutesence agrave ce congregraves eux-mecircmes Aucun conflit ou lien drsquointeacuterecirct
APPAC 2016 Programme preacutevisionnel
62
